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Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

9/8/2022

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Medicina

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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

PREVALENCIA DE CARIES Y FACTORES ASOCIADOS
EN PREESCOLARES QUE ACUDEN A LA CLÍNICA
PERIFÉRICA MILPA ALTA DE LA F.O DE LA UNAM
DURANTE EL CICLO ESCOLAR 2013 Y 2014.

T E S I N A

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

C I R U J A N A D E N T I S T A

P R E S E N T A:

SANDRA SALDAÑA BARANDA

TUTORA: Mtra. MARÍA GLORIA VALENCIA FLORES

MÉXICO, D.F. 2015
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

ÍNDICE
Pág.

1. INTRODUCCIÓN 4

2. MARCO TEÓRICO 6
ocupación del padre 51

2.1. Etiología 8
2.2. Prevalencia 10
2.3. Factores de riesgo 12
2.4. Placa dentobacteriana 14
2.5. Caries en padres y hermanos 17
2.6. Dieta cariogénica 19
2.7. Índice de O´Leary 24
2.8. Cepillado dental con pasta fluorada 25
2.9. Gingivitis 33
2.10. Fosetas y fisuras 36
2.11. Obturaciones defectuosas 39
2.12. Lesiones cariosas 41
2.13. Alteraciones del esmalte 43
2.14. Aparatología ortodoncica 49
2.15. Nivel socioeconómico, número de hermanos y

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 55

4. JUSTIFICACIÓN 55

5. OBJETIVOS 56
5.1. Objetivo General 56
5.2. Objetivos Específicos 56
6. METODOLOGÍA 57
6.1. Diseño de estudio 57
6.2. Población de estudio 57
6.2.1. Muestra 57
6.3. Criterios de selección 57
6.3.1. Criterios de inclusión 57
6.3.2. Criterios de exclusión 58
6.4. Definición conceptual y operacional de las variables 59
6.5. Escalas de medición 61
6.6. Recolección de los datos 61
6.7. Análisis de datos 62

7. RESULTADOS 62

8. DISCUSIÓN 78

9. CONCLUSIONES 81

10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 82

1. INTRODUCCIÓN

La caries dental es una enfermedad altamente prevalente y constituye una
de las principales causas de pérdida dental, ya que evoluciona como un
proceso crónico infeccioso, figurando así como uno de los mayores porcentajes
de morbilidad bucal por lo que es considerada por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) como un problema de Salud Pública a nivel mundial.

Su etiología es multifactorial entre los factores que se han señalado se
encuentran los hábitos alimentarios, los microorganismos orales que
fermentan los azúcares, y la susceptibilidad del huésped aunados al tiempo,
que tienen que coexistir para su inicio y desarrollo.

Sin embargo factores sociales, económicos y de estilo de vida también han
sido incorporados para su estudio y, se ha evidenciado que en los estratos
socioeconómicos bajos la prevalencia de caries es más alta denotándose;
mayor frecuencia en el consumo de alimentos ricos en azucares, higiene
bucal deficiente, bajo nivel educativo y la falta de acceso a los servicios de
salud.

Por otro lado se ha mencionado también la susceptibilidad a la caries, que
varía según los dientes y superficies, mostrándose una gran severidad de la
enfermedad cuando las superficies menos susceptibles presentan caries y
que uno de los mejores predictores de riesgo para padecer caries dental es
la experiencia previa de caries en la dentición temporal.

La caries dental presenta alta prevalencia y severidad en los niños de
edad preescolar cuya progresión causa la perdida temprana de sus órganos
dentarios, afectándoles en su salud general y calidad de vida.

Por esta razón, el propósito de la presente investigación, fue determinar la
prevalencia de caries dental, así como los factores de riesgo asociados en
este grupo de población.

2. MARCO TEÓRICO

La caries dental, enfermedad transmisible, infecciosa, de origen microbiano,
de condición crónica que causa desmineralización y disolución de los tejidos
dentales. Se caracteriza por una combinación de dos procesos; la
descalcificación de la parte mineral y la destrucción de la matriz orgánica del
esmalte, con una continua fluctuación entre los estadios de
desmineralización y remineralización, que si ocurre un desequilibrio entre los
constantes cambios de minerales entre los tejidos dentarios y el fluido
bucal,1, 2, 3 y este se ve dominado por la desmineralización por un suficiente
periodo de tiempo, la perdida de mineral se extiende y el esmalte se ve
comprometido a tal punto que se produce la cavitación.

La caries es uno de los padecimientos más frecuentes del ser humano a
nivel mundial, se ha reportado que el inicio temprano de las lesiones cariosas
es directamente relacionado a un mayor riesgo de desarrollarla en el futuro,4
de origen multifactorial 5 y es la enfermedad bucal más prevalente en el
mundo, se da por una infección localizada, es transmisible, afecta a los
tejidos duros dentales y es causada por los ácidos producidos por bacterias
orales que integran la placa dental. 2, 6, 7.

La OMS la define como, un proceso localizado de origen multifactorial que
se inicia después de la erupción dental y determina un reblandecimiento del
tejido duro del diente evolucionando hacia la formación de una cavidad. 8

Como ya se mencionó, la caries dental es un proceso dinámico, crónico,
que afecta al ser humano de cualquier edad, de origen multifactorial lo cual
explica su complejidad, al igual que en enfermedadestales como el cáncer,
las cardiopatías, diabetes y ciertas enfermedades cardiovasculares los

factores genéticos, medioambientales y conductuales también participan en
su cadena causal. 9, 10.

Caries dental está considerada como una de las enfermedades más
importantes en la odontología y, en la infancia, un problema y desafío
importante para la Salud Pública, principalmente por las consecuencias
sobre la salud del niño y la economía de sus padres; ya que si no es tratada
generara problemas futuros. Es por ello que, la valoración de los factores de
riesgo es fundamental, al detectar la lesión de caries tempranamente antes
de formarse la cavidad, podemos implementar medidas preventivas para
interferir en el proceso. 10, 11, 12.

El proceso infeccioso es caracterizado como, un desequilibrio dinámico de
desmineralización y remineralización del esmalte en el proceso resultado de
la colonización y metabolismo microbiano por parte de Streptococcus Mutans
y Lactobacillus presentes en la biopelícula dental y agentes patógenos
principalmente relacionados con el inicio y desarrollo de caries
respectivamente. 9, 10, 13.

La caries dental presenta una prevalencia alta durante la infancia y
continua siendo la causa principal de pérdida dental. Al erupcionar el diente
presenta mayor susceptibilidad debido a que el esmalte se encuentra
inmaduro, con el tiempo presenta cambios en su composición y madura, pero
si en el proceso post-eruptivo se producen repetidos desequilibrios que se
presentan como desmineralización de manera desenfrenada, posee
potencial de producir cavitación del esmalte y daño colateral de la dentina y a
la pulpa, culminando con la destrucción localizada de los tejidos del diente. 3,
6, 14, 15.

En la mayoría de los casos, los padres sólo buscan atención para sus
hijos cuando las consecuencias para sus hijos cuando las consecuencias se
manifiestan: causando dolor, afectando la estética o en caso de trauma. De
esta manera, se requiere de la identificación prematura de los niños con alto
riesgo y evaluar sus factores de riesgo. El conocimiento adecuado de la
higiene bucal y medidas preventivas para desarrollar hábitos saludables en la
infancia se verá reflejado en la baja prevalencia de caries. 3, 15.

2.1. Etiología

Varios investigadores han propuesto sus teorías sobre el origen de la caries
dental, uno de los trabajos más importantes es el propuesto por el Dr. Miller
en 1890, en el cual demostró que las bacterias orales producen ácidos,
producto de la fermentación de carbohidratos de la dieta y que tales ácidos
disuelven el esmalte y ocasionan su deterioro. 16

Una característica importante de la enfermedad, es su carácter
multifactorial, lo que quiere decir que depende de la interacción de varios
factores considerados como una triada de factores indispensables, básicos o
primarios: sustrato (alimentación), microbiota y huésped. Esquemáticamente
se presenta como tres círculos superpuestos, con un área en común
representando a la enfermedad, a lo que se le denomina como Triada de
Keyes 1960. 1, 6.

Fig. 1 Tríada de Keyes. Fuente Castillo Mercado

Una posteriormente el Dr. Newbrum añadió el factor tiempo, siendo estos
cuatro factores necesarios para que se inicie la lesión. La edad dentro de la
etiología fue documentada por Uribe- Echevarría y Cols. (1990). Algunos
otros factores como la cultura, nivel socioeconómico, entre otros fueron
documentados por autores como Bratthal et al, 2001 y Baelum et al. 2003. 6

Fig. 2 Esquema de Nembrum. Fuente Castillo Mercado

2.2. Prevalencia

La caries dental es una enfermedad tan antigua como el hombre, a medida
que transcurre el tiempo se encuentra que la prevalencia y gravedad van en
aumento. 14, 17.

Lo que hace que se situé como la principal causa de pérdida dental
debido a que de cada diez personas nueve presentan caries y sus secuelas,
que tienen su comienzo desde los primero años de vida y va progresando
con la edad, siendo su mayor incidencia de 5 a 12 años de edad. 18

A pesar de que su incidencia ha disminuido en países industrializados,
sigue constituyendo un problema de salud pública, en países con menor
desarrollo. La OMS ha estimado que se ha llegado a afectar entre el 60 y 90
% de los niños en el mundo, presentando lesiones de caries con cavitación
evidente. 11,19, 20.

En cuba, la caries dental refiere una prevalencia elevada, pues daña a
más del 90% de su población y presenta mayor tendencia en los menores de
15 años, comportamiento similar al de otros países. Afecta aproximadamente
al 40% en infantiles y de 60 a 80% en adolescentes. 18

Estudios de prevalencia realizados en Chile demostraron altos índices de
caries en población infantil, con una prevalencia en niños de 6 y 12 años de
70,3% y 62,5% respectivamente. 11

En Venezuela, se han realizado varios estudios sobre prevalencia de
caries, a pesar de que se considera la patología bucal de mayor presencia en
el país, es fundamental mencionar que se registró una disminución de 20%
de prevalencia al comparar datos obtenidos por Rivera y col (1998) con un

estudio nacional de Cova Rey y Lozada (1967-1972). 21 Franceschini y
Acevedo encontraron un prevalencia de 13% en una población de edades de
2 a 6 años de edad.22

La reducción en la prevalencia de caries infantil ha sido documentada por
varios países, lo que significa que los programas implementados con este fin
han arrojado resultados positivos.23 La frecuencia y distribución cambia entre
los diferentes países y esos cambios son atribuibles a cambios dietéticos
especialmente en el consumo de azúcar, variación en los hábitos higiénicos,
uso de elementos, especialmente el flúor, provocando cambios en la
ecología y virulencia en la microflora.12

La caries dental en países en vías de desarrollo como lo es México se
considera como un problema por la falta de programas de prevención que
han llevado a altos índices de caries. Un estudio realizado por Velázquez y
cols. en el año 1995 en niños mexicanos de 6 a 10 años se encontró una
prevalencia de caries del 95%. Mientras que Del Rio Gómez reporto una
prevalencia de caries dental en escolares rurales mexicanos del 82%. 7, 24.

Zimbrón en el año 2000 refirió una prevalencia del 95% en los niños
mexicanos menores de 6 años. En el 2005 en Navolato, Sinaloa se encontró
que el 82 % de los escolares con dentición primaria y el 90% en dentición
permanente presentaron caries. Mientras que en la ciudad de México
Moreno Altamirano y cols. En el 2001 reportaron una elevada prevalencia en
escolares de dentición primaria de 95% y con dentición permanente de 33%.
7, 25.

En el Distrito Federal se presentan índices más elevados de caries con
prevalencias que rebasan el 80% a los 12 años.26 Milpa Alta es una de las
16 delegaciones que pertenecen al Distrito Federal, colinda al norte con las

delegaciones Xochimilco y Tláhuac; al este con la delegación Tláhuac y el
estado de México, al sur con el estado de Morelos; al oeste también con el
estado de Morelos y además con las delegaciones Tlalpan y Xochimilco. Con
respecto al uso de suelo el 33% es destinado a la agricultura, el 10% a la
zona urbana, 49% bosque y 8% pastizal. 27

De acuerdo al Censo de Población y Vivienda realizado en el 2010 en el
Distrito Federal, residen un millón 937 mil 538 niños de 0 a 14 años, 49.2%
son mujeres y 50.8% hombres. Las delegaciones con mayor porcentaje de
niños son Milpa Alta (28,7%), Tláhuac (27.1%) y Cuajimalpa (25.8).27

2.3. Factores de riesgo

Ahora bien, en epidemiologia el riesgo se define como la probabilidad que
tiene un individuo para contraer una enfermedad o alteración de la salud.Posee valor predictivo y se puede utilizar con ventaja en prevención
individual o en una comunidad. Por lo tanto, el riesgo a caries viene a ser la
probabilidad de que un individuo desarrolle caries dental durante un periodo
específico de tiempo o que, adicionalmente, una lesión preexistente
progrese.10, 19.

Un considerable número de variables han sido propuestas y evaluadas
como instrumentos. Se han llegado a identificar 106 factores que se
encuentran asociados con la prevalencia de la enfermedad. Un factor de
riesgo viene a ser un factor medioambiental conductual o biológico que al
encontrarse presente aumenta la probabilidad de que ocurra la enfermedad;
si está ausente o se elimina reduce dicha probabilidad. 10

Como se ha mencionado antes la caries es una enfermedad multifactorial
en la que existe interacción de factores de riesgo, entre los que se

consideran principales o primarios se encuentran: microflora, sustrato,
huésped y el tiempo.3, 5, 9. La manifestación de la enfermedad no depende de
forma exclusiva de los llamados factores primarios sino que se requiere de la
intervención adicional de otros factores. 28

Los dientes temporales son vitales durante la masticación, estética y
fonación, además de contribuir en el mantenimiento del espacio para la
erupción de los dientes permanentes. La caries no solo causa dolor sino que
forma parte de los procesos infecciosos que producen alteraciones en la
formación de los dientes permanentes, infecciones y caries así como
cardiopatías. 15

La superficie del esmalte se encuentra en un proceso activo entre
desmineralización y remineralización (disolución y cicatrización); siendo la
caries el resultado del desequilibrio de los procesos antes mencionados; con
el predominio de la desmineralización se producirá una cavidad. La
enfermedad comienza con la disolución de la estructura mineral por acción
de ácidos orgánicos producto de microorganismos de la placa
dentobacteriana, alimentada principalmente por carbohidratos fermentables.
Los ácidos del metabolismo bacteriano atacan especialmente defectos de la
estructura del esmalte. 29

Por su carácter multifactorial, no existe un método preventivo único que
pueda considerarse como remedio para la caries dental29 además de que
cada paciente posee criterios específicos para contraer y desarrollar caries
dental, 30 para la prevención de la enfermedad una estrategia imprescindible
es la identificación de los factores de riesgo que influyen en la frecuencia y
distribución. 31

Los factores de riesgo constituyen una probabilidad medible, con valor
predictivo y pueden utilizarse con ventajas y es necesaria su evaluación para
vigilar la salud dental e identificar a los pacientes que se puedan encontrar
en riesgo. 28

2.4. Placa dentobacteriana

La complejidad de la caries de debe a los diferentes factores asociados con
la evolución de la población bacteriana que pasa de una biopelícula sana a
una patológica. 32
Para que se pueda depositar la placa es necesaria la formación previa de
la película adquirida; es una capa orgánica acelular, formada por proteínas,
productos bacterianos y fluido gingival, que se depositan rápidamente en
presencia de saliva y se establecen en la superficie del diente recién pulido;
se le considera como un recubrimiento insoluble, con función protectora de la
superficie dental. 1, 2

La película adquirida puede estar conformada por más de 700 especies
bacteriana, donde menos del 1% son potencialmente patógenas. Al ser sana
la biopelícula actúa como defensa y ayuda a proteger a la boca de
infecciones. 32

La colonización de microorganismos, se da en tres etapas: El deposito, se
lleva a cabo cuando las bacterias se aproximan a la superficie de la
biopelícula ocurre la adhesión; las bacterias se adhieren a receptores que se
encuentran en la película adquirida por medio de adhesinas, fimbrias y
fuerzas electroestáticas y por último el crecimiento y reproducción para dar
lugar a la denominada placa bacteriana.2, 6

Una vez establecida, la microflora permanecerá relativamente estable,
conocida como homeostasis bacteriana.2 Modificaciones en el medio dentro
de la biopelícula producen proliferación de especies patogénicas acidúricas y
acidogénicas y toman posesión de la misma. La composición de la placa
varía dependiendo de la superficie dental. 1

Uno de los factores de riesgo para la aparición de caries y al igual para
que se produzca la enfermedad periodontal es la placa dental 33,34 pero la
potencia cariogénica de la placa dependerá de otros factores. Como el
contenido microbiano, la frecuencia de episodios acidogénicos, el contenido
de glucanos insolubles, del grosor, entre otros. 34

Varios autores definen a la placa dental como un biofilm que se adhiere a
la superficie de los dientes, compuesta por una comunidad microbiana, mate
de color amarillento, se forma en cuestión de horas, mientras más antigua y
más espesa sea contendrá mayor proporción de microorganismos
patógenos. Su composición varia de un individuo a otro y también su
localización, ya sea en superficies lisa, fosas y fisuras, interproximal y supra
o subgingival. 1, 30

Las bacterias orales son numerosas especies de comunidades que
participan en la formación de la placa dental. 32 Al haber cambios en el medio
como un exceso de hidratos de carbono, se rompe el equilibrio y hay un
desplazamiento de cepas bacterianas. Mientras que, en la corona dental y en
situación de bajo aporte de azúcares se desarrollan determinadas cepas de
estreptococos (Streptococcus- S), como: S. oralis, S. sanguis, S. mitis,
adheridos a la superficie dental pero son solubles un agua, por lo que la
unión será reversible, además de producción de ácidos que serán
neutralizados fácilmente por saliva. 2

La boca se caracteriza por ser un ecosistema conde cohabitan entre 500
y 700 especies, colonizan las mucosas y dientes donde forman la placa o
biofilm, entre las especies más destacadas, se encuentran los Streptococcus.
Ciertas especies estreptocócicas tienen predilección por colonizar sitios
particulares de la boca, por ejemplo: S. sanguis y S. mutans prefieren la
superficie de dientes y aparatos protésicos. S. salivarius se presenta en
menor número en placa dental y es colonizador después del nacimiento. S.
Sanguis no se encuentra sino hasta la erupción de los dientes. 32

Diversos microorganismos se incluyen en la patogénesis de la caries
dental, entre las especies consideradas más importantes para el ser humano,
se encuentran los Streptococcus mutans y Streptococcus sobrinus; se han
caracterizado como colonizadores del biofilm que rodea al diente y su
patogenicidad reluce debido a la producción de caries del esmalte, por la
capacidad que tienen de producir ácidos a partir de la sacarosa. 1, 3, 7, 32.

S. mutans es un coco Gram Positivo, que posee la capacidad de
producción rápida de ácido láctico por medio del cual puede llevar de un pH
de 7 a pH de 4.2 en, aproximadamente, 24 horas; se conoce como
fermentados de glucosa, lactosa, rafinosa, manitol, inulina y salicina con la
producción de ácido. Su hábitat natural es la cavidad oral, adhiriéndose a la
superficie dental; al presentarse un aporte abundante de hidratos de carbono
se produce un aumento en el grupo de S. mutans y Lactobacilos que
producen fundamentalmente ácido láctico más difícil de neutralizar. 1, 5, 32. A
diferencia de mutans el Lactobacilo coloniza primero mucosas y tiene un
papel más importante en lesiones cariosas avanzadas. 2

La superficie dental es necesaria para S. mutans y la atracción por la
placa dental se refleja por su adaptación a sintetizar glucanos a partir de la
sacarosa; estos soninsolubles en agua y crean una adhesión persistente

entre la bacteria y la superficie dental, rasgo importante de la especial
virulencia de esta bacteria. 2, 9, 10.

Entre las características del S. mutans, se encuentran los factores de
virulencia, que ayudan a estas bacterias a ser más competitivas con respecto
a otras especies presentes en placa en condiciones de niveles elevados de
azúcar y bajo pH, encontramos:

a) Metaboliza azucares de forma rápida; mutans es una bacteria
acidógena
b) Produce polisacáridos intracelulares, depósitos que convierten en
energía, teniendo una reserva de nutrientes y producción de ácido
cuando no hay azúcar disponible. Por ejemplo, durante el sueño.
c) Acidúricos por su capacidad de mantener su metabolismo activo en
condiciones de pH extremo por debajo de 5.5. 1,2,10.

S. mutans ha evolucionado, para lograr tener un desarrollo, sobrevivencia
y persistencia en boca y que esta dependa del crecimiento en la placa dental
y densidad celular que alcance en ella. El crecimiento en placa bacteriana
facilita el intercambio genético y genera factores de virulencia. 32

2.5. Caries en padres y hermanos

Es conocido que la caries dental es una enfermedad transmisible y se ha
demostrado que los niños generalmente adquieren al S. mutans a través de
la madre durante los primeros años de vida por contacto directo (transmisión
vertical) mediante simples actos, como besos en la boca, limpieza del chupón
que se ha caído, probar la temperatura de alimentos o soplarles, mientras
que el contacto con otros familiares, incluidos padres, hermanos y
cuidadores con otra vía de transmisión (transmisión horizontal). 6, 10 y 32.

Estudios demuestran que madres que poseen alto riesgo de caries dental,
enfermedad periodontal, higiene bucal disminuida, estatus social y nivel de
educación bajo poseen riesgo alto de transmisión de S. mutans a sus hijos. 10

Se ha considerado que la colonización de mutans en la cavidad bucal en
niños, cuando el riesgo de adquisición es alto (ventana de infectividad), se
produce entre los 18 y 36 meses de vida del niño. 6, 32.

Es muy común que los factores de riesgo se pasen por alto. Los padres
forman parte especial para la promoción, prevención de la enfermedad y
disminución de los costos de tratamiento. Sin embargo, factores presentes
en las familias como disfunción familiar, el tipo de estructura familiar, el
aumento en el número de integrantes de la familia, nivel socioeconómico
tienen gran influencia. 35

La contaminación de los cepillos dentales incluye diversos
microorganismos y el aumento de la contaminación es proporcional al tiempo
de uso, la contaminación cruzada y tipo de almacenaje, al encontrarse en
contacto. 29

Investigaciones han demostrado que hay poblaciones que ni siquiera
tienen acceso al cepillo dental por falta de recursos económicos para
adquirirlo. Un estudio realizado por Paschoal y Rotta demostró que los niños
no consiguieron remover la placa dental por no poseer cepillo, por presentar
cepillo viejos y desgastados o porque el único cepillo dental era utilizado por
todos los miembros de la familia. 1

La influencia por parte de la familia en el proceso salud enfermedad es
vital, ya que puede funcionar como fuente de salud o enfermedad y

viceversa. Se ha encontrado que la prevalencia de caries aumenta cuando
disminuye el nivel socioeconómico, obligando a la mujer a buscar trabajo y
alejarse de los cuidados del hogar y de sus hijos; por lo que los niños viven y
presentan problemas de salud oral y las visitas al odontólogo solo son por
curación. 35

2.6. Dieta cariogénica

La caries dental es una enfermedad que varía de un individuo a otro, uno
de los factores asociados con el desarrollo de la enfermedad son el
consumidos en exceso de carbohidratos refinados o azúcares en la dieta,
especialmente la sacarosa, constituyen el sustrato de la microbiota bucal. 9
Los niños mexicanos son potenciales consumidores de alimentos
industrializados y productos azucarados. 36

El biofilm formado sobre la superficie dental en equilibrio, presenta
bacterias potencialmente cariogénicas en una proporción mínima y la
presencia de pH neutro en la saliva. Al ingerir una dieta convencional, los
niveles de esas bacterias potencialmente cariogénicas pertenecen
insignificantes y se encuentran en equilibrio en el proceso de la
desmineralización y remineralización. 1

El problema no está solo en la cantidad de hidratos de carbono ingeridos
sino al aumentar la frecuencia en su consumo y el tiempo que permanecen
en boca. Minutos después de la ingesta de azúcar, aproximadamente a los
10 minutos (caída inicial de 2 a 3 minutos), ocurre la disminución de pH de la
placa como resultado de la producción de ácido láctico. 36

El pH retorna a niveles no críticos después de 30 a 60 minutos, posterior
a la ingesta de alimentos; pero al ingerir azúcares de manera constante, el

pH se mantiene por debajo del considerado crítico causando
desmineralización del esmalte. 11, 36.

La mayoría de los seres humanos, sentimos placer al ingerir alimentos
dulces, por contener sacarosa; formada por dos monosacáridos simples:
fructuosa y glucosa, siendo considerada como la mayor responsable de la
acidificación de pH bucal, no solo porque su metabolismo produce ácidos,
sino porque S. mutans utiliza a la sacarosa para producir glucanos,
polisacárido extracelular, permitiéndole a la bacteria adherirse al diente. 9, 14,
37.

Estudios muestran que el aumento del consumo de azúcar modifico los
hábitos alimentarios de la dieta, lo que mostro un aumento en la prevalencia
de caries. No siendo así durante los periodos de guerra, por la disminución
de los alimentos, que incluyen sacarosa y productos con carbohidratos
ferementables.1

El papel de la dieta dentro de la caries dental depende de varios factores,
algunos referentes a las características del alimento en sí. Como: el tipo,
contenido de azúcar, consistencia, grado de adhesividad, velocidad con que
es despejado, nivel de acidez y algunos más referentes al individuo, como:
preferencia sobre tipos de alimento y su momento de consumo, tiempo en
que permanece en boca, eficiencia y frecuencia en el proceso de higiene
bucal, entre otros. 34

La caries en niños mexicanos don dentición temporal, se ha asociado con
la ingesta elevada de bebidas gaseosas, jugos, caramelos de consistencia
pegajosa o líquidos con contenido de azúcar fermentable. Además se han
reportado estudios que revelan un aumento en superficies con caries dental
en niños de entre 2 a 6 años que consumen medicinas en jarabe con

sacarosa. Aumentando el riesgo por el lapso de tiempo para la eliminación
de restos en boca; a través de movimientos fisiológicos realizados por la
lengua, músculos y con ayuda de saliva. 14, 22, 36.

La dieta y nutrición son imprescindibles. La nutrición se relaciona con el
efecto sistémico que los nutrientes absorbidos brindan a la salud,
favoreciendo el crecimiento y desarrollo del individuo. La absorción adecuada
se refleja en la formación de dientes, calidad y cantidad del flujo salival,
pudiendo aumentar o disminuir la resistencia del hospedero. Por otro lado la
dieta se relaciona con el efecto local de los alimentos, afectando el
metabolismo del biofilm bacteriano e influenciando en la producción de ácido.
Los factores dietéticos reaccionan con la superficie del esmalte y sirve como
substrato para los microorganismos cariogénicos presentes en la microbiota
oral.1

La selección de nutrientes es influenciado por factores sociales,
económicos y culturales que aparecen en el entorno del individuo y la familia
resultado de uso, costumbres ytradiciones que se transmiten y modifican al
pasar de los años. Ejemplo de ello, es la lactancia materna, que muchas
veces condiciona a la introducción temprana del biberón. 38

El desconocimiento de la familia sobre la protección que aporta la leche
materna es nulo, debido a que en el entorno sociocultural por desgracia se
da mayor valoración a las mamas como elemento erótico que como órgano
para la nutrición; la falta de información lleva al destete precoz e introducción
de otras formas de alimentación, la mayoría adicionadas con sacarosa. 37

La alimentación en el recién nacido a base de leche materna, es el
alimento más recomendado por su características nutricionales, por poseer
anticuerpos para la protección inmunológica del bebé, favorece la seguridad

emocional y afectiva entre la madre y el bebé; además, contribuye en el
crecimiento y avance de la mandíbula, estabiliza la relación entre las bases
óseas, ejercita el movimiento de la articulación temporomandibular, previene
la respiración bucal y representa la primera etapa para el desarrollo del
proceso masticatorio. 38

Es importante conocer los hábitos alimenticios de la familia, de la madre
durante la gestación y de cómo se conduce la dieta en sus hijos. Conocer el
momento de la introducción del azúcar en la dieta es relevante para la caries.
Durante los primeros 6 meses de vida la lactancia debe ser el único método
de alimentación por aportar los nutrientes necesarios y se adapta a las
limitaciones que por inmadurez posee el recién nacido. 37, 38.

Al nacer el bebé, se encuentra preparado para la succión y digestión de la
leche. La boca posee una función de adherirse con el paladar plano y
macroglosia relativa, se crea un vacío durante la succión reforzada con la
prominencia del labio superior. La mandíbula que al inicio se encuentra en
posición posterior con relación al maxilar, al realizar los movimientos para
tomar el pezón y tragar, toma la forma de la cavidad bucal. 37

Cuando por alguna razón se deja de alimentar al bebé con el pecho, se
requiere la utilización de fórmulas infantiles para aportar los elementos
necesarios para el crecimiento; desgraciadamente los padres o cuidadores
adicionan azúcar u otros líquidos, lo que aumenta el potencial cariogénico.
Muchos bebés tienen el primer contacto con el azúcar en el primer mes de
vida por ingestión de tés endulzados y se calcula que aproximadamente en el
7°/8° mes ya todos tuvieron contacto con el azúcar. 1

El destete se refiere al retiro absoluto de la alimentación del seno
materno.; mientras que la ablactación es la introducción de los alimentos

diferentes a la leche y comienza aproximadamente a los 6 meses; ya que el
sistema y órganos han alcanzado madurez suficiente; esta edad que también
se considera ideal para realizar la primer consulta odontológica que es la
época de erupción del primer diente, con el objetivo de facilitar es
establecimiento de hábitos saludables. A pesar de ello, se ha reportado un
bajo porcentaje de niños en busca de los servicios odontológicos. 38

La introducción de nuevos alimentos debe ser gradual, lo que permitirá al
niño incorporarse a la dieta familiar al final del primer año de vida. La
importancia de la ablactación recae en adquirir hábitos alimenticios sanos y
equilibrados, para llevar una dieta saludable en los siguientes años.37

Schwartz et al nos dice que es más importante la manera en que es
administrada la lactancia que el tipo que se utilice (materna o artificial); se
debe tener conocimiento del momento en que se dará la lactancia siendo
frecuentes la ingestión de alimentos por el niños durante el sueño,
disminuyendo el flujo salival y dificultad de realizar higiene bucal, periodos de
amamantamiento prolongado después de la edad indicada para retirarlo, que
el bebé duerma con la madre y amamante cuando lo desee, con esto se
incrementa la posibilidad de desarrollar la enfermedad. 38

Se debe tener especial cuidado en los niños de 3 a 6 años; muchas veces
los padres se quejan de la inapetencia alimentar y brindan alimentos
azucarados. El ritmo de crecimiento es menor, con el presentado durante la
lactancia, por lo que hay una disminución en la necesidad de nutrientes. En
esta etapa de formación, la aceptación de nuevos alimentos es lenta y se
presenta rechazo, para modificar este comportamiento, el niño debe probar
el nuevo alimento entre 8 a 10 veces, no importando la cantidad, de esta
forma el niño identificara el sabor y abra aceptación. La monotonía, también
es un factor que podría interferir en el poco interés por el alimento. 1

2.7. Índice de O´Leary

La microflora oral es un ecosistema complejo, por poseer gran variedad de
especies microbianas. La colonización en boca se lleva a cabo antes de la
erupción de los dientes. La placa dental se desarrolla sobre las superficies
dentales expuestas que están cubiertas por una película. Si no se tomaran
las medidas correspondientes de higiene, las superficies acumularían
grandes masas microbianas. 32

Desarrollar hábitos orales desde etapas tempranas logra que el niño
adquiera una responsabilidad cada vez mayor. Para la eliminación de la
placa es necesario un correcto cepillado y además debe explicar al niño y a
sus padres el uso de reveladores de placa para poder visualizarla y obtener
mejores resultados, Así como hablar de una dieta saludable poniendo énfasis
en el contenido, consistencia y textura de los alimentos ingeridos y en
especial de carbohidratos. 15

Las enfermedades orales más frecuentes a nivel mundial son la caries
dental y la enfermedad periodontal. La relación con las dos enfermedades ha
llevado a que se considere a la placa dental como un importante factor de
riesgo. 39 Por esta razón, el identificar los factores de riesgo es un paso
obligatorio para la prevención primaria y se hace imprescindible que en los
programas de prevención se incluyan los controles personales de placa
bacteriana y ver si el paciente ha mejorado su higiene oral. 34

Par lograr la salud oral se requiere que la placa sea eliminada de forma
regular, para prevenir su acumulación; debido a que la placa se adhiere
constantemente a todas las superficies presentes en boca como, dientes,
mucosas, prótesis, restauraciones y demás. El cepillado de

aproximadamente 2 minutos, remueve solamente la mitad de la placa,
mientras tanto la placa no removida se regenera rápidamente, en estas
circunstancias es de gran ayuda el uso de revelador, verificar las zonas con
placa bacteriana para su mejor eliminación. 39

El índice de placa O´Leary (1972), se utiliza para determinar el nivel de
higiene oral, para realizarlo se aplican sustancias reveladoras sobre
superficies dentales; el índice tiene en cuanta todas las superficies, excepto
las superficies oclusales e incisales y utiliza la fórmula: número de superficies
teñidas, divididas por el número de dientes presentes, multiplicadas por
cuatro superficies. El resultado de la división multiplicado por cien,
obteniendo se el porcentaje de placa dental. 33, 39 Se considera deficiente la
higiene bucal cuando el resultado es superior a 20%. 34, 36

2.8. Cepillado con pasta dental fluorada

La salud bucal es el pilar fundamental para preservar la salud general de los
seres humanos; resalta el papel que juega la educación en el hogar, ya que
los hábitos son transmitidos por la familia a los niños, de esta manera, los
padres no deben ser considerados sólo como facilitadores de la higiene
dental, sino también como transmisores de conductas de salud, así como
deben considerar realizar actividades de prevención para mejorar la salud. 3,
5,15, 30

Se está haciendo énfasis en actuar en el enfoque preventivo, conel fin de
implementar programas preventivos y comprender el grado de riesgo, para
así guiar a una prevención más eficiente y menos costosa. Investigadores
recomiendan que para disminuir la prevalencia de caries dental en países en
desarrollo se deben diseñar e implementar programas preventivos dirigidos a
los individuos que presentan mayor riesgo de padecerla. Además, señalar a

la mala higiene bucal como factores de riesgo importantes para la aparición
de caries en población infantil. 34

Con respecto a la mala higiene bucal, diversos estudios confirman que es
un factor de riesgo significativo en la aparición de caries dental y en la
prevalencia de ésta. Se considera que la remoción a través del cepillado, es
un procedimiento más eficaz, económico y de mayor alcance para la
prevención de enfermedades bucales más prevalentes, puede suprimir la
actividad bacteriana de la placa, detener el desarrollo de lesiones iniciales y
facilita el contacto íntimo entre el fluoruro contenido en la pasta dental con
los dientes; el impacto producido por las pastas dentales en el control de la
caries dental y sus beneficios cariostáticos se han estudiado y su efectividad
se ha demostrado fundamentalmente contra bacterias como estreptococos y
lactobacilos. 18, 23, 29, 40

No sólo se debe tener en cuenta la eliminación de placa bacteriana, sino
también la calidad y el horario de la remoción de ésta deben ser enfatizados,
ya que el tiempo y la espesura de la placa dental son factores importantes
para el desarrollo de las lesiones cariosas. 3

Por ahora el flúor con fines preventivos se vincula a través de agua
fluorada, tabletas, gotas, colutorios, geles, barnices y en especial pasta
dental fluorada, que han demostrado tener el máximo efecto anticaries. El
flúor en pasta dental se considera la medida más difundida entre la
población, es ampliamente comercializada y está a disposición del público
sin considerar contraindicaciones, ni riesgos, por lo que se debe ver como un
medicamento, y contar con supervisión de odontológica. 40

Las pastas fluoradas introducidos a finales de los años 60 en un comienzo
en países industrializados han extendido su uso en el mundo. Se considera

que la administración de flúor como elemento preventivo es posiblemente el
procedimiento más eficaz para evitar la caries dental, pero se debe
considerar el riesgo de caries del individuo receptor de esta medida. El
cepillado diario con pasta dental es un beneficio para los dientes del niño, ya
que se ha demostrado que el flúor posee gran influencia en el proceso de
desmineralización y remineralización; actuando de forma tópica, incrementa
la remineralización del esmalte, disminuye su desmineralización y ejerce
acción antibacteriana. 23, 24, 40, 41

Existe suficiente evidencia de que las pastas dentales fluoradas producen
una reducción importante en los niveles de caries dental. Son diversos los
componentes en las pastas dentales, entre los que podemos encontrar:
abrasivos, humectantes, detergentes, saborizantes, edulcorantes,
preservantes, colorantes, agua, entre otros. Siendo el flúor el agente
terapéutico contra caries dental.

La Asociación Dental Americana (ADA) es muy estricta en lo que se
refiere al contenido de flúor en pastas dentales. Entre los parámetros que
ellos usan para dar la aceptación se encuentran: cantidad total de flúor,
fluoruro disponible en muestras frescas y antiguas, tasa de liberación de
flúor en un minuto en muestras frescas y antiguas, biodisponibilidad en
esmalte desmineralizado (ADA 206).

En cuanto a la cantidad de flúor que contiene las pastas dentales
fluoradas se clasifican de la siguiente manera: 600 ppm o menos y 1000 ppm
o más. Siempre se debe tener en cuenta que si se administra alta cantidad
de flúor en pasta dental en infantes o niños pequeños, existe el riesgo de
ocasionar fluorosis dental. 6

En la actualidad, todas las pastas dentales en México se encuentran
fluoradas en diferentes concentraciones por lo que se debe tener cuidado
con la edad de inicio del cepillado con pasta fluorada. 42Ya que los niños
menores de seis años no poseen la habilidad de escupir la pasta que usan,
desarrollándose hasta los seis o siete años de edad. 43, 44

Se encuentran varias recomendaciones en cuanto al uso de pasta dental
fluorada, una de ellas es la de la Academia Americana de Odontología
Pediátrica, la cual nos dice que la pasta dental fluorada debe ser
recomendada como un procedimiento preventivo primario. Debido a que la
ingestión de pasta fluorada lleva a un riesgo aumentado de fluorosis, el
riesgo debe balancearse con el beneficio para prevención de caries, así
como, aconsejar a los padres en la frecuencia del cepillado y en la cantidad
no mayor a la de un chícharo o lo equivalente a una lentejita (0,10 a 0,30 g) .
6, 45

La Academia Europea de Odontología Pediátrica recomienda: usar bajas
concentraciones de flúor en niños antes de seis años y supervisar a los
preescolares durante el cepillado; otros autores, recomiendan no usar pasta
dental fluorada antes de los dos años, tomando en cuenta el riesgo de caries
del paciente, la facilidad para enjuagarse, entre otros. 6

Diversas asociaciones entre las que se encuentran la ADA sugieren que
el inicio de cepillado con pasta dental fluorada sea a partir de los dos a tres
años de edad. Mientras que en infantes con riesgo de caries identificado
como alto, se sugiere utilizarlo con la erupción del primer molar primario y
únicamente una vez al día, en la noche; los otros cepillados se realizarán
únicamente con agua.45

Con respecto a la cantidad de pasta dental que se utiliza, Levy y cols
determinaron que los niños usan más pasta cuando es saborizada. De
acuerdo con Adair y cols, los niños en edad preescolar utilizan gran cantidad
de pasta, el cepillado es durante un lapso largo de tiempo y se enjuagan y
expectoran menos al usar pasta saborizada para niños.43, 44

Un estudio realizado por González Martínez y cols manifestó que la
mayoría de los encuestados utilizan crema dental para adultos durante el
cepillado de sus hijos y con mayor frecuencia se utilizaba entre la mitad del
cepillo y el cepillo completo; similar a lo reportado por López en la ciudad de
Manizales en Colombia en niños de entre dos y seis años de edad, donde se
encontró que el 74% se cepillaba con pasta dental para adultos con
concentraciones superiores a 1000 ppm, mientras que el 32% utilizaba como
cantidad de crema dental todo el cepillo. Además, se reconoce que los
costos de pasta dental infantil cada día se elevan haciéndose inaccesible
para niños de estratos más bajos.44

Algunas razones por los que se utilizan cantidades excesivas de pasta en
cada cepillado puede atribuirse a la falta de educación sanitaria en niños y
sus padres, junto con otros factores, como: aspecto y sabor agradables del
producto pueden incrementar su ingesta, a lo que se une la influencia de los
mensajes publicitarios que incitan a la utilización de dosis elevadas de pasta.
Al mismo tiempo, puede influir la longitud del cabezal del cepillo, el diámetro
del orificio de salida del tubo de pasta y la facilidad de salida de su
contenido.40

Se recomienda enseñar a los padres a colocar la pasta dental a lo ancho
del cepillo, presionando para que se introduzca entre las cerdas, por medio
de la técnica transversal, es un método que puede ser fácilmente realizado
por las madres y niños con 4 a 6 años de edad, siempre y cuando sea un

cepillo infantil correspondiente y adaptado a la edad del niño; al mismo
tiempo utilizar pasta dental de 400- 600 ppm F y enseñar desde una
temprana edad a escupir y no engerir la pasta.10, 45

El cepillo dental surgióen la civilización China, donde se encontraban
constituidos por pelos de puerco y fijados sobre un pedazo de hueso o
cuerno de buey. En un inicio eran artículos caros, pero con el tiempo se han
logrado modificar para hacerse cada vez más accesibles. Actualmente se
encuentra una gran variedad de cepillos dentales, muchos de los cuales
utilizan la parte emocional como estrategia de marketing.

El cepillo debe remover la mayor cantidad de biofilm posible, sus
dimensiones deben facilitar la introducción y las maniobras dirigidas a áreas
posteriores de la cavidad bucal, cubrir de una sola vez el mayor número de
superficies dentales; las cerdas deben ser redondeadas para menor
posibilidad de lesiones a los tejidos y su longitud deberá ser uniforme para
permitir contacto y acción simultánea. El mango del cepillo infantil deberá ser
largo para que tanto la madre como el niño sean capaces de ejecutar los
movimientos necesarios.

Para la realización de la técnica de cepillado, la mejor es aquella a la cual
el paciente se adapta mejor. Una técnica simple y de fácil comprensión, es la
técnica de Fones, en la que el niño apoya el cepillo en los dientes y realiza
movimientos circulares en caras vestibulares y lingual/palatina de todos sus
dientes. En oclusal se recomienda el método de cepillado horizontal, en el
cual el cepillo se sujeta en ángulo de 90° con el eje longitudinal a lo largo del
diente y moviéndose de adelante hacia atrás; los movimientos se repetirán
10 veces.

Otra técnica utilizada, aunque más difícil, es Stillman modificada, por la
dificultad de ejecutarla es mejor en niños más interesados y con mayor
habilidad. En las caras vestibular y lingual/palatina, el cepillo se coloca con el
eje longitudinal a lo largo de las cerdas lateralmente contra la encía; las
cerdas son deslizadas de la región gingival hacia la oclusal o a incisal,
ejecutándose un pequeño movimiento anteroposterior en la región de punto
de contacto. Esta técnica se basa en movimientos vibratorios, combinada
con movimientos de deslizamiento lo que le confiere no solo la posibilidad de
eliminar el biofilm sino también el masajeado gingival. La cara oclusal debe
higienizarse de la misma manera que en la técnica de Fones. 1

Lo reportado según Browne, es que la edad en que se inicie el cepillado
dental, es un factor de riesgo importante ya que los padres a menudo
comienzan a cepillar los dientes de sus hijos antes de los dos años.

Por otra parte, la suspensión del cepillado del niño se considera otro
factor influyente en la ingesta de pasta dental. Es preocupante que en niños
entre uno y dos años se incrementa la frecuencia del cepillado sin
supervisión. A mayor edad, el niño adquiere autonomía para desarrollar
tareas; sin embargo, antes de los seis años todavía no ha adquirido la
motricidad necesaria para realizar un buen cepillado. En un estudio realizado
por Morales en Brasil, reporta que el inicio del cepillado en edades
tempranas provoca que el niño ingiera al menos un 60% de la cantidad de
pasta utilizada. Existe una relación positiva entre la cantidad de fluoruro
ingerido y la cantidad de pasta utilizada en el cepillado. 44

Es beneficioso que los adultos ayuden a los niños a cepillarse los dientes
hasta que cumplan los ocho o diez años y hayan desarrollado la destreza
requerida para eliminar la placa de forma eficaz por ellos mismos. De manera
ideal, el cepillado debe realizarse dos veces al día, si bien los padres deben

tener en cuenta que, para disminuir el riesgo de caries, deben realizar la
operación al menos una vez al día. 13

La mayoría de los niños se cepillan o son cepillados al menos dos veces
al día desde temprana edad. Es de vital importancia resaltar que al aumentar
la frecuencia de cepillado, se podrían acentuar la probabilidad de ingesta de
la pasta dental. Una investigación realizada por Beltrán, en Campeche,
México, reportó que el 18,4 % de los padres encuestados refirió que sus hijos
se cepillan al menos dos veces al día, sin poder demostrarse que esta
variable pudiera afectar en la presencia de fluorosis. Esto también ha sido
reportado desde la década pasada por varios estudios pioneros en la
investigación etiológica de la fluorosis dental. 44

Al tratarse de enfermedades infecto-contagiosas, la caries y otras
patologías bucales atacan rápidamente a gran parte de la población como
resultado de la práctica incorrecta de cepillado o de la imposibilidad de
adopción de los cuidados básicos de higiene. 46

Dentro de las medidas preventivas para eliminar esas enfermedades se
encuentran los métodos mecánicos, el cepillado dental sumado a la
utilización de hilo dental, es uno de los medios más efectivos para la
remoción de la placa dental, además del acondicionamiento adecuado y la
higienización de los cepillos dentales después de su uso 5-8 son requisitos
para revertir el cuadro de esas enfermedades bucales tan prevalentes. 31, 46

Actualmente en el mercado se ofrecen varios tipos de cepillos dentales
que varían entre sí por la dureza de las cerdas, altura y diámetro de las
mismas. El número y la distribución de las cerdas, dimensión y formato de la
cabeza, tamaño del mango y ángulo son característicos de diferenciación
entre los cepillos. La cantidad de filamentos y la cantidad de penachos

influencia en la retención y en la remoción de alimentos y de
microorganismos por casualidad retenidos.

Los elementos característicos de las cerdas de los cepillos, como son la
disposición, el tamaño, diámetro, largo y el material empleado también puede
condicionar la calidad de la higiene oral. El odontólogo debe orientar a sus
pacientes sobre los cuidados que deben de tener con los cepillos dentales.
La recomendación del lavado, secado y el almacenaje son procedimientos
que forman parte del proceso de disminución de contaminación de cepillo,
además como su uso personal e intransferible de los mismos. También es
importante que no se exponga la cabeza del cepillo dental y la adopción de
procesos efectivos de desinfección de los cepillos deben ser habitual. 46

Las claves para una buena higiene bucal son: el cepillado dental 3 veces
al día, que ayuda a la remoción de residuos en la boca, causantes de la
placa bacteriana. La lengua también debe ser cepillada, utilizar hilo dental
ayuda a combatir bacterias y garantizar salud. 15

2.9. Gingivitis

Según la Academia Americana de Periodoncia (AAP), nos dice que la
periodoncia es la especialidad encargada de la prevención, diagnóstico y
tratamiento de enfermedad de los tejidos de soporte dentarios. Las
estructuras que componen el periodonto son la encía, el ligamento
periodontal, el cemento y el hueso alveolar.

Diversos estudios epidemiológicos indican que la causa principal de
pérdida de los dientes hasta los 35 años de edad es la caries dental, y sólo a
partir de entonces se invierte, pasando a predominar la enfermedad
periodontal como factor etiológico de la pérdida dentaria. 1

Las enfermedades bucodentales, en particular caries dental y la
enfermedad periodontal afectan a todo el mundo, en especial a comunidades
más pobres. Ambas son causadas por un desequilibrio en las poblaciones
bacterianas de biopelícula que se forman naturalmente y ayudan a mantener
el estado normal de la cavidad oral. 31, 32

De acuerdo con la AAP, la clasificación a las enfermedades gingivales
como
A. ENFERMEDADES GINGIVALES
 Asociada a la presencia de placa
 Modificada por factores( sistémicos, medicamentos, nutrición)
 Hiperplasia gingival1

La enfermedad periodontal constituyen un problema de salud a nivel
mundial y entre ellas, se encuentra la gingivitis, que es una enfermedad
infecciosa crónica quegenera una respuesta inflamatoria de la mucosa
gingival. La gingivitis comienza con la presencia de la placa bacteriana
localizada en el margen gingival. La placa dentobacteriana y la microbiota del
surco gingival, por su permanente contacto con la encía, constituye el factor
de riesgo que más se asocia con el origen y la evolución.

La exposición de los tejidos gingivales a la placa dental responde como
invasión tisular que se manifiesta con los signos clínicos de gingivitis, la cual
es reversible en estados iniciales. Varios autores han diseñado que la alta
prevalencia podría disminuir de forma considerable con la práctica diaria de
la higiene oral. Las investigaciones en pacientes que realizan una adecuada
higiene oral y asisten periódicamente a sus controles han demostrado que la

enfermedad es nula, debido a la eliminación de los factores locales que
contribuyen al desarrollo de la enfermedad. 31

Los signos que se presentan de forma más frecuente son enrojecimiento,
consistencia edematosa, alteración de la textura, posición, hemorragia,
exudado y dolor. La gingivitis que no se trata durante la infancia o en la
adolescencia que es la edad en la que se intensifica por cambios
hormonales, tipo de dieta, calidad de la higiene oral y la presencia de
factores de tipo social y de comportamiento, podrá evolucionar hasta que se
instale la enfermedad periodontal en el adulto, encontrándose destrucción de
carácter irreversible, cuanto más precoz sea el diagnóstico, mayor éxito se
conseguirá en el tratamiento y menor será el daño causado. 1, 31

La gingivitis en los niños presentan señales clínicas, como: sangrado al
sondaje, alteraciones en la forma, textura, color y volumen de la encía
marginal, aumento del fluido gingival. Factores predisponentes como, la
anatomía dentaria, la forma de la arcada y la posición dentaria,
restauraciones con terminación subgingival o próximas al surco gingival con
sub o sobrecontorno y/o mal pulidas, favorecerán el acúmulo de placa
comprometiendo la salud de la encía, 1

La gingivitis muestra una prevalencia que aumenta con la edad, comienza
en promedio a los cinco años y alcanza el punto máximo en la pubertad para
después disminuir pero permaneciendo a través de la vida. Estudios
epidemiológicos indican que la frecuencia de la gingivitis en niños es
inconstante, Murrieta y cols reportaron en el año 2004 un 20.6% de
prevalencia, principalmente en la zona anterosuperior en escolares de la
Ciudad de México. Treviño y cols encontraron un 15% en escolares y refieren
que una nutrición balanceada y rica en fibra disminuye el acúmulo de placa
dentobacteriana y previene el inicio de la gingivitis. 25

Galaz y cols reportaron que en México las instituciones del Sector Salud,
a través de los programas de salud bucal están implementando acciones
preventivas que han sido de gran beneficio. 31

2.10. Fosetas y fisuras

Los dientes recién erupcionados presentan un esmalte susceptible y en fosas
y fisuras la susceptibilidad se ve aumentada por la dificultad de la higiene. La
limpieza se verá dificultada hasta que el diente ha alcanzado el plano oclusal
y la oclusión es correcta. Se pueden observar lesiones iniciales en áreas
posteriores de molares permanentes antes del enderezamiento tras la
erupción (inclinación vestibular de molares superiores y lingual de inferiores).
2, 47
Inicialmente consideradas como un defecto estructural del esmalte
formadas por invaginaciones del órgano del esmalte durante su formación
son zonas propensas a desarrollar caries. 48

Caries encontradas en fosetas y fisuras son realmente fáciles de prevenir
por medio de selladores, que al colocarlos impiden la entrada de nutrientes
para el biofilm bacteriano.47 La clasificación de fosetas y fisuras más
conocidas es la de Nagano, que las clasifica por su forma en: tipo V o
gradualmente angosta; tipo U piso tan ancho como su entrada; tipo I
extremadamente angosta; tipo IK o de cuello de botella, entre otros tipos. 47,
48

La altura que presentan las cúspides y su ángulo de inclinación son
elementos a tomar en cuenta para la trituración de alimentos. La fuerza con
la que son triturados y compactados en las caras oclusales, aumenta la

retención de alimentos. Se ha demostrado que el piso de las fisuras no es
regular y presenta oscilaciones de altura. 1, 48

La profundidad de la fisura favorecerá a la acumulación de placa sobre la
morfología oclusal, aunado a esto, el tipo de bacteria predominante en dicha
superficie puede potenciar las tendencias de caries activas.35

Estreptococos mutans y Actinomices naeslundii son conocidas como las
únicas especies de bacterias capaces de producir caries en fisuras,
superficies planas y superficies radiculares.49

La gran mayoría de las fosetas y fisuras de molares poseen una entrada
amplia, por esa razón la lesión de caries normalmente comienza en paredes
laterales, que son accesibles. A pesar de ello, algunas fisuras atípicas
(menor al 10%) se presenta en forma de gota abierta o “U” estrecha, lo que
ocasiona que la lesión se inicie en la base de la fisura o en la entrada.

Algunos dientes son más susceptibles a padecer caries por la anatomía
que presentan, como los molares; 14 el proceso diagnóstico para detectar la
caries oclusal se ha realizado normalmente por medio del examen clínico
visual, táctil e incluso apoyo radiográfico.50

El examen debe ser minucioso, con buena iluminación, secado y limpieza
de la zona a examinar para poder realizar el diagnóstico entre los diferentes
estadios de la caries dental. Tradicionalmente se sugiere realizar el examen
con la ayuda de un instrumento puntiagudo (sonda o explorador) y si se atora
en una fosa había caries, ahora se ha demostrado que la retención depende
de varios factores adicionales a la presencia de tejido reblandecido, como
son la morfología de la fosa, la presión ejercida y la dimensión de la punta
del instrumento (punta roma o no). 1, 50

En diversos países se ha considerado iatrogénico el recurrir a
exploradores como instrumento para hacer presión ya que podría convertir
una lesión de mancha blanca en cavidad. 50

El uso de una sonda nos puede ayudar con el diagnóstico para inspección
táctil de la superficie, sin embargo debe realizarse con mucho cuidado,
puesto que ella no mejora la precisión de diagnóstico visual. Además, puede
resultar en alteraciones traumáticas irreversibles. 1

La mayoría de las caries se produce en fosas y fisuras de los primeros
molares permanentes, una manera sencilla para prevenir la caries es
mediante el uso de selladores de fisuras. Su uso es controvertido, y se ha
sugerido que solo se debe colocar a los niños con riesgo moderado de caries
o valorar la necesidad de colocar selladores de fisuras a lo largo de la
erupción dental de los niños; así como, valorar la prescripción de acuerdo a
las necesidades individuales de cada paciente.13

Tras la erupción del primer molar permanente, en la consulta odontológica
resulta muy común encontrar fosas y fisuras afectadas, así como defectos
morfológicos que deberán restaurar para prevenir lesiones extensas en un
futuro.30

Su uso no debe considerarse como restauración permanente y es
indicación imprescindible sellar los molares de niños con alto riesgo, en
pacientes con bajo riesgo, se debían sellar solo fisuras profundas y
retentivas. Los dientes temporales posteriores de niños en riesgo alto de
caries (la valoración deberá seguirse hasta la adolescencia, incluso cuando
el riesgo de caries fuera inicialmente bajo.13

2.11. Obturaciones defectuosas

Un factor de vital importancia es la caries secundaria o recurrente, que por
definición esla que se desarrolla en los márgenes de una restauración.29

Al existir factores de retención como cavidades abiertas, contornos
desbordantes de las obturaciones, prótesis fijas y removibles, aparatos de
ortodoncia constituyen parte de las amenazas a las que se encuentra
comprometida la boca. 47

Es necesario saber que la restauración de la cavidad no es una cura para
la enfermedad ya que puede reaparecer una o más veces alrededor de la
restauración, sin importar como nueva lesión o como caries residual, al no
moverse completamente la lesión antes de restaurar al diente.

Existe una inadecuada orientación al hablar de la prevención y el
mejoramiento en la calidad de materiales restauradores, el remplazo y
restauraciones permanece como tratamiento más frecuente en el cuidado de
la salud dental. En algunos estudios se ha reportado que el 46% de
restauraciones colocadas son por caries primarias, siendo el 54% el
correspondiente a restauraciones con diagnóstico de fracaso.

La nula durabilidad clínica de restauraciones, bien sea por deterioro de la
restauración o por el desarrollo de una nueva lesión, provoca en muchos
pacientes el desarrollo de ciclos repetitivos de tratamiento restaurador lo que
tendrá como resultado dientes más débiles y frágiles, restauraciones más
extensas y en un incremento en el riesgo para la aplicación de medidas
terapéuticas más avanzadas y complicadas.49

Lo que puede atribuirse, a que se ha demostrado que las personas más
afectadas por la caries dental tienen mayor probabilidad de seguir
desarrollando la enfermedad, y que mientras mayor sea la severidad de la
lesión , mayor será la probabilidad de que la actividad cariogénica persista. 28

Numerosos estudios arrojan resultados que demuestran que la
durabilidad de las restauraciones es cada vez más corta de la que
generalmente se tiene como expectativa.

Al revisar la longevidad de restauraciones reemplazadas se ha
encontrado que el 19% de las mismas fueron reemplazadas dentro de los
primeros 5 años, 29% entre 5 y 9 años; 25% entre los 10 y 14 años; 13%
entre 15 a 19 años; 9% entre 20 a 24 años y el 5% después de los 25 años.

Estudios reportaron que mientras el 80% de las restauraciones de
amalgama durante más de 5 años, solo el 65% de las resinas duran ese
periodo y que de ese porcentaje, el 75% fueron clase I y 25% clase II.

El tiempo que duren las restauraciones depende de factores como
incisión de bacterias a través del microespacio existente entre la pared de la
cavidad y la restauración por microfiltración, la dentición, el material utilizado,
tipo de restauración, edad del paciente, calidad con que trabaje el operador.
Mientras que el fracaso puede incluir: caries secundaria, problemas pulpares,
fracturas, contornos defectuosos, deterioro marginal, sobreextensión
marginal.

Una restauración solo debe ser retirada por una nueva cuando exista la
presencia muy clara de caries adyacente a la restauración y que esta se
extienda a dentina y se juzgue como caries activa, cuando en la restauración

se observen defectos asociados con la pérdida significativa de su función o al
existir inflamación del tejido.

Microfiltración en las amalgamas recién colocadas presentan mayor
microfiltración que las amalgamas más antiguas presentes en boca, por el
proceso de desarrollo de productos de corrosión tiende a sellar la interfase y
así se disminuye la presencia de microfiltración, mientras que en las resinas,
con el tiempo la filtración tiende a ser mayor. 49

La estadística nos dice que en 50% de todas las restauraciones
colocadas, ya sean amalgamas o resinas, presentarán caries recurrente y lo
que es aún más grave es el hecho de que entre el 50 a 70% de las
restauraciones que se colocan son reemplazo de obturaciones previas. 29

La lesión que se produce en la pared de la dentina puede depender de la
cantidad de placa acumulada en la superficie externa y el tamaño del
microespacio entre restauración y las paredes de la cavidad del diente para
su desarrollo.49

2.12. Lesiones cariosas

Se ha encontrado mayor prevalencia de caries dental en incisivos centrales
superiores temporales: la papila incisiva se encuentra situada cerca de la
cara mesiopalatina de estos dientes y retiene más placa; así mismo, en la
fosa vestibular de molares inferiores y palatina de molares superiores;
demás, caries rampante (grandes y destructivas) observados en dientes
temporales el primer año de vida por lactancia, medicinas y chupones. 47

Niños que no presentan caries en dentición temporal, permanecerán en
las mismas condiciones durante la dentición mixta; dentición en la que se

asocia con mayor frecuencia a caries en fosas y fisuras. Los niños que
presentaron caries proximal en dentición temporal tienden a desarrollo de
nuevas lesiones de superficie lisa en dentición mixta.47

La actividad de caries, nos indica el estado de proceso desmineralización
y remineralización presente en la superficie dental. La lesión inactiva no está
progresando o se encuentra cicatrizando (remineralización); mientras que la
lesión activa progresa hacia la cavitación (desmineralización). 6

El ganar o perder minerales en los tejidos dentarios (des/remineralización)
son constantes y pueden ser considerados un fenómeno fisiológico de la
cavidad bucal. Sin embargo, caídas sucesivas de pH pueden resultar en el
desequilibrio entre la des/remineralización), traducida como una pérdida de
minerales y formación de la lesión.1

La lesión conocida como mancha blanca es la primera señal clínica de la
enfermedad, un área de descalcificación (desmineralización) con disolución
de la subsuperficie, en donde la capa más externa del esmalte se presenta
aparentemente intacta, sin presencia de cavidad evidente. Si al pasar el
tiempo los factores que están asociados al desarrollo de la enfermedad no
son identificados y por lo tanto no son controlados oportunamente, entonces
el proceso de desmineralización continuará hasta que la lesión, no cavitada
en un inicio, evolucione a otra más avanzada llevando a que se produzca el
colapso del esmalte y, por lo tanto, la presencia de una cavidad evidente
clínicamente.1, 10

Al formarse la cavidad resulta difícil que el proceso de remineralización
pueda interactuar y por lo tanto, el diente necesita ser restaurado con un
material que restituye y reemplace la anatomía pérdida del diente y su
función.

La lesión de caries secundaria generalmente se asocia con la
acumulación de placa bacteriana en esa zona y la presente dificultad de su
remoción y también es generada o causada por la acción de los ácidos
producidos por esta.

Por otro lado, la caries residual es la parte que se presenta en una lesión
que fue dejada al momento de preparar la cavidad, sea por no ser observada
o por pasar desapercibida, o a propósito, como un esfuerzo para evitar una
exposición de la pulpa durante el tratamiento. Un gran número de fracasos
de restauraciones reportadas por presencia de caries secundaria, son el
resultado de la presencia de caires residual. Esta puede continuar
desarrollándose por debajo de la restauración por presencia de
microorganismos debido a la remoción incompleta de la lesión primaria.

Si las bacterias se localizan en la pared pulpar o axial de la preparación
en zonas donde las fuentes de productos nutricionales no se encuentran
disponibles, entonces las bacterias tienden a morir. Sin embargo, si las
bacterias se encuentran localizadas en áreas cercanas a los márgenes cavo
superficial de la restauración, las bacterias podrán sobrevivir fácilmente por la
presencia de nutrientes. 49

2.13. Alteraciones del esmalte

Elesmalte es el producto de los ameloblastos, compuesto principalmente de
hidroxiapatita que cubre la corona del diente. La formación del esmalte o
amelogénesis es un proceso complejo, regulado por factores genéticos y
ambientales. Tanto en dentición primaria como permanente, la amelogenesis
se lleva a cabo en varias etapas: secretoria (o formación de la matriz) y la

etapa de maduración; mientras que algunos autores agregan una etapa
intermedia o de transición. 51

En niños la desnutrición es un factor de riesgo para la salud bucal
propiciando la aparición de caries y alterando la cronología de la erupción.
La mal nutrición influye también de forma desfavorable en el crecimiento y
desarrollo craneofacial, permitiendo secuelas como las alteraciones en la
calidad y textura de ciertos tejidos (hueso, ligamento periodontal y dientes),
mayor frecuencia de gingivitis y maloclusiones.47

Las alteraciones durante el desarrollo, como lo es en la calcificación del
tejido dental afecta la dureza del tejido que es mineralizado y cualquier
alteración en su evolución es un registro permanente. Como podría
presentarse en los periodos de fiebres altas, deficiencias nutricionales,
infecciones congénitas y ciertos medicamentos que pueden afectar las
células formadoras del esmalte. También se han observado defectos en el
esmalte dental secundarios a exceso/intoxicación por vitamina D, fluoruros u
otros minerales Cuando existe un problema en la calcificación se modifica el
esmalte, este resiste mucho menos el ataque ácido de microorganismos.51, 47

Los defectos del desarrollo del esmalte pueden ser definidos como alguna
alteración, resultado de agresiones durante la amelogénesis. El esmalte es
un tejido que no se puede remodelar por lo que los defectos que surgen
durante su formación serán grabados sobre su superficie. 51

Varios factores sistémicos y locales pueden afectar a los ameloblastos y
producir alteraciones, entre las que encontramos: opacidades, hipoplasias y
fluorosis dental entre otras.

Las opacidades son defectos encontrados en la calidad del esmalte que
afectan a la lucidez del tejido. La hipomineralización produce un cambio en la
porosidad del tejido, que lo vuelve opaco y se localiza por debajo de la
superficie del esmalte, que se mantiene intacta; rara vez afectando a dientes
homólogos, además de presentar formas y bordes bien definidos. 13, 50
Presentan un color amarillo cremoso y lo normal es que se ubiquen hacia el
tercio medio de la corona dental. 13

Hipoplasia del esmalte, producen un defecto en el contorno de la superficie
del esmalte, generalmente se debe a un fallo inicial en la deposición de la
proteína del esmalte, donde el esmalte se presenta duro y brillante; pero se
puede producir el mismo efecto clínico si existe un defecto en la
mineralización que deriva en la perdida de la sustancia del esmalte después
de la erupción.13

Las hipoplasias sistémicas afectaran a dientes homólogos y, con
frecuencia involucran varios grupos de dientes. Sus rasgos clínicos varían
desde surcos lineales en toda la superficie del diente hasta encontrar bandas
amplias de esmalte deforme, área caracterizada por una superficie suave,
redondeada y bien delimitada.

Las hipoplasias y las opacidades presentan diferencia, en las primeras
siempre están afectados el contorno y la forma del esmalte, mientras que las
opacidades sólo reflejan una alteración de la mineralización, en la que no se
altera ni la forma, ni el contorno de la superficie del diente. 50

Fluorosis Dental, el uso de flúor es la medida preventiva más difundida y con
mayor trascendencia en la prevención de la caries dental en la población,41
al tener disponibilidad a través de múltiples fuentes ha llevado a una

sobredosificación, aumentando el riesgo de que se presenten efectos
nocivos como fluorosis dental sobre todo en niños pequeños. 40, 52

Básicamente los fluoruros son administrados mediante dos vías: sistémica
y tópica; dentro de los fluoruros por vía sistémica podemos encontrar la
fluoración del agua, aportación por alimentos, sal, leche, tabletas y
soluciones con flúor; y por vía tópica se encuentra la aplicación profesional
(geles y barnices) y por la auto aplicación (pasta y enjuagues, entre otros).45

En diversos países se ha implementado el suministro de flúor a la
población, al través de fuentes como el agua. Considerada una fuente
común y de mayor acceso a los fluoruros, se ha convertido en una estrategia
importante con eficacia comprobada para el control de caries. El consumo de
agua en concentraciones óptimas de flúor reduce la prevalencia de caries.
Sin embargo, su consumo durante el periodo de desarrollo dental en dosis
elevadas, puede aumentar la prevalencia de fluorosis dental. 44, 52, 53

El límite máximo de concentración de fluoruros establecidos por la OMS
es de 1ppm, aunque este valor dependa de las características del lugar
(OMS 2004). En México, la dosis optima y establecida como límite máximo
es de 0.7 ppm; al sobrepasar estas concentraciones no se debe consumir sal
yodada- fluorada, de acuerdo a la NOM-013-SSA2-2006. Otro vehículo a
través del cual se absorbe el flúor es la sal de mesa. Como medida
preventiva, ha logrado disminuir significativamente el índice de caries. 29, 54

El fluoruro que contienen las pastas dentales ha demostrado efectos
benéficos para la prevención de la caries dental en muchas poblaciones, 44
pero también se considera un factor de riesgo para fluorosis dental.
Franzmann y cols, en el 2004-2006 atribuyeron el aumento en la prevalencia

de fluorosis al uso temprano de pastas dentales fluoradas por infantes y
niños de edad entre 3 y 8 años.43

También se ha reportado la relación de fluorosis con el uso inapropiado
se suplementos de fluoruro, cepillado frecuente y el uso de pasta en
cantidades mayores al tamaño de un guisante, la edad en la que se inicia el
cepillado y la concentración utilizada de pasta en el cepillo dental y el ser
tragado, de forma inadvertida o incluso voluntaria cierta cantidad. 23, 40, 43 Se
considera que los niños de entre dos y tres años tragan aproximadamente el
50% de la pasta, y esta desciende al 25% en los niños de 6 y 7 años. 23

En un estudio realizado por Oliveira en Brasil, menciona que la cantidad
de fluoruro ingerido durante el cepillado depende de la cantidad de pasta
dental que se coloca en el cepillo, afirmando que 0,50 g de pasta puede
producir riesgo para el desarrollo de fluorosis dental. De tal manera que, una
cantidad menor de pasta (0,25- 0,30 g) en el cepillo es más adecuada en
niños pequeños, aunque la cantidad tiende a exceder también por los
padres. 44 Siendo la cantidad de flúor ingerido directamente proporcional a la
cantidad de pasta colocada en el cepillo y a la concentración de flúor en
pasta.23

Se considera que el fluoruro tiene un efecto preventivo para reducir la
solubilidad del diente, dándole mayor dureza y resistencia a la acción de los
ácidos; a pesar de ello, en exceso puede pasar de ser un agente benéfico a
uno perjudicial.55

La fluorosis dental es el resultado de la exposición excesiva del flúor,
caracterizada por una hipomineralización del esmalte que se produce
durante el periodo de desarrollo de los dientes. La población más vulnerable
es la infantil de menos de un año a seis años, ya que se encuentran en un

periodo crítico de la calcificación dental, expuestos a las múltiples fuentes de
fluoruro no controladas. 43, 44

El flúor al ser ingerido por vía sistémica en concentraciones altas durante
el periodo de formación y calcificación dental cuando aún no han
erupcionado, altera el metabolismo del ameloblasto, creando una matriz
defectuosa