Schwannomas-y-meningiomas-del-angulo-pontocerebeloso--diferencias-de-valores-de-fraccion-de-anisotropa-y-coeficiente-de-difusion-aparente-mediante-resonancia-magnetica-funcional

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Biológicas / Saúde

Medicina

9/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL
ESTADO (ISSSTE)
CENTRO MÉDICO NACIONAL ’20 DE NOVIEMBRE’

´Schwannomas y Meningiomas del Ángulo Pontocerebeloso: Diferencias de valores de
Fracción de Anisotropía y Coeficiente de Difusión Aparente mediante Resonancia
Magnética Funcional.’

TESIS
PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN:
IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

PRESENTA:
DR. JUAN CARLOS RODRÍGUEZ ESTRADA

TUTOR PRINCIPAL DE TESIS:
DRA. BEATRIZ MARIANA NAVARRO ESTRADA
CENTRO MÉDICO NACIONAL ’20 DE NOVIEMBRE’ ISSSTE

TUTOR ADJUNTO:
DRA. JULITA DEL SOCORRO OROZCO VÁZQUEZ
CENTRO MÉDICO NACIONAL ’20 DE NOVIEMBRE’ ISSSTE

MÉXICO, DISTRITO FEDERAL A NOVIEMBRE DE 2015

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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1. TITULO DEL PROTOCOLO.
´Schwannomas y Meningiomas del Ángulo Pontocerebeloso: Diferencias de valores de
Fracción de Anisotropía y Coeficiente de Difusión Aparente mediante Resonancia
Magnética Funcional.’

Tesis de Grado. Especialista en Medicina: Imagenología Diagnóstica y Terapéutica

Investigador: Juan Carlos Rodríguez Estrada

Asesor de Tesis: Dra. Beatriz Mariana Navarro Estrada

Investigador Asociado: Dra. Julita del Socorro Orozco Vázquez

Sede Hospitalaria: Centro Médico Nacional ’20 de Noviembre’

2. RESUMEN.

INTRODUCCION. Dentro de la amplia gama de procesos tumorales del Ángulo Pontocerebeloso
(APC), los Schwannomas Vestibulares conforman el 70-80% siendo los más frecuentes, mientras
que los meningiomas son los segundos en frecuencia con un 10-15%. Diferenciar clínicamente
entre estas lesiones es imposible en la mayoría de los casos, por tal los estudios de imagen juegan
un papel crucial en el diagnóstico siendo la resonancia magnética (RM) el mejor método de imagen
en la actualidad.
PROPÓSITO DEL ESTUDIO. En muchos casos el diagnóstico diferencial por RM entre éstas 2
lesiones es difícil y por tal razón algunas técnicas avanzadas de RM han sido propuestas para
este fin existiendo poca información al respecto. Nosotros proponemos las técnicas de Fracción
de Anisotropía (FA) y Coeficiente de Difusión Aparente (ADC) como una herramienta más para
el diagnóstico diferencial.
OBJETIVO. Encontrar diferencias entre los Schwannomas Vestibulares y los Meningiomas del
APC en las secuencias de FA y CDA que puedan servir como herramientas en el diagnóstico
diferencial de éstas lesiones.
MATERIAL Y METODOS. Se incluyeron 12 pacientes con diagnóstico de Scwannoma Vestibular
y Meningioma del APC sin antecedente de resección quirúrgica. Se realizó el estudio en equipo
de 3 Teslas Magnetom Verio de Siemens con las secuencias habituales: T1, T2, FLAIR, T1 con
Gadolinio endovenoso, así como secuencias de Difusión, DTI y ADC, realizando la medición
cuantitativa de FA y ADC en la región central y periferia tumoral.
RESULTADOS. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores de
FA y ADC en el centro y la periferia tumoral, sin embargo se observó una tendencia hacia niveles
mayores de ADC en la periferia de los Schwannomas.
CONCLUSIONES. Los resultados sugieren que la medición de ADC puede ser útil para la
diferenciación entre Meningiomas y Schwannomas del APC pero se requieren estudios de mayor
tamaño para confirmarlo.
PALABRAS CLAVE: Resonancia Magnética, Coeficiente de Difusión Aparente, Fracción de
Anisotropía. CDA, Schwannoma vestibular, Meningioma, Ángulo Pontocerebeloso.

3. INDICE.
Título del proyecto 1
Resumen 1
Abreviaturas 3
Introducción 4
Antecedentes 5
Planteamiento del problema 14
Justificación 14
Hipótesis (si es el caso) 14
Objetivos 13
Metodología 14
Aspectos éticos. 17
Materiales y Métodos 18
Resultados 20
Discusión 33
Referencias bibliográficas 35

4. ABREVIATURAS.

ADC Coeficiente de difusión aparente

APC Ángulo Pontocerebeloso

CAI Conducto Auditivo Interno

DTI Imagen por Tensor de Difusión

FA Fracción de Anisotropía

RM Resonancia Magnética

ROI Región de Interés

TC Tomografía Computada

5. INTRODUCCION.

Existe una amplia gama de procesos patológicos del Ángulo Pontocerebeloso (APC). En el caso
de las lesiones tumorales, estas generalmente producen signos y síntomas secundarios a la
extensión dentro de esta región anatómica y no propiamente debidos al tipo de tumor, incluyendo
afección de diversos nervios craneales y del conducto auditivo interno, además de aquellos
síntomas debidos a efecto de masa sobre las estructuras de la fosa posterior1. Dado que la
difereciación clínica de estas lesiones es imposible en muchos casos, los estudios de imagen
juegan un papel crucial en el diagnóstico, selección del tratamiento y en el seguimiento. La
resonancia magnética (RM) es en la actualidad el mejor método para la evaluación del ángulo
Pontocerebeloso2.

Los tumores más frecuentes del APC son los Schwannomas Vestibulares que conforman el 70-
80%, mientras que los meningiomas son los segundos en frecuencia con un 10-15%3. El
diagnóstico diferencial entre éstas 2 lesiones es importante ya que el manejo y el pronóstico son
variables. La diferenciación en ocasiones es posible observando las características
imagenológicas por tomografía computada y RM en la mayoría de los casos, sin embargo, en los
casos en que estas lesiones no presentan su patrón típico la diferenciación suele ser difícil4. Varias
técnicas avanzadas de RM se han propuesto para diferenciar entre Schwannoma Vestibular y
Meningioma del APC como la medición del Coeficiente Aparente de Difusión (ADC) y Fracción de
Anisotropía (FA) existiendo pocos estudios en la literatura2.

Las técnicas rutinarias de RM incluyen las secuencias clásicas como T1 y T2, la primera pre y/o
post administración de Gadolinio, así como técnicas tridimensionales fuertemente ponderadas
en T2 para la evaluación detallada de la anatomía regional mediante cortes finos2. Las
secuencias avanzadas de RM como Difusión, Perfusión o Espectroscopia no se emplean de
forma rutinaria en el abordaje del APC.

6. ANTECEDENTES.

Lesiones del Ángulo Pontocerebeloso.

Existe una amplia gama de procesos patológicos dentro del ángulo pontocerebeloso (APC). Éstos
procesos pueden presentar diversos síntomas o síndromes clínicos debido a un efecto de masa
en las estructuras locales, como el quinto al décimo segundo nervios craneales, o debido a un
efecto de masa sobre el puente, e bulbo o el cerebelo, resultandoincluso en obstrucción del cuarto
ventrículo1.

El ángulo Pontocerebeloso (APC), por definición, es el espacio cisternal de la fosa posterior que
se encuentra por delante de los hemisferios cerebelosos y lateral al puente o protuberancia. Tiene
forma de triángulo invertido con los lados formados por los aspectos laterales de la fosa posterior
(porción petrosa de los huesos temporales) y la base del triángulo formada por el tentorio del
cerebelo. La cisterna se extiende hacia el peñasco como conducto auditivo interno (CAI), con su
abertura medial siendo el poro o foramen acústico2.

Los límites anatómicos de la cisterna a cada lado son: de forma lateral la porción petrosa del hueso
temporal, medialmente la cisterna se continua con las cisternas prepontina y medular o prebulbar
y se limita medialmente por el borde lateral del puente, el límite o borde posterior (o caudal) lo
forma el hemisferio cerebeloso. Los extremos laterales de los agujeros de Luschka marcan el
límite inferior del APC y a partir de ese punto inicia la cisterna cerebelobulbar. La cisterna del APC
es contigua con la cisterna ambiens superiormente mediante el hiato temporal del tentorio. El
techo del APC lo conforma el tentorio mismo y su fijación con la porción petrosa del hueso
temporal5.

La cisterna del APC está contenida principalmente por los pares craneales quinto a décimo
segundo en sus porciones intracraneales. El quinto nervio craneal atraviesa la parte superior de
la cisterna desde el puente lateral a la cueva de Meckel. Al séptimo (facial) y octavo
(vestíbulococlear) nervios craneales surgen de la zona baja de la cisterna en el aspecto lateral de
la unión pontobulbar, emergiendo a nivel del foramen de Luschka. Estos nervios ascienden hacia
el foramen acústico, con el nervio facial ligeramente anterior y superior al octavo par craneal.
Ambos nervios están íntimamente relacionados con la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA), y
en dos tercios de los pacientes, la AICA forma un asa en el interior del CAI en al menos un lado.
Los nervios craneales noveno a décimo primero surgen del bulbo y la médula espinal cervical
superior atravesando el aspecto inferior del APC para salir de la base del cráneo por el foramen
yugular. El nervio craneal 12 sale hacia delante a través del conducto hipogloso del basioccipucio2.

Como en la mayoría de los tumores del sistema nerviosos central, las lesiones localizadas en el
APC no se manifiestan con síntomas específicos relacionados con la enfermedad, pero más bien
a su ubicación en el encéfalo. Las masas del APC se manifiestan clínicamente ya sea como
neuropatías de los pares craneales o por signos de efecto de masa en la fosa posterior. En el caso
de la lesión más común, el schwannoma del nervio vestibulococlear puede haber pérdida de la
audición de alta frecuencia. Tinnitus, disfunción motora facial (VII par craneal), disfunción sensorial
facial (nervio craneal V) y alteraciones del gusto (nervio cuerda del tímpano) son posibles síntomas
no específicos de la cisterna del APC6. Cefalea, náuseas, vómitos, desequilibrio y ataxia son
generalmente signos de una masa en fosa posterior. El espasmo hemifacial y la neuralgia del
trigémino son raras pero pueden ocurrir. También es posible encontrar signos de meningismo
generalmente tras el sangrado o ruptura de algunas lesiones del APC.
6

Las lesiones de los APC generalmente se dividen en las originadas propiamente de las estructuras
del ángulo (schwannoma vestibular, meningioma, epidermoide, quiste aracnoideo, metástasis,
lipoma, etc.) y las que se extienden hasta el ángulo desde las estructuras adyacentes (gliomas,
ependimomas, papilomas del plexo coroideo, malformaciones vasculares). Los Schwannomas
vestibulares son, por mucho, la lesión más importante del APC. Los tumores del APC representan
el 6-10% de todos los tumores intracraneales y la gran mayoría de éstos son Schwannomas
Vestibulares (70-80%)7. El segundo tumor más común es el Meningioma del APC (hasta 15%),
seguido por el colesteatoma primario del canal auditivo interno (aproximadamente 4%), el glomus
yugular (aproximadamente 2%), otras lesiones menos comunes son el Schwannoma facial y
trigeminal, quistes aracnoideos, epidermoides, metástasis y lipoma (menos del 1% de los casos
respectivamente) entre otros aún más raros8.

Durante el abordaje diagnóstico de un paciente con un tumor del APC es importante reconocer
que no todas estas lesiones son Schwannomas vestibulares, debido a que el plan de manejo
cambia significativamente en cada caso9. El principal diagnóstico diferencial como hemos visto,
basado en la frecuencia, es contra el Meningioma. Los estudios de imagen son de gran
importancia para determinar el tipo y la extensión de las lesiones. Desde hace décadas, la CT y
la RM han sustituido a la Cisternografía como métodos de elección en el diagnóstico de lesiones
del APC1. Actualmente la RM y la TC son modalidades complementarias, aunque la RM ofrece
una mayor utilidad para la detección y caracterización de lesiones a este nivel. Muchos autores
consideran a la RM como el estándar de referencia en el estudio de las lesiones del APC. Tanto
en el caso de la RM como en la TC es fundamental para el diagnóstico realizar fases con medio
de contraste endovenoso10.

En el ámbito de Imagenología, el enfoque para el diagnóstico diferencial de las lesiones del APC
empieza dividiendo los cambios patológicos en masas, lesiones vasculares y enfermedad
leptomeníngea8. Como ya hemos mencionado el Schwannoma vestibular es el tumor más común,
seguido por Meningioma, Epidermoide, quiste aracnoideo, metástasis y aneurismas, entre otros.
Posteriormente las masas se pueden subdividir en aquellas que presentan reforzamiento en fase
contrastada como el Schwannoma, Meningioma, aneurismas y metástasis, y aquellas que no
presentan reforzamiento típicamente como el quiste aracnoideo y epidermoide. En los 2 últimos
la diferencia se hace manifiesta en el aspecto en las secuencias básicas de RM y se corrobora
mediante la secuencia de Difusión en la cual el quiste aracnoideo presenta una difusión
aumentada y el epidermoide presenta una difusión restringida11. En el caso de los aneurismas del
APC, éstos generalmente se forman a expensas de la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) y
corresponden la malformación vascular más común en esta localización; ocasionalmente se ven
acompañados de una Malformación arteriovenosa. Estas lesiones son bien evaluadas mediante
técnicas angiográficas por TC y RM, aunque el estudio completo generalmente debe incluir una
Angiografía por catéter. Muchos procesos leptomeníngeos se presentan como neuropatías
craneales y la mayoría son evidentes debido a la presencia de realce. Estos procesos suelen ser
mucho más sutiles en cuanto a hallazgos imagenológicos, incluso con la RM. Las imágenes con
grosor de corte de 3 mm permiten una mejor detección de estos sutiles cambios en comparación
con las técnicas de rutina. La presencia de realce leptomeníngeo resulta en un amplio diagnóstico
diferencial, que puede requerir muestreo de líquido cefalorraquídeo para una diferenciación entre
procesos diversos, como sarcoidosis, carcinomatosis y procesos inflamatorios o infecciosos12.

Schwannoma Vestibular.

Los Schwannomas o Neurinomas vestibulares representan el 6-7% de los tumores intracraneales
y el 70% al 80% de todas las lesiones del APC. Anteriormente conocido como Neurinoma del
Acústico, estas lesiones se originan más comúnmente del nervio vestibular inferior (componente
del VIII nervio craneal) dentro del canal auditivo interno y se presentan clínicamente con pérdida
de la audición o acúfenos. La primera se presenta generalmente como hipoacusia neurosensorial
unilateral progresiva, ocasionalmente esta pérdida es súbita. Puede ocurrir parálisis facial,
entumecimiento facial y disfagia cuando la lesión es grande. El vértigo es muy poco frecuente,
pero puede suceder sihay lesiones bilaterales. Los Schwannomas pueden ser de localización
totalmente intracanalicular o tener componentes intracanalicular y cisternal, lo que resulta en la
descripción de un tumor con la forma de ‘Cono de helado’. Los pacientes generalmente son
individuos entre las quinta a séptima décadas de la vida sin predicción por sexo; en los casos en
que se asocia con Neurofibromatosis tipo 2 se presenta en edades más tempranas y es raro en la
sexta década de la vida en adelante13.

La etiología de schwannomas vestibulares es desconocida: la mayoría de los schwannomas
vestibulares surgen esporádicamente. En la neurofibromatosis de tipo 2, una enfermedad
autosómica dominante con defecto en el cromosoma 22, estas lesiones son típicamente (y
diagnósticamente) bilaterales. Patológicamente, los Schwannomas vestibulares suelen ser
lesiones redondas u ovaladas, encapsuladas, derivados de la división vestibular del octavo par
craneal. Surgen de las células de Schwann en la unión Schwann-glial13. De ahí que surjan,
regularmente en la zona de transición a nivel del foramen acústico o dentro del conducto auditivo
interno, como ya mencionamos. Se originan menos frecuentemente de la porción cisternal del
nervio ya que a este nivel el recubrimiento no es por células de Schwann, sino por
oligodendrocitos. Una gran lesión, además de la compresión del nervio vestibulococlear y del
facial, puede causar compresión del quinto nervio craneal y de vez en cuando de los nervios
craneales inferiores. Una lesión de gran tamaño puede comprimir el tallo cerebral14.

Microscópicamente, al igual que otros schwannomas, las lesiones exhiben dos distintos patrones
de crecimiento celular: los llamados patrón Antoni tipo A y patrón Antoni tipo B. Antoni tipo A
consiste grosso modo en densos fascículos entrelazados de células de Schwann. Antoni tipo B
es menos denso y consiste en un disperso agregado de células estelares con abundantes lípidos.
La degeneración quística se ve con frecuencia, especialmente en los tumores más grandes. La
hemorragia es poco común y la degeneración maligna es muy rara1.

En la tomografía computarizada (TC) y la RM , el schwannoma suele ser una masa esférica que
forma ángulos agudos con el peñasco. En comparación con la atenuación del tejido cerebral en la
TC sin contraste, el schwannoma por lo general tiene la misma atenuación o inferior (iso o
hipodensa). Invariablemente realzan con tras la administración de medio de contraste yodado
endovenoso. Las lesiones pequeñas e intracanaliculares generalmente realzan de forma
homogénea. Los tumores más grandes muestran aspectos variables, generalmente su densidad
y realce son heterogéneos por presencia de componentes hemorrágicos y quísticos. Como
mencionamos previamente, en lesiones más grandes, la forma suele cambiar, ya que al
extenderse hacia la cisterna del APC presentan una forma en ‘cono de helado’. En las imágenes
de RM sin contraste ponderadas en T1, los schwannomas vestibulares pueden ser isointensos a
ligeramente hipointensos con respecto al parénquima cerebral. Después de la infusión de
gadolinio, realzan intensamente y, a menudo parece más homogéneos que en la secuencia sin
8

contraste. En la secuencia ponderada en T2, los schwannomas suelen ser hiperintensos al
parénquima cerebral, esta característica no es patognomónica pero sí muy distintiva1.

La secuencias de RM: T2 y especialmente la secuencia T1 postcontraste pueden revelar
variaciones sutiles en los Schwannomas Vestibulares. A pesar que las lesiones pequeñas tienden
a reforzar homogéneamente, las lesiones mayores comúnmente presentan zonas quísticas y un
reforzamiento heterogéneo15. Estos tumores con zonas de degeneración quística suelen presentar
un crecimiento más acelerado y una evolución postquirúrgica menos favorable en relación a la
integridad de la función del nervio facial. También es más común en estos tumores grandes
observar depósitos de hemosiderina. Rara vez puede ocurrir que una expansión hemorrágica o el
crecimiento del mismo Schwannoma causen al paciente mareo o vértigo de inicio súbito16.

Las opciones de tratamiento para los schwannomas vestibulares incluyen la observación, la
extracción microquirúrgica y radiocirugía estereotáctica. La observación es reservada para los
pacientes de edad avanzada que no experimentan efecto de masa. El resultado quirúrgico ha
mejorado con las más recientes técnicas microquirúrgicas y de instrumentación, incluyendo el
monitoreo intraoperatorio del nervio facial y el registro intraoperatorio de potenciales evocados del
tallo cerebral17.

Las opciones de tratamiento dependen, en gran medida, del tamaño del tumor, la extensión dentro
del APC o canal auditivo interno y la presencia de componentes quísticos. Por lo tanto, al evaluar
estas masas, es importante informar al cirujano las dimensiones del tumor en términos del
componente cisternal y el componente intracanalicular17. La extensión lateral del tumor dentro del
CAI debe evaluarse, y una mención especial debe ser hecha de si la masa se extiende o no hasta
o en la abertura coclear. Así como de la descripción detallada de los componentes quísticos. Para
el estudio detallado de las características mencionadas, las secuencias de RM tridimensionales
ponderadas en T2 como las secuencia ‘Constructive interference in steady state’ (CISS-3D), entre
otras18.

Abordajes quirúrgicos incluyen la Vía subtemporal de la fosa craneal media, retrosigmoidea y la
translaberíntica17. Con el incremento en el uso de la radiocirugía (‘gamma knife/cuchillo gamma’),
el abordaje subtemporal es cada vez menos usado. En el caso de los tumores de gran tamaño
con un componente cisternal importante el abordaje preferido es el Retrosigmoideo porque
permite un buen acceso a todo el APC. El abordaje translaberítico ocasiona en pérdida completa
de la audición y es reservado para los casos en los cuales el Schwannoma se extiende muy
lateralmente dentro del CAI. Si el tumor es menor de 3 cm de diámetro se emplean comúnmente
las técnicas de radiocirugía (ya sea, ‘gamma knife’ o terapia con acelerador lineal o fraccionada)
ya que ofrecen una más rápida recuperación, menor morbi-mortalidad y menor costo2.

Meningiomas.

Los meningiomas son el segundo tumor más frecuente del APC, que representa hasta el 10% a
15% de los tumores. Los meningiomas del APC corresponden a 8.45% de todos los
meningiomas3. Estas masas de crecimiento lento surgen de las células aracnoideas
meningoepiteliales y, como ocurre con los meningiomas de otras localizaciones, son más
frecuentes en individuos mayores de 40 años.

En el APC, estos tumores tienden a surgir de la duramadre de la cara dorsal del peñasco del
hueso temporal19. Por lo general se presentan con pérdida de la audición, acúfenos y dolor de
cabeza, mientras que los tumores más grandes pueden presentarse con signos cerebelosos y de
neuropatía del trigémino20. La sintomatología suele ser similar a la del Schwannoma vestibular,
haciendo la distinción clínica y otológica casi imposible, sin embargo la pérdida auditiva con
frecuencia es más profunda en el caso de los schwannomas, mientras que los síntomas de
afectación del nervio trigémino son más comunes en el caso de los meningiomas.

Estas lesiones se pueden dividir en seis categorías de acuerdo a su lugar de origen: laterales,
mediopetrosas, del meato auditivo interno, petroclivales, del cavum de Meckel e inferiores.
Histológicamente, los meningiomas pueden dividirse en tres clases principales:
meningoepitelomatosos, fibroblásticos y malignos1.

En la TC sin contraste, los meningiomas son masas bien demarcadas relacionados con el hueso
petroso, por lo general con una amplia base ósea. Son isodensas a hiperdensas en comparación
con el cerebro adyacente. Pueden encontrarse calcificaciones. El realce en fase contrastada
generalmente es fuerte y homogéneo. Las lesiones quísticas son infrecuentes. El edema cerebralpuede estar presente en diversos grados21.

En la RM, las masas son isointensas a la corteza cerebral en secuencias ponderadas en T1 y T2
y presentan un reforzamiento ávido postcontraste. Debido a que los meningiomas pueden
involucrar los forámenes acústicos y extenderse en el CAI (hecho similar a los Schwannomas), la
detección de una cola dural es un hallazgo clave para diferenciarlos del schwannoma vestibular.
Esta característica es típica para los meningiomas, aunque puede verse en otras lesiones como
schwannomas y metástasis. Componentes quísticos pueden estar presentes y situados en el
centro o periferia del tumor. Una brecha o hendidura de líquido cefalorraquídeo suele separar la
lesión del cerebro adyacente. Otras características de imagen pueden facilitar la diferenciación
de estas lesiones contra otras del APC y se identifican más fácilmente en la TC: la presencia de
calcificaciones intratumorales e hiperostosis de hueso adyacente22.

Schwannoma versus Meningioma.

La diferenciación de un meningioma y un schwannoma basado en su aspecto radiológico
ocasionalmente no es difícil: los meningiomas rara vez amplian el CAI, por lo general tienen una
amplia base ósea en el peñasco, y por lo general tienen un reforzamiento marcado y homogéneo
(más frecuentemente que en el caso de los Schwannomas)23. Por lo general son hiperdensos en
la TC sin contraste. Los schwannomas son hipodensos en TC sin contraste, refuerzan menos
homogéneamente y a menudo causan ensanchamiento del CAI. (Sólo 1-2% de los schwannomas
no causan ensanchamiento del CAI) La calcificación del tumor es rara en los schwannomas y
relativamente común con meningiomas. En la RM convencional la principal diferencia es el cambio
de intensidad de señal en secuencias ponderadas en T2 que presenta el Schwannoma, el cual,
en la mayoría de los casos, se vuelve hiperintenso al parénquima cerebral a diferencia del
Meningioma que persiste isointenso al parénquima en secuencias ponderadas en T1 y T21.

Aunque no se conoce en qué proporción estas dos lesiones simulan la una a la otra de acuerdo a
su aspecto morfológico, los tumores de gran tamaño tienden a dificultar la diferenciación entre
Schwannoma y Meningioma, ya sea por la presencia de una ‘cola dural’ en ambos casos, base
amplia en el peñasco, invasión del CAI o un patrón de reforzamiento que puede ser similar en
ambos casos. En este sentido, el uso de modalidades avanzadas de RM deberá facilitar en estos
casos la diferenciación entre estos dos tumores. Altos valores de coeficiente de difusión aparente
(ADC) están presentes en los Schwannomas vestibulares y están probablemente relacionados
con la presencia de mayores cantidades de agua extracelular en la matriz del tumor. Otro estudio
en el que se observaron los valores de ADC de diferentes tumores extraaxiales demostraron
valores de ADC superiores en schwannomas que en meningiomas22.

En la técnica de perfusión por RM, el volumen sanguíneo cerebral relativo regional promedio de
los meningiomas se ha reportado ser mayor que en el caso de los Schwannomas, ésta diferencia
ha demostrado ser estadísticamente significativa. Por su parte la espectroscopía por RM también
ha mostrado ser de utilidad. Como ha sido bien estudiado en los meningiomas en diversas
localizaciones, es común observar un prominente pico de Colina, ausencia o baja cantidad de N-
acetil-aspartato y creatina, también la presencia de alanina es una característica común del patrón
espectral de los meningiomas típicos y atípicos. Los schwannomas típicamente muestran la
presencia de un aumento del pico de mioinositol2.

Técnica de Resonancia Magnética en el APC.

En el estudio de lesiones del ángulo Pontocerebeloso se emplean, adicional a las secuencias
clásicas de RM, las secuencias tridimensionales fuertemente ponderadas en T2 como las
secuencias ‘Fast imaging using steady-state acquisition’ (FIESTA) o ‘Constructive interference in
the steady state’ (CISS-3D) entre otras, que proporcionan un detalle en alta resolución de los
nervios craneales y vasos sanguíneos asociados asociados a dichas lesiones, así como una visión
detallada de los espacios de líquido cefalorraquídeo y bordes óseos con menor definición del tejido
cerebral, cerebeloso y del tallo cerebral24,25. En estas imágenes con un grosor de corte fino
también proveen una visión detallada de las estructuras del CAI lo cual es importante en el marco
de la evaluación de la pérdida auditiva. Es importante realizar secuencias ponderadas en T1 pre
y postcontraste (con Gadolinio) en planos axial y coronal. Se emplean técnicas de supresión grasa
siempre en las fases postcontraste26. La TC sirve como complemento para observar cambios en
el tejido óseo adyacente sin embargo no se emplea de primera línea en el estudio del APC. Las
secuencias avanzadas de RM comentadas previamente no se emplean rutinariamente en el
estudio del APC.

Difusión, Coeficiente de Difusión Aparente y Fracción de Anisotropía.

Se están empleando nuevas técnicas complementarias en el estudio de RM para la realización de
un diagnóstico adecuado, dentro de estas técnicas está la Imagen ponderada en Difusión (DWI)
y Tensor de Difusión (DTI). En este contexto, Difusión se refiere al movimiento térmico estocástico
que sufren en condiciones normales las moléculas o átomos de los fluidos y gases, un fenómeno
conocido como Movimiento Browniano. Este movimiento depende del tamaño, la temperatura y
en particular el microambiente en que se encuentran las moléculas estudiadas. Dado que el tejido
humano contiene agua a nivel intra y extracelular, la medición de la difusión pueden derivar en
11

información acerca de la microestructura del tejido. Todos los fluidos, ya sea líquidos o gases,
presentan este tipo de movimientos moleculares que se dan en múltiples direcciones de forma
aleatoria. Este Movimiento Browniano genera que una sustancia liquida que se añada en agua se
diluya gradualmente en diferentes gradientes de concentración hasta que eventualmente alcance
una concentración homogénea y aplica también en el caso de que la sustancias que consistan del
mismo tipo de moléculas. Las moléculas de cualquier gota de agua dentro de un reservorio mayor
de agua se van a dispersar estocásticamente hacia sus alrededores; este proceso se conoce
como difusión27.

En contraste a la difusión libre en agua pura, las moléculas de agua en el tejido no pueden moverse
libremente, sino que está parcialmente obstaculizada por la estructura celular, en particular las
membranas celulares, organelos y grandes macromoléculas. Debido a las constantes colisiones
con estas estructuras dentro del tejido, la distancia media de difusión de las moléculas de agua
está reducida en el tejido en comparación con aquella del agua libre, y un coeficiente de
disminución de la difusión efectiva es encontrado en los tejidos llamado Coeficiente de Difusión
Aparente (ADC). Obviamente, el ADC depende de la cantidad y el tamaño de los obstáculos y por
lo tanto del tipo de células que componen el tejido. A mayor ADC, mayor movimiento ‘libre’ de las
moléculas de agua dentro del tejido. Así, teóricamente las propiedades de difusión pueden usarse
para distinguir entre diferentes tipos de tejido. El ADC se mide en unidades de 10-3 mm2/segundo
y en la Tabla 1 se muestran algunos ADC normales en diferentes tejidos. Generalmente, es la
celularidad aumentada dentro de las lesiones tumorales la causa de que éstas presenten menores
valores de ADC y por tal un movimiento de las moléculas de agua restringido, esto es lo que se
conoce como Restricción28.

ADC (10-3mm2/s)
Agua, 5°C 1.31
Agua, 20°C 2.02
Agua, 35°C 2.92
Etanol 20°C 0.98
Cerebro, Sustancia Blanca 0.7
Cerebro, Sustancia Gris 0.89
Hígado 1.83
Riñón 2.19
Tabla 1. Ejemplos de ADC en diferentes fluidos y tejidos.

No solo la cantidad y el tamaño de las estructuras celulares influyen en la difusión delas moléculas
de agua, también el acomodo geométrico de las membranas celulares. Debido a esto, el ADC
medido en dirección paralela al acomodo de las células será mayor al medido en dirección
ortogonal. Este efecto sobre el ADC, generado por la forma celular, es conocido como Tensor de
Difusión, donde el ‘Tensor’ puede entenderse como una estructura geométrica en cuyo interior las
moléculas de agua se mueven más libremente en un eje de dirección que hacia el resto27.

Cuando las moléculas de agua, ya sea en estado puro o dentro de un tejido, se mueven de forma
aleatoria hacia todas direcciones, es decir, su ADC es uniforme en todas direcciones, se conoce
como difusión ‘isotrópica’. Si el agua se difunde en un ambiente que tiene barreras, la difusión no
es uniforme. En ese caso, la movilidad relativa de las moléculas pierde la figura simétrica de la
esfera, adoptando frecuentemente la de un elipsoide. Las barreras pueden ser muchas cosas,
membranas celulares, axones, mielina, etc. En la sustancia blanca, que es el sitio donde
generalmente se aplica esta técnica, las barreras a la difusión del agua son los axones. Haces de
axones forman una barrera contra la difusión perpendicular y abren paso a la difusión paralela a
lo largo de la orientación de las fibras. Esto se conoce como difusión ‘anisotrópica’.

En la Fracción de Anisotropía (FA) en este tipo de imagen los píxeles de sustancia blanca son
brillantes debido a la direccionalidad de los tractos de fibras de la sustancia blanca. Las áreas
oscuras correspondientes a las lesiones macroscópicas, indican una pérdida de FA y sugieren la
presencia de una desorganización estructural de la sustancia blanca. La anisotropía se mide de
varias maneras. Una de ellas es por una proporción conocida como "Fracción de Anisotropía"
(FA). Una anisotropía de 0 corresponde a una esfera perfecta, y una anisotropía de valor 1 es la
difusión linear ideal29.

La difusión media en tumores cerebrales es influenciada por la celularidad tumoral, edema intra o
extracelular y necrosis tumoral. La difusión media no depende directamente de la integridad de
los tractos fibrosos de mielina. En contraste a la difusión media, el FA depende de la restricción
del movimiento de los protones de agua a lo largo de los tractos. Las células tumorales que cubren
los tractos causan desplazamientos, desviación o disrupción de esos tractos29.

7. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

En la revisión bibliográfica realizada sobre el empleo de Técnicas de Resonancia Magnética
Funcional (específicamente medición de valores de Fracción de Anisotropía y Coeficiente de
Difusión Aparente) en Schwannomas y Meningiomas del ángulo Pontocerebeloso, encontramos
muy poca información al respecto y ningún estudio que compare los valores obtenidos entre estos
2 tumores en esta localización.
¿Habrá diferencia entre los valores de la Fracción de Anisotropía por Imagen de Tensor de
Difusión y Coeficiente de Difusión Aparente en RM funcional en pacientes con diagnóstico
de Meningioma y Schwannoma del Ángulo Pontocerebeloso?

8. JUSTIFICACIÓN.

En algunos casos la diferenciación de los tumores más frecuentes del APC, el Schwannoma
Vestibular y el Meningioma puede ser difícil por imagen. En estos casos las secuencias
avanzadas de RM constituyen un método no invasivo que puede resultar útil para hacer el
diagnóstico diferencial, sin embargo ninguna de éstas se ha establecido como un método
definitivo. El empleo de la FA y CDA puede contribuir en estos casos.

9. HIPÓTESIS.

Hipótesis de Trabajo:
Probablemente exista diferencia entre los valores de CDA y FA en RM funcional como método
radiológico más fidedigno que una RM convencional para el diagnóstico de Schwannoma y
Meningioma del APC.

10. OBJETIVO GENERAL.

Determinar las diferencias de Fracción de Anisotropía y Coeficiente de Difusión Aparente entre
los Meningiomas y Schwannomas del Ángulo Pontocerebeloso con el fin de emplearlas como una
herramienta más en el diagnóstico diferencial entre estas 2 lesiones.

11. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

1. Conocer el valor de FA que tiene el Meningioma del APC.
2. Conocer el valor de FA que tiene el Schwannoma del APC.
3. Correlacionar los valores de FA en presencia de Meningioma y Schwannoma del
APC y encontrar alguna diferencia
4. Conocer el valor de CDA que tiene el Meningioma del APC.
5. Conocer el valor de CDA que tiene el Schwannoma del APC.
6. Correlacionar los valores de CDA en presencia de Meningioma y Schwannoma del
APC y encontrar alguna diferencia

12. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
12.1 Diseño y tipo de estudio.

Estudio Retrospectivo, Prospectivo, Observacional y Transversal.

12.2 Población de estudio.

Pacientes del Centro Médico Nacional ’20 de Noviembre’ con diagnóstico de Meningioma o
Schwannoma de localización en el Ángulo Pontocerebeloso en quienes se solicite Resonancia
Magnética como parte de su abordaje diagnóstico.

12.3 Universo de trabajo

Una muestra consecutiva de estudios de RM en pacientes de Junio de 2014 a Julio de 2015.

12.4 Tiempo de ejecución.

5 Meses.

12.5 Esquema de selección.
12.5.1 Definición del grupo control.

Sin grupo control.

12.5.2 Definición de observación.

Pacientes con Meningiomas y Schwannomas del APC sin antecedente de resección quirúrgica
enviados para estudio de RM en el periodo de tiempo ya mencionado.

12.5.3 Criterios de inclusión.

 Estudios de pacientes Derechohabientes del ISSSTE atendidos en el Centro Médico
Nacional ’20 de Noviembre’.
 Estudios de pacientes con Tumor del Ángulo Pontocerebeloso con posterior
corroboración con estudio histopatológico compatible con Schwannoma o Meningioma.
 Estudios de pacientes sin haber recibido Quimioterapia o Radioterapia previa.
 Estudios de pacientes no sometidos a resección quirúrgica previa.
 No se hará distinción de edad y sexo.
.

12.5.4 Criterios de exclusión.

 Estudios de pacientes Atendidos en otro Hospital diferente al Centro Médico Nacional 20
de Noviembre o no derechohabientes.
 Estudios de pacientes sin tumor del Ángulo Pontocerebeloso.
 Estudios de pacientes con tumor del APC sin corroboración con estudio histopatológico.
 Estudios de pacientes con tumor del APC con diagnóstico histopatológico diferente a
Schwannoma o Meningioma.
 Estudios de pacientes que hayan recibido Quimioterapia o Radioterapia previa.
 Estudios de pacientes que hayan sido sometidos a resección quirúrgica previa.
 Estudios con tumor de APC menor de 10 mm de diámetro.

12.5.5 Criterios de eliminación.

 Estudios de pacientes sin comprobación por Biopsia y Patología.
 Rechazo del paciente a participar en el estudio.
 Estudios de pacientes sin secuencias de Difusión y Fracción de Anisotropía por tensor
de Difusión de Imagen.
 Haber sido sometido a resección quirúrgica antes de la realización del estudio.
 Haber recibido Radio y/o quimioterapia previa al estudio.

12.6 Tipo de muestreo.
12.6.1 Muestreo probabilístico.

Aleatorio Simple.

12.6.2 Muestreo no probabilístico.

Muestreo por conveniencia.

12.7 Metodología para el cálculo del tamaño de la muestra y tamaño de la muestra.

Una muestra consecutiva estudios de RM de pacientes con tumores del APC de Junio de 2014 a
Junio de 2015.

12.8 Descripción operacional de las variables.

Variables Principales:

1. Fracción de Anisotropía (FA):
- Variable dependiente.
- Definición Conceptual: Es un valor que representa el tipo de movimiento que prevalece
o predomina, ya sea isotrópico o anisotrópico en una región dada de tejido (generalmente
dentro de un vóxel de la imagen). En la secuencia de Tensor de Difusión (DTI) el vector
que sigue la difusión anisotrópica en un vóxel se obtiene usando las coordenadas
espaciales x y z (eje z sobre el eje principaldel campo magnético) el valor matemático de
la fracción de anisotropía va del 0 al 1 y representa el grado de anisotropía siendo el 0 a
la difusión isotrópica y el 1 a la difusión anisotrópica lineal ideal.
- Definición operacional: Secuencia de RM Avanzada, que conforma parte del protocolo
de Secuencias de Tensor de Difusión, la cual se observa en un mapa paramétrico del
tejido encefálico en escala de grises o color, la tonalidad o color del pixel determina el
grado en que predomina el movimiento anisotrópico en cierta dirección o vector.
Cuantitativamente la FA de cada vóxel se obtiene en mm2/segundo y el rango de valores
es limitado entre 0 y 1.
- Método de Medición: Variable cuantitativa, continua, en el rango del 0 al 1.

2. ADC (Coeficiente de difusión aparente):
- Variable dependiente.
- Definición Conceptual: Es la medición cuantitativa de la disminución de la Difusión
efectiva de las moléculas de agua en los tejidos. Se obtiene en una secuencia ponderada
en T2 con un tiempo de eco largo en la cual se aplican un par de gradientes bipolares, las
moléculas de agua en movimiento no logran retasarse tras la aplicación del segundo
gradiente lo cual genera un cambio en la intensidad de señal que es proporcional a la
amplitud de los gradientes. El parámetro que se usa para variar la amplitud y duración de
los gradientes bipolares se llama valor b (b-value). Cada vez que usamos la secuencia de
difusión (DWI) se emplean 2 valores b, el resultado de la pendiente de la línea que une el
logaritmo de la intensidad de señal para los 2 valores b es el ADC. En la tabla 1 incluida
en el Anexo se encuentran los valores de ADC normales en algunos fluidos y tejidos.
- Definición operacional: Secuencia de RM Avanzada, que conforma parte del protocolo
de Secuencias de Difusión, la cual se observa en un mapa paramétrico del tejido
encefálico en escala de grises, los pixeles más oscuros corresponden a los sitios de menor
ADC. Cuantitativamente el ADC de cada pixel se obtiene en mm2/segundo.
- Método de Medición: Variable cuantitativa, continua, en unidades de mm2/segundo.

3. Schwannoma del Ángulo Pontocerebeloso.
- Variable independiente.
- Definición conceptual: Tumor originado de las células de Schwann que corresponden
el recubrimiento de los trayectos nerviosos, generalmente es benigno. Cuando se
localizan en el APC casi siempre surgen en el trayecto de la porción vestibular del Nervio
Vestibulococlear (en la Cisterna del APC o en el interior del CAI) y se les conoce como
Schwannoma Vestibular, otros orígenes a este nivel pueden ser de la porción coclear del
VIII nervio craneal o del VII nervio craneal.

- Definición Operacional: Tumoración Neural que surge del VIII nervio craneal en la
mayoría de los casos, caracterizado por una localización en el APC parcialmente
intracanalicular y parcialmente intracisternal lo que le da apariencia de ‘cono de helado’.
Isodenso al parénquima en la TC, en RM Isointenso a hipointenso en secuencias
ponderadas en T1, hiperintenso en T2 y en la fase contrastada presenta realce
homogéneo o heterogéneo.
- Método de Medición: Variable cualitativa nominal, presente o ausente.

4. Meningioma del Ángulo Pontocerebeloso:
- Variable independiente.
- Definición conceptual: Masas generalmente benignas y de crecimiento lento que
surgen de las células aracnoideas meningoepiteliales en diversas localizaciones, pero
ocasionalmente en las meninges del Tentorio y del peñasco e invaden la Cisterna del APC
en incluso el CAI.
- Definición Operacional: Tumoración meníngea que surge generalmente del peñasco o
tentorio. Isodenso al parénquima en la TC, en RM Isointenso a hipointenso en secuencias
ponderadas en T1 y T2 y en la fase contrastada presenta realce ávido homogéneo o
heterogéneo.
- Método de Medición: Variable cualitativa nominal, presente o ausente.

Variables de clasificación:

5. Edad:
- Definición Conceptual: Tiempo que ha transcurrido desde el nacimiento de un ser vivo.
- Definición Operacional: Corresponde a los años de vida de cada individuo en el
estudio.
- Método de medición: Cuantitativa continua, medida en años.

6. Género:
- Definición Conceptual: Proceso de combinación y mezcla de rasgos genéticos a
menudo dando por resultado la especialización de organismos en variedades femenina y
masculina.
- Definición operacional: Corresponde al sexo/género de cada individuo en el estudio. -
Método de medición: Cualitativa nominal. Femenino o Masculino.

13. ASPECTOS ÉTICOS.

De acuerdo con los Artículos 16, 17 y 23 del Capítulo I, Título Segundo: De los Aspectos Éticos
de la Investigación en Seres Humanos, del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia
de Investigación para la Salud. El presente proyecto es retrospectivo, documental sin
riesgo, que estrictamente no amerita del Consentimiento Informado.
Los investigadores confirmamos que la revisión de los antecedentes científicos del proyecto
justifican su realización, que contamos con la capacidad para llevarlo a buen término, nos
comprometemos a mantener un estándar científico elevado que permita obtener información útil
para la sociedad.
18

El investigador principal garantiza que los pacientes incluidos en el estudio no se identificaran en
las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y que los datos relacionado con
la privacidad serán manejados en forma absoluta confidencial para cumplir con lo anterior, el
investigador utilizará para la creación de la base de datos, número de folio para identificarlos y
de esta forma conservar el anonimato de los mismos.

14.1 Consentimiento informado.

No aplica por ser de tipo observacional. Las secuencias de RM de Difusión y Tensor de Difusión
no requieren la administración de Medio de Contraste adicional al estudio realizado de forma
convencional.

14.2 Conflicto de intereses.

No existen conflictos de intereses.

15. Materiales y Métodos.

Se revisaron los expedientes de pacientes que tengan diagnóstico histopatológico de Meningioma
y Schwannoma del APC de Junio de 2014 a Junio de 2015 y se recuperaron de CDs, estación de
trabajo o PACS los estudios de RM de los mismos que contaron con las secuencias Eco Planares,
a través de la secuencia T1, T2, FLAIR, Eco de gradiente, CISS-3D, DWI, ADC, DTI y T1 con
gadolinio.

Como primer paso, se observaron las características morfológicas, incluyendo extensión y
presencia de degeneración quística, de cada tumor mediante las secuencias T1, T2 y CISS-3D, la
presencia de calcificaciones se observó en secuencia Eco de Gradiente y el patrón de
reforzamiento de cada tumor se observó en secuencias T1 post-Gadolinio.

La revisión de las secuencias de Difusión y Tensor de Difusión para la obtención de los valores
cuantitativos de ADC y FA se realizaron en la estación de trabajo satélite del Resonador Magneton
Superconductor de 3.0 Tesla, de Siemens Medical Engineering Group, Erlangel-Alemania,
equipado con sistema de adquisición EPI en el área de Resonancia Magnética de nuestro servicio.

Todos los tumores del estudio fueron mayores a 10 mm de diámetro y se excluyeron lesiones más
pequeñas para evitar error en las mediciones ocasionados por artefactos o solapamiento de las
mediciones. Las Regiones de interés (ROI) de 10 mm2 se colocaron con cuidado para evitar el
fenómeno de volumen parcial con el tejido adyacente o líquido cefalorraquídeo en el centro y la
periferia del tumor de la siguiente forma:
 Centro.
 Periferia 1: Superolateral.
 Periferia 2: Inferomedial
 Periferia 3: Inferolateral
19

Automáticamente, el equipo calcula los valores de FA y ADC en los vóxels incluidos en el ROI y
los presenta de forma numérica en una tabla. Estos datos se recolectaron en una hoja de
recolección de datos para su posterior análisis estadístico mediante el programa Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) Versión 15.0 para Windows. Losvalores de p menores de
0.05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Imagen 1. Método de colocación de ROI y medición de valores de ADC y FA.

16. Resultados.

Se incluyeron en el estudio 12 pacientes que cumplieron con los criterios mencionados, de los
cuales 9 fueron del sexo femenino y 3 del masculino. De éstos 8 tenían el diagnóstico
histopatológico de Meningioma, siendo el tipo histológico más frecuente el Meningioma
Transicional en 5 casos (62.5%), seguido por 2 de tipo psamomatoso (25%) y 1 de tipo fibroblástico
(12.5%). De los pacientes con Meningioma 7 fueron mujeres (87.5%) y un solo paciente fue del
sexo masculino (12.5%); 9 se localizaron en el ángulo Pontocerebeloso izquierdo y 1 sólo en el
ángulo Pontocerebeloso derecho. De los 4 pacientes con diagnóstico histopatológico de
Schwannoma, 2 fueron izquierdos (50%) y 2 derechos (50%); 2 fueron del sexo masculino (50%)
y 2 femenino (50%).

Todos los pacientes se encontraron entre la cuarta y séptima décadas de la vida, con edades desde
34 hasta 70 años. De los pacientes con Meningioma el rango de edad fue de 39 a 65 años con una
mediana de 50 años. En el caso de los Schwannomas el rango de edad fue de 34 a 70 años con
una mediana de 56.

0
2
4
6
8
Scwannoma Meningioma
Sexo
Femenino Masculino
21

En cuanto a las características por imagen todos los tumores, ya sean Schwannomas o
Meningiomas, abarcaban parcialmente tanto el ángulo Pontocerebeloso respectivo como el canal
auditivo interno parcialmente. Los meningiomas mostraron un patrón completamente sólido en 6
casos (75%) y con degeneración quística en 2 casos (25%), 3 casos presentaron calcificaciones
en su interior (37.5%), incluyendo a ambos meningiomas psamomatosos y 1 transicional. El realce
tras la administración de gadolinio fue intenso en solamente 3 casos (37.5%) y moderado en los 5
restantes (62.5%); de forma homogénea en la mitad de los casos (4 pacientes, 50%) y heterogénea
en la otra mitad (4 pacientes, 50%). Los Schwanommas presentaron un patrón sólido en 2 casos
(50%) y con degeneración quística en los otros 2 (50%), calcificaciones en 3 casos (75%) y en
cuanto al reforzamiento en fases post-gadolinio se observó de tipo intenso en 3 casos (75%) y
moderado en el restante (25%); con patrón heterogéneo en todos los casos. Tanto Schwannomas
como Meningiomas no presentaron restricción a la difusión en secuencia DWI.

MENINGIOMAS ASPECTO EN RM

Schwannoma,
4, 33%
Meningioma
Transicional, 5,
42%
Meningioma
Psamomatoso,
2, 17%
Meningioma
Fibroblástico,
1, 8%
DIAGNOSTICOS HISTOPATOLOGICOS
75%
25%
Sólido Deg. Quística
37%
63%
Con Calcificaciones Sin Calcificaciones
22

Se colocaron los ROIs en el centro de las lesiones y en la periferia, (Periferia 1 = superolateral,
Periferia 2= Inferomedial, Periferia 3 = inferolateral) obteniendo mediante el cálculo simultaneo de
fracción de anisotropía y ADC los siguientes valores:

TUMORES CON DIAGNÓSTICO DE MENINGIOMAS
FOLIO
ADC
CENTRO
ADC PER
1
ADC
PER. 2
ADC
PER. 3
FA
CENTRO
FA PER.
1
FA PER.
2
FA PER.
3
1 1.062 1.194 1.366 0.141 0.158 0.134 0.143 0.141
2 0.78 2.827 0.595 0.95 0.293 0.166 0.327 0.29
3 1.347 1.575 1.561 1.277 0.223 0.314 0.163 0.315
4 1.193 1.069 0.723 0.954 0.244 0.451 0.267 0.295
7 0.895 0.691 1.073 0.914 0.288 0.312 0.278 0.262
9 0.952 0.828 0.854 0.821 0.31 0.345 0.465 0.351
10 1.238 1.311 1.225 1.165 0.151 0.159 0.079 0.16
12 1.082 1.174 1.366 0.141 0.155 0.126 0.143 0.141

SCHWANNOMAS
FOLIO
ADC
CENTRO
ADC PER
1
ADC
PER. 2
ADC
PER. 3
FA
CENTRO
FA PER.
1
FA PER.
2
FA PER.
3
5 1.134 1.045 1.33 1.513 0.207 0.154 0.208 0.288
6 0.984 1.151 1.247 1.214 0.342 0.281 0.182 0.146
8 0.865 2.781 0.892 0.778 0.152 0.325 0.424 0.213
11 1.058 2.042 1.428 2.098 0.385 0.137 0.425 0.225

0
1
2
3
4
5
6
Schwannomas Meningiomas
Reforzamiento en fase post-gadolinio
Intenso Moderado Homogéneo Heterogéne
23

El análisis de los valores obtenidos de ADC mediante los métodos de promedio, desviación
estándar, error de la desviación estándar y significancia mediante método de análisis de varianzas
ANOVA y mediante el método de Levene arrojan:

ADC CENTRO Y PERIFERIA DE LA LESION
DIAGNOSTICO N PROMEDIO
DESVIACIÓN
ESTÁNDAR
ERROR
ESTÁNDAR SIGNIFICANCIA
CENTRO MENINGIOMA 8
1.068625 0.188575061 0.066671352
ANOVA: 0.587
Levene: 0.315 SCHWANNOMA 4
1.01025 0.11457276 0.05728638
PERIFERIA1 MENINGIOMA 8
1.333625 0.662524164 0.234237665
ANOVA: 0.357
Levene: 0.416 SCHWANNOMA 4
1.75475 0.81730467 0.40865233
PERIFERIA2 MENINGIOMA 8
1.095375 0.3439032 0.121588142
ANOVA: 0.519
Levene: 0.238 SCHWANNOMA 4
1.22425 0.23352712 0.11676356
PERIFERIA3 MENINGIOMA 8
0.795375 0.42908505 0.151704475
ANOVA: 0.062
Levene: 0.642 SCHWANNOMA 4
1.40075 0.55421138 0.27710569

Mediante las mismas fórmulas se obtienen los siguientes resultados para los valores de FA:

FA CENTRO Y PERIFERIA DE LA LESION
DIAGNOSTICO N PROMEDIO
DESVIACIÓN
ESTÁNDAR
ERROR
ESTÁNDAR SIGNIFICANCIA
CENTRO MENINGIOMA 8
0.22775 0.066534094 0.023523355 ANOVA: 0.404
Levene: 0.069
SCHWANNOMA 4
0.2715 0.10998939 0.0549947
PERIFERIA1 MENINGIOMA 8
0.250875 0.120433073 0.042579521 ANOVA: 0.708
Levene: 0.302
SCHWANNOMA 4
0.22425 0.09294936 0.04647468
PERIFERIA2 MENINGIOMA 8
0.233125 0.140963451 0.049838106 ANOVA: 0.351
Levene 0.689:
SCHWANNOMA 4
0.30975 0.13292698 0.06646349
PERIFERIA3 MENINGIOMA 8
0.244375 0.113406104 0.040095113 ANOVA: 0.590
Levene: 0.132
SCHWANNOMA 4
0.218 0.05818935 0.02909467

En el caso de los Meningiomas encontramos valores de ADC que van de 0.78 a 1.347 mm2/seg en
el centro de la lesión con una media de 1.068 y valores en la periferia desde 0.0691 a 2.827
mm2/seg con medias de: Periferia 1 de 1.333, Periferia 2 de 1.095 y en Periferia 3 de 0.795. En el
caso de los Schwannomas los valores de ADC fueron de 0.865 a 1.134 mm2/seg en el centro de la
lesión y en la periferia de 0.778 a 2.781 mm2/seg con medias de 1.01 en el centro y en periferia de:
Periferia 1 de 1.754, Periferia 2 de 1.224 y en Periferia 3 de 1.4.

En cuanto a la FA, los valores de los Meningiomas van en el centro de la lesión de 0.15 a 0.31 con
una media de 0.227 y valores en la periferia desde 0.079 a 0.465 con medias de: Periferia 1 de
0.25, Periferia 2 de 0.233 y en Periferia 3 de 0.244. En el caso de los Schwannomas los valores de
FA fueron de 0.15 a 0.38 en el centro de la lesión y en la periferia de 0.13 a 0.425 con medias de
0.271 en el centro y en periferia de: Periferia 1 de 0.224, Periferia 2 de 0.309 y en Periferia 3 de
0.218.

De esta forma observamos que mediante el método ANOVA se obtiene una significancia menor en
la diferencias en los valores de ADC en el centro de la lesión, siendo de 0.587. En la periferia se
obtienen valores de p de: Periferia 1 de 0.357, Periferia 2 de 0.519 y en la periferia 3 de 0.062.
En los valores de FA mediante la técnica de ANOVA se obtuvieron valores de p de 0.404 en el
centro de la lesión, en la Periferia 1 de 0.708, en la Periferia 2 de 0.351 y en la Periferia 3 de 0.590.

... 2 .00000 • ."
~ • •
U
~
ADC en la Periferia 2
o=oo"------c-.----------c-,--------
SchwannorT'lO
27

M
•
2.SO)()()
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~ • • u
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ADC en la Periferia 3
T
T
-
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. ' OCOO
0.""'00
~ omcm • • U
~
O.«>COO
FA en el centro del tumor
8
O.COCOO"----------,-r-------------,---r------------
~ono ',,,,,,,,n'1:''''''
28

~
.~ 0.60000
~ • ~
~ 0.40000
FA en la Periferia 1
8
o=oo'"------c-.----------c-,---------
Schwannomo
N
~ O-'il.XXlO
~ •~
:: O.-«XXXI
FA en la Periferia 2
B
O'""'-'---------; .. ;;.; .. ~.;;.:-----------_;""";;::.;.;_:,:.---------
29

Gráficos de Dispersión.

Maningiomaa: ADC V FA en el centro de la lesión por tipo hi l lológico.
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,
! 2,00000
• o
o
5! 1,50000
,-
o
• o
o
.... "-r----,r----,-----.-----,-----."
0.00000 O,](DJI O . .fIXD) O.6OlXXl OJDW 1.00000
FA Centro
Tipo HI1tológlCo
0 1''-
O fb:OI>éoIIco --
31

Tabla de Dispersión. ADC y FA en el Centro del Tumor.
i 2.CXXXXl
• U
U
e
« 1 .SOOOO
,-
o
•
o
o
0 0
o
o ' o
o
O =OO"-r-----r----,r----.-----r-----r~
•
~ 2 CXXXXl
• •
U
~ 1 .SOOOO
O.CXXXXl 0 .20000 0 .40000 0 .60000 0 .00000 1 .CXXXXl
FA Centro
Gráfi co de Dispersión Periferia 1 del Tumor
o
o
o
• o ,
o
o
O =OO"-r----,r----.~_c-rc__c'Cc_--cr"
o.ocooo 0 .20000 0 .4000c 0 .60000 0 .00000 1 .CXXXXl
FA Periferi31
Ti po de Tum or
O MerO-ogiomo
O Schwannomo
MerO-ogiomo
Ti po de Tum or
O~
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32

Gráfico de Dispersión. ADC y FA en la Periferia 2 de Tumor.
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Gráfico de Dispersión. ADC y FA en la Periferia 3 de Tumor.
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33

Discusión.

Con el advenimiento de nuevas técnicas funcionales por RM, que incluye la imagen por Tensor de
Difusión y el Coeficiente de Difusión Aparente, las cuales ofrecen datos cuantitativos del tejido
estudiado, y no solamente características de imagen, el diagnóstico de procesos tumorales y su
diferenciación ha mejorado notablemente.

En el presente estudio nosotros encontramos valores promedio de Fracción de Anisotropía en los
Meningiomas del Ángulo Pontocerebeloso de 0.227 en el centro de la lesión y de 0.23 a 0.25 en la
periferia; en el caso del ADC los valores promedio fueron de 1.068 mm2/seg en el centro y 0.795 a
1.333 en la periferia. Los valores de FA son similares a lo observado en la literatura, mientras que
los valores de ADC en nuestro estudio fueron discretamente mayores. En un estudio publicado en
2008, Toh y colaboradores encontraron valores promedio de FA en meningiomas supratentoriales
de 0.230 +- 0.085 (rango de 0.085-0.365) y de ADC de 0.964 +- 0.172 (rango de 0.724-1.263) con
el fin de encontrar diferencias entre meningiomas típicos y atípicos por éste método30. Concluyeron
que no existen diferencias en valores cuantitativos de FA y ADC entre Meningiomas Atípicos y
Típicos; no obstante, cabe señalar que dicho estudio se realizó en meningiomas supratentoriales
y no del ángulo Pontocerebeloso.

En otro estudio, publicado en 2010, en el cual no se especificó la localización de las lesiones,
Jolapara y colaboradores midieron la FA de 21 meningiomas en el mismo número de pacientes
con la finalidad de encontrar diferencias entre distintos tipos histológicos; los clasificaron de
acuerdo a la clasificación de la OMS del 2007 en meningiomas benignos (entre los cuales contaron
con fibroblásticos y transicionales) y atípicos31. En este estudio, observaron que los tipos
histológicos atípicos y los meningiomas fibroblásticos presentaban niveles mayores de FA (0.498
+-0.04 y 0.471 +- 0.031 respectivamente) que los otros tipos de meningiomas benignos (0.285 +-
0.075), éstos últimos valores son similares a los encontrados en nuestro estudio en el cual todos
los meningiomas son benignos, predominantemente transicionales. Sólo contamos con un caso de
Meningioma fibroblástico en el presente estudio, el cual tuvo un valor de FA en el centro de 0.31,
mientras que en la periferia los valores fueron de 0.345 a 0.465, superando las medias en cada
región medida.

Previamente, en 2008, Cabada y colaboradores realizaron un estudio similar enfocándose en las
características morfológicas de 30 meningiomas, ninguno del APC, en los cuales midieron los
niveles de ADC reportando un valor medio de 0.892 +-0.014 sin encontrar diferencias
estadísticamente significativas entre meningiomas típicos y atípicos32.

En el caso de los Schwannomas del ángulo pontocerebeloso, encontramos valores de FA promedio
de 0.271 en el centro y en periferia de 0.218 a 0.309 y de ADC encontramos 1.01 mm2/seg en el
centro y en periferia de 1.2 a 1.4. No existe referencia en la literatura para valores cuantitativos de
FA o ADC en Schwannomas del APC. En 2009, Lin y colaboradores publicaron un estudio realizado
en 6 pacientes con Schwannomas Vestibulares estudiados por RM en quienes se efectuaron
secuencias de DTI, sin embargo sólo analizan los mapas paramétricos de FA sin referirse a sus
valores cuantitativos33. El objetivo de su estudio fue encontrar diferencias en el patrón de color de
los mapas paramétricos previos y posterior al tratamiento con radiocirugía estereotáxica durante
varias mediciones seriadas; lo que observaron fue un decremento en la FA de predominio central
debido probablemente a la pérdida de la citoarquitectura debido a supuesta apoptosis y necrosis
con la limitación de no contar con corroboración histopatológica.
34

En cuanto a la comparación entre Meningiomas y Schwannomas el único antecedente encontrado
en la literatura es el estudio realizado por 2007 por Pavlisa y colaboradores, en el cual realizan una
comparación entre Meningiomas típicos y atípicos, así como con Schwannomas mediantes mapas
de ADC enfocándose al patrón de imagen de estos mismos, pero tomando en cuenta también los
valores cuantitativos34. Existen 2 diferencias importantes con nuestro estudio, la primera es que se
realizó a lesiones en localizaciones intracraneales variadas y no de una región específica y la
segunda es que se empleó un solo ROI de mayor tamaño (0.2 cm2) en la región central del tumor.
No se incluyeron secuencias de DTI para medición de FA. En dicho estudio no se encontraron
diferencias significativas entre los meningiomas típicos y atípicos (ADC medio 0.939 +- 0.06
mm2/seg y 0.917 +- 0.09 mm2/seg respectivamente); se observaron valores mayores de ADC en
los Schwannomas con un valor medio de 1.334 +- 0.211. En nuestro estudio encontramos valores
similares tanto de ADC como de FA en el centro de la lesión entre meningiomas y schwannomas.
Sin embargo, en la periferia superolateral e inferolateral los valores de ADC fueron mayores en los
schwannomas que en los meningiomas, mientras que a FA fue similar en ambos. Aunque nuestros
resultados no demostraron una diferencia estadísticamente significativa, cabe señalar la
concordancia con el estudio citado en cuanto a los valores de ADC. Los niveles mayores de ADC
en los Schwannomas pueden deberse a la presencia de zonas de degeneración quística las cuales
son más frecuentes conforme los schwannomas son de mayor tamaño, según informan Pavlisa y
cols. Los 4 schwannomas incluidos en nuestro estudio presentan un reforzamiento heterogéneo en
las secuencias contrastadas que puede corresponder precisamente con zonas de degeneración
quística o necrosis en su interior, en ambas condiciones se esperaría encontrar una difusión mayor.
Sin embargo, teóricamente la FA debería mostrar una tendencia hacia el movimiento isotrópico y
por tal niveles más bajos de FA.

La principal limitación de nuestro estudio es que la población estudiada es pequeña otra limitación,
es que contamos con solo 3 subtipos histológicos de Meningioma en nuestro estudio, por tal, medir
diferencias entre estos no es posible. Sin embargo los resultados obtenidos, que se asemejan a
algunos estudios realizados previamente, constituyen un antecedente valioso sobre el cual trabajar
en la planeación de proyectos de mayor tamaño. Se obtuvieron indicios de característicasde
difusión en estos tipos de tumores que pueden significar diferencias útiles en el diagnóstico e
incluso en el seguimiento. Se requieren estudios más grandes que complementen nuestros
hallazgos.

Conclusión.

No se encontraron en el presente estudio diferencias significativas en los valores de ADC y FA
entre Meningiomas y Schwannomas del Ángulo Pontocerebeloso. No existen estudios en la
literatura que realicen una comparación entre este tipo específico de tumores, por lo cual
consideramos que es necesario realizar un estudio de mayor tamaño.

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Portada
1. Título del Protocolo 2. Resumen
3. Índice
4. Abreviaturas
5. Introducción
6. Antecedentes
7. Planteamiento del Problema 8. Justificación 9. Hipótesis 10. Objetivo General
11. Objetivos Específicos 12. Metodología de la Investigación
13. Aspectos Éticos
14. Materiales y Métodos
15. Resultados
16. Discusión
17. Referencias Bibliográficas