Sobrevida-de-la-funcion-renal-en-pacientes-con-sndrome-nefrotico-corticorresistente

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 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UMAE HOSPITAL DE PEDIATRIA CMN SXXI
SOBREVIDA DE LA FUNCIÓN RENAL EN PACIENTES CON 
SÍNDROME NEFRÓTICO CORTICORRESISTENTE.
Tesis que presenta: 
Dra. Maetzin Alicia Medina de la Rosa 
Para obtener el diploma de la sub-especialidad en Nefrología Pediátrica
Asesora: Dra. Claudia del Carmen Zepeda Martínez 
JS Nefrología Pediátrica HP CMN SXXI
Asesor metodológico: Dra. Jessie N. Zurita Cruz. 
UIEC HPCMNSXXI 
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Texto escrito a máquina
Ciudad de México, 2019
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Texto escrito a máquina
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Texto escrito a máquina
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Texto escrito a máquina
Leslie
Texto escrito a máquina
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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AGRADECIMIENTOS 
A mi madre, que siempre me enseño a dar lo mejor de mi en todo lo que hago, a 
ser paciente y perseverante ante las dificultades, a darme cuenta de que lo que 
más cuesta trabajo es lo que mas vale la pena, a mi mami Toña que siempre me 
cuida, me ha dado todo y que tiene el corazón mas noble que existe, doy gracias a 
su esfuerzo, amor incondicional y me llena de orgullo decir que gracias a ellas me 
he convertido en un ser de bien y mi más grande deseo es poder corresponderles 
lo recibido. 
Gracias a mi complice de vida y aventuras, mi amor, mi Oscar que me ha apoyado 
y creído en mi, seguimos creciendo juntos. 
Agradezco también a mis maestros que me han escuchado, animado, corregido, 
guiado y me han acompañado para lograr mi sueño en este hospital que siento 
como mi hogar. 
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INDICE 
1. Dictamen de autorización…………………………………………………….………..3 
2. Resumen………………………………………………………………………….……..6 
3. Marco teorico…………………………………………………………………….……..7 
4. Planteamiento del problema………………………………………………………….19 
5. Pregunta de investigación………………………….….……………………………..19 
6. Hipotesis………………………………………………….………………………….…20 
7. Justificación……………………………………………………………………….……21 
8. Objetivos………………………………………………………………………….…….22 
9. Metodologia…………………………………………………………………………….23 
10. Definición de variables…………………………………………..………………….24 
11. Calculo del tamaño de muestra……………………………………………….……26 
12. Descripción del estudio……………………………………………………….……27 
13.Análisis estadístico……………………………………………………………..……28 
14. Aspectos éticos ……………………………………………………………………..29 
15.Resultados………………………………………………………………………….…31 
16. Discusion……………………………………………………………………………40 
17. Conclusiones……………………………………………………………….………..43 
18.Propuestas y sugerencias…………………………………………………………..44 
19.Bibliografia…………………………………………………………………………….45 
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RESUMEN
INTRODUCCION: El síndrome nefrótico (SN) es la entidad patológica glomerular más común 
en niños, se caracteriza por una disminución de las proteínas séricas secundaria a la perdida 
urinaria de estas. Clínicamente se presenta con hipoalbuminemia, edema o anasarca y 
proteinuria en rango nefrótico. El 80% de los pacientes responden a la primera línea de 
tratamiento con esteroide sistémico y el otro 20% al no responder a 4 semanas de tratamiento 
administrado con posología adecuada entra en la categoría de síndrome nefrótico 
corticorresistente (SNCR). En el SNCR la variedad histológica más frecuentemente reportada 
es la gloméruloesclerosis focal y segmentaria, a la que se asocia una sobre vida renal a 5 
años de 69%, de 58% a 10 años y de 37% a 15 años. Se ha visto la relación de ciertos 
factores con la evolución del paciente a la enfermedad renal crónica y su progreso, siendo los 
de mayor relevancia la presencia de historia familiar de SN, hipertensión, lesión renal aguda y 
tratamiento farmacológico utilizado, ya que en este último se debe considerar el mecanismo 
de acción, tiempo de exposición y sus efectos adversos.
METODOS: Se realizó un estudio retrospectivo longitudinal para estimar la sobrevida renal a 
3, 5 y 10 años de seguimiento posterior a la presentación de síndrome nefrótico 
corticorresistente y se determinaron los factores de riesgo relacionados al deterioro de la 
función renal.
RESULTADOS: Se incluyeron un total de 44 pacientes, el 56.8% del sexo masculino, con una 
mediana de edad de 5 años, el 93.1% tratados con ciclosporina y en 72% requirieron mas de 
un fármaco inmunosupresor durante su tratamiento. La variante histopatológica mas 
frecuentemente encontrada fue la glomeruloesclerosis focal y segmentaria en un 40.9%, la 
cual se asocio mayormente a deterioro de la función renal. La sobrevida renal a los 3 años de 
seguimiento fue de 97.7%, a los 5 años de 89.1% y a los 10 años de 61.6%. Los factores 
asociados al deterioro de la función renal fueron los que presentaron lesión renal aguda 
durante la recaída y en los que se encontró la variedad histología de glomeruloesclerosis focal 
y segmentaria.
CONCLUSIONES: La sobrevida de la función renal en pacientes con síndrome nefrótico 
corticorresistente en el HP CMN SXXI es a 3 años de 97.7%, 5 años de 87.1% y a10 años de 
61.6%.Los factores de riesgo relacionados a un deterioro de la función renal en pacientes con 
síndrome nefrótico corticorresistente fueron lesión renal durante recaída y variedad histológíca 
glomeruloeclerosis focal y segmentaría. 
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MARCO TEORICO
SINDROME NEFRÓTICO 
El síndrome nefrótico (SN) es la glomerulopatía más frecuente en niños y se divide 
de acuerdo a su etiología en 3 grupos: síndrome nefrótico primario (SNP), que se 
presenta de forma espontánea en un niño previamente sano; SN secundario, que 
se presenta a consecuencia de otra enfermedad, ya sea renal o no; y SN 
congénito, asociado a alteraciones genéticas o infecciones prenatales (1). 
El SN es causado por un incremento en la permeabilidad de la barrera de filtración 
glomerular y se diagnostica por proteinuria en rango nefrótico, que se define como 
más de 50 mg/kg/día, 40 mg/m2/hora, índice proteína/ creatinina >2 mg/mg o 
proteínas en orina matutina medidas con tira reactiva con +++ a ++++, 
hipoalbuminemia de menos de 2.5 g/dl o 30 g/L y presencia de edema. (1,2, 3). 
Con respecto a la fisiopatología del SN, se ha planteado una etiología 
multifactorial, dentro de la que se describen tres hipótesis: desregulación genética 
del proceso de maduración y diferenciación de los linfocitos, anomalías en el cito 
esqueleto por mutaciones en las proteínas de los podocitos y modificaciones 
genéticas en las células afectadas por una infección viral (4). 
Se ha reportado una incidencia anual de 2 a 7 casos por cada 100, 000 niños y 
una prevalencia de 12 a 16 por cada 100, 000 niños (5). Alrededor del 80% de los 
pacientes diagnosticados con SNP tienen entre 2 y 10 años de edad con un 
predominio en el grupo de los preescolares y se ha reportado mayor prevalencia 
en sexo masculino en proporción de 1:1.5 (3).
Dentro del estudio inicial en los pacientes con sospecha clínica de SN se les debe 
valorar la función renal mediante perfil bioquímico que incluya examen general de 
orina, albúmina sérica, citometría hemática, perfil de lípidos, creatinina sérica, 
urea, BUN, electrolitos séricos, determinación de creatinina y proteína en muestra 
únicade orina y en los pacientes continentes recolección de 24 horas; así como 
volumen urinario, esto para valorar el riesgo de presentar complicaciones como la 
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afección hemodinámica, renal, el riesgo de infección y trombosis. (2,7).
El tratamiento de primera línea de SNP es con esteroide sistémico, prednisona a 
dosis de 60 mg/m2/día ó 2 mg/kg (dosis máxima de 60 mg/día) durante 4 a 6 
semanas, con el cual hasta un 80% de los pacientes responden (1, 6, 8). La 
respuesta al tratamiento se clasifica en remisión completa, parcial o sin remisión. 
La remisión completa se define como la ausencia de proteinuria en tira reactiva 
durante tres días consecutivos o presencia de trazas de ésta y con albúmina 
sérica de >2.5 g/dl, la remisión parcial se define como albúmina mayor de 2.5 gr/dl 
pero proteinuria en rango significativo persistente y la no remisión es la 
persistencia de proteinuria nefrótica e hipoalbuminemia a pesar del tratamiento 
(9).
Entre el 80 al 90% de los pacientes presentan remisión completa del síndrome 
nefrótico, sin embargo aproximadamente el 40% de estos, al momento de 
suspenderles el esteroide presentan recaídas frecuentes o dependencia a los 
esteroides (3,8).
De acuerdo al comportamiento clínico en respuesta al tratamiento se puede dividir 
en: 
-Dependencia a esteroides, cuando presenta dos recaídas consecutivas durante la 
terapia con corticoesteroides o con recaída dentro de los catorce días posteriores 
al término de la terapia. 
-Recaída, cuando en tres días consecutivos hay tres o más cruces de proteínas en 
la tira reactiva o una relación proteína/creatinina >2 mg/mg o hipoalbuminemia 
<2.5 g/dl. 
-Recaídas frecuentes, cuando hay dos o más recaídas dentro de los seis meses 
posteriores a la respuesta inicial, o mayor o igual a cuatro recaídas en un periodo 
de doce meses. 
-Resistencia a esteroides, cuando no se obtiene la remisión después de cuatro 
semanas de terapia con corticoesteroide. 
!8
SINDROME NEFROTICO CORTICORRESISTENTE 
Entre el 10 y 20% de los pacientes con síndrome nefrótico son diagnosticados con 
síndrome nefrótico corticorresistente (SNCR), el cual se define como la ausencia 
de remisión después de ocho semanas de administración diaria de prednisona a 
dosis de 60 mg/m2/día, aunque se ha reportado que el 95% de los pacientes 
corticosensibles van a responder con remisión parcial o completa en las 4 
semanas de tratamiento (3,7,8,9,17). El SNCR se asocia a diversas 
complicaciones como eventos tromboembólicos, insuficiencia renal crónica, 
hipertensión arterial sistémica, peritonitis, infecciones recurrentes y dislipidemia 
persistente (10, 17).
Aunque el mejor factor pronóstico en los pacientes con síndrome nefrótico es la 
respuesta a esteroides, en los casos de SNCR se puede establecer el pronóstico 
mediante la toma de biopsia renal, de acuerdo al grado de lesión intersticial y la 
presencia de fibrosis glomerular. (17) Las indicaciones de la toma de biopsia en 
pacientes con SN son la presencia de corticodependencia, corticorresistencia, 
recaídas frecuentes, edad menor de un año o mayor de 10 años, antecedente de 
síndrome nefrótico familiar y ante la presencia de insuficiencia renal, hematuria e 
hipertensión arterial sistémica persistente.(8). 
El 93% de los pacientes con diagnóstico de SNP la variedad histológica 
encontrada corresponde a cambios mínimos (11). Mientras que específicamente 
en el SNCR hay un predominio de variedad glomeruloesclerosis focal y 
segmentaria, en la que se ha asociado un 50% de riesgo de presentar ERC 
terminal a 5 años posteriores al diagnóstico en caso de no lograr remisión parcial o 
completa (11,16,17). 
Tratamiento de SNCR: Posología y efectos adversos. 
Existen diversos protocolos de tratamiento, de acuerdo a la literatura la mayor tasa 
de remisión se alcanzó en pacientes a los que se les administraron inhibidores de 
la calcineurina, alcanzando un remisión de la proteinuria de forma parcial en un 
16.5% o completa 24.5% a 12 meses de instaurado el SNCR (9). El tratamiento en 
!9
pacientes con SNCR se recomienda de manera inicial con un inhibidor de la 
calcineurina por un periodo mínimo de 6 meses o continuarlo por al menos 12 
meses en caso de lograr remisión parcial a los 6 meses (1,3,12). Como 
tratamiento de segunda línea se recomienda el micofenolato de mofetilo como 
monoterapia o en combinación con esteroides a dosis altas (1, 13). El tratamiento 
adicional se basa en manejar las complicaciones como edema, hipertensión, 
dislipidemia y tromboembolismo (3,16). 
Entre los fármacos que se utilizan en el tratamiento de SNCR se encuentran: 
(figura 1) 
a) Inhibidores de la calcineurina, incluyendo ciclosporina a dosis de 2 a 5 mg/kg/
día ó 150 g/m2/día en 2 dosis o tacrolimus a dosis inicial de 0.1 mg/kg/ día en 
dos dosis, se deben administrar por un periodo mínimo de 12 meses, en nuestro 
hospital se administra por un mínimo de 3 años y máximo 5 años, se suspende en 
caso de recaídas frecuentes o nefrotoxicidad. Estos bloquean la activación de 
linfocitos T, incrementa el riesgo de nefrotoxicidad, hipertensión, hipertricosis e 
hipertrofia gingival. (1,8,18) 
b) Agentes alquilantes, ciclofosfamida 2 mg/kg/dia por 8 a 12 semanas o de 
500-700 mg/m2/dosis divididos en 2 días, con administración mensual con 
duración de 6 a 12 meses. Se ha reportado que el tratamiento por más de 90 días 
incrementa el riesgo de esterilidad, se han descrito complicaciones infecciosas 
asociadas a su efecto inmunosupresor sobre todo en paciente que recibían dosis 
concomitante de prednisona a altas dosis, la dosis acumulada de ciclofosfamida 
oral (180 mg/kg) se ha presentado como un fuerte predicador de daño gonadal y 
neoplasias, así como a la toxicidad vesical por lo que se ha preferido su uso 
endovenoso. (17,18,19,20) 
c) Micofenolato de mofetilo a dosis de 600 a 1200 mg/m2/día o 25- 36 mg/kg/dia 
en 2 dosis por 1 a 2 años, con dosis máxima diaria de 2 gr/día, este inhibe la 
proliferación de linfocitos B y T, siendo efectos adversos gastrointestinales los más 
!10
frecuentes como dolor abdominal y diarrea, así como anormalidades 
hematológicas, tiene efectos teratogénicos por lo que no se recomienda en 
mujeres adolescentes. (1,3,17,19, 23) 
d) Rituximab es un anticuerpo monoclonal anti CD20 que repleta linfocitos B, se 
debe considerar en niños en quienes ha fallado la terapia combinada de 
prednisona y agentes adyuvantes o tienen efectos adversos severos del 
tratamiento recibido. Sus efectos adversos incluyen hipotensión, fiebre, reacciones 
dérmicas, diarrea, neumonía por Pneumocystis jiroveci, fibrosis pulmonar y 
broncoespasmo, así como leucopenia y/o hipogammaglobulinemia. (1,8.22)
Las recaídas durante el tratamiento o inmediatas a la suspensión de este, se 
asocian con corticorresistencia tardía (14).
Figura 1. Tratamiento de síndrome nefrótico corticorresistente
 
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En CMN SXXI, en la clínica de Síndrome nefrótico perteneciente al servicio de 
nefrología pediátrica se administra como tratamiento inicial en los pacientes con 
SNCR, ciclosporina de 2 a 5 mg/kg/día, dividido en dos dosis al día, en caso de 
que el paciente presente deterioro de la función renal o falta de respuesta a 
ciclosporina después de 6 meses de tratamiento se inician bolos de ciclofosfamida 
de 500-750 mg/m2/dosis dividido en 2 días, con intervalo de administración 
mensual y duración de 6 a 12 meses de acuerdo con el momento que logren la 
remisión y los hallazgos histopatológicos como fibrosis intersticial y atrofia tubular. 
A los 6 meses de tratamiento con ciclofosfamida y persistir activo se considera 
como falta de respuestay se cambia inmunosupresor por micofenolato de mofetilo 
a dosis de 600 a 1200 mg/m2/día. (17) (Figura 2)
Cabe mencionar que independientemente del esquema de inducción a la remisión 
se agrega al tratamiento prednisona a dosis de 1 mg/kg/día y si a las 4 semanas 
se logra la remisión, se inicia la reducción paulatina de prednisona, en caso de 
que a proteinuria inicial sea mayor de 100 mg/m2/hr se administran bolos de 
metilprednisolona a 10mg/kg/día por 3 días. (17) 
En caso de recaída, se continua inhibidor de calcineurina con ajuste de dosis y se 
inicia prednisona 1mg/kg/día y en caso de proteinuria masiva se intenta inducir 
remisión con la administración de bolos de metilprednisolona 10mg/kg/día por 3 
dias, de persistir en rango nefrótico tras seis meses a pesar de tratamiento con 
metilprednisolona se realiza cambio de esquema de ciclosporina a ciclofosfamida 
o de ciclofosfamida a micofenolato de mofetilo o tacrolimus dependiendo de los 
datos de cronicidad y de la función renal, de tener tasa de filtración glomerular 
conservada con adecuada talla renal se valora el uso de rituximab a dosis de 375 
mg/m2/dosis por 2 dosis con intervalo quincenal. En caso de deterioro de la 
función renal, con una TFG <30 ml/min/1.73m2SC se suspende toda terapia 
inmunomoduladora y se continua únicamente con tratamiento antiproteinurico y 
renoprotector a base de inhibidor de la enzima convertidor de angiotensina o 
antagonistas del receptor de angiotensina II, así como manejo de factores de 
progresión renal. 
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SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON SNCR. 
El seguimiento principalmente es para detección oportuna de complicaciones en 
estos pacientes y se realiza inicialmente cada 4 semanas durante lo menos los 2 
primeros meses desde el diagnóstico de esta condición y deberá solicitarse perfil 
bioquímico que incluya perfil de lípidos, química sanguínea con determinación de 
azoemia y albúmina sérica, examen general de orina y determinación de 
proteinuria por recolección de orina o índice proteína/ creatinina (dependiendo de 
la edad y capacidad continente del paciente) (1,3). 
Las revisiones subsecuentes se programarán cada 2 ó 3 meses dependiendo de 
la respuesta tratamiento, función renal, efectos secundarios de medicamentos y de 
los episodios de recaídas que presentan los pacientes entre los periodos entre 
consultas. (1, 9). 
En nuestro centro hospitalario el seguimiento es mensual posterior a la recaída o 
tras la modificación de terapia inmunosupresora, al lograr la remisión completa del 
síndrome nefrótico, se continua control cada 4 meses durante dos años posterior 
a suspender tratamiento inmunosupresor y de no presentar recaídas durante ese 
periodo de tiempo o al cumplir 17 años de edad se da de alta por parte de 
nefrología pediátrica para continuar seguimiento por pediatría o medicina interna 
de acuerdo la situación particular. Los pacientes que persisten con proteinuria o 
deterioro de la función renal continúan en seguimiento por nefrología en la 
consulta de prediálisis (17).
ENFERMEDAD RENAL CRONICA SECUNDARIA A SINDROME NEFROTICO 
La enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación que se presenta 
comúnmente en los pacientes con síndrome nefrótico corticorresistente y se define 
como una función renal disminuida (medida por estimación de la tasa de filtración 
glomerular) por al menos 3 meses. De acuerdo a la literatura se presenta 
aproximadamente en un 3% de los pacientes con SN y en un 50% de los 
pacientes que cuentan resistencia a los esteroides (4,17). Se ha asociado con 
!14
presencia de hipertensión arterial sistémica (4). También se ha asociado en niños 
mayores de 10 años como edad de presentación, ya que se ha reportado que a 
mayor edad mayor riesgo de ERC que progrese a estadio terminal, con una 
disminución de la esperanza de vida de 19 años después de la presentación inicial 
del SN (8). Se ha reportado que un 5% de los pacientes con SNCR terminan en 
estadio V de ERC con necesidad de terapia de sustitución renal. (17)
FACTORES RELACIONADOS CON LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD RENAL 
CRÓNICA 
Entre los factores relacionados con un deterioro de la función renal de pacientes 
con SNCR, se encuentran la presencia de antecedentes familiares de síndrome 
nefrotico, la presencia de evento de lesión renal aguda durante recaída de la 
enfermedad, el tratamiento farmacológico, la presencia de descontrol metabólico 
(dislipidemia, hiperuricemia), hipertensión arterial sistémica, hematuria, variable 
histológica hallada en biopsia renal y edad de presentación de la enfermedad (9). 
Tratamiento farmacológico. 
En cuanto al tratamiento farmacológico, como ya se mencionó previamente, 
existen distintos efectos adversos que se pueden presentar conforme al fármaco 
elegido, siendo el de mayor importancia la nefrotoxicidad que se presenta del 5 al 
10% de los pacientes en los que se utilizan inhibidores de la calicineurina, esto por 
la frecuencia de uso al ser el tratamiento de primera línea en el SNCR (1,8). 
En cuanto a los agentes alquilantes se ha reportado riesgo incrementado para 
daño gonadal (esterilidad), neoplasias, toxicidad vesical, así como complicaciones 
infecciosas asociadas a su efecto inmensoupresor sobre todo en pacientes con 
tratamiento por más de 90 días, que recibían dosis concomitante de prednisona a 
altas dosis o que alcancen dosis acumulada de ciclofosfamida oral (168-180 mg/
kg) por lo que se ha preferido su uso endovenoso. (17,18,19,20) 
!15
Variedad histológica en biopsia renal. 
El reporte histopatológico de biopsia renal también es un factor que se ha 
considerado como predictor de enfermedad renal crónica terminal en los pacientes 
con SNCR, en los que se observa variedad histología de glomerulonefritis focal y 
segmentaria se ha observado a 5 años una sobrevida del 69%, a 10 años 46% y a 
15 años un 37%, mientras que en los pacientes que no logran una remisión parcial 
o completa del síndrome nefrotico, el 50% presenta enfermedad renal terminal 
posterior a 5 años del diagnostico (1,9). Mientras que en los pacientes en los que 
se encontró la variedad histología de esclerosis mesangial y difusa se reportó a 5 
años un riesgo de presentar ERC terminal de un 80% (15). 
Historia familiar de síndrome nefrotico corticorresistente. 
Algunos niños con SNCR tienen mutaciones genéticas en proteínas de podocito, 
las mas frecuentemente encontradas son la NPHS1 que codifica para la nefrina, 
NPHS2 que es la más frecuente y codifica para la podocina, NPHS 3 que codifica 
para la fosfolipasa C y, WT1 que codifica para una proteína supresora tumoral del 
desarrollo renal y gonadal (3, 4, 14). 
También hay mutaciones del gen LAMB2 que codifica a lamina beta 2, gen PLCE1 
que codifica para fosfolipasa C epsilon y gen TRPC6 que codifica para el receptor 
potencial 6 para canal de iones (5). 
De acuerdo a la edad de presentación se debe sospechar de defectos genéticos, 
de 0 a 3 meses, sospecha de 100%, de 4 a 12 meses 57%, de 1 a 5 años 24%, de 
6 a 12 años 36% y mayores de 18 años 14% (9). 
Cabemencionar que en la mayoría de las unidades hospitalarias no se cuenta con 
el recurso para corroborar la etiología genética lo que hace que no contemos con 
un registro confiable de incidencia. 
!16
Lesión renal aguda 
Se puede presentar una disminución de la tasa de filtración glomerular que puede 
ser transitoria o irreversible y se debe a la presencia de trombosis venosa renal 
bilateral o nefritis intersticial secundaria principalmente a la hipoperfusión renal por 
inadecuada distribución hídrica, ya que por la fisiopatología del síndrome nefrótico 
el líquido se encuentra en el espacio extravascular y disminuye el flujo sanguíneo, 
también se incrementa la incidencia de lesión renal aguda por el uso de 
nefrotóxicos como los inhibidores de la calcineurina y diuréticos principalmente, de 
ahí la importancia de vigilar el estado de volemia y los parámetros bioquímicos y 
clínicos que nos ayuden a identificar la presencia de deterioro de la función renal 
(14). Hay un riesgo incrementado en los primeros tres meses del diagnóstico y es 
proporcional al incremento de edad en los pacientes. (16). 
La presencia de lesión renal aguda se ha asociado como factor de mal pronóstico 
para el desarrollo posterior de enfermedad renal crónica de ahí la importancia de 
realizar una biopsia renal en caso de documentarse disminución del filtrado 
glomerular. (14) 
ESTUDIOS RELACIONADOS A LA FUNCION RENAL EN PACIENTES CON 
SNCR 
Se han publicado una variedad de estudios en los que se analizan los factores de 
riesgo y complicaciones asociadas en niños con SNCR; reportada como una de 
las más importantes por su implicación en la vida del paciente y el costo en cuanto 
gastos hospitalarios, la enfermedad renal crónica (16). 
Se ha reportado que de 30 a 50% de los pacientes con SNCR desarrolla 
insuficiencia renal a 10 años (1 y 8). 
Se ha visto en población pediátrica, que en quienes se diagnosticó en SNCR 
después de los 3 meses de edad, el 26% a 5 años del diagnóstico progresaron a 
estadio 5 de enfermedad renal crónica y requirieron terapia de sustitución renal, 
!17
mientras que a 10 años fue el 72% a 10 años y 52% a 15 años [9]. 
En la clínica de SN del hospital de pediatría CMN SXXI, se informa un mejor 
pronóstico con una sobrevida renal de 92.9% a 5 años y de 87.4% a 10 años y 
específicamente con el esquema inmunosupresor a base de ciclosporina se 
reporta un sobrevida renal de 90% a 5 años y de 75% a 10 años, aunque por el 
número de pacientes que continúan seguimiento hasta 10 años y los que se 
excluyen al darse de alta por remisión se observa a los 10 años una disminución 
de la sobrevida renal (17). 
En cuanto al tiempo de respuesta al tratamiento se ha encontrado que el 94% de 
los pacientes que remitieron totalmente durante el primer año de enfermedad 
conservaron una función renal adecuada a 10 años, mientras que de los que 
alcanzaron una remisión parcial de la enfermedad, el 72% presentaron resistencia 
a múltiples tratamientos inmunosupresores solo el 43% conservo su función renal 
inicial. (9) 
También se ha documentado que en los pacientes con enfermedad esporádica, un 
32% de los que no respondieron a tratamiento en los primeros 12 meses del 
diagnóstico de SNCR presentaron algún estadio de ERC a 10 años. (1) 
En cuanto a los hallazgos histopatológicos de la biopsia renal, en la glomerulopatia 
de cambios mínimos un 92% de estos pacientes no presento deterioro de la 
función renal a 5 años, el 79% a 10 años y el 69% a 15 años, comparado con los 
pacientes en los que se encontró GEFS en el que se observó deterioro de un 69% 
a 5 años, 58% a 10 años y 37% a 15 años. Mientras que el pronóstico más 
desfavorable fue para los pacientes con esclerosis mesangial difusa, en donde se 
registró un 80% de riesgo de presentar ERC después de 5 años del diagnóstico. 
(11) 
El riesgo de ERC incrementa 150% en pacientes con diagnóstico genético 
corroborado, este se reduce a 87% en paciente que alcanzan remisión completa 
en el primer año de tratamiento y en un 50% en los pacientes que presentan 
remisión parcial del cuadro. (10)
!18
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Nuestro hospital al ser un centro de referencia lleva seguimiento de un número 
considerable de paciente con síndrome nefrótico corticorresistente. Como se 
documentó previamente, la corticorresistencia aumenta la posibilidad de 
progresión a insuficiencia renal crónica. 
La detección e identificación de los factores de progresión es muy importante para 
evitar que el daño renal avance. Por ello, este estudio pretende contestar las 
siguientes interrogantes:
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
1. ¿Cuál es la sobrevida de la función renal en pacientes con síndrome 
nefrótico corticorresistente a 3, 5 y 10 años de seguimiento? 
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados a deterioro de la función 
renal en pacientes con síndrome nefrótico corticorresistente?
!19
HIPOTESIS 
1. Se espera que el del 60-90% de los pacientes con síndrome nefrótico 
corticoresistente tendrá una adecuada función renal a 10 años de 
seguimiento (9, 17, 18). 
2. Los pacientes con SNCR con una edad de presentación del SN con la 
presencia de variedad histológica glomerulonefritis focal y segmentaria 
encontrada en la biopsia renal (15, 17) y el antecedente de lesión renal 
aguda (16), tendrán mayor probabilidad (OR=3) de presentar deterioro de la 
función renal a 10 años de seguimiento.
!20
 JUSTIFICACION 
La enfermedad renal crónica es una complicación secundaria a la falta de 
respuesta a tratamiento en el síndrome nefrótico corticorresistente, siendo este el 
principal factor para presentarla, tomado en cuenta también otros como la 
histopatología de la biopsia, las reacciones adversas a medicamentos, la 
severidad de la enfermedad en su presentación y los antecedentes familiares que 
nos traducen un desorden genético. 
En estudios previos se utiliza información sobre la genética de los pacientes para 
establecer la asociación con la respuesta a tratamiento, pero ya que en nuestra 
unidad no contamos con acceso a estudios genéticos por costo, se asoció el 
pronóstico de los pacientes con los recursos que contamos como hallazgos en 
estudio de patología, evolución clínica de acuerdo a respuesta a tratamiento, 
severidad de la enfermedad durante la instauración de la enfermedad, edad al 
diagnóstico, entre otros potenciales factores de riego modificables. 
Se utilizó la clasificación de KDOQI para diagnóstico y estadificación de la 
enfermedad renal crónica relacionada al síndrome nefrótico corticorresistente, así 
como la severidad de la misma y posibilidad de requerir tratamiento de sustitución 
renal, así como la progresión de esta asociada al tiempo de evolución y recaídas. 
Se identificaron para poder realizar medidas de protección secundaria y a largo 
plazo lograr reducir los costos hospitalarios posteriores por tratamiento sustitución 
renal. Eso nos ayudará a: 
• Dar una estimación más precisa a los familiares del riesgo de la enfermedad 
renal crónica y necesidad de terapia de sustitución renal en estos pacientes. 
• Establecer los recursos que requiere la unidad para la atención de estos niños. 
• Establecer el nivel de vigilancia y acciones prudentes por el personal médico. 
• De encontrarse patrones de presentación clínica formular opciones para evitar 
factores de progresión de la enfermedad renal ya establecida.
!21
 OBJETIVOS 
 Generales 
· Se estimó la sobrevida renal a 3, 5 y 10 años de seguimiento posterior a la 
presentación de síndrome nefrótico corticorresistente. 
· Se determinaron los factores de riesgo relacionados al deterioro de la 
función renal en pacientes con síndrome nefrótico corticorresistente. 
Específicos 
· Se describió el grado de daño renal a los 3, 5 y 10 años de seguimiento en 
los pacientes con síndrome nefrótico corticorresistente. 
· Se evaluó la función renal de los pacientes con síndrome nefróticocorticorresistente entre 2 y 13 años de vida. 
· Se clasificó el grado de daño renal a través de la clasificación de KDOQI en 
las diferentes consultas de seguimiento. 
!22
METODOLOGIA: 
Lugar donde se realizó el estudio: Consulta externa del Servicio de Nefrología del 
Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI.
Tipo de estudio: Estudio cohorte retrospectivo longitudinal.
Población de estudio: Pacientes pediátricos con diagnóstico de síndrome nefrótico 
corticorresistente
Inicio de la cohorte: Primera cita del servicio de nefrología pediátrica en donde se 
haya corroborado el diagnostico de síndrome nefrótico corticorresistente. 
Criterios de selección 
Criterios de Inclusión 
− Edad entre 2 y 13 años. 
− Biopsia renal. 
− Diagnostico de sindrome nefrótico corticorresistente.
Criterios de exclusión 
· Pacientes con lesión renal previa al diagnóstico de síndrome nefrótico 
corticorresistente. 
- No cuenten con todos los estudios paraclínicos o datos completos 
requeridos en el seguimiento. 
- No cumplir con al menos un periodo de 3 años de seguimiento. 
- Pacientes con diagnóstico de síndrome nefrótico congénito. 
- Pacientes con diagnóstico de síndrome nefrótico secundario. 
Criterios de eliminación: 
- Expediente incompleto 
!23
 DEFINICIÓN DE VARIABLES 
VARIABLE Tipo de variable CONCEPTUALIZACION
OPERACIONALIZACI
ÓN TIPO
UNIDAD DE 
MEDIDA
Sexo Demografica Condición biologica 
relacionada con el genero
Se obtendrá del 
expediente del 
paciente
Cualitativa Masculino 
Femenino
Peso Demografica Condición relacionada los 
kilos de peso en el 
momento de la primera 
valoración en Consulta 
externa
Se obtendrá del 
expediente del 
paciente 
Cuantitativa Kilos
Talla Demografica Condición relacionada los 
centimitros de talla en el 
momento de la primera 
valoración en Consulta 
externa
Se obtendrá del 
expediente del 
paciente 
Cuantitativa Centimetros
ZSC IMC Demografica Z SC de IMcon el fin de 
valorar estado nutricional 
al momento de la primera 
valoración en Consulta 
externa 
Z- score de Indice de 
masa corporal, 
calculado con 
Peso (Kg) / (Talla 
cm)2 
Cuantitativa Z-Score 
Historia 
familiar de SN
Demografica Condición hereditaria de 
SN
Se obtendrá del 
expediente del 
paciente
Cualitativa 
nominal 
dicotómica
Si 
No
Edad al dx de 
SN
Demografica Años y meses de vida 
cuando se integró el 
diagnostico de SN
Se obtendrá del 
expediente del 
paciente
Cuantitativa Años
Edad al dx de 
SNCR
Demografica Años y meses de vida 
cuando se integró el 
diagnostico de SNCR
Se obtendrá del 
expediente del 
paciente
Cuantitativa Años
Lesion renal 
aguda durante 
recaída
Independiente Condición patológica 
caracterizada con un 
súbito incremento de la 
creatinina de mas de 0.3 
mgdl o por diminución de 
volumen urinario < 0,5 por 
al menos 6 horas
Se obtendrá del 
expediente del 
paciente
Cualitativa 
nominal 
dicotomica
Si 
No
Tratamiento 
utilizado
Independiente Medicamentos utilizados 
con fines terapéuticos
Se obtendrá del 
expediente del 
paciente
Cualitativa 
nominal 
politomica
1. Ciclosporin
a 
2. Ciclofosfam
ida 
3. 
Micofenolato 
de mofetilo 
4. Tacrolimus 
5. Rituximab
Tiempo por el 
que se utilizo
Independiente Periodo por el que se 
utilizo un medicamento
Se obtendrá del 
expediente del 
paciente
Cuantitativa Semanas
!24
Efecto adverso 
renal de 
medicamentos
Independiente Condición patológica de la 
función renal causada por 
el uso de medicamentos 
terapéuticos.
Se obtendrá del 
expediente del 
paciente
Cualitativa 
nominal 
dicotómica
Si 
No
Resultado de 
biopsia renal
Independiente Variedad histológica 
encontrada en biopsia 
renal
Se obtendrá del 
expediente del 
paciente
Cualitativa 
nominal 
politomica
1. Cambios 
mínimos 
2. 
Glomeruloescl
erosis focal y 
segmentaria 
3. Membrano 
proliferativa
Complicacione
s
Independiente Condición patológica que 
sobreviene en el curso 
habitual de SN y que 
agrava la condición del 
paciente
Se obtendrá del 
expediente del 
paciente
Cualitativa 
nominal 
politomica
1. 
Hipertensión 
2. Trombosis 
3. Hematuria 
4. Deterioro 
de la función 
renal: 
Incremento de 
más de 1.5 
mgdl de 
creatinina 
sérica en tres 
determinacion
es 
consecutivas.
Estadio de ERC Dependiente Deterioro de la función 
renal en su capacidad de 
FG por año de 
seguimiento. 
Estadio 1: >90 
mlmin1.73m2SC 
Estadio 2: <90-60 
mlmin1.73m2SC 
Estadio 3 <60-30 
mlmin1.73m2SC 
Estadio 4 <30-15 
mlmin1.73m2SC 
Estadio 5: <15 
mlmin1.73m2SC 
Se calculara respecto 
a la escala de KDOQI. 
La cual toma en 
cuenta la TFG 
estimada por talla, 
depuración de 
creatinina, cistatina C 
o gamagrama renal.
Cualitativa 
ordinal
Estadio 1: 
Estadio 2: 
Estadio 3 
Estadio 4 
Estadio 5:
Función renal Dependiente Condición de la función 
renal en su capacidad de 
TFG por año de 
seguimiento. 
Determinación de la 
función renal a través 
de: 
a. Depuración de 
creatinina. 
(Creatinina urinaria / 
creatinina sérica) 
x (volumen (ml) / 
minutos de la 
recolección) x 
(1.73 / Superficie 
corporal del 
paciente) 
b. Cistatina C: 
Cistatina C / 
75.99 
c. Por talla o 
Schwartz: (0.413 
x talla (cm)) / 
Creatinina sérica 
(mgdl) 
d. Gammagrama 
renal con DTPA
Cuantitativa ml/min/
1.73m2SC.
!25
CALCULO DE TAMAÑO DE MUESTRA 
De acuerdo a la bibliografía en paciente pediátricos con SNCR desde el 58% has-
ta el 87% (9, 17,18) presentaran deterioro de la funciónn renal a 10 años de se-
guimiento, nosotros por estar en un país en vías de desarrollo, esperamos que se 
presente la mayor proporción de deterioro renal considerando que un 69% de pa-
cientes que presenten este evento. 
Test Ho: p = 0.5500, donde p es la proporción de la población. 
Suposiciones: 
-alpha = 0.0500 (two-sided) 
-poder estadístico = 0.8000 
-p alternativa= 0.6900 
Tamaño de muestra estimado requerido: n = 95 sujetos 
De acuerdo a lo anterior se requiere un total de 95 pacientes para contestar la 
primera pregunta. 
Para detectar los factores de riesgo, se consideró un OR de 3, con lo cual se cal-
cula un tamaño de muestra requerido: n= 118 sujetos 
Ante esto, el número de pacientes que se requiere es de: 
n=118 pacientes con SNCR que se les dio seguimiento durante 5 años. 
Se calculó el tamaño de muestra con el programa STATA v.12 y con el programa 
Epi-info-iOS, con un poder estadístico del 80% y un alfa del 95%. 
!26
DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO 
Durante la revisión del registro administrativo de la consulta externa de nefrología 
pediátrica, específicamente en la clínica de pacientes con glomerulopatias, se 
identificaron de forma inicial los pacientes con diagnostico principal de síndrome 
nefrótico. Se revisó en todos la última nota de seguimiento, donde se identificaron 
los pacientes con diagnóstico de síndrome nefrótico entre los años 2004 y 2016, 
que contaban criterios para SNCR con edad entre 2 y 13 años al momento del 
diagnóstico y se revisó su expediente electrónico. 
Una vez identificados se determinó la elegibilidad de los pacientes que cumplieron 
con los criterios de selección y de los paciente no incluidos se revisaron los 
motivos de exclusión. 
 Del expediente médico electrónico se obtuvieron los registros de estudios de 
laboratorio, edad de diagnóstico de síndrome nefrótico y síndrome nefrótico 
corticorresistente, efectos adversos renales secundarios a recaída, medicamentos 
utilizados y los efectos adversos presentados, duración de tratamiento con cada 
medicamento, si presento hipertensión arterial sistémica, hematuria o alteraciones 
metabólicas persistentes y se registró la disminución de la tasa de filtración 
glomerular por un periodo mayor a 3 meses a los 3, 5 y 10 años de seguimiento, 
se estatificó con la clasificación de KDOQI por porcentaje de función renal 
residual. También se calculó en índice de masa corporal y de acuerdo a los 
resultados se clasificó el estadonutricional de los pacientes. 
!27
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
Se utilizó estadística descriptiva, para las variables cualitativas con frecuencias y 
porcentajes, mientras que para las cuantitativas se realizó la prueba estadística de 
Kolmogórov-Smirnov para identificar el tipo de distribución de las variables 
cuantitativas, demostrando una distribución no paramétrica, por lo que se utilizó 
medianas y mínimo-máximo. 
Se dividieron a los pacientes en 2 grupos, con y sin deterioro de la función renal, y 
se compararon los factores de riesgo en la presencia de deterioro de la función 
renal entre los grupos con la prueba exacta de Fisher. 
Para comparar la diferencia de la edad al diagnostico entre los grupos se aplicó U 
Mann Whitney. 
Se calculó el OR de los factores de riesgo a través de una regresión logística 
multivariada con lo que se identificó la fuerza de la asociación entre la exposición y 
el efecto (deterioro de la función renal). 
Se utilizará el programa STATA v.12. 
!28
ASPECTOS ÉTICOS 
La presente tesis se apega a los lineamientos de la Declaración de Helsinki y a al 
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud 
vigente, acerca de investigación en seres humanos. 
Riesgo de la investigación 
De acuerdo con lo establecido en el Reglamento y conforme a los aspectos éticos 
de la investigación en seres humanos, Título II, Capítulo I, artículo 17, el estudio 
se considera de riesgo mínimo. 
Estudio en población vulnerable 
Los pacientes participantes son una población vulnerable ya que se trata de 
menores de edad por lo que se solicitó la aprobación del protocolo a los Comités 
de Investigación y Ética en Salud del Hospital de Pediatría, CMN Siglo XXI, para 
poder revisar los expedientes. 
Contribuciones y beneficios del estudio para los participantes y la sociedad 
Si bien no existe ningún beneficio directo a los sujetos de investigación, es un 
estudio de riesgo mínimo. Por otro lado, los beneficios para la sociedad que 
brindará esta investigación es estimar la progresión a enfermedad renal crónica y 
sus asociaciones con los factores de riesgo para comparar con la literatura 
internacional y nacional y de acuerdo a los resultados proponer acciones de 
utilidad para limitar el daño en esta población. 
Confidencialidad 
Para conservar la privacidad y confidencialidad de las pacientes, la información se 
manejó en una base de datos, la cual está codificada para evitar que sean 
identificados y solo los investigadores principales tienen acceso a esta 
información. 
!29
De igual forma, en caso de que los resultados del estudio sean publicados, los 
nombres de las participantes no serán divulgados.
Forma de selección de los pacientes 
Se incluyó a todos los pacientes cuyos expedientes médicos se encuentran en la 
base de datos del ECE con el diagnóstico de síndrome nefrótico corticorresistente 
con seguimiento en el Hospital de Pediatría, CMN Siglo XXI en el periodo de 1 
enero de 2004 y hasta el 1 de junio de 2019, sin distinción de su nivel económico 
o sus antecedentes culturales o religiosos.
!30
RESULTADOS
Se identificaron un total de 224 paciente con diagnóstico de síndrome nefrótico, 
sin embargo solo un 62 (25%) cumplieron criterios para corticorresistencia, de 
estos 6 se excluyeron por contar con diagnóstico de síndrome nefrótico congénito 
y otros 12 pacientes al no cumplir con el tiempo mínimo de seguimiento, por lo que 
se obtuvo una muestra total de 44 pacientes que cumplieron los criterios de 
selección e integraron el análisis final. Figura 1. 
!31
PACENTES 00N 
<3AR0SO 
3E~U IC'fTO 
N 12 
OAOME tlEFAÓTIOO 
PRIMARIO 
N-56 
PACIE ES CON R 00N >3 
AÑ:>S OESEOUI ENTO .. 
PACIENTES 00N 
~OME RÓTICO 
N-~ 
MCIENTll8 CO 0AO't,4E 
El'tl0l10C COflt~~ ~ 
1 
PAClafTES COfl Si POME 
NEFRÓTICO OONO O 
e 
ra 1, Stfecckln die -1nl de pac GCWI 
Cindl'OffWI Nel\roko c.o.tlcOffetlaeantt (CHCt'll • 
Características generales de los pacientes al inicio del seguimiento
En cuanto a la descripción de las características de los pacientes, hubo 
predominio del sexo masculino en un 56.8%, con edades entre 2 y 13 años de 
edad, siendo la mediana de 5 años, con un estado nutricional con predominio de 
peso adecuado para la talla, con 2 pacientes con obesidad y 3 con sobrepeso, 
cabe recalcar que dos de ellos se encontraban en recaída por lo que el índice de 
masa corporal no es valorable por sobrecarga hídrica. (Tabla 1)
El 95.4% de los pacientes no contaban con antecedentes heredofamiliares de 
síndrome nefrótico. (Tabla 1)
En cuanto tratamiento, en el 93% (42) de los paciente se registró el uso de 
ciclosporina, siendo en la totalidad de estos como tratamiento inicial y en el 72% 
(30) de los pacientes, ya sea por efectos adversos, afección renal inicial o ante 
falta de respuesta, se inició agente alquilante y al no lograr remisión o presencia 
de efectos colaterales del mismo, en un 40% (12) de los pacientes se escaló 
tratamiento con micofenolato de mofetilo, un 45% de total de los pacientes 
también recibieron tacrolimus y solo en el 4.6% (2) de los sujetos se inició 
tratamiento con rituximab. (Tabla 1)
Así mismo, la variante histopatológica en los pacientes con síndrome nefrótico 
cortoicorresitente más frecuente, en un 40.9% fue la glomeruloesclerosis focal y 
segmentaria, seguida en un 29.5% por cambios mínimos, 27.2% con proliferación 
mesangial difusa y solo en 2.2% la variedad membrano proliferativa. (Tabla 1)
En total se registró el seguimiento de 7 pacientes por más de 3 años, de 24 
pacientes por más 5 años y de 13 pacientes por más de 10 años. (Tabla 1)
!32
!33
TABLA 1. CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES AL INICIO DEL SEGUIMIENTO
VARIABLE PACIENTES N=44
Frecuencia (%)
SEXO MASCULINO 25 (56.8%)
FEMENINO 19 (43.2%)
EDAD (AÑOS)* 5 (2-13)
PESO (KG)* 20 (9.7-39)
TALLA (CM)* 108 (74-167)
INDICE MASA CORPORAL 
(ZSC)* 1.1 (-2.19-7.11)
HISTORIA FAMILIAR DE 
SINDROME NEFROTICO SI 2 (4.6%)
NO 42 (95.4%)
TRATAMIENTO UTILIZADO CICLOSPORINA 41 (93.1%)
CICLOFOSFAMIDA 32 (72.7%)
MICOFENOLATO DE MOFETILO 18 (40.9%)
TACROLIMUS 20 (45.4%)
RITUXIMAB 2 (4.5%)
VARIANTE 
HISTOPATOLOGICA
CAMBIOS MINIMOS 13 (29.5%)
PROLIFERACION MESANGIAL 
DIFUSA 12 (27.2%)
GLOMERULOESLEROSIS 
FOCAL Y SEGMENTARIA 18 (40.9%)
MEMBRANO PROLIFERATIVA 1 (2.2%)
AÑOS DE SEGUIMIENTO > 3 AÑOS 7 (15.9%)
>5 AÑOS 24 (54.5%)
>10 AÑOS 13 (29.5)
Evolución de la función renal en pacientes con deterioro de la función renal.
En general se observó que en los pacientes con deterioro de la función renal la 
TFG tuvo una disminución significativa a partir de los tres años de seguimiento, 
un 11.3% (5) del total de la muestra llegó a requerir terapia de sustitución renal, de 
estos, el 20% (1) después de los 3 años del diagnóstico, otro 20% (1) después de 
5 años del diagnóstico y el 60% (3) después de transcurrida una década del 
diagnóstico. 
Cabe mencionar que a los 3 años el diagnóstico de SNCR el 97.7% de los 
pacientes se mantenían sin deterioro de la función renal (KDOQI Estadio 1, figura 
2), a los 5 años un 89.1% y a los 10 años un 61.6%. 
En la figura 2 se muestra el comportamiento de la tasa de filtración glomerular 
(TFG) en el transcurso del tiempo a partir del diagnóstico de síndrome nefrótico 
corticorresistente. (Figura 2 y Tabla 2).
!34
¡¡ o~. 5voluoión e I fuioioo .. cr poo ontce co, ctcroro ce lo TFG 
1#1> N:=44 13AIOSN=4t !AM>SN:31 l10ANOSN=1S 
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~IADtUa (; u , µu"b; 1 (.' .b'fb) 
ESTADf06 e 1 (2.39';) 1 (2.7'(,: 3123 2%) 
1F~ 
• M 
!35
Figura 2. TFG-Tasa de filtración glomerular.
0
13
25
38
50
0
33
65
98
130 ESTADIO 1 ESTADIO 2 ESTADIO 3 ESTADIO 5 TFG (ml/min/1.7m2SC)*
• 
Factores relacionadosa la evolución de la función renal.
Del total de la muestra (44), el 22% (10) de los pacientes presentaron deterioro de 
la función renal; 3 de los cuales se mantuvieron en estadio 2, 2 en estadio 3 y 5 en 
estadio 5. Dos pacientes iniciaron con deterioro de la función renal a los 2 años de 
evolución, dos a los 3 años, dos a los 4 años, uno a los 5 años, dos a los 6 años y 
uno a los 10 años, teniendo en común que la totalidad de estos pacientes 
requirieron más de un manejo inmunosupresor. De los pacientes que se 
mantuvieron en estadio 2 ambos presentaron deterioro a los 5 años de evolución 
mientras que de lo que se mantuvieron en estadio 3, iniciaron con deterioro de la 
función al cuarto y quinto año de evolución. Ningún paciente se clasifico dentro del 
estadio 4 de ERC. De los pacientes que presentaron deterioro de la función renal, 
el 40% (5) requirió terapia de reemplazo renal después de los 10 años, el otro 40% 
a los 2 años de evolución y un 10% a los 4 años. Tabla 3. 
En cuanto a los factores relacionados con el deterioro de la función renal, se 
observó que de los pacientes que presentaron una disminución súbita de la 
función glomerular asociada al síndrome nefrótico activo (7), el 28.5% requirieron 
durante el evento terapia de reemplazo renal, posterior al cual regresaron al 
estadio 1 de ERC y el 71.2% si presentaron deterioro de la función renal durante el 
seguimiento ( p 0.004). Tabla 3. 
No hubo diferencia en cuanto al predominio de edad de diagnóstico respecto al 
desenlace de la función renal. La hipertensión arterial sistémica y la hiperuricemia 
son conocidos como factores de lesión o progresión de la ERC pero predominaron 
en la población en la que se mantuvo la tasa de filtración glomerular. Se consideró 
la presencia de infecciones asociadas al inmunocompromiso secundario al 
padecimiento de base, encontrando únicamente tres pacientes que la presentaron, 
entre estas neumonía y celulitis. Tabla 3
El tipo histopatológico predominante fue glomeruloesclerosis focal y segmentaria 
en un 40% (18), seguido de cambios mínimos en un 29.5% y después por 
proliferación mesangial en un 27.2% y el 3.3% fue reportado con patrón 
!36
membrana proliferativo. De los pacientes con glomeruloeslerosis focal.y 
segmentaria, el 38.9% presentaron deterioro de la función renal, de los pacientes 
en los que se reportaron cambios mínimos y membrano proliferativa el 100% 
conservaron una tasa de filtración glomerular normal. Por último de los pacientes 
con proliferación mesangial difusa el 25% presentaron deterioro de la función 
renal. Tabla 3.
En total 16% de nuestros pacientes requirieron una monoterapia farmacológica 
mientras que el resto ocuparon 2 a 5 inmunosupresores diferentes para el control 
de su enfermedad. El 93.1% de los pacientes recibieron ciclosporina como 
tratamiento, en su totalidad de primera elección, el 72.7% requirió escalar 
tratamiento a un agente alquilante, ya sea por presentar algún efecto adverso o 
por persistir con actividad de la enfermedad. El 45.4% requirieron tacrolimus, el 
40.9% micofenolato de mofetilo y solo el 4.5% rituximab. De los pacientes a los 
que se los administraron inhibidores de la calcineurina el 27.7% presentaron como 
efecto adverso la disminución de la tasa de filtración glomerular y el 33.2% de 
estos pacientes presentó evolución a enfermedad renal crónica. Tabla 3.
Tabla 3. FACTORES RELACIONADOS A LA EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
VARIABLE PACIENTES N=44 
FUNCION 
RENAL 
CONSERVADA 
N=34
FUNCION 
RENAL 
DETERIORADA 
N=10
p
Frecuencia (%)
LESION RENAL 
AGUDA DURANTE 
RECAIDA
7 (16%) 2 (5.8%) 5 (50%) 0.004
REQUERIMIENTO DE 
TERAPIA DE 
REEMPLAZO RENAL
2 (4.5%) 0 2 (20%) 0.048
!37
VARIABLE PACIENTES N=44
FUNCION 
RENAL 
CONSERVADA 
N=34 
FUNCION 
RENAL 
DETERIORADA 
N=10
p
EDAD AL 
DIAGNOSTICO* 
(años)
5 (2-13) 5 (2-13) 4 (2-11) 0.10
HIPERTENSION 
ARTERIAL 
SISTEMICA
4 (10%) 3 (8.8%) 1 (10%) 0.658
HIPERURICEMIA 5 (11.3%) 4 (11.7%) 1 (10%) 0.683
INFECCIONES 3 (6.8%) 2 (5.8%) 1 (10%) 0.548
TIPO 
HISTOPATOLOGICO
CAMBIOS 
MINIMOS 13 (29.5%) 13 (38%) 0
0.051
GLOMERULO 
ESCLEROSIS 
FOCAL Y 
SEGMENTARIA
18 (40%) 11 (32%) 7 (70%)
PROLIFERACION 
MESANGIAL 
DIFUSA
12 (27.2%) 9 (26.4%) 3 (30%)
MEMBRANO 
PROLIFERATIVA 1 (2.2%) 1 (2.9%) 0
USO DE 
MEDICAMENTOS
CICLOSPORINA 41 31 (91.1%) 10 (100%) 0.593
CICLOFOSFAMIDA 32 25 (73%) 7 (70%) 0.629
MICOFENOLATO 
DE MOFETILO 18 11 (32.3%) 7 (70%) 0.04
TACROLIMUS 20 14 (41.1%) 6 (60%) 0.245
RITUXIMAB 2 1 (2.9%) 1 (10%) 0.407
EVENTO ADVERSO 
RENAL 12 (27.2%) 8 (23.5%) 4 (40%) 0.64
*MEDIANA (MIN-MAX)
!38
Se decidió realizar un análisis multivariado para identificar los factores que influye-
ron sobre el deterioro de la función renal en los pacientes con síndrome nefrótico 
corticorresistente. En el análisis de regresión logística multivariado se incluyeron 
las variables de lesión renal aguda durante la recaída, requerimiento de terapia de 
sustitución renal, edad al diagnóstico, presencia de hipertensión arterial sistémica 
e hiperuricemia, infecciones durante las recaídas, tipo histopatológico, uso de me-
dicamentos y sus efectos adversos, así como la diferencia entre la necesidad de 
más de un inmunosupresor para control de la enfermedad. Tabla 4.
Se identificó que el antecedente de lesión renal aguda durante la recaída y el re-
sultado de la biopsia renal fueron factores de riesgo independientes al resto de las 
variables incluidas en el modelo. Tabla 4.
Tabla 4. ANALISIS MULTIVARIADO 
(REGRESION LOGISTICA)
Variable OR Intervalo de confianza 95% p
LESION RENAL AGUDA DURANTE 
RECAIDA 2479.2 4.5 a 1,338,007 0.015
EDAD AL DIAGNOSTICO 1.6 0.89 a 3.22 0.10
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA 0.02 0.00007 a 7.72 0.20
HIPERURICEMIA 0.004 0.00000711 a 3.21 0.10
USO DE INHIBIDOR DE CALCINEURINA 5.4 0.043 a 687.12 0.49
TIPO HISTOPATOLOGICO 
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y 
SEGMENTARIA
9.0 1.18 a 69.34 0.034
MÁS DE UN FARMACO 
INMUNOSUPRESOR 4.1 0.30 a 55.4 0.28
EVENTO ADVERSO RENAL 2.6 0.18 a 39.47 0.47
!39
DISCUSIÓN 
Un primer hallazgo importante fue el encontrar una sobrevida renal en nuestra po-
blación a 3 años de 97.7% a 5 años de 89.1% y de 61.1% a 10 años comparable 
con la informada por Aguilar Kitsu y cols. (8) de 92% a 5 años y 87.4% a 10 años 
con resultados similares dado a que se ha utilizado a lo largo del tiempo el mismo 
esquema inmunosupresor. Este porcentaje difiere de lo reportado por Tautmann y 
cols. (17) quienes informaron también en población pediatra con síndrome nefróti-
co corticorresistente una sobrevida renal de 74%a a 5 años 58% a 10 años y 48% 
a 15 años esto se puede explicar por la diferencia en el esquema de tratamiento 
reportado en otra literatura en la que no se incluye tratamiento con agentes alqui-
lantes, ademas que en este estudio se incluyeron pacientes dente 3 meses y 20 
años de edad, lo que incluye pacientes que por edad ya cuentan con mal pronosti-
co para la función renal con alta sospecha de etiología genética. 
Al igual que la literatura mundial se reportó un predominio discreto del sexo mas-
culino en la incidencia de síndrome nefrótico corticorresistente. A este respecto no 
se presentó diferencia en cuanto al sexo de los pacientes que presentaron deterio-
ro de la función renal. 
Un segundo acierto de nuestro estudio consistió en establecer el grado de daño 
renal cuando este se presentó, a ese respecto en los primeros 3 años posteriores 
al diagnóstico de los pacientes se mantuvieron en estadio 1 (86%) solo uno evolu-
cionó a estadio 5 requiriendo terapia de sustitución renal. En relación a los casos 
que presentaron deterioro de la función renal, en la mayoría (97.7%) se presentó 
la disminución de la TFG después de los 6 años de evolución, contrastando con la 
literatura mundial en donde a los 5 años de evolución un 36% de los pacientes se 
pudieron estatificar en algún grado de ERC (17), una posible explicación es el es-
quema de tratamientoutilizado en nuestro nosocomio; manteniéndose la sobrevi-
da renal a 10 años aun por arriba de lo reportado en la literatura mundial, sin em-
bargo llama la atención el decremento del 87.4% a 61.1% de lo encontrado en 
2012 en la misma clínica de glomerulopatías, esto puede deberse a la referencia 
!40
más tardía de estos pacientes, ya que incluso sin la toma de biopsia renal inician 
otro tratamiento inmunosupresor, sin protocolización del mismo y son referidos ya 
con ciertos datos de cronicidad. 
De los factores de riesgo para la presencia de deterioro de la función renal se 
identificaron, el presentar lesión renal aguda asociado a alguno de los eventos de 
recaída, así como la presencia de la variante histopatológica glomeruloesclerosis 
focal y segmentaria, la cual esta descrito como la más frecuente encontrado en la 
entidad de SNCR, esto empobrece el pronóstico para la función renal por la pre-
sencia de fibrosis intersticial y atrofia tubular, con lo que incrementa el deterioro de 
la función renal de forma progresiva. 
Si bien esta descrito que a mayor edad, mayor riesgo de deterioro de la función 
renal en pacientes con síndrome nefrótico, nosotros no lo pudimos demostrar, solo 
observamos una tendencia en el análisis de regresión logística, esto se puede de-
ber al tamaño de muestra. 
Por otro lado, durante la medición de la función renal se consideró la TFG estima-
da por talla, ya que la creatinina sérica fue el parámetro con el que contaron todos 
los pacientes en el expediente clínico. Una opción para una mejor y más confiable 
vigilancia de la función renal por lo anterior se sugiere determinación de cistatina C 
por consulta ese tomara en cuanta solo en caso de no haber infección activa, ya 
que este metabolito se eleva tempranamente en caso de disminución de TFG, o 
bien pedir una gammagrama DTPA inicial y posteriormente cada 12 meses para 
evaluar la evolución, explicando claramente que el estado de hidratación puede 
influir en el resultado del estudio para que este sea realizado en las mejores con-
diciones y su resultado sea confiable. 
Con respecto a las limitaciones de nuestro estudio, una de las principales fue el 
tamaño de muestra pequeño, sin embargo, a pesar de no haber alcanzado el ta-
maño propuesto, se pudo confirmar la hipótesis de que el antecedente de la lesión 
!41
aguda renal y el reporte histopatología son factores de riesgo para el deterioro de 
la función renal; esto debido a que el riesgo identificado fue mayor a lo reportado 
en la literatura, y recalculando el tamaño de muestra con un OR de 9 se obtuvo un 
tamaño de muestra de 42 sujetos. Otra limitante del estudio fue que solo se pudo 
dar seguimiento a todos los pacientes por 3 años, y hasta un 29.5% de la muestra 
se logró a 10 años, cabe mencionar que en el 80% de los sujetos se identificó cier-
to deterioro de la función renal a los 6 años de seguimiento. 
En cuanto a los pacientes que evolucionaron a estadio 5 de enfermedad renal cró-
nica se considera que en comparación al estudio realizado en este hospital en el 
año 2012 hubo un incremento de los pacientes con necesidad de terapia de susti-
tución renal de forma crónica, esto se puede explicar por la referencia tardía a la 
clínica de glomerulopatías por la reciente presencia de nefrología pediátrica en los 
hospitales generales de procedencia, por lo que estos pacientes al ser conocidos 
por nuestro servicio cuentan con mayor tiempo de evolución y por lo tanto más 
complicaciones o función renal deteriorada, así como exposición previa a esque-
mas inmunosupresores por periodos de tiempo e indicaciones en ocasiones des-
conocidas. 
Otro punto a considerar es la falta de estudios genéticos que pueden detectar mu-
taciones en gen NPHS1 y NPHS2, que clínicamente se pueden presentar como 
síndrome nefrotico corticorresistente aislado y que histopatológicamente se carac-
terizan por presentar lesión focal y segmentaria, que no responden a ningún tipo 
de tratamiento inmunomodulador y finalmente progresión a insuficiencia renal cró-
nica terminal. 
!42
CONCLUSIONES 
La sobrevida de la función renal en pacientes con síndrome nefrótico corticorresis-
tente en el HP CMN SXXI es a 3 años de 97.7%, 5 años de 87.1% y a10 años de 
61.6%. 
Los factores de riesgo relacionados a un deterioro de la función renal en pacientes 
con síndrome nefrótico corticorresistente fueron lesión renal durante recaída y la 
presencia de glomeruloesclerosis focal y segmentaria como patrón histopatológi-
co. 
!43
PROPUESTAS Y SUGERENCIAS 
Realizar anualmente gamagramma renal con DTPA, asegurando adecuado estado 
de hidratación. 
Envío temprano y oportuno para toma de biopsia renal e inicio de terapia inmuno-
moduladora con protocolos de tratamiento ya establecidos. 
Mantener vigilancia estrecha y manejo de factores de progresión renal. 
Detección oportuna de factores de riesgo para el desarrollo de lesión renal aguda 
(uso juicioso de diuréticos, AINES y otros nefrotóxicos, control de oportuno de 
cuadros infecciosos, mantener volemia adecuada, entre otros). 
!44
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