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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TOMOGRAFÍA VOLUMÉTRICA 3D COMO MÉTODO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO DE DIENTES IMPACTADOS EN ODONTOPEDIATRÍA.
T E S I N A
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE
C I R U J A N A D E N T I S T A
P R E S E N T A:
DANNERY ELIZABETH CLETO MEZA
TUTOR: Mtro. CÉSAR DARÍO GONZÁLEZ NÚÑEZ
MÉXICO, D.F. 2015
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.
A mi familia:
Por todo el apoyo e interés que me han brindado, los quiero demasiado. Son
parte fundamental de este logro.
Mamá: gracias a ti logre realizar este sueño de terminar una carrera, no
hubiera sido posible sin tu ayuda, comprensión, paciencia y dedicación.
Muchas gracias por enseñarme a ser responsable, tolerante y constante, has
sido un pilar básico en mi formación. Te admiro en todos los aspectos.
Soy muy afortunada de tenerte, eres la mejor mamá.
Papá: gracias por tu apoyo y paciencia.
A mi tutor:
Dr. Dario muchas gracias por su dedicación, por todo lo que me enseño y
sobre todo paciencia. Aprendí mucho de usted.
Al Dr. Jesus Nava Alegría:
Que siempre le emocionó que estudiara esta carrera, muchas gracias por su
apoyo y por estar siempre al pendiente de lo que se me ofreciera.
A Jesus Nava Diaz:
Por siempre ayudarme, apoyarme y por tus palabras de aliento. Gracias por
tanto. Seguiremos logrando muchos retos más. Te amo.
A mis amigos:
Gracias por siempre estar conmigo y por todas las cosas buenas y malas que
compartimos juntos. Por dejarme tantos recuerdos a los largo de la carrera.
Los quiero mucho.
A la UNAM y a mi querida Facultad de Odontología. GRACIAS.
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………6
1. ANTECEDENTES…………………………………………………………….….8
1.1 Radiación………………………………………………………………………10
1.1.1 Radiación ionizante…………………………………………………10
1.1.1.1 Radiación de partículas…………………………………………..10
1.1.1.2 Espectro Electromagnético……………………………………....10
1.2 Rayos X………………………………………………………………………...12
1.2.1 Ampere.………………………………………………………………13
1.2.2 Calidad y cantidad de los Rayos X………………………………..13
1.3 Componentes del aparato de Rayos X……………………………………..14
1.4 Haz de Rayos X……………………………………………………………….15
1.5 Película…………………………………………………………………………16
1.5.1 Composición de la película………………………………………...18
1.5.2 Densidad de la película y contraste ………………………….…..18
1.5.3 Detalle y definición de la imagen …………………………….…...20
1.5.4 Distorsión y amplificación de la imagen ………………………….21
1.6 Técnicas………………………………………………………………………..21
1.7 Tomografía………………………………………………………………….….23
1.7.1 Principio Tomográfico Convencional…...…………………………23
1.7.1.1 Ortopantomografía……………………………………......24
1.7.1.2 Técnica y colocación del paciente………………………26
1.7.1.3 Grado de distorsión…………………………….…………26
1.7.2 Principio de la Tomografía Computarizada………………………27
1.7.3 Tomografía Volumétrica 3D.……………..………………………..31
1.7.3.1 Tomógrafos.……………………………………………….33
1.7.3.2 Componentes de la Tomografía Volumétrica 3D……...35
1.7.3.3 Formación de la imagen digital………………………….37
1.7.3.4 Interpretación Tomográfica………………………………41
1.7.3.5 Planos de referencia……………………………………...42
2. USO DE LA TOMOGRAFÍA EN ODONTOLOGÍA………………………….44
3. USOS Y APLICACIONES DE LA TOMOGRAFÍA EN
ODONTOPEDIATRÍA ….…………………………………………...…………….44
3.1 Indicaciones……………………………………………………………………45
3.2 Contraindicaciones……………………………………………………………45
3.3 Ventajas………………………………………………………………………..46
3.4 Desventajas……………………………………………………………………47
3.5 Técnica…………………………………………………………………………48
3.5.1 Preparación del paciente…………………………………………...48
3.5.2 Preparación del equipo……………………………………………..49
3.5.3 Preparación del operador…………………………………………..49
3.5.4 Colocación del paciente……………………………………………50
3.5.5 Después de la exposición………………………………………….51
3.6 Grado de distorsión…………………………………………………………...51
4. DIAGNÓSTICO DE DIENTES IMPACTADOS………………………………52
4.1 Diente Retenido……………………………………………………………….52
4.2 Diente Incluido…………………………………………………………………53
4.3 Dientes impactados…………………………………………………………...53
4.3.1 Dientes impactados en Odontopediatría…………………………54
5. ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE LA ORTOPANTOMOGRAFÍA Y LA
TOMOGRAFÍA VOLUMÉTRICA 3D …….……………………………………...58
CONCLUSIONES…………………………………………………………………61
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………….62
6
INTRODUCCIÓN
La Odontología está pasando por un periodo de cambios tecnológicos cada
vez más intensos. La Tomografía Volumétrica 3D se puede considerar una
técnica de gran potencial en la rama de la Odontología. Ese proceso
evolutivo se debe principalmente a la tecnología digital que ha permitido
grandes avances en la búsqueda y disponibilidad de exámenes por imagen
con mayor especifidad y sensibilidad. La digitalización, más que una
tendencia, pasó a ser un recurso de diagnóstico para los profesionales de la
salud. Así como las personas en general también están pasando a la era
digital. Los Odontólogos requieren de imágenes radiográficas para obtener
suficiente información sobre la posición, angulación y la relación de las
estructuras dentales. Tienden a usar solo las técnicas con las que están
familiarizadas y no consideran beneficio-costo.
Todo Odontólogo debe tener conocimiento actualizado acerca de los
exámenes disponibles para indicarlos correctamente y así realizar un
diagnóstico y plan de tratamiento con precisión.
La radiación que recibe el paciente con la Tomografía Volumétrica 3D
es igual a la radiación que recibe de un día soleado. Es importante conocer
los principios básicos y las aplicaciones de estas nuevas tecnologías. Se
espera un cambio drástico en la tecnología en la obtención de imágenes ya
que deberá ser más precisa, fácil de utilizar, cada vez más económica y más
completa. Este recurso podrá ofrecer una nueva comprensión sobre el
crecimiento, desarrollo, efectos y resultados del tratamiento. Traerá grandes
beneficios para ambos, tanto para el profesional como para el paciente.
Los aspectos vinculados a la comunicación con el paciente y la
mercadotecnia de las clínicas y consultorios también deben tomarse en
7
consideración, ya que son las nuevas herramientas para el diagnóstico 3D en
Odontología, facilitando de sobremanera el entendimiento y la aceptación de
los tratamientos por parte de los pacientes.
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1. ANTECEDENTES
El descubrimiento de la radiación X, fue por Wilhelm Conrad Roentgen (fig.1),
el 8 de Noviembre de 1895, revolucionó la Medicina y la Odontología. Fue
profesor de física de la Universidad de Wúrzburg, en Alemania, él trabajaba
en un cuarto oscuro con un tubo de vacío llamado “tubo de Hittorf- Crookes”
por el cual fluía la corriente eléctrica de una batería y unos cartones negros
cubrían el tubo. Un día advirtió que una de las placas fluorescentes
colocadas en el lado opuesto del recinto emitía luz, supo que algo
procedente del tubo estaba incidiendo en la placa y haciéndola brillar,
aunque no sabía que era, le llamo Rayos X, donde la X es la designación
algebraica para la incógnita. También notó que cuando se acercaba la placa
al tubo, el resplandoraumentaba y disminuía al aumentar la distancia. Al
colocar varios objetos en la trayectoria del haz de Rayos X pudo producir
imágenes en la pantalla. Colocó la mano de su esposa entre el tubo y la
pantalla, asi observó el tenue contorno de sus huesos, creando la primera
radiografía humana. Al descubrir esto publicó un artículo titulado “Sobre un
nuevo tipo de rayos”; gracias a él por muchos años la ciencia de la
Imagenología mediante el uso de Rayos X se llamó Roentgenología.
9
Fig.1 Wilhelm Conrad Roentgen.(1)
En Enero de 1896 el Dr. Walkhoff Otto, un Odontólogo de
Braunschweig, Alemania, fue el primero en hacer uso dental de los Rayos X
al tomar la radiografía de un premolar inferior, el cual revolucionó la
Odontología. Utilizó una placa fotográfica pequeña de vidrio envuelta en
papel negro y cubierta con caucho, la cual colocó en su propia boca mientras
estaba acostado en el piso. El tiempo de exposición fue de 25 minutos.
Debido a la posición de su boca la imagen mostraba los dientes superiores e
inferiores (lo que ahora se le conoce como “aleta mordible”).
En Febrero de 1896 el Físico Walter Koenig, obtuvo una imagen más
clara con 9 minutos de exposición.
En 1913 el Odontólogo Dr. Frank Van Woert, utilizó una película en
vez de fotografías de vidrio para registrar las imágenes dentales.
En el año 1923 se manufacturó el aparato de Rayos X dental llamado
“Evictor X-ray” por Victor X- ray Corporation.
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1.1 Radiación
Es la emisión y la propagación de energía a través del espacio o de
una sustancia en forma de ondas o partículas.
Es el proceso por el cual los elementos radioactivos, que son
inestables, se descomponen de manera espontánea y producen
radiación de partículas y ondas de alta energía llamadas Rayos X.
1.1.1 Radiación ionizante
Es aquella capaz de formar iones al quitar o agregar uno o más electrones a
los átomos. Hay dos tipos: radiación de partículas y espectro
electromagnético.
1.1.1.1 Radiación de partículas
Es la emisión de partículas diminutas de materia que poseen masa y viajan
en línea recta a gran velocidad.
1.1.1.2 Espectro electromagnético
Es la propagación de energía en forma de ondas que tienen en común la
ausencia de masa y la velocidad con que viajan. Las radiaciones individuales
difieren en su longitud de onda y frecuencia. Las radiaciones
electromagnéticas de baja frecuencia tienen una longitud de onda larga y
menos energía, y las de alta frecuencia tienen una corta longitud de onda y
11
más energía (fig.2). En el espectro electromagnético solo las radiaciones de
alta energía (rayos cósmicos, rayos gamma, Rayos X) son capaces de
ionizarse. Las radiaciones electromagnéticas se mueven por el espacio como
una partícula y una onda.
Fig. 2 Espectro Electromagnético.(1)
1) Velocidad: Es la rapidez con la que se desplaza la onda.
2) Longitud de onda: Una onda viaja del mismo modo en que una ola
cruza un cuerpo de agua tranquila. La altura de la ola es la cresta y la
profundidad de la ola es el valle. La distancia de una cresta a la otra
es la longitud de onda. La longitud de onda de los Rayos X es muy
corta, es decir que tiene una longitud de onda menor y se mide en
Angstroms (1/100000000 de centímetro (10-8cm)).
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3) Frecuencia: Es el número de longitudes de onda que pasa por un
punto determinado en cierto intervalo de tiempo. A menor longitud de
onda mayor frecuencia y más alta energía. Esta energía da a los
Rayos X la capacidad de penetrar la materia, en especial los dientes,
los huesos y la encía. Por el contrario a mayor longitud de onda menor
frecuencia y menor energía. Por lo tanto las ondas de luz no pueden
penetrar los dientes y el hueso porque su longitud de onda es
demasiado grande y no tiene suficiente energía. Cuando los Rayos X
recorren una distancia pierden su energía, por ello para evitar
cualquier exposición, el operador de un aparato de Rayos X se coloca
a una distancia segura del paciente que recibe los Rayos X.
1.2 Rayos X
Son ondas o paquetes de energía invisibles, con ciertas propiedades que
permiten ver diferencias de densidad en objetos opacos. Son el resultado de
interacciones de electrones y átomos dentro de un tubo.
Los Rayos X carecen de peso, solo tienen velocidad y energía, deben
ser invisibles, viajan en línea recta, pueden dañar el tejido humano. Las
imágenes producidas se observan en una película o en un dispositivo con
pantalla digital y deben llamarse radiografías o imágenes.
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1.2.1 Ampere
Es la unidad de medición que se utiliza para describir la cantidad de corriente
eléctrica que fluye por un circuito. Un miliampere es igual a 1/1000 de
Ampere.
1.2.2 Calidad y cantidad de los Rayos X
Diferencia entre miliamperaje y kilovoltaje.
Los parámetros del haz de Rayos X que se ajustan desde el tablero de
control son:
1) Energía o poder de penetración (calidad) del haz de Rayos X: Calidad o
poder de penetración del haz de Rayos X es controlada por el kilovoltaje. El
intervalo para la radiografía dental es de 50 a 100kV, para dientes, hueso,
etc. Hay algunas técnicas que requieren el aumento del kV en áreas más
densas y disminución en áreas menos densas. Valores de kilovoltaje
menores de 40 no permitirían una penetración adecuada del objeto. Un
kilovoltaje mayor a 100 causa penetración excesiva. Se elige un intervalo de
kilovoltaje que indique la diferencia de penetración y absorción de modo que
puedan registrarse las diferencias en densidades estructurales. Las
estructuras menos densas, como la pulpa dental, son radiolúcidas en la
película y estructuras más densas altamente calcificadas, como el esmalte
son radiopacas.
2) Número de Rayos X producidos (cantidad): El control de mA determina el
número de Rayos X producidos en un periodo de exposición. Para una
exposición de 1 segundo usando 10 mA es 10 mA/s (miliampere-segundos).
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La sensibilidad de la película y la distancia foco-película (DFP)
determinan los miliampere-segundos necesarios a un kilovoltaje. Cuanto más
sensible es la película a la radiación, menos miliampere-segundos se
requiere. La ventaja de un miliamperaje es que puede usarse un tiempo de
exposición menor. El intervalo de miliamperaje en el aparato de Rayos X
dentales suele ser de 5 a 15mA. Un miliamperaje de más de 15 produce
demasiados electrones que bombardean el objetivo, y por tanto produce
demasiado calor.
3) Tiempo de exposición: Un aumento en el tiempo de exposición aumenta la
densidad aumentando el número total de Rayos X que llegan a la superficie
receptora. Si el tiempo de exposición se incrementa, más Rayos X llegan al
receptor, la densidad aumenta y la radiografía aparece más oscura. Si el
tiempo de exposición disminuye, disminuye la densidad y la radiografía
aparece más clara.(2,3,4)
1.3 Componentes del aparato de Rayos X
1) Tubo de Rayos X dental: mide 15 cm de largo y 3 o 4 cm de diámetro. Los
tres elementos básicos que el tubo de Rayos X necesita para realizar su
función son:
a) Alto voltaje para acelerar los electrones de un extremo a otro del
tubo.
b) Una fuente de electrones dentro del tubo.
c) Un objetivo para detener los electrones.
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El objetivo del tubo de Rayos X también se denomina “punto focal”.
2) Tablero de control: Contiene un interruptor de encendido y apagado, una
luz indicadora del diente, un botón de exposición, un selector de tiempo y un
selector de mA, con iconos indicativos que clasifican a los pacientes.
3) Reloj: Es el que controla el tiempo de radiación (fig.3).
Fig.3 Aparato de Rayos X dental.(1)
1.4 Haz de Rayos X
Los fotones de Rayos X producidos en el objetivo del tubo de Rayos X
emanan del tubo y abandonan comoun haz divergente. El centro del haz se
denomina “rayo central”. Los Rayos X más cercanos al rayo central son más
paralelos y los más alejados son más divergentes. Los Rayos X más
paralelos producen menos amplificación de la imagen. El haz de Rayos X se
dirige hacia la película en la boca del paciente por medio de un dispositivo de
extremo abierto llamado “dispositivo indicador de la posición” (DIP), este
Tablero de control y
Reloj
Tubo de Rayos X
16
debe recubrirse con plomo para prevenir el escape de radiación dispersa y
suele medir 20, 30, 40 centímetros de longitud.
1.5 Película
En 1913 Kodak Company lanzó la primera película de Rayos X empaquetada
hecha a mano y en 1923 se manufacturaban en máquina.
Hay cinco tamaños básicos de los paquetes de películas:
1) Tamaño periapical infantil (tamaño 2: 3x4 cm, tamaño 1: 2.4x4 cm
y tamaño 0: 2.2x3.5 cm). (fig.4)
2) Tamaño periapical adulto (tamaño 2: 3x4 cm). (fig.4)
3) Tamaño panorámica (15x30 cm y 12.7x30 cm).
4) Películas oclusales (tamaño 4: 5.7x7.6 cm). (fig.5)
5) Películas de aleta mordible largas (tamaño 3: 2.7x5.4 cm y tamaño
0: 2.2x3.5 cm). (fig.4)
Fig.4 Tamaño de radiografías dentoalveolares, por orden de izquierda a derecha:
aleta mordible e infantill, infantil, infantil y adulto, aleta mordible larga.(5)
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Fig.5 Tamaño oclusal.(5)
El paquete de película de Rayos X dental tiene una envoltura externa
de plástico, después la película cubierta por un papel negro, y una hoja de
plomo posterior. Esta última se coloca en el lado de la película opuesto al
tubo de Rayos X a fin de absorber cualquier radiación directa o dispersa
secundaria y prevenir que estas afecten al paciente o nublen la imagen en la
película. La película además tiene un botón o punto, es un área convexa-
cóncava que indica cual lado de la película se colocó del lado del tubo, y
ayuda a orientar la película revelada a la hora de ordenarlas (fig.6).
Fig.6 Partes de la película.(6)
Envoltura
de plástico
Película
Hoja de plomo
Papel negro
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1.5.1 Composición de la película
La película consta de una base de acetato de celulosa transparente que se
recubre de una emulsión de gránulos de haloides de plata suspendidos en
una capa de gelatina en ambos lados. La emulsión con su recubrimiento
protector se fija a la base de acetato por medio de un adhesivo. El tamaño de
los cristales de halogenuro de plata, el espesor de la emulsión y la presencia
de pigmentos radiosensibles especiales determinan la velocidad o
sensibilidad de la película, también determina la cantidad de radiación que se
requiere durante cierto tiempo (mA/s) para producir una imagen en la película
(fig.7).
Fig.7 Composición de la película.(5)
1.5.2 Densidad de la película y contraste
Los dos tipos de densidades relacionados que intervienen en la formación de
la imagen son la densidad del objeto (dientes, hueso, tejido blando), la cual
es determinada por la estructura del objeto que se radiografía, y la densidad
de la película, que es el grado de negrura de la película.
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El contraste es la diferencia entre el grado de negrura de la película y
las áreas adyacentes. Cuando se compara un área negra (densa) de una
película con un área blanca, se observa mucha diferencia o un alto contraste.
Cuando se comparan áreas grises con blancas, o grises con negras o tonos
de grises entre sí, se observa más o menos contraste. La densidad de una
película es determinada por las transmisiones de los Rayos X en la emulsión
de la película. El objeto que se radiografía (contraste del objeto) y las
propiedades de la película (contraste de la película), determinan la densidad
y contraste global de la radiografía terminada (fig.8).
Fig.8 Densidad de la película.(5)
1) Contraste del objeto
Está determinado por:
El espesor del objeto.
La densidad del objeto.
La composición química del objeto.
La calidad del haz de Rayos X.
La radiación dispersa.
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2) Contraste de la película
Está determinado por:
La cantidad de radiación transmitida (contraste del objeto).
Las propiedades de la película.
Pantallas intensificadoras.
Procesamiento de la película.
Condiciones de visualización.
1.5.3 Detalle y definición de la imagen
Es la calidad visual de la radiografía, que depende de la definición o nitidez.
Hay 3 tipos de tonos que se puede apreciar en una Radiografía.
1) Radiolúcido: Porción de la radiografía procesada que da una zona
oscura o negra. Una estructura radiolucida son los tejidos blandos que
permiten con facilidad el paso del haz de Rayos X y permite que más Rayos
alcancen la película. Ejemplo: procesos cariosos, tejidos blandos, pulpa
dental y espacio del ligamento periodontal.
2) Radiopaco: Porción de la radiografía procesada que da una zona
blanca o clara. Una estructura radiopaca es aquel que ofrece resistencia a
ser atravesado por los Rayos X y limita la cantidad de los Rayos que llegan a
la película. Ejemplo: esmalte, dentina, hueso.
3) Radiotransparente: Porción de la radiografía procesada que de
una zona gris. Es una estrucura con una densidad media, por lo que la
resistencia a ser atravesada por los Rayos X es intermedia (fig.9).
21
Fig.9 Radiolúcido, Radiopaco, Radiotransparente.(1)
1.5.4 Distorsión y amplificación de la imagen
Si la distancia objeto película (DPO) se coloca cerca del diente, el
paralelismo se pierde; si el diente y la película se mantienen paralelos,
entonces la DOP aumenta.
1.6 Técnicas
1) Técnica de paralelismo: La película se coloca en la boca en posición
paralela al eje longitudinal del diente. El rayo central del haz se dirige en
sentido perpendicular (en ángulo recto) a la película y al eje longitudinal del
diente. Se utiliza un soporte de película (XCP) para mantenerla paralela con
el eje longitudinal del diente (fig.10).
RADIOLÚCIDO
RADIOTRANSPARENTE
RADIOPACO
22
Fig.10 Técnica de paralelismo.(1)
2) Técnica de bisectriz: La película se coloca lo más cerca posible del
diente. Se traza una línea imaginaria que bisecta el ángulo formado por el eje
longitudinal del diente y el plano de la película. El rayo central del haz del
Rayos X se dirige de forma perpendicular a esta línea bisectriz
(fig.11).(2,3,4,7,8)
Fig.11 Técnica de bisectriz.(1)
23
1.7 Tomografía
La necesidad de buscar nuevos sistemas de imágenes que proporcionen la
efectividad en el proceso de diagnóstico, permitió el desarrollo de un nuevo
sistema para la obtención de imagen y así crearon la “Tomografía”.
La palabra Tomografía es formada por la terminación de dos términos
griegos “tomos” que significa “partes” y “graphos” que significan “registro”. De
esa forma, la Tomografía consiste en la obtención de imágenes del cuerpo
en partes o cortes. Es una técnica especializada que registra de manera
clara objetos localizados dentro de un determinado plano y permite la
observación de una región con poca o ninguna sobreposición de estructuras.
Las Tomografías puede ser clasificadas de dos tipos: Tomografía
Convencional y Tomografías Computarizadas.
1.7.1 Principio Tomográfico Convencional
En el principio Tomográfico, la formación de imágenes se realiza por medio
de un modo dinámico, en el que la fuente de Rayos X y el dispositivo
receptor de imagen (película) se mueven de manera sincrónica y antagónica
en un ángulo determinado, denominado “punto de fulcro” o “campo focal”.
Todo aquello que se localiza en este punto de fulcro o campo focal se exhibe
en la imagen de manera detallada y las estructuras localizadas fuera del
campo focal son borrosas.
La variación de los ángulos y la complejidad de los movimientos
realizadosentre la fuente y el receptor de imágenes hacen que la imagen
sea mejor, permitiendo la visualización de las estructuras dentro del campo
24
focal, de esta manera se producen las imágenes que se describen como
tomografías convencionales (no computarizadas).
1.7.1.1 Ortopantomografía
Técnica Tomográfica extraoral que se utiliza para examinar el maxilar y la
mandíbula con una sola película. La arcada dental no tiene la forma de un
círculo. Para conseguir la forma elíptica en herradura necesaria del plano
focal, el equipo de la Ortopantomografía utiliza el principio de Tomografía
rotacional de haz estrecho, pero empleando dos o más centros de rotación.
El campo focal se describe como “pasillo focal”. Todas las estructuras dentro
de dicho pasillo, incluyendo los dientes mandibulares y del maxilar se
encontraran enfocadas en la radiografía final. La altura vertical de dicho
pasillo queda determinada por la forma y la altura del haz de Rayos X y por
el tamaño de la película. La radiografía final se construye a partir de
secciones, cada una creada de forma separada a medida que el equipo
orbita alrededor de la cabeza del paciente (fig.12).(4)
2
5
Fig.12 O
rtopantom
ografía. (1)
Principol~ marcas atúlomicas el! onopamomograla.
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1.7.1.2 Técnica y colocación del paciente
Debe indicarse al paciente que muerda con sus incisivos superiores e
inferiores borde a borde sobre el bloque de mordida, con la barbilla en
contacto estrecho con su soporte. Debe inmovilizarse la cabeza con los
soportes para las sienes, esto es en una posición de pie.
Hay que utilizar los marcadores de haz de luz de forma que el plano
medio sagital quede vertical, el plano de Frankfort horizontal.
El paciente tiene que cerrar los labios y que presione con la lengua
sobre el techo de la boca, de forma que se encuentre en contacto con el
paladar duro, y no debe moverse durante el ciclo de exposición (entre 15-18
segundos).
1.7.1.3 Grado de distorsión
La imagen panorámica representa solo una sección del paciente. Aquellas
estructuras o alteraciones fuera del campo focal pueden no resultar
evidentes. Las sombras de partes blandas pueden superponerse a las
estructuras del campo focal.
La colocación de la cabeza del paciente en este tipo de equipos
resulta esencial: debe situarse de forma precisa para que los dientes estén
colocados en el campo focal. Las áreas de los maxilares situadas fuera del
campo focal aparecerán desenfocadas. El haz de Rayos X en forma de
abanico hace que una colocación inadecuada de un paciente se presente
como una distorsión del plano horizontal, apareciendo los dientes más
estrechos o anchos, más acortados o elongados. Si el paciente esta rotado
27
hacia la izquierda, los dientes izquierdos se encuentra más próximos a la
placa y aparecerán más estrechos, mientras que los dientes de la derecha se
hallan más alejados de la placa y aparecerán más anchos.(2)
Algunas de sus desventajas de la Ortopantomografia son que las
imágenes no siempre son bien definidas, nítidas en los contornos de las
estructuras anatómicas o se ven sombras.
1.7.2 Principio de la Tomografía Computarizada
En los años 60 y 70´s, fue creado el aparato de la Tomografía
Computarizada por el inglés Godfrey Hounsfield y Comack (fig.13).
Fig.13 Aparato de la Tomografía Computarizada.(1)
Desde que se desarrollaron las técnicas de las Tomografías
Computarizadas vinieron a revolucionar la manera de visualizar el campo
Odontológico y el diagnóstico por imágenes digitales.
Godfrey Newbold Hounsfield (nacido el 28 de Agosto de 1919; en
Newark, Gran Bretaña y murió el 12 de Agosto de 2004) fue un ingeniero
electrónico inglés (fig.14).
https://es.wikipedia.org/wiki/28_de_agosto
https://es.wikipedia.org/wiki/1919
https://es.wikipedia.org/wiki/Gran_Breta%C3%B1a
https://es.wikipedia.org/wiki/12_de_agosto
28
Fue el menor de cuatro hermanos y pasó su infancia en la granja
propiedad de su padre. Recibió su educación básica en el Magnus Grammar
School de Newark y durante la Segunda Guerra Mundial se alistó como
voluntario reservista en la RAF (Fuerzas Armadas Británicas) tras lo cual
paso a ser instructor de mecánicos de radar en el Royal College of Science
de la RAF en South Kensigton y posteriormente en la Cranwell Radar School.
Fig.14 Godfrey Newbold Hounsfield.(1)
Al finalizar la guerra se titula en el Colegio de Ingenieros de Londres y
después de conseguir la diplomatura ingresa en la empresa
discográfica EMI en 1951, donde se dedicó al desarrollo del radar y armas
guiadas. En 1958 lideró el diseño y construcción del primer ordenador
completamente transistorizado de Gran Bretaña, el EMIDEC 1100.
Fue el director del equipo que consiguió el primer prototipo aplicable
de Tomografía Axial Computarizada (TAC), siendo el inventor
del escáner aplicado a la Medicina. En 1967, su compañero Allan M.
Cormack publica sus trabajos sobre la TAC. Consiguen diseñar su primer
https://es.wikipedia.org/wiki/Segunda_Guerra_Mundial
https://es.wikipedia.org/wiki/Royal_Air_Force
https://es.wikipedia.org/wiki/Fuerzas_Armadas_Brit%C3%A1nicas
https://es.wikipedia.org/wiki/EMI
https://es.wikipedia.org/wiki/1951
https://es.wikipedia.org/wiki/1958
https://es.wikipedia.org/wiki/Tomograf%C3%ADa_axial_computarizada
https://es.wikipedia.org/wiki/Esc%C3%A1ner
https://es.wikipedia.org/wiki/1967
https://es.wikipedia.org/wiki/Allan_M._Cormack
https://es.wikipedia.org/wiki/Allan_M._Cormack
29
aparato que requería que la parte del cuerpo a estudiar estuviera envuelta en
una bolsa de agua.
Allan McLeod Cormack (nació el 23 de Febrero de 1924, en
Johannesburgo, Sudáfrica y murió el 7 de Mayo de 1998) (fig.15). Estudió
Ingeniería Electrónica y Física en la Universidad de Capetown de Ciudad del
Cabo. Se traslada a Inglaterra donde trabaja en la Universidad de
Cambridge. En 1956 emigra a Estados Unidos de Norte América y adquiere
la nacionalidad estadounidense, entrando a trabajar en la Universidad Tufts,
en Medford Massachusetts. Obtiene el Premio Nobel de Fisiología y
Medicina en 1979 compartido con Godfrey Newbold Hounsfield por el
desarrollo y descubrimiento de la Tomografía Axial Computarizada. En 1990,
es galardonado con la National Medal of Science.
Fig.15 Allan McLeod Cormack.(1)
Para formar las imágenes es el mismo principio dinámico que la
Tomografía Convencional. Sin embargo, en lugar de película se usa un
arreglo de detectores cerámicos gaseosos o un detector de plano hecho de
silicio amorfo impregnado de yoduro de cesio. La trayectoria del movimiento
https://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:Premio_Nobel_de_Fisiolog%C3%ADa_o_Medicina
https://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:Premio_Nobel_de_Fisiolog%C3%ADa_o_Medicina
https://es.wikipedia.org/wiki/1979
https://es.wikipedia.org/wiki/Godfrey_Newbold_Hounsfield
https://es.wikipedia.org/wiki/Tomograf%C3%ADa_axial_computarizada
https://es.wikipedia.org/wiki/1990https://es.wikipedia.org/wiki/National_Medal_of_Science
30
pasa a ser circular alrededor de la estructura evaluada. La fuente gira
alrededor del paciente que se encuentra de pie y se emite un haz de Rayos
X delgado en forma de abanico.(1)
La Tomografía Computarizada puede ser subdividida de acuerdo con
el formato del haz del Rayos X utilizado: Tomografía Computarizada
tradicional de haz en rango (fan- beam) y Tomografía Computarizada de haz
Volumétrico (cone-beam).
Los dos tipos de exámenes Tomograficos Computarizados permiten la
obtención de imágenes en cortes de la región dentomaxilofacial.
Los conceptos de atenuación radiográfica son los mismos en donde
los tejidos de mayor densidad y espesor atenúan el haz de radiación.
Después de la interacción de los Rayos X con los tejidos, los fotones son
captados por los detectores y estos realizan la conversión analógica- digital a
través de procesos computacionales llamados “algoritmos”, para la formación
de la imagen digital final. La fuente y detector giran en forma sincronizada
adquiriendo una o más imágenes digitales obtenidas en un formato
específico universal DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicin).
Las imágenes se obtienen de manera perpendicular a la zona de
interes (imágenes axiales) que posteriormente se unen dando origen a las
imágenes coronales y sagitales.
Varios factores como el espesor de corte, el intervalo de
reconstrucción y los algoritmos de reconstrucción van a influir en el
resultado final de la imagen, este proceso se denomina “adquisición”.
31
1.7.3 Tomografía Volumetrica 3D (Cone – Beam Computed Tomography
(CBCT)
En la década de los 90´s Feldkamp, Davis y Kress con el fin de obtener
escáneres tridimensionales del esqueleto maxilofacial con una dosis de
radiación menor. Desarrollaron un trabajo de actualización de algoritmos,
que en vez de utilizar un haz en forma de abanico se basa en un haz de
radiación en forma de cono. En 1998 ocurrió la aparición de un nuevo
escáner para la Tomografía Volumétrica 3D, que fue el Newton QR-DVT
9000 en Verona, Italia.
El término más frecuente utilizado es “Tomografía Computarizada de
haz cónico”, debido a que tiene un haz orientado en forma de “cono”,
adquiere un mayor volumen del área. La Tomografía Volumétrica 3D utiliza
una tecnología innovadora en la adquisición de imagen con el haz cónico de
Rayos X (fig.16). Este permite que la imagen sea adquirida como un volumen
y no como un plano, trayendo diversas ventajas sobre los tomógrafo
convencionales, implicando cambios en relación de los actuales medios de
diagnóstico.
Fig.16 Haz cónico de la Tomografía Volumétrica 3D.(1)
32
En Estados Unidos de Norte América fueron los primeros en
desarrollar estos sistemas. Fue desarrollada específicamente para imágenes
dentomaxilofaciales para la obtención de imágenes de difícil visualización
con alta calidad diagnóstica. Los primeros en introducirla en el área
odontológica fueron “The Academy of Oral and Maxillofacial Radiology and
the European Academy of Dental and Maxillofacial Radiology”. Este último
realizando las indicaciones necesarias para utilizar la Tomografía
Volumétrica 3D en Odontología. Aumentando la capacidad de evaluación en
la clínica Odontológica, con menor distorsión de imagen provenientes en 3D.
Empezó a estar disponible en el 2001 el primer sistema comercial en
la Odontología, el cual lo han ido actualizando.
La Tomografía Volumétrica 3D lo producen en Italia, Japón y Estados
Unidos, y esta comercialmente disponible en diversos países, inclusive
Brasil. En Japón la mayoría de las facultades de Odontología ya tienen esta
tecnología.
Los fabricantes americanos, líderes en este mercado, tienen en Brasil
su segundo mayor comprador de estos aparatos.
Se le han adaptados muchos nombres, debido a los sinónimos y a la
traducción:
Tomografía de Volumen Digital (TVD)
Tomografía Volumétrico de Haz Cónico (TVC)
Tomografía Volumétrica 3D (TV3D)
Tomografía Volumétrica Digital (TVD)
33
Tomografía Computarizada Cone-Beam (TCCB)
Tomografía Computarizada 3D (TC3D)
Tomografía Computarizada de haz Cónico (TCC)
Tomografía Computarizada de haz Volumétrico (TCV)
1.7.3.1 Tomógrafos
Tomógrafo Newton 3G de Italia.
Tomógrafo Newton 5G de Italia.
i-CAT Next Generation de USA (fig.17).
Tomógrafo Galileos de Alemania (fig.18).
X-CAT, de USA.
KaVo Dental GmbH de Alemania (fig.19).
Accuitomo 3D de Japón.
3D Accuitomo-XYZ Slice View Tomography de Japón.
CB Mercuray de Japón.
Scanora de Finlandia.
34
Fig.17 Aparato Tomográfico Volumétrico 3D, marca i-CAT.(1)
Fig.18 Aparato Tomográfico Volumétrico 3D, marca Galileos.(1)
Fig.19 Aparato Tomográfico Volumétrico 3D, marca Kavo.(1)
35
1.7.3.2 Componentes de la Tomografía Volumétrica 3D
El Tomógrafo Volumétrico 3D presenta dos componentes principales
posicionados en extremos opuestos de la cabeza del paciente: la fuente de
Rayos X, el cual forma una imagen volumétrica en 3D, con visión axial,
coronal y sagital y al otro extremo tiene un detector de Rayos X. La
Tomografía Volumétrica 3D utiliza un detector plano a base de silicio amorfo
impregnado de yodato de cesio, formando paneles sensibles a la radiación.
Este tipo de detector plano capta total o parcialmente el cono de Rayos X.
Debido a esta característica de captación del haz de radiación se necesita
menor cantidad de radiación alrededor del paciente para la formación de
imágenes, por lo que resulta una disminución en la dosis de radiación para el
paciente.
La dosis de radiación efectiva varía de acuerdo con la marca
comercial del equipo. El sistema fuente-detector realiza solamente un giro de
360o en torno a la cabeza del paciente en el área de interés y a cada
determinado grado de giro (generalmente a cada un grado), el equipo
adquiere una imagen de la cabeza del paciente, con diferentes ángulos y
perspectivas (fig. 20).
Fig.20 Trayectoria de rotación.(1)
36
El tiempo de examen puede variar de 25 a 35 segundos (una vuelta
competa del sistema), pero el tiempo efectivo de exposición a los Rayos X es
menor, variando de 5 a 10 segundos.
Debido a su haz de Rayos X en forma de cono, necesita apenas de un
giro alrededor del área de interés para obtener la información necesaria para
la reconstrucción de las imágenes. Posteriormente las imágenes serán
transferidas al computador conectado digitalizándolas. Por medio de un
software específico o con un sofisticado programa de algoritmos, instalado
en un computador convencional acoplado al Tomógrafo.
Donde pueden ser visualizadas en la pantalla de la computadora. Se
puede obtener cortes de 0.1mm a 2mm. Los softwares más utilizados son el
Dolphin 3D de USA y el In VivoDental (fig.21).
Fig.21 Aparato de la Tomografía Volumétrica 3D conectado a un software.(1)
Si el profesional instala el software específico en su computador
personal, estará apto a manipular las imágenes tridimensionales. Permite la
reconstrucción del volumen escaneado, es decir, la visualización de
imágenes axiales, coronales, sagitales y oblicuas, así como la reconstrucción
37
en 3D. Las imágenes de mayor interés pueden ser impresas. El software
permite la realización de mediciones digitales lineales y angulares (fig.22).
Fig.22 Imagen en 3D.(6)
1.7.3.3 Formación de la imagen digital
Para todas las imágenes digitales, la menor unidad de imagen se denomina
“pixel” (picture element). El pixel se forma a partir de una disposición
bidimensional intercalada por líneas y columnas en la cuadrícula formada por
los ejes X y Y (fig.23). La intersección de las líneas con las columnas forman
pequeños cuadrados quecomponen la imagen, el pixel se expresa en
unidades Hounsfield.
38
Fig.23 Ejes X, Y, Z.(1)
El “voxel” (volumen elements), lo que se podría entender como un
cubo, a diferencia del pixel que representaría un cuadrado, el pixel
representa una de las caras del voxel (fig.24). En la Tomografía Volumétrica
3D, el voxel es llamado isométrico, es decir, presenta altura, anchura y
profundidad de iguales dimensiones, la cual presenta una muy buena
resolución, lo que permite mediciones geométricas. Los dos tamaños de
voxel más utilizados son .3mm y .4mm.
Fig.24 Imagen del pixel y voxel.(1)
Una opción es ver las imágenes en los tres planos ortogonales: axial,
coronal y sagital en una única pantalla, permitiendo al clínico una visión
39
tridimensional real del área de interés. Seleccionando y moviendo el cursor
en la imagen se alteran simultáneamente los cortes en los otros planos
permitiendo el cambio dinámico en tiempo real para ver el área de interés.
Durante la formación de las imágenes, la radiación se atenúa de
acuerdo con la densidad y el espesor del tejido que lo atraviesa, lo que da
origen a la radiología convencional. Cuando se trata de imágenes
tomográficas, la existencia de la escala de Hounsfield, que correlaciona el
coeficiente de atenuación radiográfica con cada tejido, hace que las
imágenes se denominen hiperdensas (imágenes de tejidos con alto
coeficiente de atenuación), isodensas (imagen con atenuación próxima o
correspondiente al agua) e hipodensas (bajo coeficiente de atenuación, aire).
Se realiza la adquisición. Después de la adquisición, se inicia el
proceso de reconstrucción, en el cual el computador analiza la información
obtenida por el detector y por medio de complicados procesos matemáticos
logra determinar específicamente cuales de las estructuras están
involucradas en la imagen. Este tiempo de reconstrucción dura de 2.5 a 8
minutos en total.
Las imágenes digitales poseen tonos de gris que tienen intensidad
variable en relación directa con la escala de bits utilizada.
La primera generación de Tomógrafos Volumétricos 3D utilizaba e
sistema de imagen de 8 bits. Actualmente la mayoría de los Tomógrafos
Vlumétricos 3D utilizan una escala de gris de 12 bits (4096 colores o 14 bits
(16384 colores), o 16 bits (65636 colores). Cuando evaluamos estructuras
pequeñas, se debe utilizar la mayor escala de gris.
40
El haz de Rayos X es de forma cónica y obtiene un volumen de datos
cilíndrico o esférico, descrito como “Fiel of View (FOV)” o “campo de visión”.
El tamaño del FOV es variable (fig.25).
Fig.25(4)
La Tomografía Volumétrica 3D de gran volumen es capaz de capturar
el esqueleto maxilofacial completo. Algunas Tomografías Volumétricas 3D
también permiten ajustar la altura del FOV cilíndrico para capturar solo una
zona. Esto tiene la ventaja de reducir la dosis de radiación. Todas las
imágenes serán procesadas por el computador del tomógrafo y ofrece las
imágenes que serán interpretadas por el profesional. Se obtienen imágenes
de rotación de 180o o 360o, cuanto mayor sea el número de imágenes
adquiridas, mayor será la información disponible para la construcción del
volumen, con lo que se obtienen mejores resultados. Este periodo de
adquisición se configura de 10 a 40 segundos.
La Tomografía Volumétrica 3D pueden clasificarse de acuerdo al
volumen de la imagen o campo de visión sistemas de gran FOV o sistemas
de FOV limitado. A mayor FOV es más extensa la imagen del área anatómica
representada, hay mayor exposición de radiación al paciente y hay menor
41
resolución de las imágenes resultantes. Aquellas aplicaciones que no
necesiten un extremo detalle de las estructuras pero si requieran una
representación de una parte significativa de la cara, podrán beneficiarse de
un escáner de la Tomografía Volumétrica 3D de moderado a gran FOV.
Sistema limitado de FOV da una imagen de una pequeña parte de la
cara, irradia menos y produce una imagen de mayor resolución. La
Tomografía Volumétrica 3D de limitado FOV puede capturar un volumen de
datos de 40 mm de alto por 40mm de diámetro, similar a la anchura y altura a
la radiografía periapical. El FOV más pequeña resulta en una dosis efectiva
menor de radiación (fig.26).
Fig.26 Tamaño de FOV.(1)
1.7.3.4 Interpretación Tomográfica
Es fundamental establecer una secuencia ordenada. Primero se debe
analizar las imágenes axiales, coronarias y sagitales. Y por último se
visualiza en tercera dimensión. Se puede realizar aumentos o disminución
42
del espesor coronal, viéndose mayor o menor cantidad de estructuras, se
puede ir cambiando la apariencia de acuerdo al corte seleccionado.
Los cortes axiales son seleccionados por el operador en una visión
lateral de la cabeza y son consideradas reconstrucciones primarias o
directas. Cada corte puede presentar una espesura mínima a un mm.
A partir del corte axial se obtiene las reconstrucciones secundarias
incluyendo las reconstrucciones coronales, sagitales, los cortes
perpendiculares al contorno de los arcos dentarios, las reconstrucciones en
3D y las imágenes convencionales bidimensionales.
1.7.3.5 Planos de referencia
Sirven para realizar medidas, evaluar asimetrías y proporciones.
1) Plano Sagital: Es un plano perpendicular al suelo, de esta manera,
las estructuras a ser analizadas estarán a determinada distancia del plano y
a cierta orientación, dividiéndolo en dos partes iguales derecha e izquierda.
Pasa exactamente por la mitad del cuerpo. Puede estar sobre el plano
siendo su distancia igual a cero. Este plano es importante para la referencia
de las medidas horizontales que definen el largo o lateralidad de las
estructuras de interés.
Los planos parasagitales son cualquier plano sagital que sea paralelo
a este al plano sagital (fig.27).
2) Plano axial: Son aquellos planos que son perpendiculares al eje
longitudinal de una estructura. Este plano es importante para la referencia de
43
medidas verticales que definen las alturas de las estructuras de interés, su
principal función en Odontología es la orientación espacial de la base
mandibular, sirviendo de orientación en cuanto a asimetrías y en la
evaluación del posicionamiento del plano oclusal (fig.27).
3) Plano coronal: Son cualquier plano vertical que divide el cuerpo en
ventral y dorsal. Forman ángulo recto con el plano sagital, mediante una
línea imaginaria que corta ambos hombros. La orientación de las medidas
con relación a este plano podrá ser anterior o posterior y existe también la
posibilidad de coincidir con el plano. Este plano tiene como principal función
la evaluación y orientación espacial del plano oclusal y su inclinación
anteroposterior, también es fundamental para diagnosticar, asimetrías
alveolares y para la referencia de las medidas horizontales que definen las
profundidades de las estructuras de interés. Las posiciones hacia el plano
medio se llaman hacia medial, y las posiciones que se alejan se llaman hacia
lateral (fig.27).(4,7,9-21)
Fig.27 Planos de referencia.(1)
44
2. USO DE LA TOMOGRAFÍA EN ODONTOLOGÍA
La Tomografía Volumétrica 3D en el área de la Odontología se utiliza en
diferentes especialidades:
Endodoncia- se utiliza para ver los conductos radiculares, anatomía,
número y localización de los mismos.
Implantología- se observa con exactitud el hueso donde se colocara el
implante durante la rehabilitación.
Odontopediatría- es de ayuda para una planificación de cirugía en
dientes impactados y otras anomalías dentarias.
Ortodoncia- Para trazar cefalometrías y evaluación del ATM en el
desarrollo del tratamiento.(7)
3. USOS Y APLICACIONES DE LA TOMOGRAFÍA EN
ODONTOPEDIATRÍA
Se puede utilizarpara observar el desarrollo y crecimiento de los folículos
radiculares, cuando es necesario conocer exactamente la correcta
localización, profundidad de las estructuras, las mediciones de las
angulaciones de las raíces, para evaluar la curvatura de las raíces, detectar
lesiones periapicales, hacer uso en el análisis de dientes traumatizados con
sospecha de fractura radicular, cuando es necesario ver el contacto del
diente permanente con el temporal o entre las otras estructuras, determinar
la posición mesiodistal o vestíbulopalatino del ápice o del diente en general,
observar con mayor precisión las rotaciones y reabsorciones radiculares,
identificar de forma precisa la localización correcta de dientes impactados,
45
ver el volumen del hueso, grosor y forma; también para observar dientes
supernumerarios, y cuando se trata de conseguir una calidad de la imagen
para el análisis de tejido dentales duros en la zona maxilofacial.
Ha sido un reto para el Radiólogo Pediátrico los movimientos
respiratorios o corporales de un niño que no colabora, se indica una técnica
con trucos de distracción necesarios para mantener tranquilo y quieto al
paciente y así poder obtener las mejores imágenes diagnósticas.(22-24)
3.1 Indicaciones
Utilizar la Tomografía Volumétrica 3D cuando en otro método de
diagnóstico no se obtiene una imagen clara, y que exista
superposición de las estructuras y se requiera tener la posición o
medidas exactas de la estructura a analizar.
El paciente debe ser potencialmente cooperador.
Diagnóstico de dientes impactados.
3.2 Contraindicaciones
No utilizar en pacientes embarazadas
No utilizar en pacientes con alguna discapacidad, pacientes con
disturbios de movimiento, fobias u otros problemas que imposibilitan al
paciente permanecer inmóvil durante el tiempo de adquisición de la
imagen.
46
3.3 Ventajas
Se obtiene una imagen en una escala real de 1:1 con proporción al
paciente, es decir se obtiene una imagen que tanto en el plano vertical
y en el plano horizontal es igual al real y se reconstruye la imagen en
3D.
Se puede grabar en CD y se puede ver en cualquier computadora que
tenga el programa, dando el beneficio de que se puede revisar y hacer
varios cortes las veces que sean necesarios.
Posibilita la visualización completa de la cara hasta la individualización
de estructuras como el maxilar y la mandíbula.
Tiene una alta calidad y resolución de contraste con menor distorsión
de la imagen.
No se presentan elongaciones ni superposiciones de las estructuras ni
imágenes fantasmas.
Tiene una buena angulación y una buena imagen del plano de
oclusión.
El bienestar en el posicionamiento del paciente.
Menor tiempo de radiación para niños.
Utiliza una baja cantidad de radiación.
Es más detallado y preciso, tiene una alta definición. Por las
segmentaciones y medidas de estructuras, hacen el proceso de
diagnóstico más preciso, logrando tratamientos con menos errores,
más rápidos, menos traumáticos y más eficientes.
Es silencioso.
Delimita la anatomía dental o patología a las demás estructuras.
El haz es más enfocado y menos disperso.
47
Es compacta a comparación de la Tomografía Computarizada.
Mejora significativamente la comunicación con el paciente, de manera
interactiva, lo que representa una ventaja en el aspecto de
mercadotecnia.
Más fácil de usar para los Odontólogos, tanto el tomógrafo como el
programa donde se reconstruye la imagen.
Más económica que otras tomografías.
Tiene una mejor visualización y exactitud de la imagen. Lo cual el
profesional consigue localizar fácilmente con un mínimo de error el
área de interés.
Se puede obtener información volumétrica de todas las superficies.
Capacidad de reducir o eliminar la superposición de las estructuras ya
que no se maltrata la radiografía por más que se use.
El plan de tratamiento no varía ya que queda más claro y es más fácil
ponerse de acuerdo.
Se minimiza la repetición de la imagen.
3.4 Desventajas
Se debe conocer perfectamente la anatomía de la región y así
descartar patologías, para esto el profesional debe estar entrenado
para poder interpretar la imagen.
El costo tanto del aparato tomográfico, las tomografías y los
accesorios para reparaciones del aparato son elevados. Sin embargo
es más económico que otros tomógrafos.
El tejido blando no tiene la misma calidad de nitidez que el tejido duro.
Son aparatos delicados.
48
Tiene limitaciones al medir distancias menores de un milímetro.
Se necesita una computadora capaz de abrir el programa para poder
observar la imagen.
El ruido afecta al detector y emiten una imagen nublada.
La utilización de artefactos metálicos puede afectar la calidad de la
imagen creando un pobre contraste y distorsión de las estructuras y se
proyectan como líneas claras y oscuras sobre los dientes adyacentes
haciendo difícil el diagnostico, sin embargo ese problema va
disminuyendo con los nuevos tomógrafos.
Cualquier movimiento puede distorsionar la imagen, disminuyendo la
agudeza y definición de las estructuras.
Si el paciente esta acostado es una desventaja para el área de la
Odontología ya que la mandíbula puede encontrarse en una posición
más retraída.(9-21)
3.5 Técnica
Después de la consulta remitir al laboratorio con sus fichas de requisición
específicas con la(s) área(s) de interés.
3.5.1 Preparación del paciente
Se debe solicitar al paciente que se retire todos los accesorios metálicos que
traiga del cuello para arriba, por ejemplo, aretes, joyas, pasadores, lentes,
prótesis removible, collares, ya que el Tomógrafo es sensible al metal. Se le
debe explicar el procedimiento y los movimientos del equipo con el fin de
tranquilizarle. Colocarle al paciente el chaleco de plomo como protección a la
49
radiación (fig.28), en caso de los niños, se le debe colocar un cojín para que
tenga la altura necesaria para la correcta posición.
Fig.28 Preparación del paciente.(6)
3.5.2 Preparación del equipo
Hay que seleccionar los factores de exposición apropiados de acuerdo con la
edad y talla del paciente, colocar el soporte de plástico de la barbilla
adecuado al tamaño del paciente.
3.5.3 Preparación del operador
El operador debe lavarse las manos y colocarse guantes protectores
desechables, bata, cubrebocas, protección ocular, chaleco de plomo y
colocarse a una distancia óptima la cual no reciba tanta radiación.
50
3.5.4 Colocación del paciente
Debe tomar lugar en el aparato ya sea de pie o sentado, esto depende de la
marca del aparato Tomográfico, se debe de inmovilizar la cabeza con los
soportes para la sien manteniendo en una máxima intercuspidación, es decir
tener un contacto de los dientes superiores con inferiores, y los labios
cerrados durante la toma, teniendo la lengua relajada la cual es teniendo
contacto con el paladar duro sin tocar los dientes anteriores sin pasar saliva,
colocar las manos en un soporte especial. No debe tocar el aparato ni
moverse mientras está trabajando el aparato, sabemos que al respirar el
paciente se mueve, el aparato de la Tomografía Volumétrica 3D compensa
esa distorsión y por último coincidir la línea media y el plano de Frankfurt del
paciente con las líneas de la luz que emite el Tomógrafo (fig.29).
Fig.29 Posición del paciente.(6)
51
3.5.5 Después de la exposición
El personal debe utilizar barreras de protección y soluciones para
desinfectar, colocar plástico en las áreas con frecuente contacto, desechar
los guantes desechables y retirar el chaleco de plomo.
3.6 Grado de distorsión
El movimiento, conjuntamente con la distanciaentre el campo focal y la
placa, produce distorsión y magnificación de la imagen final. La técnica no
resulta adecuada para niños menores de 6 años de edad o para algunos
pacientes discapacitados por la duración del ciclo de exposición sin embargo,
si el diagnóstico lo requiere y el paciente es cooperador se puede realizar la
Tomografía. Algunos pacientes no se adaptan a la forma del campo focal,
por lo que algunas estructuras quedaran desenfocadas. El movimiento del
paciente durante la exposición puede producir dificultades a la hora de
interpretar las imágenes.(7,9-21)
52
4. DIAGNÓSTICO DE DIENTES IMPACTADOS
Para poder brindar un diagnóstico correcto y por ende un plan de tratamiento
certero se debe conocer la diferencia entre un diente impactado, retenido e
incluido, ya que esos tres conceptos son parecidos entre sí y los
Odontólogos se pueden confundir.
4.1 Diente Retenido
Cuando el diente no ha perforado la mucosa y no ha adquirido una
posición normal en boca y ya paso mucho tiempo de la edad de
erupción.
Puede o no verse en la radiografía cubierto por hueso o por tejido
blando.
Cuando la superficie oclusal se encuentra al menos a 1 mm de nivel
oclusal de otros dientes a una edad en la que el diente debería estar
en oclusión (fig.30).
Fig.30 Diente retenido.(1)
53
4.2 Diente incluido
Cuando el diente ha perdido fuerza de erupción con o sin patología y
se quedó en hueso a pesar de que tienen la raíz completamente
formada con el ápice cerrado.
Se encuentra dentro del hueso rodeado por un saco pericoronario
intacto (fig.31).
Fig.31 Diente incluido.(1)
4.3 Diente impactado
Son los dientes que no han erupcionado en la época esperada debido
a impedimentos mecánicos, o cuando una barrera física no permite la
erupción del diente pero está cercana a tiempo de erupción.
Cuando un diente no logra erupcionar o lo hace parcialmente, puede
estar en encía y/o en hueso por diferentes razones.
54
Dientes que siguen formándose dentro del hueso pero fracasan en el
proceso de erupción.
Se le denomina así a la detención de la erupción de un diente
provocada o bien por una posición anormal de un diente, pertenece
dentro del hueso o encía. Los dientes impactados pueden ocurrir por
factores patológicos o por factores relacionados con el desarrollo, por
genética, o por el poco desarrollo del folículo, puede haber
reabsorción radicular.
Un diente impactado puede convertirse en diente retenido debido al
tiempo que este en boca, pueden tener el ápice abierto o cerrado.
2,25,26,28)
4.3.1 Dientes impactados en Odontopediatría
En Odontopediatría los dientes más comunes que se encuentran
impactados, tanto en maxilar como en la mandíbula son: el canino superior,
en segundo lugar se encuentra el primer premolar superior e inferior, seguido
por los incisivos laterales superiores, después los dientes supernumerarios,
los incisivos centrales superiores y por último los molares superiores e
inferiores.
Frecuentemente los dientes impactados se encuentran más en
mujeres que en hombres y más en la zona palatina que en vestibular en
cuanto a su localización. También se presentan con mayor frecuencia
unilateralmente, que bilateralmente y es más común encontrar dientes
impactados en maxilar que en mandíbula.(9,10,12,24,29)
55
Para realizar un buen diagnóstico y por lo tanto un plan de tratamiento
más preciso, los Odontopediatras necesitan un método auxiliar de
diagnóstico, los métodos más comunes son las radiografías dentoalveolares
u ortopantomografías, pero poco a poco se va introduciendo el método de
Tomografía Volumétrica 3D.
Se puede evaluar mejor con la Tomografía Volumétrica 3D la localización
tridimensional de los dientes impactados que permiten al clínico observar la
posición real espacial del diente en la base ósea y sus relaciones con las
estructuras adyacentes, la facilidad para identificar de forma precisa la
localización del diente impactado. (2,3,7,22,28)
Las decisiones terapéuticas se perjudican por la dificultad de localizar
correctamente al diente, ahora con la Tomografía Volumétrica 3D facilita la
decisión en la planificación del caso, es el más utilizado en el caso de
obtener imágenes de dientes impactados, ya que requieren de un estricto
diagnóstico, plan de tratamiento y la exacta localización.
Los dientes y restos impactados aparecen como una imagen
radiopaca bien definida (fig.32).
56
Fig.32 Tomografía Volumétrica 3D de dientes impactados.(30)
El tratamiento de los dientes impactados varía de acuerdo al diente
afectado y las circunstancias. La mayoría de los molares impactados se
extirpan quirúrgicamente. En el caso de los caninos su tratamiento es
conservarlos ya que son un papel importante en la dentición, por lo tanto se
expone quirúrgicamente la corona del canino, después con un aparato
ortodoncico, el diente es guiado lentamente a su posición correcta en la
arcada dentaria. Si la impactación del diente se debe a una barrera física,
como un quiste, un tumor o un diente supernumerario, el tratamiento tiene
que incluir la supresión de la barrera responsable y se puede o no retirar el
diente impactado al mismo tiempo, eso se decide por las circunstancias de
diente.(23)
57
Etiología
Perdida prematura del diente deciduo, anomalías del folículo dentario,
de desarrollo, dirección y traumatismos.
Espacio insuficiente o por deformidades faciales, presentándose
apiñamiento o discrepancia en la longitud del arco provocando
obstrucción mecánica.
Lesión patológica, infección durante la dentición decidua o problemas
tumorales odontogenas o quísticas y dolor asociado.
Causas hereditarias o familiares, presentándose más en el sexo
femenino.
Cuando se pierden varios incisivos deciduos antes de los 5 años el
tejido blando sobre el alveolo se hipertrofia y se vuelve fibrosa, lo que
impide la erupción de los centrales permanentes.
Retraso fisiológico de la erupción, o ausencia de la orientación.
Puede estar a una gran profundidad.
Daño en el alveolo o del folículo del incisivo permanente.
Los incisivos deciduos pueden estar intruidos o haber sido extraídos o
se perdieron después de una infección.(22,23,25)
58
5. ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE LA
ORTOPANTOMOGRAFÍA Y LA TOMOGRAFÍA VOLUMÉTRICA
3D
Cuadro de análisis comparativo de la Ortopantomográfia contra la
Tomografía Volumétrica 3D.(24)
Ortopantomografía Tomografía
Volumétrica 3D
Exactitud de
reproducción
Los pixeles son
anisométricos (no
tienen profundidad, solo
tienen altura y
anchura), la imagen es
en 2D.
Los voxeles son
isométricos (igual en
longitud, altura y
profundidad), la imagen
es en 3D.
Dosis efectiva Tiene mayor dosis de
radiación, la dosis
efectiva equivale un
20% en la dosis de la
Tomografía Volumétrica
3D.
La dosis de radiación
es menor, está más
enfocado y la radiación
es menos dispersa.
Morfología del ATM Superposiciona los
tejidos.
Se puede realizar
diferentes cortes y
ampliación para la
mejor visualización.
59
Estudio de los senos Es posible estudiar la
vía aérea.
Se mejora el análisis
volumétrico y
tridimensional de las
vías aéreas.
Evaluación el hueso
alveolar y hendiduras
palatinas
Fracasa para obtener la
profundidad y el
volumen el hueso.
Se obtiene mejor visión
de la cantidad de
hueso, obteniendo
profundidad y volumen.
Dientes impactados Se necesitan varias
radiografías y de
diferentes ángulos solo
para que dé una idea
aproximada de la
dificultad para el
manejo del caso.
Ofrece una localización
más exacta de la
posición del diente y un
tratamiento más
predeciblereduciendo
los riesgos asociados,
diseñado una cirugía
mínimamente invasiva.
Patologías A veces se muestra una
extensión posible de la
patología.
Muestra una imagen
con mayor precisión de
cualquier patología.
Determinación del
volumen, forma y
posición de los
huesos
No determina el grosor
y la forma del hueso en
general.
Aporta una imagen más
precisa del hueso.
Análisis cefalométrico Se necesita una
cefalometría en 2D y
Aporta una mejor
localización de las
60
existe la superposición
de estructuras.
marcas anatómicas, así
como medidas
angulares.
Identificación de
fracturas dentarias
No es posible separar
los fragmentos de la
imagen.
Se puede analizar
cualquier tipo de
fractura y traumatismos
con imágenes
tridimensionales.
Análisis de
reabsorciones
radiculares
Detecta la reabsorción
radicular.
Detecta y evalúa su
extensión.
Evaluación
prequirúrgica
No es recomendable
por la falta de detalle.
Es recomendable para
la planificación
adecuada de cualquier
cirugía.
Diagnóstico de caries Sobreestima la
presencia de caries.
Muestra una mayor
precisión al evaluar la
profundidad de la
caries.
Evaluación
periodontal
Tiene limitaciones en el
detalle de las
estructuras.
Se obtiene un mejor
diagnóstico y análisis
de los defectos
periodontales.
61
CONCLUSIONES
El diagnóstico de dientes impactados requiere de un análisis por imágenes
minucioso y profundo, diversas exposiciones son necesarias para llevarlo a
cabo; hoy día la Tomografía Volumétrica 3D es una herramienta valiosa ya
que permite con una sola exposición evaluar dichos dientes en 3
dimensiones, realizar cortes, ver imágenes con relación 1:1, aunque su
disposición aun es complicada y su costo sigue siendo elevado es el método
más efectivo.
La Tomografía Volumétrica 3D representa una alternativa no solo para
el diagnóstico de dientes impactados, permite que esta sea aplicada en
diversos áreas de la Odontología con propósitos específicos; cabe señalar
que se requiere de un equipo de cómputo y software especial además de un
entrenamiento para que de manera detallada se consigan obtener imágenes
ideales.
La incorporación de nuevas tecnologías favorece el avance de la
Odontología, sin embargo no se debe de olvidar que existen técnicas
convesionales efectivas; para disminuir el uso excesivo de la Tomografía
Volumétrica 3D se debe evaluar ampliamente la relación costo-beneficio.
62
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30. Cortesía del Mtro. CÉSAR DARÍO GONZÁLEZ NÚÑEZ.
Portada
Índice
Introducción
1. Antecedentes
2. Uso de la Tomografía en Odontología 3. Usos y Aplicaciones de la Tomografía en Odontopediatría
4. Diagnóstico de Dientes Impactados
5. Análisis Comparativo entre la Ortopantomografía y la Tomografía Volumétrica 3D
Conclusiones
Referencias Bibliográficas
