Troponinas-como-indicador-de-lesion-miocardica-en-el-paciente-posquirurgico-valvular-del-periodo-de-agosto-2012-a-junio-de-2013-en-el-Hospital-Central-Sur-de-Alta-Especialidad-de-Petroleos-Mexicanos

Vista previa del material en texto

1 
 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTONOMA DE MEXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
PETRÓLEOS MEXICANOS 
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
GERENCIA DE SERVICIOS MÉDICOS 
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 
 
 
 
 
 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
 MEDICO ESPECIALISTA EN: 
C A R D I O L O G Í A 
 
NOMBRE DEL ALUMNO 
 
DR. LUIS EFREN VÁZQUEZ CAMPOS 
 
 
TUTOR DE TESIS 
 
DR. . FRANCISCO MARTÍN BARANDA TOVAR 
 
México, D. F, de Agosto del 2013 
 
TROPONINAS COMO INDICADOR DE LESIÓN MIOCÁRDICA EN EL 
PACIENTE POSQUIRÚRGICO VALVULAR DEL PERÍODO DE 
AGOSTO 2012 A JUNIO DE 2013 EN EL HOSPITAL CENTRAL SUR DE 
ALTA ESPECIALIDAD DE PETRÓLEOS MEXICANOS. 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
REVISORES 
 
 
 
 
 
DR. FERNANDO ROGELIO ESPINOSA LOPEZ 
DIRECTOR DEL HCSAE PEMEX 
 
 
 
 
 
DRA. JUDITH LÓPEZ ZEPEDA 
JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
 
 
 
 
 
DR. AMBROSIO CRUZ DIAZ 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE CARDIOLOGIA 
 
 
 
 
 
DR. . FRANCISCO MARTÍN BARANDA TOVAR 
ASESOR DE TESIS 
 
 
 
 
 
 
 
DR. ANDRÉS LUPIAN SÁNCHEZ 
ASESOR METODOLOGICO 
 
 
 
 
 
Petróleos Mexicanos 
Hospital Central Sur de Alta Especialidad 
Departamento de Enseñanza e Investigación 
 
 
 
 
 
3 
 
DEDICATORIA 
 
A MIS PADRES Y HERMANOS POR EL APOYO BRINDADO 
A MIS MAESTROS POR EL TIEMPO Y LA DEDICACION Y SU INTERÉS EN 
EL APRENDIZAJE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
A MIS PADRES Y HERMANOS POR EL APOYO BRINDADO 
A MIS MAESTROS POR EL TIEMPO Y LA DEDICACION Y SU INTERES EN 
EL APRENDIZAJE 
A MIS AMIGOS Y COMPAÑEROS POR COLABORAR EN EL TRABAJO 
AL HOSPITAL CENTRAL SUR POR BRINDARME LA OPORTUNIDAD COMO 
FORMACION EN CARDIOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
ÍNDICE 
 
I. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA………………………………6 
 
 
II. MARCO TEÓRICO…... ……………………………………….8 
 
 
III. JUSTIFICACIÓN….………………………….. ………………22 
 
 
IV. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN…..…………..…………23 
 
 
V. HIPÓTESIS…. ……………………….…………..…..…........24 
 
 
VI. OBJETIVOS………..……………….……….……….……….25 
 
 
VII. TIPO DE ESTUDIO….. ……………………………….…….26 
 
VIII. MATERIAL Y METODOS …………………………….........27 
 
IX. CRONOGRAMA ……………………..………………………29 
 
X. PROCESAMIENTO DE DATOS….………………………….31 
 
XI. RECURSOS Y LOGÍSTICA ………………….……………..33 
 
XII. RESULTADOS .……………………………………….……..35 
 
XIII. DISCUSIÓN……………………………………………….…43 
 
XIV. CONCLUSIÓN……………………………………………....46 
 
XV. IMPLICACIONES ÉTICAS ………………………………..47 
 
 
XVI. BIBLIOGRAFÍA ………………………………….………....48 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
 
TITULO: TROPONINAS COMO INDICADOR DE LESION 
MIOCARDICA EN EL PACIENTE POSQUIRURGICO VALVULAR 
DEL PERIODO DE AGOSTO 2012 A JUNIO DEL 2013 EN EL 
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD DE 
PETROLEOS MEXICANOS. 
 
I. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 
En la valoración del paciente con sospecha de cardiopatía isquémica era 
preciso encontrar marcadores bioquímicos más sensibles y específicos para: a) 
poder realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades que evolucionan 
con aumento de la creatincinasa (CK) y la creatincinasa-MB (CK-MB); b) poder 
detectar daño miocárdico más leve, y c) poder estratificar el riesgo de los 
pacientes más rigurosamente. 
El desarrollo de técnicas de detección y cuantificación de las troponinas 
cardíacas T e I, con su alta sensibilidad y especificidad, ha permitido conseguir 
estos objetivos de una forma decisiva. La incorporación de las troponinas 
cardíacas para el tratamiento de la cardiopatía isquémica ha sido tan 
importante que ha obligado a revisar recientemente el concepto de infarto 
agudo de miocardio (IAM) por una comisión de expertos de la European 
Society of Cardiology y del American College of Cardiology 
 
El complejo troponina lo forman tres subunidades diferentes: troponina C 
(proteína de unión al calcio), troponina T (proteína de unión a la tropomiosina) y 
la troponina I (proteína inhibidora). Estas proteínas regulan la interacción de la 
actina con la miosina en el músculo estriado durante el fenómeno de 
contracción-relajación muscular. La secuencia de aminoácidos de las 
subunidades T e I del miocardio del adulto es diferente de la del músculo 
esquelético, al estar codificada por genes distintos. Estos pequeños fragmentos 
proteicos (31 aminoácidos en la troponina I cardíaca y 11 aminoácidos en la 
troponina T) proporcionan la especificidad respecto del músculo esquelético, a 
la vez que permiten ser utilizados como epítopos para la preparación de 
anticuerpos monoclonales que posibilitan su detección y cuantificación 1,2. 
La troponina T cardíaca (TnTc) fue la primera en ser aislada. Posee un peso 
molecular de 33 kDa, mientras que la troponina I cardíaca (TnIc) tiene un peso 
molecular de 23 kDa. Son moléculas mucho más ligeras que la isoforma-MB de 
la CK (86 kDa). Un pequeño porcentaje de ambas troponinas se encuentra 
disuelto en el citoplasma de los miocardiocitos, que constituye, 
aproximadamente, el 6-8% de la TnTc y el 2-3% de la TnIc en humanos 3-5 
 
La inmensa mayoría de la troponina cardíaca, a diferencia de la CK-MB, está 
unida a las miofibrillas del miocito. Esta distribución explica la particular cinética 
que se observa durante el IAM. Cuando los miocardiocitos sufren necrosis 
pierden la integridad de su membrana, y el contenido citosólico se libera al 
7 
 
torrente circulatorio desde la microcirculación y los vasos linfáticos. La rápida 
liberación de la fracción citosólica de las troponinas permite su detección entre 
3 y 12 h desde el comienzo de los síntomas, al igual que la CK-MB. Alcanza su 
concentración máxima (sin trombólisis) entre las 12 h y el 21 día para la TnTc y 
sobre las 24 h para la TnIc. Se normalizan sus valores entre el 5.o y 14.o día, 
reflejando la liberación progresiva desde las miofibrillas durante el proceso de 
necrosis celular 6-8 
 
Las troponinas cardíacas permiten detectar grados más pequeños de necrosis 
que la CK-MB. Algunos autores denominan con el término «microinfarto» o 
«daño miocárdico menor» a la elevación de troponinas cardíacas con 
concentraciones normales de CK y CK-MB. Además de este aumento en la 
sensibilidad para detectar necrosis miocárdica, las troponinas cardíacas tienen 
un valor predictivo importante en los pacientes con cardiopatía isquémica. 
 
En el reciente trabajo de Morrow et al, los puntos de corte más predictivos para 
presentar muerte o IAM en el síndrome coronario agudo (SCA) fueron de 0,1 
ng/ml para la TnIc y 0,01 ng/ml para la TnTc, mientras que el límite que se 
recomienda para diagnosticar IAM es de 0,4 ng/ml para la TnIc y de 0,1 ng/ml 
para la TnTc 9. Existen varios comités de expertos que están trabajando en el 
desarrollo de un patrón de referencia internacional. 
 
Se han detectado posibles interferencias en la cuantificación de la TnIc en 
presencia de concentraciones elevadas de bilirrubina y hemólisis grave, con 
algunos tipos de reactivos10. También hay que tener en cuenta la posible 
infraestimación de los valores de troponinas cardíacas cuando se usa plasma 
heparinizado en vez de sueroen la determinación11. En muestras obtenidas de 
maratonianos después de una carrera, se han encontrado concentraciones 
elevadas de TnTc y TnIc hasta en un 20% de los corredores, con un origen 
todavía no aclarado12. Mientras que la TnIc ha demostrado ser altamente 
específica para el miocardio, la TnTc se ha detectado en pequeñas cantidades 
en el músculo esquelético durante el desarrollo fetal, por lo que puede 
reexpresarse en enfermedades degenerativas crónicas, como en la distrofia de 
Duchene, y aparecer elevada en sangre13. 
 
Además del IAM y del SCA, se ha detectado elevación de troponinas cardíacas 
en casos de espasmo coronario, angina microvascular, en cuadros de ángor 
hemodinámico por taquicardia ventricular con coronarias normales, en el 
edema agudo de pulmón por valvulopatías descompensadas, en la miocarditis 
y miopericarditis, y tras la cirugía cardíaca 14-16. 
 
LA DEFINICION DEL PROBLEMA ES DETERMINAR LA INFLUENCIA DE LA 
ELEVACIÓN DE TROPONINAS COMO MARCADOR BIOLÓGICO DE LESIÓN 
MIOCÁRDICA EN EL PACIENTE POSTQUIRÚRGICO VALVULAR 
NO SE INCLUYEN PACIENTES CON INFARTO PERIOPERATORIO 
8 
 
II. MARCO TEÓRICO: 
INTRODUCCIÓN 
 El infarto agudo al miocardio, es una de las causas más frecuentes de 
muerte, en los países desarrollados. 
 La cardiopatía isquémica se presenta cuando las arterias coronarias 
empiezan a disminuir su calibre o se bloquean, reduciendo el suministro de 
oxígeno al músculo cardiaco (miocardio), por interrupción o deficiencia del flujo 
sanguíneo, generando un Síndrome agudo coronario, que puede presentarse 
como una angina inestable o un infarto agudo al miocardio dando lugar a 
necrosis y muerte tisular. 
 El infarto agudo de miocardio se diagnóstica en base a tres criterios: 
clínico, electrocardiográfico y enzimático. Para establecer el diagnóstico deben 
presentarse por lo menos dos de estos criterios. Es necesario establecer 
diagnóstico diferencial con neumotórax, embolia pulmonar, pericarditis aguda, 
esofagitis por reflujo, y espasmo esofágico entre otras patologías. 
 El diagnóstico por el laboratorio se establece en base a los cambios en 
las concentraciones de las enzimas presentes en el músculo cardiaco, que 
pueden llegar a niveles muy elevados en casos de isquemia o necrosis tisular. 
La enzima creatín fosfoquinasa en su fracción MB (CPK-MB) es una de ellas; 
se empieza a elevar a las 4-6 horas, con un pico máximo de 12- 24 horas y un 
retorno a la normalidad a los dos o tres días. 
 La reciente introducción de ensayos específicos de Troponina cardiaca 
en el Laboratorio, ha representado un cambio en los marcadores bioquímicos 
cardiacos que eran usados para el diagnóstico de el daño por cardiopatía 
isquémica. La determinación de Troponina, nos permite distinguir a pacientes 
con infarto agudo al miocardio, de aquellos que presentan dolor en el pecho 
que no es de origen cardiaco. Así pues, la determinación de troponina es 
utilizada para establecer el diagnóstico diferencial y el pronóstico de los 
pacientes que presenten un Síndrome agudo coronario. 
 Las troponinas cardiacas (cTn) son proteínas que forman parte de los 
mecanismos de regulación de la contracción del músculo cardiaco, están 
presentes en las fibras miocárdicas. Las isoformas cardiacas específicas son: 
Troponina T cardiaca (cTnT) y Troponina I cardiaca (cTnI), que pueden ser 
medidas en el Laboratorio utilizando sistemas inmunoenzimáticos. La cTnT fue 
descrita en 1989 y la cTnI en 1992, y en la actualidad son consideradas el 
estándar de oro dentro de los marcadores bioquímicos para el diagnóstico del 
daño miocárdico, arrebatándole el título a la CK-MB la cuál no tiene un papel 
pronóstico para los pacientes con síndrome agudo coronario. La cTnT aparece 
en el plasma en casos de isquemia o muerte tisular, con una especificidad del 
98% para el infarto agudo al miocardio; es un marcador temprano, que refleja 
datos sobre la extensión y evolución del mismo, también se utiliza en el 
diagnóstico de microinfartos en pacientes con angina inestable y en la 
monitorización de la fibrinolisis. (17, 18) 
 
9 
 
DESARROLLO 
BIOQUÍMICA DEL MÚSCULO ESTRIADO 
 El tejido muscular es el responsable de los movimientos del organismo. 
Se caracteriza por presentar agregados de células especializadas alargadas y 
dispuestas en forma paralela, cuya principal función es la contracción. Con la 
contracción celular se asocian dos tipos de filamentos: finos (6-8 nm de 
diámetro), compuestos principalmente por actina y gruesos (aproximadamente 
15 nm de diámetro), compuestos principalmente por miosina. 
 El músculo se clasifica según el aspecto de las células contráctiles en: 
Músculo estriado y Músculo liso. A su vez el tejido muscular estriado, se 
subdivide según su localización en músculo esquelético (unido al hueso), 
músculo estriado visceral (tejidos blandos) y músculo cardiaco (corazón). 
 En el músculo estriado cada célula muscular (fibra muscular), forma un 
sincicio multinucleado; por fusión de pequeñas células musculares individuales, 
los mioblastos, durante el desarrollo. Los núcleos de la fibra muscular se 
localizan inmediátamente por debajo de la membrana plasmática o sarcolema. 
La subunidad estructural y funcional de la fibra muscular es la miofibrilla. Las 
fibras musculares están formadas por estas subunidades, dispuestas en forma 
longitudinal. Las miofibrillas se componen de haces de miofilamentos que son 
polímeros filamentosos individuales de miosina (filamentos gruesos) y de actina 
y sus proteínas asociadas: tropomiosina y troponina (filamentos finos). Son los 
elementos contráctiles del músculo estriado. Los haces de miofilamentos que 
componen la miofibrilla están rodeados por retículo endoplásmico liso, 
denominado retículo sarcoplasmático, alineado en forma precisa con respecto 
al patrón de bandeo de las miofibrillas. 
Las estriaciones transversales son la principal característica histológica del 
músculo estriado, que se evidencian como bandas claras y obscuras alternas 
que se denominan banda A, banda I y línea Z (zona densa que divide en dos a 
la banda I). Existen además una zona H (que divide en dos a la banda A) y la 
línea M que se puede ver a la mitad de la banda H. En la zona de unión de la 
banda A con la banda I el retículo sarcoplásmico se expande para formar las 
cisternas terminales. Las dos cisternas terminales paralelas se asocian 
estrechamente a un tubo transverso (T), formando un complejo denominado 
triada. La contracción de una fibra muscular requiere de la contracción 
simultánea de todas sus miofibrillas. La forma y distribución del sistema T 
permite que la onda de despolarización, responsable de la contracción 
muscular, se distribuya rápidamente desde la superficie celular hacia el interior 
del citoplasma alcanzando a cada miofibrilla. 
El sarcómero es la unidad estructural y funcional de las células musculares 
estriadas. El análisis de la estructura y composición del sarcómero, permite 
entender el mecanismo de contracción de las fibras musculares estriadas, 
basado en el deslizamiento de los miofilamentos gruesos sobre los 
miofilamentos finos. Los filamentos gruesos formados principalmente por 
miosina se localizan a lo largo de la banda A y los filamentos finos 
corresponden a microfilamentos de F-actina; estos se anclan en la línea Z, 
10 
 
luego cursan a lo largo de la banda I y penetran en la banda A, donde corren 
paralelos a los filamentos gruesos, terminando a nivel de la banda H que 
contiene solo filamentos gruesos. En la banda A se observan puentes que se 
extienden desde los filamentos gruesos hacia los finos y que corresponden a 
las cabezas de las moléculas de miosina. A nivel de la línea M cada filamento 
grueso se asocia a 6 filamentos finos adyacentes, a través de puentes 
proteicos dispuestos radialmente. 
Durante el proceso de contracción los filamentos finos de los sarcómeros 
adyacentes son empujados hacia el centro de la banda A, lo que produce el 
acortamiento del sarcómero. Comoconsecuencia de este proceso, se oblitera 
la banda H y disminuye la longitud de la banda I, sin que se modifique la 
longitud de la banda A. El grado de traslapamiento entre los filamentos gruesos 
y finos explica este fenómeno. (17,19) 
 
ESTRUCTURA MOLECULAR DE LOS MIOFILAMENTOS Y SUS 
INTERACCIONES 
Estructura molecular de los miofilamentos gruesos 
 La miosina constituye la principal proteína del filamento grueso. La 
molécula de miosina está formada por 2 cadenas polipeptídicas de 220 KD 
cada una (cadenas pesadas) y por 4 polipéptidos de 20 KD cada uno (cadenas 
livianas). Está organizada en tres dominios estructuralmente y funcionalmente 
distintos: cabeza, cuello y cola. En el extremo amino terminal las dos cadenas 
pesadas presentan una estructura globular, llamada cabeza, la que se continua 
en una zona con forma de bastón, de unos 150 nm de largo, cuya porción 
inicial corresponde al cuello de la molécula y el resto a la cola. 
Estructura molecular de los miofilamentos delgados 
 Estos están formados por actina, tropomiosina y troponinas, proteínas 
que se relacionan directamente con el proceso de acortamiento del sarcómero. 
(Fig.1) La actina es una proteína; en ausencia de sales adopta una forma 
globular (actina G), con un peso molecular de 47 KD, si se añade ATP forma 
dímeros y en presencia de KCl 0.1 M y ATP se polimeriza para dar fibras de 
actina F. 
Fig. 1 Miofilamento delgado 
 
 
 
11 
 
 La troponina es una gran proteína globular consiste de un complejo 
formado por tres subunidades, que se disponen en forma discontinua a lo largo 
del microfilamento. El complejo está formado por TnT, que se une fuertemente 
a la tropomiosina, TnC (18 KD) que une iones calcio y TnI (23 KD) que se une 
a la actina. En los filamentos finos cada molécula de tropomiosina recorre siete 
moléculas de G-actina y tiene un complejo de troponina unido a su superficie. 
(4,5) 
 MÚSCULO CARDIACO 
 El músculo cardiaco está formado por células musculares ramificadas, 
que poseen uno o dos núcleos y que se unen entre sí a través de discos 
intercalares 
 Los discos intercalares son los sistemas de unión que asocian a las 
células musculares cardiacas para formar las fibras del miocardio, estas 
estructuras se encuentran en regiones de la membrana donde los extremos de 
dos células se enfrentan y se ubican en lugar de un disco Z. Los discos 
intercalares presentan una porción transversa, en la cual se ubican dos tipos de 
uniones intercelulares: la fascia adherens es un tipo de unión propia del 
corazón, su estructura es semejante a la de las zonas de adhesión de los 
epitelios. Estas estructuras anclan filamentos de actina a la membrana 
plasmática y también unen las membranas de células adyacentes; de esta 
manera se asocian el aparato contráctil de cada célula con el de la célula 
vecina y la mácula adherens corresponde a desmosomas típicos que se ubican 
en las porciones transversas y paralelas del disco, anclan filamentos 
intermedios de la fibra cardiaca y participan junto con la fascia adherens, en la 
adhesión de las membranas plasmáticas de células vecinas. 
 Las uniones de comunicación (nexos o gap junctions), corresponden a 
sitios que permiten el paso de iones y moléculas pequeñas desde el citoplasma 
de una célula a la célula vecina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
 
CONTRACCIÓN MUSCULAR 
 El músculo cardiaco se contrae de forma involuntaria como el músculo 
liso. En el corazón existen unas fibras especializadas que producen potenciales 
de acción espontáneamente, a una frecuencia de 60 por minuto 
aproximadamente. Estos potenciales de acción se propagan a las demás fibras 
a través de conexiones eléctricas que comunican a todas las fibras del corazón. 
En el corazón existe inervación simpática que acelera la contracción y 
parasimpática que la vuelve lenta. 
 Los músculos transforman la energía química del ATP en fuerza o 
movimiento. En el músculo existen filamentos finos (formados por actina, 
troponina y tropomiosina) y filamentos gruesos (formados por miosina) que 
forman haces que se entrelazan entre sí. 
 Fig. 2 Mecanismo de la contracción en el músculo esquelético 
 
 
 
 
13 
 
 
BASES MOLECULARES DE LA CONTRACCIÓN MUSCULAR 
 La cabeza de miosina que carece de un nucleótido unido, se encuentra 
estrechamente unida al filamento de actina. La unión de ATP a la cabeza de la 
miosina, reduce la afinidad de esta por la actina. La hidrólisis parcial del ATP 
(durante la cuál ADP + Pi permanecen unidos a la miosina), activa la cabeza de 
la miosina que experimenta un cambio conformacional y se desplaza respecto 
del filamento fino. La miosina activada hace contacto con una molécula de 
actina y se une a ella produciéndose liberación de Pi. Una vez unida a la actina, 
la miosina experimenta un nuevo cambio conformacional que se traduce en 
desplazamiento del filamento fino y en la liberación de ADP. De esta manera 
cada cabeza de miosina se desplaza hacia el extremo positivo del filamento 
fino adyacente. Mientras la concentración de calcio sea alta y exista ATP 
disponible, los ciclos de formación de puentes actina-miosina continúan y el 
sarcómero se contrae. En ausencia de ATP el complejo actina-miosina se 
estabiliza. (4) 
 
REGULACIÓN DE LA CONTRACCIÓN 
 La contracción muscular está regulada por variaciones en los niveles 
citosólicos de Ca++ , lo que afectan las interacciones entre las cabezas de 
miosina y los filamentos de actina a través de las dos proteínas accesorias 
asociadas a la actina en el filamente fino: tropomiosina y troponina. 
 En el músculo en reposo la concentración citosólica de Ca++ es de 10-7 
M, la miosina no puede asociarse a la actina debido a que los sitios de unión 
para las cabezas de miosina en la G-actina, están bloqueados por la 
tropomiosina. Al aumentar las concentraciones citosólicas de Ca++ a 10-5 M, la 
subunidad TnC de la troponina une Ca++, produciéndose un cambio 
conformacional en la molécula de troponina y el desplazamiento de la molécula 
de tropomiosina hacia la parte más profunda de la hendidura de la hélice de la 
actina. Como resultado, los sitios en la G-actina, capaces de interactuar con las 
cabezas de la miosina quedan libres. 
 Las variaciones en las concentraciones de Ca++, se producen en 
respuesta a los estímulos nerviosos que inducen la contracción muscular y que 
actúan desencadenando la liberación de Ca++ desde el retículo sarcoplásmico 
hacia el citosol. (4) 
 
 
 
 
 
14 
 
MARCADORES BIOQUÍMICOS DE DAÑO MIOCÁRDICO 
 Historia de los marcadores de daño miocárdico: GOT/AST primera 
vez descrito en 1954; CK en los 60’s; mioglobina y LDH en los 70’s; a 
principios de los 80’s CK-MB. Características de un marcador ideal: 1. tener 
suficiente especificidad como para permitir un diagnóstico de daño miocárdico 
aún con la coexistencia de daño muscular; 2. ser altamente sensible como para 
detectar un daño miocárdico intermedio; 3. ser liberado rápidamente del 
miocardio dañado; 4. aparecer en cantidades proporcionales a la extensión del 
daño; 5. permanecer en el plasma durante horas, para dejar una ventana 
diagnóstica; 6. ser fácil de medir técnicamente. (13) 
Cuando se necrozan las células del tejido miocárdico pierden la integridad de la 
membrana celular y las macromoléculas intracelulares difunden hacia la micro- 
circulación y a los linfáticos. Eventualmente estas macro moléculas se detectan 
en la circulación periférica y constituyen los marcadores bioquímicos que nos 
permiten establecer el diagnóstico y cuantificación del IAM. Nuevos 
marcadores de daño miocárdico como las sub-formas de la CK-MB, las 
Troponinas I y T, la mioglobina han adquirido gran popularidad. 
Tradicionalmente se emplea en el diagnóstico de IAM la determinación de CPK, 
LDH y AST. 
Elevaciones seriadas de la Creatin-fosfokinasa y de la fracción MB han sido 
utilizadas para el diagnóstico del Infarto durante muchos años. 
Creatinin Kinasa (CPK): la actividad plasmáticade ésta enzima aumenta entre 
las 4 y 8 hs del comienzo del infarto, pero hay que recordar que dicho aumento 
se observa también en el 15 % de pacientes con enfermedades musculares, 
intoxicación alcohólica, diabetes sacarina, traumatismos de músculos 
esqueléticos, ejercicio violento, convulsiones, inyecciones intramusculares, 
síndrome braquial, embolia pulmonar, de manera que pueden obtenerse falsos 
positivos. (9,10) 
En busca de aumentar la especificidad surge la determinación de una 
isoenzima de la CPK llamada CPK MB. 
Cratinin Kinasa MB (CPK MB): Isoenzima de la CPK que se encuentra en el 
músculo cardíaco y en menor medida en intestino delgado, lengua, diafragma, 
útero y próstata. Su determinación aumenta la especificidad diagnóstica para 
IAM comparada con la CPK total. Sin embargo una única determinación al 
ingreso no es suficiente para un correcto diagnóstico. Las mediciones seriadas 
de CPK-MB presentan una sensibilidad y una especificidad de alrededor de 92 
y 98 % respectivamente, pero la sensibilidad y especificidad de una muestra 
inicial aislada no se asocia con el mismo valor predictivo. Bakker y col. 
Evaluaron a 290 pacientes consecutivos y confirmaron el diagnóstico de IAM 
en 153. La primera muestra tomada de CPK-MB al momento del ingreso de los 
15 
 
pacientes resultó positiva solo en el 35 % de los casos. Aunque la sensibilidad 
y la especificidad relativas cambian según el momento de presentación 
después del comienzo de los síntomas, ninguna determinación inicial de un 
marcador aislado posee el valor predictivo negativo suficiente como para 
excluir definitivamente el diagnóstico de IAM. (10) 
La CK-MB existe en una sola forma en el tejido miocárdico pero en diferentes 
sub-formas en el plasma. Una es CK-MB1 (Plasma) y CK-MB2(tisular). En las 
primeras 6 horas de la evolución de un infarto, un nivel absoluto de CK-MB2 > 
1.0 U/lt y una relación de CK-MB2 a CK-MB1 > 1.5 es más sensible y 
específica para el diagnóstico de IAM que la CK-MB. 
Deshidrogenasa Lactica (LDH): su aumento es tardío ya que excede los 
valores normales entre las 24 y 48 hs después de iniciado el infarto y además 
es muy inespecífica ya que se observan resultados falsos positivos en 
pacientes con hemólisis, anemia megalobástica, leucemia, hepatopatías, 
congestión hepática, nefropatías, varias neoplasias, embolia pulmonar, 
miocarditis, enfermedades del músculo esquelético y shock. 
Aspartato Aminotransferasa (AST): ya no es utilizada dado su alto índice de 
falsos positivos y a que el tiempo que transcurre entre la elevación y la caída es 
intermedio entre el de la CPK y la LDH. 
Troponinas: constituyen un complejo de proteínas estructurales y regulatorias 
del músculo cardíaco y esquelético. Los niveles séricos de troponinas son 
habitualmente muy bajos y en circunstancias normales resultan indetectables. 
Por lo tanto son altamente sensibles y específicas. Su elevación se produce a 
partir de las 3 o 4 hs de iniciado el IAM. Katus y col. determinaron una 
sensibilidad del 100 % para diagnóstico de IAM y una especifidad del 78%, 
significativamente menor que el 92% comunicada para CPK-MB. 
El complejo de las Troponinas consiste de tres sub-unidades: Troponina T, 
Troponina I y Troponina C. Ambas troponinas TnT y TnI están presentes en el 
músculo esquelético y cardíaco, sin embargo por ser codificadas por diferentes 
genes y tener diferente secuencia de aminoácidos producen anticuerpos 
diferentes que permiten ser detectados independientemente. Varios estudios 
han demostrado su utilidad en el diagnóstico y pronóstico de los Síndromes 
Coronarios Agudos. Dado que la troponina I es muy sensible para la detección 
temprana de lesión miocárdica se utiliza para evaluar pacientes con el 
Síndrome de Dolor Torácico Agudo. Los pacientes que no presentan elevación 
del segmento ST durante el período de dolor y teniendo dos muestras de TnI 
negativas (por lo menos 6 hrs después del inicio del dolor) tienen un riesgo muy 
leve de IM o muerte (0.3%) y pueden ser externados del servicio de 
observación. La elevación de las Troponinas cardíacas en los Síndromes 
Coronarios Agudos ha llevado al Dr Braunwald ha modificar la clasificación de 
angina propuesta por él en 1989. Publicada recientemente en Circulation en 
16 
 
Julio de este año propone dividir a la angina en reposo con menos de 48 hrs de 
evolución Clase 3B en un grupoTnT positiva y otro TnT negativo. El riesgo de 
infarto o muerte en el primer grupo es entre 15-20% comparado con el segundo 
que es de menos del 2%. (9,10) 
Mioglobina: una proteína de peso molecular relativamente bajo presente en el 
músculo cardíaco y esquelético, es liberada con rapidez desde los miocitos 
necróticos y por lo general puede ser detectada en el suero dentro de las dos 
horas posteriores al comienzo del IAM, con un valor pico entre 3 y 5 horas. Las 
muestras seriadas mejoran la capacidad diagnóstica. Gibler y col. Estudiaton a 
59 pacientes con dolor de pecho y en 21 diagnosticaron posteriormente un 
IAM. Entre las muestras iniciales 13 fueron positivas para mioglobina, mientras 
que solo 3 lo fueron para CPK-MB; las muestras obtenidas a las tres horas 
fueron positivas para mioglobina en los 21 pacientes, mientras que solo 19 
fueron positivas para CPK-MB. (10) 
Las mioglobinas se elevan muy tempranamente en el IAM pero no son 
específicas para músculo cardíaco y se pueden encontrar elevadas cuando hay 
daño en el músculo esquelético. 
Puede concluirse entonces que si bien estas enzimas son sensibles para el 
diagnóstico de IAM son muy poco específicas. 
Multimarcadores 
De acuerdo con lo anterior se hace evidente que cada marcador posee sus 
ventajas y desventajas. Esto motivó el estudio de la determinación seriada de 2 
o mas marcadores para el diagnóstico de síndrome coronario agudo y su 
beneficio queda demostrado en el reciente estudio de Kristin y col. que 
concluye que el empleo de multimarcadores (CPK-MB, mioglobina y troponina 
I) identifica mejor y mas tempranamente, y provee una mejor estratificación de 
riesgo de muerte para pacientes con síndromes coronarios agudos que el 
empleo de un solo marcador. (9,10) 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
 
TROPONINA MARCADOR BIOQUÍMICO ESPECÍFICO 
 Los filamentos delgados del músculo estriado, además de estar 
formados por actina, contienen dos proteínas principales accesorias, que 
ejercen una función reguladora, controlando la construcción y la ruptura de los 
puentes transversales entre los filamentos gruesos y delgados, así como la 
producción de energía mecánica. Una de ellas es la tropomiosina , molécula 
fibrosa que consta de dos cadenas, alfa y beta que se adhieren a la actina F en 
el surco entre los dos polímeros, representa del 10 al 11% de la proteína 
contráctil total del músculo; fue aislada por primera vez en forma cristalina por 
K. Bailey en la década de los 40. Las moléculas de tropomiosina se asocian por 
los extremos y cuando cristalizan forman un retículo cuadricular. Tiene un peso 
molecular de 64,000 daltons 
Las largas y delgadas moléculas de tropomiosina están dispuestas de extremo 
a extremo en las poco profundas ranuras de los filamentos arrollados de actina 
F, de forma tal, que cada molécula de tropomiosina está en contacto con solo 
uno de los dos filamentos de la actina F. Cada una de las moléculas de 
tropomiosina se extiende a lo largo de siete monómeros de actina G. Las 
moléculas de tropomiosina no están en posición fija, sino que pueden moverse 
a lo largo de ranuras que existen entre las hebras de actina F. 
 La segunda proteína reguladora importante es la troponina, proteína 
globular de gran tamaño descubierta por el bioquímico japonés S. Ebashi y sus 
colaboradores en 1965; tiene un peso molecular de 78,000 daltons. La 
troponina contiene tres subunidades polipeptídicas, cada una de las cuales 
tiene una función específica. 
 La subunidad fijadorade Ca++ de la troponina es la TnC, tiene un peso 
molecular de 18,000 daltos. Cada molécula de TnC enlaza fuertemente a dos 
iones Ca++, y simultáneamente experimenta un cambio de conformación. 
 La subunidad inhibidora de la troponina es la TnI, tiene un peso 
molecular de 23,000 daltons y posee un centro de unión específico para la 
actina; su función consiste en inhibir la interacción de la actina con los puentes 
cruzados de la cabeza de la miosina. La subunidad TnI es fosforilada por la 
fosforilasa-quinasa, que normalmente activa a la fosforilasa b transformándola 
en la fosforilasa a, activa. 
 El tercer componente de la troponina, TnT, es la subunidad fijadora de 
tropomiosina, tiene un peso molecular de 37,000 daltons. 
 La molécula completa de la troponina tiene forma globular y contiene 
una de cada una de las subunidades TnC, TnI y TnT. (Fig. 3) 
 
18 
 
Fig. 3 Representación esquemática del filamento delgado de las miofibrillas del 
músculo estriado 
 
 
Cada Molécula de troponina está fijada al filamento delgado por dos centros de 
unión, uno de ellos específico de una hebra de actina, y el otro específico para 
una hebra de tropomiosina. La unión a la tropomiosina, parece que tiene lugar 
en un punto fijo, pero la unión al filamento de actina experimenta su formación 
y ruptura dependiendo de la unión de Ca++. A lo largo de un filamento delgado, 
se encuentra una molécula de troponina cada 40 nm, así que por cada siete 
monómeros de actina G, existe una molécula de tropomiosina y otra de 
troponina. (11) 
La conclusión a la que se ha arribado es que la TnI es el marcador de elección 
para el diagnóstico del infarto agudo del miocardio, porque aparece 
rápidamente después del accidente coronario y se mantiene por mucho tiempo 
en la circulación. Se prefiere la TnI y no la TnT porque esta última se expresa 
en otros músculos aparte del corazón. Sin embargo, se ha indicado que en las 
dos primeras horas después de ocurrido el infarto aparece primero la 
mioglobina, aunque esta no es específica del músculo cardíaco. 
La TnT se ha identificado como un dato de mucho valor en los pacientes con la 
elevación del segmento electrocardiográfico ST, mientras que la TnI se ha visto 
como un medio para evaluar el riesgo de los pacientes con problemas 
coronarios del segmento Q y angina inestable. También se ha sugerido el uso 
de anticuerpos que reconozcan en conjunto a la TnI junto con las otras dos 
subunidades, ya que se ha descrito que la TnI se libera al torrente sanguíneo, 
en algunas ocasiones libre y en otras formando complejos con las otras 
subunidades tropónicas. Existen únicamente tres isoformas de TnI: la del 
músculo esquelético rápido, la del músculo esquelético lento, y la del músculo 
cardiaco (cTnI). Las tres isoformas están codificadas por genes diferentes y 
tienen una variación del 40% en sus secuencias de aminoácidos. La cTnI tiene 
un residuo adicional de aminoácido en su extremo N-terminal, lo que hace que 
éste sea un excelente analito, muy específico para el músculo cardiaco. (12) 
 
 
19 
 
Finalmente, aunque se recomienda el uso de la TnI como prueba diagnóstica, 
la evaluación de la CK-MB y la mioglobina son otros parámetros útiles, en 
especial para la determinación de la fase de daño y la toma de decisión 
terapéutica. El primer analito que se altera es la mioglobina, la cual se eleva en 
aproximadamente una hora; la TnI aparece en unas cuatro horas, ligeramente 
después de la CK-MB. La TnT aparece primero que la TnI, pero aquella 
presenta la limitación de no ser tan específica como la última. (12) (Fig. 4) 
 
Figura 4: Marcadores séricos en el infarto agudo de miocardio. 
 
 
 La liberación de Troponina T (TnT) es típicamente bifásica: el primer 
pico aparece en el 50% de los pacientes a las 4 horas ( CK sólo el 25%), 
máxima a las 12-24 horas; ésta primera oleada se corresponde con la 
liberación del complejo terciario por daño de las miofibrillas, que posteriormente 
se degrada a complejo proteína C-cTnI + cTnT libre junto con la cTnT liberada 
del pool citosólico; y un segundo pico el el día cuarto, sobre todo en los 
pacientes que han sido reperfundidos. 
 La presencia de cTnT en plasma no es específica de la cardiopatía 
isquémica, sino que se libera en casos de IC (por lesión de los miocitos); por el 
contrario, hay estudios hechos en cerdos bajo remodelación VI importante tras 
un IAM, en los que los valores de cTnI y cTnT están disminuidos entre un 40-
80% de lo normal, debido a una pérdida crónica de troponinas en un miocardio 
dañado en el que no hay suficiente capacidad de re-expresar los genes que 
aumentarían la síntesis proteica. (13) 
Su vida media es de 120 minutos, pero puede detectarse proteína circulante 
hasta 21 días después de un IAM debido a la degradación de las miofibrillas 
(hasta una semana más que la CK). Presenta una especificidad de órgano 
muy alta, por lo que una elevación de su concentración en sangre indica 
claramente necrosis células miocárdicas. Es un marcador de daño miocárdico. 
20 
 
La Troponina I cardíaca (cTnI) es una proteína contráctil presente 
exclusivamente en el músculo cardíaco. Su papel fisiológico consiste en inhibir 
la actividad ATPasa del complejo actina-miosina en ausencia de calcio y por 
consiguiente, en impedir la contracción muscular. 
Se han identificado tres isoformas específicas de tejido: 
La troponina I rápida y la troponina I lenta con pesos moleculares de 19,800 D 
cada una, expresadas respectivamente en fibras contráctiles de músculo 
esquelético rápidas y lentas. 
La cTnI de 24,000 D de peso molecular, tiene un residuo adicional de 31 
aminoácidos en el extremo N-terminal. 
La secuenciación de la cTnI de mamíferos ha desvelado diferencias 
importantes entre las formas cardiaca y esquelética . Cada una de las 
isoformas de troponina I está codificada por genes distintos. La cTnI humana 
presenta una homología de secuencia aminoacídica del 52 y el 54% 
respectivamente con las troponinas I esqueléticas humanas rápida y lenta. 
 Asimismo, se ha demostrado que el músculo esquelético no expresa 
cTnI ni durante su fase de desarrollo ni como respuesta a estímulos. Por 
consiguiente, la cardioespecificidad absoluta de la cTnI permite distinguir entre 
lesiones cardíacas y lesiones esqueléticas, y permite el diagnóstico de infarto 
de miocardio diferente de lesiones musculares (rabdiomiólisis, politraumatismo) 
y la cirugía no cardíaca. También se han demostrado niveles elevados de 
troponina I en casos de angina inestable e hidropesía cardíaca. Los niveles de 
cTnI en infarto agudo de miocardio (IAM) muestran pautas de elevación y 
disminución similares a las encontradas en la creatincinasa CK tipo MB. Se 
recomienda la recogida de al menos tres muestras de sangre durante el 
período inicial. La cTnI es 13 veces más abundante en el miocardio que la CK-
MB y normalmente no circula en la sangre, por lo que la señal de tasa de ruido 
es más favorable para la detección de necrosis miocárdica. Los datos 
acumulados a partir de diversos estudios indican que los niveles de troponina I 
son detectables (por encima de los datos indicados para muestras no-IAM) 
transcurridas 3–6 horas desde la aparición del dolor de pecho. Los niveles de 
troponina I alcanzan su nivel más alto aproximadamente a las 12–16 horas y 
pueden mantenerse elevados durante 4–9 días después del IAM. Estos 
mismos estudios indicaron que el tiempo para alcanzar el nivel más alto de 
concentración de cTnI fue más prolongado en los pacientes que no habían 
recibido terapia trombolítica. 
 
 
21 
 
 La sensibilidad para estos métodos diagnóstico varía en función del tiempo 
de medición: 50% a las 4 horas (umbral entre 0,1 y 0,2); 89% a las 6 horas; 
100% a las 10-12 horas. La especificidad a las 6 horas es del 84%. De una 
manera global y según las series, presenta una especificidad que varía entre46-98% y una sensibilidad algo menor del 100%. (13) 
 
La tendencia actual en las guía Europeas es la importancia de las 
troponinas como indicador de lesión miocárdica. Bajo el concepto de 
INFARTO PERIOPERATORIO SE HA CONSIDERADO QUE DEBERA 
TENER UNA ELEVACIÓN DE HASTA 10 VECES EL RANGO BASAL( 
TROPONINAS BASALES 0.04 nm/ml) DE NO SER ASI SOLO SE HABLARA 
DE LESIÓN MIOCÁRDICA. SI LAS TROPONINAS SE ELEVAN MAS DE 10 
VECES (OSEA < 4 nm/DL) CON RESPECTO AL RANGO BASAL ESTAMOS 
HABLANDO DE INFARTO PERIOPERATORIO. 
EN NUESTROS PACIENTES QUE SE ENCUENTRAN CON ELEVACIÓN DE 
TROPONINAS 10 VECES O MAS SE CONSIDERARAN COMO INFARTO 
PERIOPERATORIO Y NO PODRAN SER INCLUIDOS EN NUESTRO 
ESTUDIO. 
CLASIFICACIÓN UNIVERSAL CLÍNICA DEL INFARTO 
 
22 
 
III. JUSTIFICACIÒN 
 
CONOCER LA UTILIDAD DEL VALOR DE TROPONINAS PARA DETERMINAR EL 
RIESGO DE MORBILIDAD DURANTE SU ESTANCIA HOSPITALARIA (14 DIAS) 
 
CONOCONCONOCER LA UTILIDAD DEOCER LA 
UTILIDAD DEL VALOR DE TROPONINAS, PARA 
DETERMINAR EL RIESGO DE MORBILIDAD Y 
MORTALIDAD DURANTE SU ESTANCIA 
HOSPITALANOCER LA UTILIDAD DEL VALOR DE 
TROPONINAS, PARA DETERMINAR EL RIESGO 
DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD DURANTE SU 
ESTANCIA HO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
 
IV. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
• 1.- ¿SON LAS TROPONINAS UN FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE 
PARA LA ESTANCIA HOSPITALARIA EN EL PACIENTE POSTOPERADO 
DE CIRUGIA VALVULAR EN EL HCSAE? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
 
V. HIPÒTESIS 
 
1.- VERDADERA: 
LA ELEVACIÓN DE TROPONINAS EN EL PACIENTE POSTQUIRÚRGICO VALVULAR 
SIN CRITERIOS DE INFARTO POSTOPERATORIO SON BUENOS INDICADORES DE 
LESIÓN MIOCÁRDICA TEMPRANA Y POR CONSIGUIENTE INFLUYEN EN EL 
PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES 
 
2.- NULA: 
LA ELEVACIÓN DE TROPONINAS EN EL PACIENTE POSTQUIRÚRGICO VALVULAR 
SIN CRITERIOS DE INFARTO NO SON BUENOS INDICADORES DE LESIÓN 
MIOCÁRDICA TEMPRANA Y POR LO TANTO NO SIEMPRE INFLUYEN EN EL 
PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
 
VI. OBJETIVO GENERAL 
DETERMINAR SI LA ELEVACIÓN DE LAS TROPONINAS EN EL PACIENTE 
POSQUIRÚRGICO VALVULAR ES DE UTILIDAD, PARA ESTABLECER 
MORBILIDAD DURANTE SU ESTANCIA HOSPITALARIA (14 DIAS) EN EL 
HCSAE. 
 
 . 
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
CONOCER SI EXISTE UNA RELACIÓN ENTRE LA ELEVACIÓN DE LAS 
TROPONINAS (SIN RANGOS DE INFATO POSTOPERATORIO) Y LESIÓN 
MIOCÁRDICA 
DETERMINAR SI EXISTE UNA RELACION ENTRE EL NIVEL SERICO DE 
TROPONINAS Y LESION MIOCÁRDICA 
PODER ESTABLECER UN PUNTO DE CORTE A NIVEL SÉRICO Y 
DETERMINAR SU PRONÓSTICO. 
CONOCER LA RELACIÓN ENTRE EL PRONÓSTICO (DURANTE SU ESTANCIA 
HOSPITALARIA 14 DIAS) Y LA ELEVACIÓN SÉRICA DE TROPONINAS 
 
 
 
26 
 
 
 VII. TIPO DE ESTUDIO 
 
1- Según el proceso de causalidad o tiempo de ocurrencia de los hechos y 
registros de la información: PROSPECTIVO 
2- Según el número de una misma variable ó el periodo y secuencia del 
estudio: LONGITUDINAL 
3- OBSERVACIONAL DE TIPO ANTES Y UN DESPUÉS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
 
VIII. MATERIALES Y MÉTODOS 
SE UTILIZÓ TIRAS REACTIVAS (TROPOTEST) COMO MÉTODO 
CUANTITATIVO PARA DETERMINAR LAS TROPONINAS SÉRICAS EN EL 
POSTOPERATORIO INMEDIATO EN PACIENTE LLEVADOS A CIRUGÍA VALVULAR. 
LAS MEDICIONES SE REALIZARON A SU INGRESO A LA UNIDAD CORONARIA, A 
LAS 6 HORAS. A LAS 12 HORAS Y 24 HORAS DEL POSTOPERATORIO. 
DEFINICIÓN DEL UNIVERSO 
 
SON PACIENTE CON CRITERIOS QUIRÚRGICOS EN CIRUGÍA VALVULAR CON 
ARTERIAS CORONARIAS CON O SIN ENFERMEDAD Y LIBRES DE CUALQUIER 
OTRA DISFUNCIÓN ORGÁNICA EN EL HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA 
ESPECIALIDAD PEMEX ENTRE EL PERÍODO COMPRENDIDO DE AGOSTO DE 2012 
A JUNIO DE 2013. 
EL NUMERO DE MUESTRA ES DE 56 PACIENTES CON CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
PARA EL ESTUDIO. 
ESTO TIENE SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA (LO CUAL ESTA DOCUMENTADO) YA 
QUE EN LA LITERATURA SE HA REPORTADO EL USO DE TROPONINAS COMO 
FACTOR PRONÓSTICO EN LA EVOLUCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE POSTERIOR 
A LA CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA, EL PRESENTE ESTUDIO 
TIENE COMO OBJETIVO EVALUAR SU UTILIDAD EN CIRUGIA VALVULAR. 15,17, 20, 
21, 22, 23. POR LO QUE JUSTIFICA LA NECESIDAD DE CONTINUAR REALIZANDO 
DICHO TEST EN ESTE TIPO DE PACIENTES 
 
28 
 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 
1. PACIENTE CON CRITERIOS QUIRÚRGICOS DE CIRUGÍA VALVULAR 
ENTRE LAS EDADES 18 A 79 AÑOS 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
1. PACIENTES MENORES DE 18 AÑOS Y MAYORES DE 79 AÑOS 
2. PACIENTES CON ENFERMEDAD ORGÁNICA AGREGADA 
3. COMPLICACIONES AGREGADAS EN EL TRASOPERATORIO O 
POSTOPERATORIO INMEDIATO 
 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
 
1. PACIENTES INCLUIDOS ORIGINALMENTE CON RE-INTERVENCIÓN 
POR SANGRADO. 
2. PACIENTES CON CRITERIOS DE INFARTO PERIOPERATORIO O 
POSTOPERATORIO 
MÉTODOS DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA. 
 
NO PROBABILÍSTICO, SECUENCIAL 
 
29 
 
IX. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
 
FECHA ABR 
2012 
 
MAY 
2012 
 
JUN 
2012 
 
JUL 
2012 
 
AGO 
2012 
 
AGO2012- 
JUNIO2013 
JUL 
2013 
 
AGO 
2013 
SEP 
2013 
 
OCT 
2013 
NOV 
2013 
TITULO x 
ANTECEDENTES x 
PLANTEAMIENTO 
DEL PROBLEMA 
x 
OBJETIVOS x 
HIPÓTESIS x 
PROPÓSITOS x 
DISEÑO 
METODOLOGICO 
 x 
CONSIDERACIO- 
NES ETICAS 
 x 
RECURSOS x 
BIBLIOGRAFÍA x 
ASPECTOS 
GENERALES 
 x 
ENTREGA 
ANTEPROYECTO 
 x 
PRESENTACIÓN 
DEL PROYECTO 
 x 
ETAPA DE 
EJECUCION DEL 
PROYECTO 
 
RECOLECCIÓN DE 
DATOS 
 x 
ALMACENAMIENTO 
DE DATOS 
 x x 
ANÁLISIS DE 
DATOS 
 x 
30 
 
DESCRIPCIÓ DE 
DATOS 
 x 
DISCUSIÓN DE 
DATOS 
 x 
CONCLUSIÓN DEL 
ESTUDIO 
 x 
INTEGRACIÓN Y 
REVISIÓN FINAL 
 x 
REPORTE FINAL x 
AUTORIZACIONES X 
 
 
IMPRESIÓN DEL 
TRABAJO 
 X 
PUBLICACIÓN X 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
 X. PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN. 
 
EN EL MES DE AGOSTO DE 2013 SE COMENTARON LOS RESULTADOS CON EL 
ASESOR DE TESIS Y EL ASESOR METODOLÓGICO QUIENES APRUEBAN 
DICHOS RESULTADOS. MEDIANTE EL DEPARTAMENTO DE INVESTIGACION Y 
ENSEÑANZA PREVIO AL VISTO BUENO, SE DECIDE CONTINUAR CON TRAMITE 
PARA TITULACIÓN. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
MANIOBRAS PARA EVITAR Y CONTROLAR SESGOS 
 
Ninguno de los investigadores involucrados en el presente estudio presenta conflicto de 
interés para el desarrollo del mismo. 
Los datos recolectados por el investigador serán confidenciales. 
 
 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
El análisis estadístico se llevó a cabo a través del programa EPIDAT 3.1. Para el análisis 
de los resultados se utilizaron medidas de tendencia central (media, mediana, moda) y 
de dispersión (desviación estándar, varianza, rango, valor mínimo y valor máximo), la 
comparación de medias se realizó con la prueba T-Student para muestras 
independientes o U de Mann Whitney dependiendo de su distribución y una prueba de 
ANOVA, se realizó la correlación con r de Pearson y las variables categóricas se 
analizaron con X2. 
 
 
 
 
 
 
33 
 
XI. RECURSOS Y LOGISTICA 
 
RECURSOS MATERIALES QUE SE EMPLEARAN 
 
- Hojas 
- Lápices 
- Goma 
- Plumas 
- Expedientes clínicos 
-Computadora, con programa con Word, Excel. 
- Programa estadístico SPSS 17 
- Impresora 
- Libros 
- Internet 
 
 
 
 
 
34 
 
 
 
RECURSOS HUMANOS QUE SE UTILIZARAN 
 
- Un investigador 
- Un asesor clínico 
- Un asesor metodológico 
 
 
 
 
FINANCIAMIENTO DEL PROYECTO 
 
 
Los disponibles por el investigador, no implicará mayor erogación por parte del 
HCSAE, la determinación de troponinas posterior al procedimiento quirúrgico se 
realizan de forma protocolizada posterior a la cirugía 
 
 
 
35 
 
XII. RESULTADOS 
Distribución por edad de los pacientes estudiadosComo se puede apreciar en la tabla, la mayoría de los pacientes se encuentran 
en el rango de 50 a 69 años de edad, correspondiendo al 69.64% de la 
población estudiada. La media de edad fue de 61.02 años. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
36 
 
 
Distribución por género de los pacientes 
67.85% (38) de los pacientes correspondieron al género femenino y 32.14% 
(18) al masculino. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
37 
 
 
Días de estancia hospitalaria 
76.8% (43) de los pacientes tuvieron una estancia hospitalaria menor de 14 
días y 23.2% (13) tuvieron una estancia mayor de 14 días. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
38 
 
Relación de los días de estancia hospitalaria y los niveles de TI al ingreso 
No se encontró relación de los niveles de troponina (TI) al ingreso, con los días 
de estancia hospitalaria. 
Test de independencia: días de estancia hospitalaria vs. niveles de TI al 
ingreso 
Chi2= 0.989 p=1 
Luego de la realización del test, se puede concluir que no hay relación entre 
los niveles de TI al ingreso, con los días de estancia hospitalaria 
 
 
 
 
 
39 
 
 
 
Relación de los días de estancia hospitalaria y los niveles de TI a las 6 horas 
Existe correlación entre estancia hospitalaria menor de 14 días y valores bajos 
de TI. 
Test de correlación: días de estancia hospitalaria y bajos niveles de TI a las 6 
horas 
RM=7.937 p< 0.05 
Existe una asociación positiva entre menor estancia hospitalaria y bajos niveles 
de troponinas. 
 
 
 
 
 
40 
 
Relación de los días de estancia hospitalaria y los niveles de TI a las 12 horas 
Existe correlación entre estancia hospitalaria menor de 14 días y valores bajos 
de TI. 
Test de correlación: días de estancia hospitalaria y bajos niveles de TI a las 12 
horas 
Chi2=14.67 p< 0.05 
Existe una asociación positiva entre menor estancia hospitalaria y bajos niveles 
de troponinas a las 12 horas. 
 
 
 
 
 
 
 
41 
 
 
Relación de los días de estancia hospitalaria y los niveles de TI a las 24 horas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Relación de los días de estancia 
hospitalaria y los niveles de TI a las 24 
hrs de ingreso 
27 
• Menos de 14 • Más de 14 
16 
12 
1 
<1.60 0.61-3.20 
Niveles de TI (ng/ ml) 
42 
 
Complicaciones asociadas a estancia hospitalaria mayor de 14 días 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14 
12 
• 10 • ~ 
= 8 • 'O 
• 6 .. 
• z 
4 
2 
O 
Complicaciones asociadas a estancia 
hospitalaria mayor de 14 días 
Eve Disfunción renal 
Comp licaciones 
Complicaciones ventilatorias 
43 
 
XIII. DISCUSIÓN. 
La enfermedad valvular ha presentado muchos cambios en su evolución natural a 
nuestros tiempos. La etiología y la epidemiologia han sido retomadas como punto de 
discusión en todo el mundo ya que nos enfrentamos con esta patología cada vez más 
frecuente desde la consulta hasta su seguimiento en el paciente postquirúrgico. 
La cirugía cardíaca valvular es la segunda causa de cirugía cardíaca a nivel 
mundial y nuestro hospital Central Sur de Alta Especialidad no es la excepción siendo la 
etiología reumática y la segunda cirugía cardiaca más frecuente. 
En algunos estudios previos (24, 25), los niveles altos de troponina post-cirugía 
cardíaca no solo se asocian a infarto periprocedimiento, sino que están vinculados con 
mayor injuria miocárdica, la cual conlleva mayores complicaciones algo que se intento 
demostrar en nuestro estudio. 
La edad promedio fue de 61 años con un total de 38 mujeres y 18 varones, el 
promedio de estancia hospitalaria (antes de 14 días y después de 14 días) fue evaluada 
para determinar la relación que ésta tiene con el grado de lesión miocárdica, siendo el 
76% para los pacientes con estancia menos de 14 días y 23.2% para los pacientes 
después de 14 días. 
Se estudio la asociación entre niveles de tropininas con la estancia en nuestro 
servicio ambas mediciones se dicotomizaron con troponinas menor a 1.60 ng/ml y 
mayores de 1.60 ng/ml asi como la estancia hospitalaria menor o mayor a 14 días. 
44 
 
No se encontró relación con niveles de troponinas al ingreso de la estancia 
hospitalaria, sin embargo cuando se estudio el nivel de troponinas a las 6 horas hubo 
una asociación positiva entre menor estancia hospitalaria con los niveles bajos de 
troponinas con una razón de momios de 8 y una p significativa (p<0.05). Esta misma 
relación se incremento a las 12 horas llegando a tener una razón de momios de 14 con 
una p significativa y persistiendo hasta las 24 horas aunque disminuyo el nivel de 
asociación con razón de momios de 13 y p significativa. 
Fellahi y col. marcaron un punto de corte en 9.3 ng/ml para cirugía valvular, con 
área bajo la curva de 0.66, en nuestro estudio no fue posible establecer un punto de 
corte por la dispersión en los resultados de los niveles de troponinas y la baja incidencia 
de complicaciones en las primeras horas en nuestros pacientes del evento 
postquirúrgico. Las complicaciones fueron asociadas a otras causas distintas a las 
cardiovasculares y solo se reportaron 13 casos con mayor estancia de 14 días. Dichas 
complicaciones se atribuyeron a complicaciones ventilatorias, disfunción renal y evento 
vascular cerebral. 
Mohammend y col. (26), que observaron que entre los predictores de elevación de 
troponina posquirúrgica se encontraban factores relacionados al pinzamiento aórtico y 
mayor tiempo de circulación con bomba extracorpórea se produce mayor injuria 
miocárdica y mayor respuesta inflamatoria, lo cual puede estar correlacionado con los 
niveles de troponina directamente, y a la vez, con el desarrollo de complicaciones 
posquirúrgicas. 
45 
 
Sabemos que la asociación de tropininas elevadas en el postquirúrgico tiene una 
incidencia elevada en la mortalidad quizá relacionadas con las complicaciones 
postquirúrgicas. Valdría la pena continuar con estos estudios y determinar esta fuerte 
asociación para nuestra población en estudio asi como determinar el tiempo de 
pinzamiento aórtico y su relación con las complicaciones postquirúrgicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
46 
 
XIV. CONCLUSIONES. 
Podemos decir que si bien los niveles altos de troponinas tiene una fuerte 
asociación con la morbilidad (días de estancia hospitalaria) y las complicaciones 
postquirúrgicas no tiene utilidad alguna determinar estas al ingreso en la unidad de 
cuidados postquirúrgicos, pero son de importancia a las 6 y 12 horas del postquirúrgico 
teniendo en cuenta que los valores bajos de troponinas en las primeras 24 horas se 
relacionan con menor estancia intrahospitalaria y en consecuencia a las complicaciones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
47 
 
XV. CONSIDERACIONES ÉTICAS 
 
El presente protocolo de investigación está acorde a la declaración de Helsinki de la 
asociación médica mundial. El reglamento de la ley general de salud en materia de 
investigación para la salud en México. 
Se mantendrá la confidencialidad de los datos obtenidos de cada paciente y solo se 
usaran con fines del estudio descrito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
48 
 
XVI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 
1. Tobacman LS. Thin filament-mediated regulation of cardiac contraction. Annu 
Rev Physiol 1996;58:447-81. 
 
2. Bucher EA, Maisonpierre PC, Konieczny SF, Emerson CP. Expression of the 
troponin complex genes: transcriptional coactivation during myoblast 
differentiation and independent control in heart and skeletal muscles. Mol Cell 
Biol 1988;8:4134-42. 
 
3. Katus HA, Remppis A, Scheffold T, Diederich KW, Kuebler W. Intracellular 
compartmentation of cardiac troponin T and its release kinetics in patients with 
reperfused and nonreperfused myocardial infarction. Am J Cardiol 
1991;67:1360-7. 
 
4. Voss EM, Sharkey SW, Gernert AE, Murakami MM, Johnston RB, Hsieh CC, 
et al. Human and canine cardiac troponin T and creatinekinase-MB distribution 
in normal and disease myocardium. Infarct sizing using serum profiles. Arch 
Pathol Lab Med 1995;119:799-806. 
 
5. Adams JE, Schechtman KB, Landt Y, Ladenson JH, Jaffe AS. Comparable 
detection of acute myocardial infarction by creatine kinase MB isoenzyme and 
cardiac troponin I. Clin Chem 1994;40 (7 Pt 1):1291-5. 
 
6. Mair J, Morandell D, Genser N, Lechleitner P, Dientl F, Puschendorf B. 
Equivalent early sensitivities of myoglobin, cretine kinase MB mass, creatine 
kinase isoform ratios, and cardiac troponins I and T for acute myocardial 
infarction. Clin Chem 1995;41:1266-72. 
 
7. Adams J, Abendschein D, Jaffe A. Biochemical markers of myocardial injury; 
is MB creatine kinase the choice for the 1990? Circulation 1993;88:750-63. 
 
8. Galán A. Diagnóstico bioquímico de la isquemia coronaria aguda. Med Clin 
(Barc) 2000;115:671-6. 
 
9. Morrow DA, Cannon CP, Rifai N, Frey MJ, Vicari R, Lakkis N, et al. Ability of 
minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasive 
strategy in patients whith unstable angina and non-ST elevation myocardial 
infarction. JAMA 2001;286:2405-12. 
 
10. Dasgupta A, Wells A, Biddle DA. Negative interference of bilirrubin and 
hemoglobin in the MEIA troponin I assay but not in the MEIA CK-MB assay. J 
Clin Lab Anal 2001;15:76-80. 
 
 
 
 
49 
 
11. Stiegler H, Fischer Y, Vázquez-Jiménez JF, Graft J, Filzmaier K, Fausten B, 
et al. Lower cardiac troponin T and I results in heparin-plasma than in serum. 
Clin Chem 2000;46:1338-44. 
 
12. Siegel AJ, Sholar M, Yang J, Dhanak E, Lewandrowski KB. Elevated 
cardiac markers in asyntomatic marathonmen. Stuning myocardium? 
Cardiology 1997;88:487-91. 
 
13. Bodor GS, Survant L, Voss EM, Smith S, Porterfield D, Apple FS. Cardiac 
troponin T composition in normal and regenerating human skeletal muscle. Clin 
Chem 1997;43:476-84. 
 
14. García de la Villa B, Díaz-Buschmann I, Jurado JA, García R, Parra FJ, 
Medina J, et al. Valor de la troponina I cardíaca como prueba diagnóstica en el 
estudio del dolor torácico. Rev Esp Cardiol 1998;51:122-8. 
 
15. Greenson N, Macoviak J, Krishnaswamy P, Morrisey R, James C, Clopton 
P, et al. Usefulness of cardiac troponin I in patients undergoing open heart 
surgery. Am Heart J 2001;141:447-55. 
 
16. Bonnefoy E, Godon P, Kirkorian G, Fatemi M, Chevalier P, Touboul P. 
Serum cardiac troponin I and ST-segment elevation in patients with acute 
pericarditis. Eur Heart J 2000;21:832-6. 
 
17.-Owen Avril. Cardiac troponins: improved diagnosis and cost benefits. 2001. 
Clinical Laboratory International. Volume 25. No. 8. p.14-15. 
18.- http://www.enfermundi.com/laspalmas/boletin/mayo01/iam.htm 
19.-Ross Michael, Romrell, Lynn y Kaye Gordon. Histología. Texto y Atlas 
color.1997. 3a. edición. Editorial Médica Panamericana. Capítulo 10. p. 212-
227. 
20.- Jaffe AS, Babuin L, Apple FS. Biomarkers in acute cardiac disease. J Am 
Coll Cardiol 2006;48:1–11. 
 
21.- White HD. Pathobiology of troponin elevations. J Am Coll Cardiol 
2011;57:2406 –2408 
 
22.- Thygesen K y col. Tercera definición universal de infarto. J Am Coll Cardiol 
2012 Vol. 60, No. x, 2012, Month 2012:xxx 
 
23.- Apple FS, Jesse RL, Newby LK, Wu AHB, Christenson RH.National 
Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of 
Markers Cardiac Damage Laboratory Medi-cine Practice Guidelines: Analytical 
issues for biochemical markers of acute coronary syndromes. Circulation 
2007;115:e352– e355. 
50 
 
 
24. Lehrke S, Steen H, Sievers HH, Peters H, Opitz A, Bardoff MM, et al. 
Cardiac troponin T for prediction of short- and long-term morbidity and mortality 
after elective open heart surgery. Clin Chem 2004; 50: 1560-1567. 
 
25. Thielmann M, Massoudy P, Schmermund A, Neuhäuser M, Marggraf G, 
Kamler K, et al. Diagnostic discrimination between graft-related and non-graft-
related perioperative myocardial infarction with cardiac troponin I after coronary 
artery bypass surgery. Eur Heart J 2005; 26: 2440-2447. 
 
26. Mohammed AA, Agnihotri AK, van Kimmenade R y col. Prospective, 
Comprehensive Assessment of Cardiac Troponin T Testing After Coronary 
Artery Bypass Graft Surgery. Circulation. 2009;120:843-850. 
 
 
	Portada
	Índice
	I. Definición del Problema
	II. Marco Teórico
	III. Justificación
	IV. Pregunta de Investigación
	V. Hipótesis
	VI. Objetivos
	VII. Tipo de Estudio
	VIII. Materiales y Métodos
	IX. Cronograma de Actividades
	X. Procesamiento y Presentación de Información
	XI. Recursos y Logística
	XII. Resultados 
	XIII. Discusión
	XIV. Conclusiones
	XV. Consideraciones Éticas
	XVI. Referencias Bibliográficas