Uso-de-dexmedetomidina-y-ketamina-como-adyuvantes-de-la-anestesia-general-balanceada-para-control-del-dolor-postquirurgico-inmediato-en-el-paciente-quemado

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACION EN ANESTESIOLOGIA 
SECRETARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MÉXICO 
 
 
 
 
“USO DE DEXMEDETOMIDINA Y KETAMINA COMO ADYUVANTES DE LA ANESTESIA 
GENERAL BALANCEADA PARA CONTROL DEL DOLOR POSTQUIRÚRGICO INMEDIATO EN 
EL PACIENTE QUEMADO” 
 
 
 
 
TESIS 
QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE 
ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA. 
 
 
PRESENTA: 
DRA. JACIBY GRANADOS TOVAR 
 
 
 
TUTOR O TUTORES PRINCIPALES 
DR. RAMON SALVADOR MARTINEZ 
 
 
 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO, NOVIEMBRE 2016. 
Lorenap
Texto escrito a máquina
 FACULTAD DE MEDICINA
Lorenap
Texto escrito a máquina
Lorenap
Texto escrito a máquina
Lorenap
Texto escrito a máquina
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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“Uso de dexmedetomidina y ketamina como adyuvantes de la anestesia general 
balanceada para control del dolor postquirúrgico inmediato en el paciente quemado”. 
 
 
Autor: Dra. Jaciby Granados Tovar. 
 
 
 
 
Vo. Bo. 
 
 
_______________________________ 
Dra. Herlinda Morales López. 
Titular del curso de especialización en Anestesiología. 
 
 
Vo. Bo 
 
 
 
______________________________ 
Dr. Federico Lazcano Ramírez. 
Director de educación e investigación. 
“Uso de dexmedetomidina y ketamina como adyuvantes de la anestesia general 
balanceada para control del dolor postquirúrgico inmediato en el paciente 
quemado”. 
 
 
Autor: Dra. Jaciby Granados Tovar. 
 
 
 
 
Vo. Bo. 
Director de Tesis. 
 
 
 
_______________________________ 
Dr. Ramón Salvador Martínez. 
Jefe de anestesiología Hospital General Dr. Rubén Leñero. 
 
 
 
 
 
 
A mis padres por todo el amor que me brindan, por ser el pilar fundamental en 
todo lo que soy, en toda mi educación tanto académica, como de la vida, por su 
incondicional apoyo perfectamente mantenido a través del tiempo y ser la 
motivación para siempre ponerme nuevas metas. 
 
A mi hermano por darme los ánimos, preocuparse, estar atento a lo que 
necesitaba, siempre escucharme, regalarme palabras para continuar y por 
todos los detalles que hace para mí. 
 
A Gabriel Lugo por apoyarme y estar en cada paso de esta carrera en buenos y 
malos momentos, por recordarme la idea de que “siempre hay que ser el mejor 
en todo lo que hacemos”. 
 
A mis maestros doctores por confiar en mí en cada procedimiento anestésico 
que realicé a lo largo de estos tres años; por la motivación para la culminación 
de esta meta; al Dr. Ramón Salvador, Dra. Ana Rodríguez, anestesiólogos y 
médicos del servicio de quemados del Hospital General Rubén Leñero por todo 
el apoyo, tiempo y entusiasmo para la realización de esta tesis. 
 
A todos mis amigos y compañeros que nos apoyamos mutuamente y con los 
que compartí alegrías, éxito, frustraciones, cansancio y muchos buenos 
recuerdos. 
 
Todo este trabajo ha sido posible gracias a cada uno de ustedes. 
 
¡Gracias! 
 1 
Índice 
 
Resumen 
 
2 
Abstract 
 
3 
Introducción 
 
4 
Planteamiento del problema 
 
8 
Justificación 
 
9 
Objetivos 
 
10 
Hipótesis 
 
11 
Material y métodos 
 
12 
Resultados 
 
14 
Discusión 
 
19 
Conclusión 
 
22 
Anexo 1 
 
23 
Anexo 2 
 
24 
Cronograma 
 
25 
Bibliografía 
 
26 
 
 2 
Resumen 
Introducción. 
En la quemadura existe un estado de hiperalgesia condicionado por las lesiones 
térmicas de las terminaciones neuronales y tejidos circunvecinos. La quemadura 
estimula liberación de sustancias algogénicas en áreas muy dañadas. 
 
Se presenta con rapidez tolerancia y taquifilaxia a los opioides, requiriendo de 
fármacos coadyuvantes. La combinación de dexmedetomidina y ketamina 
atenúan significativamente el control del dolor 
 
Objetivo 
Reconocer que el uso de ketamina con dexmedetomidina como adyuvantes 
durante el transanestesico mejoró el control del dolor posquirúrgico inmediato 
en el paciente quemado. 
 
Material y métodos. 
Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo, comparativo en el servicio de 
quemados del Hospital General Dr. Rubén Leñero durante de 1 marzo del 2016 
a 22 abril del 2016, evaluando un grupo ketamina con dexmedetomidina, se 
evaluó la intensidad del dolor con la escala visual análoga al ingreso a unidad de 
cuidados postanestésicos, a los 30 minutos y a la hora, se hizo un análisis 
estadístico con prueba t de student. 
 
Resultados. 
Se obtuvieron diferencias significativas con una p <0.05 en la intensidad del 
dolor disminuyendolo en el grupo 2 al ingreso a la unidad de cuidados 
postanestésicos y a los 30 minutos de estancia en la unidad de cuidados 
postanestesicos, para la población estudiada. 
 
Conclusión. 
Estos fármacos como adyuvantes a la anestesia general balanceada son una 
buena opción para control del dolor postquirúrgico inmediato. 
 
Palabras clave: Ketamina, dexmedetomidina, adyuvantes, control del dolor, escala 
visual análoga. 
 
 3 
Abstract 
Introduction 
Burn exists a state of hiperalgesia conditioned by thermal injury of neuronal 
endings and surrounding tissues. Burn stimulates release of algogenic 
substances in very damaged areas. 
It comes with tolerance and tachyphylaxis to opioids, and requiring adjuvant 
drugs. The combination of ketamine and dexmedetomidine significantly decrease 
the pain control. 
 
Objetives 
Recognize the use of ketamine with dexmedetomidine like adyuvants during 
transanesthesic got better pain management in the inmediately postsurgical time 
in burn patients 
 
Material and method. 
It has been made longitudinal, prospective, comparative study, in the burns unit 
of Dr Ruben Leñero General Hospital in the period of the march the 1st 2016 until 
april the 22th of 2016; evaluating a group ketamine-dexmedetomidine, pain was 
assessed using a visual analogue scale on admission to 30 minutes and 60 
minutes in postanesthesia care unit, the recordings were evaluated by Student's 
t-distribution. 
 
Results 
Was found to be statistically significant p<0.0.5 of pain intensity in the group 2 on 
admission, and to 30 minutes in postanesthesia care unit. 
 
Conclusion 
This drugs like adjuvants to balanced anesthesia were a good option for 
immediately postsurgical pain management. 
 
Key words: ketamine, dexmedetomidine, adjuvants, pain management, visual analogue 
scale. 
 
 4 
Introducción. 
Las quemaduras son un trauma serio y devastador en México, ocupan el lugar 
número 18 dentro de las principales causas de morbilidad en el país; con mayor 
incidencia en las entidades de Ciudad de México, Jalisco, Estado de México, 
Nuevo León, Veracruz (2) 
“Las quemaduras se definen como traumatismos de tipo térmico producidos por 
la transferencia de calor hacia los tejidos” (1) generando de forma local zonas de 
coagulación, estasis e hiperemia, así como una respuesta inflamatoria sistémica 
que pone en riesgo la vida del paciente por las alteraciones metabólicas, 
sistémicas, psicológicas y de entorno social. 
El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica reportó que durante el año 
2013 hubo 127,076 nuevos casos por quemadura, presentándose en mayor 
proporción en edades de 25 a 44 años en el sexo masculino (2). En México, a los 
pacientes quemados se les ha tratado en su gran mayoría en instituciones 
públicas con o sin unidad de quemados e independientemente del porcentaje de 
superficie corporaly grado de quemadura. Del total de pacientes quemados, el 
93% fueron atendidos en dichas instituciones, siendo el Instituto Mexicano del 
Seguro Social (IMSS) el que mayor porcentaje atendió con un 67.5% seguido de 
la Secretaría de Salud con un 19.8% (3). 
El tratamiento actual consiste en un tratamiento agresivo del choque inicial, con 
terapia hídrica de calidad, aminas vasopresoras en fases tempranas, manejo 
agresivo quirúrgico removiendo los tejidos desvitalizados, la cobertura de las 
lesiones, el uso de antibióticos oportunos logrando disminuir la mortalidad y las 
secuelas, por lo que es importante el conocimiento integral del paciente quemado 
y la estrecha colaboración con el equipo multidisciplinario de atención. (4) 
“La lesión por quemadura inicia un proceso fisiopatológico, con una superficie 
corporal quemada de 25% profunda, libera citocinas y quimiocinas como 
histamina, serotonina bradicinina, óxido nítrico, factor de necrosis tumoral e 
interleucinas” teniendo como resultado síndrome de respuesta inflamatoria 
 5 
desarrollando en un grupo de pacientes quemados síndrome de disfunción 
multiorgánica y en otro grupo de pacientes con una inadecuada reanimación falla 
orgánica múltiple. (5) 
“Las lesiones por quemadura producen un dolor intenso y prolongado, que 
muchas veces no tiene una relación directa con la extensión de la quemadura, 
sin embargo tiene una relación directa con la evolución inmediata y mediata de 
los pacientes quemados, por lo que este tipo de pacientes debe de recibir una 
terapia analgésica multimodal. 
Las quemaduras producen uno de los tipos de nocicepción más intensos, que se 
acompaña además de estrés físico y psicológico. El dolor en estos pacientes es 
de tipo evolutivo y va involucrando diversas estructuras tisulares implicando 
diversos mecanismos dolorosos. 
Existen mecanismos intrínsecos que combinan la estimulación directa física y 
química de los nociceptores periféricos, además de la participación de la 
sensibilización central y periférica durante la evolución de la quemadura. 
Existe un estado de hiperalgesia condicionado por las lesiones térmicas de las 
terminaciones neuronales y tejidos circunvecinos, el uso de antagonistas de los 
receptores NMDA son una opción por sus efectos analgésicos; un ejemplo, la 
ketamina a concentraciones analgésicas de 200 ng/ml a 40 ng/ml obteniéndose 
a dosis de 0.2 a 0.75 mg/kg IV. 
Las lesiones por quemaduras estimulan la liberación de sustancias algogénicas 
en aéreas muy dañadas. Se sabe que en las lesiones térmicas existen 
fenómenos de hiperalgesia primaria y en las aéreas cercanas se puede producir 
hiperalgesia secundaria que facilitan que el sistema nervioso central envíe 
señales aferentes que producen dolor espontáneo que no responde bien a los 
opioides, aun en dosis altas. Estos cambios involucran receptores NMDA (6), ya 
que estos receptores son los encargados de mediar la reacción generada por la 
descarga polisináptica de fibras aferentes primarias nociceptivas posiblemente 
fibras A y B, lo cual explica la poca respuesta a la terapia opioide habitual. 
 6 
El tratamiento del dolor de forma inadecuada y un gran número de 
procedimientos anestésicos pueden desarrollar menor tolerancia al dolor por lo 
que la adición de ketamina 0.5 mg/kg IV durante al menos 1 minuto seguido de 
una repetición de la dosis en 5 a 15 minutos junto con agonistas α2 presentan 
propiedades interesantes que adecuan su uso en el manejo analgésico de 
pacientes quemados, además estimulan vías inhibitorias descendentes del dolor 
(7); estas vías median su acción nociceptiva por mecanismos α2 adrenérgicos, 
serotoninérgicos y mediante receptores opioides. 
El fentanilo se ha demostrado que es el analgésico más eficaz para el dolor en 
los procedimientos quirúrgicos, los pacientes reciben una dosis de este opiáceo 
potente y de acción corta, depende del volumen de distribución que en la fase 
aguda se encuentra reducido por lo que se requieren dosis mayores durante la 
fase hipermetabólica y aparece con rapidez tolerancia y taquifilaxia a estos 
fármacos, por lo que se requiere de fármacos coadyuvantes; un ejemplo 
dexmedetomidina y ketamina, esta última utilizada como analgésico y anestésico 
único o combinado con otros fármacos, es un fármaco útil. 
El tratamiento de la tolerancia a opioides incluye la rotación de opioides y la co-
administración de fármacos que no actúan en receptores opioides como 
ketamina, dexmedetomidina; esta última ha sido usada para proporcionar 
sedación y analgesia en pacientes quemados y disminuir los requerimientos de 
opioides (8). 
Existen diversos factores que influyen en la intensidad del dolor en los pacientes 
quemados; como son: tamaño de la lesión, profundidad de la lesión, localización, 
ansiedad y depresión, inflamación, injertos de piel (9). 
La dexmedetomidina es un α2 agonista que produce sedación ansiolisis y 
analgesia con menos depresión respiratoria. Fue aprobada por la Administración 
de Alimentos y Medicamentos (FDA en inglés) en 1999 y ha sido utilizada en 
pacientes quemados, ha mostrado buena estabilidad hemodinámica con una vida 
media corta de aproximadamente 2 horas después de la distribución rápida 
alrededor de 6 minutos, y una eliminación del 95%. Se ha observado que 
 7 
pacientes quemados tratados con dexmedetomidina han presentado menos 
episodios hipertensivos. 
La combinación de dexmedetomidina y ketamina atenúan significativamente el 
incremento de la tensión arterial que produce la ketamina. Se ha demostrado que 
el uso de dexmedetomidina es seguro y permite una estabilidad hemodinámica. 
El uso de la combinación de ketamina, tramadol y dexmedetomidina ha sido una 
buena opción en el tratamiento y prevención del dolor en pacientes quemados 
durante el cambio de vendajes. 
 
 8 
Planteamiento del problema. 
La ketamina en combinación con dexmedetomidina como adyuvantes durante la 
anestesia general balanceada ¿mejorarán el manejo del dolor posquirúrgico 
inmediato en el paciente quemado?. 
 
 9 
Justificación 
Los diversos procedimientos realizados en el tratamiento de las quemaduras 
producen estímulos dolorosos intensos y son repetitivos, generando alteraciones 
en la percepción, transmisión y modulación del estímulo nociceptivo dando como 
resultado una alteración de la relación intensidad del estímulo doloroso y la 
respuesta al dolor. A pesar de las múltiples terapias para el dolor, aún existe un 
inadecuado manejo de éste en el paciente quemado que repercute en el 
tratamiento de estos pacientes. La respuesta inflamatoria secundaria a la 
quemadura, genera liberación de sustancias; sensibilizando y estimulando 
nociceptores manteniéndose sensible a estímulos mecánicos y térmicos; el dolor 
en el paciente quemado va evolucionando de modo que involucra diversas 
estructuras tisulares y diferentes mecanismos como la regeneración 
desordenada de tejido nervioso predisponiendo a dolor crónico y de difícil control; 
por lo que el manejo del dolor debe ser multimodal. 
 
 10 
Objetivos 
General 
Reconocer que el uso de ketamina junto con dexmedetomidina como adyuvantes 
en pacientes quemados durante el transanestésico mejoró el control del dolor 
posquirúrgico inmediato. 
Específicos 
Se evaluó la intensidad del dolor posquirúrgico inmediato. 
Se usó ketamina en combinación con dexmedetomidina como adyuvantes de la 
anestesia general para el control del dolor posquirúrgico inmediato en pacientes 
quemados. 
Se demostró que el uso de ketamina en combinación con dexmedetomidina son 
una buena terapia analgésica para el control del dolor postquirúrgico inmediato 
en el paciente quemado. 
Se Comparó el uso de ketamina en combinación con dexmedetomidina como 
adyuvantes en la anestesia general balanceada para el control del dolor 
postquirúrgico inmediato en el paciente quemado. 
 
 11 
Hipótesis 
H1: La ketamina en combinacióncon dexmedetomidina fueron adyuvantes en el 
manejo del dolor posquirúrgico inmediato en el paciente quemado por actuar en 
receptores diferentes en el manejo del dolor. 
H0: La ketamina en combinación con dexmedetomidina no fueron adyuvantes en 
el manejo del dolor posquirúrgico inmediato en el paciente quemado por actuar 
en receptores diferentes en el manejo del dolor. 
 
 12 
Material y métodos 
Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo, comparativo en el servicio de 
quemados del Hospital General Dr. Rubén Leñero, de la Secretaría de Salud del 
Distrito Federal; el cual, fue aprobado previamente por el Comité de Ética y la 
Jefatura de Anestesiología de dicho hospital. Se solicitó autorización de los 
pacientes, se explicó la naturaleza y propósito del estudio; así como posibles 
complicaciones y se firmó consentimiento informado (ver anexo 1). 
Se incluyeron pacientes hombres y mujeres de edades entre 18 a 60 años 
programados para aseo quirúrgico, escisión tangencial o toma y aplicación de 
injerto autólogo, se otorgó como técnica anestesia general balanceada, con 
quemaduras de primero, segundo grado superficial o profundo y tercer grado, con 
más de 30% de superficie corporal quemada, ocasionadas por cualquier agente 
productor, durante el periodo comprendido de Marzo a Abril de 2016. Se 
excluyeron aquellos pacientes que no quisieron participar, con alergias a alguno 
de los fármacos utilizados, pacientes que ingresan a quirófano con intubación 
orotraqueal o bajo sedación previa y pacientes a los que se les otorgó anestesia 
regional. 
Se realizó una selección aleatoria de los pacientes formando dos grupos: Al grupo 
1 se le administro como adyuvancia clonixinato de lisina, y al grupo 2 
dexmedetomidina en combinación con ketamina; tomando al primer tiempo 
quirúrgico en el grupo 1 y al segundo tiempo quirúrgico en el grupo 2. 
Previa valoración preanestésica, revisión de expediente clínico y consentimiento 
informado firmado, se ingresó al paciente a sala de quirófano, se colocó en mesa 
quirúrgica en decúbito dorsal, se coloca monitoreo continuo con 
electrocardiograma en DII, pulsioximetría, presión arterial no invasiva, 
capnometría y capnografía; previa oxigenación por mascarilla facial con oxígeno 
al 100% por 5 minutos, se realiza inducción anestésica con midazolam, fentanil, 
propofol, vecuronio dando latencia a medicamentos, se realizó laringoscopia y se 
colocó tubo endotraqueal, se conectó a circuito anestésico, manteniéndolo con 
sevofluorane, fentanilo en bolos de 50 mcg cada 25 mins y FiO2 60%. 
 13 
Grupo 1: se administró clonixinato de lisina 200 mg durante el transanestésico 
previo a emersión anestésica del paciente 
Grupo 2: se administró ketamina 0.5 mg/kg con dexmedetomidina 1 mcg/kg en 
solución de 100 ml por 15 minutos durante el transanestésico y previo a emersión 
anestésica del paciente. 
Se evalúa la intensidad del dolor en ambos grupos a su ingreso a la Unidad de 
Cuidados Postanestésicos (UCPA), a los 30 mins y a la hora de estancia en 
UCPA, por medio de la Escala visual análoga del dolor; siendo 10 el dolor más 
fuerte y 0 no hay dolor (Ver anexo 2) . 
Se dio rescate analgésico en UCPA con buprenorfina 0.15 mg IV y 0.15 mg SC. 
Se utilizó un software de hoja de cálculo para recolectar los datos obtenidos, se 
utilizaron para análisis de medidas de tendencia central, prueba t para las 
variables dependientes e independientes. 
 
 14 
Resultados 
Se obtuvo una muestra no aleatoria por conveniencia en la cual se incluyeron del 
grupo 1 16 pacientes y del grupo 2 14 pacientes integrando una muestra de 30 
pacientes. 
Se obtuvo la siguiente distribución: hombres en un 90% mujeres en 10% la edad 
promedio fue de 33.8 años. (grafica A) 
 
 
Los tipos de cirugías realizadas fueron: aseo quirúrgico 70% aseo quirúrgico más 
toma de injerto autólogo en 13.3%; escisión tangencial 16.7%. (grafica B) 
 
Gráfica A Porcentaje por sexos 
 15 
 
Gráfica B Porcentaje de tipos de procedimientos quirúrgicos realizados 
 
Etiología de la quemadura: por fuego directo 86.6%; quemadura por corriente 
eléctrica 10%; quemadura por escaldadura 3.33%. (grafica C) 
 
Gráfica C porcentaje de mecanismo productor de quemadura 
 
Cabe mencionar que 40% de los pacientes consumían algún tipo de droga. 
(grafica D) 
 
 16 
 
Gráfica D porcentaje de pacientes que consumían algún tipo de droga 
Se realizó la prueba t de Student para grupos no pareados, con error alfa de 0.05 
y se obtuvo diferencias estadísticamente significativas en la intensidad del dolor 
evaluado por la escala visual análoga al ingreso a unidad de cuidados 
postanestésicos con una media de 6.5 para el grupo 1 y una media de 2.4 para 
el grupo 2 con un nivel de significancia p=0.00005, obteniendo un estadístico t de 
4.94 y un valor crítico de t de 2.06. (tabla 1) 
 
 
 
 EVA grupo 1 EVA grupo 2 
Media 6.5 2.4 
Varianza 3.9 4.8 
Valor de p 0.00005 
 4.93 
 2.06 
Estadistico t 
Valor critico de t 
 
 
 
Tabla 1. Se muestran los valores del valor de EVA al ingreso a la UCPA, el valor 
de t y con una p = 0.00005 
 17 
Respecto a la evaluación del dolor a los 30 minutos, se obtuvo una media del 
EVA para el grupo 1 de 7.1 y para el grupo 2 una media del EVA de 3.75 con un 
nivel de significancia p=0.00008 obteniendo un estadístico t de 8.35 un valor 
crítico de t de 2.06 por lo que existe diferencia significativa. (tabla 2) 
 
 EVA grupo 1 EVA grupo 2 
Media 7.14 3.75 
Varianza 3.8 2.75 
Valor de p 0.00008 
 4.72 
 2.06 
Estadistico t 
Valor critico de t 
 
 
 
La evaluación del dolor a la hora de estancia en la unidad de cuidados 
postanestésicos se obtuvieron los siguientes resultados con una media de 5.5 en 
el EVA para el grupo 1 y una media 3.4 en el EVA para el grupo 2 con un valor 
de significancia de p=0.02 obteniendo un estadístico t de 2.33 y un valor crítico 
de t de 2.06, cabe mencionar que al grupo 1 al 56.2% de los pacientes se les dio 
dosis de rescate con buprenorfina para control del dolor ya que la media en la 
intensidad del dolor según la escala visual análoga era de 7.1. (tabla 3) 
 
 EVA grupo 1 EVA grupo 2 
Media 5.5 3.46 
Varianza 7.18 3.93 
Valor de p 0.02 
 2.33 
 2.06 
Estadistico t 
Valor critico de t 
 
 
Tabla 2. Se muestra el EVA a los 30 minutos de estancia en UCPA, con un 
estaditico t de 4.72 y una significancia de 0.00008 
Tabla 3. Se muestra el EVA a la hora de estancia en UCPA, con un estadístico t 
de 2.33 y una p=0.02 
 18 
Se evaluó el consumo de fentanil en ambos grupos obteniendo una media para 
el grupo 1 de 489.29 mcg y para el grupo 2 fue de 429.16 mcg, con un valor de 
significancia de p = 0.31 obteniendo un estadístico t de 1.03 y un valor crítico de 
t de 2.06 por lo que no hay diferencias significativas en este parámetro. (tabla 4) 
 
 Fentanil grupo 1 Fentanil grupo 2 
Media 489.28 429.16 
Varianza 30068.7 14753.8 
Valor de p 0.3 
 1.03 
 2.06 
Estadistico t 
Valor critico de t 
 
 
 
Tabla 4. Comparación de total de fentanil usado en el transanestesico, con una 
p=0.3 
 19 
Discusión 
Las quemaduras son traumatismos que afectan más a hombres en edad 
económicamente activa, siendo la principal etiología la quemadura por fuego 
directo, estos pacientes requieren de múltiples eventos quirúrgicos en su 
tratamiento, en este estudio el aseo quirúrgico es el procedimiento que con más 
frecuencia se realizó; un punto importante en nuestra población fue el uso de 
drogas en un 40% por lo que podríamos esperar un mayor consumo de 
anestésicos. 
El control del dolores una parte crítica en el tratamiento de las quemaduras en 
agudo. A pesar de la introducción de nuevos fármacos para el control del dolor 
sigue siendo un reto debido a la fisiopatología y evolución natural de la 
quemadura; estos pacientes van desarrollando tolerancia y taquifilaxia a los 
fármacos, agregando un mal control del dolor y un gran número de 
procedimientos anestésicos nos dan como resultado una menor tolerancia al 
dolor. En este tipo de pacientes lo más recomendable es la analgesia multimodal, 
actuando a distintos niveles debido a la sensibilización central y periférica de la 
evolución de la quemadura. 
Por lo comentado anteriormente es que surge el interés por lograr una analgesia 
multimodal en el tratamiento del paciente quemado; la ketamina bloquea el 
estímulo nociceptivo debido a una reducción de la hiperexcitabilidad central 
bloqueando receptores NMDA, su uso se ha limitado por los efectos adversos 
que presenta, sin embargo en el desarrollo de este estudio no se reportaron tales 
efectos; la dexmedetomidina al ser un agonista de los receptores α2 produce 
sedación y moderada analgesia y ayuda a disminuir los requerimientos de 
opioide. La dexmedetomidina inhibe la activación espinal lo cual se asocia a su 
actividad anti-hiperalgésica. Ambos fármacos como adyuvantes durante la 
anestesia general balanceada mostraron para este estudio y esta población ser 
una buena opción para el control del dolor en el posquirúrgico por sus efectos de 
la combinación sinérgica del bloqueo de los receptores NMDA, de receptores α2 
agonistas y de receptores opioides que se realiza con el uso de fentanilo durante 
 20 
el transanestésico, evaluando la intensidad del dolor con la escala visual análoga 
del dolor. 
Estudios similares como el de Faith Zor y cols. En 2010 en el que compararon la 
combinación de fármacos durante el cambio de vendajes de un total de 24 
pacientes con quemaduras del 20-50% de superficie corporal quemada, los 
dividieron en 3 grupos usando las siguientes combinaciones grupo I ketamina, 
grupo II ketamina, dexmedetomidina y Tramadol, grupo III tramadol, midazolam 
y ketamina, se realizó monitoreo cardiopulmonar, se evaluó grado de sedación y 
la escala visual análoga del dolor. Los resultados obtenidos en dicho estudio se 
mostraron a favor del grupo II, esta combinación provee adecuada analgesia 
produciendo mínima sedación, lo cual es beneficioso para realizar cambios de 
posiciones espontáneas durante el cambio de vendajes. 
El uso de estos dos fármacos como adyuvantes a la anestesia general 
balanceada mostraron una mejor tolerancia al dolor postquirúrgico al ingreso y 
durante la estancia en la unidad de cuidados postanestésicos, cabe resaltar que 
en el grupo 1 la intensidad del dolor se refirió con una media de 7 en la escala 
visual análoga, es decir el 56.2% de los pacientes de este grupo requirieron dosis 
de rescate con buprenorfina 0.15 mg SC y 0.15 mg IV para control del dolor; 
mientras que en el grupo 2 ningún paciente requirió dosis de rescate; por lo 
mencionado es que la intensidad del dolor a la hora del ingreso a UCPA no es 
estadísticamente significativa, lo que da línea para una nueva investigación del 
uso de buprenorfina en UCPA contra dexmedetomidina más ketamina en el 
transanestésico para control del dolor. 
Se encontró como hallazgo que el uso de fentanilo no tuvo diferencias 
significativas en ambos grupos, por lo que el uso de opioide transanestésico no 
es una condicionante para disminuir la intensidad del dolor posquirúrgico. 
Durante el desarrollo de este trabajo se observó que mejorar el control disminuyó 
los días de estancia hospitalaria y la mortalidad del paciente quemado. 
Durante la búsqueda del control del dolor en el paciente quemado, encontramos 
estudios encaminados al control del dolor durante el cambio de vendajes, sin 
 21 
embargo es de importancia el dolor en el posquirúrgico inmediato ya que la 
misma agresión de la cirugía más la evolución de la respuesta nociceptiva a la 
quemadura, hacen que en estos pacientes el dolor sea más intenso, habiendo 
pacientes que en ocasiones se rehúsan al tratamiento quirúrgico para evitar el 
dolor posquirúrgico, retrasando su tratamiento y mejoría. 
 
 22 
Conclusiones 
El uso de ketamina en combinación con dexmedetomidina como adyuvantes para 
la anestesia general balanceada en el manejo del dolor posquirúrgico inmediato 
en el paciente quemado proveen una adecuada tolerancia al dolor, por actuar en 
diferentes receptores aceptando la hipótesis de este trabajo. Se observó que el 
uso de buprenorfina en la unidad de cuidados postanestésicos tiene una 
respuesta similar en el control del dolor posquirúrgico en comparación del uso de 
dexmedetomidina y ketamina como adyuvantes para la anestesia general 
balanceada. 
 
 23 
ANEXO 1 
 
CONSENTIMIENTO INFORMADO 
SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL 
HOSPITAL GENERAL Dr. RUBEN LEÑERO 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION DEL PROTOCOLO DE INVESTIGACION 
 
Uso de dexmedetomidina y ketamina como adyuvantes de la anestesia general balanceada para 
control del dolor postquirúrgico inmediato en el paciente quemado 
 
México D. F., a ____ de _________________ del 2016. 
 
Yo ________________________________________________________________declaro libre y voluntariamente 
que otorgo el consentimiento de participar en el estudio: Uso de dexmedetomidina y ketamina como adyuvantes 
de la anestesia general balanceada para control del dolor postquirúrgico inmediato en el paciente quemado 
que se realizaran en esta institución y cuyos objetivos consisten en evaluar la intensidad del dolor postquirúrgico 
inmediato con el uso de ketamina y dexmedetomidina como adyuvantes de la anestesia general balanceada. 
 
Entiendo que del presente estudio se derivarán los beneficios de mejor control de la intensidad del dolor posquirúrgico 
inmediato, usando una terapia analgésica multimodal. 
 
Es de mi conocimiento que seré libre de retirarme de la presente investigación en el momento que yo así lo desee. 
También que puedo solicitar información adicional acerca de los riesgos y beneficios de mi participación en este 
estudio. Así como también recibir tratamiento complementario para analgesia en caso de ser necesario con AINES u 
Opioides débiles. 
 
Así, mismo cualquier trastorno temporalmente relacionado con esta investigación podré consultarlo con el Jefe de 
Enseñanza e Investigación de la unidad de atención; Dr. y con la investigadora Dra Jaciby 
Granados Tovar. El Jefe de Enseñanza e investigación comunicará el evento a la Dirección de Educación e 
Investigación de la SSDF, en donde se decidirá la necesidad de convocar al investigador principal y al Cuerpo colegiado 
competente, para su resolución. Cuando el trastorno se identifique como efecto de la investigación, la instancia 
responsable deberá atender médicamente al paciente hasta la recuperación de su salud o la estabilización y control 
de las secuelas, y si existen gastos adicionales, estos serán absorbidos por el presupuesto de la investigación. 
 
En caso de que decidiera retirarme, la atención que como paciente recibo en esta institución no se verá afectada. 
 
 
_____________________________ ____________________________ 
 Nombre y firma de aceptación Nombre y firma de testigo 
 
 
 
 
 
 Dra Jaciby Granados Tovar 
 ______________________________________________ 
 Nombre y firma de investigadorprincipal 
 
 24 
ANEXO 2 
 
Evaluación del dolor posquirúrgico inmediato por EVA 
 
 
 
Nombre del paciente: Edad: 
Procedimiento realizado: 
Grupo: control ( ) Estudio ( ) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 25 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
 
Actividad Septiembre 
2015 
Octubre 
2015 
Noviembre 
2015 
Diciembre 
2015 
Enero 
2016 
Febrero 
2016 
Marzo 
2016 
Abril 
2016 
Mayo 
2016 
Junio 
2016 
Selección del 
tema e 
investigacion 
bibliográfica 
 
Aspectos 
conceptuales, 
marco 
terorico, 
justificación, 
hipótesis y 
objetivos 
 
Aspectos 
metodologicos 
y éticos 
entrega al 
comité de 
ética 
 
Aspectos 
logísticos 
 
Presentación 
de protocolo 
 
Recoleccion de 
datos 
 
Procesamiento 
de datos y 
resultados 
 
Conclusiones 
entrega final 
 
 
 
 26 
Bibliografía 
 
1 Rivera FJ, CamposVA, Vázquez TJ, Zárate VO, Chavira RM. Manejo peri 
anestésico del paciente con quemaduras. Rev Mex Anestesiologia, 2004, 
27 (1): 57-65. Disponible en 
http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2004/cma041h.pdf 
2 Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica [Internet] Epidemiología. 
2009;27. Disponible en: http://www.dgepi.salud.gob.mx 
3 Moctezuma-Paz LE, Páez-Franco I, Jiménez-González S, Miguel-Jaimes 
KD, Foncerrada-Ortega G, SánchezFlores AY y col. Epidemiología de las 
quemaduras en México. Rev Esp Med Quir 2015;20:78-82. Disponible en 
http://www.nietoeditores.com.mx/nieto/EMQ/2015/ene-
mar/art.revision_epidemiologia.pdf 
4 Fraga SJ, González RI, Quillo OD. Fundación Michou y Mau: experiencia 
de 10 años en el traslado de pacientes quemados. Trauma. 2008, 11 (1): 
16-20. Disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/trauma/tm-
2008/tm081d.pdf 
5 Lawton G. Dheansa B. Tha management of major burns –a surgical 
perspective. Current Anesthesia & Critical Care. 2008, 19: 275-281. 
6 Luna-Rueda, Manuel, Dolor en los pacientes quemados, Anestesia en 
México, 2010, 20 (2):91-94. 
7 Riccobono Marinela, Paciente quemado y tiva, Rev Mex Anestesiologia, 
2014, 37 (1), 230-231. Disponible en 
http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2004/cma041h.pdf
http://www.dgepi.salud.gob.mx/
http://www.nietoeditores.com.mx/nieto/EMQ/2015/ene-mar/art.revision_epidemiologia.pdf
http://www.nietoeditores.com.mx/nieto/EMQ/2015/ene-mar/art.revision_epidemiologia.pdf
http://www.medigraphic.com/pdfs/trauma/tm-2008/tm081d.pdf
http://www.medigraphic.com/pdfs/trauma/tm-2008/tm081d.pdf
 27 
http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2014/cmas141bi.pdf 
8 Edward A. Bittner, Erik Shank, Lee Woodson, Jeevendra Martyn, Acute 
and perioperative care of the burn-injured patient, Anesthesiology, 2015, 
122 (2), 448-464. 
9 Zulkifli Hanafiah, Olvera Potparic, Tacson Fernandez, Addresing pain in 
burn injury, Curret anetsthesia & critical care. 2010, 19, 287-297. 
10 Sven Asmussen, Dirk M Myabauer, John F Fraser Kristofer Jennings, 
Shane George, Marc O Maybauer, A meta-analysis of analgesic an 
sedative effects of dexmedetomidine in burn patientes, Burns, 39 (2013) 
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11 P Richardson, L Mustard, The management of pain in the burns unit, 
Burns, 2009 doi:10.1016/ j.burns.2009.03.003 
12 Richardson P, Mustard L. The management of pain in the burn units, Burns 
(2009), doi:10.1016 
13 Alencar de Castro R, Cunha Leal P, Kimiko Sakata R, pain management 
in burn patients, Rev Bras anestesiol. 2013, 63 (1), 149-158. 
14 Mejia-Terrazas G, manejo del dolor en el paciente quemado, Rev Mex 
Anestesiologia, 2014 (37), 235-237. Disponible en 
http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2014/cmas141bk.pdf 
15 Dennis M. Fisher, Anesthesia for Major Thermal Injury, Anesthesiology, 
2008 9 (89), 749-770. 
 
http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2014/cmas141bi.pdf
http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2014/cmas141bk.pdf
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	Bibliografía