Uso-de-diferentes-tipos-de-membrana-en-regeneracion-osea-guiada

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Biológicas / Saúde

Medicina

10/8/2022

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Medicina

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FFAACCUULLTTAADD DDEE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA
USO DE DIFERENTES TIPOS DE MEMBRANA EN
REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA.
T E S I N A
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE
C I R U J A N A D E N T I S T A
P R E S E N T A:
LAURA MARIANA VENTURA OLIVARES
TUTOR: Mtro. ÓSCAR RODOLFO DÍAZ DE ITA
MÉXICO, Cd. Mx. 2016
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

Papás, todo esto fue gracias a ustedes, todo el apoyo recibido
es algo que nunca podré pagarles. Los amo.

Papi gracias por haberme guiado hasta éste punto de mi vida,
todos tus consejos, la visión que tienes de la vida, y la
sabiduría que me has compartido es esencial para ser lo que el
día de hoy soy.
Mamita todo ése amor incondicional que me das, te lo
agradezco de aquí al infinito, gracias por ésas palabras de
aliento siempre en el momento exacto.
Lumi sabes que te adoro, si tuviera que poner una palabra a
lo que somos, diría que incondicional es la perfecta.
Simplemente sé que estaremos siempre ahí el uno para el otro.
A mis abuelos, siempre los llevo en mi corazón.
Abue Elena mi paciente más alegre.
Gracias por tu apoyo, paciencia, y amor que siempre me has
dado.
A todos los amigos que conocí en mi paso por la facultad,
Pao, amiga no hubiera sido lo mismo sin ti todo éste tiempo; a
mis amigos de toda la vida y a todos los que de alguna
manera estuvieron en éste tiempo …

Dr. Juan Manuel Gallegos, siempre le estaré agradecida por
todo lo que me ha enseñado profesional y personalmente en
éstos años que tengo de conocerlo.
Gracias por su tiempo, paciencia, tolerancia, apoyo, jalones de
oreja, pero sobre todo gracias por ser una gran persona y un
enorme ejemplo a seguir.
Dr. Oscar Díaz de Ita, gracias por el apoyo brindado en éste
corto tiempo, su dedicación y ayuda para la revisión de éste
trabajo fue fundamental.
Dra. Amalia Cruz Chávez, poco tiempo de conocerla fue
suficiente para saber la excelente persona y académica que
es.

Pero sobretodo a mi hermosa facultad y a mi querida
UNAM…

GRACIAS.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN 6

OBJETIVO 8

CAPÍTULO 1. TEJIDO ÓSEO 9
1.1 Fisiología ósea 9
1.2 Defectos óseos 16

CAPÍTULO 2. REGENERACIÓN TISULAR GUIADA 21

2.1 Antecedentes 21
2.2 Definición 22

CAPITULO 3. REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA 23
3.1 Antecedentes 23
3.2 Fundamento biológico 23
3.3 Clasificación de injertos óseos 25

CAPITULO 4. MEMBRANAS 28

4.1 Generalidades 28
4.2 Clasificación de membranas 29
4.3 Membranas no absorbibles 30
4.4 Membranas absorbibles 34

CAPÍTULO 5. EXPOSICIÓN Y COLONIZACIÓN
BACTERIANA DE MEMBRANAS 39

CAPÍTULO 6. APLICACIONES CLÍNICAS 44
6.1 Cierre de defectos óseos alveolares 44
6.2 Elevación de piso de seno maxilar 44
6.3 Aumento de reborde alveolar 46
6.4 Dehiscencias y Fenestraciones óseas alveolares 48
6.5 Colocación inmediata del implantes después de la
extracción dentaria 49

CONCLUSIONES 51

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 52

INTRODUCCIÓN

La regeneración ósea guiada es un procedimiento muy utilizado en
Odontología, ya que es una opción eficaz y segura que nos ayuda en casos
donde el hueso de los maxilares se encuentra con defectos que nos
impiden una rehabilitación protésica exitosa.
Sin embargo también tiene aplicaciones en la elevación del piso de seno
maxilar, corrección de defectos alveolares y defectos alrededor de
implantes.

Ésta técnica de la que se habló por primera vez en el año de 1959, se basa
en los principios de regeneración tisular guiada, los cuales nos hablan del
uso del uso de una membrana ya sea absorbible o no absorbible, para
hacer la función de mantener un espacio y de ocluir la zona de proliferación
celular epitelial y conjuntiva, de la zona a donde queremos que lleguen las
células osteoprogenitoras para regenerar, esto en conjunto con un
biomaterial de relleno.

Tanto las membranas como la técnica a lo largo de las décadas han ido
evolucionando y mejorando para tener un mejor desempeño; hoy en día
en el mercado podemos encontrar una variedad de membranas, entre las
que encontramos absorbibles y no absorbibles, cada una tiene ventajas y
desventajas las cuales tomaremos en cuenta a la hora de elegir la correcta
para cada procedimiento.

También se han integrado materiales como el titanio para reforzar
membranas de Politetrafluoretileno expandido (PTFE-e), mallas de titanio

como alternativa, las cuales nos ayudarán a contener un injerto en
procedimientos de aumento de reborde.

En la actualidad contamos con una gran cantidad de materiales y técnicas
muy efectivas que nos permiten tener procedimientos regenerativos muy
predecibles.
Sin embargo debemos conocer a la perfección el comportamiento de los
materiales, indicaciones y contraindicaciones, no olvidando un buen
diagnóstico para utilizar la mejor opción de membrana.
El manejo clínico es algo muy importante en éste tipo de procedimientos ya
que llevando a cabo los pasos correctos tendremos un mayor porcentaje
de éxito.

OBJETIVO

Conocer los diferentes tipos de membranas y materiales que utilizamos
cotidianamente para corregir defectos y colapsos maxilares de forma
exitosa y predecible, para la posterior rehabilitación protésica.

CAPÍTULO 1. TEJIDO ÓSEO

El hueso es un tejido mesodérmico especializado, compuesto por dos
tercios de matriz orgánica (colágena tipo I, osteocitos, sustancia
extracelular) y un tercio de materia inorgánica (calcio, fosfato y carbonato
en forma de cristales de apatita).
Es un tejido muy vascularizado e inervado formado por osteonas y
estructurado en laminillas de matriz osteoide, según las cuáles su
disposición determinan si es hueso cortical o hueso esponjoso.
En todas las zonas donde se está formando hueso, en la superficie se
encuentra una zona no mineralizada recubierta por periostio.1

1.1 Fisiología ósea
En 1867 Cohnheim estudia la presencia de células pluripotenciales de
origen mesenquimatoso en la médula ósea, éstas células no están
completamente diferenciadas, pueden diferenciarse indefinidamente y
cada célula hija puede especializarse en células precursoras de diversos
tipos de tejidos.2
La diferenciación de cada célula en algún tipo específico es un proceso
que involucra cambios, estas transiciones son activadas por factores como
proteínas morfogenéticas (BMP´s) y factores de crecimiento.2 Fig. 1

Fig. 1 Células del tejido óseo. 3

Se distinguentres tipos de células en el tejido óseo:

Osteoblastos: Se derivan de las células pluripotenciales ya mencionadas,
al existir una lesión, células preosteoblásticas llegan al lugar de 3 a 5 días
después por medio de capilares y dependiendo de la señal que reciban
como factores de crecimiento específicos, capilaridad o suministro
energético se convierten en condrocitos u osteoblastos.2 Fig. 2

Fig. 2 Osteoblasto. Microscopía electrónica de barrido 1 100 x. 3

Podemos decir que son células formadoras de hueso, se localizan en la
superficie trabecular de hueso esponjoso, superficie externa de hueso
cortical y paredes alveolares. Éstos producen osteoide formada por fibras
de colágena tipo I y una matriz constituida por proteoglicanos y
glucoproteínas, ésta matriz se mineraliza por el depósito de minerales
como fosfato cálcico principalmente Hidroxiapatita y calcio. La rigidez de
ésta matriz hace que el hueso crezca por superposición.

También los osteoblastos secretan proteínas como osteocalcina,
osteopontina, osteonectina y algunos señalizadores solubles. Las
osteonectinas se encargan de adherir colágeno con Hidroxiapatita.

La vida activa de estas células es de aproximadamente de 1 a 10 días y
después pueden desaparecer, quedarse a formar un recubrimiento o se
convierten en osteocitos.2, 4,5

Osteocitos: Surgen de un osteoblasto, son inactivas, pero su metabolismo
es muy importante para la homeostasis. Se localizan en el osteoide y
posteriormente en el tejido mineralizado, se encuentran en lagunas
conectadas por prolongaciones, las cuales ayudan a la transmisión de
señales a los osteoblastos.
Son incapaces de renovarse y su vida es de varios años .2, 4,5 Fig. 3

Fig. 3 Osteocito. Microscopía electrónica de barrido 9 160 x. 3

Fig. 4 Electromicrografía de tejido óseo, se observa un osteocito. 6

Osteoclastos: En el tejido hematopoyético de la médula, se originan
monocitos los cuales se liberan en el torrente sanguíneo, éstos por fusión
originan macrófagos llamados osteoclastos.
Se encuentran en la superficie ósea, donde se encargan de degradar
matriz mineralizada, haciendo cavidades, llevan a cabo el proceso de
osteólisis, en donde los osteoclastos se adhieren a superficies óseas y en
conjunto con la liberación de fosfatasas ácidas y otras enzimas, ocurre la
resorción ósea. 2, 4,5 Fig. 4

Fig. 4 Osteoclasto. Microscopía electrónica de barrido 5 626 x. 3

Al mismo tipo dentro de éstas cavidades crece un vaso capilar y las paredes
se llenan de osteoblastos haciendo capas y remodelando el hueso.2, 4, 5
Fig.5

Fig. 5 Osteoclasto en trabécula ósea de tibia de conejo. Microscopio óptico. Tinción
hematoxilina y eosina 300 x. 6

En las áreas dónde va a comenzar a formarse hueso, hay una zona no
mineralizada llamada osteoide recubierta por periostio, que contiene fibras
de colágeno y osteoblastos.
En condiciones normales, el hueso sufre una constante resorción y
formación de tejido simultáneamente.
El tejido óseo de los maxilares tiene cambios constantes, la formación y
resorción ocurren continuamente para que haya un equilibrio fisiológico, el
depósito óseo de los osteoblastos se va a equilibrar por la resorción de los
osteoclastos durante estos procesos. 1,5, 7

Cualquier lesión hará que se active la regeneración ósea mediante la
liberación de factores de crecimiento los principales son: factor derivado de
las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento insulinico (IGF), factor de
crecimiento transformante (TGF), factor de crecimiento fibroblástico (FGF).8

De todos los tejidos, el hueso es el único que se puede reparar
idénticamente después de una lesión. En condiciones estables, se
regenera de forma primaria si se cumplen los requisitos de buen aporte
vascular y buen soporte sólido el cual será proporcionado por los bordes
del defecto. En situaciones inestables ocurre una curación secundaria dada
por fibrocartílago seguida de osificación endocondral.
Macroscópicamente la matriz extracelular se encuentra en láminas, y
según la disposición de éstas habrá dos tipos de tejido óseo: cortical (denso
o compacto) y trabecular (esponjoso). 5 Fig. 6

Fig.6 Corte de hueso desecado; se observa hueso compacto y esponjoso. 6

El tejido compacto es típico en huesos largos y parte periférica de huesos
cortos y anchos, el tejido esponjoso forma la parte central de huesos cortos
y epífisis de huesos largos.
Tanto el hueso cortical como el esponjoso tienen una matriz orgánica y una
inorgánica; asimismo contienen diferentes tipos de células, tanto en el
mismo hueso como en el estroma de la médula ósea.5

Hueso cortical
Éste hueso es denso y compacto, las láminas se encuentran unidas
estrechamente sin dejar cavidades, el tipo más complejo de hueso cortical
es el hueso haversiano el cual está formado entre 4 y 20 anillos
concéntricos, cada anillo se encuentra poblado por osteocitos. Los canales
de Volkman penetran el hueso oblicuamente dando canales vasculares y
linfáticos para intercambio metabólico.2 Fig. 7

Fig. 7 Hueso compacto. Microscopio óptico 100 x. 6

La formación de hueso alrededor de un canal vascular se le llama osteona
este es irregular, ramificado y orientado sobre el eje largo del hueso; es la
unidad estructural de hueso cortical.2 Fig. 8

Fig. 8 Hueso compacto, osteona. Microscopio óptico 240 x. 6

Hueso esponjoso.
Las láminas óseas delimitan espacios un poco más amplios e irregulares
formando un enrejado. Este hueso está sujeto a cargas y esfuerzos sin
embargo está diseñado un poco más para satisfacer las necesidades
fisiológicas rápidamente, esto se comprueba por la densidad más baja que
presenta con respecto al cortical.2

1.2 Defectos óseos
Un defecto óseo es una deformidad en el hueso, en éste caso hablaremos
de hueso alveolar y es principalmente el resultado de una enfermedad
periodontal.
Goldman y Cohen propusieron una primera clasificación en dos grupos:
defectos supraóseos u horizontales y defectos infraóseos o verticales.
Años después es agregado el grupo de defectos interradiculares por
Papapanou y Tonetti.9

Defectos supraóseos u horizontales.
En éstos defectos la parte más apical de la bolsa, está coronal a la cresta
ósea, y la pérdida ósea será perpendicular al órgano dentario.10 Fig. 9

Fig.9 Defecto óseo horizontal 7

Defectos infraóseos o verticales
En éstos defectos encontramos a la bolsa en posición apical a la cresta
ósea, éste tipo de defectos dejan un socavado a lo largo de la raíz.10Fig. 10

Fig. 10 Defecto óseo vertical 7

Existen dos subdivisiones:
 Intraóseos. Defectos donde la destrucción sigue una dirección
oblicua, en los cuales se afecta un diente, han sido clasificados
según las paredes residuales (tres, dos, o una pared residual),
ancho del defecto y extensión.

Existe un tipo de defectos intraóseos donde en apical el efecto es mayor
que en oclusal, Newman los denominó combinados. .10 Fig. 11,12

Fig. 11 Defectos verticales intraóseos. A) tres paredes: distal, lingual, vestibular. B) dos
paredes, distal y lingual. C) una pared, distal. 7

Fig.12 Radiografía defecto vertical. Se observa lesión en furca de primer y segundo
molar, defecto óseo angular en raíz distal de primer molar, y cráter interradicular en
segundo molar. 7

 Cráteres: defectos en la cresta de hueso interproximal entre
paredes vestibulares y linguales, éste afecta dos superficies de
raíz adyacentes.10

Defectos interradiculares.
Estos defectos los encontramos a nivel de la furcación en molares. La
clasificación más usada es la dada porHamp, la cual nos habla de tres
categorías según la severidad.

CLASE I. Al sondeo horizontal el defecto no va más allá de un tercio del
ancho del diente.
CLASE II. Al sondear el defecto sobrepasa un tercio de la anchura del
diente.
CLASE III. El sondaje horizontal va de un lado a otro por ausencia de hueso
interradicular.

Tarnow y Fletcher propusieron una subdivisión a la clasificación de Hamp,
en la cual se mide la cantidad de resorción de la furca al nivel apical.

Subclase A. Resorción de 3 mm o menos
Subclase B. Resorción de 4 a 6 mm
Subclase C. Resorción de 7 mm o màs.9, 10

Fenestración.
Defecto óseo en el cual existen áreas aisladas en la raíz, que carecen de
hueso y la superficie radicular sólo está cubierta por encía y periostio. El
hueso marginal está intacto.7 Fig. 12

Fig. 12 A) Fenestración en primer premolar. B) Dehiscencia en canino. 7

A B

Dehiscencia.
Defecto óseo en el cual las áreas descubiertas por hueso se extienden a lo
largo del hueso marginal. Son más frecuentes en hueso vestibular que en
lingual, y más común en dientes anteriores. Algunos factores que
predisponen éste defecto son prominencia de raíces, mala posición,
protusión vestibular de la raíz junto con una tabla ósea delgada. 7 Fig. 12

CAPÍTULO 2. REGENERACIÓN TISULAR GUIADA

2.1 Antecedentes.
La regeneración tisular guiada se refiere a regeneración de aparato de
inserción, Melcher describió por primera vez en 1976 a este tipo de
procedimiento, dijo que la inserción de los tejidos periodontales será dada
por las primeras células que se adhieran a la raíz.
Éste principio lo investigaron Dahlin y cols. por primera vez en 1988, en un
estudio en ratas, donde se crearon defectos los cuales fueron cubiertos por
filtros y otros se dejaron sin éste. Al paso de 6 semanas los sitios donde se
colocó la membrana la regeneración era completa y en los otros, aunque si
disminuyó aún existía un defecto.
Para que el procedimiento se lleve a cabo se requiere de la colocación de
una membrana que actúe como barrera.5, 9

Fig. 13 Esquema Regeneración tisular guiada. 11

2.2 Definición

Hablamos de regeneración tisular guiada cuando el proceso de
cicatrización solamente va a ser invadido por células que tengan la
capacidad de regenerar, las propiedades de éste tejido serán iguales al
tejido original.
Reparación nos habla de la restauración del tejido sin que conserve su
estructura original ni su función, sus propiedades serán inferiores a las del
tejido original y el resultado es una cicatriz.
Cuando las células necesarias para regenerar son pocas, se pueden
trasplantar dichas células precursoras solas o con vehículos que
promuevan la diferenciación en el sitio donde se necesitan.
La función de la regeneración tisular guiada es evitar la migración apical
del epitelio con ayuda de la colocación de una membrana entre la superficie
radicular y el colgajo.2, 5,11 Fig. 13

CAPITULO 3. REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA

3.1 Antecedentes
El término de regeneración ósea guiada fue descrito por primera vez en
1959 por Hurley y Cols.
En los 60`s, grupos de investigación de Basset y Boyne probaron filtros con
micro poros de acetato de celulosa en la reconstrucción de defectos óseos
corticales y éstos autores utilizaron éstos mismos filtros para excluir el
tejido conectivo del defecto óseo.
En los 80’s Karring y Nyman estudiaron las membranas como barreras en
la regeneración periodontal.
En las últimas décadas se documenta que excluyendo las células no
deseadas en el área por medio de barreras, se crea un espacio
favoreciendo la proliferación de determinadas células, para la recuperación
con el tejido más adecuado.8

3.2 Fundamento biológico
Sabemos que el tejido óseo tiene una enorme capacidad de regeneración
y restauración de su función original, pero a veces el defecto no se regenera
por completo o con el mismo tejido, es por eso que se colocan materiales
de relleno en el defecto óseo. 5

El propósito de la ROG es que mediante un dispositivo se proporcione un
medio necesario, para que el propio organismo pueda regenerar aquellos
tejidos ausentes o perdidos.

Hay una serie de condiciones para que se dé la nueva formación ósea:

 Tener una fuente de células osteogénicas.
 Tener un adecuado aporte vascular.
 El defecto debe permanecer mecánicamente estable.
 Debe mantenerse un espacio apropiado entre la superficie ósea y
la membrana.
 Tejido conectivo debe ser excluido o “aislado” por la membrana. 8
Fig. 14

Fig. 14 Esquema regeneración ósea guiada. 11

Los principios biológicos fundamentales que debemos entender para que
se lleve a cabo ésto son: Osteoinducción, Osteoconducción y
Osteogénesis.
Nos referimos a osteogénesis cuando osteoblastos precursores y viables
son llevados al defecto, entonces hay formación de hueso nuevo por parte
de las células del injerto, esto tendrá lugar en las primeras 4 semanas
posteriores a la colocación del injerto. Se sabe que el hueso esponjoso es
más osteogénico que el cortical debido a que contiene mayor cantidad de
células osteoprogenitoras.

El concepto osteoinducción nos dice que es la formación de hueso donde
fisiológicamente no existe, pero también será la formación a partir de
superficies óseas ya existentes, éste consiste en un proceso químico en el
cual las moléculas del injerto transforman las células de la zona receptora
en osteoblastos y a su vez se forma el hueso. Éste proceso comienza a las
2 semanas y alcanza su máximo nivel a las 6 semanas y 6 meses
posteriores al injerto. Ésta propiedad la contienen las proteínas
morfogenéticas óseas (BMP´S) y factores de crecimiento.

Osteoconducción, nos habla de la propiedad que tiene un material para
proporcionar una estructura que favorece la regeneración. Éste será un
material bioinerte o bioactivo, que formará andamios y será colonizado por
vasos sanguíneos y las células osteoprogenitoras del lugar que recibió el
injerto y poco a poco se va a ir absorbiendo, después será sustituido por
hueso nuevo. Ésta propiedad la tiene el hueso autólogo, la Hidroxiapatita,
hueso desmineralizado y cristales bioactivos.

No es posible que exista osteogénesis sin osteoconducción y sin
osteoinducción por que casi nunca perduran las células del injerto, es decir
el material de injerto sólo actúa como andamio. 5, 7, 8,12.

3.3 Clasificación de injertos óseos.
 Autólogo. Es del mismo individuo, solo se transfiere de un sitio a otro.
 Intraoral:
- Coágulo óseo (Hueso cortical, no se tiene la certeza de que
únicamente se obtenga hueso cortical).
- Mezcla ósea
Hueso de un sitio de extracción, tuberosidad, reborde
alveolar.Fig.15

 Extraoral
- Cresta ilíaca, calota, tibia, costillas.

Fig. 15 Injerto Intraoral. A) Sitio donador, mentón. B) Toma de injerto. C) Colocación de
injerto en sitio receptor. Fuente directa.

 Aloinjerto. Éste es un tipo de injerto entre individuos de la misma
especie pero genéticamente diferentes.
-Aloinjerto seco congelado (Freeze- Dried Bone Allograft, FDBA)
-Aloinjerto seco congelado desmineralizado (Desmineralized
Freeze-Dried Bone Allograft, DFDBA). Fig. 16

A B
C

Fig. 16 Aloinjerto. 13

 Xenoinjertos. El donador de éste tipo de injerto será de otra especie.
-Bovino, porcino y equino.

 Aloplástico. Materiales sintéticos biocompatibles como injerto óseo.
-Hidroxiapatita
-Fosfato beta-tricálcico
-Polímeros
-Cristales bio-activos, etc 14,15.28

CAPITULO 4. MEMBRANAS

4.1 Generalidades
Una membrana es una delgada hoja de algún material, usada para
procedimientos regenerativos.9

Uno de los primeros intentos por elaborar una membrana fue hecho por
Nyman y cols. en 1982, lo hicieron como un filtro de acetato de celulosa y
cumplió su propósito pero no fue el ideal clínicamente, se conoció como
Milipore ®.
Posteriormente llegaron membranas de politetrafluoretileno expandido
(Gore-Tex Periodontal Material ®). 5

A lo largo de las últimas décadas se han empleado diferentes tipos de
membranas para regeneración ósea guiada, pero debemos recordar que
deben cumplir algunas características para que realicen la función que se
requiere:

 Deben ser biocompatibles con los tejidos. Esto nos habla de que no
debe generar algún tipo de reacción inmunitaria o que genere algún
riesgo al paciente.
 Deben tener una correcta integración con el huésped. Es muy
importante ésta característica ya que nos va a permitir que el tejido
crezca por debajo de ella pero que no penetre de un lado a otro.
 Estabilidad mecánica. Capaz de proporcionar un espacio estable
para que se lleve a cabo la regeneración ósea.

 Función oclusiva. Es decir deja pasar nutrientes pero no células
indeseadas en la zona de regeneración, entonces hablamos de que
aísla el defecto.

 Fácil manejo. Un buen diseño de membrana nos va a permitir una
buena y correcta colocación de la misma.

4.2 Clasificación de membranas.
Podemos clasificar a las membranas en diferentes categorías ya sean
absorbibles o no absorbibles, y a su vez éstas podemos clasificarlas como
naturales o sintéticas, según su origen.5, 8, 12, 16,17

No absorbibles
 PTFE-e
 PTFE-e con refuerzo de titanio
 Mallas de titanio.2

Absorbibles
Naturales
 Membranas de colágeno
 Fascia lata
Sintéticas
 Ácido poliláctico
 Ácido poliglicólico
 Ácido poliláctico y poliglicólico PGA/PLA
 Copolímeros de ácido Glicólico y láctico. 17

4.3 Membranas no absorbibles

Éstas tienen como desventaja que en la mayoría de los casos presentan
exposición, esto va a permitir que haya una comunicación entre el medio
oral y los tejidos que se están formando bajo la membrana, con esto
aumentan las probabilidades de infección y disminuye el porcentaje de una
buena regeneración.
Otra desventaja es que se necesita una segunda cirugía para retirarla y se
podría alterar el proceso de regeneración.
Como ventaja se podría decir que son más resistentes ante la contracción.8

Politetrafluoretileno (PTFE-e)

La más usada es la membrana de Politetrafluoretileno expandido (PTFE-
e), ésta es de un material poroso formado por la unión de dos átomos de
carbono, con cuatro átomos de flúor para que se forme un polímero el cual
va a ser un material inerte, estable y antiadherente.12, 17,18 Fig. 17

Ésta membrana contiene una porosidad de aproximadamente 5-30 nano
micras, y un grosor de 0.13-0.25 mm. 19
La marca más conocida es Gore-Tex ® 12
Constan de dos partes: de un lado una parte coronal de estructura abierta
que evita la migración epitelial, sólo el tejido conectivo crecerá adentro, y
del otro lado será la parte oclusiva la cual aísla de los tejidos subyacentes.17

Ya que no es absorbible, una desventaja de ésta membrana es que se
expone fácilmente y aumenta el riesgo de infección.
Otra desventaja es que se necesita una segunda cirugía para retirar la
membrana.20

Años después se mejora con micro porosidades, y se les agrega titanio,
con esto se aumenta su rigidez, evita el colapso de la misma y se logra una
mejor adaptación al defecto. 20

Fig. 17 Membrana de PTFE-e sobre injerto óseo. 7

PTFE-e con refuerzo de titanio
Años después a la membrana ya conocida como Politetrafluoretileno
expandido (PTFE-e), se le agrega un refuerzo con titanio para aumentar su
estabilidad mecánica. Fig. 18

Fig. 18 Algunos tamaños y formas de membranas de PTFE con refuerzo de titanio. 21

Esto le da una ventaja en el tratamiento de defectos que no cuentan con
apoyo de paredes adyacentes.

La mayor ventaja del refuerzo con titanio es que es fácil de colocar,
proporciona flexibilidad lo cual hace que se adapte mejor al defecto sin que
se comprometa la vascularización.
Con éste tipo de membrana se logró un gran avance en la terapia de
regeneración guiada.16, 22 Fig. 19

Fig. 19 Membrana de PTFE con refuerzo de titanio colocada sobre implantes para un
aumento de reborde alveolar . Fuente directa

Mallas de titanio
Actualmente la malla de titanio se considera una alternativa a las
membranas para contener un injerto, ésta técnica de reconstrucción nos da
una cantidad y calidad adecuada de hueso para la colocación de un
implante, con una tasa de éxito del 90%.23 Fig. 20

Fig. 20 Malla de titanio colocada para aumento de reborde alveolar en zona
anterior. Fuente directa.

Ésta malla se indica en casos de defectos tridimensionales y morfologías
complejas, gracias a su plasticidad se adapta muy bien a la cresta irregular
y la rigidez ayuda a mantener la forma durante el periodo de regeneración.23

Debido a su porosidad es más elevada la revascularización, más rápida en
comparación con membranas de Politetrafluoretileno reforzadas con titanio
o membranas de colágeno.
Existe un porcentaje de exposición de un 30 a un 40%, sin embargo no
tienen un impacto significativo en los resultados, si existiera una exposición,
con eliminación de placa y colocación de gluconato de clorhexidina al 12%
se podría mantener la malla.24

La malla puede permanecer expuesta, indefinidamente hasta que la
exposición sea muy amplia, aun así se consigue una buena cantidad de
hueso.
Para la colocación de la malla, se hace una incisión sobre la cresta y dos
incisiones de descarga vertical, se levanta colgajo de espesor total, y con
una fresa quirúrgica se realizan pequeñas perforaciones (cribar) hasta
llegar a hueso medular para provocar sangrado y favorecer la irrigación de
nuestro injerto.
Antes de la colocación del injerto ya debemos tener la malla preformada y
sujeta con torillos de fijación por palatino o lingual.
Se prescribe antibiótico de forma profiláctica, se dan instrucciones a
paciente de que evite el cepillado en esa zona, dieta blanda, buena higiene
oral incluyendo gel de clorhexidina al .2%, no usar prótesis.23

Después de 6 a 8 meses se realiza nuevamente la entrada quirúrgica, con
una incisión trapezoidal y un colgajo de espesor total, se retira la malla
suavemente, se observa una capa similar al periostio.

Se podrían colocar los implantes inmediatamente de el retiro de la
membrana pero lo ideal es esperar 6 meses, ya que de a 8 meses ya
encontramos hueso maduro. 23 Fig.21

Fig.21 Malla de titanio en zona anterior superior. Fuente directa.

4.4 Membranas absorbibles.

Tienen un corto periodo de degradación, aproximadamente de 16 a 18
semanas y como consecuencia pueden tener pérdida de la estabilidad y
rigidez.
Las contraindicaciones para el uso de estas membranas son: proceso
patológico, infección en donde se realizará el procedimiento, poca higiene
oral, paciente fumador, no poder mantener estable el defecto aunque se
usen dispositivos como tornillos de fijación e inflamaciones agudas.8

Colágena
El principal componente de éste tipo de membranas es colágeno tipo I, ya
que es el que más abunda en el tejido conectivo periodontal.
La colágena es una proteína que ocupa aproximadamente el 30% del total
de proteínas en los mamíferos, su función es mecánica y de soporte.

Las ventajas de la colágena son que ayudan en la hemostasia, en la
quimiotaxis de fibroblastos, ligamentoperiodontal y tiene la capacidad de
aumentar el espesor de tejido.25 Fig. 22

A pesar de que el principal componente es colágena tipo I, no son
totalmente idénticas a la colágena autóloga pues va a depender del origen
del material ya sea bovino, porcino o equino.
Se ha intentado mejorar este tipo de membrana agregando materiales
como de injertos óseos, metronidazol, fibronectina.8, 25

Fig. 22 Membrana de colágena. Fuente directa.

Las indicaciones para la colocación de estas membranas son:
 Defectos en crestas alveolares no muy extensos
 Relleno óseo peri implantario.
 Dehiscencias, fenestraciones y defectos óseos asociadas a
colocación de implantes
 Perforación de membrana de Schneider en elevación de piso de
seno .25

Fascia lata
La fascia lata es una membrana, de fascia muscular humana, se encuentra
en la cara lateral del muslo, es una barrera biológica de tejido natural muy
elástico, flexible y fácil de colocar, es biodegradable y biológicamente
compatible.
Tiene resistencia a la tracción y muy pocas probabilidades de que exista
una infección.
Para la extracción de fascia lata se requiere una incisión de 20 a 25 mm.
en el muslo del paciente, 4 cms. por arriba de la rodilla. Se puede extraer
en pacientes desde a partir de un año de edad.26, 27 Fig. 23

Fig. 23 Incisión en la parte lateral del muslo, se separa la fascia por ambos lados y se
extrae. 27

Actualmente ya existen bancos de huesos y tejidos donde podemos
encontrar éste tipo de injertos, ya que en cuestión odontológica es poco
probable que se haga la extracción del tejido del mismo paciente.
La manipulación de la fascia en caso de que no sea autóloga, requiere de
hidratación aproximada de 30 minutos previa a la colocación, para
que no siga expandiéndose y corra el riesgo de exposición. 28, 29

Fig. 24 Tiras de fascia lata de 2.5 mm de ancho. 28

Ácido poliláctico
El ácido poliláctico es un polímero, tiene alta tensión y baja elongación, es
muy útil para donde hay que soportar una carga como sutura, su punto de
fusión es de (175-178º C). 20,30

Ácido poliglicólico
El ácido poliglicólico es un poliéster alifático simple, se usó para desarrollar
la primer sutura sintética totalmente absorbible, comercializada con el
nombre de Dexon ® en los 60´s. Éste material es muy cristalino y su punto
de fusión es de 230 O C, no es soluble en solventes orgánicos y es muy
rígido. 20,30

PGA/PLA
Es una membrana absorbible, es la unión de Ácido poliglicólico y ácido
láctico, compuesta por una matriz fibrosa en la superficie, ésta matriz le da
la resistencia para que mantenga el espacio, es biocompatible, no causa
reacciones alérgicas ni inflamatorias.
A pesar de ser un polímero que favorece la adhesión y proliferación celular,
se ha visto que puede colapsar fácilmente, ya que tiene un peso molecular
bajo, su degradación es rápida con un mínimo de 3-4 meses y un máximo

de 6-8 meses, va a ser degradado con ciclo de Krebs y da como productos
dióxido de carbono y agua. 20,30

Copolímeros de ácido Glicólico y láctico. Poliglactina 910.
Membrana bioabsorbible, compuesto de copolímero llamado glicólido y
lactida. Sus presentaciones son en tejido o malla. La malla tiene poros más
grandes y se puede manipular mejor, su degradación va de 60 a 90 días,
no produce respuesta inmunológica adversa, estudios nos dicen que es
muy fácil de manejar , que la contracción y la exposición ocurre en pocos
casos.30,31

CAPITULO 5. EXPOSICIÓN Y COLONIZACIÓN BACTERIANA DE
MEMBRANAS.

Una cuestión muy importante a considerar en la regeneración ósea y que
puede afectar los resultados, es la exposición de la membrana, éste es un
problema muy común y aunque muchas veces compromete los resultados
no quiere decir que sea un fracaso.
Hablamos de contaminación bacteriana de la membrana, cuando comienza
a haber una proliferación de microorganismos patógenos en cualquiera de
las superficies de la misma. La mayoría de las veces es porque existe una
exposición de ésta al medio oral, sin embargo otras veces existe una
contaminación desde el acto quirúrgico.18, 32 Fig. 25

Fig. 25 Exposición de malla de titanio. Fuente directa

La presencia de infección es un punto importante de complicación cuando
hablamos de regeneración guiada.

Hay estudios que muestran que el común denominador encontrado al
remover la membrana son células inflamatorias, tales como monocitos,
neutrófilos y macrófagos, ya sea en la superficie interna o externa.
En cuanto a bacterias, existen en mayor número en la superficie externa,
predominan Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, y
Campylobacter rectus. Sin embargo también encontramos Actynomices
Actinomicetemcomitans y Bacteroides Forsythus que interfieren en la
regeneración ósea guiada; hay evidencia que también existe colonización
de hongos en el centro de la membrana.18, 32

FIG. 26 Exposición de membranas de PTFE a los 15 días de colocación. 33

Estudios nos muestran que a los 3 minutos de colocar la membrana ya
comienza a haber una colonización bacteriana por los microorganismos
que existen en la cavidad oral, por eso la importancia de un estado de salud
en general de la cavidad oral antes de someter al paciente a cirugía.32
Fig. 26

Fig. 27 Área no expuesta de una membrana vista al microscopio. Hay presencia de
algunos leucocitos y tejido conectivo pero no de bacterias 5000 x. 33

Fig.28 Área de una membrana expuesta. Se observa un leucocito, rodeado de
microorganismos patógenos 8000 x. 33

M. Simion y cols hicieron un estudio donde mostraron que hay una
completa regeneración ósea cuando no hay exposición de la membrana.
En las membranas donde hubo una ligera exposición se encontró que hay
microrganismos patógenos tanto en la superficie expuesta como en el tejido
más profundo. Entonces confirmamos la gran capacidad que tienen las
bacterias para migrar e interferir en la regeneración ósea. 33 Fig. 27

Un estudio similar a éste lo hicieron Tempro y Nalbandian, en el cual
examinaron seis membranas en seis pacientes, éstas fueron colocadas con
el protocolo quirúrgico habitual, el tiempo que permanecieron las
membranas fue de 4 a 6 semanas pero todas se expusieron de 1 a 3 mm,
colonizando bacterias, en primer lugar, la parte coronal de la membrana y

después por debajo de la superficie, algunos hasta por debajo del tejido. 34
Fig. 28

Se encontraron colonias de microorganismos Gram positivos, el
predominante fue Streptococcus seguido, en segundo lugar, por
Actinomyces. En cuanto a Gram negativos se encontraron: Haemophilus,
también algunas espiroquetas y Cándida. Los microorganismos no
encontrados fueron Prevotella y Porphyromonas .34 Fig. 29

Estudios demuestran que la parte interna de la membrana de PTFE-e está
protegida contra una invasión bacteriana y que ésta podría retrasar un
proceso infeccioso hasta por cuatro semanas, sin embargo no es
permanente ésta característica y se tendrían que aplicar bactericidas.11

Fig. 29 Microscopia electrónica de un área colonizada de una membrana de PTFE, se
observan dos neutrófilos fagocitando cada uno, una bacteria. 34

Una higiene rigurosa después de la cirugía ayuda a evitar el riesgo de
infección, no obstante el cierre primario facilita el manejo postoperatorio.

Si llegara a haber exposición de la membrana en las primeras 6 a 8
semanas, se deben mantener lo más limpia la zona y usar Clorhexidina al
12%, al paso de 8 semanas será retirada la membrana con mucho cuidado
para evitar daños en tejidos suprayacentes.844

CAPITULO 6. APLICACIONES CLÍNICAS

6.1 Cierre de defectos óseos alveolares.
Cuando el alveólo presenta en alguna de sus paredes un defecto y
posteriormente se va a colocar un implante, una buena opción es la
colocación de una membrana. La opción más viable sería una membrana
de PTFE –e para que no se absorba y se dé tiempo a la regeneración ósea,
se puede o no colocar algún material de relleno, sin embargo casi siempre
se coloca para mantener el espacio y reduciendo el riesgo de colapso de
membrana. En aproximadamente seis meses se retira la membrana y se
puede preparar para la colocación del implante. 5

6.2 Elevación de piso de seno maxilar
El seno maxilar es una cavidad llena de aire, localizada en la parte posterior
del maxilar superior. La pared lateral de la cavidad nasal rodea el seno en
sentido medial, en la parte superior está limitado por el piso de la órbita, en
sentido lateral por la pared lateral del maxilar, hipófisis alveolar y arco
cigomático.
La neumatización del seno maxilar, la resorción ósea o la pérdida del hueso
crestal nos da un volumen óseo insuficiente para colocar un implante, por
tanto se necesitan procedimientos para aumentar la altura ósea.
En 1980 Boyne y James describieron el procedimiento para aumentar el
piso de seno maxilar con médula y hueso autólogo.
La principal indicación para éste procedimiento es que exista una altura
ósea alveolar en el maxilar posterior menor a 10 mm.7, 15

Las contraindicaciones son: presencia de tumores, infecciones del seno
maxilar, sinusitis crónica grave, deformidades del seno, infecciones
dentales, rinitis alérgica grave, y uso de esteroides tópicos.
El seno maxilar se encuentra cubierto con una delgada mucosa llamada
membrana de Schneider, ésta mucosa es respiratoria, contiene cilios y una
gran irrigación sanguínea, se adapta a los cambios de temperatura para
proteger los pulmones.
El objetivo de la elevación de seno es levantar la membrana de Schneider
del piso de seno sin desgarrarla o perforarla, para crear un nuevo piso más
superior, dejando un espacio en relación con el reborde alveolar, el cual se
rellenara con algún material de injerto para aumentar la altura vertical total
del hueso.
La membrana también está indicada para cuando se realiza la elevación de
seno con técnica de ventana lateral, estudios revelan que usarla en
conjunto con el injerto de hueso incrementa el éxito en la colocación de
implantes hasta en un 93.6%.La membrana se coloca para conseguir cerrar
la ventana lateral entre el colgajo de espesor total y por debajo del injerto
óseo, con esto se gana el incremento de formación de hueso .7, 15.Fig. 30

Fig. 30 Elevación de seno maxilar con técnica de ventana lateral. A) Se observa la
ventana y la comunicación con el seno. B) Colocación de membrana de colágena. Fuente
directa

6.3 Aumento de reborde alveolar
Existen zonas donde el reborde alveolar está parcialmente reabsorbido, y
las condiciones óseas son insuficientes para contener un implante,
entonces es necesario aumentarlo para la óptima colocación de uno.
Lo que se busca con éste tipo de procedimiento es crear un espacio debajo
de la membrana, esto se puede lograr utilizando tornillos a manera de
tienda de campaña (tending) o con membranas con refuerzo de titanio
además de sustituto óseo.

Hay consideraciones que se necesitan para el éxito de la técnica:

 Levantar el colgajo con sumo cuidado, si lo desgarramos o
perforamos durante el procedimiento, nuestra membrana o malla se
expondrá desde el período de cicatrización.

 Mantener un espacio cerrado bajo la membrana, para evitar que se
colapse, con un adecuado soporte como algún tipo de injerto óseo.

 Perfecta adaptación de la membrana al hueso de soporte con ayuda
de tornillos o tachuelas de fijación, para que no exista penetración
de células que no sean osteogénicas.

 Una buena cicatrización de tejido blando para evitar la exposición de
la membrana, cuidando de hacer un buen cierre de nuestro colgajo
durante la sutura.

 Periodo de cicatrización adecuado, 6-7 meses por lo menos para
tener una buena maduración ósea.5 Fig. 31

Fig. 31. Aumento de reborde en zona anterior. A) Zona antes del injerto. B) Defecto
óseo visto por oclusal. C) Colocación de injerto óseo y malla de titanio. D) Seis meses
después se retira membrana y se observa un importante aumento óseo. Fuente directa

Recientemente algunos autores argumentan que se puede usar
membranas de PTFE-e reforzadas con titanio para aumento de reborde
alveolar perforándolas previamente, esto podría ir en contra de las
características que debe cumplir una membrana para que realice su función
principalmente la de oclusión, sin embargo hay estudios que nos dicen que
aun así ocurre la regeneración ósea guiada en un porcentaje muy alto.

Fig. 32 Membrana de PTFE-e con refuerzo de titanio perforada. Fuente directa

A B
C D

6.4 Dehiscencias y Fenestraciones óseas alveolares asociadas a
implantes.
La dehiscencia en un implante se refiere a la exposición desde la cabeza
del implante hasta el punto en que el implante está totalmente cubierto por
hueso.5 Fig. 33

Fig. 33 Dehiscencia en implante. 11

Un estudio hecho en 1993 por Jovanovic y Cols. mostró que en casos
donde había Fenestraciones y dehiscencias en implantes, al colocar una
membrana fijada con tornillos para crear un espacio para la formación ósea,
en aproximadamente de 5 a 6 meses había un relleno del 100% en el
espacio creado. En cambio en lugares donde hubo exposición de
membrana e implante la regeneración fue muy baja.5 Fig. 34

Fig. 34 Fenestración en implante. 11

En una fenestración de implante se observan áreas del implante sin tejido
óseo, pero a diferencia de una dehiscencia aún existe un pequeño puente
óseo que cubre alguna parte del implante por vestibular.5

6.5 Colocación inmediata del implantes después de la extracción
dentaria.
La regeneración ósea en alveólos postextracción inmediata tiene entre sus
principales razones para realizarse, reducir el tiempo entre extracción y
restauración, promover contacto entre hueso e implante y conservar altura
de hueso alveolar. 5 Fig. 35

Fig. 35 A) Colocación inmediata de implante después de extracción. B) Seis meses
después de colocación de implante. 15

Las indicaciones para realizar implantación inmediata son: dientes con
tratamiento endodóntico que fracasaron, dientes con enfermedad
periodontal avanzada, fracturas radiculares, caries por debajo de margen
gingival.
Se contraindica en dientes que se extraen con presencia de supuración,
que tienen grandes infecciones periapicales y en los que presentan gran
pérdida ósea.5, 8

Premolares, caninos e incisivos superiores e inferiores, son ideales para
éste procedimiento pero existen requisitos básicos:

 Después de la extracción, el alveólo debe mantener paredes
suficientes para que tenga soporte la membrana

 Debe estar libre de cualquier patología.

 Ajuste de la membrana como cuello al implante, extendida por sobre
los márgenes del alveolo unos 3 a 4 mm.

 Debe haber tejido blando suficiente para que exista un cierre
primario, sino lo hay se puede dejar que cicatrice un mes.

 Suficiente hueso apical para una correcta estabilidad del implante.

 Control estricto de placa bacteriana, durante unos 6 meses,
mediante antibiótico, colutorios, geles. 5,8

Regeneración ósea en alveolos postextracción diferida.

Algunos casos donde ya se realizó la extracción y el alveólo resulta
apropiado para la colocación de un implante, se puede evaluar la cobertura
de tejido blando por completo a las 8 semanas tras la extracción. Si ocurre
así,se puede elevar un colgajo en la parte coronal para eliminar el tejido
blando. Después de colocar el implante, y la membrana debe cubrir todo el
espacio entre implante y hueso para que no penetre tejido conectivo.5, 8

CONCLUSIONES

La amplia gama de membranas que existen hoy en día, nos ofrecen una
gran oportunidad para seleccionar a la que mejor se adapte a las
necesidades del paciente y de nosotros como clínicos.
Es muy importante tener claro el uso que le daremos, el tipo de defecto
que existe y las ventajas y desventajas de cada material, para lograr un
tratamiento exitoso.

No olvidemos que un punto muy importante para el éxito es que la
membrana sea la correcta para el sitio donde se pondrá, y la habilidad con
que nosotros la manejemos, recordemos que al existir una exposición, la
membrana estará propensa a la colonización bacteriana y con ello se
aumentan las probabilidades de que exista un fracaso.

A pesar de que hay muchos avances en la regeneración ósea guiada y en
materiales como el titanio, aún existe un futuro que falta ser desarrollado
para lograr encontrar más materiales que nos sirvan como membrana e
injerto y mejorar los que ya existen. Que los materiales sean un poco más
costeables para que una mayor población de pacientes tengan acceso a
ellos y los resultados de sus tratamientos mejoren.

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Portada
Índice
Introducción
Objetivo
Capítulo 1. Tejodo Óseo
Capítulo 2. Regeneración Tisular Guiada
Capítulo 3. Regeneración Ósea Guiada
Capítulo 4. Membranas
Capítulo 5. Exposición y Colonización Bacteriana de Membranas
Capítulo 6. Aplicaciones Clínicas
Conclusiones
Referencias Bibliográficas