Uso-de-dispositivo-intrauterino-liberador-de-levonorgestrel-como-tratamiento-no-quirurgico-en-pacientes-con-sangrado-uterino

•

Biológicas / Saúde

Medicina

10/8/2022

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Medicina

247.291 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO

SECRETARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MEXICO
DIRECCION DE FORMACIÓN, ACTUALIZACIÓN MÉDICA E INVESTIGACIÓN

CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACION EN
GINECOLOGIA Y OBSTETRTICIA

“USO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DE
LEVONORGESTREL COMO TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO, EN
PACIENTES CON SANGRADO UTERINO”

TRABAJO DE INVESTIGACION CLÍNICA

PRESENTADO POR
DRA. OSORIO FLORES MAGALY

PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA

DIRECTOR DE TESIS DR: NOEMÍ MARTINEZ MARTINEZ

CIUDAD UNIVERSITARIA, CD. MX., FEBRERO 2020

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO

SECRETARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MEXICO
DIRECCION DE FORMACIÓN, ACTUALIZACIÓN MÉDICA E INVESTIGACIÓN

CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACION EN
GINECOLOGIA Y OBSTETRTICIA

“USO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DE
LEVONORGESTREL COMO TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO, EN
PACIENTES CON SANGRADO UTERINO”

TRABAJO DE INVESTIGACION CLÍNICA

PRESENTADO POR
DRA. OSORIO FLORES MAGALY

PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA

DIRECTOR DE TESIS DR: NOEMÍ MARTINEZ MARTINEZ

FEBRERO 2020

'USO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DE
LEVONORGESTREL COMO TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO, EN
PACIENTES CON SANGRADO UTERINO "
Auto" or • . w~ Flores .
Vo. Bo.
Dr. Juan Ca. l .... de la Cerda Angeles
Profesor Titular del Curso de
Especialización en Ginecologla y Obstetricia .
Vo. Bo.
O.a. UII. Elena Monroy Ramirez de Arellano.
=
Director. de Formación, Actuall~ació
Secreu.la de Salud de la el
~",~-"" ....
Médica e In estlg.ci~.,...,·--"'
dad de M.hl ... _ ... ,.~
-.;:::::;-

to_do T .... _G.",j' ; 0Iv' .....
HoopiIII " __ ""C~. " • ,
",,_80,
Dire<Ooo" do T_, _-=0 Gbq)O-or..-.
Jofo do . _ ...... , -.,;IM .... _ .... .,.;1 c..._

DEDICATORIAS

A Dios.
Por darme vida, salud y sabiduría a lo largo de este posgrado.

A mis padres.
Que sin ellos no hubiera logrado una meta más en vida profesional. Gracias por estar a mi lado
en esta etapa de mi posgrado, su apoyo moral y entusiasmo que me brindaron para seguir
adelante en mis propósitos. Gracias.

A mis maestros.
Por el tiempo y esfuerzo que dedicaron a compartir sus conocimientos, sin su instrucción
profesional no habría llegado a este nivel. Quienes brindaron dedicación al impartir su
cátedra de tal forma que lo aprendido sea utilizado en la vida real, por el apoyo brindado,
Gracias.

INDICE

RESUMEN

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………..1

MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………………………23

RESULTADOS …………………………………………………………………..26

DISCUSIÓN .……………………………………………………………………..36

CONCLUSIONES ……………………………………………………………….39

RECOMENDACIONES………………………………………………………….40

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………..41

RESUMEN

El sangrado uterino anormal ( SUA) constituye uno de los principales motivos de
consulta ginecológica a nivel mundial y es responsable de una importante
proporción de procedimientos diagnósticos y quirúrgicos que con el paso del
tiempo han evolucionado a numerosas alternativas de tratamiento.

Publicaciones internacionales demuestran la utilidad del dispositivo liberador de
levonorgestrel (DIU-LNG) en el tratamiento del sangrado uterino, ya que produce
una intensa atrofia endometrial.

De acuerdo con revisiones recientes, el uso del DIU-LNG es superior al
tratamiento con progestágenos cíclicos y probablemente superior a los otros
tratamientos médicos en el largo plazo.

El presente trabajo tuvo como propósito conocer la experiencia del uso del
Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel como primera línea de
tratamiento del Sangrado uterino anormal en nuestra unidad hospitalaria.

Se realizo un estudio descriptivo en el periodo comprendido de enero de 2017 a
diciembre 2018 revisando un total de 50 expedientes, teniendo como principal
diagnostico para su colocación la miomatosis uterina de medianos elementos.
Hubo una reducción significativa en la pérdida de sangre menstrual en promedio
a los 6 meses coincidiendo con la literatura internacional. El 16 % de la población
abandono el DIU LNG como principal motivo dolor pélvico y hemorragia.

Palabras clave: miomatosis, DIU LNG, sangrado uterino, Hiperplasia endometrial.

INTRODUCCIÓN
El sangrado uterino anormal, llamado comúnmente menorragia, se refiere a
menstruaciones con intervalos de ciclos regulares, pero con excesivo flujo y
duración. Clínicamente se define como una pérdida sanguínea total mayor a 80
ml por ciclo o un periodo que tenga una duración mayor a 7 días. El sangrado
uterino abundante es una causa común de anemia por deficiencia de hierro y
afecta la calidad de vida de las mujeres, disminuyendo su productividad y
elevando el consumo de costos médicos. Estudios basados en la población de
los Estados Unidos reportaron sangrado uterino anormal en mujeres de 18 a 50
años con una tasa de prevalencia anual de 53 por 1000 mujeres [1]. Todo médico
que participe en la atención de mujeres debe estar preparado para poder evaluar
adecuadamente un sangrado uterino anormal. Es importante lograr diferenciar
entre un sangrado de características normales y cuando hay patología.

Vale la pena enumerar las características que se consideran como normales en
un ciclo menstrual.
• Frecuencia - 24 a 38 días.
• Regularidad - Variación ≤ 7 a 9 días. No más de siete a nueve días de
diferencia entre los ciclos más cortos y más largos; la duración del ciclo es el
número de días desde el primer día de un ciclo menstrual hasta el primer día del
siguiente.
• Duración - ≤8 días. Hasta ocho días; la duración es el número de días de
sangrado en un solo período menstrual. No hay entidades clínicas específicas
que estén asociadas con una duración reducida por debajo de cuatro días, con
la excepción de la amenorrea.
• Volumen: la definición clínica es subjetiva y se define como un volumen
que no interfiere con la calidad de vida física, social, emocional y / o material de
la mujer. La definición es ≤80 ml de pérdida de "sangre" vaginal por ciclo. [2]

La etiología del sangrado uterino anormal puede ser multifactorial y similar tanto
en el agudo como en el crónico. El grupo de trabajo de desórdenes menstruales
de la FIGO, propuso un sistema de clasificación con terminología estandarizada
para las etiologías de los síntomas del sangrado uterino anormal, la cual ha sido
aprobada por dicha federación y avalada por el Colegio Americano de
Ginecólogos y Obstetras. Con este sistema de etiologías, el sangrado uterino
anormal es clasificado como: relacionado con las anormalidades uterinas
estructurales o no relacionado con las anormalidadesuterinas estructurales y
categorizado según el acrónimo (PALM-COEIN, por sus siglas en inglés):
Pólipos, Adenomiosis, Leiomiomas, Malignidad e hiperplasia, Coagulopatías,
disfunción Ovulatoria, Endometrial, Iatrogenias y No clasificadas. A continuación,
se menciona en forma resumida cada una de ellas. [4]

Pólipos
Los pólipos endometriales son una de las etiologías más comunes de sangrado
genital anormal tanto en mujeres premenopáusicas como postmenopáusicas.
Son crecimientos hiperplásicos de glándulas endometriales y estroma que
forman una proyección desde la superficie del endometrio. También pueden ser
asintomáticos. La gran mayoría de los pólipos endometriales son benignos, pero
la malignidad ocurre en algunas mujeres Entre los pólipos clínicamente
reconocidos, la prevalencia parece aumentar constantemente a medida que
aumenta la edad y es mayor en mujeres premenopáusicas que en mujeres
posmenopáusicas. La mayoría son asintomáticos y cuando dan síntomas suelen
ser metrorragias postmenopaúsicas o sangrado intermenstrual irregular. En los
pólipos gigantes que asoman por el OCE, puede existir dolor por la dilatación
cervical y el sangrado suele ser más abundante. El diagnóstico definitivo es
anatomopatológico. La sospecha puede hacerse mediante ecografía
transvaginal, que incluso puede identificar el pedículo mediante el Doppler color,
la histerosonografía o la histeroscopia, siendo este último, el método diagnóstico
de elección, ya que permite su perfecta definición y la toma de biopsia. El

tratamiento de elección es el quirúrgico, polipectomía mediante legrado, torsión,
electroresección.La polipectomía bajo histeroscopia es el “gold standart”. [4]

Adenomiosis
La adenomiosis uterina trastorno en el cual las glándulas endometriales y el
estroma están presentes dentro del miometrio. Las mujeres con adenomiosis
sintomática se presentan con agrandamiento uterino que rara vez supera el
tamaño de un útero de 12 semanas de gestación., sangrado uterino anormal y
menstruaciones dolorosas. En general, se estima que la adenomiosis está
presente en 20 a 35 por ciento de las mujeres. En la inspección general, el útero
con adenomiosis está agrandado e irregular, la pared miometrial aparece
engrosada y con frecuencia contiene pequeñas áreas hemorrágicas o de color
chocolate que representan islas de sangrado endometrial. La adenomiosis puede
estar presente de manera difusa en todo el miometrio o confinada en un área
discreta denominada adenomioma. El término "quístico" se usa para describir la
adenomiosis difusa o los adenomiomas para los cuales se observan quistes de ≥
1 cm de diámetro en estudios de imagen [4] La característica patognomónica de
la adenomiosis es la presencia de tejido endometrial dentro del miometrio a una
distancia de al menos un campo de baja desde la unión endomiometrial.
Los síntomas típicamente se informan que se desarrollan entre los 40 y 50 años;
sin embargo, esto puede reflejar el hecho de que la mayoría de las adenomiosis
se diagnosticaron posterior a la histerectomía y que las mujeres más jóvenes
tienen menos probabilidades de someterse a una cirugía reproductiva definitiva.
En contraste con la endometriosis, la dispareunia no es un síntoma típico.[5]
La ecografía transvaginal es la primera opción de imagen para la evaluación de
un útero agrandado, dolor pélvico y / o sangrado anormal. Las imágenes deben
ser revisadas por un radiólogo con experiencia en la evaluación de la
adenomiosis. La resonancia magnética (RM) se reserva para aquellos casos en
los que es importante distinguir la adenomiosis difusa y focal de los leiomiomas

y aquellos casos en los que es importante un diagnóstico preciso para determinar
el manejo.

Leiomiomas
Leiomiomas uterinos Son tumores benignos que surgen de las células
musculares lisas del miometrio.
El sistema de clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia (FIGO)para la ubicación de los miomas es el siguiente
Miomas intramurales (FIGO tipo 3, 4, 5): estos leiomiomas se encuentran dentro
de la pared uterina. Pueden agrandarse lo suficiente como para distorsionar la
cavidad uterina o la superficie de la serosa. Algunos pueden ser transmurales y
se extienden desde la serosa hasta la superficie de la mucosa.
Miomas submucosos (FIGO tipo 0, 1, 2): estos leiomiomas se derivan de células
miometriales justo debajo del revestimiento de la cavidad uterina. Estas
neoplasias sobresalen en la cavidad uterina. El alcance de esta protuberancia se
describe en el sistema de clasificación de la FIGO / Sociedad Europea de
Histeroscopia y es clínicamente relevante para predecir los resultados de la
miomectomía histeroscópica. [4]
Tipo 0 - Completamente dentro de la cavidad endometrial
Tipo 1: Se extiende menos del 50 por ciento al miometrio
Tipo 2 – Se extiende 50 por ciento o más dentro del miometrio
Miomas subserosos (FIGO tipo 6, 7): estos leiomiomas se originan en el
miometrio en la superficie serosa del útero. Pueden tener una base ancha o
pedunculada (puede ser intraligamentarios )
Miomas cervicales (FIGO tipo 8): estos leiomiomas se encuentran en el cuello
uterino en lugar de en el cuerpo uterino.[5,6,7]

La menstruación abundante y / o prolongada es el patrón de sangrado típico de
los leiomiomas y el síntoma más común. El sangrado intermenstrual y el
sangrado posmenopáusico deben impulsar la investigación para excluir la

patología endometrial. Para cualquier patrón de SUA, se debe realizar un
muestreo del endometrio si se sospecha hiperplasia o carcinoma endometrial Es
importante tener en cuenta que una mujer puede tener fibromas y también puede
tener una neoplasia endometrial.
El sangrado uterino intenso puede ser responsable de problemas asociados,
como anemia por deficiencia de hierro, vergüenza social y pérdida de
productividad en la fuerza laboral. La presencia y el grado de sangrado uterino
están determinados, en gran parte, por la ubicación del fibroma; el tamaño es de
importancia
Los miomas submucosos que sobresalen en la cavidad uterina (por ejemplo, los
tipos 0 y 1) se relacionan con mayor frecuencia con sangrado menstrual
abundante significativo. Los miomas intramurales también suelen asociarse con
sangrado menstrual abundante o prolongado, a diferencia de los subserosos.

El ultrasonido pélvico es el estudio de primera línea utilizado para evaluar los
fibromas uterinos. La ecografía transvaginal tiene una alta sensibilidad (95 a 100
por ciento) para detectar miomas. La localización precisa de los fibromas está
limitada en los úteros más grandes o cuando hay muchos tumores. Los fibromas
se ven en el ultrasonido, generalmente como masas redondas hipoecoicas y bien
circunscritas, frecuentemente con sombras.

Hiperplasia endometrial
El endometrio puede desarrollar hiperplasia endometrial, que incluyen neoplasias
precancerosas (intraepiteliales) (hiperplasia compleja atípica) y entidades no
neoplásicas (hiperplasias simples y muchas complejas sin atipia); Estos se
caracterizan por una proliferación de glándulas endometriales de tamaño y forma
irregulares. En comparación con el endometrio proliferativo, hay un aumento en
el cociente endometrial de la glándula-a-estroma. La hiperplasia endometrial
resulta con frecuencia de la estimulación crónica del estrógeno sin oposición por
los efectos de contrapeso de la progesterona.[5]

Coagulopatías
Coagulopatía: dentro de este término se engloban todos los trastornos sistémicos
de la hemostasia que puedan causar sangrado uterino anormal. Información
confiable demuestra que aproximadamente el 13% de las mujeres con sangrado
uterino anormal tienen algún problema sistémico de hemostasia que puede ser
detectado a través de pruebas bioquímicas, siendo la más común la enfermedadde Von Willebrand. La realización de una historia estructurada ayuda a identificar
aproximadamente al 90% de estas pacientes, sin embargo, no se conoce con
claridad cuán a menudo dichas anormalidades causan o contribuyen a la
etiología del sangrado uterino anormal y con qué frecuencia son asintomáticas o
mínimamente sintomáticas y solo detectables a través de exámenes de
laboratorio [6]

La historia estructurada para tamizar coagulopatías es positiva si la paciente
presenta:
1) Sangrado menstrual abundante desde la menarquia con presencia de
coágulos mayores a 2 cm o uso de 1 toalla sanitaria por hora.
2) Uno de los siguientes parámetros: a) hemorragia posparto, b) sangrado
relacionado con un procedimiento quirúrgico, c) sangrado relacionado con un
procedimiento odontológico.

3) Dos o más de los siguientes parámetros: a) equimosis que se presenta una o
dos veces al mes, b) epistaxis que se presenta una o dos veces al mes, 3)
sangrado de encías frecuentes, 4) antecedentes familiares de síntomas de
sangrado.

El diagnóstico se efectúa con la presencia de: el criterio 1 + uno o más ítems del
criterio 2 + dos o más ítems del criterio 3.

Causas endometriales
En mujeres con menstruaciones predecibles y cíclicas sugestivas de ovulación
normal que tienen un sangrado uterino anormal, pero también pueden incluir
sangrado intermenstrual, y ausentes otras causas definibles, se clasifica en este
grupo. En la mayoría de los casos, la causa de tal sangrado es un trastorno
primario del endometrio.
La paciente puede tener un desorden primario de los mecanismos que regulan la
hemostasia endometrial local que podría ser causado por una deficiencia en la
producción local de vasoconstrictores (endotelina 1, prostaglandina 2α), una
acelerada lisis del coágulo por producción excesiva del activador de
plasminógeno, o una mayor producción de sustancias vasodilatadoras
(prostaglandina E2, prostaciclina I2) En la actualidad, no hay pruebas disponibles
para estos trastornos, por lo que se asigna en esta categoría después de excluir
otras etiologías de SUA en mujeres de años reproductivos.

Iatrogénico se denomina a aquel que ocurre a destiempo de los ciclos
menstruales en pacientes que están sometidas a terapias estrogénicas para
control de la sintomatología menopáusica, así como las usuarias de
levonorgestrel intrauterino, quienes presentan irregularidades en el ciclo durante
los primeros meses de uso. Tales sistemas pueden ser inertes, son con
frecuencia compuestos de cobre y plástico, o tomar la forma de un sistema local
de liberación de progestágeno. Si se sospecha que la causa se deba al uso de
fármacos anticoagulantes, Agentes sistémicos que contribuyen a los trastornos
de la ovulación, por ejemplo, los que interfieren con el metabolismo de la
dopamina o causan hiperprolactinemia, la categorización debe ser realizada en
los grupos previos ya descritos, de acuerdo con lo que corresponda.

No clasificado

Algunas causas de sangrado uterino anormal se podrían pasar por alto, debido a
su inadecuada valoración o extremada rareza; aquí se podrían incluir las
malformaciones arteriovenosas o la hipertrofia miometrial. Se toman en cuenta
en este grupo a las patologías que solo podrían ser identificadas con exámenes
bioquímicos, o que no se encuentran claras, mientras pueden ser ubicadas en
alguna de las categorías previas.

Los componentes del grupo PALM en su mayoría son afecciones estructurales,
medibles visualmente mediante técnicas de imagenología e histopatología,
mientras que con el grupo COEIN ocurre lo contrario. Las categorías fueron
diseñadas para desarrollar sistemas de subclasificación. Es necesario tomar en
cuenta que las pacientes pueden presentar una o varias afecciones que
contribuyan a explicar la presencia de sangrado uterino anormal, así como que
algunas de las causas que forman parte de este sistema de clasificación pueden
ser asintomáticas y no manifestarse en el cuadro clínico.

DIAGNÓSTICO.
La realización de una adecuada anamnesis y un minucioso examen físico general
y ginecológico, son indispensables para la orientación hacia el diagnóstico de
cualquier patología femenina. Es necesario tomar en cuenta los grupos etáreos
de las pacientes como base para la sospecha de la etiología más frecuente de
acuerdo con cada caso. Una vez establecida la sospecha diagnóstica clínica, los
exámenes complementarios permiten definir y sustentar la causa para dar paso
a un tratamiento adecuado [6]

EVALUACIÓN CLÍNICA
La anamnesis debe incluir: edad, causas de hemorragia, patrón menstrual,
antecedentes sexuales, uso de anticoncepción, antecedentes gineco –
obstétricos, problemas nutricionales, factores psicológicos y emocionales
predisponentes, factores de riesgo, comorbilidades, sangrados en otras partes

del cuerpo, uso de medicamentos y drogas. En el examen físico es necesario
evaluar signos de infección o enfermedades sistémicas, además de signos
clínicos como acné, sobrepeso, hirsutismo, seborrea, que pueden orientar hacia
la causa del SUA.
En cuanto a la calidad de vida las mujeres con leiomiomas sintomáticos informan
síntomas múltiples, así como inquietudes acerca de los miomas que afectan las
relaciones, el empleo y la salud en general. En un estudio de encuesta, entre el
20 y el 40 por ciento de las mujeres con miomas sintomáticos informaron sentirse
cansadas, tristes o desanimadas; El 21 por ciento también informó que los
fibromas les hacían sentir que no tenían el control de su vida [10]Entre el 20 y el
30 por ciento reportaron interferencia con las actividades físicas y sociales, y el
24 por ciento informó que los fibromas les impedían alcanzar el potencial de pleno
empleo. Además de los síntomas físicos, las medidas validadas de la calidad de
vida indican que los leiomiomas uterinos impactan a las mujeres
emocionalmente, incluyendo el aumento de miedos sobre su salud junto con
consideraciones adicionales con respecto a función sexual, imagen corporal,
pérdida de control y desesperanza. [ 7 ]

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

En primer lugar, es muy importante descartar el estado gestacional, a través de
una medición de la hormona gonadotropina coriónica humana (β-hCG) y una
biometría hemática para evaluar la presencia de anemia como consecuencia de
las pérdidas sanguíneas. Existen otras pruebas diagnósticas que incluyen:

• Mediciones hormonales: se debe solicitar estradiol, hormona folículo
estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y prolactina (PRL), si la sospecha
es un trastorno endocrino evaluar la presencia de alteraciones en la función
tiroidea, solicitando T4 libre y hormona estimulante de la tiroides (TSH).

• Exámenes de coagulación: es necesario evaluar los factores V, VIII y Von
Willebrand cuando existe la sospecha de trastornos en la coagulación.

• Ecografía pélvica transvaginal: es una técnica segura, de fácil acceso y de
bajo costo que permite medir el grosor endometrial, con el fin de evaluar la
necesidad de una biopsia. Ayuda a definir el grado de distorsión de la cavidad
endometrial por presencia de pólipos o miomas, o descartar gestación.

• Histeroscopia: sirve para la toma de muestras endometriales bajo visión
directa y resolución concomitante de patologías benignas. Presenta una
sensibilidad de 97 - 98% y una especificidad de 93 - 100% para diagnóstico de
hiperplasia y cáncer endometrial.

• Histerosonografía: se usa para determinar la posición y el tamaño de
patologías intrauterinas, a través de la inyección de solución salina dentro de la
cavidad uterina mediante sonda vesical, con una sensibilidad de 80 - 95% y una
especificidad de 65- 90%.

• Histerosalpingografía: útil para evaluar los contornos de las paredesendometriales, presencia de pólipos y miomas con la ayuda de sustancias
radiopacas

• Biopsia de endometrio: tiene el inconveniente de que la muestra obtenida
sea insuficiente, sobre todo en pacientes con endometrio proliferativo en parches,
lo que puede causar falsos negativos en el diagnóstico.

• Legrado endometrial: es útil sobretodo en pacientes mayores de 35 años,
con el fin de descartar hiperplasia o carcinoma endometrial, es útil como
diagnóstico y terapéutico.

Una vez definida la causa del sangrado uterino anormal, se debe tomar en cuenta
varios factores para instaurar el tratamiento más adecuado: edad de la paciente,
deseo de paridad, condición del endometrio, presencia de anemia, entre otras;
es necesario tratar la causa de base para conseguir un tratamiento adecuado.

Existe una amplia gama de fármacos que intentan disminuir el sangrado
menstrual equilibrando las alteraciones fisiopatológicas que producen el mismo.
Sin embargo, para el control de la menorragia, se requieren periodos largos de
utilización, así como efectos secundarios. El costo del tratamiento es variable
según el grupo farmacológico utilizado

TRATAMIENTO NO HORMONAL

MECANISMO DE ACCIÓN: Inhiben la acción de la ciclooxigenasa (COX),
enzima que convierte el ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos, los cuales
se transforman en prostaglandinas y tromboxanos. En tanto que estos
mediadores participen en los mecanismos de inflamación, dolor, su inhibición por
los AINE’S sería el principio de su acción terapéutica, pero como también están
presentes en otros procesos fisiológicos son, por otra parte, los responsables de
los efectos adversos. Los AINE’S en el tratamiento de la menorragia presentan
una eficacia objetiva del 30-35% para la disminución del sangrado [11] y, además,
alivian la dismenorrea,28 por lo que la mejoría subjetiva es de hasta el 50%.
Según la Cochrane, se concluye que los AINE´S en el tratamiento de las
menorragias ovulatorias son más efectivas que el placebo, pero menos que otros
medicamentos como el ácido tranexámico, serían la segunda opción terapéutica
tras los gestágenos en fase lútea y serían la primera opción en el manejo de la
menorragia y dismenorrea asociada al uso del DIU de cobre [9]. Las

concentraciones de PGE2 y PGF2α aumentan progresivamente en el endometrio
humano durante el ciclo menstrual y los inhibidores no esteroideos de la síntesis
de eicosanoides disminuyen la pérdida de sangre menstrual, quizá también
porque alteran el equilibrio entre TXA2, agentes vasoconstrictores y activadores
de la agregación plaquetaria y la PCI2, agentes vasodilatadores e inhibidores de
la agregación plaquetaria.

• Naproxeno 500 miligramos (mg)/12 h, máximo de 1500 mg/día.
• Ácido mefemánico 500 mg/12 h, máximo 1500 mg/día.

Agentes protectores de la pared vascular:

MECANISMO DE ACCIÓN: El etamsylato tiene una forma de actuación que no
se conoce bien, pero al parecer refuerza la pared capilar, reduciendo el sangrado
capilar, por una actividad antihialuronidasa y probablemente por una acción
antiprostaglandínica, corrigiendo una función plaquetaria anormal Reduce el
sangrado menstrual (20% aumentando hasta un 40% en cuanto a percepción
subjetiva) aunque en menor medida que el ácido tranexámico o los AINE´S

Agente antifibrinolítico
MECANISMO DE ACCIÓN: El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico
que bloquea de forma competitiva la conversión de plasminógeno en plasmina,
lo que reduce la fibrinólisis. El ácido tranexámico fue aprobado por la FDA de EE.
UU. Para el tratamiento de HMB en 2009; ya se había utilizado ampliamente en
otros países para tratar el SUA, incluidos Canadá y Europa.]. El grupo de ácido
tranexámico tuvo una disminución significativamente mayor en la pérdida de
sangre menstrual (40 contra 8 por ciento). Las ventajas de este medicamento
antifibrinolítico son que se puede usar al tratar de concebir y se toma solo durante
la menstruación, en lugar de a diario. Sin embargo, el papel de este medicamento

en mujeres con un mayor riesgo de trombosis es controvertido y, por lo tanto,
generalmente no se utiliza para esta población de pacientes.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Ablación endometrial
La ablación endometrial es la destrucción quirúrgica del revestimiento uterino.
Esto se puede lograr bajo visualización histeroscópica, utilizando instrumentos
resectoscópicos para extirpar o resecar el endometrio.

Embolización de arteria uterina.
La embolización de la arteria uterina es una opción para las mujeres con
leiomiomas uterinos. El material embólico se inyecta y es transportado por el flujo
de sangre arterial a los vasos que alimentan el fibroma. Estos vasos están
preferentemente ocluidos, ya que son más grandes y tienen un mayor flujo que
las ramas miometriales que no perfunden lesiones vasculares como los
fibromas,el procedimiento finaliza cuando se ocluye el suministro de sangre a los
miomas, pero todavía hay un flujo lento en la arteria uterina.No se ha establecido
la seguridad del embarazo después de este procedimiento; por lo tanto,
generalmente se reserva para las mujeres que no están contemplando la futura
maternidad.[18]

Histerectomía
Este procedimiento tiene una alta tasa de satisfacción del paciente porque es
curativo, se realiza con frecuencia después de que haya fallado el tratamiento
médico, no se asocia con efectos secundarios relacionados con el fármaco y no
requiere procedimientos repetidos o un seguimiento prolongado. Por otro lado, la
histerectomía tiene un riesgo de complicaciones perioperatorias y, según el
abordaje quirúrgico, una recuperación prolongada. La histerectomía se puede
realizar por vía vaginal, abdominal, laparoscópica o con laparoscopia asistida por
robot. En ausencia de una emergencia que ponga en peligro la vida la mujer y su

médico toman la decisión de proceder con una histerectomía basándose en su
discapacidad funcional, los planes de maternidad, la respuesta al tratamiento
médico, la discusión de alternativas y percepción de que los riesgos del
procedimiento son superados por los beneficios esperados.

TRATAMIENTO HORMONAL

La menorragia puede ser controlada eficazmente mediante tratamiento hormonal.
Si la evaluación inicial ha excluido otras causas orgánicas que serían tributarias
de un tratamiento específico, se puede plantear el tratamiento hormonal, que
puede permitir corregir la menorragia, prevenir recurrencias, corregir problemas
asociados (dismenorrea) y proporcionar además un eficaz método
anticonceptivo. Se han propuesto distintos regímenes terapéuticos. Se hará
mención a cada uno de ellos con mayor enfoque en DIU liberador de
levonorgestrel.

ANTICONCEPTIVOS ORALES (ACO)
Los ACO son un grupo farmacológico muy extenso que combina la
administración de estrógenos y gestágenos. Todos ellos contienen etinilestradiol
en una dosis de 15 a 50 microgramos (µg) y un gestágeno de distinto tipo y a
distinta dosis. Existen múltiples clasificaciones

Según la generación del fármaco:
• ACO de primera generación, contienen ≥ 50 µg de Estrogenos Equinos.
• ACO de segunda generación, contienen de 30 a 35 µg de Estrogenos
Equinos y levonogestrel, norgestimato u otro componente de la familia de la
noretisterona.
• ACO de tercera generación, contienen 20 a 30 µg de Estrogenos Equinos
y desogestrel o gestodeno.

Según su composición cualitativa:
• Formulaciones monofásicas, donde cada tableta activa tiene una dosis
constante de estrógeno y gestágeno.
• Formulaciones bifásicas, donde la dosis de estrógeno se mantiene
constante pero la de gestágeno aumenta en la segunda fase del ciclo.
• Formulaciones trifásicas, en la que la dosis de estrógenos aumenta en la
mitad del cicloy la de gestágeno aumenta progresivamente a lo largo del ciclo.

MECANISMO DE ACCIÓN: Suprimen la ovulación al inhibir la síntesis de
gonadotropinas en la hipófisis, por lo que el ovario no produce esteroides y de
forma secundaria inhiben el crecimiento y el desarrollo del endometrio, existe
menos proliferación glandular que en los ciclos ovulatorios, por lo que el espesor
final endometrial es menor. 24, por lo que disminuyen el sangrado menstrual con
una eficacia de aproximadamente un 43%. Además, disminuyen la dismenorrea
y tienen acción anticonceptiva En distintas publicaciones y según la Cochrane
se concluye que los ACO reducen la pérdida de sangre menstrual y,
consecuentemente, aumentan las concentraciones de hemoglobina y reducen la
anemia por déficit de hierro. El uso de ACO para el tratamiento de la menorragia
a largo plazo es menos eficiente que el DIU-LNG. Estaría indicado, sobre todo,
en metrorragias con endometrio atrófico, ya que de esta forma lo proliferamos y
maduramos de forma simultánea impidiendo la descamación irregular.

GÉSTANOS SISTÉMICOS
MECANISMO DE ACCIÓN: Actúan inhibiendo el crecimiento y la actividad
endometrial ya que, tanto la progesterona como sus derivados, son
antiestrógenos potentes cuando se administran a dosis farmacológicas.
Estimulan la actividad de la 17–β hidroxiesteroide deshidrogenasa y de la
sulfotransferasa, las cuales convierten el estradiol en sulfato de estrona, que es
excretado rápidamente por la célula. También disminuyen la actividad

estrogénica mediante un feedback negativo sobre la inducción que estas
hormonas realizan sobre sus propios receptores. Por último, suprimen la
transcripción marcada por estrógenos de los oncogenes134. Se deben indicar
cuando existen ciclos anovulatorios o insuficiencia de cuerpo lúteo, ya que es en
estos casos cuando la falta de estímulo gestagénico provoca una ausencia de
maduración endometrial y, como consecuencia, sangrados irregulares por
descamación de un endometrio sometido a un estímulo estrogénico continuo. El
uso cíclico de gestágenos en segunda fase de ciclo tiene como objetivo provocar
sangrado regular por deprivación, mientras que el uso continuo pretende inducir
atrofia endometrial y evitar la excesiva proliferación endometrial inducida por
estímulo estrogénico25,26. Esta pauta también produce inhibición de la ovulación
y ofrece eficacia anticonceptiva. Su eficacia se estima en un 20%.

• Acetato de medroxiprogesterona (Progevera). Administrado a dosis de 10
mg/8 horas durante 14 días (del día 12 al 24 del ciclo ambos inclusive), disminuye
el sangrado menstrual. [25]
• Progesterona natural micronizada a dosis de 100 mg/8 horas presentó
transformación secretora del endometrio en las biopsias a los 3 y 6 meses, sin
embargo, produce alteraciones del ciclo tales como amenorrea o sangrados
intermenstruales. [25] •Acetato de medroxiprogesterona, está comercializado
como inyectable de depósito para anticoncepción prolongada a dosis de 150 mg
cada 3 meses. Puede producir manchado irregular impredecible y sangrado en
los primeros meses de uso e, incluso, en 1-2 % puede dar metrorragia. Sin
embargo, su administración prolongada produce amenorrea (44% al año de
uso)24 por lo que podría ser útil en el tratamiento de la menorragia.

GESTAGENOS LOCALES
Antecedente
El primer DIU-LNG comercializado fue Progestasert , una T que contiene 38 mg
de progesterona en su rama vertical dentro de una base de silicona, libera 65 µg

de la hormona al día, su acción dura de 12 a 18 meses; sin embargo, debido a
las desventajas como reinserción anual, manchado menstrual persistente, entre
otras, su licencia no fue renovada en varios países.[27]

DIU liberador de levonorgestrel
El Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG), está autorizado
para su uso en 25 países, incluyendo el nuestro; se trata de una T que mide 32
mm de largo, el reservorio de la rama vertical contiene 52 mg de levonorgestrel
combinado con polidimetilsiloxano, produce una liberación constante de 20 µg de
levonorgestrel al día; presenta ventajas en mujeres con menorragia, y puede ser
una alternativa a la histerectomía. El DIU-LNG fue introducido por el Dr. Tapani
Luukainen en 1976 para contracepción. El mejor uso no contraceptivo del DIU-
LNG es una reducción en el flujo sanguíneo menstrual debido a la acción
antiproliferativa del levonorgestrel sobre el endometrio, la cual causa atrofia de
las glándulas endometriales y decidualización del estroma, provocando
adelgazamiento del endometrio. Estos efectos del DIU-LNG fueron aprobados
por la FDA (USA) en el 2009 y por Canadá en el 2010 para su uso en el sangrado
uterino abundante [29]

INDICACIONES DEL DIU-LNG
El DIU-LNG ha demostrado evidencia sólida de su eficacia en tres indicaciones:
para el tratamiento de patología endometrial benigna (sangrado uterino anormal)
como la hemorragia uterina disfuncional y la menorragia; como adyuvante en la
terapia de restitución hormonal, proporcionando protección endometrial; y como
anticonceptivo. [20]

CONTRAINDICACIONES DEL DIU-LNG
Hay algunas situaciones en las cuales la OMS recomienda que se debe evitar el
uso del DIU-LNG:
Las más comunes son: embarazo, septicemia en el postparto o posaborto,
cervicitis purulenta, infección por clamidia o gonorrea o EPI actual.
Las condiciones menos comunes son: cáncer cervical, endometrial o de mama
actuales, deformidades en la cavidad uterina, tuberculosis pelviana, enfermedad
trofoblástica maligna y sangrado vaginal inexplicado de presunta causa maligna.

EFICACIA DEL DIU-LNG

El DIU-LNG tiene una eficacia comprobada y aprobada por la FDA de cinco años
tras su inserción, sin embargo, algunos datos probatorios sugieren que podría
ser eficaz hasta por 7 años si se usa con fines no anticonceptivos, para sus
indicaciones establecidas [20].

La evidencia de 2 revisiones sistemáticas y una publicación subsecuente
muestran que el DIU-LNG produce una reducción clínicamente significativa del
flujo menstrual en mujeres que presentan sangrado menstrual abundante. La
evidencia indica que el mayor beneficio no se puede evidenciar antes de los
primeros 6 meses de uso del DIU-LNG [10].

De acuerdo con recientes revisiones, el DIU-LNG es superior al tratamiento con
progestágenos cíclicos y a los otros tratamientos farmacológicos a largo plazo,
tomando en cuenta las pérdidas hemáticas y la satisfacción de la usuaria.

El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), institución
dependiente del NHS británico, publicó en 2007 una extensa revisión [10], con
606 citas bibliográficas, evaluando todas las alternativas existentes para el
manejo del Sangrado Menstrual Uterino. En esta revisión se analizó los
resultados publicados para todas las alternativas, y se indexó con su respectivo
nivel de evidencia, elaborando pautas con grados de recomendación. Fueron
evaluados: ácido mefenámico, ácido tranexámico, anticonceptivos orales
combinados, DIU-LNG, métodos ablativos de primera y segunda generación e
histerectomía. El costo del tratamiento del sangrado uterino con DIU-LNG fue
significativamente menor en comparación con ablación endometrial e
histerectomía después de 5 años de seguimiento; datos que son concordantes
con otros estudios de costo efectividad que indican el uso de DIU-LNG como
opción inicial. Una evaluación económica sobre el inicio del tratamiento de
sangrado uterino con DIU-LNG versus el inicio con otras opciones, muestra que
es el tratamiento no quirúrgico de elección para su control, así como el más eficaz
y de menor costo para el sistema de salud en España [10]

En las guías NICE el ACE se realizó considerando QUALYs como resultado. Por
lo tanto, este es un estudiocosto-utilidad. Destaca de estas guías que todas las
alternativas, sean estas tratamientos farmacológicos o quirúrgicos, son
dominadas por DIU-LNG. Dicho de otra manera, DIU-LNG está en cuadrante
dominante: es menos costoso y más efectivo. De acuerdo a la conclusión de
estas guías, es el tratamiento de primera línea del SUA.[10].

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El sangrado uterino anormal constituye uno de los principales motivos de
consulta ginecológica a nivel mundial y es responsable de una importante
proporción de procedimientos diagnósticos y quirúrgicos que con el paso del
tiempo han evolucionado a numerosas alternativas de tratamiento.

Numerosas publicaciones internacionales demuestran la utilidad del dispositivo
con progestina (DIU-LNG) en el tratamiento del sangrado uterino, ya que produce
una intensa atrofia endometrial mediante la reducción de receptores de
estrógenos y progesterona endometriales, como uno de los mecanismos
comprobados. De acuerdo con revisiones recientes, el uso del DIU es superior al
tratamiento con progestágenos cíclicos y probablemente superior a los otros
tratamientos médicos en el largo plazo, considerando las pérdidas hemáticas y
satisfacción de la usuaria. [7][10][22].

La histerectomía es una solución definitiva, aunque no siempre justificada, pues
es conocido que al revisar las piezas quirúrgicas enviadas a anatomía patológica
solo en un 50 % de ellas se observa evidencia de enfermedad orgánica.

De ahí la importancia de conocer la experiencia del uso de DIU liberador de
levonorgestrel como tratamiento de primera línea en sangrado uterino antes de
llegar a algún tratamiento quirúrgico e incluso promover la estandarización del
tratamiento en nuestra red hospitalaria.

JUSTIFICACIÓN
El objetivo primario de tratar el SUA es reducir la cantidad de la pérdida
sanguínea menstrual y mejorar la calidad de vida. Tradicionalmente la
histerectomía se ha considerado el tratamiento definitivo para el SUA, ha sido
una de las operaciones realizadas con mayor frecuencia en las pacientes y el
SUA es una de las indicaciones principales [6]Aunque la histerectomía es

invariablemente 100% exitosa para tratar el SUA y se asocia con tasas altas de
éxito, es una cirugía mayor con una incidencia relativamente elevada de
complicaciones a corto plazo como hemorragia, infección y problemas con la
cicatrización de la herida, junto con un extenso período de recuperación
posoperatoria.

Hay indicaciones recientes de que el uso de la histerectomía para el SUA ha
descendido con respecto a los niveles anteriores; en un análisis de las tasas de
histerectomía hospitalaria en los Estados Unidos entre 1998 y 2010, la
histerectomía para el SUA aumentó a 274 473 en 2002 y luego disminuyó a 195
231 en 2010 (una disminución del 28,9%) Muchas mujeres prefieren una opción
quirúrgica menos invasiva que conserve el útero.

En Estados Unidos se realizan 600.000 histerectomías anuales. Se estima que,
en este país, un 35 % de las mujeres están histerectomizadas antes de los 65
años contrastando por ejemplo con el 15 % de mujeres histerectomizadas antes
de los 70 años en Italia, país que cuenta con un sistema de salud más social, lo
que hace evidente también un trasfondo económico en la toma de decisiones. En
la última década se han sumado nuevas alternativas, tanto para mejorar el
diagnóstico como para ofrecer tratamientos médicos y quirúrgicos más racionales
que ayuden en su conjunto a evitar histerectomías innecesarias.

El DIU-LNG representa una alternativa segura, eficaz y de costo razonable, para
el manejo del sangrado uterino abundante, Si bien el tipo de tratamiento se debe
adecuar a las características de cada paciente, es una alternativa a tener en
cuenta en aquellas mujeres en edad fértil que no toleran el tratamiento
farmacológico y que no quieren ser sometidas a cirugías que comprometen su
capacidad de concebir como la histerectomía [22]El DIU-LNG en el tratamiento
de la menorragia es costoefectivo, tiene pocos efectos secundarios y mejora la
calidad de vida de las pacientes. [10]

Debido a su alta eficacia y tolerabilidad, se puede considerar al DIU-LNG como
el tratamiento médico de la menorragia que más disminuye la necesidad de
cirugía para el control de esta [8], durante los primeros 6 meses tras la inserción
el 64-100% de las mujeres en lista de espera para histerectomía o resección
endometrial por menorragia rebelde a tratamiento médico, cancelaron la cirugía.
[9]

HIPÓTESIS Al ser un estudio descriptivo y transversal, no se requiere de una
hipótesis de trabajo.

OBJETIVOS
General
• Conocer la experiencia del uso de Dispositivo intrauterino liberador de
levonorgestrel como primera línea de tratamiento del Sangrado uterino
anormal (SUA) en Hospital materno infantil Cuautepec Durante el periodo
enero 2017- diciembre 2018.
Específicos
• Conocer las indicaciones para la colocación de DIU LNG en SUA
• Registrar el principal diagnóstico para su colocación.
• Establecer el número total de pacientes que tuvieron adecuada respuesta
al tratamiento con DIU LNG
• Conocer el tiempo promedio desde la colocación del Dispositivo y cese de
las hemorragias.
• Comparar hemoglobina pre y post inserción de DIU LNG
• Identificar a pacientes que durante tratamiento tuvieron expulsión
espontanea de Dispositivo
• Determinar el total de pacientes con DIU levonorgestrel que terminaron en
algún tratamiento quirúrgico (motivos o causas)

MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio clínico, observacional, descriptivo, retrospectivo y
transversal; en el Hospital Materno Infantil “Cuautepec”.
Se eligió como universo de estudio aquellas pacientes portadoras de Dispositivo
liberador de levonorgestrel por diagnóstico de patología ginecológica en el
periodo comprendido de enero 2017 a diciembre 2018. Se tomó la base de datos
del departamento de informática y estadística de las mujeres atendidas con
diagnósticos de sangrado uterino anormal.
Criterios de inclusión Expedientes de pacientes relacionados con signos y
síntomas de enfermedad sangrado uterino anormal y colocación de DIU liberador
de levonorgestrel.
Criterios de exclusión Expedientes de pacientes relacionados con signos y
síntomas de enfermedad Sangrado uterino disfuncional.
Uso primario del sistema intrauterino liberador de progesterona por cualquier
motivo diferente del sangrado uterino anormal como:
* anticoncepción
* tratamiento de síntomas del climaterio
Expedientes de pacientes que cuenten con DIU-LN sin biopsia de endometrio
previa.
No se identificaron criterios de interrupción.

VARIABLE/CONSTRU
CTO

TIPO
DEFINICIÓN
OPERACION
AL
ESCALA
DE
MEDICIÓ
N
CALIFICACIÓN
Edad
Context
o
Periodo de la
vida de una
persona,
tiempo
transcurrido a
partir de su
nacimiento
hasta el
momento del
estudio

Cuantitativ
a discreta
Años
Escolaridad
Context
o
Grado
máximo de
estudios
terminados,
alcanzado
por un

individuo.
Cualitativa
ordinal
Primaria
Secundaria
Preparatoria Licenciatura
Gesta
Context
o
Número total
de embarazos
Cuantitati
va
Nominal
Partos
Cesáreas
Aborto ectópicos
Índice de masa
corporal
Context
o
Relacionado
peso/ talla 2
Cuantitativ
a continua
Normal , sobrepeso
grado I,grado II,
obesidad
<Criterios para
colocación de DIU

Context
o
Relacionada
con:
Enfermedad
especifica

Cualitativa
discreta
Polipo
Adenomioi
sis
Leyomiom
a
Hiperplasia

Coagulopa
tia
Ovulación
Endometri
o
Iatrogena,
no
clasificado
Tiempo de uso
Context
o
Periodo en
meses con
DIU
levonorgestrel
Cuantitativ
a
Discreta Número de Meses
Sangrado
Contexto
Medición de
sangrado de
acuerdo a tipo
de apositos
Cuantitativ
a
Discreta
Escala de
sangrado

Biometría hemática
Contex
to
Nivel de
Hemoglobina
Cuantitativ
a continua
Hemoglobina previa
colocación de
DIU

Hemoglobina actual

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó estadística descriptiva a los datos de todas las pacientes para conocer
sus características, se calculó frecuencia y proporciones para las variables
cualitativas y medidas de tendencia central y de dispersión para variables
cuantitativas.

ASPECTOS ETICOS Y DE BIOSEGURIDAD
No se considera por no incluir ninguna intervención hacia un paciente, se trabajo
sobre expedientes clínicos recabados del departamento de informática y
estadística de nuestra unidad hospitalaria.
El presente estudio se realizó apegado a la buena práctica médica y ética de
acuerdo a la declaración de Helsinki.
Protección de datos de cuerdo a la Secretaría de Salud Artículos 80, 81, 82 y 83.
Reglamento de la ley general salud en materia de prestación de servicios de
atención médica. Diario oficial de la federación; 14-05-1986 texto vigente. Norma
oficial mexicana. NOM-004—SSA3-2012. Del expediente clínico. Comisión
nacional de arbitraje médico.

RESULTADOS

Se recabaron en total 50 expedientes de pacientes a las cuales se les coloco
Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel por patología ginecológica
tendiendo como media de edad 44 años correspondiendo al 12 % de la población,
con una edad mínima de 22 años y máxima de 56 años.