Uso-de-progesterona-cerclaje-y-cerclaje-con-progesterona-para-prevencion-del-parto-pretermino-en-pacientes-de-alto-riesgo--experiencia-clnica-en-el-Instituto-Nacional-de-Perinatologa

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 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
Instituto Nacional de Perinatología 
“Isidro Espinosa de los Reyes” 
 
“USO DE PROGESTERONA, CERCLAJE Y CERCLAJE CON 
PROGESTERONA PARA PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO EN 
PACIENTES DE ALTO RIESGO: EXPERIENCIA CLÍNICA EN EL INSTITUTO 
NACIONAL DE PERINATOLOGÍA” 
 
TESIS 
Que para obtener el Título de 
ESPECIALISTA EN: 
“GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA” 
 
PRESENTA: 
SABRINA ROCÍO CERVANTES CORTÉS 
 
DR. NORBERTO REYES PAREDES 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO EN ESPECIALIZACIÓN EN GINECOLOGÍA Y 
OBSTETRICIA 
 
 DR. HÉCTOR JESÚS BORBOA OLIVARES 
DIRECTOR DE TESIS Y ASESOR METODOLÓGICO 
 
 CD. DE MÉXICO, MÉXICO 2019 
 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
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DEDICATORIA 
 
A mis padres Sandra y Carlos por su amor y apoyo incondicional todos los días de mi 
vida, a José Carlos mi hermano por impulsarme y no dejar que me rindiera nunca. A 
mi abuelita Bertha por inspirarme a ser una mejor mujer cada día. A mi princesa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
A mis hermanas Betty y Paola, primos (Lalis, Ros, Ricky, Pao), tías (Marce, Les), mis 
mejores amigas (Ana, Norma, Karla, Yuri y Jess) por creer en mí siempre y alegrar mi 
camino. 
A mi asesor de tesis el Dr. Héctor Borboa por su apoyo y confianza. 
A mis pacientes porque no habría llegado hasta aquí sin ustedes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Uso de progesterona, cerclaje y cerclaje con progesterona en la prevención del parto 
pretérmino: experiencia clínica en el Instituto Nacional de Perinatología 
 
Use of progesterone, cerclage and cerclage with progesterone in the prevention of 
preterm birth: clinical experience at the National Institute of Perinatology 
 
1.- Autor: Principal: Sabrina Rocío Cervantes Cortés. Residente de cuarto año de 
Ginecología y Obstetricia en el Instituto Nacional de Perinatología. 
 
Dirección: C. Félix Berenguer 130, Dpto. 802. Col. Lomás de Virreyes. Miguel Hidalgo 
Ciudad de México. Código Postal 11000. Teléfono celular: 5529711089. Mail: 
sabrina_cervantes@hotmail.com 
 
2.- Héctor Jesús Borboa Olivares: Investigador en Ciencias Médicas en el Instituto 
Nacional de Perinatología, Curso de Alta Especialidad en Aplicaciones del US Doppler y 
3D, Maestría en Ciencias Médicas, Doctorado en Ciencias Médicas 
 
Dirección: Montes Urales 800, Lomas Virreyes, Lomas de Chapultepec IV Secc, 1000, 
Ciudad de México.Teléfono celular: 5532326857 Mail: h_borboa1@yahoo.com 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mailto:sabrina_cervantes@hotmail.com
 
5 
 
Índice 
 
1. Marco Teórico 
1.1. Introducción 
1.2. Epidemiología del parto pretérmino 
1.3. Clasificación de parto pretérmino 
1.4. Factores de Riesgo de parto pretérmino 
1.5. Fisiopatología 
1.6. Métodos diagnósticos 
1.6.1. Ultrasonido 
1.7. Estrategias para reducción de parto pretérmino 
1.8. Terapias utilizadas para la reducción del parto pretérmino 
1.8.1 Cerclaje 
1.8.1.1. Historia 
1.8.1.2. Ultrasonido 
1.8.1.3. Emergencia 
1.8.2 Progesterona 
1.8.3 Progesterona y Cerclaje 
1.8.4 Otras terapias 
2. Objetivo del Estudio 
3. Material y Métodos 
4. Resultados 
5. Discusión 
6. Conclusiones 
7. Bibliografía 
8. Anexos 
 
 
Índice 
 
6 
1. Marco Teórico 
 
1.1 Introducción 
 
El nacimiento pretérmino se define por la Organización Mundial de la Salud como 
aquel que ocurre entre la semana 20 y 37 de gestación o menos de 259 días 
desde la fecha de última menstruación. (1) Es una condición definida como una 
falla en la gestación para alcanzar una determinada duración, más que la 
presencia específica de signos y síntomas (2). Dependiendo el punto de vista se 
puede considerar como un desenlace adverso del embarazo (cuando el feto no 
es capaz de lograr su potencial de crecimiento intrauterino) o un desenlace 
deseado (cuando se ha evitado un aborto o un nacimiento prematuro no viable). 
Para los recién nacidos el parto pretérmino es un factor de riesgo que tiene un 
impacto en la salud, bienestar y desarrollo no solamente durante la etapa 
perinatal sino durante la vida adulta. (1,2) 
 
Las complicaciones relacionadas con los nacimientos pretérmino constituyen la 
principal causa de mortalidad y morbilidad perinatal. (3) Las causas del parto 
pretérmino son diversas y éste ocurre cuando se inician los procesos del trabajo 
de parto antes del nacimiento como: la remodelación cervical, la activación 
decidual de la membrana y las contracciones del miometrio. Aquellos nacimientos 
pretérmino que no cursan con inicio espontáneo del trabajo de parto, 
frecuentemente son iatrogénicos debido a que la salud de la madre o el feto está 
comprometida.(3) A pesar de los avances en el cuidado neonatal que han 
mejorado la sobrevida y han reducido la morbilidad a corto y largo plazo, aún 
existe riesgo de presentar alteraciones visuales y auditivas; enfermedades 
pulmonares crónicas; parálisis y retraso en el desarrollo durante la infancia e 
incluso la muerte.(3) Además, aun cuando contamos con estrategias de tamizaje 
y de prevención, no se ha logrado disminuir la prevalencia de este desenlace en 
 
7 
los últimos 50 años. De ahí la importancia de realizar intervenciones para la 
prevención del parto pretérmino, como son el uso de progesterona, cerclaje y 
pesario. Al ser un síndrome complejo el parto pretérmino se encuentran en 
continuo estudio intervenciones favorables para prevenir nacimientos pretérmino 
y todos los desenlaces perinatales adversos que los acompañan. Sin embargo la 
evidencia actual no deja claro cuál es la mejor intervención hasta el momento. (3) 
 
1.2 Epidemiología 
 
Los nacimiento pretérmino afectan a 15 millones de embarazos a nivel mundial, 
la Organización Mundial de la salud (OMS) estima que 9.6% de todos los 
nacimientos en 2005 fueron pretérmino. (4) Las complicaciones relacionadas con 
los nacimientos pretérmino constituyen la principal causa de mortalidad y 
morbilidad perinatal. (2) Aún en mujeres sanas con embarazo de bajo riesgo, se 
espera un cierto porcentaje de nacimientos pretérmino. Por ejemplo en un estudio 
multicéntrico de la OMS en donde se examinaron 1387 mujeres sanas con 
embarazos de bajo riesgo se reportaron nacimientos pretérmino, de 3.6% en 
Alemania a 14.7% en Egipto.(5). En el estudio longitudinal (INTERGROWTH) entre 
múltiples países, donde incluyeron 4321 embarazos de bajo riesgo, el rango de 
parto pretérmino fue de 5% (6) En el Instituto Nacional de Perinatología, cerca de 
114 recién nacidos son menores de 28 semanas; 225 nacen entre las 28 y 31.6 
semanas de gestación, y cerca de 700 niños son prematuros tardíos, según los 
reportes del año 2013.(7) 
 
1.3 Clasificación 
Se han desarrollado múltiples sistemas de clasificación del parto prematuro para 
diferentes aplicaciones: para orientar la investigación sobre las causas y los 
factores determinantes, para identificar las poblaciones en riesgo, implementar y 
monitorear estrategias de prevención, para permitir comparaciones 
 
8 
estandarizadas de datos locales e internacionales. (1) Podría ser difícil (si no 
imposible) diseñar un sistema de clasificación de nacimientos prematuros 
adecuado para todas las aplicaciones;sin embargo, algunos sistemas se han 
aplicado a diferentes propósitos más allá de su diseño original. Los sistemas 
comunes de clasificación pretérmino incluyen los siguientes subgrupos (2): 
 
Clasificación de parto pretérmino por edad gestacional y forma de nacimiento 
 
Edad gestacional Espontáneo 70% Iatrogénico 30% 
(Cesárea/Inducción) 
Extremadamente prematuro Trabajo de parto pretérmino Indicación materna: 
preeclampsia, eclampsia, 
placenta previa, etc. 
Muy prematuro Ruptura prematura de membranas 
pretérmino 
Indicación Fetal: restricción 
del crecimiento intrauterino, 
riesgo de pérdida de 
bienestar fetal, etc. 
Prematuro moderado Insuficiencia cervical 
Prematuro tardío 
Tabla 1. Fuente: Vogel J., Chawanpaiboon S, Moller A, et al. The Global Epidemiology of preterm 
birth. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2018) 1e10 
 
1.4 Factores de Riesgo 
A pesar de las asociaciones reportadas entre parto pretérmino y un amplio rango 
de factores socio-demográficos, médicos, obstétricos, fetales y ambientales, 
aproximadamente dos tercios de los nacimientos pretérmino ocurren sin 
evidencia de un factor de riesgo determinado. (1) 
Una revisión sistemática del 2013 comparó la asociación entre los grupos étnicos 
y el parto pretérmino y se reportó un odds ratio (OR) de 2.0 (95% CI: 1.8 - 2.2) 
para la raza negra; no se observó asociación en mujeres caucásicas, hispánicas 
y asiáticas. (8) El riesgo de parto pretérmino es mayor en adolescentes y mujeres 
con edad maternal avanzada (9-11). Un meta-análisis de estudios de cohorte 
encontró que mujeres nulíparas menores de 18 años tenían mayor riesgo de 
presentar parto pretérmino comparado con las otras categorías de edad y paridad 
(OR: 1.52, 95% CI: 1.40 -1.66) (12). Madres con niveles bajos de educación 
 
9 
también se ha asociado con parto pretérmino, aunque es difícil de separar de 
edad materna únicamente (13). Antecedente de parto pretérmino es un importante 
factor de riesgo. Se ha observado mayor riesgo en recién nacidos masculinos. 
(14,15) Una longitud cervical <25 mm se ha asociado con un mayor riesgo de 
presentar parto pretérmino. (16) Embarazos únicos o múltiples logrados por 
técnicas de reproducción asistida (FIV) tienen mayor riesgo de presentar un 
nacimiento pretérmino que aquellos logrados espontáneamente.(17) Uso de 
drogas (alcohol, cannabis y cocaína) y el tabaquismo presentan asociación a 
parto pretérmino. (18) Infecciones asociadas durante el embarazo: VIH, vaginosis 
bacteriana, Chlamydia trachomatis, corioamnioinitis, pielonefritis, hepatitis C, 
malaria y sífilis. (19-26) 
Otras condiciones maternas que predisponen a presentar parto pretérmino son: 
preeclampsia, diabetes pre y gestacional, insuficiencia cervical, enfermedad 
periodontal, anemia, obesidad, talla baja e ingesta baja de vitamina D. Algunas 
condiciones muy raras: lupus eritematoso, síndrome de ovario poliquístico, 
epilepsia, trastorno bipolar, estrés y ansiedad. (27-31) 
La neoplasia intraepitelial cervical por sí sola presenta un riesgo aumentado de 
parto pretérmino, y se observa mayor riesgo cuando presentan algún tipo de 
tratamiento, especialmente durante el embarazo. Algunos investigadores han 
reportado un incremento en el riesgo de parto pretérmino antes de las 37 
semanas después de haberse sometido a un procedimiento de escisión 
electroquirúrgica en asa o conización. (32) En un meta-análisis que se realizó de 
27 estudios, la conización se asoció a 2.6 veces más de riesgo de presentar un 
parto pretérmino antes de las 37 semanas (95% IC, 1.80-3.72). Mujeres con 
antecedente de escisión eletroquirúrgica en asa presentaron 1.7 veces más de 
riesgo de presentar parto pretérmino (95% IC, 1.24- 2.35) y cerca de 3 veces más 
de riesgo de presentar ruptura pretérmino de membranas (IC 95%, 1.62 to 4.46); 
no se observó riesgo después de ablación por láser. (33) 
 
10 
 
Factores de riesgo para presentar parto pretérmino 
Factor de Riesgo OR IC 95% 
Raza negra 2.0 1.8-2.2 
Escisión electroquirúrgica 
en asa 
1.7 1.24 - 2-35 
Conización 2.6 1.8 - 3.72 
 Tabla 2. Kyrgiou M, Koliopoulos G. Lancet. 2006;367(9509):489-498 
 
En un estudio retrospectivo más reciente de 321 embarazos después de LEEP, 
se observó un aumento de tres veces en el PTB en menos de 37 semanas si el 
volumen de escisión excedió los 6 ml (IC del 95%, 1,45 a 5,92) o si el grosor del 
tejido extirpado era mayor de 12 mm (95% CI, 1.27 a 7.01). (34) 
 
1.5 Fisiopatología 
Se han asociado diferentes patologías que desencadenan el parto pretérmino 
espontáneo, como inflamación e infección intrauterina, mala perfusión placentaria 
u otra anomalía placentaria. (35) Otra causar por la cual se presenta el parto 
pretérmino es debido a insuficiencia cervical. (36) Todo esto debido a que se 
activan los siguientes procesos que culminan en desencadenar el trabajo de 
parto. Se inicia con el cambio del estado quiescente del miometrio a un estado 
contráctil, acompañado de un cambio entre las vías anti-inflamatorias e 
inflamatorias, la progesterona mantiene el estado quiescente del útero mediante 
la expresión de genes. (37) Se presentan modificaciones cervicales mediante 
cambios en las proteínas de la matriz extracelular, pérdida de entrecruzamiento 
de fibras de colágeno y un aumento en los glicosaminoglicanos, cambios en la 
barrera del epitelio. (38) Todo esto provoca disminución en la fuerza tensil del 
cérvix provocando la dilatación. La separación de las membranas corioamnióticas 
de la decidua y eventualmente ruptura de éstas. La expresión aumentada de 
 
11 
citocinas (TNF-α e IL-1), aumento en la actividad de las proteasas (MMP-8 y 
MMP-9), disminución de fibronectina y apoptosis. (39,40) 
 
1.6 Métodos diagnósticos 
El tamizaje por medio de ultrasonido transvaginal es el gold standard para la 
evaluación de la longitud cervical y por lo tanto para predicción del parto 
pretérmino. El ultrasonido transvaginal ha demostrado mayor predicción para 
parto pretérmino comparado con la exploración digital manual del cérvix. (36) 
 
El cribado de medición cervical por ultrasonido transvaginal debe realizarse 
utilizando la técnica descrita por el programa Cervical Length Education and 
Review (CLEAR) y el SMFM a través de su Perinatal Quality Foundation. 
La medición de longitud cervical por ultrasonido transvaginal es una prueba de 
detección segura, aceptable y confiable utilizada actualmente para detectar 
pacientes con riesgo de parto pretérmino. Ver Figura 1 (41) 
La técnica de medición consiste en el siguiente método: pedir a la paciente que 
vacíe la vejiga, se inserta un transductor transvaginal estéril en el fórnix vaginal 
anterior. La imagen del cuello uterino debe ocupar el 75% de la pantalla, y la 
punta inferior de la vejiga debe ser visible. El ancho anterior del grosor cervical 
debe ser igual al grosor cervical posterior, y no debe haber aumento de la 
ecogenicidad en el cuello uterino debido a la presión excesiva. Antes de la 
medición, se debe identificar el orificio interno y externo y todo el canal 
endocervical. Los calipers deben colocarse correctamente para medir la distancia 
desde el orificio interno al externo. Se obtienen tres medidas de la longitud 
cervical, luego se aplica presión suave en el fondo uterino durante 
aproximadamente 15 segundos para observar si hay funneling y / o acortamiento 
cervical. El tiempo total para el cribado debe ser de 3-5 minutos. Con la técnica 
adecuada, las variabilidades intraobservador e interobservador son menos del 
10%. La población estudiada puede afectar el rendimiento de la longitud cervical, 
 
12 
como en gestaciones únicas versus múltiples, mujeres sintomáticas frente a 
asintomáticas, membranas intactas versus membranas rotas, y antecedente de 
parto pretérmino, entre otros. Actualmente, los grupos más apropiados para ser 
considerados para el cribadoson (41,42): 
 
 
 
 
 
 
 
La sensibilidad y el valor predictivo positivo (VPP) de la longitud cervical es muy 
diferente, por ejemplo, en mujeres con o sin parto pretérmino previo. En las 
gestaciones únicas sin antecedente, la sensibilidad de una LC corta para 
presentar parto pretérmino posterior es de 35% a 45% VPP (20% a 30) La 
sensibilidad es aproximadamente del 35% en gemelos. Sin embargo, la 
sensibilidad de una LC corta es del 70%, en un embarazo único con un parto 
pretérmino previo. (42) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1. A. Calipers indicando medición de longitud cervical B. Área glandularnormal del cérvix. La flecha 
indica el canal cervical. Fuente: Hournaz H, Glanc P. Cervical Ultrasound and preterm birth. Diagnostic 
Ultrasound. Elseiver 2017. Chapter 44, 1495-1510 
 
 
 
 
 
 
 
• Embarazos únicos asintomáticos sin antecedente de parto pretérmino 
• Embarazos únicos asintomáticos con antecedente de parto pretérmino 
• Embarazo múltiple asintomático 
• Embarazo único sintomático 
 
https://www-clinicalkey-es.pbidi.unam.mx:2443/#!/search/Ghandehari%20Hournaz/%7B%22type%22:%22author%22%7D
https://www-clinicalkey-es.pbidi.unam.mx:2443/#!/browse/book/3-s2.0-C20141042251
https://www-clinicalkey-es.pbidi.unam.mx:2443/#!/browse/book/3-s2.0-C20141042251
 
13 
1.7 Estrategias para la prevención del parto pretérmino 
Las estrategias para la prevención del parto pretérmino incluyen la identificación 
de pacientes con factores de alto riesgo por medio del interrogatorio, exploración 
física y la identificación del cérvix corto por medio del ultrasonido transvaginal; 
y posteriormente utilizar protocolos de manejo y prevención para reducir la 
incidencia del parto pretérmino. Ver Anexo A (36) 
Dos grandes ensayos clínicos aleatorizados demostraron que en mujeres sin 
antecedentes de parto pretérmino en las que se realizó tamizaje con ultrasonido 
transvaginal y se detectó pacientes en riesgo por longitud cervical <20 mm y se 
administró gel de progesterona vaginal desde el momento de detección hasta e 
el término y se observó una tasa de reducción de hasta el 45% de parto 
pretérmino antes de las 33 semanas de gestación. (49) 
Además, este protocolo dio como resultado una disminución de las tasas de 
síndrome de distres respiratorio en neonatos, reducción significativa en la 
proporción de recién nacidos con cualquier evento de mortalidad o morbilidad, 
disminuyeron las tasas de peso al nacer (<1500 g) y mejores resultados 
neonatales. (49) En un meta-análisis de cinco grandes ensayos clínicos 
aleatorizados controlados, incluidos los dos estudios mencionados antes, indica 
que la progesterona vaginal es efectiva en mujeres con o sin antecedentes de 
PTB y cérvix corto y, por lo tanto, recomienda que la medición ecográfica 
transvaginal universal de la longitud cervical de las 19 a 24 semanas de 
gestación. Se ha demostrado la rentabilidad de este enfoque en dos estudios 
separados, uno de los cuales demostró que 19 millones de dólares se pueden 
ahorrar dólares por cada 100,000 mujeres examinadas. (50) 
 
 
 
 
 
14 
1.8 Terapias utilizadas para la reducción del parto pretérmino 
1.8.1 Cerclaje 
La técnica de cerclaje consiste en la correcta colocación de sutura en el estroma 
uterino cervical y/o alrededor de su perímetro para el tratamiento de la 
insuficiencia cervical o para la prevención del parto pretérmino. (36) 
Las técnicas para su colocación varían según las indicaciones que presente 
cada paciente, se divide en tres grupos: 
1.8.1.1 Historia: 
a) Indicaciones: 
- Historia de pérdidas gestacionales del segundo y tercer trimestre, 
caracterizadas por dilatación no dolorosa en ausencia de trabajo 
de parto o desprendimiento de placenta. (43) 
- Antecedente de colocación de cerclaje por hallazgos en la 
exploración física. (43) 
b) Momento de colocación: Se realiza su colocación entre las 12-15 
semanas de gestación para evitar complicaciones de pérdidas 
tempranas atribuibles a anomalías cromosómicas. (36) 
c) Técnica utilizada: Debido a la fácil realización y efectividad, se 
recomienda utilizar la técnica de McDonald como de primera línea. (36) 
d) Sutura utilizada: Se recomienda el uso de cinta de Mersilene. (36) 
Algunos investigadores argumenta que el uso de suturas más 
delgadas como Prolene u otras suturas no absorbibles sintéticas 
previene el riesgo de infección que se incrementa al utilizar suturas 
más anchas como el Mersilene. Sin embargo no hay evidencia de que 
sutura es mejor, tampoco hay evidencia de que el uso de doble sutura 
mejore los resultados obstétricos. (44) 
 
15 
e) No se han estudiado apropiadamente los beneficios de realizar 
cultivos cervicales antes de la colocación de cerclaje, así como la 
administración de antibióticos preoperatorios, por lo que se deberá 
individualizar en cada caso. (45) 
f) Se recomienda retirar el cerclaje entre las semanas 36-37, en una 
revisión sistemática se observó que planear el retiro antes del inicio 
del trabajo de parto (36-37 semanas) se asocia con una reducción del 
28% de laceraciones cervicales comparado con su retiro durante el 
trabajo de parto (6.4% vs. 11.4%; RR, 0.72; 95% CI, 0.35 to 1.49). El 
intervalo promedio entre el retiro del cerclaje y el nacimiento 
espontáneo es de 14 días. (46) 
g) En pacientes con antecedente de cerclaje vaginal fallido y nacimiento 
antes de las 33 semanas, se recomienda la colocación de cerclaje 
abdominal entre las 11-12 semanas o de intervalo. La vía de 
nacimiento es por cesárea y el cerclaje permanece en caso de paridad 
no satisfecha.(47) 
 
El RCOG condujo el mayor ensayo aleatorizado de cerclaje entre 1981 y 1988. 
Un total de 1292 mujeres fueron inscritas en 12 países debido a la incertidumbre 
de sus médicos en cuanto a si un cerclaje indicado por historia era necesario. Las 
pacientes constituían un grupo heterogéneo con al menos seis subgrupos 
distintos de factores de riesgo identificadas por su historia. Aunque las mujeres 
asignadas a cerclaje tuvieron na tasa significativamente menor de parto 
pretérmino antes de las 33 semanas (13% vs. 17%, P = .03), los investigadores 
estimaron que aproximadamente se necesitarían 25 procedimientos de cerclaje 
para evitar un nacimiento prematuro. Además, las mujeres asignadas a cerclaje 
recibieron más medicamentos tocolíticos y pasaron más tiempo en el hospital. 
Datos sobre la eficacia del cerclaje transvaginal indicado por historia han sido 
 
16 
variados Como se indicó anteriormente, en un análisis de subgrupos del RCOG 
el cerclaje resultó ser beneficioso y se asoció con una pequeña reducción en 
parto pretérmino (<33 semanas) si se coloca en el entorno de antecedente de 
tres o más partos prematuros previos (RR, 0.75; IC del 95%, 0.58 a 0.98). (52) Un 
metaanálisis más reciente informó que no hay reducción general en la pérdida 
gestacional o en las tasas de parto pretérmino con la aplicación de cerclaje 
indicado por historia. (53) 
Debido a que los ensayos clínicos aleatorizados no han demostrado su eficacia 
y su colocación conlleva riesgos quirúrgicos, la recomendación de cerclaje 
indicado por la historia debe limitarse a las mujeres con más de dos pérdidas en 
el segundo trimestre y una historia de probable componente cervical. A menos 
de que el examen físico confirme un defecto anatómico cervical significativo, el 
médico debe evaluar la historia de otros componentes del síndrome de parto 
pretérmino para considerar a la paciente candidata para la colocación de 
cerclaje.(36) 
. 
1.8.1.2 Ultrasonido 
a) Indicación: Hallazgo de cérvix corto por ultrasonido transvaginal 
(<25 mm) antes de las 24 semanas de gestación en pacientes con 
embarazo único y antecedente de parto pretérmino antes de las 34 
semanas. (43) 
Un metaanálisis de cuatro ensayos aleatorizados analizó si ciertos subgrupos de 
mujeres con acortamiento cervical en el segundo trimestre podrían beneficiarsedel cerclaje, el beneficio se definió como reducción en el riesgo relativo de parto 
pretérmino antes de las 35 semanas. Observaron beneficio de colocación de 
cerclaje en mujeres con embarazos únicos y especialmente en aquellos que 
habían experimentado un parto pretérmino previo (RR, 0.6; IC del 95%, 0.4 a 
0.9). Basado en una revisión de la utilidad del ultrasonido vaginal para el 
 
17 
diagnóstico de insuficiencia cervical, se realizó un ensayo aleatorizado en 15 
centros en Estados Unidos que incluía mujeres que habían tenido al menos un 
parto prematuro entre las 17 y 34 semanas de gestación. Se les dio seguimiento 
a las pacientes con exploraciones vaginales desde las 16 semanas de gestación 
cada 2 semanas si la longitud cervical era de al menos 30 mm, y se aumentó la 
frecuencia de seguimiento semanal si la longitud cervical era de 25-29 mm. Las 
mujeres con cérvix corto (<25 mm) entre 16 y 22 6/7 semanas se les asignó la 
colocación de cerclaje McDonald o no cerclaje. Estos investigadores observaron 
una disminución estadísticamente significativa en los nacimientos pretérmino al 
grupo sin cerclaje antes de las 24 semanas (6% vs.14%), mortalidad perinatal 
(9% vs. 16%), y nacimiento antes de los 37 semanas (45% vs. 60%), no se 
observó una disminución significativa en las tasas comparativas de parto 
pretérmino antes de las 35 semanas (32% vs. 42%). El número de pacientes con 
cérvix corto tratadas con cerclaje para prevenir un parto previable fue de 13. 
Mujeres con longitud cervical menor a 15 mm tuvieron un mayor beneficio que 
las que presentaron una longitud cervical entre 15 a 24 mm. Este hallazgo sugiere 
que es más probable que entre más corta sea la longitud cervical podría sugerir 
una etiología cervical primaria y por lo tanto son más susceptibles a soporte 
mecánico, aunque la longitud cervical "óptima" (por ejemplo, <25 mm <15 mm) 
para recomendar cerclaje no pudo establecerse. (36) 
 
1.8.1.3 Exploración física: 
a) Indicaciones: 
- Pacientes que presentan modificaciones cervicales por 
ultrasonido o por exploración física (4 cm de dilatación). (36) 
- Visualización de membranas o prolapso de membranas en la 
cavidad vaginal. (36) 
b) Momento de colocación: 
 
18 
- No se ha establecido la edad gestacional límite para colocación 
del cerclaje. (36) 
- No se recomienda su colocación más allá de las 24 semanas de 
gestación. (36) 
- No se ha estudiado la eficacia de administrar tocolíticos y 
antibióticos en estas pacientes. (43) 
- Aunque los médicos se han negado a ofrecer cerclaje en pacientes 
con membranas protruyentes, se han reportado tasas de rescate 
superior al 70% a pesar de la dilatación cervical avanzada, con 
solo un 40% de nacimiento antes de las 35 semanas. Se debe 
considerar el cerclaje incluso en casos de dilatación avanzada. (36) 
 
1.8.1.4 Riesgos en la colocación de cerclaje (36) 
- Laceración cervical al nacimiento 1%-13% de las pacientes. 
- Resolución del embarazo por vía abdominal por falta de dilatación 
cervical secundaria al cerclaje en 3% de las pacientes 
- La infección intraamniótica aumenta de forma significativa en 
casos de dilatación cervical avanzada y protrusión de membranas. 
- Luxación del cerclaje se observa en algunos casos. 
- Por el momento no se cuenta con suficiente evidencia para 
recomendar la colocación de una segunda sutura para 
reforzamiento. 
- En caso de ruptura de membranas se ha observado menor 
morbilidad por infección si se retira el cerclaje inmediatamente, sin 
embargo no se cuenta con suficiente evidencia para conocer el 
 
19 
mejor desenlace para la paciente, en estos casos se deberá 
individualizar cada caso. (48) 
La longitud cervical corta detectada de manera incidental en el segundo trimestre 
en ausencia de antecedente de parto pretérmino no está claramente indicada la 
colocación de cerclaje en este contexto. El cerclaje puede aumentar el riesgo de 
parto pretérmino en mujeres con un embarazo gemelar y una longitud cervical de 
menor de 25 mm, por lo que no se recomienda. 88 95 Faltan pruebas para el 
beneficio del cerclaje únicamente para las siguientes indicaciones: escisión 
electroquirúrgica por asa previa, biopsia en cono o anomalías müllerianas. (51) 
 
1.8.2 Progesterona 
La progesterona vaginal y el 17-alfa hidroxiprogesterona caproato (17α-OHPC) 
tienen diferentes estructuras químicas, efectos farmacológicos, indicaciones 
clínicas y perfiles de seguridad. La progesterona es un progestágeno natural, 
mientras que 17α-OHPC es un progestágeno sintético. La progesterona vaginal 
se recomienda para la prevención del parto pretérmino en mujeres con cérvix 
corto (con o sin antecedentes de PTB). La 17α-OHPC se recomienda 
actualmente para la prevención del parto pretérmino en mujeres con gestación 
única y antecedentes de PTB. (55) 
 
Los ECA133.134 han demostrado que la administración semanal de 17-α-
hidroxiprogesterona (17-OH-P) 250 mg por vía intramuscular (IM) de inicio 
aproximadamente a las 16 semanas hasta las 36 semanas, se asocia con una 
disminución significativa del 30%. Tanto ACOG como SMFM han recomendado 
que todas las mujeres con un embarazo único y antecedente de parto pretérmino 
deben recibir esta terapia profiláctica. Todas las mujeres con un parto pretérmino 
previo entre las semanas 16 0/7 a 36 6/7 son candidatas a esta terapia. Al menos 
dos ECA han propuesto que la progesterona vaginal también es efectiva, y tal 
vez más efectiva, que 17-OH-P137 en este escenario clínico. Esta indicado 
 
20 
realizar medición de longitud cervical en esta población de gestación simple parto 
pretérmino previo, incluso si el paciente ya ha recibido IM 17-OH-P o 
progesterona vaginal para la profilaxis. (51) 
La evidencia más fuerte de la eficacia de la progesterona deriva de ensayos 
clínicos aleatorizados y meta-análisis de datos individuales. Fonseca et al 
asignaron a 250 mujeres con longitud cervical <15 mm entre las 20-25 semanas 
recibir progesterona vaginal 200 mg diario o placebo a las 23—24 semanas y 
reportaron una reducción significativa de 44% del riesgo de parto pretérmino 
espontáneo antes de las 24 semanas (RR 0.56; IC 95%, 0.36-0.86) y una 
disminución no significativa de 41% en la morbilidad neonatal mayor (RR 0.59; 
IC 95% 0.26-1.25). (54) 
1.8.3 Progesterona y Cerclaje 
En una revisión sistemática del AJOG se comparó la eficacia del pesario, 
cerclaje, progesterona vaginal y progesterona intramuscular (17-OHPC) para la 
prevención del parto pretérmino antes de las 35 semanas en mujeres con 
embarazos únicos, asintomáticas y con cérvix corto por ultrasonido. Se 
obtuvieron 18 estudios con 4902 pacientes que se trataron con pesario, cerclaje, 
progesterona vaginal, 17 OHP-C o la combinación de tratamientos los cuales se 
incluyeron en el meta-análisis, con los siguientes resultados: el cerclaje junto 
con la progesterona se asoció al menor riego de parto pretérmino antes de las 
35 semanas (OR 0.08; 95% IC 0.01-0.46), seguido de sólo progesterona vaginal 
(OR 0.14; 95% IC 0.02-0.83) y concluyeron que el cerclaje combinado con 
progesterona vaginal y sólo progesterona reducen significativamente el parto 
pretérmino antes de las 35 semanas. (55) 
Un estudio comparativo de tres protocolos de mujeres con alto riesgo de parto 
pretérmino (antecedente de parto pretérmino <34 semanas y cérvix corto 
detectado por ultrasonido) y embarazo único. Se utilizaron diferentes protocolos 
de manejo: cerclaje, progesterona vaginal, o pesario cervical. Se incluyeron 142 
 
21 
mujeres las cuales se trataron con cerclaje (EUA), 59 progesterona vaginal (UK) 
y 42 con pesario cervical (España). Se compararon los desenlaces perinatales 
entre las 3 cohortes. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a 
pérdidas gestacionales, morbilidad neonatal y nacimientos pretérmino entre los 
3 grupos. Cuando se compararon los subgrupos en cuanto a longitudcervical 
< 25 mm, independientemente de la edad gestacional, la diferencia entre el 
grupo de progesterona y pesario no fue estadísticamente significativa (RR = 
2.21; 95% CI, 0.83–5.89). Se concluyó que el uso de cerclaje, progesterona 
vaginal y pesario tenían una efectividad similar en el manejo de mujeres con 
embarazo único parto pretérmino previo y cérvix corto. (51) 
Se realizó un meta-análisis y revisión sistemática en donde se comparó el uso 
de progesterona vaginal versus cerclaje con o sin placebo en mujeres con 
gestación única, nacimiento prematuro espontáneo previo y cérvix corto (<25 
mm) por ultrasonido en la segunda mitad del embarazo, Se incluyeron 5 
ensayos que compararon progesterona vaginal versus placebo (265 mujeres) y 
5 que compararon cerclaje versus ningún cerclaje (504 mujeres), se concluyó 
que la progesterona vaginal, en comparación con placebo, significativamente 
reduce el riesgo de parto prematuro <35 y <32 semanas de gestación, 
morbilidad / mortalidad perinatal combinada, sepsis neonatal, morbilidad 
neonatal e ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (RR) de 0.29 
a 0.68). Cerclaje, en comparación con ningún cerclaje, significativamente 
disminuyó el riesgo de parto prematuro <37, <35, <32 y <28 semanas de 
gestación, morbilidad / mortalidad perinatal y peso al nacer <1500 g (RR de 0,64 
a 0,70). Se concluyó que la progesterona vaginal y el cerclaje son igualmente 
eficaces para prevenir el parto prematuro y mejorar los resultados perinatales 
en mujeres con una gestación única, previa parto prematuro espontáneo, y un 
cérvix corto. La elección del tratamiento dependerá de los eventos adversos y 
costo-efectividad de las intervenciones y paciente, así como preferencias 
médicas. (56) 
 
22 
1.8.4 Otras terapias 
1.8.4.1 Restricción de actividad 
 
El fundamento de la recomendación para el reposo en cama solo o en conjunción 
con cerclaje se basa en el concepto teórico de reducir presión sobre el cuello 
uterino mientras se está recostado. La validez del reposo en cama para el 
tratamiento no ha sido científicamente probada, y algunos datos sugieren peores 
resultados en pacientes colocados en reposo en cama. (57) 
 
1.8.4.2 Pesario 
 
Estudios sobre el uso de pesario en lugar de cerclaje para pacientes con 
insuficiencia cervical, han reportado que pacientes manejadas con un pesario 
ganaron 99 días en comparación con 67 días para los pacientes manejadas solo 
con reposo en cama (P <.02). En los últimos 2 años, varios estudios 
aleatorizados se han realizado en embarazadas asintomáticas con cérvix corto 
detectado por ultrasonido transvaginal, comparando el uso de pesario versus 
ninguna intervención. En el estudio PECEP (pesario cervical para prevenir la 
prematurez) realizado en España, pacientes con embarazo único con una 
longitud cervical menos de 25 mm fueron asignadas al azar a un pesario versus 
ninguna intervención. Las tasas de parto prematuro antes de las 34 semanas y 
28 semanas se redujeron drásticamente en el pacientes manejados con un 
pesario: 27% versus 6% (P <.0001) y 8% versus 2% (P <.00058). Además, el 
pesario no se asoció a complicaciones maternas a excepción de un aumento en 
flujo vaginal.130 En contraste, un estudio similar en China no mostrar diferencias 
en las tasas de parto prematuro antes de los 37, 34, y 28 semanas en pacientes 
con cuello uterino corto asignados al azar a recibir un pesario. 131 En el único 
estudio aleatorizado publicado hasta la fecha de uso del pesario para la 
prevención de la prematurez en gestaciones gemelares (estudio Pro TWIN), la 
 
23 
tasa de prematuridad fue la misma entre los pacientes control y los aleatorizados 
a un pesario. Sin embargo, se encontró beneficio en pacientes cuya longitud 
cervical era inferior a 38 mm (menor que el décimo percentil) .132 Debemos 
esperar los resultados de los ensayos en curso y evaluar la necesidad de otros 
ensayos prospectivos, aleatorizados que comparen el pesario, cerclaje y 
progesterona antes de las conclusiones sobre la eficacia de cualquiera de estas 
intervenciones se puede establecer. (36) 
 
2. Objetivo del Estudio 
 
Comparar la eficacia del uso de progesterona, cerclaje y progesterona con 
cerclaje en el Instituto Nacional de Perinatología para prevenir el parto 
pretérmino así como desenlaces perinatales adversos en mujeres con alto 
riesgo de presentar parto pretérmino. 
 
3. Material y Métodos 
 
El estudio se trata de una cohorte prospectiva analítica, que se realizó en la 
Unidad de Investigación de Medicina Materno Fetal (UNIMEF) del Instituto 
Nacional de Perinatología, en el periodo comprendido entre Enero 2015 a Mayo 
de 2017 en la clínica de tamizaje de parto prematuro. Las pacientes que cumplían 
los criterios de inclusión fueron invitadas a participar en el estudio y posterior a 
su aceptación se les solicitó la firma de consentimiento informado. Se realizó el 
tamizaje para parto prematuro en primer o segundo trimestre de la gestación 
basado en la medición de la longitud cervical por vía vaginal más el interrogatorio 
de antecedentes obstétricos (antecedente de parto prematuro, antecedente de 
cirugía cervical, antecedente de instrumentación cervical, antecedente de 
tabaquismo, etc.). Las pacientes fueron clasificadas en alto o bajo riesgo para 
parto prematuro según el tamizaje. 
 
24 
 
Bajo Riesgo Alto Riesgo 
 
LC > 25 mm en pacientes con algún antecedente 
obstétrico para parto prematuro. 
LC > 20 mm sin ningún antecedente obstétrico 
para parto prematuro. 
 
 
LC < 25 mm + algún antecedente obstétrico para 
parto prematuro. 
LC < 20 mm sin ningún antecedente obstétrico 
para parto prematuro. 
 
Abreviaturas: LC: longitud cervical 
 
La medición de longitud cervical fue realizada con un ultrasonido Voluson E8 
General Electric Healthcare con la siguiente técnica: transductor endovaginal de 
5-7 MHz, la paciente debe vaciar la vejiga y colocarse en posición de litotomía, 
el transductor se inserta lentamente en la vagina y se dirige hacia el fondo de 
saco anterior. Se debe tener cuidado en evitar aplicar presión al cérvix, lo cual 
podría incrementar artificialmente la longitud cervical, se obtiene un corte sagital 
del cérvix y la mucosa endocervical (la cual podrá ser de mayor o menor 
ecogenicidad respecto al cérvix) se usa como guía para la identificar la posición 
del orificio cervical interno, evitando confundirlo con el segmento uterino inferior, 
el cérvix debe ocupar por lo menos 65-75% de toda a imagen, se utilizan los 
calipers para medir la distancia linear entre el área de ecogenicidad triangular en 
el orificio cervical externo y la muesca en forma de V en el orificio cervical interno, 
deben realizarse por lo menos 3 mediciones, cada una en un periodo de 2-3 
minutos y se seleccionara la medición más corta, el cérvix es una estructura 
dinámica, en 1% de los casos la longitud cervical puede cambiar debido a 
contracciones uterinas, siempre deberá tomarse la longitud más corta, debe 
describirse la presencia de funneling, sin embargo este no debe ser incluido en 
la longitud cervical. Este fenómeno puede designarse con las letras T-Y-V-U, 
cada una de las cuales describe la forma de la interfase entre el orificio cervical 
interno y el segmento uterino inferior. 
 
 
25 
Las pacientes que aceptaron participar en el estudio consideradas como de alto 
riesgo para parto prematuro se dividieron en 3 grupos; Grupo 1 que recibió 
tratamiento con progesterona micronizada 200 mg vía vaginal diarios desde la 
clasificación hasta la resolución de la gestación o la semana 34 de gestación. El 
Grupo 2 a las que se les colocó cerclaje cervical por indicación de su médico 
obstetra al momento de la clasificación y fue retirado ante la inminencia de 
nacimiento o entre la semana 36-37 de gestación por protocolo institucional. 
Grupo 3 a las que se les colocó cerclaje cervicalpor indicación de su médico 
obstetra al momento de la clasificación y fue retirado ante la inminencia de 
nacimiento o entre la semana 36-37 de gestación por protocolo institucional, 
además de recibir tratamiento con progesterona micronizada 200 mg vía vaginal 
diarios hasta la resolución de la gestación o la semana 34 de gestación. 
 
Pacientes con alto riesgo de parto pretérmino 
 Grupo Manejo Dosis indicada e 
inicio 
Semanas de 
retiro de 
cerclaje 
Semanas 
suspensión 
progesterona 
1 Progesterona 200 mg vaginal 
desde detección 
 34 o resolución 
embarazo 
 
2 Cerclaje Indicación 
obstétrica al 
momento de 
detección 
36-37 o ante 
inminencia de 
nacimiento 
 
3 Cerclaje y Progesterona Indicación 
obstétrica, 200 mg 
vaginal al momento 
de detección 
36-37 o ante 
inminencia de 
nacimiento 
34 o resolución 
embarazo 
 
 
A todas las pacientes incluidas se les realizaron cultivos vaginales al momento 
de la clasificación y se les dio seguimiento cada 2 semanas para valoración de 
síntomas y medición de longitud cervical. En todas las pacientes incluidas la 
 
26 
resolución de la gestación fue de forma espontánea ya sea por ruptura de 
membranas o por inicio de actividad uterina. 
 
Seguimiento y forma de resolución 
Grupo Manejo EF & LC Cultivos Forma de 
resolución 
1 Progesterona Cada 2 semanas Al momento de 
clasificación 
Espontánea 
2 Cerclaje Cada 2 semanas Al momento de 
clasificación 
Espontánea 
3 Cerclaje y 
Progesterona 
Cada 2 semanas Al momento de 
clasificación 
Espontánea 
Abreviaturas: EF: exploración física; LC: longitud cervical 
 
En todos los casos incluidos en el análisis, se recopilaron los resultados 
perinatales para valorar las diferencias entre los 3 grupos. 
El protocolo fue realizado con la aprobación de los comités de investigación, ética 
y bioseguridad del instituto. 
En análisis estadístico fue realizado con el programa estadístico SPSS de IBM, 
versión 20. 
 
4. Resultados 
Se incluyeron en el análisis un total de 220 pacientes, que cumplieron los criterios 
de inclusión y terminaron su seguimiento dentro del Instituto. El total de pacientes 
se dividió en 3 grupos: Grupo 1 60 pacientes de alto riesgo para parto pretérmino 
que tuvieron tratamiento con progesterona 200 mg vía vaginal desde su 
diagnóstico hasta la resolución de la gestación, Grupo 2 80 pacientes de alto 
riesgo para parto pretérmino a las que se les realizó cerclaje cervical al momento 
de la clasificación en el grupo de alto riesgo y Grupo 3 80 pacientes de alto riesgo 
para parto pretérmino a las que se les realizó cerclaje cervical al momento de la 
 
27 
clasificación más tratamiento con progesterona 200 mg vía vaginal hasta la 
resolución del embarazo. 
 
 
 
 
En relación a la edad materna, en el grupo 1 se encontró una media de 30.9 años 
DE 7.11, en el grupo 2 una media de 29.28 años DE 5.57 y en el grupo 3 una 
media de 29.87 años DE 5.49. En relación al número de gestaciones, en el grupo 
1 se encontró una mediana de 3 gestaciones con un mínimo de 1 y un máximo 
de 6, en el grupo 2 se encontró una mediana de 3 gestaciones con un mínimo de 
1 y un máximo de 6 y en el grupo 3 una mediana de 3 con un mínimo de 1 y un 
máximo de 7. 
 
Grupo Edad Gestaciones 
1 30.9 +/- 7.11 3 (1-6) 
2 29.28 +/- 5.57 3 (1-6) 
3 29.87 +/- 5.49 3 (1-7) 
 
Las características del grupo 1 en relación a antecedentes de importancia para 
parto prematuro fueron las siguientes: 10 pacientes (16%) tenían antecedente 
de cirugía cervical, 24 pacientes (40%) tenían antecedente de por lo menos un 
parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación, 4 pacientes (6.6%) tenían 
Grupo 1
27%
Grupo 2
37%
Grupo 3
36%
PACIENTES CON ALTO RIESGO DE PARTO 
PRETÉRMINO
 
28 
el diagnóstico de incompetencia ístmico cervical al momento del ingreso al 
estudio, 1 paciente (1.6%) tenía antecedente de malformación uterina, 37 
pacientes (61%) tenían antecedente de habérseles realizado al menos un legrado 
en un embarazo previo antes de la semana 20 de gestación, al momento del 
ingreso al estudio la media de longitud cervical medida por vía vaginal fue de 
24.66 mm DE 6.26. 
 
Las características del grupo 2 en relación a antecedentes de importancia para 
parto prematuro fueron las siguientes: 41 pacientes (51%) tenían antecedente 
de cirugía cervical, 37 pacientes (46%) tenían antecedente de por lo menos un 
parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación, 30 pacientes (37%) 
tenían el diagnóstico de incompetencia ístmico cervical al momento del ingreso 
al estudio, 8 pacientes (10%) tenía antecedente de malformación uterina, 65 
pacientes (81%) tenían antecedente de habérseles realizado al menos un legrado 
en un embarazo previo antes de la semana 20 de gestación, al momento del 
ingreso al estudio la media de longitud cervical medida por vía vaginal fue de 
23.79 mm DE 10.11 
 
Las características del grupo 3 en relación a antecedentes de importancia para 
parto prematuro fueron las siguientes: 33 pacientes (41%) tenían antecedente 
de cirugía cervical, 41 pacientes (51%) tenían antecedente de por lo menos un 
parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación, 30 pacientes (25%) 
tenían el diagnóstico de incompetencia ístmico cervical al momento del ingreso 
al estudio, 5 pacientes (6.5%) tenía antecedente de malformación uterina, 52 
pacientes (65%) tenían antecedente de habérseles realizado al menos un legrado 
en un embarazo previo antes de la semana 20 de gestación, al momento del 
ingreso al estudio la media de longitud cervical medida por vía vaginal fue de 
21.53 mm DE 10.06 
 
 
29 
 
Factores de riesgo entre los 3 grupos para parto pretérmino 
Grupo Cirugía 
cervical 
PP <34 
semanas 
IIC al 
momento de 
ingreso al 
estudio 
Malformación 
uterina 
LUI <20 
sdg 
LC al 
inicio 
1 10 pacientes 
(16%) 
24 pacientes 
(40%) 
4 pacientes 
(6.6%) 
1 paciente 
(1.6%) 
37 
pacientes 
(61%) 
24.6 mm 
(+/- 6.26) 
2 37 pacientes 
(46%) 
30 pacientes 
(37%) 
 8 pacientes 
 (10%) 
8 pacientes 
(10%) 
65 
pacientes 
(81%) 
23.79 mm 
 (+/- 10.11) 
3 33 pacientes 
(41%) 
41 pacientes 
(51%) 
30 pacientes 
(25%) 
5 pacientes 
(6.5%) 
52 
pacientes 
(65%) 
21.53 mm 
(+/- 10.06) 
Abreviaturas: PP: parto pretérmino, IIC: incompetencia ístmico cervical, LUI: legrado uterino instrumentado, 
LC: longitud cervical 
 
Analizando la longitud cervical al momento del tamizaje y de la clasificación de 
las pacientes como de alto riesgo para parto prematuro, no se encontró una 
diferencia estadísticamente significativa entre este variable entre los 3 grupos 
p=0.09. En relación a los factores de riesgo para parto prematuro, solamente se 
encontró diferencia en la prevalencia de antecedente de cirugía cervical, el cual 
estadísticamente menor en el grupo 1 (p=0.05). 
 
En los grupos que recibieron progesterona (grupo 1 y grupo 3), la edad 
gestacional promedio en la que se inició en el tratamiento en el grupo 1 fue de 
20.6 semanas de gestación vs en el grupo 3 que inicio el tratamiento en promedio 
a las 16.6 semanas de gestación con una diferencia estadísticamente 
significativa p<0.05. 
 
En relación a los resultados perinatales, en todos los casos analizados la 
terminación del embarazo fue como resultado de un parto espontáneo, ya sea 
 
30 
por ruptura de membranas o por inicio de actividad uterina. En el grupo 1 le edad 
gestacional promedio de resolución del embarazo fue de 35.6 semanas de 
gestación con un mínimo de 18.3 y un máximo de 40.5 semanas de gestación, 
en el grupo 2 la edad gestacional promedio de terminación de la gestación fue de 
34.6 semanas, con una edad mínima de 21.2 semanas y una máxima de 40.2 y 
el grupo 3 la edad gestacional promedio de terminación de la gestación fue de 
34.6 semanas con una edad mínima de 18.1 y una máxima de 41.1 semanas. En 
losgrupos 2 y 3 en los que se colocó cerclaje y que llegaron al término de la 
gestación en todos los casos fue retirado por protocolo institucional entre las 36 
y 37 semanas de gestación. No se encontró diferencia significativa en la edad de 
terminación de la gestación p 0.72. 
 
5. Discusión 
 
El parto pretérmino es consecuencia de múltiples factores durante el embarazo, 
ya que en más del 70% de las veces ocurre de forma espontánea y sin alguna 
causa atribuible es pertinente contar con un tamizaje adecuado que permita 
detectar a un mayor porcentaje de mujeres en alto riesgo de presentar parto 
pretérmino, posteriormente a la clasificación se deben seguir protocolos 
establecidos en la literatura para tratar a cada subgrupo con las medidas que 
hasta el momento se han demostrado efectivas como el cerclaje, progesterona y 
la combinación del éstos. 
Estudios en otras poblaciones han demostrado que el uso de cualquiera de las 
medidas anteriormente mencionadas en pacientes de riesgo versus ninguna 
intervención, reduce significativamente el parto pretérmino antes de las 34 
semanas de gestación. 
En nuestro estudio dividimos a la población estudiada en tres grupos y según sus 
características y factores de riesgo para presentar parto pretérmino se indicó el 
 
31 
tratamiento establecido Grupo 1 progesterona, Grupo 2 cerclaje, Grupo 3 cerclaje 
+ progesterona. 
En diversos meta-análisis se ha demostrado efectividad diferente para la 
prevención de parto prematuro según las herramientas utilizadas, incluso en 
algunas publicaciones se ha demostrado que el uso del cerclaje cervical no tiene 
utilidad en la prevención de parto prematuro, en nuestro estudio encontramos 
una eficacia similar en los tres grupos de tratamiento, creemos que estos 
resultados dependen del apego de la paciente al tratamiento, de la técnica 
quirúrgica utilizada y de la habilidad del médico para la colocación del cerclaje. 
 
Uno de los puntos más importantes a considerar para evaluar los resultados es 
la correcta clasificación de las pacientes, en nuestro caso, la unidad de 
investigación de medicina materno fetal del Instituto Nacional de Perinatología, 
realiza el tamizaje para parto prematuro de aproximadamente 3000 pacientes 
anuales , por lo tanto creemos que se tiene una amplia experiencia en la 
clasificación de pacientes y que por lo tanto la clasificación de las pacientes en 
nuestros grupos fue realizada correctamente. 
 
Es importante mencionar que para el análisis final de los grupos solamente se 
consideraron aquellas pacientes que tuvieron una resolución del embarazo de 
forma espontánea, es decir se excluyeron aquellas pacientes con parto 
pretérmino iatrogénico, por lo tanto los resultados demuestran la prevención que 
existe para este desenlace PP espontáneo. 
 
Las características generales de la población en los tres grupos erán muy 
similares en relación al factor de riesgo mas importante para perto pretérmino, 
que es el antecedente de un parto pretérmino previo, por lo tanto consideramos 
que de inicio nuestros tres grupos eran comparables de igual forma la medición 
de la longitud cervical al momento de la clasificación no mostró diferencias 
 
32 
estadísticamente significativas, por lo tanto consideramos que los tres grupos 
tenían la misma probabilidad de presentar un parto prematuro. 
 
Un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico reportó que mujeres con 
embarazo único y longitud cervical <25 mm entre las 22-24 semanas reportó que 
presentaban riesgo de 6 veces más que las pacientes con longitud cervical >40 
mm en presentar un parto espontáneo antes de las 35 semanas. En ausencia de 
intervención un estimado de 17% de recién nacidos de mujeres con longitud 
cervical menor a 25 mm antes de las 25 semanas presentará muerte neonatal 
temprana o desarrollarán complicaciones mayores como síndrome de distrés 
respiratorio, hemorragia intraventricular, entereocolitis necrotizante y sepsis 
neonatal. (54) 
 
Un meta-análisis y revisión sistemática en donde se comparó el uso de 
progesterona vaginal versus cerclaje con o sin placebo en mujeres con gestación 
única, nacimiento prematuro espontáneo previo y cérvix corto (<25 mm) por 
ultrasonido en la segunda mitad del embarazo reportó que el uso de cerclaje en 
mujeres con embarazo único, antecedente de parto pretérmino y una longitud 
cervical <25 mm se asoció a una reducción significativa de parto pretérmino <37 
semanas (RR, 0.70; IC 95% 0.58-0.89), <35 semanas (RR 0.70%; IC 95% 0.55-
0.98), <32 semanas (RR, 0.66% IC 95% 0.48-0.91) y <28 semanas (RR, 0.64; IC 
95% 0.43-0.96), morbi-mortalidad perinatal (RR, 0.64%; IC 0.45-0.91) y peso 
<1500 g (RR, 0.64; IC 95% 0.45-0.90), número necesario a tratar 6.14 (mediana 
11). (56) 
 
La administración de progesterona vaginal en mujeres con longitud cervical <25 
mm antes de las 25 semanas de gestación se asocia a una reducción significativa 
de riesgo de parto pretérmino de <28 a <35 semanas de hasta 44%; distrés 
respiratorio, morbi-mortalidad neonatal y admisión a la unidad de cuidados 
 
33 
intensivos neonatales hasta en 41%. Estos beneficios se han encontrado en 
mujeres con gestación única con o sin historia de parto pretérmino espontáneo y 
no se encontró diferencia si presentaban longitud cervical <10mm, 10-20 mm y 
21-25 mm. El número necesario a tratar para prevenir un caso de parto 
pretérmino o desenlaces neonatales adversos va de 10-19 mm. El número 
necesario de tamizaje para prevenir un parto pretérmino antes de las 34 semanas 
es de 125 y de 225 para prevenir un caso de morbi-mortalidad neonatal mayor. 
Se ha demostrado en diversos estudios que la combinación de un tamizaje 
universal y la administración de progesterona en pacientes con cérvix corto es 
costo-efectiva. (54) 
 
En el meta-análisis y revisión sistemática en donde se comparó el uso de 
progesterona vaginal versus cerclaje con o sin placebo mencionado 
anteriormente se reportó que el cerclaje y progesterona juntos no mostraron 
diferencias estadísticamente significativas en la prevención del parto pretérmino 
antes de las 35 semanas (RR, 0.97%; IC 95% 0.66-1.44; p = 0.93) y muerte 
perinatal (RR, 0.97%; IC 95% 0.35-2.69; p=0.96). Concluyendo que tanto el uso 
de progesterona como cerclaje es igual de efectivo para la prevención del parto 
pretérmino y para mejorar los desenlaces perinatales en mujeres con embarazo 
único, antecedente de parto pretérmino y cérvix corto detectado por ultrasonido. 
La selección del tratamiento dependerá de los efectos adversos, el costo-
beneficio y las preferencias del paciente y médico tratante. (56) 
 
6. Conclusiones 
 
La prevención efectiva del parto pretérmino requiere un abordaje 
multidisciplinario que incluya programas de educación y salud pública, 
modificaciones en el estilo de vida, acceso oportuno a centros de atención 
 
34 
obstétrica, modelos de predicción y diagnóstico efectivos y la aplicación de 
manejos efectivos para cada grupo de riesgo. 
 
Actualmente tenemos las herramientas necesarias para clasificar a las pacientes 
en grupo de alto y bajo riesgo para parto prematuro, sabemos que existen 
diversas intervenciones para prevenir este desenlace, existen un gran número de 
publicaciones donde se demuestra que alguna de ellas es mejor que otra 
(progesterona, cerclaje, cerclaje + progesterona) sin embargo no tenemos en 
evidencia de cómo funcionan estas estrategias en nuestra población. 
 
Nuestro estudio, demuestra que los tres grupos analizados tuvieron una media 
en la terminación de la gestación similar, por lo tanto según lo encontrado sería 
prácticamente lo mismo implementar cualquiera de las tres estrategias en la 
población de alto riesgo para parto prematuro. 
 
Es importante mencionar que todas las estrategias de prevención requieren de 
seguimiento, por ejemplo el uso de progesterona requiere el apego de la pacienteal tratamiento, la colocación del cerclaje depende de la técnica quirúrgica 
utilizada y de la habilidad del médico obstetra que lo coloque, por lo tanto es 
probable que cada centro o institución médica tenga distintos resultados 
dependiendo de estas variables. 
 
Este estudio es uno de los primeros en mostrar evidencia del comportamiento de 
las estrategias de prevención de parto prematuro en la población mexicana y 
podría ser un referente, para que se busque evidencia similar en otras 
instituciones de nuestro país. 
 
 
7. Referencias 
 
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https://www-clinicalkey-es.pbidi.unam.mx:2443/#!/search/Sanchez-Ramos%20Luis/%7B%22type%22:%22author%22%7D
 
42 
8. Anexos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo A. Protocolo de manejo. 17-P: 17 α- hidroxiprogesterona, LC: longitud cervical, PP parto 
pretérmino, USG: ultrasonido, TV: transvaginal. Am J Obstet Gynecol 2012; 206(5):378-386 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Embarazo único 
Antecedente de 
parto pretérmino 
Sin antecedente 
de parto 
pretérmino 
Medición LC por 
USG TV a las 
18-24 semanas 
17P 
LC <20 mm LC >20 mm 
Medición seriada de 
LC por USG TV de 
las 16-23 6/7 sdg 
Progesterona 
vaginal 
Seguimiento 
obstétrico 
LC <25 mm LC >25 mm 
Cerclaje; 
continuar 
17P 
Continuar 
17P 
 
43 
 
Anexo B. Edad gestacional al nacimiento en los grupos 1,2, y 3 
 
 
Anexo C. Longitud Cervical en los 3 grupos de estudio al momento de la 
clasificación 
	Portada 
	Índice
	1. Marco Teórico
	2. Objetivo del Estudio 3. Material y Métodos
	4. Resultados
	5. Discusión
	6. Conclusiones
	7. Bibliografía
	8. Anexos