Uso-de-rituximab-en-pacientes-con-dermatomiositis-juvenil-refractaria-a-farmes-no-biologicos

Vista previa del material en texto

1 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISiÓN DE ESTUDIO DE POSGRADO 
HOSPITAL INFANTil DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ 
USO DE RITUXIMAB EN PACIENTES 
CON DERMATOMIOSITiS JUVENil 
REFRACTARIA A FARMES NO 
BIOlÓGICOS 
T E S I S 
PARA OBTENER El TíTULO DE 
ESPECIALISTA EN: 
PEDIATRíA 
P R E S E N T A: 
Dra. Mariana Socorro Garcia Luna 
TUTOR: 
Dra. Ma. Del Rocio Maldonado 
CIUDAD DE MÉXICO 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
Dr. Sarbelio Moreno Espinosa 
Director de Enseñanza y Desarrollo Académico 
Director de tesis: Dra. Ma. Del Rocío Maldonado Velázquez 
Jefe del departamento de Reumatología Pediátrica 
Tutor metodológico: Dra. Ma. Del Rocío Maldonado Velázquez 
Jefe del departamento de Reumatología Pediátrica 
3 
 
DEDICATORIA 
A mis padres, quienes siempre han estado a mi lado, apoyándome a cada paso 
que doy. Gracias por acompañarme en el cumplimiento de mis metas. 
A las autoridades y personal de enseñanza del Hospital Infantil de México 
“Federico Gómez”, quienes en trabajo conjunto han creado un ambiente 
propicio para mi crecimiento y formación como médico especialista. 
A mis asesores de tesis, quienes con paciencia y dedicación me guiaron en la 
elaboración del presente trabajo. 
A todo el personal que labora en el Hospital Infantil de México “Federico 
Gómez”, ya que cada una de las personas con las que he tenido contacto han 
sido importantes en mi formación como médico especialista y persona. 
A todos los pacientes a los que me he enfrentado a lo largo de mi formación 
como médico, en especial a los pequeños pacientes pediátricos, quienes 
siempre han sido mi motor, la razón para seguir día a día y dar lo mejor de mí 
como persona y como médico, quienes han sido mis maestros en todos los 
sentidos, quienes me han permitido aprender muchas lecciones invaluables. 
Gracias porque a pesar de su sufrimiento siempre tenían una sonrisa qué 
regalar o algún gesto de amor. 
A mis compañeros y amigos de residencia, quienes me impulsaron a seguir 
cuando el cansancio llegaba a ser abrumador. Gracias por su apoyo y amistad. 
A mi compañero de vida, Armando, quien me ha brindado todo su cariño, amor 
y paciencia. Gracias por el apoyo durante mi estancia en la residencia y 
durante la elaboración de este proyecto. 
 
 
 
 
 
 
4 
 
ÍNDICE 
Introducción………………………………………………………………… 5 
Antecedentes………………………………………………………………. 6 
Marco teórico ……………………………………………………………….8 
Planteamiento del Problema………………………………………………25 
Pregunta de investigación ………………………………………………...25 
Justificación……………………………………………………………........25 
Objetivos……………………………………………………………….........26 
Métodos…………………………………………………………………......27 
Análisis estadístico ……………………………………………………….28 
Descripción de variables……………………………………………..........29 
Resultados ……………………………………………………………...…..35 
Discusión ……………………………………………………………………41 
Conclusión ……………………………………………………………….…46 
Cronograma de actividades ………………………………………………47 
Referencias bibliográficas ………………………………………………...48 
Consideraciones éticas ……………………………………………….......53 
Limitaciones del estudio …………………………………………………..53 
 
 
 
 
 
 
5 
 
INTRODUCCIÓN 
La dermatomiositis juvenil (DMJ) es una enfermedad rara, de naturaleza 
autoinmunitaria e inicio antes de los 16 años. Se trata de una vasculopatía 
sistémica caracterizada por debilidad muscular proximal simétrica, elevación 
sérica de las enzimas musculares y lesiones cutáneas patognomónicas. 
Clásicamente, el pronóstico de la dermatomiositis juvenil era malo, con 
mortalidad en una tercera parte de los pacientes y otro tercio con afectación 
funcional permanente1. En las últimas décadas, con la introducción de nuevos 
tratamientos y el diagnóstico más precoz de esta entidad la mortalidad ha 
disminuido de forma drástica y ha mejorado el pronóstico funcional de estos 
pacientes2. 
Es por lo anterior expuesto que, el manejo de enfermedades autoinmunes 
graves y refractarias en niños representa un reto, no sólo por la morbilidad 
derivada de la enfermedad, sino también por la toxicidad a medicamentos y las 
infecciones a las que se ven expuestos los pacientes. Los linfocitos B tienen un 
papel central en el desarrollo de algunas enfermedades autoinmunes, ya que, 
además de ser productores de anticuerpos, funcionan como células 
presentadoras de antígeno y proporcionan co-estimulación a los linfocitos T. La 
depleción de células B con el uso de Rituximab ha surgido como opción 
terapéutica en enfermedades autoinmunes en los adultos, incluyendo artritis 
reumatoide, granulomatosis con poliangeítis, dermatomiositis, citopenias 
autoinmunes y lupus eritematoso sistémico (LES). En niños se ha encontrado 
respuesta favorable a Rituximab en citopenias autoinmunes, no obstante, la 
experiencia en población pediátrica con otras enfermedades autoinmunes es 
limitada3, por lo que en el presente trabajo se abordará el uso de Rituximab y 
su respuesta en pacientes con dermatomiositis juvenil refractaria a FARMES no 
biológicos. 
 
 
 
 
6 
 
ANTECEDENTES 
En el año 2012, Sánchez Fernández, Carrasco Fernández y Rojas Vargas 
reportaron un caso de dermatomiositis refractaria a varios inmunosupresores 
convencionales, encontrando repuesta a tratamiento con Rituximab, 
posibilitando la disminución de dosis de corticoide y manteniendo la 
enfermedad en remisión durante un largo periodo. Encontrando que el 
Rituximab podría ser una alternativa muy válida a considerar en el tratamiento 
de la dermatomiositis refractaria al tratamiento convencional, incluso 
administrado sin otros inmunosupresores simultáneamente4. 
García Hernández et al., en el año 2010, realizaron evaluación de la eficacia 
del tratamiento con Rituximab asociado a Ciclofosfamida en pacientes con 
miopatía inflamatoria idiopática refractaria. Se realizó un estudio prospectivo 
abierto no controlado sobre 17 pacientes. La evaluación tras 1, 6 y 12 meses 
reportó remisión total o parcial en el 65, el 100 y el 63.6% de los ciclos 
evaluados, respectivamente. Hubo 5 recaídas; la mediana de tiempo hasta la 
recaída fue de 11 meses; hubo repetición del tratamiento en 4 casos. 
Concluyendo que el Rituximab parece una alternativa válida para considerar en 
el tratamiento de pacientes con polimiositis o dermatomiositis refractarias, con 
elevada eficacia y escasos episodios adversos5. 
En 2017, en España, Saiz Lou et al. analizaron el uso de Rituximab y su 
eficacia en patología autoinmune a partir de datos analíticos, como la proteína 
C reactiva, y de datos clínicos como la mejoría clínica y la necesidad de un 
nuevo tratamiento. Se analizaron los datos de 44 pacientes, en cuanto a la 
efectividad del Rituximab, se observó una mejoría de la PCR desde la media 
del inicio (2.72) hasta la media a los 12 meses (0.72), registrando una 
disminución progresiva. Según los datos hallados en las historias clínicas, un 
75% experimentó mejoría clínica en el primer mes, con necesidad de nuevo 
tratamiento al 15.8%. Un año después de la primera dosis, el 74.3% había 
experimentado mejoría y sólo en un 8.8% de los casos se instauró un nuevo 
fármaco. Se concluyó que el Rituximab es efectivo como tratamiento de 
segunda línea en patología autoinmune parareducir la necesidad de nuevos 
fármacos y para alcanzar tanto mejoría clínica como reducción de PCR como 
parámetro inflamatorio, con una baja de recaídas. Sin embargo, se consideró 
7 
 
necesario realizar más estudios para evaluar su eficacia en combinación con 
otros fármacos y en monoterapia6. 
Existen varios estudios que incluyen el estudio del Rituximab como terapia en 
la Dermatomiositis en adultos, sin embargo, los estudios en pacientes 
pediátricos son escasos. 
En Medellín Colombia, en el año de 2012 se realizó la revisión de expedientes 
de pacientes menores de 18 años con diagnóstico de enfermedad 
reumatológica que hubieran recibido Rituximab. Concluyendo que en la 
población pediátrica diferentes series han encontrado que el uso de Rituximab 
es eficaz y seguro en trombocitopenia y anemia hemolítica autoinmunes; no 
obstante, los estudios en dermatomiositis juvenil son escasos y es necesario 
realizarse con muestras mayores3. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
MARCO TEÓRICO 
La dermatomiositis juvenil (DMJ) es una enfermedad rara, de naturaleza 
autoinmunitaria e inicio antes de los 16 años. Se trata de una vasculopatía 
sistémica caracterizada por debilidad muscular proximal simétrica, elevación 
sérica de las enzimas musculares y lesiones cutáneas patognomónicas que 
incluyen el eritema heliotropo y pápulas de Gottron. 
Se clasifica dentro de las miopatías inflamatorias idiopáticas; afecta 
principalmente a los músculos y la piel mediante la inflamación de pequeños 
vasos, pero puede afectar a cualquier órgano. 
Clásicamente, el pronóstico de la dermatomiositis juvenil era malo, con 
mortalidad en una tercera parte de los pacientes y otro tercio con afectación 
funcional permanente1. En las últimas décadas, con la introducción de nuevos 
tratamientos y el diagnóstico más precoz de esta entidad la mortalidad ha 
disminuido de forma drástica y ha mejorado el pronóstico funcional de estos 
pacientes2. 
 
Epidemiología 
Si bien es la miopatía inflamatoria idiopática más común de la infancia, la 
incidencia anual de la enfermedad en EE.UU es de 3.2 por millón de niños 
menores de 17 años7. 
La edad media al inicio es de 7 años, siendo el 25% de los pacientes menores 
de 4 años al manifestarse la enfermedad. Además, se considera que tiene 2 
picos de presentación, entre 5-9 años y entre 11-14 años8. 
Predomina en el sexo femenino; la proporción mujer-varón en EE.UU es de 
2.3:18 y en Inglaterra de 5:19. 
En la actualidad no se dispone de registros oficiales sobre incidencia y 
prevalencia en la población pediátrica mexicana. 
 
 
9 
 
Etiopatogenia 
La etiopatogenia de la dermatomiositis juvenil es desconocida. Aunque se 
propone que, al igual que en otras enfermedades autoinmunes, puede ser 
resultado de la interacción de diversos factores ambientales como virus, 
sustancias nocivas y fotosensibilidad, que en conjunto desencadenan en un 
individuo con cierta susceptibilidad genética desregulación inmune que 
conducirá a la inflamación de los tejidos endoteliales y musculares10. 
A diferencia de los pacientes adultos, los niños afectados no tienen un mayor 
riesgo de neoplasia11. 
Factores genéticos 
Entre los factores genéticos se ha descrito la asociación a determinados alelos 
HLA (B8, DRB1*0301, DQA1*0501 y DQA1*0301) y a algunos polimorfismos 
en el gen del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-∝), que pueden condicionar 
una mayor producción de esta citocina proinflamatoria12. 
Factores ambientales 
La presencia de un desencadenante infeccioso se sospecha por 3 
observaciones: 
• La aparente estacionalidad en el inicio de la enfermedad (con 
predominio en verano y primavera) 
• La distribución estacional en las fechas de nacimiento de los pacientes, 
lo cual sugiere una influencia de las exposiciones en etapas precoces de 
la vida para el desarrollo posterior de la enfermedad13 
• La descripción de que muchos pacientes afectados tienen el 
antecedente de infecciones del tracto respiratorio superior o 
gastrointestinal en los meses previos14. No obstante, hasta la fecha no 
se ha identificado ningún microorganismo responsable12. El estreptococo 
del grupo A, el coxsakievirus B, el toxoplasma, los enterovirus, el 
parvovirus B19 y varios otros organismos se han postulado como 
posibles patógenos en la etiología de la dermatomiositis juvenil10,12 
 
10 
 
 
La presencia de fotosensibilidad en esta enfermedad sugiere que la luz 
ultravioleta podría tener también un papel en el desarrollo de la enfermedad15. 
Mecanismos inmunológicos 
Se ha postulado la influencia de factores perinatales en el desarrollo de la 
enfermedad: la transferencia de células maternas hacia el feto durante el 
embarazo, llamado microquimerismo materno, se puede observar hasta en un 
80-100% de muestras de tejido muscular de pacientes con dermatomiositis 
juvenil. Estas células maternas podrían desarrollar una inmunorreactividad 
hacia los tejidos propios del individuo, y conducir a la enfermedad16. 
Los auto anticuerpos en las miopatías inflamatorias idiopáticas se clasifican en 
MSA (anticuerpos específicos de miositis) y MAA (anticuerpos asociados a 
miositis). Mientras que los MSA son específicos para los pacientes con miositis, 
los MAA se pueden ver en diferentes subtipos de miositis, síndromes de 
superposición y otras enfermedades autoinmunes. Hasta un 70% de los 
pacientes con dermatomiositis juvenil presentan ya sea MSA o MAA. Algunos 
de estos anticuerpos como los anti-155/140 (o TIF 1-gamma) están asociados 
con enfermedad cutánea más severa y lipodistrofia, mientras que otros como 
anti-NXP2 (proteína de la matriz antinuclear) se asocia con un mayor riesgo de 
calcinosis17. 
La combinación de factores predisponentes y desencadenantes llevaría a una 
activación del sistema inmunitario que por diferentes mecanismos (infiltración 
de linfocitos B, T y células dendríticas en el músculo con lesión capilar mediada 
por complemento) produce una vasculitis inflamatoria. Esta vasculitis sería la 
responsable de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. La inflamación 
vascular no está limitada a los vasos del músculo y la piel, sino que también 
puede afectar otros tejidos como tracto gastrointestinal, pulmones, ojos, riñones 
y corazón, y condicionar las diferentes manifestaciones y complicaciones de la 
enfermedad. 
 
 
11 
 
Manifestaciones clínicas 
Signos y síntomas constitucionales 
Al manifestarse la enfermedad, los pacientes frecuentemente presentan 
malestar general, fatiga, anorexia e irritabilidad, que por lo general se atribuye a 
una virosis. En algunas series se describe la presencia de fiebre hasta en un 
20% de los pacientes al inicio de la enfermedad18. Los cambios en el patrón de 
la marcha en este estadio precoz de la enfermedad deben hacer sospechar la 
afectación muscular. Posteriormente aparecerán las manifestaciones 
cardinales de la enfermedad como los exantemas, debilidad manifiesta y, en 
algunos pacientes, calcinosis. 
Las manifestaciones cutáneas y miopáticas de la dermatomiositis juvenil 
pueden precipitarse por exposición al sol. En una cohorte que incluyó a 105 
pacientes con dermatomiositis juvenil se encontró una incidencia incrementada 
de la enfermedad en primavera con 39 pacientes presentando su primer 
síntoma durante dicha estación, comparado con 28 en verano, 25 en otoño y 
20 en invierno (p=0.03)19. 
Manifestaciones músculoesqueléticas 
La dermatomiositis juvenil se caracteriza por debilidad muscular. El inicio suele 
ser insidioso con empeoramiento progresivo a lo largo de varios meses; sólo en 
algunos casos se describe un inicio agudo. Aunque esta debilidad puede 
afectar a cualquier grupo muscular es más manifiesta a nivel proximal (cintura 
escapular y pélvica) y axial, en especial en la musculatura de hombros, 
caderas, flexores de la cabeza y musculatura abdominal, y habitualmente es 
simétricay parcheada. Los músculos afectados pueden estar edematosos, 
indurados o dolorosos. 
En la exploración pueden apreciarse los signos de Gowers (el niño empieza a 
levantarse del suelo con las cuatro extremidades, se prepara para levantarse 
moviendo sus manos en el suelo cerca de sus pies y finalmente pone sus 
manos en los muslos y se impulsa para alcanzar posición bípeda) y la marcha 
de Trendelemburg o marcha de pato debida a la debilidad de los glúteos. 
12 
 
La afectación de la musculatura distal tiende a ser más leve y habitualmente no 
conlleva una alteración funcional significativa. Hasta una cuarta parte de los 
pacientes pueden tener afectación de la musculatura faríngea, hipofaríngea y 
palatina18, que se manifiesta en forma de disfonía, dificultades en iniciar la 
deglución, disfagia y voz nasal. En estos casos, hay un riesgo elevado de 
broncoaspiración. 
Se ha descrito la presencia de artralgias y artritis leve, no deformante ni 
erosiva20. Aparece habitualmente al inicio de la enfermedad y responde bien al 
tratamiento habitual de la dermatomiositis juvenil. No obstante, en presencia de 
una artritis significativa debería considerarse la presencia de un síndrome de 
superposición (con características de lupus, artritis idiopática juvenil o 
esclerodermia). 
La evaluación de la fuerza muscular en estos pacientes debe registrarse 
mediante el uso de escalas estandarizadas que evalúan grupos musculares 
seleccionados por separado; una de las más utilizadas es la Escala de 
valoración de miositis en niños o CMAS (Childhood Myositis Assassment 
Scale)21. 
Manifestaciones cutáneas 
El sello distintivo de la dermatomiositis juvenil es su característica presentación 
cutánea. En el 75% de los niños con DMJ, las manifestaciones cutáneas son 
patognomónicas para la enfermedad. En el resto, se presenta una erupción 
menos característica. A menudo, las manifestaciones cutáneas se ponen de 
manifiesto en las primeras semanas después de la aparición de los síntomas 
musculares, aunque la erupción se desarrolla antes de la enfermedad muscular 
en un número sustancial de pacientes22. 
Las manifestaciones cutáneas son variadas y constituyen la clave para el 
diagnóstico de la enfermedad. Pueden ser autolimitadas y aparecer antes o 
después del inicio de la debilidad. Las manifestaciones más características 
(eritema heliotropo y pápulas de Gottron) son patognomónicas y se observan 
hasta en el 80% de los pacientes. 
 
13 
 
➢ Eritema heliotropo: consiste en un exantema eritemato-violáceo localizado en 
los párpados superiores, generalmente acompañado de edema palpebral. Es el 
signo más específico de la enfermedad pero no siempre está presente. Algunos 
pacientes también desarrollan telangiectasias en párpados y eritema malar 
que, a diferencia del observado en el Lupus, no parece respetar los pliegues 
nasolabiales22. 
➢ Pápulas de Gottron: son la manifestación más común. Se trata de pápulas 
rosadas o violáceas localizadas en la superficie extensora de los nudillos 
(metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales), codos, rodillas y 
maléolo medial. Generalmente respeta los espacios interfalángicos. El signo de 
Gottron consiste en un exantema en las mismas localizaciones, pero no 
palpable (macular). A veces las lesiones pueden ser escamosas y secas, 
simulando una psoriasis. Con el tiempo pueden desarrollar un centro atrófico y 
blanquecino con telangiectasias22. 
➢ Las alteraciones en los capilares periungueales son características y frecuentes 
en la dermatomiositis juvenil23 y reflejan la presencia de una vasculopatía 
sistémica. Puede observarse eritema periungueal, hipertrofia de la cutícula, 
pérdida y dilatación de los capilares periungueales y pequeñas erosiones 
superficiales18. 
➢ Otras presentaciones menos frecuentes consisten en un eritema en forma de 
“V” en la parte superior del tronco o difuso en tronco y extremidades, que 
puede ser descamativo y evolucionar hacia la formación de telangiectasias. 
Generalmente la exposición solar agrava estos exantemas. Debido a la 
presencia de una vasculitis sistémica también pueden aparecer ulceraciones en 
axilas, hombros, canto interno del ojo o en zonas de presión. Los pacientes con 
exantema generalizado y ulceraciones cutáneas al inicio, tienen un peor 
pronóstico, ya que esta ulceración refleja una vasculopatía más extensa24. 
Calcinosis 
La calcificación de tejidos blandos puede producirse entre el 20 y el 40% de los 
casos de dermatomiositis juvenil y se relaciona con la gravedad de la 
enfermedad cutánea, la presencia de vasculopatía y el retraso en el inicio del 
tratamiento25. 
14 
 
Aparecen en cualquier localización, pero generalmente se encuentran en 
codos, rodillas, partes acras y zonas de traumatismos. Pueden ocasionar dolor 
local, contracturas articulares, ulceración de la piel adyacente y condicionan un 
peor pronóstico funcional. No suelen observarse en el momento del 
diagnóstico, sino que aparecen más tardíamente en el curso de la enfermedad. 
Pueden apreciarse pequeños nódulos o placas superficiales, depósitos 
profundos pseudotumorales, depósitos difusos en los planos miofasciales y, en 
casos excepcionales, calcificaciones generalizadas que conforman un 
exoesqueleto. 
Afectación gastrointestinal 
Constituye una de las complicaciones más graves de la enfermedad y puede 
afectar a la supervivencia. Es debida a la presencia de vasculitis 
gastrointestinal que conduce a ulceraciones mucosas por oclusiones 
vasculares. Clínicamente se presenta como dolor abdominal, pancreatitis, 
sangrado gastrointestinal o perforación26. 
Lipodistrofia 
Raramente observada al diagnóstico, aparece en el curso de la enfermedad en 
el 14-25% de los pacientes19,27. La lipodistrofia se caracteriza por una pérdida 
lenta y progresiva del tejido subcutáneo que afecta de forma mayoritaria al 
segmento superior del cuerpo. Por lo general se asocia a acantosis nigricans, 
hipertrigliceridemia y resistencia a la insulina. Su origen probablemente es 
multifactorial, y se incluyen los cambios metabólicos ocasionados por la 
inflamación muscular y el tratamiento prolongado con corticoides. 
Afectación cardiopulmonar 
La afectación pulmonar es mucho menos frecuente en niños que en adultos y 
puede manifestarse como una enfermedad intersticial pulmonar. Con más 
frecuencia se observa debilidad respiratoria, que es responsable de la 
presencia de síntomas respiratorios en hasta un tercio de los pacientes19. 
También debe recordarse que la disfagia puede ocasionar broncoaspiraciones 
con el consiguiente daño pulmonar, y que los tratamientos inmunosupresores 
recibidos pueden facilitar las infecciones pulmonares oportunistas. 
15 
 
En el corazón pueden detectarse soplos, cardiomegalia o pericarditis. La 
presencia de afectación cardíaca grave (miocarditis, alteraciones en la 
conducción) es rara, pero puede aparecer años después del inicio de la 
enfermedad26,28. 
Otras manifestaciones 
El inicio de la enfermedad en forma de anasarca es un signo de mal pronóstico, 
y se debe a una pérdida capilar difusa por lesión endotelial en los vasos29. La 
presencia de vasculitis en otros órganos (vejiga urinaria, vagina, testículos o 
sistema nervioso), a pesar de ser rara, también está asociada a un peor 
pronóstico. 
Dermatomiositis amiopática 
Es una entidad rara que consiste en la presencia de los exantemas 
característicos de la dermatomiositis juvenil pero sin afectación muscular 
durante más de 6 meses. Con más frecuencia se da el caso de que los 
pacientes presenten una afectación muscular leve que pasa desapercibida. En 
general estos pacientes tienen un buen pronóstico30,31, a pesar de que también 
pueden desarrollar calcinosis y artritis. 
 
Diagnóstico 
El diagnóstico de la dermatomiositis juvenil se realiza a través de los criterios, 
descritos en 1975, de Bohan y Peter32,33 (tabla 1). Según el número decriterios 
que presente el paciente, se diagnosticará como definida, probable o posible. 
Su sensibilidad y especificidad (a pesar de que no han sido validadas en niños) 
serían, respectivamente, de alrededor del 45-90% y del 90%26. 
Tabla 1. Criterios de Bohan y Peter para el diagnóstico de dermatomiositis juvenil 
1. Cambios cutáneos característicos: eritema heliotropo, pápulas de Gottron o signo de 
Gottron, exantema eritematoso en cara, tórax o zonas extensoras de extremidades 
2. Debilidad simétrica en la musculatura proximal 
3. Elevación sérica de las enzimas musculares (uno o más de los siguientes): CK, AST, 
LDH y aldolasa 
4. EMG compatible con miopatía y denervación 
16 
 
5. Biopsia muscular con evidencia histológica de necrosis e inflamación 
Diagnóstico de dermatomiositis juvenil: 
Presencia del primer criterio y al menos 2 de los otros 4 criterios. Se diferencia entre: 
Definida: 3 de los otros 4 criterios 
Probable: 2 de los otros 4 criterios 
Posible: 1 de los otros 4 criterios 
 
Los cambios en la práctica clínica a lo largo de los años han incorporado el uso 
de nuevas técnicas diagnósticas no invasivas, como la resonancia magnética 
en lugar de la electromiografía y la biopsia muscular. Por este motivo, un grupo 
colaborativo internacional está realizando una revisión de los criterios 
diagnósticos para adaptarlos a la práctica clínica actual34. 
Después del uso generalizado de las técnicas de imagen, la resonancia 
magnética ha ganado un papel importante para la demostración de inflamación 
a nivel muscular. Los cambios en la práctica clínica a lo largo del tiempo han 
provocado que muchos médicos utilicen técnicas no invasivas, como la 
resonancia magnética, en lugar de la electromiografía y la biopsia muscular35. 
Como consecuencia, muchos niños afectados no pueden cumplir los criterios 
de diagnóstico actuales, ya que no se han llevado a cabo las investigaciones 
necesarias. Esto resalta la necesidad de que estos criterios se revisen de 
acuerdo con la práctica clínica actual. 
Laboratorio 
Enzimas musculares: las enzimas musculares utilizadas habitualmente para la 
evaluación de la lesión muscular son la creatincinasa (CK), lactato 
deshidrogenasa (LDH), aldolasa y aspartato aminotransferasa (AST). 
Generalmente se elevan uno o más de estos parámetros, pero en fases 
precoces de la enfermedad pueden mantenerse en valores normales hasta que 
se desarrolla la debilidad clínicamente aparente. 
Anticuerpos: en el 60% de los pacientes pueden detectarse anticuerpos 
antinucleares positivos. Éstos no son específicos de la enfermedad, por lo que 
no tienen valor diagnóstico. En el 30% de adultos con miositis se han descrito 
una serie de auto-anticuerpos específicos que estarían asociados con 
determinados subgrupos clínicos de la enfermedad. En niños también se ha 
17 
 
descrito la asociación con algunos auto-anticuerpos aunque en menor 
frecuencia. Entre estos destacan los anti-Mi2 (5% de los casos y asociado a 
buena respuesta al tratamiento), antisintetasa (5-10%, asociado a un cuso 
agudo y con posibles complicaciones como artritis o enfermedad intersticial 
pulmonar), y recientemente se han descrito los anti-p155 (20-30% de 
pacientes)15. 
Otros parámetros: el hemograma y la velocidad de sedimentación globular 
habitualmente son normales, por lo que no son de demasiada utilidad para el 
control de la enfermedad36. En pacientes con enfermedad activa pueden 
encontrarse elevaciones del factor Von Willebrand, que reflejaría la lesión 
endotelial37. 
Electromiografía 
La electromiografía (EMG) muestra un patrón miopático (potenciales motores 
polifásicos de baja amplitud y corta duración) con denervación (fibrilaciones 
espontáneas, ondas positivas y descargas de alta frecuencia)26. Estos cambios 
no son específicos de dermatomiositis juvenil, por lo que el EMG sólo es útil 
para confirmar que el origen de la debilidad es muscular. En algunos pacientes 
con dermatomiositis juvenil activa el EMG puede ser normal (probablemente 
por la naturaleza parcheada de la inflamación muscular); por este motivo es 
recomendable realizar el registro electromiográfico en diferentes localizaciones. 
Biopsia muscular 
Es la prueba definitiva para establecer el diagnóstico de dermatomiositis 
juvenil. Es preferible realizar una biopsia abierta que una biopsia por punción, 
para así preservar la orientación de las fibras y obtener una muestra de más 
calidad. El rasgo característico de la dermatomiositis juvenil es la presencia de 
una vasculopatía, fundamentalmente piel, músculo y tracto gastrointestinal. Los 
cambios histológicos en el músculo incluyen edema del endotelio capilar con 
obliteración del lumen, atrofia e inflamación perifascicular y fenómenos de 
degeneración y regeneración muscular. 
 
 
18 
 
Resonancia magnética muscular y espectroscopía 
Estas nuevas tecnologías tienen un interés creciente en el diagnóstico y 
seguimiento de esta enfermedad. La resonancia magnética (RM) muscular 
puede demostrar áreas de inflamación muscular y, a diferencia del EMG, 
permite estudiar amplias áreas musculares. Además, al tratarse de una prueba 
no invasiva, tiene la ventaja de poder realizar estudios sucesivos para seguir el 
curso de la enfermedad. También puede utilizarse para seleccionar las zonas 
afectadas donde realizar la biopsia muscular, aumentando así la rentabilidad 
diagnóstica de la biopsia. 
Los hallazgos observados en pacientes con dermatomiositis juvenil activa en 
secuencias T2 con supresión grasa y en secuencias STIR (short T1 inversion 
recovery) son un aumento de señal en los músculos afectados, edema 
perimuscular y una hiperintensidad en el tejido graso subcutáneo. Se visualiza 
como zonas blancas dentro de los músculos donde sólo debería haber 
imágenes oscuras, reflejando el edema debido a la inflamación38. Tras la 
remisión de la enfermedad estos cambios desaparecen. 
La RM con espectroscopia proporciona un estudio del metabolismo muscular. 
Es una prueba de gran sensibilidad que detecta el descenso en el metabolismo 
de los músculos afectados39. En el futuro parece probable que estas técnicas 
se implementen en los procesos de diagnóstico y manejo habituales de los 
pacientes con dermatomiositis juvenil, pudiendo incluso reemplazar en algunos 
casos la EMG y la biopsia. 
 
Diagnóstico diferencial 
En fase inicial el diagnóstico es difícil por la naturaleza poco específica de sus 
síntomas, que puede confundirse con un proceso viral. Una vez instaurada la 
enfermedad, en función de las características clínicas predominantes, el 
diagnóstico diferencial deberá realizarse con gran variedad de procesos12 
(tabla2). 
 
19 
 
Tabla 2. Diagnóstico diferencial en la dermatomiositis juvenil 
Signo guía Diagnóstico diferencial 
Debilidad 
• Distrofias musculares 
• Miopatías metabólicas (glucogenosis, lipidosis, enfermedades 
mitocondriales) 
• Miopatías endocrinas (hiper o hipotiroidismo, enfermedad de 
Cushing, diabetes mellitus) 
• Miopatía inducida por fármacos (corticoides, interferón alfa, 
estatinas, hidroxicloroquina, anfotericina B, cimetidina, vincristina) 
• Enfermedades neuromusculares (miastenia gravis) 
• Enfermedades de la motoneurona (atrofia muscular espinal) 
Debilidad con o 
sin exantema 
• Infecciones virales (Enterovirus, Influenza, Coxsackie, Echovirus, 
Parvovirus, Poliovirus, Hepatitis B) 
• Infecciones bacterianas y parasitarias (estafilococos, 
estreptococos, toxoplasmosis, triquinosis, enfermedad de Lyme) 
• Enfermedades inflamatorias (enfermedad celíaca, enfermedad 
inflamatoria intestinal) 
• Otras enfermedades reumáticas (lupus eritematoso sistémico, 
esclerodermia, artritis idiopática juvenil, enfermedad mixta del 
tejido conjuntivo, vasculitis idiopáticas) 
Exantema sin 
debilidad 
• Eccemas, psoriasis y alergias 
 
Tratamiento 
Dada la baja frecuencia de esta enfermedad, el tratamiento de la 
dermatomiositisjuvenil no ha sido avalado por estudios controlados 
aleatorizados sino que se basa en el conocimiento derivado de la experiencia 
clínica y estudios observacionales. Generalmente consiste en la administración 
de corticoides e inmunosupresores durante un periodo largo de tiempo (1 a 3 
años), con el objetivo de alcanzar y mantener la remisión, así como prevenir las 
complicaciones. La respuesta al tratamiento se determina mediante la 
evaluación seriada de signos y síntomas clínicos (presencia de exantemas, 
dolor muscular, fatiga), datos de laboratorio (enzimas musculares), fuerza 
muscular (mediante escalas de valoración como el CMAS) y, opcionalmente, 
otros estudios (RM muscular)26. 
 
20 
 
Corticoides 
Desde 1970 el tratamiento estándar de la dermatomiositis juvenil han sido los 
corticoides a dosis de 1-2 mg/kg/día por vía oral mantenidos hasta alcanzar 
una mejoría clínico-analítica, y posteriormente en dosis descendientes durante 
un periodo de 2 años. No obstante, para evitar los efectos secundarios que 
conllevan estos fármacos a dosis altas y de forma prolongada, en la actualidad 
muchos pacientes son tratados de forma precoz con inmunosupresores y/o 
dosis altas de metilprednisolona (30 mg/kg/día, con un máximo de 1 g/día)40, lo 
cual permite una reducción más rápida de los corticoides, con buena respuesta 
terapéutica41,42. 
Inmunosupresores 
Son utilizados como agentes ahorradores de corticoides, y de entre ellos el 
metotrexato es el más utilizado. Se administra en dosis de 10-15 mg/m2 por 
semana, por vía oral o subcutánea, generalmente al inicio de la enfermedad. 
Estudios comparativos con pacientes que sólo recibieron corticoides han 
demostrado que la introducción precoz de metotrexato reduce las secuelas y 
permite alcanzar el mismo control de la enfermedad pero con la mitad de dosis 
acumulativa de corticoides, lo que conlleva un menor aumento de peso y una 
mejoría en la velocidad de crecimiento42. 
La ciclosporina también se ha utilizado como ahorrador de corticoides, pero 
tiene el inconveniente de producir hipertensión e hirsutismo43. 
Inmunoglobulinas intravenosas 
Suelen emplearse como tratamiento adyuvante en casos de resistencia o 
dependencia de los corticoides, sobre todo en la enfermedad cutánea 
resistente. Se administran en dosis de 2 g/kg cada 2-4 semanas44, y 
habitualmente son bien toleradas. 
Ciclofosfamida 
Se puede utilizar en el tratamiento de pacientes graves con alto riesgo de 
morbi-mortalidad. Los indicadores de alto riesgo incluyen la presencia de 
ulceraciones en piel y tracto gastrointestinal, y la enfermedad pulmonar45. 
21 
 
Agentes biológicos 
Se han completado recientemente varios estudios abiertos, informes de casos 
y ensayos pequeños que brindan información inicial sobre el papel de las 
terapias biológicas para tratar la DMJ refractaria. 
Los fármacos anti-TNF se utilizan en el tratamiento de diferentes enfermedades 
reumatológicas. Dada la evidencia del papel del TNF-∝ en la fisiopatología de 
la dermatomiositis juvenil, se ha ensayado el tratamiento con estos fármacos 
(en concreto Infliximab y Etanercept) con resultados variables46,47. 
El Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-linfocito B, se ha utilizado en 
algunos estudios con resultados favorables48. 
El Rituximab reduce las células B CD20+, que se encuentran elevadas en la 
sangre periférica y el músculo de los pacientes con enfermedad activa, y 
también podría disminuir la producción de auto anticuerpos. El Rituximab 
demostró ser prometedor en los ensayos abiertos y en los informes de casos, 
con más del 70% de pacientes refractarios al tratamiento que mejoraron 
clínicamente49. En un informe inicial, 3 de 4 pacientes con DMJ refractarios al 
tratamiento entraron en remisión después de la administración de Rituximab 
durante 12-14 meses48. Una revisión del uso de Rituxumab en 12 pacientes 
con DMJ refractarios al tratamiento (la mayoría recibió Rituximab 
semanalmente a una dosis de 375 mg/m2sc durante 4 semanas) encontró que 
9 pacientes (75%) tenían una actividad muscular o cutánea mejorada, y 5 
(42%) logró remisión posterior a 20 meses50. Sin embargo, un ensayo abierto 
de Rituximab en 8 pacientes adultos con dermatomiositis refractaria mostró que 
3 pacientes mejoraron su fuerza muscular en la semana 24, pero no hubo 
ningún beneficio para las manifestaciones cutáneas51. 
Se completó un gran ensayo controlado aleatorio multicéntrico en el que se 
aleatorizaron 48 pacientes con DMJ, 76 con DM adulta y 76 con PM adulta 
para recibir Rituximab (575 mg/m2 o 750 mg/m2 por dosis para dos infusiones 
semanales o placebo en las semanas 0 y 1 seguido de placebo, o placebo 
seguido de Rituximab en las semanas 8 y 9), utilizando un diseño de fase de 
placebo aleatorizado. Aunque el 83% de estos pacientes refractarios al 
tratamiento respondieron al Rituximab y pudieron disminuir significativamente la 
22 
 
dosis de corticoesteroides después del tratamiento con Rituximab, no hubo 
diferencia en el tiempo hasta la respuesta en los dos grupos de tratamiento. Sin 
embargo, el estudio no fue diseñado para tener la potencia adecuada para 
detectar una diferencia significativa entre los grupos de tratamiento dentro de la 
cohorte de DMJ52. Para DMJ, el tiempo de respuesta fue una mediana de 12 
semanas, en comparación con 20 semanas en general. No está claro a partir 
de este ensayo si el Rituximab es efectivo en la miositis o si hubo un fracaso en 
el diseño del ensayo, incluido un período de placebo demasiado corto para 
detectar una diferencia en la respuesta clínica del grupo de Rituximab precoz 
vs. Placebo, y/o fracaso de las medidas de resultado validadas 
preliminarmente53. 
Los pacientes con DMJ, con anticuerpos anti-sintetasa o anti-Mi2, y aquellos 
con un puntaje de daño de la enfermedad más bajo parecen tener una 
respuesta más rápida a Rituximab54. 
Las preocupaciones de seguridad con Rituximab incluyen reacciones a la 
infusión (muchas de las cuales responden a regímenes adecuados de 
premedicación), infecciones y, raramente, leucoencefalopatía multifocal 
progresiva52,55. En consecuencia, no se recomienda la readministración 
rutinaria de Rituximab de manera programada, después de la finalización de un 
ciclo de Rituximab, sino más bien cuando hay evidencia de un empeoramiento 
de la actividad de la enfermedad seguido del retorno de las células B. 
Si el Rituximab ha demostrado ser útil en el tratamiento de la enfermedad 
temprana o si otros agentes que agotan las células B pueden ser útiles en las 
miopatías inflamatorias idiopáticas, aún no se ha determinado. 
Otros agentes de segunda línea 
Se tiene experiencia en el uso de otros fármacos como azatioprina, tacrolimus 
sistémico y tópico. Específicamente para el tratamiento de las manifestaciones 
cutáneas se utilizan hidroxicloroquina y micofenolato mofetilo. 
Terapias adyuvantes 
La fisioterapia y la terapia ocupacional son de gran importancia para la 
rehabilitación de los pacientes, sobre todo en aquellos que presentan secuelas 
23 
 
con afectación funcional o mayor debilidad. Históricamente se creía que el 
ejercicio podía causar lesión muscular potenciando la inflamación en este nivel, 
pero en la actualidad se reconoce su beneficio para aumentar la fuerza 
muscular y la capacidad aeróbica. 
Dada la presencia de fotosensibilidad en la dermatomiositis juvenil debe 
utilizarse fotoprotección de forma sistemática para minimizar la aparición de 
exantemas y enfermedad cutánea. También es de importancia el cuidado de la 
piel mediante cremas emolientes y apósitos protectores en caso de 
ulceraciones cutáneas. 
En casos de debilidad grave debe buscarse la posible presencia de disfagia y 
afectación respiratoria. En estos casos está indicado valorar la alimentación por 
sonda nasogástrica y la necesidad de soporte respiratorio. 
Tratamiento de las complicaciones (calcinosis y osteoporosis)El tratamiento con corticoides es prolongado, por lo que se recomienda la 
administración de suplementos de calcio y vitamina D para evitar la pérdida de 
densidad mineral ósea. 
Para la calcinosis se han ensayado múltiples terapias como el diltiazem, 
hidróxido de aluminio, probenecid, bifosfonatos e inyección local de corticoides, 
entre otros. Ninguno de ellos ha demostrado ser eficaz44, por lo que es 
importante la prevención de esta complicación mediante un tratamiento precoz 
y agresivo de la dermatomiositis juvenil. En casos graves se recomienda la 
exéresis quirúrgica, pero la calcinosis puede recurrir si la actividad de la 
enfermedad no está controlada. 
 
Evolución y pronóstico 
Antes de la introducción del tratamiento con corticoides, la enfermedad tenía 
muy mal pronóstico: una tercera parte de los pacientes moría, otra tercera parte 
presentaba enfermedad progresiva con secuelas graves y persistencia de 
enfermedad crónica activa en la edad adulta; y otro tercio se recuperaban. 
24 
 
Actualmente el pronóstico de la dermatomiositis juvenil es generalmente bueno: 
la supervivencia es muy alta, superior al 90%, con resultados funcionales 
buenos2,26. 
El curso clínico puede ser monocíclico (alcanzando la remisión mantenida a los 
2-3 años), policíclico (periodos de remisión seguidos de recidivas), y crónico 
persistente2,46. Un tratamiento insuficiente o su inicio tardío es uno de los 
predictores más importantes de mal pronóstico, con enfermedad crónica 
persistente y complicaciones como el retraso en el crecimiento, calcificaciones 
y enfermedad cutánea más extensa25,47. El diagnóstico y tratamiento precoces 
de la dermatomiositis juvenil, por lo tanto, constituyen la clave para mejorar el 
pronóstico de estos pacientes, por lo que es de importancia el conocimiento de 
esta entidad para su reconocimiento de forma precoz. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
La dermatomiositis juvenil es la miopatía inflamatoria más común de la infancia, 
aunque su incidencia es demasiado baja (2-4 casos por millón de niños al año, 
de acuerdo con las diversas series reportadas) en el Hospital Infantil de 
México, que es un hospital de concentración por tratarse de un tercer nivel de 
atención, se valoran anualmente cerca de 60 pacientes con diagnóstico de 
DMJ, de los cuales se han reportado por lo menos un 5% de pacientes con 
refractariedad a tratamiento convencional y que requirieron manejo con 
Rituximab. Un tratamiento inadecuado o su inicio tardío es uno de los 
predictores más importantes de mal pronóstico, ocasionando enfermedad 
progresiva o enfermedad crónica persistente y complicaciones que conllevan a 
secuelas graves. En ello radica la importancia de conocer las opciones 
terapéuticas y realizar estudios revisando la respuesta a diversos tratamientos, 
para encontrar la mejor opción terapéutica y de esta manera mejorar el 
pronóstico de estos pacientes. 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
¿Cuál es la respuesta al uso de Rituximab en pacientes con Dermatomiositis 
Juvenil refractaria a FARMES no biológicos, en el Hospital Infantil de México 
«Federico Gómez», del año 2000 al 2018? 
 
JUSTIFICACIÓN 
Es importante conocer la epidemiología de los pacientes con Dermatomiositis 
Juvenil en el Hospital Infantil de México refractarios a tratamiento convencional 
y las características de los mismos, así como la respuesta a Rituximab, ya que 
no se cuentan con estudios previos en pacientes pediátricos que relacionen 
este tema. 
 
 
 
26 
 
OBJETIVO GENERAL 
Determinar la respuesta clínica (persistencia, remisión o recaída de la 
enfermedad) posterior al tratamiento con Rituximab, en pacientes con 
dermatomiositis juvenil refractaria a FARMES no biológicos en el Hospital 
Infantil de México «Federico Gómez», del año 2000 al 2018. 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
1. Describir la incidencia de Dermatomiositis Juvenil en el Hospital Infantil 
de México «Federico Gómez», del año 2000 al 2018. 
2. Conocer la incidencia de Dermatomiositis Juvenil refractaria a FARMES 
no biológicos en el Hospital Infantil de México «Federico Gómez», del 
año 2000 al 2018. 
3. Registrar las características sociodemográficas de los pacientes con 
Dermatomiositis Juvenil. 
4. Identificar los factores de riesgo relacionados con la falla en el 
tratamiento con FARMES no biológicos en pacientes con 
Dermatomiositis Juvenil. 
5. Identificar los factores que pudieran intervenir en la respuesta al 
tratamiento con Rituximab. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
MÉTODOS 
DISEÑO METODOLÓGICO 
TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo, retrospectivo, transversal, observacional 
CARACTERÍSTICAS Y SELECCIÓN DE LA MUESTRA: Se revisarán los 
expedientes de pacientes tratados en el Hospital Infantil de México «Federico 
Gómez» con el diagnóstico de dermatomiositis juvenil en los últimos 18 años, 
durante el periodo comprendido entre el primero de enero de 2000 al 31 de 
diciembre de 2018. 
TAMAÑO: Se valoran anualmente cerca de 60 pacientes con diagnóstico de 
DMJ, por lo que una vez revisados los expedientes clínicos de estos pacientes 
se espera encontrar por lo menos un 5% de pacientes con refractariedad a 
tratamiento convencional y que requirieron manejo con Rituximab. 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 
❖ Pacientes con expediente clínico y registro hospitalario que cumplan con los 
criterios de Bohan y Peter para el diagnóstico de dermatomiositis juvenil 
definitiva, probable o posible y que se encuentran en tratamiento o 
seguimiento en el Hospital Infantil de México «Federico Gómez» durante el 
periodo de estudio 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 
❖ Paciente con expedientes clínicos que se encuentren incompletos 
❖ Pacientes con síndromes de sobreposición o enfermedad mixta del tejido 
conectivo 
PROCEDIMIENTOS A REALIZAR: Se solicitará una lista de expedientes en 
los cuales esté registrado el diagnóstico de dermatomiositis juvenil y que 
correspondan al periodo ya descrito. 
Se recabarán las firmas necesarias para completar los datos de la lista de 
expedientes otorgada. Una vez contando con dicha lista, se solicitarán los 
expedientes en el área de Archivo Clínico. 
28 
 
Se realizará una revisión exhaustiva de los mismos por una sola persona 
(tesista) con la finalidad de capturar en una base de datos elaborada en Excel 
la información sobre las variables del estudio descritas más adelante en el 
presente trabajo. 
Por último, con la información previamente capturada se procederá a realizar el 
análisis estadístico mediante el programa SPSS versión 25 y la elaboración del 
trabajo final. 
 
PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
Con la información previamente capturada se procederá a realizar el análisis 
estadístico mediante el programa SPSS versión 25 y la elaboración del trabajo 
final. 
Las propiedades distributivas de las variables continuas se expresarán en 
términos de media ± desviación estándar y mediana (mínimo-máximo). Las 
variables nominales se presentarán con frecuencia y porcentaje (%). Para las 
variables numéricas se utilizarán media, mediana y desviación estándar. 
Se utilizará la prueba de correlación de Pearson para evaluar el coeficiente de 
correlación entre las variables en estudio. Se realizará un estudio multivariado 
para investigar la relación entre los diferentes tipos de variables. Estableciendo 
como valor estadísticamente significativo p <0.05. 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
DESCRIPCIÓN DE VARIABLES 
Variable 
Definición 
conceptual 
Definición operacional 
Tipo de 
variable 
Escala 
de 
medición 
Categorías 
Edad 
Edad al momento 
del diagnóstico 
Se expresa en años 
hasta los 16 años 
Cuantitativa Numérica 
Sexo 
Indica el sexo de 
los pacientes 
Dicotómica Cualitativa Nominal 
1= Femenino 
2= Masculino 
Evolución de la 
enfermedad 
Dividida en tres 
grupos de acuerdo 
con patrones de 
enfermedad activa 
o inactiva 
Según el curso clínicode la enfermedad 
Cualitativa Nominal 
1= Monocíclica 
2= Policíclica 
3= Continua/Crónica 
Tiempo de 
evolución al 
momento del 
diagnóstico 
Tiempo 
comprendido entre 
la aparición de la 
primera 
manifestación 
clínica y el 
momento en el que 
se realizó el 
diagnóstico 
Se expresa en meses Cuantitativa Numérica 
Tiempo de 
debilidad al 
momento del 
diagnóstico 
Indica el tiempo de 
debilidad muscular 
previo al 
diagnóstico 
Se expresa en meses Cuantitativa Numérica 
Fuerza muscular 
Miembros 
superiores al 
momento del 
diagnóstico 
Indica la fuerza 
muscular de la 
cintura escapular al 
momento del 
diagnóstico 
Se expresa en valores 
0-5 según la escala de 
medición de Lovett y 
Daniels 
Cuantitativa Numérica 
0= Ausencia de 
contracción 
1= Contracción 
visible o palpable 
2= Movimiento 
activo sin gravedad 
3= Movimiento 
activo contra 
gravedad 
4= Movimiento 
activo completo 
contra gravedad y 
resistencia 
30 
 
moderada 
5= Movimiento 
activo contra 
gravedad y 
resistencia máxima 
Fuerza muscular 
Miembros inferiores 
al momento del 
diagnóstico 
Indica la fuerza 
muscular de la 
cintura pélvica al 
momento del 
diagnóstico 
Se expresa en valores 
0-5 según la escala de 
medición de Lovett y 
Daniels 
Cuantitativa Numérica 
0= Ausencia de 
contracción 
1= Contracción 
visible o palpable 
2= Movimiento 
activo sin gravedad 
3= Movimiento 
activo contra 
gravedad 
4= Movimiento 
activo completo 
contra gravedad y 
resistencia 
moderada 
5= Movimiento 
activo contra 
gravedad y 
resistencia máxima 
Características 
clínicas 
Signos y síntomas 
característica de la 
enfermedad 
presentes en cada 
paciente; así como 
exámenes de 
gabinete 
compatibles con la 
enfermedad al 
momento del 
diagnóstico 
Según las 
características clínicas 
y en exámenes de 
gabinete presentadas 
en cada paciente se 
asignará un número 0 
en caso de no 
presentarse, así como 
número 1 en caso de 
encontrarse en los 
pacientes al momento 
del diagnóstico. 
Dicotómicas. 
Cualitativas Nominal 
Afección cutánea 
Debilidad muscular 
Enzimas musculares 
elevadas 
Afección cardiaca 
Afección pulmonar 
Afección 
gastrointestinal 
SEGD alterada 
RMN alterada 
Electromiografía 
alterada 
Pruebas pulmonares 
alteradas 
Calcinosis 
31 
 
Exámenes de 
laboratorio al 
momento del 
diagnóstico 
Definido como la 
medición de 
enzimas 
musculares 
alteradas en la 
dermatomiositis 
juvenil 
Se expresa en U/L. 
Medición de enzimas 
al momento del 
diagnóstico 
Cuantitativas Numérica 
CPK 
DHL 
AST 
Cambios 
histológicos en 
músculo 
Definido como 
cambios a nivel 
histológico 
compatibles con 
DMJ determinados 
mediante 
realización de 
biopsia muscular 
Dicotómica Cualitativa Nominal 
1= Sí 
2= No 
3= Sin biopsia 
Fuerza miembros 
superiores 
6 meses 
Indica la fuerza 
muscular de la 
cintura escapular 
posterior a 6 meses 
de iniciado el 
tratamiento 
Se expresa en valores 
0-5 según la escala de 
medición de Lovett y 
Daniels 
Cuantitativa Numérica 
0= Ausencia de 
contracción 
1= Contracción 
visible o palpable 
2= Movimiento 
activo sin gravedad 
3= Movimiento 
activo contra 
gravedad 
4= Movimiento 
activo completo 
contra gravedad y 
resistencia 
moderada 
5= Movimiento 
activo contra 
gravedad y 
resistencia máxima 
Fuerza miembros 
inferiores 
6 meses 
Indica la fuerza 
muscular de la 
cintura pélvica 
posterior a 6 meses 
de iniciado el 
tratamiento 
Se expresa en valores 
0-5 según la escala de 
medición de Lovett y 
Daniels 
Cuantitativa Numérica 
0= Ausencia de 
contracción 
1= Contracción 
visible o palpable 
2= Movimiento 
activo sin gravedad 
3= Movimiento 
32 
 
activo contra 
gravedad 
4= Movimiento 
activo completo 
contra gravedad y 
resistencia 
moderada 
5= Movimiento 
activo contra 
gravedad y 
resistencia máxima 
Tiempo de remisión 
Indica el tiempo de 
remisión clínica a 
partir del inicio del 
tratamiento 
Tiempo expresado en 
meses sin datos de 
actividad de la 
enfermedad 
Cuantitativa Numérica 
Prednisona inicial 
Indica el uso de 
Prednisona como 
tratamiento inicial 
Dicotómica según el 
fármaco utilizado 
Cualitativa Nominal 
1= Sí 
2= No 
Metotrexato inicial 
Indica el uso de 
MTX como 
tratamiento inicial 
Dicotómica según el 
fármaco utilizado 
Cualitativa Nominal 
1= Sí 
2= No 
Hidroxicloroquina 
inicial 
Indica el uso de 
HXCL como 
tratamiento inicial 
Dicotómica según el 
fármaco utilizado 
Cualitativa Nominal 
1= Sí 
2= No 
Metilprednisolona 
inicial 
Indica el uso de 
MPD como 
tratamiento inicial 
Dicotómica según el 
fármaco utilizado 
Cualitativa Nominal 
1= Sí 
2= No 
Número de pulsos 
de MPD 
Indica el número de 
pulsos 
administrados al 
paciente 
Expresado en números 
enteros 
Cuantitativa Numérica 
Uso de 2ª línea 
Indica el uso de 
fármacos de 
segunda línea de 
tratamiento 
Dicotómica Cualitativa Nominal 
1= Sí 
2= No 
Uso de Rituximab 
Indica el uso de 
tratamiento con 
anticuerpo 
monoclonal 
antilinfocito B 
Dicotómica Cualitativa Nominal 
1= Sí 
2= No 
33 
 
Tiempo de Inicio de 
Rituximab 
Tiempo 
transcurrido entre 
el diagnóstico y el 
inicio de 
tratamiento con 
Rituximab 
Expresado en meses Cuantitativa Numérica 
Tratamiento previo 
al inicio de 
Rituximab 
Tratamiento 
utilizado previo a 
iniciar tratamiento 
con Rituximab 
 Cualitativa Nominal 
1= Prednisona 
2= Metotrexato 
3= Metilprednisolona 
4= Hidroxicloroquina 
5= Otros 
Respuesta a uso 
de Rituximab 
Se define como el 
curso clínico que 
presenta la 
dermatomiositis 
juvenil posterior al 
tratamiento con 
Rituximab 
 Cualitativa Nominal 
1= Persistencia de 
enfermedad 
2= Remisión 
3= Recaída 
Remisión clínica 
Definida como la 
desaparición de las 
lesiones dérmicas o 
de la debilidad 
muscular, así como 
la normalización de 
las enzimas 
musculares 
Dicotómica de acuerdo 
a ausencia de 
características clínicas 
y de laboratorio al 
momento del estudio 
Cualitativa Nominal 
1= Sí 
2= No 
Remisión 
farmacológica 
Indica la presencia 
de remisión 
farmacológica al 
momento del 
estudio 
Dicotómica de acuerdo 
a ausencia de 
características clínicas 
y de laboratorio 
asociados a la 
ausencia de uso de 
medicamento 
inmunosupresor de 
primera o segunda 
línea al momento del 
estudio 
Cualitativa Nominal 
1= Sí 
2= No 
Recaída de la 
enfermedad 
Definida como 
evidencia de 
reciente aparición 
Dicotómica Cualitativa Nominal 
1= Sí 
2= No 
34 
 
de actividad de la 
enfermedad 
(miositis o Rash) 
después de al 
menos 6 meses de 
remisión 
Desenlace 
Definido como el 
destino de los 
pacientes según el 
curso de evolución 
de la enfermedad y 
situaciones 
sociales 
 Cualitativa Nominal 
1= Alta por edad 
2= Pérdida de 
seguimiento 
3= Continúa control 
4= Defunción 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
35 
 
RESULTADOS 
Se revisaron un total de 54 expedientes de pacientes con el diagnóstico de 
dermatomiositis juvenil, de los cuales se excluyeron 11 por no cumplir con los 
criterios de selección. De los 43 pacientes incluidos en el estudio, la 
distribución por género fue de 69.8% (n=30) femenino y 30.2% (n=13) 
masculino, con una proporción de 2.3:1. 
La media para la edad al momento del diagnóstico fue de 6.5±3.8 años; la 
distribución por rangos de edad reportó 44.2% (n=19) en 5 años y menores, de 
6 a 10 años 39.6% (n=17) y de 11 a 16 años 16.3% (n=7). 
Se reportó una incidencia de 1 hasta 7 casos nuevos por año de 
dermatomiositis juvenil, en los últimos 18 años. 
El tiempo de evolución del padecimiento al momento del diagnóstico fue de 
8.8±10.5 meses; con una media de tiempo de debilidad de 5.4 meses (mínimo 
15 días y máximo 24 meses). 
Las manifestaciones clínicasiniciales más comunes fueron las afecciones 
cutáneas presentándose hasta en un 97.7% de los pacientes, seguidas de la 
debilidad muscular y las enzimas musculares elevadas presentándose ambas 
en un 95.3% de los pacientes. En cuanto a la presencia de Electromiografía 
alterada al momento del diagnóstico, se encontró que el 32.6% de los 
pacientes presentaron datos de miopatía mediante dicho estudio; el 16.3% de 
los pacientes presentaron RMN alterada y el 7% presentaron SEGD alterada. 
La afección gastrointestinal al momento del diagnóstico únicamente se 
documentó en el 2.3% de los pacientes, por otra parte, no se documentó 
afección cardíaca ni pulmonar en ninguno de los pacientes estudiados. 
Un total de 12 (28%) pacientes contaban con biopsia muscular, de los cuales 
10 (83.3%) presentaron cambios histológicos en músculo compatibles con 
dermatomiositis juvenil. 
La fuerza muscular al momento del diagnóstico reportó una mediana de 3/5 en 
miembros torácicos y pélvicos; con una fuerza mínima reportada en ambos de 
1/5. La fuerza muscular observada a los 6 meses de inicio del tratamiento 
36 
 
obtuvo una mediana de 4/5, con fuerza mínima en miembros superiores de 1/5 
e inferiores de 0/5. 
Se observó al momento del diagnóstico una mediana del valor de 
creatininfosfoquinasa (CPK) de 607 U/L, con media de 1873.7±3524.7 U/L 
(rango 13-14810 U/L). La deshidrogenasa láctica presentó una media de 
702.7±440.2 U/L (rango 194-2132 U/L) y una mediana de 626 U/L. La media 
observada de la aspartato aminotransferasa (AST) fue de 186.0±187.6 U/L 
(rango 25-702 U/L), con una mediana de 103 U/L. 
En el seguimiento de los pacientes, se realizan determinaciones de enzimas 
musculares de manera rutinaria, a los 6 meses de iniciado el tratamiento, la 
cuantificación de CPK reportó una media de 257.4±467.6 U/L (rango 27-2490 
U/L), con una mediana reportada en 93.5 UI/L. La media de deshidrogenasa 
láctica a los 6 meses del diagnóstico fue de 250.2±153.8 U/L (rango 126-906 
U/L) y mediana de 201.0 U/L. En cuanto a la AST se observó una media de 
28.1±18.4 U/L (rango 10-109 U/L), con mediana de 22 U/L. 
Como tratamiento inicial de primera línea, el que se utilizó con mayor 
frecuencia fue la Prednisona, la cual se utilizó en el 69.8% (n=30) del total de 
los pacientes, seguida en segundo lugar por el Metotrexato 62.8% (n=27); 
también se utilizaron como fármacos de manera inicial la Metilprednisolona 
46.5% (n=20), con una media de pulsos de 9.3 (3-44) y la Hidroxicloroquina 
41.9% (n=18). Requiriéndose la terapia con fármacos de segunda línea hasta 
en el 69.8% (n=30) de los pacientes estudiados. 
Del total de pacientes estudiados, el 58.1% (n=25) presentó remisión clínica de 
la enfermedad, mientras que el 27.9% (n=12) continuó con la enfermedad al 
momento del estudio, y en el 6% restante no se estableció la respuesta al 
perderse seguimiento. Se obtuvo una media de tiempo de remisión clínica de 
38.0±33.1 meses (mínimo 3 meses, máximo 120 meses). De los pacientes que 
presentaron remisión clínica, se documentó recaída de la enfermedad en el 
16% (n=4). 
Respecto a la remisión farmacológica, únicamente se documentó en el 18.6% 
(n=8) de los pacientes; con una media de tiempo de remisión farmacológica de 
69.5±48.5 meses (mínimo 12 meses, máximo 144 meses). 
37 
 
Referente a la evolución de la enfermedad, se obtuvo que un 39.5% (n=17) de 
los pacientes estudiados presentaron una evolución monocíclica, mientras que 
hasta el 25.6% (n=11) presentaron un patrón de enfermedad continua/crónica, 
el 11.6% (n=5) se manifestó como una evolución policíclica y del resto de los 
pacientes (n=10) se desconoce el curso de la enfermedad por la pérdida de 
seguimiento. 
De los pacientes estudiados se obtuvo que la mayoría de ellos, el 53.5% 
(n=23), aún continúan en control por la consulta externa de Reumatología en el 
Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, el 30.2% (n=13) perdieron 
seguimiento, el 14% (n=6) se dieron de alta por edad para continuar 
seguimiento en otras instituciones de salud con atención a pacientes adultos y 
se reportó la defunción de un paciente (2.3%) por choque séptico secundario a 
fascitis necrosante. 
Tratamiento con Rituximab 
De los 43 pacientes que se estudiaron, únicamente el 13.9% (n=6) presentaron 
enfermedad refractaria a FARMES no biológicos de primera y segunda línea, 
requiriendo el manejo con terapia biológica, siendo candidatos para tratamiento 
con anticuerpo monoclonal antilinfocito B (Rituximab). 
De los 6 pacientes que recibieron terapia con Rituximab, el 83.3% (n=5) fueron 
mujeres y 16.7% (n=1) hombres, con una relación 5:1. 
La media para la edad de estos pacientes al momento del diagnóstico fue de 
6.0±3.3 años; la distribución por rangos de edad reportó 33.3% (n=2) en 5 años 
y menores, de 6 a 10 años 66.7% (n=4) y no se reportaron pacientes mayores 
de 10 años a los que se les administrara Rituximab. 
El tiempo de evolución de la enfermedad al momento del diagnóstico fue de 
18.7±24.8 meses; con una media de tiempo de debilidad de 3.3±4.8 meses 
(mínimo 18 días y máximo 12 meses). 
Las manifestaciones clínicas iniciales más comunes fueron las afecciones 
cutáneas, la debilidad muscular y la elevación de las enzimas musculares, 
presentándose dichas características en la totalidad de los pacientes 
candidatos a Rituximab. En ninguno de los 6 pacientes se documentó afección 
38 
 
cardíaca, pulmonar o gastrointestinal; tampoco presentaron alteración en la 
serie esófago-gastro-duodenal ni en las pruebas pulmonares. Únicamente 2 
(33.3%) de los pacientes a los que se les administró Rituximab contaban con 
biopsia muscular, ambos estudios se reportaron con cambios histológicos en 
músculo compatibles con dermatomiositis juvenil; al resto de los pacientes no 
se les realizó biopsia muscular. 
La fuerza muscular al momento del diagnóstico reportó una mediana de 3/5 en 
miembros torácicos y de 2/5 en miembros pélvicos. La fuerza muscular 
observada a los 6 meses de inicio del tratamiento obtuvo una mediana de 3/5 
en extremidades superiores y de 4/5 en extremidades inferiores. De ellos, el 
50% presentó Electromiografía alterada al momento del diagnóstico. El 33.3% 
presentó RMN alterada. El 16.7% presentó calcinosis de manera inicial 
En cuanto a los estudios de laboratorio se observó al momento del diagnóstico 
una mediana del valor de creatininfosfoquinasa (CPK) de 6079.5 U/L, con 
media de 6116.5± 6554.8 U/L (rango 142-12165 U/L). La deshidrogenasa 
láctica presentó una media de 1051.0±442.0 U/L (rango 815-1561 U/L) y una 
mediana de 815 U/L. En tanto la media de aspartato aminotransferasa (AST) 
fue de 302.2±291.3 U/L (rango 67-702 U/L), con una mediana de 220.0 U/L. 
En el seguimiento de los pacientes se realizan determinaciones de enzimas 
musculares de manera rutinaria, a los 6 meses de iniciado el tratamiento, la 
cuantificación de CPK reportó una media de 111.3±79.2 U/L (rango 27-258 
U/L), con una mediana reportada en 93.5 U/L. La media de deshidrogenasa 
láctica a los 6 meses del diagnóstico fue de 303.5±172.4 U/L (rango 136-574 
U/L) y mediana de 264.5 U/L. En cuanto a la AST se observó una media de 
27.5±15.5 U/L (rango 15-53 U/L), con mediana de 20.0 U/L. 
En lo que se referente al tratamiento de primera línea que recibieron los 
pacientes a los que se les dio tratamiento con Rituximab, se utilizaron con 
mayor frecuencia el Metotrexato y la Metilprednisolona, cada uno de los cuales 
se utilizó en el 83.3% (n=5) de estos pacientes, seguidos por Prednisona 
66.7% (n=4); también se utilizó como fármaco de manera inicial la 
Hidroxicloroquina 50% (n=3). La media de pulsos de Metilprednisolona que 
fueron administrados fue de 4.8 (rango 3-11). 
39 
 
Las principales indicaciones por las cuales se decidió la terapia biológica con 
Rituximab fueron el incremento de las enzimas musculares y la persistencia de 
debilidad muscular incapacitante.No se documentó en ninguno de estos 
pacientes mal apego a tratamiento. La media del tiempo de inicio de 
tratamiento con Rituximab fue de 24.4±27.1 meses (rango 7-72 meses). Siendo 
la respuesta clínica en el 50% (n=3) de los pacientes con dicha terapia 
biológica de remisión de la enfermedad, de los cuales; 2 presentaron remisión 
clínica y uno de ellos presentó remisión clínica y farmacológica; ninguno de 
ellos presentó recaída de la enfermedad. Mientras que el 50% (n=3) continuó 
con la mala evolución de la enfermedad a pesar del tratamiento con Rituximab. 
Se obtuvo una media de tiempo de remisión clínica de 52±42.2 meses (mínimo 
10 meses, máximo 120 meses). Respecto a la remisión farmacológica, sólo 
uno de los pacientes la presentó, en un tiempo de 61 meses. 
Referente a la evolución de la enfermedad, se obtuvo que un 66.7% (n=4) de 
los pacientes con uso de Rituximab presentaron un patrón de enfermedad 
continua/crónica, mientras que el 33.3% (n=2) presentaron una evolución 
monocíclica. 
La mayoría de los pacientes que recibieron tratamiento con Rituximab, el 
66.7% (n=4), aún continúan en seguimiento por la consulta externa de 
Reumatología en el Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, el 33.3% 
(n=2) perdieron seguimiento. Ninguno de ellos falleció, ni se dio de alta por 
edad. 
Análisis estadístico 
Se realizó prueba de correlación de Pearson dando énfasis en la relación entre 
las variables del estudio con la presencia de remisión clínica o farmacológica 
(Tabla 3). 
Tabla 3. Pruebas de correlación de Pearson y significancia 
Variables Correlación Pearson Significancia (valor de P) 
Edad de diagnóstico y remisión clínica 0.81 0.635 
Sexo y remisión clínica 0.55 0.748 
Tiempo de evolución y remisión clínica -0.051 0.78 
40 
 
Tiempo de debilidad y remisión clínica 0.026 0.889 
Tiempo de evolución y tiempo de remisión 
clínica 
0.536 0.008 
Tiempo de debilidad y tiempo de remisión 
clínica 
0.268 0.241 
Tiempo de evolución y tiempo de remisión 
farmacológica 
-0.164 0.725 
EMG alterada y remisión clínica -0.198 0.24 
RMN alterada y remisión clínica -0.148 0.381 
SEGD alterada y remisión clínica -0.166 0.327 
Cambios histológicos en músculo y remisión 
clínica 
-0.11 0.949 
Tiempo de debilidad y CPK al momento del 
diagnóstico 
-0.232 0.188 
Tiempo de debilidad y DHL al momento del 
diagnóstico 
-0.371 0.031 
Tiempo de debilidad y AST al momento del 
diagnóstico 
-0.365 0.037 
Edad de diagnóstico y uso de Rituximab 0.59 0.707 
Tiempo de evolución y uso de Rituximab 0.366 0.022 
Tiempo de debilidad y uso de Rituximab 0.159 0.346 
CPK al diagnóstico y uso de Rituximab 0.412 0.009 
DHL al diagnóstico y uso de Rituximab 0.238 0.156 
AST al diagnóstico y uso de Rituximab 0.222 0.193 
CPK al diagnóstico y respuesta a uso de 
Rituximab 
0.998 0.002 
Tiempo inicio Rituximab y respuesta a uso 
de Rituximab 
-0.609 0.276 
Tiempo inicio Rituximab y tiempo de 
remisión clínica 
0.897 0.039 
Tiempo de evolución y respuesta a uso de 
rituximab 
-0.639 0.246 
Edad al diagnóstico y respuesta a uso de 
rituximab 
0.218 0.678 
Tiempo de evolución y recaída -0.008 0.968 
Tiempo de evolución y evolución clínica 0.296 0.112 
 
41 
 
DISCUSIÓN 
El presente trabajo se trata de un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, 
transversal y observacional de un total de 43 pacientes con diagnóstico de 
dermatomiositis juvenil en tratamiento en el Hospital Infantil de México, durante 
el periodo comprendido entre el primero de enero de 2000 al 31 de diciembre 
de 2018, describiéndose las características demográficas, clínicas, el 
tratamiento establecido, el uso de Rituximab, entre otras variables; 
encontrándose los hallazgos que se reportan a continuación. 
En nuestra población estudiada, se encontró un predominio del sexo femenino, 
con una proporción femenino:masculino de 2.3:1, lo cual está acorde con la 
literatura internacional. La edad media de los pacientes al momento del 
diagnóstico fue de 6.5±3.8 años, lo cual concuerda con lo reportado por 
Pachman et. al. en 2005, sin embargo con un predominio del grupo de 5 años y 
menores (44.2%), sin encontrarse picos de incidencia en los mayores, lo cual 
difiere en lo reportado por dicho autor y en otros estudios similares8. 
El tiempo de evolución del padecimiento al momento del diagnóstico fue de 
8.8±10.5 meses; con una media de tiempo de debilidad de 5.4 meses (rango de 
15 días a 24 meses); estas cifras son mayores en comparación con otras 
poblaciones reportadas en la literatura con una media de tiempo de evolución 
de 5.2±11.756; lo cual podría explicarse por la demora que existe en la 
población mexicana para la búsqueda de atención médica al presentar 
sintomatología, además de tratarse de una entidad relativamente rara, la cual 
puede ser difícil de detectar por falta de conocimiento de la enfermedad por el 
personal médico. Se correlacionó el tiempo de evolución con la presencia de 
recaídas y con la evolución clínica, sin encontrarse una relación 
estadísticamente significativa entre las variables. 
Al igual que en estudios previos referentes a la evolución de la enfermedad en 
donde se demostró el curso monofásico en hasta 37-40% de los pacientes 
estudiados2, en el presente estudio se reportó el predominio de un curso 
monocíclico de la DMJ en un 39.5%. 
 
42 
 
Llama la atención la alta tasa de pérdida de seguimiento encontrada en nuestra 
población, reportada hasta en un 30.2%, lo cual puede interferir de manera 
negativa en la evolución y remisión de la enfermedad, pues tras la pérdida de 
seguimiento no se puede garantizar continuación del tratamiento y adecuada 
monitorización de evolución para realizar los cambios necesarios en el 
tratamiento. Es por ello que se debe hacer énfasis en los pacientes y sus 
familiares de la importancia del adecuado apego a tratamiento y seguimiento, 
exponiendo los riesgos que existen por el abandono de tratamiento y pérdida 
de seguimiento. 
La mayoría de los estudios que existen para demostrar la utilidad del Rituximab 
se han realizado en adultos, con población heterogénea, tomando en cuenta 
pacientes con distintos diagnósticos reumatológicos, englobándolos en el grupo 
de las miopatías inflamatorias. Además, debido a tratarse de una enfermedad 
relativamente rara, se cuentan con casos limitados de pacientes con 
dermatomiositis juvenil refractarios a tratamiento con FARMES no biológicos; 
encontrándose estudios con muestras pequeñas (4 a 12 pacientes). Debido a 
estos factores, se dificulta extrapolar los hallazgos de dichos estudios con los 
obtenidos en el presente trabajo. A continuación, se discuten las características 
de los pacientes que requirieron tratamiento con terapia biológica, comparados 
con los pacientes que no la requirieron y con pacientes reportados en la 
literatura. 
Del total de pacientes estudiados, menos del 15% presentaron enfermedad 
refractaria a FARMES no biológicos; estudiándose un total de 6 pacientes a 
quienes se les dio tratamiento con Rituximab. En su mayoría se trató de 
mujeres, lo cual es comparable con el resto de pacientes con DMJ, sin 
embargo la relación mujeres:hombres se incrementó con respecto a los 
pacientes que no requirieron terapia biológica; no se encuentran estudios 
suficientes en la literatura en los cuales se reporte de manera específica la 
relación según el sexo en los pacientes con uso de Rituximab; en el estudio 
realizado por Cooper en 4 pacientes, se encuentra una relación 
mujeres:hombres de 3:148, la cual es similar a la reportada en el presente 
estudio, sin embargo la población es muy pequeña, por lo cual es difícil 
extrapolarlo a otras poblaciones con dermatomiositis juvenil. 
43 
 
La edad media de los pacientes al momento del diagnóstico fue similar tanto en 
los pacientes con DMJ que no requirieron Rituximab, como en los que sí 
recibieron dicha terapia. Sin embargo, llamala atención que ninguno de los 
pacientes que requirieron Rituximab superó los 10 años de edad; por lo tanto, 
se realizó una correlación estadística entre las variables de edad de 
diagnóstico y uso de Rituximab, sin encontrarse relación estadísticamente 
significativa. 
En cuanto al tiempo de evolución de la enfermedad al momento del diagnóstico 
en los pacientes que requirieron terapia con Rituximab (18.7 meses) fue 
superior comparado con aquellos pacientes que no la requirieron (8.8 meses). 
Encontrando una relación estadísticamente significativa (p=0.022) entre el 
tiempo de evolución y el uso de Rituximab. Además se encontró de manera 
general, una relación directamente proporcional entre el tiempo de evolución y 
tiempo de remisión clínica, con una p=0.008. 
Referente a las manifestaciones clínicas iniciales, se encontró que las más 
comunes fueron las afecciones cutáneas, la debilidad muscular y la elevación 
de las enzimas musculares, presentándose dichas características en la 
totalidad de los pacientes candidatos a Rituximab, lo cual es similar a lo 
presentado por el resto de los pacientes con DMJ y comparado con la literatura 
que hay. No es de sorprenderse dicha información, ya que estas características 
clínicas son parte de los criterios diagnósticos de la entidad estudiada. Lo que 
resalta es el hecho de que a pesar de que la biopsia muscular es uno de los 
criterios diagnósticos, únicamente se realizó en 33.3% de los pacientes que 
utilizaron Rituximab y en el 28% de los pacientes sin uso de Rituximab; esto se 
ha atribuido al reemplazo de estudios diagnósticos invasivos por estudios 
menos invasivos, como lo es en este caso el uso de la resonancia magnética, 
la cual si bien aún no se realiza con tanta frecuencia, pudiera reemplazar la 
biopsia por ser menos invasiva y tener adecuada sensibilidad diagnóstica. La 
electromiografía es parte de los criterios diagnósticos, y sigue realizándose y 
encontrándose alterada en un número importante de pacientes. 
 
44 
 
Cabe destacar que ninguno de los pacientes estudiados presentó afecciones 
cardíacas, pulmonares o gastrointestinales, lo cual difiere con el resto de la 
bibliografía, quienes reportan, aunque sea una mínima incidencia en la afección 
de dichos sistemas. 
No se observó diferencia significativa entre los pacientes con Rituximab y el 
resto de los pacientes referente a la fuerza muscular al momento del 
diagnóstico y después del seguimiento a 6 meses del tratamiento. Respecto a 
este punto, no existe evidencia en la literatura en la que se compare la fuerza 
muscular de los pacientes con dermatomiositis juvenil refractaria a FARMES 
con la fuerza muscular de los pacientes con dermatomiositis juvenil no 
refractaria. 
Se observó un hallazgo importante en cuanto a las enzimas musculares, 
encontrándose elevación importante en la creatininfosfoquinasa al momento del 
diagnóstico en los pacientes candidatos a Rituximab, comparados con los 
pacientes que no recibieron Rituximab, con una media de 6116.5 U/L vs. 
1873.7 U/L. El resto de las enzimas no presentaron una diferencia tan 
significativa entre ambos grupos. Observándose una correlación importante 
entre la CPK al diagnóstico y la necesidad de uso de Rituximab, (p=0.009). 
También se encontró una relación entre los valores de CPK al diagnóstico y la 
respuesta al uso de Rituximab, siendo significativamente positiva con p=0.002. 
Este último hallazgo debería considerarse para ser motivo de estudio en el 
futuro; estudiando los valores de CPK al momento del diagnóstico como 
marcador pronóstico de respuesta a uso de Rituximab. 
Las principales indicaciones en este estudio, por las cuales se decidió la terapia 
biológica con Rituximab, fueron el incremento de las enzimas musculares y la 
persistencia de debilidad muscular incapacitante; lo cual concuerda con la 
bibliografía revisada. Por otra parte, no se encontraron estudios en los que se 
busque de manera intencionada el mal apego a tratamiento como factor de 
riesgo para requerir terapia biológica; y en el presente trabajo, no se 
documentó mal apego a tratamiento en ninguno de los 6 pacientes. 
Se relacionaron estadísticamente el tiempo de inicio de Rituximab y el tiempo 
de evolución del padecimiento como probables factores modificadores de la 
45 
 
respuesta al uso de dicho fármaco; sin encontrarse datos significativos. Sin 
embargo, se relacionaron las variables del tiempo de inicio de Rituximab con la 
del tiempo de remisión clínica, encontrando una dependencia directa, 
estadísticamente significativa con p=0.039. 
No se encontró reporte de complicaciones asociadas a la administración de 
Rituximab en ninguno de los expedientes de los pacientes que lo utilizaron, lo 
cual es también reportado en la literatura, ya que existen estudios como el 
realizado por Cooper, Ríos Fernández, Chung y Chester et. al., en los que el 
Rituximab fue generalmente bien tolerado por todos los pacientes, sin 
presentar serios efectos adversos. La mayoría de los efectos adversos 
reportados fueron principalmente infecciones, particularmente infecciones del 
tracto respiratorio48,49,51,52. 
En el presente estudio se encontró una respuesta moderada al tratamiento con 
Rituximab en los pacientes con dermatomiositis juvenil refractaria a FARMES 
no biológicos, presentando remisión clínica únicamente el 50% de los 
pacientes; lo cual, comparado con los distintos ensayos que existen es menor, 
ya que está reportada la remisión de la enfermedad desde un 70% hasta un 
83%48,49,52. Aunque también se tiene el reporte en un ensayo abierto de 
Rituximab en 8 pacientes adultos con dermatomiositis refractaria, realizada por 
Chung et. al., en donde se mostró que 3 pacientes mejoraron su fuerza 
muscular en la semana 24, pero no hubo ningún beneficio para las 
manifestaciones cutáneas51. Seguramente múltiples factores influyeron en este 
hallazgo en los pacientes estudiados, entre ellos como ya se demostró 
estadísticamente, los niveles de CPK al momento del diagnóstico. También se 
debe tener muy en cuenta que la mayoría de los estudios se han realizado en 
adultos o las muestras de población han sido pequeñas, es por ello que como 
se refiere en el estudio realizado por Muñoz et. al., en la población pediátrica 
diferentes series han encontrado que el tratamiento con Rituximab es eficaz y 
seguro en trombocitopenia y anemia hemolítica autoinmunes; no obstante, los 
estudios en dermatomiositis juvenil son escasos y es necesario realizarse con 
muestras mayores3. 
 
46 
 
CONCLUSIÓN 
La respuesta clínica al uso de Rituximab en los pacientes con dermatomiositis 
juvenil refractaria a FARMES no biológicos en el Hospital Infantil de México 
“Federico Gómez” del año 2000 al 2018 fue favorable en el 50% de los pacientes, 
ya que presentaron remisión clínica como respuesta al tratamiento, sin presentar 
posteriormente recaída de la enfermedad; mientras que el otro 50% continuó con 
la mala evolución de la enfermedad a pesar del tratamiento con Rituximab. 
El factor que estadísticamente intervino en la respuesta clínica al uso de 
Rituximab, fue el nivel de CPK al momento del diagnóstico. También se estudió la 
intervención de la edad al diagnóstico, tiempo de inicio del biológico y tiempo de 
evolución del padecimiento como modificadores de la respuesta clínica al uso de 
Rituximab, sin encontrarse relación estadísticamente significativa. 
No se encontró reporte de complicaciones asociadas a la administración de 
Rituximab, en ninguno de los expedientes de los pacientes que lo utilizaron. 
Se identificaron como factores de riesgo relacionados con la falla en el tratamiento 
con FARMES no biológicos en pacientes con dermatomiositis juvenil los 
siguientes: 
• El tiempo de evolución del padecimiento; a mayor tiempo de evolución, 
mayor riesgo de requerir inicio de terapia biológica 
• Los niveles de CPK al momento del diagnóstico; a