Uso-de-sistemas-ultrasonicos-piezoelectricos-para-osteotomas-en-cirugas-orales-y-maxilofaciales

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Biológicas / Saúde

Medicina

13/8/2022

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Medicina

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FFAACCUULLTTAADD DDEE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA

USO DE SISTEMAS ULTRASÓNICOS
(PIEZOELÉCTRICOS)PARA OSTEOTOMÍAS EN
CIRUGÍAS ORALES Y MAXILOFACIALES.

T E S I N A

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

C I R U J A N O D E N T I S T A

P R E S E N T A:

LUIS ANGEL CÁRDENAS HERNÁNDEZ.

TUTOR: Esp. JOSÉ LUIS CORTÉS BASURTO.

MÉXICO, Cd. Mx. 2018

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

Agradezco a la Universidad Nacional Autónoma de México y a la Facultad
de Odontología por haberme brindado los conocimientos y herramientas
para prepararme profesionalmente.
A mis padres, Vicente Cárdenas Olvera y Yolanda Hernández por
haberme dado la vida, educación, dedicación, entendimiento y sobre todo,
por haberme brindado el apoyo y la oportunidad de realizarme
profesionalmente.
A mis hermanos Edgar y Abigail por haber participado y formado parte de
mi vida como mis amigos, como mis ejemplos y como mi familia.
A todas y todos mis tíos y tías, Yolanda, Oliva, Audelia, Luis, Ramón,
Miriam, Emilia, Martha, Seve, Rosario por haberme brindado su apoyo
incondicional durante toda la carrera.
A todos mis primos, en especial a Aracel y Tania que siempre me
apoyaron durante toda la carrera para poder alcanzar esta meta y fueron
mis ejemplos a seguir.
Gracias a toda mi familia porque todos han sido parte de mi vida,
formación de mi personalidad, recreación, gracias por sus consejos,
críticas y apoyo.
A Gabriela Noemí por haberme acompañado y apoyado con mis estudios
y en esta etapa de mi vida.
Un especial agradecimiento al Dr. José Luis Antonio Cortés Basurto por
ser mi profesor y tutor, sobre todo por ser un ejemplo a seguir en esta
carrera.
A todos mis amigos, Daniel, Cesar, Axel, Miguel, Javier, Hanna, Nancy,
Guadalupe, por haber estado en los mejores y peores momentos de mi
vida, pero siempre con su apoyo y sus palabras de aliento.

Índice

1. Introducción. ........................................................................................ 4
2. Objetivo................................................................................................. 5
2.1. Objetivo general .............................................................................. 5
2.2 Objetivos específicos ....................................................................... 5
3. Capítulo 1: Sistemas piezoeléctricos ................................................. 6
4. Generalidades. ..................................................................................... 6
5. Antecedentes. ...................................................................................... 8
6. Efecto piezoeléctrico (piezoelectricidad) ......................................... 10
7. Mecanismo de acción del aparato piezoeléctrico. .......................... 11
8.Presión aplicada en la pieza de mano del bisturí piezoeléctrico .... 13
9. Componentes del aparato piezoeléctrico ........................................ 13
9.1 Cuerpo o central inteligente ........................................................ 14
9.2. Pieza de mano (bisturí piezoeléctrico) ...................................... 14
9.2.1 Mecanismo de acción del bisturí piezoeléctrico ....................... 14
9.3. Insertos: ...................................................................................... 15
9.3.1 Tipos insertos del bisturí piezoeléctrico ................................... 16
9.3.2 Insertos cortantes .................................................................... 17
9.3.3 Insertos pulidores .................................................................... 17
9.3.4 Insertos no cortantes ............................................................... 18
9.3.5 Colores de los insertos ............................................................ 19
10. Conceptos biológicos...................................................................... 22
11. Capítulo 2: Cirugía piezoeléctrica .................................................. 25
12. Ventajas de la piezocirugía ............................................................. 25
13. Desventajas ...................................................................................... 27
14. Aplicaciones en cirugía oral y maxilofacial. .................................. 28
15. Cirugía guiada en implantología. .................................................... 28
16. Preparación del alveolo implantario .............................................. 29
17. Osteotomías ..................................................................................... 31
18. Elevación del seno maxilar ............................................................. 33
19. Obtención de hueso autógeno ....................................................... 33
20. Partición ósea .................................................................................. 35
21. Cirugía ortognática .......................................................................... 36
22. Condilectomía .................................................................................. 37
23. Preparaciones cerca de nervios ..................................................... 38
24. Exodoncia de terceros molares ...................................................... 39
Capítulo 3: Instrumentos ultrasónicos vs instrumentos rotatorios en
osteotomía .............................................................................................. 40
Conclusiones ......................................................................................... 43
Referencias bibliográficas .................................................................... 44
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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

1. Introducción.

En cirugía maxilofacial, ortopédica, así como en neurocirugía y cirugía
estética y reconstructiva, existe una demanda creciente de técnicas de
corte óseo precisas y seguras, tradicionalmente los instrumentos
giratorios, como las fresas, son los que se han utilizado para la cirugía
ósea, sin embargo, el uso de estos sistemas mecánicos tradicionales
conlleva desventajas, que incluyen sobrecalentamiento
óseo, fragmentación ósea, formación de una capa de frotis durante
la osteotomía y daño a tejidos adyacentes, es necesaria una técnica de
corte de hueso precisa y segura, es de mayor importancia para la
preservación de las estructuras óseas delicadas y la protección de los
tejidos blandos adyacentes, por lo tanto, los objetivos recientes incluyen el
desarrollo de instrumentos de corte selectivos con mejor rendimiento
quirúrgico y maniobrabilidad.1
El deseo de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas en los últimos
años ha llevado a la introducción de la osteotomía ultrasónica, la cirugía
ósea ultrasónica, también llamada "cirugía ósea piezoeléctrica", o
simplemente piezocirugía es una técnica selectiva micrométrica que utiliza
una frecuencia ultrasónica definida, en el rango de 24-32 kHz, para el
corte óseo basado en micro vibraciones ultrasónicas.
Desde la introducción de la tecnología de cirugía piezoeléctrica en cirugía
bucal, las técnicas quirúrgicas clásicasaplicadas a la cirugía se han
beneficiado sustancialmente de manera tal que muchos de los
procedimientos que se han venido realizando, han cambiado hasta el
punto de quedar las técnicas convencionales relegadas a un segundo
plano.

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La piezocirugía es una técnica de osteotomía avanzada, especialmente
adecuada para aplicaciones orales y maxilofaciales, por proporcionar
espacios de osteotomía seguros, precisos, más rápidos y más pequeños,
incluso en huesos densos; No sólo es una técnica efectiva clínicamente,
sino que existe evidencia histológica e histomorfométrica de cicatrización
y formación ósea en modelos experimentales que mostraron que la
respuesta tisular es más favorable con piezocirugía que con las técnicas
convencionales de corte óseo como puedan ser los instrumentos
rotatorios de diamante o carburo. El número de indicaciones para la
piezocirugía se está incrementando en cirugía oral y maxilofacial y en
otras disciplinas como otorrinolaringología, neurocirugía, oftalmología,
traumatología y ortopedia.2

2. Objetivo

2.1. Objetivo general

Analizar y determinar los beneficios que el sistema piezoeléctrico ofrece
en comparación con la técnica convencional con pieza de mano de baja
velocidad en cirugías orales y maxilofaciales.

2.2 Objetivos específicos

 Recopilar información acerca de los antecedentes históricos y
funcionamiento de los instrumentos piezoeléctricos.
 Describir las características del sistema piezoeléctrico.
 Revisar las características, ventajas y desventajas de las cirugías con
aparatos piezoeléctricos.
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3. Capítulo 1: Sistemas piezoeléctricos

4. Generalidades.

La piezocirugía (cirugía ósea piezoeléctrica) es un sistema para el corte
óseo basado en micro vibraciones ultrasónicas; esta técnica no solo es
efectiva clínicamente, sino que existe evidencia histológica e
histomorfométrica de cicatrización y formación ósea en modelos
experimentales animales que mostraron que la respuesta tisular es más
favorable con piezocirugía que con las técnicas convencionales de corte
óseo como puedan ser los instrumentos rotatorios de diamante o
carburo.2
El número de indicaciones para la piezocirugía se está incrementando en
cirugía oral y maxilofacial y en otras disciplinas como otorrinolaringología,
neurocirugía, oftalmología, traumatología y ortopedia; En particular,
vemos aplicaciones innovadoras en cirugía tradicional en las técnicas
inherentes a la eliminación del nervio alveolar inferior, en la cirugía
ortognática de la mandíbula o en las intervenciones de osteoplastia. 3
En los tratamientos de cirugía nos encontramos con procedimientos que
se realizan en tejido óseo; los que se pueden clasificar en osteoplastias y
osteotomías; Estos procedimientos que incluyen cortes y secciones del
tejido óseo, deben ser lo más conservadores y atraumáticos posibles, de
tal manera que en el proceso de cicatrización se vean resultados a corto
plazo en los tejidos que se abarcaron en el acto quirúrgico en sí; Los
múltiples métodos para realizar estos procedimientos van desde los
medios manuales, rotatorios, oscilovibrantes y actualmente ultrasónico.3

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Debido a la naturaleza de sus vibraciones las ondas ultrasónicas sólo
pueden propagarse en medios sólidos (cerámicas y metales en
particular), líquidos y gases. En contraste con su alta frecuencia las ondas
ultrasónicas tienen una amplitud baja.

Los principios sobre los que la cirugía ultrasónica se basa son:
1. Precisión en el corte, debido a la amplitud de movimiento de la punta,
tan sólo de 60 a 200 μm horizontalmente y de 20 a 60 μm verticalmente.
La eficiencia de corte es de 0,31mm por segundo.
2. Mejor visibilidad/accesibilidad del campo quirúrgico.
3. Disminución del sangrado, debido al efecto de cavitación que produce
la punta en el lecho quirúrgico.
4. Corte selectivo, ya que la frecuencia de vibración va desde 22 a 30 khz
cortando sólo tejido mineralizado y protegiendo los tejidos blandos. 2
La presencia de estos principios nos permite realizar procedimientos
quirúrgicos mucho más conservadores y con resultados más predecibles y
eficientes.
Desde la introducción de la tecnología de cirugía piezoeléctrica en cirugía
bucal, la técnica quirúrgica clásica se ha beneficiado sustancialmente de
manera tal que muchos de los procedimientos que se han venido
realizando han cambiado hasta el punto de quedar las técnicas
convencionales relegadas a un segundo plano.3
Estudios preclínicos y clínicos, combinados con estudios in vitro, han
demostrado que la piezocirugía produce osteotomías limpias y precisas
con paredes lisas y disminución del sangrado.

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5. Antecedentes.

Los ultrasonidos se introdujeron en Odontología en 19524, concretamente
en Odontología conservadora, para efectuar cavidades en los dientes,
siendo posteriormente desbancados por los instrumentos rotatorios de
gran velocidad. Sin embargo, sus aplicaciones en otras especialidades se
fueron incrementando progresivamente con el tiempo; La piezocirugía
está basada en los efectos piezoeléctricos, descritos por (Jean Marie
Curie en 1880)4, la cual estableció que determinadas cerámicas y cristales
se deformaban cuando una corriente eléctrica pasaba a través de ellos,
resultando en oscilaciones de frecuencia ultrasónica.
De esta manera, las vibraciones obtenidas se amplifican y transfieren a
vibraciones, las cuales, cuando se aplican con suave presión sobre el
tejido óseo, producen un fenómeno de cavitación, con un efecto de corte
mecánico que afecta exclusivamente al tejido mineralizado, este
descubrimiento se aplicó a la cirugía en humanos (neurocirugía, cirugía
ortopédica y actualmente en cirugía bucal) a mediados del siglo XX.
(En 1998 Tomaso Vercellotti)3 desarrollo el dispositivo para piezocirugía
usando una modulación funcional de frecuencia de trabajo de 25-30 kHz.3
(En 2005 Stefan Stubinger, Johannes Kuttenberger et al)4; utilizan el
instrumento para cirugía piezoeléctrica, desarrollado en 1988, con una
modulación de frecuencia ultrasónica que permite mayor precisión y
seguridad de corte de los tejidos duros. Los nervios, vasos y tejido blando
no son lesionados por las microvibraciones (60 a 200 µm/seg), se adaptan
de manera óptima únicamente al tejido mineralizado.4
En (2006 Hoigne et al)5, realizó la primera osteotomía ultrasónica en una
cirugía de mano. El corte fue de alta precisión, sin vibración de los
huesos. La consolidación ósea fue buena y en ningún momento hubo
alguna alteración neurovascular. En el mismo año (Schlee, Markus et al);
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señala que la cirugía piezoeléctrica tiene características terapéuticas, que
incluyen un corte micrométrico (acción precisa y segura para limitar el
daño a los tejidos, especialmente a los osteocitos), un corte selectivo (que
afecta a tejidos mineralizados, pero no a los tejidos blandos circundantes),
y un sitio quirúrgico limpio (resultado del efecto de cavitación creado por
una solución de irrigación y la punta oscilante).5
(Tomas Vercellotti et al en 2006)5; señala que el dispositivo piezoeléctrico
es un nuevo instrumento desarrollado específicamente para la cirugía
ósea que tiene diversas aplicaciones dentales y especialidades médicas
quirúrgicas. El uso de frecuencias bajas de vibración piezoeléctrica de
ultrasonido, precisa cortes en el hueso sin necesidad de cortar los tejidos
blandos.5
(En 2007 Dong – Seok Sohn et al)5; dice que el sistema para cirugía
piezoeléctricacrea una osteotomía eficaz con un mínimo o ningún trauma
a los tejidos blandos, en contraste con las fresas o sierras quirúrgicas
convencionales. Además, la cirugía piezoeléctrica produce menos
vibraciones y ruido ya que utiliza micro vibraciones.5
(Happe A en 2007)5; presentó cirugía piezoeléctrica con una técnica de
recolección de injertos de hueso de la rama mandibular. El piezoeléctrico
permitió cortes lisos, precisos y limpios, con excelente visibilidad y
proporciona una reparación ósea más favorable que con fresas de
carburo o diamante.5
Los aparatos ultrasónicos, como el cavitron, se han usado en la
odontología desde los años 80, pero se diferencian de los usados hoy en
día para procedimientos más especializados. El mejor ejemplo de esto es
el regulador de frecuencias que poseen los aparatos piezoquirúrgicos.
También se puede agregar la posibilidad que ofrecen los equipos de
piezocirugía de escoger insertos de diferentes formas y contexturas,
dependiendo del tratamiento que se va a realizar.1,2
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6. Efecto piezoeléctrico (piezoelectricidad)

La piezoelectricidad es la propiedad que permite la transducción de los
ultrasonidos. Un material con propiedades piezoeléctricas se caracteriza
porque al aplicarle una deformación mecánica nos produce tensión
eléctrica, y viceversa, una tensión eléctrica nos provocará una
deformación mecánica.6 En ciertos cristales que contienen moléculas
polares, como el cuarzo, la turmalina y el topacio, las tensiones
mecánicas aplicadas al cristal producen polarización de las moléculas (el
desplazamiento de cargas negativas y positivas). Este fenómeno se
conoce como “efecto piezoeléctrico”. El material en cuestión sufre
deformación (se expande y contrae) produciendo el “efecto piezoeléctrico
inverso”.7,8, los materiales piezoeléctricos tienen estructuras cristalinas
complicadas con un bajo grado de simetría.8 La corriente eléctrica genera
una distorsión de los discos cerámicos. Estos movimientos crean
vibraciones en el eje del transductor. El amplificador, unido a la punta,
incrementa el desplazamiento combinado de vibración de los discos de
cerámica. Las vibraciones de la punta entran en resonancia con los discos
piezoeléctricos, lo que aumenta su producción de energía y mejora su
eficiencia. Por lo tanto, la punta vibra sobre un eje longitudinal, en una
amplitud de vibración en modo de cirugía oscila entre 30 y 60 μm.8
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7. Mecanismo de acción del aparato piezoeléctrico.

El mecanismo de acción del aparato piezoeléctrico es dado por la
transducción ultrasónica, obtenida cuando una corriente eléctrica pasa a
través de cerámica y cristales resultando en la contracción y expansión de
estos adquiriendo una carga mecánica, provocando oscilaciones de
frecuencia ultrasónica; en caso de que la carga eléctrica sea alternativa
los cristales se dilatan y contraen alternativamente, y si además de eso se
añade una frecuencia intermedia, los cristales producen oscilaciones
mecánicas de frecuencia media, produciendo ondas ultrasónicas.
(Leclercq y cols, 2008).10
Las ondas ultrasónicas son ondas mecánicas y por el fenómeno de
agitación, pueden inducir la desorganización y fragmentación de
diferentes cuerpos. Las vibraciones ultrasónicas permiten fácilmente la
segmentación de interfaces sólido a sólido, por vibración diferenciada, e
interface sólido-líquido, por cavitación. Estos dos conceptos son la base
de la tecnología de la piezocirugía utilizado en estos días en el campo
Figura 1 efecto piezoeléctrico, (a) dipolos dentro de un material piezoeléctrico, (b)
esfuerzos de compresión sobre el material, que originan una diferencia de
potencial debida al cambio de los dipolos eléctricos, (c) voltaje aplicado a través
de los extremos de la muestra origina un cambio dimensional y hace que cambien
los momentos de los dipolos magnéticos. 31

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odontológico11; De esta manera, las vibraciones obtenidas se amplifican y
transfieren a la punta de trabajo (inserto), que cuando se aplica
rápidamente, con ligera presión sobre el tejido óseo en presencia de
irrigación, resulta, el fenómeno de cavitación, con efecto de corte
mecánico que afecta exclusivamente al tejido mineralizado(4), los insertos
son fabricados en titanio y para que tenga un efecto deseado en la
superficie ósea se utilizan frecuencias de 20 a 36 kHz a fin de evitar el
sobrecalentamiento y la compactación ósea, además, frecuencias de 25
a 29 kHz actúan solamente sobre tejido mineralizado con movimientos de
60 a 210 μm impidiendo el corte en tejidos blandos.12
La piezoelectricidad es 3 veces más potente que el ultrasonido común,
por lo tanto, puede cortar tejido altamente mineralizado, inclusive tejidos
dentales.
Los efectos que se consideran las características distintivas de la cirugía
piezoeléctrica son: cavitación, calor, formación de burbujas, ultra masaje,
eléctrica y la aceleración. El efecto de cavitación es crucial en la cirugía
ósea, la cavitación es la formación y la implosión inmediata de cavidades
dentro de un líquido (pequeñas zonas libres de líquidos-burbujas); estas
burbujas se forman como consecuencia de las fuerzas que actúan sobre
el líquido. Se producen cuando un líquido se somete a un cambio rápido
de presión y esto produce la formación de cavidades dentro del líquido,
donde la presión es relativamente baja. En la cirugía piezoeléctrica el
fenómeno de cavitación describe el proceso de vaporización, generación
de burbujas y la posterior implosión (crecimiento y colapso de burbujas)
en muchas fracciones de su tamaño original (burbujas de gas
microscópicas) que se producen en un líquido que fluye como resultado
de la disminución y aumento de la presión que es causada por las
vibraciones ultrasónicas.13

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En osteotomía ultrasónica, el efecto de cavitación ayuda a mantener
buena visibilidad en el campo quirúrgico mediante la dispersión de un
fluido refrigerante como aerosol que hace que la sangre se elimine.
Además, el efecto de cavitación provoca hemostasia, lo que resulta en
una disminución de sangrado. El efecto de cavitación fragmenta las
paredes celulares bacterianas y por lo tanto tiene eficacia antibacterial.14

8.Presión aplicada en la pieza de mano del bisturí
piezoeléctrico

Los equipos convencionales requieren un nivel significativo de presión. Se
han realizado estudios donde se observa que aplicando una excesiva
presión en el inserto del bisturí produce una reducción en los movimientos
de oscilación y por lo tanto en la capacidad cortante. Se recomienda una
carga de contacto de 150g para obtener la mayor profundidad de corte.15

9. Componentes del aparato piezoeléctrico

Existen diferentes marcas comerciales en el mercado que fabrican los
aparatos para la piezocirugía, estos se componen básicamente en una
pieza de mano, un pedal activador que se encuentran conectados a una
unidad de poder principal. Ésta tiene un sostén para la pieza de mano y
contiene un sistema ajustable de flush que puede variar entre los 0 y 60
ml/minuto a través de una bomba peristáltica. Se utiliza para remover y
desbridar y asegurar cortes precisos.16 También mantiene un campo
operatorio libre de sangre gracias a la irrigación directa, lo cual crea un
mejor campo de visibilidad en áreas anatómicamente complejas
(Vercellotti T, 2001; Schlee M. 2005).17

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9.1 Cuerpo o central inteligente

Posee displays para distintos programas:
1. Endodoncia
2. Periodoncia
3. Tratamientosde estructuras óseas.

9.2. Pieza de mano (bisturí piezoeléctrico)

9.2.1 Mecanismo de acción del bisturí piezoeléctrico

Los efectos que se consideran las características distintivas de la cirugía
piezoeléctrica son: cavitación, calor, formación de burbujas, ultra masaje,
eléctrica y la aceleración. El efecto de cavitación es crucial en la cirugía
ósea, la cavitación es la formación y la implosión inmediata de cavidades
Figura 2 programas Piezosurgery 3. 31
Figura 3 pieza de mano o bisturí piezoeléctrico.31
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Figura 4 partes del piezoeléctrico.31
dentro de un líquido (pequeñas zonas libres de líquidos-burbujas); estas
burbujas se forman como consecuencia de las fuerzas que actúan sobre
el líquido. Se producen cuando un líquido se somete a un cambio rápido
de presión y esto produce la formación de cavidades dentro del líquido,
donde la presión es relativamente baja. En la cirugía piezoeléctrica el
fenómeno de cavitación describe el proceso de vaporización, generación
de burbujas y la posterior implosión (crecimiento y colapso de burbujas)
en muchas fracciones de minuto de su tamaño original (burbujas de gas
microscópicas) que se producen en un líquido que fluye como resultado
de la disminución y aumento de la presión que es causada por las
vibraciones ultrasónicas. En osteotomía ultrasónica, el efecto de
cavitación ayuda a mantener buena visibilidad en el campo quirúrgico
mediante la dispersión de un fluido refrigerante como aerosol que hace
que la sangre se elimine. Además, el efecto de cavitación provoca
hemostasia, lo que resulta en una cirugía sin sangre. El efecto de
cavitación fragmenta las paredes celulares bacterianas y por lo tanto tiene
eficacia antibacterial.18,19

9.3. Insertos:

1. Puntas agudas para corte
2. Puntas diamantadas para abrasión
3. Puntas redondeadas para funciones de alisado, pulido o
aplanamiento.33

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El equipo piezoeléctrico Piezomed, de la casa comercial W&H, esté
cuenta con un total de 24 insertos quirúrgicos:

9.3.1 Tipos insertos del bisturí piezoeléctrico

Los insertos del bisturí piezoeléctrico vibran en un rango de 60-200 µm, lo
que permite un corte limpio e incisiones precisas.20

Figura 5 aparato piezoeléctrico. 31
Figura 6 inserto del bisturí piezoeléctrico. 31
https://www.wh.com/es_global/productos-dentales/cirugia-oral-implantologia/equipos-quirurgicos/piezomed/
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9.3.2 Insertos cortantes

El borde cortante de los insertos permite un tratamiento efectivo y suave
de las estructuras óseas. Estos insertos se utilizan en osteotomías
cuando se requiere un corte fino y definido en la estructura ósea
correspondiente. También existen insertos con bordes cortantes que se
utilizan para técnicas de osteoplastias y/o extracción de fragmentos
óseos.19,20

9.3.3 Insertos pulidores

Los insertos pulidores incorporan una superficie diamantada que permite
trabajar las estructuras óseas de manera precisa y controlada. Se utilizan
en osteotomías en las que se necesitan preparar estructuras difíciles y
Figura 7 insertos cortantes. 31
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delicadas, como por ejemplo aquellas para la preparación de la ventana
del seno maxilar o cuando se necesita acceso al nervio.19,20

9.3.4 Insertos no cortantes

Estos insertos se usan para la preparación de tejidos blandos. Por
ejemplo, para la separación de la membrana de Schneider o para
lateralización de los nervios. Se pueden utilizar para el pulido de la
superficie radicular.19,20

Figura 8 insertos pulidores. 31
Figura 9 insertos no cortantes.31
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9.3.5 Colores de los insertos

1. Dorados: para todos los insertos que tratan hueso.
El color dorado se logra aplicando una capa de revestimiento de Nitrato
de Titanio para incrementar la dureza de la superficie y evitar la corrosión,
lo que significa una mayor vida útil.20
2. Plateados: para todos los insertos que tratan tejidos suaves o
superficies delicadas como las superficies radículares. Son
fabricadas en acero.20

Figura 11 colores de insertos insertos.33
Figura 10 colores de insertos insertos.32
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Figura 12-13 descripción de los insertos. 34
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Figura 14-15 descripción de los insertos. 34
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10. Conceptos biológicos.

El sistema de ultrasonido trabaja con una frecuencia que permite realizar
cortes a nivel óseo; esa frecuencia no permite realizar cortes a nivel de
tejidos blandos, lo cual genera gran seguridad en la técnica quirúrgica, en
términos de reparación ósea, el sistema piezoeléctrico es
estadísticamente más favorable tanto en aspectos cuantitativos como
cualitativos que los sistemas mecánicos tradicionales, también se ha
observado que la expresión de proteínas vinculadas al shock térmico en
sujetos con cirugía piezoeléctrica es casi la mitad que en los sujetos
sometidos a cirugía con elementos rotatorios, confirmando que la necrosis
ósea en sectores tratados con sistema piezoeléctrico es
significativamente menor que lo observado en sistemas de sierra o
rotatorios que cortan por fricción.21

Los sistemas para cirugía piezoeléctrica usan microvibraciones de
ultrasonido para realizar una osteotomía. Estas microvibraciones crean
cortes selectivos de hueso. El dispositivo de piezocirugía no trabaja en los
tejidos blandos, por lo tanto, el dispositivo causa un poco o nada de
trauma en los tejidos blandos durante el trabajo en el hueso intraoral,
además, el acceso quirúrgico es más fácil en la cavidad bucal profunda en
comparación con las fresas quirúrgicas, las cuales utilizan una pieza de
mano; el dispositivo de piezocirugía realiza una osteotomía precisa y
controlada. 22

El dispositivo de piezocirugía es esencialmente una máquina de
ultrasonido con frecuencia modulada y una punta con un rango de
vibración modulada, sin embargo, debido a que la energía mecánica del
dispositivo no se usa para cortar completamente las estructuras
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minerales, la energía puede pasar a los tejidos blandos en forma de calor,
por lo tanto, la refrigeración está asegurada a través del sistema de la
bomba del dispositivo. Para un enfriamiento eficaz, la solución es
refrigerada a 4°C. Actualmente los aparatos piezoeléctricos funcionan en
el rango de los 25 a 30 Hz, con una oscilación en el rango de 10 a 60 Hz
en relación con el tejido óseo existente, con dos tipos de movimientos
oscilantes de diferentes frecuencias, obteniendo un corte neto, con los
distintos niveles de energía o potencia.22

Existen varios estudios sobre el efecto de la cirugía piezoeléctrica en el
hueso y la viabilidad de las células. Recientemente se ha extraído hueso
autólogo por diferentes métodos (fresas redondas y o trefinas con pieza
de mano de baja velocidad y alta velocidad, una fresa espiral de implante
de baja velocidad, raspadores, cincel de Rodas, alicates, gubia, y la
cirugía piezoeléctrica) se examinó mediante microfotografía y análisis
histomorfométrico de partículas que evalúa el tamaño y porcentaje de
hueso vital y necrótico; el número de osteocitos / unidad de superficie.23
Los resultados mostraron que los mejores métodos para la recolecciónde
hueso vital son: cincel de hueso en forma de gubia, injerto en bloque,
pinzas gubia, la fresa espiral de implante (técnica de fresado lento (Anitúa
E All) donde la viruta de hueso obtenido si posee osteocitos y es viable.)
y la cirugía piezoeléctrica. Los primeros estudios confirmaron que son
viables las células en las partículas de hueso recolectadas por los
dispositivos piezoeléctricos. El hueso que se ha recolectado con una fresa
redonda de baja y alta velocidad y o trefinas en piezas de mano,
raspadores, no son aptos para trasplantar debido a la ausencia de
osteocitos y el predominio de hueso no vital.24,29

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El uso del sistema piezoeléctrico incrementa la producción de proteínas
morfogenéticas óseas (BMP-4) y globulina fijadora de tiroxina (TGF-β2)
disminuye la presencia de citoquinas pro-inflamatorias, lo cual se traduce
en cicatrización ósea temprana y menor inflamación post quirúrgica (preti
G 2009).25

Figura 16 corte de hueso con fresa (macrovibraciones)
resultados histológicos. 31
Figura 17 corte de hueso con piezocirugía
(microvibraciones) resultados histológicos. 31
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11. Capítulo 2: Cirugía piezoeléctrica

La cirugía piezoeléctrica es selectiva e inofensiva desde el punto de vista
térmico del instrumento piezoeléctrico, tiene una baja tendencia a la
hemorragia, además, el instrumento se puede usar en operaciones que
requieren anestesia local o general. La naturaleza precisa del instrumento
permite geometrías exactas, limpias y de corte suave durante la
cirugía. La diferencia en el tiempo requerido para los procedimientos
quirúrgicos que utilizan el instrumento piezoeléctrico en comparación con
el sistema rotatorio convencional es mayor, en el postoperatorio se ha
observado una excelente cicatrización de heridas después del uso del
aparato piezoeléctrico, sin lesiones nerviosas y de tejidos blandos; Es
evidente que el rango de aplicación de la cirugía piezoeléctrica no se
limita a operaciones menores, debido a su naturaleza altamente selectiva
y precisa, con su efecto de corte dirigido exclusivamente al tejido duro, su
uso puede extenderse a casos de cirugía oral más complejos.

12. Ventajas de la piezocirugía

La ventaja especial que presenta la piezocirugía en la odontología se
encuentra en su eficacia selectiva para materiales calcificados, como los
huesos y los órganos dentales, mientras que el tejido blando circundante
absorbe la vibración de las piezas de trabajo, en su mayoría metálicas, y
vibra junto con el inserto, los tejidos calcificados se retiran de forma
selectiva y de este modo es posible realizar una preparación adaptada al
hueso. En consecuencia, surgen ventajas importantes en diferentes
indicaciones en las que es imprescindible realizar una cuidadosa
preparación del hueso para no dañar las importantes estructuras de tejido

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blando que se encuentran en la inmediación directa, como son los
nervios, las encías e incluso la mucosa del seno maxilar.26

Podemos resumir que las principales ventajas son:

1. Precisión en el corte
2. Mejor visibilidad/accesibilidad del campo quirúrgico
3. Disminución del sangrado
4. Protección de tejidos blandos
5. Mayor confort del paciente
6. Hueso extraído de osteotomías existe más hueso vital que necrótico y
mayor cantidad de osteocitos.
7. La regeneración ósea postoperatoria se acelera en gran medida.
8. Disminución de calor generado al realizar la osteotomía.
9. Corte selectivo
10. Menor trauma quirúrgico con menor fase inflamatoria y menor
reabsorción ósea.
11. Retiro de detritus por vía de irrigación propia del sistema
12. No se requiere ayudante irrigando en el momento de la osteotomía
debido a la irrigación propia del sistema
13. Elimina necesidad de cincel para finalización de osteotomías

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13. Desventajas

1. Lentitud en tejido óseo más cortical o de mayor volumen.

2. Necesidad de puntas específicas para cada tipo de corte debido a
la necesidad de incidir perpendicularmente en la superficie ósea.

3. Costo elevado (mayor que motores de brocas y menor que muchos
motores que manejan sierras (sistema striker)).

4. Mayor tiempo transoperatorio.

Es importante mencionar que, aunque está comprobado clínicamente que
utilizando la piezocirugía no se dañan tejidos blandos, como nervios,
membranas o la membrana del seno, debemos tomar precauciones, ya
que las ondas ultrasónicas poseen energía mecánica, y esta energía
puede convertirse en calor y pasar a los tejidos adyacentes y provocar
trauma. Por este motivo, el uso de irrigación es fundamental, no solo por
el efecto de cavitación, sino para evitar el sobrecalentamiento.26
Una de las formas más habituales en las que se genera excesivo calor es
cuando un exceso de presión del inserto sobre hueso limita el movimiento
de este, lo que genera un sobrecalentamiento; sin embargo, varios
equipos cuentan con alarmas que indican al operador si se está
cometiendo este error.
También podemos mencionar que los tejidos blandos pueden ser
lesionados a su vez si se realiza una presión excesiva sobre estos,
ocasionando un daño mecánico.
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Los ultrasonidos pueden interferir con el funcionamiento de ciertos tipos
de marcapasos cardiacos, portados por el paciente, no protegidos o no
blindados, por lo que conviene hacer las averiguaciones oportunas
(anamnesis del paciente, etc.). Manejados descuidadamente pueden
producir lesiones (fisuras, grietas, etc.) en el cemento radicular.27

14. Aplicaciones en cirugía oral y maxilofacial.

El instrumento piezoeléctrico se puede utilizar en casi todas las cirugías
bucales y maxilofaciales; Se diseñó originalmente para cirugía ósea que
permite aplicar las técnicas de osteotomía y osteoplastia en casi cualquier
situación anatómica: para la colocación de implantes, la elevación del piso
sinusal, para el corte de hueso en operaciones maxilofaciales, para
técnicas de osteotomía intraoral.27
15. Cirugía guiada en implantología.

La técnica de cirugía guiada está suficientemente contrastada y aceptada
para ser considerada como de elección en determinados casos28 y, por
ello, susceptible de ser realizada con piezocirugía. La cirugía guiada
puede optimizar tratamientos con el adecuado entrenamiento, experiencia
y planificación en casos en los que la anatomía es compleja, donde se
desea mínima invasividad, en casos estéticos y para carga inmediata.
Estas técnicas son efectivas en los pacientes, al reducir las molestias
postoperatorias, y mejorar la respuesta de los tejidos blandos.28
En cuanto a los resultados, el porcentaje de éxito está a nivel del 99,6%
de los implantes insertados, con un 4,6% de complicaciones. La precisión
de estos sistemas ha sido medida y controlada mediante metaanálisis y el
valor medio de exactitud está en torno a 0,74 mm de error en relación al
punto de entrada de los implantes y 0,85 mm en el ápice25 y menos de 8ª
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de desviación en los ejes previstos del implante.26 De todas maneras,
estadísticamente está demostrada una mayor precisión al insertar los
implantes mediante cirugía guiada que con la técnica manual habitual.28

Las ventajas que esta técnica ofrece son múltiples:
– Disminución del tiempo quirúrgico.
– Cirugía sin colgajo.
– Mínima invasividad con disminución del tiempo de cicatrización
y mínimo dolor.
– Precisión en la insercióndel implante.
– Posibilidad de función inmediata predecible.

16. Preparación del alveolo implantario

En todos los sistemas de implantes, la preparación del alveolo implantario
se basa en el fresado sistemático del tejido óseo para dar la forma
adecuada al mismo, a fin de insertar el implante. Hay diferentes técnicas
para fresar el alveolo, si bien todas ellas parecen tener la misma
complicación: la generación de calor excesivo que produce necrosis del
tejido óseo e impide la correcta osteointegración.28
Por otra parte, tanto el fresado del hueso a alta velocidad como a baja,
puede producir fracturas de las tablas óseas, a la vez que es necesario
realizar presión con la fresa con el fin de penetrar adecuadamente en el
hueso, por lo que puede haber cambio de dirección en el fresado, y por
ello variar el eje protésico del diente. 28

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La preparación diferencial del alveolo implantario con piezocirugía se
basa en un fresado secuencial del tejido óseo, con abundante irrigación y
con un corte selectivo atraumático del hueso. Por otra parte, y debido a la
propia naturaleza de los ultrasonidos, no se debe hacer excesiva presión
para profundizar en el hueso, por lo que se puede preparar el neoalveolo
con el eje adecuado para conseguir el mejor resultado en la
rehabilitación.29

El fresado con técnica piezoeléctrica consiste en el uso de diferentes
puntas o insertos, con angulaciones apropiadas y diámetros crecientes,
hasta llegar al más apropiado para el sistema de implantes a utilizar. El
uso de la piezocirugía para este fin ha hecho que se realicen múltiples
estudios e investigaciones de manera que se ha llegado a definir el
concepto de ultraoseointegración en relación con esta técnica, y que se
basa en una osteointegración de los implantes insertados con
piezocirugía mucho más rápida que cuando se realiza con métodos
convencionales.29 Parece que esto se debe a un menor trauma quirúrgico
con menor fase inflamatoria y menor reabsorción ósea, lo que se traduce
en una pérdida primaria de estabilidad del implante, que se recupera a los
pocos días. Esto se explica porque la cascada clásica de reparación del
hueso comienza con un cuadro inflamatorio agudo, que conduce a la
aparición de un tejido de granulación y proliferación de células
mesenquimales pluripotenciales con capacidad para diferenciarse en
osteoblastos.

En las primeras fases, los macrófagos y los polimorfonucleados eliminan
los restos de tejidos que tras el fresado están en las paredes del alveolo y
no permiten el paso de los vasos a los espacios pequeños para así poder
proceder al remodelado óseo. Debido al efecto de limpieza de la
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piezocirugía por las micro vibraciones y el efecto de cavitación de la
solución salina, se produce una limpieza de los restos de tejidos en el
mismo acto quirúrgico, por ello los vasos sanguíneos pueden penetrar en
los micro espacios, favoreciendo una rápida migración de las células en la
zona, reforzando la oseintegración de los implantes.29

17. Osteotomías

La cirugía ósea piezoeléctrica es relativamente una nueva alternativa para
los procedimientos relacionados con la cirugía oral y maxilofacial. Los
dispositivos piezoeléctricos se denominan en la práctica como
“piezocirugía” con referencia al nombre del primer dispositivo en el
mercado (Piezosurgery).30

En los últimos años los instrumentos de piezocirugía se han popularizado
en el territorio maxilofacial; Aunque se han utilizado fundamentalmente en
técnicas intraorales, también se han utilizado en diferentes osteotomías
del área facial, incluyendo osteotomías segmentarias del maxilar,
osteotomías mandibulares y osteoplastias craneales.30
La piezocirugía se puede utilizar para la toma de la mayor parte de los
injertos óseos de la región craneofacial. Sus características de corte
permiten proteger los tejidos blandos vecinos, así, en la tuberosidad
maxilar, se puede proteger la mucosa sinusal, el nervio mentoniano para
toma de injertos del mentón, o el nervio alveolar inferior en la toma de
rama ascendente, o bien la duramadre en la toma de hueso parietal.
En el territorio maxilofacial existe una estrecha relación entre el hueso, los
nervios y los vasos vecinos. La técnica ha sido utilizada en diferentes
osteotomías intra y extraorales del territorio maxilofacial con el fin de
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aprovechar su corte selectivo y minimizar así el trauma quirúrgico a los
tejidos adyacentes.30,31
Condilectomía alta (o remodelado condilar, y la eminectomía). En un caso
de displasia craneofacial se efectuó una osteotomía de acceso del arco
cigomático para acceder al cóndilo.31
Un caso de reconstrucción secundaria de un hundimiento de la región
naso-orbitaria fue tratado con injertos de cortical externa parietal, que se
tomaron con la sierra oscilante conectada al bisturí piezoeléctrico.
Finalmente, en un caso de rinoseptoplastia post traumática se recurrió al
bisturí piezoeléctrico para efectuar las osteotomías a través de unas
incisiones percutáneas en la región paranasal.
En la articulación temporomandibular, el bisturí piezoeléctrico permite un
corte óseo seguro en el aspecto medial del cóndilo reduciendo los riesgos
de lesionar la arteria maxilar interna. También en el sector medial de la
eminencia, si se penetra accidentalmente en la cavidad craneal, se
reducen los riesgos de lesionar los vasos meníngeos. Esta eventualidad
es especialmente importante en casos de anquilosis temporomandibular,
en los que existe una deformación severa de la arquitectura ósea.
Las complicaciones derivadas directamente del bisturí piezoeléctrico son
infrecuentes. Entre ellas figuran la lesión térmica del hueso, el
desconocimiento de los efectos a largo plazo de la técnica, y la fatiga del
material. La queja más frecuente es que los procedimientos se alargan en
comparación con intervenciones en las que se emplean sierras
convencionales.31

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18. Elevación del seno maxilar

La preparación de la ventana lateral en la elevación del suelo del seno
maxilar representa un enorme reto, sobre todo para profesionales de la
implantología que tengan poca experiencia en técnicas quirúrgicas.
Retirar la cobertura ósea del seno maxilar sin provocar daños en la
membrana de Schneider es tan solo una parte de la operación; tras crear
un acceso suficiente, es preciso movilizar con cuidado la mucosa del seno
maxilar a fin de dejar espacio para el material o los implantes que vayan a
incorporarse. En esta aplicación la cirugía piezoeléctrica resulta útil en
dos sentidos: por un lado, el uso de insertos diamantados permite realizar
una disección selectiva del hueso y, si se actúa con cuidado, la
membrana permanece intacta, y por otro lado, las frecuencias de
ultrasonidos favorecen también un desprendimiento sin problemas de la
membrana, pues se transfieren al espacio comprendido entre la mucosa y
el suelo del seno maxilar gracias al uso de piezas romas especiales
(Cassetta, Ricci et al. 2012, Pereira, Gealh et al. 2014) (Rickert, Vissink et
al. 2013). De este modo, no es de extrañar los trabajos publicados en la
actualidad sobre la técnica de elevación del suelo del seno maxilar
mediante la técnica de Caldwell-Luc con instrumentos piezoeléctricos
(Wallace, Tarnow et al. 2012).23

19. Obtención de hueso autógeno

Los injertos de hueso autógeno se utilizan en forma de bloques,
escudillas, anillos y también se combinan con materiales de reemplazo
óseo como virutas. Si el sitio del implante se prepara al mismo tiempo que
el aumento, hay diversossistemas de filtrado óseo que han demostrado
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su eficacia para la recopilación de las virutas óseas que se producen.
Como alternativa, el sitio del implante se puede preparar usando un
dispositivo de baja velocidad sin irrigación y si no se inserta ningún
implante, es posible obtener virutas óseas de la periferia utilizando las
rasquetas adecuadas.
Esto también es posible aplicando cirugía piezoeléctrica con piezas
especiales, y así se demostró en un estudio específico en el que se
realizó una comparación directa con las virutas obtenidas con fresas
redondas y o trefinas, ya que las virutas obtenidas con el método
piezoeléctrico presentaron una mejor calidad (Chiriac,Herten et
al.2005). 23

En la extracción de bloques óseos la piezocirugía también presenta
ventajas adicionales: Además de la alta precisión en la osteotomía que ya
se ha descrito antes, se ha comprobado que el uso de los delgados
insertos de sierra resulta especialmente cuidadosas con el hueso. Frente
a esto, sobre todo cuando se usan las fresas de Lindemann, cabe esperar
pérdidas en la extracción significativamente más altas debido al mayor
grosor de la parte frontal del cabezal (Lakshmiganthan, Gokulanathan et
al. 2012). La separación basal que se necesita en particular en los injertos
de bloque extraídos de forma retromolar se ve facilitada mediante sierras
perpendiculares especialmente previstas a tal fin, lo que permite
considerar que la cirugía piezoeléctrica es un procedimiento preciso y
seguro para la obtención de bloques de hueso en el área retromolar
(Happe 2007).32

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20. Partición ósea

El tejido óseo no solo tiene un contenido puramente mineral, sino que
también presenta una importante proporción de fibras de colágeno. Esto
no solo garantiza una buena resistencia a la presión, sino también una
cierta flexibilidad, que puede aprovecharse para la realización de
aumentos. En la plastia de expansión clásica a efectos de una partición
ósea, la cresta maxilar atrofiada se divide en su eje longitudinal y, tras
alcanzar una profundidad de osteotomía suficiente, se extiende con
cuidado (fig. 13-16), en un caso ideal sin desperiostizar de forma visible el
maxilar (Brugnami, Caiazzo et al. 2014, Stricker, Fleiner et al. 2014).33 Los
sistemas de tornillos y placas con distancia de expansión creciente han
demostrado su eficacia para distanciar entre sí las dos tablas óseas por
debajo del umbral de rotura. Por regla general, se requieren anchuras de
hueso residual de al menos 3 a 4 mm (Chiapasco, Zaniboni et al. 2006)
para garantizar una flexibilidad y una cobertura ósea suficientes de los
implantes que van a incorporarse. En caso necesario, una osteotomía de
descarga vertical unilateral o bilateral puede mejorar la flexibilidad. Como
alternativa a la técnica clásica se ha descrito una combinación con otras
técnicas de aumento, sobre todo en la parte bucal.33

Con el uso de sierras piezoeléctricas la división se efectúa de forma
especialmente cuidadosa y sin pérdidas importantes de las dimensiones,
por lo que no se han encontrado diferencias significativas entre los
implantes realizados en el maxilar dividido y en la cresta alveolar no
deficitaria (Chiapasco, Zaniboni et al. 2006, Danza, Guidi et al. 2009). No
obstante, precisamente en la partición profunda y limitada de forma local,
es preciso asegurarse de que exista una adecuada irrigación por agua
para evitar que se produzcan sobrecargas térmicas en las áreas de
osteotomía apical.33
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21. Cirugía ortognática

(Landes et al), publicaron que la cirugía ortognática realizada con sistema
ultrasónico relatando que durante la osteotomía Le Fort I ha sido
empleada con éxito con el manejo de ultrasonido, incluyendo también
osteotomías a nivel de la sutura pterigomaxilar donde se podría realizar la
totalidad de las osteotomías con bajo riesgo de daño vascular,
especialmente de la arteria maxilar. 23
En casos de osteotomía mandibular del área distal del segmento distal
también ha sido propuesto la osteotomía con sistema ultrasónico, esto
con el objetivo de mejorar la adaptación de los tejidos óseos entregando
buenos resultados.
Otra técnica de cirugía mandibular fue publicada por (Robiony et al)33,
quienes mostraron la opción de realizar osteotomía vertical de rama de
mandíbula asistida por técnicas endoscópicas, donde a través de un
acceso intrabucal se visualiza el área lateral de la rama mandibular y con
ultrasonido se realiza la osteotomía vertical limitando los daños al paquete
vascular y nervioso alveolar inferior.33
En términos de sangrado, se ha reportado un promedio de 200 ml menor
en las cirugías con sistema de ultrasonido y en términos de tiempo
quirúrgico, en la osteotomía mandibular, es estadísticamente superior en
los casos donde se utilizó ultrasonido requiriendo sierras de
complementación en el 13%; sin embargo, la recuperación de la función
del nervio alveolar inferior fue estadísticamente más rápida en los casos
operados con sistema de ultrasonido.35 Una respuesta a este bajo
sangrado está en el propio fenómeno de cavitación del instrumental y
burbujas de gas con presión negativa en los vasos del tejido óseo.35
La principal desventaja de la cirugía ortognática con sistema ultrasónico
es el aumento del tiempo quirúrgico y control de la presión que exige el
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inserto sobre el hueso ya que el aumento en esta fase puede aumentar la
temperatura y dañar tejidos22,28, (aunque Schütz et al) 33, ya mostraron
que esta temperatura no sería relevante.
Los insertos que existen a disposición son especialmente útiles en cirugía
ortognática maxilar, para la osteotomía Le Fort I y segmentaciones
maxilares con total seguridad, sin embargo, la osteotomía posterior
maxilar es compleja debido a las angulaciones necesarias para realizar la
osteotomía en el área de tuberosidad maxilar, lo que exige de los insertos
ciertas características que no están totalmente cubiertas.36

22. Condilectomía

La condilectomía del cóndilo mandibular está indicada para una
hiperplasia condilar u otro tipo de patologías y también el reemplazo total
de articulación con prótesis aloplástica de ATM; en estos casos, se han
realizado la osteotomía del cuello del cóndilo y del proceso condilar
íntegramente con sistemas ultrasónicos, observando clara disminución de
la hemorragia y bajo riesgo de lesionar la arteria maxilar; la técnica inicial
señala protección de las estructuras vasculares con separadores
especiales y difíciles de posicionar37, mientras que en los casos donde se
realiza la cirugía piezoeléctrica, los separadores profundos son
innecesarios debido al corte selectivo del sistema ultrasónico,
disminuyendo también la necesidad de ayuda en esa difícil etapa de la
cirugía.
También en casos de eminectomía de la eminencia articular de la articu-
lación témporomandibular, los riesgos de lesionar la arteria meníngea
disminuyen y se ha observado total limpieza del corte.37

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23. Preparaciones cerca de nervios

Como ya se ha mencionado, en el ámbito de la odontología conservadora
también existen áreas en las que está indicada la cirugía piezoeléctrica. El
uso de insertos de trabajo especiales facilita la representación del ápice
radicular y, sobre todo en el área de los premolares inferiores y
superiores, protege mejor los nervios y las mucosas del seno maxilar. En
el caso de un cierre apical mal obturado, los insertos de diamante
acodados preparan de formaexacta y selectiva la cavidad de resección
para el material de relleno retrógrado de la raíz. Gracias a la técnica
ultrasónica, los insertos pueden presentar un diseño muy estilizado, lo
que mejora la visión global y el tamaño de la cavidad de acceso.34 De este
modo, en esta indicación, el uso de la cirugía por ultrasonidos se
encuentra entre los métodos estándar para una apicectomía.34
La precisión y selectividad de la piezocirugía la hacen superior a los
instrumentos rotatorios convencionales en operaciones donde el área de
interés es adyacente a los nervios, como cuando los terceros molares
fuertemente desplazadas e impactadas se ubican muy cerca del nervio
alveolar inferior, en osteotomías realizadas cerca del nervio mentoniano, o
en desplazamientos nerviosos laterales. Debido a la frecuencia
ultrasónica modulada, que genera microvibraciones de 60 a 200 mm /
seg, el tejido mineralizado se corta exactamente y sin problemas,
mientras que los tejidos blandos y los nervios adyacentes permanecen
ilesos.34

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24. Exodoncia de terceros molares

El procedimiento quirúrgico para exodoncias de los terceros molares es
uno de los más realizados y divulgados en cirugía bucal, y la necesidad
de exodoncias cuando se encuentran retenidos o semi retenidos está
basada en criterios relacionado con complicaciones como la aparición de
pericoronitis, dolor regional, absceso, trismus, caries distales, bolsa
periodontal en el segundo molar, formación de quistes foliculares y
apiñamiento de los incisivos inferiores, lo que conlleva a su exodoncia no
solamente con fines curativos, sino también como tratamiento
profiláctico.34
Diferentes técnicas se utilizan para la realización de las osteotomías con
el fin de realizar las exodoncias de los terceros molares; entre las técnicas
descritas encontramos el uso del cincel y martillo, instrumentos rotatorios
como baja rotación con irrigación continua y actualmente el uso de
piezocirugía.34
La exodoncia de los terceros molares inferiores es un procedimiento
común en cirugía oral menor y el postoperatorio puede ser complicado en
algunos casos35, en este sentido, cuando pensamos en cirugías orales se
debe tener en cuenta las osteotomías con el auxilio de instrumentos
rotatorios que utilizan sierras y fresas; Estos dispositivos cortantes son
potencialmente perjudiciales, en virtud de la producción de altas
temperaturas durante las perforaciones, por eso la osteotomía es uno de
los procedimientos quirúrgicos más sensibles en cirugías estéticas
faciales, en relación con el resultado final del tratamiento y las posibles
complicaciones.33
Algunos estudios observaron menor edema facial en los procedimientos
realizados con piezocirugía, la variable de dolor posoperatorio presentó
resultados con diferencia estadísticamente significativa en algunos
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estudios, que compararon las osteotomías realizadas con piezocirugía o
con piezas de alta rotación y fresas.32 En los procedimientos realizados
con los dispositivos piezoeléctricos se observó una disminución en la
cantidad de analgésicos postoperatorios utilizados por los pacientes34;
Otra de las ventajas observadas fue la precisión en los cortes, que fueron
delgados y precisos, con poco sangrado; estas características pueden
estar relacionadas con resultados postoperatorios positivos. Las
desventajas están relacionadas con el tiempo transoperatorio y la
necesidad de continuar la odontosección con instrumentos rotatorios.33 La
odontosección con dispositivos piezoeléctricos es posible, pero el corte es
más eficiente en tejido óseo.20La reparación inicial de las heridas
quirúrgicas y la neoformación ósea ocurren de forma más rápida con
piezocirugía. Una de las ventajas de la piezocirugía es que mantiene
células viables para el proceso de neoformación ósea, lo que facilita y
disminuye el tiempo necesario para la posterior rehabilitación del
paciente, ya que es un procedimiento menos traumático para los tejidos.38
De acuerdo con las evidencias encontradas, la mayoría de los estudios
relacionaron el uso de piezocirugía para exodoncias de terceros molares
inferiores con menor edema facial posoperatorio, sin embargo, los
procedimientos realizados con piezocirugía representan un mayor tiempo
transoperatorio, lo que puede aumentar el dolor postoperatorio y la
presencia de trismus.38

Capítulo 3: Instrumentos ultrasónicos vs instrumentos
rotatorios en osteotomía

Las osteotomías generalmente son realizadas en la proximidad de
estructuras anatómicas nobles, que proporcionan vascularización ósea,
por medio del periostio. Los colgajos mucogingivales o palatinos pueden
ser dañados durante las osteotomías, principalmente las verticales y en la
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línea media, con compromiso de la vascularización ósea, dentaria y
periodontal; en este tema la literatura está de acuerdo con relación a las
ventajas de la piezocirugía en lo que respecta a la pieza de alta y fresas,
o las sierras oscilatorias, que promueven calentamiento, lo que puede
provocar osteonecrosis marginal y comprometer el proceso de reparación
ósea. La vascularización de los colgajos pediculados de tejido blando
puede verse perjudicada directa o indirectamente por el calentamiento,
así como los tejidos periodontales adyacentes, con pérdida de hueso
alveolar interdental, retracción o atrofia gingival y lesiones de cemento
radicular. Diversos estudios indican que los instrumentos de corte
convencionales pueden comprometer, en los más diversos grados, la
vascularización y la vitalidad pulpar de los dientes adyacentes.37,38
Se han evaluado los usos del sistema piezoeléctrico en numerosas
aplicaciones clínicas en cirugía oral que previas a ésta tecnología se
realizaban con pieza de mano de baja velocidad y o motores eléctricos de
baja velocidad. Se han realizado estudios para evaluar la eficacia de esta
nueva tecnología en comparación con las técnicas convencionales. Un
estudio realizado en el 2011 comparó dichas tecnologías, donde la
predicción variable fue la duración del procedimiento. Los resultados se
midieron en parámetros postoperatorios, como apertura máxima,
apariencia de los tejidos blandos, presencia de exudado, absceso,
dehiscencia de la herida, linfadenopatía locoregional, dolor a la palpación
y edema persistente a los días postoperatorios. El estudio se realizó en
una población de 26 pacientes entre 15 y 16 años y tuvo como resultado
que el tiempo necesario para realizar la osteotomía en el grupo de
piezoeléctrico fue de un rango entre 15 y 22 minutos, en comparación con
11 a 16 minutos en el grupo de sistema rotatorio. Los resultados de las
variables no tuvieron diferencias clínicas significativas entre ambos
métodos considerados (Soboleilla, 2011).38

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Las cirugías fueron categorizadas por “cirugías simples” y “cirugías
complejas”. Muestreos óseos fueron tomados durante la cirugía para
poder determinar el daño causado por ambos instrumentos y así poder
comparar los resultados. Como datos obtenidos resultó que en “cirugías
complicadas” menor evaluación de dolor y menor tiempo quirúrgico
utilizando sistemas rotatorios. En “cirugías simples” tiempos quirúrgicos
similares en ambos procedimientos, pero mayor dolor en el uso de
sistemas rotatorios. Necrosis ósea por sobrecalentamiento se observó
solo en el grupo de sistemas rotatorios y un nivel alto de fosfatasa alcalina
solo se notó en el grupo de piezoeléctrico.38
El dolor postquirúrgico incrementa cuando la dificultad de la cirugía es
mayor, especialmente en procedimientoslargos, pero la integridad de la
estructura ósea con el uso de sistema piezoeléctrico puede favorecer el
proceso regeneración ósea (Rullo, 2011).38

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Conclusiones

La mayoría de los estudios relacionaron el uso de piezocirugía, con la
desventaja para las osteotomías en cirugías orales y maxilofaciales con
un mayor tiempo transoperatorio; pero un corte más preciso, disminución
del sangrado, mejor visibilidad y accesibilidad del campo quirúrgico, una
protección de tejidos blandos y mayor confort del paciente, además de
una mejor evolución en el postoperatorio.
El bisturí piezoeléctrico con la punta adecuada se puede utilizar de forma
segura en muchas de las osteotomías que se efectúan rutinariamente en
el esqueleto maxilofacial, con la combinación de técnicas de cirugía
guiada y piezocirugía es posible realizarlas con resultados predecibles.
El sistema piezoeléctrico es una buena opción para realizar las
osteotomías en cirugías orales y maxilofaciales por sus ventajas ya
explicadas, pero el sistema no es muy utilizado por los cirujanos ya que el
tiempo transoperatorio es un poco mayor en comparación con los
sistemas rotatorios para realizar las osteotomías.

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Portada
Índice
1. Introducción
2. Objetivo
3. Capítulo 1. Sistemas piezoeléctricos 4. Generalidades
5. Antecedentes
6. Efecto Piezoeléctrico (Piezoelectricidad)
7. Mecanismo de Acción del Aparato Piezoeléctrico.
8.Presión Aplicada en la Pieza de Mano del Bisturípiezoeléctrico 9. Componentes del Apartado Piezoeléctrico
10. Conceptos biológicos.
11. Capítulo 2 Cirugía Piezoeléctrica 12. Ventajas de la Piezocirugía
13. Desventajas
14. Aplicaciones en Cirugía Oral y Maxilofacial 15. Cirugía Guiada en Implantología
16. Preparación del Alveolo Implantario
17. Osteotomías
18. Elevación del Seno Maxilar 19. Obtención de Hueso Autógeno
20. Partición Ósea
21. Cirugía Ortognática
22. Condilectomía
23. Preparaciones Cerca de Nervios
24. Exodoncia de Terceros Molares
Capítulo 3 Instrumentos Ultrasónicos vs Instrumentosrotatorios en Osteotomía
Conclusiones
Referencias Bibliográficas