Uso-de-sutura-mecanica-en-ciruga-de-colon-y-recto--experiencia-de-5-anos-en-la-unidad-de-coloproctologa-del-Hospital-General-de-Mexico

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Biológicas / Saúde

Medicina

13/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO, O. D.

“USO DESUTURA MECÁNICA EN CIRUGIA DE COLON Y
RECTO. EXPERIENCIA DE 5 AÑOS EN LA UNIDAD DE
COLOPROCTOLOGIA DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO”

T E S I S

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:

C O L O P R O C T O L O G O

P R E S E N T A

DR.DIEGO GERARDO VÁZQUEZ SALDAÑA.

ASESOR Y DIRECTOR DE TESIS:
DR. BILLY JIMÉNEZ BOBADILLA

ASESOR:
DR. JUAN ANTONIO VILLANUEVA HERRERO

México, D. F Julio 2011.

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

“Uso de Sutura Mecánica en Cirugía de Colon y Recto.
Experiencia de 5 años en la Unidad de Coloproctología
del Hospital General de México"

Dr. DIEGO GERARDO VÁZQUEZ SALDAÑA
Residente de segundo año de la Unidad de Coloproctología.
Teléfono: 2789-2000. Ext.1045
dr.diego_vazquez@hotmail.com

Firma:____________________________________

Dr. BILLY JIMENEZ BOBADILLA.
Jefe de la Unidad de Coloproctología.
Profesor Titular del Curso de Especialización en Coloproctología.
U.N.A.M.
Director y Asesor de Tesis.
Teléfono: 2789-2000. Ext. 1045
billyjimenez@hotmail.com
Firma:_____________________________________

Dr. JUAN ANTONIO VILLANUEVA HERRERO.
Médico Adscrito de la Unidad de Coloproctología
Asesor de Tesis.
Teléfono: 2789-2000. Ext. 1045.
javillanueva@doctor.com
Firma:______________________________________

mailto:billyjimenez@hotmail.com
mailto:luischarua@hotmail.com
3

I.- AGRADECIMIENTOS.

A Dios, que me sigue dando más de lo que necesito.

A mis padres, nuevamente, por su amor incondicional, ejemplo,
sacrificio, enseñanzas… por ser un modelo de vida.

A Paty, por seguir andando el camino de la mano conmigo en las
buenas y en las malas, aún nos sigue faltando, pero cada vez es
menos.

A mi hermano Homero, por ser la gran persona que eres, sigue
adelante!.

A la Unidad de Coloproctología, en especial a mis maestros: Dr.
Jiménez, Dr. Villanueva, Dr. Charúa, Dra. Navarrete, Dra. Osorio.

Al personal administrativo y de enfermería sobretodo a Marlene,
Anita, Nahieli y Gerardo. Es un placer trabajar con ustedes.

A mis compañeros, hechos amigos durante esta formación: Aida
López, Miguel Hurtado, Hamzeh Bandeh, José Amigo, Octavio
Gutiérrez, Raúl Fonseca, Norman Narváez, Luis Alonso, Miguel
Carrasco, Gavin Carrión, Abraham Méndez.

A los pacientes, quienes día a día nos enriquecen y aportan
conocimiento.

II. INDICE

I. AGRADECIMIENTOS…………………………… 3
II. INDICE ……………………………………………… 4
III. RESUMEN.…………………………………………. 5
IV. INTRODUCCION………………………………… 7
V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.…………. 35
VI. JUSTIFICACION …………………………………... 36
VII. HIPOTESIS …………………………………………. 37
VIII. OBJETIVO………………………………………….. 38
IX. ANALISIS ESTADISTICO………………………… 39
X. DISEÑO DEL ESTUDIO…………………………… 40
XI. ASPECTOS ETICOS Y DE SEGURIDAD………. 42
XII. RECURSOS…………………………………………. 43
XIII. ANALISIS DE RESULTADOS …………………. 44
XIV. DISCUSION……………………………………….. 54
XV. CONCLUSION…………………………………….. 56
XVI. BIBLIOGRAFIA……………………………………… 57
XVII. ANEXOS…………………………………………… 63

Palabras clave: sutura mecánica, cirugía abdominal, grapeo
quirúrgico, engrapadoras quirúrgicas, cáncer de colon, cáncer de
recto

III. RESUMEN

TITULO.
Uso de Sutura Mecánica en Cirugía de Colon y Recto. Experiencia
de 5 años en la Unidad de Coloproctología del Hospital General de
México.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cirugía abdominal con sutura mecánica se realiza como una
práctica habitual en todo el mundo y el Hospital General de México
no es la excepción, ya que se practica desde hace
aproximadamente una década, con todas las ventajas descritas en
la literatura a nivel mundial, por lo que la presente tesis muestra los
resultados de la revisión de ésta práctica en los años 2005 a 2010

OBJETIVO
Reportar los casos de Cirugía abdominal en la unidad de
Coloproctología del Hospital General de México, O.D. en los cuales
se utilizó la sutura mecánica durante el periodo comprendido de
Enero de 2005 a Mayo de 2010.

HIPOTESIS
La Unidad de Coloproctología del Hospital General de México, O. D.
realiza un gran número de cirugías abdominales, de las cuales,
aproximadamente el 60% se efectúa con Sutura Mecánica, para el
tratamiento de patología de colon y recto, incluyendo además,
intestino delgado, tanto benigna como maligna.

MATERIAL Y MÉTODOS

1. Diseño del estudio: observacional, descriptivo, transversal,
retrospectivo.
2.-Universo de Trabajo: se tomó en cuenta una base de datos de
todos los pacientes de la unidad de Coloproctología sometidos a
Cirugía abdominal en el periodo de Enero de 2005 a Mayo de 2010
3. Tamaño de muestra: 660 pacientes sometidos a Cirugía
Abdominal en el periodo Enero 2005 a Diciembre 2010

ANÁLISIS DE RESULTADOS
El cálculo de las medidas de frecuencia se realizará con el
programa SPSS versión 17.0 al igual que las gráficas y cálculos. X2
para comparar las proporciones entre dos o más grupos (X), T de
Student para comparar promedios entre los dos grupos (X), análisis
de varianza para comparar promedios entre más de dos grupos,
coeficiente de correlación para determinar el grado de asociación
entre dos variables X.

PALABRAS CLAVE sutura mecánica, cirugía abdominal, grapeo
quirúrgico, engrapadoras quirúrgicas, cáncer de colon, cáncer de
recto

IV.- INTRODUCCION Y ANTECEDENTES

En las anastomosis que se realizan tanto de intestino delgado
como en colon y recto, el uso de la sutura manual que es muy
económico, es claramente opacado por la reducción del tiempo
quirúrgico, confiabilidad técnica y resultados de alta calidad
reproducibles mediante el uso de suturas mecánicas. Estas suturas
mecánicas se igualan en los resultados y dan la misma seguridad
que las suturas manuales. Adicionalmente, las suturas mecánicas
facilitan los procedimientos reconstructivos en áreas de difícil
acceso en la cirugía colorrectal en pacientes con tumores del tercio
inferior del recto, en los cuales su tratamiento es una resección
anterior baja y resección anterior ultrabaja con engrapadoras
circulares; anteriormente estos pacientes requerían una resección
abdominoperineal.1,2 En este nivel crítico, una gran variedad de
técnicas de grapeo quirúrgico provee una adecuada continuidad
intestinal, evitando la necesidad de un estoma permanente
(colostomía).3

Para las anastomosis intestinales, las engrapadoras quirúrgicas
deben ser lo suficientemente dinámicas para adaptarse a una gran
variedad de circunstancias intraoperatorias; lo ideal es que el
cirujano pueda realizar la misma anastomosis con el uso de
mecánica como manual. 4

8A pesar de la seguridad que ofrecen las suturas mecánicas, deben
respetarse todos los principios quirúrgicos y reglas de seguridad,
independientemente del plan propuesto, esto incluye: preparación
intestinal y profilaxis preoperatoria, monitorización invasiva y no
invasiva de signos vitales y pruebas funcionales de acuerdo a la
edad del paciente, factores de comorbilidad. Las engrapadoras
quirúrgicas no pueden sustituir una disección meticulosa.4, 5 Las
técnicas reconstructivas intestinales que no son compatibles con los
requerimientos previamente mencionados deben ser eliminadas del
repertorio quirúrgico. Aunque los instrumentos utilizados para
colocar las grapas quirúrgicas aparentan ser incómodos, de hecho
son facilitadores de la coordinación ojo - mano del cirujano, al
colocar las manos en la periferia y permitir una vista no obstructiva
de la acción que se requiere. 4, 6

Historia de la sutura mecánica.
Los dispositivos de grapado quirúrgico, engrapadoras quirúrgicas o
sutura mecánica, se utilizan en los procedimientos invasivos para
conectar mecánicamente los órganos y los tejidos. El primer uso de
dispositivos mecánicos para la sutura quirúrgica fueron utilizados
desde finales del siglo XIX y principios del siglo XX. Algunos de los
primeros inventores de estos dispositivos fueron Jeanel M. (1904),
H. Hult (1908) y P. Hahn (1911).
3 ,4
Estos inventores utilizaron
materiales orgánicos de sutura en sus dispositivos para la conexión
de los tejidos. La sutura se parecía a una trenza de seda y su
función era mantener el tejido unido. Hasta ese momento, todos los
intentos de mejorar un dispositivo de grapado que se utilizara para
anastomosis habían fallado por completo.
7

En 1907 en Rusia, N. Stakhovsky describe varios instrumentos con
grapas metálicas en forma ―I‖ para suturar los tejidos blandos;
utilizaba grapas que fueron diseñadas por el cirujano francés P.
Michel en la década de 1900. Para entonces, el proceso de diseño
de un dispositivo de grapado para cirugía había sido retomado, y los
inventores ofrecían dispositivos que usaban grapas metálicas, estos
dispositivos eran simples y útiles. El dispositivo de mayor éxito en
ese momento era el ideado por Petza en 1924 y fue el primer
dispositivo adoptado para la práctica quirúrgica.3, 5, 7

Un ingeniero, V. Gudov, diseñó y creó un dispositivo en 1945 para
sutura de vasos sanguíneos; esta invención marcó una nueva etapa
en el desarrollo de dispositivos de grapado. El éxito del diseño fue
un poderoso incentivo para los rusos, quienes crearon una serie de
dispositivos para diferentes campos de la cirugía. Se inventaron
entonces engrapadoras para vasos sanguíneos (de 1.5 a 2.0 cm de
diámetro) bronquios, tejido pulmonar, estomago, intestino y para la
creación de una gastroenteroanastomosis.5

Para finales del siglo XX, la industria rusa había producido 40 tipos
de dispositivos médicos de grapado para cirugía. Las compañías
estadounidenses compraron las licencias de los productos rusos y
se inició así una activa producción de estos dispositivos.4, 5

Los dispositivos de grapado tiene un diseño único para un propósito
en particular. Pueden contener una o varias líneas de grapas y se
puede utilizar para una sutura lineal, circular, oval con grapas
acomodadas de manera longitudinal, transversal, e inclinada. Los
dispositivos de grapado puede tener una hoja cortante para separar
10

los tejidos blandos, un aparato para la fijación de los tejidos
blandos, una palanca, la cual sirve para disparar el dispositivo, y
una espiral, además de las unidades en forma de cuña para el
mecanismo de grapado.

Los dispositivos de grapado más utilizados son los que conectan los
tejidos blandos con grapas de metal. Inicialmente, las grapas se
hicieron de tantalio (o tántalo, un metal de transición raro, de color
azul grisáceo, con brillo metálico y que resiste muy bien a la
corrosión) pero más tarde fueron hechas de una aleación que
consistía de 40% cobalto, 20% cromo, 16% níquel, 7% molibdeno,
y el 17% relleno.
1,8

El dispositivo de grapado tiene tres partes principales para la
inserción de la sutura simple: una eje con dos canales, un cartucho
con una ranura para el almacenamiento y direccionar las grapas y
un pistón para empuje de las grapas. Cuando se utiliza el
dispositivo, las partes suturadas de los tejidos blandos se
comprimen entre el cartucho y una matriz y se perforan con la línea
de grapas. Las grapas se doblan en el interior de los canales
mediante la acción del pistón de empuje. La forma de la matriz, de
los pistones de empuje y el tamaño de la ranura del dispositivo de
grapado permiten puntos de inserción de las grapas de metal de
diferentes formas e inclinaciones en un área diferente del tamaño
del tejido suturado. Estas características distintivas de los diversos
dispositivos de grapado que han sido diseñados permiten
adecuarlos a cada uno de los diferentes tipos de cirugía a realizar.
8

La historia de la sutura mecánica en cuanto a la era moderna se
remonta a mediados de la década de 1960, cuando en Estados
Unidos de América se diseñaron y manufacturaron instrumentos
tales como la engrapadora lineal, un instrumento que aparte de
cortar engrapaba , utilizado para las anastomosis latero laterales de
intestino, o para el cierre y transección simultánea de la luz
intestinal, con la apariencia ingeniosa que justificó investigación y
desarrollo de esfuerzos que permitieron convertirla en lo que es hoy
día 1, 2. Previamente en Rusia, como se mencionó anteriormente,
hubo un precursor llamado NZhKA, mucho más simple, que se
utilizó para las anastomosis latero laterales tales como en las
gastroenterostomías con el estómago en continuidad o después de
una resección gástrica distal con reconstrucción Billroth II y en
enterostomías para bypass de tumores intestinales irresecables.1, 9
Las primeras versiones de engrapadoras circulares para
anastomosis término terminales fueron los precursores rusos PKS,
SPTU y KS, que colocaban grapas a manera de círculo único, las
cuales eran muy poco confiables y siempre requerían del
reforzamiento de una línea manual de suturas, lo cual hizo
prohibitivo su uso en la cirugía profunda de pelvis.3

Después de una resección intestinal, la engrapadora lineal hace
posible realizar varias etapas de una cirugía que se realizaba
durante siglo XIX en un solo paso durante el momento actual 9.
Sirve para realizar la anastomosis serosa a serosa y la aposición de
ambos muñones intestinales, dando lugar a un lúmen común que
puede ser cerrado transversalmente en una forma en que se
evertiría la mucosa. Este maravilloso descubrimiento ha abierto una
amplia variedad de funciones para la sutura mecánica en el
12

presente, haciendo posible que se realice la búsqueda de nuevos
usos en los laboratorios de cirugía experimental, validando la
seguridad, eficacia, confiabilidad, y demás ventajas del cierre de
vísceras huecas, causando sobreposición de las líneas de grapas
sin causar necrosis 1 .

Adicionalmente, este nuevo modo de unir los bordes intestinales
estimuló la búsqueda de esfuerzos para investigar la geometría de
anastomosis funcionales término terminales. Como resultado de
ésta búsqueda, Turbelin y Welter demostraron en 1980 que la
sección de corte de una anastomosis podría ser incrementada en 3
bordes, dependiendo de si el cierre de la engrapadora era de
manera oval o en forma de V.10

Una modificación de la engrapadora para su uso laparoscópico, ha
mostrado utilidad de manera particular en los procedimientos de
mínima invasión, ésta engrapadora puede realizar con mayor
facilidad la ligadura y transección de los pedículos vasculares
mayores en laparoscopía, como se realiza en esplenectomías,nefrectomías o hepatectomías, puede además, facilitar las
anastomosis gastrointestinales o la transección de órganos sólidos
tales como el páncreas. Puede también ayudar a la transección de
mesenterio indurado, o adelgazarlo durante las resecciones
intestinales, como las que se realizan en cirugía general, y en
nuestro campo clínico, la cirugía de colon y recto.6

El uso de la cirugía laparoscópica o de mínima invasión, así como la
utilización de los adelantos tecnológicos disponibles en la
actualidad, tal como lo son la sutura mecánica o engrapadoras
quirúrgicas, es un tópico que concierne a todo aquel que practica la
cirugía, especialistas y sub especialistas de todas las ramas. En
nuestro campo clínico el uso de dispositivos que facilitan la
realización de un procedimiento no es la excepción, por lo que en
nuestro actuar diario, en nuestra Institución, el Hospital General de
México, O.D, se han incorporado desde hace ya algunos años las
engrapadoras quirúrgicas, conocidas como sutura mecánica.

Aunque existió, hace algunos años, controversia en cuanto al uso
de la sutura mecánica en la cirugía de colon y recto,11-14 la realidad
es que ésta se utiliza con mayor frecuencia cada vez, que se
encuentra en el actuar diario del cirujano colorrectal. Con la era de
la laparoscopia, que inició a principios de la década de los 80´s,
cuando Semm reportó una serie grande de apendicectomías en
Alemania 19, 32, inició el desarrollo de dispositivos auxiliares para la
cirugía laparoscópica, los cuales han sido utilizados ampliamente y
con éxito también en cirugías abiertas, como en el caso de la
cirugía de colon y recto.8

En un inicio, las principales patologías tratadas tanto con la cirugía
laparoscópica como con la sutura mecánica, eran benignas15, y
posteriormente, con el aumento del conocimiento de las nuevas
técnicas y la aceptación de las mismas a nivel mundial, se fueron
incorporando patologías, tales como hemicolectomías derechas con
movilización lateral y exteriorización de los segmentos incorporados
para la realización de anastomosis extracorpóreas, como en el
14

caso de Jacobs y Fowler, en la década de los 90´s 1, y
posteriormente el tratamiento de patologías tales como el cáncer,
que en la actualidad se realiza de manera exitosa con sutura
mecánica, tanto en cirugía abierta, como laparoscópica en todo el
mundo16 y en nuestra unidad de coloproctología.

Las engrapadoras quirúrgicas o sutura mecánica han cambiado la
práctica de la cirugía en todas sus especilidades y
subespecialidades de manera sustancial, recalcando éste hecho
con la cirugía de mínima invasión o laparoscopia, actualmente
existen diferentes tipos de dispositivos de grapeo o sutura
mecánica, entre ellos:

1. Engrapadoras de piel.
2. Engrapadoras que cortan y engrapan para uso intestinal
3. Engrapadoras para uso toracoabdominal

Como se mencionó anteriormente, varios dispositivos de grapeo se
encuentran disponibles, en diferentes medidas, algunas de ellas
requieren de puertos de acceso especiales, llamados trócares, que
se utilizan en toda la sutura mecánica de uso laparoscópico con un
diámetro de 12mm, asimismo, de acuerdo a su utilidad en
específico, cada una de las engrapadoras quirúrgicas cuenta con
especificaciones para su uso, por mencionar algunas de ellas:
engrapadora lineal cortante para cirugía laparoscópica requiere de
un puerto de 12mm, y entrega tres filas de grapas quirúrgicas de
titanio cortando y engrapando de manera simultánea, ésta
engrapadora puede también ser recargada con una variedad de
cartuchos de grapas que van de los 30, 45 o 60mm.
15

De manera similar, la engrapadora ETS-Flex 45 (Ethicon,
Somerville, NJ) requiere también un trócar o puerto de 12mm. Por lo
general, cada cartucho de grapas con las cuales se recarga una
engrapadora, se distinguen por un código de colores, y
dependiendo del uso específico pensado es el tamaño de las
grapas, por ejemplo: grapas de 2mm (grises) o de 2.5mm (blancas),
se prefieren para los tejidos vasculares, mientras que las grapas de
3.8 (azules) y de 4.8mm (verdes) son utilizadas en tejidos más
gruesos (uretero, intestino, vejiga). 8

Existen engrapadoras cuya función es únicamente el grapeo, es
decir, no cuentan con función cortante, lo cual proporciona la
función de ligadura, por ejemplo, durante la anastomosis vascular
en los trasplantes renales, o los cierres de intestino, tal como se
usan en la restitución del tránsito intestinal en los procedimientos
de cirugía colorrectal en nuestra unidad, o las entero entero
anastomosis. Cuando se utilizan engrapadoras en cirugía
laparoscópica debe ponerse especial atención en que los
marcadores que tienen los cartuchos de las engrapadoras se
encuentren apropiadamente colocados, es decir, que el tejido
―blanco‖ o que se quiere manipular quede entre ellos, sobretodo,
antes de cerrar y ―disparar‖ el cartucho, ya que de lo contrario el
funcionamiento y los resultados no serían los esperados17. De igual
manera, no se debe ―disparar‖ un cartucho sobre una línea de
grapas previamente colocada, ya que esto también puede causar
disfunción de la engrapadora.

Aunque el uso de sutura mecánica puede incrementar la viabilidad,
y en varios casos, permitir determinados procedimientos quirúrgicos
(esto en particular aplica a procedimientos oncológicos de recto,
sobretodo de tercio inferior) en cirugía colorrectal, la adherencia a
técnicas quirúrgicas óptimas y el adecuado seguimiento de las
precauciones en el uso de las engrapadoras deben ser siempre
observadas
5. Con el uso de los dispositivos de engrapado
quirúrgico lineales, lineales-cortantes o circulares, el tejido debe
estar adecuadamente preparado para prevenir la incorporación de
tejido no adecuado y además permitir la adecuada nutrición del
tejido engrapado. El tamaño adecuado de la grapa y la selección del
tejido adecuado en cuanto a grosor se refiere, permitirá un
adecuado cierre hermético y compresión del tejido lo
suficientemente útil para una adecuada hemostasia, viabilidad
tisular y ausencia de complicaciones
8.

En la actualidad debemos considerar en la cirugía siempre el uso
de dispositivos mecánicos de sutura, ya que esta proporciona
asepsia completa, ablación y confiabilidad, además, estandariza la
técnica, y agiliza y simplifica la intervención quirúrgica. En el tracto
gastrointestinal se utilizan ampliamente tanto en la cirugía
tradicional como en la laparoscopía 4- 7.

La mayoría de los cirujanos utilizan durante la práctica dispositivos
de grapado para conectar y unir las diferentes partes del tracto
gastrointestinal en determinadas fases de la operación. Nos
centraremos ahora sobre los procedimientos en los que el uso de
dispositivos de grapado es muy conveniente y a veces necesario,
enfocándonos en los usos más comunes en la unidad de
coloproctología.

Cirugía Intestinal.
El fundamento de la cirugía intestinal es la disección del tubo
intestinal y la formación de una anastomosis. Dependiendo del
método de la conexión de las paredes intestinales, la anastomosis
se pueden dividir en dos tipos: invertida y eventrada. Dependiendo
del tipo de conexión, la anastomosis se puede dividir en tres tipos:
de término terminal (de extremo a extremo),término-lateral (de un
extremo a un lado), y latero-lateral (de lado a lado).

La formación de la anastomosis eventrada comienza con tres
―riendas‖ colocadas en cada uno de los extremos del intestino a
unir, las dos paredes intestinales se sostienen entre las ramas de la
engrapadora y el tejido sobrante se corta, este proceso se realiza a
cada lado de la anastomosis. Una anastomosis latero lateral
alcanza su máxima fortaleza en el eje longitudinal en un periodode
5 a 7 meses y se aprecia casi igual que una anastomosis latero-
lateral.

Para formar la anastomosis latero lateral, se realizan dos aberturas
con un diámetro de 1 a 2 cm en el borde antimesentérico del asa
intestinal. Es mejor utilizar energía monopolar para detener el
posible sangrado durante la confección de las aperturas . Las ramas
del dispositivo de grapado se insertan a través de estas aperturas.
Es esencial evitar la presión de una parte del mesenterio entre las
ramas. El dispositivo se cierra y la pared se sutura y diseca con la
navaja instalada en la engrapadora, los cartuchos pueden tener 4 o
6 filas de grapas, la navaja se encuentra instalada entra la segunda
y tercera, o entre la tercera y cuarta filas de grapas, la longitud del
cartucho varia de 2 a 8 cm dependiendo del fabricante.
7, 19, 20

En la literatura se encuentran datos contradictorios con respecto a
la conveniencia de la formación de uno u otro tipo de anastomosis
intestinal, cada tipo de anastomosis tiene sus ventajas y
desventajas, la principal de éstas últimas es que no existe garantía
de evitar las complicaciones posibles, con respecto a las
anastomosis término terminales, es necesario restaurar la
interacción normal de los órganos, sin embargo, cuando los
diámetros de los segmentos de intestino conectados son
incompatibles, puede llevar a una adaptación inadecuada de las
capas de la pared intestinal, lo cual puede causar falla de la
anastomosis
18
. Si no existe serosa durante el proceso de
anastomosis en el área mesentérica, la integridad de los vasos
sanguíneos puede encontrarse comprometida, lo que conlleva a
isquemia y necrosis de la pared intestinal en ésta área. De igual
manera, las anastomosis término terminales tienden a estenosarse
con el paso del tiempo. Las complicaciones con la microcirculación
en las anastomosis término terminales ocurren de dos a tres veces
19

más frecuentemente que en las anastomosis latero laterales, el
restablecimiento de la microcirculación ocurre dos a tres veces más
lento en las anastomosis término terminales, el desarrollo de nueva
microcirculación en el área de la anastomosis inicia hasta los 10
días, mientras que en las anastomosis latero laterales ocurre en un
periodo de 6 a 7 días
21
. Durante la formación de una anastomosis
latero lateral, los diámetros de los cabos intestinales conectados no
afectan la adaptación de las capas de la pared intestinal, el intestino
se refuerza, y finalmente, no se aprecia diferencia en comparación
con una anastomosis término terminal. Sin embargo, durante una
anastomosis latero lateral en el intestino delgado, la probabilidad de
complicaciones isquémicas es mayor
20
, ya que la disposición de las
arterias es mas recta que circular
4, 22
.

El uso de los dispositivos actuales de sutura mecánica garantiza la
confiabilidad de cualquier anastomosis, dependiendo del tipo de
grapas utilizadas y el grado de compresión del tejido suturado. El
uso de dispositivos de sutura mecánica permite un adecuado
rendimiento de cualquier tipo de anastomosis, pero en el último de
los casos, la decisión deberá ser tomada por el cirujano de acuerdo
a su juicio clínico 4.

Hemicolectomía derecha.

En la hemicolectomía derecha se utilizan engrapadoras lineales o
circulares, la formación de anastomosis entre el íleon y el colon
transverso (ileotransverso anastomosis) puede realizarse de
manera término terminal y latero lateral. La cirugía puede ser
abierta, laparoscópica o asistida por laparoscopía 23, 24, si la cirugía
es oncológica, el primer paso de la cirugía es cortar el aporte
sanguíneo, la resección del segmento intestinal enfermo se realiza
de manera simultánea con la linfadenectomía y los principios
oncológicos deben observarse en todo momento. La cirugía por
enfermedad inflamatoria es en general, menos compleja.25, 26, 27

Hemicolectomía con abordaje abierto.
Para el uso de cirugía abierta se realiza una laparotomía, se
inspeccionan los órganos abdominales y las asas de intestino
delgado se rechazan hacia la izquierda, el peritoneo parietal se
hace visible y se diseca desde la válvula ileocecal hacia el duodeno,
los vasos que nutren el colon derecho se aíslan, disecan y ligan de
manera individual. El peritoneo se diseca hasta alcanzar el colon
ascendente, el cual es movilizado en conjunto con el mesenterio en
dirección medial hacia la izquierda, mientras que el ligamento
gastroomental se diseca, a continuación se disecan los mesenterios
del colon transverso y ascendente, previo a este paso, el
mesenterio del íleon, en sus 10cm proximales al ciego se disecan, y
los vasos ileales se ligan y disecan. El siguiente paso es la
formación de la ileotransverso anastomosis, como se mencionó
previamente, es posible utilizar dispositivos de grapeo circulares
con las cuales se puede realizar una anastomosis término lateral o
21

usar una engrapadora lineal para formar una anastomosis latero
lateral. Los bordes antimesentéricos de cada segmento intestinal se
unen y se realizan aperturas de 1cm para que las ramas de una
engrapadora lineal, con 6 filas de grapas y una navaja cortante se
inserten, las paredes se suturan y disecan, y una anastomosis en
forma de triángulo se forma con las aperturas sin cerrar. Una
engrapadora lineal une en dirección transversa ambos cabos de
intestino suturando de manera simultánea los cabos intestinales; las
grapas deben ser largas para poder unir las 4 capas de la pared
intestinal al mismo tiempo. Antes de este paso, el intestino debe
someterse a una preparación en la cual tiene que limpiarse,
respetando sobretodo la limpieza del área del mesenterio donde la
línea de sutura será colocada. Después de la sutura el área
intestinal resecada se retira y no es necesario que el área de sutura
mecánica sea peritonizada. La formación de la ileotransverso
anastomosis con una engrapadora circular inicia con la disección
del íleon y el tratamiento de su mesenterio, el próximo paso es
insertar una engrapadora que forma jaretas en el borde ileal, se
mide el diámetro intestinal, se inserta la parte correspondiente de la
engrapadora de acuerdo al tamaño y se adelgaza la jareta
alrededor, entonces, a una distancia de 4 a 5 cm del área de la
anastomosis se diseca el colon transverso y se realiza una apertura
en la pared del mismo de 0.5cm lo cual puede hacerse con uno de
los bordes de la engrapadora a manera de trócar. El lugar óptimo de
la apertura es el borde antimesentérico del intestino, esta apertura
se sutura sobre el área de la jareta y se realiza el engrapado de los
cabos intestinales.

La parte superficial de la pared del colon transverso se sutura en
dirección transversa mediante una engrapadora lineal a una
distancia de 2cm de la anastomosis y se realiza la escisión. Cuando
el engrapado se realiza en esta distancia en particular, el aporte
sanguíneo de la anastomosis no se ve comprometido y ayuda a
evitar la formación de una bolsa ciega. Al final de la formación de la
anastomosis debe inspeccionarse esta misma, la cavidad
abdominal debe ser ―limpiada‖ mediante un drenaje dirigido al sitio
quirúrgico y la apertura se engrapa. La recuperación del tracto
gastrointestinal es posible después de una hemicolectomía con el
uso de una engrapadora lineal utilizando una técnica similar a la
descrita previamente. Cuando se utilizan engrapadoras lineales, la
anastomosis es latero lateral. Las grapas se recolocan dependiendo
del grosor del tejido y el número de paredes engrapadas.4-7

Hemicolectomía laparoscópica.
Se debe colocar al paciente en posición supina con los miembros
inferiores separados, el cirujano se coloca al lado izquierdo del
paciente y se posicionan trócares, uno de 10mm en mesogastriopara el lente, dos de 5mm en la línea media clavicular derecha, uno
de 5mm en el hipocondrio a lo largo de la línea medio clavicular, la
mesa operatoria se lateraliza hacia la izquierda y se da posición de
Trendelemburg, después de inspeccionar la cavidad abdominal se
tracciona el omento mayor, las asas de intestino delgado se
rechazan hacia la izquierda y el peritoneo parietal, mesenterios y
región ileocecal se visualizan, se diseca el peritoneo en dirección
ileocecal hacia el duodeno. El mesenterio del íleon se comprime
mediante un clamp y se diseca, de dos a tres clamps se insertan en
los muñones de los vasos sanguíneos, entonces los vasos
23

intestinales derechos se aíslan, engrapan y disecan. El aislar al
intestino continúa a lo largo de la fosa parietocólica derecha. Se
abre el peritoneo a lo largo del colon ascendente, el espacio
interfascial por detrás del intestino se hace visible y el intestino se
aísla. La disección del peritoneo continúa hasta la flexura hepática y
hasta el ligamento gastrocólico, se incide a lo largo del ciego hasta
acceder la capa inferior de mesenterio del íleon lo cual puede
realizarse con tijeras, se diseca posteriormente la capa de
mesenterio del colon ascendente. Durante toda esta manipulación
es importante el mantener contacto visual con el uretero derecho28.
Se realiza una minilaparotomía de 6 a 7cm cuya localización puede
variar, la parte de intestino aislada se exterioriza a través de esta
incisión y se realiza una ileotransverso anastomosis. La técnica
para la formación de dicha anastomosis fue descrita previamente
7,29. Las otras etapas de la cirugía son iguales a la cirugía abierta. Si
la cirugía se realiza en un método puramente laparoscópico puede
realizarse la anastomosis utilizando engrapadoras específicamente
diseñadas para laparoscopia, en este caso, el íleon y colon
transverso son disecados, primero, el área de disección del íleon se
determina, y después se ligan mediante clamps los vasos
sanguíneos, se diseca el mesenterio hacia un área determinada, la
disección y ligadura del intestino se realiza mediante engrapadoras
lineales30. Se realizan manipulaciones similares para disecar el
colon transverso. Los muñones del íleon y el transverso se unen
cuidando de no girarlos produciendo una torcedura y fijándose que
queden paralelos a la línea de sutura de manera que se pueda
realizar una anastomosis latero lateral.31

Dos suturas se insertan en los bordes proximal y distal a manera de
―riendas‖, a 6 ó 7cm separados, las suturas se insertan entre los
bordes mesentéricos y el eje antimesentérico del borde intestinal.
En el borde antimesentérico se realiza una apertura de 0.5cm con
energía monopolar, las ramas de la engrapadora lineal se insertan a
través de estas aperturas y se colocan de manera que se pueda
realizar la anastomosis a lo largo de la pared antimesentérica del
intestino, se cierra el dispositivo y se realiza un corte y sutura
simultáneos, se retira la engrapadora y si es necesario se colocan
suturas hemostáticas adicionales, siempre teniendo cuidado de no
realizar una anastomosis estrecha.7

Sigmoidectomía.

La cirugía abierta de resección del colon sigmoides se realiza a
través de una incisión de laparotomía en la línea media y alrededor
de la cicatriz umbilical, para aislar el sigmoides y sus vasos se ligan
y disecan éstos primero. La continuidad del tracto gastrointestinal se
realiza mediante una anastomosis de los muñones superiores e
inferiores del colon sigmoides. Después de la incisión, el peritoneo
se abre hacia la izquierda y en la base del mesenterio del
sigmoides. La arteria mesentérica inferior, sigmoidea y rectal
superior se hacen visibles, las arterias sigmoideas (de una a tres
ramas) y las venas se aíslan, ligan y disecan, el colon sigmoides se
aísla en un área hacia la izquierda del mesenterio en dirección de
una línea blanca formada por el peritoneo, el uretero izquierdo se
encuentra en el área en donde el sigmoides cruza la línea pélvica,
el aislamiento del colon sigmoides continua sin tocar al uretero, una
apertura se realiza en el mesocolon sigmoides previamente aislado.
25

El área de resección y los bordes proximal y distal se identifican, el
mesenterio se diseca de los vasos ligados hacia el área de
resección y se reseca un área circular de colon, con su mesenterio,
se realiza entonces una limpieza de los bordes intestinales en un
área de 1 a 1.5cm de la capa serosa, liberando todo el tejido
adiposo, entonces el sigmoides se remueve y se realiza la
anastomosis33. Dependiendo del tipo de engrapadoras usadas,
existen varias opciones para continuar la cirugía, la primera, el
método clásico, es suturar la parte resecada mediante una
engrapadora lineal, dando así continuidad al tracto gastrointestinal
mediante una anastomosis termino terminal, para realizar esto, el
dispositivo se cierra y la marca de compresión debe checarse para
corroborar una adecuada compresión. El clip se une a la parte distal
del intestino paralelo a una distancia de 0.5cm del área de trabajo
de la engrapadora. Se realiza la sutura mecánica y se corta el
intestino entre el clip y el área de trabajo de la engrapadora sin
dejar así tejido superficial. El muñón debe tratarse de manera
aséptica.7,34

Un procedimiento similar se realiza en el borde proximal del colon
sigmoides; después de engrapar, el dispositivo se remueve y puede
ocurrir un sangrado no importante en los cabos, que puede ser
fácilmente cohibido mediante energía monopolar o sutura. Para
formar la anastomosis, los bordes intestinales se unen
inspeccionando cuidadosamente que no ocurra torcedura de las
asas. Los mangos de la engrapadora se insertan en el área de la
anastomosis 2cm debajo de la sutura mecánica. Las capas
seromusculares del intestino se engrapan entre los mangos con
suturas separadas, el lumen intestinal está abierto en cada muñón.
26

Se inserta una sutura continua a través de todas las capas, la
inserción de la sutura seromuscular completa la formación de la
anastomosis. Los defectos en la pared posterior del peritoneo se
eliminan mediante suturas separadas.7

La segunda opción para restablecer la continuidad del intestino es
la formación de una anastomosis latero lateral, la cual puede
realizarse totalmente mediante el uso de una engrapadora.
Después de que el sigmoides se libera, el borde caudal se diseca a
una distancia de 2cm por encima del área de la anastomosis futura,
se colocan 3 ―riendas‖ en la pared sigmoidea y se introduce (de
manera opcional) un instrumento que mida el diámetro intestinal.
Una engrapadora que realiza una jareta se coloca en el borde
intestinal y para unir estos bordes se ajusta la jareta. La resección
del sigmoides se realiza 4 a 6 cm por debajo del área de
anastomosis. La engrapadora circularse se inserta en el lumen del
remanente de sigmoides, la perforación de la pared intestinal se
realiza mediante un trócar colocado en la parte de trabajo de la
engrapadora a nivel de la anastomosis (anvil) el cual es removido
posteriormente. La jareta se cierra alrededor del anvil y las partes
de trabajo de la engrapadora se conectan de manera que el grado
de compresión se delimita mediante un dispositivo colocado en la
engrapadora, se realiza entonces la sutura mecánica con la
remoción simultánea de tejido superficial (donas anastomóticas). Se
remueve entonces la engrapadora y se inspeccionan las donas
anastomóticas,.4,7

La tercera opción es la formación de una anastomosis termino
terminal utilizando una engrapadora circular que tiene una curvatura
especial diseñada para ser insertada en el recto y que semeja la
curvatura localizada en el eje pélvico permitiendo una anastomosis
libre de tensión. Después de liberar el intestino,el área de resección
y anastomosis se determina, los clamps intestinales se colocan
determinando el área a anastomosar, se diseca el intestino y se
limpia el exceso de tejido graso circundante en el área de
mesenterio adyacente a los bordes intestinales los cuales se toman
con pinzas de Alice, posteriormente se realiza la medición para
determinar el diámetro intestinal. Se realiza posteriormente una
jareta en el borde del segmento sigmoideo hasta que ambos bordes
se tocan suavemente, el primer ayudante inserta una engrapadora
circular a través del ano, bien lubricada, posteriormente se realiza la
jareta y se reseca el sigmoides. La pared intestinal se aísla en el
borde proximal y 1cm de su superficie se libera de la grasa
excedente de manera que la serosa se involucre en la anastomosis.
En el borde distal se colocan clamps intestinales sobre y por debajo
de la línea imaginaria que se utilizará como línea de resección y se
realiza entonces la disección del intestino. Entonces se cierra la
engrapadora, la jareta se une y se realiza la anastomosis. Se realiza
una prueba neumática para corroborar que no existe fuga alguna de
aire o líquido en el interior de la luz intestinal: inicialmente se coloca
solución fisiológica en la cavidad pélvica hasta un nivel en que la
anastomosis pueda quedar inmersa dentro de la solución,
posteriormente se introduce aire a través del ano mediante una
jeringa de Jeane o una jeringa asepto. La ausencia de burbujas de
aire demuestra la hermeticidad de la anastomosis; la cirugía termina
28

con la colocación de suturas en la pared posterior del peritoneo,
posteriormente se cierra la pared abdominal de manera habitual.7

Hemicolectomía izquierda laparoscópica.

La hemicolectomía laparoscópica puede ser realizada con
anastomosis intra o extracorpórea. La anastomosis extracorpórea
se realiza de manera más frecuente dado que se realizan incisiones
de minilaparotomía sobre las incisiones laparoscópicas ya que esto
facilita el acceso35. Dependiendo de la localización del proceso
patológico y el tamaño del segmento intestinal a resecar, la
anastomosis puede realizarse a nivel del colon transverso,
sigmoides o en recto 36,37. El paciente se coloca en posición de
Lloyd Davis o Trendelemburg, los trócares se colocan en el lado
derecho del abdomen, opuestos al sigmoides, el puerto
paraumbilical es de 10mm, con la finalidad de introducir a través de
éste el laparoscopio, el trócar de 12mm que sirve para los
instrumentos de grapeo y endoquirúrgicos en general se colocan en
el área púbica; los trócares de 5mm se colocan en otras áreas y son
utilizados para manipular los instrumentos. La minilaparotomía
mencionada previamente se realiza en el área que se juzgue
conveniente, más comúnmente en los cuadrantes izquierdos del
abdomen.

Durante la resección laparoscópica, se mantienen los mismos
pasos de la cirugía abierta: desvascularización y aislamiento del
sigmoides, resección del segmento enfermo y restitución de la
continuidad del tránsito intestinal. Después de la inspección de la
cavidad abdominal, las asas de intestino delgado se llevan hacia la
derecha y el mesosigmoides puede así visualizarse. Se
desvasculariza entonces la región del colon izquierdo incluyendo la
arteria mesentérica inferior, en el área aórtica, y se diseca también
la vena mesentérica inferior en su área de confluencia con la vena
esplénica. El peritoneo se diseca a lo largo del borde izquierdo de la
aorta, a partir de los vasos ileacos en dirección proximal hacia el
duodeno; para evitar daño vascular, el peritoneo se levanta y diseca
con electrocauterio bipolar por encima de donde sea pinzado,
durante el proceso de aislamiento del intestino es conveniente
utilizar enseal 8,35.

Posteriormente se realiza la remoción del tejido areolar laxo a partir
de la aorta hacia el intestino, en direcciones lateral y medial,
haciendo entonces visibles a los vasos principales, que incluyen la
arteria mesentérica y sus ramas la arteria cólica izquierda, las
arterias sigmoideas y la arteria rectal superior; durante este paso de
la cirugía es recomendable el visualizar el uretero izquierdo y los
vasos gonadales (ovárica o testicular), para hacer esto, el
mesosigmoides y el fascículo vascular se jalan hacia arriba y las
adherencias y tejido graso se traccionan en dirección dorsal.
Después de localizar los vasos gonadales y el uretero, deben
aislarse con cuidado en un trayecto aproximado de 10cm para evitar
lesionarlos. La disección de arterias y venas debe realizarse a fondo
únicamente cuando se han visualizado dichos vasos y el uretero
30

Dependiendo de la localización del tumor en el sigmoides, es
posible disecar la arteria mesentérica inferior junto al área donde la
arteria colíca izquierda se desvía, por ejemplo, si el tumor se
encuentra en el tercio inferior, ya que ayuda al aporte vascular de la
parte intestinal que se involucrará en la anastomosis 36-40
Cada caso debe individualizarse para asegurar siempre el mejor
aporte sanguíneo hacia la nueva anastomosis. La arteria
mesentérica inferior se ―limpia‖ de tejido graso circundante para
visualizar el área de ramificación de la arteria cólica izquierda, y
entonces se realiza la ligadura y disección, de una manera similar,
las ramas de la arteria sigmoidea y la rectal superior se trabajan. Si
el tumor se encuentra alto en el área proximal, es coherente el
preservar la arteria rectal superior para asegurar así, una mejor
viabilidad del aporte sanguíneo a la parte más distal del intestino
que formará la anastomosis.

Se colocan 4 líneas de sutura mecánica en las arterias, o en su
defecto, se ligan, la vena mesentérica inferior previamente se liga
en su área de confluencia con la vena esplénica. En todas estas
etapas de la cirugía, es necesario separar los vasos y aislarlos
totalmente del tejido circundante para poder realizar
linfadenectomía en caso necesario y la disección del nervio
hipogástrico a la izquierda. El siguiente paso es la movilización
medial del sigmoides y el colon descendente. El mesosigmoides
con los vasos disecados se tracciona hacia arriba, dirigiéndose
hacia la pared abdominal; los fragmentos remanentes, las ramas del
nervio hipogástrico y si es necesario, el peritoneo medial, se
separan y el borde dorsal del intestino y la fascia de Told por debajo
31

de este muestra las estructuras ahí localizadas: riñón, uretero y
plexo nervioso. A continuación, se realiza la movilización lateral, el
intestino se tracciona hacia la región medial y el peritoneo a lo largo
del sigmoides y el colon descendente se hacen visibles, para poder
disecarlos con tijera de manera roma y cortante. Al final de este
paso, el intestino se ha movilizado en su totalidad y puede
resecarse, empezando a continuación la formación de la
anastomosis41.

Al utilizar dispositivos de sutura mecánica, la anastomosis puede
realizarse dentro de la cavidad abdominal o fuera de ella
42, en una
anastomosis intracavitaria pueden utilizarse engrapadoras
laparoscópicas y realizar una anastomosis mediante una
engrapadora circular insertada a través del recto
43. Para realizar la
anastomosis, los 2cm del borde mesentérico del intestino deben
―limpiarse‖ de tejido graso, se introduce la engrapadora lineal
laparoscópica a través de la cavidad pélvica, cabe mencionar
nuevamente, que este tipo de cirugía es ahora posible gracias a la
presencia de las engrapadoras44, ya que el realizarlo de manera
manual en esta profundidad es prácticamente imposible. De manera
óptima, se utilizan engrapadoras con curvas específicamente
diseñadas para este propósito, con 6 líneas de sutura y una cuchilla
en medio de las mismas, las ramas de la engrapadora se abren, se
sostiene entre estas el segmento intestinaly se cierra, se realiza el
disparo, quedando así el intestino engrapado y listo para su
remoción. Si la longitud del cartucho no logró tomar todo el diámetro
del intestino, se realiza un nuevo disparo de seguridad. El
mesenterio se diseca hacia la parte proximal de la resección, a
continuación, se realiza una incisión de minilaparotomía de 5cm
32

aproximadamente en el cuadrante inferior izquierdo, una opción
aceptable, aunque poco usada en nuestro medio, es realizar una
incisión de Pfannestiel. Se aísla entonces la herida con un
separador Alexis® y la porción de sigmoides resecada se
exterioriza, la capa serosa se ―limpia‖ del tejido graso en el área
proximal de la resección, el borde se toma con pinzas de Alice y se
mide el diámetro intestinal. Se selecciona la engrapadora circular a
utilizar, en nuestro medio generalmente de 29mm, previamente se
realizó una jareta en el extremo proximal del intestino, a través del
cual se inserta el anvil que se conecta con su contraparte de la
engrapadora circular que se introduce a través del ano, se unen las
dos partes de la engrapadora y se realiza el disparo que
confecciona la anastomosis.

Se realiza entonces la prueba neumática para evidenciar fugas en
caso de que estas existan 45,46, se procede al cierre de la herida de
minilaparotomía, se corrobora la adecuada posición intestinal, se
extrae la engrapadora y se revisan las donas anastomóticas.

Cirugía rectal.
Como se mencionó previamente, en la actualidad, debemos
siempre considerar la cirugía de recto con sutura mecánica, ya que,
de realizar prácticamente como tratamiento universal para la
patología rectal, la operación de Miles o resección
abdominoperineal11, se ha evolucionado de tal manera que ahora es
posible restituir el tránsito intestinal y conservar la función
esfinteriana mediante anastomosis que se realizan con éstos
dispositivos.47-52

Resección Anterior Baja.
La movilización rectal y de la porción distal del sigmoides se realiza
de la misma manera que como se describió en la resección del
colon sigmoides, la continuidad intestinal se realiza con una
anastomosis término terminal que se realiza con engrapadora
circular, cuyo diámetro se individualiza de acuerdo al paciente. 53

Entonces la controversia que en tiempos pasados existía con
respecto al uso de la tecnología actual, el uso de sutura mecánica
versus la sutura manual ha terminado. Se acepta su uso cada vez
más frecuente a nivel mundial 54,55, con sus contraindicaciones bien
establecidas, tales como edema importante del intestino, entre
otras, es así que quizá confieren mayor seguridad que la sutura
manual, una de sus posibles debilidades es la mayor formación de
estenosis postoperatorias 56, las cuales pueden ser tratadas
mediante dilataciones, cabe aclarar también dentro de las bondades
de la sutura mecánica, su requerimiento menor de transfusión en
comparación con la sutura manual, menor estancia intrahospitalaria,
más rápida incorporación a la vida laboral.
34

La comunidad quirúrgica debe, entonces, estar preparada para la
utilización cotidiana de la sutura mecánica, e incorporar los avances
tecnológicos que se avecinan dentro de este rubro para no
quedarse atrás en el manejo de los problemas en la cirugía de colon
y recto. 57.

V.-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La cirugía abdominal con sutura mecánica se realiza como una
práctica habitual y cada vez más frecuente en todo el mundo y el
Hospital General de México no es la excepción, ya que se practica
desde hace aproximadamente una década, con todas las ventajas
descritas en la literatura a nivel mundial, por lo que la presente tesis
muestra los resultados de la revisión de ésta práctica en los años
2005 a 2010 con un incremento progresivo del uso de la sutura
mecánica en cirugía de colon y recto a través de los últimos cinco
años, mostrando particular énfasis en la baja morbilidad y
mortalidad que presenta.

VI. JUSTIFICACION.

La Unidad de Coloproctología del Hospital General de México es un
lugar de concentración de patología de colon, recto y ano a nivel
nacional, atendiendo alrededor de 800 consultas mensuales, con
un promedio de 12 cirugías semanales, de las cuales 8
corresponden a cirugía anorrectal y 4 a cirugía abdominal, siendo
estas últimas muy variadas, atendiendo patología colónica, rectal e
incluso en ocasiones de intestino delgado. De la cirugía abdominal,
un gran porcentaje, cercano al 60%, se realiza con sutura
mecánica, por lo que nuestro objetivo es reportar el uso de esta
misma, con las bondades que conlleva, entre otras, la disminución
en el riesgo de complicaciones postoperatorias, así como sus
comorbilidades.

VII.-HIPOTESIS.

La sutura mecánica se emplea actualmente en la mayor parte de los
padecimientos de colon y recto quirúrgicos en todo el mundo, por lo
tanto, nuestra unidad ha venido utilizando la sutura mecánica en un
número mayor de pacientes en estos últimos 5 años, siendo
actualmente cercano al 60% en la totalidad de la cirugía abdominal
en Coloproctología y presentando además una baja morbilidad y
mortalidad, por lo que podemos considerarla una práctica segura.

VIII. OBJETIVO.

Reportar los casos de cirugía abdominal en la unidad de
coloproctología del Hospital General de México, O.D. en los cuales
se utilizó la sutura mecánica durante el periodo comprendido de
Enero de 2005 a Mayo de 2010, realizando énfasis en la seguridad
de la misma por su bajo número de morbilidad y mortalidad.

IX. ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

El cálculo de las medidas de frecuencia se realizó con el programa
SPSS versión 17.0 así como las gráficas y cálculos. X2 para
comparar las proporciones entre dos o más grupos (X), T de
Student para comparar promedios entre los dos grupos (X), análisis
de varianza para comparar promedios entre más de dos grupos,
coeficiente de correlación para determinar el grado de asociación
entre dos variables X.

X. DISEÑO DEL ESTUDIO.

Diseño del estudio: observacional, descriptivo, transversal,
retrospectivo.

Universo de Trabajo: se tomaron de una base de datos todos los
pacientes de la unidad de Coloproctología sometidos a Cirugía
abdominal en el periodo de Enero 2005 a Mayo de 2010

Tamaño de muestra: 660 pacientes sometidos a cirugía abdominal
en el periodo comprendido entre Enero de 2005 a Mayo de 2010, de
estos 359 pacientes fueron incluidos en el grupo de sutura
mecánica

Material y métodos.- se analizaron los casos de una base de datos
de 660 pacientes sometidos a cirugía abdominal con o sin sutura
mecánica en la unidad de Coloproctología del Hospital General de
México, con expediente clínico y radiológico completo,
excluyéndose a aquellos que no contaban con tales expedientes
completos, o que los mismos estaban ausentes, depurados o
extraviados, sometidos a cirugía abdominal en otra Institución, que
no acudieron a seguimiento, también se excluyeron a aquellos
pacientes en etapa terminal, fuera de tratamiento quirúrgico y que
rechazaron una segunda cirugía cuando esta se propuso como
parte del tratamiento.

En la base de datos se tomaron en cuenta los siguientes
procedimientos dentro de la cirugía abdominal:
 Colectomía.
 Hemicolectomía izquierda.
 Hemicolectomía derecha.
 Resección anterior baja.
 Resecciónanterior ultrabaja.
 Ileostomía.
 Colostomía.
 Cierre de ileostomía.
 Cierre de colostomía.
 Resección abdominoperineal.
 Resección intestinal y anastomosis.
 Sigmoidectomía.
 Sigmoidectomía y rectopexia
 Rectopexia.
 Otros: en los que se incluyen: proctocolectomía, descenso
sagital posterior, drenaje de absceso, adherenciolisis, cierre
primario de intestino, empaquetamiento,
desempaquetamiento, etc.

XI. ASPECTOS ÉTICOS Y DE SEGURIDAD.

En este estudio no se tiene contacto con ninguno de los pacientes,
esta respetada la identidad de los pacientes y no representa riesgo
alguno para ellos, por lo que es concordante con los acuerdos
internacionales y las leyes nacionales que rigen estas
consideraciones.

De acuerdo con los artículos 96, 100 y 102 de la Ley General de
Salud, y a los que rige la SSA, este estudio se puede catalogar
como riesgo nulo para los participantes, ya que no involucra
procedimientos que pongan en peligro su salud. Los datos
obtenidos serán de los expedientes clínicos y el manejo de los
nombres será de manera agrupada, confidencial, y dado que la
información requerida no será recolectada directamente de algún
paciente, a este estudio no aplican otro tipo de consideraciones.

La elaboración de este trabajo fue para provecho propio y de la
sociedad, de igual manera se respetó la información obtenida de los
pacientes con moralidad y en forma digna; Toda la investigación
clínica se realizó teniendo en cuenta las guías de la buena práctica
clínica y del manejo de la información consignada en la hoja de
recolección de datos de cada paciente.

XII. RECURSOS PARA EL ESTUDIO.

Recursos Humanos
Personal de archivo central y de la Unidad de Gastroenterología
que proporcione expedientes.
Investigadores: Dr. Diego Gerardo Vázquez Saldaña, Dr. Juan
Antonio Villanueva Herrero, Dr. Billy Jiménez Bobadilla

Recurso Financiero
Los gastos derivados de la investigación correrán a cargo del Dr.
Diego Gerardo Vázquez Saldaña. Residente de segundo año de
Coloproctología.

Recursos Materiales
Todas las cirugías se llevaron a cabo dentro de quirófanos del
Hospital General de México, los materiales de asepsia, material
quirúrgico, suturas y otros fueron proporcionados por el Hospital
General de México. Las engrapadoras quirúrgicas fueron
proporcionadas por el Hospital General de México cuando existió el
recurso, y en su defecto fueron compradas por los pacientes.

XIII. ANALISIS DE RESULTADOS.
Se aanalizaron 660 expedientes en el periodo de Enero de 2005 a
Mayo de 2010, de los cuales, se tomaron en cuenta 359, siendo
estos los correspondientes a los pacientes sometidos a cirugía con
sutura mecánica.

Edad y Género.
Se analizaron 359 pacientes sometidos a anastomosis con sutura
mecánica, los cuales presentaron un promedio de edad de 51.7
años, con un rango de edad de 14 a 91 años, divididos en 6 grupos:
de 14 a 20 años (n= 8), de 21 a 30 años (n=23), de 31 a 40 años
(n=70), de 41 a 50 años (n=71), de 51 a 60 años(n=75) y mayores
de 60 años (n=112) (Tabla 1, Figura 1) de estos, se operaron 199
hombres (55.43%) y 160 mujeres (44.56%). (Figura 2).

Diagnósticos estudiados.

Los diagnósticos estudiados fueron: cáncer de recto (n=87), cáncer
de colon izquierdo (transverso en su porción izquierda, ángulo
esplénico, sigmoides, descendente) (n=49), cáncer de colon
derecho (válvula ileocecal, ciego, ascendente, ángulo hepático,
transverso en su porción derecha) (n=45), pólipos o adenomas
(poliposis adenomatosa familiar, pólipos no clasificados, adenomas
vellosos, tubulovellosos o tubulares)(n=12), fístula enterocutánea
(n=1), prolapso rectal (n=22), obstrucción intestinal secundaria a
tumores de intestino grueso (n=7), Colitis Ulcerativa Crónica
Idiopática (CUCI) (n=20), Enfermedad de Crohn (n=1), status de
ileostomía (n=45), status de colostomía (n=36), enfermedad
diverticular (diverticulitis, fístula colovesical, fístula colovaginal
45

sangrado de tubo digestivo bajo incoercible) (n=30), fístula
rectovaginal (n=2), perforación colónica secundaria a colonoscopia
(n=1) y GIST de recto (n=1), de los cuales se distribuyeron en
número. Tabla 2, Figura 3

De acuerdo al género, en los pacientes masculinos los diagnósticos
más frecuentes fueron cáncer de recto (n=48), status de ileostomía
(n=28), cáncer de colon izquierdo (n=27), cáncer de colon derecho
(n=24), status de colostomía (n=22) enfermedad diverticular (n=19),
CUCI (n=11) prolapso rectal (n=8), pólipos o adenomas y
obstrucción intestinal (n=4), fístula enterocutánea, Crohn, GIST de
recto y perforación colónica (n=1), mientras que en el género
femenino los diagnósticos más frecuentes fueron cáncer de recto
(n=39), cáncer de colon izquierdo (n=22), cáncer de colon derecho
(n=21), status de ileostomía (n=17), status de colostomía y prolapso
rectal (n=14), enfermedad diverticular (n=11), CUCI (n=9), pólipos o
adenomas (n=8), obstrucción intestinal (n=3) y fístula rectovaginal
(n=2) Tabla 3, Figura 4

La distribución por grupos de edad se realizó agrupando a los
pacientes por décadas, a excepción del primer grupo, de los 14 a
20 años (n=8), y el resto de los pacientes de 21 a 30 (n=23), de 31
a 40 (n=70), de 41 a 50 (n=71), de 51 a 60 (n=75) y mayores de 60
años (n=112), se observó que el mayor número de pacientes se
encontró en el grupo de mayores de 60 años, y el menor número de
pacientes en el grupo de 14 a 20. El diagnóstico principal fue cáncer
de recto (n=87), en segundo lugar en frecuencia de diagnósticos se
presenta el cáncer de colon izquierdo (n=49), el tercer lugar fue
ocupado por cáncer de colon derecho y status de ileostomía (n=45),
46

el cuarto lugar fue status de colostomía (n=36), el quinto
enfermedad diverticular (n=30), sexto prolapso rectal (n=22),
séptimo CUCI (n=20), octavo pólipos o adenomas (n=12), noveno
obstrucción intestinal (n=7), décimo lugar fístula rectovaginal (n=2) y
undécimo lugar ocupado por fístula enterocutánea, Crohn, STDB,
perforación colónica, GIST de recto (n=1) , (tabla 4, figura 5)

Equipos de sutura mecánica.

Se utilizó sutura mecánica Ethicon® de la marca Johnson&
Johnson®, para cada procedimiento se utilizaron paquetes como
se describe a continuación: Resección Anterior Baja (RAB):
engrapadora circular (curva intraluminal CDH29) con un lúmen de
20.4mm, longitud de eje de 18cm, diámetro de la cabeza de 29mm,
altura de la grapa abierta de 5.5mm y altura de la grapa cerrada
ajustable entre 1 a 2.5mm, engrapadora lineal TX 60mm, para
transección intestinal, con cartucho azul de 60mm específico para
tejidos estándar con una altura de la grapa abierta de 3.5mm y
cerrado de 1.5mm; Resección Anterior Ultrabaja (RAUB) que
consta de engrapadora circular, (curva intraluminal CDH29
previamente descrita) Engrapadora Contour (CS40B) con una
curvatura característica que permite su uso en el hueco pélvico
facilitando la visibilidad del ―tejido blanco‖ y simultáneamente
engrapa y corta, entrega 4 filas curvilíneas de grapas con una
navaja de corte , con cartucho de color azul para tejido estándar,
altura de grapa abierta de 3.5mm y cerrada de 1.44mm, que puede
reutilizarse hasta en 6 ocasiones en el mismo procedimiento; equipo
para hemicolectomía derecha (HD) consistente en Engrapadora
lineal cortante (TLC10) con una longitud del cartucho de 100mm
que utiliza 2 cartuchos para engrapadora lineal (TCR10) de color
azul, para tejido estándar, con altura de la grapa abierta de 3.85mm
y cerrada de 1.5mm . Equipo para colon laparoscópico (colon
laparosc) que consta de Engrapadora Echelon (EC60) que es una
engrapadora no articulada con longitudde eje de 340mm, que
requiere el uso de 3 cartuchos, 2 de color blanco (ECR60B) con 6
filas de grapas, para tejido estándar, en color azul, con altura de la
48

grapa abierta de 3.5mm y cerrada de 1.5mm y 1 cartucho blanco
(ECR60W) con 6 filas de grapa, para tejido vascular, con altura de
la grapa abierta de 2.5mm y cerrada de 1mm. Se utilizó también,
cuando hubo necesidad, una combinación de equipos, esto
predominantemente en los casos de pacientes con CUCI y aquellos
sometidos a coloproctectomias con reservorio ileoanal. (tabla 5,
figura 6).

Relación diagnóstico / equipos de sutura mecánica.

Los más utilizados fueron los equipos de resección anterior baja,
hemicolectomía derecha, resección anterior ultrabaja, colon
laparoscópico, y las combinaciones de resección anterior baja y
ultrabaja con hemicolectomía derecha. (Tabla 6)

Número de anastomosis en relación a equipo de sutura
mecánica.
De acuerdo al número de anastomosis en relación con los equipos
de sutura mecáncia utilizados, se realizó un total de 359
procedimientos, entre los cuales, 346 tuvieron solo una anastomosis
y 13 tuvieron 2 anastomosis en las misma cirugía. (tabla 7, figura
7).

Estancia Hospitalaria.

Se obtuvo un promedio de estancia intrahospitalaria de 12.01 días,
con un rango de 5 a 82 días, se dividió a los pacientes en grupos de
1 a 10 días (44.6%) 11 a 15 días (31.5%), 16 a 20 días (17.3%), 21
a 25 días (4.5%), 26 a 40 días (1.1%) y mayor a 40 días (1.1%).
(figura 8). Estos últimos pacientes con estancia prolongada tuvieron
como causa de la misma reintervenciones, principalmente por
dehiscencia de la anastomosis y sepsis abdominal. (figura 9).

Anestesia.

De los 359 procedimientos con sutura mecánica, 206 (57.4%) se
realizaron con anestesia general balanceada, 147 (40.9%) con
anestesia combinada, es decir, general balanceada + regional
(bloqueo peridural), con el empleo de una bomba de analgesia
baxter® o home-pump®, y 6 (1.7%) con bloqueo peridural.(figura
10)

Tiempo quirúrgico.

El tiempo quirúrgico fue dividido en grupos, ninguna de las cirugías
tuvo duración menor a 60 minutos, dichos grupos fueron reportados
cada 30 minutos a partir de la primera hora, como sigue: 60 a 90
minutos (n=65), 90 a 120 minutos (n=105), 120 a 150 minutos (n=
112), 150 a 180 minutos (n= 67), 180 a 210 minutos (n=8) y 210 a
240 minutos.(n=2) (figuras 11,12 y 13.Tabla 8)

Profilaxis Antibiótica.

El 98.6% de los pacientes (n=354) recibieron profilaxis antibiótica,
mientras que solo 1.4% no (n=5). Los pacientes recibieron profilaxis
durante los periodos trans y postoperatoria.(figura 14)

Antibióticos postoperatorios.

Se utilizaron antibióticos postoperatorios en aquellos pacientes
sometidos a cirugía con sutura mecánica, en donde se observó un
tiempo quirúrgico mayor a 120 minutos (n= 189), correspondientes
al 52.7% del total, dentro de este grupo de pacientes tratados con
antibioticoterapia, la principal combinación fue metronidazol con
cefalosporinas de 1ª, 2ª o 3ª generación, dependiendo de la
disponibilidad de las mismas, con un número de pacientes de 181
(95.5%), además, se utilizó metronidazol como monoterapia en 4
pacientes (1.4%) quinolonas en 5 pacientes (1.9%) y carbapenems
en 3 pacientes (1.1%). (figura 15)

Tipos de anastomosis.

Los tipos de anastomosis realizados fueron: colorrectoanastomosis
(n=194) 54%, ileo-ano anastomosis (n=25) 7%, ileo-transverso
anastomosis (n=43) 12%, yeyuno-yeyuno anastomosis (n=3) 0.8%,
ileo-ileo anastomosis (n=45) 12.5%, ileo-recto anastomosis (n=10)
2.8%, colo-colo anastomosis (n=3) 0.8%, colo-ano anastomosis
(n=35) 9.7% y 1 gastroyeyuno anastomosis (0.3%), dando un total
de 359 procedimientos anastomóticos. (Figura 16y 17. Tabla 9).

Drenaje.

211 pacientes, correspondientes al 58.8% requirieron el uso de
drenaje, principalmente aquellos pacientes sometidos a disecciones
pélvicas tales como en la resección anterior ultrabaja, en donde
además, se realizó ileostomía de protección en todas, y en aquellas
cirugías con probabilidades altas de infección, como las de
enfermedad diverticular, mientras que en 148 pacientes (41.2%) no
se utilizó ningún tipo de drenaje. Los drenajes utilizados en la
práctica de cirugía de colon y recto con sutura mecánica fueron
drenajes cerrados, blake® y drenovac®, fabricados a base de
silicón .(figura 18,19 y 20) (tabla 10 y 11)

Morbilidad.

En el presente estudio, el 81.9% (n=294) de los pacientes no
presentó ninguna complicación y las reportadas fueron dehiscencia
de la anastomosis n=30 (8.4%), infección de la herida quirúrgica n=
13 (3.6%), sangrado del lecho quirúrgico n=10 (2.8%) y fuga
anastomótica n=12 (3.3%) (figura 21,22) (tablas 12 y 13)

Reintervenciones.

Del total de pacientes (359), 343 de ellos, correspondientes al
95.5% no requirieron reintervención, mientras que 16, es decir, el
4.5% requirió de reintervención, siendo las causas más frecuentes
dehiscencia de la anastomosis en aquellos pacientes inicialmente
intervenidos por cáncer de recto en su tercio inferior en resecciones
anteriores ultrabajas, (n=6) dehiscencia de anastomosis en prolapso
rectal sometido a sigmoidectomia y rectopexia (n=1), dehiscencia
de anastomosis en pacientes sometidos a proctocolectomias con
reservorio ileoanal por CUCI (n=2) dehiscencia de anastomosis en
restitución del tránsito intestinal mediante cierre de ileostomía (n=1),
dehiscencia de anastomosis en pacientes con enfermedad
diverticular (n=2) dehiscencia de anastomosis en pacientes de
resección anterior baja por cáncer y obstrucción intestinal baja
secundaria a cáncer (n=4). Las reintervenciones consistieron en
reanastomosis, colostomías derivativas, lavados quirúrgicos, etc.
(Figura 23, 24,25 ), (Tabla 14,15,16)

Mortalidad.

Se reportaron 13 muertes, correspondientes al 3.62% del total de
los pacientes, la mayoría asociadas a dehiscencia de anastomosis
aunado a etapas clínicas avanzadas dentro de la enfermedad,
relacionado a procesos neoplásicos, en las cuales los diagnósticos
que más impacto tuvieron fueron cáncer de recto (n=5), , cáncer de
colon derecho (n=3) y CUCI (n=3) , cáncer de colon izquierdo (n=1),
pólipos o adenomas (n=1). Las únicas anastomosis no implicadas
en la mortalidad fueron colo-colo y gastroyeyuno. (Tabla 17 y 18
figura 26).
54

XIV. DISCUSIÓN.

Tratar a un paciente con patología abdominal conlleva la
responsabilidad de adaptarse a las nuevas técnicas que se
encuentran en constante desarrollo, en la Unidad de
Coloproctología del Hospital General de México somos un lugar de
concentración de patología de colon, recto y ano a nivel nacional,
atendiendo alrededor de 800 consultas mensuales, con un
promedio de 12 cirugías semanales, de las cuales 4 corresponden a
cirugía abdominal, siendo estas últimas muy variadas, atendiendo
patología colónica, rectal e incluso en ocasiones de intestino
delgado, un gran porcentaje, cercano al 60%, se realiza con sutura
mecánica lo que conlleva ventajas, las ventaja de costos reducidos
de las suturas manuales es claramente opacado por la reducción
del tiempo quirúrgico, confiabilidad técnica y resultados de alta
calidad reproducibles mediante el grapeo quirúrgico. Se eliminan las
imperfecciones humanas, en especial en las anastomosis
intestinales, como lo demandan las disecciones curativas y
escisiones, se igualan la forma y la función y además, se preserva
la función esfinteriana. Adicionalmente, las suturas mecánicas
facilitan los procedimientos reconstructivos en áreas dedifícil
acceso en la cirugía colorrectal, como un ejemplo tenemos la
resección anterior baja y resección anterior ultrabaja y las
anastomosis con engrapadoras circulares en pacientes con tumores
del tercio inferior del recto en quienes se deja un adecuado margen
de seguridad, reemplazando a las amputaciones realizadas
mediante las resecciones abdominoperineales que se utilizaban en
el pasado.
55

En este nivel crítico, una gran variedad de técnicas de sutura
mecánica provee una adecuada continuidad intestinal, evitando la
necesidad de un estoma permanente (colostomía permanente) y
cuidando al paciente de una fuga anastomótica asociada a dificultad
técnica de una anastomosis manual. Mientras que el cierre de una
herida y las técnicas anastomóticas, así como los materiales, deben
ser lo suficientemente flexibles para adaptarse a una gran variedad
de circunstancias intraoperatorias lo contrario no aplica, es decir, lo
ideal es que el cirujano tenga la misma habilidad en cuanto a las
suturas mecánicas y las manuales.

XV. CONCLUSIÓN.

Actualmente el desarrollo tecnológico de instrumental que se
emplea para las cirugías son herramientas que buscan el beneficio
de los pacientes, facilitan al cirujano realizar procedimientos con
mejor precisión, menor daño y resultados satisfactorios. El uso de
sutura mecánica en cirugía de colon y recto proporciona beneficios
importantes a los pacientes, disminuye el tiempo quirúrgico, tiempo
anestésico y también se logra preservar la función de los esfínteres,
ya que facilitan la realización de anastomosis más complejas a nivel
de ano, cosa que en tiempos pasados, los pacientes con tumores
de tercio inferior de recto eran sometidos a resecciones
abdominoperineales; con esta tecnología es posible realizar
anastomosis aún en pacientes con tumores de tercio inferior de
recto.

Las complicaciones que se presentan al utilizar la sutura mecánica
son ocasionadas por la mala técnica quirúrgica por lo que
recomendamos realizar anastomosis en tejidos sanos, con
adecuada irrigación, en pacientes con buen estado nutricional y sin
sepsis. Estas complicaciones se atribuyen al cirujano, ya que las
suturas mecánicas tienen muchas pruebas de calidad y es difícil
que tengan alguna falla, por lo anterior, concluímos que el uso de
sutura mecánica es seguro y los cirujanos deben estar capacitados
para el uso de la misma en cirugía de colon y recto.

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