Utilidad-clnica-del-angulo-de-fase-y-su-correlacion-con-dialisis-adecuada-en-pacientes-con-enfermedad-renal-cronica-del-Hospital-General-de-Mexico-Dr -Eduardo-Liceaga

Vista previa del material en texto

1 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
UTILIDAD CLÍNICA DEL ÁNGULO DE FASE Y SU 
CORRELACIÓN CON DIÁLISIS ADECUADA EN 
PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DEL 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO 
LICEAGA”. 
 TESIS 
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE 
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 
 
PRESENTA 
DR. MARIO ALBERTO LARA ARAMIL 
 
 
DIRECTOR DE TESIS 
DR. ROGELIO ZAPATA ARENAS 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO 
DR. ANTONIO CRUZ ESTRADA 
 
 CIUDAD UNIVERSITARIA, CIUDAD DE MÉXICO, 2017 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
 2 
Contenido 
I. Marco teórico ______________________________________________________________________ 5 
II. Planteamiento del problema ___________________________________________________ 16 
III. Hipótesis ___________________________________________________________________________ 18 
III. Objetivos __________________________________________________________________________ 19 
IV. Metodología _______________________________________________________________________ 20 
V. Procedimiento ____________________________________________________________________ 24 
VI. Análisis estadístico______________________________________________________________ 26 
VII. Aspectos éticos y de bioseguridad __________________________________________ 26 
VIII. Resultados ________________________________________________________________________ 27 
IX. Discusión __________________________________________________________________________ 30 
X. Conclusiones _____________________________________________________________________ 32 
XI. Referencias _______________________________________________________________________ 33 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3 
Índice de tablas. 
Tabla 1 Variables de estudio en sujetos del servicio de Medicina Interna del 
Hospital General de México _______________________________________ 21 
Tabla 2 Características de sujetos con tratamiento sustitutivo de la función renal 
del servicio de Medicina Interna del Hospital General de México __________ 27 
Tabla 3 Frecuencia de DEP por modalidad de tratamiento sustitutivo de la 
función renal en sujetos del servicio de Medicina Interna del Hospital General de 
México _______________________________________________________ 28 
Tabla 4 Relación de DEP con valores de Kt/V en sujetos con tratamiento 
sustitutivo de la función renal del servicio de Medicina Interna del Hospital 
General de México (n=63) ________________________________________ 29 
 
 
Índice de figuras. 
Figura 1Criterios diagnósticos para el DEP propuestos por la Sociedad Renal 
Internacional de Nutrición y Metabolismo_____________________________11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4 
 
Agradecimientos 
 
A mi esposa Lia y a mis hijas (Merari y Regina) por su paciencia en mis ratos de 
estrés y locura. Por su gran amor que hicieron los momentos difíciles más 
pasajeros. Son y seguirán siendo el motor que guía mi camino hacia la 
perfección. 
 
A mis padres por sus enseñanzas y sacrificios que hicieron que llegará a mis 
objetivos hasta ahora cumplidos, gracias por enseñarme el valor de la humildad 
y a que se pueden cumplir nuestros sueños cuando uno se los propone. 
 
A mi maestro, Dr. Rogelio Zapata por su paciencia y enseñanzas que me 
llevaron a concluir esta última etapa de mi especialidad. 
 
 
 
 
 
 
 5 
I. MARCO TEORICO 
Antecedentes. 
La enfermedad renal crónica terminal, representa un gran problema de salud 
para la población mexicana, siendo una de las principales causas de atención 
hospitalaria con una tasa de mortalidad aproximada del 19.2% al año en 
pacientes con insuficiencia renal conocida (1). En nuestro país se ha observado 
un incremento en la prevalencia e incidencia de esta enfermedad. De acuerdo 
con las últimas estadísticas establecidas por el Instituto Mexicano del Seguro 
Social (IMSS), la incidencia de pacientes con enfermedad renal crónica es de 
377 casos por millón de habitantes, la prevalencia es de 1,142 y cerca de 
52,000 pacientes se encuentran en terapias sustitutivas (2). 
Con relación a nuestra institución, esta entidad es la primer causa de egreso en 
el servicio de Medicina Interna con más del 50% de la hospitalización, además, 
es la primer causa de mortalidad. Por lo anterior, es necesario contar con 
lineamientos de referencia efectivos y concretos para guiar la evaluación y el 
tratamiento en estos pacientes. 
Una característica importante de esta enfermedad es su relación con 
alteraciones nutricionales e inflamación sistémica que se acompaña de un 
aumento del catabolismo, lo que incrementa la morbimortalidad (3). 
De esto surge el término de síndrome de desgaste energético proteico (DEP) 
que es muy frecuente en el paciente renal, ocasionando un deterioro de su 
 
 
 
 
 6 
calidad de vida, acortando su supervivencia a corto plazo. El DEP se define 
como un estado patológico donde hay un descenso o desgaste continuado 
tanto de los depósitos proteicos como de las reservas energéticas, incluyendo 
pérdida de grasa y músculo (3). El término «wasting» o «desgaste» fue 
propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1988y se define 
como una pérdida involuntaria de peso superior al 10 % del basal en ausencia 
de infección oportunista, enfermedad tumoral o diarrea crónica. Es un síndrome 
multifactorial y en ocasiones es difícil conocer la causa principal. Se caracteriza 
por pérdida desproporcionada de masa magra debido a alteraciones específicas 
en el metabolismo, como parte de un mecanismo de defensa del organismo en 
respuesta a una situación de estrés. Esta situación mantenida conduce a una 
depleción de proteínas, sobre todo del músculo esquelético y no se recupera 
con la ingesta, ya que todo el proceso es debido a cambios metabólicos 
celulares (3). 
La prevalencia de este no ha sido bien estimada debido a la limitación de los 
criterios diagnósticos. Uno de los problemas en su identificación es la variedad 
de las herramientas de valoración y monitorización y de los puntos de corte que 
se han empleado para obtener estas cifras. Es por esto que en los últimos años, 
un gran número de métodos para evaluar el estado nutricional vienen siendo 
desarrollados; sin embargo, consensualmente no hay un estándar de oro por lo 
que se hanempleado otros marcadores (albúmina, prealbúmina, índice de masa 
corporal (IMC), porcentaje de grasa corporal, área muscular del bazo, etc) (4), 
 
 
 
 
 7 
de estos, la evaluación global subjetiva ha sido ampliamente estudiada y 
relacionada con la mortalidad y el IMC. En pacientes en hemodiálisis (HD) se ha 
observado una relación inversa, de tal modo que,a mayor IMC presentan mayor 
supervivencia (7), lo cual, ha sido constante en varios estudios de cohorte 
donde se le ha identificado como factor independiente (10). Port et 
alcompararon tres grupos categorizados por IMC encontrando que el grupo con 
IMC menor tenia mayor riesgo de mortalidad (IMC < 23.1 Kg/m2) (11), además, 
una menor masa muscular se asoció al aumento del riesgo relativo de 
mortalidad (12). Estas observaciones han sido demostradas con resultados 
similares en pacientes con terapia de diálisis peritonealmostrándose mayor 
supervivencia en los pacientes con sobrepeso y obesidad. (11). Varios autores 
también han demostrado esta relación, por ejemplo: Gallar Ruiz y 
colaboradores demostraron que los pacientes con sobrepeso (IMC >25kg/m2) 
tienen mayor proporción de grasa, más agua extracelular (AEC) y menor 
proporción de masa muscular (6); Abad y colaboradores asociaron la masa de 
grasa porcentual con mayor riesgo de mortalidad (p = 0,003), mientras que la 
masa libre de grasa porcentual (p = 0,003), el agua intracelular porcentual (p = 
0,044) y ángulo de fase 50 (AF) >8 grados (p = 0,005), se asociaron con un 
menor riesgo de mortalidad (7); además, pacientes en diálisis peritoneal 
jóvenes, presentaron mayor estado de hidratación extracelular (p = 0,036), 
cursando con un AF50 mayor (p = 0,004), mayor proporción de tejido magro (p 
<0,001), pero menor proporción de grasa (p <0,001). 
 
 
 
 
 8 
La mayor supervivencia observada en algunos estudios en los pacientes con un 
IMC más alto podría indicar en realidad la existencia de mayor masa muscular 
debido a una mayor ingesta proteica. 
Conceptos fisiopatológicos 
La anorexiay el aumento del catabolismo proteicodan lugar a un desequilibrio 
energético, con resultado final de un aumento del gasto energéticoy del 
consumo de las fuentes de almacenamiento energético. Otros mecanismos 
fisiopatológicos implicados en el DEPen sujetos con enfermedad renal crónica 
son la acidosis metabólica, las alteraciones endocrinas, la inflamacióny la 
activación del sistema ubiquitina-proteasoma (UPS). Simultáneamente, otros 
aspectos como la dieta restrictiva, la pérdida de aminoácidos y micro-
macronutrientes, por las técnicas de diálisis, la pérdida de sangre, la sobrecarga 
de volumeny otros factores psicosociales alteran el balance energético (3). 
La pérdida de masa muscular juega un papel importante en esta entidad, 
generándose un catabolismo proteico importante mediado por el UPS y la 
activación de miostatina a nivel músculo esquelético. Este sistema degrada 
proteínas musculares y la miostatina inhibe la proliferación celular y la síntesis 
muscular. Se han encontrado que niveles elevados de actina en pacientes con 
HD se asocian con riesgo elevado de mortalidad. Otros factores que promueven 
la proteólisis son: baja ingesta, acidosis metabólica, sedentarismo, diabetes y 
sepsis. (3) 
 
 
 
 
 9 
Un aspecto importante en los pacientes con enfermedad renal crónica es el rol 
del tejido adiposo. Este es un órgano complejo, con funciones pleiotrópicas 
importantes en el cual se secretan adipoquinas que incluyen la leptina y la 
adiponectina además de citoquinas como la interleucina-6 (IL-6). Este tejido 
participa en el catabolismo en un medio urémico influyendo en la inflamación 
sistémica y la anorexia urémica. La leptina regula el apetito y el catabolismo 
energético, su concentración sérica es un buen marcador de la masa grasa 
tanto en pacientes obesosy no obesos con enfermedad renal. Se considera una 
toxina urémica cuya eliminación es mayor con membranas de alta 
permeabilidad y con técnicas de hemodiafiltración (HDF); la adiponectina, es 
una hormona secretada casi exclusivamente por los adipocitos, que tiene por el 
contrario propiedades antiaterogénicas y antiinflamatorias y cuyos niveles se 
encuentran disminuidos en sujetos obesos (6). 
Importancia del diagnóstico de DEP 
El DEP es considerado como factor de riesgo cardiovascular independiente en 
pacientes con enfermedad renal crónica (Ver figura 1). 
El DEP propicia un aumento del catabolismo muscular en el paciente urémico, 
tanto por la falta de nutrientes circulantes, como por el efecto combinado de la 
inflamación sistémica, la acidosis metabólica, las toxinas urémicas y otros 
factores. La consecuencia es una pérdida de masa muscular que también 
afecta al tejido muscular de las arterias y el corazón, encontrándose 
 
 
 
 
 10 
asociaciones directas entre malnutrición, rigidez arterial y las alteraciones en la 
estructura miocárdica. La distensión vascular continua como consecuencia de la 
sobrecarga hidrosalina agrava este proceso y propicia la hipertrofia ventricular. 
En las últimas décadas, la bioimpedancia eléctrica (BIE) ha demostrado que la 
desnutrición se puede detectar precozmente por alteraciones funcionales, 
cambios en la integridad de la membrana celular y del balance hídrico, que 
preceden a las alteraciones antropométricas y bioquímicas, y que se pueden 
mediara través esta (4). Su aplicación está basada en la resistencia que el 
organismo ofrece al paso de una corriente eléctrica alterna y tiene dos 
componentes vectoriales: la resistencia y la reactancia;la primera, es capaz de 
determinar el estado de hidratación de los tejidos, dado que el agua es un 
excelente conductor de la corriente, de modo que cuanto mayor es el contenido 
de ésta, la resistencia es menor. Con ello, se puede discriminar entre aquellos 
tejidos que contienen agua abundante (músculo) y los que la contienen en poca 
cantidad (grasa, hueso, etc.);el segundo, es la reactancia o capacitancia, que 
determina la cantidad de energía que son capaces de acumular los tejidos. La 
resultante de la suma vectorial de ambos componentes constituye la 
impedancia y el ángulo que forma se denomina ángulo de fase. Esta variable ha 
sido relacionada con el estado de nutrición de pacientes en HD (7). 
 
 
 
 
 
 
 11 
Figura 1. Criterios diagnósticos para el DEP propuestos por la Sociedad 
Renal Internacional de Nutrición y Metabolismo 
 
Criterios 
bioquímicos
Albúmina sérica < 3,8 g/dl.
Prealbúmina/transtiretina < 30 mg/dl (únicamente para 
pacientes en diálisis) 
Colesterol sérico < 100 mg/dl 
Masa corporal Índice de masa corporal < 23 kg/m2 (excepto en algunas 
áreas geográficas)
Pérdida de peso no intencionada de > 5 % del peso en 3 
meses o > 10 % en 6 meses 
Grasa corporal < 10 % de la masa corporal 
Masa 
muscular
Pérdida de la masa muscular de > 5 % en 3 meses o > 10 % 
en 6 meses
Disminución del área muscular del brazo > 10 % en relación 
con el percentil 50 de la población de referencia
Generación/aparición de creatinina 
ingesta 
dietética
Ingesta proteica medida por la tasa de catabolismo proteico < 
0,8 g/kg/día en diálisis o < 0,6 g/kg/día en pacientes con ERC 
estadios 2-5
Gasto energético calculado < 25 kcal/kg/día durante al 
menos 2 meses 
Se requiere cumplir al menos un criterio en tres de las cuatro 
categorías propuestas (criterios bioquímicos, masa corporal, 
masa muscular e ingesta).
 
 
 
 
 12 
Importancia de la BIE 
Como método para determinar el volumen de distribución de urea (V urea) 
mediante la medición del agua corporal total, la BIE ha sido estudiada en el 
ámbito mundial en pacientes con enfermedad renal crónica en programa de HD 
y se han obtenido resultados con alto porcentaje de correlación. 
Otro aspecto importante de estospacientes, es lograr la mayor eficacia del 
tratamiento sustitutivo ya que de ello depende su calidad de vida y la 
disminución de la morbimortalidad. De este aspecto se tiene que comprender la 
definición de dosis de diálisis que es un marcador de diálisis adecuadano sólo 
como factor aislado, sino que también influye en la corrección de la anemia, en 
el estado nutricionaly en el control de la tensión arterial, entre otros (14). Existen 
distintas formas de evaluar la dosis de diálisis como el peso seco, ultrafiltrado y 
Kt/v. Las recomendaciones actuales de dosis de diálisis de un estudio 
multicéntrico americano son de un Kt/V igual o superior a 1,3L y un porcentaje 
de reducción de urea (PRU) superior al 70%, cifras que son avaladas por las 
principales guías internacionales (K-DOQIy guías europeas) (14). En relación al 
Kt en mujeres se recomienda de 40-45l como mínimo y en hombres de 45-50l. 
Es necesario considerar la posibilidad de errores en la estimación del ACT, lo 
cual puede alterar en forma inversa el resultadodel Kt/V. Esto tiene impacto en 
la prescripción de la diálisis y por ende en su evolución. Pacientes con 
enfermedad renal crónica, sufren de DEP que alterará la composición corporal y 
 
 
 
 
 13 
el contenido de agua corporal. De esto modo, si se utiliza el ACT para dosificar 
la HD con Kt/V, la sobreestimación del ACT dará lugar a una mayor dosis de 
diálisis, mientras que la subestimación para el Kt/V predicho reducirá la dosis. 
Se ha observado mediante el análisis de BIE que hay cambios en el ACT 
incluso en pacientes con IMC similares, siendo esta más elevada en pacientes 
que tienen mayor cantidad de grasa y menor masa muscular (esto explicaría la 
paradoja del aumento en supervivencia en pacientes en HD obesos ya que para 
lograr un adecuado Kt/V se requieren sesiones de diálisis más prolongadas lo 
que aumenta el aclaramiento del sodio y de moléculas de mediano peso 
molecular) (15). 
No obstante también podría ocurrir una subdosificación de otros grupos, 
observándose diferencias entre el ACT medida y calculada siendo alterada por 
las concentraciones de albumina sérica previas a la diálisis, IMC y porcentaje 
de masa muscular. Se han encontrado alteraciones en subdosificación entre 
grupos raciales, siendo mas evidentes en pacientes del sur de Asia que tienden 
a tener menor masa muscular en comparación con los caucásicos y los afro-
caribeños. De igual manera se observan diferencias en relación a hombres con 
mujeres, siendo la dosis de diálisis inferior en ellas. (15) 
En otro estudio realizado en el Reino Unido en una población multiétnica, se 
encontró que la composición corporal difirió especialmente en pacientes 
asiáticos en comparación con caucásicos, concluyendo que la sobreestimación 
 
 
 
 
 14 
del ACT por ecuaciones antropomórficas conduciría a un menor cálculo del 
Kt/V, lo que puede conducir a cambios en la prescripción de diálisis. (16) 
Pacientes con disminución en el ACT se relacionan con peor pronóstico, 
causado por la relación con la masa libre de grasa y el estado nutricional, por lo 
tanto se sugiere que el normal mantenimiento del volumen extracelular pudiera 
ser indicador de adecuada diálisis. (14) 
De esto se puede concluir que las diferencias entre el ACT calculada y medida 
no sólo se relacionan con la superficie corporal, sino también se afecta por la 
composición corporal. Es por esto que se requieren de más estudios donde se 
utilice la BIE para medir la composición corporal y el ACT para determinar la 
mejor forma de prescribir la diálisis para una dosis adecuada, ya que la 
composición corporal se ve afectada por variaciones con la edad, etnia, 
diabetes etc. Además, pacientes sometidos a diálisis por más de 5 años tiene 
alteraciones en la composición corporal como disminución del porcentaje de 
masa libre de grasa y masa muscular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 15 
Ángulo de fase en el abordaje del estado nutricional 
El AF es la relación entre las medidas directas de resistencia y reactancia (4). 
Valores bajos de AF están relacionados con la disminución de integridad 
celular, la reducción de masa magra y el aumento de morbimortalidad.El valor 
biológico del AF aún no es bien conocido, sin embargo, refleja la masa celular 
corporal, además, es uno de los mejores indicadores de la función de 
membrana celular relacionado a la razón entre agua extracelular y agua 
intracelular. El AF bajos sugieren la muerte celular o la disminución de la 
integridad celular, mientras que ángulos más altos indican membranas celulares 
intactas (5). 
Se ha observado que el AF es un marcador pronóstico en condiciones clínicas 
como infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), cirrosis hepática, 
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), HD, sepsis, cáncer, 
esclerosis sistémica e insuficiencia cardiaca (AF cortos se asocian a una clase 
funcional peor y con condiciones clínicas indicativas de mal pronóstico como 
anemia, sobrecarga de volumen y trastornos tiroideos) (5). 
Recientemente, Segall y colaboradores, refieren que un AF50 (por su 
determinación a 50 kH, que es la frecuencia a la que el ángulo de fase es 
máximo para la mayoría de los pacientes) inferior a 6 grados tiene un riesgo 
relativo de mortalidad al año de 4,1 frente a los que tienen un AF50 superior (8). 
 
 
 
 
 
 16 
II. Planteamiento del problema. 
La enfermedad renal crónica constituye una de las primeras causas de atención 
hospitalaria y de morbimortalidad en nuestro país. Actualmente, la 
supervivencia de estos pacientes se ve influenciada por las distintas 
comorbilidades asociadas, así como, por los tratamientos otorgados. Parte del 
pronóstico y respuesta al tratamiento se basa en el adecuado estado 
nutricional, lo cual, repercute en la composición corporal de estos enfermos.El 
estado nutricional en estos pacienteslleva a un aumento en el catabolismo, 
provocando una pérdida importante de la masa muscular que por último 
generará mayor riesgo cardiovascular, elevandolas tasas de mortalidad y 
disminución en su calidad de vida. 
Teniendo en cuenta esto, se han desarrollado distintas técnicas para tratar de 
analizar el adecuado estado nutricional y manejo de estos pacientes durante su 
tratamiento. Una herramienta útil puede ser el uso de BIE que permite detectar 
estados de desnutrición más precozmente y nos permite evaluar la 
conformación corporal, lo cual nos ayudará a determinar la eficacia del 
tratamiento en pacientes con terapias sustitutivas de la función renal. Entre ellas 
destaca el AF, que se ha empleado en las últimas décadas como marcador 
pronóstico de mortalidad en pacientes con enfermedades crónicas y puede 
resultar en un factor predictor de diálisisadecuada, entendiéndose a ésta como 
el tratamiento sustitutivo renal que satisface los requisitos de ser eficaz y 
 
 
 
 
17 
suficiente; que consigue una buena tolerancia, mejora la calidad de vida y 
prolonga la supervivencia. Actualmente, no hay un valor establecido; sin 
embargo, múltiples revisiones utilizan puntos de corte de 4-6º como normalidad 
en pacientes con enfermedad renal crónica. 
Se ha demostrado que bajos valores de AF están relacionados con la 
disminución en la integridad celular, reducción de masa magra y al aumento de 
morbimortalidad pudiendo indicar peor pronóstico en diversas situaciones 
clínicas. 
La BIE está siendo utilizada a nivel mundial con el objetivo de evaluar la 
composición corporal con el fin de optimizar el manejo integral de estos 
pacientes, además de determinar la eficacia de los tratamientos sustitutivos, de 
esto surge la necesidad de utilizar distintas herramientas que se correlacionen 
con una diálisis adecuada. 
Este trabajo pretende generar conocimiento con el fin de determinar la relación 
del AF como predictor de una diálisis adecuada en los pacientes del servicio de 
Medicina Interna del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga.
 
 
 
 
 
18 
 
III. Hipótesis: 
Se ha demostrado que bajos valores de AF están relacionados con la 
disminución en la integridad celular, reducción de masa magra y al aumento de 
morbimortalidad pudiendo indicar peor pronóstico en diversas situaciones 
clínicas. 
Por lo tanto: 
o Pacientes con TSFR tendrán mayor frecuencia de DEP, debido al 
aumento en el catabolismo celular generado por un estado 
proinflamatorio crónico. 
o Una disminución en el AF se correlacionará con valores de Kt/V menores 
a 1.2. 
o Un aumento en el AF se correlacionará con valores de Kt/V mayores a 
1.2, así como menor frecuencia de DEP. 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
III. Objetivos. 
 General: 
o Determinar la relación del AFcomo una medida de diálisis 
adecuada en pacientes sometidos a TSFR. 
o Determinar la frecuencia de DEP en pacientes con enfermedad 
renal crónica en distintas modalidades de tratamiento en 
pacientes ingresados al servicio de Medicina Interna del 
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga. Específicos: 
o Determinar la relación entre el AF con los valores de Kt/V en 
pacientes con HD. 
o Determinar la relación entre el AF con los valores de Kt/V en 
pacientes con DPI. 
o Determinar la relación del AF con el diagnóstico de DEP 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
IV. Metodología. 
a. Tipo y diseño del estudio.Estudioobservacional, transversal, analítico. 
b. Población y tamaño de la muestra.Sujetos con diagnóstico de 
enfermedad renal crónica con TSFR con DPI o HD,usuarios del servicio 
de Medicina Interna del Hospital General de México “Dr. Eduardo 
Liceaga”. 
Se realizará tamaño de muestra por conveniencia en los meses de abril 
a junio del 2017. 
c. Criterios de inclusión y exclusión. 
Criterios de inclusión 
Pacientes mayores de 18 años de edad, ambos sexos en estadio 5 
(KDIGO), conTSFR mediante DPI o HD sin importar la etiología de la 
enfermedad renal. 
Criterios de exclusión: 
Pacientes sin integridad física (amputados, etc); pacientes con 
limitación a la movilización; anasarca; expediente clínico incompleto; 
sujetos que rehúsen la participación en el estudio; portadores de 
objetos metálicos o implantes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 
d. Definición de las variables a evaluar (Ver tabla 1) 
Tabla 1 Variables de estudio en sujetos del servicio de Medicina Interna 
del Hospital General de México 
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO DE 
VARIABLE 
UNIDADES DE 
MEDICIÓN 
Edad Edad cumplida en años al 
momento del estudio 
Cuantitativa 
continua 
Años 
Género Características de los seres 
humanos que lo definen como 
hombre o mujer 
Cualitativa 
nominal 
Femenino=0 
Masculino=1 
Peso Cantidad de masa que contiene 
el cuerpo de una persona 
Cuantitativa 
continua 
kg 
Estatura Altura de una persona de los 
pies a la cabeza 
Cuantitativa 
continua 
m 
Índice de masa 
corporal 
Relación entre el peso y la 
estatura elevada a cuadrado 
Cualitativa 
categórica 
0=normo peso 
1=sobrepeso 
2=obesidad GI 
3=obesidad GII 
4=obesidad GIII
 
Frecuencia 
cardiaca 
Número de latidos en un minuto Cuantitativa 
discontinua 
latidos/minuto 
Frecuencia 
respiratoria 
Número de respiraciones en un 
minuto 
Cuantitativa 
discontinua 
respiraciones/mi
nuto 
Temperatura Magnitud física que expresa el 
nivel de calor que tiene el cuerpo 
Cuantitativa 
continua 
Grados 
centígrados 
Presión 
sanguínea 
sistólica 
Valor máximo de la tensión 
arterial en la sístole. 
Cuantitativa 
continua 
mmHg 
Presión 
sanguínea 
diastólica 
Valor mínimo de la presión 
arterial en la diástole 
Cuantitativa 
continua 
mmHg 
Diabetes Enfermedad metabólica 
caracterizada por hiperglucemia 
crónica como resultado de 
defectos en la secreción y/o 
acción de la insulina 
Cualitativa 
nominal 
Si 
No 
Hemodiálisis Técnica de depuración 
extracorpórea de la sangre que 
suple parcialmente las funciones 
renales de excretar agua y 
solutos, y de regular el equilibrio 
ácido-básico y electrolítico. No 
suple las funciones endocrinas ni 
metabólicas renales. 
Cualitativa 
nominal 
Si 
No 
Diálisis 
peritoneal 
intermitente 
Técnicas de diálisis que utilizan 
el peritoneo como membrana de 
diálisis y su capacidad para 
Cualitativa 
nominal 
Si 
No 
 
 
 
 
22 
permitir, tras un periodo de 
equilibrio, la transferencia de 
agua y solutos entre la sangre y 
la solución de diálisis. 
Años de 
diagnóstico 
Tiempo de evolución de la 
enfermedad renal desde el 
diagnóstico hasta el momento 
del estudio 
Cuantitativa 
discreta 
Años 
Hipertensión 
arterial sistémica 
Enfermedad crónico 
degenerativa caracterizada por 
cifras 
> 140/90mmHg 
Cualitativa 
nominal 
Si 
No 
Obesidad Acumulación excesiva de grasa 
corporal definida por in IMC > 30 
Cualitativa 
nominal 
Si 
No 
Enfermedad 
renal crónica 
Tasa de filtración glomerular <60 
ml/min/1.73 m
2
 o presencia de 
daño renal de forma persistente 
durante más de 3 meses. 
Cualitativa 
nominal 
Si 
No 
Glucosa 
plasmática en 
ayuno 
Concentración de glucosa libre 
en sangre después de al menos 
8 horas de ayuno 
Cuantitativa 
continua 
mg/dl 
Hemoglobina 
glicada 
Heteroproteína sanguínea que 
resulta de la unión de la 
hemoglobina con glúcidos 
Cuantitativa 
continua 
% 
Colesterol total Lípido esteroide que se 
encuentra en el plasma 
sanguíneo 
Cuantitativa 
continua 
mg/dl 
LDL-C Colesterol de baja densidad Cuantitativa 
continua 
mg/dl 
HDL-C Colesterol de alta densidad Cuantitativa 
continua 
mg/dl 
Triglicéridos Tipo de lípido formado por una 
molécula de glicerol, que 
contiene esterificados sus tres 
grupos hidroxilo por tres ácidos 
grasos 
Cuantitativa 
continua 
mg/dl 
Urea Compuesto químico que es 
resultado del metabolismo final 
de las proteínas 
Cuantitativa 
continua 
mg/dl 
Creatinina Compuesto orgánico generado a 
partir de la degradación de la 
creatina 
Cuantitativa 
continua 
mg/dl 
Kt/V Marcador de diálisis adecuada. K 
= aclaramiento del dializador; t = 
tiempo de duración y V = 
volumen de distribución de la 
urea 
Cuantitativa 
continua 
Lts 
Masa libre de 
grasa 
Cifra total de masa libre de grasa 
en el cuerpo 
Cualitativa 
categórica 
Kg/% 
Masa muscular 
esquelética 
Comprende la masa de todos los 
músculos que mueven el cuerpo 
y aseguran la postura 
Cualitativa 
categórica?? 
Kg/% 
 
 
 
 
23 
Masa grasa Designa la grasa total presente 
en el cuerpo 
Cuantitativa 
continua 
Kg 
Ángulo de fase Es una medida de la cantidad y 
la calidad de las células 
corporales. 
Cuantitativa 
continua 
Grados 
Agua corporal 
total 
Cantidad de agua en un 
individuo. En un adulto sano 
constituye aproximadamente el 
60% 
Cuantitativa 
continua 
% 
Índice de Filtrado 
Glomerular 
Volumen de líquido filtrado por 
unidad de tiempo a través de los 
capilares glomerulares hacia la 
cápsula de Bowman 
Cuantitativa 
continua 
ml/min/m
2 
Hemoglobina Heteroproteína de la sangre que 
transporta el oxígeno a los 
tejidos 
Cuantitativa 
continua 
g/dl 
Leucocitos Conjunto heterogéneo de células 
sanguíneas que son efectores de 
la respuesta inmunitaria 
Cuantitativa 
continua 
millones/mm
3 
PCR Tasa de catabolismo proteico Cualitativa 
categórica 
0 = 0.6- 0,8 
g/kg/día 
1= <0.6- 0,8 
g/kg/día 
2= >0.6- 0,8 
g/kg/día 
Bioimpedancia 
eléctrica 
Método que estima el agua 
corporal total, masa magra y 
masa libre de grasa 
Cualitativa 
categórica 
Masa magra=% 
Masa 
muscular=kg 
Agua 
corporal=% 
Agua 
extracelular=% 
BIVA= Ω 
Prealbúmina Valor de prealbúmina sérica Cuantitativa 
continua 
g/dl 
Albúmina Valor de albúmina sérica Cuantitativa 
continua 
mg/dl 
Proteína C 
reactiva 
Proteína sérica que se eleva en 
estados de inflamación 
Cuantitativa 
continua 
mg/dl 
Plaquetas Fragmentos de los 
megacariocitos que desempeñan 
funciones hemostáticas 
Cuantitativa 
continua 
miles/mm
3 
 
 
 
 
 
 
24 
V. Procedimiento. 
Fase de reclutamiento: 
 Fase de inclusión: Se incluyóa sujetos que aceptaronparticipar en el 
estudio de forma voluntaria y previa firma de consentimiento bajo 
información. A todos se les realizó pruebas bioquímicas, historia clínica y 
exploración física. 
Los sujetos que cumplieron con criterios de inclusión ingresaron en el 
estudio. 
Una vez incluidos, se le asignó un folio individual que sustituyó su 
nombre y número de expediente único. 
Los estudios realizadosfueron: 
o Biometría hemática completa: 
o Química sanguínea (glucosa, glucosa postprandial, hemoglobina 
glucosilada, urea, creatinina, ácido úrico, proteínas totales, 
colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL, LDL, bilirrubina total, 
bilirrubina directa e indirecta, AST/TGO, ALT/TGP, GGT) y 
electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio y 
fósforo). 
o La bioimpedancia se realizó por medio del analizador médico de la 
composición corporalSECA 515/514, se utiliza fundamentalmente 
en hospitales, consultas médicas y centros de cuidado 
estacionarios. Éste aparato sirve pararegistrar mediciones de 
 
 
 
 
25 
peso, longitud y de impedancia bioeléctrica, así como para el 
cálculo automático de parámetros que pueden derivarse de ello. 
Los resultados se muestran de forma gráfica.La medición de la 
bioimpedancia tiene lugar según el método de ocho puntos. La 
introducción de la corriente alterna reducida y la medición de la 
impedancia tienen lugar, para cada mitad del cuerpo, a través de 
una pareja de electrodos para los pies y tres parejas de electrodos 
para las manos. Los electrodos para las manos están montados a 
distintas alturas, de manera que las personas con una estatura de 
entre 1,60 m y 2,0 m puedan mantener encima del aparato una 
postura óptima para la medición de la bioimpedancia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
VI. Análisis estadístico. 
Se realizó estadística descriptiva de todas las variables de interés. Para el 
análisis de variables cuantitativas se obtuvieron medias y desviaciones 
estándar. Se analizó con prueba T de Student para dos grupos y se realizó 
cálculo de diferencia de medias de las variables de interés antes y después del 
periodo de seguimiento. Para la evaluación de la relación de variables 
cuantitativas se realizócorrelación de Pearson. 
VII. Aspectos éticos y de bioseguridad 
De acuerdo a la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud 
en su título segundo “De los aspectos éticos de la investigación en seres 
humanos”, capítulo 1, artículo 17, el estudio se engloba dentro de la categoría II 
de investigación con riesgo leve para el sujeto de investigación. La participación 
será voluntaria, previa aceptación y firma de consentimiento informado. 
Se sabe que el DEP puede influir en el curso de la enfermedad renal crónica, su 
morbilidad y aumento en la mortalidad. En nuestro medio se desconoce su 
prevalencia y su impacto en el riesgo cardiovascular. La participación de los 
sujetos de estudio nos ayudara a clarificar esta relación, generar conocimiento 
del fenómeno y su prevalencia ayudará a idear estrategias de prevención, 
evaluación y tratamiento. 
 
 
 
 
 
 
27 
VIII. Resultados 
La muestra estudiada se conformó por 100 pacientes. Del total de sujetos 
evaluados, la población se dividió en 50% hombres y 50% mujeres, la media de 
edad encontrada fue de 44.66 (DE 14.8). Sedeterminó el diagnóstico de DEP en 
41 sujetos (Ver Tabla 2). 
Tabla 2Características de sujetos con tratamiento sustitutivo de la función 
renal del servicio de Medicina Interna del Hospital General de México 
Variables Frecuencia absoluta 
(relativa) 
Género 
 Mujeres 
 Hombres 
 
50 (0.5) 
50 (0.5) 
Diagnóstico de DEP* 
 Mujeres 
 Hombres 
 
 
24 (0.58) 
17 (0.41) 
*DEP: Desnutrición energético proteica. 
 
 
 
 
 
 
28 
La modalidad de TSFR más utilizada fue HD en 76 sujetos, la población 
restante recibió tratamiento con DPI. La proporción de sujetos con DEP fue 
mayor en pacientes con HD que en DPI (Ver Tabla 3). 
 
Tabla 3 Frecuencia de DEP por modalidad de tratamiento sustitutivo de la 
función renal en sujetos del servicio de Medicina Interna del Hospital 
General de México 
Modalidad de TSFR Sin DEP Con DEP TOTAL 
DPI 10 (0.41) 14 (0.58) 24 
HD 49 (0.64) 27 (0.35) 76 
*DEP: Desnutrición energético proteica; ¨TSFR: Terapia sustitutiva de la función 
renal. 
En la población estudiada a la cual se realizó determinación de Kt/V (media 0.7, 
DE 0.36) se encontró que el 88.8% de los pacientes tenía valores por debajo de 
1.2, denotando diálisis inadecuada. Además, no se encontró relación 
estadísticamente significativa entre el diagnóstico de DEP con las categorías de 
Kt/V (ver Tabla 4). 
 
 
 
 
 
 
 
29 
Tabla 4 Relación de DEP con valores de Kt/V en sujetos con tratamiento 
sustitutivo de la función renal del servicio de Medicina Interna del Hospital 
General de México (n=63) 
Variable Sin DEP (n=40) Con DEP (n=23) Sig 
Kt/V menor a 1.2 36 (0.64) 20 (0.35) 1.0 
Kt/V mayor a 1.2 4 (0.57) 3 (0.42) 
*DEP: Desnutrición energético proteica 
 
Se realizó la determinación del AF por medio de BIE en el 100% de la 
población, con una media de 3.2 (DE 1.15). 
No se encontró correlación estadísticamente significativa entre las 
determinaciones de Kt/V con el ángulo de fase pero si su relación de este último 
con el diagnóstico de DEP. 
 
 
 
 
 
30 
 
IX. Discusión 
Con base a los nuevos criterios de definición propuestos por la Sociedad Renal 
Internacional de Nutrición y Metabolismo encontramos una frecuencia de 
elevada de diagnóstico de DEP en nuestros pacientes, lo cualconcuerda con los 
distintos reportes en la literatura mundial, en los que marcan rangos que 
pueden ir desde el 20% hasta el 70%, dependiente de múltiples factores, desde 
aspectos epidemiológicos, culturales y dietéticos por lo que aún ha sido difícil 
establecer una prevalencia concreta en esta población. 
Aproximadamente dos terceras partes de los sujetos del estudio fueron usuarios 
de TSFR con HD, no encontramos diferencias significativas entre la modalidad 
de tratamiento con la frecuencia de DEP. No obstante, existen múltiples 
estudios sistematizados en los que se ha observado una mayor frecuencia de 
DEP en pacientes con HD, incluso estos pacientes cursan con menores valores 
de IMC lo cual se asocia a mayor mortalidad. En contra parte, otros estudios 
demuestran que pacientes con TSFR con diálisis peritoneal tienen menor riesgo 
de DEP, asociado principalmente a que son más jóvenes, tienen mayores 
valores en el AF y mayor proporción de tejido magro, lo cual conlleva menor 
riesgo de mortalidad. 
De acuerdo a los criterios de adecuación de diálisis por Kt/v, la mayoría de 
lapoblación no contaba con diálisis adecuada de acuerdo a las últimas 
recomendaciones KDOQUI.Esto es de gran importancia ya que a pesar de que 
 
 
 
 
31 
no existen diferencias con respecto a la mortalidad, si las hay en cuanto a la 
calidad de vida, por tal motivo, es necesario optimizar las metas de tratamiento 
en nuestros pacientes con el fin de disminuir las complicaciones asociadas a 
una terapia ineficaz. 
En nuestro trabajo buscamos la relación entre los valores delKt/V y el AF, así 
como sus implicaciones en el diagnóstico de DEP. Encontramos que hay mayor 
proporción de DEP en sujetos con Kt/V bajos, sin embargo no hubo una 
relación significativa.Con respecto al AF, aunque no hubo relación con los 
valores del Kt/V, llama la atención la falta de implicación con la eficacia de 
diálisis, ya que este es un valor que nos habla de la integridad celular, la cual 
puede verse comprometida con el elevado catabolismo proteico de estos 
pacientes,demostrando por lo tanto, que los cambios en elAF no afectan la 
eficacia dialítica.Gran parte de los sujetes del estudio, tuvieron valores bajos del 
AF. A pesar de estos hallazgos,creemos que sigue siendo una herramienta útil 
en esta población ya que tiene implicaciones pronosticas y abre la posibilidad 
de continuar con un mayor seguimiento de la población con el fin de determinar 
las tasas de mortalidad. 
Las limitaciones de nuestro estudiofueron contar con una población pequeña, 
además de que la mayoría de los pacientes no cumplían con un tratamiento 
regular en su TSFR. 
 
 
 
 
32 
 
X. Conclusiones 
El DEP es frecuente en los pacientes con enfermedad renal crónica en nuestro 
medio y se relaciona con los valores de AF. Aunque esto es frecuente, no se 
determinó una relación con la eficacia de diálisis, independientemente de la 
modalidad de TSFR y del género. 
 
 
 
 
 
 
33 
 
XI. Referencias 
1. Calvo-vázquez I, Sánchez-luna O, Yáñez-sosa AL. Prevalencia de 
enfermedad renal crónica no diagnosticada en pacientes con diabetes mellitus 
tipo 2 en atención primaria a la salud. 2015;41–9. 
2. Ávila-saldivar MN, Conchillos-olivares G, Rojas-báez IC, Elizabeth A. Artículo 
original Enfermedad renal crónica: causa yprevalencia en la población del 
Hospital General La Perla. 2013;473–8. 
3. Gracia-iguacel C, González-parra E, Barril-cuadrado G, Sánchez R, Egido J, 
Ortiz-arduán A, et al. Definiendo el síndrome de desgaste proteico energético 
en la enfermedad renal crónica: prevalencia e implicaciones clínicas. 2014. 
4. Angle P, An AS, Status OFN, Critically IN, Patients ILL. Ángulo de fase como 
indicador del estado nutricional y pronóstico en pacientes críticos. 
2015;31(3):1278–85. 
5. Col E, Ph D, Castillo-mart L, Sc M, D AOM, Sc B, et al. Bioelectrical 
impedance phase angle as a prognostic marker in chronic heart failure. 
2012;28:901–5. (no lo termine de leer). 
6. Gallar-ruiz P, Di-gioia MC, Lacalle C, Rodríguez-villareal I, Laso-arias N, 
Hinostroza-yanahuaya J, et al. Composición corporal en pacientes en 
hemodiálisis: relación con la modalidad de hemodiálisis, parámetros 
inflamatorios y nutricionales. 2012. 
 
 
 
 
34 
7. Abad S, Sotomayor G, Vega A, José AP De, Verdalles U, Jofré R. El ángulo 
de fase de la impedancia eléctrica es un predictor de supervivencia a largo 
plazo en pacientes en diálisis. 2011. 
8. Segall L, Mardare NG, Ungureanu S, Busuioc M, Nistor I, Enache R, et al. 
Nutritional status evaluation and survival in haemodialysispatients in one centre 
from Romania. Nephrol Dial Transplant 2009;24(8):2536-40. 
9. Wieskotten S, Heinke S, Bioimpedance-based WP, Avila-d M, Cueto-
manzano A, Cisneros A, et al. NT-proBNP , fluid volume overload and dialysis 
modality are independent predictors of mortality in ESRD patients. 2009 
10. Park J, Ahmadi S, Streja E, Molnar MZ, Flegal KM, Gillen D, et al. 
ScienceDirect Obesity Paradox in End-Stage Kidney Disease Patients. Prog 
Cardiovasc Dis [Internet]. Elsevier Inc.; 2014;56(4):415–25. 
11. Port FK, et al. Dialysis dose and body mass index are strongly associated 
with survival in hemodialysis patients. J Am SocNephrol. 2002;13(4):1061-1066. 
12. Huang CX, Tighiouart H, Beddhu S, Cheung AK, Dwyer JT, Eknoyan G, et 
al. Both low muscle mass and low fat are associated with higher all-cause 
mortality in hemodialysis patients. Kidney Int [Internet]. Elsevier Masson SAS; 
2010;77(7):624–9. 
 
 
 
 
35 
13. Ram D, Almanza D, Alberto L, Vgs-mis L. Estimación del agua corporal total 
y del peso seco , usando impedancia bioeléctrica tetrapolar de multifrecuencia ( 
BIA-4 ) en pacientes en hemodiálisis. 2015;63(1):19–31. 
14. Núñez MM, Meroño SR, Jiménez RMDA, Hernández MAG, Griñó CJ, 
Fernández GMÁ, et al. Cálculo del Kt como indicador de calidad en el área de 
adecuación en hemodiálisis. 2010;331–6. 
15. Davenport A. The Effects of Racial Differences on Body Composition and 
Total Body Water Measured by Multifrequency Bioelectrical Impedance Analysis 
Influence Delivered Kt / V Dialysis Dosing. 2013;60–6. 
16. Davenport A, Sayed RH, Fan S. The Effect of Racial Origin on Total Body 
Water Volume in Peritoneal Dialysis Patients. 2011;6(May 2010). 
	Portada
	Contenido
	Texto
	Conclusiones
	Referencias