Velocimetra-Doppler-de-las-arterias-uterinas-en-el-primer-trimestre-como-predictor-de-restriccion-del-crecimiento-intrauterino-y-la-enfermedad-hipertensiva-asociada-al-embarazo

•

Biológicas / Saúde

Medicina

13/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

CENTRO MEDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE”
I.S.S.S.T.E.

MEDICINA MATERNO FETAL

“VELOCIMETRIA DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS EN EL
PRIMER TRIMESTRE COMO PREDICTOR DE RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO Y LA ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA ASOCIADA AL EMBARAZO”

T E S I S

PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN

MEDICINA MATERNO FETAL

PRESENTA

MADAI FARIAS BARAJAS

DR. FERNANDO ESCOBEDO AGUIRRE
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECILIZACION

DRA. MARGARITA CAMACHO DIAZ
DIRECTOR DE TESIS
MÉXICO, D.F. 2010

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

AUTORIZACIÓN DE TESIS

__________________________________________________________________
DR. MAURICIO DI SILVIO LÓPEZ
Subdirector de Enseñanza

__________________________________________________________________
DR. FERNANDO ESCOBEDO AGUIRRE
Profesor titular del Curso
Jefe de Servicio

__________________________________________________________________
DRA. MARGARITA CAMACHO DIAZ
Asesor de tesis

DR. ARNOLDO RAUL ESPARZA AVILA
Coordinador de enseñanza

AGRADECIMIENTOS:

A Dios por permitirme llegar.

A mis padres y hermanas que han estado en todo momento GRACIAS.

A mis maestros por todo lo que me enseñaron ayudándome a ser un mejor
médico y persona, GRACIAS, Dr. Escobedo, Dra. Camacho, Dr. Mendoza, Dra.
Mendoza, Dra. Cantú.

A mis compañeros y ahora grandes amigos GRACIAS

A mis amigos por la amistad incondicional y estar en todo momento GRACIAS

INDICE:

I. Resumen 5
II. Abstract 6
III. Introducción 7
IV. Planteamiento del problema 16
V. Justificación 16
VI. Hipótesis 16
VII. Objetivos 17
VIII. Material y métodos 17
IX. Metodología 18
X. Resultados 20
XI. Análisis y conclusiones 22
XII. Anexos 23
XIII. Bibliografía 27

I. RESUMEN:

ANTECEDENTES: El ultrasonido Doppler es una técnica no invasiva utilizada
para la evaluación hemodinámica y fetal. La restricción del crecimiento, la
preeclampsia y sus complicaciones continúan siendo una de las principales
causas de morbi-mortalidad perinatal en los países en desarrollo. El Doppler de
las arterias uterinas nos sirve como rastreo para identificar el riesgo de sufrir estas
enfermedades o de predecir el desarrollo de un embarazo sin estas
complicaciones.

OBJETIVO: Determinar el valor predictivo de la Flujometría de las arterias uterinas
en la restricción de crecimiento intrauterino y en la enfermedad hipertensiva del
embarazo.

DISEÑO: Se realizo un estudio observacional en el C. M. N. 20 de Noviembre, en
el periodo de Febrero del 2009 a marzo del 2010, a pacientes con embarazo entre
11 a 13.6 semanas, se realizo ultrasonido Doppler de las arterias Uterinas
midiendo índices de resistencia y pulsatilidad. Se vigiló embarazo hasta su
término. Se calculó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo,
de la presencia de muesca protodiastolica como predictor de Enfermedad
Hipertensiva y de restricción en el crecimiento. Se realizo análisis estadístico
tomando en cuenta como significancia un valor de p <0.05.

RESULTADOS: Se ingresaron un total de 41 pacientes. Con los valores normales
del índice de pulsatilidad y resistencia de las arterias uterinas, se calculó el
promedio de los dos vasos el cual fue de 1.57, mediante una prueba de t de
student se calculó el intervalo de confianza al 95% para determinar el valor real de
este parámetro (1.41 – 1.72). El promedio del índice de resistencias fue de 0.71
(IC95% 0.67 a 0.75). Tomando en cuenta los resultados obtenidos se calculó: para
el índice de pulsatilidad una sensibilidad 0.33, especificidad 0.52, valor predictivo
positivo de 0.05, valor predictivo negativo de 0.90, para el índice de resistencia
sensibilidad de 0.66, especificidad de 0.63, valor predictivo positivo de 0.12, valor
predictivo negativo de 0.03

CONCLUSIONES: El punto de corte que consideramos como anormal en el índice
de resistencia mostró un valor predictivo negativo de 96%, y el índice de
pulsatilidad de 90%, los valores predictivos positivos en los dos parámetros fue
muy bajo, esto debido a la prevalencia del estudio la cual fue de 7%, debemos
considerar que estos parámetros al modificarse con la prevalencia serían de
mayor utilidad en centros donde la preeclampsia se presenta con mayor
frecuencia; sin embargo en nuestro estudio la utilidad de esta prueba se muestra
en la capacidad de la misma para determinar a una paciente como de bajo riesgo
para desarrollar preeclampsia, ya que presenta un valor predictivo negativo alto.

II. ABSTRACT:

BACKGROUND: The Doppler ultrasound is non-invasive technique used for the
hemodynamic and fetal evaluation. Growth restriction, preeclampsia and its
complications remain a major cause of perinatal morbi-mortality in developing
countries. The uterine artery Doppler is a form of tracking to identify the risk for
certain diseases or to predict with any degree of certainty the development of a
pregnancy without.

OBJETIVE: To determine the predictive of uterine artery flowmetry in intrauterine
growth restriction and hypertensive disease of pregnancy.

DESIGN: An observational study was conducted on "Centro Médico Nacional 20
de Noviembre" in Mexico during the period from February 2009 to March 2010.
Women with 11 to 13.6 pregnancy weeks was include. We monitored pregnancy
to term. Doppler ultrasound was performed for measuring uterine artery resistance
and pulsatily index. We calculated sensitivity, specificity, positive predictive value
and negative predictive value for Notch protodiastolic as predictor of hypertensive
disese and growth restriction. Statistical analysis was performed considering as
significant a p value <0.05.

RESULTS: 41 patients were admitted in this study With the normal values of
pulsatility index and uterine arteries resistence, we calculated the average of the
two vessels in 1.57, by Student test was calculated confidence interval (CI) 95% to
determine the real valueof this parameter (1.41 - 1.72). The average resistance
index was 0.71 (95% CI 0.67 to 0.75). With the results obtained were calculated:
pulsatility index for the sensitivity (0.33), specificity (0.52), positive predictive value
(0.05), negative predictive value of (0.90). For resistance index were calculated:
sensitivity (0.66), specificity (0.63), positive predictive value (0.12), negative
predictive value (0.03).

CONCLUSIONS: Cutoff point considered abnormal in the resistance index showed
a negative predictive value of 96%; for pulsatility index 90%. Positive predictive
values in both parameters was very low due to the study prevalence (7%), The
observed parameters should change with the prevalence and should be most
useful in centers where preeclampsia occurs more frequently, but in our study the
usefulness of this test demonstrates utility to determine low risk to develop
preeclampsia in pregnancy, because it has ahinh negative predictive value.

III. INTRODUCCIÓN

ANTECEDENTES:

Tanto la preeclampsia como la restricción del crecimiento intrauterino son los
mayores contribuyentes a la morbilidad y mortalidad perinatal (RCIU). Aunque se
justificaría por la fisiopatología de estas alteraciones, su prevención sigue siendo
un desafío en la obstetricia moderna. Es bien sabido que, aunque los síntomas de
la preeclampsia y RCIU generalmente se manifiesta en el segundo y tercer
trimestre del embarazo, en gran medida su desarrollo se lleva a cabo durante el
primer trimestre de gestación. Este hallazgo ha despertado gran interés en la
búsqueda de pruebas para la predicción de la preeclampsia y RCIU en el primer
trimestre del embarazo antes de que estas patologías presenten complicaciones.
(1,4)

Independientemente de la falta de profilaxis o intervenciones terapéuticas
eficaces, la posibilidad de predecir la preeclampsia tiene varias ventajas. En
primer lugar, serviría para identificar a las mujeres que requieran una vigilancia
obstétrica estrecha. En segundo lugar permitirá el reconocimiento e intervención
temprana. En tercer lugar contribuirá a reconocer los cambios fisiopatológicos de
estas enfermedades. Además, la identificación de las pacientes con riesgo,
permite la toma de medidas preventivas e intervenciones tempranas, antes de
que la afección se establezca. (1,10)

Si el diagnóstico de Preeclampsia se realiza en edades tempranas de la
gestación, la probabilidad de presentar complicaciones es mayor, por ejemplo el
riesgo de muerte materna es 4 veces más alto si el trastorno hipertensivo se
desarrolla antes de la semana 32 de gestación, por tal motivo la identificación de
pacientes con riesgo desarrollar esta complicación y el inicio de intervenciones
profilácticas son la mejor forma de prevenir el incremento en la morbi-mortalidad
perinatal. (1,10)

Por lo tanto, la capacidad de predecir que pacientes pueden llegar a padecer esta
entidad permite seleccionar una población para realizarle una vigilancia más
estrecha, maximizando de esta manera los recursos en países donde éstos son
escasos. A su vez, un diagnóstico temprano permitiría generar impacto en la
morbi-mortalidad materna. (4)

FISIOPATOLOGIA:

Durante el embarazo hay un gran aumento en la circulación uterina que permite el
adecuado crecimiento fetal. Los cambios vasculares que ocurren en la circulación
uterina, vinculados con el embarazo, se deben a la pérdida de los componentes
elásticos y musculares de las arterias espirales, merced a la invasión trofoblástica
y su reemplazo por tejido fibrinoide. (5,6)
8

Las arterias de la decidua se transforman en arterias útero-placentarias
distendidas que se dirigen desde su origen en el miometrio para terminar
originando el espacio intervelloso.

Hacia el final del primer trimestre, este fenómeno alcanza el segmento distal de las
arterias espirales, hasta la unión del endometrio con el miometrio. Este primer
periodo se conoce como primera oleada de invasión trofoblástica y ocurre entre
las semanas 8 y 10 de la gestación. Luego el proceso se reinicia y la invasión
trofoblástica se prolonga a la porción intramiometrial de las arterias espiraladas.
Es la segunda oleada de invasión trofoblástica que concluye aproximadamente a
las 18 semanas. (5,6)

Las arterias espirales, que deben nutrir al espacio intervelloso, se transforman en
vasos que terminan en marcadas dilataciones saculares, brindando un adecuado
volumen de flujo.

Esto se manifiesta en una disminución de las resistencias periféricas que se
reflejará en las formas de ondas de velocidades de flujo de las arterias espirales,
arcuatas y uterinas. En las arterias espirales los cambios se manifiestan muy
precozmente, desde la cuarta a la séptima semana, puede detectarse una caída
de la resistencia en estas arterias. (6)

La conversión de la capa muscular de las arterias espirales en grandes canales
vasculares, transforma la circulación útero placentaria, de un sistema vascular de
alta resistencia a uno de baja resistencia lo que conlleva a un aporte sanguíneo
adecuado para el feto.

En un embarazo complicado por preeclampsia y/o fetos con restricción del
crecimiento, la invasión trofoblástica está casi restringida al segmento decidual de
las arterias espirales, con poca o ninguna evidencia de la invasión más allá de la
unión de la decidua y el miometrio. (7)

Coppens y col. estudiaron las arterias uterinas, arcuatas y espiraladas durante el
primer trimestre de la gestación y encontraron que el Notch, nombre que se da a
la muesca protodiastólica en el espectro de las arterias uterinas, desaparece a
partir de la décima semana en las arterias espirales, coincidiendo con el fin de la
primera onda de invasión trofoblástica. (2)

En las arterias uterinas la caída de la resistencia ocurre hacia el final de la décima
semana. (6,8)

Junto con la caída de la resistencia, hacia el comienzo del segundo trimestre,
desaparece la muesca protodiastólica de las arterias uterinas, sin embargo, en
algunas ocasiones permanece presente hasta la semana 24.

SEMANAS DE
GESTACIÓN
INDICE DE PULSATILIDAD
ARTERIA
ESPIRAL
ARTERIA
ARCUATA
ARTERIA
UTERINA
8 0.85 +- 0.34 1.76 +- 0.36 2.95 +- 0.78
9 0.77 +- 0.24 1.63 +- 0.44 2.65 +- 0.99
10 0.73 +- 0.26 1.33 +- 0.50 2.43 +- 0.64
11 0.67 +- 0.22 1.17 +- 0.38 2.18 +- 0.60
12 0.61 +- 0.26 0.97 +- 0.26 1.92 +- 0.44
13 0.54 +- 0.18 0.91 +- 0.31 1.77 +- 0.42
14 0.54 +- 0.20 0.85 +- 0.33 1.76 +- 0.50

Fig. 1 Valores medios (±2 DE) para el índice de pulsatilidad en las arterias uterinas, arcuatas y
espirales al principio de una gestación normal. 8-14 semanas. (Temas Selectos. Eghon Guzman.
FIGO, 2003).

De tal manera que cuando el proceso de invasión trofoblástica se produce
adecuadamente, la forma de onda de velocidad de flujo se modifica adoptando un
patrón de baja resistencia con aumento de las velocidades diastólicas y
desaparición del Notch. (9)

Varios estudios han relatado un aumento en la impedancia al flujo en la arterias
uterinas en embarazos complicados por preeclampsia o restricción del crecimiento
fetal. Se ha visto que en la hipertensión gestacional no se producen cambios
fisiológicos vinculados con la gestación o lo hacen en forma parcial.

También pueden encontrarse lesiones oclusivas que causan aterosis aguda en las
arterias espiraladas, en pacientes con hipertensión gestacional. Las biopsias de
lecho placentario en embarazos complicados con preeclampsia y restricción del
crecimiento intrauterino, han demostrado que existe una falla en la invasión de los
segmentos miometriales de las arterias espiraladas. Esto provoca una elevada
impedancia en la circulación útero-placentaria y una consecuente reducción en el
volumen del flujo.

En síntesis, en la preeclampsia y en la restricción del crecimiento intrauterino se
produce una inadecuada invasión trofoblastica. Este fracaso en la invasión
trofoblástica se traduce en una inadecuada dilatación vascular con persistencia de
una elevada resistencia al flujo. La forma de onda de velocidad de flujo de la
arteria uterina permanecerá, por lo tanto, con valores de resistencia elevados y
persistencia del notch protodiastólico.

En los últimos años, se ha demostrado que un patrón anormal en las ondas de
flujo de las arterias uterinas durante el primer y segundo trimestre del embarazo
está relacionados con un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia, mientras que
en las mujeres con estudios normales, la probabilidad de presentar esta
complicación es muy baja. (4)

Una de las metas importantes en el control prenatal es la de poder identificar
aquellos embarazos con riesgo de desarrollar complicaciones vinculadas con un
inadecuado flujo útero-placentario, como preeclampsia, restricción del crecimiento
intrauterino y desprendimiento prematuro de placentanormoinserta. La detección
precoz de estos trastornos puede inducir a un mejor resultado perinatal, a través
de una vigilancia más estricta o mediante la instalación de medidas profilácticas
como, por ejemplo, el uso de aspirina en bajas dosis. (10)

Se han desarrollado varios estudios con el propósito de investigar la capacidad de
predicción que posee el Doppler de las arterias uterinas como prueba de tamizaje
de complicaciones de la gestación, particularmente preeclampsia y restricción del
crecimiento intrauterino (RCIU). Los resultados son controversiales, varios
estudios demuestran adecuada utilidad en esta metodología, otros son poco
concluyentes, mientras que algunos otros son definitivamente negativos.

Las diferencias en los resultados de los estudios Doppler en arterias uterinas
pueden atribuirse al tipo de Doppler utilizado, la porción del vaso examinado, las
diferentes definiciones de forma de onda de velocidad de flujo, el tipo de población
estudiada y los diferentes criterios utilizados para evaluar el resultado de la
gestación. (2, 9)

La forma de la onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas es única. Se
distingue por flujo continuo durante la diástole y alta velocidad al final de la misma.
(2, 9)

Actualmente la evaluación de las arterias uterinas se realiza mediante el uso de
Doppler color.

Cuando la placentación es asimétrica, aún cuando se examine uniformemente la
misma arteria, existen diferencias entre el lado derecho e izquierdo. Kofinas y col.
Informaron que cuando la placenta se situaba simétricamente en la cara anterior o
posterior los flujos de ambas arterias eran similares y cuando se encontraba
preferentemente en uno de los lados la resistencia de la arteria uterina ipsilateral
era significativamente menor que la contralateral, tanto en pacientes normales
como en hipertensas, y la diferencia tendía a desaparecer en el tercer trimestre.
Adicionalmente, observaron una mayor incidencia de preeclampsia en estas
pacientes con placentación unilateral. Se vio que un índice anormal en la arteria
uterina del lado placentario era mejor indicador para estas patologías, que la del
lado no placentario.

Algunos autores utilizan para rotular una forma de velocidad de flujo como normal
o patológica, es a través del índice de resistencia, y los valores publicados como
límite superior varían utilizándose percentiles de 90 o 95, con valores limites
considerados, entre 0.55 y 0.68, al tiempo que algunos autores pueden diferenciar
entre uterina placentaria (A/B: 2.3) y para la arteria no placentaria (A/B: 3.7) y para
el promedio de ambas (A/B: 2.8). (9,14)

Sin embargo actualmente en pacientes de bajo riesgo se encontró como mejor
predictor el índice de pulsatilidad y el Notch esté siempre acompañado de otro
marcador ya que por sí solo es un pobre predictor de preeclampsia y se puede
encontrar hasta en 45% de los embarazos normales.(4)

La sensibilidad y la especificidad de la evaluación de velocimetría Doppler de
arteria uterina – como prueba tamiz – mejora si la muestra se toma en una
población de alto riesgo para desarrollar las patologías.

Se han realizado muchos estudios durante los últimos tiempos para encontrar los
valores predictivos para el IR y el IP de la flujometría Doppler de las arterias
uterinas determinando pacientes en riesgo de preeclampsia y restricción del
crecimiento, esto en población de bajo riesgo, actualmente no hay estudios en
población de alto riesgo. (Fig. 2, Fig.3)

Autor
Año
Vaso
estudiado
Semanas
de
Gestación
Pacientes Resultado
Anorma
Preva
lencia
Sensibi
lidad
Especi
ficidad
VPP VPN
Campbell
1986
Arcuata 16-18 126 IR > 0.58 14% 0.67 0.65 0.24 .92
Hanrety
1989
Uterina 34-36 318 S/D > 2 5% 0.07 0.97 0.05 .95
Schulman
1989
Arcuata 26 26 IR >0.62 9% 0.17 0.97 0.44 .95
Steel
1990
Uterina 16-22 1123 IR > 0.58 5% 0.43 0.91 0.23 .92
Valensino
1993
Uterina 22 272 IR > 0.58 8% 0.67 0.95 0.54 .93
North
1994
Uterina 19-24 458 IR > 0.56
o notch
7% 0.50 0.90 0.27 .99
Harrington
1996
Uterina 24 1204 Notch
bilateral
11% 0.22 0.98 0.50 .96
Iron
1998
Uterina 26 1159 Notch 11% 0.30 0.88 0.24 .97
Iron
1998
Uterina 26 1159 IR = 0.58 11% 0.29 0.86 0.21 .97
CMN“20de
Noviembre
2008”
Uterina 18-20 38 IR> a 0.68 40% 27% 91% 67% 66%

Fig. 2 valores predictivos para el desarrollo de fetos pequeños para la edad gestacional en
poblaciones de bajo riesgo (Ultrasonografía Doppler Daniel Cafici.2008)

Autor
Año
Vaso
estudiado
Semanas
de
Gestación
Pacientes Resultado
Anorma
Preva
lencia
Sensibi
lidad
Especi
ficidad
VPP VPN
Campbell
1986
Arcuata 16-18 126 IR > 0.58 12% 0.67 0.64 0.20 .93
Hanrety
1989
Uterina 34-36 318 S/D > 2 5% 0.07 0.94 0.26 .76
Schulman
1989
Arcuata 26 26 IR >0.62 0.33
Steel
1990
Uterina 16-22 1123 IR > 0.58 3% 0.79 0.91 0.23 .99
Valensino
1993
Uterina 22 272 IR > 0.58 3% 0.88 0.93 0.30 .99
North
1994
Uterina 19-24 458 IR > 0.56
o notch
3% 0.53 0.88 0.14 .99
Harrington
1996
Uterina 24 1204 Notch
bilateral
4% 0.55 0.98 0.50 .96
Iron
1998
Uterina 26 1159 Notch 4% 0.26 0.87 0.07
Iron
1998
Uterina 26 1159 IR = 0.58 0.5% 1.0 0.75 0.02 1.0
CMN”20de
Noviembre
2008” *
Uterina 18-20 38 IR>0.68 39% 20% 87% 50% 63%

Figura 3. Valores predictivos para el desarrollo de hipertensión inducida en población de bajo
riesgo. * población alto riesgo.

El valor predictivo positivo del Doppler de la arteria uterina para el desarrollo de la
preeclampsia, pocas veces superó el 50% y 54.2% para cualquier otra
complicación. En pacientes con persistencia bilateral del Notch hasta la semana
24, algunos autores encontraron una incidencia de hasta un 58% para
preeclampsia o restricción del crecimiento intrauterino, teniendo en cuenta los
parámetros Doppler , como elementos fundamentales (9,14,15)

Por lo tanto, cerca de la mitad de las pacientes con resultado de Doppler “anormal”
en arterias uterinas tendrá un embarazo sin complicaciones.

La información más útil de los valores predictivos negativos oscila entre 97-99%,
esto significa que aproximadamente un 98% de las pacientes que muestren un
Doppler normal de las arterias uterinas, no tendrán complicaciones durante la
gestación. Cuando la paciente tiene riesgo elevado de padecer preeclampsia, sólo
el 5% de ellas con resultado normal (índice de resistencia de ambas arterias
uterinas menor de 0.58) desarrollaron una complicación severa. (14)

El Doppler de la arteria uterina es una herramienta fundamental para detectar
pacientes en riesgo de enfermedad, de ninguna manera el Doppler de la arteria
uterina evalúa la salud fetal, ni determina la toma de conductas obstétricas. (1)

La evaluación de la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria uterina, debe
poner en alerta cuando un índice de resistencia se encuentre alterado (IP
promedio mayor a 2.25 IR promedio mayor a 0.55) así como en presencia de
muesca protodiastólica. (3)

En relación al Notch se trata de un fenómeno subjetivo, difícil de cuantificar, se
puede utilizar en forma más práctica el índice de pulsatilidad, ya que ha mostrado
un valor similar o mejor a otros índices que evalúan el Notch (2)

Melchiorre demostró que existe una relación significativa entre el IR de la arteria
uterina en el primer trimestre y el desarrollo posterior de fetos pequeños para la
edad gestacional. La sensibilidad del Doppler de las arterias uterinas en el primer
trimestre es mayor para los pequeños para la edad gestacional con preeclampsia
que para RCIU sola. Esto podría deberse a que estas dos entidades pueden tener
diferente anomalía placentaria subyacente que se detectan de forma variable en el
primer trimestre. (3)

Un metaanálisis reciente demostró que un resultado anormal en el Doppler es un
buen predictor y por lo tanto,justifica su incorporación en la práctica clínica
habitual y recomienda investigar el uso de esta técnica con otros marcadores para
mejorar su sensibilidad. (4)

Por tanto se puede concluir que el Doppler de arterias uterinas, es una
herramienta que nos permite seleccionar pacientes con mayor riesgo de
desarrollar complicaciones como preeclampsia y restricción del crecimiento o
desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta, sin embargo su valor
predictivo negativo (la capacidad de excluir la posibilidad de desarrollo de estas
complicaciones) es superior, y su valor predictivo mejora si se utiliza en el
momento adecuado, con tecnología precisa en la población de alto riesgo.

TECNICA

La metodología de elección para la localización de las arterias uterinas en el
embarazo, consiste en utilizar Doppler color por vía transabdominal. Tanto el
doppler de onda continua como el de onda pulsada se han empleado en el estudio
de la circulación útero placentaria. (9)

Ubicando el transductor que su eje mayor conincida con el plano longitudinal del
abdomen materno y el borde inferior con el borde superior del pubis,
posteriormente se rota 45º el borde del transductor, con el objeto de que recorra la
misma dirección que el borde uterino. Una vez dispuesto en esa orientación se
desplaza hacia uno de los lados. (Fig. 4) (9)

Fig. 4.- Daniel Cafici, Ultrasonido Doppler en obstetricia,

Cuando la pantalla indica que se ha dejado atrás la cavidad del útero y se ha
alcanzado el borde del mismo, se activa el Doppler color. Se visualizara la imagen
del cruce de dos vasos: la arteria iliaca externa (muestra un patrón de velocidad y
resistencia elevado, flujo en ambas direcciones) y/o vena iliaca externa con la
arteria uterina.

Una vez identificada la arteria uterina, puede medirse inmediatamente por encima
de su cruce con la arteria iliaca externa o bien en el trayecto de este. Es
importante que el operador modifique la posición del transductor, con el propósito
de efectuar el rastreo de onda de flujo mediante un ángulo adecuado el cual
deberá ser menor a 45º. Se registra la forma de onda de velocidad de flujo, la cual
varía según el momento del embarazo. En ocasiones, se puede reconocer muy
claramente el característico trayecto tortuoso de la arteria uterina. (Fig. 5)

Fig.5 Velocimetría Doppler, presencia de Notch. Cortesía CMN 20 de Noviembre, Medicina
Materno Fetal.

En la paciente no embarazada y en la gestación precoz, la arteria uterina muestra
un patrón de elevada resistencia con elevadas velocidades sistólicas, baja
velocidad de fin de diástole y presencia de una escotadura protodiastólica (notch).
Esta onda se modificará progresivamente en el embarazo normal. (Fig. 6 y 7) (9)

Fig. 6 Índice Doppler usados para evaluar la resistencia del flujo sanguíneo en los perfiles de
onda de velocidad de flujo obtenidos de las arterias uterinas. A velocidad sistólica máxima; B
velocidad final diastólica; C velocidad en el inicio de la diástole y D velocidad máxima
diastólica.(Temas Selectos.Eghon Guzman. FIGO, 2003).

IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuál es la utilidad de la velocimetría Doppler de las arterias uterinas en mujeres
embarazadas durante el primer trimestre como predictor de Restricción en el
crecimiento intrauterino y de la Enfermedad Hipertensiva asociada al embarazo?

V. JUSTIFICACION:

Una de las metas importantes en el control prenatal es la de poder identificar
aquellos embarazos con riesgo de desarrollar complicaciones vinculadas con un
inadecuado flujo útero-placentario, como ejemplo la preeclampsia, restricción del
crecimiento intrauterino y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
La detección precoz de estos trastornos puede inducir a un mejor resultado
perinatal, a través de una vigilancia más estricta o mediante la institución de
medidas profilácticas como, por ejemplo, el uso de aspirina en bajas dosis.

Por este motivo, se han desarrollado varios estudios con el propósito de investigar
la capacidad de predicción posee el Doppler de la arteria uterina, como prueba de
tamizaje de complicaciones de la gestación, particularmente preeclampsia y RCIU.
Los resultados son bastante conflictivos. Varios estudios encuentran adecuada a
esta metodología, otros son poco concluyentes, si bien demuestran la asociación
entre Doppler de arterias uterinas y preeclampsia o RCIU, mientras que algunos
otros son definitivamente negativos.

En base a lo descrito, consideramos que es necesario conocer la utilidad de la
velocimetría Doppler para identificar pacientes en riesgo de preeclampsia y RCIU,
en mujeres con embarazo de alto riesgo atendidas en el servicio Materno Fetal del
CMN 20 de Noviembre. Con esta información se podrá establecer oportunamente
cambios en el tratamiento y vigilancia estrecha.

VI. HIPÓTESIS

Las mujeres embarazadas con alteración en la velocimetría Doppler de las arterias
uterinas, tienen mayor probabilidad de desarrollar RCIU y Preeclampsia.

VII. OBJETIVOS.

OBJETIVO GENERAL:

Determinar el valor predictivo de la Flujometría de las arterias uterinas en la
restricción de crecimiento intrauterino y en la enfermedad hipertensiva del
embarazo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Establecer el índice de resistencia en el que se detecta el mayor número de
casos con riesgo de restricción de crecimiento intrauterino y de la enfermedad
hipertensiva del embarazo.

2. Establecer el índice de pulsatilidad en el que se detecta el mayor número de
casos con riesgo de restricción de crecimiento intrauterino y de la enfermedad
hipertensiva del embarazo.

3. Establecer la sensibilidad de la flujometría Doppler para restricción de
crecimiento intrauterino y en la enfermedad hipertensiva del embarazo.

4. Establecer la especificidad de la flujometría Doppler para restricción de
crecimiento intrauterino y en la enfermedad hipertensiva del embarazo.

VIII. MATERIAL Y METODOS

RECURSOS HUMANOS

Médicos adscritos al servicio de Medicina Materno Fetal
Médicos residentes del servicio de Medicina Materno Fetal

RECURSOS MATERIALES

Ultrasonido Phillips iU 22

DISEÑO DEL ESTUDIO

Estudio observacional, no aleatorio, descriptivo, homodémico, concurrente,
longitudinal, prospectivo, abierto.

GRUPO DE ESTUDIO

Mujeres con embarazo de 11 a 13.6 semanas, ingresadas en el servicio de
Medicina Materno Fetal del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” en el
periodo de Febrero del 2009 a Marzo del 2010.

IX. METODOLOGÌA

Se realizó un estudio observacional, no aleatorio, descriptivo, homodémico,
concurrente, longitudinal, prospectivo, abierto, entre los meses de Febrero de
2009 a Marzo de 2010, en el servicio de Medicina Materno Fetal del Centro
Médico Nacional “20 de Noviembre”, a pacientes con embarazo entre 11 a 13.6
semanas, a las cuales se les realizó un estudio de Ultrasonido Doppler de las
arterias uterinas, con el fin de medir los Indices de Resistencias y Pulsatilidad de
ambas arterias, se calculó el promedio de las 2, se realizó la vigilancia del
embarazo, hasta la interrupción del mismo, considerando el desarrollo de
Enfermedad Hipertensiva del embarazo o de RCIU; se hicieron cálculos de
sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, como predictor
de Enfermedad Hipertensiva y de RCIU, además se analizó con el índice de
resistencia mayor de 0.62 y con un IP mayor a 2.25. Se realizó análisis estadístico
tomando en cuenta como significancia un valor de p <0.05.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Mujeres con embarazo único de 11 a 13.6 semanas de gestación que ingresaron
al servicio de Medicina Materno Fetal.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Mujeres con Hipertensión ArterialSistémica Crónica.

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN

Mujeres con expediente clínico incompleto.
Mujeres cuyos embarazos no se resolvieron en el Centro Médico Nacional “20 de
Noviembre”.

VARIABLES:

Promedio de índice de resistencia de ambas arterias uterinas.
Promedio de índice de pulsatilidad de ambas arterias uterinas.
Promedio de relación sístole-diástole de ambas arterias uterinas.
Semanas de gestación al estudio.
Desarrollo de Preeclampsia (presente, ausente).
Desarrollo de Restricción en el crecimiento intrauterino (presente, ausente).
Desarrollo de peso bajo para la edad gestacional (presente, ausente).
Semanas de gestación a la interrupción del embarazo (semanas).
Peso al nacimiento en gramos.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Se realizó análisis utilizando medidas de tendencia central determinando
frecuencia de cada una de ellas.
Los resultados se presentaron en tablas o gráficos. Se proceso información en
paquete estadístico Statical Prackeged Social Science (SPSS) versión 16.0.

X. RESULTADOS:

Se ingresaron un total de 41 pacientes las cuales cumplieron los criterios de
inclusión, la edad promedio fue de 35.8 años (+-3.8). (grafica 1). La edad
gestacional promedio al momento de la realización del ultrasonido fue de 12.8 (+-
0.7)(grafica 2).
Se realizó en todas las pacientes una flujometría Doppler de las arterias uterinas,
con el fin de determinar los valores normales en el primer trimestre de los índices
de pulsatilidad y de resistencia de dichos vasos, y describir la correlación con el
desarrollo de preeclampsia o restricción en el crecimiento intrauterino.
Para determinar los valores normales del índice de pulsatilidad de las arterias
uterinas, se determinaron los valores de la arteria uterina derecha e izquierda y
posteriormente se calculó el promedio de los dos vasos el cual fue de 1.57,
mediante una prueba de t de student se calculó el intervalo de confianza al 95%
para determinar el valor real de este parámetro (1.41 – 1.72). Se determino el
promedio del índice de resistencias de las arterias uterinas el cual fue de 0.71
(IC95% 0.67 a 0.75).

Tomando en cuenta los resultados obtenidos en los índices de pulsatilidad y de
resistencia, y de los valores considerados como anormales, se calculó la
sensibilidad, especificidad, los valores predictivos positivos y negativos en el
desarrollo de preeclampsia, se presentan los siguientes resultados:

PRUEBA DE DIAGNOSTICO IP > 1.72 IR > 0.75
SENSIBILIDAD 0.33 0.66
ESPECIFICIDAD 0.52 0.63
VALOR PREDICTIVO POSITIVO 0.05 0.12
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 0.90 0.96
PREVALENCIA 0.07 0.07
EXACTITUD 0.51 0.03

La prevalencia de la preeclampsia en nuestro estudio fue de 7%, por lo que los
valores predictivos de nuestro estudio son bajos, en una población donde la
prevalencia sea mayor, la utilidad de el estudio es mejor, ya que los valores
predictivos de una prueba diagnóstica o de tamizaje se incrementan conforme
mayor sea la prevalencia de la enfermedad en la población donde esta se aplique.

Con estos valores obtenidos en las pruebas diagnósticas se realizó una curva
ROC para determinar el mejor punto de corte para considerar alterado el estudio
de la flujometría doppler de las arterias uterinas (grafica 4). Confirmando que el
valor de corte que se debe considerar como alterado en el índice de pulsatilidad es
de 1.72, y de 0.75 para el índice de resistencia (Gráfica 5).

El Notch estuvo presente en 3 pacientes de forma bilateral y en 4 pacientes solo
en una de las dos arterias uterinas

La edad promedio de interrupción del embarazo en nuestras pacientes fue de 35.5
semanas (+-2.3), la vía de interrupción fue en su mayor porcentaje la operación
cesárea con un 95% y solo se utilizó el parto vía vaginal en un 5%, los recién
nacidos obtenidos tuvieron un peso promedio de 2654.5gr (+-546). La
preeclampsia solo se presento en 3 pacientes (7%), y la restricción en el
crecimiento en 1 paciente (2.5%). (Gráfica 2)

Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson para determinar la relación que
existe entre los valores del índice de pulsatilidad con las semanas de gestación,
con un valor de -0.29 con un valor de p de 0.05. (Gráfica 3).

De la misma forma se calculo el coeficiente de Pearson para determinar las
variaciones de los valores del índice de resistencias de acuerdo a las semanas de
gestación en el primer trimestre, el cual fue de -0.37 con un valor p de 0.16
(Gráfica 6).

XI. ANÁLISIS Y CONCLUSIONES:

Los trastornos hipertensivos asociados al embarazo y sus complicaciones ocupan
el primer lugar como causa de muerte materna en nuestro medio, por lo que el
manejo ideal de nuestras pacientes embarazadas debe estar encaminado a la
prevención de este grupo de patologías, de ahí que numerosas investigaciones se
han propuesto identificar a las pacientes de alto riesgo para desarrollar
preeclampsia realizando diferentes estudios especiales de ultrasonido y de
laboratorio.

Uno de los estudios especiales que ha incrementado su auge en el control de las
pacientes embarazadas es la realización de la flujometría Doppler de las arterias
uterinas como predictor de Preeclampsia y/o Restricción en el crecimiento
intrauterino, por tal motivo nuestro estudio se enfocó en determinar los valores
normales del índice de pulsatilidad y de resistencia en nuestra población.

Como complemento a estudios previos realizados en nuestra institución en los que
se determinaron los valores normales de estos parámetros en el segundo
trimestre, en esta ocasión se calcularon los valores de índice de pulsatilidad y de
resistencia en pacientes con embarazos del primer trimestre, la edad gestacional
promedio a la que se realizó el estudio fue de 12.8 semanas de gestación.

Los valores normales del índice de pulsatilidad en nuestra población en
embarazos de 12 a 13 semanas es de 1.41 a 1.72; valores por encima de este
intervalo se debe considerar como anormal.

Los valores del índice de resistencia son de 0.67 a 0.75, por lo que valores por
encima de 0.75 se deben considerar anormales.

Los valores del índice de pulsatilidad y resistencia de las arterias uterinas, varían
conforme se incrementan las semanas de gestación, con el fin de determinar la
correlación exacta de esta variación se calcularon coeficientes de Pearson, los
cuales mostraron valores negativos de -0.29 y -0.37 respectivamente, lo que nos
indica que conforme pasan las semanas de gestación en el primer trimestre los
valores de los índices tienden a disminuir, esto se explica por las características
propias de la circulación a nivel del espacio intervelloso.

El punto de corte que consideramos como anormal en el índice de resistencia
mostró un valor predictivo negativo de 96%, en relación al mostrado por el índice
de pulsatilidad el cual fue de 90%, los valores predictivos positivos en los dos
parámetros fue muy bajo, esto debido a la prevalencia del estudio la cual fue de
7%, debemos considerar que estos parámetros al modificarse con la prevalencia
serían de mayor utilidad en centros donde la preeclampsia se presenta con mayor
frecuencia; sin embargo en nuestro estudio la utilidad de esta prueba se muestra
en la capacidad de la misma para determinar a una paciente como de bajo riesgo
para desarrollar preeclampsia, ya que presenta un valor predictivo negativo alto.

XII. ANEXOS:

GRAFICAS:

Instituto de Seguridad CENTRO MEDICO NACIONAL
Servicios Sociales de los “20 DE NOVIEMBRE”
Trabajadores del Estado MEDICINA MATERNO FETAL

CARTA DE INFORMACION Y CONSENTIMIENTO

“VELOCIMETRIA DOPPLER DE LAS ARTERIASUTERINAS EN EL PRIMER TRIMESTRE COMO
PREDICTOR DE RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Y LA ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA ASOCIADA AL EMBARAZO”

EL ULTRASONIDO DOPPLER ES UN ESTUDIO DE ULTRASONIDO QUE NOS PERMITE MEDIR LA
CANTIDAD DE SANGRE QUE PASA A TRAVES DE SU UTERO Y DETERMINAR SI EL CRECIMIENTO DE
SU HIJO SERA NORMAL Y/O SABER SI DESARROLLARÁ PRESION ALTA DURANTE EL EMBARAZO.
NOMBRE DE LA PACIENTE___________________________EXPEDIENTE ______________________
ACEPTO Y AUTORIZO QUE EL PERSONAL DEL SERVICIO DE MEDICINA MATERNO FETAL ME
PRACTIQUE UN ULTRASONIDO DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS CON EL FIN DE DETERMINAR
LA PRESENCIA O AUSENCIA DE NOTCH, ASÍ COMO LA MEDICION DE LOS INDICES DE RESISTENCIA,
COMO PARTE DEL PROTOCOLO PARA PREDECIR EL DESARROLLO DE HIPERTENSION ASOCIADA AL
EMBARAZO Y RESTRICCION EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
SE HACE DE MI CONOCIMIENTO QUE EL ULTRASONIDO DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS NO
ES UN METODO INVASIVO POR LO QUE NO PRESENTA COMPLICACIONES EN MI EMBARAZO. SE ME
EXPLICA QUE EL RESULTADO ME SERA INFORMADO Y SE ANEXARA UNA COPIA AL EXPEDIENTE
CLINICO DONDE PODRA SER CONSULTADO POR MIS MÉDICOS TRATANTES.
ACEPTO DE CONFORMIDAD MI INCLUSION EN EL PROTOCOLO DE ESTUDIO DE VELOCIMETRIA
DOPPLER COMO PREDICTOR DE PREECLAMPSIA Y RESTRICCION EN EL CRECIMIENTO Y AUTORIZO
AL PERSONAL MÉDICO A UTILIZAR LOS DATOS OBTENIDOS EN FORMA CONFIDENCIAL PARA LA
REALIZACION DEL ESTUDIO PUDIENDO ABANDONAR EL PROTOCOLO EN EL MOMENTO EN EL QUE
YO LO DECIDA Y QUE NO POR ELLO SUFRIRÁ MENOSCABO LA ATENCIÓN QUE YO RECIBA EN EL
SERVICIO DE MEDICINA MATERNO FETAL

ESTOY DE ACUERDO EN QUE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO PUEDEN MOSTRARSE A LAS
AUTORIDADES APROPIADAS Y EN FOROS MÉDICOS DE INVESTIGACIÓN NACIONAL O
EXTRANJEROS. MI NOMBRE Y DIRECCIÓN SE MANTENDRÁN BAJO CARÁCTER CONFIDENCIAL.
EL COMITÉ DE ÉTICA / EL CONSEJO DE REVISIÓN INSTITUCIONAL O LAS AUTORIDADES LOCALES O
EXTRANJERAS PODRÁN DESEAR EXAMINAR MIS REGISTROS MÉDICOS A FIN DE VERIFICAR LA
INFORMACIÓN RECOPILADA. AL FIRMAR ESTE DOCUMENTO OTORGO EL PERMISO PARA ESTA
REVISIÓN DE MIS REGISTROS.

_______________________________ ________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE LA PACIENTE NOMBRE Y FIRMA FAMILIAR RESPONSABLE

_______________________________ ______________________________

NOMBRE Y FIRMA DE TESTIGO NOMBRE Y FIRMA DE TESTIGO

MEXICO D.F. A ____ DE _____________________del 2010
27

XII. BIBLIOGRAFIA

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