Virus-del-papiloma-humano-como-factor-pronostico-en-pacientes-con-cancer-de-canal-anal-epidermoide-localmente-avanzado-en-pacientes-tratados-con-esquema-de-quimioterapia-radioterapia-concomitante

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 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 FACULTAD DE MEDICINA 
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
 
HOSPITAL DE ONCOLOGÍA DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
 
 
VIRUS DE PAPILOMA HUMANO COMO FACTOR PRONÓSTICO EN PACIENTES 
CON CÁNCER DE CANAL ANAL EPIDERMOIDE LOCALMENTE AVANZADO EN 
PACIENTES TRATADOS CON ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA-RADIOTERAPIA 
CONCOMITANTE 
 
 Que presenta como tema de tesis para obtener el título de la especialidad de RadioOncología 
 
Alumno 
 
Dr. Marco Antonio Ramírez Sorroza 
 
Médico residente de cuarto año de la especialidad médica de Radio Oncología en el 
Hospital de Oncología. CMN S XXI CDMX, Delegación Sur. 
Matrícula IMSS 98378403 UNAM 515214291 
Correo electrónico: marcx003@hotmail.com 
Teléfono: 5527016526 
 
Tutores 
 
 Dr. Héctor Oliva Ponce 
 Médico De Base Radio Oncología –Hospital De Oncología CMN S-XXI 
 56276900 EXT 22624 E-Mail: hector81_oliva@yahoo.com.mx Matricula: 98373832 
 
 Dra. Patricia Piña Sánchez 
 Unidad De Investigación Médica en Enf. Oncológicas, Lab. Oncología Molecular 
 CMN S XXI Matrícula: 10100032 E-Mail: patricia_1307@yahoo.com.mx 
 Tel 56276900 ext. 22710, Directo 24546476 
 
 Asesor metodológico 
 Dra. Alejandra Mantilla Mora 
 Medico Adscrito al Servicio De Patología 
 Hospital De Oncología CMN S-XXI 
 
 E-Mail: alemantimora@yahoo.com.mx Matricula: 10955739 
 
 
 
 
CDMX Febrero 2019. 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
SUBDIRECCION GENERAL MÉDICA 
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
PROGRAMAS DE POSTGRADO 
 
TITULO: 
 
VIRUS DE PAPILOMA HUMANO COMO FACTOR PRONÓSTICO EN 
PACIENTES CON CÁNCER DE CANAL ANAL EPIDERMOIDE LOCALMENTE 
AVANZADO EN PACIENTES TRATADOS CON ESQUEMA DE 
QUIMIOTERAPIA-RADIOTERAPIA CONCOMITANTE 
 
 Que presenta como tema de tesis para obtener el título de la especialidad de Radio-Oncología 
 
 Tesista: 
 
Dr. Marco Antonio Ramírez Sorroza 
Matrícula IMSS 98378403 UNAM 515214291 
Médico residente de División de Oncología del servicio de Radioterapia en el Hospital de 
Oncología del Centro Médico Nacional siglo XXI, Ciudad de México. 
Correo electrónico: marcx003@hotmail.com 
 Teléfono: 5527016526 
 
 
INVESTIGADOR RESPONSABLE: 
 
 
 
DRA. PATRICIA PIÑA SÁNCHEZ 
Investigador Titular B, Laboratorio de Oncología Molecular 
Unidad De Investigación Médica en Enfermedades Oncológicas, 
Centro Médico Nacional Siglo XXI, Ciudad de México. 
matrícula: 10100032 E-Mail: patricia_1307@yahoo.com.mx 
Tel 56276900 ext. 22710, Directo 24546476 
 
 
 
DR. HÉCTOR OLIVA PONCE 
Médico Adscrito en División de Oncología del servicio de Radioterapia 
en el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional siglo XXI, Ciudad de México. 
 Matricula: 98373832 E-Mail: hector81_oliva@yahoo.com.mx 
Tel: 56276900 EXT 22624 
 
INVESTIGADOR ASOCIADO: 
 
 
DRA. ALEJANDRA MANTILLA MORA 
Medico Patólogo Adscrito al Departamento De Patología Unidad Médica de Alta Especialidad, en 
el Hospital de Oncologia del Centro Medico Siglo XXI Ciudad de México. 
 Matricula: 10955739 E-Mail: alemantimora@yahoo.com.mx Tel: 56276900 
 3 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
HOSPITAL DE ONCOLOGIA 
 
AUTORIZACION DE TESIS 
 
 
 
 
Dr. Jesús Armando Félix Leyva 
Profesor Titular de la especialidad 
De Radio Oncología Hospital de Oncología 
CMN siglo XXI 
 
 
 
 
Dra. Patricia Piña Sánchez 
Investigador Titular B, Laboratorio de Oncología 
Molecular en Unidad de Investigación Médica en 
Enfermedades Oncológicas 
Hospital de Oncología CMN siglo XXI 
 
 
 
 
 
Dr. Héctor Oliva Ponce 
Médico Adscrito del servicio de Radio Oncología 
Hospital de Oncología 
CMN siglo XXI 
 
 
 
 
 
Dra. Patricia Pérez Martínez 
Jefe de la División de Educación en salud 
Hospital de Oncología 
CMN siglo XXI 
 
 
 
 
 
Dr. Odilón Félix Quijano Castro 
Director de educación e investigación en salud 
Hospital de Oncología 
CMN Siglo XXI 
 
 
 
 
 4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5 
HOJA DE DATOS DE TESIS 
 
 
 
 
DATOS DEL ALUMNO 
(AUTOR) 
 
DATOS DEL ALUMNO (AUTOR) 
APELLIDO PATERNO: 
APELLIDO MATERNO: 
NOMBRE (S): 
UNIVERSIDAD: 
FACULTAD O ESCUELA: 
CARRERA: 
No DE CUENTA: 
RAMIREZ 
SORROZA 
MARCO ANTONIO 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
MEDICINA, RADIO ONCOLOGIA 
 
DATOS DEL ASESOR: 
 
 
DATOS DEL ASESOR PRINCIPAL 
APELLIDO PATERNO: 
APELLIDO MATERNO: 
NOMBRE (S): 
APELLIDO PATERNO: 
APELLIDO MATERNO: 
NOMBRE (S): 
OLIVA 
PONCE 
HECTOR LEOPOLDO 
PIÑA 
SANCHEZ 
PATRICIA 
 
DATOS DE LA TESIS 
 
 
DATOS DE LA TESIS 
TITULO: 
 
 
 
 
 
No. DE PAGINAS: 
AÑO: 
NUMERO DE REGISTRO: 
VIRUS DE PAPILOMA HUMANO COMO FACTOR 
PRONOSTICO EN PACIENTES CON CÁNCER DE 
CANAL ANAL EPIDERMOIDE LOCALMENTE 
AVANZADO EN PACIENTES TRATADOS CON 
ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA-RADIOTERAPIA 
CONCOMITANTE 
50 
2019 
R-2018-3602-025 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 6 
DEDICATORIA 
 
A mis hijos y a mi esposa Guadalupe por ser la razón de mi vida. 
 
A mi familia por el apoyo incondicional que siempre me han dado. 
A doña Isa que sin ser de mí familia se comportó siempre como mi “abue”. 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
A mis maestros por enseñarme el arte de la Radio Oncología. 
 
A la Dra. Alejandra Mantilla, La Dra. Patricia Piña y el Dr. Héctor Oliva por su 
paciencia, sus enseñanzas y su confianza plena en este proyecto. 
 
Al M. en C. Galo Méndez y los estudiantes Abigail Barco y Omar Cortés del 
laboratorio de Oncología Molecular, de la Unidad de Investigación Médica en 
Enfermedades Oncológicas del IMSS por su apoyo para la realización de pruebas 
moleculares. 
 
Este proyecto se realizó bajo el apoyo 290427 del FOSISSS 2017 del CONACyT. 
 
 
 
 
 7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. LISTA DE ABREVIATURAS 8 
2. RESUMEN 9 
3. MARCO TEÓRICO 10 
 3.1 Epidemiología 10 
 3.2 Anatomía 11 
 3.3 Patología 11 
 3.4 Estadificación 12 
 3.5 Presentación clínica y estudios diagnósticos 14 
 3.6 Factores de riesgo 14 
 3.7 Infección por VPH 16 
 3.8 Factores pronósticos 20 
 3.9 Tratamiento 20 
4. JUSTIFICACION 22 
5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 23 
6. OBJETIVO GENERAL 23 
7. OBJETIVOS ESPECIFICOS 23 
8. HIPOTESIS 24 
9. MATERIAL Y MÉTODOS 24 
 9.1 Diseño de estudio 24 
 9.2 Universo de trabajo 24 
 9.3 Muestra 24 
 9.4 Tipo de muestreo 24 
 9.5 Criterios de inclusión 24 
 9.6 Criterios de exclusión 25 
 9.7 Criterios de eliminación 25 
 9.8 Tamaño de muestra 25 
 9.9 Operacionalización de las variables 26 
 9.10 Análisis estadístico 28 
 9.11 Desarrollo General del estudio 28 
 10. RECURSOS HUMANOS 29 
 11. INFRAESTRUCTURA 29 
 12. CONSIDERACIONES ÉTICAS29 
 13. RESULTADOS 30 
 14. DISCUSIÓN 43 
 15. CONCLUSIÓN 47 
 16. BIBLIOGRAFÍA 48 
 17. ANEXOS 51 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8 
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS Y ACRÓNIMOS 
 
AJCC The American Joint Committee on Cancer 
BAAF Biopsia por aspiración con aguja fina 
CD4 Cúmulo de diferenciación 4 
CECA Carcinoma escamoso de canal anal 
Cm centímetro 
5 FU 5 fluorouracilo 
IHQ Inmunohistoquímica 
MMC Mitomicina c 
N Nodal 
NIA Neoplasia intraepitelial anal 
OMS Organización mundial de la salud. 
PET / CT Tomografía por emisión de positrones/tomografía computada. 
P16INK4a Inhibidor Kinasa dependiente de ciclina P16 
QT Quimioterapia 
RM Resonancia magnética 
RT Radioterapia 
RTOG Radiation Therapy Oncology Group 
SEE Sobrevida específica de la enfermedad 
SEER 75 The Surveillance, Epidemiology, and End Results Program 
SG Supervivencia global 
SLE Supervivencia libre de enfermedad 
SLP supervivencia libre de progresión 
T Tamaño 
TAC Tomografía axial computarizada. 
TNM Tumor, Node, metastasis. 
VIH Virus de inmunodeficiencia humana 
VPH Virus del papiloma humano. 
 
 
 
 
 9 
2. RESUMEN 
 
Antecedentes 
La incidencia de cáncer anal en la población general ha aumentado en los últimos 30 
años. Se reportado una mayor incidencia en el sexo masculino, asociado a factores 
como la infección con virus del papiloma humano (VPH). Entre los cánceres 
relacionados con el VPH, el cáncer anal es el segundo respecto a la frecuencia de 
VPH, después del cáncer de cuello uterino. Se ha observado que el VPH es un 
factor de riesgo independiente que puede modificar la sobrevida global y sobrevida 
libre de enfermedad en pacientes con cáncer de canal anal epidermoide localmente 
avanzado. Adicionalmente, se ha identificado que la expresión de p16 se 
correlaciona significativamente con la sobrevida global. Sin embargo, a la fecha son 
pocos los estudios en población mexicana. Siendo la UMAE Hospital de Oncología 
un centro de concentración a nivel nacional, es importante analizar las características 
clínicas y patológicas, así como la expresión de p16 y la presencia de VPH. Los 
resultados obtenidos que deriven de esta investigación, podrán ser precedentes en la 
importancia del VPH como factor pronóstico en poblaciones similares a la nuestra 
como lo son los países de Latinoamérica. 
 
 
Objetivo principal. Reportar la relación entre la presencia y genotipos de VPH y la 
sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad en los pacientes con diagnóstico de 
carcinoma epidermoide de canal anal tratados con QT-RT concomitante en el 
hospital de oncología de CMN Siglo XXI en el periodo comprendido de 2013-2016. El 
diseño del estudio es de cohorte, descriptivo, longitudinal y retrospectivo teniendo 
como universo de trabajo todos los pacientes con diagnóstico de carcinoma 
epidermoide de canal anal del Hospital de Oncología de Centro Médico Nacional 
SXXI en el periodo 2013 – 2016. 
 
Materiales y métodos. A través de la base de datos del departamento de patología 
y del servicio de radioterapia de la UMAE Hospital de Oncología del CMN SXXI se 
obtendrán casos y tejidos embebidos en parafina del periodo comprendido entre el 1 
de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2016, serán incluidos en el estudio pacientes 
de cualquier género, mayores de 18 años, con diagnostico confirmado por estudio 
histopatológico de carcinoma epidermoide primario de canal anal. El estatus del VPH 
se determinará mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR) y genotipificación 
mediante hibridación en línea reversa con la plataforma Inno LipaTM. La expresión 
del marcador subrogado p16INK4a se determinará por medio de inmunohistoquímica 
(IHQ). Las pruebas moleculares se llevarán a cabo en el laboratorio de Oncología 
Molecular de la Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Oncológicas 
(UIMEO). Se revisarán expedientes clínicos y electrónicos para el análisis clínico y 
molecular. 
 
Recursos y factibilidad. Dentro de los recursos humanos se cuenta con la 
participación de personal médico en las áreas de radioterapia, diagnóstico 
histopatológico, e investigación biomédica, quiénes cuentan con experiencia para la 
realización del proyecto, por lo que se considera un estudio factible. Se cuenta con 
 10 
los recursos materiales derivados del financiamiento aprobado por CONACyT 
número 290427, en el marco del proyecto global registrado R-2017-3602-3, bajo la 
responsabilidad de la Dra. Patricia Piña. Así como la infraestructura del Hospital de 
Oncología de Centro Médico Nacional Siglo XXI. Se busca describir la experiencia y 
los desenlaces oncológicos de los pacientes atendidos en el Hospital de Oncología el 
cual es un centro de concentración a nivel nacional. Este estudio aportará 
información clínica y biológica relevante a nivel institucional, nacional y regional. 
Aspectos éticos: El estudio se considera sin riesgos. 
 
3. MARCO TEÓRICO 
 
3.1 Epidemiología 
 
El cáncer anal es raro en la población general con una incidencia mundial promedio 
de 1 por 100,000, pero se informa que está aumentando en las regiones más 
desarrolladas. A nivel mundial, se estima que hay 27,000 nuevos casos cada año 
(Siegel, 2018). 
 
En 2015, hubo un estimado de 7270 casos nuevos y 1010 muertes atribuibles al 
carcinoma escamoso anal en los estados Unidos, representando aproximadamente 
el 2% de las neoplasias gastrointestinales en ese país (Siegel, 2015), una 
publicación más reciente refiere que los nuevos casos estimados de carcinoma anal 
para 2019 en los Estados Unidos se presentaran en 8300 casos para ambos sexos, 
siendo mayormente en el sexo femenino de 5530 y masculino 2770 casos (Siegel, 
2019). 
 
La incidencia de cáncer anal en la población general ha aumentado en los últimos 30 
años, tanto en los Estados Unidos como en el resto del mundo, el cual se presenta 
con una mayor prevalencia en el sexo femenino, se encuentra asociado a la infección 
del virus del papiloma humano (VPH), a la presencia de múltiples parejas sexuales, 
verrugas genitales, tabaquismo, relaciones anales receptivas e infección con el virus 
de la inmunodeficiencia humana (VIH) (Johnson, 2015). Desde un punto de vista 
etiológico, el cáncer anal es más similar a las neoplasias genitales que a los 
cánceres del tracto gastrointestinal por su asociación con la infección del virus de 
papiloma humano. 
 
Se han realizado progresos sustanciales en la fisiopatología y el tratamiento del 
cáncer anal. En la década de 1960, se creía que esta malignidad se debía a 
inflamación crónica perianal y se trataba de forma rutinaria mediante resección 
abdominoperineal, lo que exigía una colostomía permanente (Kline, 1964). Como 
resultado de estudios epidemiológicos y clínicos cuidadosamente realizados, ahora 
se sabe que el cáncer anal está asociado con la infección por VPH y que la curación 
del cáncer anal es posible en la mayoría de los pacientes con preservación del 
esfínter anal. La incidencia es particularmente alta entre las poblaciones de hombres 
que tienen sexo con hombres (HSH), mujeres con antecedentes de cáncer cervical o 
vulvar y poblaciones inmunodeprimidas, que incluyen aquellos que están infectados 
por el VIH y pacientes con antecedentes de trasplante de órganos. Estos cánceres 
 11 
son predominantemente carcinoma de células escamosas, adenocarcinomas o 
carcinomas basaloides y cloacogénicos (Flam, 1996). 
 
3.2 Anatomía: 
 
La región anal está compuesta por el canal anal y el margen anal, dividiendo los 
cánceres anales en 2 categorías.El canal anal es la porción más proximal de la 
región anal. El canal anal anatómico comienza en el anillo anorrectal y se extiende 
hasta el borde anal (unión mucocutánea escamosa con la piel perianal) (Cummings 
2008; Tang, 2012). 
 
Funcionalmente, el canal anal está definido por los músculos del esfínter. El borde 
superior del canal anal funcional, separándolo del recto, se ha definido como el borde 
superior palpable del esfínter anal y los músculos puborrectal del anillo anorrectal. 
Mide aproximadamente de 3 a 5 cm de largo, y su borde inferior comienza en el 
borde anal, el borde inferior de los músculos del esfínter, que corresponde al introito 
del orificio anal (Ryan 2000; Cummings 2010; Nivatvongs 1981). 
 
El margen anal comienza en el borde anal e incluye la piel perianal en un radio de 5 
cm desde la unión escamosa mucocutánea (Cummings 2010; Edge, 2010). Está 
cubierta por la epidermis, no por la mucosa (Ryan 2000). Es importante mencionar 
que canal anal está dividido por la línea dentada (pectina), un punto de referencia 
macroscópicamente visible que se superpone a la transición de la mucosa columnar 
a la escamosa, inmediatamente proximal a la línea dentada, una zona estrecha de 
mucosa transicional que es similar a urotelio está presente de forma variable 
(Glynne, 2014). 
 
El epitelio columnar, o cilíndrico del recto se extiende a aproximadamente 1 cm por 
encima del línea dentada donde comienza la zona de transición anal, bajo la línea 
dentada, el epitelio es todo escamoso. El margen anal es la piel pigmentada que 
rodea el orificio anal, extendiéndose lateralmente a un radio de 5 cm. En la práctica, 
al momento del diagnóstico, el punto de origen preciso es a menudo incierto, y la 
distinción entre el canal anal y el margen anal del tumor es a menudo difícil. Por lo 
tanto, algunos han clasificado en tres distintos regiones intra-anal, perianal 
(visualizado con tracción suave en las nalgas) y tumores de la piel (más allá de un 
radio de 5 cm desde la apertura anal) (Glynne, 2014). 
 
3.3 Patología 
 
La mayoría de los carcinomas primarios del canal anal son de histología de células 
escamosas (Cummings, 2008; Tang, 2012). La segunda edición del sistema de 
clasificación del carcinoma anal de la OMS propuesta en 1989 designó a todas las 
variantes de carcinoma de células escamosas del conducto anal como subtipos 
cloacogénicos e identificados como células grandes queratinizantes, células grandes 
no queratinizantes (transicional) o basaloide. Se ha informado que los cánceres de 
células escamosas en la región más proximal del conducto anal son más propensos 
a ser no queratinizantes y menos diferenciados (Ryan, 2000). Sin embargo, los 
 12 
términos cloacogenico, transicional, queratinizante y basaloide se eliminaron de la 
tercera y cuarta ediciones del sistema de clasificación de carcinoma de canal anal de 
la OMS (Fenger 2000; Welton 2010) y todos los subtipos se incluyeron bajo un solo 
título genérico de carcinoma de células escamosas esto es propuesto y vigente 
desde el 2010 (Edge, 2010; Jones 2015). 
 
Las razones para este cambio incluyen la siguientes: ambos subtipos histológicos 
cloacogenicos (que a veces se usan indistintamente con el término basaloide) y los 
tumores transicionales ahora se consideran tumores no queratinizantes; se ha 
informado que tanto los tumores queratinizantes como los no queratinizantes tienen 
una historia natural y un pronóstico similares; y una mezcla de tipos de células 
caracterizan con frecuencia las muestras histológicas de los carcinomas de células 
escamosas del canal anal (Cummings, 2010; Fenger 2000; Fenger, 2002). 
 
Otros tumores del canal anal menos comunes incluyen adenocarcinomas en la 
mucosa rectal o las glándulas anales, el carcinoma de células pequeñas 
(anaplásico), los cánceres indiferenciados y el melanoma en el 1% de los casos 
(Cummings, 2010). 
 
 
3.4 Estadificación 
 
 El sistema de estadificación TNM para el cáncer de conducto anal desarrollado por 
el AJCC es el que actualmente se utiliza. Dado que las recomendaciones actuales 
para el tratamiento primario del cáncer de canal anal no involucran un procedimiento 
quirúrgico, la mayoría de los tumores se estadifican clínicamente con énfasis en el 
tamaño del tumor primario según lo determinan el examen directo y la confirmación 
microscópica por lo que se requiere una biopsia tumoral (Edge, 2010). 
Sin embargo, para la etapificación ganglionar, como el tratamiento inicial del cáncer 
anal generalmente no implica cirugía, y el estado real de los ganglios linfáticos puede 
no estar determinado con precisión por clínica y evaluación por imagen. Se puede 
considerar la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) de los ganglios inguinales 
si se sospecha de metástasis tumoral (Edge, 2010). 
La clasificación actual que está vigente es la AJCC 8ª edición la cual tuvo cambios 
con respecto a la 7ª edición en lo que se refiere a la estadificación ganglionar según 
la ubicación de los ganglios afectados, y la subestadificación en etapas IIA, IIB y IIIC, 
para propósito del estudio se utilizó la clasificación de la AJCC séptima edición. 
(Tabla 1). 
 
 
 
 
 13 
cN0 cN1 CN2 cN3 cN0 cN1a CN1b cN1c
TiS Carcinoma In Situ TiS Carcinoma In Situ
T1 <=2cm I T1 <=2cm I
T2 2.1-5cm T2 2.1-5cm IIA
T3 >5cm T3 >5cm IIB
T4
Invasión a órganos 
adyacentes*
IIIA IIIB T4
Invasión a órganos 
adyacentes*
IIIB
M1 Metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia
AJCC 7a Edición (2010) Estadif icación para Carcinoma anal
T/M
0
IIIA
IIIB IIIC
II
AJCC 8va Edición (2017) Estadif icación para Carcinoma Anal
T/M
IIIA
IIIC
IV
0
* órganos (1) : invasión de vagina, uretra, vejiga
* nota: invasión de pared rectal, piel perirectal, tej subcutáneo o músculos del esfínter no son T4.
cN1a: metástasis en ganglios inguinales, mesorecto o Iliacos internos.
cN1b: metástasis en ganglios iliacos externos.
cN1c:mets en iliacos externos así como cualquiera de inguinales, mesorectales o iliacos internos.
* Las diferencias de acuerdo a la 7ª edición fue la revisión ganglionar anteriormente eran (N1:Perirectales, N2:iliacos 
internos unilaterales y/o inguinales, N3:perirectales e inguinales o iliacos internos bilaterales o inguinales bilaterales) 
y se dividieron ahora en nuevos grupos IIA, IIB y IIIC.
IV
 
Tabla 1: Diferencias en estadificación de Carcinoma de canal Anal 7ª y 8ª edición. 
 
 
El pronóstico del carcinoma anal está relacionado con el tamaño del tumor 
primario y la presencia de metástasis ganglionares (Ryan, 2010). Según la base de 
datos SEER75, entre 1999 y 2006, el 50% de los carcinomas anales se 
encontraban en una etapa localizada al diagnóstico inicial; estos pacientes tenían 
una tasa de supervivencia de 80% a 5 años. Aproximadamente el 29% de los 
pacientes diseminación a los ganglios linfáticos regionales; estos pacientes tenían 
una tasa de supervivencia de 60% a 5 años. El 12% de los pacientes que 
presentaban metástasis a distancia demostraron una tasa de supervivencia a 5 
años del 30.5% (Altekruse, 2010). 
En un estudio retrospectivo de 270 pacientes tratados por cáncer de canal anal 
con radioterapia (RT) entre 1980 y 1996, se observó metástasis sincrónica de 
ganglios inguinales en 6.4% de los pacientes con tumores estadificados como T1 o 
T2, y en 16% de los pacientes con tumores T3-T4. En pacientes con enfermedad 
N2-3, la supervivencia se relacionó con la etapa T en lugar de la afectación 
ganglionar con las respectivas tasas de supervivencia a 5 años del 72,7% y 39,9% 
para los pacientes con tumores T1-T2 y T3-T4; sin embargo, el número de 
pacientes involucrados en este análisis fue pequeño con 270 casos (Gerard, 
2001). 
Un análisis reciente de> 600 pacientes con carcinoma anal no metastásico del 
ensayo RTOG 98-11 también encontró que el estadio TN impactó los resultados 
clínicos como la supervivencia global (SG), supervivencia libre de enfermedad 
(SLE) y falla de colostomía, con los peores pronósticos para pacientes con T4,N0 
y T3-4, enfermedad N +(Gunderson, 2013). 
 
 
 
 
 14 
 
3.5 Presentación clínica y estudios de Diagnóstico. 
 
Aproximadamente el 45% de los pacientes con carcinoma anal presentan 
hemorragia rectal, mientras que aproximadamente el 30% tienen dolor o la 
sensación de una masa rectal (Ryan, 2010). 
 
Las guías NCCN 2018 recomiendan una evaluación minuciosa, que incluya un 
tacto rectal cuidadoso, un examen anoscópico y la palpación de los ganglios 
linfáticos inguinales y realización de una biopsia por aspiración con aguja fina o 
una biopsia excisional de los ganglios sospechosos por clínica o por imagen. 
 
La evaluación de los ganglios linfáticos pélvicos con TAC (tomografía axial 
computarizada) o RM (resonancia magnética) de la pelvis también se recomienda. 
Estos métodos también pueden proporcionar información sobre si el tumor 
involucra otros órganos abdominales o pélvicos. Sin embargo, la evaluación del 
estadio T se realiza principalmente a través del examen clínico. También se 
recomienda una tomografía computarizada del abdomen para evaluar la posible 
diseminación de la enfermedad. Debido a que las venas de la región anal son 
parte de la red venosa asociada con la circulación sistémica, (Cummings, 2008). 
se realiza una tomografía computarizada de tórax para evaluar la presencia de 
metástasis pulmonares. Se sugieren pruebas de VIH y medición del nivel de CD4, 
porque se ha informado que el riesgo de carcinoma anal es más alto en pacientes 
VIH positivos (Frisch, 2000). Se sugiere el examen ginecológico, incluido el 
examen de detección de cáncer de cuello uterino para pacientes femeninas debido 
a la asociación de cáncer anal y VPH (Frisch 1997). 
 
Se puede considerar la exploración PET / CT (tomografía por emisión de 
positrones/tomografía computada) para verificar la estadificación antes del 
tratamiento. Se ha informado que la exploración PET / CT es útil en la evaluación 
de los ganglios pélvicos, incluso en pacientes con cáncer del conducto anal que 
tienen ganglios linfáticos de tamaño normal en la TC (Bhuva, 2012; Tarutmann, 
2005). Una revisión sistemática y metaanálisis de 7 estudios retrospectivos y 5 
estudios prospectivos calcularon las estimaciones agrupadas de sensibilidad y 
especificidad para la detección de afectación ganglionar por PET/CT al 56% (IC 
95%, 45%-67%) y 90% (IC 95%, 86%-93%), respectivamente (Calderella, 2014). 
Otra revisión sistemática y meta análisis encontraron que el estudio de PET/TC 
cambia el estado ganglionar y la etapa TNM en 21% y 41% de los pacientes, 
respectivamente (Jones, 2015) pero las guías NCCN 2018 (National 
Comprehensive Cancer Network) actualmente no recomiendan que el estudio 
diagnóstico por PET/CT sea un sustituto de TAC. 
 
3.6 Factores de riesgo 
El carcinoma anal se asocia con la infección por el virus del papiloma humano 
(VPH) principalmente el 16 y el 18; antecedentes de relaciones anales receptivas o 
enfermedades de transmisión sexual; historia previa de cáncer cervical, vulvar o 
vaginal; inmunosupresión después de un trasplante de órgano sólido o infección 
 15 
por VIH; neoplasias hematológicas; ciertos trastornos autoinmunes y el 
tabaquismo (Daling, 2004). 
 
El cáncer anal es similar al cáncer de cuello uterino con respecto a la positividad 
general del ADN del VPH, con aproximadamente 88% de los casos asociados con 
la infección por VPH en todo el mundo VPH16 es el tipo más común detectado, 
representa el 73% de todos los tumores positivos para VPH. VPH 18 es el 
segundo tipo más común detectado y se encuentra en aproximadamente el 5% de 
los casos. VPH DNA es también detectado en la mayoría de las lesiones anales 
precancerosas: neoplasia intraepitelial anal (NIA) (91.5% en NIA1 y 93.9% en NIA 
2 / 3) (Alemany, 2015). 
 
Entre los cánceres relacionados con el VPH, el cáncer anal es el segundo respecto 
a la frecuencia de VPH, después del cáncer de cuello uterino. La prevalencia de 
ADN del VPH se ha estimado en 94% en los grados AIN 2/3 y 88% en el cáncer 
anal, y el VPH 16 es el tipo de VPH más frecuente identificado. Estudios realizados 
por Alemany y colaboradores mostraron los diferentes genotipos de VPH entre los 
casos de cáncer de canal anal y lesiones anales precancerosas de diferentes 
países de latinoamérica (Chile, Colombia, Ecuador, Guatemala, Honduras 
Paraguay y México), incluido México las cuales se muestran en la (Tabla 1 y 2) 
(Alemany, 2015). Sin embargo, no se especifica el número de casos aportados por 
México en esta serie. También se realizó la comparación de los 10 genotipos más 
frecuentes de VPH entre América y el mundo, considerando otros estudios 
teniendo una igual prevalencia el genotipo 16 y 18 (Bruni, 2015) (Figura 1). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 2: estudios de prevalencia de VPH entre casos de canal anal en Latinoamérica incluido México 
(masculino y femenino). 
 
 
 
 
 16 
 
Figura 1: comparación de los 10 tipos más frecuentes de VPH en cáncer de canal anal en América 
y el mundo. 
 
3.7 Infección por VPH 
 
El VPH es un ADN virus de doble cadena de aproximadamente 8,000 pares de 
bases asociadas con histonas, carece de cubierta, su diámetro es de 50-55 nm, 
tiene una cápside icosaédrica compuesta por 72 capsómeros y depende de la 
célula huésped para su replicación. El genoma viral posee regiones codificadoras 
de proteínas, entre ellas, genes de expresión temprana (E1 a E8 dependiendo del 
tipo viral) necesarias para la replicación viral y 2 genes de expresión tardía (L1 y 
L2) que se encargan de codificar proteínas estructurales: la región temprana es la 
responsable de la transformación maligna, específicamente E6 y E7 (de Martel, 
2012). 
 
La infección por VPH se establece de forma preferente en el epitelio estratificado 
de la piel y tracto anogenital y recientemente, ha sido considerada como un factor 
de riesgo para las neoplasias malignas del aparato digestivo con epitelio 
escamoso. La zona de transición del canal anal es anatómica y embriológicamente 
similar a la del cuello uterino, por lo que se cree que es más susceptible a los 
efectos oncogénicos del VPH (de Martel, 2012). 
 
Un estudio retrospectivo de corte transversal realizado por Alemany y 
colaboradores (2015) describió la prevalencia del VPH, los genotipos asociados y 
su distribución en una serie de casos de carcinoma anal invasivo y neoplasia 
intraepitelial anal (NIA) grado 2/3 de 24 países. Analizaron 43 casos de NIA grado 
2/3 y 496 casos de cáncer anal diagnosticados entre 1986 y 2011. Se realizó 
mediante la evaluación histopatológica de muestras en bloques de parafina fijadas 
en formalina, para la detección de ADN de VPH y genotipificación utilizaron el 
sistema SPF-10 / DEIA / LiPA25 y en 116 casos de carcinoma anal se realizó la 
expresión de P16INK4a, un marcador celular sustituto de la transformación asociada 
al VPH. 
 
El ADN del VPH se detectó en el 88,3% de los casos de carcinoma anal (intervalo 
de confianza del 95%) [IC]: 85.1-91.0%) y en 95.3% de NIA 2/3 (IC 95%: 84.2-
99.4%). 
 17 
 
La mayor prevalencia de VPH se observó en el subtipo histológico basaloide 
verrugoso del carcinoma de células escamosas, en pacientes más jóvenes y en la 
región geográfica de América del Norte. No hubo diferencias estadísticamente 
significativas en la prevalencia por sexo, el genotipo de VPH 16 fue el más 
frecuente detectado en un 80.7% y en lesiones NIA 2/3 75.4%.El genotipo VPH 18 
fue el segundo más común en carcinoma anal invasivo 3.6% y se encontró la 
sobreexpresión de P16INK4a en el 95% de los casos de carcinoma anal positivo 
para el ADN del VPH. Por lo que este estudio concluye en base a los resultados 
del ADN del VPH y la alta sobreexpresión de P16INK4a que la infección por VPH es 
más probable que sea una causa necesaria para el carcinoma anal tanto en 
hombres como en mujeres (Alemany, 2015). 
 
La prevalencia del VPH en el cáncer anal invasivo es del 71%, y del 78% en el 
carcinoma escamoso de canal anal (CECA). El tipo de VPH encontrado más 
frecuentementees el 16 (85%) seguido del 18 (7%) y otros tipos que incluyen el 
33, 31 y 45. Los factores de riesgo que incluyen infección anal por VPH son la 
historia previa de cánceres relacionados con el VPH, prácticas sexuales de alto 
riesgo y estado de inmunosupresión. Entre los estados de inmunosupresión 
destaca la infección por el virus de inmunodeficiencia humana: en estos pacientes 
se ha encontrado infección por múltiples genotipos, entre ellos, el 53, 58, 61 y 70, 
18,19. Se ha identificado también su presencia en carcinomas escamosos de 
cabeza y cuello, particularmente en la cavidad oral y el esófago: se ha identificado 
la asociación con VPH entre el 20 y el 29%, se considera que las similitudes 
histológicas entre el epitelio escamoso oral y el esofágico semejan las condiciones 
del conducto anorrectal. En ambos casos se han identificado con mayor frecuencia 
los genotipos 16 y 18 en diversos estudios (Palefsky, 2011). 
 
En México no se han realizado estudios que demuestren la implicación pronóstica 
del tamaño tumoral, la afectación ganglionar o incluso la asociación del VPH en la 
sobrevida global y la sobrevida libre de enfermedad en pacientes con cáncer de 
canal anal es por ello la importancia que tiene el presente trabajo, lo que a la fecha 
se ha descrito es sobre coinfección de VPH y VIH en hombres que tienen sexo con 
hombres, su relación y prevalencia. 
 
Un estudio realizado por Méndez Martínez y colaboradores en el Instituto Nacional 
de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) en la Ciudad de 
México en el 2014 se determinó la prevalencia y la naturaleza de las coinfección 
de VPH y VIH en hombres que tienen sexo con hombres diagnosticados con 
cáncer de canal anal que asistían a este centro hospitalario, mediante extracción 
de ADN y amplificación mediante iniciadores genéricos para VPH, seguidos de 
detección de genotipos específicos y coinfección con INNO-Lipa e identificación de 
variantes por amplificación y secuenciación de la región E6 y LCR del VPH 16. 
Encontraron una prevalencia muy alta de infección por VPH asociado a VIH hasta 
un 86% de los casos y de los diferentes genotipos el 16 fue el más frecuente con 
un 28%. Entre los pacientes positivos para VPH 16, las variantes europeas fueron 
las más prevalentes, seguido por los asiático-americanos, así mismo identificaron 
 18 
coinfecciones con otros 21 tipos de genotipos de VPH los cuales fueron 11, 51, 52, 
6, 66, 68, 74, 18, 45, 35, 26, 44, 70, 53, 54, 82, 31, 33, 56, 58, 59 (Méndez, 2014). 
Por lo cual concluyen que en pacientes hombres que tiene sexo con hombres 
diagnosticados VIH + muestran una tasa muy alta de infecciones por VPH en el 
canal anal y aquellos con genotipo 16 exhibieron múltiples tipos asociados. 
(Méndez, 2014). Es necesario una detección temprana de VPH en esta población 
para disminuir el riesgo de cáncer anal. 
 
Un estudio retrospectivo realizado por Eva Serup-Hansen en 2014 evaluó la 
expresión de P16INK4a como un marcador sustituto de infección por virus del 
papiloma humano (VPH) el cual evaluó la genotipificación del VPH y la expresión 
de P16INK4a como marcadores pronósticos de supervivencia general (SG) y 
supervivencia específica de la enfermedad (SEE) en pacientes diagnosticados con 
carcinoma de canal anal en etapas del I a III, mediante reacción en cadena de la 
polimerasa de genotipo HPV (genotipos de alto riesgo 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58) 
y expresión inmunohistoquímica de P16INK4a se analizaron mediante el uso de 
biopsias con bloques de parafina de 143 carcinomas anales, los pacientes fueron 
tratados con quimiorradioterapia combinada o radioterapia sola, entre sus 
resultados se encuentran: HPV16 se detectó en 81.0% de los casos, seguido por 
VPH 33 (5.1%), HPV18 (2.2%), y HPV58 (0.7%). La positividad P16INK4a se 
encontró en el 92.9% de los tumores. En lo que respecta a supervivencia el VPH 
se correlacionó significativamente con una mejor SG (74% v 52%, P: 0.036) y SEE 
(84% v 52%;P: 002), y la positividad de P16INK4a se correlacionó significativamente 
con la mejora de sobrevida Global: (76% v 30%; P:0 .001) y SEE (85% v 30%; P: 
0.001) con una mediana de seguimiento de 5 años. (35) Sin embargo, en población 
mexicana no se cuenta con datos a este respecto, por lo cual es importante 
analizarlo. 
 
Otro estudio que investigó la importancia pronóstica del estado del VPH en el 
carcinoma escamoso de canal anal (CECA) fue realizado por Yhim en 2010 
aunque se conocía su relevancia en el cáncer escamoso de cabeza y cuello no se 
conocía en el CECA, se evaluó retrospectivamente los resultados en 47 pacientes 
con CECA tratados con quimiorradioterapia concomitante y estado del tumor por 
VPH determinado por método de ADN del VPH y expresión de P16INK4a por 
inmunohistoquímica (IHQ) a partir de tejidos tumorales incluidos en parafina (Yhim, 
2010). La mediana de la edad fue de 65 años (rango, 44-90 años) 16 pacientes 
(34%) fueron diagnosticados con T estadio 3 a 4, y 18 pacientes (38%) tenían 
enfermedad ganglionar regional (N-positivo). Treinta y cinco (75%) pacientes 
fueron positivos para VPH, y 31 (66%) pacientes fueron genotipo 16 (HPV16-
positivo). Treinta y nueve (83.0%) pacientes fueron positivos para P16INK4a. 
Después de una mediana de seguimiento de 51.7 meses, el grupo positivo para 
VPH 16 tuvo una mejor supervivencia libre de progresión a 4 años (SLP, 63.1% vs. 
15.6%, p <0.001) y la supervivencia global (84.6% vs. 39.8%, p 0.008) que el 
grupo negativo para VPH 16 (VPH16 negativo). Pacientes con el P16INK4a positivo 
también tuvo una mejor SLP a 4 años (52.5% vs. 25.0%, p 0.014) que aquellos con 
tumor P16INK4a negativo. 
 
 19 
En el análisis multivariante para SLP, N-positivo y VPH 16-negativo fueron factores 
de pronóstico independientes para una SLP más corta. Comparando los patrones 
de falla, el tiempo hasta la falla loco-regional fue estadísticamente superior en los 
positivos para VPH16 sobre los grupos negativos para VPH16 (p=0,006), pero el 
tiempo hasta la falla sistémica no fue diferente (p=0,098). Por lo tanto el estudio 
concluye que la presencia del genotipo VPH 16 en el tumor es un factor pronóstico 
y predictivo en CECA tratado con quimio radioterapia, y la expresión de P16INK4a 
determinada por IHQ podría recomendarse como un sustituto biomarcador de la 
integración de VPH en carcinoma escamoso de canal anal, concluyen que se 
necesitan más estudios. 
 
Un estudio alemán realizado por Franz Rodel y colaboradores en 2015 evaluó la 
carga de ADN del virus del papiloma humano y expresión de P16INK4a para 
predecir el control local en pacientes con carcinoma de células escamosas anales 
tratados con quimio radioterapia y el resultado oncológico a largo plazo, su objetivo 
principal fue evaluar los tipos de VPH y la carga de ADN del VPH en muestras de 
tejido embebido en parafina, la detección, tipificación y cuantificación de ADN del 
VPH de todas las muestras se analizaron mediante PCR con iniciadores de amplio 
espectro (BS-GP51 / 61 PCR), la carga de ADN del VPH se determinó en 
muestras positivas para VPH16 y se definió como las copias de VPH 16 por copia 
del gen de beta-globina, el número de copias de VPH 16 fueron determinados por 
PCR cuantitativa en tiempo real de VPH16, mediante una curva estándar generada 
con ADN de VPH16 clonado y diluciones seriales (de 106 a 1010 copias). Los 
pacientes fueron clasificados como número de carga baja (<= a la mediana del 
número de copias de VPH 16 por copia del gen de la beta-globina) o alta carga de 
ADN de VPH 16 (> mediana). Se analizaron 95 pacientes tratados con QT/RT 
concomitante estándar en donde se observó la prevalencia del VPH en 95.8% de 
los casos, siendo la monoinfección del VPH 16 la más común con 78.9%, seguido 
de HPV16 y 31, 35, 39, 44, 58, 66 y 81. Hubo infección dual en 9 pacientes 
(9.5%). La carga de ADN de VPH 16 se asoció significativamente con la expresión 
de P16INK4a (p <0.001). Pacientes con carga viral de ADN VPH 16 < o = a la 
mediana y expresiónbaja de P16INK4a mostró un control local significativamente 
peor (carga de ADN de VPH 16: p univariado 0,023, p multivariado 0.042; P16INK4a: 
p univariado 0.021) y menor sobrevida global (carga de ADN VPH16: univariada p 
0.02, multivariada p 0.03) (Rodel, 2015). Además, una carga combinada de ADN 
VPH 16 y expresión de P16INK4a revelaron una correlación significativa con la 
disminución de la falla local, y un aumento de supervivencia específica de cáncer y 
sobrevida global (p 0.019, p 0.04 y p 0.031). 
 
 
En conclusión, estos datos indican que la carga de ADN VPH 16 y la expresión de 
P16INK4a son factores pronósticos significativos para el control tumoral local y la 
supervivencia general de los pacientes con cáncer de canal anal escamoso 
después de recibir tratamiento de QT/RT (Rodel, 2015). Por lo anterior se 
determina que el VPH se observa como un factor de riesgo independiente que 
puede modificar la sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad en pacientes 
con cáncer de canal anal epidermoide localmente avanzado, esto solo demostrado 
 20 
en artículos retrospectivos. Cabe señalar que en nuestro medio y en nuestra 
población no se han realizado estudios al respecto, por lo que es necesario 
conocer dichas características en la población que se atiene en la UMAE por ser 
un centro de referencia. 
 
3. 8 Factores pronósticos 
 
El análisis multivariado de los datos del ensayo RTOG 98-11 mostró que el sexo 
masculino y los ganglios linfáticos positivos eran factor pronósticos independientes 
para la SEE (sobrevida específica de la enfermedad) en pacientes con cáncer anal 
tratados con 5-FU/mitomicina o cisplatino concomitante con radioterapia (Ajani, 
2009). El sexo masculino, ganglios linfáticos positivos, y el tamaño del tumor 
mayor a 5 cm fueron factores pronósticos independientes para peor sobrevida 
global (Ajani, 2008). En análisis secundario de este ensayo encontró que el 
diámetro tumoral también podría ser pronóstico para la tasa de colostomía y el 
tiempo de colostomía (Ajani, 2009). Estos resultados son consistentes con los 
análisis anteriores del ensayo EORTC 22861, que encontró que el sexo masculino, 
la afectación de los ganglios linfáticos y la ulceración de la piel fueron pronóstico 
de peor supervivencia y peor control local (Bartelink, 1997). De manera similar, los 
recientes análisis multivariados de los datos del ensayo ACT I también mostraron 
que los ganglios linfáticos positivos y el sexo masculino son indicadores 
pronósticos de una mayor falla regional local, muerte por cáncer anal y menor SG 
(Glyne-Jones, 2013). 
 
Datos recientes sugieren que la positividad para VPH y/o P16INK4a es un factor 
pronóstico de mejor SG en pacientes con carcinoma anal (Rodel, 2015; de Martel, 
2012). En un estudio retrospectivo de 143 muestras tumorales, la positividad para 
P16INK4a fue un factor pronóstico independiente para la SG (CRI, 0,07; IC 95%, 
0.01-0.61; P = .016) (Serup, 2014). Otro estudio de 95 pacientes encontró 
resultados similares (Rodel, 2015). 
 
A nivel mundial, ha sido de especial interés el estudio del VPH ya que en la 
actualidad es una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes del cual 
se conoce su relación con el cáncer genital. 
 
3.9 Tratamiento 
 
En cuanto al tratamiento del cáncer de canal anal localmente avanzado la quimio 
radioterapia concomitante se ha convertido en el método preferido de tratamiento 
para el cáncer de conducto anal debido a que estudios actuales encontramos 
tasas de control local hasta 84%, sobrevida libre de enfermedad 73%, sobrevida 
global 76% a 4 años y a la vez que preserva el esfínter anal con una tasa de 
colostomía de un 9% La QT-RT concomitante se utiliza inicialmente en lugar de 
cirugía para la mayoría de los pacientes con cáncer de células escamosas del 
conducto anal incluso aquellos con tumores T1-2, N0, M0 (Glynne-Jones, 2014). 
 
 21 
Actualmente las guias NCCN 2018 (National Comprehensive Cancer Network) 
sugieren el uso concomitante de 5- fluorouracilo (FU) más mitomicina durante la 
radioterapia (RT) en lugar de FU sola o FU más cisplatino. Aunque el régimen 
original descrito como el "régimen de Wayne State o Nigro" utilizó FU 1000 mg / m 
2 en infusión en los días 1 a 4 y 29 a 32 (más mitomicina 10 a 15 mg / m 2 el día 1 
solamente) concomitante con RT (Nigro, 1974). Las pautas de National 
Comprehensive Cancer Network (NCCN) basadas en el consenso sugieren un 
régimen modificado como el utilizado en el ensayo Radiation Therapy Oncology 
Group (RTOG) 98-11 (Ajani, 2009). 
 
La quimioterapia consiste en infusión de FU 1000 mg / m 2 en los días 1 a 4 y de 
29 a 32, más mitomicina 10 mg / m 2 en los días 1 y 29 (según la tolerancia), 
máximo 20 mg por dosis. Las pautas europeas sugieren un régimen infusional FU 
más mitomicina infusional, pero utilizando mitomicina 12 mg / m 2 solo el día 1 
(dosis máxima única de 20 mg) (Ajani, 2008). 
 
Dosis y programa de radioterapia: los pacientes generalmente se tratan con RT de 
haz externo usando campos que inicialmente abarcan la pelvis desde el nivel S1-
S2, los ganglios linfáticos inguinales (incluso si son negativos a la palpación) y el 
ano. Después de alcanzar una dosis de 30 a 36 Gy, los campos de tratamiento se 
reducen a la pelvis baja que abarca el tumor anal, y la dosis total al tumor primario 
es de 45 a 50 Gy en fracciones diarias de 2 Gy. Si hay evidencia palpable o 
radiográfica de metástasis en los ganglios inguinales, típicamente se agrega un 
refuerzo de RT a la ingle afectada de 9-14.4 Gy (Flam, 1996). 
 
En datos derivados del ensayo Intergroup RTOG 98-11, estudio aleatorizado fase 
III realizado por Leonard Gunderson y cols publicado en 2012 fueron 2 brazos de 
estudio 5FU +MMC concomitante con RT vs Inducción 5FU+Cisplatino seguido de 
concomitancia 5FU+Cisplatino+RT, la dosis de RT fue de 45-59 Gy modalidad 3D 
en carcinoma de cana anal. 
 
La intención de este estudio fue determinar el impacto a largo plazo del tratamiento 
sobre la SG, SLE, sobrevida libre de colostomía (SLC), falla locorregional FLR, 
falla de colostomía y metástasis a distancia en este grupo de pacientes.En los 
resultados se observó una mejor SG y SLE a 5 años para el esquema de QT/RT 
en base a 5FU/MMC con 78.3% v 70.7%; (P 0.026) y SLE 67.8% v 57.8%; (P 
0.006). 
 
Así mismo se observó sobrevida libre de colostomía del 71.9% vs 65% y falla de la 
colostomía de 11.9% vs 17.3%, y FLR 20vs 26.4% con esquema de QT/RT 
concomitante con 5FU/mitomicina C vs QT/RT con esquema de 5FU/ cisplatino, no 
hubo diferencias en metástasis a distancia. Los ganglios linfáticos palpables y 
clínicamente positivos y el sexo masculino también fueron factores pronósticos de 
la FLR y la supervivencia global (Glyne-Jones, 2013). Por lo cual la QT/RT 
concomitante con 5FU/mitomicina C tuvo un impacto estadísticamente significativo 
en SG y SLE por lo cual sigue siendo el estándar de tratamiento preferido. 
 
 22 
Pacientes con enfermedad localmente avanzada: Se define como pacientes con 
tumores primarios T3/4 o enfermedad N1b / c y se tratan de forma similar a 
aquellos con enfermedad en estadio menos avanzado (es decir, usando el mismo 
régimen de RT más FU concomitante [1000 mg / m 2 por infusión continua en los 
días 1 a 4 y 29 a 32] y mitomicina [10 mg / m 2 en los días 1 y 29]). Sin embargo, 
los pacientes con pacientes con enfermedad T3, T4 o con ganglios positivos 
reciben un aumento de RT adicional de 10 a 14 Gy en fracciones de 2 Gy (dosis 
total de 55 a 59 Gy frente a los 45 Gy habituales para la enfermedad en estadio 
más temprano) (Ortholan, 2012). 
 
Se realizó un estudio prospectivo fase II por la RTOG 0529 por Kachnic y 
colaboradores evaluó la IMRT (radioterapia de intensidad modulada) para el 
carcinoma anal, este ensayo no cumplió con su objetivo primario de reducir los 
eventos adversos genitourinarios y gastrointestinales agudos combinados grado 
2+ en un 15% en comparación con la QTRT / Brazo 5-FU / mitomicina de RTOG 
98-11,que usó radiación convencional. 152 De los 52 pacientes evaluables, la 
tasa de eventos adversos agudos combinados grado 2+ fue 77%; la tasa en RTOG 
98-11 también fue del 77%. Sin embargo, se observaron reducciones significativas 
en los eventos hematológicos de grado 2+ (73% vs. 85%; P = .032), reducción de 
toxicidad gastrointestinal grado 3+(21% vs. 36%; p = 0,008) y eventos 
dermatológicos de grado 3+ (23% vs. 49%; p <0,0001) (Kachnic, 2013). 
 
Los resultados clínicos se informarán en el futuro y son de gran interés debido al 
riesgo de dosis insuficiente (falla marginal) asociada con RT altamente conformal. 
Por lo que las recomendaciones con respecto a las dosis de RT siguen la técnica 
de múltiples campos utilizada en el ensayo RTOG 98-11 (Ajani, 2008). 
 
4. JUSTIFICACIÓN 
 
A nivel nacional son pocos los estudios que demuestren la prevalencia de VPH 
asociado al cáncer de canal anal, su relación por genotipos y las tasas de 
sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad que se obtiene con tratamiento 
de QT-RT concomitante en este tipo de pacientes, por lo cual el presente trabajo 
busca mostrar más allá de una casuística, ya que este hospital es un referente 
Nacional. 
 
Por lo que se busca describir la experiencia y los desenlaces oncológicos en este 
grupo de pacientes en el Hospital de Oncología con relevancia a las 
determinaciones del VPH del servicio de investigación de esta UMAE y del 
tratamiento de radioterapia. Los resultados obtenidos que deriven de esta 
investigación, podrán ser precedentes en la importancia del VPH como factor 
pronóstico en poblaciones similares a la nuestra como lo son los países de 
Latinoamérica. 
 
 
 
 
 23 
5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y PREGUNTA DE INVESTIGACION 
 
Los estudios epidemiológicos a nivel internacional han demostrado que desde un 
78% hasta un 93% del cáncer escamoso de canal anal están asociados con la 
infección por VPH y en diversas publicaciones se ha observado que la presencia 
de positividad al VPH y al P16INK4a se ha asociado a mayores tasas de sobrevida 
global y sobrevida libre de enfermedad en pacientes con diagnóstico de cáncer de 
canal anal localmente avanzado que fueron sometidos a tratamiento con QT-RT 
concomitante como terapia radical, pero han sido pocos trabajos que han 
abordado este tema, por lo cual surgió la inquietud de evidenciar y evaluar la 
experiencia que se ha obtenido en el servicio de Radio Oncología y así mismo en 
el servicio de investigación del Hospital de Oncología, cuestionándonos: 
 
¿Cuál es el impacto pronóstico de la presencia de VPH y expresión de P16INK4a en 
la sobrevida global y la sobrevida libre de enfermedad en pacientes con carcinoma 
de canal anal epidermoide localmente avanzado tratados con esquema de QT-RT 
concomitante en el Hospital de Oncologia CMN S XXI del periodo de 2013-2016?. 
 
 
6. OBJETIVOS 
Objetivo General 
Comparar la sobrevida global y la sobrevida libre de enfermedad en pacientes con 
carcinoma de canal anal epidermoide localmente avanzados asociados y no 
asociados a VPH tratados con esquema de QT-RT concomitante 
 
7. Objetivos Específicos 
 
1.2 Describir las características clínicas, patológicas y demográficas de los 
pacientes con carcinoma de canal anal epidermoide localmente avanzado tratados 
con esquema de QT-RT concomitante, mediante la revisión de expedientes y 
reportes de patología. 
 
1.3 Describir las características del tratamiento de radioterapia y quimioterapia 
administrado a los pacientes con carcinoma de canal anal epidermoide localmente 
avanzado, tratados con esquema de QT-RT concomitante. 
 
1.4 Identificar los genotipos de VPH y expresión de P16INK4a en muestras de 
pacientes con carcinoma de canal anal epidermoide localmente avanzado tratados 
con QT-RT concomitante, mediante PCR e hibridación e inmunohistoquímica 
 
1.5 Analizar la SG y SLE en pacientes con carcinoma de canal anal epidermoide 
localmente avanzado de acuerdo a la presencia y genotipos de VPH y expresión 
de P16INK4a. 
 
 
 
 
 24 
 
8. HIPÓTESIS NULA 
 
La presencia de infección con el virus de papiloma humano en pacientes con cáncer 
epidermoide de canal anal localmente avanzado, no es un factor pronóstico en la 
sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad en pacientes que recibieron 
tratamiento con QT-RT concomitante en el Hospital de Oncología CMN S XXI del 
periodo de 2013-2016. 
 
HIPÓTESIS ALTERNA 
 
La presencia de infección con el virus de papiloma humano en biopsias de pacientes 
con cáncer de canal anal epidermoide localmente avanzado, actúa como un factor 
pronóstico en la sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad en pacientes que 
recibieron tratamiento con QT-RT concomitante en el Hospital de Oncología CMN S 
XXI del periodo de 2013-2016. 
 
9. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
9.1 Diseño de estudio: 
 
Es un tipo de estudio de cohorte, descriptivo, longitudinal y retrospectivo. 
 
9.2 Universo de trabajo: 
 
Todos los pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide de canal anal del 
Hospital de Oncología de Centro Médico Nacional SXXI en el periodo 2013 – 2016. 
 
9.3 Muestra 
 
Todos los pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide de canal anal 
localmente avanzado del Hospital de Oncología de Centro Médico Nacional SXXI 
que fueron atendidos en la consulta externa de radio oncología del periodo 2013-
2016. 
 
9.4 Tipo de muestreo 
 
Considerando el periodo de tiempo y las características de los pacientes a estudiar, 
el muestro será en función de los casos consecutivos por conveniencia 
 
9.5 Criterios de inclusión: 
 
o Pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide de canal anal 
localmente avanzado (T1, N0, M0, pobremente diferenciados; T2-T4, 
N0, M0 y cualquier T, N+, M0) que fueron candidatos a recibir 
tratamiento de RT-QT concomitante como tratamiento radical. 
 25 
 
o Mayores de 18 años. 
 
o Pacientes con carcinoma epidermoide de canal anal localmente 
avanzado confirmados por biopsia evaluada en el hospital de 
Oncología. 
o Pacientes con inmunosupresión de cualquier tipo. 
 
9.6 Criterios de exclusión 
 
Pacientes con 
• Pacientes con enfermedad metastásica. 
 
9.7 Criterios de eliminación 
 
• Pacientes sin bloque de parafina o material insuficiente. 
 
9.8 Tamaño de muestra 
 
El tamaño de muestra se consideró en base a lo reportado en la literatura de la 
sobrevida global en el cual los pacientes con VPH positivo se obtuvo un 74% vs 
65% de los pacientes con VPH negativo tomando en cuenta un nivel de 
significancia del 95%, potencia de 80, una razón de prevalencia de infección por 
VPH de 1-3, se obtiene un tamaño de muestra de 39, mediante la fórmula: 
 
 
 
 26 
Cabe destacar que serán incluidos todos los pacientes que cumplan con los criterios 
de elección durante el periodo 2013-2016, debidos a la factibilidad para recabar 
información clínica y disponibilidad de material biológico. 
 
9.9 Operacionalización de las variables 
NOMBRE TIPO CONCEPTUAL OPERATIVA ESCALA DE 
 MEDICIÓN 
Edad Cuantitativa Tiempo de vida Número de años de Número de años 
 discreta de una vida que el 
 persona en paciente dice tener 
 años al momento de ser 
 incluido en el 
 Estudio 
Edad de Cuantitativa Tiempo de vida Número de años de Número de años 
diagnóstico de discreta trascurrido vida que el 
Cáncer Primario hasta el paciente dice tener 
 diagnóstico de al diagnóstico de 
 Neoplasia Cáncer 
Tratamiento Cualitativa Primer Tipo de Quimioterapia- 
Primaria nominal tratamiento/os Radioterapia- Radioterapia 
Neo adyuvante enfocado para Quimioterapia Concomitante 
 tratar empleada mediante 
 erradicación de revisión de 
 Neoplasia. expedientes 
 clínicos de 
 pacientes en el 
 archivo clínico. 
Expresión de Cualitativa Expresión de la Mediante tinción Positividad 
P16INK4a nominal proteína Negativo 
 inmunohistoquimica 
 mediante bloques 
 de parafina, 
 
Muestras positivas con 
expresión mayor a 70%Genotipos de cualitativa Genotipos de Mediante técnica Genotipos de VPH de 
VPH VPH de alto de PCR e alto riesgo. 
 riesgo. hibridación reversa 
 con sondas 
 Específicas 
Tamaño del cuantitativa Tamaño Mediante revisión Medición por clínica o 
Tumor tumoral de expedientes por estudios de 
(T) valorado por clínicos de imagen el tamaño en 
 TAC o pacientes en el cm. 
 exploración Archivo clínico. 
 física previa al 
 tratamiento el 
 27 
 cual fue 
 asentado en el 
 expediente 
 clínico en la 
 primera 
 consulta. 
Ganglios (N) cuantitativa El número de Mediante revisión Medición por clínica o 
positivos ganglios de expedientes por estudios de 
 positivos clínicos de imagen el número de 
 ganglios pacientes en el Ganglios positivos. 
 valorado por Archivo clínico. 
 TAC o 
 exploración 
 física previa al 
 tratamiento el 
 cual fue 
 asentado en el 
 expediente 
 clínico, en la 
 primera 
 Consulta. 
 
 
Variables dependientes. 
 
NOMBRE TIPO CONCEPTUAL OPERATIVA ESCALA DE 
 MEDICIÓN 
 
Sobrevida libre Cuantitativa Periodo Mediante revisión Número de Meses, 
de enfermedad continua durante el cual de expedientes Años 
 no hay datos clínicos de 
 clínicos, pacientes en el 
 radiológicos archivo clínico. 
 tumorales de 
 enfermedad. 
Sobrevida global Cuantitativa Corresponde al Mediante revisión Número de Meses, 
 continua número de de expedientes Años 
 pacientes vivos clínicos de 
 al término del pacientes en el 
 período de archivo clínico. 
 
Observación, con 
enfermedad o sin 
ella. 
 
 
 
 
 
 28 
9.10 Análisis estadístico 
 
Se realizará estadística descriptiva de las variables y se representará en tablas y 
gráficos. Se realizarán las comparaciones de casos VPH-positivo y el grupo VPH-
negativo y entre el P16INK4a -positivo y el grupo P16INK4a negativo mediante la prueba 
exacta de Fisher. Para el análisis de sobrevida global y sobrevida libre de 
enfermedad se realizará mediante análisis bivariado por cada variable predictora 
mediante curvas de supervivencia de Kaplan y Meier con sus respectivos gráficos y 
el análisis proporcional de Cox se utilizará para valorar el significado de los factores 
de riesgo. Se determinara la asociación entre presencia viral, sobrevida global y 
sobrevida libre de enfermedad determinando el riesgo relativo. Para todos los 
análisis, un valor P de los dos lados de menos de 0.05 se considerará 
estadísticamente significativo. 
 
 
9.11 Desarrollo general del estudio 
 
Se desarrollará el presente estudio Mediante la base de datos del servicio de radio 
oncología y patología de pacientes atendidos durante el periodo 2013-2016 en 
esta unidad hospitalaria y diagnosticados con carcinoma de canal anal, se buscara 
información en expedientes clínicos en el archivo clínico de esta unidad, sobre que 
pacientes cumplen los criterios de inclusión, como ser una etapa clínica localmente 
avanzada y que hayan recibido tratamiento radical con QT-RT concomitante. 
 
Posteriormente en el servicio de patología con el apoyo de un Médico patólogo se 
revisara el material confirmatorio de diagnóstico, como laminillas y se seleccionara 
el bloque de parafina con tumor en caso de haberse realizado la toma de biopsia 
en esta unidad, durante el periodo seleccionado 2013-2016, los pacientes que no 
tuvieran bloques de parafina en el servicio se solicitaran de forma externa y se 
incluirán en el estudio. 
 
En el Laboratorio de Oncología Molecular de la Unidad de Investigación Médica en 
Enfermedades Oncológicas (UIMEO) se procesaran las muestras para detección 
de infección por VPH mediante genotipificación por PCR e hibridación reversa, así 
como la detección de P16INK4a mediante inmunohistoquímica. 
 
Se medirán los resultados finales y se dividirán a los pacientes en dos brazos de 
estudio los asociados a infección de VPH y los no asociados, se compararan la 
tasa de sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad mínima de 36 meses 
durante el periodo de 2013-2016 mediante revisión de expedientes en el archivo 
clínico de esta unidad. 
 
Respecto al seguimiento de la sobrevida libre de enfermedad en acuerdo lo que 
menciona las guías NCCN actuales 2018 la vigilancia se realiza en forma clínica 
mediante tacto rectal y palpación de ganglios inguinales cada 3-6 meses por 5 
años y realización de TAC con contraste de tórax, abdomen y pelvis anualmente 
por 3 años. 
 29 
 
 
 
10. Recursos humanos 
 
Dr. Oliva, es Médico Radio Oncólogo adscrito a la UMAE, quien es cotutor. 
Asesorará en cuestión de tratamiento empleado en cuanto a técnicas de 
radioterapia que se realizó y dosis que se otorgó en cada uno de los pacientes, 
analizará y discutirá los resultados. 
 
Dra. Mantilla, Medico Patólogo la cual verificara el diagnóstico de cáncer de canal 
anal mediante revisión de laminillas y recabará bloques de parafina encontrados 
en servicio de patología del CMN SXXI, así como asesoría metodológica, analizará 
y discutirá los resultados. 
 
Dra. Piña de la UIME en Enfermedades Oncológicas. Realizará las pruebas 
moleculares para la detección de VPH por medio de PCR y P16INK4a por 
inmunohistoquimica, analizará y discutirá los resultados. 
 
Dr. Ramírez. Médico Residente en Radio- Oncología el cual revisará los 
expedientes clínicos de pacientes encontrados en el archivo clínico de H. de 
Oncología y apoyará al servicio de patología y al Laboratorio de Oncología 
Molecular de la Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Oncológicas 
(UIMEO) para la realización del proyecto. Participará en todas las actividades. 
 
11. Infraestructura y financiamiento 
 
Se cuenta con los recursos de infraestructura para el desarrollo del proyecto. Se 
utilizarán los recursos destinados para el financiamiento (pruebas de PCR, tinción 
de inmunohistoquimica por P16INK4a) de la investigación del virus del papiloma 
humano y su relación con el cáncer, bajo el proyecto aprobado por CONACyT 
número 290427, en el marco del proyecto global registrado R-2017-3602-3, bajo la 
responsabilidad de la Dra. Patricia Piña. Así mismo se ocuparán los recursos 
asignados para el servicio como, papelería proporcionada por la institución, así 
como los estudios de gabinete e Imagen utilizados para diagnóstico, tratamiento y 
seguimiento). 
 
12. Consideraciones éticas 
 
El presente estudio se realizó bajo los términos de Ley General de Salud, así como 
a la declaración de Helsinki. Se registró ante el Comité Local de Investigación y de 
Ética en Investigación del Hospital de Oncología de Centro Médico Nacional Siglo 
XXI de acuerdo a las normas éticas institucionales. 
 
Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio y ser un estudio sin riesgo 
únicamente se corroboró la presencia del mismo en el expediente y los bloques de 
 30 
parafina en el servicio de patología para la realización de prueba de VPH y se 
mantuvo la privacidad y la confidencialidad de los pacientes. 
 
13. Resultados 
 
Se revisaron los expedientes de pacientes con diagnóstico de carcinoma de canal 
anal del servicio de radio oncología en el Hospital de Oncología del Centro Médico 
Nacional Siglo XXI en el periodo comprendido de enero del año 2013 a diciembre 
del año 2016, se identificaron un total de 58 pacientes, siendo descartados 10 
pacientes por presentar histología de adenocarcinoma y/o diagnóstico de cáncer 
de recto, uno por incumplimiento de tratamiento completo de radioterapia y 4 con 
diagnóstico de canal anal metastásico, por lo cual fueron 43 pacientes estudiados 
que cumplieron con los criterios de inclusión, entre estos: con diagnóstico de canal 
anal localmente avanzado, de histología epidermoide confirmado por biopsia y/o 
revisión de laminillas en el servicio de patología de esta unidad hospitalaria, ser 
mayores de 18 años y contar con seguimiento en el expediente clínico. 
 
Población de pacientes 
De los 43 pacientes incluidos se encontraron17 bloques de parafina con sus 
respectivas laminillas que fueron revisadas previamente en el servicio de patología 
para corroborar la histología epidermoide, cabe destacar que sólo se pudieron 
encontrar 17 casos por ser material de revisión de laminillas que no contaban con 
bloques de parafina, porque los pacientes recabaron el material de sus biopsias o 
por ser material insuficiente para evaluación. 
 
Características de los pacientes 
La edad mínima de presentación al diagnóstico fue de 30 años con una máxima de 
89 y mediana de edad de 63 años, el mayor porcentaje de acuerdo con el grupo de 
edad fue el de mayor o igual a 63 años con un 51.2%. El sexo femenino tuvo el 
mayor porcentaje de presentación con un 62.8% de los casos. 
De acuerdo al tamaño tumoral se obtuvieron mayor número de casos en el 
estadio T3 y T4 con un 74.4% y estadio ganglionar N0 con un 44.2%. 
Doce pacientes presentaron algún tipo de inmunosupresión tal como VIH (11), de 
estos solo 2 pacientes tenían carga viral indetectable y un paciente tuvo 
enfermedad autoinmune (Psoriasis) siendo el sexo masculino el de mayor 
prevalencia, se incluyeron en el estudio los pacientes con inmunosupresión porque 
de acuerdo a la literatura internacional en caso específico VIH se ha demostrado 
su asociación con el VPH y en casos controlados con carga viral indetectable y 
cuentas de CD4 mayor de 200 otorgando tratamiento estándar de QT/RT no se 
modifican los resultados oncológicos. Tabla número (3). 
 
 
MINIMO MAXIMO MEDIA 
EDAD 30 89 62 
 
 FRECUENCIA PORCENTAJE 
SEXO 
FEM 27 62.80% 
MASC 16 37.20% 
 31 
EDAD DE 
DIADNÓSTICO 
<63AÑOS 21 48.80% 
>=63AÑOS 22 51.20% 
T 
T1 3 7% 
T2 8 18.60% 
T3 16 37.20% 
T4 16 37.20% 
N 
N0 19 44.20% 
N1 7 16.30% 
N2 12 27.90% 
N3 5 11.60% 
INMUNOSUPRESION 
(PX POSITIVOS) 
FEM 1 2.32% 
MASC 11 25.58% 
 Tabla: 3 Características de la población. 
 
Tratamiento 
La radioterapia se administró como radioterapia externa ya sea con técnica 3D o 
IMRT, 29 pacientes (67%) recibieron esquema de QT/RT concomitante completo, la 
cual se basó en tratamiento de RT a fraccionamiento completo más 2 ciclos de 
5FU/Mitomicina C (esquema de Nigro) a dosis establecidas, se observó que en ese 
grupo de QT/completo 25 pacientes cumplieron con dosis mayores o iguales a 54Gy 
(86%) y 4 pacientes (14%) restantes recibieron dosis menores de 54Gy. 
 
Aquellos pacientes que recibieron 1 ciclo de QT con 5FU/mitomicina fueron 
considerados con esquema de QT/RT incompleto y correspondieron a 6 pacientes 
(14%) de los cuales 4 (33%) recibieron dosis menores de 54Gy y 2 pacientes 
recibieron dosis mayores o iguales a 54Gy.Ocho pacientes no fueron candidatos a 
QT por presencia de comorbilidades por lo cual solo recibieron RT externa 6 (75%) a 
dosis >=54Gy y 2 (25%) recibieron dosis menores de 54Gy. (Tabla 4 y gráfica 1) 
 
 TRATAMIENTO ESQUEMA FRECUENCIA PORCENTAJE 
TRATAMIENTO QT-
RT 
COMPLETO 29 67% 
INCOMPLETO 6 14% 
 RT SOLA RT SOLA 8 19% 
QT COMPLETA NIGRO 2CICLOS 29 67% 
 QT INCOMPLETA NIGRO 1 CICLO 6 14% 
 NO RECIBIO QT NO RECIBIO QT 8 19% 
DOSIS DE RT 
QT/RT COMPLETO>=54Gy 25 86% 
QT/RT COMPLETO <54Gy 4 14% 
QT/RT 
INCOMPLETO>=54Gy 
 2 33% 
QT/RT INCOMPLETO <54Gy 4 67% 
RT SOLA >=54GY 6 75% 
 RT SOLA <54GY 2 25% 
 Tabla: 4 Esquemas de tratamientos recibidos. 
 32 
 
 
 Gráfica 1 Dosis de RT en Tratamiento QT/RT completo 
 
Seguimiento clínico 
La mediana de seguimiento después de la finalización del tratamiento fue de 39 
meses (rango de 12 a 66 meses), después del tratamiento el seguimiento incluyó un 
examen anal digital, palpación de los ganglios inguinales cada 3 meses durante el 
primer y segundo año y cada 6 meses durante 3 a 5 años, y en caso de sospecha de 
recurrencia tumoral se solicitó colonoscopia con toma de biopsia y/o resonancia 
magnética. 
En nuestro estudio para determinar respuesta clínica completa al tratamiento de QT-
RT se utilizó el criterio de colonoscopia con toma de biopsia negativa a neoplasia y/o 
resonancia magnética sin evidencia de enfermedad neoplásica realizada posterior a 
las 8-12 semanas que recibían tratamiento. 
Veintitrés pacientes (80%) con esquema de QT/RT completo cumplieron los criterios 
de respuesta clínica completa, 2 pacientes (33%) con esquema incompleto QT/RT 
tuvieron respuesta clínica y los que se trataron con RT sola 5 pacientes (63%) 
presentaron respuesta clínica completa por colonoscopia o imagen (Gráfica 2). 
 
 
 Gráfica 2 Respuesta clínica completa por colonoscopia o Imagen. 
 
 33 
Sobrevida Global 
Con una mediana de seguimiento a 3 años se observó que 31 pacientes (72%) se 
encontraron con vida y 12 pacientes (28%) habían fallecido. (Gráfica 3). 
 
 
Grafica 3 Sobrevida Global por medio de Kaplan Meier. 
 
Mediante un análisis bivariado los factores que se encontraron influyeron en la 
sobrevida global fueron: Grupo de edad menor de 63años, etapa clínica T3-T4, 
recibir esquema QT/RT incompleto, tener inmunosupresión y no presentar respuesta 
clínica completa después del tratamiento. El grupo de edad menor de 63 años 
presentó el mayor número de defunciones comparado con el grupo mayor de 63 
años con 9 muertes (43%), esta relación puede ser explicada por que en el grupo 
menor de 63 años se presentaron el mayor número de pacientes con 
inmunosupresión el cual también fue significativo para peor sobrevida global. 
En la etapa clínica T3-T4 doce pacientes (27.5%) fallecieron comparándola con una 
etapa temprana T1-T2 de la cual el 100% de los pacientes sobrevivió, por otra parte 
encontramos que los pacientes que recibieron un tratamiento incompleto QT/RT 
tuvieron menor sobrevida global 8(57%) comparándola a un tratamiento completo 
QT/RT 4(14%). El esquema de QT/RT incompleto con solo un ciclo de QT también 
influyó en la sobrevida global cinco de seis pacientes fallecieron (83%). La 
inmunosupresión se vio reflejada con 7 defunciones (58%) de un total de 12 
pacientes que la presentaban. Por ultimó el no tener una respuesta clínica (por 
colonoscopia o imagen negativas) posterior a las 12 semanas de haber recibido el 
tratamiento de QT/RT se asoció a una menor sobrevida global. Las variables que no 
fueron significativas para la sobrevida global fue el sexo, tener ganglios positivos, la 
dosis de RT y la RT sola. (Tabla 5) 
 
 34 
VARIABLES VIVOS MUERTOS P RIESGO RELATIVO 
INTERVALO 
DE 
CONFIANZA 
DEL 95% 
FEM 21 (78%) 6 (21%) 
0.313 1.688 
(0.654-
4.353) MASC 10(62.5%) 6(27.5% 
<63AÑOS 12(57% 9( 43%) 
0.045 3.143 (0.983-
10.044) >=63AÑOS 19 (86%) 3(14%) 
T1-T2 11 (100%) 0 (0%) 
0.019 NR NR 
T3-T4 20(62.5%) 12(27.5%) 
N (+) 16 (67%) 8 (33% 
0.5 
 
N (-) 15(79%) 4(21%) 1.583 (0.561-
4.472) 
DOSIS DE RT >=54Gy 26(79%) 7(21%) 
0.11 2.357 
(0.955-
5.819) DOSIS DE RT <54Gy 5(50%) 5(50%) 
TX QT-RT COMPLETO 25(86%) 4(14%) 
0.009 4.143 (1.499-
11.451) TX QT RT INCOMPLETO 6(43%) 8(57%) 
TX QTRT (QT INCOMPLETA) 1(17%) 5(83%) 
0.004 
4.405 
(2.066- 
9.39) 
TX QTRT (QT COMPLETA) 30(81%) 7(19%) 
RT SOLA SI 5(62.5% 3(37.5%) 
0.665 1.458 
(0.507-
4.197) RT SOLA NO 26 (74%) 9(26%) 
INMUNOSUPRESION 5 (42%) 7(58%) 
0.01 3.617 (1.421-
9.217) SIN INMUNOSUPRESION 26(84%) 5(16%) 
RESPUESTA CLINICA 
COMPLETA 29(97%) 1(3%) 0.001 25.385 (3.645-
176.806) SIN RESPUESTA CLINICA 2(15%) 11(85%) 
Tabla: 5 *análisis bivariado para sobrevida global mediante prueba exacta de Fisher bilateral y riesgo 
relativo con IC. 
 
Mediante el análisis proporcional de Cox se valoró el significado de los factores de 
riesgo que habían influido en la sobrevida global en el análisis bivariado y se observó 
que solo la variable de respuestaclínica por colonoscopia o imagen incompleta 
influye en peor sobrevida global con una sig: 0.006 y un hazard ratio de (44.14). 
(Tabla 6) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 35 
Variables en la ecuación 
 B SE Wald df Sig. Exp(B) 
GRUPO DE EDAD 1.280 1.384 .855 1 .355 3.595 
SEXO -.952 1.235 .593 1 .441 .386 
T1T2 10.688 348.512 .001 1 .976 43826.323 
T3T4 . 0a . 
NPOSITIVO -.283 1.272 .049 1 .824 .754 
TRATAMIENTO QT/RT 
COMPLETO 
.497 1.629 .093 1 .760 1.644 
QT RT INCOMPLETO -1.289 2.229 .335 1 .563 .275 
ESQUEMAS DE QUIMIO . 0a . 
TX RT SOLA . 0a . 
DOSIS DE RT >54GY 
O<54GY 
-1.138 1.368 .691 1 .406 .321 
INMUNOSUPRESION -.048 1.767 .001 1 .978 .953 
RESPUESTA POR 
IMAGEN O 
COLONOSCOPIA 
3.788 1.389 7.435 1 .006 44.148 
a. Grado de libertad reducido debido a covariables constantes o dependientes linealmente 
Tabla 6: análisis multivariado de sobrevida global 
 
Por lo cual mediante curva de supervivencia de Kaplan Meier observamos una 
diferencia significativa superior de sobrevida global en pacientes que tuvieron 
respuesta clínica por colonoscopia o por imagen que aquellos que no lo 
hicieron.(gráfica 4). 
 
Gráfica 4. Diferencias de sobrevida global en pacientes con y sin respuesta clínica por colonoscopia o 
imagen. 
 
 
Sobrevida libre de progresión 
Respecto a la progresión de la enfermedad con un seguimiento medio de 33 meses 
17 pacientes (39%) progresaron, con un tiempo promedio de progresión de 26 meses 
(Grafica 4) de los cuales 5 pacientes (29%) se les realizó resección 
abdominoperineal con colostomía permanente (Gráfica 5). 
 
 36 
 
Gráfica 5 Sobrevida libre de progresión por medio de Kaplan Meier. 
 
Por medio de un análisis bivariado se encontraron factores que influyeron en la 
sobrevida libre de progresión, los cuales fueron: 
Etapa clínica T3-T4 con 17 pacientes (53%), recibir dosis menores a 54Gy de los 
cuales siete pacientes (70%) progresaron, recibir un tratamiento incompleto con QT-
RT (60%) progresó, de estos el subgrupo que cumplió solo un ciclo de QT también 
tuvo mayor progresión(83%). Los pacientes asociados a inmunosupresión también 
tuvieron un porcentaje de progresión mayor (67%) y por último todos los pacientes 
que tuvieron una respuesta clínica incompleta progresaron (100%). No se observó 
asociación con progresión de la enfermedad en relación a el sexo del paciente, la 
edad, ganglios positivos y si recibió RT sola. (Tabla 7) 
 
VARIABLES 
SIN 
PROGRESION 
CON 
PROGRESION 
P 
RIESGO 
RELATIVO 
INTERVALO 
DE 
CONFIANZA 
DEL 95% 
FEM 17 (63%) 10(37%) 
0.453 1.9 (0.562-2.481) 
MASC 9 (56%) 7(44%) 
<63AÑOS 10 (48%) 11(52%) 
1.24 1.921 (0.867-4.253) 
>=63AÑOS 16 (73%) 6(27%) 
T1-T2 11(100%) 0(0%) 
0.001 NR NR 
T3-T4 15(47%) 17(53%) 
N (+) 12(50%) 12(50%) 
0.133 1.99 (0.81-4.455) 
N (-) 14(74%) 5(26%) 
 37 
DOSIS DE RT >=54Gy 23(70%) 10(30%) 
0.034 2.31 (1.91-4.458) 
DOSIS DE RT <54Gy 3(30%) 7(70%) 
TX QT-RT COMPLETO 22(76%) 7(24%) 
0.007 2.959 (1.433-6.112) 
TX QT RT INCOMPLETO 4(40%) 10(60%) 
TX QTRT (QT INCOMPLETA) 1(17%) 5(83%) 
0.028 2.569 
 (1.429- 
4.62) 
TX QTRT (QT COMPLETA) 25(68%) 12(32%) 
RT SOLA SI 3(37%) 5(63%) 
0.23 1.823 (0.9-3.693) 
RT SOLA NO 23(66%) 12(34%) 
INMUNOSUPRESION 4(33%) 8(67%) 
0.037 2.296 (1.163-4.535) 
SIN INMUNOSUPRESION 22(71%) 9(29%) 
RESPUESTA CLINICA 
COMPLETA 26(87%) 4(13%) 0.001 NR NR 
SIN RESPUESTA CLINICA 0(0%) 13(100%) 
Tabla: 7 *análisis bivariado para progresión mediante prueba exacta de Fisher bilateral y riesgo 
relativo. 
 
Mediante el análisis proporcional de Cox se utilizó para valorar el significado de los 
factores de riesgo que habían influido en la sobrevida libre de progresión en el 
análisis bivariado y se observó que solo la variable de respuesta clínica por 
colonoscopia o imagen incompleta influye en la sobrevida libre de progresión con una 
sig: 0.001 y un hazard ratio de (50.352). (Tabla 8) 
 
Variables en la ecuación 
 B SE Wald df Sig. Exp(B) 
GRUPO DE EDAD .573 .850 .454 1 .500 1.773 
SEXO -.399 .757 .278 1 .598 .671 
T1T2 11.045 202.594 .003 1 .957 62626.653 
T3T4 . 0a . 
NPOSITIVO -1.089 .778 1.961 1 .161 .337 
TRATAMIENTO QT/RT 
COMPLETO 
.664 1.183 .315 1 .575 1.943 
QT RT INCOMPLETO -.885 1.657 .285 1 .593 .413 
ESQUEMAS DE QUIMIO . 0a . 
TX RT SOLA . 0a . 
DOSIS DE RT >54GY 
O<54GY 
-.471 .953 .244 1 .621 .624 
INMUNOSUPRESION -1.091 1.286 .720 1 .396 .336 
RESPUESTA POR IMAGEN 
O COLONOSCOPIA 
3.919 1.174 11.146 1 .001 50.352 
a. Grado de libertad reducido debido a covariables constantes o dependientes linealmente 
Tabla 8: análisis multivariado de sobrevida libre de progresión. 
 
Por lo cual mediante curva de supervivencia de Kaplan Meier observamos una 
diferencia significativa superior de sobrevida libre de progresión en pacientes que 
tuvieron respuesta clínica por colonoscopia o por imagen que aquellos que no lo 
hicieron. (Gráfica 6) 
 38 
 
Gráfica 6. Diferencias de sobrevida global en pacientes con y sin respuesta clínica por colonoscopia o 
imagen. 
 
Análisis de P16INK4a 
La evaluación de P16INK4a se realizó a 14 pacientes de los cuales 13 pacientes fueron 
positivos (93%), y uno fue negativo (7%), 3 pacientes tuvieron material insuficiente no 
se pudo realizar la evaluación de P16INK4a. (Gráfica 7) 
 
 
 Gráfica 7 resultados de P16INK4a 
 
 
 39 
En la Imagen 1 muestra ejemplo de expresión de P16INK4a en un paciente positivo a 
VPH con genotipo VPH 45, en la imagen 2 se observa un muestra con resultado 
negativo a VPH por P16 INK4a. 
 
 
 Imagen 1 P16INK4a positivo Imagen 2 P16INK4a negativo 
 
 
Se determinaron los genotipos de VPH por PCR en 16 pacientes siendo el más 
frecuente el VPH 16 con 14 casos (87.5%), de los cuales 12 casos se presentaron 
como mono infección (75%) y 2 casos asociados a coinfección de VPH 16/33 y 
VPH16/45/51/58/59/6 con un (12.5%), el VPH 45 presentó un caso como mono 
infección (6.25%) y otro caso asociado a coinfección (6.25%), el VPH 33 presentó un 
caso como mono infección (6.25%), otro caso asociado a coinfección (6.25%).(Gráfica 8) 
 
 
 Gráfica 8 Genotipos de VPH 
 
 
 
 40 
En general el 94% (16/17) de los casos examinados fueron positivos para VPH, en 
todos los pacientes se pudo realizar la genotipicación del VPH es decir en 16 casos. 
El estado de P16INK4a fue evaluable en 14 pacientes, 3 muestras no fueron 
evaluables por falta de carcinoma en el tejido residual, es decir muestra insuficiente. 
13 pacientes fueron positivos a P16INK4a y uno negativo, (en el caso negativo ya no 
se realizó la genotipificación de VPH). 
La sensibilidad en la detección de VPH mediante P16INK4a se observó en el 100% de 
los casos, en los que de 13 pacientes que resultaron positivo para VPH mediante 
P16INK4a, los 13 casos fueron positivos para detección de genotipo viral, la Tabla 8 
proporciona detalles sobre la concordancia del estado del ADN VPH y la expresión 
de P16INK4a (Tabla 9). 
 
CONCORDANCIA ENTRE GENOTIPO VPH Y ESTADO DEL P16 
 P16INK4a + P16INK4a - 
ESTADO DEL VPH NUMERO % NUMERO % NUMERO % 
TODOS LOS PX 16 100 14 100 
VPH POSITIVO 16 100% 13 93% 
VPH NEGATIVO - - 0 1 7% 
 
 Tabla 9 Concordancia entre P16INK4a y Genotipo VPH 
 
De acuerdo a los genotipos de VPH positivo la frecuencia de presentación mayor se 
observó en el sexo femenino con 9 casos (53%), la edad mayor o igual de 63 años 
con 9 casos (53%), con el tamaño tumoral etapa clínica T3-T4 con 9 casos(53%), 
ganglios positivos con 9 casos (53%), 15 casos (88%) con genotipo VPH positivo 
recibieron dosis mayores o iguales a 54Gy, doce casos (70%) con genotipo VPH 
positivo recibieron esquema QT-RT completo, trece casos con genotipo VPH positivo 
(76%) no recibieron RT sola, pacientes asociados con inmunosupresión y genotipo 
VPH positivo fueron 5 casos (29%), la respuesta clínica completa se observó en 12 
pacientes(70%) asociado a genotipo de VPH positivo, el paciente negativo a