Manejo-de-gangrena-de-Fournier-con-sistema-de-presion-negativa-en-el-Hospital-Espanol-de-Mexico

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
 
 
 MANEJO DE GANGRENA DE FOURNIER CON SISTEMA DE 
PRESIÓN NEGATIVA EN EL HOSPITAL ESPAÑOL DE MEXICO. 
 
 
 
TESIS 
 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
 
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL 
 
 
 
 
PRESENTA: 
 
Dr. Brandon Heftye Sánchez 
 
TUTOR PRINCIPAL 
 
Dr. Ángel Fernando Rodríguez Villanueva 
 
 
 
 
Ciudad de México, octubre 2018 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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2 
 
Índice: Pagina: 
 
1.- Resumen …………………………………………………………………. 3 
2.- Marco teórico ……………………………………………………………. 4 
3.- Marco de referencia …………………………………………………… 33 
4.- Planteamiento de problema……………………………………….….. 34 
5.- Justificación………………………………………………………….….. 34 
6.- Objetivos……………………………………………………………….… 35 
7.- Hipótesis………………………………………………………………….. 37 
8.- Tipo y diseño de estudio……………………………………………….. 37 
9.- Material y métodos…………………………………………………….... 38 
10.- Análisis estadístico……………………………………………………. 39 
11.- Consideraciones éticas……………………………………………..... 40 
12.- Resultados……………………………………………………………... 41 
13.- Discusión……………………………………………………………….. 52 
14.- Conclusiones…………………………………………………………... 54 
15.- Referencias bibliográficas…………………………………………... 55 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
1.- RESUMEN 
Introducción: 
La gangrena de Fournier (GF) es una entidad patológica, de progresión rápida, 
reportada con una tasa de mortalidad alta, de origen infeccioso y asociado a 
comorbilidades especificas la hace una entidad de tratamiento agresivo, tanto medico 
como quirúrgico y multidisciplinario. Actualmente el sistema de presión negativa a 
demostrado ser de gran utilidad en el manejo del a misma. 
Objetivos del estudio: 
Describir la serie de casos y desenlaces adversos de los pacientes ingresados en el 
Hospital Español de México con diagnóstico de gangrena de Fournier, tomando en 
cuenta el índice de severidad para gangrena de Fournier y tratados con terapia de 
presión negativa. 
Materiales y métodos: 
Se realizo un análisis retrospectivo de los pacientes ingresados en el Hospital Español 
de México con diagnóstico de gangrena de Fournier y que fueron tratados con terapia 
con presión negativa, tomando en cuenta los índices de severidad para gangrena de 
Fournier y los desenlaces asociados al tratamiento con terapia con presión negativa. 
Resultados: 
Los pacientes ingresados en el Hospital Español de México con diagnóstico de 
gangrena de Fournier y tratados con terapia con presión negativa presentaron un 0% 
de mortalidad, complicaciones del 25% asociada a la terapia, p<0.05 comparando el 
numero de lavados y estancia en unidad de terapia intensiva. 
Conclusiones: 
4 
 
Se recomienda utilizar el terapia con presión negativa como complemento al 
desbridamiento quirúrgico extenso de las regiones afectadas por GF, ya que es un 
sistema innovador y de manejo accesible para el cirujano tratante. 
 
2.- MARCO TEÓRICO. 
 
En 1883 Fournier público por primera vez como una gangrena idiopática, de 
presentación repentina, de progresión rápida en pacientes masculinos jóvenes sin 
patología previa de base y de causa desconocida. Actualmente esta definición está 
proscrita, ya que en casi todas las presentaciones de la patología existe una causa 
subyacente, así mismo no es exclusivo del sexo masculino y en etapas jóvenes. 
(D.Sorensen et al., 2009). 
2.1 Epidemiologia 
La gangrena de Fournier es una patología rara, ya que en estudios recientes 
representa solamente el 0.02 % de los paciente ingresados a hospitalización en los 
Estados Unidos de América (EUA), con una incidencia de 1.6 casos por cada 100,000 
pacientes masculinos. Dentro del sector salud de EUA, 66% de las mismas no 
atendieron pacientes con este diagnóstico durante un año, y 5 o más pacientes fueron 
tratados solamente en el 1 % de los hospitales. Con los datos previamente 
mencionados, podemos afirmar que en las instituciones de mayor concentración y 
volumen de pacientes, no se presentan de manera regular. (D.Sorensen et al., 2009). 
La incidencia de los pacientes con gangrena de Fournier aumenta en 0.2 por cada 
100,000 pacientes masculinos, por cada 1% de aumento en la prevalencia regional de 
diabetes. (D.Sorensen et al., 2009) 
5 
 
Dentro del estudio realizado por D. Sorensen et al., publicado en el 2016, dentro de la 
base de datos denominada US State Inpatient Database (SID), y bajo la novena 
revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-9) por sus siglas en 
ingles, se reportaron 1,641 pacientes del sexo masculinos y 39 pacientes del sexo 
femenino que entraron dentro de los parámetros buscados en su estudio con 
diagnóstico de gangrena de Fournier en un periodo del año 2001-2004. De los 1,641 
pacientes masculinos solamente 124 presentaron un desenlace fatal, es decir una tasa 
de mortalidad del 7.5 %, a diferencia de lo reportado en las series de casos de la 
literatura internacional siendo esta de un 20-40 %, algunos reportando mortalidad tan 
alta como el 88 %. (Tabla 1). Los casos masculinos presentaron edad media de 50.9 ± 
18.6, la mayoría de raza blanca, y muchos de ellos presentaron comorbilidades 
asociadas, siendo más prevalente aquellos con diabetes (OR 3.3, 95% CI 2.9-3.7) y 
obesidad (OR 3.7, 95% CI 3.1-4.3). Los hallazgos observados en pacientes del sexo 
femenino fueron muy similares en edad, comorbilidades, número de procedimientos 
quirúrgicos y necesidades para los cuidados ambulatorios al momento de su alta 
hospitalaria. 
La gangrena de Fournier tiene una predilección por aquellos con edad mayor a 50 años 
con una relación hombre – mujer de 10:1. (Alonso et al. 2000;Enke, 2000) 
El manejo quirúrgico reportado en este estudio amerito múltiples procedimiento 
(promedio de 2.2 ± 1.6, rango de 0-11), múltiples desbridamientos (promedio 1.5 ± 1.0, 
rango de 0-8) por cada ingreso hospitalario. Algunos pacientes ameritaron 
procedimientos adicionales por mencionar algunos como talla suprapúbica, colostomía, 
orquiectomía, penectomía, etc. De la estadística mencionada 10% requirió ventilación 
6 
 
mecánica invasiva, 1.4 % diálisis, lo cual nos habla de la severidad de este 
padecimiento y la agresividad e importancia del manejo multidisciplinario de estos 
pacientes. La mortalidad era mayor con aquellos con estancia intrahospitalaria 
prologada (OR 1.6% por día), quizá por la gravedad de la gangrena presentada, o por 
las comorbilidades, asociadas al mayor tiempo de estancia intrahospitalaria. Cada 
operación que necesitaba el paciente, aumentaba la probabilidad de muerte en un 
27%. Ciertas comorbilidades se analizaron de manera individual, y documentaron un 
riesgo asociado al aumento del índice de mortalidad, siendo estos falla cardiaca, lesión 
renal y coagulopatía. (D. Sorensen et al., 2016) 
De los pacientes tratados por gangrena de Fournier en hospitales escuela, tuvo mayor 
tasa de mortalidad, sin embargo esto se asocia a que los pacientes que se encontraban 
en estas instituciones ameritaron mayor número de procedimientos quirúrgicos, tiempo 
de estancia hospitalaria y terapia soporte. (D. Sorensen et al., 2016). 
Tabla 1. 
Autor Principal Año Revista Mortalidad % Numero decasos 
Chalya 2015 BMC Res Notes 29 84 
Erdogan 2015 Eur J Trauma Emerg 
Surg 
12 84 
Mc Cormack 2015 Can Urol Assoc J 20 26 
Ngugi 2014 Afr Health Sci 21 146 
Li 2015 Urol Int 21 28 
Garcia 2015 Cir Esp 26 59 
Yilmazlar 2014 Ulus Travma Acil 
Cerrahi Derg 
21 120 
Eskitascioglu 2014 Ulus Travma Acil 
Cerrahi Derg 
4 80 
7 
 
Lin 2014 Int. J Urol 19 85 
Tuncel 2014 Scand J Urol 14 50 
Vyas 2013 Ind J Urol 20 30 
Czymek 2013 Colorectal Dis 16 86 
Aliyu 2013 ISRN Urol 16 38 
Benjelloun 2013 World Emerg Surg 24 50 
Bjurlin 2013 Urology 5 41 
Katib 2013 Cent European J Urol 0 20 
Verma 2013 J Cutan Aesthet Surg 27 95 
Aridogan 2012 Urol. Int 30 71 
Ersoz 2012 Ulus Travma Acil 
Cerrahi Derg 
23 52 
Sugihara 2012 Arch Esp Urol 17 379 
Altarac 2012 Urol Int 37 41 
Goktas 2012 Rev Col Bras Cir 11 36 
Vargas 2012 J Pak Med Assoc 17 42 
Koukouras 2012 BJU Int 16 45 
Mehl 2011 Arch Esp Urol 20 40 
Malik 2010 Infection 18 73 
Lujan Marco 2010 J Urol 16 51 
Morua 2010 Actas Urol Esp 12 50 
Czymek 2009 J Urol 18 33 
Sorensen 2009 Surg Today 7.5 1641 
Medina 2009 Int Braz J. urol 34 90 
Corcoran 2008 African J Urology 10 68 
Basoglu 2008 Anz J Surg 8.8 45 
Calvalho 2007 African J Urology 16 80 
Dje 2007 African J Urology 18 78 
Ayan 2006 Anz J Surg 22 41 
Edino 2005 African J Urology 13 24 
Yeniyol 2004 Urology 24 25 
Daali 2002 African J Urology 17 60 
Norton 2002 Am Surg 9 33 
Eke 2000 Br J Surg 16 1726 
8 
 
Eke 2000 Int Surg 10 21 
Yaghan 2000 Disc Colon Rectum 20 10 
Corman 1999 BJU Int 4 23 
Brissiaud 1998 Chirurgle 34 44 
Kouadio 1998 Med Trop 27 30 
Benchekroun 1997 J Urol 9 55 
Pizzorno 1997 J Urol 0 11 
Laor 1995 J Urol 43 30 
Palmer 1995 Br J Urol 43 30 
Picramenos 1995 Prog Urol 30 10 
Attah 1992 J Urol 0 13 
Baskin 1990 Surg Gynecol Obstet 21 29 
Clayton 1990 Br J Urol 18 57 
Wolach 1989 Br J Urol 20 10 
Fahal 1988 Disc Colon Rectum 25 9 
Enriquez 1987 J Urol 25 28 
Spimak 1984 J Urol 45 20 
Stone and Martin 1972 Ann Surg 88 33 
 
Tabla 1. (D. Sorensen et al., 2016). 
2.2 Etiología 
Inicialmente como describió en su publicación en 1883 Jean Alfred Fournier, la 
gangrena de Fournier era en una entidad idiopática. Sin embargo con el desarrollo de 
la tecnología y los avances científicos, actualmente se reconoce su origen en el 95% de 
los pacientes. Se determino que el origen era perineal y de una infección de la piel 
genital. De igual manera trauma perineal, anorectal o urogenital, incluyendo lesiones 
pélvicas, perineales o intervención pélvicas. El proceso se origina en una infección del 
anorecto (30-50%), tracto urogenital (20-40%) o infecciones de la piel genital (20%) 
(Tabla 2). 
9 
 
 
ETIOLOGIA TABLA 2. 
ANORECTAL 
 
 Absceso perianal 
 Fistula perianal 
 Procedimientos quirúrgicos 
 Dilatación anal 
 Biopsia rectal 
 Fisura Anal 
 Tumores de rectosigmoides 
 Diverticulitis 
 
UROGENITAL 
 
 Estenosis uretral 
 Orquiepididimitis 
 Catéter permanente 
 Trauma por cateterismo 
 Litiasis uretral 
 Biopsia prostática 
 Procedimientos quirúrgicos urogenitales 
 Ruptura de vejiga ileal 
 Trauma perineal 
 Piercing genital 
 
 
 
GINECOLOGICAS 
 
 Bartolinitis 
 Aborto séptico 
 Episiotomía 
 Trauma sexual 
 Mutilación ginecológica 
 Procedimientos quirúrgicos 
 
 
Tabla 2. (A. Thwaini et al., 2006 Postgrad Med J) 
 
10 
 
2.3 Factores de riesgo 
Múltiples revisiones sobre gangrena de Fournier han identificado los factores de riesgo 
para el desarrollo de esta patología, fundamentando toda comorbilidad sistémica que 
cause inmunodepresión como el principal factor de riesgo. De igual manera 
enfermedad malignas, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), patología vascular de 
la pelvis, enfermedades autoinmunes que causen vasculitis, desnutrición, ingesta 
crónica de esteroides, clima húmedo, hipertensión, obesidad (índice de masa corporal 
>30 kg/m²) y los extremos de la edad. (Bryan B. Voelzke & Judith C. Hagedorn; 2017) 
(Amr. Y Arkoubi; 2015). 
Diabetes Mellitus se ha designado como el principal factor de riesgo para el desarrollo 
de gangrena de Fournier estando presente en el 20-70% de los pacientes, 
atribuyéndose a la lesión microvascular crónica, deficiencia fagocítica, neuropatía 
diabética e inmunodepresión, aumentando el riesgo por deficiencia higiénica. 
En un estudio realizado por Sahin Kabay et al; en 2008, realizando un análisis 
retrospectivo de 72 pacientes con diagnostico de gangrena de Fournier, sus resultados 
fueron que 33 de ellos eran diabéticos, (45.8%). 
El alcoholismo crónico también representa un alto índice de asociación con gangrena 
de Fournier encontrándose hasta en un 25-50%. (Bryan B. Voelzke & Judith C. 
Hagedorn; 2017). 
En un análisis epidemiológico donde se reportaron 1,641 masculinos con gangrena de 
Fournier el 37% padecía diabetes (OR 3.3, 95% CI 2.9-3.7), obesidad 11% (OR 
3.7,95% CI 3.1-4.3) hipertensión 31% (OR 0.9, 95% CI 0.8-1.0), alcoholismo 5% y 
11 
 
tabaquismo 15% (OR 1.0, 95% CI 0.8-1.2) y abuso de drogas ilícitas 1.5% (OR 0.5, 
95% CI 0.3-0.8). Tabla 3. 
COMORBILIDAD TABLE 3 
Diabetes 
Obesidad 
37% 
11% 
Hipertensión 31% 
Alcoholismo 5% 
Tabaquismo 15% 
Drogas ilícitas 1.5% 
Tabla 3. D. Sorensen et al., 2016 
2.4 Fisiopatología 
El cuadro inicia primariamente con infección local adyacente algún sitio de entrada de 
microorganismos, desencadenando posteriormente el desarrollo de endarteritis 
obliterativa y como consiguiente isquemia del tejido subcutáneo y cutáneo, con 
posterior necrosis con proliferación bacteriana, con una tasa de destrucción de la fascia 
perineal tan alta como 2-3 cm/h como esta descrito en la literatura internacional. 
Para entender primeramente la evolución de la gangrena de Fournier y afectación de 
diferentes segmentos perineales hasta abarcar zonas de pared abdominal o regiones 
adyacentes tanto perianal como genital, es importante entender la anatomía de esta 
región. 
La fascia perineal está formada por capaz tanto superficial como profunda, el tejido 
subcutáneo del periné o fascia perineal superficial, como la de la pared abdominal 
inferior, está formada por una capa grasa superficial y una capa membranosa profunda 
denominada fascia de Colles. En el sexo femenino la capa gruesa compone la 
sustancia del labio mayor y del monte de venus, continuándose por delante y por 
debajo con la fascia de Camper. En el hombre la cantidad de tejido graso esta 
12 
 
reducido en el tringulo urogenital, siendo sustituida en su totalidad en el pene y el 
escroto por el musculo dartos. En ambos sexos el tejido subcutáneo del periné se 
continua hacia posterior con la almohadilla grasa isquioanal de la región anal. 
La fascia perineal profunda o fascia de Gallaudet, reviste íntimamente el músculo 
transverso superficial del periné, bulboesponjoso e isquiocavernoso. También está 
sujeta a los lados a la rama isquiopubiana, fusionándose por delante con el ligamento 
suspensorio del pene en el hombre, continuándose con la fascia profunda, para cubrir 
el musculo oblicuo externo y vaina de los rectos. En las mujeres la fascia perineal se 
fusiona con el ligamento suspensorio del clítoris y, como en el hombre, con la fascia 
profunda del abdomen. 
Una vez entendida la anatomía de las fascias de la región perineal y genital, al 
momento que el patógeno es inoculado, existe sinergismo entre bacterias, las cuales al 
afectar de manera sola no existe agresividad importante, empero al actuar de manera 
sinérgica, determinado esta patología como polimocrobiana, tanto de patógenos 
aeróbicos y anaeróbicos. Se producen múltiples exotoxinas y enzimas del tipo 
colagenasa, heparinasa, hialuronidasa, estreptoquinasa y estreptodornasa, que 
promueve rápida multiplicación y propagación de la infección. Las bacterias aerobias 
causan agregación plaquetaria e inducen fijación de elementos del complemento,por 
ende acelerando el proceso de coagulación. Las bacterias anaerobias promueven la 
formación de coágulos produciendo colagenasa y heparinasa. Así mismo algunas 
bacterias como Bacteroides inhiben la fagocitosis, aumentando la propagación de la 
infección, ya que crean un ambiente de radicales libres y lesión de tejidos. (Morua et 
al;2009). 
13 
 
Los organismos encontrados en la gangrena de Fournier son especies que son parte 
de la flora de diafragma pélvico en el periné y genitales. La virulencia de los patógenos 
promueve la rápida diseminación de la enfermedad de una infección localizada 
adyacente a la zona de inoculación a una arteritis endoarteritis obliterativa con necrosis 
vascular cutánea y subcutánea, la cual promueve isquemia local y proliferación 
bacteriana, produciendo lesión nerviosa, causando al principio dolor intenso conforme 
avanza la enfermedad produciendo anestesia de la zona afectada. (Mallikarjuna et al; 
2012) 
La infección de gangrena de Fournier se esparce a lo largo de los planos fasciales, 
involucrando de manera primaria la fascia superficial (fascia de Colles) y fascia 
profunda genital, posteriormente hacia la piel adyacente, preservando el musculo. La 
infección de la fascia de Colles puede esparcirse al pene y el escroto vía la fascia de 
Buck y Dartos, o hacia la pared anterior del abdomen vía la fascia de Scarpa, o en 
dado caso viceversa. (A. Chennamsetty, I. Khourdaji et al.;2015) 
La arteria epigástrica inferior y arteria iliaca circunfleja irrigan la porción inferior de la 
pared abdominal, mientras que la arteria pudenda interna y externa viajan a través de 
la fascia de Camper por lo tanto se trombosan en la propagación de la gangrena de 
Fournier. La fascia de Colles se inserta lateralmente a la rama púbica y la fascia lata y 
posteriormente al diafragma urogenital lo que permite limitar la propagación de la 
enfermedad. (A. Chennamsetty, I. Khourdaji et al.;2015) 
Los cambios histológicos patognomónicos encontrados en la gangrena de Fournier son 
los siguientes: 
14 
 
 Necrosis de los planos fasciales superficiales y profundos. 
 Trombosis fibrinoide de los vasos nutricios de la fascia superficial y profunda. 
 Infiltración de células polimorfonucleares. 
 Identificación de patógenos dentro del tejido afectado. 
 
Como se menciono previamente, la gangrena de Fournier es una entidad 
polimicrobiana, encontrando patógenos tanto aerobios como anaerobios en la mayoría 
de los casos, siendo los patógenos comúnmente aislados: Escherichia Coli, 
Streptococcus, Bacteroides, Enterobacter, Staphylococcus, Enterococcus, 
Pseudomonas, Corynebacterium, Klebsiella pneumonia y Candida Albicans. En casos 
donde solamente es monomicrobiana el patógeno frecuentemente aislado es 
Streptococco del grupo A. 
En pacientes con foco infeccioso de origen anorectal existe predominio de patógenos 
anaerobios como es Clostridium, Bacteroides y Gram-negativos. En infecciones del 
tracto genitourinario lo microorganismos comúnmente aislados son Streptococco, 
Staphylococco y Gram-neagativos del tipo enterobacterias. (Ramazan A. et al; 1998). 
La sinergia que existe entre los diferentes microorganismos para causar las lesiones 
características de esta entidad, se da ya que los patógenos anaerobios producen 
heparinasa, y los aerobios producen substancias encargadas de fijarse al 
complemento, así ambos producen un estado procoagulante en la zona afectada. 
Bacteroides produce heparinasa y hialuronidasa que destruye el colágeno, DNAasa la 
cual desnaturaliza el DNA. Streptococco del grupo A produce fibrinolisina, streptokinasa 
que por sí misma produce fascitis necrosante y streptodornasa que despolimeriza el 
15 
 
DNA. Las bacterias entéricas Gram-negativas producen endotoxinas, que están 
implicadas en la destrucción gangrenosa de los tejidos, secundario a la trombosis de la 
microvasculatura. (Ramazan A. et al; 1998). 
Es imperativo entender por qué comorbilidades como diabetes predispone al desarrollo 
de gangrena de Fournier, ya que produce alteraciones en la fagocitosis especialmente 
por neutrófilos, aumento en la frecuencia de infección de vías urinarias secundario a 
vejiga neurogénica, disfunción y ateroesclerosis temprana en la microvasculatura, que 
por ende causa isquemia de los tejidos. Otro ejemplo claro es el alcoholismo en cual 
existe disfunción inmunológica y alteraciones hepáticas. (Ramazan A. et al; 1998). 
2.5 Clasificación 
La fascitis necrosante es el componente más importante de la gangrena de Fournier, 
por lo que se creó una clasificación basada en los hallazgos microbiológicos del 
proceso infeccioso, siendo esta en 4 tipos. Inicialmente Giuliano et al describió 2 tipos, 
sin embargo se extendió en 4 categorías. (Bryan B. Voelzke & Judith C. Hagedorn; 
2017). 
Tipo 1 (Polimicrobiana). 
Es el tipo más común, dentro de la cual se encuentra la gangrena de Fournier. 
Responsable de más del 50% de las infecciones, causado por el sinergismo que existe 
entre los patógenos anaeróbicos, aerobicos y anaerobios facultativos. Afecta a 
pacientes inmunocomprometidos o con múltiples comorbilidades, las zonas anatómicas 
mayormente afectadas son el periné y el tronco. (Bryan B. Voelzke & Judith C. 
Hagedorn; 2017). 
16 
 
Tipo 2 (Monomicrobiana). 
Menos frecuente pero más agresiva, afecta principalmente a extremidades con 
antecedente de trauma o cirugías recientes, por lo que es más común encontrar este 
tipo de fascitis necrosante en pacientes ortopédicos. El patógeno aislado en la mayoría 
de los cosas es el streptococcus beta hemolítico del grupo A con o sin aislamiento del 
S. aureus. (Bryan B. Voelzke & Judith C. Hagedorn; 2017). 
Tipo 3. 
Esta infección representa menos del 5%, se atribuye a especies Vibrio o bacterias 
Gram-negativas. Las zonas más afectadas son extremidades, tronco y periné, se 
caracteriza por rápida diseminación de la enfermedad y falla orgánica múltiple. (Bryan 
B. Voelzke & Judith C. Hagedorn; 2017). 
Tipo 4. (Fúngica). 
Es rara, principalmente causada por Candida spp. y Zygomicetos que afecta a 
pacientes con trauma e inmunocomprometidos. Similar al tipo 1 y 3, afecta 
extremidades, tronco y periné. Al igual que tipo 3 es agresiva y de rápida diseminación. 
(Bryan B. Voelzke & Judith C. Hagedorn; 2017). 
2.6 Cuadro Clínico 
La presentación clínica puede ser variable, dependiendo de la etapa en la que se 
encuentre, las comorbilidades asociadas, y el estado general del paciente. 
Inicia con dolor repentino, aumento de volumen en región perineal o genital, descarga 
purulenta de la zona afectada o del sitio primario de infección, crepitación, tejidos 
17 
 
blandos fluctuantes, postración por el dolor intenso, palidez tegumentaria y fiebre 
mayor a 38 °C. El área afectada con edema, grisácea y cubierta por piel macerada 
secundario a ruptura de ámpulas y bullas por el proceso infeccioso, fetidez, asociado a 
infección por anaerobios. Pueden presentarse con signos de afectación sistémica y 
desproporcionada a la afectación local. 
Ramazan A. et al, describe la evolución de la enfermedad iniciando con celulitis 
caracterizada por dolor agudo, edema, y eritema, esta inflamación difusa causa 
afectación de las fascias profundas. Dentro de las 48-72 h de evolución el eritema 
cutáneo desaparece tornándose en color azul-negruzco, esto ocasionado por la 
endarteritis y trombosis vascular. El oxigeno de los tejidos se reduce, inhibiendo de 
esta manera la actividad polimorfomuclear, promoviendo el crecimiento anaerobio y de 
organismos facultativos. Los gases de baja solubilidad como son hidrogeno y nitrógeno 
se acumulan en estas regiones como resultado del metabolismo anaerobio palpándolo 
como crepitación de los tejidos. A los 4-5 días la gangrena es evidente, y dentro de los 
8-10 días la disección de los tejidos sanos y afectados esta dado por el drenaje del 
liquido purulento. (Ramazan A. et al;1998). 
Goh et al describieron una revisión sistemática de estudios desde 1980 al 2013 para 
describir las presentación clínica de la fascitis necrosante, tomando en cuenta 9 
estudios que incluían a 1,463 pacientes, reportaron edema (81%), dolor (79%) y 
eritema (71%), bullas (26%), necrosis cutánea (24%) y crepitación (20%), estas últimas 
presentándose en etapas tardías. 
 
18 
 
2.7 Diagnóstico 
El diagnóstico de gangrena de Fournier es meramente clínico, sin embargo en etapas 
tempranas el diagnostico puede ser confundido con otras patologías en los servicios 
médicos de urgencias, los cuales al dar de alta a los pacientes, pueden reingresar en 
etapas tardías y afectación severa. Los estudios de laboratorio e imagen pueden 
ayudar a determinar la afectación sistémica y extensión de la enfermedad. 
Los estudios de laboratorio han tomado una parte crucial en la gangrena de Fournier, 
desde el año 2004 Wong CH. et al, crearon el indicador de riesgo por laboratorio de 
fascitis necrosante o (LRINEC) por sus siglas en ingles, en donde a través de los 
estudios de laboratorio determinaba un puntaje mínimo de 0 y máximo de 13, y este 
mismo valoraba el riesgo para el diagnostico de fascitis necrosante, siendo ≤ 5 puntos 
leve (<50%), 6-7 puntos moderado (50-75%) y ≥ 8 severo (>75%) para el diagnóstico 
de fascitis necrosante, no precisamente gangrena de Fournier, (Tabla 4) (Chin-Ho 
Wong et al; 2004). 
Tabla 4. Puntaje indicador de riesgo por laboratorio para Fascitis Necrotizante (LRINEC) 
Variable / Unidad Β Puntaje 
 
Proteina C- Reactiva, mg/L 
 < 150 
 ≥ 150 
 
0 
3.5 
 
0 
4 
Leucocitos totales x mm³ 
 < 15 
 15-25 
 > 25 
 
0 
0.5 
2.1 
 
0 
1 
2 
Hemoglobina, g/dL 
 > 13.5 
 11-13.5 
 < 11 
 
0 
0.6 
1.8 
 
0 
1 
2 
Sodio, mmol/L 
19 
 
 ≥ 135 
 < 135 
0 
1.8 
0 
2 
Creatinina, μmol 
 ≤ 141 
 > 141 
 
0 
1.8 
 
0 
2 
Glucosa, mmol/L 
 ≤ 141 
 > 141 
 
0 
1.2 
 
0 
1 
≤ 5 puntos leve (<50%), 6-7 puntos moderado (50-75%) y ≥ 8 severo (>75%) . 
(Chin-Ho Wong et al; 2004) 
Los estudios de laboratorio son inespecíficos los cuales pueden presentar anemia, 
leucocitosis, trombocitopenia, alteraciones electrolíticas, hiperglucemia, elevación de 
creatinina, hiperazoemia e hipoalbuminemia. (A. Chennamsetty et al.; 2015). 
Tomando en cuenta las recientes clasificaciones creadas en los últimos años para la 
severidad de gangrena de Fournier los estudios de laboratorio, como se menciona 
previamente han tomado relevancia crucial. Tal es el caso del desarrollo del índice de 
severidad para gangrena de Fournier (FGSI) e índice de severidad para gangrena de 
Fournier de Uludag (UFGSI) por sus siglas en ingles respectivamente. Ambas escalas 
toman en cuenta ciertos estudios de laboratorio y el estado clínico del paciente, dando 
como resultado el pronóstico de severidad y mortalidad de la población afecta. 
En el año de 1995 E. Laor et al, describieron un estudio en los cuales atendieron 30 
pacientes con diagnostico de gangrena de Fournier en un periodo de 15 años, de los 
cuales 13 sobrevivieron y 17 murieron. Se realizo un puntaje acorde al estado clínico y 
hemodinámico del paciente, junto con los estudios de laboratorio. Los valores tomados 
se les asigno un puntaje del 0-4 acorde a sus puntos de corte en los resultados de 
laboratorio y parámetros fisiológicos descritos como normales. Aquellos pacientes que 
20 
 
tenían un puntaje >9 presentaban 75% de probabilidad de mortalidad y aquellos que 
tenían puntaje ≤9 tenían una probabilidad de sobrevida del 78%, con una sensibilidad y 
especificidad del 75% y 78% respectivamente. (E. Laor et al., 1995).Tabla 4. 
Tabla 4. Parámetros de índice de severidad para gangrena de Fournier. 
Valores anormales altos Normal Valores anormales bajos 
Variables fisiológicas +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 
Temperatura (C) “ / 41 39-40.9 - 
38.5-
38.9 
36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 <29.9 
Frecuencia cardiaca 
(xmin) 
“/180 140-179 110-139 - 70-109 - 55-69 40-54 <39 
Frecuencia 
respiratoria(xmin) 
“/50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 - <5 
Potasio sérico (mmol/L) “/7 6-6.9 - 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 - <2.5 
Sodio sérico (mmol/L) “/180 160-179 155-159 150-154 130-149 - 120-129 110-119 <110 
Creatinina sérica (mg/100 
ml)(x2 en falla renal) 
“/3.5 2-3.4 1.5-1.9 1 0.6-1.4 - <0.6 - - 
Hematocrito (%) “/60 - 50-59 46-49 30-45 - 20-29 - <20 
Leucocitos (9100/mm³) “/40 - 20-39.9 15-19.9 3-14.9 - 1-2.9 - <1 
Bicarbonato sérico 
(venoso) (mmol/l) 
“/52 41-51 - 32-40 22-31 - 18-21 15-17 <15 
Suma total de puntaje: < 9 puntos sobrevida >78%; >9 puntos mortalidad >75%. 
(E. Laor et al.,1995) 
Posteriormente aunado al índice de severidad se creó el nuevo sistema de clasificación 
cómo predictor de mortalidad de los pacientes con gangrena de Fournier, tomando el 
FGSI como base y agregando la edad del paciente y extensión de la enfermedad a 
tejidos adyacentes. Tomando como punto de corte de 9 puntos, se reporto en este 
articulo que los pacientes que tuvieran un puntaje >9 puntos tenían una probabilidad de 
21 
 
mortalidad de hasta el 94%, y aquellos con puntaje ≤ 9 tenían una probabilidad de 
sobrevivencia del 81%.Comparado este estudio con el FGSI, reporta una p <0.002, 
siendo estadísticamente significativo. (T. Yilmazlar et al., 2010) Tabla 5. 
Tabla 5. Índice de severidad para gangrena de Forurnier de Uludag 
Valores anormales altos Normal Valores anormales bajos 
a. Variables fisiológicas +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 
Temperatura (C) “ / 41 39-40.9 - 
38.5-
38.9 
36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 <29.9 
Frecuencia cardiaca 
(xmin) 
“/180 140-179 110-139 - 70-109 - 55-69 40-54 <39 
Frecuencia 
respiratoria(xmin) 
“/50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 - <5 
Potasio sérico (mmol/L) “/7 6-6.9 - 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 - <2.5 
Sodio sérico (mmol/L) “/180 160-179 155-159 150-154 130-149 - 120-129 110-119 <110 
Creatinina sérica (mg/100 
ml)(x2 en falla renal) 
“/3.5 2-3.4 1.5-1.9 1 0.6-1.4 - <0.6 - - 
Hematocrito (%) “/60 - 50-59 46-49 30-45 - 20-29 - <20 
Leucocitos (9100/mm³) “/40 - 20-39.9 15-19.9 3-14.9 - 1-2.9 - <1 
Bicarbonato sérico 
(venoso) (mmol/l) 
“/52 41-51 - 32-40 22-31 - 18-21 15-17 <15 
b. Puntaje de diseminación 
Gangrena de Fournier confinada a la región urogenital y/o anorectal; añadir “1” 
Gangrena de Fournier confinada a la región pélvica “2” 
Gangrena de Fournier con extensión mas allá de la región pélvica “6” 
c. Puntaje por edad 
Edad ≥ 60 años; añadir “1” 
Edad < 60 años; añadir “0” 
UFGSI= A+B+C (T. Yilmazlar et al., 2010) 
Múltiples estudios han comparado ambos índices de severidad, Orhan Üreyen et al en 
el 2017 reporto ambos índices con un sensibilidad del 100% y especificidad del 78% 
22 
 
para FGSI y de 73% para UFGSI. Roghmann et al reporto 85% y 67% para UFGSI, 
Czymek et al reporto sensibilidad de 87% y especificidad de 77% para FGSI. 
Dentro de los estudios de imagen, se utilizan exclusivamente para determinar la 
extensión de la enfermedad. Actualmente con la tecnología se pueden utilizar estudios 
de gabinete desde la simple radiografía (RX) y ultrasonido (USG), hasta tomografía 
computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). 
La radiografía convencional se puede utilizar para detectar la presencia de aire en 
tejidos blandos, en el área escrotal y perineal, incluso antes de la presencia de 
crepitación en el área afecta, al igual aire subcutáneo en la región inguinal y pared 
abdominal. Sin embargo la ausencia de aire en las mismas que se presenta en el 10 % 
de los pacientes no excluye el diagnóstico de gangrena de Fournier. (Sherman et al 
1998). Una debilidad importante de las radiografías en el diagnostico de gangrena de 
Fournier es la ausencia de detección de gas en el plano fascial profundo. (A. 
Chennamsetty et al.; 2015).Imagen 1. 
23 
 
 
Imagen 1.(D. Morrison et al., 2004).El ultrasonido a tomado auge en los últimos años como un método diagnóstico 
económico y eficiente, los hallazgos ultrasonográficos incluyen engrosamiento y edema 
de la pared escrotal y perineal, con presencia de un foco hiperecoico con artefacto de 
reverberencia, causando una sombra acústica posterior “sucia”, que representa gas en 
la pared escrotal y perineal (Levenson et al., 2009). (A. Chennamsetty et al.; 
2015).Imagen 2. 
El ultrasonido es el método de elección, ya que puede realizarse en la cama del 
paciente, y usualmente los pacientes con gangrena de Fournier presentan elevación de 
creatinina lo que no permite realizar un estudio tomográfico con contraste. Aunque es 
24 
 
un estudio operador dependiente, el gas es fácil de detectar y permite visualizar mejor 
las estructuras escrotales y así, realizar en el mismo proceso diagnósticos diferenciales 
de esta patología. (D. Morrison et al., 2004). 
 
Imagen 2 (D. Morrison et al., 2004). 
La tomografía computarizada, juega un papel importante tanto para el diagnóstico 
como para la evaluación de la extensión de la enfermedad, y permite la guía para el 
abordaje quirúrgico. Los hallazgos tomográficos son el engrosamiento asimétrico 
fascial, colecciones bien definidas, abscesos, infiltración grasa adyacente a los tejidos 
afectados y enfisema subcutáneo o de los tejidos profundos. (Scharer, 1998; Sherman 
et al 1998; Levenson et al 2008). De esta manera se pude determinar en dado caso 
que el origen pueda ser en el retroperitoneo, y así mismo evaluar la severidad. La 
tomografía tiene mayor especificidad para evaluar gangrena de Fournier que el 
25 
 
ultrasonido, radiografía y el examen físico del paciente. (A. Chennamsetty et al.; 
2015).Imagen 3. 
 
Imagen 3. Tomografía de abdomen y pelvis Hospital Español de México. 
 
26 
 
2.8 Tratamiento 
El tratamiento de GF amerita un manejo multidiciplinario, sin embargo la piedra angular 
es el desbridamiento quirúrgico te todo tejido necrótico y desvitalizado, aunado a la 
estabilidad hemodinámica y el manejo con antibióticos de amplio espectro. 
Manejo antimicrobiano. 
El manejo con tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro, debe iniciarse 
lo antes posible, incluso en el momento de realizar el diagnóstico, y hasta que se 
obtengan los resultados de los cultivos tomados, y en ese momento realizar los ajustes 
necesarios a la terapia antimicrobiana. (M.N Mallikarjuna et al,. 2012) 
El tratamiento elegido debe tener cobertura efectiva contra Staphylococco, Streptococo, 
gram negativos, Pseudomona, Bacteroides y Clostridium. Se recomiendo ampliamente 
el manejo con triple terapia. (M.N Mallikarjuna et al,. 2012). Cefalosporinas de tercera 
generación o Aminoglucósidos, más Penicilina y Metronidazol. Clindamicina se puede 
utilizar ya que ha demostrado suprimir la producción de toxinas y modula la producción 
de citocinas. El uso de Linezolid, Daptomicina y Tigeciclina se recomienda 
exclusivamente en pacientes con ingreso hospitalario previo y manejo con 
antimicrobianos de amplio espectro. Estudios recientes recomiendan el uso de 
Carbapenemicos o Piperacilina/Tazobactam, ya que tienen mayor distribución y menor 
toxicidad renal en comparación con Aminoglucósidos. Estas nuevas tendencias 
sugieren que la triple terapia puede ser sustituida por el uso de estos antibióticos de 
nueva generación. (M.N Mallikarjuna et al,. 2012). En pacientes infectados con 
S.aureus meticilino resistentes, se debe utilizar Vancomicina. Casponfungina o 
27 
 
Amfotericina B se debe agregar en casos con infecciones por patógenos fúngicos. (A. 
Chennamsetty et al.; 2015). 
Manejo quirúrgico. 
La parte más importante del manejo de GF, sigue siendo el desbridamiento quirúrgico 
radical del tejido necrótico lo antes posible, se ha demostrado que la postergación del 
tratamiento quirúrgico aumenta la morbi-mortalidad de los pacientes. Se deben de 
realizar incisiones amplias, extracción del todo el tejido necrótico, piel y tejido celular 
subcutáneo desvitalizado, ya que rara vez las fascias profundas y músculo se 
encuentran afectadas. Se debe delimitar exclusivamente a la zona donde los tejidos ya 
no se separan con facilidad por lo tanto el tejido de apariencia normal deben 
preservarse. (M.D Costa Ferreira et al., 2007). Múltiples lavados quirúrgicos y 
desbridamiento son la regla. Dependiendo de la serie revisada el número de lavados es 
muy variable, sin embargo la mayoría reporta una media de 3.5 lavados por paciente. 
En algunas series se ha realizado orquiectomía por la severidad de la enfermedad, 
afectando los tejidos adyacentes a los testículos, empero, en los resultados de 
patología no se encontró la afectación de los mismos ya que estos tienen irrigación 
independiente. (M.N Mallikarjuna et al,. 2012) (M.D Costa Ferreira et al., 2007). 
Derivación fecal y urinaria. 
La creación de colostomía se utiliza para desviación fecal con afectación severa 
perineal. El objetivo de realizar este procedimiento es incluir la disminución en el 
numero de gérmenes en la región perineal para evitar la contaminación y así aumentar 
la curación de las heridas. La justificación para realizar este procedimiento es que 
28 
 
exista afectación del esfínter anal, incontinencia fecal o contaminación continua de 
materia fecal en los márgenes de la herida. El porcentaje de creación de colostomía es 
de alrededor del 15 %, dependiendo de la serie. En comparación con el estudio 
realizado por Corcoran et al, otras series reportan que la creación de colostomía se ha 
asociado con incremento en la mortalidad de los pacientes, descartando esta idea en la 
series realizadas por Ozturk et al y Ürguyen et al, en a que el 48.3% de los pacientes 
se les realizo colostomía, sin algún hallazgo estadístico relacionado a la mortalidad de 
los pacientes. La colostomía no elimina la necesidad de los múltiples procedimientos, 
sin embargo propicia la ingesta oral temprana, por ende mejor estado nutricional y 
curación de las heridas. (M.N Mallikarjuna et al, 2012), por lo tanto se debe seleccionar 
adecuadamente a los pacientes que ameriten este procedimiento, ya que no en todos 
los casos es necesario realizarlo. En la actualidad existen aparatos que permiten la 
desviación de la materia fecal, como es el catéter de silicón rectal, el cual se coloca en 
el recto permitiendo que no exista contaminación en las heridas (Imagen 4). Este 
aparato permite como se menciona previamente la desviación de la materia fecal, 
evitando así los riesgos de realizar una colostomía y sus complicaciones. Se 
recomienda ampliamente la exploración anal antes de colocarlo, para evitar lesiones 
rectales. Las contraindicaciones son, neoplasias rectales, lesiones penetrantes de recto 
y fistulas anales. La colocación de catéteres urinarios es indispensable en estos 
pacientes no solamente cuando exista afectación de la región peneana o uretral, si no 
que independientemente de la enfermedad, estos pacientes se encuentran con 
inestabilidad hemodinámica en la mayoría de los casos, y el control estricto de líquidos 
es indispensable. En el estudio realizado por Ramazan A. et al; 1998 se realizo en el 79% 
29 
 
de los pacientes cistostomía para evitar la contaminación en la región perineal, ya que 
en este estudio la afectación peneana y uretral representaba la mayoría de los 
pacientes. 
 
Imagen 4. (M.N Mallikarjuna et al, 2012) 
Terapia tópica 
Durante muchos años la investigación con tratamiento tópico para el manejo de heridas 
crónicas a tenido un avanzo importante, y a pesar de ello la miel ha funcionado como 
30 
 
un tratamiento de bajo costo y efectivo reportado en varios estudios. La miel tiene un 
ph de 3.6 y contiene enzimas que digieren el tejido necrótico y además tiene 
propiedades antibacteriales gracias al ácido fenólico. (Tahmaz et al 2006). 
Desafortunadamente los estudios realizados son pequeños yde pobre relevancia 
estadística. Heggers et al utilizo hipoclorito de sodio al 0.025% de manera segura y 
efectiva para el tratamiento de GF. Altunoluk et al uso la solución Dakin (hipoclorito de 
sodio al 0.45-0.50% y ácido bórico al 4%) reduciendo los días de estancia 
intrahospitalaria. La terapia tópica para desbridamiento enzimático como es la 
aplicación de colagenasa liofilizada, ha demostrado su eficacia para el manejo de 
heridas. Recientemente se ha sugerido utilizar los pegamentos de fibrina en heridas ya 
sin datos de infección. (M.N Mallikarjuna et al,. 2012). 
Oxigenoterapia Hiperbárica. 
Sabemos que una de las partes cruciales en el desarrollo fisiopatológico de GF es la 
ausencia de oxigeno en el tejido, por lo tanto al exponer al paciente en un ambiente 
donde la presión de oxigeno es del 100 %, resulta en la oxigenación arterial y de los 
tejidos. Esto beneficia la función fagocítica de los neutrófilos, inhibición del crecimiento 
anaerobio, aumento en la proliferación de fibroblastos y angiogénesis. Todos estos 
cambios disminuyen el edema por vasoconstricción y provoca el adecuado transporte 
intracelular de los antibióticos. Actualmente sigue en debate el uso de terapia 
hiperbárica ya que no existe algún consenso para el uso de la misma. (M.N 
Mallikarjuna et al,. 2012) (A. Chennamsetty et al.; 2015). 
 
31 
 
Cirugía reconstructiva 
Posterior al manejo quirúrgico primario de la GF, la extensión de tejido resecado, los 
pacientes terminar con defectos de piel y tejidos blandos importante, lo cual es 
indispensable la reconstrucción quirúrgica que permita la cobertura del defecto y la 
función adecuada de las zonas afectas, sobretodo en cuanto a la funcionalidad del 
aparto genital y resultados estéticamente aceptables. Dentro de las opciones utilizadas 
pueden ser colgajos de espesor total o de espesor parcial, puede ser total o mallado, 
dependiendo de la extensión y zona afectada. También se pueden utilizar colgajos 
fasciocutáneos o miocutáneos. En situaciones donde existe afectación escrotal 
importante con exposición testicular, el utilizar el muslo como bolsa de almacenamiento 
temporal ha tenido éxito, ya que esto permite una estancia hospitalaria más corta y 
reduce el tiempo de recuperación (Chan et al 2013). Aun teniendo una gran variedad 
de opciones para la reconstrucción del tejido, la mejor opción tanto funcional y 
cosmética se obtiene con el cierre primario de los tejidos restantes, empero esto solo 
se logra obtener con lesiones pequeñas. Black et al en 2004 realizo un estudio con 9 
pacientes donde realizo reconstrucción con injertos de espesor parcial mallado, 
teniendo un éxito del 100 % tanto funcional como estético. Mientras tanto pacientes con 
lesiones grandes y profundas usualmente necesitan colgajos miocutáneos o 
fasciocutáneos, esto para eliminar zonas de espacio muerto. Dentro de las opciones 
que se pueden utilizar es el colgajo de músculo gracilis, colgajo pudendos de cara 
medial de muslo, colgajo vertical músculo-cutáneo de recto abdominal y la utilización 
del colgajo libre radial. (M.D Costa Ferreira et al., 2007) (M.N Mallikarjuna et al,. 2012) 
(A. Chennamsetty et al.; 2015) 
32 
 
Terapia con presión negativa 
El manejo postoperatorio con presión negativa ha sido estudiado en paciente con GF. 
Esta terapia actúa exponiendo la herida a una presión subatmosférica por periodos 
prolongados. Existen múltiples estudios que apoyan el manejo de heridas con sistema 
de presión negativa. Este tipo de terapia provoca aumento de la perfusión local del 
tejido, migración de fibroblastos, proliferación y mitosis celular; remueve tejido 
infectado, el exudado en exceso y así disminuyendo el edema local. La terapia 
convencional amerita recambio de apósitos cada 24 horas o menos, sin embargo con el 
manejo con terapia con presión negativa el recambio puede ser desde cada 48-72 
horas. Rosser et al, demostraron menor tiempo de estancia intrahospitalaria (35 vs 73 
días) cuando se utilizo sistema de presión negativa vs terapia convencional en paciente 
con defecto de tejido importante secundario a tratamiento por GF. La terapia con 
presión negativa ha demostrado su utilidad en diferentes especialidades tanto en 
cirugía general como en tratamientos ortopédicos, pero es importante destacar que en 
la región perineal permite formar una barrera para aislar las heridas de las heces, 
previniendo contaminación. La colocación de esta terapia en la región perineal puede 
ser todo un reto, ya que se coloca una esponja y el adhesivo en regiones de pliegues y 
movimientos constantes. E. Ozturk et al en 2009 reporto que el manejo con terapia con 
presión negativa, los pacientes tenían menos dolor, mejor ingesta de dieta y mayor 
movilidad que los pacientes tratados con terapia convencional. En el mismo año se 
demostró una disminución en la mortalidad de los pacientes tratados con terapia con 
presión negativa y diagnóstico de GF. (R. Czymek et al; 2009). 
 
33 
 
3.- MARCO DE REFERENCIA 
El manejo postoperatorio con presión negativa ha sido estudiado en paciente con GF. 
Esta terapia actúa exponiendo la herida a una presión subatmosférica por periodos 
prolongados. Existen múltiples estudios que apoyan el manejo de heridas con sistema 
de presión negativa. Este tipo de terapia provoca aumento de la perfusión local del 
tejido, migración de fibroblastos, proliferación y mitosis celular; remueve tejido 
infectado, el exudado en exceso y así disminuyendo el edema local. La terapia 
convencional amerita recambio de apósitos cada 24 horas o menos, sin embargo con el 
manejo con terapia con presión negativa el recambio puede ser desde cada 48-72 
horas. Rosser et al, demostraron menor tiempo de estancia intrahospitalaria (35 vs 73 
días) cuando se utilizo sistema de presión negativa vs terapia convencional en paciente 
con defecto de tejido importante secundario a tratamiento por GF. La terapia con 
presión negativa ha demostrado su utilidad en diferentes especialidades tanto en 
cirugía general como en tratamientos ortopédicos, pero es importante destacar que en 
la región perineal permite formar una barrera para aislar las heridas de las heces, 
previniendo contaminación. La colocación de esta terapia en la región perineal puede 
ser todo un reto, ya que se coloca una esponja y el adhesivo en regiones de pliegues y 
movimientos constantes. E. Ozturk et al en 2009 reporto que el manejo con terapia con 
presión negativa, los pacientes tenían menos dolor, mejor ingesta de dieta y mayor 
movilidad que los pacientes tratados con terapia convencional. En el mismo año se 
demostró una disminución en la mortalidad de los pacientes tratados con terapia con 
presión negativa y diagnóstico de GF. (R. Czymek et al; 2009). 
 
34 
 
4.- PLANTEAMENTO DE PROBLEMA 
La mortalidad asociada a GF a varía dependiendo de la serie revisada, sin embargo 
puede representar hasta el 88% en la serie donde se publico mayor índice de 
mortalidad. El tratamiento quirúrgico con resecciones extensas de tejido necrótico hace 
de esta patología un reto para el manejo de las heridas, siendo complejas, y 
ameritando manejo multidisciplinario. Los días de estancia hospitalaria se prolongan 
sobre todo en pacientes los cuales como se menciona ameritan resecciones extensas 
de tejido, ya que necesitan lavados quirúrgicos constantes y curaciones con recambio 
de apósitos con periodos menores de 24 horas, además las heridas con tratamiento 
convencionales secretan grandes cantidades de material sérico, seropurulento, fétido, 
lo cual para el paciente es un ambiente incomodo, especialmente por la zona 
delimitada por esta patología. El manejo con sistema de presión negativa ha 
demostrado una disminución de la mortalidad en algunas series, menor tiempo de 
estancia intrahospitalaria, menor recambio de apósitos utilizados para las curaciones y 
mayores beneficios para el manejo de las heridascomplejas en los pacientes afectados 
por GF. 
5.- JUSTIFICACION 
Los defectos perineales de tejidos blandos resultantes por GF y secundario a los 
procedimientos quirúrgicos que ameritan los pacientes, representan un gran reto, ya 
que una vez removido el tejido, el manejo de heridas y cierre de las mismas en esta 
región anatómica es particularmente difícil debido a la proximidad que tiene a la región 
perianal y su potencial contaminación. Los cuidados de estos defectos de tejidos 
blandos frecuentemente requieren estancia hospitalaria prolongada, colgajos, injertos, 
35 
 
o alguna combinación de estos. Así mismo el manejo con terapia convencional crea un 
ambiente que puede ser beneficioso para el crecimiento bacteriano y para la 
propagación del proceso infeccioso, sobre todo por la abundante secreción proteica, el 
ambiente húmedo, y la ausencia de oxigenación adecuada de dicho tejido. Todo esto 
prolonga el manejo y provoca que estos pacientes ameriten mayor número de 
procedimientos quirúrgicos. Por lo anterior la terapia con presión negativa ha 
demostrado actuar en todos los niveles previamente comentados, ya que reduce la 
cantidad de secreción y edema, aumenta la vascularidad de la región afectada, aísla el 
tejido de la contaminación y permite la migración de celular de respuesta inflamatoria y 
células de regeneración de tejido. 
6.- OBJETIVOS 
6.1 Objetivo Principal: 
Describir la serie de casos y desenlaces adversos de los pacientes ingresados en el 
Hospital Español de México con diagnóstico de gangrena de Fournier, tomando en 
cuenta el índice de severidad para gangrena de Fournier y tratados con terapia de 
presión negativa. 
6.2 Objetivos Secundarios: 
 Describir los cuadros clínicos asociados a gangrena de Fournier tratados con 
terapia con presión negativa en el Hospital Español de México. 
 Describir las alteraciones de laboratorio en pacientes con diagnóstico de 
gangrena de Fournier tratados con terapia con presión negativa al momento de 
su ingreso en el Hospital Español de México. 
36 
 
 Identificar el análisis epidemiológico y comorbilidades en pacientes con 
diagnóstico de gangrena de Fournier tratados con terapia con presión negativa 
en el Hospital Español de México. . 
 Analizar el tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes con diagnóstico de 
gangrena de Fournier tratados con terapia con presión negativa en el Hospital 
Español de México. 
 Describir los estudios de imagen utilizados en los pacientes con diagnóstico de 
gangrena de Fournier tratados con terapia con presión negativa en el Hospital 
Español de México. 
 Identificar el número de lavados quirúrgicos, intervalo de recambio, y 
complicaciones asociadas al manejo de gangrena de Fournier que fueron 
tratados con terapia con presión negativa en el Hospital Español de México. 
 Reportar el resultado de cultivos y manejo antimicrobiano de los pacientes con 
diagnóstico de gangrena de Fournier que fueron tratados con terapia con presión 
negativa en el Hospital Español de México. 
 Exponer los pacientes que ameritaron estoma temporal o definitivo con 
diagnóstico de gangrena de Fournier tratados con terapia con presión negativa 
en el Hospital Español de México. 
 
 
 
 
 
 
 
37 
 
7.- HIPOTESIS 
 
Los desenlaces adversos de los pacientes ingresados en el Hospital Español de 
México con diagnóstico de gangrena de Fournier serán menores al ser tratados con los 
dispositivos de vacio al comparar con lo reportado en la literatura. 
8.- TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO 
8.1.- Manipulación por el investigador: Observacional 
8.2.- Seguimiento: Transversal 
8.3.- Asignación de la maniobra: No aleatorio 
8.4.- Evaluación, conocimiento de las variables del estudio: Abierto 
8.5.- Participación del investigador: Análisis descriptivo 
8.6.- Recolección de datos: Retrospectivo 
El diseño general del estudio consta realizar una descripción de la utilización del la 
terapia de presión negativa en pacientes con gangrena de Fournier, obtenidos de forma 
retrospectiva. Se conformará una base de datos mediante la revisión de los 
expedientes médicos de pacientes hospitalizados con diagnóstico de gangrena de 
Fournier y en los cuales se utilizo terapia con presión negativa como parte de su 
tratamiento. 
Procedimiento de obtención de datos: Posterior a la identificación de los pacientes 
con los criterios de inclusión, se procederá a verificar que no tenga ningún criterio de 
exclusión. Al verificar que no cuenta con ninguno se procederá a recabar toda 
información sensible de la base de datos. 
38 
 
Se formará una base de datos que incluye variables tanto clínicas, laboratorio y la 
evolución del paciente tomando en cuenta primeramente la escala de severidad para 
gangrena de Fournier y posteriormente tratados con terapia con presión negativa. Al 
terminar de incluir todos los pacientes se cerrará la base de datos y se realizará 
análisis de datos para describir la población mencionada. 
 
9.- MATERIALES Y METODOS 
9.1.- Universo de estudio 
Pacientes que ingresen al servicio de urgencias u hospitalización con diagnostico de 
gangrena de Fournier y posterior complemento de tratamiento con terapia con presión 
negativa. 
9.2.- Calculo de Muestra: 
Se realizará un muestreo por conveniencia. Esto es todos los pacientes que cumplan 
criterios de inclusión y la ausencia de criterios de exclusión serán incluidos para el 
análisis. 
 
9.3.- Criterios de selección 
9.3.1.- Criterios de Inclusión: Pacientes hospitalizados en el Hospital Español de 
México, mayores de 18 años con el diagnóstico de gangrena de Fournier, tratados con 
terapia con presión negativa. 
Se revisarán los expedientes tomando laboratorios, y características clínicas de su 
ingreso, se revisara el expediente desde su momento de ingreso hasta su egreso para 
saber las características tomadas en cuenta para este estudio. Dentro de lo valoradora 
se realizara un análisis epidemiológico con comorbilidades, los días de estancia 
39 
 
hospitalaria, los días de estancia en el servicio de terapia intensiva, los días con terapia 
soporte tanto hemodinámica como ventilatoria, el tiempo de utilización de sistema de 
presión negativa, el numero de lavados de quirúrgicos con intercambio de sistema de 
presión negativa, las complicaciones asociadas al sistema de presión negativa, 
pacientes que ameritaron manejo con estomas temporales o definitivos, en cada caso 
si se realizo tomografía computarizada, resultados de cultivos y manejo de esquema 
antimicrobiano y mortalidad. 
9.3.2.- Criterios de Exclusión: 
Se tomarán como criterios de exclusión a aquellos pacientes que cuenten con los 
siguientes hallazgos: 
 Pacientes con diagnostico de gangrena de Fournier los cuales fueron tratados 
de manera convencional sin terapia con presión negativa. 
 Pacientes pediátricos. 
9.3.3.- Criterios de Eliminación: 
No aplican 
10.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
Las variables cualitativas se describirán como frecuencias, descriptiva y porcentaje. Las 
variables cuantitativas se analizarán. Con base en ello, las variables cuantitativas se 
expresarán como media y desviación estándar para variables con distribución normal 
mientras que las variables de libre distribución se expresarán como mediana 
40 
 
Para el análisis multivariado se utilizará la prueba t de Student. Se realizarán 
correlaciones de Pearson y Spearman dependiendo de la distribución de las variables 
cuantitativas. 
Con las variables establecidas que en el modelo multivariado logre alcanzar 
significancia se estudiaran con mayor detalle. Se tomará una p <0,05 como significativa 
y se calcularán intervalos de confianza. 
11.- CONSIDERACIONES ÉTICAS 
"Todos los procedimientos estarán de acuerdo con lo estipulado en el Reglamento de la 
ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. 
 
Título segundo, capítulo I, Artículo17, Sección I, investigación sin riesgo, no requiere 
consentimiento informado. Ej.- Cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes 
clínicos, etc. En los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su 
conducta. 
 
Este estudio será llevado acorde a la Declaración de Helsinki en su versión más actual 
(2008) y las buenas prácticas clínicas (Good Clinical Practices), NOM-012-SSA3-2012 
de investigación clínica en pacientes, la regulación establecida por el “Reglamento de 
la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud”. 
Se mantendrá la confidencialidad de cada participante, al asignar un número único no 
asociado a información personal. Todo registro de información se realizará utilizando su 
número. El número será asignado según su ingreso a la base de datos. 
41 
 
12.- RESULTADOS 
De los pacientes que se ingresaron al Hospital Español de México que ameritaron 
tratamiento quirúrgico y la utilización de sistema de presión negativa, se obtuvieron un 
total de 8 pacientes. De los cuales se posterior a la realización del análisis retrospectivo 
se obtuvieron los siguientes resultados. El 87.5 % de los pacientes pertenecían al sexo 
masculino y el 12.5 % al sexo femenino. Dentro de las comorbilidades encontradas en 
el estudio asi como toxicomanías asociadas a los pacientes con gangrena se determino 
que el 50 % eran diabéticos, el 25 % con hipertensión arterial sistémica, el 37.5 % 
padecían obesidad, el 25 % consumía alcohol de manera ocasional, el 12.5 % 
consumía drogas y el 62.5% tabaquismo(Tabla 6). En la tabla 7 se describen las 
diferentes variables tomadas en cuenta y sus descripción estadística en general. Es de 
relevancia determinar que lo pacientes ingresados a hospitalización solo un paciente 
(12.5%) tuvo puntaje menor a 9 tomando en cuenta las escalas de severidad para 
gangrena de Fournier, siendo el más bajo de 8 puntos y el más alto de 26 puntos. 
 
42 
 
 
Tabla 6. Comorbilidades asociadas y factores de riesgo. 
43 
 
 
Tabla 7. Estadística descriptiva en general de los pacientes tratados con terapia con presión negativa. UTI: Unidad 
de terapia intensiva; TEMP: Temperatura; FC: Frecuencia cardiaca; FR: Frecuencia respiratoria; K: Potasio; Na: 
Sodio; CR: Creatinina; HCTO: Hematocrito; LEUCOS: Leucocitos; BICARBONA: Bicarbonato; IMC: Indice de masa 
corporal; FGSI: Fournier Gangrene Severity Index; UFGSI: Uludag Fournier Gangrene Severity Index. 
Tomando en cuenta los resultados previos, mostramos las características entre los 
lavados quirúrgicos con sistema con presión negativa, asociado a los días de estancia 
hospitalaria y en el servicio de terapia intensiva y días de estancia hospitalaria totales, 
44 
 
asociado al al puntaje total con los índices de severidad para gangrena de Fournier. 
Tabla 8. 
 
Tabla 8. Asociación entre índices de severidad para gangrena de Fournier con días de estancia 
hospitalaria, días de estancia en UTI . días con sistema de presión negativa y numero de lavados 
quirúrgicos. 
Acorde al origen de los pacientes ingresados con diagnóstico de GF, los resultados se 
muestran en la tabla 9. De los pacientes con etiológica ginecológica, el origen fue una 
bartolinitis, urológicas secundario a un paciente con cateteterismo intermitente uretral 
secundario a estenosis uretral, y el origen proctológico el 50 % de los pacientes 
secundario a abscesos y fitulas anales, el 25 % secundario a trauma perineal y rectal. 
TABLA 9. ETIOLOGIA 
ETIOLOGIA % 
 
GINECOLOGICA 12.5 % 
 
PROCTOLOGICA 50 % 
 
UROLOGICA 
 
TRAUMA 
12.5 % 
 
25 % 
45 
 
 
Tabla 8. Etiología 
La importancia clínica en el diagnostico de GF es imprescindible ya que de la revisión 
de los expedientes y tomando en cuenta un análisis detallado tanto de la 
sintomatología referida por los pacientes y la exploración física encontrada en las 
valoración por el servicio de urgencias, se encontró lo siguiente, realizando un análisis 
por frecuencia y descriptivo. Tabla 10 y 11. 
SINTOMATOLOGIA % 
DOLOR 100 
FIEBRE 37.5 
TUMORACION 62.5 
EDEMA 75 
RECTORRAGIA 12.5 
PRURITO 12.5 
ERTEMA 50 
 Tabla 10. Sintomatología 
EXPLORACION FISICA % 
ERITEMA 100 
EDEMA 37.5 
TUMORACION 75 
CREPITACION 87.5 
COLORACION GRISACEA 37.5 
Tabla 11. Hallazgos clínicos en el servicio de urgencias al momento de exploración física. 
Los métodos complementarios diagnósticos en los pacientes estudiados, el 87.5% se 
realizo tomografía de abdomen y pelvis para determinar la extensión de la enfermedad, 
46 
 
lo cual permitió determinar regiones afectadas clínicamente no sospechadas, el 12.5% 
delos pacientes se realizo ultrasonido, exclusivamente de la región genital para 
determinar el origen el proceso inflamatorio, sin embargo se complemento con estudio 
por tomografía. Solamente a un paciente (12.5%) no se le realiza ningún estudio 
complementario al momento del diagnóstico por situaciones desconocidas. El 100 % 
de los paciente ingresados con diagnostico de gangrena de Fournier, se sometieron a 
procedimiento quirúrgico dentro de las primeras 24 horas a su diagnóstico, como se 
muestra en tabla 7 y 8 los paciente se sometieron a múltiples lavados quirúrgicos, 
todos se sometieron a la colocación de sistema de presión negativa, tanto estando 
ingresados en el servicio de terapia intensiva como en hospitalización sin cuidados 
intensivos. El intervalo de entre lavados para recambio de sistema de presión negativa 
vario entre cada paciente, sin embargo el 62.5 % de los pacientes se recambiaron de 
sistema cada tercer día, y el 37.5 % de los pacientes se sometieron a recambio de 
sistema cada segundo día. Dentro de las complicaciones asociadas a la terapia con 
presión negativa el 25 % de los pacientes (2 pacientes), presentaron las mismas el cual 
el sistema tuvo que ser retirado secundario a sangrado, de los cuales se realizo 
reintervención para realización de hemostasia y retiro de sistema. 
Absolutamente todos los pacientes se les realizo cateterismo urinario, para control 
estricto de líquidos, ya que el 87.5 % se ingreso a la unidad de cuidados intensivos. 
Como complemento al procedimiento quirúrgico primario de desbridamiento y lavado 
exhaustivo de la región afectada, el 37.5 % de los pacientes se sometieron a 
derivaciones fecales con colostomías temporales, 12.5 % se realizo colostomía 
47 
 
definitiva secundario a la afectación importante de la región rectal, y el 50 % no se les 
realizo ningún tipo de derivación fecal a pesar del compromiso de la región perineal. 
Como menciona la literatura y correctamente realizado, se envió a estudio de cultivo 
para determinar el patógeno afectante. Dentro de los hallazgos el 37.5% se aisló E. 
Coli blee negativa, 12.5% Enterococus avium, y el 25% fueron aislamientos 
prolimicrobianos encontrándose bacterias como Streptococcus intermedius, 
Pseudomona auriginosa, Staphylococcus Epidermidi y Klebsiella pneumoniae. (Tabla 
11). 
 
Tabla 11. Resultados de cultivos. 
Posterior al análisis de los resultados de cultivos se determino que todos los pacientes 
se sometieron a tratamiento antimicrobiano de amplio espectro, acorde a los resultados 
48 
 
de microbiología. Los esquema antimicrobianos 37.5% se utilizo Carbapenemicos, 
62.5% Pieperacilina/ Tazobacta, 12.5% Linezolid, 12.5% Vancomicina, 25% 
Metronidazol. 
Posteriormente una vez reunidos los datos en los primeros días de estancia 
intrahospitalaria que la mayoría de los pacientes se mantuvo en ingresado en la unidad 
e cuidados intensivos se realiza un estudio multivariable con t de student, con los 
siguientes hallazgos estadísticos. (Tabla 12,13,14, 15,16 y 17) 
 
Tabla 12. Análisis multivariado sobre los días de estancia en el servicio de terapia intensiva, tratamiento 
con aminas e intubación orotraqueal, numero de lavados en el servicio de terapia intensiva y en 
hospitalizaciónde cuidados no intensivos, en relación a los días de estancia hospitalarios totales y 
manejados con terapia con presión negativa. 
 
 
 
 
49 
 
 
Tabla 13. 
 
Tabla 14. 
 
Tabla 15 
 
50 
 
 
Tabla 16. 
51 
 
 
Tabla 17. 
Tomando en cuenta los valores representados por los índices de severidad para GF, y 
analizando los puntajes de los pacientes de este estudio, podemos observar que de los 
52 
 
pacientes que tenían >9 puntos y que reportado en la literatura presentar un riesgo de 
mortalidad hasta del 78% con FGSI y 94 % con UFGSI, los pacientes que se 
ingresaron en el Hospital Español de México, que fueron tratados con terapia con 
presión negativa y diagnóstico de gangrena de Fournier presentaron una tasa de 
mortalidad del 0%. Recalcando la importancia del manejo de los pacientes de manera 
multidisciplinaria y de manera agresiva tanto en el manejo quirúrgico como en el 
tratamiento médico. 
13.- DISCUSION 
El análisis retrospectivo de los pacientes que ingresaron en el Hospital Español de 
México con diagnóstico de Gangrena de Fournier, corroborando con la literatura la 
mayoría pertenecían al sexo masculino, con una edad promedio de 65.75 años, con 
factores de riesgo importantes como es diabetes los cuales se encontraban hasta en un 
50%, tabaquismo de hasta un 62.5% de los pacientes. La sintomatología reportada por 
los pacientes era lo clásico descrito en la literatura con presencia de eritema, dolor, 
tumoración y edema. Los hallazgos clínicos en el servicio de urgencias se 
representaron por etapas avanzadas caracterizadas por dolor, tumoración, edema, 
crepitación y colocación grisácea de tejidos blandos. Tomando en cuenta los estudios 
de laboratorio y las características clínicas de los pacientes en sus valoraciones en el 
servicio de urgencias reportados en las tablas, en conjunto con los estudios de 
complementarios para determinar la extensión de la enfermedad que en el 87.5% de 
los pacientes se realizo tomografía computarizada, se realizo el cálculo del puntaje de 
severidad para gangrena de Fournier tomando las escalas FGSI y UFGSI, el 87.5% de 
los pacientes cumplió con ≥ 9 puntos, y el 12.5% < 9 puntos, con un mínimo de 8, 
53 
 
máximo de 24 con media de 11.75 puntos para FGSI, mínimo de 10, máximo de 26 con 
media de 16.13 puntos para UFGSI. Siete de los 8 pacientes ingresados ameritan 
manejo en unidad de cuidados intensivos, el 87.5 % amerito tratamiento con 
vasopresor y el 62.5% requirió intubación orotraqueal o algún tipo de ventilación 
soporte, lo cual representa la severidad de los casos ingresados con GF. Todos se 
sometieron a procedimiento quirúrgico con desbridamiento quirúrgico extenso y 
colocación de terapia con presión negativa. La patología de los pacientes reporto en 
todos los casos, necrosis coagulativa con isquemia de tejidos blandos, con infiltración 
polimorfonuclear. El microorganismo aislado más común fue E.coli blee negativo. El 
numero de lavados con terapia con presión negativa tuvo una media de 5.13 lavados, 
con un intervalo de recambio de lavados cada segundo o tercer día dependiendo de la 
severidad del cuadro y la extensión de la enfermedad. El manejo antimicrobiano de los 
paciente predomino con terapia de amplio espectro con mayor utilización de 
Carbapenemicos. De las complicaciones de los 8 pacientes manejados con terapia con 
presión negativa solo 2 pacientes (25%) presentaron sangrado el cual requirió 
intervención para hemostasia, nuevo lavado y retiro de sistema, sin embargo la etapa 
aguda del proceso infeccioso ya había remitido. Posterior al análisis retrospectivo y el 
análisis de las escalas de severidad, los pacientes que se sometieron a tratamiento 
quirúrgico con terapia con presión negativa y GF tuvieron un 0% de mortalidad. 
 
 
 
54 
 
14.- CONCLUSIONES 
En comparación de la literatura internacional y los puntajes creados para la escala de 
severidad de GF, los pacientes ingresados en el Hospital Español de México con 
diagnóstico de GF, que se trataron con terapia con presión negativa, en nuestra 
experiencia los pacientes tienen una tasa de mortalidad del 0%, una tasa de 
complicación asociada a la terapia con presión negativa del 25%, sin embargo el 
numero de lavados con recambio de sistema en la unidad de terapia intensiva obtuvo 
una p<0.05, lo que lo hace estadísticamente significativo. Por lo anterior se recomienda 
utilizar el terapia con presión negativa como complemento al desbridamiento quirúrgico 
extenso de las regiones afectadas por GF, ya que es un sistema innovador y de manejo 
accesible para el cirujano tratante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
55 
 
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	11. Consideraciones Éticas
	12. Resultados
	13. Discusion
	14. Conclusiones
	15. Referencias Bibliográficas