Manejo-de-lquidos-intravenosos-como-factor-de-riesgo-asociado-a-lesion-renal-aguda-en-gastrosquisis

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
SECRETARÍA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MÉXICO 
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN 
 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN 
PEDIATRÍA 
 
“MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAVENOSOS COMO FACTOR DE RIESGO 
ASOCIADO A LESIÓN RENAL AGUDA EN GASTROSQUISIS” 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA 
 
 
PRESENTADO POR 
DR. HÉCTOR ZAVALETA VÁZQUEZ 
 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN 
PEDIATRÍA 
 
 
DIRECTORA DE TESIS 
DRA. SOFÍA TREJO MÉNDEZ 
 
 - Ciudad de México, 2018 - 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
MANEJO DE LlQUIDOS INTRAVENOSOS COMO FACTOR DE RIESGO 
ASOCIADO A LESION RENAL AGUDA EN GASTROSaUISIS 
AUTOR: DR. H~CTOR ZAVALETA VAzaUEZ 
VO.Bo. 
DR. LUIS RAMIRO GARCIA LÓPEZ 
IALlZACIÓN EN PEDIATRIA 
VO.Bo. 
DR. FEDERICO MIGUEL LAZCANO RAM ~D-:I 
SECRETARIA DE SALUD 
SEDESA 
___________ ~~C~IU~D~ADOEM~XICO 
DIRECTOR DE EDUCACiÓN EN INVEJl.I~~QJSN,DE EOU~ÁCION 
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MANEJO DE L1aulDos INTRAVENOSOS COMO FACTOR DE RIESGO 
ASOCIADO A LESiÓN RENAL AGUDA EN GASTROSQUISIS 
AUTOR: DR. H~CTOR ZAVALETA VAzaUEZ 
VO.Bo. 
DRA. SOFIA TREJO M~NDEZ 
--
DIRECTORA DE TESIS 
JEFE DE SERVICIO DE NEONATOLOGIA 
HOSPITAL PEDIÁTRICO MOCTEZUMA 
AGRADECIMIENTOS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A PAULY Y GALE: A TRAVÉS DE USTEDES, COMPRENDÍ EL CONCEPTO 
DE “AMOR”. GRACIAS POR SER MI MEJOR EJEMPLO A SEGUIR. 
 
A MI ASESOR DE TESIS: DRA. SOFI, NO TAN SOLO PUEDO LLAMARLA 
MAESTRA, TAMBIÉN PUEDO LLAMARLE AMIGA. GRACIAS POR 
DEPOSITAR EN MI SU CONFIANZA, BRINDARME SUS CONOCIMIENTOS Y 
FORJAR EN MI EL SENTIDO DE RESPONSABILIDAD HACIA MIS 
PACIENTES. 
 
A CARLITA E INGRID: (EL ORDEN DE LOS FACTORES NO AFECTA LA 
CANTIDAD O CALIDAD DE CARIÑO); GRACIAS POR EL APOYO BRINDADO 
PARA LA REALIZACIÓN DE ESTA TESIS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN: 
 
 
Se define a la gastrosquisis como un defecto en todas las capas de la pared 
abdominal (generalmente peri-umbilical derecho) que resulta en la exposición 
de intestinos y otras estructuras abdominales al líquido amniótico en el útero. 
 
La prevalencia de gastrosquisis se estima aproximadamente en 4 por cada 
10,000 recién nacidos vivos según epidemiología internacional. Se registra a la 
población latina como más prevalente en comparación con el resto del mundo. 
En México, el Registro y Vigilancia Epidemiológica de Malformaciones 
Congénitas Externas (RVEMCE) reportó en el International Clearinghouse for 
Birth Defects Surveillance and Research 2014 una prevalencia de 8.57 por cada 
10,000 recién nacidos vivos en el 2012. El Hospital Pediátrico Moctezuma, se 
caracteriza por ser uno de los centros de referencia de hospitales Materno-
Infantiles de la Ciudad de México y el Estado de México para Recién Nacidos 
con diagnóstico de Gastrosquisis. La incidencia de gastrosquisis en la Unidad 
de Cuidados Intensivos Neonatales fue de 11.8% en el 2012, 14.6% en 2013, 
16.7% en 2014, 9% en 2015 y 13.2% en 2016. 
 
Se realizó un retrospectivo de 51 expedientes clínicos de pacientes recién 
nacidos con diagnóstico de gastrosquisis durante el periodo del 1 de Enero de 
2012 al 31 de Diciembre de 2016, recolectándose de cada uno de ellos la edad 
gestacional, líquidos parenterales totales infundidos, nivel de creatinina sérica y 
uresis media horaria en los días 1, 2, 3, 7, 14, 21 y 28 de vida, tipo de 
resolución quirúrgica, día de vida en el que se realizó el cierre de pared 
abdominal, así mismo se recolectaron días de duración de nutrición parenteral y 
de apoyo mecánico ventilatorio. Se obtuvo que el 49.02% de los pacientes 
fueron de género masculino, siendo el 25.5% de pretérmino, el 72.5% de 
término y únicamente el 2% postérmino. Del total de los pacientes se contó con 
una media de días de estancia intrahospitalaria de 25 días (20-31 días), una 
media de días de ventilación mecánica invasiva de 7 días (3-13 días) y un total 
de días de apoyo nutricional parenteral de 17 días (12-22 días) la mortalidad fue 
del 17.6%. Para fines prácticos se decidió hacer análisis estadístico en dos 
grupos acorde a presencia o no de lesión renal aguda obteniendo una media de 
líquidos parenterales en los días 1, 2, 3, 7, 14 y 21 de 139 ± 33, 161 ± 38, 158 ± 
37, 164 ± 21, 139 ± 29 y 181 ± 30 ml por kilogramo por día respectivamente en 
el grupo sin presencia de lesión renal aguda, en contraparte a las medias 
obtenidas en pacientes con lesión renal aguda donde se administraron una 
menor cantidad de líquidos de manera significativa obteniendo una media de 74 
± 16 ml por kilogramo por día para el primer día de vida. En el análisis 
multivariado del estudio se realizó una curva ROC encontrándose una relación 
directa entre la administración de líquidos y el desarrollo de LRA, obteniendo un 
punto de corte de 110 ml de aporte hídrico desde el día 1 para lograr evitar el 
desarrollo de LRA y mantener una diuresis, así como nivel de creatinina 
estables, lo que logra una sensibilidad de 82% y una especificidad del 95%. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
 
 
1. INTRODUCCIÓN 1 
1.1. DEFINICIONES 1 
1.2. EPIDEMIOLOGÍA 1 
1.3. PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO 2 
1.3.1 FACTORES GENÉTICOS 2 
1.3.2 FACTORES AMBIENTALES 3 
1.4. DIAGNÓSTICO 3 
1.5. CONSIDERACIONES EN LA RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO 4 
1.6. MANEJO QUIRÚRGICO DEL RECIÉN NACIDO 4 
1.7. MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN EL RECIÉN 
NACIDO SANO 5 
1.7.1 COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS CORPORALES 5 
1.7.2 BALANCE DE LÍQUIDOS EN EL RECIÉN NACIDO 5 
1.7.3 REQUERIMIENTO DE LÍQUIDOS EN EL RECIÉN 
NACIDO SANO 6 
1.8. MANEJO DE LÍQUIDOS EN EL RECIÉN NACIDO CON 
GASTROSQUISIS 7 
1.9. COMPLICACIONES 10 
2. MATERIAL Y MÉTODOS 12 
3. RESULTADOS 13 
4. DISCUSIÓN 15 
5. CONCLUSIONES 18 
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 19 
7. ANEXOS 21 
 
 1 
1. INTRODUCCIÓN 
 
 
1.1 DEFINICIONES 
 
GASTROSQUISIS (GQ): Derivado del Griego: “gaster” = ombligo; “schisis” = 
fisura. Fue descrita por primera vez en la literatura por Calder en 1733. Se 
define como un defecto en las capas de la pared abdominal (generalmente peri-
umbilical derecho) que resulta en la exposición de intestinos y otras estructuras 
abdominales al líquido amniótico en el útero. 1. 
 
LESIÓN RENAL AGUDA (LRA): Síndrome producido por la disminución brusca 
del filtrado glomerular que se traduce en una amplia variedad de 
manifestaciones clínicas las cuales comparten un patrón analítico de retención 
de productos nitrogenados (azoemia) y más especificamente por el aumento de 
la creatinina plasmática. 
 
 
1.2 EPIDEMIOLOGÍA 
 
La prevalencia de GQ se estima aproximadamente en 4 por cada 10,000 recién 
nacidos vivos según epidemiología internacional disponible. Esta cifra ha hido 
incrementado en los últimos años, probablemente a la aparición de embarazos 
cada vez más precoces. La prevalencia varía según la etnia y se registra a la 
población latina como más prevalente en comparación con el resto del mundo. 
 
En México, el Registro y Vigilancia Epidemiológica de Malformaciones 
Congénitas Externas (RVEMCE) reportó en el International Clearinghousefor 
Birth Defects Surveillance and Research 2014 una prevalencia de 3.75 de 1997 
 2 
a 2001; 5.34 de 2002 a 2006; 6.15 de 2007 a 2011 y de 8.57 en el 2012. 
Superando en número por más del doble a la epidemiología mundial. 2,3. 
 
En cuanto a la epidemiología del Hospital Pediátrico Moctezuma, en 2016 se 
atendieron 12 pacientes con diagnóstico de GQ; representando el 11% de la 
población admitida a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. 
 
 
1.3 PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO 
 
El defecto ocurre en el desarrollo embriológico temprano aproximadamente 
entre la semana 6 y 10 de la gestación. Sin embargo, su patogenia exacta es 
desconocida, sugeriéndose así varias teorías, entre las más aceptadas se 
encuentra el fallo para la formación de la pared abdominal secundario a un 
defecto mesodérmico. 
 
1.3.1 Factores genéticos 
 
Se han analizado polimorfismos de genes candidatos de riesgo para desarrollar 
GQ, identificándose una asociación positiva para los genes NOS3 (sintasa de 
óxido nítrico 3), NPPA (péptido natriurético auricular), ADD1 (alfa aducina 1) e 
ICAM1 (molécula de adhesión celular 1) relacionados con los mecanismos de 
angiogénesis, de resistencia dérmica y epidérmica, así como de integridad de 
los vasos sanguíneos, lo que apoyaría la hipótesis de un compromiso vascular 
en la etiología de la gastrosquisis. 
 
Hasta en el 90% de los casos la gastrosquisis ocurre como un defecto aislado 
pero, con menor frecuencia (12-35%), también puede formar parte de otros 
síndromes o alteraciones cromosómicas. En este último caso se incluyen 
 3 
síndromes como las trisomías 13, 18, 21 y las anomalías de los cromosomas 
sexuales. 
 
1.3.2 Factores ambientales 
 
Entre los factores de riesgo más importantes se encuentran: 
 
1. Edad materna. Se considera el factor de riesgo más importante. Las mujeres 
de 14 a 19 años tienen 7.2 veces más riesgo de tener un hijo con GQ 
comparadas con las de 25 a 29 años; no se sabe la razón pero se cree que es 
debido a una exposición ambiental en este grupo de edad. 
2. Etnia. Las mujeres caucásicas e hispanas de 20-24 años tienen un riesgo 
más alto de tener hijos con GQ. 
3. Estrato socioeconómico. Entre estos factores destacan la ausencia paterna y 
los bajos ingresos. 
4. Exposición a fármacos durante el embarazo. Los medicamentos que 
aumentan significativamente el riesgo son principalmente analgésicos y 
antigripales como la aspirina, el ibuprofeno y los descongestionantes nasales 
como oximetazolina y epinefrina. 
5. Uso de drogas durante el embarazo. Aproximadamente 42% de las madres 
que tienen hijos con GQ fumaron durante el embarazo. Por su parte, la ingesta 
de alcohol durante el primer trimestre del embarazo incrementa el riesgo de GQ 
4 veces. El uso de vasoconstrictores como la cocaína durante la gestación 
aumenta 10 veces el riesgo de hijo con GQ. 4-7 
 
 
1.4 DIAGNÓSTICO 
 
El diagnóstico prenatal de gastrosquisis se realiza generalmente a través de 
ultrasonido. Cuando se detecta un defecto en la pared abdominal por 
 4 
ultrasonografía, gastrosquisis y onfalocele son las dos etiologías más 
frecuentes, sin embargo, el onfalocele se diferencía de la gastrosquisis por la 
presencia de un saco constituído por tres capas de peritoneo que envuelve los 
órganos internos. En el pasado, el diagnóstico de gastrosquisis se sospechaba 
ante el aumento de los niveles séricos de Alfafetoproteía materna, sin embargo 
el ultrasonido se ha vuelto la medida diagnóstica más importante debido a las 
mejoras en las técnicas de realización, así como la realización cada vez mas 
temprana de los mismos. 
 
Se han identificado malformaciones congénitas asociadas a gastrosquisis hasta 
en un 38%, siendo las malformaciones gastrointestinales (malrotación intestinal, 
atresia o estenosis intestinal, divertículo de Meckel, atresia de vías biliares y 
herniación de vesícula biliar) las que se presentan con mayor frecuencia. 
 
1.5 CONSIDERACIONES EN LA RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO 
 
La semana de gestación ideal para la interrupción del embarazo en madres con 
diagnóstico prenatal de gastrosquisis varía según autores, sin embargo se ha 
llegado a la conclusión a través del análisis de varios estudios recomendándose 
la interrupción del embarazo en la semana 37 de la gestación (sin cambios 
significativos entre parto o cesárea) para minimizar la exposición del contenido 
abdominal al líquido amniótico y así evitar lesión inflamatoria y complicaciones 
asociadas a la misma. 8-10 
 
 
1.6 MANEJO QUIRÚRGICO DEL RECIÉN NACIDO 
 
Se cuentan con 3 posibilidades de manejo quirúrgico en pacientes con 
gastrosquisis: Cierre primario de pared abdominal, Reducción intestinal más 
colocación de bolsa Silo provicional con cierre secundario de pared abdominal y 
 5 
cierre umbilical sin suturas. La decisión entre cierre primario o colocación de 
Bolsa Silo provicional, depende del tamaño del defecto en la pared abdominal, 
integridad intestinal así como estabilidad del paciente. El inicio de la 
alimentación enteral se retrasa dependiendo de la evolución del paciente, sin 
embargo los mejores resultados se han demostrado con inicio de alimentación 7 
días después del cierre de pared abdominal, los bebés alimentados con Leche 
Humana, alcanzaron la totalidad de alimentación en un lapso de tiempo más 
corto. 11. 
 
 
1.7 MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN EL RECIÉN NACIDO 
SANO 
 
Al nacimiento, los recién nacidos se deben adaptar rapidamente a la vida 
extrauterina. El líquido corporal debe cambiar gradualmente entre la vida fetal y 
la extrauterina, tanto la totalidad del líquido corporal como la que se encuentra 
en los compartimentos extracelulares disminuyen gradualmente en los primeros 
días de vida, al contrario el líquido intracelular aumenta desde el nacimiento 
para alcanzar su máximo pico a los tres meses de vida extrauterina. 
 
1.7.1 Composición de líquidos corporales 
 
El porcentaje de líquido corporal en los recién nacidos es inversamente 
proporcional a la edad gestacional, en el Recién Nacido a término el 75% del 
peso corresponde a líquido (45% extracelular y 35% intracelular). 
 
1.7.2 Balance de líquidos en el Recién Nacido 
 
En los recién nacidos, la uresis horaria es de aproximadamente 1.6 mililitros por 
kilogramo por hora (ml/kg/hr) para el primer día de vida. Posteriormente se 
 6 
mantiene entre 2 a 5 ml/kg/hr alrededor del tercer día de vida. Los factores que 
influyen en los flujos urinarios incluyen: Flujo sanguíneo renal, Tasa de 
Filtración Glomerular y madurez funcional de los túbulos renales. En cuanto a 
las pérdidas gastrointestinales, la tasa fecal se estima de 7 a 10 mililitros por 
kilogramo por día (ml/kg/día). 
 
Las pérdidas insensibles se producen principalmente por la piel y el tracto 
respiratorio, varían de acuerdo al peso, edad gestacional, condiciones 
ambientales y tipo de patología que presente. Los factores que más influyen 
son la inmadurez, bajo peso y el tipo de ambiente en el que se encuentra el 
recién nacido. Así, la cantidad de pérdidas no medibles están directamente 
relacionadas con la edad gestacional, aociándose a la inmadurez de las 
acuaporinas en la piel del recién nacido; como resultado, a menor edad 
gestacional, mayor volumen de pérdidas insensibles. 
 
Se estima que un recién nacido a término con peso adecuado, pierde 
aproximadamente 20 ml/kg/día de líquidos no medibles, sin embargo, se deben 
de tomar consideraciones especiales en recién nacidos con gastrosquisis ya 
que la falta de integridad cutánea a nivel abdominal, condiciona un aumento 
significativo en la cantidad de pérdidas no medibles. 
 
1.7.3 Requerimiento de líquidos en el Recién Nacido Sano 
 
Se recomienda un aporte basal de 60 ml/kg/día (a partir del día 0 de vida) sin 
adición de electrolitos y con aporte de glucosa de 4 a 7 miligramos por 
kilogramo por minuto (mg/kg/min), acordea peso del recién nacido y edad 
gestacional. También considera incremento del aporte hídrico según 
necesidades especiales en las que se menciona únicamente la fototerapia, 
ameritando en este caso un incremento de 10 ml/kg/día cuando es simple y 20 
ml/kg/día cuando se trata de doble fototerapia continua. A partir del segundo día 
 7 
de vida, se sugiere incremento o restricción paulatina de líquidos de 10 a 20 
ml/kg/día acorde a ganancia o pérdida ponderal y balances hídricos estrictos. 12-
15. 
 
 
1.8 MANEJO DE LÍQUIDOS EN EL RECIÉN NACIDO CON GASTROSQUISIS 
 
El requerimiento de líquidos en el periodo neonatal ha sido extensamente 
revisado especialmente en el recién nacido de pretérmino, concluyéndose así la 
necesidad de restricción hídrica durante los primeros días de vida ya que el 
recién nacido cuenta con mayor cantidad de líquido corporal que tendrá que 
distribuir entre los distintos compartimentos corporales durante la primer 
semana de vida. 
 
Acorde al artículo tradicional del Dr. Motlitt y cols, publicado en la Revista de 
Cirugía Pediátrica en 1978: Una Evaluación Crítica de Requerimiento de 
Líquidos en Gastrosquisis, la cantidad de líquidos intravenosos durante el 
primer día de vida en condiciones normales se estimaría entre 60 a 80 
ml/kg/día, sin embargo el requerimiento hídrico en recién nacidos con 
diagnóstico de GQ, especialmente durante su primer día de vida o previo al 
cierre de pared abdominal, aún no ha sido establecido con certeza ya que los 
sistemas cardiovascular, respiratorio y gastrointestinal del recién nacido son 
altamente sensibles a la hiperhidratación, aunado a las grandes pérdidas 
insensibles y el secuestro de líquidos a tercer espacio, el manejo hídrico de 
recién nacidos con gastrosquisis es altamente complicado, autores como 
Philippart, Canty y Filler han demostrado que algunos Recién Nacidos con GQ 
requerirían tanto como 312 ml/kg/día en el primer día de vida para poder 
mantener una perfusión tisular adecuada. 
 
 8 
Existe evidencia muy limitada que establezca el manejo de líquidos previo al 
cierre de pared abdominal en recién nacidos con GQ. Acorde a análisis 
estadísticos en centros de tercer nivel de Canadá durante los años 2005 a 
2009, se establece la relación de comorbilidades asociadas a manejo de 
líquidos por arriba de los requerimientos basales del recién nacido, sin embago 
cabe resaltar la importancia que representa el cierre primario temprano de 
pared abdominal, en caso del análisis antes mencionado con resolución durante 
las primeras 6 horas de vida en más del 50% de los pacientes. 
 
En general, el manejo hídrico del paciente con gastrosquisis se recomienta a 
través de líquidos de mantenimiento más “líquidos de expansión de volumen en 
bolos” con el fin de mantener el volumen intravascular. Las recomendaciones 
varían acorde a diversas literaruras, sin embargo, se concluye un requerimiento 
dos o tres veces más alta al requerimeinto basal de líquidos en el Recién 
Nacido con soluciones critaloides o bolos que van desde los 20 a 70 ml/kg, aún 
sin datos francos de hipovolemia, recordando la inestabilidad de los diversos 
sistemas a la hiperhidratación; el manejo de líquidos en recién nacidos con 
gastrosquisis representa un verdadero reto para el personal de salud en una 
unidad de cuidados inmediatos al recién nacido. 
 
Como consecuencia, el manejo temprano de líquidos intravenosos en el recién 
nacido con diagnóstico de Gastrsoquisis debe encaminarse al mantenimiento 
de la normovolemia, sin embargo en caso de pacientes referidos a una unidad 
donde se puede dar tratamiento quirúrgico definitivo, muy pocas veces se tiene 
un registro estricto de la cantidad de líquidos infundidos o de las tensiones 
arteriales medias desde las primeras horas después del nacimiento. Los bebés 
con hipotensión u otros datos clínicos de hipovolemia requieren administración 
hídrica intensiva en bolos con fin de mantener normovolemia. 16-18. 
 
 9 
El manejo de líquidos en pacientes con diagnóstico de GQ en la Unidad de 
Cuidados Intensivos es un factor importante para el mantenimiento sistémico de 
los mismos, en especial para la función renal y el pronóstico postquirúrgico al 
cierre de la pared abdominal. 
 
Actualmente contamos con las indicaciones de la Guía de Práctica Clínica para 
Manejo de Líquidos y Electrolitos en el Recién Nacido Prematuro en la Unidad 
de Cuidados Intensivos Neonatales, sin embargo esta guía no especifica la 
pérdida de líquidos al tercer espacio o las pérdidas insensibles, en este caso en 
los pacientes con diagnóstico de GQ. 
 
En este protocolo de investigación buscamos determinar la frecuencia de lesión 
renal aguda asociada a la cantidad de líquidos intravenosos administrados 
desde las primeras horas de vida. 
 
¿Qué plan de soluciones intravenosas se asocia a menor frecuencia de lesión 
renal aguda en paciente neonato con diagnóstico de GQ? 
 
En México y en general en literatura internacional, se cuenta con pocas 
referencias para establecer el manejo hídrico de pacientes con diagnóstico de 
gastrosquisis, ya que por condiciones especiales, salen del manejo restringido 
de líquidos en Recién Nacidos acorde a Guías de Práctica Clínica. Debido a 
esto, no contamos con evidencia suficiente para justificar el manejo hídrico 
extenso previo a la resolución quirúrgica de estos pacientes, por lo que 
establecer manejos hídricos acorde a aparición o no de lesión renal aguda, 
juega un papel importante en la visión del manejo hídrico aceptable en este tipo 
de pacientes. 
 
El Hospital Pediátrico Moctezuma, se caracteriza por ser uno de los centros de 
referencia de hospitales Materno-Infantiles de la Ciudad de México y el Estado 
 10 
de México para Recién Nacidos con diagnóstico de Gastrosquisis. La incidencia 
de gastrosquisis en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales fue de 11.8% 
en el 2012, 14.6% en 2013, 16.7% en 2014, 9% en 2015 y 13.2% en 2016. Es 
por ello que se requiere de un manejo integral que no sólo incluya la resolución 
quirúrgica sino el manejo sistémico integral en una unidad de Cuidados 
Intensivos Neonatales o salas de atención al recién nacido, siendo el manejo 
hídrico agresivo, previo al cierre primario de pared abdominal o colocación de 
bolsa Silo provicional, una estrategia fundamental para disminuir comorbilidades 
asociadas a esta entidad. 
 
 
1.9 COMPLICACIONES 
 
Una de las complicaciones que más se asocia al tratamiento hídrico en 
pacientes con gastrosquisis es la Lesión Renal Aguda (LRA). Se acepta que 
existe LRA en recién nacidos de término cuando la creatinina sérica alcanza un 
valor superior a los 1.5 mg/dL durante al menos 24 horas o un aumento mayor 
de 0.3 mg/dL por día. El fracaso renal agudo puede ser oligúrico (diuresis < 1 
ml/kg/h) o no oligúrico, dependiendo de la intensidad de la reducción del filtrado 
y del balance entre filtración glomerular/reabsorción tubular; LRA y oliguria no 
son términos equivalentes. Se debe tomar en cuenta que las cifras de 
Creatinina durante los primeros días de vida, son generalmente más altos y no 
justifican diagnóstico de LRA a menos que cumplan las características antes 
mencionadas. 19-20. 
 
Teniendo en cuenta esta complicación tan frecuente durante el manejo del 
paciente con GQ en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, es 
primordial conocer un rango de seguridad para manejo hídrico de estos 
pacientes para evitar aparición de lesión renal aguda, previo a la resolución 
quirúrgica definitiva a través de cierre de pared abdominal. 
 11 
Así mismo resalta la importancia de la relación entre la cantidad de líquidos 
infundidos y la elevación de la creatinina, disminución de uresis horaria, tipo de 
resolución quirúrgica que resulta menos asociada a LRA y cómo el manejo 
hídrico agresivo impacta en días de Nutrición Parenteral y apoyo mecánico 
ventilatorio. 
 
Además,el desarrollar un normograma para el manejo hídrico de estos 
pacientes puede mejorar su sobrevida y su pronóstico funcional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 12 
2. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de expedientes 
clínicos de pacientes recién nacidos con diagnóstico de gastrosquisis en la 
Unidad de Cuidados Intenivos Neonatales del Hospital Pediátrico Moctezuma 
correspondiente a la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de México 
durante el periodo del 1 de Enero de 2012 al 31 de Diciembre de 2016. 
 
Los criterios de inclusión corresponden a pacientes de 0 a 28 días de vida, 
independiente de edad gestacional o género con diagnóstico de gastrosquisis. 
Siendo criterio de interrupción aquellos recién nacidos que contaran con reporte 
escrito por ultrasonido o gamagrama renal de morbilidad renal congénita 
asociada y aquellos que presentaron complicaciones durante su evolución, que 
explicaran deterioro en la función renal no asociado a déficit hídrico, como 
aparición de síndrome compartimental. Se eliminaron aquellos expedientes 
cuyos datos estaban incompletos. 
 
Se recolectó de los expedientes la edad gestacional, líquidos parenterales 
totales infundidos, nivel de creatinina sérica y uresis media horaria en los días 
1, 2, 3, 7, 14, 21 y 28 de vida, así como estimación de presencia o no de LRA 
acorde a uresis y creatinemias, día de aparición de LRA, tipo de resolución 
quirúrgica, ya fuera colocación de bolsa Silo o cierre primario de pared 
abdominal, día de vida al cual se le ofreció la resolución quirúrgica (provisional 
o definitiva) y día de vida en el que se realizó el cierre de pared abdominal, ya 
fuese primario o secundario, así mismo se recolectaron días de duración de 
nutrición parenteral y de apoyo mecánico ventilatorio, se plasmaron los datos en 
una base de datos para su análisis estadístico univariable y multivariable a 
través del programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 
24. 
 13 
3. RESULTADOS 
 
 
Se incluyeron 51 pacientes de los cuales el 49.02% fueron de género masculino 
(n=25), (Gráfica-1) siendo el 25.5% pretérmino (n=13), el 72.5% de término (n=37) 
y únicamente el 2% postérmino (n=1). Del total de los pacientes se contó con 
una media de días de estancia intrahospitalaria de 25 días (20-31 días), una 
media de días de ventilación mecánica invasiva de 7 días (3-13 días) y un total 
de días de apoyo nutricional parenteral de 17 días (12-22 días) la mortalidad fue 
del 17.6% (n=9) en 5 años de estudio. 
 
Realizando la separación por grupos según la presencia o no de LRA se 
encontró que el 54.9% (n=28) de los pacientes no presentaron LRA, mientras 
que el 45.1% (n=23) si la presentaron. 
 
Dentro del grupo de pacientes sin LRA, al 46.4% (n=13) se les realizó cierre 
primario, (Gráfica-2) el cierre de la pared abdominal se presentó a los 3 días ± 2 
días, (Gráfica-3) siendo el 53.6% (n=15) de los pacientes tratados con bolsa Silo 
provisional, lo cual conllevó a una mortalidad del 3.6% (n=1), (Gráfica-4) con una 
media de días de estancia hospitalaria de 23 días (20-29 días), (Gráfica-5) una 
media de días de ventilación mecánica invasiva de 6 días (2-10 días) (Gráfica-6) y 
una media de días con nutrición parenteral de 15 días (14-19 días). (Gráfica-7) 
Para el grupo de los pacientes con LRA, el cierre de la pared abdominal se 
presentó a los 7 días (3-12 días), (Gráfica-3) siendo el 91.3% (n=21) de los 
pacientes tratados con bolsa Silo y únicamente el 8.7% (n=2) tratado con cierre 
primario, (Gráfica-2) lo que conllevó a una mortalidad del 34.8% (n=8), (Gráfica-4) con 
una media de días de estancia intrahospitalaria de 30 días (21-45 días), (Gráfica-5) 
una media de días de ventilación mecánica invasiva de 10 días (6-14 días) 
(Gráfica-6) y una media de días con nutrición parenteral de 21 días (12-28 días). 
(Gráfica-7) (Tabla-I) 
 14 
Una característica importante entre los dos grupos fue el aporte de líquidos 
parenterales que cada paciente recibió, observándose la importancia de la 
reanimación hidroelectrolítica para el padecimiento en cuestión. En la Tabla-II 
se observa el rango de mililitros infundidos acorde al día de vida, siendo el día 1 
y el día 21 diferentes de manera estadísticamente significativo, ya que en el 
grupo de pacientes que presentaron LRA se administró una media de 75 ml 
durante el día 1 mientras que en el grupo que no presentó LRA se administró 
una media de 139 ml durante ese mismo día, así como durante el día 21 la 
administración de líquidos fue de 126 ml y 181 ml respectivamente. Durante los 
días 2 y 7 la diferencia de líquidos recibida en ambos grupos también mostró 
diferencia estadística, sin embargo fue más notoria esta diferencia en los días 1 
y 21. (Gráfica-8) 
 
Las características funcionales de cada grupo también se observan con una 
diferencia importante, ya que se encuentran relacionadas con la presencia o no 
de LRA, con lo que podemos observar que los niveles de creatinina en el grupo 
de pacientes con LRA se encontró elevada en comparación con el grupo que no 
presentó LRA. (Gráfica-9) En cuanto a la diuresis por día se observa una mayor 
diuresis en el grupo de pacientes sin LRA, la cual disminuye hasta niveles del 
grupo contrario en el día 14, debido a que el cierre de la pared abdominal se 
realizó entre los días 1 y 5, y alrededor del día 14-19 los pacientes en este 
grupo inician alimentación enteral, la diuresis ya no es un parámetro objetivo 
acorde al volumen intravascular calculable únicamente por administración de 
líquidos parenterales. En los pacientes que presentaron LRA se observa que la 
diuresis es baja desde el día 1, sin embargo presenta una curva de elevación 
sostenida hasta el día 7 en donde la comparación entre ambos grupos ya no es 
significativa, probablemente secundario a mayor administración de líquidos 
parenterales como inicio del tratamiento de LRA, así mismo al día 28 estos 
pacientes ya se encuentran con alimentación vía oral por lo que no es confiable 
la diuresis por las razones previamente comentadas. (Gráfica-10) 
 15 
4. DISCUSIÓN 
 
 
Este es un estudio retrospectivo en pacientes que se encontraron en la Unidad 
de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Pediátrico Moctezuma con 
dignóstico de GQ durante el periodo de tiempo correspondiente al 1 de Enero 
de 2012 al 31 de Diciembre de 2016, siendo un total de 51 pacientes que 
cumplieron criterios de inclusión, de los cuales el 54.9% no desarrollaron IRA 
durante su estancia. Se sabe que la terapia hídrica en los pacientes con GQ no 
se encuentra estrictamente establecido ya que el tratamiento quirúrgico ya sea 
cierre primario vs colocación de bolsa Silo es dependiente de las características 
de cada uno de los pacientes, así mismo, se deben tomar en cuenta las 
pérdidas no medibles tan altas en este padecimiento. 
 
Acorde a lo establecido por Jansen et al, en el artículo publicado en la Revista 
Americana de Perinatología en el 2012: Reanimación hídrica previo al cierre de 
pared abdominal en gastrosquisis; el rango óptimo de líquidos en el recién 
nacido con diagnóstico de GQ no se conoce todavía. El propósito del estudio 
realizado por la Red de Cirujanos Pediatras de Canadá fue evaluar los efectos 
de la terapia hídrica en pacientes con GQ, previa al cierre de pared abdominal y 
como se vería afectada la evolución en los mismos. Las variables estudiadas 
fueron edad gestacional, peso al nacimiento así como la cantidad de líquidos 
administrados en bolo desde el ingreso del paciente a la Unidad de Cuidados 
Intensivos. Las características de la evolución analizadas fueron el éxito o no de 
cierre de pared abdominal, días de nutrición parenteral, días de apoyo 
mecánico ventilatorio así como el número de episodios de bacteremia durante 
la estancia. Se identificaron407 casos de GQ en recién nacidos, de los cuales 
sólo 362 lograron cumplir sus criterios de selección ya que contaban con 
información completa acerca de la cantidad de líquidos administrados. Acorde 
al análisis estadístico obtenido, 162 de sus pacientes no recibieron bolos 
 16 
adicionales de líquidos, mientras que 200 de ellos recibieron líquidos extras con 
una media de 21.49 (0.81 – 134.81) ml/kg. El análisis multivariado del estudio 
demostró que existe una relación directa entre la administración “extra” de 
líquidos intravenosos y los días de ventilación mecánica, nutrición parenteral y 
estancia hospitalaria siendo que por cada 17 ml/kg de líquidos, se predeciría un 
día más de ventilación mecánica, uno de nutrición parenteral, uno de estancia 
hospitalaria y aumentaba el riesgo de presentar un episodio más de bacteremia, 
concluyendo así que la reanimación hídrica temprana en pacientes con 
gastrosquisis es esencial y que la sobrecarga hídrica se asocia a 
condicionantes que afectan la evolución de los pacientes. Sin embargo, el 
estudio no describe la cantidad media establecida de líquidos parenterales 
basales por día de vida. 
 
Es importante mencionar que el grupo de estudio se obtuvo con pacientes de 
16 hospitales pediátricos de Canadá, todos los pacientes contaban con 
diagnóstico prenatal de gastrosquisis, los hospitales antes mencionados, 
contaban con una unidad de cuidados intensivos neonatales de III nivel, 
cirujano pediatra, anestesiólogo pediatra y el objetivo del tratamiento quirúrgico 
fue la resolución de la condición en las primeras 6 horas posteriores al 
nacimiento. Teniendo en cuenta lo anterior, el panorama del Hospital Pediátrico 
Moctezuma es completamente distinto, siendo que la totalidad de los pacientes 
atendidos en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, son referidos 
de otras unidades de salud donde se inicia la reanimación hídrica. En una 
cantidad considerable de los casos de pacientes con GQ atendidos en nuestra 
unidad, la llegada del paciente no se dio durante el primer día de vida, lo que 
limita la terapia hídrica inicial así como el tratamiento quirúrgico definitivo. 
 
En este estudio se encontró una diferencia importante entre la mortalidad de un 
grupo en comparación con el otro, siendo hasta el 34.8% en el grupo de 
pacientes que desarrolló IRA, así como el aumento de los días de estancia 
 17 
intrahospitalarias y los días de ventilación mecánica y de nutrición parenteral, lo 
que afecta tanto a la morbilidad de los pacientes en cuestión como al estado 
económico y la salud pública en general. 
 
Se observó que en aquellos pacientes que no desarrollaron IRA el aporte de 
líquidos desde el día 1 fue mayor que en aquellos pacientes que si 
desarrollaron IRA, siendo estadísticamente significativa la diferencia en el día 1, 
2, 7 y 21. 
 
En un estudio más profundo post-hoc se encontró una relación directa entre la 
administración de líquidos y el desarrollo de LRA, obteniendo un punto de corte 
de 110 ml de aporte hídrico desde el día 1 para lograr evitar el desarrollo de 
LRA y mantener una diuresis, así como nivel de creatinina estables, lo que logra 
una sensibilidad de 82% y una especificidad del 95%, con lo que podemos decir 
que el grupo de pacientes que desarrollaron IRA de forma retrospectiva tuvieron 
un aporte hídrico insuficiente desde el día 1 en comparación con el grupo que 
no lo desarrolló el cual durante ningún día presentó un menor aporte al ya 
establecido. (Gráfica-11) (Tabla-III) 
 
Hacen falta estudios de carácter prospectivo y de serie de casos-controles, 
tomando en cuenta el punto de corte de 110 ml de aporte hídrico, para poder 
determinar con mayor nivel de evidencia este criterio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 18 
5. CONCLUSIONES 
 
El desarrollo o no de LRA en pacientes con gastrosquisis en la Unidad de 
Cuidados Intensivos impacta de manera importante en la mortalidad 
encontrándose una asociación positiva a aquellos pacientes que presentaron 
LRA, así mismo se observó que la terapia hídrica durante el primer día de vida 
tiene una influencia directa en el desarrollo o no de LRA. 
 
Se obtuvo un punto de corte de 110 ml de aporte hídrico para no desarrollar 
IRA, sin embargo hace falta validar este dato con estudios que aporten un 
mayor nivel de evidencia. 
 
En cuanto a tipo de tratamiento quirúrgico, se demuestra que el cierre primario 
temprano de la cavidad abdominal es un factor protector para la aparición de 
Lesión Renal Aguda. 
 
El grupo de pacientes que se analizaron fueron inicialmente tratados en 
diferentes centros de atención médica y posteriormente referidos a la unidad de 
cuidados intensivos neonatales del Hospital Pediátrico Moctezuma, por lo que 
es imprescindible la estructuración de un modelo hídrico y la enseñanza del 
mismo a médicos en formación de distintos niveles que tengan contacto inicial 
del paciente neonato con diagnóstico de gastrosquisis en salas de reanimación 
del país para evitar complicaciones y mejorar su pronóstico funcional. 
 
 
 
 
 
 
 
 19 
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
 
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 20 
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acute kidney injury in newborns. Journal of Renal Injury Prevention. 2017; 6(1): 1-11. 
 
 
 
 
 
 
 21 
7. ANEXOS 
 
Gráfica 1. Distribución de género en la población general. 
 
 
Gráfica 2. Porcentaje de pacientes a los cuales se les realizó cierre primario de 
pared abdominal acorde a presencia o no de lesión renal aguda. 
 
 LRA: lesión renal aguda. 
 22 
Gráfica 3. Edad media en días de cierre de pared abdominal acorde a 
presencia o no de lesión renal aguda. 
 
 LRA: lesión renal aguda. 
 
Gráfica 4. Porcentaje de mortalidad acorde a presencia o no de lesión renal 
aguda. 
!
 LRA: lesión renal aguda. 
!
 23 
Gráfica 5. Rango de días de estancia hospitalaria acorde a presencia o no de 
lesión renal aguda. La línea horizontal marcada en los recuadros representa la media de 
días de estancia hospitalaria (percentil 50), los recuadros representan el percentil 25 (hacia 
abajo) y 75 (hacia arriba) en días de estancia. Las líneas verticales representan día de estancia 
hospitalaria mínimo (hacia abajo) y máximo (hacia arriba). 
 
 LRA: lesión renal aguda. 
 
Gráfica 6. Rango de días apoyo mecánico ventilatorio acorde a presencia o no 
de lesión renal aguda. La línea horizontal marcada en los recuadros representa la media de 
días de ventilación mecánica (percentil 50), los recuadros representan el percentil 25 (hacia 
abajo) y 75 (hacia arriba) en días de ventilación. Las líneas verticales representan días 
ventilación mecánica mínimos (hacia abajo) y máximos (hacia arriba). 
!
 LRA: lesión renal aguda. 
 24 
Gráfica 7. Rango de días apoyo nutricional parenteral acorde a presencia o no 
de lesión renal aguda. La línea horizontal marcada en los recuadros representa la media de 
días de apoyo nutricional parenteral (percentil 50), los recuadros representan el percentil 25 
(hacia abajo) y 75 (hacia arriba) en días de nutrición parenteral. Las líneas verticales 
corresponden a mínimos y máximos. 
 
 
Gráfica 8. Rango de líquidos administrados acorde a días de vida en presencia 
o ausencia de lesión renal aguda. 
 
LRA: lesión renal aguda, Barras verticales: intervalo de confianza al 95%. *p<0,05 
 25 
Gráfica 9. Rango de creatinemia acorde a días de vida en presencia o ausencia 
de lesión renal aguda. 
 
LRA: lesión renal aguda, Barras verticales: intervalo de confianza al 95%. *p<0,05 
 
Gráfica 10. Rango de uresis horaria acorde a días de vida en presencia o 
ausencia de lesión renal aguda. 
 
LRA: lesión renal aguda, Barras verticales: intervalo de confianza al 95%. *p<0,05 
 26 
Gráfica 11. Curva Receiver Operating Characteristic: Mililitros totales día 1 vs 
ausencia de lesión renal aguda. 
 
Línea verde: referencia de área bajo la curva de 50% 
 
 
Tabla I. Características generales de la población de cada grupo. 
 Sin IRA (n=28) Con IRA (n=23) Total (n=51) 
Masculino 13 (46,4) 12 (52,2) 25 (49) 
Pretérmino 8 (28,6) 5 (21,7) 13 (25,5) 
Término 29 (71,4) 17 (73,9) 37 (72,5) 
Post término 0 (9) 1 (4,3) 1 (2) 
Cierre primario* 13 (46,4) 2 (8,7) 15 (29,4) 
Bolsa silo 15 (53,6) 21 (91,3) 36 (70,6) 
Mortalidad* 1 (3,6) 8 (34,8) 9 (17,6) 
Días de estancia 23 (20-29) 30 (21-45) 25 (20-31) 
Días de ventilación mecánica 
invasiva 
6 (2-10) 10 (6-14) 7 (3-13) 
Días de nutrición parenteral 
total 
15 (14-19) 21 (12-28) 17 (12-22) 
Edad de cierre* 3 (1-5) 7 (3-12) 3 (1-7) 
*p<0,05 entre grupos 
 27 
Tabla II. Mililitros infundidos acorde a días de vida. 
Grupo Día 1* Día 2* Día 3 Día 7* Día 14 Día 21* Día 28 
Media 
(DE) 
Media 
(DE) 
Media 
(DE) 
Media 
(DE) 
Media 
(DE) 
Media 
(DE) 
Media 
(DE) 
LRA No 139 (33) 161 (38) 159 (37) 164 (21) 139 (29) 181 (30) . 
Si 74 (16) 131 (49) 151 (32) 156 (25) 138 (27) 126 (23) 113 (19) 
LRA:%lesión%renal%aguda,%Barras%verticales:%intervalo%de%confianza%al%95%.%*p<0,05%entre%
grupos%
 
 
 
Tabla III. Análisis de las curvas Receiver Operating Characteristic. Mililitros 
administrados en el primer día de vida vs ausencia de lesión renal aguda. 
 
Variable Resultado ABC p Intervalo de confianza al 95% 
Punto de 
corte S E 
Mililitros 
día 1 
Ausencia 
de LRA 0,97 0,00 0,00-1,00 110,00 82,00 95,00 
ABC: Área Bajo la Curva, S: Sensibilidad, E: Especificidad, LRA: Lesión Renal Aguda 
!
!
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