Manejo-en-las-alteraciones-del-nervio-alveolar-inferior-en-ciruga-de-tercer-molar

Vista previa del material en texto

FFAACCUULLTTAADD DDEE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA 
 
 
MANEJO EN LAS ALTERACIONES DEL NERVIO 
ALVEOLAR INFERIOR EN CIRUGÍA DE TERCER 
MOLAR. 
 
 
T E S I N A 
 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
 
 
C I R U J A N A D E N T I S T A 
 
 
P R E S E N T A: 
 
 
ERIKA FERNANDA PIERDANT GRANDE 
 
 
TUTOR: Esp. JACOBO RIVERA COELLO 
 
 
 
 
 
 
Cd. Mx. 2018 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE 
MÉXICO 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
Agradezco a mi madre Angélica Miriam Grande Muñoz, por cada palabra de 
aliento, por cada vez que no me permitió rendirme, por todos los momentos 
en que ha estado conmigo, por permitirme decidir ser quién soy, por 
aguantarme en los malos ratos, por confiar en mí siempre y apoyarme en 
cada uno de los pasos que me condujeron hasta el día más importante en mi 
vida, hasta ahora. Gracias mamá, porque sin ti definitivamente no estaría 
aquí, eres la mejor mamá que puede existir. 
Agradezco a mi padre Javier Pierdant Cuevas por poner todo su esfuerzo, 
sus ganas y sueños en mi persona y la de mis hermanos, por creer en mi 
cuando a veces ni yo misma lo hice, por haber confiado ciegamente en mí 
dejando a un lado sus dudas y miedos, por su paciencia, por su tiempo en 
cada una de las clínicas que aprendimos juntos, por nunca dejarme caer, por 
los regaños que al final sólo han sido experiencias que me formaron para ser 
la profesional que estoy a punto de ser. Gracias papá, porque nadie como tú 
para el premio al mejor paciente y papá del mundo. 
Gracias a ambos, por absolutamente todo, mi mayor objetivo en la vida es 
nunca defraudarlos y hacerlos sentir orgullosos. No veo la hora en que pueda 
devolver tan sólo un poco de todo lo que me han dado, el comienzo está por 
llegar. ¡Lo logramos!, por fin ¡lo logramos! Los amo infinitamente. 
Gracias a mi hermana Daniela, por siempre demostrarme el verdadero 
significado de ser la hermana mayor, por ser la mejor maestra privada, la 
mejor médico, por todas las desveladas juntas haciendo tarea y estudiando, 
por ser mi más grande apoyo profesionalmente hablando, por ser mi 
motivación y mi más grande inspiración, sin duda un día quiero ser como tú 
hermana, eres la mejor, gracias infinitas por todos tus conocimientos, ayuda 
y apoyo, ¡lo mejor está por venir! 
A mi hermano Eduardo, gracias por tu tiempo y la paciencia cada que 
acudiste conmigo a salvar el año. Sabes que cuentas conmigo y que pase lo 
que pase siempre estaré para apoyarte. 
Gracias a las personas especiales que me han acompañado durante el 
camino: Roberto, gracias amor por este tiempo juntos; por escucharme y 
tranquilizarme, por amarme, cuidarme y estar conmigo, te amo mucho 
mucho. Emilio Athael gracias amigo por absolutamente todos los momentos 
que hemos vivido juntos, agradezco a la vida haberte conocido y me siento 
muy feliz por ser tan amigos a pesar de todos, tú sabes bien cuánto te quiero 
y cuán orgullosa me siento de ser tu amiga, sé que desde el día 1 contamos 
el uno con el otro y así será, somos un gran equipo, ¡te quiero con todo mi 
corazón! Rubén, gracias amigo por todas las aventuras, los consejos, las 
risas, los ratos tristes, por ser mi amigo sin importar nada, te quiero 
muchísimo. Jessica B., gracias amiga por empezar y terminar juntas sin 
importar la distancia, te quiero mucho. Jessica Y., gracias por cada plática, 
consejo, ayuda y por tu muy sincera y bonita amistad, te admiro y quiero. 
Sarahí gracias amiga por todo tu apoyo y complicidad en cada momento. 
Kari, Zaira, Moni, Eli gracias amigas, porque su llegada fue una luz 
impresionante y no sé cómo habría sido ese momento sin su presencia, las 
quiero mucho y espero sea el inicio de una gran amistad. Mónica, Antonio y 
Amanda, mis mejores amigos por más de 12 años, ¡los adoro! Deseo 
compartir con ustedes muchos años más de eterna amistad. 
Gracias a la UNAM por permitirme formar parte de sus filas desde hace 9 
años y formarme como persona y profesional, para nunca dejar de sentir, ver, 
hacer y ser por mi nación y así llevar su nombre a muchos lugares. 
Especialmente, gracias a la Facultad de Odontología por todas las 
enseñanzas, experiencias buenas y malas, por ayudarme a entender que 
cada tropiezo es simplemente un aprendizaje y que no importa lo que los 
demás digan, crean, opinen o hagan mientras cada uno tenga lo 
suficientemente claro quién es, de dónde viene, qué quiere y hacia dónde se 
dirige, solito el camino se va trazando. La perseverancia es la clave del éxito. 
Ser Cirujana Dentista es, como lo he dicho siempre, la mejor decisión de mi 
vida y lo que toda mi vida soñé con llegar a ser. 
Gracias a todos los maestros que, con sus ganas, empeño y vocación por la 
Odontología y la docencia, me compartieron sus conocimientos; 
principalmente, gracias a los doctores que forman parte del Seminario de 
titulación de Cirugía Bucal, por tantas enseñanzas en tan poco tiempo, me 
hubiera encantado que fuera mucho más tiempo, realmente es grato y me 
siento afortunada de haber aprendido de personas tan preparadas. 
Particularmente, gracias al Esp. Jacobo Rivera Coello por el tiempo que 
dedicó a la preparación de este trabajo y por el aprendizaje en cada clase. 
Por último, pero no menos importante, gracias a los pacientes que acuden a 
la facultad y ponen en nuestras manos su salud y su confianza, por su 
paciencia y colaboración en cada uno de los tratamientos, sin duda a ustedes 
les debemos gran parte de nuestra preparación. 
¡Por mi raza hablará el espíritu! 
Índice 
INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 7 
OBJETIVOS ................................................................................................... 8 
1. ASPECTOS ANATÓMICOS……………………………………………………9 
 1.1 Anatomía de tercer molar inferior .......................................................... 9 
 1.1.1 Generalidades ................................................................................. 9 
 1.1.2 Alteraciones en la erupción ........................................................... 10 
 1.1.3 Variaciones anatómicas del tercer molar inferior .......................... 11 
 1.1.4 Clasificación de los terceros molares ............................................ 12 
 1.1.5 Indicaciones para la extracción de terceros molares ................... 14 
 1.1.6 Contraindicaciones para la extracción de terceros molares .......... 15 
 1.2 Anatomía del nervio trigémino ............................................................ 16 
 1.2.1 Generalidades del nervio trigémino .............................................. 16 
 1.2.2 Ramas del nervio trigémino .......................................................... 17 
 1.2.3 Rama mandibular (V3) .................................................................. 18 
 1.2.4 Nervio alveolar inferior ................................................................. 19 
 1.2.5 Relación del tercer molar con el conducto alveolar inferior ........... 22 
 
2. ALTERACIONES DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR…………………25 
 2.1. Mecanismos de lesión........................................................................ 25 
 2.1.1 Clasificación de Seddon ................................................................25 
 2.1.1.1 Neuropraxia ............................................................................ 26 
 2.1.1.2 Axonotmesis ........................................................................... 26 
 2.1.1.3 Neurotmesis ............................................................................ 26 
 2.1.2 Clasificación de Sunderland .......................................................... 27 
 2.2 Manifestaciones neuropáticas ............................................................. 30 
 2.2.1 Hipoestesia ................................................................................... 30 
 2.2.2 Hiperestesia .................................................................................. 30 
 2.2.3 Parestesia ..................................................................................... 31 
 2.2.4 Sinestesia ..................................................................................... 31 
 2.2.5 Disestesia ..................................................................................... 31 
 2.2.6 Anestesia ...................................................................................... 32 
 2.3 Etiología de las lesiones nerviosas traumáticas……….…………….....32 
 2.3.1 Lesiones de tipo mecánico ............................................................ 33 
 2.3.2 Lesiones de tipo químico-mecánico .............................................. 33 
 2.4. Patogenia de las lesiones por extracción de tercer molar inferior ...... 34 
 2.4.1 Nervio alveolar inferior .................................................................. 37 
 2.5 Factores de riesgo .............................................................................. 38 
 2.5.1 Posición del tercer molar ............................................................... 39 
 2.5.2 Proximidad con nervio alveolar inferior ......................................... 40 
 2.5.3 Experiencia del operador .............................................................. 42 
 2.5.4 Técnica de anestesia .................................................................... 42 
 2.5.5 Técnica quirúrgica ......................................................................... 43 
 2.5.6 Campo operatorio ......................................................................... 43 
 2.5.7 Factores radiográficos ................................................................... 44 
 2.6 Aspecto clínico de las alteraciones ..................................................... 44 
 2.6.1 Signos y síntomas ......................................................................... 44 
 2.7 Diagnóstico de las alteraciones .......................................................... 45 
 2.7.1 Anamnesis……………………………………………………….……..45 
 2.7.2 Exploración física .......................................................................... 47 
 2.7.3 Pruebas diagnósticas .................................................................... 47 
 2.7.3.1 Pruebas nociceptivas .............................................................. 47 
 2.7.3.2 Pruebas mecanoreceptivas .................................................... 48 
 2.7.3.3 Prueba cuantitativa sensorial .................................................. 49 
 2.7.3.4 Prueba farmacológica ............................................................. 52 
 
3. MANEJO EN LAS ALTERACIONES DEL NERVIO ALVEOLAR 
INFERIOR…………………………………………………………………………..54 
 3.1 Tratamientos ....................................................................................... 54 
 3.1.1 Tratamientos no quirúrgicos .......................................................... 54 
 3.1.1.1 Tratamientos farmacológicos .................................................. 55 
 3.1.1.1.1 Complejos vitamínicos B1, B6, B12 .................................. 55 
 3.1.1.1.2 Antiinflamatorios no esteroideos ....................................... 57 
 3.1.1.1.3 Corticoesteroides .............................................................. 58 
 3.1.1.1.4 Antidepresivos ................................................................... 59 
 3.1.1.1.5 Anticonvulsivantes ............................................................ 59 
 3.1.1.1.6 Simpaticolíticos ................................................................. 59 
 3.1.1.2 Tratamientos no farmacológicos ............................................. 60 
 3.1.1.2.1 Acupuntura…………………………………………………….60 
 3.1.1.2.2 Crioterapia......................................................................... 60 
 3.1.1.2.3 Láser terapéutico……………………………………………...61 
 3.1.2 Tratamientos quirúrgicos ............................................................... 62 
 3.1.2.1 Descompresión nerviosa de cuerpos extraños ....................... 65 
 3.1.2.2 Neurolisis interna .................................................................... 65 
 3.1.2.3 Resección del neuroma .......................................................... 65 
 3.1.2.4 Neurorrafia......…………………..…………………………………65 
 3.2 Pronóstico .......................................................................................... 65 
 3.3 Prevención ......................................................................................... 66 
 3.3.1 Técnicas radiológicas para identificar conducto dentario inferior..66 
 3.3.1.1 Radiografía dentoalveolar ...................................................... 67 
 3.3.1.2 Radiografía oclusal ................................................................ 68 
 3.3.1.3 Ortopantomografía ................................................................. 68 
 3.3.1.4 Tomografía computarizada .................................................... 70 
 3.3.1.5 Tomografía computarizada cone beam .................................. 70 
 3.3.2 Signos radiográficos predictores del riesgo de lesión nerviosa .... 72 
 3.3.3 Técnica anestésica adecuada ...................................................... 73 
 3.3.4 Dominio de la técnica quirúrgica .................................................. 76 
 
CONCLUSIONES ......................................................................................... 78 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................ 79 
 
 7 
INTRODUCCIÓN 
En la actualidad, uno de los procedimientos más comunes en Cirugía Bucal 
es la extracción de terceros molares inferiores. Dentro de las indicaciones 
más frecuentes se encuentran la caries, pericoronaritis, tratamientos 
ortodóncicos, la prevención de dolor por su erupción, formación de quistes y 
tumores o algún otro tratamiento que requiera su remoción. 
La remoción quirúrgica del tercer molar requiere de amplio conocimiento de 
la anatomía regional y un diagnóstico clínico e imagenológico minucioso con 
el fin de evitar complicaciones y daños a estructuras adyacentes, ya que 
existe un riesgo latente de que ocurra un daño neurosensorial en cualquiera 
de las fases de la cirugía. 
Entre las posibles complicaciones, una de las más comunes es la lesión al 
nervio alveolar inferior, que se presenta por diversos factores que involucran 
inexperiencia del cirujano, falla en la técnica quirúrgica, lesiones mecánicas, 
químicas o combinadas, por tanto, su etiología es variable. 
Para un adecuado manejo en las alteraciones del nervio alveolar inferior, es 
necesario realizar un correcto interrogatorio y las distintas pruebas 
sensoriales que determinarán el tipo de lesión y su grado de severidad. Una 
vezque se conozca el daño al nervio, se decidirá el tratamiento a seguir de 
acuerdo al diagnóstico obtenido. 
Existen diferentes alternativas para recuperar la homeostasis de la zona 
afectada con una alta tasa de recuperación total y parcial. Sin embargo, el 
pronóstico depende directamente de la gravedad de la lesión provocada y la 
atención rápida y adecuada. 
Para evitar este tipo de complicaciones es necesario conocer y ejecutar las 
técnicas correctas establecidas, que nos ayudarán a predecir e identificar las 
diferentes causas de una lesión al nervio alveolar inferior. 
 
 8 
OBJETIVOS 
 Identificar las diversas alteraciones nerviosas que se pueden presentar 
durante y posterior a la cirugía de tercer molar inferior. 
 
 Tratar adecuadamente cada una de las lesiones posibles de acuerdo a las 
características de la alteración y el entorno del paciente. 
 
 Restablecer la calidad de vida del paciente en la medida de lo posible. 
 
 Prevenir estas alteraciones con un estricto apego a las normas y técnicas 
establecidas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9 
1. ASPECTOS ANATÓMICOS 
1.1 Anatomía del tercer molar inferior 
1.1.1 Generalidades 
El tercer molar inferior, también conocido como “muela del juicio” o “cordal” 
por la edad en que erupciona1, es el diente que presenta más variedades en 
cuanto a forma, tamaño, disposición y anomalías. Se localiza en la región 
posterior de la cavidad oral, entre el segundo molar inferior y el borde 
anterior de la rama ascendente mandibular, que se extiende medialmente 
hasta el piso de boca y lateralmente hasta el vestíbulo oral.2 Y por otro lado, 
entre las dos corticales óseas, donde la externa es espesa y muy compacta, 
desviándose a la cortical interna para así implantarse hacia lingual, si lo 
logra. Por lo general, el diente termina por enderezarse a los 18 años pero al 
no resultar así, podrían generarse impactaciones y anomalías de posición.3 
Dentro de los límites anatómicos del tercer molar inferior encontramos por 
delante al segundo molar, quien limita su enderezamiento; por detrás el 
espacio retromolar que produce la inclusión del cordal inferior; por debajo se 
relaciona estrechamente con el paquete vasculonervioso contenido en el 
conducto dentario inferior; y por arriba se encuentra la mucosa laxa y 
extensible, que algunas veces no se retrae con la erupción y puede llegar a 
provocar una infección.4 Fig. 1 
 
 
 
 
 
 
Fig. 1 Límites anatómicos del tercer molar mandibular.3 
 
 10 
Embriológicamente, los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, 
y es hasta el final del cuarto mes de vida intrauterina que brotan los 
gérmenes de los terceros molares inferiores en los bordes distales de la 
lámina dentaria.5 Su calcificación inicia entre los 8 y 10 años de edad, la 
corona culmina su calcificación entre los 15 y 16 años, por último, a los 22 
años aproximadamente, termina su formación. En cuanto a promedios, su 
edad media de erupción es entre los 17 y 21 años; su edad media de 
calcificación entre los 18 y 21 años; la media de erupción en los hombres es 
de 19.9 años y de las mujeres 20.4 años. Se considera normal un retraso de 
aproximadamente dos años en la erupción.3 La erupción de los cordales 
puede continuar su evolución favorable o desfavorable, hasta los 25 años o 
poco más.1 
1.1.2 Alteraciones en la erupción 
La mandíbula al desarrollarse hacia atrás, acentúa la oblicuidad del tercer 
molar inferior en formación, arrastrando las partes del diente que aún no se 
han calcificado. Para situarse en su posición normal, debe efectuar una curva 
de enderezamiento (de Capdepont) cóncava, hacia atrás y hacia arriba. 
Al ser el último diente en erupcionar, su espacio destinado suele ser muy 
limitado y fácilmente podría quedar impactado, sufrir desplazamientos o 
erupcionar parcialmente. Existen términos que describen este tipo de 
alteraciones eruptivas y que generalmente son empleados erróneamente 
como sinónimos. La impactación ocurre cuando la erupción de un diente es 
detenida y éste es desplazado dentro de su alveolo, como consecuencia de 
un bloqueo por barrera física (dientes, tejido blando, hueso) o traumatismo. 
La retención se denomina así cuando el tiempo normal de erupción de un 
diente ya concluyó, pero no erupcionó. Finalmente, se dice que un diente 
está incluido o no erupcionado, cuando se encuentra dentro del hueso o 
tejidos blandos pero su etapa eruptiva no ha llegado o terminado.3, 1 
 
 11 
1.1.3 Variaciones anatómicas del tercer molar inferior 
La anatomía de los terceros molares ha sido descrita como impredecible, 
presentando mayor variación que ninguna otra pieza dentaria de la cavidad 
oral.6 
Los terceros molares pueden tener rasgos en común con los primeros o 
segundo molares, sin embargo, se caracterizan por ser más pequeños, en 
condiciones normales. La corona de los terceros molares habitualmente es 
de contornos más gruesos. Su superficie oclusal suele ser más rugosa, 
debido a los numerosos surcos y rebordes complementarios que los 
conforman.7 La corona del tercer molar puede ser tri, tetra o multicuspídea y 
poseer lóbulos, tubérculos o cúspides adicionales.3 
No obstante, respecto a número, forma, tamaño, disposición y anomalía de 
las raíces, ningún otro molar cuenta con características similares al tercer 
molar inferior. Por lo general, las raíces del cordal inferior pueden asemejarse 
a un cono de base superior que coincide con el cuello dentario. Dentro de 
este cono, existe una gran diversidad en la forma de las raíces (fig. 2).3 
Fig. 2 Formas de raíces de terceros molares inferiores. 
Por lo general, se trata de dientes birradiculares. La raíz mesial puede ser 
bífida y está aplastada en sentido mesiodistal; es más ancha en su porción 
vestibular que en la lingual. Por su parte la raíz distal cuenta con 
 
 12 
características parecidas, aunque su dimensión mesiodistal es menor que la 
de la raíz mesial. 
Pero también, frecuentemente, podemos encontrar ambas raíces unidas o 
fusionadas formando una única raíz cónica. En otros casos, puede haber 
tres, cuatro y hasta cinco raíces e incluso, raíces supernumerarias, 
dilaceradas, con enanismo y gigantismo.3 
De acuerdo con un estudio chileno basado en una muestra de 55 casos de 
terceros molares extraídos, se analizaron y midieron parámetros anatómicos 
con la finalidad de conocer las variantes en la morfometría de los terceros 
molares. En relación a la longitud total del tercer molar inferior, los autores 
describen un rango entre 17-18 mm; la longitud coronaria es cercana a los 7 
mm y la radicular a los 11 mm; el diámetro mesiodistal es de 10 mm y el 
vestibulopalatino de 9.5 mm. Con respecto a las variantes en las raíces 
predomina la forma unirradicular. Además, es más frecuente encontrar 
anomalías de forma como dilaceraciones en molares inferiores que en los 
superiores.6 
1.1.4 Clasificación de los terceros molares 
Es un auxiliar de la posible localización y posición de los cordales. 
Pell y Gregory basan su clasificación en la relación de la corona del cordal 
respecto al segundo molar y a la rama ascendente de la mandíbula y con la 
profundidad del tercer molar en el hueso (fig. 3).3 
De acuerdo a la corona del tercer molar respecto al segundo molar y a la 
rama ascendente de la mandíbula se clasifica como: 
 Clase I: Espacio suficiente entre cúspide distal del segundo molar y rama 
ascendente de la mandíbula para la corona del tercer molar. 
 
 13 
 Clase II: El espacio entre cúspide distal del segundo molar y rama 
ascendente mandibular es menor que el diámetro de la corona del tercer 
molar. 
 Clase III: Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama 
mandibular. 
En cuanto a la profundidad del tercer molar en el hueso, encontramos: 
 Posición A: El punto más alto del diente incluido está a nivel oclusal del 
segundo molar. 
 Posición B: El puntomás alto del diente se encuentra por debajo del nivel 
oclusal del segundo molar pero no rebasa la línea cervical. 
 Posición C: El punto más alto del diente está al nivel o debajo de la línea 
cervical del segundo molar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 3 Clasificación de Pell y Gregory. 
Winter aportó una clasificación que describe la angulación entre el eje 
longitudinal del tercer molar y el del segundo molar1,3 (fig. 4)3, donde 
encontramos: 
 
 14 
 Mesioangular: eje longitudinal inclinado hacia línea media. 
 Distoangular: el eje longitudinal se inclina hacia distal. 
 Vertical: eje mayor del tercer molar es paralelo al del segundo molar. 
 Horizontal: eje mayor de tercer molar es perpendicular al del segundo. 
 Transverso: eje longitudinal hacia vestibular y sus raíces hacia lingual. 
 Invertido: eje longitudinal perpendicular al borde basal de la mandíbula. 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 4 Clasificación de Winter. 
1.1.5 Indicaciones para la extracción de terceros molares 
a) Pericoronaritis: inflamación aguda o crónica que se desarrolla a partir 
de la acumulación de restos alimenticios y proliferación de bacterias 
en el espacio pericoronal. 
b) Caries: generalmente se originan en la cara distal del segundo molar, 
se relacionan con el tercer molar en posición mesioangular. Existe 
riesgo de daño a dientes adyacentes. 
c) Dolor: se atribuye a pericoronaritis, caries o presión sobre los dientes 
adyacentes. 
d) Quistes foliculares y tumores: comúnmente asociados a dientes 
incluidos; ameloblastomas y odontomas. 
e) Reabsorción radicular de dientes adyacentes: pérdida ósea alrededor 
del segundo molar por inflamaciones crónicas o quistes. 
 
 15 
f) Edad: entre los 18-21 años se puede definir la posición del tercer 
molar, indicado en casos de caries, ausencia de antagonista, 
gingivitis, resorción radicular y prevención de pericoronaritis de 
repetición o lesión en periodonto. 
g) Indicaciones protésicas: en ocasiones suelen interferir en la colocación 
o ajuste de prótesis, ulceración gingival o infección. 
h) Indicaciones ortodóncicas: se cree son causa de apiñamiento dental 
anterior, por lo tanto, se indica su extracción previa a tratamiento de 
ortodoncia. 
i) Indicaciones periodóncicas: por lo general, en el caso de los 
semierupcionados, existe formación de surcos periodontales de hasta 
15 mm de profundidad causando proceso infeccioso agudo, crónico y 
pérdida de hueso. 
j) Fracturas mandibulares: si se ubica un tercer molar en la línea de una 
fractura se procede a su extracción antes de la reducción y fijación de 
la fractura.1 
1.1.6 Contraindicaciones para la extracción de terceros molares 
a) Ante un espacio adecuado para su erupción 
b) Si tiene una posición funcional en la arcada dentaria 
c) Riesgo de lesión de estructuras adyacentes (paquete neurovascular, 
dientes vecinos) 
d) Edades extremas de la misma 
e) Enfermedades que aumenten riego quirúrgico 
f) Tercer molar profundamente impactado sin evidencia patológica, 
completamente cubierto de tejido blando y/o hueso, por posible riesgo 
de pérdida de soporte periodontal para segundo molar. 
g) Estrecha relación con nervio dentario inferior o mandíbula trófica 
h) Ante indicación por ortodoncia, los terceros molares no previenen, 
limitan, ni curan el apiñamiento de los incisivos inferiores. 
 
 16 
1.2. Anatomía del nervio trigémino 
1.2.1 Generalidades del nervio trigémino 
Es el nervio de mayor grosor entre los doce pares craneales, también 
llamado quinto par (V par). Su nombre proviene del latín trigeminus, que 
significa “trillizos” y deriva del hecho de poseer tres grandes ramas o nervios 
principales: oftálmica, maxilar y mandibular. Su origen embriológico resulta 
del primer arco branquial.8 Es un nervio mixto, pues tiene un núcleo motor y 
otro sensitivo. 
Emerge de la cara lateral del puente por una gran raíz sensitiva y una 
pequeña raíz motora. Es el principal nervio sensitivo de la cabeza (cara, 
dientes, boca, fosas nasales y duramadre craneal) y el principal motor de la 
cara (músculos de la masticación y otros más pequeños). Se compone de un 
ganglio, conocido como Ganglio de Gasser, que es aplanado con forma 
semilunar y se encuentra alojado en un receptáculo de la fosa craneal media 
conocido como cavidad de Meckel, reposando encima de la cara 
superoanterior del peñasco del hueso temporal, por fuera del seno cavernoso 
(fig. 5).3, 9 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 5 Nervio Trigémino: ramas y ramas terminales. 
 
 17 
1.2.2 Ramas del nervio trigémino 
Las prolongaciones periféricas de las neuronas del ganglio trigeminal forman 
las tres divisiones del quinto par craneal: nervio oftálmico (V1), nervio maxilar 
(V2) y nervio mandibular (V3). Reciben los nombres de sus principales áreas 
de terminación: el ojo, los maxilares y la mandíbula respectivamente. 
Las ramas V1 y V2 son exclusivamente sensitivas, mientras que la rama 
mandibular tiene componente sensitivo principalmente, pero también recibe 
las fibras motoras que inervan sobre todo los músculos masticadores.9 
1) Rama Oftálmica (V1): sale del cráneo por la hendidura esfenoidal y se 
divide en tres ramas terminales: frontal, nasociliar y lagrimal; las cuales 
penetran en la órbita por la hendidura esfenoidal.8 Se encargan de 
trasmitir el tacto, el dolor, la temperatura y la información propioceptiva 
de la córnea y conjuntiva, la frente, etmoides y senos frontales.9 
 
2) Rama Maxilar (V2): sale del borde convexo del ganglio de Gasser, se 
sitúa en la pared lateral del seno cavernoso. Abandona el cráneo por el 
agujero redondo mayor el canal suborbitario y el conducto suborbitario; 
cuando llega al agujero suborbitario se divide en cinco ramas terminales: 
dentario posterior, dentario anterior, esfenopalatino, palatino mayor, 
palatino menor.8 Lleva información sensitiva de los maxilares y la piel 
circundante del paladar, incisivos centrales, laterales, caninos y 
premolares superiores, de la cavidad nasal, la nasofaringe y las 
meninges de la fosa craneal anterior y media, piel y mucosa oral de labio 
superior. Ramo exclusivamente sensitivo. 9 
 
3) Rama Mandibular (V3): abandona el cráneo por el agujero oval y llega a 
la cara externa de la apófisis pterigoides (fosa cigomática), que está 
ocupada por los músculos pterigoideos interno y externo. El nervio 
transcurre entre ellos y da finalmente varias ramas: lingual, alveolar 
 
 18 
inferior, auriculotemporal y bucal.8Inerva la piel del trago y hélix de la 
oreja, dos tercios posteriores de región temporal, piel de la membrana 
timpánica, piel y mucosa oral de mejilla, porción anterior del buccinador, 
encía bucal adyacente a segundo y tercer molar, piel de mentón y la 
mucosa oral de labio inferior.9 Fig. 6 
 
 
 
 
 
Fig. 6 Ramas del Nervio Trigémino3. 
1.2.3 Rama mandibular (V3) 
Esta rama está formada por fibras que provienen de la raíz sensitiva del 
ganglio de Gasser y fibras que se originan en la raíz motora delgada que se 
incorporan a éste. Sale del cráneo atravesando el agujero oval, llega a la 
fosa infratemporal donde se relaciona con las arterias meníngeas media y 
menor (ramas de la arteria maxilar interna) y con el ganglio ótico de Arnold.3 
Se localiza entre el músculo periestafilino externo y el pterigoideo externo. A 
este nivel el nervio mandibular emite dos ramas: el nervio meníngeo 
recurrente y el nervio pterigoideo interno. Después de un breve trayecto de 2-
3 mm por la fosa infratemporal, se subdivide en dos troncos, uno anterior y 
predominantemente motor, otro posterior y eminentemente sensitivo.3. 10 
El tronco anterior tiene una única rama sensitiva, el nervio bucal y otras 
ramas motoras: el nervio masetero y los nervios temporales profundos. 
Inervan a los músculos temporal, masetero y pterigoideo externo. 
 
 19 
El tronco posterior es sensitivo y se divide en cuatro ramas.11 Una primera, el 
nervioauriculotemporal que es un tronco común para los músculos 
periestafilino externo (tensor del velo del paladar), el pterigoideo interno y el 
músculo del martillo (tensor de la membrana del tímpano). La segunda es el 
nervio dentario inferior, la tercera el nervio lingual y la cuarta el nervio bucal 
(fig. 7).9 De todos ellos, sin duda alguna, los más importantes son el nervio 
alveolar inferior, sus terminales y el nervio lingual.11 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 7 Inervación de la zona mandibular. 
1.2.4 Nervio alveolar inferior 
Es también conocido como nervio dentario inferior o nervio alveolodentario 
inferior. El nervio alveolar inferior (NAI), es el ramo más grande del tronco 
posterior de la rama mandibular del nervio trigémino.3 
Antes de hacerse intramandibular, tiene un trayecto hacia abajo y hacia 
delante, transcurriendo entre la aponeurosis interpterigoidea, medial al 
músculo pterigoideo interno, la cara interna de la rama ascendente y por 
fuera del músculo pterigoideo externo. Justo antes de penetrar en el agujero 
mandibular, emite una colateral que es el nervio milohioideo. Después, éste 
 
 20 
último se introduce en el interior de la mandíbula a través de un orificio, que 
es el origen de un canal o estuche óseo, el canal dentario inferior o canal 
mandibular.12 Es también llamado conducto dentario inferior, conducto 
mandibular o conducto alveolar inferior (CAI).11 Discurre por el cuerpo 
mandibular formando una curva de concavidad anterosuperior, finalizando su 
trayecto en el agujero mentoniano y es acompañado por la arteria alveolar 
(fig. 8).11 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 8 Recorrido del nervio alveolar inferior. 
Algunos estudios concluyen que el canal dentario inferior tiene morfología 
ovoidea, siendo de menor diámetro al avanzar por el cuerpo mandibular; su 
diámetro oscila entre los 2 y los 4 mm, siendo de 3.25 mm de media al 
alcanzar la zona de los terceros molares inferiores y entre 2.3 y 2.6 mm en su 
recorrido distal.13, 14 
El foramen mandibular se encuentra situado, según Oliver, en la 
prolongación del reborde alveolar y para Mekel coincide con el punto medio 
de una línea trazada desde el trago al ángulo antero-inferior del masetero. 
Este orificio se encuentra limitado hacia delante por un saliente triangular 
agudo: la língula mandibular o espina de Spix y por detrás con la antilíngula. 
 
 21 
En un estudio de Anderson y colaboradores, se indica que el nervio dentario 
inferior cursa en una rama única en el 66% de los casos, mientras en el otro 
34% presentan diferentes variantes morfológicas, con ramas que discurren 
por fuera del nervio mandibular inferior.15 
Una vez dentro del conducto, el nervio alveolar inferior puede presentar dos 
disposiciones diferentes según Oliver16: 
1. La más frecuente, dos tercios de los casos aproximadamente, discurre con 
los vasos alveolares inferiores hasta el agujero mentoniano. A este nivel se 
divide en sus dos ramas terminales, el nervio mentoniano y el nervio incisivo. 
Pero antes origina varias colaterales: ramo anastomótico con el lingual, 
inconstante; nervio milohioideo; ramos dentarios o alveolares.16 Fig. 9 
2. En el tercio restante de los casos, el nervio se divide desde su entrada en 
el conducto dentario, en dos ramas terminales: nervio mentoniano, que 
alcanza el agujero mentoniano sin dar ramos dentarios y el nervio alveolar 
propiamente dicho, el cual se anastomosa con el mentoniano dando todos 
los nervios dentarios. En este caso no existe nervio incisivo. El foramen 
mentoniano del conducto alveolar inferior se encuentra en la cara ventral del 
cuerpo de la mandíbula, a la misma distancia de ambos bordes, en una línea 
vertical que pasa entre los dos premolares.16 
Tiene función puramente aferente inervando además de los dientes 
inferiores, el hueso y la mucosa gingival de la mandíbula en su mayor parte. 
Sigue un recorrido por debajo de los ápices de los molares y premolares 
hasta llegar al agujero mentoniano, donde se divide en dos ramas terminales: 
el nervio mentoniano y el nervio incisivo. Este último es una rama interna que 
termina caudal a los incisivos inferiores. Por su parte, el nervio mentoniano 
describe una curva dirigiéndose posterior, superior y lateralmente para 
inervar el labio y la mucosa vestibulares entre el segundo premolar.17 
 
 22 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 9 Nervio alveolar inferior. (A) Visión en una mandíbula del trayecto 
intraóseo. (B) Preparación en material cadavérico.3 
De acuerdo con Gay Escoda, es aceptable que el nervio mentoniano es la 
terminal del nervio alveolar inferior y se separa de él a nivel de los 
premolares inferiores; siguiendo el conducto mentoniano, emerge al exterior 
a través del agujero mentoniano. En cambio, el nervio incisivo, también 
llamado nervio incisivo inferior, no es admitido como una estructura bien 
definida de forma unánime ya que presenta muchas anomalías morfológicas; 
de tal forma que es considerado más un plexo que un nervio.3 
1.2.5 Relación del tercer molar con el conducto alveolar inferior 
El nervio alveolar inferior entra en el interior de la mandíbula por el agujero 
mandibular y está situado en la cara interna de la rama ascendente, 
protegido delante por la espina de Spix y se continúa por el conducto alveolar 
inferior. 
Por su parte, el conducto dentario inferior está protegido por una cortical, que 
le es propia y forma el techo y el piso del CAI que radiográficamente se 
identifica por dos líneas radiopacas paralelas que encierran una zona de 
mayor radiotransparencia (fig. 10).18 
 
 23 
 
 
 
 
 
Fig. 10 Identificación del camino del Conducto Alveolar Inferior en radiografía 
panorámica y acercamiento en Tomografía Cone Beam. 
El conducto suele ser inferior y externo (vestibular) con respecto a las raíces, 
en la gran mayoría de los casos, aunque la relación entre conducto dentario 
inferior y raíces del tercer molar puede variar y ser más o menos estrecha.3 
Por lo general, el canal mandibular se encuentra en posición lingual con 
respecto al tercer molar en el 61% de los casos, aproximadamente 33% en 
posición vestibular y sólo en el 6% se encuentra en contacto directo con las 
raíces del tercer molar o atravesarlas. Una afección del canal mandibular 
durante la extracción de un tercer molar puede provocar, además de las 
complicaciones de tipo neurológico, un sangrado abundante debido a la 
laceración de la arteria alveolar inferior.18, 19 
Se conocen tres tipos de relación del conducto dentario inferior con las raíces 
de los molares inferiores, de acuerdo a una clasificación propuesta por 
Sicher y Dubrul: 3 
1. El conducto está en contacto con el fondo del alvéolo del tercer molar. 
2. Existe una distancia considerable entre el conducto y los ápices de los 
molares inferiores. 
3. Todos los molares inferiores se relacionan con el conducto. 
 
 24 
En muchas ocasiones, las raíces del tercer molar incluido están en íntimo 
contacto con el conducto, presentando incluso un surco en su cara vestibular 
o en la superficie radicular lingual (fig. 11).3 Esta última posibilidad es 
destacada por Howe, como la más frecuente. Maegawa y cols. Estudiaron 41 
cordales, concluyendo que en 24 casos el conducto dentario está en 
vestibular del tercer molar, 12 en lingual, 9 por debajo y en 2 entre las 
raíces.20 Sin embargo estos resultados varían en función de los trabajos de 
diferentes autores. Parant cree que ocurre en aproximadamente uno de cada 
2.000 pacientes. Excepcionalmente se han descrito raíces atravesadas por 
un túnel por donde discurre el conducto dentario inferior.3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 11 Relaciones del conducto dentario inferior y las raíces del tercer molar 
inferior. 
 
 
 
 25 
2. ALTERACIONES DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR 
2.1 Mecanismos de lesión 
Las lesiones nerviosas pueden afectar tanto a los troncos sensitivos como a 
los troncos motores.En cirugía oral, la gran mayoría de estas complicaciones 
afecta troncos nerviosos sensitivos del V nervio craneal, especialmente el 
nervio alveolar inferior y el nervio lingual; con menor frecuencia el nervio 
palatino mayor, nervio nasopalatino y el nervio infraorbitario.21 
2.1.1 Clasificación de Seddon 
De acuerdo a la clasificación de Seddon de 1943, las lesiones neurológicas 
pueden ser subdivididas en tres grados de acuerdo al tiempo que perdura la 
lesión y el grado de recuperación sensitiva observada (fig. 12)22: 
 Neuropraxia 
 Axonotmesis 
 Neurotmesis. 
La frecuencia de esas lesiones se cifra entre el 0.5% y el 8%.4, 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 12 Tipos de lesión nerviosa: A. Neuropraxia B. Axonotmesis C. 
Neurotmesis. Ejemplo de sección del nervio alveolar inferior durante la 
extracción de tercer molar retenido. 
 
 26 
2.1.1.1 Neuropraxia 
Interrupción solo funcional y temporal de la conducción nerviosa, relacionada 
con la compresión o estiramiento de un tronco nervioso durante una 
intervención o al edema postoperatorio perineural, pero con integridad de los 
axones y de las vainas de revestimiento del nervio.21 Bloqueo en la 
conducción nerviosa a nivel local. Puede ser causada por un traumatismo 
romo o tracción (estiramiento) del nervio, inflamación alrededor del mismo o 
isquemia local.22 La función se recupera en forma rápida, en días o máximo 
un par de semanas y la restitutio ad integrum (restitución al íntegro, al estado 
original) es la regla.23 
2.1.1.2 Axonotmesis 
Se define como la interrupción anatómica de los axones, pero con 
conservación de las vainas de revestimiento del nervio. El muñón nervioso 
distal (en la parte del seccionamiento) va hacia la degeneración, mientras 
que el muñón proximal se degenera hasta el primer nudo de Ranvier.21 El 
endoneuro y el perineuro están intactos, lo que garantiza una correcta guía 
del axón en regeneración hasta el extremo distal del sitio de lesión, siendo la 
velocidad de desplazamiento de las fibras la clásicamente descripta de 1-15 
mm diarios, aproximadamente.23 Un traumatismo romo grave o una tracción 
extrema del nervio pueden producir esta lesión. El restablecimiento funcional 
es posible si ocurre la regeneración en su totalidad, pero demora de 2 a 6 
meses. 22 
2.1.1.3 Neurotmesis 
Es la interrupción completa de axones y vainas de revestimiento del nervio. 
Se considera el grado máximo de lesión, con sección completa del nervio, 
pérdida absoluta de la función y ausencia de todo tipo de recuperación 
espontánea.23 La degeneración continúa los esquemas descritos en los tipos 
de lesión anterior, sin embargo la regeneración al carecer de guía por parte 
 
 27 
de las vainas nerviosas, puede producirse en forma desordenada 
provocando neuroma de amputación. Este tipo de lesión puede ser 
consecuencia de fracturas con un gran grado de desplazamiento, cortes por 
arma de fuego o arma blanca durante una agresión o por sección 
iatrogénica.22 Raramente puede presentarse restablecimiento funcional 
espontáneo. Si es el caso, debería ocurrir en no más de 12 meses 
posteriores al evento traumático, de lo contrario la recuperación es 
improbable.21 
2.1.2 Clasificación de Sunderland 
Posteriormente, en 1951, Sunderland completó la clasificación ya existente 
enfatizando el grado de lesión a la estructura fascicular del nervio, sin 
embargo, no ha logrado una total aceptación por parte de los clínicos. Enlista 
5 grados de lesión.2 Fig. 1321 
 Lesión de primer grado: existe un bloqueo de conducción; ésta se ve 
interrumpida a lo largo del axón, en la zona de la lesión. Todos los 
componentes del tronco nervioso en la lesión, se encuentran intactos, 
excepto la vaina de mielina tipo III. El bloque nervioso puede deberse a 
isquemia o desmielinización. Equivale al término de neuropraxia de 
Seddon.24 
 
A su vez, este tipo de lesiones pueden dividirse en tres tipos, según su 
mecanismo de producción: 
 
* Tipo I: se producen por anoxia, por compresión o estiramiento. No existe 
degeneración axonal ni desmielinización. La sensibilidad vuelve en unas 
horas por si sola. 
 
* Tipo II: producidas por tracción o compresión mayor que en el tipo I. Se 
recupera la sensibilidad al desaparecer el edema. 
 
 28 
* Tipo III: se deben a compresión o tracción del nervio más significativa. 
Ocurre una desmielinización o rotura de la vaina de mielina. La alteración 
es una parestesia, que podría durar uno o dos meses. 
 
 Lesión de segundo grado: equivale a una axonotmesis. Ocurre 
degeneración axonal a partir de la zona de la lesión y frecuentemente 
proximal a ésta. El tejido remanente del tronco nervioso permanece 
intacto. La recuperación suele ser espontánea y satisfactoria. Puede ser 
necesaria la descompresión.24 
 
 Lesión de tercer grado: corresponde a axonotmesis, pero más grave. Los 
axones y el endoneuro están dañados. Ya que la conductividad del tubo 
endoneural está perdida, puede producirse anastomosis cruzada. La 
recuperación no es completa, puede presentarse parestesia y sinestesia. 
El perineuro y epineuro no están dañados.24 
 
 Lesión de cuarto grado: es el tipo más severo de axonotmesis. Existe 
disrupción fascicular y todos los haces de fibras están rotos y 
desorganizados. El epineuro es el único intacto y mantiene la continuidad 
del nervio. El pronóstico de recuperación es muy bajo. En muchos casos, 
existe regeneración neuropática por fibrosis interna. Las secuelas pueden 
ser anestesia, parestesia severa, sinestesia o disestesia. La 
reconstrucción quirúrgica está indicada.24 
 
 Lesión de quinto grado: semeja a neurotmesis. Impera una sección total 
del tronco nervioso. Si el trayecto intraóseo y el conducto del nervio están 
intactos, puede ocurrir una recuperación parcial por el efecto guía del 
hueso; por el contrario, si el nervio discurre por tejidos blandos o el 
conducto está dañado, no hay tal recuperación.24 
 
 29 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 13 Tipos de lesión nerviosa diferenciadas en cinco grados. 
 
Las lesiones del nervio trigémino fueron clasificadas por Seddon y 
Sunderland teniendo en cuenta el daño a la estructura del nervio y el tiempo 
de recuperación de la lesión2, 25 (fig. 14).25 
 
Fig. 14 Clasificación de Seddon y Sunderland de las lesiones nerviosas. 
 
 
 
 30 
2.2 Manifestaciones Neuropáticas 
La extracción de los terceros molares retenidos puede dañar, aplastar o 
causar una lesión del nervio alveolar inferior en su conducto. Esta 
complicación es bastante habitual durante la extracción de los terceros 
molares.22 
Los nervios que más comúnmente pueden afectarse son el nervio lingual y 
alveolar inferior; sin embargo, las alteraciones sensitivas del nervio alveolar 
inferior tras extracciones quirúrgicas de tercer molar son menos frecuentes 
que las del nervio lingual. Para el nervio lingual se estima una incidencia del 
0,5% al 22%, mientras que para las del nervio alveolar inferior, un promedio 
de 5%.26 La mayoría de estas lesiones son leves y reversibles.3 
2.2.1 Hipoestesia 
Es la reducción de la capacidad de detección y percepción de estímulos por 
parte de los mecanorreceptores y/o los nociceptores.3 Disminución de la 
sensibilidad a la estimulación, con exclusión de los sentidos especiales. 
2.2.2 Hiperestesia 
Aumento de la capacidad de detección y percepción de estímulos por parte 
de los mecanorreceptores y/o los receptores nociceptivos. Existe 
hipersensibilidad de la zona que responde de forma exagerada a cualquier 
estímulo, apareciendo sensación de pinchazos. Normalmente aparece en la 
fase de recuperación de la lesión nerviosa.3 Es preciso especificar tanto el 
estímulo como su localización. La hiperestesia se puede referir a varias 
modalidades de sensibilidad cutánea, incluyendo el dolor y la sensación táctil 
y térmica sin dolor. El término se utiliza para indicar tanto la reducción delumbral a cualquier estímulo como la respuesta aumentada a estímulos que 
se reconocen normalmente.27 
 
 
 31 
2.2.3 Parestesia 
Detección y percepción anómala de estímulos, percibida como desagradable, 
aunque no suele ser dolorosa. La detección de estímulos puede estar 
aumentada o disminuida y puede no afectar a los receptores de dolor y 
vibración. La sensación descrita por el paciente es de hormigueo, 
adormecimiento, quemazón o picor, tensión, sensación de frío o calor o 
incluso, a veces, como dolor.3 El término parestesia se utiliza para describir 
cualquier sensación anormal que no sea desagradable, más no para 
identificar sensaciones espontáneas.27, 28 
2.2.4 Sinestesia 
Dificultad para localizar con exactitud el punto donde se aplica un estímulo. 
Por lo general, se asocia a una regeneración axonal pobre o en dirección 
errónea.3 
2.2.5 Disestesia 
Detección y percepción anormal de un estímulo, que se percibe como 
desagradable o doloroso. La disestesia puede ser inmediata tras la lesión 
nerviosa (normalmente asociada a alodinia e hiperalgesia), pero también 
puede aparecer a medida que el paciente recupera los reflejos 
neurosensoriales (aparición retardada). Dentro del término disestesia se 
incluye3: 
• Alodinia: Disestesia en que un estímulo táctil no doloroso produce dolor 
agudo e intenso. 
• Hiperpatía: Disestesia en que un estímulo de presión provoca dolor 
retardado y sordo que se mantiene después de retirarlo. 
• Dolor simpático: Dolor en una zona en que existe anestesia. 
 
 32 
Una disestesia es siempre desagradable y se debe especificar si las 
sensaciones son espontáneas o inducidas.27 
2.2.6 Anestesia 
Ausencia completa de detección y percepción de estímulos, tanto de 
mecanorreceptores como de nociceptores. Se produce la pérdida total de la 
sensibilidad del territorio inervado por el nervio lesionado.3 
2.3 Etiología de las lesiones nerviosas traumáticas 
Las causas de una lesión nerviosa en la cirugía del tercer molar pueden ser3: 
 Punción del nervio al anestesiar. 
 Inyección de substancias anestésicas dentro del nervio. 
 Acción de la fresa al hacer la osteotomía u odontosección. 
(especialmente en los casos de inclusión dentaria ósea profunda). 
 Lesión directa con el elevador. 
 Compresión de las raíces del cordal contra el nervio en las maniobras 
de exodoncia. La proximidad entre ambas estructuras favorece esta 
complicación. 
 Luxación o avulsión de cordales que engloban o están atravesados por 
el conducto dentario inferior. 
 Curetaje brusco del alveolo 
 Fractura alveolar o mandibular que lesiona el nervio. 
 Compresión, cauterización o ligadura de un vaso sangrante que incluya 
tejido nervioso. 
 Edema y/o hematoma postoperatorio que comprime el nervio. 
 Sobreinfección postoperatoria. 
 Formación de tejido cicatricial que engloba y comprime el nervio. 
 
 
 
 33 
2.3.1 Lesiones de tipo mecánico 
Son las más comunes en cirugía bucal. Se producen por estiramiento, 
compresión o sección del nervio. 
El estiramiento se genera durante la retracción el colgajo o la manipulación 
de estructuras que tienen una estrecha relación con el nervio, por ejemplo, 
durante recolocación de fragmentos de una osteotomía mandibular, la 
exéresis de un quiste o tumor en que esté englobado el nervio dentario 
inferior. Los nervios son resistentes al estiramiento, gracias al epineuro; su 
límite elástico está entre 6-20% de elongación.24 
La compresión puede o no ser iatrogénica. En el primer caso se produce 
aplastamiento, por ejemplo, al desplazar fragmentos de una osteotomía 
mandibular, al empujar una raíz contra el conducto dentario inferior. Por su 
parte, la compresión no provocada por manipulación directa puede ocurrir en 
la construcción producida por una cicatriz retráctil en las inmediaciones del 
nervio lingual, por un tumor o un absceso. 
En cuanto a la sección del nervio, se sabe que la extracción de un diente es 
una maniobra que secciona fibras nerviosas del ligamento periodontal y la 
pulpa, produciendo una reacción retrógrada en las neuronas que inervan sus 
receptores. También puede producirse durante la osteotomía, la 
odontosección, la luxación o el curetaje. 24 
2.3.2 Lesiones de tipo químico-mecánico 
Las lesiones de etiología química se producen básicamente en dos áreas de 
la odontología: endodoncia y cirugía bucal. Algunas veces se combinan dos 
componentes, mecánico y químico, por ejemplo, en la condensación durante 
la obturación apical o en el desgarro por la aguja durante la anestesia local. 
 
 34 
La gravedad de una lesión química del nervio alveolar inferior depende del 
tiempo de exposición, la toxicidad de la sustancia y de la profundidad de la 
penetración en el tronco nervioso.24 
Por ejemplo, la solución de Carnoy, empleada en el tratamiento químico de la 
cavidad ósea de los queratoquistes, es una sustancia fijadora compuesta por 
alcohol puro, cloroformo, ácido acético y cloruro férrico. De acuerdo con 
Frerich y cols., en un estudio experimental en conejos, se ha demostrado su 
efecto neurotóxico; con tiempos inferiores a 3 minutos de exposición, queda 
limitado al epi y perineuro, pero con tiempos iguales o superiores a 5 minutos 
produce daño axonal severo.29 
Por su parte, la técnica troncular para la anestesia del nervio alveolar inferior 
es considerada una causa de lesión nerviosa, no sólo por los efectos 
químicos de la solución anestésica, sino el traumatismo de la aguja.3, 24, 30 La 
inyección intrafascicular de solución anestésica puede provocar fibrosis y 
lesiones graves. No obstante, la lesión que produce el traumatismo de una 
punta de aguja deformada es menos grave que el producido por la inyección 
intraneural.24 
2.4 Patogenia de las lesiones por extracción de tercer molar inferior 
Para comprender el tipo de lesión nerviosa que puede verificarse y las 
modalidades de recuperación funcional, es apropiado recordar la estructura 
de un tronco nervioso. El componente básico está constituido por el axón, 
rodeado por una vaina mielínica. Los diferentes axones están agrupados en 
fascículos contenidos en el denominado endonervio, a su vez delimitados por 
una vaina perineural. Los distintos haces pueden ser a su vez agrupados en 
un tronco principal, solo motor, solo sensitivo o mixto, rodeado por una vaina 
epineural21 Fig. 15 
 
 35 
 
 
 
 
 
 
Fig. 15 Representación esquemática de la estructura del axón.18 
Ante una lesión de un nervio periférico por un estímulo externo, ocurren dos 
patrones posibles de respuesta: una respuesta normal y una respuesta 
anormal. La respuesta “normal” consiste en un simple bloqueo de 
conducción, una desmielinización (en caso de ser neurapraxia) y además 
una degeneración Walleriana del axón (si se produce sección del mismo). A 
continuación, aparece una cierta desaferenciación. A dicha respuesta inicial, 
siguen unos mecanismos de regeneración, que, si funcionan 
adecuadamente, consiguen una recuperación completa. Si no, pueden 
persistir patrones anormales de respuesta a los estímulos con aparición de 
dolor. La desmielinización se inicia a las pocas horas de producirse una 
sección, el axón se hincha y la mielina se degrada, siendo fagocitada por las 
células de Schwann y macrófagos, para que, al cabo de una semana, la 
mayoría del proceso sea completado.3 
Se ha sugerido que la desmielinización provoca la generación de impulsos 
nerviosos ectópicos: si las zonas internodales pierden la mielina, proliferan 
los canales de sodio, y pueden generarse impulsos ectópicos en los 
segmentos desmielinizados. Estos impulsos pueden ser ortodrómicos (hacia 
el sistema nervioso central) o antidrómicos. Los impulsos andrómicos pueden 
disparar otras zonas desmielinizadas y producir reverberaciones. 
 
 
 36 
La desmielinización puede producir despolarización de neuronas adyacentes, 
lo que recibe el nombre de "transmisión efásica":dicha transmisión puede 
explicar que se generen sensaciones anormales a partir de una zona 
generadora ectópica. Éste es el mecanismo que explica la parestesia: la 
desmielinización hace que existan despolarizaciones anormales y 
desproporcionadas respecto a los estímulos. 
 
Si además de pérdida de la mielina, se ha producido un daño axonal, 
aparece la degeneración Walleriana, que es un proceso de desorganización 
del axón, que se produce en dos direcciones, hacia distal y hacia proximal. 
Sin embargo, hacia distal es más exagerada, y hacia proximal depende del 
grado de lesión. La desaferenciación es una pérdida parcial de la cobertura 
sensorial de una región del cuerpo, ya sea total o parcial. Dicha 
desaferenciación provoca una reorganización en el Sistema Nervioso 
Central, que puede asociarse a alteraciones dolorosas severas (dolor de 
desaferenciación periférica). Los cambios en el SNC producidos por una 
desaferenciación (por ejemplo, por la amputación de una pulpa radicular) son 
reversibles, generalmente en pocas semanas. La persistencia de la 
desaferenciación explica la persistencia de ciertos dolores, por el mismo 
mecanismo que se explica la aparición de dolor del "miembro fantasma", que 
aparece en ciertos individuos tras la amputación de dicho miembro, y se 
refiere precisamente a éste.3, 24 
 
Al cabo de unas horas de la lesión traumática de un nervio periférico 
comienzan a aparecer prolongaciones del axoplasma, y al cabo de 2 o 3 días 
esta respuesta se hace más intensa. Es el fenómeno conocido como 
"sprouting", que es más marcado en las lesiones con sección o desgarro que 
en las lesiones por aplastamiento. Este hecho hace que la regeneración de 
las primeras lesiones, si tiene éxito, produzca una mayor ramificación de los 
axones. Si dicho proceso de "sprouting" no tiene éxito, se forma un neuroma. 
 
 37 
 
Cuando las prolongaciones del axoplasma encuentran las células de 
Schwann del segmento distal, son guiadas por ellas. Una vez que las células 
de Schwann reciben un axón, se estimula la producción de mielina. Como la 
remielinización es un proceso lento, las primeras fibras que se recuperan son 
las que transmiten la temperatura y el dolor (las no mielinizadas). Por otra 
parte, una explicación teleológica de este proceso sería la conveniencia de 
dotar al individuo de mecanismos protectores, haciendo que las fibras no 
mielinizadas, y por tanto, menos vulnerables a la lesión traumática, trasmitan 
las sensaciones de dolor y temperatura.3 
 
2.4.1 Nervio alveolar inferior 
La lesión del nervio alveolar inferior en la extracción de los terceros molares 
inferiores puede clasificarse en lesión extraósea e intraósea. 
El mecanismo lesivo extraóseo es fundamentalmente la inyección intraneural 
de la solución anestésica, que produce fibrosis y daño axonal o el paso 
repetido de una aguja despuntada por encima del nervio, que puede producir 
desgarro fascicular.24 
Los mecanismos lesivos instraóseos son diferentes: Fig. 16 
 Compresión, estiramiento o disrupción al realizar maniobras de 
luxación. El riesgo es grave cuando el nervio dentario inferior perfora 
la raíz del tercer molar.31 
 
 Desgarro o perforación del nervio con fresa quirúrgica al realizar 
osteotomía u odontosección. 
 
 Compresión del nervio por edema postoperatorio o infección 
postquirúrgica.32 
 
 
 38 
 Compresión del nervio por neoformación ósea producida después de 
una extracción dental.33 
 Colocación de apósito o sustancias que produzcan daño a fibras 
nerviosas.29 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 16 Diferentes situaciones en las que puede lesionarse el nervio dentario 
inferior. (A) Con la fresa al efectuar la odontosección. (B) Al comprimir el 
tercer molar contra el conducto. (C) Al extraer incorrectamente un ápice que 
se insinúa dentro del conducto. (D) Conducto dentario inferior englobado por 
las raíces.3 
 
2.5 Factores de riesgo 
Los accidentes originados por el tercer molar son variados y de intensidad 
distinta; alcanzan todos los niveles y producen todos los cuadros clínicos, 
desde un proceso local leve hasta estados más graves. Los accidentes en 
relación con el cordal suelen aparecer preferentemente entre los 17 y 28 
años, aunque pueden verse a todas las edades (desde los 15 a 90 años).3 
En cuanto a lesión del nervio alveolar inferior, puede ser dañado por 
instrumentos rotatorios usados durante el procedimiento quirúrgico o por falla 
 
 39 
en la técnica anestésica.34 Algunas otras causas comprenden poder observar 
clínicamente el paquete vasculonervioso y la hemorragia. De acuerdo con 
Tay y Go, si durante la cirugía es visible el paquete vasculonervioso indica 
una relación íntima con posible riesgo a parestesia en un 20%, con un 70% 
de recuperación en menos de un año.35 El daño al nervio, es más común 
cuando el diente está completamente impactado en el hueso y los ápices 
dentro o debajo del nivel del paquete vasculonervioso.36 
2.5.1 Posición del tercer molar 
Una vez descrita la posición del tercer molar en cuanto a su profundidad, su 
angulación con respecto al segundo molar y el espacio que ocupa en 
relación a la rama mandibular, se puede deducir el grado de dificultad de la 
extracción.2, 3 
Las retenciones mesioangulares son menos difíciles de extraer, ya que la 
visibilidad es buena y el acceso es más fácil para el manejo de los 
instrumentos. En caso de osteotomía y odontosección, permite la visión 
directa durante el procedimiento. Las retenciones horizontales son más 
difíciles debido a que casi siempre están más profundas, lo que produce 
restricción de la visibilidad. En este caso, la corona se debe seccionar antes 
de comenzar a realizar la remoción de las raíces.37 
Por otro lado, las retenciones verticales producen problemas al operador, 
puesto que la visibilidad es siempre obstruida por el segundo molar. Este tipo 
de retención requiere a menudo una osteotomía más extensa. En el caso de 
las retenciones distoanguladas, la visibilidad y el acceso también son 
limitadas. Si la corona se secciona inadecuadamente, la extracción de las 
raíces podría complicarse.2 Existe un índice para evaluar la dificultad 
teniendo en cuenta la angulación, la profundidad en el hueso y su relación 
con la rama (fig. 17).37, 38 
 
 40 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 17 Índice para predecir la dificultad de la extracción de los terceros 
molares inferiores retenidos. 
2.5.2 Proximidad con nervio alveolar inferior 
El nervio dentario inferior está muy relacionado con los ápices del tercer 
molar y a veces con el segundo molar. Durante la extracción de las raíces es 
relativamente fácil la presión sobre el conducto por donde discurre el nervio. 
La sección del nervio es mucho más rara, pero posible. Como consecuencia 
se produce parestesia o anestesia del labio y/o del mentón y de todo el 
dermatoma correspondiente.3 
Parant describe el paquete vasculonervioso dentario inferior remarcando que 
existen numerosas ramas arteriales y que el nervio es fasciculado, por tanto, 
se encuentra constituido por diferentes elementos que están destinados a 
inervar los distintos territorios dependientes de este nervio (mucosa gingival, 
dientes inferiores, piel de la región mentoniana, etc.). Es posible por ello que 
puedan ser lesionados o traumatizados distintos fascículos y que la 
alteración clínica de dichos fascículos se refleje en una afectación de 
 
 41 
determinadas áreas del dermatoma. A menudo, pues, podemos creer que 
hemos respetado el tronco principal, que está intacto, pero posteriormente 
aparecen alteraciones de la sensibilidad por haber traumatizado fascículos 
accesorios. 
Estadísticamente la lesión del nervio dentario inferior se produce más 
frecuentemente en inclusiones verticales, intraóseas, con pérdida radiológica 
de la lámina dura del conducto o banda radiotransparente atravesando las 
raíces del tercer molar, y cuando durantela intervención quirúrgica se 
observa una importante hemorragia intralveolar. Este tipo de lesión se 
traduce en una anestesia, parestesia o disestesia cutánea y mucosa de la 
zona que inerva el nervio dentario inferior (piel del mentón y del hemilabio 
inferior, mucosa gingival y los dientes del lado afecto), lo que produce 
molestias importantes, que por suerte desaparecen la mayoría de las veces 
progresivamente en unos meses.3 
El conducto por el cual discurre el nervio dentario inferior puede ser 
identificado radiológicamente. Por ello el riesgo de lesión del mismo puede 
sospecharse por ciertos signos radiográficos (Rood y Shebab), con el fin de 
evaluar el riesgo, advertir al paciente y planificar la intervención quirúrgica en 
consecuencia (fig. 18).3, 21 
 
 
 
 
 
 
Fig. 18 Posición del conducto dentario inferior en relación con tercer molar. 
 
 42 
2.5.3 Experiencia del operador 
El mayor grado de experiencia del cirujano se asocia con una menor 
incidencia de lesiones nerviosas.39 La experiencia del cirujano, la necesidad 
de elevar el colgajo lingual y la necesidad de practicar odontosección vertical 
se han empleado para crear un modelo de regresión logística que permite 
predecir el riesgo de lesión del nervio.24 
2.5.4 Técnica de anestesia 
Brann y colaboradores, encuentran una incidencia de lesión nerviosa cinco 
veces mayor en cirugías realizadas bajo anestesia general en comparación 
con las llevadas a cabo con anestesia local40, a igualdad de dificultad 
quirúrgica. Dicho resultado lo atribuyen a la mayor complejidad del 
procedimiento dada la posición supina del paciente, así como a la mayor 
fuerza aplicada y mayor agresividad del cirujano durante la extracción en 
pacientes inconscientes en comparación a pacientes conscientes. 
En otros estudios la mayor incidencia de parestesias en intervenciones con 
anestesia general se atribuye a la mayor dificultad quirúrgica que 
generalmente presentan los casos en los que se selecciona esta modalidad 
anestésica. 
La inyección de una solución de anestésico local contaminada con alcohol o 
solución esterilizante cerca de un nervio produce irritación, lo que provoca 
edema y un aumento de la presión en la región del nervio, que conlleva a 
parestesias. 
Puede producirse un traumatismo sobre la vaina nerviosa durante la 
inyección con la aguja. Los pacientes refieren la sensación de una “descarga 
eléctrica” a lo largo de la distribución del nervio. Resulta improbable dañar un 
tronco nervioso o sus fibras con las agujas empleadas en odontología, sin 
 
 43 
embargo, cualquier traumatismo sobre un nervio producido por contacto con 
la aguja puede provocar parestesias.41 
2.5.5 Técnica quirúrgica 
La duración de la cirugía está relacionada indirectamente, pues es un 
indicador de la dificultad quirúrgica, la elección de una adecuada técnica de 
extracción y la experiencia del operador.42 
Extracciones de cordales sin necesidad de colgajo o con una pequeña 
incisión distal liberatriz se asocian a una menor incidencia de parestesias, lo 
cual se atribuye tanto a la menor dificultad quirúrgica que aquellas que 
requieren la realización de un colgajo, osteotomía y odontosección como a 
su posición más favorable y situación más elevada respecto al nervio 
dentario inferior. 
La odontosección se ha asociado con el daño del nervio; si bien parece ser 
que esta asociación es debida a la dificultad de la extracción más que a la 
técnica de odontosección per se, ya que los cordales que no requieren 
odontosección son más fáciles de extraer43. 
El método de eliminación del tejido óseo parece influir en el daño del nervio. 
Rood compara la eliminación de hueso mediante cinceles con la realizada 
mediante instrumentos rotatorios y fresas, encontrando mayor incidencia de 
lesiones permanentes cuando se emplea el segundo método. 44 
2.5.6 Campo operatorio 
Es de suma importancia que el campo operatorio sea perfectamente visible e 
iluminado. El operador debe estar en una postura cómoda y adecuada para 
el acto quirúrgico. Todo el instrumental necesario debe estar a la mano y listo 
para su uso, perfectamente estéril. 
 
 
 44 
2.5.7 Factores radiográficos 
Por un lado, se puede decir que el riesgo de lesión nerviosa está 
íntimamente asociado a la relación anatómica del molar con el conducto 
dentario inferior45, relación que puede analizarse mediante las pruebas 
radiográficas pertinentes. Por otro lado, se han descrito una serie de signos 
radiológicos de riesgo, que nos indican una relación más estrecha entre el 
tercer molar y el conducto dentario inferior. 
La prueba de elección en el estudio del tercer molar es la radiografía 
panorámica, la cual nos aporta datos como: la orientación del cordal, el 
acceso quirúrgico, tamaño y condición de la corona, número y morfología de 
las raíces, presencia o no de ganchos apicales, nivel óseo alveolar, anchura 
folicular, estado periodontal del cordal y los dientes adyacentes y la relación 
con el conducto dentario.46 
2.6 Aspecto clínico de las alteraciones 
Para el nervio alveolar inferior, se afecta el área de mucosa y encía 
queratinizada comprendida entre el bermellón del labio y la arcada dentaria, 
desde el incisivo central hasta el segundo premolar. También se afecta la 
mitad del bermellón labial y la piel del mentón, desde la línea media hasta la 
zona inferior a la comisura labial. El límite inferior es el reborde inferior de la 
mandíbula. Los dientes afectados van desde el tercer molar hasta los 
incisivos inferiores. 2, 3 
2.6.1 Signos y síntomas 
La alteración de sensibilidad, como en el caso del nervio lingual, puede ser 
una anestesia, hipoestesia o disestesia. La aparición de componente 
simpático del dolor se asocia a dolor y cambios en la coloración de la piel del 
mentón y los labios con la temperatura, particularmente con el frío. 
 
 45 
La recuperación de la sensibilidad suele cursar con parestesias mentonianas, 
labiales y dentarias. A medida que los dientes recuperan la inervación se 
observa un patrón de hiperestesia que va desapareciendo con el retorno de 
la sensibilidad a sus valores normales.3 
La lesión del nervio motor afecta la función motriz y se presenta como 
debilidad o parálisis muscular, mientras que la lesión del nervio sensorial da 
como resultado un deterioro que se manifiesta como parestesias o DOLOR.2 
2.7 Diagnóstico de las alteraciones 
Cuando un paciente refiere una alteración de la sensación habitual en el 
territorio del nervio dentario inferior después de la extracción de un tercer 
mola inferior, es preciso diagnosticar de qué tipo de alteración se trata.3 
2.7.1 Anamnesis 
Basada en las tres preguntas hipocráticas: ¿qué sucede?, ¿desde cuándo? y 
¿a qué se atribuye? 
Se debe interrogar sobre el inicio de la alteración sensorial, ya que, en 
algunos casos, la alteración sensorial no es perceptible sino hasta 
transcurridas unas horas o algunos días después de la extracción quirúrgica. 
En este caso, la lesión se debe a una infección o al edema postquirúrgico, y 
suele ser un mero bloqueo de conducción. Si se produce una 
desmielinización, la recuperación puede tardar algunos meses en producirse. 
Sin embargo, existe la posibilidad de que la lesión se deba a una constricción 
del nervio debido a la retracción de una cicatriz, con lo que el pronóstico es 
peor y es necesario practicar una descompresión quirúrgica. 
Por el contrario, si la alteración es percibida por el paciente inmediatamente 
al desvanecerse la anestesia y no empeora con el tiempo, la infección puede 
descartarse como causa desencadenante de dicha alteración.3 
 
 46 
Evaluar una alteración funcional, será útil para cuantificar la disfunción 
percibida por el paciente y así determinar el tipo de lesión, plan de 
tratamiento y su eficacia. En citas de monitoreo del paciente, se deben 
realizar estas evaluaciones, para identificar si existe ono el progreso en la 
recuperación de la lesión.47 En un estudio realizado en 120 pacientes, por 
Renton y cols., se determinó mostrar al paciente un listado de descripciones 
usualmente dichas por otros pacientes al describir su padecimiento, para 
recabar información sobre su neuropatía. Así mismo, será útil para revelar los 
mecanismos de la anormalidad sensorial, el dolor y la disfunción. Se pueden 
incluir diferentes categorías de dolor, por ejemplo, dentro del neuropático: 
sensación de hormigueo, hiperestesia al tacto, sensación eléctrica y 
quemazón (fig. 19).48 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 19 Frecuencia de palabras usadas en pacientes con lesión de Nervio 
Alveolar Inferior (NAI) y Nervio Lingual (NL) que describen su dolor. 
 
 47 
2.7.2 Exploración física 
El primer paso para un adecuado diagnóstico es realizar una inspección intra 
y extrabucal del paciente. En el caso específico de una alteración sensorial 
del nervio dentario inferior debido a la extracción quirúrgica de tercer molar, 
se presta especial atención a la incisión, las posibles laceraciones de los 
tejidos circundantes, lesiones labiales o linguales por mordedura, etc. 
A continuación, se procede a la palpación tanto del territorio alterado como 
de la zona operada, con el fin de identificar fluctuaciones, puntos "gatillo" que 
disparen el dolor, etc.3 
2.7.3 Pruebas diagnósticas 
Existen pruebas neurosensoriales clínicas y cada una es específica para 
receptores neuronales y axones. Los resultados se comparan con los 
obtenidos en los tejidos contralaterales no lesionados. 
2.7.3.1 Pruebas nociceptivas 
Pruebas específicas para medir la sensación del dolor. 
*Prueba de pinchazo: sirve para monitorizar la pérdida o recuperación de la 
sensibilidad dolorosa. Se aplica la parte aguda de una sonda o aguja de 
calibre 27 contra la zona alterada. Determina la existencia de anestesia, 
parestesia, disestesia.3, 47 Fig. 20 
 
 
 
 
 
 
 Fig. 20 Evaluación de la sensación de pinchazo.49 
 
 48 
*Prueba de estimulación térmica: junto con la dolorosa, es la primera en 
recuperarse y la última en perderse. Es poco sensible. Se utiliza hielo o una 
torunda de algodón con cloruro de etilo y un mango de espejo caliente (43°) 
para determinar la capacidad de poder sentir cambios térmicos.3 
 
2.7.3.2. Pruebas mecanoreceptivas 
Pruebas específicas para medir el movimiento. 
*Umbral de detección de contacto: se explora como una bolita de algodón, 
tocando suavemente la zona alterada. El paciente debe ser capaz de 
discernir con los ojos cerrados cuando existe contacto y cuando no. Es muy 
inexacto.3 Fig. 21 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 21 Evaluación de la detección táctil.49 
 
*Discriminación direccional: Se determina moviendo un pincel o cepillo suave 
a través del área alterada en una dirección. Se considera que el paciente 
detecta la dirección si en el lado afectado acierta dicha dirección menos del 
50-75% de las veces. Se efectúan para ello unos 15 movimientos. 
 
*Discriminación de 2 puntos: Ofrece información sobre la densidad de 
inervación periférica. Es una prueba muy sensible, de las últimas en 
recuperarse cuando se altera y puede quedar alterada.3 
 
 49 
Para realizar la prueba se aplican suavemente 2 agujas a nivel de la piel y el 
sujeto debe decidir si percibe 2 puntos o uno solo. Cuando los dos puntos 
son estimulados al mismo tiempo, la zona resultante tiene dos picos 
separados por una depresión lo cual permite a la corteza sensorial detectar 
dos puntos de estimulación.49 
Si vuelve a la normalidad, puede asegurarse que no ha habido sección 
nerviosa porque las fibras han reinervado los receptores iniciales. No 
obstante, esto no quiere decir que no exista déficit sensorial subjetivo. 
Se considera que una zona está alterada si la distancia mínima detectada en 
el lado lesionado es más del 250% o está más de 2 desviaciones estándar 
por encima de la del lado sano. Si es imposible registrar el valor del lado 
sano (por ejemplo, si la alteración es bilateral), pueden tomarse valores 
normales ya calculados (2-4 mm para el labio o la lengua y 8-10 mm para el 
mentón).3 Fig. 22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 22 Percepción de dos puntos de tacto.49 
2.7.3.3 Prueba cuantitativa sensorial 
La prueba cuantitativa sensorial (QST, siglas en inglés) es un conjunto de 
pruebas e instrumentos integrados en un sistema para evaluar la sensibilidad 
de percepción sensorial.50 Es representado en un diagrama para detectar y 
 
 50 
medir respuestas negativas (déficits sensoriales) así como respuestas 
positivas (reacciones de hiperestesia) (fig. 23).47 
En QST, los umbrales de percepción térmica, contacto, presión, vibración y 
dolor se determinan con estimulación física adecuada de la piel. Se ha 
utilizado para monitorizar los efectos neurotóxicos de exposición a varios 
agentes químicos y vibraciones.51 
Inicia con la estimulación de fibras nerviosas mielinizadas A-alfa y A-beta 
asociadas a la diferenciación de toque fino, conocido como pruebas del 
“Nivel A”. Los parámetros de estímulo de este nivel incluyen opciones como 
diferenciación táctil entre dos puntos, estímulos táctiles estáticos de Von Frey 
suaves, o la detección de sensaciones con un pincel o un hisopo de algodón 
que acaricien la zona afectada.47 
Las respuestas se comparan cuantitativamente con las respuestas de los 
tejidos no lesionados contralaterales, este método de prueba reconoce la 
posibilidad de normalidad en respuesta a un estímulo. 
La presencia de disestesia o dolor espontáneo debe ser observada y 
calificada, se comparan las detecciones con los tejidos normales de control y 
los resultados son cuantificados. Cada prueba se debe llevar a cabo en tres 
sitios para el daño del NAI: labios, pliegue labio-mentón y barbilla.47 
 
 
 
 
 
 
Fig. 23 Parámetro de estímulos perceptibles por el paciente. 
 
 51 
 Nivel A: muestra estímulos normales y pueden estar dentro del control de 
detección de estímulos, además de revelar otra variedad de déficit neuronal 
para reconocer habilidades táctiles finas, donde se encontraría una 
disminución en las respuestas negativas. Los estímulos táctiles finos, 
ayudan también a exponer sensaciones anormales que provocan 
parestesias o en casos más severos dolor. Si se presenta parestesia o dolor 
debe presentarse como una hiperestesia positiva.50 
En este nivel también puede ser registrada la alodinia debido a un estímulo 
que normalmente no provocaría dolor; se pide al paciente que lo identifique 
como leve, moderado o grave. Estos pacientes no son candidatos de 
microcirugía. 
 Nivel B: en este nivel los pacientes tienen la capacidad de detectar tacto 
grueso, estímulos más intensos y toleran mayor presión. Los estímulos 
mecánicos pueden ser filamentos de Frey más gruesos, aguja calibre 27 y 
estímulos de presión con un algómetro, que es un instrumento empleado 
para medir la sensibilidad al dolor. Los evidentes que presentan déficits en 
el nivel A, pero con detección de estímulos en el nivel B no suelen ser 
candidatos para microcirugía, ya que se trata de un nivel funcional 
aceptable de recuperación neurosensorial.50 
La hiperestesia también es evaluada en este nivel con respuestas dolorosas 
al tacto, así como las parestesias a estímulos de compresión y percusión 
aplicados sobre la distribución del nervio. Esto puede provocar una 
hiperpatía patológica o signo de Tinel, que se define como un síndrome 
caracterizado por una reacción dolorosa anormal especialmente a un 
estímulo mecánico repetitivo, provocando que aumente el umbral. Esta 
respuesta gatillo se debe a la irritabilidad de grandes fibras nociceptoras A-
delta y a la presencia probable de un neuroma traumático en continuidad, 
siendo éste un objetivo anatómico para la recuperación del nervio. 
 
 52 
 Nivel C: se realizan estímulos nocivos a los sitios inervados