Manifestaciones-clnicas-y-manejo-quirurgico-de-pacientes-con-estenosis-de-hepatoyeyuno-anastomosis

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNÓMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR EDUARDO LICEAGA” 
 
 
 
 
 MANIFESTACIONES CLINICAS Y MANEJO QUIRURGICO DE PACIENTES 
CON HEPATOYEYUNO ANASTOMOSIS FALLIDA 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TITULO DE 
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL 
 
PRESENTA: 
Dr. Luis Javier Gonzalez Rangel 
 
 
PRESIDENTE DE TESIS EN CIRUGIA GENERAL: 
Dr. César Athié Gutiérrez 
 
 
ASESOR DE TESIS: 
Dr. Oscar Chapa Azuela 
MEDICO ADSCRITO DE CIRUGIA GENERAL 
 
 
 
 
Ciudad de México a 28 de julio del 2016 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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AUTORIZACION DE TESIS 
 
 
 
______________________________ 
Dr. César Athíe Gutiérrez 
 
PRESIDENTE DE TESIS EN CIRUGIA GENERAL 
 
 
 
 
 
 
 
______________________________ 
 
Dr. Oscar Chapa Azuela 
 
ASESOR DE TESIS 
 
MEDICO ADSCRITO DE CIRUGIA GENERAL 
 
 
 
 
 
 
 
______________________________ 
 
Dr. Luis Javier Gonzalez Rangel 
 
AUTOR 
 
 
 
 
 
 
1 | P á g i n a 
 
DEDICATORIA 
 
 A mi madre, que con dedicación, tiempo, sufrimiento, ha hecho 
que llegue hasta este momento de mi vida. 
 
 A mi padre, que siempre fue un ejemplo como médico y que logro 
hacer que diera lo mejor de mí en cada paso de esta vida llamada 
ser médico. 
 
 A mi hermana que siempre estuvo ahí para apoyarme cuando mas 
lo necesitaba. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 | P á g i n a 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMENTOS 
 A la Dr. Oscar Chapa Azuela que con tanta paciencia y dedicación y 
enseñanzas, ha hecho que llegue al final de esta gran aventura.. 
 A Mis compañeros y hermanos, que durante esta maravillosa experiencia, 
han compartido día a día, su vida, sus risas y éxitos. 
 A todos aquellos que hasta el día de hoy han hecho de esto una realidad… 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 | P á g i n a 
 
ÍNDICE 
 
Parte Página 
Agradecimientos 2 
Índice 3 
Resumen 4 
Antecedentes 5 
Planteamiento del problema 13 
Justificación 13 
Hipótesis 14 
Objetivos 14 
Material y métodos 15 
Metodología 16 
Resultados 18 
Discusión 26 
Conclusiones 28 
Referencias 29 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 | P á g i n a 
 
RESUMEN 
 
Planteamiento: Los pacientes con hepático yeyuno anastomosis fallidas son 
considerados pacientes complicados debido a las múltiples intervenciones y a la 
alteración de la anatomía de la vía biliar que presentan, pues son pacientes que se 
encuentran expuestos a complicaciones potencialmente mortales, como son 
colangitis o cirrosis hepática secundaria. 
 
Objetivo: Revisar la casuística de la clínica de cirugía hepatopancreatobiliar (HPB) 
(clínica de HPB) del Hospital General de México en el manejo quirúrgico de la 
hepáticoyeyuno anastomosis fallida. Así como describir las características clínicas 
de los pacientes con derivaciones bilioentericas fallidas y conocer las 
complicaciones y el manejo quirúrgico de las mismas. Revisar lo reportado en la 
literatura mundial y comparar nuestros resultados. 
 
Metodología: Estudio observacional, descriptivo, prolectivo, longitudinal, 
retrospectivo 
 
Análisis de resultados: el tratamiento quirúrgico de los pacientes con hepático 
yeyuno anastomosis fallida se debe realizar de una manera especializada y 
multidisciplinaria, debido a las alteraciones anatómicas y funcionales con las que ya 
se encuentran este tipo de pacientes. El sexo femenino los pacientes más 
afectados, la edad menor a los 40 años promedio. Se encontró una lesión de vía 
biliar Bismuth II en su mayoría causadas por colecistectomía laparoscópicas. En el 
90% de los casos se realizó como primera cirugía derivativa una hepaticoyeyuno 
anastomosis, las complicaciones que se presentaro 90% se presentó colangitis 
recurrente, y solo en el 10% se presentó ictericia. 
 
Palabras clave: Remodelacion bilioenterica, Hepatoyeyunostomia fallida, 
estenosis bilioenterica. 
 
 
5 | P á g i n a 
 
ANTECEDENTES 
 
 
La realización de una derivación bilioenterica, en particular la hepáticoyeyuno 
anastomosis, requiere un conocimiento preciso de la anatomía de la región y 
experiencia por parte del cirujano, principalmente por el hecho de que este tipo de 
cirugía se efectúa habitualmente en un sitio anatómico ya manipulado 
quirúrgicamente. El cirujano debe de estar preparado para la identificación 
temprana de las posibles complicaciones de este tipo de procedimientos, asi como 
para su manejo quirúrgico y no quirúrgico. 
La historia de la reconstrucción biliar es un registro de más de 100 años de 
perfeccionamiento quirúrgico, en donde en 1882 Von Winivarter realiza la primera 
derivación bilioenterica de la vesícula al yeyuno por estenosis de colédoco; Oskar 
Sprengel fue el primero en reportar una coledocoduodenostomia en 1891 
secundaria a coledocolitiasis (1). La era moderna de las anastomosis de vías biliares 
empezó en 1905, cuando Mayo realizó la reconstrucción por hepáticoduodeno 
anastomosis después de una lesión producida en el curso de una colecistectomía 
(2,45). 
Lahey en 1919, fue el primero en efectuar una reparación por estenosis de la vía 
biliar (3,45); Warren, McDonald y Kune de la clínica Lahey en 1966, sentaron las 
bases actuales para el manejo de esta patología (4,45) 
Se atribuye a Otto Goetze ser el primero en emplear tubos transhepáticos para el 
tratamiento de estenosis altas del conducto biliar en 1951. Su técnica consistió en 
la colocación de un tubo recto en el yeyuno, exteriorizando un extremo a través del 
conducto hepático derecho, lóbulo hepático derecho y pared abdominal y el otro 
extremo se atravesaba la pared del yeyuno, pared abdominal y ambos extremos se 
unían. (5,45) 
En 1957, Quijano y Campuzano describieron un nuevo método para la colocación 
de la férula biliar en la estenosis benigna de la vía biliar común, publicando dos 
casos en los cuales la intubación transhepática con un tubo en T había sido utilizada 
en la hepáticoyeyuno anastomosis. La rama horizontal fue colocada en el yeyuno y 
 
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la rama vertical exteriorizada a través del conducto hepático derecho, lóbulo 
hepático y hacia el exterior a través de un espacio intercostal (5,6,45) 
En 1958, Rafael Muñoz presenta una técnica modificada. Una parte de la rama 
horizontal del tubo en T fue colocada en el conducto hepático izquierdo y el otro 
extremo fue colocado en la luz intestinal; la rama vertical se pasó a través del 
conducto hepático derecho, lóbulo hepático y de ahí hacia el exterior a través de la 
pared abdominal (5,6,45). 
Rodney Smith en 1964 publicó su experiencia colocando sondas transhepáticas. Un 
extremo de un tubo recto fue colocado en el yeyuno y el otro se exteriorizó a través 
del conducto hepático izquierdo, lóbulo hepático y pared abdominal. Igualmente 
realizó una contribución importante para las lesiones altas del conducto biliar. En el 
caso en el que no es posible una adecuada aproximación mucosa-mucosa, se debe 
manejar una hepáticoyeyuno anastomosis con parche mucoso; esto constituye un 
importante avance de la técnica quirúrgica para el manejo de estos casosdifíciles. 
Al respecto dos revisiones extensas fueron publicadas por Paul Pradery en Uruguay 
en 1971 (4 ,6,45) y la otra por Rodney Smith en 1979 (3 ,6,7,45) 
Actualmente existe una disminución en la frecuencia de realización de estas 
reparaciones, esto se atribuye a varios factores: 1) mayor consciencia del problema 
con menor probabilidad de error, 2) práctica rutinaria de la colangiografía durante la 
colecistectomía, y 3) técnicas seguras de disección durante la cirugía biliar 
(12,45,46,48). A pesar de ello la mayoría de las lesiones y estenosis biliares son 
iatrogénicas en el 90% de los casos (5,13,15,16,45,47,48), la que puede 
presentarse al realizar una colecistectomía con o sin exploración de vías biliares, 
gastrectomía, pancreaticoduodenectomía y lobectomía hepática (11,12,17,45.46). 
Otras patologías menos comunes son lesiones traumáticas por agentes externos, 
pancreatitis, inflamatorias por enfermedades de la colágena, erosión de un cálculo 
a través de la pared del colédoco, desvascularización de la vía biliar por maniobras 
quirúrgicas y congénitas (2,3, 1O,12, 18,45). 
La causa más frecuente es la lesión durante la colecistectomía, que se atribuye a 
una inadecuada disección o identificación de la vía biliar común durante el 
procedimiento (3,45,46,47). Otros factores que predisponen son alteraciones 
 
7 | P á g i n a 
 
anatómicas y condiciones patológicas agudas como son el edema y la friabilidad de 
la vía biliar en presencia de colecistitis (4,6, 14,45). 
El mecanismo más común es la incapacidad para diferenciar el conducto cístico y 
el hepático común, por lo que es fácil incidirlo junto con el cístico y la vesícula biliar, 
dejando un muñón longitudinal variable por lo general pequeño del conducto 
hepático principal; otros mecanismos son: la ligadura inadvertida del mismo durante 
el procedimiento quirúrgico, sección del conducto hepático derecho equivocándose 
a la tracción excesiva de la vía biliar común por parte del Cirujano (3, 16,45). 
La localización anatómica más frecuente de la lesión de la vía biliar ocurre en la 
unión del cístico con la vía biliar común y menos comúnmente en el conducto 
hepático antes de su bifurcación en el colédoco justo por arriba del duodeno, 
conductos hepáticos izquierdo o derecho y finalmente en algún conducto anómalo 
(3,19,45.) 
Algunos autores consideran que la mayoría de las lesiones accidentales del sistema 
biliar pueden ser prevenidas al considerarse la colecistectomía como una 
intervención quirúrgica mayor que requiere de cirujanos bien entrenados (6,16,45). 
Es poco frecuente que un cirujano advierta durante la operación que ha lesionado 
un conducto biliar, generalmente esto se manifiesta en el postoperatorio por: 1) 
fístula biliar, en especial si el gasto es mayor de 200cc al día, 2) aparición de ictericia 
desde el segundo día hasta varias semanas más tarde, y 3) producirse una ascitis 
o peritonitis biliar, aunque no es común (4,17,18,45). 
Los síntomas tardíos de la lesión ductal son la presencia de ictericia y/o colangitis. 
La intensidad de estos síntomas depende de la existencia de obstrucción parcial o 
completa del conducto biliar y a la presencia de una fístula biliar externa o interna 
(4,45). La hepatomegalia y esplenomegalia están presentes en aquellos pacientes 
que tienen una larga historia de obstrucción e hipertensión portal. La mayoría en el 
momento del diagnóstico, tienen alteraciones de las pruebas de funcionamiento 
hepático, de ellas, la determinación de fosfatasa alcalina es la más sensible en el 
diagnóstico de enfermedad obstructiva biliar y constituye además, una prueba fiel 
en el seguimiento de estos pacientes como se ha demostrado en diferentes series 
(10,11,12,20,21,45). 
 
8 | P á g i n a 
 
Varios métodos de gabinete han sido utilizados para localizar el sitio de la estenosis: 
colangiografía percutánea, colangiografía retrógrada endoscópica y estudios con 
radioisótopos. De ellos, la colangiografía transhepática percutánea (C.T.P.), es el 
mejor método diagnóstico para definir el sitio exacto de la estenosis, a pesar de los 
riesgos que conlleva el procedimiento (3,4, 12,20,21,45). 
La corrección quirúrgica de la lesión o estenosis del conducto biliar constituye la 
única posibilidad de curación. No existe una operación para todos los tipos de 
estenosis biliar, cada caso debe ser evaluado por estudios de gabinete 
preoperatorios y de acuerdo a las condiciones anatómicas encontradas durante la 
cirugía. Warren, McDonald y Kune de la Clínica Lahey, describieron los factores 
principales para seleccionar la técnica operatoria: 1) sitio y longitud de la estenosis, 
2) calidad y calibre del conducto proximal y distal, 3) presencia de factores loca1es 
que complicarían la intervención (abscesos, bilis infectada, hipertensión portal), y 4) 
las condiciones generales del paciente (4,45). 
Las técnicas quirúrgicas son variadas e incluyen: el drenaje externo del conducto 
biliar proximal, la reconstrucción tipo Heineke-Mikulicz, anastomosis 
terminoterminal y derivación bilioenterica. La mayoría de las veces, la lesión o 
estenosis subsecuente condiciona una pérdida de la longitud del conducto hepático 
común, por lo que en estos casos el procedimiento ideal es una 
hepáticoyeyunoanastomosis en "Y" de Roux, con las ventajas de que elimina el 
reflujo intestinal, condiciona una reoperación sencilla al considerar la localización de 
la anastomosis y disminuye los problemas secundarios a fístula o estenosis post 
operatoria (6,45). 
La hepático-duodeno anastomosis se ha abandonado debido a su alta frecuencia 
de reestenosis, a la elevada tensión de la anastomosis sobre todo en reparaciones 
altas del sistema biliar y a la actividad peristáltica del duodeno, que incrementa el 
riesgo de presentar fístula enterocutánea de difícil control (3,26,45,46) 
Pappalardo demostró un aumento en la producción de ácido gástrico en el post 
operatorio de pacientes con hepático o colédocoyeyunoanatomosis (22,45). Este 
hecho no fue comprobado por Bismuth (26,45), y Way (10,45). Por otra parte, 
Braasch revisó los métodos de anastomosis del conducto hepático izquierdo y 
 
9 | P á g i n a 
 
disecó parte del parénquima hepático para formar una luz de tamaño adecuado y 
Blumgart describió otras técnicas que permiten el acceso al conducto hepático 
izquierdo. 
Un aspecto controversial durante varios años ha sido la colocación de un tubo o 
férula transanastomótica. Esta medida ha sido adoptada por la mayoría de los 
cirujanos en diferentes Centros {3,4,32,34,45) 
Tres tipos de férulas internas son frecuentemente utilizadas: La sonda en T de 
caucho, la sonda en Y del mismo material y un tubo recto (3,45,48). Durante la 
última década se desarrollaron tutores biliares transhepáticos de silastic con la 
ventaja de disminuir los problemas de reestenosis a largo plazo (34). El uso de 
sondas T o Y está indicada en operaciones técnicamente difíciles, conductos biliares 
de paredes delgadas y no muy dilatadas (11 ,45) 
Cuando se trata de estenosis altas ya son difíciles de exponer o suturar, en 
estenosis recurrente, cálculos de neoformación y en aquellos con anastomosis 
estrecha, tiene la ventaja de facilitar estudios radiológicos del sistema biliar (12, 
13,45). 
Andren y cols (13,45), han reportado algunas desventajas con el empleo de sondas 
transanastomóticas, ya que promueven la fibrosis de la anastomosis por irritación 
constante de la mucosa ductal, facilitan la entrada de bacterias al sistema biliar, 
eventualmente se obstruyen y en ocasiones requieren de reintervención por 
desalojo temprano. Estos hechos no fueron comprobados por Muñoz y Cols 
(4,45,47,48), utilizando tutores transhepáticos para ferulizar la anastomosis. 
Cameron y Cols. Demostraron que la colocación percutanea preoperatoria de un 
catéter en los conductos hepático derecho e izquierdo, fue útil en el manejo 
operatorio depacientes con estenosis de la vía biliar proximal, ya que ayudan 
significativamente en la disección de la vía biliar extrahepática y su bifurcación y 
pueden emplearse subsecuentemente en la colocación de sondas transhepáticas 
de silastic. La dilatación con balón es una alternativa en pacientes de alto riesgo de 
ser sometidos a una reintervención quirúrgica; sin embargo, en pacientes de bajo 
riesgo el tratamiento quirúrgico continúa siendo el de elección (24,23,45,46,47). 
 
10 | P á g i n a 
 
Northover y Terblanche (28,45), postularon las bases isquémicas de la estenosis 
biliar. La isquemia de los conductos conduce a un círculo vicioso donde el daño a la 
mucosa actual permite la entrada de bilis hacia la pared, de este modo condiciona 
inflamación y fibrosis, lo que produce isquemia de la mucosa distal y estenosis 
progresiva. 
Finalmente, existen varios factores que están íntimamente relacionados y son 
importantes para determinar el pronóstico de la estenosis traumática de la vía biliar: 
La localización de la estenosis, la calidad del conducto biliar proximal, la extensión 
del daño hepático irreversible y lo adecuado de la reconstrucción quirúrgica (29,45). 
La mortalidad operatoria es del 5-8% y está condicionada por falla hepatorrenal, 
hemorragia incontrolable, infecciones severas, fístulas externas y complicaciones 
pulmonares (30,45). 
La morbilidad postoperatoria es alta, cuando menos un paciente de diez es probable 
que curse con una o más complicaciones mayores no fatales, como son: infecciones 
mayores (absceso subfrénico, subhepático, pélvico, de pared, colangitis, 
septicemia), hemorragias mayores, fístula externa y complicaciones pulmonares 
(31,45) 
La incidencia de reestenosis es relativamente baja, ocurre generalmente dentro de 
los primeros tres años posteriores al procedimiento de reconstrucción y es poco 
común después de este tiempo. Way y cols (10,45,46,47), la encontraron entre el 
10-15%. con el advenimiento de la Cirugía Laparoscópica, la presencia de lesiones 
de la vía biliar ha aumentado con respecto a los rangos presentados en la 
colecistectomía convencional registrados actualmente (0-2% en Cirugía 
Laparoscópica contra 0-0.4% en Colecistectomía abierta), originando la necesidad 
de realizar procedimientos derivativos y manejos complicados en unidades de tercer 
nivel con el consecutivo aumento en gastos, tiempo de hospitalización e incapacidad 
de los pacientes. (38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48) 
Debido a lo anterior, estudiar las características clínicas de los pacientes que cursan 
con falla de la derivación bilioenterica y que termina en una reintervencion con 
remodelación de la misma son de interés para la comunidad quirúrgica de un 
 
11 | P á g i n a 
 
hospital de tercer nivel como lo es el Hospital General de México, donde se atiende 
este tipo de complicaciones, en la clínica de cirugía de HPB. 
El presente trabajo pretende contestar la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las 
características clínicas de los pacientes con reoperaciones de derivación 
bilioenterica realizada en este hospital como tratamiento del hepático yeyuno 
anastomosis fallida? 
 
Estudios previos sobre reoperaciones en derivaciones 
bilioentericas 
 
Son pocos los estudios que tratan el tema sobre tratamiento quirúrgico en 
derivaciones bilioentericas fallidas, teniendo los trabajos de Benkabbou, A,. y et al., 
donde se revisaron expedientes de 44 pacientes con hepaticoyeyunostomia en Y 
de roux fallida secundaria a lesión de la vía biliar postcolecistectomia, se encontró 
que la edad promedio de los pacientes con falla de la derivación es de 51 años, 70% 
de estos del género femenino. Siendo la lesión inicial clasificada con Bismuth tipo 2 
en 41% de los casos, y secundaria a colecistectomía laparoscópica en el 90%, se 
reporta como síntoma principal de la falla de la derivación bilioenterica, la aparición 
de colangitis en 91% de los pacientes e ictericia solo en el 20%. En este estudio se 
les realizo cirugía de revisión al 59% de los pacientes y al 41% restante se manejó 
con tratamiento derivativo percutáneo. Reportando resolución satisfactoria en el 
82% de los casos con resolución quirúrgica, y en el 87% de los pacientes con 
intervención percutánea. Se determinó que se requiere un majeo multidisciplinario 
con cirujanos, intervencionistas y gastroenterólogos para una adecuada resolución 
de las complicaciones derivadas de derivación bilioentrica fallida, reservando el 
abordaje percutáneo a pacientes con imposibilidad de someterse a un tratamiento 
quirúrgico. 
En el trabajo de Goykhman, Y., et al. Se habla sobre los factores de riesgo para falla 
de una derivación bilioenterica, en donde se revisaron 29 pacientes con lesión de 
vía biliar y a los que se les realizo una hepaticoyeyunostomia, encontrando como 
factores de riesgo para falla de la misma, la realización de la derivación en el mismo 
 
12 | P á g i n a 
 
turno quirúrgico que la lesión de la vía biliar, en comparación a la realización de la 
misma de manera electiva, también se encontró como factor determinanate para el 
adecuado pronostico de la derivación la realización de la misma por un cirujano 
hepatobiliar en comparación a un cirujano general. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 | P á g i n a 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Los pacientes con hepático yeyuno anastomosis fallidas son considerados 
pacientes complicados debido a las múltiples intervenciones y a la alteración de la 
anatomía de la vía biliar que presentan, y por el hecho de que pueden presentarse 
con complicaciones potencialmente mortales como son colangitis de repetición y la 
cirrosis hepática secundaria. Por lo que el identificar de manera temprana estas 
complicaciones, se vuelve una prioridad para la reparación temprana de las mismas 
y así lograr una disminución de la morbi-mortalidad de este tipo de procedimientos 
derivativos. 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
La lesión de vía biliar es una complicación poco común, y que en algunas ocasiones 
requiere tratamiento quirúrgico, siendo la hepatoyeyuno anastomosis la cirugía con 
menor índice de complicaciones posquirúrgicas, sin estar exenta de las mismas. 
En el manejo de las complicaciones posquirúrgicas de la derivación bilioenterica, se 
requiere un manejo multidisciplinario, en donde participe un cirujano con experiencia 
(cirujano HPB), médicos intervencionistas y gastroenterólogos, para la adecuada 
identificación de las mismas de manera temprana y ofrecer un óptimo para lograr 
disminuir la morbi-mortalidad de este tipo de complicaciones. 
En la clínica de cirugía de hígado páncreas y vía biliar del Hospital General de 
México, que es un centro de tercer nivel, se captan pacientes con este tipo de 
complicaciones de otras unidades, por lo que el identificar las características clínicas 
de los pacientes con reoperacion bilioenterica es importante para asi ofrecer un 
tratamiento temprano y evitar complicaciones mayores como colangitis de repetición 
y cirrosis hepática secundaria. 
 
 
 
14 | P á g i n a 
 
 
 
HIPÓTESIS 
 
Al tratarse de un estudio descriptivo, no se plantea hipótesis, únicamente se realiza 
la descripción de las características clínicas de los pacientes que se sometieron a 
una remodelación de vía biliar. 
 
 
 
OBJETIVOS 
 
Objetivo general 
- El objetivo de este trabajo es revisar la casuística de la clínica de hígado 
páncreas y vía biliar del Hospital General de México en el manejo quirúrgico 
de la hepáticoyeyuno anastomosis fallida. 
 
Objetivo específicos 
 
1. Describir las características clínicas de los pacientes con reoperacion 
bilioenterica en la clínica de cirugía de hígado páncreas y vía biliar del 
Hospital General de México 
2. Describir posibles complicaciones producidas por las derivaciones 
bilioentericas y conocer el manejo empleado previoa la reoperacion 
bilioenterica. 
3. Comparar los resultados obtenidos con lo descrito en la literatura mundial. 
 
 
 
 
 
15 | P á g i n a 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Estudio 
 
 Observacional, descriptivo, prolectivo, longitudinal, retrospectivo. 
 
 
Criterios de selección 
 
De inclusión 
 Pacientes posoperados de derivación bilioenterica con presencia de 
complicación que requirió remodelación bilioenterica en la clínica de cirugía 
de HPB del Hospital General de México 
De no Inclusión 
 Pacientes posoperados de derivación bilioenterica con presencia de 
complicaciones que se les realizo tratamiento no quirúrgico 
 
Criterios de eliminación. 
 Pacientes los cuales no se encontró expediente clínico completo en el 
Hospital General de México 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 | P á g i n a 
 
Metodología 
Se investigaron los registros de expedientes de los pacientes sometidos a 
reoperacion bilioenterica en la clínica de cirugía de HPB del Hospital General de 
México, en el periodo comprendido de Julio del 2010 a Julio 2016. 
Se revisaron los expedientes realizando una base de datos con las siguientes 
variables: Número de expediente, nombre, edad, sexo, antecedente de primera 
cirugía, fecha de dicha cirugía, hallazgos de la misma, lugar de realización, fecha 
de derivación de vía biliar, tipo de derivación, hallazgos de la cirugía, lugar de 
realización de derivación, tipo de cirujano que realiza derivación, fecha de primera 
complicación, tipo de complicación, tratamiento de dicha complicación, presencia 
de otras complicaciones, fecha de reoperacion bilioenterica, tipo de cirugía, 
hallazgos de la cirugía, lugar de realización de reoperacion, fecha de primera 
complicación, tipo de complicación, tratamiento de la complicación, fecha de 
segunda reoperacion bilioenterica, tipo de segunda reoperacion, hallazgos de 
segunda reoperacion. 
Por el tipo de estudio, no fue necesaria la aplicación de consentimientos informados 
a los pacientes para la realización de esta base de datos, sin embargo, siguiendo lo 
establecido por la Ley General de Salud, dicho procedimiento si fue realizado para 
autorizar el manejo medico desde el ingreso a esta unidad. 
 
Consideraciones éticas 
La información obtenida se utilizará solo con fines de investigación sin ser 
transferida a terceros, manteniéndose absoluta la confidencialidad de los datos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 | P á g i n a 
 
Recursos disponibles 
Ya que el presente estudio involucra solo la identificación de pacientes y la captura 
de las variables sociodemográficas y clínicas de estos, se requiere la revisión de 
expedientes, así como el uso de programas informáticos disponibles en este centro 
hospitalario 
 
Recursos a solicitar 
Debido a que el presente estudio no involucra el uso de insumos y dado que solo 
requiere de insumos para la captura de datos y análisis de los mismos, no se requirió 
de solicitar insumos para el desarrollo del mismo. 
 
Análisis estadístico 
Una vez capturados los datos se realizó un análisis exploratorio de los mismos 
consistente en la obtención de medidas de resumen y gráficos de cada conjunto de 
datos con la finalidad de identificar errores en su captura, como valores atípicos, 
extremos y perdidos. 
Por el tamaño de la muestra y siendo este un estudio descriptivo, los resultados se 
les realizo un análisis univariado y con fines descriptivos, representándolos en 
tablas de contingencia. Los datos se analizaron con medidas de tendencia central 
para cada variable y grupos analizados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 | P á g i n a 
 
RESULTADOS 
 
Se revisaron los expedientes de la clínica de Hepatopancreatobiliar (HPB) del 
Hospital General de México, durante el periodo de Julio del 2010 a Julio del 2016, 
localizando aquellos expedientes a los que se les practico una reoperacion 
bilioenterica por complicaciones de una derivación bilioenterica previa. Se 
localizaron 12 expedientes de los cuales uno fue eliminado por encontrarse 
incompleto. 
Se obtuvieron los siguientes resultados. 
 
 
La edad promedio de los pacientes fue 33 años (rango 18-59 años) siendo el mayor 
grupo el genero femenino, 6 pacientes (55%). 
 
CIRUGIA INICIAL 
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA 5 
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA MAS DERIVACION DE LA 
VIA BILIAR 
1 
COLECISTECTOMIA ABIERTA 2 
RESECCION DE QUISTE DE COLEDOCO MAS HEPATOYEYUNO 
ANASTOMOSIS 
2 
COLECISTECTOMIA ABIERTA MAS RESECCION DE QUISTE DE 
COLEDOCO CON COLOCACION DE SONDA EN T 
1 
 
 
MASCULIN
O
45%FEMENINO
55%
 
19 | P á g i n a 
 
 
 
Con respecto a la cirugía inicial realizada, a cinco de los pacientes se les realizo 
una colecistectomía laparoscópica (46%); a uno se le practico colecistectomía 
laparoscópica mas coledocoyeyuno anastomosis por lesión de via biliar no 
especificada (9%); a dos pacientes se les realizo una colecistectomía abierta (18%); 
a uno se le practico en el mismo procedimiento la resección de un quiste de 
colédoco diverticular con colocación de sonda en T (9%); a 2 pacientes se les realizo 
Hepatoyenostomia como primer procedimiento por la presencia de quiste de 
colédoco (18%). 
 
 
 
46%
9%
18%
18%
9%
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
MAS DERIVACION DE LA VIA BILIAR
COLECISTECTOMIA ABIERTA
RESECCION DE QUISTE DE
COLEDOCO MAS HEPATOYEYUNO
ANASTOMOSIS
27%
73%
HALLAZGOS PRIMERA CIRUGIA
QUISTE DE COLEDOCO LESION DE VIA BILIAR
 
20 | P á g i n a 
 
Entre los hallazgos encontrados en la primera cirugía se encontraron 3 pacientes 
con quiste de colédoco (27%), el resto (73%) se encontraron con lesiones de vía 
biliar. 
 
 
 
Con respecto a las lesiones de la via biliar estas se distribuyeron de la siguiente 
manera según la clasificación de Bismuth en: 1) Bismuth I, un paciente (12%) 2) 
Bismuth II, tres pacientes (38%) 3) Bismuth III, ningún paciente (0%) 4) Bismuth IV, 
dos pacientes (25%) y 5) Sin especificar, dos pacientes (18%). Siendo los 
procedimientos iniciales realizados en Instituciones diferentes al Hospital General 
de México, a excepción del paciente que se le realizo colecistectomía abierta con 
resección de quiste de colédoco y colocación de sonda en T. 
 
 
 
12%
38%
0%
25%
25%
CLASIFICACION BISMUTH
BISMUTH I
BUSMUTH II
BISMUTH III
BISMUTH IV
NO ESPECIFICADA
10
1
TIPO DE REPARACION
HEPATICO YEYUNO
ANASTOMOSIS
COLEDOCO YEYUNO
ANASTOMOSIS
 
21 | P á g i n a 
 
En cuanto a la realización de la primera derivación bilioenterica se encontró que a 
10 pacientes (90%) se les realizo hepaticoyeyuno anastomosis, y solo a un paciente 
(10%) se le realizo coledocoyeyuno anastomosis. 
Estas derivaciones fueron hechas tanto por cirujanos HPB como por cirujanos no 
HPB, distribuyéndose de la siguiente manera: 
 
TIPO DE CIRUJANO QUE REALIZA DERIVACION BILIOENTERICA 
HPB 
HGM 4 
INNSZ 1 
NO HPB 4 
SE DESCONOCE 1 
 
De los 11 pacientes solo a 5 se les practico una derivación bilioenterica por cirujanos 
hepatopancreaticos, cuatro se hicieron en esta institución y otra más en otro centro 
de tercer nivel de atención médica, otros 5 pacientes fueron operados por cirujanos 
generales y en un caso de hepaticoyeyuno anastomosis por quiste de colédoco se 
desconoce el cirujano que la opero. 
 
 
 
Cabe destacar que solo en tres pacientes se realizó la derivación bilioenterica 
durante el primer procedimiento de la colecistectomía, en dos casos se realizó una 
hepaticoyeyuno anastomosis por hallazgos de quiste de colédoco, desconociendo 
tipo, y en el otro caso se realizo una coledocoyeyuno anastomosis por lesión de vía 
0
1
2
3
4
5
6
7
REPARACION
TRANSQUIRURGICA
REPARACION TEMPRANA REPARACION TARDIA
TIEMPO DE REPARACION
 
22 | P á g i n a 
 
biliar durante colecistectomía laparoscópica desconociendo el tipo de lesión de vía 
biliar. En elresto de los pacientes (8) se realizó una reparación bilioenterica de tipo 
hepaticoyeyuno anastomosis en un segundo turno quirúrgico, siendo es reparación 
realizada de manera temprana (<72 hr) en solo 1 paciente (10%), y en los 7 
restantes realizándose una reparación tardía (>72 hr). 
El tiempo promedio entre la primera cirugía y la realización de la derivación 
bilioenterica, excluyendo a los pacientes en los que se hizo como reparación 
primaria durante la primera cirugía fue de 170 días, (rango de 3-395 días). 
 
 
 
La principal complicación post-derivación bilioenterica fue la presencia de colangitis, 
considerada como la elevación de leucocitos por arriba de 12 mil, más la presencia 
de ictericia, la cual se presentó en 9 pacientes (82%). Otra complicación que se 
presentó fue la ictericia sin colangitis en únicamente 1 paciente (9%), también se 
presentó como complicación aguda en un paciente (9%) la presencia de fuga biliar 
a los 10 días de la cirugía, la cual fue manejada con laparotomía, drenaje y 
colocación de sonda en T. 
 
0
2
4
6
8
10
Colangitis Ictericia Fistula biliar
COMPLICACION
 
23 | P á g i n a 
 
 
El promedio de días que los pacientes se mantuvieron asintomáticos fue de 605 
días (rango 10-2383) siendo mayor el tiempo que permanecieron asintomáticos los 
pacientes posoperados por cirujanos hepatopancreaticos (5 pacientes) contra los 
pacientes operados por cirujanos generales (5 pacientes), 521 días contra 265 días 
respectivamente. 
En el 100% de los casos se requirió colocación de catéter percutáneo para manejo 
de las complicaciones. 
 
LUGAR DE REOPERACION BILIODIGESTIVA 
HGM 8 
OTRAS INSTITUCIONES 3 
 
 
Con respecto a la reoperación para manejo de las complicaciones post derivación 
bilioenterica, en 10 de los pacientes (91%) se realizó desmantelamiento de 
anastomosis previa y realización de hepáticoyeyuno anastomosis, siendo realizado 
el procedimiento en dos de estos pacientes por cirujanos no HPB fuera de este 
hospital, y únicamente en 1 paciente (9%) se le realiza laparotomía exploradora con 
dilatación de estenosis de hepaticoyeyunostomia por enterostomía, también por 
cirujano no HPB fuera de esta institución. 
 
0
100
200
300
400
500
600
CIRUJANO HPB CIRUJANO GENERAL
PROMEDIO DIAS ASINTOMATICO
 
24 | P á g i n a 
 
 
 
Entre los hallazgos encontrados de la cirugía se encontró en 9 de los pacientes 
(81%) estenosis de la anastomosis previa, y en 6 pacientes (54%) litiasis 
intrahepatica. 
 
 
 
La reoperacion de la derivación bilioenterica se realizó en promedio a los 1367 días, 
siendo mayor en el grupo de pacientes operados por cirujanos hepatopancreaticos 
contra los operados por cirujanos generales (1464 días contra 1266 días 
respectivamente). 
Únicamente en los tres pacientes reoperados fuera de la insitutcion (27%) se 
requirió una tercera cirugía para manejo de nuevas complicaciones, las cuales en 
dos de los casos se trató de cuadros repetitivos de ictericia secundario a estenosis 
de la anastomosis previa, realizándoseles por segunda ocasión una reoperacion de 
hepaticoyeyuno anastomosis, el primer caso a los 12 años de la primera reoperacion 
0
2
4
6
8
10
LITIASIS INTRAHEPATICA TRANSOPERATORIA ESTENOSIS
Hallazgos transquirurgicos Remodelacion bilioenterica
1150
1200
1250
1300
1350
1400
1450
1500
Cirujano HPB Cirujano General
D
ia
s
Tiempo a remodelacion bilioenterica
 
25 | P á g i n a 
 
y el segundo caso a los 4 años. Con respecto al ultimo caso se realizó reoperacion 
de hepaticoyeyuno anastomosis posterior a reestenosis a los 18 meses de la 
dilatación por enterostomía. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 | P á g i n a 
 
DISCUSIÓN 
En el tratamiento quirúrgico de los pacientes con hepático yeyuno anastomosis 
fallida, se requiere un equipo especializado y multidisciplinario, debido a las 
alteraciones anatómicas y funcionales con las que ya se encuentran este tipo de 
pacientes, y que en la mayoría de los casos se presentan con complicaciones que 
ponen en peligro la vida de los pacientes, complicaciones como las colangitis de 
repetición y la cirrosis hepática secundaria. 
En este estudio observamos que nuestra población se encuentra en concordancia 
con lo reportado en la literatura mundial pues el genero femenino fue el mas 
afectado en el 55%, también cabe destacar la edad menor a los 40 años promedio, 
como en el trabajo reportado por Benkabbou (61) En cuanto al tipo de lesiones 
iniciales encontradas encontramos que nuestra población se encuentra conforme a 
la literatura mundial pues se encontró como lesión predominante una lesión de vía 
biliar clasificada como Bismuth II en su mayoría causadas por colecistectomía 
laparoscópicas como en las series publicadas por Lillemoe (11) en John Hopkins y 
la serie de Valsangiacomo (58) . Esto en relación al mayor número de cirugías 
laparoscópicas realizadas en comparación al procedimiento tradicional abierto. 
Se observó que en el 90% de los casos se realizó como primera cirugía derivativa 
una hepaticoyeyuno anastomosis, en relación a lo reportado con la literatura en 
cuanto a menor riesgo de complicaciones posquirúrgicas como en la serie de 
Goykhman (60), cabe destacar que en nuestra población se detectó únicamente en 
un caso la lesión de vía biliar de manera transquirurgica, tratado con una derivación 
bilioenterica tipo coledocoyeyuno anastomosis en el mismo procedimiento, lo cual 
no es lo recomendado por la literatura (60) y een cuanto al porcentaje de detección 
transquirurgicas de las lesiones es bajo comparado con el 40% reportado por la 
literatura de lillemoe (11). 
Podemos observar también en nuestra población un mejor resultado clínico en 
cuanto a los días que permanecieron los pacientes libres de complicaciones 
posterior al primer evento de derivación bilioenterica en pacientes operados por 
cirujanos hepatopancreaticos en relación a los procedimientos realizados por 
cirujanos generales. Esto se ha demostrado en varias ocasiones en las series de 
 
27 | P á g i n a 
 
Lygia (62). En nuestra muestra se contó con 3 casos de derivación bilioentericas 
secundarios a cuadros de quiste de colédoco, no contamos con la clasificación ni 
los hallazgos de dichos procedimientos, pero si podemos observar que fueron los 
pacientes que permanecieron durante un mayor tiempo asintomáticos después de 
la derivacion. 
En cuanto a las complicaciones que se presentaron en relación a la hepaticoyeyuno 
fallida se encontró que en el 90% de los casos se presentó colangitis como síntoma 
principal y recurrente, y solo en el 10% se presentó la ictericia intermitente como 
síntoma principal, esto va en relación a los trabajos publicados internacionalmente 
por Pottakka (59) y Goykhman (60) 
También es importante destacar que todos los pacientes de nuestra muestra fueron 
tratados con ayuda de derivaciones percutáneas como manejo auxiliar en el 
tratamiento de las complicaciones, previo a la realización de la remodelación de la 
vía biliar, para así lograr un tratamiento multidisciplinario para el manejo de las 
mismas, lo cual es lo recomendado en los escasos trabajos existentes sobre 
hepaticoyeyunostomias fallidas. (57,58,59, 60 y 61) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 | P á g i n a 
 
CONCLUSIONES 
 
La falla de la derivación bilioenterica tipo hepatoyeyuno anastomosis es una 
complicación grave y devastadora tanto para el paciente como para el cirujano, esto 
debido a las características estructurales y anatómicas de los pacientes. Su 
incidencia se ha incrementado debido a la mayor cantidad de derivaciones 
bilioentericas realizadas. Afortunadamente las complicaciones relacionadas a la 
derivación bilioenterica continúan siendo poco frecuentes (10% de los pacientes con 
derivación bilioenterica en 10 años). Es importante familiarizaral cirujano con esta 
patología y sus complicaciones, asi como con la forma de disminuir los riesgos para 
no incurrir en una lesión de vía biliar, y si se realiza la detección temprana. 
Es necesaria la planeación del evento quirúrgico y tener el adecuado conocimiento 
de la anatomía y sobre las técnicas quirúrgicas para su reparación, así como 
siempre tener en mente el solicitar apoyo a los demás servicios que formaran parte 
del manejo integral del paciente. 
Según este análisis podemos afirmar que los resultados a largo plazo obtenidos en 
los pacientes post operados de remodelación de derivaciones bilioentericas se 
comparan positivamente con los publicados en series nacionales e internacionales, 
pero que en realidad existe muy poca literatura y reportes sobre el manejo de las 
complicaciones post derivación bilioenterica, por lo que se requiere un mayor 
seguimiento de los pacientes con registro adecuada de la información para generar 
evidencia solida para el manejo de este tipo de complicaciones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 | P á g i n a 
 
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