Manifestaciones-cutaneas-en-pacientes-con-insuficiencia-renal-cronica-terminal-y-tratamiento-sustitutivo-en-el-Hospital-General-del-Estado

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17/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y DE LA SALUD
DIVISIÓN DE MEDICINA INTERNA

Hospital General del Estado “Dr. Ernesto Ramos Bours”

“MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA TERMINAL Y TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN EL HOSPITAL
GENERAL DEL ESTADO”

T E S I S
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD EN
MEDICINA INTERNA
PRESENTA:
DRA. ALEJANDRA PALMA PALACIOS

ASESORES
DR. ISAÍ DEL VALLE RUIZ M.C. NOHELIA PACHECO HOYOS
ASESOR MÉDICO, INTERNISTA Y DERMATÓLOGO ASESOR METODOLÓGICO

HERMOSILLO, SONORA. NOVIEMBRE DE 2014

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y DE LA SALUD
DIVISIÓN DE MEDICINA INTERNA

Hospital General del Estado “Dr. Ernesto Ramos Bours”

“MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA TERMINAL Y TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN EL HOSPITAL
GENERAL DEL ESTADO”

T E S I S
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD EN
MEDICINA INTERNA
PRESENTA:
DRA. ALEJANDRA PALMA PALACIOS

ASESORES
DR. ISAÍ DEL VALLE RUIZ M.C. NOHELIA PACHECO HOYOS
ASESOR MÉDICO, INTERNISTA Y DERMATÓLOGO ASESOR METODOLÓGICO

HERMOSILLO, SONORA. NOVIEMBRE DE 2014
FIRMAS DE AUTORIZACIÓN

________________________________________
DR. FRANCISCO RENÉ PESQUEIRA FONTES
DIRECTOR GENERAL
Hospital General del Estado de Sonora
Tel (662) 259-25-00
rpesqui@gmail.com

________________________________________
DRA. CARMEN A. ZAMUDIO REYES
JEFA DE LA DIVISIÓN DE ENSEÑANZA E
INVESTIGACIÓN
Hospital General del Estado de Sonora
Tel. (662) 259-25-00
ensenanzahge@hotmail.com

________________________________________
DR. ISAÍ DEL VALLE RUIZ
MÉDICO INTERNISTA Y DERMATÓLOGO,
ASESOR MÉDICO DE TESIS
Hospital General del Estado de Sonora
Tel. (662) 8471597
isaidr@yahoo.com.mx

________________________________________
DR. JORGE ISAAC CARDOZA AMADOR
DIRECTOR MÉDICO
Hospital General del Estado de Sonora
Tel. (662) 259-25-00
jicardozaa@hotmail.com

_______________________________________
DR. MAURICIO BELTRÁN RASCÓN
JEFE DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Hospital General del Estado de Sonora
Tel. (662) 259-25-00, Cel. (662) 1392218
mbr67doctor@hotmail.com

______________________________________
M.C. NOHELIA G. PACHECO HOYOS
ASESOR DE TESIS DE LA DIVISIÓN DE
ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
Hospital General del Estado de Sonora
Tel. (662) 259-25-00, Cel. (662) 113-32-49
noheliapachecoh@gmail.com

_____________________________________
DRA. ALEJANDRA PALMA PALACIOS
RESIDENTE DE CUARTO AÑO DE MEDICINA INTERNA
Hospital General del Estado de Sonora
Tel. (662) 1370346
alepalmap@gmail.com
mailto:rpesqui@gmail.com
mailto:ensenanzahge@hotmail.com
mailto:isaidr@yahoo.com.mx
mailto:jicardozaa@hotmail.com
mailto:Noheliapachecoh@gmail.com
mailto:noheliapachecoh@gmail.com
mailto:alepalmap@gmail.com
Dedico este trabajo…

… a Dios que siempre me ha sostenido,
… a mis padres Manuel y Reina que nunca han dejado de apoyarme y ser ejemplo
de amor y entrega,
…a mis hermanos Manuel Alberto Antonio y Larissa por ser motivo de risas y
discusiones como muestra de la sinceridad del corazón,
…al amor de mi vida Gabriel que lucha junto a mi siempre incansable.

Agradezco…

…a toda mi familia por estar conmigo con su amor incondicional y por hacerme
sentir acompañada hasta en los momentos de soledad,
…a mis maestros desde siempre (médicos y no, también mis padres están
incluidos) por ser muestra de que el esfuerzo, dedicación y amor al prójimo dan
frutos de honor y bondad,
…a los que diariamente sirven en los servicios de hemodiálisis y diálisis
peritoneal, por apoyarme en mi trabajo y enseñarme a ver con ojos de afecto a
nuestros olvidados nefrópatas.

ÍNDICE

I. Resumen…………………………………………………………………………... 1
II. Introducción………………………………………………………………………. 2
III. Marco teórico……………………………………………………………………. 4
1.- Enfermedad renal crónica…………………………………………………. 4
1.1.- Definición………………………………………………………………. 4
1.2.- Clasificación de la ERC……………………………………………… 4
2.- Manifestaciones en piel y anexos en la enfermedad renal crónica…... 6
2.1.- Prurito urémico………………………………………………………... 6
2.2.- Xerosis………………………………………………………………… 8
2.3.- Alteraciones en la pigmentación……………………………………. 8
2.4.- Dermatosis perforante adquirida……………………………………. 9
2.5.- Enfermedades ampollosas…………………………………………... 10
2.6.- Calcifilaxis y calcificaciones metastásicas…………………………. 13
2.7.- Onicopatías…………………………………………………………… 15
2.8.- Dermatopatía fibrosa nefrogénica………………………………….. 16
IV. Objetivos………………………………………………………………………… 19
1.- Objetivo general……………………………………………………………. 19
2.- Objetivos específicos………………………………………………………. 19
V. Hipótesis…………………………………………………………………..……… 19
VI. Justificación……………………………………………………………………… 19
VII. Metodología…………………………………………………………………….. 21
1.- Planteamiento del problema………………………………………………. 21
2.- Diseño experimental y toma de muestra………………………………… 21
2.1.- Descripción del tipo de estudio……………………………………… 21
2.2.- Descripción de la población, tamaño de muestra y periodo de
realización del estudio………………………………………………………

21
2.3.- Criterios de selección………………………………………………… 22
2.3.1.- Criterios de inclusión………………………………………….. 22
2.3.2.- Criterios de exclusión…………………………………………. 22
2.3.3.- Criterios de eliminación……………………………………….. 22
3.Aspectos éticos………………………………………………………………. 23
4.- Descripción general del estudio………………………………………….. 23
5.- Análisis estadístico………………………………………………………… 24
VIII. Resultados……………………………………………………………………... 25
IX. Discusión………………………………………………………………………… 32
X. Conclusiones…………………………………………………………………….. 34
XI. Recomendaciones y limitaciones del estudio……………………………….. 34
XII. Anexos…………………………………………………………………………... 36
XIII. Referencias…………………………………………………………………….. 39

Palabras clave.- Enfermedad renal crónica, manifestaciones dermatológicas, hemodiálisis, diálisis
peritoneal, prurito urémico

I. RESUMEN
La enfermedad renal crónica es un padecimiento cuya población crece de manera
importante con el paso de los años. Los afectados presentan múltiples estados
comórbidos que aumentan sus visitas al medio hospitalario y deterioran su calidad de vida.
Las manifestaciones dermatológicas, si bien, no ponen en peligro la vida en la mayoría de
los casos, alteran el bienestar general del paciente.
El objetivo del estudio es identificar las alteraciones dermatológicas más
frecuentes en nuestro nosocomio, identificar las dermatosis de riesgo y tratar de encontrar
asociación entre las alteracionesbioquímicas y las exposiciones ambientales con las
manifestaciones cutáneas.
Se valoraron un total de 91 pacientes, 84 del servicio de hemodiálisis y siete de
diálisis peritoneal y se encontró que el 92% de los pacientes presentan alguna alteración
dermatológica. De los entrevistados 47% reportaron prurito que en la mayoría fue leve
(58%) y esporádico (63%). Se observa hiperpigmentación en 52% de los pacientes y 76%
presentan xerosis. Sólo 28% de los pacientes presentan alteraciones ungueales, entre las
más comunes están las distrofias, la onicolisis y sólo tres pacientes presentaron las
características uñas “mitad y mitad”. En el cabello sólo 14% presentaron alteraciones. No
se encontró asociación entre las alteraciones bioquímicas y la presencia de dermatosis.

II.- INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud universal. Las instituciones
gubernamentales y aseguradoras privadas deben destinar mayor cantidad de lo
presupuestado para manejo de estos pacientes, quienes además, presentan múltiples
comorbilidades y complicaciones de la enfermedad de base. También debemos tomar en
cuenta que esta patología genera deterioro en la calidad de vida, discapacidad y aumento
en los costos de salud de quienes la padecen (USRDS, 2013).
Actualmente en la población general son más frecuentes los inadecuados
estilos de vida que llevan a la presencia de obesidad y síndrome metabólico. Tales
alteraciones, sumadas al envejecimiento paulatino de la población, han hecho que las
enfermedades crónico-degenerativas como diabetes mellitus (DM) e hipertensión arterial,
precursoras de enfermedad renal crónica en la mayoría de los casos, aumenten como
causas de muerte en nuestro país (OPS, 2012). En 2008 se reportó en México que la
diabetes mellitus es la principal causa de muerte y que las “Nefritis y Nefrosis” son la
undécima causa de mortalidad, patologías que incluyen, según los códigos de diagnóstico
CIE-10, a la insuficiencia renal crónica (SINAIS, 2008).
México no cuenta con estadísticas de incidencia y prevalencia de ERC a nivel
nacional. Sin embargo, las tendencias se extrapolan de la información del estado de
Jalisco, descrita anualmente en el sistema de datos renales de Estados Unidos (USRDS,
por sus siglas en inglés). En 2011, la incidencia de insuficiencia renal crónica terminal
(IRCT) en el estado de Jalisco fue de 527 pacientes por millón de habitantes (ppmh),
siendo que en 2010 fue de 404 ppmh. Lo anterior, representa un aumento del 30% en un

año, posicionando a México como el país de mayor incidencia en el último año incluido en
el reporte (USRDS, 2013).
La enfermedad renal crónica se relaciona con múltiples comorbilidades,
mayormente conforme progresa la patología y sobre todo cuando llega a la etapa terminal
en que requieren tratamiento sustitutivo de la función renal (Longo, 2012). Entre las
comorbilidades se encuentran principalmente las cardiovasculares y las derivadas del
daño a la microcirculación por las enfermedades de base como diabetes e hipertensión
arterial, con amputaciones, neuropatía, ceguera (Hsu, 2011). Por otro lado, no se deben
pasar por alto las alteraciones dermatológicas, que si bien ocasionalmente pasan
desapercibidas por el personal de salud, frecuentemente causan deterioro de la calidad de
vida.
Existen revisiones y descripciones de las patologías dermatológicas en
pacientes con ERC. Se han clasificado en aquellas que están relacionadas directamente
con las alteraciones del metabolismo causadas por la falla renal y las que no están
directamente relacionadas. Estas últimas se generan principalmente por los trastornos en
la inmunidad de los pacientes con deterioro de la función renal (Hsu, 2011).
De igual forma en nuestro país no hay publicaciones detalladas de la proporción
de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal que presentan alteraciones en piel y
anexos. Por lo que se considera de importancia realizar estudios al respecto, ya que al
identificarlas se buscaría mejorar la calidad de vida en estos enfermos y además, se
establecería manejo para las alteraciones que son tratables.

III.- MARCO TEÓRICO
1.- Enfermedad Renal Crónica
1.1.- Definición
Se habla de nefropatía crónica cuando hay disminución del número de nefronas
funcionantes de manera irreversible (Longo, 2012). Para motivos de diagnóstico y
clasificación se considera a la alteración en la estructura o función del riñón por más de
tres meses con impacto en la salud, cumpliendo con los criterios diagnósticos de la
Sociedad Internacional de Nefrología (Cuadro 1), publicados en la guía “mejorando los
resultados globales de enfermedad renal” (KDIGO por sus siglas en inglés) (Eknoyan,
2013).
Cuadro 1. Criterios diagnósticos de Enfermedad renal crónica
Criterios para ERC (al menos uno de los siguientes presente por > 3 meses)
Marcadores de daño renal (uno o más) Albuminuria (≥30mg/24 horas) o relación albumina/creatinina
(≥30mg/g o ≥3mg/mmol)
Alteraciones del sedimento urinario
Anomalías electrolíticas y otras causadas por trastornos tubulares
Alteraciones histológicas
Cambios estructurales detectados por imagen
Historia de trasplante renal
Tasa de filtración glomerular (TFG) disminuida TFG <60ml/min/1.73m2
1.2.- Clasificación de la ERC
Existen a nivel mundial cinco causas principales de nefropatía crónica que son:
glomerulopatía diabética, nefropatía hipertensiva, glomerulonefritis, poliquistosis renal y
otras nefropatías quísticas o tubulointersticiales; la proporción varía según la región
geográfica. En Europa y Norteamérica la principal es la nefropatía diabética, que ha ido
en aumento conforme la incidencia de este trastorno metabólico ha sido mayor (Longo,
2012). En ocasiones no se puede establecer directamente la etiología de la nefropatía y

generalmente se atribuye a hipertensión, que si bien puede ser una causa, también puede
ser una consecuencia de la nefropatía, muchos de estos casos se creen que pueden estar
dados por glomerulopatías que pasan desapercibidas pues no dan manifestaciones
clásicas de síndrome nefrítico o nefrótico (Longo, 2012).
La enfermedad renal crónica se puede clasificar según su etiología, como
descrito previamente, o bien, según la medición de ciertas variables que indirectamente y
de forma cuantitativa nos hablan de la función renal (TFG y albuminuria). Recientemente
se modificó esta clasificación de la ERC (cuadros 2 y 3). Esta nueva clasificación supone
la estratificación de riesgo y valoración del pronóstico dependiendo del punto en el que se
encuentre la nefropatía (Eknoyan, 2013).
Cuadro 2. Categorías en relación a la TFG
Categorías de TFG en ERC
Categoría de TFG TFG (ml/min/1.73m2) Términos
G1 ≥90 Normal o alta
G2 60-89 Levemente disminuida
G3a 45-59 Leve a moderadamente disminuida
G3b 30-44 Moderada a severamente disminuida
G4 15-29 Severamente disminuida
G5 <15 Falla renal (previamente conocida como IRCT)

IRCT, Insuficiencia Renal Crónica Terminal, TFG, tasa de filtración glomerular, ERC, enfermedad renal crónica
En ausencia de evidencia de daño renal, las categorías G1 y G2 no cumplen criterios de ERC
Cuadro 3. Categorías en relación a la Albuminuria
Categorías de Albuminuria en ERC
TEA RAC (aproximadamente
equivalentes)

Categoría (mg/24 horas) (mg/mmol) (mg/g) Términos
A1 <30 <3 <30 Normal a levemente aumentada
A2 30-300 3-30 30-300 Moderadamente aumentada
A3 >300 >30 >300 Severamente aumentada**

ERC, enfermedad renal crónica, TEA, tasa de excreción de albúmina, RAC, relación albumina/creatinina
** Incluyendo el síndrome nefrótico

2.- Manifestaciones en piel y anexos en la Enfermedad Renal Crónica
2.1.- Prurito urémico
El prurito urémico es uno de los síntomas más comunes en pacientes con ERC, sobre
todo en la etapa terminal. Afecta del 15 al 49%de los pacientes con ERC y al 50 al 90%
de los pacientes con tratamiento sustitutivo (Kurban, 2008). Parece ser más común en
aquellos que reciben hemodiálisis que en los que se tratan con diálisis peritoneal
(Fernández, 2011). El prurito puede provocar excoriaciones, liquen simple, prurigo nodular
e incluso dermatosis perforante adquirida, además de otras complicaciones serias como
privación del sueño, depresión, deterioro de la calidad de vida e ideaciones suicidas (Ko,
2011). El prurito puede variar en intensidad, hasta ser totalmente incapacitante, puede ser
intermitente o persistente, generalizado hasta en el 50% de los pacientes (Kurban, 2008).
El mecanismo del prurito urémico no está totalmente dilucidado. Existen varias
teorías entre las que se encuentra que es por el desequilibrio metabólico causado por la
falla renal (Ko, 2011). Lo anterior genera que se depositen sustancias de desecho en la
piel, sospechando de aquellas que son poco dializables ya que el prurito no mejora en
todos los casos con el tratamiento sustitutivo pero si con el trasplante renal (Kurban,
2008). También se considera que el hiperparatiroidismo secundario a ERC juega un papel
importante por las alteraciones en el calcio y fósforo que pueden llevar a precipitación de
cristales de fosfato de calcio en la piel, causando la sintomatología (Kurban, 2008).
Debido a que existen múltiples mecanismos probables causantes del prurito no
hay ningún tratamiento que se considere totalmente efectivo para combatir esta patología.
Parte del arsenal de cuidado diario de la piel con prurito consiste en emolientes, uso de

jabones alcalinos para el baño, evitar el baño excesivo, lociones antiprurito tópicas y evitar
las telas irritantes o de lana (Kurban, 2008).
Se ha propuesto la crema de capsaicina al 0.025% como uno de los agentes
tópicos que depletan y previenen la reacumulación de sustancia P en las terminales
nerviosas locales tipo C con alivio significativo del prurito (Kurban, 2008). El apego a la
dieta especial con quelantes de fosfato es una estrategia adicional para el tratamiento de
estos pacientes. También se ha observado que la dieta baja en proteínas puede ser útil en
controlar el prurito en la IRCT pero en vista del riesgo de malnutrición no se recomienda.
Se valoró la administración diaria de 6g del etil ester de aceite de pescado, oliva o cártamo
y se observó la mejoría en el prurito después de 8 semanas (Peck et al.,1996).
Por otro lado se han utilizado antihistamínicos, notando que sólo son efectivos
aquellos con efecto sedante que mejoran el prurito por su efecto a nivel central (Kurban,
2008). Debido al papel que aparentemente juega la histamina en la generación de prurito,
se ha probado con cromoglicato de sodio, un estabilizador de mastocitos, que parece
haber mostrado un efecto significativo y duradero en la reducción del prurito (Rosner,
2006).
Otros fármacos han sido investigados, por ejemplo, la eritropoyetina en una
dosis de 36U/Kg tres veces por semana, demostrando que disminuía la intensidad del
prurito en un 80% como promedio después de su uso durante cinco semanas. Sin
embargo, el efecto desapareció después de una semana de haber suspendido el
tratamiento. Otro hallazgo de ese estudio fue que los niveles de histamina se encontraban
elevados cinco veces el valor normal en los pacientes con prurito severo y que

disminuyeron con la terapia con eritropoyetina, aunque no a los valores normales (De
Marchi, 1992).
Se recomienda también el uso de pregabalina como tratamiento del prurito
urémico, a una dosis de 25mg después de la sesión de hemodiálisis (dos a tres veces por
semana) y hasta 50mg al día si no hay mejoría con la menor dosis. Se ha demostrado que
la mayoría de los pacientes tuvieron reducción del 50% o más de la intensidad del prurito
con este tratamiento y los efectos adversos como mareo o somnolencia fueron bien
tolerados (Shavit, 2013).
2.2. Xerosis
La xerosis o piel seca es bastante frecuente en la población general sin alteraciones
renales. La piel se ve seca, áspera o brillante. Puede tener escamas o estar fisurada con
apariencia de estar craquelada. Puede o no ser pruriginosa y es posible que tenga
excoriaciones. La afección puede ser difusa, aunque es más prominente en las superficies
extensoras de las extremidades inferiores (Ko, 2011).
Se desconoce la causa de la xerosis, se ha propuesto la disminución de la
hidratación del estrato corneo o la función anormal de las glándulas ecrinas (Ko, 2011).
Puede predisponer a infecciones de la piel y retrasar la curación de las heridas
(Fernández, 2011). El tratamiento principal es la hidratación de la piel y si hay prurito
tratarlo como fue descrito en el apartado anterior (Ko, 2011).
2.3.- Alteraciones en la pigmentación
Hasta 70% o más de los pacientes en diálisis tienen cambios en la pigmentación de la piel.
Lo más común es la presencia de un tinte amarillento. Se ve con mayor frecuencia en los

pacientes en hemodiálisis que en aquellos sometidos a diálisis peritoneal. La
hiperpigmentación puede ser secundaria a aumento en la producción de melanina como
resultado de niveles elevados de hormona estimulante de melanocitos β (Ko, 2011). Otro
probable mecanismo de la hiperpigmentación es el estrés oxidativo y producción de
pigmentos urocrómicos (Fernández, 2011). También puede existir palidez, que está
relacionada principalmente con anemia. (Ko, 2011).
2.4.- Dermatosis perforante adquirida
La dermatosis perforante adquirida (DPA) es una de las dermatosis perforantes en la cual
los componentes del tejido conectivo dérmico son eliminados por canales de eliminación
transepidérmica. Son vistas en 4.5 al 10% de los pacientes en hemodialisis en América del
Norte y en 11% en la población Británica en diálisis. Predomina en afroamericanos
(Kurban, 2008). Suele estar relacionada con diabetes mellitus y ERC, aunque también se
ha reportado en enfermedades hepáticas y malignidades internas (Kurban, 2008).
Las lesiones de DPA se pueden desarrollar en grupos y resuelven después de
seis a ocho semanas dejando cicatrices. Se caracteriza por pápulas o nódulos
hiperqueratósicos, umbilicados e incluso verrucosos que predominan en tronco y
extremidades. Son pruriginosas y muestran fenómeno de Koebner (Fernández, 2011).
Para el diagnóstico se requiere de evidencia de extrusión de material dérmico por un canal
epidérmico. La patogénesis se desconoce, pero parece estar relacionado con aumento de
fibronectina, prurito y rascado, dismaduración epidérmica y depósito dérmico de
sustancias no excretadas en la falla renal (Ko, 2011).
Histopatológicamente, la DPA presenta las siguientes características: en
lesiones tempranas hay una depresión cóncava en la superficie epidérmica, debajo de la

cual hay engrosamiento focal debido a acantosis y vacuolización de queratinocitos
basales. Adyacente a la depresión hay acúmulos de linfocitos, macrófagos, neutrófilos y
ocasionalmente mastocitos; atravesando la epidermis acantótica hay canales
transepidérmicos estrechos llenos de queratina, debris nuclear picnótico, células
inflamatorias, elastina y colágeno. Conforme las lesiones avanzan los canales se
ensanchan formando grandes tapones en la epidermis. Estos tapones subsecuentemente
se desplazan a la superficie y son eliminados. Con el tiempo, las fibras elásticas
desaparecen y el colágeno adquiere tinte basofílico. Adyacente a los canales
transepidérmicos, la membrana basal se encuentra intacta en las lesiones tempranas pero
posteriormente muestra discontinuidad y contiene material electrodenso similar a fibrina
(Kurban, 2008).
No hay tratamiento efectivo probado, se debe intentar interrumpir el ciclo de
prurito-rascado que parece predisponer a estas lesiones. Se pueden utilizar retinoides
tópicos, esteroide intradérmico y radiación UVB conbeneficios variables. Los
antihistamínicos no son efectivos en la mayoría de los casos. Algunos de los pacientes
han notado mejoría al cambiar los materiales con los que se dializa o modificaciones en el
procedimiento. Después del trasplante renal la DPA ha remitido completamente en
algunos casos (Kurban, 2008).
2.5.- Enfermedades ampollosas
La porfiria, pseudoporfiria y erupciones vesiculares inducidas por fármacos son las
enfermedades ampollosas más frecuentes en los pacientes con enfermedad renal crónica.
La prevalencia de enfermedades ampollosas (EA) en los pacientes con hemodiálisis va
desde 1.2 a 18%.

La porfiria cutánea tarda (PCT) en el contexto de ERC es indistinguible del tipo
clásico. Hay varias hipótesis para tratar de explicar su patogénesis. Una de ellas es que
las porfirinas, principalmente uroporfirinógeno I, se une a proteínas plasmáticas de alta
afinidad lo que lo hace poco dializable con acumulación en la piel. La porfiria cutánea tarda
ocurre más comúnmente en aquellos expuestos a hemodiálisis en comparación con la
diálisis peritoneal (Kurban, 2008). Se ha visto que existe disminución de la actividad
enzimática de la descarboxilasa de uroporfirinógeno en los pacientes con hemodiálisis
pero no en aquellos que se someten a diálisis peritoneal, siendo que en los pacientes
sometidos a ambos métodos dialíticos el uroporfirinógeno está elevado (Mamet, 1995).
Las manifestaciones clínicas de la PCT asociada a hemodiálisis son similares a
la clásica esporádica o heredada. Los pacientes usualmente tienen piel frágil con fácil
producción de equimosis, además de ampollas y bulas hemorrágicas, tensas y dolorosas
que involucran principalmente el dorso de las manos, los dedos, antebrazos, cara y
ocasionalmente los pies. Son acompañadas de erosiones superficiales que sanan dejando
milia y cicatrices estrelladas hipopigmentadas. Algunas veces se encuentra
hiperpigmentación e hipertricosis en la cara. Puede haber placas esclerodermiformes en
cara y manos. En la piel cabelluda rara vez se presentan parches de alopecia cicatrizal.
Los hallazgos de laboratorio son similares que en los pacientes con PCT sin enfermedad
renal crónica. Sin embargo, en los pacientes anúricos la medición de porfirinas urinarias
no es precisa por lo que el diagnóstico recae en la medición de porfirinas plasmáticas y
fecales (Kurban, 2008).
El manejo de la PCT asociada a hemodiálisis requiere de la eliminación de
posibles causas externas como etanol, estrógenos, hexaclorobenceno e hidrocarburos

polihalogenados. Se debe enfatizar en el uso de protectores solares físicos como óxido de
zinc o titanio y se debe evitar el mínimo trauma. Algunos ejemplos de tratamiento son la
flebotomía de pequeño volumen y la eritropoyetina recombinante, que continúan siendo
básicos, aunque la deferoxamina, agente quelante de hierro, también ha sido útil en
inducir mejoría clínica al disminuir los niveles séricos de porfirinas. Otra opción de manejo
es la diálisis con alto flujo y una membrana altamente permeable que puede ayudar a
remover porfirinas. Algunos estudios reconocen que el recambio plasmático ha sido
efectivo, aunque se utiliza en limitadas ocasiones. En caso de que no haya respuesta
adecuada a pesar de los tratamientos descritos se aconseja el trasplante renal (Kurban,
2008). Si el paciente no está anúrico, la cloroquina puede ser útil, sin embargo, en el caso
contrario el compuesto formado por la cloroquina y porfirinas no es dializable (Robinson-
Bostom, 2000; Kurban, 2008).
La pseudoporfiria consiste en una erupción vesiculobulosa similar a la porfiria
cutánea tarda pero sin las anomalías bioquímicas en el metabolismo de las porfirinas,
excepto cuando se asocia a enfermedad renal crónica en que los niveles plasmáticos de
porfirinas pueden estar mínimamente elevados. Se han reportado varios medicamentos
que precipitan pseudoporfiria con la exposición solar, como el ácido nalidíxico, la
furosemida y las tetraciclinas, entre otros. La patogénesis exacta no está clara, algunos
consideran que las alteraciones microangiopáticas en la dermis aunadas a la disminución
de la oxigenación subcutánea en la hemodiálisis facilitan la formación de ampollas por
fricción. Otros datos sugieren que los pacientes en hemodiálisis son particularmente
propensos al estrés oxidativo (Kurban, 2008).

Las características clínicas de la pseudoporfiria son similares a aquellas de PCT
excepto porque la hipertricosis, milia y alteraciones en la pigmentación son infrecuentes.
Los hallazgos microscópicos de la PCT y pseudoporfiria son idénticos. Hay bulas
subepidérmicas, papilas dérmicas edematosas y escaso infiltrado inflamatorio perivascular
superficial de mononucleares. Lo anterior puede estar acompañado de engrosamiento de
las paredes de los vasos. La inmunofluorescencia directa revela depósitos de IgG e IgA
alrededor de las vénulas superficiales de la dermis (Kurban, 2008).
Las medidas generales que aplican a los pacientes con PCT son también para
los pacientes con pseudoporfiria. Se deben eliminar las causas externas y los
medicamentos que pudieran provocarla. Deben utilizarse protectores solares
frecuentemente y se debe evitar el trauma mecánico. No existe un tratamiento estándar en
la pseudoporfiria. Se han reportado dos casos con buena respuesta a la N-acetilcisteína
que es un precursor de glutatión, metabolizado en la pared intestinal y en el hígado,
compuesto que habitualmente se encuentra disminuido en los pacientes con ERC lo que
predispone al estrés oxidativo antes mencionado (Vadoud-Seyedi, 2000).
2.6.– Calcifilaxis y calcificaciones metastásicas
La calcifilaxis, también llamada arteriolopatía urémica cálcica (AUC) ha ido aumentando en
pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal, pero se sigue considerando como una
manifestación cutánea rara (Kurban, 2008). Es una condición que puede poner en peligro
la vida, en la cual se acumulan calcificaciones en los vasos pequeños y medianos
viscerales y cutáneos con o sin proliferación de la íntima que llevan a infarto tisular. La
AUC se ha visto implicada como posible causa de la mortalidad cardiovascular en los
pacientes urémicos (Kurban, 2008).

Se cree que la aparición de la AUC es multifactorial, hay varios factores de
riesgo asociados entre los que se encuentran el sexo femenino, la hiperfosfatemia, el
producto fosfo-cálcico aumentado, la raza blanca y la obesidad (Ko, 2011). También se
han identificado como potenciales agentes etiológicos de la AUC a la diabetes, diálisis
peritoneal, baja albúmina sérica, fosfatasa alcalina elevada, uso de suplementos de calcio
y vitamina D, administración de hierro intravenoso y la sobrecarga de hierro, inyecciones
subcutáneas de insulina, estados hipercoagulables, trasplante renal y trauma local
(Kurban, 2008).
Clínicamente se presenta de forma aguda con moteado violáceo y doloroso de
la piel en regiones corporales que son ricas en tejido subcutáneo como el abdomen,
muslos y glúteos. El tejido circundante puede estar eritematoso y se puede confundir con
celulitis. Las lesiones a menudo progresan rápido, haciéndose más extensas y con áreas
necróticas (Kurban, 2008).
El diagnóstico depende de la obtención de una biopsia. Las lesiones tempranas
presentan cambios sutiles e inaparentes, las lesiones tardías característicamente
muestran ulceración epidérmica, necrosis dérmica y calcificación mural con o sin
hiperplasia de la íntima de los vasos de pequeño y mediano calibre de la dermis y el tejido
subcutáneo (Kurban, 2008). La base del tratamiento son las medidas de soporte y
preventivas, incluyendo el oxígeno hiperbárico, debridación, cuidado de las heridas,
tratamiento antibiótico si hay evidencia de infección. Para las lesiones no ulceradas se han
utilizado esteroides sistémicos con mejoría rápida (Ko, 2011). Se ha vistobeneficio con el
uso de vasodilatadores (Kurban, 2008).

Las calcificaciones metastásicas en la piel pueden ser producidas por un
producto fosfo-cálcico anormal, con o sin hiperparatiroidismo. Clínicamente las lesiones
son pápulas y nódulos duros, amarillos o azulados, que más comúnmente afectan las
áreas periarticulares y en la punta de los dedos. La biopsia revela depósitos de calcio en el
tejido. Cabe recalcar que no todas las calcificaciones de la piel son secundarias a
calcificaciones metastásicas. El tratamiento de las calcificaciones metastásicas se enfoca
en normalizar los niveles de calcio y fósforo. Si existe hiperparatiroidismo, la
paratiroidectomía puede ser benéfica (Ko, 2011). El uso de quelantes de fosfato y la
reducción del fosfato de la dieta son importantes, se debe evitar la leche y los productos
derivados de ella, algunos vegetales como el brócoli y las coles de bruselas, ostiones,
salmón, cerveza, nueces y germinado de trigo. Si hay lesiones particulares sintomáticas
de puede optar por la remoción quirúrgica (Ko, 2011).
2.7.- Onicopatías
Las distrofias ungueales han sido bien establecidas en la enfermedad renal crónica. Las
líneas de Muehrcke, que representan líneas blancas dobles y transversales en varias
uñas, secundarias a hipoalbuminemia también se han observado en pacientes con
síndrome nefrótico (Kurban, 2008).
La alteración más característica, aunque no patognomónica, es la de las uñas
“mitad y mitad”, también llamada uñas de Lindsay (Kurban, 2008). Afecta a 40% de los
pacientes con ERC (Ko, 2011). Se presenta tanto en las uñas de los dedos como de los
ortejos y se caracteriza por qué las uñas afectadas tienen la porción proximal blanquecina
y la distal color rojo-rosado a café, que no palidecen con la presión, también se ha visto
que hay una línea marcada que divide las dos zonas (Kurban, 2008).

No se entiende del todo la patogenia, se considera como parte del espectro de
hiperpigmentación que puede existir en los pacientes con falla renal, aunque hay quien ha
propuesto que la causa es la constricción del retorno venoso en el lecho ungueal (Kurban,
2008). Otros cambios frecuentes son ausencia de lúnula, hemorragias en astilla y uñas
quebradizas (Kurban, 2008).
2.8.- Dermopatía fibrosa nefrogénica (DFN)
Es un trastorno fibroso cutáneo que afecta a pacientes con historia de enfermedad renal.
Se describió inicialmente en pacientes con falla renal aguda en hemodiálisis, por lo que la
duración de la insuficiencia renal no parece tener relación. No se ha establecido
predilección racial o de sexo, afecta a todos los grupos etáreos (Kurban, 2008).
Los pacientes típicamente se presentan con placas induradas eritematosas a
cafés de inicio agudo, a menudo con apariencia de piel de naranja en áreas con edema
preexistente. Las placas involucran más comúnmente las extremidades inferiores de
manera simétrica, seguidos de las extremidades superiores y ocasionalmente el tronco y
los glúteos, la cabeza y cara son respetadas. El engrosamiento y endurecimiento difuso de
la piel puede estar acompañado o precedido de nódulos aislados o raramente de bulas. El
prurito, disestesias, dolor quemante y calor a la palpación son signos y síntomas comunes.
Ocasionalmente se han reportado placas escleróticas amarillentas. En los casos severos,
las lesiones están acompañadas de contracturas flexurales de las articulaciones
adyacentes, en cuyo caso se hacen funcionalmente dependientes (Gilliet, 2005).
La enfermedad tiene un curso crónico y usualmente no remite. En un caso las
lesiones se resolvieron espontáneamente dejando una placa atrófica blanquecina y
múltiples espículas queratósicas en la parte posterior de muslos y piernas (Kurban, 2008).

La etiología aun no se entiende del todo. Se propuso daño vascular o tisular, ya
que casi todos los casos fueron posteriores a procedimientos quirúrgicos o a un evento
trombótico. Otro probable mecanismo es que exista un fibrocito circulante con perfil
CD34/procolágeno +, en cuyo caso, estos fibrocitos dejan la circulación y se diferencian en
la dermis a células similares funcional e histopatológicamente a fibroblastos (Kurban,
2008). Además los miofibroblastos, células importantes en la reparación de heridas,
esclerodermia, fibrosis pulmonar y cicatrices hipertróficas, han sido identificadas en la DFN
e incriminadas en la patogénesis. Bajo la influencia del factor de crecimiento transformante
β 1, los fibroblastos llevan a cabo modulación fenotípica a miofibroblastos pero fallan en la
regresión como ocurre en la reparación normal del tejido (Kurban, 2008).
Existe la probabilidad de que haya sustancias que ingeridas o administradas
desencadenen la patología. Por ejemplo, se han reportado casos de esta dermopatía en
pacientes con falla renal que estuvieron expuestos a gadolinio. A partir de estos hallazgos
se ha recomendad tener cautela con el uso de este medio de contraste en pacientes con
nefropatía (Kurban, 2008).
Las características histopatológicas consisten en haces de colágeno
engrosados, rodeados de hendiduras con depósito de mucina, fibras elásticas engrosadas
y proliferación de células dendríticas similares a fibroblastos, muchas de las cuales son
CD34/procolágeno-1 + y forman una red difusa de intercomunicación (Kurban, 2008).
También se han demostrado células CD68+ y factor XIIIa. En lesiones más antiguas se
observan miofibroblastos en la dermis profunda y el tejido celular subcutáneo. Éstos son
usualmente indetectables en lesiones mayores de 50 días. Se manifiesta proliferación
capilar una a dos semanas del inicio del cuadro (Kurban, 2008).

El diagnóstico diferencial incluye varios trastornos fibróticos como:
escleromixedema, síndrome de eosinofilia-mialgia, fascitis eosinofílica (síndrome de
Shulman), esclerosis sistémica/morfea, porfiria cutánea tarda, reumatismo fibroblástico,
escleredema, síndrome de aceite tóxico español, exposición a cloruro de vinilo, amiloidosis
microglobulínica y dermatofibrosarcoma protuberans. Sin embargo, se distinguen de
manera histopatológica y por algunas características clínicas (Cowper, 2003).
No hay una terapia que sea consistentemente efectiva. Se ha visto mejoría con
la plasmaféresis, fotoferesis extracorpórea, esteroides tópicos, bloqueo selectivo de
histamina, ungüento de calcipotrieno, ciclofosfamida, ciclosporina, talidomida, interferon-
α, psoraleno y luz ultravioleta y terapia física (Cowper, 2003).

IV.- OBJETIVOS
1.- Objetivo general:
a) Determinar las manifestaciones cutáneas que presentan los pacientes con
insuficiencia renal crónica terminal con tratamiento sustitutivo en el Hospital General
del Estado de Sonora.
2.- Objetivos específicos:
a) Identificar dermatosis de riesgo para los pacientes en el Hospital General del
Estado de Sonora e indicar tratamiento.
b) Determinar la relación entre alteraciones en las variables bioquímicas y la presencia
y severidad de las dermatosis.
V.- HIPÓTESIS
Se espera encontrar que 75% de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal
presenten alguna alteración cutánea, las cuales estarán relacionadas con las variables
ambientales y químicas a las que se exponen los pacientes.
VI.- JUSTIFICACIÓN
Los pacientes con ERC son un grupo vulnerable y con múltiples padecimientos
concomitantes. A pesar de ser un grupo numeroso tienden a ser ignorados y en ocasiones
discriminados por lo que son pocos los estudios que se enfocan en ellos. Además, se tiene
el concepto de que las manifestaciones dermatológicas no ponen en peligro la vida. Sin
embargo, se deja de lado que afectan la calidad de la misma y deterioran en general al
paciente.

El presente estudio intenta determinar los padecimientos dermatológicos más
frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminalen nuestro medio. De
igual manera, durante la observación se identificarán aquellos pacientes con dermatosis
de riesgo que requieran valoración por el especialista y serán referidos.
También durante el periodo de evaluación se indicará tratamiento para los
padecimientos que lo requieran con respecto a lo establecido en la literatura y de acuerdo
a la disponibilidad en nuestro hospital.

VII.- METODOLOGÍA
1.- Planteamiento del problema
La enfermedad renal crónica es común en nuestro medio y existe un aumento progresivo
de la población afectada. A pesar de esto no existen registros formales de los pacientes
afectados ni la descripción de las principales etiologías. Tampoco se ha dado importancia
a aquellos pacientes que cursan con enfermedad renal crónica terminal y que presentan
problemas dermatológicos. Con ello nos podemos plantear las siguientes interrogantes:
a) ¿Cuántos pacientes con enfermedad renal crónica en etapa terminal y que cuentan
con tratamiento sustitutivo de la función renal tienen alteraciones dermatológicas?
b) ¿Cuáles alteraciones dermatológicas son más frecuentes en los pacientes en
hemodiálisis o diálisis peritoneal en nuestro hospital?
c) ¿Existirá alguna correlación entre las variables bioquímicas y la presencia de
manifestaciones cutáneas?
2.- Diseño experimental y toma de muestra
2.1.- Descripción del tipo de estudio
Se trata de un estudio clínico prospectivo, observacional, transversal y censal.
2.2.- Descripción de la población, tamaño de muestra y periodo de realización del
estudio
Para el estudio de investigación se tiene como población a aquella que se encuentre con
método de sustitución renal, hemodiálisis o diálisis peritoneal y que tales métodos sean
llevados a cabo en el Hospital General del Estado “Dr. Ernesto Ramos Bours”.
Se obtuvo el listado de pacientes en los servicios de hemodiálisis y diálisis
peritoneal, inscritos y activos hasta el día 30 de junio de 2014. El servicio de hemodiálisis

contaba con 89 pacientes en ese periodo. En el servicio de diálisis peritoneal el número de
pacientes activos fue de diez.
Se realizó la revisión de pacientes durante el periodo comprendido del primero
de junio al 15 de julio de 2014.
2.3. - Criterios de selección
2.3.1.- Criterios de inclusión
 Presencia de enfermedad renal crónica, en falla renal o categoría G5 según los
criterios de clasificación KDIGO 2012.
 Pacientes activos en el servicio de hemodiálisis o diálisis peritoneal en el Hospital
General del Estado, al 30 de junio de 2014.
 Pacientes que consientan ser incluidos en el estudio.
2.3.2.- Criterios de exclusión
 Pacientes que no cumplan criterios de enfermedad renal crónica según la
clasificación de KDIGO 2012.
2.3.3.- Criterios de eliminación
 Pacientes que no acudan a la realización del método sustitutivo renal (hemodiálisis
o diálisis peritoneal) en el periodo de evaluación.
 Usuarios de los servicios de hemodiálisis y diálisis peritoneal que no hayan
deseado ser evaluados.
 Pacientes que no hayan podido ser evaluados por fallecimiento o cambio de
derechohabiencia.

3.- Aspectos éticos
La información obtenida de la evaluación de cada uno de los pacientes es confidencial, no
se incluyen nombres ni identificadores para su análisis. Los resultados obtenidos
muestran las tendencias en la población general del estudio, no de manera individual.
A cada paciente se le explicó el objetivo del estudio y se solicitó su aprobación
para ser examinados. Además fue solicitado que firmaran una hoja de consentimiento
informado (Anexo 1), la cual en caso de no ser posible que la firmara el paciente fue
firmada por el familiar o responsable.
4.- Descripción general del estudio
Se solicitó el listado de pacientes activos en el servicio de hemodiálisis y diálisis peritoneal
a sus respectivas encargadas. Por tratarse de un proceso activo de ingreso y egreso de
pacientes se decidió tomar en cuenta a aquellos que hayan ingresado hasta el día 30 de
junio de 2014.
Inicialmente se identificaron 87 pacientes del área de hemodiálisis y diez
pacientes de diálisis peritoneal que estuvieron inscritos en tal periodo, por lo cual se
decidió incluirlos en el estudio. Sin embargo, del servicio de hemodiálisis tres pacientes no
acudieron a sus sesiones programadas sin conocerse el motivo por lo que sólo fueron
evaluados 84 pacientes. En el servicio de diálisis peritoneal hubo un paciente que no
acudió a su cita, un paciente que falleció en el periodo de evaluación sin lograr ser
revisado y un paciente que no consintió ser evaluado por lo que tenemos en total siete
pacientes observados de ese método de sustitución renal.

Para este estudio se elaboró especialmente una cédula de recolección de datos
con apoyo y bajo revisión del asesor académico (Anexo 2). Esta cédula fue utilizada en la
evaluación individual de cada uno de los pacientes incluidos en el estudio.
Del día primero de junio al 15 de julio de 2014 se entrevistó a los pacientes y se
les exploró piel y anexos, previo consentimiento informado. Se determinaron impresiones
diagnósticas de los hallazgos en cabello, piel y uñas con ayuda del asesor médico y
comparando con la bibliografía y atlas dermatológicos (Arenas, 2009; Habif, 2009). La
información de las variables bioquímicas se obtuvo de los estudios de laboratorio más
recientes con los que contara el paciente, los cuales por protocolo en cada uno de los
servicios (hemodiálisis y diálisis peritoneal) se llevan a cabo de manera periódica. Se
aceptaron como válidos aquellos con una antigüedad menor o igual a seis semanas o en
caso de no contar con ellos se obtuvieron hasta dos semanas después de la revisión.
5.- Análisis estadístico
Los resultados obtenidos de la entrevista y del examen físico, ya contenidos de manera
individual en la hoja de recolección de datos fueron vaciados en una tabla realizada en
una hoja de cálculo de Excel®. Se realizó una descripción general de la muestra y sus
características demográficas y se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión
para los resultados mediante el programa IBM SPSS V.20.
Se buscó la asociación entre hallazgos dermatológicos y diversas características de la
población así como la relación con las alteraciones en los parámetros bioquímicos. Para
tal motivo se utilizó la prueba de X2 y test exacto de Fisher.

VIII.- .RESULTADOS
Se valoró un total de 91 pacientes de los cuales sus características se resumen en el
Cuadro 4. 92% de los entrevistados se encuentran con hemodiálisis como método
sustitutivo y 75% corresponden al sexo masculino. Presentan un promedio de edad de
50.2 años y sólo tres de ellos tienen una toxicomanía actualmente correspondiendo dos al
tabaquismo y uno al uso de marihuana.
La enfermedad concomitante más común fue la hipertensión que se presentó
en un 92% de los estudiados. Sin embargo, la principal etiología de la enfermedad renal
crónica es la diabetes.
Cuadro 4. Características generales de la población estudiada.
Edad promedio, años(σ) 50.2 (12.6)
Sexo (M) % 75
Toxicomanías activas (%) 3 (3.2)
Tratamiento sustitutivo (Hemodialisis) % HD 92
Comorbilidades (%)
Diabetes 54
Hipertensión arterial 92
Hipotiroidismo 5
Hepatitis C 2
LES 2
Cardiopatía isquémica 1
HPN 1
Tiempo promedio con ERC, meses 44.8
Tiempo promedio con tratamiento sustitutivo, meses 28.8
Etiología de la ERC
Diabetes % 51.6
Hipertensión arterial % 17.5
Uropatía obstructiva % 6.6
LES % 2.2
Poliquistosis renal % 3.3
Infecciones % 2.2
Otros % 2.2
Desconocido % 14.3
Presencia de dermatosis % 92
Presencia de prurito % 47
Uso de medicamentos total % 99
Antihipertensivos % 74
Hematínicos % 77Diuréticos % 44
Analgésicos % 7
Antineuríticos % 6
Desconoce % 4
Otros % 41
LES, lupus eritematoso sistémico, HPN, hemoglobinuria paroxística nocturna, ERC, enfermedad renal crónica

El tiempo promedio de diagnóstico de enfermedad renal crónica fue de 3.7 años
y la media de meses con tratamiento sustitutivo fue de 28.8.
De la población entrevistada, 99% ingieren o se administran algún tipo de
medicamento. De los medicamentos más comúnmente utilizados tenemos a los
antihipertensivos (74%) entre los que encontramos calcio antagonistas, beta
bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los
receptores de angiotensina II y antagonistas de los receptores α-adrenérgicos. Los
hematínicos son los medicamentos más utilizados (77%) entre los que se encuentran
complejo B, multivitamínico, hierro dextran, fumarato y sulfato ferroso, ácido fólico y
eritropoyetina.
El 92% de los valorados presentan alguna dermatosis en general, 91% en la
piel tanto relacionadas con ERC como las no relacionadas, 14% en cabello y 28% en uñas
(Figuras 1-4).

Figuras 1-4: 1.- manifestaciones de piel, pelo y uñas. Presencia de manifestaciones en cabello, piel y
uñas. 2.- Prevalencia de manifestaciones en piel. 3.- Alteraciones en cabello. 4.- Onicopatías.
92%
8%
Manifestaciones piel, pelo y
uñas
SI NO
91%
9%
Piel
SI NO
14%
86%
Cabello
SI NO
28%
73%
Uñas
SI NO
Figura 1 Figura 2
Figura 3 Figura 4

De las alteraciones en piel relacionadas con la ERC se encontró principalmente
la xerosis en un 76%. La siguiente en frecuencia es la hiperpigmentación en el 52% de los
estudiados y la palidez en el 19%, la dermatosis perforante adquirida sólo se evidenció el
1% de los casos así como la calcifilaxis. No se encontraron casos de enfermedades
ampollosas o dermatopatía fibrosa nefrogénica (Figura 5).

Enf., enfermedades, DFN, dermatopatía fibrosa nefrogénica, DPA, dermatosis perforante adquirida
Figura 5. Prevalencia de dermatosis relacionadas con enfermedad renal crónica
De la población evaluada 52% se ven afectados por dermatosis que no están
relacionadas directamente con la nefropatía. Este tipo de alteraciones son muy variadas,
pero las principales son la púrpura senil (47%), la reacción acneiforme (13%), los lentigos
solares (11%) y las úlceras (9%) (Figura 6).

Enf., enfermedad.
Figura 6. Prevalencia de alteraciones en piel no relacionadas con ERC
76%
52%
19%
1%
1%
0
0
XEROSIS
HIPERPIGMENTACION
PALIDEZ
DPA
CALCIFILAXIS
DFN
ENF. AMPOLLOSAS
Dermatosis relacionadas con ERC
22
1
6
2
5
3
1
4
2
1
2
1
1
1
1
1
1
3
0 5 10 15 20 25
PURPURA SENIL
FIBROMAS LAXOS
REACCION ACNEIFORME
ENF. DE FAVRE RACOUCHOT
LENTIGOS SOLARES
QUERATOSIS SEBORREICA
LIQUEN SIMPLE CRÓNICO
ÚLCERAS
ACNÉ
QUERATOSIS ACTÍNICA
VITILIGO
ISQUEMIA
CA BASOCELULAR
DERMATOFIBROMA
RINOFIMA
CUERNO CUTÁNEO
ECCEMA POR ESTASIS
EXCORIACIONES Alteraciones en piel no
relacionadas a ERC

A diferencia de las alteraciones en piel, las alteraciones en pelo y cuero
cabelludo y las de las uñas son menos frecuentes. Sólo en 13 pacientes se encontró
alguna alteración en cabello, teniendo a la dermatitis seborreica como la afección más
común, representando el 55% de los afectados (Figura 7).

Figura 7. Alteraciones en cabello y cuero cabelludo.
Las alteraciones ungueales son dos veces más frecuentes que aquellas en el
cabello, encontrándolas en 25 pacientes (28%). Sin embargo son poco clasificables por la
necesidad de estudios de diagnóstico tanto de microbiología como de histopatología. El
principal hallazgo lo conforman las distrofias, encontradas en el 80% de los afectados, que
si bien pueden estar relacionadas con la enfermedad renal crónica se requiere descartar
otras etiologías. Las uñas de Lindsay o también llamadas uñas mitad y mitad que se
consideran características de los pacientes con nefropatía se encontraron sólo en tres
pacientes de los 91 estudiados (Figura 8).

Figura 8. Alteraciones ungueales.
55%
15%
15%
15%
Alteraciones del cabello y cuero cabelludo
Dermatitis
seborreica
Alopecia areata
Alopecia
androgenética
Foliculitis
3
20
5
1
1
1
UÑAS MITAD Y MITAD
DISTROFIA
ONICOLISIS
LINEAS DE BEAU
ALTERACIONES EN LA FORMA
LEUCONIQUIA
Onicopatías

El prurito se encontró en 47% de los entrevistados, siendo en proporción mayor
el grupo de pacientes de hemodiálisis con prurito que aquellos de diálisis peritoneal
(Figura 9). El promedio de duración del prurito es de 16 meses, teniendo como mínimo 2
semanas y máximo de 8 años. En general de los pacientes con prurito tenemos que 93%
se hemodializan y sólo 7% tienen método sustitutivo con diálisis peritoneal (Figura 10). Sin
embargo, el tamaño de los grupos según el tipo de tratamiento de sustitución renal es
distinto en proporción. Se encontró que la afección es localizada en el 60% de los casos y
generalizada en el 40% restante. Del prurito en general tenemos que el principal sitio
afectado es el cuerpo en su totalidad, seguido por aquel que sólo afecta la espalda en el
33% de los casos, los brazos en el 8% de las ocasiones y las piernas en el 7% (Figura 11).

HD, hemodiálisis, DP, diálisis peritoneal
Figura 9. Pacientes con prurito según método de sustitución renal

HD, hemodiálisis, DP, diálisis peritoneal
Figura 10. Proporción de pacientes con prurito y hemodiálisis o diálisis peritoneal
48% 42% 52%
58%
HD DP
Relación del prurito y tratamiento
sustitutivo
SI NO
93%
7%
Prurito
HD
DP

Figura 11. Localización del prurito
La mayoría de los pacientes manifestaron que el prurito es leve (58%) y sólo
10% reportó que se tratara de prurito severo (Figura 12). El prurito es referido sólo como
esporádico en el 63% de los afectados, nocturno en el 18% y mejora con el tratamiento
sustitutivo con hemodiálisis o diálisis peritoneal en el 9% de los casos (Figura 13).

Figura 12. Intensidad del prurito

Figura 13. Frecuencia y asociación del prurito
33%
3%
8%
2% 7% 7%
40%
Localización del prurito
espalda
cabeza
brazos
gluteos
piernas
otros
58%
32%
10%
Intensidad del prurito
LEVE MODERADO SEVERO
5%
18%
63%
5%
9%
Frecuencia del prurito
CONTINUO
NOCTURNO
ESPORÁDICO
DURANTE HD o DP
MEJORA CON LA HD o DP

De las alteraciones en los estudios de laboratorio se encontraron las esperadas
por ser pacientes con enfermedad renal crónica. Los hallazgos se describen en el cuadro
5.
Cuadro 5. Resultados de estudios de laboratorio recientes
VARIABLE PROMEDIO MÍNIMO MÁXIMO % DENTRO DE
(RANGOS NORMALES)
Hematocrito % 28 13.7 47.9 9.6 (>38)
Hemoglobina g/dL 8.9 4.2 15.9 8.4 (>11.9)
Urea mg/dL 145 32 289 2.4 (<50)
Creatinina mg/dL 10 2.5 20.7 0 (<1.2)
Calcio mEq/L 8.2 5.9 9.9 37 (>8.5, <11.5)
Fósforo mEq/L 6.7 3.14 15.2 18.4 (>2.5, <4.5)
Proteinas totales g/dL 6.6 4.3 8 61 (>6.5)
Albúmina g/dL 3.7 1.75 4.6 80 (>3.4)

Se buscó la asociación entre prurito y aumento del fósforo >de 5mEq/L hasta
>10mEq/L (P=0.1427, P=1.99), prurito y producto fosfo-cálcico anormal >30 y >50
(P=6.16, P=0.49), relación del prurito con respecto al tipo de tratamiento sustitutivo al que
el paciente es sometido (P=4.18), relación entre prurito y urea >150mg/dL (P=0.46) y
>200mg/dL (P=0.0005, X2 1.90827) y la asociación entre la presencia de
hiperpigmentación y elevación de la urea por arriba de 150mg/dL (P=0.46) y de 200mg/dL.
Lo anterior con prueba de X2 y de Fisher en caso de tener una X2 que demostrara
independencia. En la mayoría de los casos se tuvo resultado de no asociación con P no
significativa a excepción de la relación entre hiperpigmentación y urea mayor de 200mg/dL
con resultado de X2 de 4.6735 y P de 0.0039.

IX.- DISCUSIÓN
Con el presente estudio podemos observar que la mayorparte de los pacientes con
enfermedad renal crónica en fase terminal que se encuentran con método de sustitución
renal en nuestro nosocomio presentan alguna alteración dermatológica, teniendo que hay
afección en el 92% de ellos, cumpliendo con ello parcialmente la hipótesis establecida. Sin
embargo, no se encontró relación entre las dermatosis y mayoría de las exposiciones y de
las alteraciones bioquímicas.
La prevalencia de prurito urémico en este estudio fue del 47%, ligeramente
menor a lo comentado en la literatura, donde reportan del 50 al 90% de afección de
aquellos con método sustitutivo (Kurban, 2008). Sin embargo, parece ser ligeramente
mayor la afección en pacientes sometidos a hemodiálisis como lo descrito por Fernández
(2011). Fueron la minoría de los pacientes los que reportaron que el prurito fuera severo
como para interferir en sus actividades diarias y además principalmente se presenta de
manera esporádica.
De las alteraciones en la piel las principales encontradas en el presente estudio
fueron la xerosis y la hiperpigmentación, con prevalencia del 76 y 52% respectivamente.
Las revisiones del tema publicadas refieren que la xerosis es común pero no definen
proporción de pacientes con ERC que están afectados, ya que además es frecuente en la
población general. De la hiperpigmentación establecen que aproximadamente el 70% de
los pacientes con tratamiento sustitutivo están afectados, difiriendo de nuestros hallazgos,
probablemente en relación a ser un signo subjetivo y alterado porque la población
estudiada presenta mayores fototipos (Ko, 2011).

De las otras alteraciones dérmicas relacionadas con le ERC se encontró que el
1% de los pacientes están afectados por calcifilaxis y con la misma frecuencia por
dermatosis perforante adquirida, menor a lo reportado en la literatura (Kurban, 2008) y que
además se quedaron como sospechas diagnósticas ya que no fue posible la toma de
biopsia para confirmar el diagnóstico.
Las onicopatías se observaron en el 28% de los pacientes, teniendo como las
de mayor frecuencia las distrofias y la onicolisis, y sólo se encontraron uñas “mitad y
mitad” en 3 de los pacientes estudiados (3.2%), difiriendo de lo reportado en otras fuentes
donde se describe que afecta al 40% de los pacientes (Ko, 2011).
De las alteraciones en cabello no hay descripciones en relación a la
enfermedad renal crónica. En nuestro caso encontramos que sólo 14% de los pacientes
están afectados y por padecimientos que probablemente sean los más comunes en la
población general.
Las manifestaciones cutáneas de riesgo identificadas en los pacientes fueron
en un paciente una lesión sugestiva de carcinoma basocelular que se refirió al servicio de
cirugía plástica para su extirpación quirúrgica y estudio histopatológico. También lesiones
correspondientes a úlceras, principalmente encontradas en los miembros pélvicos,
algunas en etapa de cicatrización pero otras con datos de infección agregada por lo que
se indicó tratamiento antibiótico y se refirió a los pacientes al servicio de cirugía general
para su valoración y posible debridación.
No se logró establecer una relación entre los niveles de fósforo o del producto
fosfo-cálcico y la presencia de prurito. Sin embargo, parece haber una relación entre los
niveles de urea mayores a 200mg/dL y la presencia de este síntoma. La revisión

bibliográfica describe que de igual manera no está bien establecida una relación y su
fisiopatogenia continua desconocida. Sólo ha sido descrito que niveles de fósforo mayores
a 5mEq/L se han encontrado como perjudiciales, pero hablando principalmente de
alteraciones vasculares (Moe, 2011).
X.- CONCLUSIONES
Las manifestaciones dermatológicas son comunes en los pacientes con enfermedad renal
crónica y con tratamiento sustitutivo de la función renal en nuestro medio. La mayoría de
ellas cursan asintomáticas y no son motivo de consulta para el médico general o el
dermatólogo, además de que la gran mayoría de los padecimientos no cuentan con un
tratamiento probado efectivo.
En nuestro medio las alteraciones más comunes son la xerosis que se observa
en más del 70% de la población, seguido de la hiperpigmentación visto en el 56% de los
casos. El prurito que es una patología que está descrito puede causar alteraciones en la
calidad de vida es menos frecuente que lo mencionado en la literatura, además de que es
frecuentemente tolerada o solamente ocasional por lo que son pocos los pacientes que
buscan atención médica para ello.
No parece haber asociación estadísticamente significativa entre la mayoría de
las exposiciones ambientales y las alteraciones bioquímicas con las manifestaciones
cutáneas.
XI.- RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Al tener padecimientos que principalmente son diagnosticados o sospechados por las
manifestaciones clínicas sería de importancia tratar de hacer objetivo el hallazgo, quizá

teniendo más de un observador que emita la impresión diagnóstica y que después se
corrobore con el experto en el área. Además de ser necesaria la toma de biopsias con
estudio histopatológico cuando se sospecha de padecimientos que requieren tal
confirmación.
Además, sería de importancia continuar realizando estudios en mayor escala y
con seguimiento para tratar de establecer una relación causal de los padecimientos
dermatológicos más frecuentes.

XII.- ANEXOS
Anexo 1: Hoja de consentimiento informado
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO “DR. ERNESTO RAMOS BOURS”
Consentimiento informado de participación en el proyecto de investigación: “Manifestaciones
Cutáneas en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal y tratamiento sustitutivo en el
Hospital General del Estado’”.

Nombre del Paciente: __________________________________ No. Expediente: _____________
Por medio del presente autorizo que se utilicen los datos derivados del interrogatorio
y exploración física realizados el día de hoy para el proyecto de investigación antes mencionado,
habiéndoseme explicado los beneficios del mismo como son: determinar las principales dermatosis
en pacientes con IRCT con método sustitutivo de la función renal en nuestro medio hospitalario,
así como, dar tratamiento a aquellas que cuenten con manejo conocido y seguimiento en caso de
ser necesario. De igual manera, me han explicado que los riesgos de la exploración e
interrogatorio son casi nulos, a excepción de aquellos en relación con alteraciones en el estado
psicológico, como estrés y ansiedad por percepción de estado patológico agregado.

Firma del Paciente: ____________________________________________________________

Nombre y firma del responsable en caso necesario: __________________________________
____________________________________________________________________________

Nombre y firma del médico responsable: ___________________________________________

Hermosillo, Sonora a _________ de _______________________ de 2014

Anexo 2: Cédula de recolección de datos
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
TERMINAL Y TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN EL HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO “DR.
ERNESTO RAMOS BOURS”
I. Ficha de Identificación:
Nombre: ____________________________________________________________ Edad: ______________
No. de expediente: _______________ Sexo: ____________ Fecha de evaluación: ____________________
II. Antecedentes:
A. Toxicomanías: 1.- Si 2.- No ¿Qué tipo?___________________________
________________________________________________________________________________
B. Enfermedades concomitantes: 1.- Si 2.- No ¿Cuáles? ____________________________
________________________________________________________________________________
C. Tiempo de diagnóstico de IRC: ______________________________________________________
D. Etiología probablede IRC: 1.- Nefropatía diabética 2.- Uropatía obstructiva
3.- Glomerulopatía 4.- Hipertensión arterial 5.- Otra, especificar__________________________
E. ¿Tiene tratamiento sustitutivo? 1.- Si 2.- No
F. ¿Qué tipo de tratamiento sustitutivo? 1.- Hemodiálisis 2.- Diálisis peritoneal
G. ¿Cuánto tiempo ha tenido tratamiento sustitutivo? ________________________________________
H. Medicamentos de uso actual: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
I. Dermatosis previas: 1.- Si 2.- No Especificar_________________________________
III.
IV. Exámenes de laboratorio recientes:
Hematocrito Hemoglobina Urea Creatinina
Calcio Fósforo Magnesio
Proteínas totales Albúmina Fecha:

V. Hallazgos en Interrogatorio y Exploración de Piel y Anexos:
A. ¿Presenta Prurito? 1.- Si 2.- No
a. Localización: 1.- Localizado 2.- Generalizado Especificar__________________
b. Intensidad: 1.- Leve (1-4) 2.- Moderado (5-8) 3.- Severo (9-10)
c. Relación del prurito con la sesión de hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP):
1.- Continuo 2.- Diurno 3.- Nocturno 4.- Esporádico
5.- Durante HD o DP 6.- Después de HD o DP
7.- Mejora con la HD o DP 8.- Empeora con la HD o DP
d. Tiempo con prurito: _______________________________________________________

B. ¿Presenta dermatosis? 1.- Si 2.- No **Especificar por sitio**

a. Pelo:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b. Piel:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
c. Uñas:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
VI. Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Nombre y firma del médico que realizó la revisión:

XIII.- REFERENCIAS
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McGraw Hill. México. 882pp.
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4. Eknoyan, G. y N. Lameire. 2013. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the
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pseudoporphyria with N-acetylcysteine: report of two cases. British Journal of
Dermatology, 142:580-581.
Portada
Índice
I. Resumen
II. Introducción
III. Marco Teórico
IV. Objetivos V. Hipótesis VI. Justificación
VII. Metodología
VIII. Resultados
IX. Discusión
X. Conclusiones XI. Recomendaciones y Limitaciones del Estudio
XII. Anexos
XIII. Referencias