Manometra-anorectal-de-alta-resolucion-en-pediatra

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TESIS 
 
 PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN: 
 
PEDIATRÍA 
 
TITULO DE LA TESIS: 
 
MANOMETRIA ANORECTAL DE ALTA RESOLUCION EN PEDIATRIA 
 
PRESENTA: 
 
DRA. ANA GABRIELA DE LEON BECERRA 
 
 
 
 TUTOR DE TESIS: 
 
 DR. ERICK MANUEL TORO MONJARAZ 
 
 
 
 
 MEXICO, DF A , 2015 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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"MANOMETRIA ANORECT AL DE ALTA RESOLUCION EN 
PEDIATRIA" 
) 
DRA. RO AUR ROSAS 
DIREC ORA DE ENSE 
~ 
~, 
DA. MANUEL ENRIQUE FLORES LANDERO 
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PRE Y POSGRADO 
DA. ERICK l TORO MONJARAZ 
GASTR OlOGO PEDIATRA 
ADSCRITO Al SE ICIO E GASTROENTEROlOGIA y 
NUTRICION PEDIATRICA 
TUTOR DE TESIS 
 
INDICE 
I. TITULO ................................................................................. 1 
 
II. MARCO TEORICO .............................................................. 1 
 
ANTECEDENTES .......................................................................1 
1. Definición ............................................................................1 
2. Epidemiología y estadísticas .........................................2 
3. Fisiopatología ....................................................................3 
4. Diagnósticos clínicos .......................................................7 
5. Diagnóstico diferencial .................................................. 10 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................... 10 
JUSTIFICACION ....................................................................... 11 
OBJETIVO .................................................................................. 11 
HIPOTESIS ................................................................................ 11 
 
III. MATERIAL Y METODOS ............................................... 11 
 
IV. RESULTADOS ................................................................ 11 
 
V. CONCLUSIONES .............................................................. 11 
 
VI. BIBLIOGRAFIA ............................................................... 12 
 
 
 
 
 
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I. TITULO 
MANOMETRIA ANORECTAL DE ALTA RESOLUCION 
II. MARCO TEORICO 
ANTECEDENTES 
1. Definición 
El manómetro es un instrumento mecánico de medición de presiones, el elemento sensible del 
manómetro puede adoptar numerosas formas, el principio fundamental de que el movimiento 
del tubo es proporcional a la presión fue propuesto por el inventor francés Eugene Burdon en 
el siglo XIX y desde entonces ha sufrido modificaciones en cuanto a materiales y formas, así 
como se ha adaptado a diferentes tecnologías, lo que hoy nos permite tener manómetros, con 
formas, materiales y utilidades diversas. 14 
La manometría anorectal convencional (MARC) provee información del esfínter anal en 
reposo, así como los cambios que ocurren, durante la contracción voluntaria, el descenso y la 
activación refleja del piso pélvico. Las presiones normales varían de acuerdo al género, edad 
y metodología de medición. 9 
Actualmente existen dos tecnologías para realizar manometría anorectal (MA), mediante 
perfusión de agua y en estado sólido, en la última se puede realizar con dos diferentes tipos 
de catéteres y equipo de cómputo: alta resolución y alta definición o 3D. 7 
La mayoría de los catéteres de manometría esofágica de alta resolución consiste en 36 
sensores de presión de manera circunferencial, los cuales se encuentran situados a intervalos 
de 1cm, a diferencia de estos, los catéteres anorectales consisten en un conjunto de 10 a 16 
sensores de manera circunferencial, y un conjunto de 16 sensores localizados en la punta 
que capturan la presión intrarectal, con un total de 256 sensores, separados entre sí a 4 y 
2.1mm, respectivamente. El dispositivo mide 6.4cm en longitud y 10.75mm en su diámetro 
exterior. (Fig 1.1) El programa interpola de manera linear, el espacio entre los sensores y 
provee mediciones a intervalos de 1mm.6 Por lo tanto provee gran resolución fisiológica y 
minimiza artefactos de movimiento, los datos pueden ser desplegados en contornos isobáricos 
que pueden proveer una representación dinámica continua de los cambios de presión. 9 
 
 
 
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Fig. 1.1 
La presión se ejemplifica en el eje de las Y, mientras el tiempo se grafica en el eje de las x, lo 
que otorga una visión en dos dimensiones. (Fig 1.2 A y B ) 
 
Fig 1.2. 
Los colores son asignados a las presiones para formar un patrón de contorno con color, los 
colores fríos (azul) representan presiones bajas, mientras los colores calientes (rojo) 
representan presiones elevadas. Los dispositivos actuales de manometría permiten magnificar 
el contorno de color de la alta resolución, y así detectar cambios mínimos, otro método 
utilizado en conjunto, son las líneas de presión isobárica, las cuales son utilizados para 
determinar en qué localización del contorno la presión es la misma, por lo que la presión es 
mayor dentro del contorno y menor afuera de este2. 
 
 
La manometría anorectal evalúa la relajación interna del esfínter con distensión rectal, el 
procedimiento puede ser realizado con un catéter perfundido con agua, un catéter en estado 
sólido o un manómetro con balón triple conectado a una transductor y una computadora, 
donde incluso se pueden obtener biopsias. 4 
2. Epidemiología y estadísticas 
 
La prevalencia de constipación en niños oscila entre el 4 y el 36%, que afecta más a mujeres 
que a hombres con una relación 2:1, y ocupa un costo estimado de 3.9 billones de dólares al 
año.8 
 
En estudios con seguimiento a pacientes con malformaciones anorectales, se evidencia que la 
incontinencia fecal y la constipación severa ocupan el problema postoperatorio más común e 
incapacitante en estos pacientes, por lo que una evaluación morfológica y funcional del 
esfínter anal puede mejorar el pronóstico de estos pacientes, en este caso la manometría 
anorectal de alta resolución (MAAR) es segura, con costo beneficio elevado y mínimamente 
invasiva.12 
 
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La manometría es una herramienta diagnóstica que se realiza en centros especializados en 
motilidad, utilizada para diferenciar entre la función motora normal y las alteraciones 
neuromusculares, en la evaluación de los pacientes con constipación intratable y pacientes 
con causas orgánicas21, así como dentro del plan quirúrgico en pacientes con síntomas 
refractarios. 
La manometría de alta resolución provee una representación clara de los eventos de presión 
en el canal anal y en el recto,2 en conjunto con la MAR se puede utilizar el examen de 
expulsión de globo el cual se ha reportado un 88% sensible y 89% especifico para el 
diagnóstico, también utilizado para el seguimiento y respuesta del tratamiento,1 mediante un 
estudio no invasivo que valora el diagnóstico y severidad de constipación e incontinencia en 
niños.8 
 
Sin embargo el valor de métodos nuevos y más sofisticados para realizar MAR permanece 
aun sin establecerse en pediatría.7 
 
3. Fisiopatología 
Antes de hablar de los hallazgos normales en la MAAR, es importante establecer conceptos 
básicos sobre la fisiologíade esta parte del tubo digestivo. 
Durante el proceso de expulsión de heces existe un aumento en la presión rectal y una 
relajación del esfínter anal externo. 
La continencia fecal depende de 3 factores principales: músculos voluntarios en esfínter anal, 
sensación del canal anal y motilidad intestinal. 
 
Fig 1.3: Componentes del musculo elevador del ano: músculos ileococcígeo, pubococígeo e 
isquiococcígeo. 
Los músculos voluntarios son utilizados en periodos breves cuando la masa fecal llega al 
área anorectal, empujada por la contracción peristáltica involuntaria de el recto sigmoides, 
previo a la defecación. 
 
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La sensación de evacuar reside en el canal anal, la cual es rudimentaria o inexistente en los 
pacientes con malformaciones anales, esto es secundario a la distención muscular 
(propiocepción), la implicación clínica de esto es que la materia fecal liquida no es sentida por 
el paciente, por lo tanto para adquirir algún grado de sensación y control intestinal, el paciente 
debe tener la capacidad de formar heces sólidas. 
Durante la exploración física es necesaria la examinación rectal, para evaluar la contracción 
refleja, en los casos donde esta última no se presenta, se puede sospechar de neuropatía, así 
como una falta de sensación de heces en el recto lo que eleva el índice de sospecha de 
hiposensibilidad rectal.19 
La motilidad intestinal quizá es el factor más importante de la continencia fecal, el individuo 
normal, puede voluntariamente relajar los músculos estriados, lo cual permite la migración del 
contenido rectal a el área sensitiva del canal anal. El principal factor que provoca el 
vaciamiento del rectosigmoides, en una contracción peristáltica involuntaria, en ocasiones 
ayudada por maniobra de Valsalva. 22 
Algunas de las medidas claves de rutina en la MAAR en pediatría incluyen las siguientes: 
 Presión basal o en reposo del esfínter anal: esta medida refleja el tono del esfínter anal 
externo (EAE) y esfínter anal interno (EAI) con una contribución de mas del 75% del 
último. Fig 1.4 
 Presión máxima de contracción: definida como la presión máxima por encima de la 
presión media o el promedio de al menos tres presiones máximas. 
 Longitud del canal anal: determinada por la distancia entre el ano y la localización de 
5mmhg o mas de presión por encima de la presión rectal. 
 Reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI): es la relajación del EAI con estimulación ya sea por 
heces o balón, se les pide a los pacientes no realizar contracción voluntaria lo que 
puede afectar el grado de este. Fig 1.5 
 Sensación rectal consciente y necesidad de defecar: es el volumen mínimo que 
desencadena respuesta sensitiva, y la segunda es el volumen mínimo donde el 
paciente siente necesidad de defecar. 
 Dinámica de expulsión de balón o defecatoria: se refiere a la dinámica de coordinación 
entre la contracción y relajación cuando el paciente trata de expulsar el balón a 
diferentes volúmenes donde se puede evidenciar disinergia. 25 
 
 
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Fig 1.4 La presión basal depende primariamente del tono del esfínter anal interno y es lo 
primero que es medido al iniciar un estudio de MA AR. La presión generada por los esfínteres 
anales se evidencia por una barra brillante grande. 
 
 
Fig. 1.5 Reflejo Recto Anal Inhibitorio (RRAI). El aumento de la presión en el balón ilustrada 
en el sensor 12 coincide con una producción normal de relajación en el canal anal en los 
canales 4, 6 y 8, el RRAI empieza en el lado rectal del canal anal y se extiende de manera 
caudal conforme el balón se insufla. 
 
 
 
 
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Existen valores normales reportados en niños, principalmente de pacientes sometidos a MA 
AR, que fueron diagnosticados con constipación funcional. 24 
Pacientes con constipación funcional 
 Mínimo Máximo 
Presión anal 
media en 
reposo 
 
57-67 
 
± 
 
10-12mmHg 
Presión en 
contracción 
máxima 
 
118-140 
 
± 
 
42-52mm Hg 
Longitud 
anal 
3.3 
 
 ± 0.8cm 
Umbral para 
relajación 
 
5 
 
± 
 
1ml 
Umbral de 
sensación 
rectal 
 
5-14 
 
± 
 
2-7 ml 
Volumen 
de 
relajación 
constante 
 
104 
 
± 
 
49ml 
Volumen 
crítico 
101 ± 39ml 
 
Pacientes saludables 
Longitud del 
canal anal 
Neonatos 
1.67±0.34c
m 
 Lactantes 
1.86±0.6cm 
 Niños 
3.03±0.52cm 
Presión media de 
reposo 
31.07±10.9 
mm Hg 
 42.43±8.9 
mm Hg 
 43.43±8.79 
mm Hg 
Umbral medio de 
volumen para 
sensación rectal 
 
9.67±3.6 ml 
 
 
14±9.5ml 
 
25±11.6ml 
 
Existen diferentes técnicas para valoración de la función gastrointestinal, una de ellas es la 
medición de los eventos de presión dentro del intestino utilizando sistemas para la grabación 
de la presión intraluminal, los cuales han evolucionado desde globos simples, hasta catéteres 
en estado sólido, como el que es utilizado en la MAAR, esta última trajo consigo un mejor 
entendimiento de la fisiología gastrointestinal2. 
Cuando se sospecha de dismotilidad colónica, la manometría colónica provee una evidencia 
objetiva de la motilidad colónica, puede descartar neuropatías o miopatía y puede guiar 
intervenciones terapéuticas, la motilidad puede ser medida de manera cualitativa, mediante la 
evaluación visual de los patrones manométricos, así como cuantitativa calculando el índice de 
motilidad. 5 
 
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4. Diagnósticos clínicos 
 
Existen dos amplios espectros de patología que puede evaluar la MAAR los dividiremos en 
dos grupos importantes: 
 
a) Constipación 
Generalmente definida como el retraso o dificultad en el patrón evacuatorio, sin embargo la 
interpretación del término “retraso” varía ampliamente, dependiendo de la edad. Los cambios 
durante el crecimiento y desarrollo, la frecuencia y tipo de evacuaciones, debe de ser 
interpretado en el contexto de la edad y la etapa de maduración del paciente.15 
La constipación en pediatría es definida cuando por lo menos 2 de los siguientes 4 criterios 
están presentes: frecuencia defecatoria menor a 3 episodios a la semana, 2 o más episodios 
de encopresis por semana, producción de cantidades grandes de evacuación cada 7 a 30 
días (2 a 3 veces mayor cantidad de lo normal), que incluso pueda llegar a alterar el 
funcionamiento del sanitario, masa abdominal o rectal palpable, a diferencia de la 
incontinencia fecal funcional no retentiva, la cual definida como encopresis en ausencia de 
signos de constipación en un niño >4años. 20 
En el neonato a término, el primer movimiento intestinal generalmente ocurre en las primeras 
36 hrs de nacimiento, pero puede pasar incluso aun más tarde en los paciente prematuros; 
90% de los recién nacidos pasan meconio en las primeras 24hrs de vida. 
En las primeras semanas de vida, lo pacientes evacuan alrededor de 4 veces al día, sin 
embargo esta variable, depende de la alimentación a base de seno materno o lactancia 
artificial. 
Durante los primeros 3 meses de vida, los recién nacidos alimentados al seno materno 
evacuan alrededor de 3 veces al día, sin embargo los que son alimentados con fórmula varían 
en número, hasta 2 veces al día.16,17. 
A los 2 años de edad, el número de movimientos intestinales a disminuido por debajo de 2 
veces al día 
Antes de los 4 años de vida, disminuye aún más a uno por día. 
La frecuencia de los movimientos intestinales está influenciada por el tipo de alimentación y 
fórmula.15,18. 
El tiempo total del tránsito intestinal es de 8.5hrs en promedio de 1-3 meses, 16hrs de 4-
24meses, 26 hrs de 3-13 años y 30-48hrs después de la pubertad.15,18. 
Estudios recientes sugieren que la constipación crónica puede tener efectos deletéreos en el 
crecimiento físico, sin embargo un tratamiento de manera temprana confiere mejor pronóstico. 
La utilidad por excelencia de la manometría anorectal de alta resolución en niños es la 
Enfermedad de Hirschprung (EH), con una sensibilidad y especificidad de 93 y 99% 
 
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respectivamente 25, donde a pesar desugerir el diagnóstico por medio de esta, es útil en la 
evaluación de sintomatología persistente de incontinencia o constipación, posterior a cirugía 
correctiva, la presencia de RRAI en los pacientes postoperados es variable, en la mayoría de 
los estudios no se correlaciona con el resultado, sin embargo se ha observado que existe una 
correlación positiva entre el resultado funcional y la presión anal en reposo. Pacientes con 
síntomas obstructivos y con presiones normales o altas y esfínter anal que no se relaja, se 
pueden beneficiar de una miotomía en el EAI o tratamiento con toxina botulínica.24 
b) Incontinencia Fecal 
Por definición se trata de la defecación en lugares inapropiados para el contexto social, por lo 
menos una vez por mes, con un período mínimo de 2 meses. 
La cantidad de heces fecales permite distinguir el término en dos, encopresis, caracterizado 
por expulsión de heces posterior a un movimiento intestinal en lugares inapropiados y 
derrame fecal, que se refiere a la fuga de pequeñas cantidades de heces.21 
La continencia fecal depende de 3 factores principales: músculos voluntarios en esfínter anal, 
sensación del canal anal y motilidad intestinal. 
Los músculos voluntarios son utilizados en periodos breves cuando la masa fecal llega al 
área anorectal, empujada por la contracción peristáltica involuntaria de el recto sigmoides, 
previo a la defecación. 
La sensación de evacuar reside en el canal anal, la cual es rudimentaria o inexistente en los 
pacientes con malformaciones anales, esto es secundario a la distención muscular 
(propiocepción), la implicación clínica de esto es que la materia fecal liquida no es sentida por 
el paciente, por lo tanto para adquirir algún grado de sensación y control intestinal, el paciente 
debe tener la capacidad de formar heces sólidas. 
La motilidad intestinal quizá es el factor más importante de la continencia fecal, el individuo 
normal, puede voluntariamente relajar los músculos estriados, lo cual permite la migración del 
contenido rectal a el área sensitiva del canal anal. El principal factor que provoca el 
vaciamiento del rectosigmoides, en una contracción peristáltica involuntaria, en ocasiones 
ayudada por maniobra de Valsalva. 22 
La incontinencia fecal funcional, puede ser categorizada en primaria o secundaria, para la 
primera, se categoriza en el niño que aún no controla esfínteres, mientras que la segunda se 
ocupa para el niño previamente continente, la cual responde mejor al tratamiento. 
Existen 4 grupos de niños con incontinencia fecal: 
- Constipación con incontinencia por rebosamiento 
- Incontinencia fecal funcional no retencionista (IFFNR) 
- Malformaciones anorectales 
- Problemas medulares 
 
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En el 95% de los pacientes, sin causa orgánica identificada, se considera el diagnóstico de un 
desorden funcional de la defecación, sin embargo, el 90% de estos es secundario a 
constipación, y el 10% se clasifica como IFFNR. 
La constipación funcional, está caracterizada por una defecación dolorosa en la mitad de los 
pacientes, por lo que puede favorecer a la pérdida de materia fecal durante el día, en los niños 
con impactación pueden presentar incontinencia inclusive durante la noche. 
Los pacientes con IFFNR presentan un patrón evacuatorio normal, la definición es un 
paciente con una edad de desarrollo psicomotor por lo menos de 4 años, con historia de 
defecación en lugares inapropiados para el contexto social, por lo menos una vez por mes, sin 
evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico y sin evidencia de 
retención fecal por lo menos 2 meses previos al diagnóstico. 
El mecanismo fisiopatológico de la IFFNR es desconocido, existen teorías que apuntan a que 
los pacientes, niegan o rechazan su estimulo normal y fisiológico para defecar, por lo que 
contraen el esfínter anal externo para retener heces en el recto, esto último basado en la 
función anorectal sensorimotora y MAR normal, pero dinámica defecatoria anormal.21 
Durante el proceso de expulsión de heces existe un aumento en la presión rectal y una 
relajación del esfínter anal externo. 
En los pacientes con proceso de defecación alterado, existe la posibilidad de disfunción 
sensorial, donde el límite de ocupación colónica para activar el deseo de evacuar esta elevado 
en aproximadamente 60% de los pacientes con defecación disinérgica, lo que puede estar 
asociado con un incremento de la distensibilidad rectal. 
Existen cuatro tipos de defecación disinérgica: 
- Tipo I: existe una fuerza propulsiva adecuada <40mmhg con un aumento en la presión del 
esfínter anal paradójica. 
- Tipo II: no existe una fuerza propulsiva adecuada con una contracción anal paradójica 
- Tipo III: fuerza propulsiva adecuada sin presencia de relajación o presencia incompleta de 
esta <20%. 
- Tipo IV: fuerza de propulsión inadecuada con ausencia o relajación incompleta del esfínter 
anal. 19 (Fig 1.4) 
 
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 Fig.1.4 
5. Diagnóstico diferencial 
 
La constipación es un problema muy común tanto en primero como segundo nivel atención 
donde la etiología funcional contribuye al 36%3, en los niños es un problema común que 
abarca el 3% de todas las visitas al pediatra y 35% de las referencias a un gastroenterólogo 
pediatra. La manometría anorectal, a pesar de que no se considera de primera elección para 
el diagnóstico de pacientes, se ha utilizado en pacientes con síntomas refractarios3, con una 
prevalencia de 14.7% en pacientes hasta los 18 años, de los cuales el 31% inicio durante la 
infancia por factores variados.19 
 
La incontinencia representa un problema devastador, para los que la sufren, y generalmente 
priva a una persona de convertirse socialmente aceptado, lo que ocasiona secuelas 
psicológicas serias. 
La mayoría de los pacientes que son sometidos a reparaciones de malformación anorectal, 
sufren en algún grado de desordenes funcionales de la defecación y anormalidades en el 
mecanismo de continencia fecal, hasta aproximadamente en un 25%. 22 
En estudios con seguimiento a pacientes con malformaciones anorectales, se evidencia que la 
incontinencia fecal y la constipación severa ocupan el problema postoperatorio más común e 
incapacitante en estos pacientes, por lo que una evaluación morfológica y funcional del 
esfínter anal puede mejorar el pronóstico de estos pacientes, en este caso la MA AR es 
segura, con costo beneficio elevado y mínimamente invasiva.12 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Es importante resaltar que no existen estudios publicados acerca de presiones normales de 
MA en niños. 
En los pacientes más jóvenes, la sedación o anestesia es necesaria, debemos tomar en 
cuenta que esto puede disminuir el tono del esfínter anal interno, generalmente en niños 
mayores de 5 o 6 años, no es necesario, e incluso el paciente puede cooperar con el examen, 
 
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sobre todo en maniobras dinámicas como simular defecación, las cuales anteriormente solo 
eran utilizadas en adultos7 
JUSTIFICACION 
En pediatría la mayoría de los casos de constipación, son secundarios a una obstrucción de la 
salida pélvica, en donde las causas más comunes son retención funcional fecal, anismo, 
acalasia o hipertensión1. En años recientes, la MA, la ultrasonografía anal y estudios de 
tránsito colónico han demostrado anormalidades fisiológicas y estructurales en estos 
pacientes. 8 
Por lo tanto la manometría confiere resultados de manera acertada y precoz para los 
pacientes que ameritan tratamiento, sobre todo los pacientes que ameritan intervenciones de 
tipo quirúrgicas. 
OBJETIVO 
El objetivo principal de este estudio, es la recolección de evidencia existente en Manometría 
Anorectal de Alta Resolución (MA AR), para mejorar su conocimiento y limitaciones en 
población pediátrica, así como dar a conocer utilidades en patología pediátrica. 
HIPOTESIS 
La manometría es una herramienta diagnóstica que se realiza encentros especializados en 
motilidad, utilizada para diferenciar entre la función motora normal y las alteraciones 
neuromusculares, en la evaluación de los pacientes con constipación intratable y pacientes 
con causas orgánicas21, así como dentro del plan quirúrgico en pacientes con síntomas 
refractarios y evaluación indispensable en pacientes con incontinencia fecal. 
 
III. MATERIAL Y METODOS 
Se realizo una revisión de la bilbiografía existente en los principales buscadores, Pubmed, 
OVID, ScienceDirect, Springerlink y Jama Evidence de enero 2008 a enero 2014, con las 
palabras claves “manometry” y “pediatric”, utilizando el acceso de la Facultad de Medicina, 
Universidad Nacional Autónoma de México. 
 
IV. RESULTADOS 
 
Existen ventajas marcadas entre la manometría anorectal simple y la de alta resolución, 
donde en la primera solo se cuenta con un resultado en dos dimensiones, otra desventaja 
es que no discrimina entre las contribuciones individuales de las estructuras de los 
músculos pélvicos, en comparación con alta resolución donde se incluyen imágenes en 
tercera dimensión, así como permite establecer la contribución de las presiones de 
diferentes componentes.6 
 
V. CONCLUSIONES 
 
No existen estudios de manometría anorectal de alta definición en pacientes pediátricos 
(MAAD), solo existe un estudio, Ambartsumyan & cols, que evalúa perfiles de presión 
endoanal en pacientes sin malformaciones anorectales, en donde se observa que existe 
 
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una asimetría en las presiones, lo mismo que se ha encontrado en adultos, sin embargo se 
concluye que durante el estudio no se encuentran variables importantes en cuanto a 
presiones, de acuerdo a talla, peso o índice de masa corporal, el estudio realizado 
demuestra la adecuada tolerancia y seguridad de la manometría anorectal. 23 
 
La MAAR debe ser considerada como una herramienta útil en el diagnóstico de 
estreñimiento crónico, así como favorecer el estudio de pacientes en edad pediátrica de 
manera que se obtengan más estudios para beneficio en un futuro cercano, sobre todo en 
casos refractarios a tratamiento convencional. A demás de ser utilizada para descartar 
problemas funcionales en pacientes con incontinencia sin etiología definida. 
 
VI. BIBLIOGRAFIA 
 
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rev. New York: Springer Science; 2009. 98p. 
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5. Dranove Jason, Horn Debra, Naradimha Reddy S., Croffie Joseph. Effect of intravenous 
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Journal Pediatric Surgery. 2009, Julio; 22; 45: 777-783. 
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Anorectal Manometry: New Observations. The American Journal of Gastroenterology. 2013 
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