Marcadores-de-estabilidad-hemodinamica-en-pacientes-con-choque-septico

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INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICION 
 SALVADOR ZUBIRAN 
 
 
 
 
 
 “MARCADORES DE ESTABILIDAD HEMODINAMICA 
 EN PACIENTES CON CHOQUE SEPTICO “ 
 
 
 
 T E S I S 
 
 
 QUE PARA OBTENER EL TITULO DE 
 MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRITICO 
 
 P R E S E N T A 
 DR. GIL MARCELINO VASQUEZ BARAHONA 
 
 ASESOR DE TESIS: 
 DR. JOSE ANTONIO FONSECA LAZCANO 
 
 
 MÉXICO, D. F. JULIO 2010 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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Dr. Luis Federico Uscanga Domínguez 
Director de Enseñanza 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición 
Salvador Zubirán 
México Distrito Federal 
 
Dr. Guillermo Domínguez Cherit 
Profesor titular de Curso 
                                                                           
Departamento de Medicina Crítica 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición 
Salvador Zubirán 
 México Distrito Federal 
 
 
Dr. José Antonio Fonseca Lazcano 
Asesor de tesis 
 Subdivisión de Medicina Crítica 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición 
Salvador Zubirán 
 México Distrito Federal 
 
 
 
Dr. Eduardo Rivero Sigarroa 
Alumno de Curso 
Especialidad de Medicina del Paciente 
en Estado Crítico 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición 
Salvador Zubirán 
 México Distrito Federal 
AGRADECIMIENTO 
 
Expreso mi máximo agradecimiento a mi familia, mis maestros y especialmente al 
Dr. José Antonio Fonseca Lazcano, compañero, gran amigo y maestro así como 
asesor de este trabajo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. INTRODUCCION 
 
En la última década, los estudios han mostrado que la incidencia de la sepsis 
ha incrementado en la población general afectando a millones de individuos 
alrededor del mundo asociándose a una elevada tasa de mortalidad hospitalaria. 
Uno de los primeros estudios que llevó a cabo el North American Centers for 
Disease Control en 1990 reportó un incremento en la incidencia de la sepsis de 
73.6 en 100,000 pacientes en 1979 a 175.9 en 100,000 pacientes en 1989. En 
Estados Unidos de América de 1979 al año 2000 el incremento anual en la 
incidencia fue de 82.7 casos por 100,000 habitantes a 240.4 casos por cada 
100,000 habitantes . El estudio European Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients 
(2) reporto que 25% de los pacientes admitidos en las unidades de cuidados 
intensivos tuvieron sepsis, con mortalidad del 54% en quellos enfermos con 
choque séptico(29. En México este problema de salud ha sido también 
significativo por su impacto en la población y en los costos. La mortalidad asociada 
a sepsis grave (disfunción orgánica aguda secundaria a la infección) y choque 
séptico ( sepsis grave acompañada a hipotensión que no revierte con la 
resucitación con líquidos) es alta . Al igual que en el síndrome coronario agudo y 
en evento vascular cerebral, el instaurar la terapia apropiada en las horas iniciales 
después del desarrollo del síndrome es determinante en cuanto a los resultados. 
 
 En el 2004 , un grupo internacional de expertos en el diagnóstico y manejo 
de la infección y la sepsis, representando a 11 organizaciones , publicaron la 
primera guía internacional con una serie de recomendaciones respecto al manejo 
del paciente con sepsis grave y choque séptico. (3) y más recientemente se 
publicó una adaptación en el 2008 involucrando a 18 organizaciones sobre los 
lineamientos de manejo. (4) 
 
 El conjunto de anormalidades que caracterizan a la sepsis grave y al 
choque séptico incluyen disfunción circulatoria con depleción de volumen 
intravascular, vasodilatación periférica, depresión miocárdica y daño difuso 
microcapilar con la consecuente hipoperfusión y falla multiorgánica. Todo esto 
como resultado de una respuesta inflamatoria exacerbada. La patogénesis 
involucra varios factores que interactúan en una larga cadena de eventos desde el 
reconocimiento del agente patógeno hasta la respuesta inflamatoria sistémica. 
Todo esto deriva en un desequilibrio en el balance entre el aporte y la demanda 
tisular de oxígeno llevando a hipoperfusión global. El objetivo de la reanimación en 
las primeras horas es optimizar el aporte tisular de oxígeno (precarga, postcarga, 
contenido arterial de oxígeno, contractilidad cardíaca); es imprescindible para ello 
conocer de forma adecuada los componentes de la cinética de oxigenación global 
que no es mas que la relación entre los determinantes de oxigenación obtenidos 
como colección distal a todos los órganos y la efectividad de la perfusión 
sistémica. La adecuada perfusión regional es evaluada durante la práctica clínica 
a través de marcadores de función orgánica , sin embargo, ninguno de estos 
parámetros han sido validados de manera individual como indicador de la 
resucitación inicial entre los que se incluyen anormalidades en la coagulación ( 
coagulación intravascular diseminada), alteración en la función renal caracterizada 
por incremento en los niveles séricos de nitrógeno ureico en sangre y creatinina, 
disfunción del sistema nervioso central manifestada por alteraciones en el estado 
de conciencia, anormalidades en la función del parénquima hepático que se 
expresa en incremento de transaminasas o bilirrubina y alteración de la perfusión 
del tubo digestivo que se traduce en íleo y mala absorción intestinal. 
 
 A través de los años, las variables que se han considerado para guiar 
el tratamiento en la reanimación del paciente séptico en las primeras 6 horas así 
como en el manejo de soporte incluye: presión arterial, frecuencia cardíaca, 
presión venosa central y saturación arterial de oxígeno. Por otra parte, la demanda 
de oxígeno y las necesidades metabólicas del paciente séptico se modifican en 
función del tiempo por lo que otros marcadores de perfusión que se han estudiado 
son: gasto urinario, lactato sérico, exceso de base, niveles tisulares de dióxido de 
carbono, saturación venosa mixta, gradiente arteriovenoso de dióxido de carbono, 
entre otros. Cada uno de ellos han sido estudiados, y los resultados obtenidos por 
diversos autores acerca de su sensibilidad y especificidad han sido diferentes. Sin 
embargo, su utilidad radica no solo en la valoración individual sino en la asociación 
de cada uno de los medidores para establecer el diagnóstico y el lineamiento de 
las conductas terapéuticas. 
 
 
MARCO TEORICO 
La falla en la perfusión tisular constituye un espectro de expresiones 
clínicas y bioquímicas que reflejan el intento del organismo por preservar las 
funciones vitales. Es por ello que la meta inicial en este escenario tiene como 
objetivo primordial revertir la hipoxia tisular y la progresión a la falla organica 
múltiple que representa la complicación máxima en el momentoen que se 
presenta la disfunción mitocondrial inducida por sepsis (5). A causa de la lesión a 
nivel microvascular disminuye el aporte de oxígeno, como consecuencia del 
desarrollo de diferentes mecanismos de insuficiencia cardiovascular como la 
disminución de la precarga, disfunción vasorreguladora, depresión miocárdica e 
incremento de la demanda metabólica, (6) 
 Inicialmente, el choque séptico se caracteriza por una fase hiperdinámica 
que puede cursar de manera concomitante con una disminucuón en la precarga 
por disfunción ventricular izquierda e hipovolemia (7). Posterior a la reanimación 
con líquidos y una vez normalizado la presión de pulso, sobrevienen mecanismos 
compensatorios de dilatación ventricular y taquicardia que permiten la transición al 
estado hiperdinámico y de alto gasto. Posteriormente, en un estado de gasto 
normal o alto, puede coexistir la hipoperfusión. De forma adicional, se puede 
observa una fase de depresión miocárdica que refleja un estado hipodinámico o 
de bajo gasto y finalmente, la respuesta inflamatoria puede estar asociada con un 
incremento en la demanda metabólica que se manifiesta por una elevación del 
consumo de oxígeno corporal, principalmente a nivel esplácnico. En la fase final 
se observa un deterioro en el aporte de oxígeno, paralelamente con el consumo 
manifestándose por una saturación venosa normal o alta y acidosis láctica (8). 
MONITOREO HEMODINAMICO 
Considerando que el desarrollo de hipoperfusión puede variar a nivel de diferentes 
organos, los índices de perfusión regional usualmente correlacionan con los 
índices de perfusión global y ambos pueden ser utilizados de manera conjunta 
para monitorizar los efectos del tratamiento.. Desde hace nueve años se ha 
adoptado como guía de tratamiento los algoritmos basados en el esquema 
propuesto por Rivers y colaboradores (9) bajo la premisa de que con el 
seguimiento de estos, se logra disminuir la incidencia de falla orgánica múltiple y 
incrementa la supervivencia en los pacientes con sepsis grave y choque séptico. 
Dichas metas se incluyen presión arterial, frecuencia cardíaca, presión venosa 
central y saturación arterial de oxígeno. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No obstante, se ha tratado de validar otros marcadores alternos al esquema 
tradicional propuesto por Rivers , básicamente en función de mantener la 
perfusión independientemente de haber alcanzado las metas establecidas dentro 
de las primeras seis horas definidas en las recomendaciones del consenso . Para 
esto existen distintas modalidades de monitoreo hemodinámico tanto invasivo 
como no invasivo en relación a la perfusión tisular. 
MARCADORES DE MONITOREO HEMODINAMICO 
SATURACION VENOSA MIXTA 
 La saturación venosa mixta es un sistema de monitoreo que requiere la 
colocación de un catéter de flotación en la arteria pulmonar. Este parámetro es 
dependiente del gasto cardíaco, la demanda de oxígeno, hemoglobina y 
saturación arterial de oxígeno. Los estudios han demostrado que la tendencia al 
incremento del consumo de oxígeno así como la extracción durante la fase inicial 
de la circulación hipo o normodinámica. Posteriormente, cuando se encuentra en 
un estado hiperdinámico el gasto cardíaco y el aporte global de oxígeno se han 
incrementado de manera proporcional el consumo entre el 50-80% de los valores 
normales(10). Cabe señalar que una saturación venosa mixta puede encontrarse 
incrementada en un estado de hipoxia tisular y no aportarnos información de las 
reservas de oxígeno o de una adecuada oxigenación a nivel individual desde el 
punto de vista orgánico. La saturación venosa mixta proporciona información 
sobre la extracción de oxígeno antes del retorno venoso, luego entonces, los 
cambios en la saturación arterial de oxígeno, el gasto cardíaco o los niveles de 
hemoglobina son elementos que en condiciones patológicas pueden dar origen a 
potenciales variaciones. La hipoxia tisular incrementa la tasa de extracción y el 
consumo de oxígeno disminuyendo el valor basal promedio de la saturación 
venosa mixta. No obstante, se dice que hasta un 50% de los pacientes que se 
encuentran en una fase de reanimación hemodinámica pueden mostrar evidencia 
de hipoxia tisular global con normalización de los signos vitales y una adecuada 
presión venosa central pero un incremento considerable de los niveles séricos de 
lactato y disminución de la saturación venosa mixta (11). Los valores normales de 
la saturación venosa mixta varían entre 65 a 75% y la saturación venosa central 
monitorizada a través de la vena cava superior o de la vena cava inferior es 
generalmente 5 a 7% mayor de la saturación medida a nivel de la arteria pulmonar 
en pacientes críticos (12-13). Esta correlación mostrada entre la saturación venosa 
central y la saturación venosa mixta in vitro e in vivo ha sido demostrada tanto en 
pacientes críticos como en modelos animales (13). 
 
LACTATO 
Cuando el aporte de oxígeno es insuficiente para satisfacer la demanda, el paso 
siguiente se limita a la glicólisis anaeróbica, desde glucosa a lactato lo cual 
constituye como un mecanismo de emergencia que trata de compensar el déficit 
de aporte energético. El lactato sanguíneo es un marcador de hipoperfusión aguda 
y es un producto terminal del metabolismo anaeróbico de la glucosa el cual se 
obtiene por reducción del ácido pirúvico en una reacción catalizada por la enzima 
deshidrogenasa láctica donde interviene como coenzima la nicotinamida adenina 
dinucleótido (NAD) que pasa de su forma reducida a la forma oxidada. En 
condiciones normales, los niveles séricos alcanzan las 2 mEq/L o menos, durante 
el ejercicio se puede elevar hasta 4 mEq/L. La mayor parte del lactato se elimina 
de forma muy eficaz por el hígado y se utiliza en la gluconeogénesis o para la 
obtención de energía. Entre las causas no hemodinámicas se encuentran: el uso 
de biguanidas en pacientes diabéticos (fenformin, etc.), el uso de fármacos como 
la adrenalina y el nitroprusiato, las convulsiones epilépticas, el infarto intestinal o 
en general, pacientes con hipomotilidad intestinal, intestino corto, déficit de 
tiamina, las hepatopatías en general, las sobredosis de etanol, metanol, salicilatos, 
y etilenglicol. (14) Se ha descrito la concentración sérica de lactato como un 
predictor de mortalidad y un biomarcador que evalua la respuesta clínica a la 
reanimación. La explicación radica en que en el estado de choque, hay un aporte 
bajo de oxígeno lo que interfiere con la respiración mitocondrial. Al bloquearse la 
respiración mitocondrial, la fuente primaria de energía celular, el piruvato, es 
llevado de la vía metabólica aeróbica a la anaeróbica con la conversión a lactato 
por la lactato deshidrogenasa. Si la vía aeróbica no se restablece se produce 
isquemia y por ende muerte celular. (15) En choque séptico con requerimiento de 
vasopresores, hay un incremento de los niveles séricos de lactato , relacionado 
con una importante hipoxia tisular (16) El reconocimiento oportuno de un estado 
de hiperlactatemia para establecer los objetivos en la reanimación temprana y 
optimizar los resultados pronósticos del paciente conchoque séptico e 
hiperlactatemia. (17). 
DEFICIT DE BASE 
 
Dentro de los signos de perfusión tisular inadecuada está la acidosis metabólica. 
Esta ha sido usada como una medida indirecta de acidosis láctica. Es de fácil 
identificación por lo cual puede ser tomada en cuenta como un objetivo final de la 
reanimación. Aunque no hay estudios prospectivos en humanos, sí hay estudios 
retrospectivos en humanos y prospectivos en animales que demuestran que el 
déficit de base se correlaciona con la mortalidad, DOM y respuesta a la 
reanimación. El paciente que logra restablecer el equilibrio entre la entrega y el 
consumo de oxígeno, evaluado por la medición local de perfusión, tiene mayor 
oportunidad de supervivirque un paciente que no logre estas metas. El déficit de 
bases como prueba aislada de hipoperfusión es muy útil (18). De esta forma el 
este marcador traduce clínicamente la presencia de acidosis metabólica 
persistente en los casos de choque, por lo cual es un mejor indicador que la 
simple determinación del pH. Además, se ha relacionado directamente con una 
alteración en la utilización del oxígeno y un mayor riesgo de falla orgánica y 
mortalidad (19), sin embargo, su abordaje como marcador único de perfusión 
carece de utilidad ante otras herramientas diagnósticas que son prioritarias dentro 
del soporte hemodinámico. 
 
TONOMETRIA INTRAGASTRICA 
 
La tonometria intragástrica permite medir en forma indirecta y apenas invasiva el 
pH intramucoso (pHi) estomacal, dando resultados muy cercanos a los obtenidos 
en mediciones directas con microelectrodos . La estimación de la hipoxia tisular 
mediante tonometría ha ganado interés clínico en las dos últimas décadas. En 
estos últimos años, han aparecido en la literatura médica múltiples estudios 
basados en la medición de la pC02 intragástrica mediante una sonda nasogástrica 
para evaluar su relación con los estados de isquemia intestinal, traslocación 
bacteriana, como predictor de la morbimortalidad y como índice de resucitación en 
pacientes críticos. En adultos el pHi es un criterio util al pronostico de pacientes en 
choque y sepsis, y en la prediccion de fall a organica multiple (20). En la mayoría 
de los trabajos realizados en adultos se ha demostrado una correlacion directa 
entre pHi y mortalidad, sin existir una relacioncon las variables hemodinamicas 
determinadas mediante caterer de arteria pulmonar. (21)(22)(23). Podemos decir 
que la acidosis intramucosa puede no ser explicada por un estado de 
hipoperfusión, sugiriendo un efecto primario citotóxico del óxido nítrico y/o un 
efecto aumentado del sistema contracorriente que provoca el insulto hipóxico en la 
punta del villi. Por otro lado, es primordial mantener el flujo esplácnico para evitar 
el efecto lesivo producido por una disminución de la D02 y por la respuesta 
inflamatoria e hipermetabólica secundaria a la sepsis. (24) 
 
 
PRESION VENOSA CENTRAL 
 
La presión venosa central (PVC) se corresponde con la presión sanguínea a nivel 
de la aurícula derecha y la vena cava, estando determinada por el volumen de 
sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular. Los 
valores normales son de 0 a 5 cm de H2O en aurícula derecha y de 6 a 12 cm de 
H2O en vena cava. Unos valores por debajo de lo normal podrían indicar un 
descenso de la volemia y la necesidad de administrar líquidos; mientras que unos 
valores por encima de lo normal nos indicaría un aumento de la volemia. Las 
modalidades terapéuticas para el soporte hemodinámico de la sepsis se dividen 
en tres categorías: a) infusión de volumen b) uso de drogas vasopresoras y c) uso 
de drogas inotrópicas. Dentro de las recomendaciones para manejo de sepsis se 
establece el uso de la pesión venosa central para guiar el tratamiento en lo que se 
refiere a la reanimación con líquidos y el monitoreo de la volemia intravascular. Sin 
embargo, en los últimos años la idea sobre la presión venosa central ha cambiado. 
Actualmente en función de diferentes ensayos clínicos se establece que: no existe 
una relación directa entre la presión venosa central y el volumen sanguíneo 
circulante y por otra parte, que la presión venosa central no predice de forma 
directa la respuesta a líquidos en la fase de reanimación, aunque los resultados 
han sido controversiales. Se ha escrito en la literatura el reto con volumen , 
concepto que se refiere para describir el periodo de expansión inicial de volumen , 
en la cual, la respuesta del paciente se evalua en forma cuidadosa. Durante este 
proceso, grandes cantidades de líquidos pueden ser administradas en un pequeño 
intervalo de tiempo bajo monitoria estrecha para monitorizar la respuesta del 
paciente y evitar el desarrollo de edema pulmonar. Pinsky desarrolló de manera 
teórica un protocolo de reanimación basado en parámetros fisiológicos bien 
establecidos: La ley de Frank-Starling para la infusión de líquidos, la disminución 
del tono arterial para la determinación de vasopresores y la necesidad de 
inotrópicos se determina con base a la optimización del tono arterial. Es decir la 
decisión de iniciar vasopresores y/o inotrópicos se basa en el acoplamiento 
ventriculoarterial. (25) Un porcentaje importante de estudios han buscado la 
respuesta en relación a otras variables como la frecuencia cardíaca y la presión de 
pulso, más que la presión venosa central, si embargo, dentro del manejo 
terpáutico dentro de las primeras seis horas se recomienda el mantener una pvc 
entre 8 y 12mmHg. (26) 
 
 
CATETER DE LA ARTERIA PULMONAR 
 
Han pasado más de 3 décadas desde la introducción del catéter de Swan-Ganz 
(SG) como técnica de valoración hemodinámica del paciente crítico. Aún se 
plantean dudas sobre la necesidad de su uso en la práctica clínica por su posible 
relación con un aumento de la mortalidad y la aparición de otras técnicas 
alternativas con una probable menor morbimortalidad. 
Desde la introducción del catéter de SG, la termodilución se ha convertido en el 
gold standard para la medición del gasto cardíaco (GC) en la práctica clínica. El 
termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura sanguínea y obtiene 
una curva de dilución a partir de la cual se calcula el GC mediante la ecuación de 
Stewart-Hamilton 
Durante la ventilación mecánica las oscilaciones de las presiones intratorácicas y 
de los volúmenes pulmonares provocan cambios cíclicos en la precarga y la 
poscarga y, por tanto, en el GC, que inducen variaciones hasta del ±30% respecto 
al valor medido (27) 
Dentro de la información que aporta el catéter podemos destacar: 
 
A) Estima la precarga y poscarga de todas las cámaras cardíacas a través de la 
medición de presiones intracavitarias. 
 
B) Estima el volumen minuto cardíaco por el método de la termo dilución. 
 
C) Permite establecer perfiles hemodinámicos útiles para estandarizar el 
diagnostico y tratamiento. 
 
D) Permite tomar muestras de sangre de la arteria pulmonar que informa el 
funcionamiento metabólico de las células de todos los órganos. 
 
E) Permite la infusión de líquidos y drogas de la misma manera que cualquier 
catéter intra vascular. 
 
Connors y colaboradores publicaron el estudio SUPPORT donde alertaban sobre 
el aumento de la mortalidad en los pacientes con catéter de arteria pulmonar . 
Este estudio fue altamente criticado por sesgos estadísticos pero sirvió como 
catalizador de un intenso debate sobre la utilización de los catéteres de arteria 
pulmonar en los pacientes críticos (28) Se recomienda su uso en pacientes que no 
responden al tratamiento o resucitaron inicial agresiva con bajas dosis de 
inotropicos o vasoactivos. 
 
 
OTROS 
 
Medición continua del GC por termodilución: Se utiliza un filamento calentado 
mediante pulsos aleatorizados situado en la porción del catéter en el ventrículo 
derecho (VD). Un termistor de respuesta rápida analiza los cambios pasajeros de 
la temperatura y calcula el GC. Dado que la sangre resulta más fácilmente dañada 
por el calentamiento que por el enfriamiento, la cantidad de energía que se puede 
administrar con seguridad es menor que la energía administrada mediante la 
inyección de suero frío. Por consiguiente, el pulso de calor resultante es mucho 
menor, lo que empeora la precisión y la relación señal/ruido. Para superar este 
problema, se presentan resultados promediados en lugar de resultados 
individuales de la medición, que mejoran la precisión a expensas de un aumento 
en el tiempo de respuesta del sistema 29 
 
Análisis del CO2 espirado y técnicas de reinhalación para la determinación del GC: 
Se halló una correlación estrechaentre la técnica de reinhalación con la presión 
parcial de dióxido de carbono (pCO2 ) arterial y el método de termodilución en una 
población variada de pacientes críticos. Por desgracia, el método de reinhalación 
para la determinación del GC es una técnica dificultosa que requiere mucho 
tiempo y que sólo se puede aplicar en pacientes intubados, lo que limita su uso 
sistemático en las unidades de cuidados intensivos. Para reducir las 
complicaciones técnicas de este sistema se ha desarrollado la técnica de 
reinhalación parcial para la medición del CO2 . Esta técnica es un método no 
invasivo que utiliza el principio indirecto de Fick (NICO, Novametrix) en pacientes 
que reciben ventilación mecánica, aunque infraestima la determinación del GC con 
un error porcentual de medida del 37%(30) (31) 
 
 
Sistema PiCCO 
Este método requiere un catéter venoso central convencional al cual se conecta 
externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solución inyectada y 
un catéter arterial femoral 5.0 French (Pulsiocath PV2015L13; Pulsion Medical 
Systems; Munich, Alemania), que además de permitir la medición de la presión 
arterial, posee un sensor de temperatura en su extremo distal. 
El monitor PiCCO calcula el GC por análisis de la curva de TDTP usando la 
ecuación de Stewart-Hamilton. A partir de la curva se obtiene el tiempo medio de 
tránsito (Mtt) y el tiempo de la pendiente de descenso exponencial (Dst) del 
indicador térmico. El producto del GC por el Mtt es igual al volumen térmico 
intratorácico total (ITTV) y el producto del GC por el Dst es equivalente al volumen 
térmico pulmonar total (PTV). La resta de ambos corresponde al volumen de fin de 
diástole global (GEDV) o volumen de las cuatro cámaras cardíacas (31) 
La regulación de la microcirculación es un proceso dinámico y compensatorio que 
requiere de comunicación entre el tejido y la vasculatura, permitiendo un 
apropiado aporte de oxígeno para cubrir las demandas. La vasodilatación local 
producida por la hipoxia es una respuesta que pretende incrementar la entrega 
(delivery) de oxigeno a los tejidos sometidos a estrés metabólico. Los glóbulos 
rojos contribuyen a este proceso, donde la hemoglobina actúa como un sensor de 
hipoxia. El como los glóbulos rojos realizan esta función, no esta del todo claro. Se 
han propuesto por lo menos tres mecanismos: Liberación de ATP (1-3), mediado 
por nitrosohemoglonin (SNOHb) (4-5) y actividad de nitrito reductasa de la 
deoxyhemoglobina (6-8*). De este último mecanismo, aun quedan muchos pasos 
por aclarar. 
A los nitritos se les han atribuido propiedades como mediadores de la inflamación 
en reacciones de “nitration”- nitrogenación- y como precursores del oxido nítrico 
bajo condiciones de hipoxemia o acidosis (10-12). 
Estudios recientes proponen un modelo en el cual el oxigeno es sensado por los 
glóbulos rojos, de tal manera que hay una transformación de los nitritos a oxido 
nítrico por una reacción de reducción mediada por la deoxyhemoglobin (6-7,23). 
Este proceso ocurre en forma alostérica (24). Dichos estudios sugieren que la 
actividad vasodilatadora de los nitritos y la hemoglobina, ocurre por la actividad de 
una nitrito reductasa cuyo producto final es la formación de oxido nítrico, por 
mecanismos independientes a la liberación de ATP, y que no requiere la presencia 
de SNOHb como intermediario. Dicha reacción es modulada por oxígeno, el 
potencial heme redox, la conservación del residuo B93 de cysteina. Ocurriendo la 
máxima actividad de reductasa a niveles de saturación de oxígeno del 50%. En el 
humano se estima que el máximo efecto de este mecanismo se produce con una 
tensión de oxígeno de 28 mm/hg (x). 
Se estima que el oxido nítrico puede ser responsable de la regulación de hasta un 
25% del flujo sanguíneo basal en humanos (x2), más sin embargo no se puede 
precisar que tanto impacto clínico genere este mecanismo, ante la condición 
crítica de los enfermos. El hecho de que se active a valores tan bajos de 
oxigenación, implica que las consecuencias de este mecanismo sean detectables 
en pacientes en alto riesgo de muerte por su condición de gravedad, y pueda ser 
una variable utilizada para predecir pronóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JUSTIFICACION: En la actualidad se suele utilizar el manejo orientado por metas 
y guías, con la finalidad de estandarizar manejos y llevar la calidad a niveles de 
excelencia. 
Para poder fijar objetivos meta, es necesario poder cuantificar los resultados 
obtenidos por cada intervención terapéutica, esto permitirá emitir 
recomendaciones. Con base en lo anterior se decidió analizar parámetros que 
pudieran utilizarse como guías objetivas en el manejo de los pacientes 
(reanimación). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVO: 
Establecer los mejores indicadores clínicos o de laboratorio, que indiquen si el 
enfermo esta o no reanimado adecuadamente, con base en ellos emitir 
recomendaciones “meta”. 
HIPOTESIS PRINCIPAL: 
Las variables: lactato, diuresis, hemoglobina reducida, presión arterial media y 
saturación venosa de oxígeno son buenos parámetros para indicar que un 
paciente ya ha sido satisfactoriamente reanimado. 
 
HIPOTESIS NULA 
Las variables: lactato, diuresis, hemoglobina reducida, presión arterial media y 
saturación venosa de oxígeno no son buenos parámetros para indicar que un 
paciente ya ha sido satisfactoriamente. 
 
 
 
 
 
 
MATERIAL Y METODOS: 
 
Método: Se realizo un estudio clínico prospectivo, observacional en treinta 
enfermos críticos que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos en el período 
comprendido entre el 1ero de marzo del 2009 al 28 de febrero del 2010. Dichos 
pacientes tuvieron por lo menos un episodio de inestabilidad hemodinámica por 
choque séptico. Se les determinaron 11 variables clínicas y de laboratorio (Presión 
de pulso, saturación venosa de oxígeno, hemoglobina reducida, tensión arterial 
media, frecuencia cardiaca, lactato sérico, edad, diuresis en mililitros por hora, ph 
y el bicarbonato sérico). 
Las determinaciones fueron realizadas 24 horas antes del episodio de hipotensión, 
la segunda determinación en el episodio de choque y la tercera determinación 
cuando grupo médico consideró que había remitido el estado de choque. 
 
 
 
 
 
 
 
 
METODO ESTADISTICO 
Los resultados se expresaron en media y desviación estándar. Se realizó 
comparación de medias entre las determinaciones segunda (inicio de la 
reanimación) y tercera (final de la reanimación). Se utilizo la prueba T de student 
cuando se encontró distribución normal, y Mann Whitney cuando no fue asi. 
Se tomo como significativa una p menor a 0.05, cuando fue necesario construir 
intervalos de confianza se construyeron al 95%. Se utilizo el software estadístico 
MINITAB 13.1. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESULTADOS 
 
Resultados: Se ingresaron 30 enfermos críticos. El promedio de edad fue de 
46.90+/-18.22 años, relación hombre-mujer 0.66/1. Los resultados entre grupos se 
expresan en la tabla 1. Podrian incluir variables como días de estancia, causas de 
la sepsis (pulmon, abdominal,vías urinarias p.e), mortalidad. 
 
Variable Muestra 2 Muestra 3 p Intervalo de 
confianza al 
95%. 
Diuresis 35.2+/-45 91.7+/-81 0.002 (-90.7, -22.3) 
Saturación 
venosa de 
oxígeno 
62.8+/-13.8 69.3+/-11.7 0.732 (-5.33, 7.54) 
Lactato 2.47+/- 2.10 2.35+/-1.64 0.801 (-1.098, 0-
851) 
Presión 
arterial media 
53.8+/-10.9 75.2+/-14.3 0.0001 (14.88, 28.05)
Hemoglobina 
reducida 
28.7+/-13.2 27.5+/-12.6 0.704 (-5.38, 7.92) 
 
DISCUSION 
 
La sepsis continua siendo una de las más comunes causas de mortalidad a nivel 
mundial tanto en los países desarrollados como en los que están en vías de 
desarrollo. La atención del paciente crítico plantea problemas diagnósticos y 
terapéuticos específicos. Además en el paciente en fase de falla organicamultiple, 
la reanimación y la estabilización suele ser más importante que la definición 
inmediata del diagnóstico temprano. La meta de la reanimación con líquidos de 
reposición en el choque séptico, es la restauración de la perfusión tisular efectiva y 
la normalización del metabolismo celular. En el choque septico se asocian 
múltiples procesos, cuyo denominador común es la existencia de una 
hipoperfusión tisular que ocasiona un déficit de oxígeno en diferentes órganos y 
sistemas, este déficit de oxígeno conlleva un metabolismo celular anaerobio, con 
aumento de la producción de lactato y acidosis metabólica. Si esta situación se 
prolonga en el tiempo, se agotan los depósitos energéticos celulares y se altera la 
función celular, con pérdida de la integridad y lisis, lo que en última instancia lleva 
a un deterioro multiorgánico que compromete la vida del enfermo. El objetivo 
principal dentro de las metas terapéuticas es identificar de manera temprana 
aquellas variables que nos sirven como marcador de el estado de hipoperfusión y 
como se moverán las mismas para indicarnos los resultados de la reanimación 
temprana asociando a esto a una reducción considerable del porcentaje posible de 
mortalidad en estos pacientes. En nuestro estudio , llama la atención que la 
diuresis si es buen indicador inmediato de reanimación, más que las variables 
metabólicas (que serían lactato y hemoglobina reducida). Presión de pulso, 
saturación venosa de oxígeno, hemoglobina reducida, tensión arterial media, 
frecuencia cardiaca, lactato sérico, edad, diuresis en mililitros por hora, ph y el 
bicarbonato sérico fueron variables que se estudiaron durante la reanimación en el 
grupo de población estudiado encontrando una modificación importante en lo que 
fue la diuresis y la tensión arterial media y no se encontró modificación dentro de 
lo que fue lactato, saturación venosa y hemoglobina reducida. Otero y cols (33) en 
lo que respecta a la saturación venosa baja y lactato alto son fuertes indicadores 
de un estado de hipoperfusión local predominando el lactato, por otro lado Bakker 
(36) no encontró correlación entre el lactato y la saturación venosa y 
posteriormente estos no se modifican de manera proporcional durante las fases de 
reanimación por lo que su análisis a posteriori debe ser juicioso. Se ha dicho que 
el pH (34) sérico, el déficit de base y el lactato sérico no son sensibles para 
descubrir problemas perfusorios regionales y ocultos. La sensibilidad y 
especificidad de elevaciones de concentraciones de lactato como indicador de 
mortalidad en el choque séptico ha sido debatida. Algunos estudios muestran 
correlación pronóstica de hiperlactacidemia y choque séptico o acidosis láctica 
como predictor de mortalidad en sepsis severa. De otro lado, algunos estudios no 
evidencian dicha correlación(34) y no encuentran disminución de los niveles de 
lactato al mejorar la oxigenación tisular . Bryant y cols evidenció en su estudio que 
pacientes con alta depuración de lactato dentro de las seis horas del diagnóstico e 
iniciado el tratamiento tuvieron una menor tasa de mortalidad comparado con 
pacientes con baja depuración de lactato (35) . La interpretación de un solo valor 
de lactato o medición de depuración de lactato a las 6 horas tiene muchas 
limitaciones. Primero, por que la medición de lactato de ingreso refleja una 
concentración de la resultante entre la producción y eliminación, y no de un 
manejo terapéutico establecido, además de no saber si habrá una respuesta del 
paciente al tratamiento instalado. Segundo, que el paciente con compromiso 
hepático pudiera tener mayor concentración de lactato que otro paciente con el 
mismo grado de lesión sistémica. Por tanto, no está discutido el hecho de que el 
lactato sea un predictor importante de mortalidad sino que sus concentraciones 
posterior a la fase de resucitación no resultan obligatoriamente un marcador útil en 
tiempo real. 
Limitaciones del estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONCLUSION 
Las variables que se modificaron inmediatamente después de la reanimación son 
la diuresis y la presión arterial media. El lactato, la saturación venosa de oxígeno y 
la hemoglobina reducida no se modifican en forma importante después de la 
reanimación. 
Se considera entonces que la presión arterial media y la diuresis son buenos 
indicadores clínicos de que se ha alcanzado estabilidad y mejoría evento de 
inestabilidad hemodinámica. Además, son parámetros de detección inmediata y 
económica por lo que se consideran de gran utilidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 /SVE <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>
 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents best suited for high-quality prepress printing. Created PDF documents canbe opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
 /Namespace [
 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
 ]
 /OtherNamespaces [
 <<
 /AsReaderSpreads false
 /CropImagesToFrames true
 /ErrorControl /WarnAndContinue
 /FlattenerIgnoreSpreadOverrides false
 /IncludeGuidesGrids false
 /IncludeNonPrinting false
 /IncludeSlug false
 /Namespace [
 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
 ]
 /OmitPlacedBitmaps false
 /OmitPlacedEPS false
 /OmitPlacedPDF false
 /SimulateOverprint /Legacy
 >>
 <<
 /AddBleedMarks false
 /AddColorBars false
 /AddCropMarks false
 /AddPageInfo false
 /AddRegMarks false
 /ConvertColors /ConvertToCMYK
 /DestinationProfileName ()
 /DestinationProfileSelector /DocumentCMYK
 /Downsample16BitImages true
 /FlattenerPreset <<
 /PresetSelector /MediumResolution
 >>
 /FormElements false
 /GenerateStructure false
 /IncludeBookmarks false
 /IncludeHyperlinks false
 /IncludeInteractive false
 /IncludeLayers false
 /IncludeProfiles false
 /MultimediaHandling /UseObjectSettings
 /Namespace [
 (Adobe)
 (CreativeSuite)
 (2.0)
 ]
 /PDFXOutputIntentProfileSelector /DocumentCMYK
 /PreserveEditing true
 /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged
 /UntaggedRGBHandling /UseDocumentProfile
 /UseDocumentBleed false
 >>
 ]
>> setdistillerparams
<<
 /HWResolution [2400 2400]
 /PageSize [612.000 792.000]
>> setpagedevice
 
 
 
 HistoryItem_V1
 AddMaskingTape
 
 Intervalo: página actual
 Coordenadas de máscara: Desplazamiento horizontal, vertical 72.31, 669.42 Ancho 490.31 Alto 66.14 puntos
 Origen: inferior izquierda
 
 
 1
 0
 BL
 
 
 Both
 1
 CurrentPage
 3
 
 CurrentAVDoc
 
 72.3112 669.4237 490.3053 66.1383 
 
 
 QITE_QuiteImposingPlus2
 Quite Imposing Plus 2.0d
 Quite Imposing Plus 2
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 9
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 1
 
 
 HistoryItem_V1
 TrimAndShift
 
 Intervalo: página actual
 Recortar: ninguno
 Desplazar: mover abajo en 28.35 puntos
 Normalizar (opción avanzada): 'original'
 
 
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 No
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 Fixed
 Down
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 QITE_QuiteImposingPlus2
 Quite Imposing Plus 2.0d
 Quite Imposing Plus 2
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 1
 
 
 HistoryItem_V1
 TrimAndShift
 
 Intervalo: página actual
 Recortar: ninguno
 Desplazar: mover izquierda en 28.35 puntos
 Normalizar (opción avanzada): 'original'
 
 
 32
 1
 0
 No
 307
 194
 Fixed
 Left
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 Both
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 QITE_QuiteImposingPlus2
 Quite Imposing Plus 2.0d
 Quite Imposing Plus 2
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 HistoryItem_V1
 TrimAndShift
 
 Intervalo: página actual
 Recortar: ninguno
 Desplazar: mover abajo en 14.17 puntos
 Normalizar (opción avanzada): 'original'
 
 
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 1
 0
 No
 307
 194
 
 Fixed
 Down
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 Both
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 Top
 
 
 QITE_QuiteImposingPlus2
 Quite Imposing Plus 2.0d
 Quite Imposing Plus 2
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 1
 
 1
 
 HistoryList_V1
 qi2base