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Masas-renales-solidas-incidentales-diagnosticadas-por-tomografa-computarizada-y-pet-ct-en-el-Centro-Medico-ABC

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DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN
FACULTAD DE MEDICINA
CENTRO MÉDICO ABC
MASAS RENALES SÓLIDAS INCIDENTALES
DIAGNOSTICADAS POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y
PET-CT EN EL CENTRO MÉDICO ABC.
TESIS DE POSGRADO
PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN:
IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPEÚTICA
PRESENTA:
DR. NELSON BALTODANO LÓPEZ.
ASESOR:
DR. RAFAEL CHOZA CHENHALLS.
MEDICO ADSCRITO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN EN EL
CENTRO MÉDICO ABC.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
MÉXICO, D. F.
2012
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2
Este trabajo fue realizado en The American British Cowdray Medical Center y en la
División de Estudios de Postgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Autónoma de México y es presentado en forma por el alumno
Dr. Nelson Baltodano López con visto bueno por el tutor principal de la tesis
Dr. Rafael Choza Chenhalls y la División de Investigación y Enseñanza a cargo del
Dr. José Halabe Cherem, con fecha de agosto 2012 para su impresión final.
3
__________________________________
DR. JOSÉ HALABE CHEREM
JEFE DE LA DIVISIÓN DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
CENTRO MÉDICO ABC
__________________________________
DR. MARCO ANTONIO TELIZ MENESES
PROFESOR TITULAR DEL CURSO
CENTRO MÉDICO ABC
__________________________________
DR. RAFAEL CHOZA CHENHALLS
MEDICO ADSCRITO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN
EN EL CENTRO MEDICO ABC Y
ASESOR DE TESIS.
4
Agradecimiento
A mis padres, hermanos y sobrinos quienes fortalecen el presente e impulsan el
futuro; pilares fundamentales en el libro de mi vida.
A este gran País, al Centro Médico ABC, mis grandes maestros y a las Instituciones
de salud que han contribuido mi formación ética y profesional.
A todos mis amigos, compañeros residentes y personal técnico que hicieron mucho
más divertido este viaje.
5
Índice.
- Título…………………………………………………………………………………………....6
- Resumen………………………………………………………………………………….……7
- Palabras claves……………………………………………………………………………….8
- Marco teórico……………………………………………………………………………….…9
- Formulación del problema y justificación……………………………………………….…19
- Objetivo general y específicos…………………………………….…………………….…20
- Material y Método………………………………………………………………………….…21
- Diseño……………………………………………….………………………………………..22
- Resultados……………………………………………………………………………………26
- Gráficos……………………………………………………………………………………….27
- Casos e imágenes……..……………………………………………………………….…...34
- Discusión……………………………………………………………………………….……43
- Conclusión………………………………………………………………………………..….44
- Implicaciones éticas…………………………………………………………………………45
- Bibliografía………………………………………………………………………………..….46
6
Masas renales sólidas incidentales diagnosticadas por Tomografía
Computarizada y PET-CT en el Centro Médico ABC.
7
RESUMEN.
Este trabajo comprende una revisión de 6600 de estudios (4800 TC y 1800 PT-CT) que
se realizaron en el periodo comprendido del 1 de Enero de 2009 hasta el 31 de
Diciembre de 2010.
Se incluyó un total de 69 casos que presentaron lesiones renales incidentales de las
cuales en 50 casos existieron signos de malignidad lo que representa el 72%; de los
cuales en el 46% se obtuvo el diagnostico histopatológico final de la pieza quirúrgica
siendo el resultado más frecuente Carcinoma de Células Claras.
Los signos por imagen sugestivos de malignidad más frecuentes fueron un tamaño de
lesión mayor a 2.5 cm, la densidad del tumor (mayor a 40 U.H), el realce al aplicar
material de contraste y la presencia de adenopatías.
Se observaron 19 lesiones con signos sugestivos de benignidad siendo el 28% de los
casos Angiomiolipomas la lesión incidental más reportada y entre sus características
más comunes fueron: densidad menor a 0 U.H, tamaño mayor de 2.5 cm, pobre
realce al aplicar contraste intravenoso, el escaso involucro de la grasa perirrenal y la
ausencia de adenopatías.
El propósito de este estudio fue identificar cuáles son las lesiones incidentales más
frecuentes reportadas en el servicio de imagen del Centro Médico ABC observatorio. El
Carcinoma de Células Claras Renales fue la lesión maligna más diagnosticada. El
angiomiolipoma renal fue la lesión benigna más frecuente. Los hallazgos radiológicos
coinciden con la literatura mundial reportada. Además, existen lesiones reportadas en
menor cantidad, tales como el Oncocitoma renal y lesiones benignas como absceso,
hematoma y pielonefritis.
8
PALABRAS CLAVE.
TC = Tomografía Computarizada.
PET- CT = Positron Emission Tomography - Tomografía Computarizada.
Incidentaloma = Lesión encontrada por métodos de imagen en ausencia de signos y
síntomas.
CCR = Carcinoma de Células Renales.
9
I. MARCO TEÓRICO.
El 50% de los tumores renales se encuentran de forma incidental en pacientes
asintomáticos (1).
Se define tumor incidental al diagnostico de una lesión por métodos de imagen en
ausencia de signos y síntomas (1).
Los tumores renales malignos representan aproximadamente el 2-3% de las neoplasias
malignas del adulto, siendo responsables del 2% de las muertes por cáncer.
Su incidencia aumenta con la edad, con un pico máximo en la 6ª década; la media de
edad fue de 55 años. En los últimos años se registró incremento en la incidencia de
cáncer renal de hasta 15-20%. Muchos autores apoyan la relación directa entre el
incremento del diagnóstico incidental con el uso de métodos radiológicos
complementarios como la Tomografía Computada. (1)
Es importante tomar en consideración la existencia de imágenes que simulan una masa
renal como lo son la hipertrofia del parénquima renal, cicatrices, columna de Bertín,
dismorfismo lobar, aneurismas, malformaciones arteriovenosas, trauma, infarto,
hemorragia e infección (2).
Entre las masas renales incidentales benignas más frecuentes se encuentran los
Angiomiolipomas. Estos tumores contienen proporciones variables de grasa, músculo
liso, y vasos sanguíneos, se relacionan hasta en un 80% con esclerosis tuberosa.
Los Oncocitomas representan el 3% - 7% de los tumores renales sólidos causando
afección bilateral en un 3% y sus características por imagen: lesiones encapsuladas,
de gran tamaño, frecuentemente con cicatriz central la cual se identifica en el 54% de
los casos en el análisis tomográfico; la necrosis, hemorragia, y calcificaciones son
características poco comunes. Otra de las lesiones incidentales benignas es el tumor
de células yuxtaglomerulares (Reninoma) caracterizado por ser una lesión poco
frecuente derivada de células yuxtaglomerulares que ocurre predominantemente en
mujeres entre la tercera y cuarta década de la vida. La presentación clínica incluye
hipertensión e hipocaliemia debido a la hipersecresión de renina.
10
El tumor fibroso solitario es una neoplasia de células fusiformes; en el riñón se
originan en la cápsula renal siendo la mayoría benignos; este tumor suele ser firme,
grande, homogénea y adecuadamente circunscrito. (3)
Entre las lesiones incidentales renales malignas se conoce que el carcinoma de células
claras es el tipo más común; representa el 90% de las neoplasias renales primarias
siendo el 3% de todas las neoplasias malignas de adultos, con ocupación bilateral
sincrónica del 4%. Se compone de células con citoplasma rico en lípidos, colesterol y
contenido granular esosinófilo; dispuestas en acinos o alvéolos, acompañadas de
vasosprominentes. La hialinización, fibrosis y necrosis tumoral son comunes (3).
El carcinoma de células transicionales es mucho menos común en el tracto superior
que en la vejiga; sin embargo el 90% de todos los tumores extravesicales surgen del
urotelio de la pelvis renal. Histológicamente se divide en dos tipos: papilar y no papilar.
Ambos consisten en epitelio de transición con diversos grados de atipia celular,
dispuestos en pequeños núcleos de tejido conectivo (3).
El linfoma renal es otra lesión maligna que puede ser primaria o secundaria. La
primaria es poco frecuente siendo el Linfoma no Hodgkin la variedad más común (60%
de los casos) que se caracteriza por la presencia de una lesión parenquimatosa
homogénea, seguido de la presencia de una masa retroperitoneal voluminosa con
extensión directa e involucro a uno o ambos riñones (25% - 30% de los casos). El
patrón infiltrante es el menos común, caracterizado por nefromegalia sin alteración del
contorno renal (3).
El linfoma renal secundario se origina por diseminación hematógena o extensión
contigua de la enfermedad desde el retroperitoneo.
11
a) Hallazgos que pueden simular lesiones renales.
a.1) Joroba de dromedario
Es una variación común que por imagen se observa como una lobulación en el borde
lateral del riñón izquierdo. Es el resultado de la adaptación de la superficie renal
adyacente al bazo (4).
a.2) Lobulación fetal persistente
Puede ser confundida con daño renal, como consecuencia de un proceso infeccioso
crónico. Se pueden diferenciar de las cicatrices por su aspecto de identación sobre la
superficie renal no superpuestas a la médula o pirámides, pudiendo recubrir el
espacio entre las pirámides, la médula y la corteza subyacente son normales (4).
a.3) Hipertrofia de columna de Bertín.
Prominencia de tejido cortical encontrado entre las pirámides y proyecciones del seno
renal. Si no se identifica como una variante de la normalidad, puede ser confundido
como lesión intrarrenal. Por lo general se identifican en el tercio medio del riñón siendo
más común en el lado izquierdo (4).
a.4) Procesos Inflamatorios.
En pacientes con síntomas de infección por Pielonefritis o absceso se puede imitar la
apariencia de una neoplasia renal sólida o quística. En algunos casos la Pielonefritis
focal, tiene una interfaz mal definida entre la infección y el parénquima renal,
acompañado de edema circundante y asimetría de la grasa perirrenal. El absceso renal
subagudo o crónico pueden tener la apariencia de una neoplasia renal quística. (4).
12
B. Hallazgos por Tomografía Computada.
Es la técnica de elección para la caracterización de las lesiones renales. Su
sensibilidad es de 94% y especificidad del 96% para el diagnóstico de lesiones renales
malignas (5).
La valoración de las masas renales por Tomografía Computada se determina
mediante la comparación de lecturas de Unidades Hounsfield (U.H) en fase simple y
contrastada. No existe un consenso universal establecido sobre el número que puede
ser utilizado como prueba inequívoca; un cambio de 20 U.H o mayor es un hallazgo
altamente sugestivo de malignidad; su caracterización será limitada si el estudio se
realiza únicamente en fase simple (5).
La medición de Unidades Hounsfield para la caracterización de los tejidos puede variar
dependiendo de la posición del objeto de estudio dentro de un escáner, el cambio en el
pico de kilovoltios, y el cambio en el tiempo de adquisición (4).
En las lesiones sólidas el reforzamiento tumoral es muy importante para la
caracterización de un tumor.
El 90% de los carcinomas de células claras son hipervasculares y heterogéneos. El
75% de los papilares son hipovasculares. Un patrón de reforzamiento mixto
generalmente corresponde a células claras los cuales tienden a ser hipervasculares y
heterogéneos demostrando vascularidad peritumoral con mayor frecuencia que
cualquier otro tumor renal maligno de tamaño similar (31).
Otro apartado son las lesiones renales sólidas benignas que pueden ser
adecuadamente definidas, homogéneas o heterogéneas, sólidas, isodensas o
hiperdensas en relación con el resto del parénquima renal, algunas de ellas pueden
presentar densidad de tejido graso, componente de músculo liso, vascularidad,
hipoatenuación central sugerente de cicatriz y ocasionalmente afección bilateral.
La presencia de hemorragia perirrenal es una forma atípica de las lesiones tumorales
siendo menor del 5% en tumores como el angiomiolipoma o carcinoma renal de células
claras observándose en lesiones mayores a 4 cm, la necrosis, calcificaciones,
adenopatías y afección a la vena cava inferior son raras (5).
13
Las lesiones malignas muestran variabilidad en la definición de sus bordes. Pueden ser
hiperdensas, isodensas, hipodensas, de apariencia heterogénea por componentes de
tipo sólido, quístico con pared y septos engrosados o ambos, calcificaciones, necrosis,
homorragia y presentar pseudocápsula que las separa del resto del parénquima renal
(6).
En lesiones de componente maligno la aplicación de contraste endovenoso permite
identificar incremento en la atenuación mayor a 20 UH de los componentes sólidos
tumorales definiéndose adecuadamente los contornos, su delimitación con el
parénquima no afectado, si existe afección de sistemas colectores e involucro de la
grasa perirrenal, órganos adyacentes, vena renal, vena cava, adenopatías y metástasis
(4).
C. Hallazgos PET - CT:
El carcinoma de células renales es el tumor sólido renal más frecuente. La tomografía
por emisión de positrones (PET) no constituye en el momento actual la prueba de
imagen de elección. El diagnóstico de neoplasia renal incidental se puede realizar en
conjunto con el PET FDG. La TC, que ayudan a localizar las áreas de captación del
parénquima renal o en el sistema colector. Su sensibilidad para el diagnóstico de
carcinoma renal es del 70% y su especificidad del 100% (29). Entre los factores que
influyen en la sensibilidad se encuentran la eliminación del radiotrazador FDG por vía
renal y la tasa de glucólisis relativamente baja de los tumores renales (30).
Además del papel limitado del PET- CT con FDG en el CCR puede ser de utilidad en
la reestadificación y detección de enfermedad metastásica (85%) y ganglios linfáticos.
Además, permite examinar todos los órganos y sistemas en un solo procedimiento.
La acumulación de 18F-FDG en los tumores malignos se basa en el incremento en la
captación de la glucosa y el aumento concomitante del número de proteínas
transportadoras de glucosa en las membranas de las células malignas.
Otro radiotrazador en el estudio de lesiones renales que utiliza la síntesis de ácidos
grasos es el 11C-acetato. Aunque el mecanismo de captación en las neoplasias renales
no está del todo claro, se ha postulado que la actividad metabólica en los tumores se
produce en un microambiente con bajas concentraciones de oxígeno, asociado a un
14
aumento de las reservas de ácidos grasos que acompaña a la proliferación celular
acelerada. El conocimiento de las propiedades farmacodinámicas del 11C-acetato y de
los demás radiotrazadores podría incrementar la exactitud diagnóstica de la PET
mediante la realización de estudios con múltiples radiotrazadores y estudios dinámicos
(30).
El carcinoma de células renales (CCR) es el tumor renal sólido más frecuente. En la
mayoría de los casos (50%-70%) son hallazgos casuales o incidentales durante
exploraciones TAC por otros procesos. De estas masas, el 54% corresponde al CCR,
que es potencialmente maligno y que raramente desarrolla su potencial metastásico
con tamaños de 4 cm o menos. Aunque todos los tumores renales (tanto los tumores
benignos, como de bajo grado o malignos) pueden aumentar de tamaño con el tiempo,
el potencial metastático es intrínseco al subtipo histológico. Alrededor del 90% de los
pacientes que desarrollan enfermedad metastásica presentan el subtipo histológico de
CCR (30).
En cuanto a la PET-CT, se han publicado estudios enlos que se analiza su rendimiento
diagnóstico en los que se concluye las funciones más importantes como lo son, la
detección de metástasis, la re-estadificación, la valoración de masas identificadas con
otras técnicas de imagen y el posible diagnóstico inicial. Entre las limitaciones se
encuentran las lesiones de pequeño tamaño (<1 cm) y aquellas alteraciones que
pueden estar enmascaradas por la eliminación urinaria del trazador; debido a que La
eliminación urinaria del radiotrazador como lo es el 18F-FDG puede enmascarar la
presencia de lesiones (30)
D. Hallazgos Histopatológicos.
Neoplasias malignas:
1. Carcinoma de Células Renales.
El carcinoma de células renales es el tumor renal epitelial más común en adultos
representando más del 90% de todas las neoplasias malignas renales, es el más letal
de todos los cánceres urológicos siendo la supervivencia a 5 años específicos para el
15
carcinoma renal de células claras y presencia de metástasis ganglionares del 20% y el
5% -30%, respectivamente (8).
1.1. Carcinoma Renal de Células Claras
Es el tipo más común de carcinoma de células renales. Histológicamente está
compuesto por células con citoplasma de células claras debido a la acumulación de
lípidos disueltos y colesterol. Estos tumores contienen células con citoplasma
eosinófilo granular caracterizándose por estar dispuestas en hojas, acinos o alvéolos,
con presencia de vasos prominentes con paredes delgadas. La hialinización, fibrosis y
necrosis coagulativa son comunes. La degeneración quística se produce entre 4% y
15% de los casos (8).
Dentro de los carcinomas de células renales convencionales, cabe destacar tres
variantes histológicas de especial interés.
1.1.1 Carcinoma de células renales, variante quística,multilocular:
Las características citológicas son similares a las del carcinoma renal de células claras.
1.1.2 Carcinoma de células renales variante sarcomatoide:
Cualquier tipo histológico de carcinoma de células renales puede evidenciar áreas de
crecimiento neoplásico fusocelular de patrón sarcomatoso.
En general, dichas áreas son de alto grado citológico e implican mal pronóstico.
Morfológicamente la lesión puede ser confundida con un sarcoma. Por ello, ante toda
neoplasia renal de patrón sarcomatoso debe considerarse la posibilidad de carcinoma
renal (9).
1.1.3 Carcinoma de células renales tipo rabdoide:
Entre un 3 y un 7% de los carcinomas de células renales muestran celularidad
rabdoide en cuantía significativa que citológicamente se caracteriza por presentar
células grandes con núcleo excéntrico y amplio citoplasma eosinófilo que se
entremezclan con células claras, lo que constituye la clave del diagnóstico (9).
16
1.2. Carcinoma de células renales tipo papilar
Cuando son de pequeño tamaño resultan muy difíciles de distinguir del adenoma
renal. Hoy se acepta que cualquier neoplasia papilar mayor de 0.5 cm. debe
considerarse un carcinoma. El carcinoma papilar de riñón es una neoplasia de límites
bien definidos, habitualmente encapsulada y de localización cortical.
Cabe destacar que es una de las variantes de carcinoma renal mejor caracterizadas.
Destacan los fragmentos papilares, la abundante participación macrofágica y un fondo
de los extendidos de aspecto “sucio”. Con frecuencia, los macrófagos se disponen en
íntima relación con las papilas e incluso en su interior. Las células neoplásicas son de
tamaño intermedio, con variable vacuolización y hemosiderina intracitoplasmática. En
general, el pleomorfismo nuclear no es intenso y son frecuentes las hendiduras
nucleares (10).
1.3. Carcinoma de células renales tipo cromófobo.
Constituye una entidad bien definida desde la perspectiva morfológica,
inmunohistoquímica y molecular. Su comportamiento, menos agresivo, también parece
diferir del carcinoma renal convencional. Morfológicamente, puede ser objeto de
confusión con el Oncocitoma y con el carcinoma renal con predominio de células
granulares. Precisamente, esta triada constituye uno de los retos diagnósticos de la
citología neoplásica renal. El principal diagnostico diferencial debe ser el oncocitoma
pues esta es una neoplasia benigna (10).
El carcinoma cromófobo muestra una celularidad más pleomórfica y citoplasma más
heterogéneo que el del oncocitoma así como frecuente binucleación y halos
perinucleares (10).
1.4. Carcinoma de células renales de los conductos colectores
Se originan en los conductos colectores, siendo habitual una localización medular del
tumor y la coexistencia con áreas de displasia (“in situ”) de dichos conductos. La forma
más clásica de esta neoplasia crece formando túbulos y papilas en el seno de un
17
estroma densamente colagenizado. Esta imagen se refleja en la citología, que difiere
considerablemente del resto de carcinomas de células renales.
El patrón es más propio de un adenocarcinoma de tipo ductal con alto grado. La
citología demuestra un estroma colagenizado con aspecto de fragmentos hialinos.
Las metástasis renales constituyen el diagnóstico diferencial obligado (10).
2. Carcinoma Urotelial de células transicionales.
Estas neoplasias uroteliales infiltrantes suelen ser pobremente diferenciadas, con
escasas papilas, alto grado citológico y frecuente diferenciación escamosa.
El aspecto citológico es el de un carcinoma de células grandes, con moderada cantidad
de citoplasma denso y núcleo pleomórfico.
Habitualmente son fáciles de diferenciar del carcinoma convencional de células renales
y sus variantes. La presencia de diferenciación escamosa así como su relación con el
sistema pielo-calicial son importantes claves para su reconocimiento específico (10).
3. Metástasis Renales.
Los tumores más frecuentes que mestastatizan al riñón son el carcinoma de pulmón,
mama, melanoma, linfoma, carcinoma renal contralateral, neoplasias del tubo digestivo,
ovario y testículo. Entre los linfomas hay que destacar el linfoma mediastínico de
células grandes que muestra una peculiar afinidad por metastatizar a riñón.
La diferenciación, por técnicas de imagen, entre neoplasia primitiva y metástasis puede
resultar problemática. La mayoría de las metástasis son múltiples, bilaterales y de
límites bien definidos. Cuando son únicas surge la posibilidad de neoplasia renal
primaria. La citología tiene un gran valor en el reconocimiento de la naturaleza
metastásica de estas lesiones, esto es especialmente cierto si existe el antecedente
previo de neoplasia en el paciente (10).
18
Neoplasias benignas.
1. Angiomiolipoma renal
La imagen citológica suele mostrar celularidad mesenquimal fusiforme, componente
adiposo y participación variable de macrofágos y células inflamatorias. En ocasiones,
el componente muscular liso adopta un aspecto epitelioide y puede mostrar
pleomorfismo nuclear; esto puede inducir a un diagnóstico erróneo de carcinoma renal
y constituye el mayor problema de diagnóstico diferencial. En estos casos los estudios
inmunocitoquímicos resultan de gran utilidad. La sospecha radiológica es de gran
ayuda al diagnóstico citológico (10).
2. Oncocitoma
Citológicamente, el oncocitoma se dispone en forma de grupos monoplano y células
sueltas de tamaño intermedio a grande con característico citoplasma amplio, de límites
bien definidos, densamente teñido y de aspecto finamente granular. El núcleo es
central, redondeado y es frecuente observar nucléolo, en general de pequeño tamaño
puede existir pleomorfismo nuclear.
En el oncocitoma, la población neoplásica y su citoplasma es muy homogénea,
existiendo mayor variabilidad en el cromófobo y granular. La inmunoexpresión de
citoqueratinas, vimentina, así como la detección de hierro coloidal ha demostrado su
utilidad en material de citología (10).
19
II. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
En los pacientes con estudios CT y PET- CT del Centro Médico ABC
Observatorio se identifican lesiones renales incidentales desconociéndose el tipo de
lesión más frecuente y sus características por imagen seccional.
III. JUSTIFICACIÓN.En el servicio de Imagenología del Centro Médico ABC del Distrito Federal
hasta el momento no se cuenta con estudios que documenten las características de
lesiones renales sólidas incidentales observadas a través del estudio seccional y que a
su vez tengan diagnóstico histopatológico (cuando estas ameritaron tratamiento
quirúrgico).
20
IV. OBJETIVOS
A. OBJETIVO GENERAL.
Conocer cuáles son las lesiones renales sólidas incidentales más
frecuentemente reportadas en estudios de imagen seccional (TC y PET-CT) del Centro
Médico ABC de Observatorio.
B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
1. Conocer los signos sugestivos de benignidad y malignidad de las lesiones renales
incidentales por la imagen seccional (TC y PET-CT).
2. Comparar los hallazgos por imagen con el diagnóstico histopatológico reportado en
los incidentalomas tratados quirúrgicamente.
21
V. MATERIAL Y MÉTODO:
A. MATERIAL.
1. Recursos humanos (personal médico y técnico del servicio de imagen, y de
patología).
2. Equipo de Tomografía Computarizada General Electric Lightspeed 64 y 16
detectores.
3. Sistema de archivo digital PACS y RIS Kodak del Hospital ABC.
4. Reportes e imágenes de estudios de Tomografía Computarizada y PET – CT
encontrados en el archivo digital del Hospital ABC.
5. Reporte e imágenes de estudios de patología.
B. MÉTODO.
Se realizó una revisión retrospectiva por parte del investigador para identificar
los estudios y los reportes de Tomografía computarizada de Abdomen-Pelvis y estudios
de PET- CT de pacientes en los que se haya observado alguna masa renal incidental
sólida en el periodo comprendido del 1 Enero 2009 hasta el 31 de Diciembre de 2010
en el Centro Médico ABC Observatorio.
En este trabajo se documentarán y capturarán las características más frecuentes
por los métodos de estudio propuestos (TC y PET-CT) en el programa estadístico SPS
2010. Se realizará estadística descriptiva utilizando medias, proporciones y rangos.
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VI. DISEÑO:
A. Tipo de estudio.
Descriptivo, observacional, retrospectivo y transversal.
B. Universo
Serán revisados los estudios tomográficos de abdomen – pelvis y PET-CT
realizados en pacientes que acudieron al Centro Médico ABC Observatorio desde el
1 Enero de 2009 hasta el 31 de Diciembre de 2010.
C. Criterios de inclusión:
1. Edad y género: indistintos
2. Estudios de Tomografía Computarizada de abdomen - pelvis y de PET CT en los
que se observó la presencia de masa renal incidental sólida.
3. Reportes del servicio de patología que sean de los pacientes tratados por
masas renales sólidas incidentales previamente observados por Tomografía
Computarizada o PET-CT.
D. Criterios de exclusión
1.- Estudios en donde se reporten quistes renales.
2.- Presencia de masa renal en estudio de imagen de pacientes que presenten
hematuria macroscópica y pérdida de peso.
3.- Estudios de imagen de pacientes con antecedente o diagnóstico de cáncer renal o
suprerrenal.
23
4. Estudios de imagen de pacientes con enfermedad metastásica.
E. Criterios de eliminación.
1. Pacientes que cuenten con reporte del estudio pero sin presencia de imágenes en el
archivo digital del hospital ABC.
F. Características a valorar.
1. Hallazgos Tomografía Computarizada.
a) Género.
b) Edad.
c) Lado afectado.
d) Tumor de 4 cm o menos.
e) Tumor de más de 4 cm pero menor de 7 cm.
f) Tumor de diámetro máximo mayor de 7 cm, limitado al riñón.
g) Densidad tejidos blandos.
h) Densidad de tejido graso.
i) Realce al aplicar medio de contraste.
. j) Calcificaciones.
k) Tumor confinado al parénquima renal (confinado a la capsula renal).
l) Invade la grasa perirrenal.
m) Afectación de la vena renal o de la vena cava inferior.
n) Invasión de órganos adyacentes.
ñ) Metástasis ganglionares regionales.
24
o) Metástasis a distancia.
p) Impresión diagnóstica.
G. Hallazgos PET - CT.
a) Hombre/Mujer.
b) Edad.
c) Lado afectado.
d) Tumor de 4 cm o menos.
e) Tumor de más de 4 cm pero menor de 7 cm.
f) Tumor de diámetro máximo mayor de 7 cm, limitado al riñón.
g) Densidad tejidos blandos.
h) Densidad de tejido graso.
i) Realce al aplicar medio de contraste.
. j) Calcificaciones.
k) Tumor confinado al parénquima renal (confinado a la capsula renal).
l) Invade la grasa perirrenal.
m) Afectación de la vena renal o de la vena cava inferior.
n) Invasión de órganos adyacentes.
ñ) Metástasis ganglionares regionales.
o) Metástasis a distancia.
p) Impresión diagnóstica.
q) SUV Máximo.
25
r) Impresión diagnóstica
H. Ubicación del proyecto:
H.1 Área de investigación:
- El área de investigación es Tomografía Computarizada de Abdomen - Pelvis y PET -
CT.
I. Cobertura del proyecto:
Estudios de Tomografía Computada y PET-CT de Pacientes del Centro Médico ABC
Observatorio, realizados desde el 1 Enero 2009 hasta el 31 de Diciembre del 2010.
J. Campo de Interés:
Médicos Radiólogos, Cirujanos, Internistas, Nefrólogos, Urólogos, Residentes, Médicos
internos y Estudiantes de Medicina.
.
26
VII. RESULTADOS.
Este trabajo comprende una revisión de 6600 de estudios (4800 TAC y 1800 PT-CT)
que se realizaron en el periodo comprendido del 1ero de Enero de 2009 hasta el 31 de
Diciembre de 2010. Se incluye un total de 69 casos en los que se observaron lesiones
renales incidentales.
- Casos de lesiones incidentales observadas con signos de malignidad:
50 pacientes, de las cuales se pudo conocer el resultado histológico. En 23 de
los casos el carcinoma renal de células claras fue el diagnóstico más frecuente.
- Casos de lesiones incidentales observadas con signos de benignidad:
19 pacientes en donde la relación con Angiomiolipoma fue el hallazgo más
reportado.
- La lesión maligna de mayor tamaño fue > 6 cm y la de menor tamaño < 2 cm.
- La lesión benigna de mayor tamaño fue > 4 cm y la de menor tamaño < 2 cm.
- Casos de lesiones incidentales del sexo femenino: 25 pacientes.
- Casos de lesiones incidentales del sexo masculino: 44 pacientes.
- Relación de lesiones incidentales Hombre - Mujer fue de 1 : 0,5
- Media de edad del total de pacientes: 60 años.
- Rango de edad más afectado en sexo femenino: Entre 71 y 80 años.
- Rango de edad más afectado en sexo masculino: Entre 51 y 60 años.
- Riñón más afectado: Izquierdo.
27
A. GRÁFICOS.
Gráfica 1.
Distribución de las lesiones observadas en estudios de TAC y PET-CT.
0
10
20
30
40
50
60
TAC PET - CT
27
A. GRÁFICOS.
Gráfica 1.
Distribución de las lesiones observadas en estudios de TAC y PET-CT.
PET - CT
27
A. GRÁFICOS.
Gráfica 1.
Distribución de las lesiones observadas en estudios de TAC y PET-CT.
TAC 78%
PEC-CT 22%
28
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Gráfica 2.
Distribución por tipo de lesiones más frecuentes observadas en estudios de imagen
seccional (TAC y PET-CT).
28
Total de Incidentalomas = 69
Gráfica 2.
Distribución por tipo de lesiones más frecuentes observadas en estudios de imagen
seccional (TAC y PET-CT).
28
Total de Incidentalomas = 69
Gráfica 2.
Distribución por tipo de lesiones más frecuentes observadas en estudios de imagen
seccional (TAC y PET-CT).
29
Gráfica 3.
Distribución por tipo de lesiones encontradas con reporte histológico de las lesiones
sugestivas de neoplasia en estudios de imagen seccional (TAC y PET-CT).
0
5
10
15
20
25
C.C.R.
29
Gráfica 3.
Distribución por tipo de lesiones encontradas con reporte histológico de las lesiones
sugestivas de neoplasia en estudios de imagen seccional (TAC y PET-CT).
Oncocitma Metástasis Angiomiolipoma
29
Gráfica 3.
Distribución por tipo de lesiones encontradas con reporte histológico de las lesiones
sugestivas de neoplasia en estudios de imagen seccional (TAC y PET-CT).
Angiomiolipoma
30
Gráfica 4.
Distribución por hallazgos frecuentes reportados en lesiones con signos de neoplasia
en estudios de imagen seccional (TAC y PET-CT).
0
10
20
30
40
50
60
70
30
Gráfica 4.
Distribución por hallazgos frecuentes reportados en lesiones con signos de neoplasia
enestudios de imagen seccional (TAC y PET-CT).
Intraparenquimatosas
Afección VCI
Calcificaciones
Adenopatías
Metástasis a distancia
SUV Max > 4.5
SUV Max < 4.5
30
Gráfica 4.
Distribución por hallazgos frecuentes reportados en lesiones con signos de neoplasia
en estudios de imagen seccional (TAC y PET-CT).
Intraparenquimatosas
Afección VCI
Calcificaciones
Adenopatías
Metástasis a distancia
SUV Max > 4.5
SUV Max < 4.5
31
Gráfica 5.
Distribución por géneros.
32
Gráfica 6.
Distribución por lado afectado.
51%
Derecho 32
32
Gráfica 6.
Distribución por lado afectado.
46%51%
3%
Derecho 32 Izquierdo 36 Bilateral 2
32
Gráfica 6.
Distribución por lado afectado.
33
Gráfica 7.
Total de casos y su distribución por grupos de edad.
40%
20-30 años 31-40 años
33
Gráfica 7.
Total de casos y su distribución por grupos de edad.
8%
7%
13%
18%
14%
40%
31-40 años 41-50 años 51-60 años 61-70 años > 70 años
33
Gráfica 7.
Total de casos y su distribución por grupos de edad.
> 70 años
34
B. CASOS CON IMÁGENES.
Con el uso de imágenes se demuestran las lesiones renales incidentales más
frecuentemente encontradas.
Figura Núm. 1. (a) Paciente femenino de 29 años de edad en la que se observa lesión
hipodensa en tercio medio del parénquima renal izquierdo sugestivo de proceso inflamatorio
(Flecha). (b) En el estudio histopatológico fue compatible con pielonefritis.
35
Figura Núm. 2. (a) Paciente femenino de 35 años de edad; corte tomográfico axial en fase
contrastada en el que se observa zona hipodensa cortical mal definida del riñón izquierdo (Flecha).
(b) Corte tomográfico en fase de equilibrio en que se hace evidente la zona hipodensa mal definida
con leve reforzamiento del contraste (Flecha). (C) Fase de eliminación en la que la zona hipodensa se
hace menos evidente (Flecha) en relación con Pielonefritis Aguda.
36
Figura Núm. 3. (a) Paciente femenino de 70 años de edad corte tomográfico axial del riñón izquierdo
en el que se observa lesión sólida, intraparenquimatosa, ovalada, hipodensa (-18 U.H), heterogénea,
con escasa captación de material de contraste intravenoso sugestiva de lipoma (flecha). (b) Corte
histológico en el que se observó células adiposas maduras, compatibles con lipoma.
37
Figura Núm. 4. (a) Paciente masculino de 40 años de edad; corte tomográfico axial simple del riñón
derecho, se observan tres lesiones intraparenquimatosas (flecha larga y flechas cortas), redondeadas,
hipodensas (-60, -50, -45 U.H) y heterogéneas, la mayor (flecha larga) se acompaña de liquido con
densidad hemática (45 U.H) que se extiende hacia el espacio pararrenal anterior y corredera parietocólica
derecha. (b y c) Las lesiones presentan moderado reforzamiento al aplicar material de contraste intravenoso.
(d) Corte histológico en el que se observan células adiposas maduras (punto negro), células musculares
(asterisco) y estructura vascular (triángulo), hallazgos compatibles con Angiomiolipoma.
38
Figura Núm.5. (a) Paciente masculino de 75 años de edad, corte axial en el que se
observa afección renal derecha por hematoma subcapsular (flecha grande) en espacio
perirrenal con extensión a el espacio pararrenal anterior y presencia de lesión
parenquimatosa sólida (cabeza de flecha pequeña) y heterogénea con vascularidad
central. (b) Reconstrucción coronal, se observa extensión del hematoma hacia corredera
parietocólica derecha (cabeza de flecha) y la afección del polo renal superior por la lesión
intraparenquimatosa. En el estudio histológico fue compatible con carcinoma de células
renales.
39
Figura Núm. 6. (a) Paciente femenino de 45 años de edad corte tomográfico axial del riñón izquierdo
en el que se observa lesión sólida, multilobulada, hipodensa, con reforzamiento heterogéneo del
material de contraste intravenoso. (b) Reconstrucción coronal en la que se identifica involucro del polo
superior. (c y d) Estudio PET-CT en el que se observa incremento moderado en la captación de FDG.
(e) Estudio histológico compatible con carcinoma de células renales de tipo cromófobo.
40
Figura Núm. 7. Paciente femenino de 46 años de edad. (a y b ) Se observa gran lesión hipodensa
(flecha), con calcificaciones amorfas de distribución dispersa, dependiente del polo superior del
riñón derecho que origina compresión hepática, de la vena cava, vena porta, páncreas y
estructuras vasculares renales con escaso reforzamiento al aplicar contraste intravenoso. En el
estudio histológico fue compatible con metástasis de tumor Leiomiosarcoma
41
Figura Núm. 8. Paciente femenino de 26 años de edad en la que se observa lesión
heterogénea (flecha), lobulada, discretamente hiperdensa, con extensión al hilio renal que
origina hidronefrosis. En el estudio histopatológico fue compatible con nefrobalstoma sin
anaplasia.
42
Figura Núm. 9. Paciente masculino de 39 años de edad. (a) Corte tomográfico axial del
riñón derecho en fase simple en el que el parénquima tiene densidad homogénea, sólo
existen cambios inflamatorios de la grasa perirrenal. (b) Fase contrastada en el que se
observa lesión redondead (flecha), de bordes definidos, con reforzamiento heterogéneo.
(c) Fase de eliminación, la lesión se vuelve hipodensa y no se definen sus bordes. (d)
Corte histológico de la lesión, su diagnosticada como Oncocitoma renal.
43
IX. DISCUSIÓN.
La imagen seccional permite caracterizar las lesiones renales. Es posible valorar la
extensión del tumor, afectación peri y extrarrenal y compromiso del sistema vascular y
linfático.
En nuestra serie el 72% de los incidentalomas renales tuvieron signos radiológicos de
neoplasia. El 46% de estas lesiones el diagnóstico histopatológico correspondió con
Carcinoma de Células Claras.
Los signos radiológicos de malignidad más frecuentemente identificados fueron: lesión
mayor a 2.5 cm, densidad mayor a 40 U.H., importante reforzamiento con el contraste
intravenoso y adenopatías.
De las lesiones benignas, 25% correspondieron con Angiomiolipomas. Los signos
radiológicos de benignidad son densidad menor a 0 U.H, tamaño mayor a 2.5 cm,
pobre realce con el medio de contraste, discreta estriación perirrenal y ausencia de
adenopatías.
En nuestro estudio los incidentalomas renales fueron más frecuentes en el riñón
izquierdo, siendo el género masculino en más afectado, con un pico de aparición entre
la quinta y sexta décadas de la vida.
44
X. CONCLUSIÓN.
La disponibilidad de los estudios de imagen seccional ha permitido identificar el Cáncer
de Células Claras Renales de manera precoz; así como la detección de lesiones
benignas.
El propósito de este estudio fue identificar cuáles son las lesiones incidentales más
frecuentes reportadas en el servicio de imagen del Centro Médico ABC observatorio. El
Carcinoma de Células Claras Renales fue la lesión maligna más diagnosticada. El
angiomiolipoma renal fue la lesión benigna más frecuente. Los hallazgos radiológicos
coinciden con la literatura mundial reportada. Se encontraron lesiones reportadas en
menor cantidad, tales como el Oncocitoma renal y lesiones benignas como absceso
renal, hematoma renal y pielonefritis.
Se concluyó que los estudios de imagen seccional juegan un rol importante
beneficiando al paciente en el diagnóstico temprano de lesiones renales.
45
XI. IMPLICACIONES ETICAS
El presente estudio cumple con los lineamientos de:
- Helsinki
- CIOMS
- Ley general de Salud
El Reglamento de la ley general en materia de investigación en salud en donde se
considera a este tipo de estudios como:
- Investigación sin riesgo.
- No requiere de consentimiento informado por parte del paciente.
- Sólo autorización por los comités de bioética e investigación Institucional.
46
XII. BIBILIOGRAFÍA.
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31. Mario Patiño Zarco, Carla Moctezuma Velasco. Evaluación por imagen del cáncer
renal.Anales de radiología México. Enero-Marzo 2009; 1:5-19.
	Portada
	Índice
	Resumen
	Palabras Clave
	I. Marco Teórico
	II. Formulación del Problema III. Justificación
	IV. Objetivos
	V. Material y Método
	VI. Diseño
	VII. Resultados
	VIII. Gráficos
	IX. Discusión
	X. Conclusión
	XI. Implicaciones Éticas
	XII. Bibiliografía

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