Medicion-de-la-profundidad-anestesica-en-pacientes-bajo-anestesia-general-libre-de-opioides-sometidos-a-ciruga-de-cabeza-y-cuello-en-el-Servicio-de-Oncologa-del-Hospital-General-de-Mexico

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO, O.D. 
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA. 
 
 
 
 
“Medición De La Profundidad Anestésica En Pacientes Bajo Anestesia 
General Libre De Opioides Sometidos A Cirugía De Cabeza Y Cuello En El 
Servicio De Oncología Del Hospital General De México” 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
 
 
QUE PARA OBTENER EL TITULO EN LA ESPECIALIDAD DE: 
 
ANESTESIOLOGÍA 
 
 
PRESENTA: 
SARA IVÓN CONTRERAS CANUTO 
 
 
ASESOR: 
DR. ARTURO NAVARRO FERRER 
 
 
MEXICO, D.F. FEBRERO 2015 
 
 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 1 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
A la fuerza universal por la que existo. 
 
A mi familia: mi madre y hermano, los amo. 
 
A mis compañeros de residencia, por su amistad y cariño, los quiero y los querré 
siempre como hermanos. 
 
Al Hospital General de México, mi amado Hospital, que ha sido mi hogar durante 3 
años, por todas las oportunidades de ser y hacer. 
 
A todos mis maestros, mi respeto, admiración y cariño para cada uno. 
 
A todo el personal de quirófano, siempre apoyando nuestro trabajo y muchas veces 
siendo también consuelos. 
 
Al doctor Jorge Vargas, porque de él fue la idea de este proyecto y porque confió 
justamente en mi para su desarrollo. 
 
Al doctor Arturo Navarro, por toda su paciencia y apoyo en la asesoría y realización 
de cada procedimiento. 
 
A todos los pacientes que fueron parte de mi formación, más a los que participaron 
confiando en nosotros y en esta investigación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 2 
Índice 
 
Resumen ...................................................................................................................................... 3 
Antecedentes ............................................................................................................................... 5 
Planteamiento del Problema ................................................................................................... 22 
Justificación .............................................................................................................................. 22 
Hipótesis .................................................................................................................................... 23 
Objetivos ................................................................................................................................... 23 
Metodología .............................................................................................................................. 24 
Cronograma de Actividades.................................................................................................... 35 
Resultados ................................................................................................................................. 36 
Aspectos éticos y de bioseguridad ........................................................................................... 43 
Conflicto de intereses .............................................................................................................. 43 
Relevancia y Expectativas ....................................................................................................... 44 
Discusión ................................................................................................................................... 45 
Conclusiones ............................................................................................................................. 47 
Bibliografía ............................................................................................................................... 49 
Anexos ....................................................................................................................................... 53 
Consentimiento informado ..................................................................................................... 53 
Instrumento de recolección................................................................................................. 55 
 
 
 
 3 
Medición De La Profundidad Anestésica En Pacientes Bajo Anestesia 
General Libre De Opioides Sometidos A Cirugía De Cabeza Y Cuello En El 
Servicio De Oncología Del Hospital General De México 
 
RESUMEN. 
Antecedentes: A pesar de las ventajas teóricas de excluir los fármacos opioides en el manejo 
de los pacientes oncológicos tales como: eliminación de los potenciales efectos 
proangiogénicos y protumorales y metastásicos de los derivados opioides; además de otros 
efectos adversos como sedación, depresión respiratoria y náusea postoperatorias; hasta el 
momento, no se encuentra descrito el uso de la Anestesia Libre de Opioides en cirugía 
oncológica. 
Objetivo: Medir y comparar la profundidad anestésica de los Pacientes sometidos a cirugía de 
cabeza y cuello bajo Anestesia General Balanceada (técnica convencional) y Anestesia Libre 
de Opioides en el Servicio de Oncología del Hospital General de México. 
Hipótesis: Se mantendrá una profundidad anestésica y control hemodinámico similares con la 
técnica anestésica libre de opioides que con la técnica de anestesia general balanceada con 
opioides. 
Métodos: Estudio piloto, Prospectivo, Longitudinal, Comparativo, Aleatorizado. Participaron 
los pacientes, previo consentimiento informado, que fueron programados para resección de 
tumores de cabeza y cuello durante dos meses, integrándose en un grupo control y un grupo 
experimental. El grupo control recibió Anestesia General Balanceada Desfluorano inhalatorio 
y Sufentanil en infusión intravenosa para protección simpática y el grupo Libre de Opioides 
recibió Desfluorano inhalatorio Lidocaína, Ketamina, Dexmedetomidina y Sulfato de 
Magnesio en infusión intravenosa para protección simpática, sin opiodes suplementarios 
durante la cirugía. En ambos grupos se monitorizó y registró la profundidad de la Anestesia 
 
 
 4 
mediante el Índice de Estado de Paciente utilizando el dispositivo SEDline para asegurar un 
adecuado estado anestésico. Para los datos demográficos se calculó la media, el valor absoluto 
y el número relativo según se aplicaba. Las variables clínicas se analizaron por pruebas de 
varianza simple para variables no paramétricas (U de Mann-Whitney). 
Resultados: El grupo control estuvo integrado por 8 pacientes, 2 ASA II (75%) y 6 ASA III 
(25%) mientras que el grupo experimental lo conformaron 21 pacientes, 1 ASA I (5%), 13 
ASA II (62%) y 7 ASA III (33.3%) sometidos a cirugía de cabeza y cuello en el servicio de 
oncología de forma electiva. Se encontró diferencia estadística significativa al comparar el 
índice de estado durante la laringoscopia (P=0.036) y la extubación (P=0.001) así como al 
comparar el EVA en la primera hora postoperatoria (0.01) 
Conclusiones: Este ensayo sugiere que la técnica de anestesia libre de opioides brinda una 
mayor profundidad anestésica durante la laringoscopia e intubación así como mayor 
recuperación del estado de alerta para la extubación, con estabilidad hemodinámica similar a 
la técnica balanceada con opioides y adecuado control del dolor postoperatorio.Palabras clave: Anestesia Libre de opioides, Índice de Estado, protección simpática. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5 
ANTECEDENTES. 
 
Un mes después de la demostración de William Morton, Oliver Holmes sugirió el 
nombre “anestesia” basándose en uno de los efectos del éter: inconsciencia que produce 
insensibilidad. Poco a poco, fueron incluidos en la noción de anestesia general efectos como 
amnesia, analgesia, ausencia de movimiento y atenuación de la respuesta autonómica a 
estímulos nocivos. Inicialmente, estos efectos se obtenían utilizando una sola droga con un 
alto costo de efectos colaterales. (1) 
El término de anestesia general balanceada fue utilizado por Lundy en 1926 para 
describir la técnica de anestesia general brindada por un agente inhalado aunado a un agente 
local, desde 1951 Woodbridge describió los componentes de la anestesia y la combinación de 
fármacos y técnicas, cada una con un propósito primario y un efecto específico. (2) 
El uso de opioides se popularizó en anestesia a partir de 1960, inicialmente usando 
grandes dosis de morfina y posteriormente de fentanil y otros opioides sintéticos, describiendo 
esencialmente la estabilidad hemodinámica que brindan. Se estableció el paradigma de la 
anestesia basada en opioides. (3) 
El manejo anestésico del paciente oncológico requiere conocimientos específicos. 
Primero, la cirugía para la resección de tumores, es por sí misma promotora de estrés 
metabólico, neuroendocrino, inflamatorio e inmunológico. Esta respuesta al estrés quirúrgico 
 
 
 6 
incluye la liberación de mediadores químicos relacionados directa e indirectamente con el 
crecimiento tumoral. Estos mediadores pueden influir la homeostasis tumoral y ser promotores 
de metástasis local y a distancia. (4) 
 El potencial efecto de los fármacos anestésicos en el pronóstico a largo plazo del 
cáncer es cada vez más, motivo de estudios. El período perioperatorio es un momento crítico 
para el paciente oncológico ya que la mayoría de sus mecanismos de defensa se verán 
suprimidos y por lo tanto, impactará en su pronóstico; aunque muchos de los factores que 
influyen en la progresión tumoral como el tratamiento adyuvante y la técnica quirúrgica, 
escapan del control del anestesiólogo, muchos estudios han descrito las potenciales 
consecuencias de diversos factores perioperatorios en los mecanismos inmunológicos del 
paciente. (4,5) 
 
Respuesta inmunológica tumoral. Importancia del equilibrio Th1-Th2. 
 
 La integridad de la respuesta inmunológica contra células cancerígenas es necesaria 
para prevenir e inhibir el crecimiento de tumores. El concepto de inmunoedición abarca tres 
procesos: Eliminación, equilibrio y escape. (6) Este sostiene que algunas células cancerígenas 
pueden pasar inadvertidas a la vigilancia inmunológica hasta formar tumores clínicamente 
detectables a través del proceso de equilibrio, el cual esta inmunológicamente editado para ser 
 
 
 7 
más resistente al sistema inmune. Al entender este concepto, se comprende mejor por qué la 
inmunosupresión perioperatoria promueve la recurrencia de tumores y metástasis. (7) 
Dentro de las células inmunológicas, las células NK, CD4Th1 y CD8CTL son las 
principales células inmunológicas antitumorales, mientras que las células helper 2 (Th2) son 
las células dominantes en la promoción del crecimiento tumoral por inhibiciónde la respuesta 
inmunológica. (3,7) Además, las citosinas proinflamatorias, catecolaminas y prostaglandinas 
promueven la actividad del factor de transcripción 3, implicado en la recurrencia 
postoperatoria del cáncer y las metástasis. Las células NK juegan un roll muy importante en la 
eliminación de metástasis, se trata de una subpoblación de linfocitos que reconocen y lisan 
células tumorales y que requieren sensibilización primaria ni de la participación del complejo 
mayor de histocompatibilidad. (7,8,9,10) Los pacientes con baja actividad de células NK reportan 
una mayor incidencia de cáncer. Las células T inmaduras ó Th0 se diferencian en Th1, Th2, 
Th17 y T reguladoras bajo la influencia de diferentes citocinas. Las células Th1, 
caracterizadas por la secreción de IL-2, IL-12 e Interferón gama, necesarios para inducir la 
actividad antitumoral de las células NK, células presentadoras de antígenos, macrófagos y 
células dendríticas. Las células Th2 se diferencian bajo influencia de IL-4 y 10 favoreciendo la 
actividad de células Th17, T reguladoras y macrófagos asociados a tumores, promoviendo 
crecimiento tumoral y metástasis por inhibición de la respuesta antitumoral Th1 y de la 
actividad de las células NK. (7,9 
 
 
 8 
Patogenia de la metástasis tumoral. 
 
 La probabilidad de diseminación de un tumor depende tanto de su potencial 
metastásico como de la capacidad antimetastásica de las defensas del huésped. La teoría de “la 
semilla y el suelo” describe un crecimiento progresivo del tumor primario, inicialmente 
nutrido mediante difusión, que posteriormente requiere vasos de neoformación(8). Las células 
tumorales entran a la circulación del huésped principalmente por la vía linfática y en su 
mayoría, serán destruidas por la respuesta inmunológica del huésped. Las células tumorales 
que sobrevivan, quedarán atrapadas en los capilares de otros órganos, se extravasan, proliferan 
y por último, también requerirán su propio riego sanguíneo. (11) 
 
Mecanismos de inmunosupresión perioperatoria. 
 
 La resección quirúrgica continúa siendo el tratamiento de elección de tumores sólidos. 
(11) Se utiliza el término “Enfermedad mínima residual” para nombrar a las células tumorales 
que permanecen después de la resección curativa (8). Puede tratarse de depósitos 
microscópicos en los márgenes quirúrgicos o micrometastasis. La cirugía por sí misma puede 
promover el desarrollo de matástasis por 4 mecanismos: 
 
 
 
 9 
1) La manipulación del tumor puede depositar células tumorales en la circulación. 
2) La eliminación del tumor suprime su propia inhibición de angiogénesis 
promoviendo la supervivencia de la enfermedad mínima residual. 
3) Se liberan factores de crecimiento locales y sistémicos durante la cirugía que 
promueven la recurrencia local y a distancia del mismo. 
4) La inmunosupresión perioperatoria que resulta de la respuesta al estrés y los efectos 
de algunos anestésicos. 
 
Se han señalado además diversos factores perioperatorios que el anestesiólogo puede 
modificar y que influyen en la respuesta inmunológica tales como la hipotensión, la 
hipovolemia, la hipoxia, la hipotermia, la hipoglucemia, las transfusiones sanguíneas y el uso 
de algunos fármacos como los opioides. (1,4,8) 
 
Efectos de los opioides perioperatorios. 
 
 La administración de opioides, perioperatorios y para el tratamiento crónico, inducir 
inmunosupresión mediada por proteína G acoplada a receptores Mu en células inmunológicas 
(monocitos, neutrófilos, células T y B)(13). El receptor Mu3 está particularmente asociado a 
morfina y es responsable de su inmunomodulación. 
 
 
 10 
La administración de morfina y opioides, independiente de la dosis empleada, reduce la 
actividad de los linfocitos T y de las células NK y la expresión de IL-2 e Interferón gama en 
las células T, resultando en diferenciación Th2(14,15). La inmunosupresión incluirá disminución 
de la actividad de células NK, de la producción de citocinas estimulantes, de la actividad 
fagocítica y de la producción de anticuerpos. 
Además, la morfina incrementa los niveles de glucocorticoides, sustancias que originan 
apoptosis de células T inmaduras en el timo (11,14). Recientemente, se ha demostrado que el 
uso de morfina promueve el crecimiento del cáncer de pulmón ya que el receptor de 
crecimiento tumoral del cáncer de pulmón es coactivado por receptores Mu(15). 
La administración de morfina estimula angiogénesis. Los receptores de morfina, 
particularmente los receptores Mu (MOR) se encuentranen células del endotelio vascular, la 
activación de estos receptores conduce a angiogénesis dependiente de Factor de Crecimiento 
Vascular Endotelial (16,17). 
Se han propuesto el uso de fármacos analgésicos alternativos sin efecto 
inmunosupresor para reemplazar a la morfina en el manejo perioperatorio de la cirugía 
oncológica, incluidos opioides diferentes de la morfina, anti-inflamatorios no esteroideos y 
fármacos adrenérgicos(17). 
El fentanil y sus derivados son potentes agonistas del receptor Mu y aunque algunos 
estudios plantearon que carecían del efecto inmunosupresor de la morfina, se ha encontrado 
 
 
 11 
que su administración perioperatoria también suprime la función inmunitaria e incrementa el 
riesgo de metástasis (7.) 
 
La Anestesia libre de opioides como opción terapéutica. 
 
En 1993, se introdujo la noción de anestesia multimodal como “técnica ahorradora de 
opioides” que tenía por objetivo mejorar la analgesia mediante el empleo de fármacos con 
efectos sinérgicos o aditivos, mejorando no sólo la eficacia, sino también la seguridad del 
manejo analgésico (18). La anestesia general libre de opioides surge de la evidencia de que el 
uso de un adyuvante reduce los requerimientos de opioides durante y después de la 
cirugía, siendo entonces posible que la combinación de estos fármacos logre evitar todos 
los opioides en el transoperatorio (3,19). 
Desde 1986 Pinsker redujo los componentes de la anestesia general a tres: 1) Parálisis, 
2) Inconsciencia y 3) Atenuación de la respuesta al estrés. El 1993 Eger postuló la definición 
de “amnesia e inmovilidad frente a estimulación nociva” (19). 
En cambio, en el postoperatorio se requiere de analgesia sin hipnosis ni relajación 
muscular para lo cual los opioides en dosis bajas pueden no ser suficientes debido a las altas 
dosis utilizadas durante el transoperatorio. En estos casos, las técnicas multimodales han 
probado su eficacia (20). 
 
 
 12 
 
Adaptado de Mulier JP. Non opioid anaesthesia. SOBA 6 dec 2013 
 
Hasta la fecha, las técnicas basadas en opioides han sido exitosas en mantener la 
estabilidad hemodinámica por sus efectos sobre el sistema nervioso simpático y el gasto 
cardiaco, no necesariamente por sus efectos analgésicos “Los opioides por sí solos tienen muy 
alta probabilidad de despertar intraoperatorio” (21). Normalmente, una amenaza o lesión 
percibida activa la corteza que envía un mensaje a la amígdala la cual responde mediante la 
hormona liberadora de corticotropina estimulando al tronco cerebral para la activación del 
 
 
 13 
sistema nervioso simpático y liberación de adrenalina y glucocorticoides por las glándulas 
suprarrenales. “La hipnosis es una alteración del estado de conciencia en el que se bloquea la 
función de la amígdala” por lo que un adecuado estado de hipnosis debe permitir mantener la 
estabilidad hemodinámica transoperatoria(19). 
Además de su potencial metastásico, otros efectos adversos de los opioides tales como 
depresión respiratoria, sedación postoperatoria, náusea y vómito, son bien conocidos pero no 
siempre se les concede la relevancia adecuada. Los pacientes que requieran de estar 
completamente despiertos para ser extubados, permanecer libres de dolor en el postoperatorio 
e iniciar movilización temprana pueden verse beneficiados por una técnica libre de opioides 
tal como lo ha demostrado el Protocolo de Jan Brugge desde 2005 en pacientes obesos y con 
síndrome de apnea obstructiva. 
 
 
 
 14 
 
Adaptado de Mulier JP. Non opioid anaesthesia. SOBA 6 dec 2013 
 
Se ha propuesto que otros pacientes que pueden ser beneficiados por esta técnica son 
los pacientes con dependencia aguda o crónica a opioides, los pacientes con antecedente de 
hiperalgesia y síndrome doloroso regional complejo, pacientes con compromiso inmunológico 
o con fatiga crónica y pacientes sometidos a cirugía oncológica (3,19). 
 
 
 
 
 
 15 
Fármacos utilizados en Anestesia Libre de Opioides y sus efectos. 
 
Lidocaína. La lidocaína es un anestésico local usado habitualmente en bloqueo neuroaxial e 
infiltración de nervios periféricos. Su uso intravenoso se recomienda en el tratamiento de 
arritmias, dolor crónico neuropático y en bloqueo de Bier. De acuerdo a la revisión de 
Cochane, lidocaína es por mucho el fármaco con mejor perfil anti dolor neuropático ya que 
además no está asociado a efectos colaterales significativos (22). 
La lidocaína posee propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antihiperalgésicas (23). 
Sus efectos analgésicos son originados por la mediación y supresión de los impulsos nervioso 
generados por el daño tisular, esto mediante inhibición de canales de sodio, NMDA y 
receptores ligados a proteína G. Los efectos antiinflamatorios se atribuyen al bloqueo de la 
transmisión neuronal del sitio de lesión, resultando en atenuación de la respuesta inflamatoria 
neurogénica. Lidocaína inhibe además la migración de granulocitos y la liberación de enzimas 
lisosomales. Algunas citocinas como las interleucinas 6 y 8, producidas durante la respuesta 
inflamatoria pueden condicionar hiperalgesia, el uso de lidocaína intravenosa puede modular 
esta respuesta inflamatoria además de contribuir a la supresión de la sensibilización espinal 
aún después de que haya disminuido la concentración plasmática del fármaco (24,25,26). Sus 
efectos por separado, dan como resultado supresión de la sensibilización periférica y central, 
resultando en el efecto antihiperalgésico (27). 
 
 
 16 
El uso de lidocaína intravenosa durante el perioperatorio ha demostrado analgesia, 
postoperatoria efectiva, reducción del consumo de opioides y propiciar la recuperación 
posterior a la cirugía (27). En modelos in vitro, lidocaína inhibe la proliferación de células 
tumorales así como su capacidad invasiva (4,7,8). 
En su estudio sobre el impacto de la lidocaína en perfusión, McCarthy (Drugs. 2010) 
encontró que cuando la infusión de lidocaína se mantenía durante una hora no sólo se reducía 
el consumo de opioides trasn y postoperatorios sino que se reducía la estancia hospitalaria de 
los pacientes (28). 
Aunque aún no existe un consenso general sobre las dosis que deben mantenerse en el 
perioperatorio, se han propuesto como dosis de bolo 100mg ó 1 a 2 mg/kg antes de la incisión 
quirúrgica, seguidos por una infusión de 1.33 a 3 mg/kg/h (22 a 50mcg/kg/minuto) durante el 
transoperatorio para mantener concentraciones plasmáticas entre 2 y 5 microgramos por 
mililitro (29). 
 
Sulfato de Magnesio. Se ha reportado que el uso de sulfato de magnesio como adyuvante en 
la anestesia tiene importantes efectos analgésicos incluyendo la supresión del dolor 
neuropático, la potenciación de efectos analgésicos opioides y la atenuación de la tolerancia a 
morfina(30, 31). Aunque el mecanismo exacto mediante el cual produce analgesia no ha sido 
 
 
 17 
compltamente explicado, se cree que se debe a la regulación del flujo de calcio celular y al 
antagonismo de receptores NMDA en el sistema nervioso central (31,32). 
La atenuación de la respuesta adrenérgica del fármaco también ha sido descrita y es 
considerada esencial para disminuir el estrés perioperatorio del paciente oncológico (33,34). 
En el protocolo de Brujas, se utiliza un bolo de 40mg/kg de peso ideal seguido de infusión a 
10mg/kg de peso ideal/hora (3). 
 
Esmolol. La administración de beta-bloqueadores en el perioperatorio ha demostrado inhibir 
el efecto del estrés quirúrgico sobre la respuesta adrenérgica y por lo tanto, sobre el 
crecimiento tumoral (35). La combinación de beta-bloqueadores e inhibidores de la COX-2 
perioperatorios mejora la competencia inmunológica y reduce el riesgo de metástasis (36). 
Los pacientes que reciben tratamiento con beta-bloqueadores han mostrado reducción del 
riesgo de metástasis por lo que debe considerarse una opción efectiva en el manejode 
pacientes con cáncer (37). Desde el 2007, fue descrita por Collard y sus colaboradores la 
técnica libre de opioides en colecistectomía laparoscópica ambulatoria utilizando únicamente 
esmolol en perfusión de 5 a 15 microgramos/kilogramo/minuto encontrando que los pacientes 
a quienes se brindaba esta técnica tenían menos dolor postoperatorio y menor incidencia de 
náusea y vómito además de que su recuperación fue más rápida (38). 
 
 
 
 18 
Ketamina. Aunque se considera que los opioides son la piedra angular del tratamiento del 
dolor moderado a severo, paradójicamente se ha observado que su uso induce hiperalgesia por 
sobre-regulación de las vías compensatorias nocioceptivas “Corta analgesia, larga 
hiperalgesia” (21). El uso de ketamina perioperatoria disminuye el efecto hiperalgésico además 
de las dosis requeridas de opioides. Incluso una dosis única disminuye la intensidad de la 
respuesta inflamatoria al estrés. En dosis subanestésicas bloquea de forma no competitiva los 
receptores NMDA, por lo tanto sus acciones son de “antihiperalgesia”, “antialodinico” y 
“antitolerancia” (39,40). Estudios han demostrado una reducción del 20 al 25% de la intensidad 
del dolor y una disminución del 30 al 50% en el consumo de analgésicos durante las primeras 
48 horas post operatorias (41,42). 
En el protocolo de Brujas, se describe su administración con un bolo inicial de 125 a 
250 microgramos/kg continuando en perfusión de 125 a 250mcg/kg de peso ideal/hora (3). 
 
Dexmedetomidina. Los receptores alfa adrenérgicos se encuentran presentes en la membrana 
pre y post sináptica del sistema nervioso central y periférico. La activación de los receptores 
presinápticos resulta en la propagación de retroalimentación negativa inhibiendo la liberación 
de norepinefrina. La activación de receptores postsinápticos en el sistema nervioso central 
inhibe la actividad simpática. . Comercializado inicialmente como fármaco para la sedación de 
pacientes en terapia intensiva, la dexmedetomidina actúa activando los canales de potasio 
 
 
 19 
neuronales ligados a proteína G1 resultando en hiperpolarización de la membrana con 
disminución de del voltaje de los canales de calcio por lo que se previene el disparo neuronal 
pero además se evita la propagación de la señalización neuronal (43). 
 En revisiones sistematizadas, se ha asociado dexmedetomidina a disminución 
moderada del dolor, disminución del consumo de opioides y prevención de náusea 
postoperatoria inmediata. No se ha asociado con aumento en el tiempo de recuperación y 
tampoco se han presentado efectos colaterales como depresión respiratoria, delirio ni 
afectación del sistema inmune (44). 
La posibilidad del bloqueo de la descarga adrenérgica es siempre una característica útil 
en el paciente oncológico. 
La dexmedetomidina forma parte del protocolo de Brujas con dosis bolo de 0.5 a 
1mcg/kg seguido de perfusión 0.2mcg/kg de peso ideal/hora (3). 
 
Propofol. En contraste con inductores como tiopental, Propofol no afecta la función de las 
células NK y tampoco incrementa la susceptibilidad a metástasis tumoral después de la 
anestesia. Además se ha demostrado en ensayo clínico que Propofol incrementa el índice 
Th1/Th2 lo cual es benéfico en el paciente oncológico. Asimismo Propofol posee actividad 
inhibitoria sobre ciclooxigenasa-2, critica en la producción de Prostaglandina E2, una 
 
 
 20 
sustancia promotora de crecimiento tumoral. Por lo tanto, la anestesia con Propofol es ideal en 
pacientes con cáncer (4,8,45 ). 
 
Anestesia libre de opioides y riesgo de despertar intraoperatorio. 
 
Con el monitoreo adecuado de la profundidad del estado anestésico, se debería poder 
eliminar el riesgo de despertar intraoperatorio (3,19). 
El control clínico de la profundidad anestésica únicamente mediante parámetros 
clínicos se considera insuficiente. Una evaluación más objetiva de la profundidad anestésica 
fue obtenida mediante el análisis cuantitativo de electroencefalograma en monitores como el 
índice biespectral que ha sido bien correlacionado al estado de hipnosis. Se han incorporado 
también algoritmos con otras medidas electrofisiológicas como la entropía, la complejidad del 
electroencefalograma y el índice derivado de potenciales evocados. El protocolo de Brujas 
descartó la posibilidad de despertar mediante el monitoreo de la profundidad hipnótica 
mediante el uso del índice biespectral señalando como rango de seguridad 60%. 
El índice de Estado del Paciente (PSI) fue construido mediante la exploración 
retrospectiva de los cambios multivariados en la actividad eléctrica cerebral observados desde 
la pérdida y con el retorno de la conciencia independientemente de la técnica anestésica. Se 
 
 
 21 
planteó un algoritmo que representa la varianza electrofisiológica máxima de este proceso, 
minimizando la redundancia y maximizando la sensibilidad a los cambios en el estado (46). 
Prichep y sus colaboradores llevaron a cabo un ensayo en voluntarios sanos evaluando 
su nivel de hipnosis, encontraron una alta sensibilidad en relación con el nivel de conciencia y 
el índice de estado de los pacientes. Posteriormente el mismo grupo estudio la utilidad del 
índice de estado en tres grupos de pacientes sometidos a diferentes técnicas anestésicas en 
cirugía general, ginecológica y urológica observando cambios en el índice de estado previos a 
los eventos somáticos, demostrando así la utilidad en el uso de este monitor para predecirlos 
(47). 
El monitor SEDLine está basado en el índice de estado del paciente, se trata de una 
forma de monitorizar la profundidad anestésica de forma fiable y exacta. El monitor produce 
datos por medio de 4 canales desde ambos lados del cerebro por medio de un solo algoritmo 
integrado y guiando la respuesta por medio de un número y un color: Amarillo, 50-100 
(Paciente bajo hipnosis ligera a Despierto); Verde, 25-50 (Adecuado estado hipnótico para 
anestesia General) y Púrpura 0-25 (Hipnosis profunda a Supresión completa de ondas 
electroencefalográficas) detectando fácil e inmediatamente la actividad asimétrica y 
permitiendo la respuesta temprana a los cambios del estado anestésico, (46,47). 
 
 
 
 
 22 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
Con esta investigación se pretender demostrar que es posible excluir los opioides en el 
manejo anestésico de los pacientes sometidos a resección de tumores de cabeza y cuello en el 
Servicio de Oncología del Hospital general de México y mantener un estado anestésico 
adecuado, que brinde además condiciones quirúrgicas óptimas y permita una recuperación más 
temprana. 
 
JUSTIFICACIÓN. 
Se han descrito importantes efectos de los opioides en el pronóstico a largo plazo de 
pacientes con diferentes tipos de tumores y la recomendación en general es que se debe 
minimizar su uso. La anestesia general libre de opioides ha sido utilizada desde 2005 para el 
manejo de pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica encontrando en estos pacientes 
ventajas que pueden aplicarse a los pacientes sometidos a resección de tumores de cabeza y 
cuello, como la estabilidad hemodinámica y la recuperación más rápida de los reflejos de 
protección de la vía aérea. Una ventaja más de la exclusión de los opioides en el manejo 
anestésico de estos pacientes sería la eliminación de sus potenciales efectos proangiogénicos y 
protumorales. A pesar de estas potenciales ventajas, hasta el momento, no se encuentra 
descrito el uso de la anestesia libre de opioides en cirugía oncológica. 
 
 
 
 23 
HIPÓTESIS. 
“Se mantendrá una profundidad anestésica y control hemodinámico similares con la técnica 
anestésica libre de opioides que con la técnica de anestesia general balanceada con opioides.” 
OBJETIVOS 
General: 
 Medir y comparar la profundidad anestésica de los Pacientes sometidos a cirugía de 
cabeza y cuello bajo AnestesiaGeneral Balanceada y Anestesia Libre de Opioides en 
el Servicio de Oncología del Hospital General de México. 
Específicos: 
 Referir las características demográficas del grupo control y del grupo sometido a 
Anestesia Libre de Opioides. 
 Describir la técnica de inducción y mantenimiento de la Anestesia Libre de Opioides. 
 Monitorizar y registrar la profundidad del estado anestésico durante la cirugía 
mediante el uso del Índice de Estado del Paciente medido con sedline. 
 Monitorizar y registrar la frecuencia cardíaca y la presión arterial media como 
indicadores de respuesta al estrés durante la cirugía. 
 Registrar y comparar el dolor postoperatorio mediante EVA. 
 Comparar la Profundidad anestésica y los indicadores de respuesta al estrés del grupo 
sometido a Anestesia Libre de Opioides y el grupo control. 
 
 
 24 
METODOLOGÍA. 
 
Estudio piloto. Prospectivo. Longitudinal. Comparativo. No probabilístico. 
 
Población y tamaño de la muestra. 
 
 Todos los pacientes del servicio de Oncología del Hospital General de México que 
fueron sometidos a resección de tumores de cabeza y cuello en el mes de Septiembre 
de 2014, recibieron Anestesia General Balanceada (técnica tradicional) para llevar a 
cabo la medición de la profundidad anestésica y de esta forma integrar el grupo control 
ya que no existen antecedentes de esta medición en el Hospital General de México. 
 
 Todos los pacientes del servicio de Oncología del Hospital General de México que 
fueron sometidos a resección de tumores de cabeza y cuello en el mes de Octubre de 
2014, recibieron Anestesia General Libre de Opioides para integrar el grupo 
experimental. 
 
 
 
 
 
 25 
Criterios de inclusión, exclusión y eliminación. 
 
Criterios de inclusión: 
 Pacientes programados para resección de tumores de cabeza y cuello. 
 Previa firma de consentimiento informado. 
 
Criterios de exclusión: 
 Pacientes que no firmen consentimiento informado. 
 Pacientes alérgicos a alguno de los fármacos. 
 Pacientes con cardiopatía isquémica. 
 Pacientes con hipotensión arterial. 
 Pacientes con antecedente de trauma craneoencefálico con pérdida del estado de alerta. 
 Pacientes con antecedente de trastornos psiquiátricos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 26 
Variables evaluadas. 
 Índice de estado. 
o El índice de estado corresponde con el nivel de sedación/anestesia en una 
escala del 0 al 100%, donde 100% representa a un paciente completamente 
despierto. Una lectura de índice de estado entre 25 y 50% corresponde a un 
estado hipnótico óptimo para anestesia general. 
o Unida de medición: Porcentajes. 
o Variable cuantitativa nominal discontinua. 
o Su registro se llevará a cabo al ingreso del paciente, durante la laringoscopia, al 
inicio de la cirugía, durante la resección y durante la extubación. 
 
 Frecuencia cardiaca. 
o Número de latidos cardiacos por minuto. 
o Unida de medición: latidos por minuto. 
o Variable cuantitativa nominal discontinua. 
o Su registro se llevará a cabo al ingreso del paciente, durante la laringoscopia, al 
inicio de la cirugía, durante la resección y durante la extubación. 
 
 
 
 
 27 
 Presión arterial media. 
o Presión de constricción del sistema arterial. 
o Unidad de medición: Milímetros de Mercurio. 
o Variable cuantitativa nominal discontinua. 
o Su registro se llevará a cabo al ingreso del paciente, durante la laringoscopia, al 
inicio de la cirugía, durante la resección y durante la extubación. 
 
 Escala visual análoga (EVA). 
o Evaluación subjetiva de la intensidad del dolor. 
o Unidad de medición: Escala del uno al diez. 
o Variable cuantitativa nominal discontinua. 
o Su registro se llevará a cabo al salir de sala el paciente y en la primera hora 
postoperatoria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 28 
Procedimiento. 
 
Valoración preanestésica de los pacientes programados para resección de tumores de 
cabeza y cuello en el servicio de oncología del Hospital General de México, explicación de la 
técnica anestésica, sus ventajas, riesgos y potenciales complicaciones, firma de consentimiento 
informado por el paciente y/o representante legal. 
 
Previo a su ingreso a sala, verificar las firmas de los formatos de consentimiento. 
 
Comprobación de la máquina de anestesia, aspirador y equipo para el manejo de la vía aérea. 
 
Verificar que se cuenta con carro rojo y desfibrilador en el servicio. 
 
Al ingreso a sala del paciente, iniciar monitoreo continuo no invasivo, registro de signos 
vitales y del Índice de Estado del Paciente (PSI) basal. 
 
Canalizar acceso venoso periférico con punzo de 18 gaus. 
 
 
 29 
Inducción según protocolo farmacológico propuesto, bloqueo neuromuscular con 
Succinilcolina por las altas posibilidades de que se trate de vía aérea difícil, intubación 
mediante laringoscopia directa, registro de signos vitales y PSI durante la misma. 
 
 
 
 
 
 30 
 
 
Ventilación mecánica en modo volumétrico. Calculamos el volumen tidal a 7ml por kilogramo 
de peso ideal y se ajusta la frecuencia respiratoria de acuerdo a la presión de dióxido de 
carbono espirada (capnometría). 
 
Registro de PSI durante la incisión de la piel. 
 
Administración de adyuvantes: Ranitidina 50mg IV, Dexametasona 8mg IV, Ketorolaco 30mg 
IV. 
 
 
 31 
Mantenimiento con oxígeno a 1 litro por minuto a FiO2 de 60%, Desfluorano a volúmenes por 
ciento variables ajustando para mantener Concentración Alveolar Mínima entre 0.8 y 1 
manteniendo un índice de estado entre 25 y 50% 
 
Perfusiones intravenosas según protocolo farmacológico propuesto, monitoreo 
transanestésico de signos vitales y PSI. 
 
 
 
 
 
 32 
 
 
Se suspenderá la perfusión de agentes intravenosos al iniciar cirujano cierre por planos y 
del agente inhalado al término de la cirugía. 
 
Extubación al término del procedimiento quirúrgico si las condiciones del paciente y la cirugía 
lo permiten, el paciente deberá estar despierto, con PSI basal recuperado y ser capaz mantener 
ventilación espontánea antes de ser extubado. Se registrará EVA al despertar. 
 
 
 
 33 
De acuerdo a sus condiciones, pasa a Unidad de Cuidados Postanestésicos donde permanecerá 
en vigilancia, con monitoreo no invasivo y oxígeno suplementario. 
 
Se registrará EVA al salir de sala y en la primera hora postoperatoria. 
 
Análisis estadístico. 
 
Todos los datos se presentan en tablas indicando para cada grupo las características 
demográficas: 
 Edad, calculando la media de cada grupo. 
 Sexo, calculando los valores absolutos de cada grupo. 
 Cirugía realizada (de cabeza o de cuello) calculando el número relativo. 
 
Y las variables clínicas evaluadas: 
 Índice de estado. 
 Frecuencia cardiaca 
 Presión Arterial Media 
 Escala Visual Análoga. 
 
 
 
 34 
La comparación de cada característica demográfica y las variables clínicas evaluadas 
entre los dos grupos se llevará a cabo utilizando análisis de varianza simple. 
 
Recursos disponibles. 
 
 Humanos: Dr. Arturo Navarro Ferrer, investigador principal, Anestesiólogo adscrito 
al servicio de Oncología. Dr. Juan Jorge Vargas, investigador asociado, Jefe de 
Quirófanos del Servicio de Oncología. Dra. Sara Ivón Contreras Canuto, residente de 
Anestesiología, investigador asociado. Cirujanos y Enfermeras del quirófano de 
Oncología, servicio de Cabeza y Cuello. 
 Materiales: Los insumos propios del quirófano, máquina de anestesia, monitor 
SEDline y bombas de perfusión. 
 Financieros: Esta investigación no está patrocinada por laboratorios o empresas 
externos. 
 
Recursos a solicitados. 
No necesarios. 
 
 
 
 
 35 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. 
 
Fechas 
 
Actividad 
Marzo-Junio 
2014 
Julio-Agost 
2014 
Sept-Oct 
 2014 
Nov-Enero 
2014 
Febrero 
2015 
Redacción del 
Protocolo 
 
Evaluación y 
Correccciones 
 
Recolecciónde 
datos 
 
Análisis 
Estadístico 
 
Presentación 
de Resultados 
 
 
 
 
 
 
 
 36 
RESULTADOS. 
Pacientes y Procedimientos. 
 
TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES 
Variable Grupo control Grupo libre de Opioides 
Edad (años) 55.12 61 
Sexo 
Femenino 75% 62% 
Masculino 25% 38% 
Estado físico ASA 
ASA I 0 4.70% 
ASA II 75% 62% 
ASA III 25% 33% 
Cirugía realizada 
Cabeza 12.50% 19% 
Cuello 87.50% 81% 
 
El grupo control estuvo integrado por 8 pacientes, 6 ASA II (75%) y 2 ASA III (25%) 
con edades comprendidas entre 32 y 71 años con media de 55.12 años, de los cuales 6 (75%) 
pertenece al sexo femenino y 2 (25%) al sexo masculino, 2 de ellos fueron sometidos a cirugía 
de cabeza (25%) y 6 de cuello (75%). 
 
 
 
 37 
El grupo experimental lo conformaron 21 pacientes, 1 ASA I (5%), 13 ASA II (62%) y 
7 ASA III (33.3%) con edades entre 33 y 82 años, edad media 61 años, de los cuales 13 (62%) 
pertenece al sexo femenino y 8 (38%) al sexo masculino, 4 de ellos (19%) fueron sometidos a 
cirugía de cabeza y 17 a cirugía de cuello (81%). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 38 
Índice de estado y Variables hemodinámicas. 
TABLA 2. ANALISIS DE VARIANZA DE MUESTRAS INDEPENDIENTES 
Variables Grupo control Grupo Libre de 
Opioides 
P 
 Media Desviación 
estándar 
Media Desviación 
estándar 
 
Índice de estado 
Basal 91.50 4.751 93.24 4.679 0.374 
Laringoscopia 37.50 11.772 29.71 7.617 0.036 
Incisión de la piel 35.63 11.376 36.52 7.236 0.549 
Transanestésico 35.50 10.836 37.76 7.042 0.324 
Extubación 67.00 7.191 86.52 8.909 0.001 
Frecuencia Cardiaca 
Basal 78.00 16.151 68.14 10.887 0.139 
Laringoscopia 76.75 16.628 70.52 16.461 0.257 
Incisión de la piel 65.25 14.762 66.38 11.530 0.682 
Transanestésico 63.00 13.794 66.86 12.150 0.374 
Extubación 85.13 18.849 79.19 14.614 0.457 
Presión Arterial Media 
Basal 87.88 11.332 96.29 14.388 0.153 
Laringoscopia 73.13 15.189 86.67 12.375 0.041 
Incisión de la piel 71.13 14.486 77.24 16.056 0.349 
Transanestésico 77.75 12.372 77.57 11.864 1 
Extubación 84.88 10.535 82.48 13.655 0.324 
EVA 
Al salir de sala 0.00 ,000a 0.00 ,000a 1 
1a hora Post-operatorio 1.00 0.000 0.62 1.396 0.01 
 
Se utilizó para el análisis de varianzas entre grupos la Prueba U de Mann-Whitney 
para variables no normalizdas. 
 
 
 39 
Al comparar el índice de estado entre los grupos, se encontró diferencia estadística 
significativa en la laringoscopia y al momento de la extubación, siendo mayor la profundidad 
anestésica en el grupo libre de opioides al momento de la laringoscopia (P=0.036) y mayor la 
recuperación del estado de conciencia al momento de la extubación en el grupo libre de 
opioides (P=0.001). 
 
 
 
 40 
No hubo diferencia estadística significativa al comparar la frecuencia cardiaca y la presión 
arterial media entre los grupos. 
 
 
 
 41 
 
 
 
 
 42 
Al comparar el dolor postoperatorio medido con la escala de EVA fue menor el dolor 
durante la primera hora postoperatoria en el grupo libre de opioides con media de 0.62 
mientras que el grupo control tuvo una media de 1 (P=0.01). 
 
 
 
 43 
ASPECTOS ÉTICOS Y BIOSEGURIDAD. 
 
En toda la realización de este proyecto no se afecta ni se interrumpen las normas de 
bioseguridad ni se atenta contra la ética. Los fármacos administrados están permitidos para su 
administración a nivel mundial así como las dosis y vías de administración están dentro de los 
rangos permitidos y descritos en la literatura. 
 
CONFLICTO DE INTERESES. 
 
No existe conflicto de interés, la presente investigación se llevó a cabo sin patrocinio 
ni financiamiento de terceros. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 44 
RELEVANCIA Y ESPECTATIVAS. 
 El desarrollo del presente protocolo ha tenido como objetivo primario, concluir con la 
presentación de tesis para obtener el título de Médico Especialista en Anestesiología de la Dra. 
Sara Ivón Contreras Canuto, colaboradora del proyecto y actualmente residente de tercer año. 
Se trata de un trabajo original sin antecedentes en la literatura mundial que tiene la relevancia 
fundamental de demostrar la hipótesis planteada y que puede ser generador de una técnica 
estandarizada para el manejo de los pacientes con tumores de cabeza y cuello en nuestro 
Hospital. 
El estudio además, puede ser continuado por los médicos del servicio de Oncología y 
otros residentes de Anestesiología para profundizar en los aspectos de la técnica libre de 
opioides que no toca este protocolo tales como los requerimientos analgésicos postoperatorios, 
la evaluación de la respuesta inflamatoria postoperatoria, la recuperación y el pronóstico a 
largo plazo de los pacientes. 
 El Dr. JPJ Mulier (Departamento de Anestesiología AZ Sint Brugge, Bélgica), creador 
de la técnica libre de opioides que pretendemos adaptar a los pacientes sometidos a resección 
de tumores de cabeza y cuello de nuestra Institución, ha reconocido la necesidad de llevar a 
cabo protocolos con la Técnica y difundirlos para que la investigación se enriquezca y se den a 
conocer más escenarios clínicos en los que la Anestesia Libre de Opioides pueda llegar a ser la 
mejor opción de manejo. 
 
 
 45 
DISCUSIÓN. 
El interés por realizar este estudio surge por la necesidad de ofrecer una técnica que 
ofreciera adecuada profundidad anestésica y control del sistema nervioso simpático durante el 
tratamiento quirúrgico de pacientes con tumores de cabeza y cuello, similares a los ofrecidos 
por la técnica mayormente utilizada a nivel mundial. El impacto que tendrá esta técnica y las 
condiciones transanestésicas que ofrece pueden ser de suma importancia para la 
morbimortalidad postoperatoria ya que teóricamente la técnica suprime los efectos negativos 
del uso de opioides en el paciente oncológico tales como inmunodepresión postoperatoria con 
riesgo de metástasis y recidiva y puede ofrecer condiciones más seguras de extubación en 
pacientes con tumores de cabeza y cuello difícil de ventilar y difíciles de intubar. 
Los resultados de este ensayo piloto, prospectivo, longitudinal, comparativo, no 
probabilístico, para demostrar que se mantiene una profundidad anestésica y control 
hemodinámico similares con la técnica anestésica libre de opioides que con la técnica de 
anestesia general balanceada con opioides, sugieren lo siguiente: 
Que al administrar una técnica anestésica libre de opioides es posible brindar una 
mayor profundidad anestésica al llevar a cabo la laringoscopia y la intubación endotraqueal. 
No hubo diferencia significativa al comparar la profundidad anestésica en otros momentos 
críticos como el inicio de la cirugía y el mantenimiento. La profundidad del sueño es menor 
durante la extubación de los pacientes que formaron parte del grupo Libre de Opioides 
 
 
 46 
cumpliéndose uno de los objetivos por los cuales se decidió realizar este protocolo en la 
población sometida a cirugía de cabeza y cuello: se requiere una recuperación adecuada de la 
conciencia y los reflejos de protección de la vía aérea ya que puede tratarse de pacientes con 
vía aérea difícil o que secundario al procedimiento al que son sometidos sea difícil asistir la 
ventilación después de la extubación. 
Las variables hemodinámicas, frecuencia cardiaca y presión arterial media, registradas 
en los momentos críticos, fueron similares en ambos grupos, lo cual demuestra que se puede 
tener adecuada simpaticólisis y control de reflejos indeseables con ambas técnicas. 
 El control de dolor, al menos en la primera hora postoperatoria fue mejor en los 
pacientes a quienes se les brindo Anestesia Libre de opioides con respecto a los pacientes 
sometidos a Anestesia General Balanceada con Opioide con diferencia estadística 
significativa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 47 
CONCLUSIONES. 
 
La elección de la técnica anestésica y la aplicaciónde las herramientas disponibles que 
puedan ofrecer un mejor manejo perioperatorio, es una necesidad que como anestesiólogos 
nos corresponde cubrir. Por lo tanto, la búsqueda de técnicas que optimicen el manejo 
perioperatorio, como el uso de una técnica anestésica libre de opioides, que ofrezcan la misma 
seguridad en cuanto a profundidad y estabilidad hemodinámica que la técnica convencional 
con opioides y sin los efectos adversos de esta última se torna en un punto importante a 
investigar. 
Los resultados de este estudio piloto, prospectivo, longitudinal, comparativo, no 
probabilístico sugieren que la técnica libre de opioides en pacientes sometidos a cirugía de 
cabeza y cuello en oncología, puede proporcionar el mismo control hemodinámico que la 
técnica general balanceada con opioides, sin diferencias en la profundidad anestésica durante 
la incisión de la piel y el transanestésico; pero ofreciendo mejor profundidad en el grupo de 
pacientes participante, durante la laringoscopia y con recuperación oportuna y condiciones de 
extubación más seguras. Así mismo, mostró mejor control del dolor en la primera hora 
postoperatoria. Por lo tanto puede ser una técnica adecuada para los pacientes sometidos a 
cirugía de cabeza y cuello en el servicio de Oncología. 
 
 
 48 
Aún se requiere ampliar esta investigación, llevando a cabo muestras más grandes y/o 
evaluando otros aspectos de la técnica como los requerimientos analgésicos postoperatorios, la 
evaluación de la respuesta inflamatoria, la recuperación y el pronóstico a mediano y largo 
plazo de los pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 49 
BIBLIOGRAFÍA 
 
1) Cortés G. Anestesia basada en la analgesia. Un nuevo paradigma posible. Acta Med. 
CSM 2008; 2(1): 5-10. 
2) Kissin I. A concept for Assessing Interactions of General Anesthetics. Anesth & Analg 
1997; 85: 204-10. 
3) Mulier JP, Dhaese H, Van Lancker P. Non-opiate surgical anesthesia. A paradigm 
shift? 2013 UZGent lecture 
4) Gottschalk A, et. al.The Role of the Perioperative Period in Recurrence After Cancer 
Surgery. Anesth Analg 2010; 110(6):1636-1643 
5) Ben-Eliyahu S. The promotion of tumor metastasis by surgery and stress: 
immunological basis and implications for psychoneuroimmunology. Brain Behav 
Immun 2003;17(Suppl 1):S27–36 
6) Dunn GP, Old LJ, Schreiber RD. The immunobiology of cancervimmunosurveillance 
and immunoediting. Immunity 2004;21:137–48 
7) Kurosawa S, Kato M. Anesthetics, immune cells, and immune responses. J Anesth 
2008;22:263–77 
8) Snyder GL, Greenberg S. Effect of anasesthetic technique and other perioperative 
factors on cancer recurrence. British Journal of Anaesthesia 2010; 105(2):106-115 
9) Sergei I, et. al. Inmunity, Inflammation, and Cancer. Cell 2010; 140:883-899 
10) Stojanovic A, Cerwenka A. Natural killer cells and solid tumors. J Innate Immun 2011; 
3:355–364. 
11) Kurosawa. Anesthesia in patients with cancer disorders. Curr Opin Anesthesiol 2012; 
25(3):376-384 
12) Coffey JC, Wang JH, Smith MJ, Bouchier-Hayes D, Cotter TG, Redmond HP. 
Excisional surgery for cancer cure: therapy at a cost. Lancet Oncol 2003; 4: 760–8 
13) Sacerdote P. Opioid-induced immunosuppression. Curr Opin Support Palliat Care 
2008; 2:14–18. 
14) Fujioka N, Nguyen J, Chen C, et al. Morphine-induced epidermal growth factor 
pathway activation in nonsmall cell lung cancer. Anesth Analg 2011; 113:1353–1364. 
15) Mathew B, Lennon FE, Siegler J, et al. The novel role of the mu opioid receptor in 
lung cancer progression: a laboratory investigation. Anesth Analg 2011; 112:558–567. 
 
 
 50 
16) Mao L, Lin S, Lin J. The effects of anesthetics on tumor progression. Int J Physiol 
Pathophysiol Pharmacol 2013;5(1):1-10 Afsharimani B, Cabot PJ, Parat MO. 
Morphine use in cancer surgery. Frontiers in pharmacology 2011; 2: 1-8 
17) Afsharimani B, Cabot PJ, Parat MO. Morphine use in cancer surgery. Frontiers in 
pharmacology 2011; 2: 1-8 
18) White P. Non-Opioid Analgesics For Acute Perioperative Pain. Anesth Analg. 
2005;101:S5-S22. 
19) Mulier JP. Non opioid anaesthesia. SOBA 6 dec 2013 
20) White PF. Ambulatory anesthesia advances into the new millennium. Anesth Analg. 
2000;90:1234-1235. 
21) Angst MS. Opiods-induced hiperalgesia: a quantitative sytematic review. 
Anesthesiology 2006;104:570-87 
22) Challapalli V, Tremont-Lukats IW, McNicol ED, Lau J, Carr DB. Systemic 
administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain. Cochrane 
Database Syst Rev 2005; CD003345 
23) Ramaswamy S, Wilson JA, Colvin L. Non-opioid-based adjuvant analgesia in 
perioperative care. Cont Edu Anaesth Crit Care and Pain 2013, 
doi:10.1093/bjaceaccp/mkt012 
24) Yardeni I, et. al. The effect of perioperative intravenous lidocaine on postoperative 
pain and immune function. Anesth Analg 2009; 105(9): 1464-1469 
25) Kuo CP, et. al. Comparison of the effects of thoracic epidural analgesia and i.v. 
infusion with lidocaine on cytokine response, postoperative pain and bowel function in 
patients undergoing colonic surgery. BJA 2006; 97(5):640-646 
26) Grigoras A, Lee P, Sattar F, Shorten G. Perioperative intravenous lidocaine decreases 
the incidence of persistent pain after breast surgery. Clin J Pain 2012; 28: 567-72 
27) McCarthy GC, Magalla SA, Habib AS. Impact of intravenous lidocaine infusion on 
postoperative analgesia and recovery from surgery a systematic review of randomized 
controlled trials. Drugs 2010; 70: 1149-63 
28) Koppert W, Weigand M, Neuman F et.al. Perioperative intravenous lidocaine has 
preventive effects on postoperative pain and morphine consumption after mayor 
abdominal surgery. Anaesth Analg 2004; 98: 1050-5 
 
 
 51 
29) Vigneault L, Turgeon AF, Coté D et .al. Perioperative intravenous lidocaine infusion 
for postoperative pain control: a meta-analysis of randomized controlled trials. Can j 
Anaesth 2011; 58: 22-37 
30) Herroeder S, Schö nherr M, De Hert SG, et.al. Magnesium Essentials for 
Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; 114 (4): 971-993. 
31) Kara H, Sahin N, Ulusan V, Aydogdu T. Magnesium infusion reduces perioperative 
pain. Eur J Anaesthesiol. 2002;19:52-56. 
32) Albrecht E, Kirkham KR, Liu SS, Brull R. Peri-operative intravenous administration of 
magnesium sulphate and postoperative pain: a meta-analysis. Anaesthesia. 2013 
Jan;68(1):79-90. 
33) Lysakowski C, Dumont L, Czarnetzki C, Tramer MR. Magnesium as an adjuvant to 
postoperative analgesia: a systematic review of randomized trials. Anesthesia and 
Analgesia 2007; 104:1532–9. 
34) Tsuchiya Y, Sawada S, Yoshioka I et al. Increased surgical stress promotes tumor 
metastasis. Surgery 2003; 133: 547–55 
35) Powe DG, Voss MJ, Za¨ nker KS, et al. Beta-blocker drug therapy reduces secondary 
cancer formation in breast cancer and improves cancer specific survival. Oncotarget 
2010; 1:628–638. 
36) Goldfarb Y, Sorski L, Benish M, et al. Improving postoperative immune status and 
resistance to cancer metastasis. Ann Surg 2011; 253:798–810. 
37) Melamed R, Rosenne E, Shakhar K, Schwartz Y, Abudarham N, Ben-Eliyahu S. 
Marginating pulmonary-NK activity and resistance to experimental tumor metastasis: 
suppression by surgery and the prophylactic use of a beta-adrenergic antagonist and a 
prostaglandin synthesis inhibitor. Brain Behav Immun 2005;19:114–26 
38) Collard V, Mistraletti G, Taqi A, et. al. Intraoperative Esmolol Infusion in the Absence 
of Opioids Spares Postoperative Fentanyl in Patients Undergoing Ambulatory 
Laparoscopic Cholecystectomy. Anesth Analg 2007; 105 (5): 1255-1262. 
39) Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM. APM: SE Working Group 
of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain 
Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence, 3rd edn. Melbourne: ANZCA 
& FPM, 2010 
 
 
 52 
40) Loftus RW, Yeager MP, Clark JA et.al. Intraoperative ketamine reduces perioperative 
opiate-dependent patients with chronic back painundergoing back surgery. 
Anesthesiology 2010; 113:639-46 
41) Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Perioperative ketamine for acute postoperative 
pain. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD004603 
42) Elia N, Trame`r MR. Ketamine and postoperative pain – a quantitative systematic 
review of randomised trials. Pain 2005; 113: 61–70 
43) Arain SR, Ruehlow RM, Uhrich TD, Ebert TJ. The efficacy of dexmedetomidine 
versus morphine for postoperative analgesia after major inpatient surgery. Anesth 
Analg. 2004;98:153-158. 
44) Blaudszun G, Lysakowski C, Elia N, Tramer MR. Effect of perioperative systemic α2 
agonist on postoperative morphine consumption and pain intensity systematic review 
and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2012; 116:1312-22 
45) Inada T, Kubo K, Shingu K. Possible link between cyclooxygenase-inhibiting and 
antitumor properties of propofol. J Anesth 2011; 25:569–575. 
46) Prichep LS, Gudino LD, John ER, et.al. The Patient State Index as an indicator of the 
level of hypnosis under general anaesthesia. BJA 2004; 92(3):393-399 
47) Gugino LD, Chabot RJ, Prichep LS, et.al. Quantitative EEG changes associated with 
loss and return of consciousness in healthy adult volunteers anesthetized with propofol 
or sevoflurane. Br J Anaesth 2001; 87: 421±8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 53 
ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
 Fecha 
 Folio 
 
 “Descripción de la Técnica Anestésica Libre de Opioides en Cirugía de Cabeza y Cuello 
en el Servicio de Oncología del Hospital General de México.” 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO 
 
1. Se le invita a participar en un trabajo de investigación con riesgo moderado. 
 
I. Justificación y objetivos de la investigación. Usted ha sido programado para operarse, su 
cirugía se realizará con anestesia general. La presente investigación tiene como propósito 
demostrar que se puede brindar anestesia general sin el uso de fármacos opioides para 
prevenir sus efectos adversos en pacientes con tumores de cabeza y cuello. 
II. Procedimiento. Se colocará sobre su frente un monitoreo llamado sedline que nos ayuda a 
determinar la profundidad anestésica y así asegurar que no existe despertar 
intraoperatorio, se canalizará un acceso venoso por medio del cual le serán administrados 
los fármacos anestésicos y se mantendrán en infusión (administración continua) durante 
toda su cirugía. 
III. Molestias y riesgos esperados. Los de cualquier anestesia general. 
IV. El beneficio que se obtiene con este estudio es la posibilidad de la eliminación de los opioides 
y por lo tanto de sus posibles efectos en la cirugía de resección de tumores. 
V. El procedimiento alternativo en caso de no poderse realizar esta técnica, sería brindarle una 
anestesia general balanceda hipnótico-opioide. 
VI. En caso de que usted tenga duda puede hacer las preguntas que desee acerca de esta 
investigación y podrá comunicarse con el doctor Arturo Navarro Ferrer al tel. 
5518085976 y con la Dra. Estela García Elvira presidente del comité de ética al Tel. 
27892000 Ext 1330 
VII. Tiene la libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar de participar en 
el estudio sin que por ello se perjudique para continuar con su cuidado y tratamiento. 
VIII. Se mantendrá la confidencialidad de la información relacionada con su privacidad. 
IX. Nos comprometemos a proporcionarle información obtenida durante el estudio. 
X. La disponibilidad y tratamiento médico e indemnización a la que tiene derecho, es por parte 
de la institución de atención a la salud, en nuestro caso no existe riesgo de daño causado 
directamente por la investigación. 
XI. No existirán gastos adicionales 
 
 
 54 
“Descripción de la Técnica Anestésica Libre de Opioides en Cirugía de Cabeza y Cuello 
en el Servicio de Oncología del Hospital General de México.” 
 
 
_______________________________________________________________________________ 
Nombre y firma del paciente 
 
_______________________________________________________________________________________________________________ 
Dirección y teléfono. 
 
 
 
_______________________________________________________________________________ 
Nombre y firma del testigo 
 
_______________________________________________________________________________________________________________ 
Dirección y teléfono. 
 
__________________________________ 
Relación con el paciente. 
 
 
 
_________________________________________________________________________________ 
Nombre y firma del testigo 
 
_______________________________________________________________________________________________________________ 
Dirección y teléfono. 
 
__________________________________ 
Relación con el paciente. 
 
 
Dr. Arturo Navarro Ferrer 55-1808-5976 
Nombre y firma del investigador 
 
 
Dra. Estela García Elvira Tel: 27892000 Ext 1330. 
Presidente del comité de Ética 
 
 
 
 55 
ANEXO 2. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN. 
 
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA LIBRE DE OPIOIDES EN CIRUGÍA DE 
CABEZA Y CUELLO EN EL SERVICIO DE ONCOLOGÍA DEL HOSPITAL GENERAL 
DE MÉXICO. 
 
Instrumento de Recolección. 
 
Datos del Paciente. 
Edad ___________ Sexo ___________ Estado físico ASA ___________________________ 
Diagnóstico _________________________________________________________________ 
Cirugía realizada _____________________________________________________________ 
 
Registro de variables. 
Signos Índice de Estado 
del Paciente 
Frecuencia 
cardíaca 
 
Presión arterial 
Basales 
Lagingoscopia/intubación 
Incisión de la piel 
Transanestésico 
Extubación 
 
Eventos adversos: _____________________________________________________________ 
 
EVA al salir de sala: _________________ EVA en UCPA (1ª hora PO): _________________ 
 
	Portada
	Índice
	Resumen
	Antecedentes
	Planteamiento del Problema Justificación
	Hipótesis Objetivos
	Metodología
	Cronograma de Actividades
	Resultados
	Aspectos Éticos y Bioseguridad Conflicto de Intereses
	Relevancia y Espectativas
	Discusión
	Conclusiones
	Bibliografía
	Anexos