Medicion-del-grosor-macular-en-la-degeneracion-macular-relacionada-a-la-edad-variedad-humeda-posterior-al-tratamiento-con-ranibizumab

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UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
PETRÓLEOS MEXICANOS 
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DESALUD 
GERENCIA DE SERVICIOSMÉDICOS 
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 
 
MEDICIÓN DEL GROSOR MACULAR EN LA 
DEGENERACION MACULAR RELACIONADA A LA 
EDAD VARIEDAD HÚMEDA, POSTERIOR AL 
TRATAMIENTO CON RANIBIZUMAB. 
 
 
TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
MÉDICO ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGÍA 
 
 
PRESENTA: 
DRA. SAMANTHA FUENTES GONZÁLEZ 
 
 
TUTOR DE TESIS 
DRA. ERICKA GABRIELA VIZZUETT MENDOZA 
DRA. EVA MARIA LUNA RIVERA 
 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO, JULIO DE 2018 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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AGRADECIMIENTOS: 
 
 
A Dios por haberme acompañado y guiado a lo largo de mi carrera, por ser mi fortaleza en 
los momentos de debilidad y por brindarme una vida llena de aprendizajes, experiencias y 
felicidad. 
 
A mis padres por su apoyo incondicional en cada uno de mis planes, por su confianza, 
amor e invaluables enseñanzas que me han ayudado a cumplir mis sueños. 
 
A mis hermanas y mi sobrina por llenar mi vida de alegrías y amor que me hacen querer ser 
siempre una mejor persona. 
 
A mis tutoras y maestras por su tiempo, por compartirme su sabiduría y conocimientos que 
me servirán para toda la vida. 
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ÍNDICE 
TITULO ...................................................................................................................... 05 
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 06 
PLANTEAMIENTODEL PROBLEMA .........................................................................07 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN………………………………………………………. 08 
MARCOTEÓRICO ..................................................................................................... 09 
FICHA TÉCNICA RANIBIZUMAB…………………………………………………………19 
ANTECEDENTES……………………………………………………………………….…..20 
JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................... 21 
OBJETIVOS ............................................................................................................... 23 
TIPODE ESTUDIO..................................................................................................... 24 
DISEÑO ..................................................................................................................... 25 
 
DEFINICIÓN DEL UNIVERSO 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN 
MÉTODOS DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA 
DEFINICIÓN DE VARIABLES 
MATERIAL Y MÉTODOS 
RECURSOS YLOGÍSTICA ...................................................................................... 28 
CONSIDERACIONESÉTICAS ................................................................................. 29 
RESULTADOS ........................................................................................................ 30 
DISCUSIÓN ............................................................................................................. 38 
CONCLUSIONES .................................................................................................... 40 
 
REFERENCIAS BIBILIGRÁFICAS ……………………………………………………..42
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TÍTULO: 
MEDICIÓN DEL GROSOR MACULAR EN LA DEGENERACIÓN MACULAR 
RELACIONADA A LA EDAD VARIEDAD HÚMEDA, POSTERIOR AL TRATAMIENTO CON 
RANIBIZUMAB. 
 
 
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INTRODUCCIÓN 
 
 
La degeneración macular relacionada a la edad es la principal causa de pérdida visual 
severa en adultos mayores, dicha discapacidad visual genera un impacto significativo en la 
función y calidad de vida de estos pacientes. 
El tratamiento de elección en la variedad húmeda de esta enfermedad, es la terapia 
antiangiogénica, sin embargo múltiples estudios muestran resultados controversiales en la 
mejoría visual a largo plazo que podrían estar relacionados con el desarrollo de atrofia 
macular. 
En el presente trabajo se realiza un análisis de los resultados anatómicos y funcionales 
posterior al tratamiento con ranibizumab para la degeneración macular relacionada a la 
edad en su variedad húmeda en pacientes del Hospital Central Sur de Alta Especialidad-
PEMEX. 
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 
La degeneración macular variedad húmeda o neovascular es una enfermedad que ha 
cobrado cada vez más importancia ya que ha tenido una incidencia creciente y sin 
tratamiento conduce a una reducción significativa de la agudeza visual y por lo tanto de la 
calidad de vida. Debido a que en la patogenia de la enfermedad el VEGF-A juega un papel 
fundamental, el tratamiento de elección es la terapia antiangiogénica que logra mejorar o 
estabilizar la agudeza visual. Sin embargo múltiples estudios muestran resultados 
controversiales en la mejoría visual o incluso el deterioro a largo plazo tras la aplicación de 
Ranibizumab y al parecer la casusa de la disminución de la visión en algunos estudios es 
la generación de atrofia macular. 
Los procesos responsables de la disminución de la visión en el estudio “Comparison of Age 
Macular Degeneration Treatments Trials “(CATT) y otros estudios son múltiples pero 
parecen estar relacionados con un incremento en la proporción de pacientes con una retina 
anormalmente delgada (menor a 120 μm), un incremento en la prevalencia de atrofia 
geográfica, y un incremento sustancial en el tamaño de la lesión. 
La proporción de pacientes con un adelgazamiento retiniano anormal se incrementó de 22% 
al término del segundo año a 36% a los 5 años, con un incremento de la atrofia geográfica 
subfoveal de 6% a 17%. 
Peores resultados de agudeza visual también han sido asociados con un incremento en el 
tamaño de la lesión y en el estudio de seguimiento de CATT, el tamaño de la lesión principal 
aumentó más de 50% durante un periodo de 3.5 años. (44) 
 
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Con base en lo anterior, la pregunta de investigación es: 
¿El tratamiento con Ranibizumab intravítreo para la degeneración macular 
relacionada a la edad induce cambios en el grosor macular con la consecuente 
disminución de agudeza visual? 
. 
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MARCO TEÓRICO 
 
 
La degeneración macular relacionada a la edad es la principal causa de pérdida visual 
severa en adultos mayores (1), aproximadamente 10% de los pacientes afectados 
desarrollan laforma neovascular o húmeda de la enfermedad, ésta incluye 
neovascularización coroidea y asocia manifestaciones tales como desprendimiento del 
epitelio pigmentario de la retina, desgarros del epitelio pigmentario, cicatrices 
fibrovasculares disciformes y hemorragia vítrea. (2) 
La discapacidad visual es un importante problema de salud en adultos mayores y tiene un 
impacto significativo en la función y calidad de vida. Es asociado también a un mayor riesgo 
de caídas y fracturas de cadera. La creciente población de adultos mayores subraya la 
importancia de éste problema. (3) 
 
Definición 
La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es una enfermedad 
degenerativa de la porción central de la retina (mácula) que resulta principalmente en la 
pérdida de la visión central la cual es necesaria para actividades tales como conducir, leer, 
ver televisión y otras actividades de la vida diaria. (3) 
Es una enfermedad de personas mayores de 50 años de edad caracterizada por 
hiperpigmentación o hipopigmentación del epitelio pigmentario retiniano (EPR), 
desprendimiento neurosensorial asociado, hemorragia (retiniana o subretiniana), atrofia 
geográfica del EPR, cicatrización fibrosa y drusas blandas de 63 μm o más.(3) 
 
 
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Las drusas o drusen son depósitos localizados de material extracelular por lo general 
concentrados en la mácula, observables mediante oftalmoscopia y que pueden ser de tipo 
blando (lesiones retinianas de color amarillento con bordes menos definidos que las drusas 
duras y mayores en tamaño que éstas), o duro (lesiones retinianas profundas de color 
amarillento y bien delimitadas que representan la fase más precoz de la DMAE atrófica). La 
agudeza visual no forma parte de la definición. (5) 
Para fines clínicos la DMRE se clasifica como seca (atrófica) o húmeda (neovascular o 
exudativa). Se han utilizado diferentes clasificaciones y esquemas de clasificación en los 
estudios epidemiológicos y terapéuticos. (4) 
La DMRE seca progresa a húmeda en algunos pacientes. Se estima que el riesgo de 
desarrollar la variedad húmeda en personas con DMRE bilateral temprana seca (drusas 
blandas bilaterales) es de 1a 4.7% al año y del 13 al 18% a los tres años. (4) 
 
a) Degeneración macular relacionada a la edad variedad seca 
La DMRE avanzada de tipo seco representa alrededor del 10% de la ceguera legal 
relacionada con la DMRE. (6) 
Es más frecuente encontrarla en estadios tempranos, los hallazgos pueden incluir depósitos 
subretinianos de drusas, atrofia geográfica focal o más extendida del EPR, 
desprendimientos del EPR y aglutinación epitelial subretiniana. (5) 
 
 
 
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Las drusas blandas más grandes están asociadas con la pérdida de la visión. El riesgo de 
progresión a la DMRE avanzada aumenta con el tamaño y el número de drusas blandas. 
Algunas drusas pequeñas y duras son detectables en casi todas las personas mayores de 
50 años de edad y son una consecuencia normal del envejecimiento. (5) 
Las áreas focales y geográficas de atrofia del EPR de la retina aparecen a medida que 
avanza la DMRE seca. Estas áreas representan adelgazamiento y pérdida de tejido en un 
patrón focal o más geográfico en la mácula. Dependiendo de la ubicación de la atrofia del 
EPR, la visión central o la visión pericentral pueden verse afectadas. (6) 
 
b) Degeneración macular relacionada a la edad variedad húmeda 
La neovascularización subretiniana se refiere al crecimiento de nuevos vasos anormales 
debajo de la retina sensorial o epitelio pigmentario de la retina. La neovascularización 
coroidea (NVC), otro término para neovascularización subretiniana, enfatiza el origen 
vascular coroideo de los nuevos vasos. (7) 
La NVC es una anormalidad que se encuentra en muchas enfermedades en las que se ha 
comprometido la integridad del EPR, la membrana de Bruch y la coriocapilar. El efecto en 
la visión en la neovascularización subretiniana es secundario a su tendencia a presentar 
fuga de líquido hacia el espacio subretiniano y retina sensorial, así como hemorragia y 
desarrollo una cicatriz disfuncional fibrovascular en la región macular. 
 
 
 
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Epidemiología 
La DMRE representa el 8,7% de todos los casos de ceguera en todo el mundo y es la 
causa más común de ceguera en los países desarrollados. (8) 
Como parte del Estudio de la Carga Mundial de Enfermedades, se realizó un metanálisis 
de los estudios poblacionales disponibles publicados entre 1990 y 2010 y se informó que 
2.1 millones de personas eran ciegas y en 2010, 6 millones de personas tenían deficiencia 
visual debido a la degeneración macular, excluyendo a aquellos pacientes con maculopatía 
diabética. (11) 
El Grupo de Investigación de Prevalencia de Enfermedades Oculares estimó que la 
prevalencia de neovascularización coroidea (DMRE húmeda) y/o atrofia geográfica (DMRE 
seca) en adultos mayores de 40 años en los Estados Unidos fue de 1.47%, afectando a 
1,75 millones de personas en el año 2000 y proyectó que en el año 2020 la degeneración 
macular relacionada a la edad afectaría a casi tres millones de personas. (9,10) 
 
Factores de riesgo 
La degeneración macular relacionada a la edad puede ser un síndrome multifactorial con 
diferentes factores causantes del daño macular y resultando en las manifestaciones clínicas 
típicas de la enfermedad. Asimismo existen factores que pueden acelerar la progresión de 
la enfermedad cuando ésta ya se ha establecido. 
 
 
 
 
 
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Los factores relacionados con la presentación de la enfermedad incluyen: 
• Edad: La prevalencia de DMRE aumenta con la edad, comenzando después de los 50 años 
y volviéndose más pronunciada a partir de los 65 años. (12) 
• Tabaquismo: Fumar aumenta el riesgo de DMRE tanto seca como húmeda, con riesgos 
relativos de 2 a 4 en comparación con las personas que nunca fumaron. (13) El tabaquismo 
también se asocia con un mayor riesgo de progresión de DMRE temprana a avanzada (14) 
y para la presentación de atrofia geográfica y la participación bilateral.(15) Parece haber una 
relación dosis-respuesta y el riesgo puede persistir incluso después de dejar de fumar 
durante 15 a 20 años.(16) 
• Antecedentes familiares: parece haber un mayor riesgo en pacientes con antecedentes 
familiares de DMRE. (17) 
• Enfermedad cardiovascular: Un antecedente de accidente cerebrovascular o cardiopatía 
coronaria (infarto de miocardio o angina de pecho) se asoció con un mayor riesgo de DMRE 
(RR 1,6) en un estudio prospectivo de diez años de duración de más de 2000 participantes 
sobre el rol de la ateroesclerosis en la DMRE. (18) 
• Dieta: existen estudios controversiales sobre el papel protector de la dieta y las vitaminas. 
(19) El Grupo de Estudio de Caso y Control de Enfermedades Oculares realizó un estudio en 
el que se obtuvieron los datos de 421 pacientes con NVC y se demostró que existe un efecto 
protector de la ingesta de carotenoides. Los niveles séricos de vitaminas E y C no se 
asociaron con el riesgo de progresión a NVC. (7) 
 
 
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• Cirugía de catarata: Se ha planteado la preocupación de que los pacientes sometidos a 
cirugía de catarata puedan estar en mayor riesgo de DMRE. (20) 
• Factores genéticos: Se ha identificado que los polimorfismos genéticos en varios genes 
podrían representar más de la mitad de todos los casos de DMRE, (21) éstos factoresinfluyen 
en el inicio y la progresión de la DMRE, así como la diferente respuesta a las opciones de 
tratamiento. (22) Mientras que la asociación más fuerte es con genes implicados en las vías 
del complemento, hay otros genes asociados a procesos inmunes, metabolismo de lípidos, 
mecanismos de colágeno y matriz extracelular y vías de angiogénesis que se han implicado 
en la fisiopatología de la enfermedad. 
• Aspirina: Se necesitan estudios adicionales para determinar la ingesta de aspirina como 
factor de riesgo. 
Los factores de riesgo para que la enfermedad progrese a una forma avanzada incluyen: 
edad mayor de 60 años, tabaquismo, índice de masa corporal, polimorfismos de genes 
identificados, presencia de DMRE avanzada en un ojo y el tamaño de drusas. 
 
Patogenia 
La asociación entre el crecimiento de nuevos vasos y la formación de drusas ha sido bien 
descrita; ambos procesos están relacionados con la degeneración del EPR. Las drusas 
blandas representan la acumulación focal detritos que se encuentran entre la membrana 
basal del EPR y la capa interna de colágeno de la membrana de Bruch. 
 
 
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Estos desprendimientos predisponen a la formación de desprendimiento del EPR y a NVC. 
El motivo por el que se desarrolla la neovascularización subretiniana es desconocido, pero 
la evidencia sugiere que los vasos coroideos, en ausencia de una barrera efectiva y los 
factores inhibitorios liberados por EPR normal, pueden estar expuestos a factores 
mitogénicos y quimiotóxicos de la retina que estimulan el crecimiento de los nuevos vasos. 
(7) 
La neovascularización coroidea se controla mediante un equilibrio dinámico entre 
sustancias unidas a la membrana y sustancias difusibles con propiedades que promueven 
o inhiben el desarrollo de los vasos sanguíneos (23). 
En 1948, Michaelson planteó la hipótesis de que un "factor X" angiogénico, inducido por 
hipoxia, difusible, era el responsable de la neovascularización retiniana asociada con las 
retinopatías isquémicas (24). Estudios en animales y humanos sugieren fuertemente que 
el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) representa el factor X. (25-26) Varias 
isoformas de VEGF, con diferentes afinidades de unión para los receptores VEGF, se han 
identificado, VEGF-A está más fuertemente asociado con la angiogénesis, y es el objetivo 
de la mayoría de los tratamientos actuales anti-VEGF. (27) 
Manifestaciones clínicas 
La presentación clínica incluye visión borrosa y distorsión de la visión, especialmente de la 
visión cercana la cual suele ser el primer síntoma, otros síntomas son disminución de la 
agudeza visual, micropsias, metamorfopsias o un escotoma. 
 
 
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Los síntomas generalmente son secundarios al fluido subretiniano, sangre o destrucción de 
los fotorreceptores y del epitelio pigmentario de la retina por tejido fibrovascular. (28) 
En algunos pacientes con DMRE, la NVC puede aparecer como una elevación grisácea del 
tejido debajo de la retina con desprendimiento suprayacente de la retina neurosensorial. (7) 
Un desgarro del EPR puede ocurrir en la unión del EPR adherido y el desprendido, donde 
la contracción de la membrana neovascular puede desgarrar el EPR. El borde roto del EPR 
se retrae y es arrastrado por el tejido fibrovascular. En el período agudo puede ocurrir un 
desprendimiento seroso de la retina sensorial debido a la fuga de líquido de los capilares 
coroideos expuestos. El líquido subretiniano suele reabsorberse en pocos días. (7) 
 
Diagnóstico 
• Angiografía con fluoresceína: La angiografía con fluoresceína es útil para confirmar la 
presencia y localización de la NVC, que proporciona información sobre el pronóstico visual. 
El angiograma precoz puede revelar un plexo discreto, con un borde de apariencia nodular, 
festoneado e irregular. Posteriormente se observa difusión hiperfluorescente en el borde de 
la membrana, resultado de una fuga de colorante en el espacio subretiniano. A medida que 
avanza el estudio, hay acumulación del colorante en el espacio subretiniano, el borde de la 
membrana se vuelve más borroso y más grande, en oposición al borde bien definido de un 
desprendimiento seroso del EPR. (29) 
 
 
 
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• Angiografía con verde de indocianina: La angiografía con verde de indocianina es a veces 
útil en casos de neovascularización coroidea oculta. Debido a que el colorante de indocianina 
está unido a proteínas, no se filtra desde la coriocapilar, como en el caso de la fluoresceína. 
En la estimulación con una fuente de luz infrarroja, el colorante fluoresce débilmente. Las 
áreas bien definidas de fluorescencia se denominan puntos calientes y se supone que 
representan NVC.(30) 
• Tomografía de coherencia óptica: La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica 
de obtención de imágenes que produce imágenes transversales de alta resolución de la 
retina. Se basa en la reflectividad óptica de los tejidos, de manera análoga al sonido en la 
ecografía B y radiografías en la tomografía computarizada (TC). El uso de ondas luminosas 
permite a la OCT alcanzar una resolución axial de 10 micrómetros. 
La OCT proporciona imágenes anatómicas de alta resolución del vítreo posterior, la retina, 
el epitelio pigmentario de la retina y la coroides anterior. Estas imágenes pueden usarse 
para identificar edema retiniano y/o líquido subretiniano. La OCT ha tenido un impacto 
significativo en el diagnóstico y manejo de la DMAE húmeda. (31) 
 
Tratamiento de la degeneración macular relacionada a la edad variedad húmeda 
Las terapias efectivas para la degeneración macular relacionada con la edad exudativa o 
húmeda incluyen la inyección intravítrea de un anti-VEGF, la terapia fotodinámica y la 
suplementación con zinc y vitaminas antioxidantes. La decisión sobre las terapias 
específicas debe tener en cuenta la probabilidad de recuperación visual, que es mejor con 
las lesiones más pequeñas y recientes, así como los riesgos de las diversas terapias.(32) 
 
 
 
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La terapia fotodinámica es una alternativa para pacientes que no pueden ser tratados con 
un inhibidor VEGF intravítreo. 
Ø Inhibidores de VEGF 
La neovascularización coroidea secundaria a degeneración macular relacionada a la edad, 
es exitosamente tratada actualmente con inhibidores del factor de crecimiento vascular 
endotelial (anti-VEGF). El VEGF es un potente mitógeno y factor de permeabilidad vascular 
que juega un papel central en la neovascularización. La inyección intravítrea de fármacos 
que inhiben el VEGF puede limitar la progresión de la DMRE exudativa y estabilizar o 
revertir la pérdida visual. (32) 
Tres sustancias están en uso actualmente para tratar esta condición: Ranibizumab, 
Bebacizumab y Aflibercept. (32) Las únicas aprobadas por la FDA son Ranibizumab y 
Abflibercept. Una revisión concluye que la inyección intravítrea de Ranibizumab o 
bevacizumab cada cuatro semanas o aflibercept cada ocho semanas parece tener una 
eficacia similar en el tratamiento de la DMAE húmeda. (33) Por otro lado, el retraso en el 
inicio del tratamiento con VEGF (mayor de 21 semanas en comparación al inicio dentro de 
las primeras 7 semanas) después de los primeros síntomas de DMAE húmeda se ha 
asociado con peores resultados de la visión. (34) 
 
 
 
 
 
 
 
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RANIBIZUMAB 
CONSIDERACIONES RELEVANTES 
 
DESCRIPCIÓN MOLECULAREl ranibizumab es un fragmento Fab (Fragmento de reconocimiento y unión al antígeno) de un anticuerpo monoclonal 
humanizado producido en células de Escherichiacoli mediante tecnología DNA recombinante, con un peso de 48 KD 
que permite atravesar de manera rápida todas las capas retinianas para llegar a la coroides. (35) 
Fue aprobado por la FDA el 2006, inicialmente para el tratamiento de degeneración macular relacionado con la edad 
exudativa, con la siguiente posología: 0,5 mg administrados mensualmente (aproximadamente 28 días) en forma de 
inyección intravítrea única, o una inyección cada tres meses después de las cuatro primeras inyecciones si las 
mensuales no son factibles. 
Otras pautas propuestas por los ensayos clínicos son los siguientes: 
1. Inyecciones fijas mensuales (Marina y Anchor) (36) 
2. Tres inyecciones iniciales mensuales consecutivas (dosis de carga) y después a demanda (PRN) (PrONTO y 
SUSTAIN) (37) 
3. Una inyección inicial y después a demanda (PRN) Dadgostar Rothenbuehler (38) 
FARMACODINAMIA 
EL ranibizumab (Rab-FabV2) está diseñado para bloquear todas las isoformas activas del VEGF-A (por ejemplo VEGF-
121 y VEGF-165) y sus productos de degradación activos, como el VEGF110. La unión del ranibizumab con VEGF-A 
previene la interacción de VEGF-A con sus receptores (VEGFR1 y VEGFR2) en la superficie de las células endoteliales, 
reduciendo la permeabilidad, la proliferación de células endoteliales y los neovasos ya formados. (39) 
FARMACOCINÉTICA 
 
Estudios realizados en animales muestras que el ranibizumab se distribuye rápidamente por la retina en un tiempo de 
6-24 horas después de una administración intravítrea además de que permanece a niveles detectables en la cavidad 
vítrea por un periodo de 21 días. (40) 
La exposición sérica al ranibizumab es 90,000 veces menor que la exposición intravítrea al fármaco. (40) 
 
EVENTOS ADVERSOS 
Algunos de los eventos adversos graves observados en los estudios fueron endoftalmitis y uveítis que están asociados 
con la inyección intravítrea. Los menos graves, inflamaciones intraoculares y aumento de la presión intraocular. (41) 
 ESTUDIOS CLÍNICOS 
La seguridad y la eficacia del ranibizumab han sido evaluados en tres ensayos clínicos aleatorizados (MARINA, ANCHOR 
Y PIER). 
Para prevenir la pérdida visual en pacientes con DMRE neovascula,r el ranibizumab es eficaz y seguro comparado con 
placebo a los dos años de tratamiento (Grado recomendación A) y comparado con terapia fotodinámica a un año (Grado 
B). (41) 
 
En el estudio ANCHOR, ensayo multicéntrico internacional, aleatorizado, doble ciego, de tratamiento activo con control 
clínico en fase III a dos años de tratamiento de la neovascularización coroidea predominantemente clásica (CNV) en 
Degeneración Macular Relacionada con la Edad, se comparó ranibizumab versus terapia fotodinámica con verteporfina 
(TFD), y se encontró que ranibizumab proporciona mayor beneficio clínico que TFD. (36) 
 
Aproximadamente, siete años después de los ensayos ANCHOR Y MARIANA, catorce centros de ensayo clínico 
reclutaron a 65 pacientes de estos ensayos, para una evaluación, de la cual obtuvieron que un tercio de los pacientes 
presentaron buenos resultados visuales, mientras que otro tercio tuvo resultados pobres. En comparación con el valor 
inicial, casi la mitad de los ojos se mantuvieron estables, mientras que un tercio perdió quince letras o más de agudeza 
visual. (37) 
 
 
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ANTECEDENTES 
 
 
En un análisis de seguimiento de los resultados a largo plazo en una cohorte de tratamiento 
multicéntrico se determinó que en una media de 7.3 años después de los estudios ANCHOR 
y MARINA, la atrofia macular se presentó en el 98% de los ojos estudiados, la atrofia 
macular fue asociada con una disminución visual significativa después de un periodo de 5 
años y el tamaño de la lesión macular atrófica fue relacionada significativamente con la 
visión final (P<0.001)(42) 
En el CATT y todos los estudios clínicos randomizados de tratamiento anti-VEGF para 
neovascularización coroidea, la mayor mejoría en el promedio de la agudeza visual ocurrió 
dentro de los primeros 3 a 6 meses, con un pequeño decremento del beneficio a los 2 años. 
(43) 
En el CATT los pacientes que recibieron un promedio de 5 a 6 inyecciones en el régimen 
mensual disminuyó la agudeza visual en promedio 2 a 3 letras al segundo año y durante el 
periodo de 3.5 años posteriores a la realización del protocolo CATT, los pacientes que 
recibieron 4 a 5 inyecciones por año, la agudeza visual disminuyó en promedio de 11 a 59 
letras adicionales (equivalente en Snellen menor a 20/60). (43) 
De manera similar en el estudio HORIZON la agudeza visual promedio disminuyó 7 letras 
a 20/80 con un total de 4 inyecciones en promedio durante 2 años después de la salida del 
estudio. (43) 
 
 
 
 
 
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JUSTIFICACIÓN 
 
La neovascularización coroidea secundaria a degeneración macular relacionada a la edad, 
es exitosamente tratada actualmente con inhibidores del factor de crecimiento vascular 
endotelial (anti-VEGF). Tres sustancias están en uso actualmente para tratar esta 
condición: Ranibizumab, Bebacizumab y Aflibercept, de las cuales Ranibizumab es el 
principal agente anti-VEGF utilizado en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad por ser 
hasta hace poco el único aprobado por la FDA para su aplicación intraocular. 
Aunque el tratamiento anti-VEGF intravítreo de manera continua es capaz de mantener la 
función visual a largo plazo, estudios recientes han planteado la preocupación de que estos 
agentes pudieran acelerar el desarrollo y la progresión de atrofia macular en pacientes con 
degeneración macular relacionada a la edad en su variedad húmeda con la consecuente 
disminución de la agudeza visual final. 
El impacto directo del tratamiento anti-VEGF sobre el desarrollo y progresión de atrofia 
sigue siendo un tema de controversia. Mientras que algunos estudios se encontró una 
asociación directa entre la frecuencia del tratamiento anti-VEGF y el crecimiento de la lesión 
atrófica, otros no pudieron determinar un efecto directo, (37) asimismo no se ha hecho un 
estudio que describa el grosor macular en los pacientes que han recibido Ranibizumab 
intravítreo lo cual sería importante para que en futuros estudios se pueda correlacionar con 
el desarrollo de atrofia macular. 
Dado que el ranibizumab intravítreo (Lucentis, Genentech) fue aprobado clínicamente en 
2006, muchos pacientes han recibido este tratamiento durante varios años. 
 
 
 
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OFTALMOLOGÍA 
 
 
Aunque se han demostrado los beneficios visuales significativos del Ranibizumab para los 
pacientes con degeneración macular relacionada a la edad exudativa en los ensayos 
multicéntricos controlados aleatorios, la evidencia a largo plazo para describir los resultados 
de la visión, la generación o progresión de atrofia macular y para guiar el manejo continuo 
de pacientes con DMRE exudativa permanece incompleta. Además, los resultados 
anatómicos maculares en un curso terapéutico extendido con varias aplicaciones de 
ranibizumab intravítreo y su relación con los resultados de la visión a largo plazo no han 
sido aclarados. 
Por lo que nuestro objetivo inicial se dirige hacia la descripción de los cambios maculares 
tras aplicaciones de Ranibizumab intravítreo ya que el desarrollo o mayor progresión de 
atrofia macular en estos pacientes podría ayudar a comprender los resultados de la visión 
a largo plazo muy variables observados entre los pacientes con DMAE y podría guiar las 
estrategias de tratamiento durante períodos prolongados.PETRÓLEOS MEXICANOS SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
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OFTALMOLOGÍA 
 
 
 
OBJETIVO 
 
 
Medir el grosor macular posterior al tratamiento con Ranibizumab intravítreo en la 
degeneración macular variedad húmeda relacionada a la edad. 
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OFTALMOLOGÍA 
 
 
 
TIPO DE ESTUDIO. 
 
 
Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo, de 79 meses de duración, realizado en el 
Servicio de Oftalmología, en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex. 
 
 
DISEÑO 
 
 
Definición del universo. 
 
Registros en el expediente clínico de pacientes derechohabientes del Hospital Central Sur 
de PEMEX que acuden al servicio de oftalmología, con diagnóstico de degeneración 
macular relacionada a la edad variedad húmeda y que recibieron tratamiento con 
Ranibizumab intravítreo en el periodo del 01 Enero 2010 al 01 de Enero 2016. 
 
 
Criterios de inclusión y exclusión 
 
 
 
Inclusión: 
 
- Pacientes con neovascularización coroidea subfoveal secundaria a degeneración 
macular relacionada a la edad. 
 
- Pacientes que recibieron al menos un ciclo de 3 inyecciones intravítreas de 
Ranibizumab. 
 
- Pacientes con estudio de tomografía de coherencia óptica realizada al final del 
tratamiento. 
 
- Pacientes con seguimiento mínimo de 12 meses posteriores a la inyección inicial. 
 
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OFTALMOLOGÍA 
 
 
 
 
Exclusión: 
 
- Pacientes con degeneración macular relacionada a la edad variedad seca. 
 
- Pacientes con otras anomalías maculares (membrana epirretiniana, proliferación 
retiniana angiomatosa, neovascularización coroidea miópica, estrías angioides u 
otras neovascularizaciones coroideas secundarias) 
 
- Pacientes con antecedente de haber recibido tratamientos como terapia 
fotodinámica o fotocoagulación láser, vitrectomía u otros anti-VEGF distintos a 
Ranibizumab. 
 
- Pacientes cuyos estudios de tomografía de coherencia óptica tengan una señal 
menor de 6 (baja confiabilidad de la prueba). 
 
 
 
 
 
Métodos de selección de la muestra 
 
 
Todos los pacientes con diagnóstico de degeneración macular relacionada a la edad 
variedad húmeda que recibieron tratamiento con Ranibizumab intravítreo en el periodo del 
01 Enero 2010 al 01 de Enero 2016 que cumplan con todos los criterios de inclusión 
previamente mencionados y en quienes se hayan descartado los criterios de exclusión. 
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OFTALMOLOGÍA 
 
 
 
Definición de variables 
 
 
 
 
Variables Principales Variables Generales 
Variable Escala Variable Escala 
Número de 
inyecciones de 
Ranibizumab 
intravítreo 
Número de 
aplicaciones 
Agudeza visual al 
inicio del 
tratamiento 
Valor LogMAR 
Grosor macular al 
término del 
tratamiento 
Micras Tiempo de seguimiento Número de meses 
Agudeza visual al 
término del 
tratamiento 
Valor LogMAR 
Grosor macular al 
inicio del 
tratamiento 
Micras 
 
 
Descripción de variables 
 
- Número de inyecciones de Ranibizumab: Aplicación intravítrea de 0.05ml de 
Ranibizumab vía pars plana. 
 
- Grosor macular al inicio del tratamiento: distancia medida en micras entre la unión de los 
segmentos externos e internos de los fotorreceptores y la membrana limitante interna 
definiendo como atrofia un valor menor a 200 micras. Se tomará en cuenta el estudio de 
tomografía de coherencia óptica en el que se decidió iniciar en tratamiento con 
Ranibizumab. 
 
- Grosor macular al término del tratamiento: distancia medida en micras entre la unión de 
los segmentos externos e internos de los fotorreceptores y la membrana limitante interna 
definiendo como atrofia un valor menor a 200 micras. Se tomará en cuenta el último 
estudio de tomografía de coherencia óptica. 
 
- Agudeza visual al término del tratamiento: Número de letras de visión (convertidas de 
la fracción de Snellen) en el momento de la realización del último estudio de tomografía 
de coherencia óptica al final del tratamiento con Ranibizumab intravítreo. 
 
- Agudeza visual al inicio del tratamiento: número de letras de visión (convertidas de la 
fracción de Snellen) antes de la primera inyección de Ranibizumab 
 
- Tiempo de seguimiento: tiempo transcurrido entre la primera inyección de ranibizumab y 
la última medición del grosor macular. 
 
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OFTALMOLOGÍA 
 
 
Material y métodos 
 
 
Se realizó una revisión del expediente clínico electrónico de los pacientes con 
degeneración macular relacionada a la edad variedad húmeda que recibieron tratamiento 
con inyecciones intravítreas de Ranibizumab en el periodo del 01 Enero 2010 al 01 de Enero 
2016, y a partir de estos: 
- Se midió el grosor macular central en micras, en la tomografía de coherencia óptica inicial 
con la que se sustentó el diagnóstico de degeneración macular relacionada a la edad 
húmeda. (Medido con el equipo Stratus OCT 3000, Directcross-sectional imaging, Carl 
ZeissMeditec) 
- Se realizó un conteo del número de aplicaciones de Ranibizumab durante el tratamiento 
en cada paciente 
- Se midió el grosor macular medido en micras en la tomografía de coherencia óptica de la 
última visita del paciente a la consulta, posterior al término del tratamiento. (Medido con el 
equipo Stratus OCT 3000, Directcross-sectional imaging, Carl ZeissMeditec) 
- Se tomó en cuenta la agudeza visual al momento del inicio del tratamiento y la ultima 
agudeza visual al término del seguimiento cuando se tomó último estudio de tomografía de 
coherencia óptica. 
 
Una vez recabados los datos, se obtuvieron medidas de tendencia central para determinar 
las características demográficas de los pacientes y se utilizó el programa estadístico IBM 
SPSS Statistics 25.0 para la descripción de las variables. 
 
 
 
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OFTALMOLOGÍA 
 
 
RECURSOS Y LOGISTICA 
 
 
Recursos Humanos: Médico residente de tercer año de Oftalmología, responsable de la 
investigación. 
 
Recursos materiales: Expediente clínico, Programa Estadístico IBM SPSS Statistics 25.0. 
 
 
Logística: Se contó con una base de datos con información que se obtuvo del expediente 
electrónico, de los pacientes sometidos al tratamiento estándar de degeneración macular 
relacionada a la edad variedad húmeda en el periodo del 01 Enero 2010 al 01 de Enero 
2016, tomando en cuenta el grosor macular central medido por OCT y la agudeza visual en 
la primera visita y en la última cita de control posterior al ciclo de ranibizumab intravítreo. 
Se cuantificó el número total de dosis de Ranibizumab que fue aplicado a cada paciente. 
Se obtuvieron, además datos demográficos de los pacientes como edad y sexo. 
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OFTALMOLOGÍA 
 
 
 
CONSIDERACIONES ÉTICAS 
 
 
El estudio se llevó a cabo según los principios éticos de la Declaración de Helsinki. Toda la 
información obtenida se utilizó solo con los fines ya descritos en este protocolo de tesis, a 
la cual solo podrán tener acceso los participantes de esta investigación. 
Debido a que este es un estudio observacional, no hubo procedimientos terapéuticos o 
diagnósticos adicionales, ni riesgos agregados para el paciente de los propios del 
tratamiento estándar establecido y por los cuales firmó un consentimiento informado, 
aceptando el mismo. 
Los datos obtenidos durante el estudio solo fueron manejados por los autores, de tal 
manera que se mantuvieron bajo resguardo durante el tiempo que duró el estudio y 
posteriormente los datos fueron destruidos para evitar mal usode ellos, en caso de que 
alguna persona ajena a este protocolo de investigación solicite revisar los resultados, 
deberá realizar su solicitud a través del comité de ética de esta unidad, será aprobado por 
el comité mencionado y por los autores de este proyecto. 
 
 
Las únicas personas que podrán tener acceso a los datos son: 
 
Dra. Ericka Gabriela Vizzuett Mendoza, Dra. Eva María Luna Ramírez, Dra. Samantha 
Fuentes González. 
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OFTALMOLOGÍA 
 
 
 
RESULTADOS 
 
 
En el periodo del 01 Enero 2010 al 01 de Enero 2016 se hizo un análisis en el expediente 
clínico electrónico del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos, 
para obtener los datos de los pacientes con diagnóstico de degeneración macular 
relacionada a la edad variedad húmeda y que recibieron tratamiento con Ranibizumab 
intravítreo. Se obtuvo información de 27 ojos de 27 pacientes, se excluyeron 66 pacientes 
de acuerdo a los criterios de exclusión (grafico 1), incluyendo únicamente 27 ojos. La 
mayoría de los pacientes fueron excluidos por falta de registro en el expediente de alguna 
tomografía de coherencia óptica o por mala calidad del estudio. 
 
Gráfico 1 
 
 
 
 
 
65%5%
9%
11%
1% 1%
5%
3%
Pacientes Excluidos
OCT incompleto
Otros antiVEGF
Otros tratamientos adyuvantes
Retinopatía diabética
Cicatriz macular
Miopia alta
Membrana epirretiniana
Oclusión venosa retiniana
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OFTALMOLOGÍA 
 
 
 
En la tabla 1, se pueden observar de manera general los datos epidemiológicos y los 
resultados generales de las variables evaluadas. 
TABLA 1. Datos epidemiológicos, agudeza visual y grosor macular de los pacientes con 
Degeneración Macular Relacionada a la Edad que recibieron tratamiento con 
Ranibizumab intravítreo 
Edad (años) 81.48 ± 10.13 
Sexo 59.3 %(M) 40.7 %(H) 
AVMC basal 20/250 (log MAR -1.093 ± 0.741 ) 
AVMC final 20/300 (log MAR -1.191 ± 0.715) 
Grosor macular basal (micras) 370.63 ± 136 
Grosor macular final (micras) 194.74 ± 47.2 
Número de inyecciones de Ranibizumab *3 
Tiempo de seguimiento (meses) *3 
AVMC= Agudeza visual mejor corregida. 
Los datos se expresan en la media ± SD o el número con porcentajes entre paréntesis. 
* Los datos expresan la moda. 
 
El tiempo de seguimiento de los pacientes, definido como el número de meses transcurridos 
desde la primera dosis de tratamiento hasta la última tomografía de coherencia óptica de 
control, fue muy variable, con un rango de entre 3 a 79 meses post tratamiento. La mayoría 
de ellos (29.6%) tuvieron un seguimiento de 6 meses o menor. (Gráfico 2) 
Gráfico 2 
 
 
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32 HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 
OFTALMOLOGÍA 
 
De los pacientes incluidos, el paciente de menor edad tenía 56 años y el de mayor edad 
93, a excepción de uno, todos los pacientes tenían más de 60 años, sin embargo la mayoría 
de los pacientes se encontraban en el rango de edad de de 81 a 90 años (Gráfico 3). 
Gráfico 3 
 
 
 
De los 27 pacientes la mayoría fueron mujeres, 16 (59.3%) del sexo femenino y 11 (40.7%) 
del sexo masculino. (Gráfico 4) 
Gráfico 4 
 
 
 
De todos los pacientes, 11 pacientes (40.7%) únicamente recibieron el tratamiento 
establecido de un ciclo de 3 inyecciones de ranibizumab, 4 pacientes (14.8%) recibieron 
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OFTALMOLOGÍA 
 
entre 5 y 9 inyecciones y 6 pacientes (22.2%) entre 10 y 15 inyecciones. (Gráfico 5) 
 
Gráfico 5 
 
 
 
La agudeza visual fue valorada con la cartilla de Snellen y convertida a la escala de log 
MAR. La agudeza visual basal media fue en promedio de 20/250 (-1.093 logMAR). Posterior 
al tratamiento la agudeza visual promedio fue de 20/40 (-1.191logMAR). Tanto la agudeza 
visual al inicio, como la final posterior al tratamiento tuvieron rangos muy variables que iban 
desde 20/20 hasta 20/2000 (0 a -2.3 log MAR).
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34 HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 
OFTALMOLOGÍA 
 
 
En los gráficos 6 y 7 se puede observar la agudeza visual dentro de rangos, estableciendo 
como agudeza visual buena a moderada una agudeza entre 20/20 a 20/50, agudeza visual 
moderada de 20/60 a 20/80, mala agudeza visual de 20/100 a 20/400 y muy mala de cuenta 
dedos o peor. 
Gráfico 6 
 
 
 
Gráfico 7 
 
 
 
 
 
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35 HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 
OFTALMOLOGÍA 
 
 
En la siguiente gráfica podemos observar que la mayoría de los pacientes (44.4%) tuvo un 
deterioro de la agudeza visual al final del seguimiento, mientras que 33.3 conservaron la 
mejoría de la agudeza visual y 22.2% se mantuvieron sin cambios respecto a su visión 
inicial. 
 
Gráfico 8 
 
 
El grosor macular central fue medido con tomografía de coherencia óptica dominio tiempo. 
Basándonos en la bibliografía previamente comentad, definimos atrofia macular como un 
grosor macular central menor a 200μm, mientras que un grosor macular de 250μm fue 
considerado como arriba de lo normal. 
 
 
 
 
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36 HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 
OFTALMOLOGÍA 
 
 
Previo al tratamiento la media de grosor macular central fue de 370.63 ± 136μm, el mínimo 
grosor fue de 134μmy el máximo 600μm. 
Como se observa en la siguiente gráfica, el 74.1% de los pacientes presentaban un grosor 
macular por arriba de lo normal como es de esperarse en los pacientes con DMRE húmeda. 
 
Gráfico 9 
 
Posterior al tratamiento la media de grosor macular central fue de 194.74 ± 47.2μm, el 
mínimo grosor fue de 104μmy el máximo de 277μm; observando que el 63% de los 
pacientes presentaron un grosor macular por debajo de lo normal, definido como atrofia. 
(Gráfico 10). En el gráfico 11 observamos la disminución del grosor macular posterior al 
tratamiento de cada paciente evaluado. 
 
 
 
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37 HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 
OFTALMOLOGÍA 
 
 
Gráfico 10 
 
 
 
Gráfico 11 
 
 
 
 
DISCUSION 
PETRÓLEOS MEXICANOS SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
38 HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 
OFTALMOLOGÍA 
 
 
La degeneración macular relacionada a la edad es la causa más común de ceguera en 
adultos mayores de los países desarrollados, la creciente población de adultos mayores 
subraya la importancia de éste problema, sin embargo con el advenimiento de la terapia 
antiangiogénica intravítrea, se ha abierto una opción para el tratamiento de la variedad 
húmeda. 
 
En el presente estudio se incluyeron 27 pacientes en los cuales se realizó una descripción 
de las diferentes variables, tales como la agudeza visual y grosor macular antes y después 
del tratamiento, así como el número de inyecciones que se aplicó a cada paciente. Sin 
embargo pudimos observar que el seguimiento de los pacientes fue muy variable, 
existiendo pacientes que únicamente fueron evaluados hasta el tercer mes post tratamiento 
y pacientes que tuvieron un seguimiento más prolongado de hasta 79 meses. Observamos 
también un rango muy amplio entre la agudeza visual inicial de los pacientes que se vio 
reflejado en la agudeza visual final. 
En estudios previos como los de ANCHOR y MARINA, se observó que 7.3 años después, 
la atrofia macular se presentó en el 98% de los ojos estudiados y fue asociada con una 
disminución visual significativa después de un periodo de 5 años. En el CATT (Comparison 
of AMD Treatment Trials) se reportó un pequeño decremento del beneficio en cuanto a la 
agudeza visual a los 2 años, de manera similar en el estudio HORIZONla agudeza visual 
promedio disminuyó a 20/80 con un total de 4 inyecciones en promedio durante 2 años 
después de la salida del estudio. 
 
 
 
En nuestro estudio observamos que el 44.4% de los pacientes presentó un deterioro de la 
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39 HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 
OFTALMOLOGÍA 
 
agudeza visual y que 63% presentaron atrofia macular al final del estudio, sin embargo 
debido a los tiempos de seguimiento tan variables comentados previamente, al igual que le 
número de inyecciones tan diferente, no fue posible encontrar alguna asociación entre el 
tiempo de tratamiento y el resultado final del grosor macular y la agudeza visual. 
 
. 
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OFTALMOLOGÍA 
 
 
 
CONCLUSIONES 
 
 
La terapia antiangiogénica intravítrea es considerada como el tratamiento de primera línea 
en la forma neovascular o húmeda de la degeneración macular relacionada a la edad, ya 
que se ha comprobado que es el tratamiento que mayores resultados ofrece en cuanto a 
la mejoría de la agudeza visual y del grosor macular de los pacientes. Sin embargo, aun no 
está claro el papel que los antiangiogénicos juegan a largo plazo en el desarrollo de atrofia 
macular con la consecuente disminución de agudeza visual. 
En nuestro estudio pudimos observar que gran parte de los pacientes desarrollaron atrofia 
macular al final del estudio, igualmente notamos que existió una disminución notable de la 
agudeza visual con el tiempo; sin embargo debido a diferentes factores como una cantidad 
pequeña de pacientes incluidos, número de inyecciones y periodos de seguimiento muy 
variables así como rangos de edad muy distintos, no es posible realizar alguna inferencia 
con respecto a si el número de inyecciones o el tiempo que transcurre posterior al 
tratamiento podría estar relacionado con malos resultados finales, específicamente con el 
deterioro de la agudeza visual. 
Hacen falta estudios que nos ayuden a determinar si la terapia antiangiogénica está 
relacionada con malos resultados visuales con el paso del tiempo y de igual manera 
comparar el costo beneficio a largo plazo de esta terapia, así como determinar si el uso de 
antiangiogénicos está justificado a pesar de saber que su uso a largo plazo podría estar 
relacionado con empeoramiento o nula mejoría de la agudeza visual con el paso del tiempo. 
 
 
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Para tal fin se propone la realización de estudios posteriores de diseño prospectivo y con 
una muestra mayor de pacientes, que nos ayuden a entender el comportamiento de la 
enfermedad después de su tratamiento. 
Nuestro estudio puede servir como base y abre la puerta a futuras investigaciones que 
pudieran realizarse dentro de nuestro servicio. 
 
 
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OFTALMOLOGÍA 
 
 
 
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	Portada
	Índice
	Introducción
	Planteamiento del Problema
	Pregunta de Investigación
	Marco Teórico
	Antecedentes
	Justificación
	Objetivo
	Tipo de Estudio Diseño
	Recursos y Logística
	Consideraciones Éticas
	Resultados
	Conclusiones
	Referencias Bibliográficas