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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO MEDICIONES DEL NERVIO FACIAL EN SU SEGMENTO INTRATEMPORAL POR TOMOGRAFÍA COMPUTADA EN PACIENTES ADULTOS DE LA UMAE HOSPITAL GENERAL DR. G.G.G DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” TESIS Para obtener el título en MÉDICO ESPECIALISTA EN IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA PRESENTA: DRA. NAGUELY GUTIÉRREZ PÉREZ ASESORE DE TESIS: DR. BERNARDO RAMÍREZ GARCÍA INVESTIGADOR PRINCIPAL DRA. XÓCHITL LIZBETH SERRANO ALMANZA INVESTIGADOR ASOCIADO CIUDAD UNIVERSITARIA CD. DE MÉXICO, AGOSTO 2019. UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 DRA. MARÍA TERESA RAMOS CERVANTES DIRECTORA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD U. M. A. E. DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DR. JESÚS RAMÍREZ MARTÍNEZ TITULAR DEL CURSO UNIVERSITARIO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN U. M. A. E. DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DR. DR. BERNARDO RAMÍREZ GARCÍA INVESTIGADOR PRINCIPAL DE TESIS MÉDICO RADIÓLOGO ADSCRITO AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN U. M. A. E. DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DRA. XÓCHITL LIZBETH SERRANO ALMANZA INVESTIGADOR ASOCIADO DE TESIS MÉDICO RADIÓLOGO ADSCRITO AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN U. M. A. E. DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DRA. NAGUELY GUTIÉRREZ PÉREZ MÉDICO RESIDENTE DE CUARTO AÑO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN U. M. A. E. DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 3 AGRADECIMIENTOS En primer lugar, a Dios mi amparo y fortaleza que me permitió emprender la conquista de un objetivo más en mi vida, haciendo posible recorrer este camino que en ocasiones se tornó difícil y me levanto cuando desfallecía, su presencia constante a mi lado fue lo que me mantuvo hasta el fin logrando alcanzar hoy esta meta. A mi madre Sra. Elvira Pérez Martínez que con su ejemplo, esfuerzo y amor desde el principio fue el motor que me impulso a ser mejor persona en todos los ámbitos. Su firmeza y fuerza me animaron en momentos de angustia cuando más pesaba estar lejos de la familia, velando por mi día y noche a través de sus oraciones. A mi padre Sr. Abraham Gutiérrez López (finado), pilar de los primeros años de mi educación, ya no está conmigo, pero sus enseñanzas permanecerán en mi vida. A mis hermanos Bernabé, Martha, Carmen, Miguel Ángel, sus consejos, motivación y esa alegría que los caracteriza fueron fundamentales para continuar cuando por diversas circunstancias de la vida quería rendirme. A todos mis maestros que sin esperar nada a cambio dedicaron tiempo para mi formación profesional compartiendo sus conocimientos y experiencias de esta maravillosa especialidad. A mis asesores de tesis Dr. Bernardo Ramírez García y Dra. Xóchitl L. Serrano Almanza por impulsarme a realizar este proyecto y brindarme todas las herramientas necesarias, su amplio conocimiento permitió concluir esta investigación. A mis amigos y compañeros que me alentaron en momentos de dificultad y que hicieron de esta etapa una maravillosa experiencia de vida. 4 1. Datos del alumno (Autor) 1. Datos del alumno Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre: Universidad: Facultad o escuela: Especialidad: Sede: No. de cuenta: Correo: Gutiérrez Pérez Naguely Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina Imagenología Diagnóstica y Terapéutica Hospital General Dr. “Gaudencio González Garza”. Centro Médico Nacional “La Raza”. 516224101 gutierrezp26_e_n@hotmail.com 2. Datos del asesor (es) 2. Datos del asesor (es) Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre (s): Adscripción: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre (s): Adscripción: Ramírez García Bernardo Médico del servicio de radiología e imagen en el Hospital General Dr. “Gaudencio González Garza”. Centro Médico Nacional “La Raza”. Serrano Almanza Xóchitl Lizbeth Médico del servicio de radiología e imagen en el Hospital General Dr. “Gaudencio González Garza”. Centro Médico Nacional “La Raza”. 3. Datos de la Tesis 3. Datos de la Tesis Título: N° de páginas: Año: NÚMERO DE REGISTRO: Mediciones del nervio facial en su segmento intratemporal por tomografía computada en pacientes adultos de la UMAE Hospital General Dr. G.G.G del Centro Médico Nacional “La Raza” 47 2019 mailto:gutierrezp26_e_n@hotmail.com 5 ÍNDICE CONTENIDO PAGINA I. TÍTULO…………………………………...…………………………………...5 II. RESUMEN…………………………………...…………………………...…..7 III. MARCO TEÓRICO…………………….……………………………….…...10 IV. JUSTIFICACIÓN…………………………………………….………………22 V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………..…………….……….23 VI. OBJETIVOS………………………………………......................................23 VII. HIPÓTESIS…………………………………………………………………..23 VIII. PROGRAMA DE TRABAJO………………………………………….……24 IX. CONSIDERACIONES ÉTICAS…….……………….…………….……….30 X. RECURSOS HUMANOS……………………………………….…………..30 XI. FACTIBILIDAD…………………………………………..............................31 XII. RESULTADOS………………………………………………………………32 XIII. DISCUSIÓN………………………………………………………………….41 XIV. CONCLUSIÓN………………………………………………………………42 XV. ANEXOS ……..……………………………………….……………………..43 XVI. BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………….46 6 I.- TÍTULO: MEDICIONES DEL NERVIO FACIAL EN SU SEGMENTO INTRATEMPORAL POR TOMOGRAFÍA COMPUTADA EN PACIENTES ADULTOS DE LA UMAE HOSPITAL GENERAL DR. G.G.G DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 7 II.- RESUMEN Título: Mediciones del nervio facial en su segmento intratemporal por tomografía computada en pacientes adultos de la UMAE hospital general Dr. G.G.G del Centro Médico Nacional “ La raza”. Autores: Dr. Bernardo Ramírez García, Dra. Xóchitl Lizbeth Serrano Almanza, Dra. Naguely Gutiérrez Pérez. Antecedentes: El nervio facial es un nervio craneal mixto, el cual está formado por tres componentes, los núcleos motor, vegetativo y sensitivo sensorial, que inerva los músculos de la expresión facial, radiológicamente este nervio se divide en 4 segmentos que son los segmentos intraaxial, cisternal, intratemporal y extracraneal. El segmento intratemporal se subdivide a nivel del peñasco del hueso temporal en 4 segmentos: segmento del conducto auditivo interno, segmento laberintico, segmento timpánico u horizontal y segmento mastoideo o descendente. La resonancia magnética (RM) y la tomografía computada de alta resolución,son métodos radiológicos que nos permiten estudiar y evaluar el nervio facial en sus diversos trayectos anatómicos, ambos métodos se complementan. Por lo tanto Los métodos de imagen para la evaluación del nervio facial deben adaptarse de acuerdo a los segmento que se quieran evaluar, la patología que se sospeche, los datos clínicos y la localización de la lesión a lo largo del curso del nervio facial. Hay circunstancias en la que se requiere el uso de ambos métodos de imagen para una mejor evaluación del todo el trayecto de este nervio craneal. Objetivo: Conocer los diámetros y ángulos de los segmentos intratemporales del nervio facial en pacientes adultos mediante tomografía computada del hueso temporal. Material y Métodos: Se realizó estudio observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo utilizando archivos de imagen del sistema PACS. Se revisaron todos los estudios de tomografía de hueso temporal, que cumplieron con los criterios de inclusión para este protocolo, realizados en el periodo comprendido del 1 de abril de 2017 a 1 de abril de 2018, se clasificaron por un médico radiólogo experto en tomografía computada de oído, posteriormente se obtuvieron mediante estadística descriptiva, tablas de contención y gráficos. 8 Resultados: La tomografía computada del hueso temporal con técnica de alta resolución es el mejor método de imagen para la evaluación del segmento intratemporal de nervio facial, siendo particularmente útil en la evaluación del diámetro y longitud del conducto auditivo interno y el canal óseo del nervio facial en el hueso temporal ya que permite alta resolución espacial para la evaluación de los detalles óseos, ademas de que permite identificar a detalle la relación que tiene el canal del nervio facial con las otras estructuras anatómicas adyacentes normales, tales como la cadena de huesecillos no vistas por otro metodo de imagen. La revisión minuciosa de los estudios de tomografía computada de hueso temporal en planos transversal y coronal, de pacientes adultos atendidos en el periodo ya mencionado, permitió adquirir mayor comprensión de la anatomía del nervio facial en su segmento intratemporal y las obtención de los diámetros de los segmentos estudiados. En esta investigación realizamos 100 mediciones del nervio facial en su segmento intratemporal donde los diámetros obtenidos en población adulta reportaron una media de 3.06 mm de longitud para el segmento laberintico en comparación con registros bibliográficos donde reportan una longitud de 3 a 5 mm. 1, 11 El segmento timpánico obtuvo una media de 13.06 mm de longitud en comparación con parámetros de referencia que reportan longitud de este segmento entre 8 y 11 mm 1,9, la media para el segmento mastoideo fue una longitud de 13.31 mm en comparación con registros anatómicos que refieren longitud de 13 a 15 mm 1, 11. Para el segmento del conducto auditivo interno se registró una media de 13.38 mm de longitud y un diámetro transverso del conducto auditivo interno de 4.98 mm, estos últimos en comparación con estudio previo en población mexicana de cualquier edad realizado por Gongora-Cadena, donde se establece rangos entre 11.21 a 11.28 para la longitud de conducto auditivo interno y 4.33 a 4.52 mm para el ancho del conducto auditivo interno.23 El ángulo de la primera rodilla del nervio facial presento una media de 77.80° en comparación con 75° reportado en otras referencias bibliográficas. 1, 9 Cabe mencionar que no fue posible obtener la medición del ángulo de la segunda rodilla del nervio facial, debido a que no se visualizó adecuadamente en un solo plano. Así mismo se 9 agregó la medición del diámetro transverso del conducto auditivo interno debido a que por su anatomía fue posible observarla correctamente en un plano coronal, haciendo sencilla su medición. Conclusión: El conocer los diámetros y anatomía normales de los segmentos intratemporales del nervio facial así como de su trayecto en pacientes adultos sanos, resulta de gran utilidad tanto para el medico radiólogo como para otros médicos especialistas, además de que permiten tener un punto de cohorte para paciente que presenten alguna alteración a nivel del trayecto intratemporal de este par craneal (VII). El resultado obtenido de las 100 mediciones realizadas del segmento intratemporal del nervio facial en pacientes adultos, mediante tomografía computada de hueso temporal en planos coronal y transversal es equiparable a los parámetros de referencia de otros registros bibliográficos, excepto en la longitud del segmento del conducto auditivo interno y el diámetro transverso del conducto auditivo interno los cuales mostraron longitudes mayores en los pacientes estudiados en esta investigación. Debido a que la muestra fue pequeña se recomienda estudio de seguimiento para valorar estadística de relevancia del presente estudio. 10 III.- MARCO TEÓRICO Introducción Origen embrionario del nervio facial El esbozo acusticofacial aparece a partir de la 3ª semana embrionaria. Se origina del rombencéfalo y se desarrolla en sentido rostral a la placoda ótica. El nervio facial se convierte en el nervio branquial del segundo arco branquial el cual se forma a partir de las tres hojas embrionarias. En la 4ª semana aparece el primer ramo del nervio facial en sentido rostral, en la 5ª semana surge el esbozo del ganglio geniculado y el nervio intermedio el cual se distinguirá como un nervio independiente a partir de la 7ª semana. En la 6ª semana aparece una primera acodadura que será la rodilla del nervio facial. A mitad de la 7ª semana el tronco del nervio facial se bifurca, proporcionando un ramo temporofacial y otro cervicofacial. 1, 2,21 En la 8ª semana la cápsula cartilaginosa de la vesícula ótica forma un profundo surco alrededor del nervio facial, de la arteria estapedia y del músculo del estribo, este surco se convertirá en el conducto facial cuya osificación completa se termina durante la primera infancia. Puede que permanezca incompleta, con una dehiscencia del conducto en el 55-74% de los adultos, sobre todo en su porción timpánica. 1, 3, 19 Desarrollo posnatal del nervio facial. Al 4º mes de desarrollo intrauterino aparece una segunda acodadura, que dará lugar al codo del nervio. Al nacer la porción intrapetrosa es inexistente y la segunda porción sale directamente a nivel del agujero estilomastoideo, justo después de su codo. La tercera porción intrapetrosa aparecerá por unión del hueso timpánico a la mastoides y se desarrollará hasta los 2 años de edad. 1 La única diferencia entre la anatomía del nervio facial en los recién nacidos en comparación con los adultos está en la región del foramen estilomastoideo. Conforme se desarrolla la apófisis mastoides, el nervio facial extratemporal se coloca en una posición más inferior y medial. 4 El desarrollo del nervio facial está íntimamente relacionado con el de las estructuras del oído medio, oído externo, glándula parótida, y los músculos faciales. El nervio facial se separa del nervio acústico entre la 5 a 6 semanas de vida fetal, momento en el que se desarrolla el nervio 11 Intermedio. Una alteración in útero antes de este punto en el tiempo puede afectar el desarrollo de los nervios. 21 Anatomía topográfica y radiológica del nervio facial El nervio Facial es un nervio craneal mixto el cual está formado por tres componentes, los núcleos motores, vegetativos y sensitivos sensoriales, cada uno tiene un origen diferente. Los dos primeros constituyen el nervio facial propiamente dicho y nacen del núcleo del nervio facial situado en el puente a nivel de la sustancia gris reticular del suelo del IV ventrículo, sus neuronas están destinadas a la motricidad del territorio superior e inferior de la cara y cuello. 1, 5 El tercer componentees el nervio intermedio (de Wrisberg) cuyo origen es en el ganglio geniculado, situado en el trayecto del nervio facial a nivel de la rodilla del nervio facial intrapetroso, inervan las glándulas linguales, submandibular y sublingual. 18, 6 De estos la parte motora es dominante, representando el 70% de los axones en total, el resto compuesto de la porción sensorial y el nervio intermedio. 21 Relaciones: en la cavidad craneal los nervios facial e intermedio pasan sobre el hueso occipital y la cara posterosuperior de la porción petrosa del hueso temporal inferiormente al puente y al pedúnculo cerebeloso medio. 5 El nervio facial tiene un trayecto tortuoso es anterior y el nervio vestibulococlear posterior con el nervio intermedio dispuesto entre ambos. Tiene un estrecho contacto con casi todos los demás componentes del hueso temporal. Con una dirección lateral, anterior y superior entrando en el poro acústico interno de conducto auditivo interno tras su trayecto en el conducto del facial. 3, 5 Conducto auditivo interno (CAI) : el CAI es un conducto óseo dentro de la porción petrosa del hueso temporal por donde discurren los nervios facial (VII), vestibulococlear (VIII) y la arteria laberíntica, desde la unión pontobulbar del tronco del encéfalo hasta aparato auditivo y vestibular. 7, 8 Su orificio medial es el poro acústico que se encuentra dentro de la cavidad craneana. Este conducto mide 10 mm de longitud y está dividido en cuatro compartimentos por una lámina ósea que es la cresta falciforme horizontal y vertical cual divide a CAI en porción superior que 12 contiene el nervio vestibular superior y el nervio facial, y una porción inferior de mayor tamaño que contiene el nervio vestibular inferior y el nervio coclear. 3, 5 Los nervios craneales entran a la cóclea, al vestíbulo y al conducto facial por la porción lateral perforada del CAI. 5, 7 Canal del nervio facial: este conducto óseo rodea el nervio facial durante todo su trayecto intratemporal hasta la salida del nervio a nivel del agujero estilomastoideo. Se inicia en el fondo del conducto auditivo interno. Mide 28-30 mm de largo y tiene una forma de Z. Este trayecto está dividido en tres secciones, las primeras dos son horizontales, mientras que la tercera es vertical. 1, 9 La primera porción (laberíntica); es el segmento más corto y estrecho del conducto facial con una longitud de 3-5 mm y diámetro de < 0.7 mm. 1, 4 Comienza en la porción anterosuperior del fondo del conducto auditivo interno, terminando en el ganglio geniculado; es aquí donde el canal gira aproximadamente 75 º formando el codo o rodilla del nervio facial y pasa de una dirección anterolateral a dirección posterolateral dando paso a la segunda porción del nervio facial; la porción timpánica. 4, 9. Este segmento frecuentemente es lesionado en las fracturas longitudinales del hueso. La segunda porción (timpánica); nace de la fosa geniculada mide unos 8-11 mm de longitud y 1.5 mm de diámetro. Pasa por encima de la ventana oval, tiene un sentido horizontal inferior al conducto semicircular lateral, se extiende desde el codo o rodilla del nervio facial hasta su segunda angulación de 95-125º en dirección craneocaudal formando la rodilla posterior cerca del seno timpánico y la eminencia piramidal. 1, 9 La tercera porción (mastoidea) tiene una longitud aproximada de 15 mm. 1, 11 se extiende desde la rodilla posterior, hasta su salida del hueso temporal a través del agujero estilomastoideo que tiene forma de embudo y está ocupado por grasa, para entrar a la sustancia de la glándula parótida.3, 10 13 Segmentos del nervio facial. 1.- Segmento Intraaxial: el origen parte de tres núcleos localizados en el puente, uno motor y dos sensoriales. El núcleo motor del nervio facial, se encuentra dentro de la formación reticular del tercio inferior de la protuberancia, situado por encima del núcleo ambiguo, detrás del núcleo olivar superior y medial al tracto espinal del nervio trigémino.21 Da lugar a una impresión en el piso del cuarto ventrículo formando el coliculo facial, inerva los músculos de la expresión facial, el estapedio, el estilohioideo y el vientre posterior del di gástrico 12, Núcleo salivatorio superior, situado lateralmente al núcleo motor del NC VII en el puente que proporciona inervación parasimpática como nervio intermedio a las glándulas submandibulares, sublinguales y lagrimales.12 Núcleo del tracto solitario, cuya función está relacionada con la percepción gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua; sus cuerpos neuronales se ubican en el ganglio geniculado y sus fibras viajan dentro del nervio intermedio a las células en el núcleo del tracto solitario en la medula. 21, 22 2.-Segmento Cisternal: emergen del tronco cerebral ventrolateralmente cerca de la protuberancia dorsal y viajan en sentido anterolateral en el CAI a manera de dos raíces: la anterior que es motora y más grande, y la posterior, sensorial y más pequeña (nervio intermedio); se unen y cruzan anterolateralmente la cisterna del ángulo pontocerebeloso con el nervio craneal VIII para después ingresar en el poro acústico del conducto auditivo interno. En el APC, el nervio facial no tiene epineuro y está cubierto solamente por la piamadre. 12, 21 3. -Segmento Intratemporal: a nivel del hueso temporal el nervio craneal VII se divide a su vez en cuatro segmentos: segmento del conducto auditivo interno: se extiende desde el poro acústico en el fondo del conducto auditivo interno lateralmente, que tiene una posición anterosuperior por encima de la cresta falciforme. 22 14 Segmento laberíntico: es el más corto y se extiende desde la región anterosuperior del fundus del ganglio geniculado, pasa entre la ampolla del canal semicircular superior y la cóclea para viajar hacia delante y hacia abajo, en el ganglio geniculado el nervio hace un giro brusco posterior creando así la rodilla posterior. 21 Segmento timpánico: conecta la rodilla anterior con la rodilla posterior, pasando por debajo del canal semicircular lateral. Continua a lo largo de la pared medial de la cavidad timpánica, medial al yunque. En su trayecto superior y posterior al proceso cocleiforme, a lo largo del borde superior de la ventana oval, e inferior al canal semicircular lateral. Segmento mastoideo: a nivel del origen del tendón estapedial del proceso piramidal, tiene una dirección inferior y va desde la rodilla posterior hasta el agujero estilomastoideo, este segmento tiene dos ramas el nervio para el musculo del estribo y la cuerda del tímpano. 13, 21 Durante su curso a través de la mastoides a lo largo de la cara posterior del canal auditivo externo, el nervio se desplaza ligeramente en sentido posterior y por lo general pasa lateral a la cara inferior de la corona circular timpánica. El suministro de sangre importante para el nervio facial dentro del canal facial es la rama petroso superficial de la arteria meníngea media (proximalmente) y la arteria estilomastoidea (distalmente). El nervio sale del hueso temporal por el foramen estilomastoideo profundo en la parte posterior. 21 4.- Segmento Extracraneal: el nervio facial sale de la base del cráneo a través del foramen estilomastoideo y entra al espacio parotídeo, sigue el curso de la vena retromandibular y se bifurca en el interior de la glándula parotídea. Posee varias ramas importantes como el nervio petroso mayor superficial que surge del ganglio geniculado, transporta fibras parasimpáticas hacia la glándula lagrimal, el nervio estapedio surge del segmento mastoideo alto y proporciona inervación motora al musculo del estribo, el nervio de la cuerda del tímpano el cual surge del segmento mastoideo inferior que inerva los 2/3 anteriores de la lengua y las ramas motoras terminales que inervan los músculosde la expresión facial. 6, 12, 21 15 Aporte vascular del nervio facial. El área cortical motora de la cara es suministrada por las ramas de la arteria cerebral media. Los núcleo del facial reciben su suministro de sangre principalmente de la arteria cerebelosa inferioanterior (AICA). La AICA, que es una rama de la arteria basilar, entra en el CAI con el nervio facial. Las ramas de la AICA son las arterias laberínticas y cocleares. La rama petroso superficial de la arteria meníngea media también suministra el nervio facial intrapersonal. La arteria auricular posterior suministra el nervio facial en distal y al foramen estilomastoideo. El drenaje venoso es paralelo a la fuente de sangre arterial. Además, el realce leve del segmento laberíntico, ganglio geniculado, y los segmentos proximales timpánicas pueden ser normales en pos contraste MR, presumiblemente secundaria a la presencia de un plexo venoso circumneural en estos segmentos Métodos de imagen para la evaluación del nervio facial (Tomografía computada y resonancia magnética). Los métodos de imagen juegan un papel muy importante en la evaluación de la compleja anatomía del nervio facial, este nervio es afectado por una gran variedad de procesos patológicos primarios y también pueden estar involucrados en segundo lugar varios trastornos congénitos, inflamatorios, traumáticos y neoplásicos del hueso temporal y la glándula parótida. Algunos procesos de la enfermedad pueden implicar un segmento, mientras que otros pueden implicar múltiples segmentos 21 . Estos métodos de imagen para la evaluación del nervio facial deben adaptarse de acuerdo a los segmento que se quieran evaluar, la patología que se sospeche, los datos clínicos y la localización de la lesión a lo largo del curso del nervio facial. Hay circunstancias en la que se requiere el uso de ambos métodos de imagen para una mejor evaluación de todo el trayecto de este nervio craneal ya que ambos métodos se complementan. 14 La adquisición de las imágenes debe incluir todo el trayecto del nervio facial, incluyendo el tronco cerebral, cisterna del ángulo pontocerebeloso, conducto auditivo interno, hueso temporal y la glándula parótida.4 La TC permite la detección de malformaciones óseas, del posible trayecto aberrante del nervio facial que es más frecuente en población pediátrica y de las estructuras vasculares, así como la valoración de anomalías coexistentes del oído externo y medio. Por su parte, la RM permite la evaluación de los espacios rellenos de líquido del OI, y la valoración del VIII par craneal y 16 de otras posibles anomalías intracraneales. 14 La tomografía computada tiene la ventaja de ser una prueba más rápida que la resonancia magnética, en pacientes pediátricos suele ser necesaria la sedación ya que la región anatómica a evaluar es muy susceptible del movimiento del paciente. 10 En este estudio no enfocaremos en la evaluación del segmento intratemporal del nervio facial por lo que la región anatómica a estudiar se centra en el hueso temporal y para esto el método de imagen de elección es la tomografía computada de alta resolución. Tomografía computada (TC) Es una modalidad auxiliar de diagnóstico que genera imágenes anatómicas seccionales adquiridas mediante rayos X. Los rayos X son disparados hacia el paciente desde varios ángulos, capturados después por varios detectores localizados alrededor del pacientes ( tanto los tubos de rayos X y los detectores están contenidos dentro de Gantry del tomógrafo). Estos detectores envían la información hacia una computadora que mediante algoritmos y técnicas matemáticas crean una imagen bidimensional seccional. 15 El hueso temporal tiene de forma inherente un gran contraste de atenuación de la radiación, ya que contiene el hueso más denso del cuerpo y espacios ocupados por aire. 3 La tomografía computada de alta resolución del hueso temporal es el mejor método de imagen para la evaluación del segmento intratemporal de nervio facial en sus porciones laberíntica y mastoidea y evaluación del foramen estilomastoideo, permitiendo también la evaluación del ganglio geniculado. 9, 16, 21 Se prefiere TC de alta resolución del hueso temporal para valorar el segmento lateral del nervio facial a nivel del poro acústico al foramen estilomastoideo y es particularmente útil en la evaluación del diámetro y longitud del conducto auditivo interno y el canal óseo del nervio facial en el hueso temporal ya que permite alta resolución espacial para la evaluación de los detalles óseos incluyendo fracturas, destrucción ósea y reacción perióstica mismas que en muchas ocasiones suelen ser muy sutiles y de vital importancia en la diferenciación de diversas patologías intratemporales. 4, 9, 16 17 Otra ventaja de este método de imagen es que nos muestra la relación que tiene el canal del nervio facial con las otras estructuras anatómicas adyacentes normales, tales como la cadena de huesecillos que no se visualizan por la Resonancia magnética. Dichas relaciones son criticas durante una planificación quirúrgica para la cirugía otológica. Las dehiscencias del canal del facial pueden ser identificadas antes de una cirugía, lo que lleva a una menor tasa de traumatismos iatrogénicos del nervio facial. 4, 9 La TC muestra las estructuras óseas como áreas de alta densidad, el LCR con densidad baja y los espacios aéreos aparecen negros, las estructuras encefálicas y vasculares tienen una densidad intermedia, en la TC no pueden evaluarse adecuadamente los detalles de los tejidos blandos, de la capsula ótica, del encéfalo y de los vasos 3 Planos básicos de estudio del hueso temporal por TC Las reconstrucciones multiplanares, de superficie y reconstrucciones 3D de TC pueden visualizar la compleja anatomía del hueso temporal en todas las proyecciones, exponiendo al paciente a radiación sólo una vez. Los aparatos de TC con multidetectores permiten la adquisición de vóxeles isotrópicos que pueden reconstruirse en cualquier plano de corte. Esta técnica ofrece la oportunidad de visualizar de un modo óptimo las estructuras anatómicas del oído medio e interno.3 Además de los planos axial, coronal y sagital, el plano oblicuo longitudinal proyección de Stenvers (a través del eje largo de la porción petrosa del temporal) es ideal para estudiar las fracturas del hueso temporal, además de mostrar las espiras de la cóclea, acueducto vestibular, nervio facial, ventana redonda y articulación cudomaleolar. Proyección de Poschl ( a través del eje corto de la porción petrosa), útil en la visualización completa del canal semicircular superior y el eje largo de la cóclea. 2, 3 Canal del nervio facial correlación en tomografía computada: La visualización del trayecto intratemporal del nervio facial debe realizarse tanto en cortes coronales como axiales, los planos axiales son de mayor utilidad para la correcta interpretación Fig. 1. TC de hueso temporal el plano axial la 18 y visualización de la primera y segunda porción del nervio facial (1º y 2º) así como el ganglio geniculado (GG) tal y como lo representa en la (Fig. 1). 9 Para la visualización de la tercera porción del canal del facial son fundamentales los cortes coronales, los cuales nos permiten realizar un plano doble oblicuo que la mayoría de las veces demuestran el canal vertical en toda su extensión desde la entrada del nervio a la eminencia piramidal a su salida en el foramen estilomastoideo, como lo muestra la (Fig. 2.), en la que se identifican: la porción timpánica (PT), mastoidea (PM), conducto semicircular lateral (CSL), Músculo tensor del tímpano (MTT). 9 Resonancia magnética (RM) La resonancia magnética nos va a permitir la evaluación más eficaz del segmento intraaxial, cisternal, conducto auditivo interno y extracraneal delnervio facial. 6, 22 El estudio del nervio facial por RM incluye un protocolo del Conducto auditivo interno (CAI) con las secuencias en T2, T2 3D BALANCED, FIESTA, CISS, DRIVE, desde el hueso occipital a la porción petrosa superior y secuencias T1 del CAI en ángulo perpendicular a la cara dorsal del tronco encefálico. En las secuencias enfatizadas en T2 en nervio facial normal aparece como una línea hipointensa que se extiende desde el tronco cerebral a el CAI, anterior al nervio vestibulococlear, rodeado de LCR Hiperintenso, las porciones laberínticas, timpánica y mastoidea típicamente no son visualizadas en imágenes sin contraste por RM, la Fig. 2. TC de hueso temporal el plano doble oblicuo La la pleura 19 porción extracraneal proximal del nervio facial en la glándula parótida se visualiza mejor con imágenes enfatizadas en T1 de alta resolución en plano axial.6 Mientras que las secuencias de formación de imágenes tradicionales de resonancia magnética (MR) T1, T2, proporcionan una excelente resolución de los tejidos blandos y los nervios craneales más grandes, pueden carecer de la resolución espacial necesaria para definir estructuras más pequeñas tales como nervios craneales de menor tamaño, por lo que es necesario realizar cortes finos y reconstrucciones multiplanares, así como secuencias adicionales como Fast Imaging Employing Steady State Adquisition (FIESTA), Stead-State Free Precession (SSFP) o Fast Imaging with Steady-State Precession (FISP), BALANCED, según las marcas del resonador así como secuencias Short Time Invertion Recovery (STIR), Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) o Cube.12,18 Una secuencia SSFP o FIESTA es cualquier secuencia de eco de gradiente en el que un estado estacionario distinto de cero se desarrolla entre repeticiones de pulso, tanto para los valores de relajación longitudinal y transversal de los tejidos estudiados. Se requiere un pequeño ángulo de inclinación y el tiempo de relajación corto para que esto ocurra. La utilidad clínica de estas secuencia reside en su capacidad para generar una señal fuerte en tejidos que tienen una relación de / T1 T2 alta, tales como líquido cefalorraquídeo (LCR) y la grasa. secuencias SSFP/FIESTA son particularmente útiles para la visualización de los segmentos cisternal de nervios craneales porque proporcionan excelente resolución de contraste entre LCR y los nervios, así como la alta resolución espacial con sección de espesor submilimétricas . 18 Otra ventaja es que el tiempo total de adquisición con secuencias SSFP/FIESTA es más corta que con las secuencias tradicionales de MR, ayudando a reducir CSF artefacto de pulsaciones Las desventajas de las secuencias SSFP/FIESTA incluyen disminución de la resolución de contraste entre diferentes tejidos blandos. Por lo tanto las secuencias SSFP/FIESTA juegan un papel complementario junto con secuencias tradicionales en la RM para la evaluación de los nervios craneales. 18 20 Los estudios de RM con contraste para el estudio del nervio facial son especialmente sensibles para la evaluación de enfermedades inflamatorias como parálisis de Bell, formación de tejido de granulación, o procesos desmielinzantes. 3 La intensidad de la señal aumenta levemente con el medio de contraste en los segmentos del ganglio geniculado, porción timpánica y mastoidea. Si hay aumento de la intensidad de la señal a nivel de la cisterna, intracanalicular, laberíntica y los segmentos localizados en la parótida se podría sospechar de procesos inflamatorios o neoplásicos del nervio facial, lo mismo sucede si se identifica engrosamiento del trayecto del nervio facial en comparación con el contralateral.4, 22 Técnica de estudio de TC y método de medición del nervio facial Este estudio de imagen se adquiere a través de los huesos temporales, desde la parte superior del peñasco a 1 cm por debajo de la punta mastoidea, o con el protocolo de Oídos ya establecido en el equipo del tomógrafo. Las imágenes axiales se reconstruyen paralelo al plano del canal semicircular lateral. 21 El posicionamiento del paciente debe ser lo más simétrico posible. No es necesario angular el gantry. El espesor de corte se debe adecuar al equipo utilizado, dependiendo de la cantidad de detectores pero como regla general se realizan cortes de entre 0,5 y 0,8 mm con pitch menores de 0,625, y un FOV de 90-100 mm para permitir las posteriores reconstrucciones multiplanares y tridimensionales, sin perder el detalle anatómico. 15, 17, 21 La matriz es de 512 x 512 o 1024 x 1024 y la resolución High para un buen detalle anatómico. El artificio de Hounfield generado por los peñascos se disminuye de manera significativa empleando rangos elevados de mAs (entre 400 y 500 mAs/slice) con 140 kV, recordando que a menor espesor de corte debemos incrementar la técnica para obtener una buena relación señal / ruido. Si aun cuando se utilizan valores altos de mAs y kV, no se logra disminuir el artificio podemos incrementar el tiempo de rotación del tubo. El contraste endovenoso solo presenta utilidad en patologías específicas (glomus timpánico, compromiso tumoral), pero no se utiliza para evaluar patología frecuente del oído medio ni cadena acicular. En los casos de utilizar contraste endovenoso es suficiente 50 ml. 15 21 Los protocolos de TC deben ser optimizados para que la calidad de las imágenes sea óptima con la menor dosis de radiación según el criterio ALARA. 10 En el servicio de tomografía computada del CMN la raza el protocolo de estudio de hueso temporal para valoración del nervio facial incluye una adquisición con un tomógrafo Philips Brillance de 64 detectores, con una matriz de 512 x 512, la resolución es Ultra High, colimación 20 x 0.625, espesor de corte es de 0.67 mm con un avance de mesa de 0.33 mm, rotación del tubo 0.5 s, radiación 140 KV/350 mAs, el campo de visión (FOV) es de 200mm, CTDI 83.9 mGy/cm, Estación de trabajo: Console Part. La medición de los segmentos intratemporales del nervio facial lo realizaremos con imágenes del peñasco de hueso temporal con reconstrucción multiplanar en las que se diferencian las tres porciones del nervio facial intratemporal (laberíntica, timpánica y mastoidea) así como sus dos rodillas. La porción laberíntica se medirá en plano axial iniciando desde la porción anterosuperior del fondo del conducto auditivo interno hasta el ganglio geniculado, en el mismo plano se medirá el segmento timpánico desde la fosa geniculada hasta la segunda rodilla y la porción mastoidea la mediremos en un plano doble oblicuo o sagital oblicuo, desde la rodilla posterior, hasta su salida del hueso temporal a través del agujero estilomastoideo. Se obtendrán medidas de su diámetro longitudinal y así como la medición de los ángulos de la primera y segunda rodilla del nervio, se realizaran en planos transversal y coronal respectivamente. 20 22 IV.- JUSTIFICACIÓN El nervio facial tiene un trayecto anatómico complejo, para su estudio los métodos de imagen como la RM y la TC juegan un papel muy importante. La incorporación de la Tomografía Computada Multidetector de alta resolución mediante la reconstrucción de la imagen en cualquier plano del espacio, con adquisiciones en escasos segundos y con un posicionamiento tolerable para todos los pacientes, es el método de elección para el estudio de los segmentos intratemporales del nervio facial y de las estructuras anatómicas adyacentes al mismo. Por lo tanto este estudio nos permitirá ampliar el conocimiento de la anatomía normal del trayecto intratemporal del nervio facial (VII) lo cual resulta de gran ayuda tanto para el medico radiólogo como para otros médicos especialistas. Al identificar y medir con exactitud los diámetros del nervio facial en su segmento intratemporal permitirá tener más referenciasde los diámetros normales en personas adultas sanas, siendo posible el diagnostico de alteraciones congénitas de este trayecto, así como la identificación de las alteraciones que se pueden presentar en patología inflamatoria que afecta al nervio como la parálisis de Bell, otomastoiditis aguda o crónica, colesteatoma adquiridos o congénitos, lesiones vasculares como glomus yugulares o timpánicos, así como las alteraciones que presenta el conducto del nervio facial en casos de traumatismo del hueso temporal. Conocer a profundidad la anatomía de este segmento mediante este método de imagen es de gran utilidad para el abordaje quirúrgico de tumores que involucre la región anatómica del nervio facial y para pacientes que requieren implante coclear. 23 V.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuáles son las medidas de los diámetros longitudinales y ángulos de los segmentos intratemporales del nervio facial identificados por tomografía computada del hueso temporal en pacientes adultos atendidos en el servicio de Radiología e Imagen de la UMAE Hospital General Dr. Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional La Raza? VI.- OBJETIVOS: Objetivos generales: - Obtener por medio de tomografía computada del hueso temporal las medidas de los segmentos intratemporales del nervio facial en pacientes adultos atendidos en el servicio de Radiología e Imagen de la UMAE Hospital General Dr. Gaudencio González Garza del CMN La Raza. Objetivos específicos - Identificar el diámetro longitudinal de los segmentos intratemporales del nervio facial. - Medir el ángulo de la primera y segunda rodilla del nervio facial. VII.- HIPÓTESIS: No aplica por tratarse de estudio transversal - retrospectivo - descriptivo 24 VIII.- PROGRAMA DE TRABAJO (MATERIAL Y MÉTODOS) Lugar donde se efectuará el estudio El estudio se llevó a cabo en el servicio de Tomografía Computada del Departamento de Radiodiagnóstico de la UMAE Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, CMN La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social. Universo de estudio Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo y transversal utilizando archivos de imagen del sistema PACS. Se revisaron todos los estudios de tomografía computada del hueso temporal de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para este estudio, realizados en la UMAE Hospital General Dr. Gaudencio González Garza del CMN La Raza en el periodo comprendido del 1 de abril de 2017 al 1 de abril de 2018. Diseño de investigación 1.- Por el control de la maniobra experimental: Transversal. 2-. Por la captación de la información: Retrospectivo 3-. Por la información seleccionada: Descriptivo. 4.- Por el manejo de la información: Observacional Criterios de selección Inclusión: - Pacientes adultos a los que se les realizo estudio de tomografía computada del hueso temporal en el periodo comprendido del 1 de abril de 2017 al 1 de abril de 2018, realizados en el servicio de tomografía computada de la UMAE Hospital General GGG del CMN “La Raza”. Exclusión: - Imágenes de tomografía de hueso temporal de pacientes adultos con otomastoiditis que cause alguna alteración del oído interno. 25 - Pacientes con sospecha de malformaciones o enfermedades que causen afección del oído interno - Pacientes con estudio de tomografía computada del hueso temporal realizados fuera del periodo a estudiar. Tamaño de la muestra. Se incluyeron a todos los pacientes atendidos en el servicio de radiología e imagen de la UMAE Hospital General Dr. Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional La Raza. En el periodo comprendido del 1 de abril de 2017 a 1 de abril de 2018, que contaban con estudio de tomografía computada del hueso temporal y cumplieron con los criterios de inclusión. Calculo del tamaño de la muestra: El tamaño de muestra se calculo utilizando la formula para tamaño de muestra en base a una proporción: Formula n = [EDFF*Np(1-p)]/ [(d2/Z21-α/2*(N-1)+p*(1-p)] Tamaño de la población (para el factor de corrección de la población finita o fcp)(N): 1000000 frecuencia % hipotética del factor del resultado en la población (p): 50%+/-5 Límites de confianza como % de 100(absoluto +/-%)(d): 5% Efecto de diseño (para encuestas en grupo- EDFF): 1 Tamaño muestral (n) para Varios Niveles de Confianza Intervalo Confianza (%) Tamaño de la muestra 95% 384 Resultados de Open Epi, versión 3, la calculadora de código abierto SSPropor. 26 Descripción del estudio Las mediciones longitudinales del nervio facial en sus segmentos: segmento del conducto auditivo interno, laberintico, timpánico y mastoideo, se analizaron en imágenes de tomografía computada del hueso temporal en planos axiales, coronales y ortogonales, para obtener la longitud completa de dichas estructuras para lo que se utilizó la herramienta de regla que viene incluida en el programa de procesamiento de imágenes de la estación de trabajo Philips extended Brilliance Workspace Versión 4.0.2.145 2009. Se obtuvo el ángulo de la primera rodilla utilizando una imagen transversal donde se visualiza correctamente la porción laberíntica y timpánica del nervio facial, para después utilizar la herramienta de ángulo ortogonal que viene incluida en el programa de procesamiento de imágenes de la estación de trabajo. Cabe mencionar que no fue posible obtener la medición del ángulo de la segunda rodilla del nervio facial, debido a que no se visualizó adecuadamente en un solo plano. Así mismo se agregó la medición del diámetro transverso del conducto auditivo interno debido a que por su anatomía fue posible observarla correctamente en un plano coronal, haciendo sencilla su medición. Análisis estadístico Todas estas mediciones y ángulos se realizaron por un médico radiólogo experto en tomografía computada de oído, en dos ocasiones para obtener concordancia inter observador utilizando el coeficiente kappa de cohen, se obtuvo un índice kappa mayor de 0.6 por lo que se inició el análisis de resultados utilizando una base de datos del programa Microsoft Excel versión 2012 para Windows 10. Una vez que se obtuvieron las mediciones fueron analizadas con el programa estadístico IBM SPSS en su versión 24 para Windows y se reportaron los resultados de las variable cuantitativas con base en su tipo de distribución (distribución normal y distribución libre) en medias y desviación estándar o medianas y rangos intercuartilares de acuerdo al resultado de cada variable cuantitativa. Para las variables cualitativas se obtuvieron los resultados mediante estadística descriptiva, tablas de contención y gráficos. . 27 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES NERVIO FACIAL 1.-Definición conceptual: El nervio facial es un nervio mixto, motor y sensitivo, que inerva los músculos de la expresión facial, lleva fibras parasimpáticas a las glándulas lagrimales, submaxilares y sublinguales y lleva la información sensitiva de los 2/3 anteriores de la lengua. 2.-Definición operacional: El nervio facial se divide en segmento intraaxial, segmento cisternal, segmento intratemporal del cual a nivel del peñasco del hueso temporal se identifican 4 segmentos: segmento del conducto auditivo interno, segmento laberintico, segmento timpánico u horizontal y segmento mastoideo o descendente. Por último el segmento extracraneal. 3.-Indicador: Imágenes de tomografía computada que muestren el nervio facial en sus segmentos intratemporales. 4.-Escala de medición: Cualitativa politómica MEDICIÓN DEL NERVIO FACIAL. 1.-Definición Conceptual: medición anatómica del nervio facial, que puede ser obtenida en estudios anatomopatológicos o estudios de imagen como la tomografía computada o la resonancia magnética 2.-Definiciónoperativa: mediciones longitudinales, en milímetros del nervio facial en sus diferentes segmentos: segmento del conducto auditivo interno, segmento laberintico, segmento timpánico y segmento mastoideo, virtualmente en imágenes de tomografía computada del hueso temporal en planos axiales, coronales y ortogonales, para obtener la longitud completa de los segmentos, para lo que se utilizara la herramienta de regla que viene incluida en el programa de procesamiento de imágenes de la estación de trabajo Philips extended Brilliance Workspace. 3.-Indicador: Medida en milímetros de diámetro longitudinal del nervio facial en imágenes de tomografía computada del hueso temporal en planos axiales, coronales y ortogonales, en sus segmentos: 28 a) conducto auditivo interno b) segmento laberintico c) segmento timpánico d) segmento mastoideo intratemporales. 4.- Escala de medición: Cuantitativa continua medida en milímetros. ANGULO DE LA PRIMERA RODILLA DEL NERVIO FACIAL 1.-Definición Conceptual: se le conoce al ángulo que existe entre el segmento laberintico y timpánico del nervio facial. 2.-Definición operativa: medición en plano transversal para visualización correcta de la porción laberíntica y timpánica del nervio facial, con la herramienta de ángulo ortogonal que viene incluida en el programa de procesamiento de imágenes de la estación de trabajo Philips extended Brilliance Workspace. 3.-Indicador: el ángulo medido en grados 4.-Escala de medición: Cuantitativa discreta ANGULO DE LA SEGUNDA RODILLA DEL NERVIO FACIAL 1.-Definición Conceptual: se le conoce al ángulo que existe entre el segmento timpánico y mastoideo del nervio facial. 2.-Definición operativa: medición en plano coronal para visualización correcta de la porción timpánica y mastoidea del nervio facial, con la herramienta de ángulo ortogonal que viene incluida en el programa de procesamiento de imágenes de la estación de trabajo Philips extended Brilliance Workspace. 3.-Indicador: el ángulo medido en grados 4.-Escala de medición: Cuantitativa discreta. 29 EMERGENCIA DEL NERVIO FACIAL EXTRACRANEAL 1.- Definición Conceptual: Orificio de la base de cráneo por la que el nervio facial emerge a su segmento fuera del hueso temporal, en general referido como el agujero estilomastoideo. 2.- Definición operativa: se utilizó la imagen coronal donde se visualice la salida del nervio facial, tratando de identificar trayectos aberrantes. 3.- Indicador: trayecto anatómico normal o alterado 4.- Escala de medición: Cualitativa dicotómica VARIABLES DEMOGRÁFICAS EDAD: 1.- Definición Conceptual: Tiempo que ha vivido una persona desde su nacimiento: un adulto ha pasado la adolescencia y ha llegado a su pleno desarrollo físico y mental, se suele considerar una persona adulta a partir de los 18 años. 2.- Definición operativa: Tiempo en años que ha vivido una persona desde su nacimiento corroborado con su número de afiliación médica. 3.- Indicador: Edad en años cumplidos. 4.- Escala de medición: Cuantitativa discreta. SEXO: 1.- Definición Conceptual: Conjunto de individuos que comparten la misma condición orgánica. Diferencia física y constitutiva del hombre y de la mujer: sexo masculino, femenino. 2.- Definición operativa: Se registra con base al sexo asignado según la afiliación médica. 3.- Indicador: Masculino / femenino 4.- Escala de medición: Cualitativa Nominal. 30 IX.- CONSIDERACIONES ÉTICAS Este trabajo corresponde a una investigación sin riesgo para el paciente según el artículo 17 de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud en nuestro país. (Capítulo I/titulo segundo: de los aspecto éticos de la investigación en seres humanos: se considera como riesgo de la investigación a la probabilidad de que el sujeto de investigación sufra algún daño como consecuencia inmediata o tardía del estudio). Debido a que solo se revisaran imágenes de tomografía computada no implica riesgo para el paciente, por lo que es categoría I.-Investigación sin riesgo. X.- RECURSOS HUMANOS Se revisaron estudios de pacientes que contaban con tomografía computada de hueso temporal que fueron realizadas del 1 de abril de 2017 al 1 de abril de 2018 para las que se emplearon recursos propios de la UMAE Hospital General Dr. Gaudencio González Garza del CMN La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social, tanto médico, como de equipamiento perteneciente al servicio de Radiodiagnóstico. En la sala de tomografía computada del servicio de radiología se cuenta con personal médico con especialidad en Radiología e Imagen, los cuales cuentan con amplia experiencia para la interpretación de los estudios de imagen, así como médicos residentes de la especialidad en Imagenología diagnóstica y Terapéutica, se cuenta además con técnicos radiólogos con amplia experiencia en realización de los estudios. RECURSOS FÍSICOS Se cuenta con equipo sensible y especializado para la realización de tomografía computada las los cuales se realizan con un equipo PHILIPS BRILLANCE 64, donde la imágenes son digitalizadas, procesadas y enviadas al PACS. 31 No se requirió de financiamiento externo o de recursos extras por parte del hospital, ya que los que se emplearan forman parte del protocolo cotidiano para la atención del derechohabiente para su diagnóstico radiológico. XI.- FACTIBILIDAD El presente estudio es particularmente reproducible debido a que en éste hospital se concentra a la población de la Zona Norte del centro del país en condiciones raciales y socioeconómicas similares. Además se cuenta con la infraestructura tecnológica y humana, un registro radiológico digital completo, la información de dicha base de datos y expedientes clínicos suficientes para permitir el análisis de las variables del estudio. 32 XII.- RESULTADOS Del total de pacientes a quienes se les realizo estudios de tomografía computada de hueso temporal en el periodo comprendido de 1 abril de 2017 a 1 abril de 2018 en el servicio de radiología e imagen de la UMAE Hospital General Dr. G.G.G del Centro Médico Nacional La Raza, se excluyeron pacientes niños y adolescentes, pacientes con malformaciones congénitas del oído interno y pacientes con cambios posquirúrgicos del hueso temporal que alteraban la anatomía y el trayecto del nervio facial, por lo que nuestra muestra quedo conformada por 50 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para esta investigación realizando un total de 100 mediciones del nervio facial. Los resultados del estudio se encuentran organizados de acuerdo a las variables de investigación establecidas, y a continuación se presentan los datos obtenidos de cada uno de ellos. En cuanto a la distribución por sexo 70% (n= 35) fueron del sexo femenino y el 30% (n=15) del sexo masculino. (Tabla 1; Grafica 1). Tabla 1. Población estudiada: Sexo SEXO No total porcentaje Femenino 35 70 Masculino 15 30 Total general 50 100 Grafica 1. Población estudiada: Sexo Femenino 70% Masculino 30% DISTRIBUCIÓN ACORDE AL SEXO 33 De la población estudiada, se obtuvo un rango de edad de los 18 a los 79 años, en mujeres con una media de 50.00 años y una mediana de 51.00 años de edad, en hombres con una media de 50.07 años y una mediana de 51.00 años de edad. Destacando que hubo una mayor cantidad de pacientes entre 40 y 60 años de edad. (Tabla 2; Grafica 2). Tabla 2. Población estudiada: Edad Descriptivos edad y sexo sexo Estadístico Error estándar edad F Media 50.00 1.442 Mediana 51.00 Varianza 145.623 Desviación estándar 12.067 Mínimo 18Máximo 70 Rango 52 Rango intercuartilar 12 M Media 50.07 2.554 Mediana 51.00 Varianza 195.651 Desviación estándar 13.988 Mínimo 24 Máximo 79 Rango 55 Rango intercuartilar 8 34 Grafica 2. Población estudiada: Edad Descripción de mediciones obtenidas de los segmentos del nervio facial La longitud del segmento laberintico en pacientes adultos oscilo entre 2.10 mm y 3.98 mm, con una media de 3.06 mm y una desviación estándar de 0.37, lo que indica que la longitud de este segmento del nervio facial se encuentra entre 2.10 y 3.98 mm. (Tabla 3; Grafica 3). Tabla 3. Longitud del segmento laberintico del nervio facial. Descriptivos Nervio Facial Estadístico Longitud del segmento laberintico Media 3.06 Mediana 3.02 Varianza .13 Desviación estándar .37 Mínimo 2.10 Máximo 3.98 Rango 1.88 Rango intercuartilar .37 CURVA DE DISTRIBUCIÓN EDAD 35 Grafica 3. Longitud del segmento laberintico del nervio facial. La longitud del segmento timpánico en pacientes adultos presento un rango mínimo de 10.00 mm y un rango máximo de 17.40 mm, con una media de 13.06 mm y una desviación estándar de 1.72 mm, lo que demuestra que la longitud de este segmento del nervio facial se encuentra entre 10.00 y 17.40 mm para este grupo de población. (Tabla 4; Grafica 4). Tabla 4. Longitud del segmento timpánico del nervio facial. Descriptivos Nervio Facial Estadístico Longitud del segmento timpánico Media 13.06 Mediana 13.15 Varianza 2.97 Desviación estándar 1.72 Mínimo 10.00 Máximo 17.40 Rango 7.40 Rango intercuartilar 2.60 CURVA DE DISTRIBUCIÓN DEL SEGMENTO LABERINTICO 36 Grafica 4. Longitud del segmento timpánico del nervio facial. La longitud del segmento mastoideo en pacientes adultos presento un rango mínimo de 10.10 mm y un rango máximo de 17.70 mm, con una media de 13.31 mm y una desviación estándar de 1.38 mm, lo que demuestra que la longitud de este segmento del nervio facial se encuentra entre 10.10 y 17.70 mm para este grupo de población. (Tabla 5; Grafica 5). Tabla 5. Longitud del segmento mastoideo del nervio facial. Descriptivos Nervio Facial Estadístico Longitud del segmento mastoideo Media 13.31 Mediana 13.50 Varianza 1.91 Desviación estándar 1.38 Mínimo 10.10 Máximo 17.70 Rango 7.60 Rango intercuartilar 1.80 CURVA DE DISTRIBUCIÓN DEL SEGMENTO TIMPÁNICO 37 Grafica 5. Longitud del segmento mastoideo del nervio facial. La longitud del segmento conducto auditivo interno en pacientes adultos presento un rango mínimo de 10.00 mm y un rango máximo de 16.90 mm, con una media de 13.28 mm y una desviación estándar de 1.54 mm, lo que demuestra que la longitud de este segmento del nervio facial se encuentra entre 10.00 y 13.28 mm para este grupo de población. (Tabla 6; Grafica 6). Tabla 6. Longitud del segmento conducto auditivo interno del nervio facial. Descriptivos Nervio Facial Estadístico Longitud del CAI Media 13.28 Mediana 13.30 Varianza 2.38 Desviación estándar 1.54 Mínimo 10.00 Máximo 16.90 Rango 6.90 Rango intercuartilar 2.10 CURVA DE DISTRIBUCIÓN DEL SEGMENTO MASTOIDEO 38 Grafica 6. Longitud del segmento conducto auditivo interno del nervio facial. El diámetro transverso del conducto auditivo interno en pacientes adultos presento un rango mínimo de 3.00 mm y un rango máximo de 7.4 mm, con una media de 4.98 mm y una desviación estándar de 0.73 mm, lo que demuestra que la longitud de este conducto se encuentra entre 10.00 y 13.28 mm para este grupo de población. (Tabla 7; Grafica 7). Tabla 7. Longitud del diámetro transverso del conducto auditivo interno. Descriptivos del Conducto Auditivo Interno Estadístico Diámetro transverso del CAI Media 4.98 Mediana 5.00 Varianza .54 Desviación estándar .73 Mínimo 3.0 Máximo 7.4 Rango 4.4 Rango intercuartilar .8 CURVA DE DISTRIBUCIÓN DEL SEGMENTO MASTOIDEO 39 Grafica 7. Longitud del segmento conducto auditivo interno del nervio facial. El ángulo de la primera rodilla del nervio facial en pacientes adultos presento un rango mínimo de 48.20° y un rango máximo de 98.10°, con una media de 77.80° y una desviación estándar de 10.49° lo que demuestra que este ángulo se encuentra entre 10.00 y 13.28 mm para este grupo de población. (Tabla 8; Grafica 8). Tabla 8.- Ángulo de la primera rodilla del nervio facial Descriptivos del ángulo primera rodilla Estadístico Primer rodilla Del nervio facial Media 77.91 Mediana 77.80 Varianza 110.06 Desviación estándar 10.49 Mínimo 48.20 Máximo 98.10 Rango 49.90 Rango intercuartilar 13.60 DIÁMETRO TRANSVERSO DEL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO 40 Grafica 8. Angulo en grados de la 1ª rodilla del nervio facial. ÁNGULO EN GRADOS DE LA 1ª RODILLA DEL NERVIO FACIAL 41 XIII.- DISCUSIÓN La tomografía computada del hueso temporal con técnica de alta resolución es el mejor método de imagen para la evaluación del segmento intratemporal de nervio facial, siendo particularmente útil en la evaluación del diámetro y longitud del conducto auditivo interno y el canal óseo del nervio facial en el hueso temporal ya que permite alta resolución espacial para la evaluación de los detalles óseos, ademas de que permite identificar a detalle la relación que tiene el canal del nervio facial con las otras estructuras anatómicas adyacentes normales, tales como la cadena de huesecillos no vistas por otro metodo de imagen. La revisión minuciosa de los estudios de tomografía computada de hueso temporal en planos transversal y coronal, de pacientes adultos atendidos en el periodo ya mencionado, permitió adquirir mayor comprensión de la anatomía del nervio facial en su segmento intratemporal y las obtención de los diámetros de los segmentos estudiados. En esta investigación realizamos 100 mediciones del nervio facial en su segmento intratemporal donde los diámetros obtenidos en población adulta reportaron una media de 3.06 mm de longitud para el segmento laberintico en comparación con registros bibliográficos donde reportan una longitud de 3 a 5 mm. 1, 11 El segmento timpánico obtuvo una media de 13.06 mm de longitud en comparación con parámetros de referencia que reportan longitud de este segmento entre 8 y 11 mm 1,9, la media para el segmento mastoideo fue una longitud de 13.31 mm en comparación con registros anatómicos que refieren longitud de 13 a 15 mm 1, 11. Para el segmento del conducto auditivo interno se registró una media de 13.38 mm de longitud y un diámetro transverso del conducto auditivo interno de 4.98 mm, estos últimos en comparación con estudio previo en población mexicana de cualquier edad realizado por Gongora-Cadena, donde se establece rangos entre 11.21 a 11.28 para la longitud de conducto auditivo interno y 4.33 a 4.52 mm para el ancho del conducto auditivo interno.23 El ángulo de la primera rodilla del nervio facial presento una media de 77.80° en comparación con 75° reportado en otras referencias bibliográficas. 1, 9 42 Cabe mencionar que no fue posible obtener la medición del ángulo de la segunda rodilla del nervio facial, debido a que no se visualizó adecuadamente en un solo plano. Así mismo se agregó la medición del diámetro transverso del conducto auditivo interno debido a que por su anatomía fue posible observarla correctamente en un plano coronal, haciendo sencillasu medición. XIV.- CONCLUSIÓN El conocer los diámetros y anatomía normales de los segmentos intratemporales del nervio facial así como de su trayecto en pacientes adultos sanos, resulta de gran utilidad tanto para el medico radiólogo como para otros médicos especialistas, además de que permiten tener un punto de cohorte para paciente que presenten alguna alteración a nivel del trayecto intratemporal de este par craneal (VII). El resultado obtenido de las 100 mediciones realizadas del segmento intratemporal del nervio facial en pacientes adultos, mediante tomografía computada de hueso temporal en planos coronal y transversal es equiparable a los parámetros de referencia de otros registros bibliográficos, excepto en la longitud del segmento del conducto auditivo interno y el diámetro transverso del conducto auditivo interno los cuales mostraron longitudes mayores en los pacientes estudiados en esta investigación. Debido a que la muestra fue pequeña se recomienda estudio de seguimiento para valorar estadística de relevancia del presente estudio. 43 XV.- ANEXOS ANEXO A: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES: “Mediciones del nervio facial en su segmento intratemporal por tomografía computada en pacientes adultos atendidos en la UMAE hospital general Dr. “Gaudencio González Garza” del centro médico nacional “La Raza”. Nov 2018- Enero 2019 Febrero-Mayo Mayo-Junio Julio- noviembre Enero Proyec tado Ejecut ado Proyect ado Ejecuta do Proyect ado Ejecuta do Proyect ado Ejecuta do Proyect ado Ejecuta do Búsqueda bibliográfica X X Elaboración de proyecto X X Registro en el SIRELCIS X X Recopilación de datos X X Análisis estadístico X X Redacción de Tesis X X Publicación de tesis X 44 ANEXO B: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS “Mediciones del nervio facial en su segmento intratemporal por tomografía computada en pacientes adultos atendidos en la UMAE hospital general Dr. “Gaudencio González Garza” del centro médico nacional “La Raza”. NOMBRE DEL PACIENTE _________________________________________________ FECHA: __________________ EDAD: ____________________AÑOS SEXO: F M Longitud del segmento del conducto auditivo interno Longitud del segmento laberintico Longitud del segmento timpánico Longitud del segmento mastoideo Angulo de la primera rodilla Angulo de la segunda rodilla Foramen de emergencia extracraneal del nervio facial ___________________________________________________________________________ 45 ANEXO C: CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Este estudio de acuerdo a la ley General de Salud es un estudio sin riesgo, y por ser un estudio de tipo observacional, retrospectivo, transversal, descriptivo a través de la revisión de imágenes del archivo electrónico PACS, no requiere carta de consentimiento informado de acuerdo con las normas éticas, el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud y con la Declaración de Helsinki de 1975 y sus enmiendas, el informe Belmont, así como los códigos y normas internacionales vigentes para las buenas prácticas en la investigación clínica. Por otra parte cumple con los principios éticos de investigación de justicia, beneficencia, no maleficencia y autonomía además de que los datos serán en todo momento confidenciales. 46 XVI. BIBLIOGRAFÍA 1.- Sataloff RT, Selber JC. Phylogeny and Embryology of the Facial Nerve and Related Structures. Part II: Embryology. Ear Nose Throat J 2013. p 82:764-6, 769-72, 774. 2.- Thomas W. Sadler. Langmann. Embriología Médica. 13ª Edición; 2016. p 392- 393,434,483,505,507,510. 3.- John Haaga. TC y RM. Diagnóstico por imagen del cuerpo humano. Quinta Edición. 2011. p 512-513, 520-523. 4.- Sachin Gupta, Francine Mends, Mari Hagiwara. Imagin the Facial Nerve: a Contemporary Review. Hindawi publishing corporation Radiology Research an Practice. Volumen 2013. p 1- 15. 5.- Henri Rouviere, Andre Delmas. Anatomía Humana, descriptiva, topográfica y funcional. Tomo 1. 11ª Edición 2005. p 297-303. 6.- H. Ric Harnnsberger, MD, Anne Osborn, MD, Jeffrey S. Ross. Anatomía radiológica para el diagnóstico. 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