Mirnas-como-predictor-de-respuesta-en-el-manejo-neoadyuvante-del-adenocarcinoma-de-recto-localmente-avanzado

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17/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
T E S I S

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
SUBESPECIALISTA EN ONCOLOGIA MÉDICA
PRESENTA:
DR. GILBERTO LOPEZ ROSAS

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
CURSO DE ESPECIALIDAD EN ONCOLOGIA MÉDICA

MIRNA´S COMO PREDICTOR DE
RESPUESTA EN EL MANEJO
NEOADYUVANTE DEL
ADENOCARCINOMA DE RECTO
LOCALMENTE AVANZADO.

DRA. ERIKA BETZABÉ RUÍZ GARCÍA.
DIRECTOR DE TESIS

DR. FERNANDO ULISES LARA MEDINA
PROFESOR TITULAR DEL CURSO

MÉXICO, D.F. 2015

D. en C. JUAN MANUEL MEJÍA ARANGURÉ
CO-TUTOR: M en C. MANUEL C. ORTEGA ALVAREZ

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

Índice

1. Introducción…………………………………………………………... 3
2. Marco teórico…………………………………………………………. 4
3. Justificación………………………………………………………….. 16
4. Pregunta de investigación…………………………………………… 17
5. Objetivos……………………………………………………………… 18
6. Hipótesis……………………………………………………………… 19
7. Metodología………………………………………………………….. 20
8. Resultados……………………………………………………………. 36
9. Discusión……………………………………………………………... 43
10. Conclusiones..………………………………………………………… 44
11. Anexos ………………………………..………………………………… 45
12. Referencias bibliográficas ...………………………………………… 48

Introducción.
A nivel mundial, el cáncer colorrectal es el tercer cáncer más frecuente en hombres y el
segundo en mujeres.
(1)

Dentro de los tumores del intestino grueso, un tercio de estos representa el cáncer de recto,
95% son del tipo adenocarcinoma, según el SEER (Programa de vigilancia, epidemiología
y resultados finales de los institutos nacionales de cáncer en Estados Unidos de América).
La enfermedad localmente avanzada es la etapa más frecuente al diagnóstico representando
el 40% de los cánceres de recto.
(2, 3)
El tratamiento actual con quimio-radioterapia neoadyuvante seguido de cirugía con la
excisión total del mesorrecto es el manejo estándar para el cáncer de recto localmente
avanzado; hasta este momento no se cuenta con un biomarcador predictivo de respuesta
clínica o patológica que ayude a individualizar el tratamiento de estos pacientes, sin
embargo una herramienta útil sería la utilización de miRNA´s (del inglés: microRNA) pues
hay resultados alentadores en otras neoplasias.
(4, 5)

Marco Teórico
El cáncer colorrectal representa a nivel mundial el 10% de las neoplasias. Es el tercer
cáncer más frecuente en hombres y el segundo en mujeres.
(1)
Un tercio de estos pacientes
tienen el cáncer localizado en el recto. La edad de presentación es a partir

de los 50 años.
La variedad histológica más frecuente es el adenocarcinoma (95%). Y de acuerdo a el
SEER (Programa de vigilancia, epidemiología y resultados finales de los institutos
nacionales de cáncer en Estados Unidos de América), la distribución por etapa clínica
evaluada entre los años 2003-2012 fue la siguiente: enfermedad localizada (40%), regional
o localmente avanzada (34.9%) y a distancia o metastásica (19.4%).
(2,3)

En México, se carece de información sobre la tasa de incidencia ya que no existen registros
poblacionales que permitan el cálculo de la misma, sin embargo, de acuerdo al registro
histopatológico de neoplasias malignas (RHNM) 2002, se registraron un total de 108,064
casos nuevos con diagnóstico histopatológico de cáncer; del total de casos nuevos, 3,791
(3.5%) correspondieron a cáncer de colon (2.3%) y cáncer de recto (1.2%). Del total de
defunciones registradas para el 2002 (58,612), el 4.48% (2,602) correspondieron a cáncer
de colon (2,178) y cáncer de recto (424), lo que representó una tasa de 2.1 y 0.4 por
100,000 habitantes, respectivamente.
(6)
En el abordaje del cáncer de recto, se realiza para la adecuada estadificación tomografía
axial computada de tórax y abdomino-pélvica así como ultrasonido transrectal y/o
resonancia magnética nuclear según los lineamientos de la AJCC (American Joint
Committee on Cancer)
(7)
pues de acuerdo a la etapa clínica será el manejo. En la
enfermedad localmente avanzada (ELA) la cual se define como la afectación del recto
infiltrando desde la capa submucosa hasta estructuras continuas como son vesículas
seminales, próstata, cérvix, vagina y adenopatías pélvicas excluyendo los ganglios
inguinales así como la enfermedad a distancia.
El tratamiento de la ELA de recto es con quimio-radioterapia neoadyuvante seguido de
cirugía (modalidades: resección abdominoperineal, resección anterior baja y la resección
anterior ultrabaja) con la escisión total del mesorecto, está ultima representa uno de los
mayores avances en el manejo del cáncer de recto demostrado por Heald en 1979.
(5)
Del
mismo modo estudios controlados han realizado la comparación de la cirugía abierta
contra laparoscópica donde esta última ha demostrado numerosas ventajas incluyendo

menor dolor postoperatorio, menos estancia hospitalaria así como menor tiempo de
recuperación. Aunque estos estudios han demostrado la no inferioridad de la laparoscopía
en cuanto a resultados oncológicos, la superioridad no se ha demostrado de manera
definitiva probablemente por la dificultad anatómica.
(14,15)

La radioterapia se ha utilizado preoperatoriamente para reducir la recurrencia local con
éxito sin embargo esta no tiene impacto en la supervivencia global ni en la recaída a
distancia comparada con la cirugía sola, del mismo modo tiene menores tasas de
conservación de esfínter que la quimio-radioterapia, es por esto que el manejo con quimio-
radioterapia neoadyuvante presenta mejor tolerancia en esta modalidad que en adyuvancia
para pacientes con estados clínicos III, por estas razones el manejo multimodal en cáncer de
recto LMA es el estándar de tratamiento según las guías nacionales e internacionales tras
reducir el porcentaje de recurrencia loco-regional, preservar la función del esfínter anal,
evitando colostomías permanentes y además se ha mejorado la supervivencia
(16-19)
.

La quimio-radioterapia neoadyuvante en el contexto de cáncer de recto LMA, basado en
fluoropirimidinas ha logrado tasas de respuestas clínicas hasta del 70%, sin embargo, solo
entre el 10 al 30% se alcanza una respuesta patológica completas (RPC) que se define por
la ausencia de células neoplásicas viables en la pieza patológica posterior al manejo
neoadyuvante que está asociada a la disminución de tasa de recurrencia, aumento de la
supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global. Se han realizado diversos
estudios RPC, pues el objetivo es predecir quién podrá tener una RPC. Maas M et al
(20)

asocio el tamaño tumoral a la RPC, encontró que a mayor tamaño tumoral menor
porcentaje de RPC siendo para T1 del 58% , T2 del 28%, T3 del 16% y para T4 de 12%.
(20)

Estudios han demostrado que la evaluación de RPC debe hacerse entre la semana 8 a la 16,
después de haber finalizado la quimio-radioterapia
(20, 21)

El estudio ACOSOG Z6041 demostró que existe discordancia entre la respuesta clínica
completa (la cual se realiza através de proctoscopia) vs. respuesta patológica completa
(sensibilidad del 85%, especificidad de 67% y una tasa de falsos positivos del 33%), por lo
las anormalidades observadas en la mucosa por este método son insuficientes para
correlacionarse con la respuesta patológica completa
(22)
. Así mismo, estudios retrospectivos
han demostrado que solo el 25% de pacientes con respuesta clínica completa a través de

biopsia endoscópica posterior al manejo neoadyuvante, tienen respuesta patológica
completa
(23,24)

Pese al manejo multimodal, el 20% de los pacientes con cáncer de recto LMA no
experimentarán ningún tipo de respuesta patológica posterior al manejo neoadyuvante
(4).
Por lo anterior, se han estudiado diversos biomarcadores predictivos de respuesta
patológica completa y de ausencia de la misma, estos de tipo clínico y de laboratorio (Tabla
1) con evidencia retrospectiva que no se ha corroborado su efectividad en estudios con
mayor peso metodológico para utilizarlo en la clínica. Actualmente los miRNA´s se están
utilizando como biomarcadores en diversas neoplasias con resultados alentadores.

Tabla 1. Factores predictivos de respuesta patológica completa en cáncer rectal.
(4)

Predictores positivos de RPC Autor
Niveles bajos de ACE (antígeno
carcinoembrionario) previo al tratamiento
Willin et al.
(25)

Huh et al.
(26)

Restivo. et al
(27)

Lin et a
(28)

Skinner et al
(29)
Niveles bajos de ACE posterior al tratamiento Yang et al
(30)

Pérez et al
(31)

Estadio por T temprano Huh et al.
(26)

Estadio por N temprano Huh et al.
(26)

Tumores bien diferenciados Huh et al.
(26)

Distancia del margen anal >5cms Das et al.
(32)

Restivo. et al
(27)

Intervalo entre la QT/RT
(Quimio-radioterapia) neoadyuvante y la cirugía
(>8 sem)
Kalady et al.
(33)

Predictores negativos de RPC Autor (Año)
Interrupción de la QT/RT neoadyuvante Willin et al.
(25)

Ulceración macroscópica Huh et al.
(26)

Tumor circunferencial Huh et al.
(26)

Das et al.
(32)

Sternhagen et al
(34)

Jayanand et al
(35)

Distancia del margen anal <5cms Restivo. et al
(27)

Niveles altos de ACE previo al tratamiento Restivo. et al
(27)

Características patológicas adversas Sternhagen et al
(34)

Histología. Células en anillo de sello Jayanand et al
(35)

Niveles bajos posterior a QT /RT neoadyuvante . <2.61 y <5 ng/ml (2 estudios)
(30,31)

Niveles altos previo a tratamiento. >5ng/dl
(27)

Descripción de miRNA´s
Los miRNA´s representan cerca del 1% del genoma en diferentes especies. Se ha estimado
que aproximadamente 30% de los genes están regulados por lo menos por un miRNA.
(36)
Los genes de los miRNA´s están localizados en todos los cromosomas humanos excepto en
el cromosoma Y, estos están evolutivamente conservados por lo que pueden ser
situados ya sea dentro de los intrones o exones de genes codificadores de proteínas (70%) o
en las zonas intergénicas (30%).
(37)
Son una familia de pequeñas moléculas de RNA (18-
25 nucleótidos) que regulan a la baja la expresión de ciertas proteínas codificantes para
ciertos genes blanco.
La maduración de los miRNA´s es un proceso muy complejo que ocurre en 3 diferentes
pasos; la transcripción del pri-miRNA por parte de las polimerasas de RNA tipo II y III y
que posteriormente es procesado por Drosha/DGCR8 (región critica del síndrome de
DiGeorge), la escisión en el núcleo a pre-miRNA y la translocación al citoplasma mediante
exportina 5 y su maduración posterior del miRNA por parte de Dicer/TRBP (endonuclesada
de RNAsa III) dentro del miRNA de doble cadena.
El complejo de doble cadena es desenrollado por una helicasa por lo que se queda en el
proceso de maduración con cadena única, más estables y que es en esta forma se introduce
al complejo de silenciamiento inducido por RNA (RISC) en conjunto con las proteínas
argonautas2 (Arg2). En este complejo el miRNA maduro es capaz de unirse de manera
complementaria parcial al 3'UTR de su RNA mensajero diana y de esta forma regular la
expresión génica a nivel postranscripcional. (Figura 1).
(36, 38, 39)

Figura 1. Biogénesis de los miRNA´s y siRNA´s
(39)

Figura 1. El primer paso de la maturación del miRNA´s es la escisión nuclear del pri-miRNA que librera una asa intermedia conocido como el pre-miRNA
este proceso es dado por Drosa una RNAsa III endonucleasa y posteriormente este es transportado al citoplasma mediante exportina-5 ya dentro
del citoplasma este producto es procesado por DICER. El complejo de doble cadena es desenrollado por una helicasa por lo que se queda en el
proceso de maturación con cadena única, más estables y que es en esta forma como se introduce al complejo de silenciamiento inducido por
RNA (RISC). En este complejo el miRNA maduro es capaz de unirse de manera complementaria parcial al 3'UTR de su RNA mensajero diana
y de esta forma regular la expresión génica en un nivel postranscripcional.

Figura.2. Las acciones del silenciamiento de los miRNA´s
(39)

Figura 2. (A)La escisión de ARN mensajero especifico de un miRNA o siRNA. La punta de flecha indica el sitio de corte. (B) La represión de la
transcripcional especificado por miRNAs o siRNAs. (C) El silenciamiento transcripcional

MiRNA´s en Cáncer.
Los miRNA´s son considerados los reguladores maestros de diversos procesos biológicos
como son el crecimiento celular, diferenciación, progresión del ciclo celular, apoptosis y el
desarrollo del cáncer entre otros. Los perfiles de expresión de los miRNA´s han mostrado
ser biomarcadores promisorios para predecir una amplia gama de cánceres en humanos.
(38)

La carcinogénesis es un proceso de múltiples pasos caracterizado por una proliferación
descontrolada y una falla en la muerte celular programada, debido a la activación de
oncogenes y defectos en los genes supresores de tumor. La ubicación frecuente de
miRNA´s en los sitios cruciales y en regiones de pérdida de heterocigosidad, amplificación
o en los puntos de interrupción comunes sugiere su implicación en la tumorogénesis.
Recientemente se ha demostrado que los miRNA´s pueden estar expresados de manera
aberrante en diferentes tipos de cáncer, como son el de mama, colón, pulmón, páncreas,
tiroides y neoplasias hematológicas. Si esta expresión aberrante es la causante de la
carcinogénesis, la regulación de la expresión de estos podría tener implicaciones
terapéuticas.
(38)

MiRNA´s en el cáncer de recto.
El primer reporte descrito en la literatura de la desregulación de los miRNA´s en cáncer de
fue publicado en el 2003 por Michel MZ et al,
(37)
posteriormente Cummins et al, en el
2006 acuñaron el término microRNAoma donde intentan explicar el proceso de la
biogénesis de los miRNA´s y su asociación con el cáncer colorrectal.
(40)
Existen algunos trabajos publicados en los últimos años que demuestran que los miRNA´s
pueden utilizarse como biomarcadores predictivos de respuesta en el cáncer rectal en
estadio localmente avanzado posterior al manejo neoadyuvante con quimio-radioterapia.
Ver Tabla 4.
(6, 41, 42, 43, 44, 45, 46)
Svoboda M et al
(41)
estudio 20 pacientes tratados con quimio-radioterapia a base de 5-FU
o capecitabine, 6 semanas después se realizó cirugía, y se estratificó la respuesta patológica
de acuerdo a la clasificación de Mandard (ver Tabla 2), sin embargo hay que destacar que
se tomó como pacientes respondedores al grado I y II mientras que como no respondedores
a los grados IV y V. Se asoció con respuesta patológica completa la sobreexpresión de los
siguientes miRNA´s: let-7e, 99a, 196b, 450b-5p y 450a mientras que aquellos sin respuesta
fueron los que tenían baja expresión de los miRNA´s 215, 190b y 29b-2.
Tabla 2. Clasificación de Mandard
(47)Grado de regresión tumoral Descripción
Grado I Respuesta completa
Grado II Presencia de células tumorales aisladas
Grado III Aunque existen más células tumorales residuales,
predomina la fibrosis
Grado IV Cáncer residual que predomina sobre la fibrosis
Grado V Ausencia de cambios regresivos tumorales

Lopes-Ramos CM et al
(42)
analizaron 43 pacientes con tumores del recto tercio inferior
posterior al manejo de quimio-radioterapia a base de 5-FU, 12 semanas después de haber
finalizado el tratamiento, se les realizó exploración física, proctoscopía, resonancia
magnética nuclear, antígeno carcinoembrionario y se dividieron en 2 grupos: aquellos con
respuesta patológica completa y aquellos que no la alcanzaron, en aquellos con RPC se
optó por no operarlos, se dejaron en observación con seguimiento estricto y el resto se llevó
a cirugía. Cuando se realizó el análisis de los miRNA´s la sobreexpresión del miR.21-5p se
asoció a respuesta patológica completa, además se relacionó con la disminución de la
expresión del gen SATB1 (el cual está asociado con resistencia a múltiples drogas). Dentro

del análisis de este miRNA se realizaron curvas ROC obteniendo una AUC = 0.94 con
sensibilidad de 78.5% y especificidad de 86% para identificar respuesta patológica
completa.
Della Vittoria Scarpati G et al
(2)
analizaron 38 pacientes que posterior al manejo con
quimio-radioterapia a base de 5-FU + oxaliplatino estratificaron en 2 grupos posterior a la
en los pacientes con respuesta patológica completa y en los no tuvieron RCP, usando la
clasificación de Mandard encontraron que los miRNA´s 622 y 630 tuvieron una
sensibilidad y especificidad del 100% en los 9 pacientes con respuesta patológica completa.
Dentro del análisis de este estudio se utilizó un método bioinformático de predicción
(www.targetscan.com) que demostró que 13 miRNA´s asociados a respuesta patológica
completa con menor sensibilidad y especificidad que los 622 y 630, (Tabla 1) también se
asociaron a alteraciones en diferentes vías metabólicas como son el EGFR, IGFR,
reparación del DNA, PARP3, SOD y ERCC3.
Salendo J et al, en 2013
(48)
estudió las alteraciones en la regulación de los miRNA´s y su
expresión como parte funcional de los miRNA´s en las vías metabólicas MAPK, TGF y
Wnt, encontrando que a pesar las alteraciones en la regulación de los miRNA´s (let-7g,
miR-132, miR-224, miR-320a) no se asociaron a pronóstico o respuesta del manejo con
quimio-radioterapia, excepto, el miRNA let7g el cual al estar sobre-expresado estaba
asociado mejor pronóstico.
La descripción de los estudios apoya el procesamiento de los miRNA´s mediante
microarreglos para obtener la alteración en la regulación y obtener la validación de estos
por PCR en tiempo real de tipo cuantitativa, algunos trabajos incluso han realizado modelos
de predicción de los blancos o vías metabólicas implicadas con los miRNA´s.
(2, 48, 41)
La mayoría de los estudios consideran la clasificación de Mandard para la evaluación de la
respuesta patológica que no es la clasificación aprobada por el Colegio Americano de
Patólogos (versión octubre del 2013) la cual sugiere se utilice la clasificación de Ryan, que
demuestra valor pronóstico agrupando la enfermedad residual con o sin fibrosis eliminando
las diferencias entre la interpretación del grado de fibrosis y su relación con la enfermedad
residual viable, siendo su uso cotidiano más sencillo.
(49)

Tabla 3. Grado de Regresión Tumoral (modificado por Ryan et al
(49)

Grado de regresión tumoral Descripción
0 (Respuesta completa) Células del cáncer no viables
1 (Respuesta moderada) Grupo pequeño o una célula del cáncer viable
2 (Respuesta mínima) Cáncer residual superado por fibrosis
3 (Respuesta pobre) Cáncer persistente con mínima o nula eliminación
de las células del cáncer; extensa actividad
tumoral residual

Aunque hay evidencia del uso de los miRNA´s en el cáncer de recto LMA como
biomarcadores predictivos de respuesta patológica, la metodología ha sido diversa, la
población estudiada predominantemente es de origen asiático, y hay discordancia entre los
criterios empleados para definir respuesta patológica completa vs ausencia de respuesta
patológica, no permitiendo hacer una asociación precisa de los miRNA´s en relación a su
papel como biomarcadores pronósticos.
Por lo que se propone este estudio, eliminando sesgos previamente comentados.
Analizando sí los miRNAs (590-5p y 188-5p) que son unos de los pocos miRNA´s que se
han relacionado con respuesta patológica completa en cáncer de recto localmente avanzado
y del mismo modo su expresión se ha relacionado en alteraciones en genes de reparación
(ERCC3) que puedan ser utilizados como biomarcadores predictivos de respuesta
patológica completa en la población mexicana y además ver si afectan vías de señalización
participes en el cáncer de recto (Tabla 5 y 6).
(4,50)

Tabla 4. Alteraciones en la regulación de los miRNA´s en cáncer de recto
y su asociación con respuestas patológicas

*No descrita
miRNA´s Desregulación Fenotipo
Clínico
Vías metabólicas alteradas asociadas a
respuesta patológica completa
Ref
miRNA-21-5p
miR- 1246
miR.1290-3p
Sobre-expresión Respuesta
patológica
completa
PTEN, MSH2, Cdc25A, SPRY2 y PDCD4
(aumento)
SATB1 (disminuye el gen por lo que se hace
más sensible el tumor, ya que este gen está
asociado a resistencia multidrogas)
(42)
miR-16,
miR-590-5p
miR-153
Sobre-expresión
como grupo
Respuesta
patológica
completa
*

(46)

miR-1183,
miR-483-5p,
miR-125a-3p,
miR-1224-5p,
miR-188-5p,
miR-1471,
miR-671-5p,
miR-1909,
miR-765

miR-630 y
miR-622
Sobre-expresión

Sensibilidad y
especificidad
del 100%
(Se sobre-
expresaron en
los de RCP y
tuvieron baja
expresión en los
de respuesta
incompleta)
Respuesta
patológica
completa

Regulación a la baja de la vía EGFR
miR-630, miR-1274b, miR 125a-3p,
miR-671-5p,
miR-188-5p, miR-1183

Vía IGFR
mir-765, miR-125a-3p, miR-630

Reparación del DNA XRCC2-5-6
miR-622, miR-630, miR-188e5p, miR-1183,
miR1224-5p

PARP3
miR-630

ERCC3
miR-188-5p

SOD
miR-630, miR-1183, miR-25a-3p
(2)
miR-1274b,
miR-720
Baja- Expresión Respuesta
patológica
completa
miRNA´s Desregulación Fenotipo
Clínico
Vías metabólicas alteradas con respuesta
incompleta
Ref
let-7e Sobre-
Expresión
Respuesta
patológica
incompleta
NRAS, KRAS, SOCS1, HMGA2, ABCC5,
HOXD1, MASP1, ERCC6, IGF1.
(41)

miR-99a

RAD51C, RAD9B, TIAM1, TMEM87a,
TMEM71, SOCS4, RANBP4, RANBP6.
miR-196b

HOXB8, HOXC8, ERG, BACH1, FAS,
TBRG1, TOX3.
miR-450b-5p

RANBP9, SLC19A2, XIAP, RGMB,
SMAD2, SERPINA5, SOX2, TCF5, TIMP2,
TGFBR2.
miR-450ª MAP3K2, RAB31, TOPBP1, CREB1,
DNMT3A, EGFR, ERCC5
miR-215

Baja-Expresión Respuesta
patológica
incompleta
ZEB2, ALCAM, TS (Timidilato sintetasa),
DHFR, EREG, HOXB9, NOD2.
miR-29b-2 AKT3, RANBP9, PARP2, HDAC5, CDKN3,
AGR2, SLC19A2, FPXN3.
miR-190b CDK1B, MUC17, MYCBP2, SMAD2,
TDF4, CASP2, TP53INP1
miR-205-5p Sobre-expresión Respuesta
patológica
incompleta
* (42)

Tabla 5. Blancos asociados a la desregulación de los miRNA´s
en el cáncer colorrectal.
(50)

Tabla 6. Blancos validados en cáncer colorrectal asociados a microRNA´s
(50)

Justificación.
Los beneficios de la quimio-radioterapia seguidos de cirugía en el cáncer de recto
localmente avanzado está supeditados a la respuesta patológica completa que se obtenga
tras el tratamiento neoadyuvante. Actualmente no existe un biomarcador predictivo de
respuesta patológica que nos permita predecir quién responderá. Las alteraciones en la
regulación en los miRNA´s parecentener relación con la respuesta patológica completa en
cáncer de recto en poblaciones orientales. Por lo que es necesario explorar en población
mexicana sí es factible utilizar a los miRNAS (590-5p y 188-5p) como biomarcardores de
respuesta patológica.

Pregunta de investigación.
¿Las alteraciones en la expresión de los miRNA´s (590-5p y 188-5p) determinará la
respuesta patológica completa posterior al manejo neoadyuvante en mexicanos con
adenocarcinoma de recto localmente avanzado?

Objetivos
Objetivo general:
 Determinar las alteraciones en la regulación y los patrones de expresión de
miRNA´s (590-5p y 188-5p) en adenocarcinoma de recto localmente avanzado en
mexicanos y su relación con la respuesta patológica asociada al tratamiento
neoadyuvante.

Objetivos específicos:
 Determinar las alteraciones en la regulación y los patrones de miRNA´s (590-5p y
188-5p) en el adenocarcinoma de recto localmente avanzado y su relación con la
respuesta patológica completa asociada al tratamiento neoadyuvante.
 Determinar las alteraciones en la regulación y los patrones de miRNA´s en el
adenocarcinoma de recto localmente avanzado y su relación la ausencia de
respuesta patológica asociada al tratamiento neoadyuvante.

Hipótesis:
Existen diferentes alteraciones en la regulación y patrones en los miRNA´s en el
adenocarcinoma de recto localmente avanzado en mexicanos que se asocian a una respuesta
patológica completa asociada al tratamiento neoadyuvante.

Metodología
1. Diseño del estudio: Cohorte retrospectiva
2. Definición del universo:
a. Población diana. Pacientes con cáncer de recto localmente avanzado
b. Población accesible. Pacientes que fueron atendidos por cáncer de recto
localmente avanzado en la unidad funcional de tumores gastrointestinales, del
Instituto Nacional de Cancerología, Distrito Federal, México; en el periodo de
enero del 2010 al 31 de diciembre del 2013.
3. Definición de las unidades de observación: Pacientes que fueron atendidos por
adenocarcinoma de recto localmente avanzado en la unidad funcional de tumores
gastrointestinales del Instituto Nacional de Cancerología, Distrito Federal, México
4. Criterios de inclusión:
a. Pacientes mayores de 18 años, ambos géneros, diagnóstico histopatológico de
adenocarcinoma de recto estadificado por la AJCC como enfermedad
localmente avanzada (Estadio III), haber recibido cualquier tipo de manejo
neoadyuvante (quimioterapia, radioterapia o la terapia concomitante) y estado
de actividad física 0-1 (ECOG. Eastern Cooperative Oncology Group) atendido en
la unidad funcional de tumores gastrointestinales del Instituto Nacional de
Cancerología.
5. Criterios de exclusión:
a. Pacientes menores de 18 años
b. Histología diferente a adenocarcinoma
c. Pacientes que no se cuente con información completa en el expediente clínico
físico y/o electrónico.
6. Tamaño de muestra
a. Solamente se exploraran los pacientes que se hayan atendido y tratado en la
unidad funcional de tumores gastrointestinales del Instituto Nacional de
Cancerología en el periodo de enero del 2010 al 31 de diciembre del 2013.
7. Definición de variables:
o Edad. En años.
o Género. Hombre o mujer.

o Peso. En Kilogramos.
o Talla. En metros
o ICE. Reporte del departamento de patología del Instituto Nacional de Cancerología
(INCAN) al que se le agrega un número consecutivo por pieza patológica recibida. Se
tomatón en cuenta los siguientes reportes de biopsias: Inicial del INCAN, Revisión de
laminilla y bloques de parafina de las biopsias realizadas fuera del instituto, Posterior
al termino del manejo neoadyuvante por el servicio de endoscopia y Final posterior a
la cirugía realizada posterior a terminar el manejo neoadyuvante.
o Enfermedades Concomitantes. Estado patológico o conjunto donde se ha perdido la
salud que al momento del interrogatorio médico el paciente y/o familiar acompañante
señalaron como padecimiento activo en tratamiento y diagnosticado por especialista de
la medicina.
o Neoplasia maligna previa. Estado patológico previo diagnosticado con una biopsia o
pieza quirúrgica por un profesional de la medicina y que al momento del interrogatorio
médico el paciente y/o familiar acompañante confirmaban verbalmente esta condición,
estar en seguimiento y/o haber recibido algún tipo de tratamiento para este motivo.
o Escala ECOG. Es una forma práctica de medir la calidad de vida de un paciente
exclusivamente oncológico, cuyas expectativas de vida cambian en el transcurso de
meses, semanas e incluso días
o Síntomas. En el ámbito de la medicina, el síntoma es la referencia subjetiva que da un
enfermo de la percepción que reconoce como anómala o causada por un estado
patológico o una enfermedad.
o Diagnóstico. Es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad entidad
nosológica o cualquier estado patológico o de salud, en este caso el diagnóstico
histológico de cáncer de recto.
o Grado histológico. También llamado diferenciación, se refiere a la semejanza que
tengan las células del tumor con las células normales del mismo tipo de tejido.
o Fecha de diagnóstico. Se tomó en relación a la fecha que se reportó el diagnóstico
definitivo de la biopsia por el médico patólogo en el INCAN.

o Localización. Se tomó en relación a la clasificación que divide al recto en recto
superior, medio e inferior relacionado con la distancia en centímetros del borde anal al
inicio del tumor.
o Distancia en relación al margen anal. Distancia en centímetros del borde anal al
inicio del tumor.
o Tamaño. Se determinó como la extensión del inicio del tumor hasta el término esto en
relación al reporte endoscópico de la lesión.
o Crecimiento. Se determinó en relación a los diferentes tipos de crecimiento o
diseminación del tumor en relación al reporte endoscópico.
o Antígeno carcinoembrionario basal. En U/mil antes del inicio del tratamiento
neoadyuvante.
o Antígeno carcinoembrionario prequirúrgico. En U/mil al termino del tratamiento
neoadyuvante y antes del procedimiento quirúrgico definitivo.
o Estadio clínico. Es la manera calificar la extensión de la enfermedad y asociarla a un
pronóstico de la entidad oncológica, se utilizó la versión 7 del libro Cancer Staging
Manual and Handbook de la American Join Committe on Cancer (AJCC).
o Estadio clínico patológico. Es la misma definición que la variable previa pero se
toman parámetros de la pieza quirúrgica resecada.
o Realización de ultrasónico transrectal. Si se efectuó o no este apoyo de gabinete que
completa la estadificación del cáncer de recto.
o Realización de resonancia magnética rectal. Si se efectuó o no este apoyo de gabinete
que completa la estadificación del cáncer de recto.
o Tratamiento neoadyuvante. Especifica la modalidad de manejo previo a la realización
del control local definitivo (Cirugía) que para el estudios son la quimioterapia,
radioterapia o la combinación de las previas.
o Toxicidad relacionada al tratamiento neoadyuvante. Eventos adversos debidos al
tratamiento neoadyuvante que se gradificaron en relación a la clasificación de los
institutos nacionales de salud de los Estados Unidos de América en su versión 4.0.
Commun terminologie criteria for adverse events (CTCAE).
o Complicaciones relacionadas al tratamiento quirúrgico. Evento adverso que sucede
en los primeros 30 días posteriores a un procedimiento quirúrgico

o Escala de Ryan. Es una análisis cualitativo en relación a la respuesta de las células
tumorales a una tratamiento neoadyuvante.
o Quimioterapia complementaria. Es la quimioterapia que se aplica posterior al manejo
quirúrgico.
o Recurrencia de la enfermedad. La enfermedad oncológica ha vuelto después de un
período en el que el cáncer no se podía detectaro posterior al control local definitivo
exitoso (cirugía).
o Progresión de la enfermedad. La enfermedad oncológica nunca se pudo llevar a un
control local definitivo exitoso y en este momento la enfermedad tiene aumento de sus
dimensiones a nivel local o nuevas lesiones a distancia.
o Estatus de la última consulta. Se definió como el estado de la enfermedad oncológica
en relación a si se encuentra detectable con algún método (TAC y Colonoscopia) de
imagen durante el seguimiento con la confirmación histopatológica.
8. Selección de métodos, fuentes de información y procedimientos de recolección de
la información: Se solicitará al director de la unidad funcional de tumores
gastrointestinales el registro de los pacientes con cáncer de recto durante el periodo de
enero del 2010 al 31 de diciembre del 2013. Se extraerán del expediente físico y electrónico
los datos relacionados con la variables a estudiar y posterior a localizar a los pacientes con
el diagnóstico de cáncer de recto en etapa localmente avanzada se procederá a demostrar la
información con el reporte del servicio de patología de la una pieza de patológica así como
el reporte del servicio de imagenología y endoscopia que soporte el estadio clínico de los
pacientes a estudiar. Se clasificará a los pacientes en dos grupos dependiendo la respuesta
patológica que mostraron posterior al tratamiento neoadyuvante confirmada por el servicio
de patología en la pieza patológica del espécimen obtenido posterior al procedimiento
quirúrgico definitivo. Ya habiendo clasificado los paciente se solicitarán al servicio de
patología las piezas en parafina para su procesamiento en el laboratorio de medicina
traslacional para la extracción del RNA y posteriormente la expresión de los miRNA´s en el
Laboratorio de Oncogenómica y Proteómica del Cáncer de la Universidad Autónoma de la
Ciudad de México para determinar si existen alteraciones en la regulación de los miRNAS
en la población a estudiar. En el caso de los pacientes incluidos en el estudio hayan perdido
seguimiento >6 meses dentro de los primeros 5 años o más de 1 año después este mismo

tiempo sin consulta médica reportada en el expediente electrónico se considerara la última
consulta como fecha para término del seguimiento.
Descripción del procedimiento
La extracción del ARN de muestras de tejido embebido en parafina se realizaron siguiendo
las instrucciones del kit RNeasy FFPE (Qiagen®)
Desparafinación y lisis.
1. Cortar de 2 a 8 secciones de 10m de tejido embebido en parafina. Colocar en tubos
libres de RNAasas de 1.5mL.
2. Añadir 1000L de xileno y vortexear vigorosamente por 10s, centrifugar a máxima
velocidad por 2 minutos.
3. Añadir 1000L de etanol (90-100%) a la pastilla, vortexear y centrifugar a máxima
velocidad durante 2 min.
4. Remover el excedente de etanol y dejar con la tapa abierta a temperatura ambiente o
hasta 37
O
C hasta que el etanol se haya evaporado
5. Añadir 150L de buffer PKD y mezclar por vortexeo.
6. Añadir 10l de proteinasa K y mezclar por pipeteo.
7. Incubar a 56OC durante 15 min y después a 80OC por 15 min.
Purificación
1. Una vez que se culminaron los 15 min a 80OC, la muestra debe dejarse en hielo por
3 min. Después, centrifugar a 13,500 rpm durante 15 minutos
2. Transferir el sobrenadante a un nuevo tubo sin tocar la pastilla
3. Añadir DNase booster (16l) y 10l de DNase 1 stock solution. Mezclar por
inversión.
4. Incubar a temperatura ambiente por 15 min.
5. Añadir 320L de buffer RBC y mezclar vigorosamente
6. Añadir 720L de etanol (100%) y mezlcar por pipeteo
7. Transferir 700L de la muestra, incluyendo cualquier precipitado en la RNeasy
minElute spin column, centrifugar 15s a mas de 10000 rpm
8. Repetir el paso 7 hasta que toda la muestra se haya incluido
9. Añadir 500L de buffer RPE a la columna y centrifugar durante 15s a más de 10000
rpm.

10. Añadir 500L de buffer RPE a la columna y centrifugar durante 2 min a más de
10000 rpm.
11. Añadir 500L de buffer RPE y centrifugar durante 2 min a más de 10000 rpm
12. Colocar la columna en un nuevo tubo colector y centrifugara máxima velocidad
durante 5 min.
13. Colocar la columna en un tubo eppendorf y añadir 14-30l de agua libre de RNasa.
Centrifugar a máxima velocidad durante un minuto.
Cuantificación
La cuantificación del ARN se realiza mediante el empleo del espectrofotómetro NanoDrop
2000c (Thermo Scientific).
Dar doble Click al icono del software NanoDrop™ 2000 y seleccionar cuantificación de
ácidos nucleicos. Seleccionar Add to report antes de la medición para guardar los datos de
las muestras automáticamente a un documento de trabajo.
1. Establecer el Blanco usando el Buffer apropiado. Pipetear 1μL del diluyente
estándar (Agua libre de RNasas), bajar el brazo y hacer clic en el botón Blank.
2. Limpiar el blanco de los pedestales de medición utilizando un paño de laboratorio
seco y sin pelusa. Introducir el ID de la muestra en el campo correspondiente.
Vortexear durante 15 segundos el tubo que contiene la muestra y pipetear 1 μL y
hacer clic en Measure.
3. Limpiar las muestras de los pedestales de medición y volver a repetir el punto 3
entre cada muestra.
Detección de miRNAs por PCR en dos pasos
Se utiliza el kit TaqMan®MicroRNA para la detección de los miRNA´s 590-5p y mi-188 .
La prueba se realiza en 2 pasos de PCR:
1.- En la primera etapa de transcripción reversa (RT), el ADNc es sintetizado a partir del
ARN total.
2.- En la segunda etapa de PCR en tiempo real, ADNc es amplificado con sondas Taqman
específicas para la detección de los blancos (mi590-5p y mi-188)
Transcripción reversa
Sintetizar DNAc a partir de muestras de ARN total utilizando el TaqMan® microARN Kit
de transcripción inversa.

Utilizar 2 ng de ARN total.
Preparar la master mix sobre hielo considerando el número de reacciones de acuerdo a los
siguientes volúmenes:
Preparación de la Master Mix RT

a Cada 15 μL de la reacción deberá contener 7 μL del master mix, 3 μL del cebador y 5 μL dela sonda de RNA
Reacción:
1. Mezclar por pipeteo y centrifugar brevemente sin exceder las 2000 RPM o 5
minutos cuando se centrifugue, dejar la mezcla en hielo.
2. En un tubo de 0.2 mL colocar 12 μL del master mix y 5 μL RNA, mezclar por
pipeteo
3. Transferir de 3 μL del primer 5X a cada pozo como corresponda en la placa.
4. Sellar placa y centrifugar.
5. Incubar el tubo en hielo durante 5 min y mantener en hielo hasta que se
están listos para cargar el termociclador.
6. Programar el termociclador con los siguientes valores de parámetros:

7. Ajustar el volumen de reacción de 15 μL
8. Cargar la placa en el termociclador.
qPCR para la detección de miRNAs
Para realizar este proceso se requiere de 20 μL de volumen, Preparar la placa con cada
qPCR que deberá contener los siguientes componentes:

Se debe pipetear los siguientes componentes en cada pozo:

Preparación de la reacción en la placa
1. Transferir 20 μL de la reacción completa mezclada del qPCR en los pozos de la
placa (incluyendo la sonda del miRNA a estudiar y el producto del RT).
2. Sellar la placa y centrifugar
3. Posterior a la centrifugación colocar la placa en el aparato de RT-PCR.
4. El software de RT-PCR se debe programar utilizando los siguientes parámetros.
Run Mode: Estándar.
Volumen de la muestra: 20 μL
Condiciones de temperatura durante los ciclos:

5. Posterior a la programación se inicia el análisis de los datos.
Análisis de datos
1. Revisar los gráficos de amplificación de toda la placa de reacción
2. Seleccionar los valores basal y threshold para determinar los Ct de las curvas de
amplificación

Usando el método de curva estándar relativa o método de Ct comparativo se analizan los
datos para determinar las tasas de cambio de expresión.Δ Ct = Ct gen de interés – Ct gen endógeno
Δ ΔCt = Δ Ct muestra de interés – Δ Ct control

9. Análisis estadístico: Para el análisis se utilizó el paquete estadístico IBM SPSS v.21 se
exploraron los datos con el objetivo de conocer el comportamiento global de las
principales variables registradas en el estudio, determinar la existencia de valores
inconsistentes, datos faltantes (perdidos) y fuera de rango. Para análisis descriptivo se
utilizaron frecuencias para las variables cualitativas y media y desviación estándar o
mediana y rango mínimo y máximo para las variables cuantitativas. Del mismo modo
para el análisis de los miRNA se utilizaron los Ct para derminar las curvas de
amplificación, curva estándar relativa y para obtener las tasas de cambio de expresión
utilizamos Δ Ct y Δ Δ Ct.
10. Consideraciones éticas: De acuerdo con el reglamento de la ley general de salud en
materia de investigación para la salud, el estudio será sin riesgo al emplear una técnica
de investigación documental retrospectiva. Por este medio se solicita al comité local de
investigación en salud que, de acuerdo con lo establecido por el reglamento de
investigación en salud, nos permita obviar la solicitud de consentimiento bajo
información ya que se trata de un estudio sin riesgo (artículo 17 del reglamento citado).
11. Cronograma de actividades: Se describe en el anexo 2.
12. Recursos y factibilidad:
a. Recursos humanos: Se contará con la colaboración de los departamentos de
oncología médica, unidad funcional de tumores gastrointestinales y el
laboratorio de medicina traslacional.
b. No se contará con financiamiento externo para la realización de este estudio.
Todos los recursos serán proporcionados por el tesista y los departamentos
relacionados antes mencionados.
c. Recursos materiales: Computadora portátil Acer Aspire 4520, programa SPSS
22.0 para Windows

d. Es factible la realización del estudio pues se cuenta con los expedientes físicos
y/o electrónicos así como la infraestructura y reactivos del laboratorio de
medicina traslacional para poder realizar y analizar las muestras de patología y
realización de los miRNA´s.
13. Difusión: Se planea la publicación de los resultados en alguna revista indexada a nivel
nacional y/o internacional de oncología así como su presentación en el congreso anual
de la Sociedad Mexicana de Oncología (SMEO).
14. Autorizaciones: Se sometió el protocolo de Investigación a los Comités Locales de
Investigación y Ética en Investigación para su aprobación

Hoja de recolección de datos. (Ver Anexo 1)
Variables
 Paciente. Nombre
 Edad: En años
 Expediente. Número
 ICE. Número
 Género: Hombre (1) o Mujer (2).
 Peso inicial. En kilogramos
 Talla. En metros
 Comorbilidades.
o Hipertensión Arterial (1)
o Diabetes Mellitus Tipo 2 (2)
o Cardiopatía isquémica (3)
o Hipotiroidismo (4)
o Dislipidemias (5)
o Ninguna (6)
 Neoplasias previas.
o Cáncer de Pene (1)
o Cáncer cervico-uterino (2)
 Síntomas
o Rectorragía (1)
o Estreñimiento (2)
o Disminución del calibre de las heces (3)
o Pérdida de peso (4)
o Tenesmo rectal (5)
o Diarrea (6)
 Diagnóstico
o Adenocarcinoma (1)
o Otros (2)
 Grado Histológico.
o Bien diferenciado (1)

o Moderadamente diferenciado (2)
o Poco diferenciado (3)
 Fecha de diagnóstico. Día/mes/año
 ECOG.
o 1 (1)
o 2 (2)
o 3 (3)
o 4 (4)
 Localización. Tercios
o Tercio superior (1)
o Tercio medio (2)
o Tercio inferior (3)
 Distancia del margen anal. En centímetros
 Tamaño. En centímetros
 Tipo de crecimiento.
o Exofítico (1)
o Polipoide (2)
o Estenosante (3)
o No especificado (4)
o Vegetante (5)
o Ulceroinfiltrante (6)
 Antígeno carcinoembrionario basal. En UI/ml
 Estadio Clínico
o I (1)
o II (2)
o III (3)
o IV (4)
 Ultrasonido transrectal
o Si (1)
o No (2)
 Resonancia magnética

 Si (1)
 No (2)
 Antígeno carcinoembrionario prequirúrgico. En U/ml
 Quimio-radioterapia neoadyuvante
o Si (1)
o No (2)
 Toxicidad de la quimioterapia neoadyuvante
o Hematológica (1)
o Gastrointestinal (2)
o Dermatológica (3)
o Ninguna (4)
 Colonoscopia al termino del manejo neoadyuvante
o Sin evidencia de actividad tumoral (1)
o Lesión infiltrante en recto (2)
o Cicatriz o actividad tumoral dudosa (3)
o Ulcera posiblemente no relacionado a actividad tumoral (4)
 Reporte de patología
o Proctitis Crónica (1)
o Proctitis aguda y crónica (2)
o Proctitis aguda (3)
o Adenocarcinoma (4)
o Pólipo hiperplásico (5)
 Grado del reporte posterior a quimio-radioterapia
o Bien diferenciado (1)
o Moderadamente diferenciado (2)
o Poco diferenciado (3)
 Cirugía
o Si (1)
o No (2)
 Tipo de cirugía
o Resección abdomino-perianal (1)

o Resección anterior baja 2)
o Resección abdomino-perianal laparoscópica (3)
o Exenteración pélvica posterior, infraelevadora (4)
o Resección anterior baja laparoscópica (5)
o Resección abdominal ultrabaja (6)
 Complicaciones agudas
o Falla renal aguda (1)
o Neumonía (2)
o Sangrado (3)
o Ninguna (4)
o Exteriorización de íleon (5)
o Infección del sitio quirúrgico (6)
o Necrosis del estoma (7)
o Dehiscencia de la herida (8)
o Obstrucción intestinal (9)
 Complicaciones crónicas
o Fistula de anastomosis (1)
o Ninguna (2)
o Fistula uterocutánea (3)
o Estenosis anal (4)
o Absceso en sitio quirúrgico (5)
o Disfunción eréctil (6)
 Respuesta patológica completa
o Si (1)
o No (2)
 Reporte patológico postquirúrgico
o Adenocarcinoma poco diferenciado (1)
o Sin lesión tumoral (2)
o Adenocarcinoma moderadamente diferenciado (3)
o Adenocarcinoma bien diferenciado (4)
o Adenocarcinoma mucinoso (5)

o Pólipo hiperplásico (6)
 Residual postquirúrgico
o R0 (1)
o R1 (2)
o R2 (3)
 Escala de Ryan
o 1 (1)
o 2 (2)
o 3 (3)
 Quimioterapia complementaria
o Si (1)
o No (2)
 Esquema de quimioterapia complementaria
o FOLFOX modificado (1)
o XELOX (2)
o 5FU/ Leucovorin infusión (3)
o Xeloda (4)
o 5-FU/ Leucovorin bolo (5)
 Recurrencia
o Si (1)
o No (2)
 Sitio de recurrencia
o Hígado (1)
o Pulmón (2)
o Hueso (3)
o Sistema nervioso central (4)
o Local (5)
 Fecha de recurrencia. Día/mes/año
 Tratamiento a la recurrencia
o Si (1)
o No (2)

 Esquema de quimioterapia a la recurrencia
o FOLFOX (1)
o XELOX (2)
o 5-FU/ Leucovorin (3)
o FOLFIRI (4)
 Progresión de la enfermedad
o Si (1)
o No (2)
 Fecha de progresión de la enfermedad. Día/mes/año
 Esquema de quimioterapia a la recurrencia
o FOLFOX (1)
o XELOX (2)
o 5-FU/ Leucovorin (3)
o FOLFIRI (4)
 Última consulta. Fecha con día/mes/año
 Estatus de la última consulta
o Con actividad tumoral (1)
o Sin actividad tumoral (2)
o Se desconoce (3)
 Confirmación del estado de la enfermedad (Método)
o TAC (1)
o Colonoscopia (2)
o Ninguno (3)
o Colonoscopia y TAC (4)
 Última TAC. Fecha con día/mes/año
 Ultima Colonoscopia. Fecha con día/mes/año
 Muerte. Fecha con día/mes/año
 Pérdida de seguimiento.
o Si (1)
o No (2)
 Pérdida de seguimiento. Fecha con día/mes/año

Resultados
Se realizó una búsqueda en la base de datos de los pacientes catalogados como neoplasias
de recto del servicio de tumores gastrointestinales del Instituto Nacional de Cancerología
donde se obtuvieron 520 expediente a evaluar con el diagnóstico de cáncer de recto de los
que fueron elegibles solamente 20 pacientes que cumplieron con los criterio de inclusión
dentro del periodo del periodo de enero del 2010 a diciembre del 2013, 10 de ellos con
respuesta patológica completa y 10 con ausencia de respuesta patológica que se definió
como la ausencia de cambios en el TNM inicial de la biopsia realizada para el diagnósticode los pacientes y la biopsia posterior al manejo neoadyuvante de acuerdo al reporte oficial
de la pieza quirúrgica interpretada por el servicio de patología del mismo instituto (TNM
patológico). Lo siguientes son los resultados generales del estudio donde la población de
los dos grupos (respuesta patológica completa y ausencia de respuesta patológica)
predominante fue representada en una 75% por el género masculino (15) y un 25% por el
género femenino (5), la edad promedio fue de 54.9 años con un intervalo de edades entre
los pacientes de 34-75 años, el síntoma principal de presentación fue la rectorragia en un
90%, el grado histológico se presentó de manera general en G1 los dos grupos en un 20%,
G2 en un 65% y G3 en un 15%, específicamente en el grupo de respuesta completa el G2
fue el predominante con un 70% del mismo modo en el grupo de ausencia de respuesta
patológica con un 60%. Ver Tabla a 7 y 8.

Tabla 7. Grado histológico en pacientes con respuesta patológica completa

Frecuencia %
Grados 1 2 20
2 7 70
3 1 10
Total 10 100

Tabla 8. Grado histológico en pacientes con ausencia de respuesta patológica

Frecuencia %
Grados 1 2 20
2 6 60
3 2 20
Total 10 100

en cuanto a la localización del tumor en cuanto a la distancia media del margen anal esta
fue de 7-15 cms con una distribución en cuanto a los tercios de carácter general más
frecuente en el tercio inferior en un 50% (10), seguido de 40% para el tercio medio (8) y
solo 10% (2) en el tercio superior, de los 20 pacientes incluidos 2 de ellos (10%) se
clasificaron como estadio clínico IV por adenopatías inguinales pero recibieron manejo
como enfermedad localmente avanzada con QT/RT, solamente un paciente recibió manejo
neoadyuvante con radioterapia como modalidad única pues había presentado en el pasado
un cáncer del cuello uterino para el que había recibido radioterapia en esta zona. Cuando
realizamos el análisis por grupos encontramos que en el grupo de respuesta patológica
completa el tercio más afectado fue el medio en un 50% y en el grupo de ausencia de
respuesta fue el tercio inferior en un 60%. Ver Tabla 9 y 10.
Tabla 9. Localización en pacientes con respuesta patológica completa (tercio)

Pacientes # %
Válidos tercio sup 1 10
tercio medio 5 50
tercio inf 4 40
Total 10 100

Tabla 10. Localización en pacientes con ausencia de respuesta patológica (tercio)

Pacientes # %
Válidos tercio sup 1 10
tercio medio 3 30
tercio inf 6 60
Total 10 100

Dentro del tipo de quimioterapia empleada se encontró que el fármaco más empleado en
con la concomitancia fue la capecitabine en 14 pacientes (70%) y los 6 pacientes restantes
recibieron 5-FU (30%). Cuando se clasifican por respuesta en los pacientes que
presentaron respuesta completa solo recibieron en un 20% (2) 5-FU como quimioterapia en
la concomitancia y 80% (8) capecitabine (Xeloda) en el grupo de ausencia de respuesta 40%
(4) de los pacientes recibieron 5-FU como quimioterapia en la concomitancia y 60% (6)
capecitabine (Xeloda) en el grupo de ausencia de respuesta. Ver Tabla 11 y 12.

Tabla 11. Quimioterapia empleada en el grupo con respuesta patológica completa

Pacientes # %
Fármacos

Capecitabine
5-FU
Total
8
2
10
80
20
100

Tabla 12. Quimioterapia empleada en el grupo con ausencia de respuesta patológica

Pacientes # %
Fármacos

Capecitabine
5-FU
Total
6
4
10
60
40
100

La cirugía más empleada fue la resección abdominal baja en su modalidad laparoscópica
en 8 pacientes (40%) seguida por la modalidad abierta de este mismo procedimiento en 5
pacientes (25%) y en tercer lugar la resección abdomino-perineal de tipo laparoscópico en 4
pacientes (20%). Solamente se reportaron 3 paciente que presentaron progresión de la
enfermedad dentro del grupo de pacientes con ausencia de respuesta patológica mientras
que hasta el 1 enero del 2015 el 80% de los pacientes de respuesta patológica completa se
encentraban libre de enfermedad ya que 2 pacientes presentaron pérdida en la vigilancia
sin razón aparente. Ver tabla 12.
En lo que respecta al miRNA´s el 590-5p presentó una sobre-expresión de 3.46 veces más
en los pacientes que presentaron respuesta patológica completa. Ver tabla 13, 14 y 15.
En lo que respecta al miRNA´s 188-5p presentó una sobre-expresión de 2.68 veces más en
los pacientes que presentaron respuesta patológica completa. Ver tabla 16, 17 y 18.

Abreviaturas. DMA. Distancia del margen anal, ACEb. Antígeno carcinoembrionario basal, ACEf. Antígeno carcinoembrionario post-
neoadyunacia, Qx. Cirugía realizada:RABl. Resección abdominal baja laparoscópica, RAB. Resección abdominal baja abierta, RAPl.
Resección abdomino-perineal laparoscópica, RAP. Resección abdomino-perineal abierta. EPP. Exenteración pélvica posterior. RABub.
Resección abdominal ultrabaja.  sobre-expresión o  ausencia de expresión comparando pacientes con respuesta patológica completa
contra los de ausencia de respuesta patológica. X. Capecitabine. F. 5-FU. Sup. Superiro, Med. Medio. Inf. Inferior.
Tabla 12. Características generales de los pacientes
Paciente Genero Edad Estadio
clínico
DMA
(cms)
Localiza-
ción
Grado ACEb QT ACEf Qx Ryan Progre-
sión
miRNA
188-5p
miRNA
590-5p
Respuesta
patológica
completa
RE01 M 51 III 20 Sup 1 2.51 X 2.51 RABl 0 No  
RE02 M 55 III 4 Inf 2 3.27 X 3.3 RABl 0 No  
RE03 M 34 III 10 Med 2 14.8 X 3.8 RAB 0 No  
RE05 M 61 III 10 Med 3 8.78 X 8.3 RABl 0 No  
RE06 M 64 III 10 Med 2 12.7 X 12.7 RABl 0 No  
RE07 M 64 III 3 Inf 1 4.96 F 5 RAB 0 No  
RE09 M 75 III 8 Med 2 9 X 2.8 RABl 0 No Referencia
RE10 M 59 III 5 Inf 2 8.11 X 8.1 RABl 0 No  
RE11 F 44 III 4 Inf 2 1.67 X 1.7 RABub 0 No  
RE12 M 55 III 10 Med 2 0.5 F 0.5 RAB 0 No  
Ausencia
de
respuesta
patológica
RE13 F 38 IV 4 Inf 3 3.33 F 3.3 EPP 3 No  
RE14 F 63 III 11 Sup 2 5.57 F 7 RABl 3 Sí  
RE15 M 46 IV 9 Med 2 1.08. X 1.1 RAB 3 Sí  
RE16 M 67 III 4 Inf 2 2.92 X 2.9 RAPl 3 No  
RE17 M 49 III 8 Med 3 1.68 X 20.5 RABl 3 No  
RE18 M 58 III 2 Inf 1 15 X 15 RAPl 3 No  
RE19 F 61 III 4 Inf 2 6.27 F 6.3 RAB 3 Si  
RE20 M 58 III 4 Inf 2 1.98 F 2 RAP NS NS  
RE21 M 43 III 5 Inf 1 4.16 X 4.6 RAPl 3 Si  
RE22 F 54 III 8 Med 2 5.78 X 5.8 RABl 3 No  

Tabla 13. Resultados de datos del miRNA 590-5p
miR-590-
5p
CT
miRNAs
CT RNU-
44
∆CT
(miR - RNU44)
∆∆CT
Problema - control
Tasa
RE01 31.295 30.52 0.775 -3.135 8.78474251
RE02 28.885 21.67 7.215 3.305 0.10118028
RE05 38.83 36.22 2.61 -1.3 2.46228883
RE12 38.215 36.485 1.73 -2.18 4.53153554
RE06 38.645 36.825 1.82 -2.09 4.25748073
RE07 38.63 38.03 0.6 -3.31 9.9176616
RE09 38.875 34.965 3.91 0 1
RE11 45 38.175 6.825 2.915 0.13258597
RE03 45 32.785 12.215 8.305 0.00316188
RE13 45 32.595 12.405 8.495 0.00277173
RE14 45 39.04 5.96 2.05 0.24148408
RE21 34.74 37.44 -2.7 -6.61 97.6805894
RE15 45 37.175 7.825 3.915 0.06629298
RE16 45 34.695 10.305 6.395 0.01188265
RE22 45 37.33 7.67 3.76 0.07381204
RE17 45 38.67 6.33 2.42 0.18685616
RE18 45 38.25 6.75 2.84 0.13966089
RE20 45 38.675 6.325 2.415 0.18750487

Tabla. 14. miR-590-50.
RE01-12. Pacientes con respuesta patológica completa.
RE013-22. Pacientes sin respuesta patológica.

Tabla. 15. miR-590-50. Alteraciones en la regulación

Tabla 16. Resultados de datos del miRNA 188-5p
miR-188-
5p
CT
miRNAs
CT RNU-
44
∆CT
(miR - RNU44)
∆∆CT
Problema - control
Tasa
RE01 31.495 30.52 0.975 -2.965 7.80825409
RE02 28.105 21.67 6.435 2.495 0.17739042
RE05 38.73 36.22 2.51 -1.43 2.69446715
RE12 37.805 36.485 1.32 -2.62 6.14750073
RE06 38.16 36.825 1.335 -2.605 6.08391501
RE07 45 38.03 6.97 3.03 0.12242754RE09 38.905 34.965 3.94 0 1
RE11 45 38.175 6.825 2.885 0.13537188
RE03 45 32.785 12.215 8.275 0.00322832
RE13 45 32.595 12.405 8.465 0.00282997
RE14 45 39.04 5.96 2.02 0.24655818
RE21 45 37.44 7.56 3.62 0.08133387
RE15 45 37.175 7.825 3.885 0.06768594
RE16 45 34.695 10.305 6.365 0.01213233
RE22 45 37.33 7.67 3.73 0.07536299
RE17 45 38.67 6.33 2.39 0.1907824
RE18 45 38.25 6.75 2.81 0.14259546
RE20 45 38.675 6.325 2.385 0.19144475

0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Respuesta No respuesta

Tabla. 17. miR-188
RE01-12. Pacientes con respuesta patológica completa.
RE013-22. Pacientes sin respuesta patológica.

Tabla. 18. miR-188. Alteraciones en la regulación

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Respuesta No respuesta

Discusión.
Los únicos estudios que han asociado respuesta patológica completa como los miRNA´s en
cáncer de recto localmente avanzado son los estudios publicados por Svoboda M et al
(46)

donde encontró una relación de 3 mRNAS como grupo (miRNA´s 16, 590-5p y 153), Della
Vittoria Scarpati G et al
(2)
donde encontró una sensibilidad y especificidad del 100% con 2
miRNA´s (miRNA 630 y 765) así como múltiples miRNA´s con un grado de asociación
menor con esta respuesta ente ellos el miRNA 188-5p y el de Lopes-Ramos CM et al
donde estudió los miRNA´s 21-5p, 12 46 y 1290-3p
(42)
.

De manera consistente encontramos una sobre-expresión de los miRNA´s 590-5p y 188-5p
comparando las respuestas completas contra la ausencia de respuesta patológica que
previamente se habían encontrado en población asiática pero con contaminación de los
pacientes en los estudios con pacientes con respuesta incompleta, de forma similar parece
presentar el mismo comportamiento población mexicana.

Los resultados fueron consistentes para los 2 miRNA´s en estudio para 4 de los pacientes
en los dos grupos resultaron con sobre-expresión correlacionada por lo que a diferencia de
los estudios previos ninguno de estos había encontrado la asociación de miRNA 188-5p y
590-5p como grupo en paciente con respuesta patológica completa.

Los resultados encontrados apoyan la confirmación de nuestra hipótesis en relación a que la
sobre-expresión de los miRNA´s 590-5p y 188-5p se asocian a respuesta patológica
completa asociada al tratamiento neoadyuvante en pacientes con adenocarcinoma
localmente avanzado.

Una de las limitaciones de nuestro estudio es el número de pacientes estudiados
principalmente en el grupo de respuesta patológica completa sin embargo se mejoró la
metodología de la selección de los pacientes para evitar sesgos de respuesta y de esta
manera se hizo menos factible la inclusión de pacientes.

Conclusiones.
Se requieren más estudios para poder fortalecer el valor de los miRNA´s 188-5p y 590-5p
como biomarcadores predictivos de respuesta patológica completa y con base a los
resultados determinar si pueden ser utilizados para un estudio clínico fase III con adecuada
metodología buscado cambiar una conducta de manejo es pacientes con adenocarcinoma
de recto localmente avanzado.

Anexos
Anexo 1. Hoja de recolección de datos.

Variable Denominación
# Paciente
Expediente
ICE
Género
Edad
Peso
Talla
Comorbilidades
Neoplasias previas
Síntomas
Diagnóstico
Grado
Fecha de Diagnóstico
ECOG
Localización
Distancia del margen anal
Tamaño
Tipo de crecimiento
ACE basal U/ml
Estadio Clínico
USG Transrectal
Resonancia Magnética
QT/RT
Toxicidad por QT/RT
Endoscopia post-QT/RT
Reporte de patología
Grado tumoral
Cirugía
Tipo de cirugía
Complicaciones agudas

Complicaciones crónicas
Respuesta patológica
Reporte patológico postquirúrgico
Escala de Ryan
Quimioterapia complementaria
(QTc)

Esquema de QTc
Recurrencia de la enfermedad
Fecha de recurrencia
Sitio de recurrencia
Tratamiento a la recurrencia
Esquema de QT a la recurrencia
Progresión de la enfermedad
Fecha de progresión
Sitio de progresión
Tratamiento a la progresión
Esquema de QT a la progresión
Estatus de la última consulta
Modo de confirmación del estatus
Fecha de última TAC
Fecha de última endoscopia
Muerte
Perdida de seguimiento
Expresión de miRNA180-5p
Expresión de miRNA 590-5p

Anexo 2. Cronograma de actividades

Actividad
Enero-Febrero
2014
Marzo – Abril
2014
Mayo –
Junio
2014
Julio
2014
Agosto
2014
Septiembre
2014
Revisión de literatura X
Elaboración del
protocolo
X
Presentación al comité
de investigación y ética
X
Captura de datos X
Análisis de resultados X
Presentación de
resultados en la UNAM
X
Redacción del
manuscrito para
publicación
X
Presentación en el
Congreso Nacional de
Oncología
X

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Portada
Índice
Introducción
Marco Teórico
Justificación
Pregunta de Investigación
Objetivos
Hipótesis
Metodología
Resultados
Discusión
Conclusiones
Anexos
Referencias Bibliográficas