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17/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
SECRETARIA DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACiÓN
ESPECIALIDAD EN :
GENÉTICA MÉDICA
MIOTONíA CONGÉNITA: ANÁLISIS CLíNICO
DE PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL
,
DE REHABILITACION
T E S I S
PARA OBTNER El TíTULO DE:
MÉDICO ESPECIALISTA EN GENÉTICA MÉDICA
PRESENTA :
MIREllE KRAMIS HOlLANDS
PROFESOR TITULAR:
DRA. MARGAR1TA VALDÉS flORES
ASESORES DE TESIS:
DR. ANTONIO M IRANDA OUARTE
M~XICO, D. F. FEBRERO 20 15

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

Dra. Matilde L. Enríquez Sandoval
Directora de Enseñanza

Dra. Xochiquetzal Hernández López
Subdirectora de Posgrado y Educación Continua

Dr. Alberto Ugalde Reyes Retana
Jefe de Enseñanza Médica

Dra. Margarita Valdés Flores
Profesor Titular

Dr. Antonio Miranda Duarte
Asesor Clínico y Metodológic

AGRADECIMIENTOS

Agradezco en primer lugar a mi asesor de tesis el Dr. Antonio Miranda, por el apoyo
y por supuesto la paciencia, no solo para la realización de esta tesis si no durante
toda mi residencia, por escucharme en los periodos de estrés, por compartir con
nosotras los momentos de alegría y por impulsarme a continuar y no darme por
vencida.

A la Dra. Margarita Valdés por darme la oportunidad de realizar mi especialidad aquí
en el Instituto Nacional de Rehabilitación, por su apoyo y motivación durante mi
camino en esta etapa.

También a mis profesores que durante estos tres años de residencia se dedicaron
a enseñarnos un mundo totalmente nuevo de la medicina, la genética: Dra. María
de la Luz Arenas, Dr. Alberto Hidalgo y Dr. Norberto Leyva.

A mis compañeros y amigos, por todos los momentos increíbles que pasamos juntos
en estos años, por su tolerancia, por aguantarme en los peores momentos, por
compartir tardes de estudio enteras, por los momentos de risa, pero también por su
apoyo en los momentos de tristeza.

Y por último le agradezco a mi familia, desde que inicié la carrera de Medicina
siempre me han mostrado todo su apoyo y su cariño incondicional, sin importar si
eran tiempos difíciles o fáciles, los quiero mucho.

INDICE
1. Resumen 1
2. Introducción 2
2.1 Clasificación y epidemiología 3
2.2 Etiología y fisiopatología 4
2.3 Gen y mutaciones 8
2.4 Aspectos clínicos 11
2.5 Diagnóstico 15
2.6 Diagnósticos diferenciales 16
2.7 Tratamiento 19
2.8 Pronóstico 22
3. Planteamiento del problema 23
4. Pregunta de investigación 23
5. Justificación 23
6. Hipótesis 24
7. Objetivo general 24
8. Objetivos específicos 24
9. Metodología 24
9.1 Tipo y diseño general del estudio 24
9.2 Universo del estudio 25
9.3 Tamaño de la muestra 25
9.4 Criterios de selección 25
9.5 Fase de selección de los pacientes 26
9.6 Fase de interrogatorio, exploración física y recopilación de
información
26
10. Resultados 27
11. Discusión 37
12. Conclusión 52
13. Bibliografías 53

1. RESUMEN

Introducción: La miotonía congénita, considerada la canalopatía más frecuente, es
una enfermedad hereditaria originada por una alteración de la conductancia de cloro
en el sarcolema del músculo. Se hereda de forma dominante o recesiva, y es
causada por mutaciones en el gen CLCN1 que codifica para el canal de cloro CIC-
1, localizado en 7q35.

Objetivo: Realizar una descripción detallada de las características clínicas y de la
evolución de pacientes mexicanos con diagnóstico clínico de miotonía congénita.

Metodología: Estudio descriptivo, observacional, transversal y prospectivo. Se
elaboró una revisión y análisis clínico minucioso de pacientes con diagnóstico o
probable diagnóstico clínico de miotonía congénita.

Resultados: Se incluyeron seis hombres y dos mujeres. La edad media de inicio
fue de 9.75 años. La región más afectada fueron las extremidades inferiores. Cuatro
pacientes presentaron hábito atlético generalizado. La miotonía de agarre y la
miotonía en extremidades inferiores se presentaron en siete pacientes, todos
presentaron fenómeno de calentamiento.

Conclusión: Por la dificultad para realizar el diagnóstico clínico de miotonía
congénita podría haber más casos en nuestra población. Un adecuado diagnóstico
clínico ayuda a realizar una correcta correlación entre el fenotipo y patrón de
herencia, lo que permitirá enfocar los estudios moleculares, efectuar un mejor
manejo clínico, asesoramiento genético y optimizar la calidad de vida.

2. INTRODUCCIÓN

Los síndromes miotónicos no-distróficos (NDMs), pertenecen a un grupo de
enfermedades musculares cuyo hallazgo clínico principal es la mitonía; la cual se
define como la hiperexcitabilidad de la membrana plasmática de las fibras del
músculo esquelético (Trip J. 2010, Pusch M. 2002). Tradicionalmente las
enfermedades miotónicas se clasifican en aquellas con cambios distróficos en la
biopsia muscular, como las distrofias miotónicas, y aquellas sin cambios distróficos
como la miotonía congénita y la paramiotonía congénita donde la debilidad
progresiva no es un hallazgo característico (Ruff R. L. 2014, Shapiro B. E. 2014).

Patofisiológicamente los NDMs pertenecen a las canalopatías hereditarias del
músculo esquelético, que son un grupo de desórdenes neurológicos causados por
alteraciones de los canales iónicos (Trip J. 2010, Bernard G. 2008). Inicialmente
fueron descritas solo como enfermedades neuromusculares hereditarias, ahora se
han descrito canalopatias en muchos otros tejidos. Los síntomas pueden
representar una alteración en la ganancia de función presentando epilepsia,
mioquimia y miotonía; o una pérdida de función al presentarse con debilidad
(Bernard G. 2008). Se pueden dividir dependiendo de sus síntomas principales: 1.
miotonía congénita sin parálisis (canalopatías de cloro), 2. enfermedades
congénitas exclusivamente con miotonía, exclusivamente parálisis o una
combinación de ambas (canalopatías de sodio) y 3. parálisis congénita sin miotonía
(canalopatías de calcio) (Trip J. 2010).

La miotonía congénita es la canalopatía más frecuente. Es una enfermedad
hereditaria originada por una alteración de la hiperexcitabilidad de la membrana
muscular debida a una disminución de la conductancia de cloro en el sarcolema,
causada por mutaciones en el gen CLCN1 que codifica para el canal de cloro CIC-
1 (Matthews E. 2010); y es la patología que se va a revisar a continuación.

2.1 Clasificación y epidemiología
La miotonía congénita se clasifica dependiendo de su modo de herencia. El Dr.
Julius Thomsen fue un médico Danés que en 1876 describió la forma dominante de
la miotonía congénita, que actualmente lleva su nombre; él mismo y varios
miembros de su familia presentaron la enfermedad (Matthews E. 2010). Detalló la
rigidez (miotonía) la cual era más pronunciada en las extremidades inferiores, la
disminución de la rigidez durante las contracciones repetitivas del músculo, el
fenómeno de calentamiento, y la herencia dominante de esta patología. También
observó que el fenómeno de calentamientoera transitorio y que disminuía después
de un periodo de inactividad de pocos minutos (Trip J. 2010).

En 1957 el Dr. Peter Emil Becker, médico alemán, fue el primero en describir la
forma recesiva de la miotonía congénita, que actualmente lleva su nombre; reportó
una miotonía más generalizada y la combinación de miotonía y paresia transitoria,
notando que ambos síntomas mejoran con el ejercicio sostenido a lo cual también
le llamó fenómeno de calentamiento. Describió el patrón de distribución
generalizado, con mayor afectación en los músculos de las extremidades inferiores,
y como regla la miotonía primero se presentaba en las extremidades inferiores por
lo cual se le conoció como “miotonía congénita de tipo ascendente” (Trip J. 2010).

En la era premolecular la prevalencia de la miotonía congénita tipo Thomsen (MCT)
se estimaba en 1:23 000, ahora se considera que es mucho más baja siendo de
~1:400 000, ya que hoy en día muchas familias con la forma dominante pueden ser
genéticamente identificadas como portadores de una mutación en el canal de cloro
(Cl-), pero en otras donde se creía que presentaban una herencia dominante, se
encontró que tenían una forma recesiva con herencia pseudo-dominante. Respecto
a la miotonía congénita tipo Becker (MCB), al contrario de la enfermedad de la MCT,
se ha visto que la prevalencia es mayor de 1:25 000, mientras que antes se estimaba

en 1:50 000 (Jurkat-Rott K. 2013). Otros autores manejan una prevalencia
generalizada de ambas de 2 a 7.3 por 100 000 habitantes (Trip J. 2010).

2.2 Etiología y fisiopatología
La hiperexcitabilidad eléctrica de la membrana de la fibra muscular es la base de la
miotonía, la cual está causada por una reducción de la conductancia del cloro en el
sarcolema debida a mutaciones en el canal de cloro dependiente de voltaje CIC-1;
por lo anterior también se les conoce como miotonías del canal de cloro (Cl-)
(Jurkat-Rott K. 2013).

Los canales iónicos son poros de glicoproteínas transmembranales, los cuales son
importantes para la excitabilidad celular y están mediados por la entrada y salida de
los iones en las células. Los canales se pueden encontrar en tres diferentes estados:
abiertos, cerrados (estado de reposo) o inactivados (periodo refractario posterior a
la apertura del canal en donde este no va a permitir el paso de iones). Hay dos
clases mayores de canales: dependientes de voltaje y dependientes de ligando
(Bernard G. 2008).

Los canales dependientes de voltaje se van a activar e inactivar por los cambios en
el potencial transmembranal, se identifican dependiendo del ion que es transportado
a través del canal (ej. canal de sodio, de potasio, de calcio o de cloro), y se
concentran en diferentes regiones dependiendo de su función principal. Están
compuestos por diferentes subunidades codificadas por distintos genes. Contienen
6 regiones transmembranales, que van de S1 a S6. Las subunidades se ensamblan
para formar el poro central, cuya estructura específica determina la permeabilidad
selectiva del canal para un ion en particular y va a estar dada por las subunidades
S5 y S6; el S4 es el responsable de formar el sensor de voltaje. Algunos canales de
cloro son dependientes de voltaje y se encuentran involucrados en la
hiperpolarización de las células (Bernard G. 2008).

Los canales dependientes de ligandos son activados mediante la unión de sus
agonistas respectivos y van a estar formados por cinco subunidades, cada una
contiene cuatro dominios transmembrana (M1-M4), el dominio M3 alinea el poro y
determina la selectividad específica iónica. Por lo tanto las mutaciones en los
canales iónicos pueden teóricamente alterar la activación, la selectividad iónica, o
inactivar el canal mutado (Bernard G. 2008).

Dos factores determinan el flujo neto de iones a través de un canal abierto: el
potencial de membrana y las diferencias de concentraciones de iones entre los
espacios intracelulares y extracelulares. Como las células tienen un potencial
intracelular negativo, la fuerza eléctrica tiende a dirigir el flujo de iones cargados
positivamente (sodio, potasio y calcio) hacia adentro de la célula y hacia afuera un
flujo de iones de cloro; esto es mediante una fuerza que depende de las diferencias
en las concentraciones de iones entre los compartimentos intra y extracelulares. La
dirección del movimiento para un ion siempre tiende a llevar al potencial de
membrana de regreso a su potencial de equilibrio para ese ion en específico; en el
caso del cloro el potencial de equilibrio es de -95 mV (potencial de reposo). Las
principales conductancias responsables de establecer el potencial de membrana de
reposo son la conductancia de cloro, potasio y sodio. La conductancia de cloro está
mediada por los canales de cloro del músculo esquelético; es la conductancia más
preponderante ya que participa en el 80% de la conductancia de membrana en
reposo (Ruff R.L. 2014).

El CLC-1 es un miembro de la familia CLC de canales dependientes de voltaje de
cloro que incluye a 9 miembros en los mamíferos. CLC-0, CLC-1, CLC-2, CLC-Ka y
CLC-Kb pertenecen a los canales de la membrana plasmática, mientras que los
otros dos grupos probablemente forman canales en la membrana de los organelos
intracelulares. Además de CLC-1, otros tres canales CLC están involucrados en

enfermedades genéticas: CLC-5 en la enfermedad de Dent, CLC-Kb en el Síndrome
de Bartter y CLC-7 en la osteopetrosis. (Pusch M. 2002).

Los canales CLC son funcional y estructuralmente diferentes de los otros canales
de iones; una de sus características únicas es su estructura de “doble cañón”, ya
que está conformado por proteínas homodiméricas con dos vías de conducción
separadas físicamente pero idénticas. Esta arquitectura es completamente diferente
de los otros tipos de canales, por ejemplo, los canales de potasio son proteínas
homotetraméricas en donde cada subunidad contribuye en partes equivalentes a la
estructura del poro central, por lo tanto tiene que ser una estructura perpendicular
recta a la membrana, en cambio los poros de CLC son curvos. Una consecuencia
de esta asimetría es que varias regiones de la proteína contribuyen a la estructura
del poro las cuales en la constitución 3D se encuentran cercanas entre ellas, pero
están distantes en la secuencia primaria. Las mutaciones que alteran las
propiedades funcionales del canal se encuentran dispersas a lo largo de la
secuencia (Figura 1) (Pusch 2002).

Otra diferencia fundamental entre los canales de CLC y los tipos más
convencionales, es una fuerte interacción entre la permeación y apertura, y el cierre
de los canales. El ion por si solo se necesita directamente para abrir el canal y la
dependencia de voltaje está conferida indirectamente por el movimiento de éste
durante el paso de apertura (Pusch M. 2002). Su activación depende de la
presencia de iones intra o extracelulares más que por el potencial de membrana, el
canal se abre cuando un ion de cloro se presenta ya sea en el espacio intra o
extracelular, y las propiedades únicas de sus compuertas resultan en la distribución
de los iones de cloro a través de la membrana acorde con el potencial de membrana.
Consecuentemente, la conductancia de cloro no establece el potencial de
membrana, sino más bien actúa como un freno o amortiguador que hace que sea
más difícil que el potencial de membrana cambie, por lo tanto influye
importantemente en su estabilización. Como el canal de cloro se abre y cierra de
manera lenta no van a responder a cambios transitorios del potencial de membrana
como los que ocurren durante el potencial de acción, su función más bien es inhibir
las alteraciones lentas sin inhibir de manera importante el potencial de acción; las
despolarizaciones posteriores del potencial de acción muscular normalmente sonprevenidas por la conducción de cloro (Ruff R.L. 2014; Jurkat-Rott K. 2013).

En 1969 Bryant fue el primero en proveer una visión inicial del mecanismo
fisiopatológico de la miotonía. Demostró en cabras miotónicas que la resistencia de
membrana de las fibras de los músculos se encontraba elevada en reposo, y
posteriormente encontró que esto se debía a una conductancia muy disminuida del
cloro en el sarcolema (Bryant S.H. 1969). Dos décadas después Rüdel confirmó
esta disminución de la conductancia de cloro en un modelo murino (Rüdel R. 1990).
Y posteriormente el mismo fenómeno se mostró en humanos con miotonia
congénita tipo Thomsen y Becker. Fue así como se comprobó que la miotonía
congénita era causada por una reducción permanente de la conductancia del cloro
en el potencial de reposo en el sarcolema; la conductancia normal de cloro es
necesaria para la rápida repolarización del sarcolema y la reducción de esta resulta

en un mayor potencial de reposo dejando al sarcolema vulnerable a
despolarizaciones. Una reducción del 30% de la conductacia de cloro puede causar
sobreexcitación del sarcolema y producir despolarizaciones repetitivas (miotonía).
De manera contraria cuando el potencial de membrana es mucho mayor el
sarcolema se vuelve temporalmente inexcitable lo que va a llevar a la parálisis
transitoria (Trip J. 2010).

2.3 Gen y mutaciones
30 años después de que Bryant y colabores desarrollaran la hipótesis de la
patogénesis de la miotonía congénita, el primer candidato de genes que codifica un
canal de cloro de la membrana muscular fue descubierto cuando se aisló la
secuencia de ADN complementario del CLC-0 en Torpedo Marmorata (Figura 2). La
primera isoforma en mamíferos (CIC-1) fue identificada en el músculo esquelético
de la rata (Steinmeyer K. 1991b, Lossin C. 2008).

El CIC-1 humano, es una proteína de membrana compuesta por 988 aminoácidos
codificada por el gen CLCN1, el cual está compuesto por 23 exones y se localiza en
7q35. Es el canal de cloro principal del músculo esquelético y fue el primer candidato
apropiado para las alteraciones genéticas asociadas a miotonía congénita (Lossin
C. 2008).

Más de 80 mutaciones se han asociado con la miotonía congénita; y se han
identificado de sentido equivocado, del sitio de corte y empalme, sin sentido,
desplazamiento del marco de lectura o deleciones (Trip J. 2010, Lehmann-Horn F.
2008).

Se cree que la forma dominante, MCT, es consecuencia de un efecto dominante
negativo, en donde solo un alelo se encuentra mutado y una mutación típica reduce
la conductancia de los complejos de canales mutante/mutante o mutante/silvestre;
mientras que la forma recesiva, MCB, se considera que está causada por
mutaciones que llevan a la pérdida de función del complejo mutante/mutante, por lo
tanto ambos alelos necesitan estar mutados para que la conductancia de Cl-
disminuya a <25% de su valor normal. (Duno M. 2004; Jurkat-Rott K. 2013).

Las mutaciones van a llevar a un canal alterado o ausente en la membrana fibrosa.
En el potencial de reposo de las fibras musculares, la actividad de los canales de
cloro se disminuye, e incrementa la excitabilidad de la membrana, las series de
potenciales de acción involuntarios seguidos de potenciales de acción voluntarios
llevan a la rigidez muscular (Lehmann-Horn F. 2008).

La MCT por lo general está causada por mutaciones heterocigotas de sentido
equivocado; excepciones notables son las mutaciones sin sentido como R894X y
E193X, o algunas mutaciones por desplazamiento del marco de lectura. Por lo

contrario la MCB está asociada con todo el espectro de mutaciones incluyendo de
sentido equivocado, sin sentido y por desplazamiento del marco de lectura. Las
mutaciones asociadas con cualquiera de los dos tipos no tienen preferencias
topográficas en la proteína. (Lossin C. 2008)

Respecto a las mutaciones reportadas en América del Norte que se asocian con la
MCT, la substitución no conservativa de la glicina 230 con el ácido glutámico
(p.G230E) es la más común. Históricamente la mutación de sentido equivocado
p.P480L fue la descrita en la familia de Thomsen. Los alelos más frecuentes
descritos en pacientes con la MCB son la mutación de sentido equivocado p.F413C
y una deleción de 14 pb que produce desplazamiento del marco de lectura. El
agrupamiento de mutaciones en el exón 8 sugiere que está región es
potencialmente un “punto caliente” para mutaciones dominantes. (Lossin C. 2008,
Steinmeyer K. 1994)

En familias individuales o en casos aislados la mayoría de las mutaciones van a ser
únicas. La herencia de diferentes alelos mutantes de cada padre (heterocigotos
compuestos) es común en pacientes con la forma recesiva. En casos excepcionales
se han identificado que más de dos mutaciones segregan con la enfermedad en una
familia; esta ocurrencia de diferentes genotipos compuestos intrafamiliares pueden
explicar la variabilidad de la severidad de la miotonía en una misma familiar (Lossin
C. 2008)

La existencia de que una sola mutación en algunas familias exhibe un fenotipo
dominante, mientras que en otras familias se comporta como recesiva, es un
fenómeno genético peculiar, entre estas se encuentran las mutaciones sin sentido:
p.R894X y varias mutaciones de sentido equivocado como p.G200R, p.T268M,
p.A313T, p.A531V, p.Q552R y p.I556N. Una explicación de esta observación es la
penetrancia incompleta o expresividad variable de ciertas mutaciones dominantes;

no obstante no está bien descrito. Las hipótesis actuales incluyen diferencias en la
severidad de la alteración del canal de cloro o la existencia de genes modificadores
que afectan la función del canal o expresión alélica. (Duno M. 2004; Lossin C. 2008)

2.4 Aspectos clínicos
Los signos característicos de la miotonía congénita son el hábito atlético, el
fenómeno de calentamiento y que los hombres por lo general están más afectados
que las mujeres (Lehmann-Horn F. 2008). La miotonía describe un retraso anormal
en la relajación muscular posterior a una contracción vigorosa voluntaria. Los
individuos afectados describen una rigidez muscular al iniciar el movimiento, el cual
remite con múltiples repeticiones del mismo a lo que se le conoce como fenómeno
de calentamiento. En algunos casos la miotonía no inicia hasta que se presenta una
o dos series del mismo movimiento, a esto se le conoce como miotonía retardada.
Si los síntomas empeoran con el ejercicio repetido, el término de miotonía
paradójica es más apropiado, pero por lo general esto ocurre cuando existe
mutación en los canales de sodio más que en la miotonía congénita. (Lossin C.
2008)

En ambos tipos de miotonía congénita, MCT y MCB, la rigidez muscular es más
notoria durante los movimientos voluntarios rápidos seguidos de un periodo de
descanso, pero mejora con el fenómeno de calentamiento; también se presenta
durante un sobresalto y durante los movimientos repentinos al iniciar una reacción
(Matthews E. 2010; Lehmann-Horn F. 2008). Un hallazgo típico de la miotonía es la
dificultad de soltarse después de un apretón de manos, miotonía de agarre, este
tipo de miotonía es más evidente cuando los músculos se han mantenido relajados
por lo menos 10 minutos. El golpear suavemente en un músculo relajado puede
llevar a una reacción miotónica lo cual se conoce como miotonía de percusión.
(Lehmann-Horn F. 2013)

Algunos hallazgos clínicos son más comunes en las formas recesivas, no obstante
existe un sobrelapamiento considerable entre ambos tipos. La forma recesiva tiende
a ser más severa y se asocia con más frecuencia a hipertrofia muscular y a reflejos
osteotendinosos deprimidos. (Matthews E. 2010)

La MCT suele ser evidente durante la infancia temprana (Becker P.E. 1977). El
primer síntoma puede ser el retraso en la relajaciónde los parpados después de un
cierre forzado ya sea posterior a un estornudo o durante el llanto, a esto se le conoce
como signo de Graefe o retraso palpebral. El infante también puede presentar los
músculos inusualmente definidos en las extremidades, sin embargo la hipertrofia
muscular marcada es rara en la infancia. Con frecuencia la MCT no se reconoce
hasta la niñez tardía, cuando el niño parece torpe y tiene dificultad en los
movimientos después del reposo. Los músculos presentan rigidez, especialmente
los de las extremidades inferiores, y manifiestan dificultad al incorporarse de la
sedestación y al subir escaleras (Lossin C. 2008). Su severidad es variable, desde
leve a moderada, los casos severos son raros. Algunos refieren aumento de los
síntomas en el clima frío (Ruff R.L. 2014). La rigidez no es progresiva y no se asocia
con debilidad. Presentan miotonía de percusión. No existe la progresión de los
síntomas y la mayoría de los afectados aprenden a vivir con su condición por lo que
la expectativa de vida es normal (Lossin C. 2008, Ruff R.L. 2014, Becker P.E. 1977).

La MCB inicia en la niñez tardía a diferencia de la forma dominante. Se presenta
con miotonía generalizada acompañada de hipertrofia muscular que va de
moderada a pronunciada, la cual se desarrolla por el incremento crónico de la
actividad muscular, los músculos más afectados son los glúteos, los de la región
femoral y las pantorrillas; paradójicamente la potencia producida por estos músculos
es menor de lo esperada (Lossin C. 2008; Ruff R.L. 2014; Lehmann-Horn F. 2013).
La miotonía es más severa y pueden experimentar periodos transitorios de debilidad
menores a un minuto antes de iniciar el movimiento, sobre todo después de un
periodo de inactividad prolongado. La debilidad transitoria se puede manifestar con

la percepción de debilidad o falla muscular en los músculos que se encuentran
involucrados en una tarea y posiblemente lleve a tirar objetos o a una alteración del
control postural. La miotonía severa puede comprometer el control postural a tal
grado que en medio de la acción los movimientos se “congelan” llevando a una
caída incontrolada. Los niños tienden a tener caídas frecuentes y torpeza al
momento de agarrar cosas y gatear (Lossin C. 2008; Lehmann-Horn F. 2008).

Los síntomas pueden progresar hasta la etapa adulta (Lehmann-Horn F. 2008). A
pesar de que la miotonía no se asocia con dolor, los pacientes con la forma recesiva
pueden presentar calambres musculares dolorosos o mialgias, particularmente
después de un ejercicio vigoroso (Becker P.E. 1977). A pesar de la hipertrofia
muscular generalizada, algunos pacientes pueden presentar atrofia de los
antebrazos, en este caso se deben evitar los análisis electromiográficos de las
extremidades superiores (Lossin C. 2008, Becker P.E. 1977). En las formas severas
la hiperactividad puede resultar en un acortamiento de los músculos, lo que puede
llevar a una limitación bilateral de la dorsiflexión de la muñeca o del pie y resultar en
pie equino varo, marcha en puntas y el desarrollo de lordosis compensatoria
(Lehmann-Horn 2013; Lehmann-Horn 2008). También se ha observado la
disminución de los reflejos osteotendinosos en las extremidades superiores (Lossin
C. 2008). En algunos pacientes, especialmente en los mayores, el cuello, los
hombros y los músculos de las extremidades superiores se pueden observar poco
desarrollados resultando en una figura desproporcionada característica (Lehmann-
Horn 2008). También van a presentar el fenómeno de retraso palpebral y miotonía
de percusión (Ruff R.L. 2014). Las fluctuaciones en la severidad de la miotonía
pueden ocurrir en respuesta a deficiencias en la dieta, falta de sueño, actividad física
prolongada y estrés emocional (Lossin C. 2008).

Pocos pacientes, en algunos grupos musculares, muestran una debilidad
permanente de inicio tardío, con atrofia distal y niveles inusualmente elevados de
creatina fosfoquinasa (CPK), lo que dificulta su diagnóstico diferencial con las

distrofias miotónicas. La expectativa de vida no se encuentra alterada (Lehmann-
Horn F. 2008)

El embarazo y el hipotiroidismo pueden aliviar o empeorar los síntomas en algunos
pacientes. Las observaciones clínicas sugieren que los factores hormonales pueden
influenciar en el fenotipo. Lo más llamativo es el deterioro en el embarazo, de hecho
hay mujeres que solo experimentan síntomas durante este periodo, sobre todo
aquellas con mutaciones dominantes. Así mismo, la miotonía latente puede volverse
clínicamente aparente durante la menstruación. En general se ha observado que
las mujeres están menos afectadas que los hombres, también se ha visto que es
más probable que los portadores masculinos de mutaciones recesivas presenten
miotonía subclínica en comparación con las mujeres. Se ha mostrado que los
canales CIC-1 son inhibidos por la testosterona y progesterona, lo que propone una
explicación a la observación de que los síntomas por una pérdida de función del
canal CIC-1 se exacerban cuando la testosterona y la progesterona se elevan
(Lossin C. 2008, Lehmann-Horn F. 2008, Fialho D. 2008)

La severidad del fenotipo muestra una marcada variabilidad intra e inter familiar,
inclusive entre individuos con mutaciones idénticas; también existe una diferencia
significativa de la edad de inicio, los grupos musculares afectados y la severidad.
Se cree que lo anterior se debe a diferencias intrínsecas en la severidad de la
alteración del canal de cloro asociada a mutaciones específicas o a la existencia de
genes modificadores que alteran la función del canal de cloro o la expresión alélica
(Lossin C. 2008, Kubisch C. 1998, Duno M. 2004). En ocasiones los portadores
son clínicamente asintomáticos; no obstante la electromiografía (EMG) puede
mostrar descargas anormales (miotonia latente) (Ruff R. L. 2014).

2.5 Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico se debe de buscar clínicamente la miotonía y el
fenómeno de calentamiento. El fenómeno de calentamiento de los parpados
evidencia el diagnóstico de miotonía de canal de cloro, mientras que las miotonías
de canales de sodio se asocian con miotonía paradójica del parpado. Un pequeño
golpe en la lengua o en los músculos de las extremidades se debe de realizar para
provocar la miotonía por percusión. Al igual que también se debe buscar el retraso
palpebral (Lehmann-Horn F. 2008).

En cuanto a la determinación de la CPK y las transaminasas, la CPK no debe ser
mayor de 2 veces. Se debe realizar EMG en busca de las descargas miotónicas y
cambios miopáticos (Lehmann-Horn F. 2008)

La heterogeneidad alélica asociada con la miotonía congénita genera dificultad en
el análisis molecular, ya que es necesario el análisis de todo el marco de lectura
abierto del CLCN1, o posiblemente una secuenciación completa de todo el gen,
para detectar las mutaciones en un individuo. Para familias grandes o
consanguíneas con MCT o MCB, los análisis de ligamiento con marcadores
polimórficos en y alrededor del CLCN1 pueden ayudar a establecer un diagnóstico
genético. No obstante la mayoría de los individuos son casos esporádicos o
asociados con pequeñas familias. (Lossin C. 2008).

Opcionalmente en casos poco claros se debe excluir molecularmente distrofia
miotónica 1 o 2 (DM1 o DM2). (Lehmann-Horn F. 2008)

2.6 Diagnósticos diferenciales
La miotonía rara vez se presenta como un síntoma aislado. Existen 8 diferentes
enfermedades que se presentan con miotonía: DM1, DM2, las miotonías
congénitas, la paramiotonía congénita, la parálisis periódica hipercalémica
(adinamia episódica hereditaria), el Síndrome de Schwartz-Jampel y la enfermedad
de Pompe (Miller T.M. 2008; Kurihara T. 2005).

Para poder realizar un diagnóstico diferencial de los padecimientos que presentan
miotoníaeléctrica, podemos distinguir si los pacientes tienen miotonía clínica o
paramiotonía (Tabla 1) (Kurihara T.2005).

Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de trastornos miotónicos.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE TRASTORNOS MIOTÓNICOS
Miotonía clínica con miotonía eléctrica

• Distrofia miotónica tipo 1
• Distrofia miotónica tipo 2 (miopatía
miotonica proximal)
• Miotonía congénita
• Síndrome de Schwartz-Jampel

Paramiotonía clínica con miotonía
eléctrica

• Parálisis periódica hipercalcémica
• Paramiotonía congénita

Miotonía eléctrica sin miotonía clínica

• Deficiencia de maltasa ácida

Causas poco frecuentes de miotonía

• Miopatía
• Denervación
• Hipotiroidismo inducido por drogas

Modificado de: Miller T. M. Differential Diagnosis of Myotonic Disorders. Muscle Nerve 2008;37:293-299.

En los desordenes miotónicos, es común que el mecanismo pueda ser descubierto
y relacionado con la hiperexitabilidad de la membrana muscular causada por
diferentes canalopatías: 1) reducción de la conductancia de Cl en la membrana
muscular, 2) alteración de la inactivación del canal de Na. Sin embargo no todos los
padecimientos han sido clasificados por su canalopatía (Figura 3) (Kurihara T.
2005).

Para realizar el diagnóstico diferencial es importante determinar si el paciente
presenta atrofia muscular y debilidad; en el caso de la miotonia congénita, en
especial MCT, por lo general no presentan atrofia muscular o debilidad; por el
contrario en el caso de DM, los pacientes presentan atrofia de los músculos distales
de las manos y extremidades inferiores principalmente, y debilidad que inicia
distalmente y progresa hasta los músculos proximales. En la paramiotonía
congénita, el paciente presenta miotonía cuando se expone a un clima frío, pero en
el verano no la va a presentar; esto se debe por una alteración del canal de Na+ y
la despolarización de los músculos que ocurre cuando se expone a temperaturas
bajas, también la debilidad se desarrolla durante el invierno solamente. (Kurihara T.
2005)

Figura 3. Desórdenes miotónicos clasificado según su canalopatía. Tomado de: Kurihara T. 2005

Canalopatía de Cl-
Atrofia muscular (-)
•Miotonía congénita tipo Thomsen
•Miotonía congénita tipo Becker
Canalopatía de Cl-
Atrofia muscular (+)
•DM1
•DM2
Canalopatía de Na+
Atrofia muscular (-)
•Paramiotonía congénita
•Adinamia episódica hereditaria
•Miotonía fluctuans

La miotonía congénita, la DM1 y la DM2 comparten la miotonía clínica clásica
prominente y la miotonía eléctrica. La enfermedad miotónica más conocida es la DM
tipo 1, ocasionada por un repetido de CTG en el gen DMPK (protein cinasa de la
distrofia miotónica) localizado en el cromosoma 19q13.3. Inicia entre la infancia y la
adultez temprana, y tiene una incidencia de 12-14 por 100 000. Las características
principales de esta enfermedad incluyen el desgaste y debilidad de los músculos
craneales y la debilidad predominantemente distal de extremidades; también
pueden presentar disfagia, disartria, en ocasiones alteraciones de los movimientos
oculares, reflejos osteotendinosos deprimidos y algo que la distingue es la debilidad
de los flexores de los dedos. La progresión es lenta, y a pesar de que la longevidad
en muchos pacientes no está afectada, la expectativa de vida se disminuye
secundariamente a enfermedades respiratorias, cardiovasculares, neoplasias y
muerte súbita aparentemente por arritmias cardiacas. Otras manifestaciones
incluyen calvicie, cataratas y alteraciones cardiacas. Clínicamente la miotonía es
simple de demostrar tanto por percusión como al pedirle al paciente que apriete su
mano o abra los ojos. En los análisis de laboratorio podemos observar el involucro
sistémico en donde va a mostrar hipotiroidismo, resistencia a la insulina y diabetes,
hipofunción de las glándulas adrenales e hipogonadismo. Algo también importante
en esta patología es el fenómeno de anticipación, por la inestabilidad del repetido
de tripletes, observado en una mamá casi asintomática que tiene un hijo con una
expansión más grande y con síntomas más pronunciados al grado de poder
presentar distrofia miotónica congénita donde presentan retraso del desarrollo y
debilidad severa en extremidades (Miller T.M. 2008, Ashizawa T. 2011, Kurihara T.
2005).

La DM tipo 2, conocida en Europa como miopatía miotónica proximal, es otra
enfermedad por expansión de tripletes, en este caso CCTG, en el intron 1 del gen
ZNF9 localizado en 3q21.3 que codifica para la proteína con dedos de zinc 9. Es de
inicio en el adulto y se asocia con miotonía, debilidad proximal, cataratas, arritmias

cardiacas, resistencia a la insulina y otros hallazgos multisistémicos de inicio en el
adulto similares a DM tipo 1 (Miller T.M. 2008, Ashizawa T. 2011).

Las miotonías congénitas se diferencian de las distrofias miotónicas por la falta de
debilidad en la mayoría de los pacientes y la ausencia de alteraciones
extramusculares como cataratas, defectos cardiacos y disfunción pulmonar o
endocrina (Ruff R.L. 2014).

El Síndrome de Schwartz-Jampel, también conocido como miotonía
condrodistrófica, está causado por una mutación de pérdida de función en el gen
HSPG2 que codifica para el perlecan que es un proteoglicano tipo heparán sulfato
secretado en la base de las membranas. Se asocia con miotonía severa así como
talla baja, hipertrofia muscular, enfermedad difusa ósea, alteraciones oculares y
faciales, y contracturas de articulaciones. La rigidez muscular es uno de los primeros
síntomas que se presentan en la infancia; no obstante no hay fenómeno de
calentamiento. A diferencia de la miotonía típica, las descargas repetitivas y de alta
frecuencia no aumentan y disminuyen (Miller T.M. 2008, Conti-Reed U. 2002).

Se ha descrito una forma de miotonía congénita sensible al potasio, asociada con
mutaciones en la subunidad α del canal de sodio dependiente de voltaje en el
cromosoma 17q. (Ruff R.L. 2014)

2.7 Tratamiento
La elección del tratamiento depende si los síntomas requieren tratamiento diario
versus intermitente, y del efecto secundario de varios medicamentos. En pacientes
con manifestaciones menores pueden no requerir tratamiento y aprenden a adaptar
sus actividades y su estilo de vida para reducir los síntomas. (Ruff R.L. 2014)

En cuanto al estilo de vida las técnicas de relajación pueden ser benéficas, ya que
el estrés empeora la miotonía. Se debe de evadir periodos prolongados de reposo,
y evitar movimientos repentinos después de estos, o el mantenimiento de la misma
postura. Deben de sacar ventaja del fenómeno de calentamiento. El ejercicio para
mejorar la flexibilidad puede ayudar a prevenir lesiones musculares, por ejemplo el
estiramiento del tendón de Aquiles puede ayudar a prever una cirugía (Conravey A.
2010)

Cuando se requiere tratamientos farmacológicos para la rigidez miotónica, se deben
utilizar medicamentos que estabilicen la membrana muscular ya que son los más
efectivos. El de primera elección es la mexiletina, el cual es un derivado de la
lidocaína y es un agente antiarritmico de clase 1b que actúa en los canales de sodio
dependientes de voltaje. El tratamiento en adultos se debe de iniciar con una dosis
de 150 mg dos veces al día vía oral (VO) incrementando lentamente si se necesita
hasta 300 mg tres veces al día VO. La dosis pediátrica es de 1 a 8 mg/kg por día.
Para suspender del tratamiento se debe de ir reduciendo paso a paso. Antes de
administrar este medicamento se requiere realizar un estudio cardiológico ya que
no se puede utilizar en pacientes con arritmias cardiacas severas, cardiomiopatía o
enfermedad coronal arterial. Los efectos adversos potenciales más comunes de la
mexiletina incluyen alteraciones gastrointestinales, mareo y tremor los cuales son
reversibles al disminuirla dosis, también se ha reportado erupción y se debe de
tener cuidado con afecciones de la conducción del impulso cardiaco al utilizarlo (Ruff
R.L. 2014; Lehmann-Horn F. 2008; Conravey A. 2010).

La tocainida, otro derivado de la lidocaína, es útil reduciendo la miotonía en algunos
pacientes que no responden a mexiletina, se administra ha dosis de 400 a 1,200 mg
al día, sin embargo se debe de utilizar con precaución por su potencial
mielotoxicidad. Otros tratamientos de segunda elección son la carbamazepina 200

mg más de tres veces al día o fenitoina 100 mg tres veces al día; la fenitoína puede
causar disminución de los niveles de sodio al igual que también afección del impulso
cardiaco. (Rüdel R.L. 1980, Ruff R.L. 2014, Conravey A. 2010)

Medicamentos menos utilizados incluyen el dantroleno que ha mostrado mejoría en
algunos casos severos, sin embargo se ha reportado hepatotoxicidad fatal y no fatal,
y el riesgo-beneficio debe analizarse de forma individual. La acetazolamida también
es benéfica en algunos pacientes iniciando con una dosis de 125 mg VO dos veces
al día incrementando lentamente a 250 mg VO tres veces al día. Algunos efectos
adversos de la acetazolamida son nauseas, anorexia y parestesias, se debe de
advertir sobre la presencia de piedras biliares, se ha reportado erupción y se debe
de realizar como control biometría hemática y estudios de función hepática (Ruff
R.L. 2014).

Los fármacos que pueden empeorar la miotonía y que deben ser evitados en los
pacientes con miotonía congénita son los agonistas beta, los beta bloqueadores y
los inhibidores de la colinesterasa. Agentes despolarizantes como la succinilcolina
pueden causar una reacción miotónica muy severa en todos los músculos, y al
utilizarse en la anestesia pueden alterar la intubación y la ventilación. Si se requiere
de tocólisis (inhibición de la contracción uterina), el feneterol está contraindicado. Y
también se ha visto que la colchicina puede llevar a debilidad muscular. (Conravey
A. 2010, Lehmann-Horn F. 2008)

El asesoramiento genético se debe de proporcionar a todos los pacientes con
miotonía congénita, y por el alto riesgo de complicaciones por la anestesia, se
recomienda que todos los individuos con riesgo de presentarla sean estudiados a
pesar de que sean asintomáticos (Conravey A. 2010).

2.8 Pronóstico
Tienen una sobrevida normal. La MCB se puede asociar con debilidad progresiva
leve y desgaste de los músculos distales. Es raro que en la forma recesiva los
pacientes experimenten una debilidad incapacitante progresiva, sin embargo
algunos si presentan ataques transitorios que pueden llevar una debilidad
generalizada, que por lo general se presentan al iniciar un movimiento repentino
después de un periodo de reposo. Los pacientes por lo general tienden a evitar
factores precipitantes (Ruff R.L. 2014).

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La miotonía congénita es la forma más frecuente de canalopatías hereditarias del
músculo esquelético. Se clasifica en dos tipos dependiendo de su herencia,
Thomsen que es la forma dominante (MCT) y Becker que es la forma recesiva
(MCB); hoy en día se sabe, gracias a los estudios moleculares, que el tipo Becker
tiene una mayor prevalencia, sin embargo clínicamente existe un sobrelapamiento
entre ambos tipos, por lo que sin el diagnóstico molecular se dificulta su distinción
no solo entre ambas si no con otras enfermedades neuromusculares, lo que lleva a
un mal diagnóstico y asesoramiento genético.

4. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Es posible realizar un diagnóstico diferencial entre la forma dominante Thomsen y
la forma recesiva Becker solamente por sus características clínicas para poder
realizar un asesoramiento genético adecuado?

5. JUSTIFICACIÓN
A pesar de que en otros países se han realizado algunas revisiones acerca de la
miotonía congénita, que en realidad son pocas, en México no tenemos conocimiento
sobre estudios descriptivos recientes en pacientes mexicanos. Su prevalencia es
baja, sin embargo siendo el Instituto Nacional de Rehabilitación un centro de
referencia para enfermedades neuromusculares, es importante su estudio para
poder realizar no solo la distinción clínica entre los dos tipos, Becker y Thompsen,
y con esto proveer un asesoramiento genético adecuado, si no también para realizar
el diagnóstico diferencial con otras entidades neuromusculares y proporcionar un
diagnóstico certero y el seguimiento apropiado de los pacientes.

6. HIPÓTESIS
Es posible establecer un diagnóstico clínico certero de miotonía congénita y
diferenciar entre el tipo dominante Thomsen y el tipo recesivo Becker si se realiza
un interrogatorio y análisis clínico minucioso, para poder realizar un adecuado
asesoramiento genético.

7. OBJETIVO GENERAL
Realizar una descripción detallada de las características clínicas y de la evolución
de pacientes mexicanos con diagnóstico clínico de miotonía congénita.

8. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Seleccionar pacientes con diagnóstico clínico de miotonía congénita del
Instituto Nacional de Rehabilitación.
 Realizar nuevamente una historia clínica completa de los pacientes
seleccionados.
 Hacer una descripción minuciosa de los síntomas y signos clínicos de los
pacientes.
 Determinar por los antecedentes heredofamiliares y por la clínica si los
pacientes corresponden al tipo Thomsen o al tipo Becker.

9. METODOLOGÍA
9.1 Tipo y diseño general del estudio:
 Descriptivo, observacional, transversal y prospectivo

9.2 Universo del estudio:
 Pacientes con diagnóstico o probable diagnóstico clínico de miotonía
congénita que hayan sido valorados en el Instituto Nacional de
Rehabilitación, del 1 de enero de 1995 al 1 de diciembre del 2014.

9.3 Tamaño de la muestra
 Dado que no se conoce el tamaño de la muestra esta será por conveniencia.

9.4 Criterios de selección:
 Criterios de inclusión
o Pacientes de ambos sexos.
o Pacientes de cualquier edad.
o Con diagnóstico clínico de miotonía congénita.
o Familiares en primer grado de pacientes con diagnóstico clínico de
miotonía congénita que tengan algún síntoma clínico de dicha
patología.
o Familiares en primer grado de pacientes con diagnóstico clínico de
miotonía congénita que tengan un familiar también en primer grado
con sintomatología similar a dicha patología.

 Criterios de no inclusión
o Pacientes con diagnóstico clínico de otra enfermedad neuromuscular.
o Pacientes que no presenten datos clínicos para hacer un diagnóstico
de miotonía congénita.

 Criterios de exclusión
o Pacientes que no se logren localizar por datos erróneos o incompletos
en el expediente clínico del Instituto Nacional de Rehabilitación.
o Expedientes incompletos.

9.5 Fase de selección de los pacientes
 Búsqueda en el registro de pacientes del Servicio de Genética y de la Clínica
de Distrofias del INR, pacientes con diagnóstico clínico de miotonía
congénita.

9.6 Fase de interrogatorio, exploración física y recopilación de información:
 Se citaron a los pacientes seleccionados para recopilar nuevamente la
información de la historia clínica,
 Se realizó una hoja de recolección de datos en donde se incluyeron los
siguientes datos: ficha de identificación, antecedentes heredofamilares, árbol
genealógico, antecedentes personales no patológicos, antecedentes
perinatales, crecimiento y desarrollo, antecedentes personales patológicos
y padecimiento actual (dirigido a miotonía congénita).
 Se realizó una exploración física enfocada a la exploración neuromuscular,
recopilando los signos y síntomas característicos de la miotonía congénita.
 Se tomaron fotos y videos de los pacientes, con previa autorización y firma
del consentimientoinformado.
 Se realizó una base de datos recopilando la información más importante.

10. RESULTADOS

En este estudio clínico se incluyeron ocho pacientes con diagnóstico clínico de
miotonía congénita, seis del sexo masculino y dos del sexo femenino. Las edades
al momento de realizar el estudio clínico oscilaban entre los 10 y 40 años de edad,
con una media de 19 años de edad. Dos pacientes tienen consanguinidad positiva,
uno de ellos también tiene probable endogamia ya que ambas familias son
originarias de Zapotlán de Hidalgo (actualmente tiene una población de 18, 036
habitantes), en este caso no conocen el grado de consanguinidad; en el otro
paciente los papas son primos segundos (Figura 4). El resto de los pacientes
negaron consanguinidad y endogamia en la familia. El resto de los datos de la ficha
de identificación se presentan en la Tabla 2.

Figura 4. Árbol genealógico de paciente con consanguindad positiva.

Tabla 2: Datos de ficha de identificación

En cuanto al antecedente de miotonía congénita en la familia, en este estudio
tenemos un caso familiar, madre e hija, las únicas pacientes de sexo femenino en
este estudio (Figura 5). Por otro lado, uno de los pacientes refiere que el abuelo por
rama materna al igual que la tía abuela, tienen síntomas similares al del paciente,
sin embargo la mamá no presenta ninguna sintomatología (Figura 6).

Figura 5. Árbol genealógico caso familiar

Figura 6. Árbol genealógico de caso con probable herencia autosómico dominante

En cuanto a los antecedentes personales no patológicos, ninguno tiene problemas
con respecto a la socialización; cuatro pacientes presentan o presentaron un
desempeño escolar bueno con un promedio de 8 a 8.9 y en cuatro pacientes es
regular con promedio de 7 a 7.9. Todos los pacientes refieren una alimentación
adecuada; seis también una higiene adecuada y en dos pacientes es regular por
falta de baño diario. Aparentemente todos tienen sus inmunizaciones completas. En
cuanto al patrón de sueño en cinco casos es adecuado mientras que en tres no,
uno de ellos por presencia de ronquido y dos pacientes por dificultad para conciliar
el sueño. Dos pacientes tienen tabaquismo positivo y tres presentan alcoholismo
social. Todos los pacientes niegan otras toxicomanías.

Dentro de los datos importantes de los antecedentes perinatales de los pacientes,
en tres casos hay antecedente de abortos espontáneos, en dos de ellos fue una
gesta posterior a la del paciente y en otro caso una gesta antes y otras después a
la del paciente, todos de causa no especificada. La edad mínima materna al

momento de la concepción fue de 17 años y la máxima de 32 años, con una media
de 24.75 años; la edad mínima paterna al momento de la concepción fue de 17 años
y la máxima de 31 años con una media de 26.75 años. Solo una mamá reporta el
consumo de un antihipertensivo durante el embarazo (no recuerda el nombre). En
dos casos se reporta una motilidad disminuida de los movimientos fetales. En un
caso se reportó como complicación hipertensión durante el trabajo de parto y
placenta inmadura. Solo en cuatro pacientes se recordó la talla al nacer, en seis
casos el peso y en tres el Apgar. Todos los antecedentes perinatales se reportan en
la Tabla 3. Ninguno de los pacientes presentó complicaciones al nacimiento como
ictericia, cianosis o convulsiones.

Tabla 3: Antecedentes perinatales

Al interrogatorio del desarrollo psicomotor, una de las pacientes no conocía ninguno
de los datos pero aparentemente su desarrollo fue normal y similar al de sus
hermanos; al igual que otras mamás de los pacientes no conocían algunos de los
datos pero todas refirieron que el desarrollo fue adecuado y dentro de parámetros
normales. Los datos se muestran en la Tabla 4.

Tabla 4: Desarrollo psicomotor

Con respecto a los antecedentes personales patológicos, cinco pacientes
presentaron infecciones propias de la infancia. A tres pacientes se les realizó cirugía
de alargamiento de tendones. A un paciente se le realizó cirugía de menisco
derecho por fractura. Otra paciente tiene diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, en
cuanto a los procedimientos quirúrgicos tuvo cinco cesáreas y se le realizó
nefrectomía por absceso de pus, otra cirugía para reparación intestinal por
complicación de nefrectomía, y requirió transfusiones. Dos pacientes presentan
sobrepeso.

En cuanto al padecimiento actual la edad de inicio oscilo entre los 2 años hasta los
39 años de edad, con una media de 9.75 años. El primer síntoma en la mayoría de
los pacientes (siete de ocho) involucraba las extremidades inferiores, siendo

también la región más afectada en estos pacientes. Cuatro refirieron dificultad para
la apertura palpebral. Siete pacientes reportan miotonía en manos, sobre todo
después de un periodo de reposo y al inicio del movimiento, al agarrar objetos o al
hacer fuerza, seis de los pacientes refieren que la duración es de segundos y en
dos casos dura más de un minuto, y siete casos han presentado el fenómeno de
calentamiento. Ningún caso ha manifestado miotonía retardada y solo un paciente
refiere miotonía paradójica. Siete casos notan el hábito atlético, con edades de inicio
desde el año de edad hasta los 11 años con una media de 5.9 años. Cuatro casos
refieren torpeza al caminar y en un caso en las extremidades superiores al realizar
movimientos finos. Todos los casos reportan dificultad de los movimientos posterior
al reposo tanto de las extremidades superiores como de las inferiores. Siete
pacientes perciben dificultad para la bipedestación y para iniciar la marcha después
de un periodo largo de reposo, presentando rigidez importante en miembros
inferiores. Tres casos refieren síntomas progresivos, en dos la dificultad para la
bipedestación y la marcha, y en un caso la debilidad muscular y miotonía. Siete
pacientes manifiestan dificultad para subir escaleras. Cuatro casos reportan que los
síntomas empeoran con el clima frío. Seis pacientes perciben debilidad, de los
cuales en tres refieren presentarla de manera generalizada y en tres solamente en
extremidades superiores, también en tres casos la debilidad es por periodos y en
dos se reporta como progresiva. Cuatro pacientes presentan caídas frecuentes. En
cuatro casos manifiestan calambres y en cinco mialgias, en cuanto a este último
uno de manera generalizada, dos en pies específicamente y dos en extremidades
inferiores. Cuatro pacientes reportan que los síntomas han empeorado, en un
paciente debido al estrés, en otro cuando ha presentado infecciones acompañados
de fiebre, uno por cansancio y en otro no se especifica. Todos los síntomas y signos
clínicos del padecimiento actual se presentan en la Tabla 5.

El tiempo que transcurrió entre el inicio del padecimiento actual y el diagnóstico
varía importantemente en cada uno de los pacientes, siendo el menor tiempo de un
1 año y el mayor de 9 años, con un promedio de 4.4 años.

A la exploración física de los pacientes, cuatro de ellos presentaban un hábito
atlético generalizado mientras que en uno de ellos predominaba en el tronco y en
otro en los muslos. Cuatro pacientes tenían una marcha con base de sustentación
amplia, en uno de ellos era leve, y en dos era también inestable; la marcha se
apreciaba con dificultad en cinco pacientes, tres en forma leve y dos moderada.
Solo dos pacientes tenían dificultad para realizar marcha en puntas mientras que
seis de ellos no lograban realizar marcha en talones. Cuatro tenían dificultad para
realizar una sentadilla. Siete pacientes tenían conservada la fuerza muscular de la
cara. Cuatro pacientes presentaban el signo de Graefe positivo. En tres pacientes
se observó la miotonía en la lengua,en uno de ellos específicamente a la percusión.
Siete pacientes tenían limitación en los arcos de movimiento del cuello, cuatro de
manera leve y tres de manera moderada. En cinco pacientes se aprecia una
hiperlordosis importante. Siete pacientes muestran algún grado de hipertrofia en
extremidades superiores sobretodo en la región proximal, en uno de ellos se
observa también hipotrofia distal. Siete pacientes presentan el fenómeno de
miotonía en las manos de manera bilateral, con fenómeno de calentamiento
demostrable en seis de ellos; la miotonía a la percusión solo se pudo evocar de
manera adecuada en tres de ellos. En dos pacientes se observó limitación a la
extensión de la articulación del codo, uno de ellos con contractura moderada al
mismo nivel. En cuanto al trofismo en las extremidades inferiores siete pacientes
presentaban hipertrofia evidente sobretodo en la región de los muslos, dos
pacientes presentaban hipotrofia en la región distal. En siete pacientes fue notoria
la dificultad para la bipedestación e inicio de la marcha después del reposo,
presentando miotonía en miembros inferiores con fenómeno de calentamiento
durante la exploración. Cinco de ellos presentaron contracturas en los tobillos; uno
de ellos presentaba pie cavo bilateral con dedos en garra, uno con pie cavo derecho,
otro con arco plantar pronunciado y un paciente con pie equino varo. Los datos
clínicos de importancia durante la exploración física se reportan en la Tabla 6; en

toda la exploración de la fuerza se utilizó la escala de la “Medical Research Council”,
y para los reflejos osteotendinosos se utilizó la escala de 0 a 4 cruces.

De los ocho pacientes a seis se les realizó electromiografía, en todos se reportó un
estudio anormal con presencia de descargas miotónicas; en un paciente también se
reportó neuropatía motora de nervio mediano derecho con lesión del tipo
degeneración axonal.

Respecto a los niveles de CPK solo obtuvimos los resultados de cuatro pacientes,
los valores oscilan de 102 U/La 316 U/L, con un promedio de 202.25 U/L.

A un paciente se le realizó biopsia muscular la cual reportó cambios focales de
regeneración y atrofia de la fibra muscular estriada sin proceso inflamatorio.

Tabla 5: Datos del padecimiento actual

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Tabla 6: Exploración física

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11. DISCUSIÓN

La miotonía congénita es un padecimiento del músculo esquelético, como señala
su nombre el síntoma predominante es la miotonía, la cual es un retraso anormal
de la relajación del músculo después de una contracción muscular voluntaria o
evocada. Esta patología genética es causada por un defecto en el canal de cloro
del músculo esquelético (CIC-1) codificado por el gen CLCN1, localizado en 7q35,
las mutaciones en este gen resultan en enfermedad de Thomsen (miotonía
congénita autosómica dominante) o en enfermedad de Becker (miotonía congénita
autosómica recesiva) (Skálova D. 2013). Además de la miotonía, ambas formas se
caracterizan por rigidez muscular, fenómeno de calentamiento e hipertrofia
muscular de grado variable. En los estudios de electromiografía se presentan las
descargas miotónicas, que ayudan a confirmar el diagnóstico, pero no distingue
entre las variantes recesiva y dominante (Fialho D. 2007).

El gen CLCN1 está compuesto de 23 exones y codifica para la proteína CLC-1, el
cual el principal mediador de la conductancia de cloro en el músculo esquelético
(Morales F. 2008). Existe como un homodímero complejo, donde cada subunidad
forma un poro independiente con dos modos de activación principales, la forma
rápida donde se abren y cierran los dos poros de manera independiente, y un
mecanismo lento o “activación común” que causa la desactivación de ambos poros
de manera simultánea (Fialho D. 2007, Grunnet M. 2003). Los estudios
electrofisiológicos han revelado que las mutaciones recesivas ejercen su efecto
mediante un mecanismo de pérdida de función; mientras que en la forma dominante
la subunidad mutada tiene un efecto dominante negativo que modifica ya sea la
apertura de ambos protoporos o la selectividad de alguno de los dos. Sin embargo,
se ha encontrado que algunas mutaciones llevan a formas autosómico dominantes
en algunos pacientes y homocigotos recesivos en otros (Fialho D. 2007, Ulzi
G.2012).

A la fecha las mutaciones están distribuidas a lo largo de los 23 exones del CLCN1,
y no ha surgido una clara correlación fenotipo-genotipo. Las similitudes entre las
formas dominantes y recesivas sugieren la probable existencia de un “punto
caliente” en el exón 8, lo que indica que tiene un papel importante en las
interacciones dominantes-negativas entre los dos monómeros que constituyen el
canal de cloro (Fialho D. 2007).

La intensiva búsqueda de mutaciones que surgieron después del descubrimiento
del gen mostraron que la forma dominante es muy rara, ya que pocas familias (~14
familias) han mostrado presentar un patrón de herencia claramente dominante. La
forma recesiva es más común, con una frecuencia de ~1:23 000 (Morales F. 2008).
En general, se describe que las mujeres tienden a estar menos afectadas que los
hombres; por ejemplo, en un estudio realizado en Italia que incluyó a 22 pacientes
se mostró una mayor proporción de hombres afectados que de mujeres (3:1) (Ulzi
G. et al. 2012), al igual que en otro estudio del Reino Unido de veintidós individuos
trece eran hombres y nueve eran mujeres (Fialho D. 2007). En el caso de nuestro
estudio de los ocho pacientes seis son hombres y solo dos (el caso familiar) son
mujeres, lo que concuerda con la literatura. Ni Thomsen ni Becker describieron que
los hombres estuvieran más afectados que las mujeres y existen estudios en
familias donde se ha visto que las mujeres se encuentran afectadas con la misma
frecuencia que los hombres pero con un grado más bajo; no obstante se ha visto
que la miotonía tipo Becker predomina en hombrescon una proporción 3:1
sugiriendo una penetrancia reducida o una expresividad clínica menor en mujeres.
Específicamente se ha observado que la severidad de la miotonía y posiblemente
la debilidad transitoria puede ser más pronunciada en los hombres (Colding-
Jorgensen E. 2005, Morales F. et al. 2008). Tenemos un caso en donde
aparentemente el abuelo por rama materna, así como también la tía abuela,
presentan síntomas similares al probando, no obstante la mamá no presenta
sintomatología, lo que nos podría indicar una penetrancia reducida. Algunas

observaciones clínicas sugieren que factores hormonales pueden influenciar en el
fenotipo, por ejemplo el empeoramiento de la miotonía durante el embarazo e
inclusive el hecho de que algunas pacientes, particularmente aquellas con
mutaciones dominantes, pueden experimentar síntomas solo mientras están
embarazadas; entre los síntomas que se agravan en este periodo son la miotonía
de agarre, la debilidad, la rigidez y dificultad para iniciar el movimiento (Fialho D.
2007, Wu F-F 2002, Richardson R.C. 2014) . Una posible explicación de este
fenómeno es que se ha visto que la pérdida de función de los canales CIC-1 se
exacerba cuando la testosterona o progesterona se elevan. (Fialho D. et al. 2008).
También se ha descrito que es más común que los portadores masculinos de
mutaciones recesivas presenten miotonía subclínica comparada con las mujeres
(Fialho D. et al. 2008). La correlación genotipo-fenotipo en 6 familias con Becker
llevó al hallazgo de que los hombres heterocigotos no afectados tenían miotonía
latente, pero no fue así en las mujeres a pesar de tener la misma mutación
(Mailänder V. 1996).En un estudio realizado en una familia de Costa Rica, a
diferencia del estudio previo, los hombres heterocigotos clínicamente no afectados
no mostraron una miotonía latente, por lo tanto se cree que no todas las mutaciones
que causan la forma recesiva de la enfermedad desencadenan miotonía subclínica
(Morales F. et al. 2008).

En cuanto al modo de herencia en nuestro estudio, creemos que tenemos tres casos
que podrían ser autosómico dominantes, el caso familiar y también el caso con
probable penetrancia reducida. El resto de los casos consideramos que su herencia
podría ser recesiva, dos de ellos por la consanguinidad positiva en la familia, y los
otros por la mayor prevalencia de casos recesivos y por la falta de antecedentes en
la familia.

La edad de inicio es extremadamente variable, puede presentarse desde la infancia
hasta después de los 40 años de edad (Colding-Jorgensen E. 2005). Se ha
reportado que generalmente ocurre entre la primera y la segunda década de la vida

(Ulzi G. 2012), en el estudio de Reino Unido se reportó una media de 6 años (Fialho
D. 2007), sin embargo, en otro estudió donde se analizaron seis pacientes, uno de
los pacientes reportó un inicio en la adolescencia y el promedio de edad de los otros
cinco pacientes fue de veintidós años (Wu F-F 2002). En un estudio estadounidense
en donde se analizaron diecinueve sujetos de tres familias diferentes las edades de
inicio variaban entre el año de edad hasta los 21 años (Richardson R.C. 2014). En
nuestro estudio la edad de inicio osciló entre los 2 hasta los 39 años de edad, con
una edad promedio de 9.8 años. En una misma familia también se puede presentar
variabilidad en la edad de inicio, en un estudio realizado en 12 individuos de una
familia de una tribu árabe la edad de inicio mínima fue entre los 8-12 meses de edad
y la máxima de 38 años, con una edad media aproximada de 10.3 años (Shalta A.
et al. 2010); y por ejemplo en nuestro caso familiar la hija inició a los siete años de
edad mientras que la mamá inició a los 39 años. En cuanto a las diferencias entre
las formas dominante y recesiva, se ha observado que en las formas recesivas el
inicio por lo general es más tardío a pesar de que presentan un fenotipo más severo,
algunos autores reportan que mayor a los 10 años de edad (Wu F-F 2002), lo cual
se cree que tiene que ver con el hecho de que como los papás no se encuentran
afectados, y no hay familiares con los síntomas el reporte de la edad de inicio y el
diagnóstico se retrasa. La variabilidad en la edad de inicio va a depender también
en parte de la memoria del paciente y sus familiares, es importante recalcar que por
lo general después del inicio del padecimiento los síntomas no incrementan o
disminuyen sistemáticamente con la edad. Solo en algunos casos se ha reportado
empeoramiento de los síntomas en la pubertad, y en otros la miotonía aumentó con
la edad, un fenómeno que posiblemente está relacionado con la involución
fisiológica de la musculatura o disminución de la actividad (Colding-Jorgensen E.
2005). No huno correlación entre la edad de inicio y la forma dominante o recesiva.

El tiempo transcurrido entre el inicio del padecimiento actual y el diagnóstico varió
importantemente en nuestros pacientes, siendo el menor tiempo de un 1 año y el
mayor de 9 años, con un promedio de 4.4 años. En el estudio realizado por Ulzi G.

2012, el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la edad de diagnóstico
fue mayor que en nuestro estudio, desde 10 hasta 30 años, los pacientes reportaron
que la miotonía o la debilidad muscular no era lo suficientemente severa para limitar
su función y por eso no acudieron a consulta. La mayoría de nuestros pacientes
acudieron al Instituto con un diagnóstico diferente, principalmente DM. Por ejemplo,
en el caso familiar, la mamá no le dio importancia a su sintomatología hasta que a
su hija se le comenzó a estudiar, por lo tanto el diagnóstico se realizó posterior a su
hija.

Dentro de los síntomas iniciales, reportados en distintos estudios, que predominan
en esta patología se encuentran la rigidez muscular constante en las extremidades
inferiores, así como una rigidez generalizada. Otros síntomas descritos al inicio del
padecimiento han sido: miotonía en manos (en varios pacientes), miotonía en
parpados, dolor muscular, calambres, síntomas de inicio en el embarazo (en varias
pacientes), torpeza y pérdida del equilibrio al subir escaleras. Algo importante de
mencionar es que se ha observado que los síntomas al inicio predominan en las
extremidades inferiores (Ulzi G. et al. 2012, Fialho D. 2007, Wu F-F 2002,
Richardson R.C. 2014, Shalta A. et al. 2010). En nuestro estudio los síntomas que
se reportaron al inicio fueron la dificultad para caminar en dos pacientes, caídas
frecuentes en dos pacientes, dificultad para subir pendientes, debilidad en
extremidades inferiores, hipertrofia muscular en extremidades inferiores y debilidad
muscular distal en miembros superiores, por lo tanto en siete de nuestros ocho
pacientes los síntomas al inicio si predominaron en las extremidades inferiores como
lo referido en las diferentes bibliografías.

Entre los signos y síntomas más importantes que se observaron en este estudio fue
que 50% de los pacientes presentaban dificultad para la apertura palpebral o signo
de Graefe. En el estudio realizado en Italia solo dos pacientes (de ocho) presentaron
este signo de manera leve, en el resto de los estudios no se menciona. Otro dato
reportado en el estudio italiano fue la miotonía en párpados que se presentó en dos

de forma moderada y en dos de forma leve, y en el estudio realizado en EUA
solamente en un paciente reportan la miotonía en párpados; ninguno de nuestros
pacientes la presentó (Ulzi G. 2012, Richardson R.C. 2014).

La miotonía es clínicamente muy variable, puede ir desde solo descargas
miotónicas detectadas en la EMG hasta una rigidez muscular incapacitante a una
edad temprana (Morales F. 2008). Siete de nuestro pacientes (87.5%) presentaban
miotonía en manos o miotonía de agarre, la cual se manifestaba después de un
periodo de reposo y alinicio de movimientos, al agarrar objetos o al hacer fuerza;
no obstante, en el estudio Italiano entre los veintidós pacientes que seleccionaron
para realizarles el estudio molecular la miotonía de agarre no fue un síntoma
importante, a diferencia de nuestro estudio en donde la mayoría de los pacientes la
presentaba, sin embargo de los ocho pacientes que analizaron de manera más
detallada la miotonía de agarre se presentó de forma moderada en seis pacientes y
de forma leve en uno de ellos (Ulzi G. 2012); lo mismo en el estudio de EUA
solamente 42% de los pacientes la presentaban, un porcentaje más bajo que el
nuestro, sin embargo analizaron un mayor número de pacientes pero de tres familias
distintas, aquí cuatro de diecinueve pacientes presentaron miotonía a la percusión
(Richardson R.C. 2014). En el otro estudio realizado en EUA, donde analizaron con
detalle las características clínicas de seis pacientes uno de los casos se destacó
por una miotonía difusa y severa al igual que miotonía de percusión que se
presentaba en párpados, muslos y músculos de las manos y los brazos (Wu F-F
2002). En nuestros pacientes la miotonía a la percusión se observó en la lengua en
uno de ellos y solamente en tres de nuestros pacientes se evocó de manera
adecuada en las manos. Ninguno de nuestros pacientes presentaron miotonía
retardada y solo un paciente refirió haber presentado miotonía paradójica, lo que
concuerda con la literatura.

Como ya se mencionó, el involucro de los miembros inferiores es muy prevalente
en esta patología, en el estudio de Reino Unido 91.3% de los pacientes iniciaron

con síntomas en miembros inferiores (Fialho D. 2007), similar a nuestros resultados
donde fueron 87.5% casos. La miotonía, o la rigidez muscular como es descrita
por los pacientes, es de los síntomas más comunes tanto en las formas dominantes
como recesivas (Fialho D. 2007), en el estudio de la familia árabe, por ejemplo,
todos los pacientes analizados (trece) presentaban miotonía en los miembros
inferiores (Shalta A. 2010). En nuestro estudio 87.5% reportaron dificultad a la
bipedestación y a la marcha después de un periodo moderado a largo de reposo, y
la miotonía fue evidente durante la exploración física en estos mismos pacientes, lo
que corresponde con la literatura. Otros autores reportan menores porcentajes de
miotonía en miembros inferiores, en el estudio italiano se presentó en 62.5% de los
pacientes, dos de manera severa, en dos de manera moderada y en uno de manera
leve (Ulzi G. 2012).

La miotonía en la lengua es un dato menos característico, y solamente lo
observamos en tres pacientes, uno de ellos a la percusión. Otros estudios la
reportan hasta en un 50%, sin embargo la mayoría de forma leve (Ulzi G. 2012), y
en otro solo en el 10% de los pacientes (Richardson R.C. 2014).De los pacientes de
la familia árabe, todos los pacientes con la forma severa (cinco pacientes)
presentaron miotonía en lengua y músculos maseteros (Shalta A. 2010).

En nuestros pacientes el fenómeno de calentamiento posterior a la miotonía de
agarre fue evidente en seis de siete que la presentaban, mientras que todos los
siete pacientes con miotonía en extremidades inferiores lo presentaron durante la
exploración. Esto concuerda con la literatura ya que se ha reportado que la mayoría
van a presentar el fenómeno de calentamiento, por ejemplo en los italianos posterior
a la miotonía en piernas se presentó de manera moderada en cuatro pacientes, de
manera leve en tres pacientes y solamente uno no lo presentó (Ulzi G. et al. 2012).
En los estudios realizados en EUA uno de ellos reportó que de seis pacientes cinco
presentaron el fenómeno de calentamiento, uno de ellos de manera leve (Wu F-F

2002), mientras que en el otro se presentó en once de diecinueve pacientes, todos
de la misma familia (Richardson R.C. 2014).

Un hábito atlético generalizado se observó en cuatro de nuestros pacientes, sin
embargo, siete de nuestros casos presentaban algún grado de hipertrofia muscular
la cual inició desde el año de edad hasta los 11 años con una media de 5.9 años.
Datos similares se reportaron en el estudio de la familia árabe ya que la hipertrofia
muscular se presentó en todos los pacientes afectados de manera modera y severa
(siete de doce pacientes) a partir de los 5 años de edad, no obstante no se observó
en ninguno de los levemente afectados; cabe mencionar que solo fue notable en los
pacientes homocigotos ya que no se observó en ninguno de los pacientes
heterocigotos (Shalta A. 2010). De nuestros pacientes siete presentaban algún
grado de hipertrofia en extremidades superiores y seis en extremidades inferiores,
sobretodo en la región proximal, y en uno de ellos se observó también hipotrofia
distal en ES y dos en EI. En uno de los estudios estadounidenses tres de seis
pacientes presentaron hipertrofia muscular, uno de ellos de manera importante en
bíceps, deltoides, eminencia tenar e hipotenar y gastrocnemios, otro de manera
difusa y en uno no se especificó (Wu F-F 2002); en el otro estudio estadounidense
se reportó la hipertrofia solamente en 31.6% (Richardson R.C. 2014), un porcentaje
mucho más bajo de lo observado en nuestro estudio. Así mismo, los italianos
solamente observaron en dos pacientes la hipertrofia de manera modera y en dos
de manera leve en dos, de los cuales en uno era generalizada; sin embargo la
hipotrofia si se observó únicamente en dos pacientes de manera leve al igual que
nosotros. Al dividir los casos en dominantes y recesivos el estudio de Reino Unido
encontró que la hipertrofia muscular se presentaba en 38% de los casos
dominantes pero en 100% de los recesivos (Fialho D. 2007), lo que puede influir en
los diferentes resultados de los otros estudios. Por ejemplo de nuestro único caso
familiar, con probable herencia AD, la mamá de la paciente no presentaba hipertrofia
muscular y en la hija no era tan notoria pero presentaba sobrepeso que podría
enmascarar la hipertrofia.

Se ha observado que uno de los principales desencadenadores de la miotonía es el
clima frío (Ulzi G. 2012), y se ha descrito que hasta un 50% de los pacientes
muestran un empeoramiento leve de la miotonía, sin diferencias entre las formas
dominantes y recesivas (Fialho D. 2007). El estudio de la familia árabe lo reporta
hasta en el 91.6% de sus casos (Shalta A. 2010). Otro estudio reporta un 42.1% de
casos con exacerbación por el frío, de lo relevante es que un paciente lo presentaba
con el cambio de temperatura corporal rápido y no solamente por el clima, y dos
pacientes al tomar bebidas frías, en uno de ellos aparentemente no se exacerbaba
en general con el clima (Richardson R.C. 2014). Nosotros obtuvimos un resultado
similar ya que 50% presentaban aumento de los síntomas en el clima frío. Cuatro
de nuestros pacientes refieren que los síntomas también empeoran con el estrés,
infecciones acompañadas de fiebre y cansancio.

A pesar de que la debilidad progresiva no es un hallazgo característico, se ha
observado que los pacientes con las formas recesivas pueden presentar una
debilidad progresiva leve junto con un desgaste de los músculos distales, al igual
que algunos pacientes pueden presentar ataques transitorios de debilidad
verdadera que tienden a ocurrir al iniciar un movimiento repentino después del
reposo y disminuye con el ejercicio (Ruff R.L. 2014). La debilidad transitoria al iniciar
un movimiento después del reposo se ha asociado importantemente con la forma
recesiva, presentándose en unas 2/3 partes de los casos, solo un paciente con la
forma dominante en este estudio presentó este hallazgo, también en las formas
recesivas se observó una miotonía más severa y hallazgos de debilidad muscular
persistente; solamente tres pacientes presentaron debilidad proximal (Fialho D.
2007). En el estudio italiano