Microorganismos-identificados-en-pacientes-con-peritonitis-en-dialisis-peritoneal-intermitente-en-el-Hospital-Pediatrico-de-Iztacalco-del-1ro-de-enero-del-2006-al-31-de-diciembre-del-2007

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN
SUBDIRECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACION
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN
PEDIATRÍA
“MICROORGANISMOS IDENTIFICADOS EN PACIENTES CON
PERITONITIS EN DIALISIS PERITONEAL INTERMITENTE EN EL
HOSPITAL PEDIATRICO DE IZTACALCO DEL 1RO DE ENERO DEL 2006
AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2007”.
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA-EPIDEMIOLÓGICA
PRESENTADA POR:
DRA. MORENO NOLASCO NAYELI
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA
DIRECTORA DE TESIS
DRA. ANGELICA COVIAN GONZALEZ
CIUDAD DE MEXICO
2014
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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TITULO:
“MICROORGANISMOS IDENTIFICADOS EN PACIENTES CON
PERITONITIS EN DIALISIS PERITONEAL INTERMITENTE EN EL
HOSPITAL PEDIATRICO DE IZTACALCO DEL 1RO DE ENERO DEL 2006
AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2007”.
Autor: Dra. Moreno Nolasco Nayeli
Vo. Bo.
Dr. Luis Ramiro García López
____________________________
Titular del Curso de Especialización en Pediatría
Vo. Bo.
Dr. Antonio Fraga Mouret
___________________________
Director de Educación e Investigación.
3
“MICROORGANISMOS IDENTIFICADOS EN PACIENTES CON
PERITONITIS EN DIALISIS PERITONEAL INTERMITENTE EN EL
HOSPITAL PEDIATRICO DE IZTACALCO DEL 1RO DE ENERO DEL 2006
AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2007”.
Autor: Dra. Moreno Nolasco Nayeli
Directora de Tesis
Dra. Angélica Covián González
4
AGRADECIMIENTOS
Este agradecimiento es en primer lugar a Dios por darme la
fortaleza y entereza de amanecer cada día; para seguir luchando y trabajar
para lograr todos los sueños y objetivos que me propongo cada día y por ser
esa luz en el camino. Por hacer que todo el universo conspire para que se
realice todo aquello que deseamos.
Agradezco a mis padres por darme la vida y por quererme, cuidarme,
y protegerme cada día de mi vida, por todas sus enseñanzas que me han
transmitido ya que con su ejemplo y su disciplina ayudaron a formarme así
como a esforzarse junto a mí en esta profesión que es tan exigente y
sacrificada. Gracias por todo su amor y cariño. Yo les debo todo lo que soy.
Gracias a mi hermana por ser mi compañera de vida ya que no sólo
compartimos una casa, los padres si no la vida misma me enseñas muchas
cosas eres un ejemplo de dedicación y entrega en tu trabajo. Te quiero
mucho.
Un agradecimiento muy especial a mi hijo que es la razón de mi vida el
motor que enciende mi corazón y el regalo más grande que me dieron para
conocer el amor más puro e incondicional, perdóname si muchas veces te he
tenido que descuidar por cuestiones laborales, eres la cosa más bella.
Muchas gracias a el resto de familia (abuelos, tías, tíos, primos,
sobrinos, etc.) a mis amigas y amigos que he cosechado durante mi vida
escolar y personal , a mis profesores que ayudaron a mi formación profesional
y como ser humano a mis compañeros de residencia con los cuales compartí
el espacio el tiempo el cansancio y los conocimientos espero nunca
decepcionarlos y que ustedes tenga la oportunidad de ver los frutos de su
trabajo a través de mi trabajo.
El último agradecimiento y no menos importante es para mis niños;
mis bebes esos angelitos que me ayudaron que me enseñan cada día que
hace que mi vocación sea más grande a mi cansancio y al sufrimiento a los
sacrificios que tenemos que vivir gracias por existir.
5
ÍNDICE
PAG.
I. INTRODUCCIÓN..................................................................................6
ANTECEDENTES…………………………………………………………8
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………..18
JUSTIFICACION .................................................................................19
HIPOTESIS………………………………………………………………...20
II. MATERIAL Y METODOS...........................................................……...21
III. RESULTADOS.....................................................................................24
IV. DISCUSIÓN..............................................................................….……28
V. CONCLUSIONES...……………………….……………………..……….31
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..........................................……..32
6
INTRODUCCION:
La insuficiencia renal crónica el estado mórbido en la cual el riñón es
incapaz de cumplir con sus funciones debido a que existe daño irreversible.
En niños con insuficiencia renal crónica terminal es decir, con filtración
glomerular menor a 15 ml/min/1.73; que requiere tratamiento de restitución
con un programa de diálisis peritoneal.
Hace más de 80 años que el peritoneo es utilizado como arsenal en la
terapéutica médica. Blackfan y Maxcy describieron el uso de soluciones intra
peritoneales de solución salina en niños deshidratados, con estado de choque
(1). Terapéutica que recuerda a los profesores insignes que fueron pioneros de
la pediatría colombiana a mediados del siglo pasado. Sin embargo, las
anotaciones del peritoneo como membrana activa fue descrita hace más de
100 años por Von Reclinghausen quién en 1863 publicó la descripción del
transitó de eritrocitos en las lagunas linfáticas del diafragma (2), estas
observaciones hicieron posible la utilización posterior de la cavidad peritoneal,
para la transfusión de glóbulos rojos al feto en los casos de hidrops fetal,
causado por isoinmunización a Rh. En 1948 en el primer número del
Pediatrics Bloxom y Powell publicaron el primer reporte de diálisis peritoneal,
mediante el uso de “irrigación peritoneal” en un niño con disfunción renal” (3),
posteriormente Bloxom y Powell describieron la técnica conocida como
lavado peritoneal continuo y describieron las primeras alteraciones en el
balance hidroelectrolítico, finalmente ajustaron el dializado al adicionarle
diferentes contenidos de dextrosa y electrolitos y además describieron el
método de calentamiento de la solución.
La diálisis peritoneal tuvo una buena aceptación entre los Pediatras
debido a los resultados obtenidos como un procedimiento que ha salvado
varias vidas desde 1962 se realizó en un inicio diálisis intermitente, conocida
esta como aquella en la que se dializa durante 24 hrs 2 a 3 veces por semana
de forma continua existe más experiencias en diálisis peritoneal continua
ambulatoria (DPCA) y sus modalidades (12) En 1981 Nakagawa incorporó
la automatización a la diálisis peritoneal crónica (DPC) , con un reciclador que
permite dar tiempo libre a las actividades de los pacientes a los niños, de
asistir a clases sin embargo el riesgo de infección es muy grande. La diálisis
peritoneal ha incrementado la supervivencia de los pacientes con insuficiencia
renal crónica terminal a menudo se asocia con complicaciones como
peritonitis infecciosa y no infecciosa, la primera es la de mayor prevalencia.
Esta puede producir un cuadro séptico grave, con riesgo elevado de
mortalidad. En México la peritonitis asociada con diálisis peritoneal es un
problema de salud la incidencia de la peritonitis asociada a diálisis peritoneal,
varia de una institución a otra en México no existe información reciente
7
acerca de su epidemiología ni en pacientes pediátricos ni en adultos, en
estudios realizado en Estados Unidos se considera aceptable un episodio de
peritonitis cada 24 meses, y se ha reportado hasta un episodio cada 60
meses/diálisis/paciente(13).
El término “peritonitis ” representa un Síndrome de Respuesta
inflamatorialocal, la cual reconoce como LIRS (Local, Inflammatory Response
Syndrome) cuya causa más frecuente es la infección peritoneal y constituye
un factor esencial de morbilidad y mortalidad asociadas con esta técnica.
Este síndrome podría considerarse en análogo intrabdominal del síndrome
de respuesta inflamatoria generalizada. La diálisis puede causar peritonitis
secundaria en muchos de los pacientes que viven con dicho procedimiento, el
cual puede producir un cuadro infeccioso grave, con riesgo elevado de
mortalidad.
MATERIAL Y METODOS: Se trata de estudio descriptivo epidemiológico,
observacional, transversal. Se utilizó la base de datos del servicio de nefrología
para recabar expedientes clínicos de los pacientes admitidos al programa de
diálisis peritoneal intermitente del Hospital Pediátrico de Iztacalco, de la
Secretaría de Salud del Distrito Federal, del 1 Mayo del 2004 al 31 de Mayo
del 2007 que ingresan al programa de diálisis peritoneal intermitente de este
hospital y que presentaron cuadros de peritonitis de diversos orígenes.
Describimos cuales son los microorganismos más frecuentes su
comportamiento y la morbilidad derivado de estos cuadros.
DISCUSION Y RESULTADOS:
En el presente trabajo encontramos una alta incidencia de peritonitis en los
pacientes que se encontraban en este programa de diálisis peritoneal
intermitente, así como disfunción del catéter de diálisis peritoneal, los
paciente ingresan a esta unidad 2 veces por semana durante 24 hrs. en
donde les realizan diálisis en agudo, aquí es donde se detectan datos
sospechosos de infección como los son liquido peritoneal turbio, con fibrina,
celularidad positiva , dolor abdominal , datos de SRIS , cultivos positivos de
líquido peritoneal, o disfunción del catéter peritoneal. Los microorganismos
detectados en los cultivos de líquido peritoneal en su mayoría 65% son
gérmenes grampositivos considerados como parte de la flora bacteriana de la
piel seguidos de los gérmenes gramnegativos en un 30% sólo un 5% de
estas se detectaron hongos. Además de peritonitis se reportaron
infección en la inserción en el sitio del catéter, colonización del catéter etc.
8
ANTECEDENTES
La insuficiencia renal crónica el estado mórbido en la cual el riñón es
incapaz de cumplir con sus funciones debido a que existe daño irreversible.
En niños con insuficiencia renal crónica terminal es decir, con filtración
glomerular menor a 15 ml/min/1.73; que requiere tratamiento de restitución
con un programa de diálisis peritoneal.
Hace más de 80 años que el peritoneo es utilizado como arsenal en la
terapéutica médica. Blackfan y Maxcy describieron el uso de soluciones intra
peritoneales de solución salina en niños deshidratados, con estado de choque
(1). Terapéutica que recuerda a los profesores insignes que fueron pioneros de
la pediatría colombiana a mediados del siglo pasado. Sin embargo, las
anotaciones del peritoneo como membrana activa fue descrita hace más de
100 años por Von Reclinghausen quién en 1863 publicó la descripción del
transitó de eritrocitos en las lagunas linfáticas del diafragma (2), estas
observaciones hicieron posible la utilización posterior de la cavidad peritoneal,
para la transfusión de glóbulos rojos al feto en los casos de hidrops fetal,
causado por isoinmunización a Rh. En 1948 en el primer número del
PediatricsBloxom y Powell publicaron el primer reporte de diálisis peritoneal,
mediante el uso de “irrigación peritoneal en un niño con disfunción renal” (3),
posteriormente Bloxom y Powell describieron la técnica conocida como
lavado peritoneal continuo y describieron las primeras alteraciones en el
balance hidroelectrolítico, finalmente ajustaron el dializado al adicionarle
diferentes contenidos de dextrosa y electrolitos y además describieron el
método de calentamiento de la solución (4).
Sin embargo, uno de los mayores avances fue el desarrollo de un
catéter peritoneal, desarrollado por Tenckhoff y Schecter, (5), lo cual hizo
factible realizar, a largo plazo la diálisis peritoneal aguda intermitente,
creándose una alternativa para los niños en hemodiálisis crónica, por
enfermedad renal terminal . Por último Popovich, Moncrief (6) y sus
asociados describieron en 1976 una técnica de equilibrio de diálisis peritoneal
continua ambulatoria, usando líquidos en envases de vidrio. En 1977
Oreopoulos popularizó el tratamiento al sustituir el líquido contenido en
envases de vidrio por bolsas de PVC colapsables, de 2 litros (7). La
introducción del sistema en “Y” por Buoncristiani en 1980 produjo disminución
importante de una de las complicaciones más frecuentes , la peritonitis; la
diálisis en sus diferentes modalidades ha permitido el manejo ambulatorio y
de esta manera un mejor estilo de vida para el paciente en enfermedad
renal terminal. El término de diálisis proviene del griego pasar a través de…
Durante la diálisis se realiza la depuración sanguínea de solutos y toxinas
utilizando como membrana dializante el peritoneo y una solución dializante
que se infunde a la cavidad peritoneal (8).
9
El principio general de la diálisis se basa en las propiedades de las
membranas semipermeables para difusión de agua y solutos, por las cuatro
leyes que rigen el intercambio las cuales son: osmosis, difusión, convección y
ultrafiltración. Como el propósito final del lavado con la sustancia dializante,
no es lograr el equilibrio entre ella y el plasma se necesita adicionar una
sustancia al DINEAL que favorezca una gradiente osmótico que facilite la
difusión de solutos, que tenga a su vez un lento transitó hacia el intersticio y
el plasma, para que pueda producir una depuración convectiva y lo más
importante la ultrafiltración que permite la remoción de agua.
El principio básico consiste en depurar de la sangre sustancias
endógenas y exógenas que son tóxicas para el organismo, aprovechando los
principios básicos del transporte a través de membranas semipermeables.
Se utiliza una solución hipertónica respecto al plasma pero no hiperosmolar;
el gradiente creado facilita el arrastre de agua y este a su vez de solutos
hasta lograr un equilibrio entre los solutos y los de la solución dializante; si se
desea remover mayor cantidad de agua se utilizan concentraciones crecientes
de dextrosa y disminuyendo los tiempos de permanencia (mayor velocidad de
recambio). (9)
Una gran proporción de los pacientes con insuficiencia renal crónica en
fase terminal en el mundo que se estima que son de un 15 a un 50% se
encuentra en algún programa de diálisis peritoneal; existe mucha
variabilidad en los diferentes países en Japón 5%, Estados unidos 15%,
Canadá el 35% , Reino Unido 35%, Nueva Zelanda 55% y en México se
reporta un 90% que es donde se reporta el mayor uso de la diálisis
peritoneal (10). La diálisis peritoneal necesitó largo tiempo para ser
considerada una terapia de sustitución renal en la nefrología infantil. Los
primeros reportes del uso de diálisis peritoneal en niños con insuficiencia
renal aguda aparecieron en los años 40 , pero no fue hasta 2 décadas
después que Sagar y Etteldorf gracias al desarrollo de catéteres y soluciones
comerciales , lograron realizar la primera diálisis peritoneal intermitente (DPI);
en lactantes con falla renal aguda. El desarrollo de catéteres de uso
permanente permitió un sistema automatizado, posible de realizar en el hogar
constituyendo una alternativa a la hemodiálisis en el paciente con
insuficiencia renal crónica. Un nuevo aporte fue el desarrollo de la diálisis
peritoneal continua ambulatoria (DCPA) por Popovich en 1976, la cual
permitió un mejor control metabólico, evitó el síndrome de desequilibrio propio
de la hemodiálisis una dieta más libre y los más importante el ingreso de
pacientes a menores edades evitando las punciones repetidas y los riesgos
de la hemodiálisis. La comprensión de las técnicas usadas y su aplicación
mayor en pediatría han permitido que la DPCA y posteriormente de diálisis
peritoneal automatizada DPA constituyen en la actualidad la modalidad de
10
reemplazo renal más utilizado en el niñocon insuficiencia renal crónica en el
mundo (11).
La diálisis peritoneal tuvo una buena aceptación entre los Pediatras
debido a los resultados obtenidos como un procedimiento que ha salvado
varias vidas desde 1962 se realizó en un inicio diálisis intermitente, conocida
esta como aquella en la que se dializa durante 24 hrs. 2 a 3 veces por
semana de forma continua existe más experiencias en diálisis peritoneal
continua ambulatoria (DPCA) y sus modalidades (12) En 1981 Nakagawa
incorporó la automatización a la diálisis peritoneal crónica (DPC).
Con un reciclador que permite dar tiempo libre a las actividades de
los pacientes a los niños, de asistir a clases sin embargo el riesgo de infección
es muy grande. La diálisis peritoneal ha incrementado la supervivencia de los
pacientes con insuficiencia renal crónica terminal a menudo se asocia con
complicaciones como peritonitis infecciosa y no infecciosa, la primera es la de
mayor prevalencia. Esta puede producir un cuadro séptico grave, con riesgo
elevado de mortalidad. En México la peritonitis asociada con diálisis peritoneal
es un problema de salud la incidencia de la peritonitis asociada a diálisis
peritoneal, varia de una institución a otra en México no existe información
reciente acerca de su epidemiología ni en pacientes pediátricos ni en adultos,
en estudios realizado en Estados Unidos se considera aceptable un episodio
de peritonitis cada 24 meses, y se ha reportado hasta un episodio cada 60
meses/diálisis/paciente(13).
El término “peritonitis” representa un Síndrome de Respuesta
inflamatoria local, la cual reconoce como LIRS (Local, Inflammatory Response
Syndrome) cuya causa más frecuente es la infección peritoneal y constituye
un factor esencial de morbilidad y mortalidad asociadas con esta técnica.
Este síndrome podría considerarse en análogo intrabdominal del síndrome
de respuesta inflamatoria generalizada. La diálisis puede causar peritonitis
secundaria en muchos de los pacientes que viven con dicho procedimiento, el
cual puede producir un cuadro infeccioso grave, con riesgo elevado de
mortalidad.
De acuerdo a las guías de tratamiento CARI australianas se utilizara está
terminología: (14)
PERITONITIS
-Manifestación de 2 de los siguientes signos y síntomas clínicos:
11
-Dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea o fiebre.
-Más cualquiera de las siguientes condiciones:
-Liquido de diálisis turbio.
-Cuenta leucocitaria de > a 100/mm3, con un 50% de leucocitos
polimorfonucleares (LPMN).
-Tinción de Gram positiva
-Cultivo positivo
FALLA TERAPÉUTICA
-Sin datos de mejoría clínica.
-Síntomas y signos presentes después del cuarto día de tratamiento.
-Cuenta leucocitaria >100/mm3 al decimocuarto día
PERITONITIS RECAIDA
-Peritonitis con el mismo microorganismo en los 28 días del período de
seguimiento, posterior a la interrupción de antibióticos.
INFECCIÓN EN EL SITIO DE SALIDA
-Drenado purulento del sitio de salida, con o sin eritema cutánea en la
interface catéter-piel. Puede dividirse en aguda o crónica.
INFECCIÓN DEL TÚNEL
-Signos de inflamación (eritema, edema, o sensibilidad) en el túnel
subcutáneo con o sin salida de material purulento en el sitio de salida de
material purulento en el sitio de salida o después de hacer presión a lo largo
del túnel.
RESULTADO INDETERMINADO
-Cuando por cualquier razón no es posible una evaluación clínica.
ERRADICACIÓN
-Ausencia (por más de 28 días) de microorganismos causales luego de
completar el esquema antimicrobiano.
12
PERSISTENCIA
-Presencia de microorganismos causales en cualquier fecha de cultivo
después de iniciado el tratamiento antimicrobiano..
SUPERINFECCIÓN
-Existencia de nuevos microorganismos infecciosos en cultivos durante y
después de 2 días de tratamiento.
BACTERIOLÓGICO INDETERMINADO
-Cuando no hay resultados disponibles, incluido el crecimiento negativo en el
cultivo inicial.
ERRADICACIÓN CON RECAIDA
-Ausencia de organismos causales en el décimo día , pero presente en o
antes de 28 más o menos 2 días.
ERRADICACIÓN CON REINFECCIÓN
-Ausencia de microorganismos causales en el décimo cuarto día y presencia
de microorganismos nuevos o antes de 28 días de tratamiento.
ÉXITO CLINICO
-Hasta el vigésimo octavo día de terminar esquema antimicrobiano.
El origen microbiano relacionado con la peritonitis provocada por diálisis
peritoneal es causa determinante y objeto de directrices y lineamientos de
tratamiento. La piel es la fuente de infección más importante, donde los
agentes grampositivos contribuyen con un 60-80% de los agentes infecciosos:
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. Que
pueden encontrarse en el 27 a 45, 10 a 20 y 5 a 10% de los casos,
respectivamente. Otros agentes grampositivos son menos frecuentes,
excepto los enterococos en pacientes pediátricos, alcanzan una tasa de 37.7%.
Las bacterias gramnegativas, como Pseudomonas aeruginosa, Escherichia
coli y Klebsiella pneumoniae, son causantes de peritonitis en 7.1, 6.8 y 5.2%
respectivamente. La peritonitis fúngica es infrecuente pero no rara. Los factores
que intervienen en el origen son:
-Tipo y duración del tratamiento antimicrobiano.
-Tipo de adquisición de la infección: comunitaria u hospitalaria.
-Modalidad de diálisis.
-Enfermedades subyacentes y tratamiento inmunosupresor.
13
FUENTES DE INFECCIÓN: las vías más importantes de contaminación
peritoneal en diálisis peritoneal son intraluminal y periluminal, los factores que
predisponen son la técnica inadecuada, desconocimiento para realizar el
procedimiento (paciente y personal médico) falla en la técnica de colocación y
recolocación del catéter, tiempo no oportunos de inicio de tratamiento,
deficiente estado nutricional, que repercute en los mecanismos de defensa,
inmunológica de la cavidad peritoneal. Otra fuente de contaminación la
constituye la flora de tubo digestivo (enfermedad diverticular y constipación) y
algunas afecciones relacionadas con las vías urinarias y los genitales
femeninos, sin embargo su participación es limitada.
FISIOPATOGENIA
En condiciones normales la cavidad peritoneal, es un espacio virtual
estéril, que posee mecanismos inmunológicos celulares y humorales como
por ejemplo, el sistema monocitos/macrófago y las células mesoteliales y los
segundos se encuentran las inmunoglobulinas y citosinas con capacidad
quimio táctica como IL-8, los microorganismos pequeños que se limitan con
estos mecanismos de defensa los inóculos grandes pueden ocasionar una
reacción inflamatoria local. Esto ocasionara liberación y depósito de fibrina; así
como alteración en el transporte peritoneal, que se distingue por el traspaso
rápido de solutos de la solución dializante a la sangre lo que genera pérdida
del gradiente osmótico, y en consecuencia falla en la ultrafiltración peritoneal.
La composición de la solución dializante puede exacerbar la respuesta
inflamatoria local, debido a la acidez y osmolaridad principalmente, que en
conjunto puede ocasionar, esclerosis peritoneal y pérdida definitiva de su
capacidad de diálisis (15).
La peritonitis es la complicación más común y es la causa de falla en
la técnica en pacientes con insuficiencia renal crónica términal en sus
diferentes, se ha descrito estudios comparando las diversas técnicas de
diálisis peritoneal, que se encuentra en uso se menciona en la literatura que la
diálisis peritoneal intermitente se encuentra en desuso desde los años 80 en
dichos estudios se encuentran a favor de la diálisis peritoneal ambulatoria
sobre de la diálisis peritoneal cíclica; sin embargo se encontraron índices
similares de peritonitis un poco más bajo con diálisis peritoneal ambulatoria
sólo en los primeros 9 meses posteriormente se encontraron resultados
similares (16).
La doctora Brown Edwina A. de la Facultad de Medicina del colegio
imperial de Londres escribió los siguientes con respecto a las
consecuencias clínicas de la peritonitis: Reducir la morbilidad asociada a
peritonitis es una de los objetivos de muchos estudios, y reportes en pacientes
con diálisis peritonealdurante el episodio los pacientes sufren de dolor ,
riesgo de hospitalizaciones y la ausencia en la vida social, además de
14
múltiples visitas al médico. Se menciona que las admisiones hospitalarias
por peritonitis conllevaran al uso de hemodiálisis por la pérdida de la
capacidad de diálisis. La presencia de eventos de peritonitis a la larga provoca
secuelas como cambios en la permeabilidad y esclerosis y contribuye a la falla
en la técnica los eventos severos y repetidos de peritonitis son
particularmente dañinos para la membrana peritoneal. Los cambios en sí son
más marcados cuando se acumulan altas cuentas de leucocitos
independientemente de que germen sea el responsable de la infección.
Estudios longitudinales no han mostrado que estos efectos persistan a través
de los años algunos otros estudios mostraron alteraciones en la ultrafiltración
posterior a un evento de peritonitis. En estudios in vitro existen evidencias de
que eventos agudos de inflamación a la larga provocaran fibrosis y
angiogénesis en el peritoneo, lo cual explicaría la asociación entre peritonitis y
disfunción en la ultrafiltración. Si bien es cierto es que la esclerosis peritoneal
es rara es la más devastadora complicación en los pacientes y su mortalidad
es alta hasta en un 37.5% se menciona que se presenta hasta después de 5
años y que los eventos de peritonitis es el factor predisponente más
importante.
En Japón se reportó un estudio multicentrico en donde se reporta esta
complicación hasta después de 10 años asociada a peritonitis y en Australia
los datos sugieren 30 casos relacionados todos con Peritonitis. Se han
diseñado diferentes estrategias para tratar de reducir el impacto de la
peritonitis las cuales consisten en: (17).
1.-Reducir la incidencia de Peritonitis con el uso de las guías de manejo
internacionales.
2.-Reducir la morbilidad y hospitalización asociada con episodios de peritonitis
con uso de antibióticos profilácticos.
3.- Incrementar el rango de cura.
4.-Reducir la respuesta inflamatoria de la membrana con uso de dializantes
biocompatibles.
5.- Remover apropiadamente el catéter cuando este se encuentre disfuncional
o falta de respuesta al tratamiento.
En Reino Unido se realizó un estudio nacional en todos los pacientes
que se encontraban en diálisis peritoneal cerca de 3 años y medio período en
el que se examinaron las fallas técnicas , los rangos de peritonitis, los
organismos causales, la presentación clínica y las diferencias entre la diálisis
peritoneal automatizada y la diálisis peritoneal continua ambulatoria . En este
estudio la población adulta que encontraron en los períodos de peritonitis se
presentaban por lo menos cada 18 meses. Además de que se encontraban
15
los cultivos del líquido peritoneal negativos en pacientes con peritonitis clínica
en menos del 10%. Y se encontró que para la cura inicial del evento de
peritonitis en más 80% se tuvo episodios causan problemas psicosociales y
problemas relacionados con falla en la técnica, las infecciones más graves
son causadas con microorganismos gram negativos y gram positivos como lo
es Staphylococcus aureus ambos están relacionados con el sistema de
conexión. (18).
Los protocolos de tratamiento empírico ideal para diálisis peritoneal, ha
sido sujetos de diferentes debates, así como muchos comentarios editoriales;
el principal es el uso de Vancomicina, sin embargo y a pesar de existir la
Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (International Society for
Peritoneal Dialysis ISPD). Y a pesar de que existe plétora de opiniones y
diferentes tratamientos, que ha indicado que la terapia antimicrobiana óptima
no existe. Y si lo hubiera este tendría que contar con las siguientes
características como lo son:
-Cubra todos los microorganismos
-Que no cause alteraciones en la flora normal y que no presente efectos
adversos para el paciente.
-Que no provoque resistencia de gérmenes emergentes.
-Que la vía de administración se la mejor y más fácil.
Otro punto importante para elegir el mejor tratamiento antimicrobiano
esta en detectar las necesidades de la población con la que se trabaja y
tenemos que tener en cuenta lo siguiente:
• La epidemiología local y la sensibilidad de los organismos causales
más frecuentes.
• La farmacocinética y farmacodinamia de los diferentes antibióticos y la
relación entre eficacia clínica y la aplicación de los regímenes.
• Los efectos potenciales y la prevención de los eventos de peritonitis.
Se menciona que la diálisis peritoneal es una importante terapia de reemplazo
que ha salvado vidas a más de 100,000 pacientes en el mundo. La Peritonitis,
la infección en el sitio de salida e infección en el túnel, son serios problemas
relacionadas con la diálisis peritoneal en estadísticas en otras partes del
mundo se calcula que las admisiones hospitalarias por la presencia de
peritonitis es cerca de 15 a 35% y es la mayor causa de trasferencia al
programa de hemodiálisis cerca de 40 a 45% por falla técnica y se asocia a
mortalidad de un 7 a un 10%. En la década de 1980 la incidencia de
peritonitis era muy alta cerca de 6.3 episodios por año por paciente. En 1990 la
16
incidencia de peritonitis disminuyo de 1.1 a 1.3 episodio paciente por año.
Ya con la nueva tecnología en implementos de conexión y la introducción de
bolsas con doble bolsa; los eventos de peritonitis han disminuido cerca d 0.5
episodio paciente por año. Se menciona que usando las técnicas apropiadas
se pueden aislar de cultivos hasta un 90% de los casos los microorganismos
que causan peritonitis síntomas y signos y se encuentran una elevada
neutrofilia presente en el líquido peritoneal, más del 75% se encuentra de 1 a 2
microorganismos, la peritonitis fúngica no es tan inusual se han reportado
series en donde se presenta del 3 al 10%, la Candida spp. Ha contribuido al
menos del 75al 80% de las peritonitis fúngica, sin embargo muchas otras
especies han sido reportadas. Las peritonitis causadas por anaerobios e
infecciones multiórganicas siguieren perforación intestinal y finalmente la
peritonitis por micobacterias es rara y solamente son comunes en ciudades
donde las infecciones por micobacterias causan epidemias. Las rutas más
comunes de infección y el tipo de micoorganismos que causaron peritonitis
en el estudio de Vargemezis y Thosdis en pacientes con diálisis peritoneal
continua ambulatoria son los siguientes:
Contaminación en el sitio de conexión: (Staphylococcus epidermidis,
Sthapylococcus aureus, Acinetobacter).
Pericatéter (sitio de salida e infección en el túnel) S. epidermidis,
Pseudomonas, Proteus, levaduras).
Trasmural (múltiples organismos asociados a anaerobios y hongos).
Hematógena (Streptococcus, Micobacterias).
Vía ascendente ( Pseudomonas y levaduras).
Las guías de tratamiento auspiciadas por la Sociedad Internacional de Diálisis
Peritoneal (ISPD) han sido publicadas en 1983 y revisadas en 1989, 1993 y el
2000 (21). El foco inicial de la peritonitis fue tratado pero las más recientes
guías de tratamiento incluye secciones sobre la prevención de la Peritonitis
esas guías están basadas en la evidencia de los éxitos en el tratamiento, la
bibliografía no incluida de estas guías tiene cerca de 9000 referencias de
peritonitis publicadas desde 1966, so sólo basados en estudios randomizados
sino en estudios de pacientes son limitados; los miembros del comité fueron
selectivamente seleccionados no sólo cuenta con los nefrólogos que
publicaron estudios en infecciones relacionadas a diálisis peritoneal
tomando en cuenta a los nefrólogos de Asia los cuales han crecido muy
rápidamente con el uso de diálisis peritoneal, incluye además a expertos en
biología, farmacoterapia, enfermedades infecciosas e inmunología se logró
coordinar con un grupo de Pediatras para que se realizaran guías de
17
tratamiento en conjunto además de participar 2 enfermeras que y el cuidado
de los pacientes con infecciones relacionadas con diálisis peritoneal.
En las guías de tratamiento de las ISPD del 2005 se recomienda los
siguientes para cuandoexiste infección en el sitio de salida o infección en el
túnel: (22).
Los más comunes y serios microorganismos patógenos que se
encuentran en el sitio de salida son; S. aureus y P aeruginosa estos
microorganismos frecuentemente se asocian a Peritonitis sin embargo
muchas de estas pueden ser tratadas de forma agresiva.
La terapia con antibióticos por vía oral así como intraperitoneal, es
efectiva excepto con S aureus metilcilinoresistentes (MRSA) con los
siguientes antibióticos:
o Amoxicilina 250 a 500 mg cada 12 hrs.
o Cefalexina 500 mg 2 veces al día.
o Ciprofloxacina 250 a 500 mg 2 veces al día.
o Claritromicina 250 a 500 mg 2 veces al día.
o Dicloxacilina 250 a 500 mg 2 veces al día.
o Otros como Fluconazol, Flucoxacilina, Flucitocina ; Siniazida;
Metronidazol, etc.
La terapia inicial se debe enfocar a conocer el organismo causal, la selección
de un antibiótico empírico puede dar luz tanto la historia de los pacientes y del
cefalosporinas de 1ra generación así como Cefazolina o Cefalotina otros
tantos utilizan con resultados equivalentes con Vancomicina aunque
muchos de estos estudios tiene un alto proporción de microorganismos
metilcilinoresistentes. La publicación de las recomendaciones de la Sociedad
Internacional de Diálisis Peritoneal se basó en publicar indicadores de calidad:
(23).
• Infecciones relacionados con diálisis peritoneal.
• Indicador de calidad en la prevención.
• Indicador de calidad para el diagnóstico.
• Indicador en la calidad de tratamiento
18
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
¿Cuáles son los microorganismos identificados en pacientes con Peritonitis
en Diálisis Peritoneal Intermitente en el Hospital Pediátrico Iztacalco?
¿Continuarán siendo los gérmenes gram positivos los causales más de
frecuentes peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal intermitente?
19
JUSTIFICACION
El presente estudio se realiza en base a que las enfermedades renales
ocupan una gran incidencia en la población general especialmente en la
población Pediátrica en la que la Insuficiencia Renal Crónica que requiere
de tratamiento sustitutivo de una de las principales funciones renales como
lo es la filtración glomerular; en nuestro país existe una gran cantidad de
pacientes que padecen esta patología que cuando se manifiesta clínicamente
ya se encuentra en una etapa terminal e irreversible, México es el país en
donde más pacientes se encuentran con diálisis peritoneal en sus diferentes
modalidades , sin embargo en la Secretaria de Salud del Distrito Federal en las
unidades como lo son Hospital de Especialidades Belisario Domínguez que
cuenta con servicio de Nefrología pero no cuenta con un programa dialítico
y el Hospital Pediatrico de Iztacalco en donde se cuenta con el servicio
de Nefrología y cuenta con un programa de diálisis peritoneal intermitente ;
los pacientes reciben este tratamiento , sin embargo existe un gran índice
de una de las principales complicaciones de la diálisis como lo es la
Peritonitis ya que debido a la modalidad de diálisis la cavidad perioneal se
expone al medio ambiente de 24 hrs de 12 a 16 ocasiones por lo regular y
como consecuencia el riesgo de esclerosis peritoneal que ensombrece aún
más el pronóstico de estos pacientes.
Además que incrementa los días de estancia y los gastos por cada
paciente debido a sus medicamentos, bolsas para diálisis, catéteres,
intervenciones quirúrgicas, etc. Es trascendental que se reconozca que está
modalidad terepéutica (dialítica). No se practica en otras partes del mundo ni
en otras instituciones de nuestro país sin embargo no se cuenta con otros
recursos para su manejo, si bien es cierto que existen guías internacionales
de tratamiento para Peritonitis y que esta institución las lleva a cabo, los
pacientes persisten teniendo un alto índice de peritonitis por gérmenes de
flora normal aunque no se debe de ignorar nuevos agentes infecciosos muy
agresivos que incluso pueden desencadenar un Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica.
Es por eso que es bien importante la realización de dicho estudio y
analizar que microorganismos son los que están generando procesos
infecciosos en pacientes con diálisis de esta forma normar conductas
diagnósticas, terapéuticas y de prevención para disminuir la incidencia de
Peritonitis y sus complicaciones.
20
HIPOTESIS
 Los microorganismos más frecuentes aislados en cultivos de líquido
peritoneal son: bacterias Grampositivas seguido de gramnegativas y
por último hongos.
 El retraso en el manejo antimicrobiano indicado pone en riesgo la vida
del paciente.
21
II. MATERIAL Y METODOS
El presente trabajo se trata de un estudio epidemiológico clínico,
descriptivo-analítico transversal y retrospectivo. Se utilizaron todos los
pacientes que se encuentran en programa de diálisis peritoneal intermitente
en el Hospital Pediátrico de Iztacalco que padecen de Insuficiencia Renal
Crónica terminal y que hayan cursado con Peritonitis y que se encuentren en
el período comprendido entre en 1ro de Enero del 2006 al 31 de Diciembre del
2007. Se utilizaron como base de datos los registros de ingresos y egresos
a esta unidad , específicamente al servicio de nefrología al programa de
diálisis peritoneal intermitente; así como días de estancia intrahospitalaria
y los registros de laboratorio, microbiología acerca de citológico y
citoquímico de líquido peritoneal así con cultivos de líquido peritoneal y
antibiogramas realizados.
Los registros de disfunción de catéter , infección en el túnel y cambio
de catéter peritoneal así como complicaciones relacionados con estos
eventos.
22
OBJETIVO GENERAL
Conocer los microorganismos más frecuentemente aislados que se
confirma peritonitis con Insuficiencia renal crónica terminal que se
encuentran en programa de diálisis peritoneal intermitente en el Hospital
Pediátrico Iztacalco del 1ro de Enero del 2006 al 31 de Diciembre del 2007.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Determinar la incidencia de Peritonitis en pacientes con
Insuficiencia Renal Crónica terminal en programa de diálisis
peritoneal intermitente.
 Determinar índice de peritonitis paciente
 Conocer el porcentaje de paciente con peritonitis por
Microorganismos Gram positivos.
 Conocer el porcentaje de pacientes con peritonitis por
microorganismos Gram negativos.
 Conocer el porcentaje de pacientes con peritonitis por
Hongos.
CRITERIOS DE INCLUSION
 Pacientes Pediátricos que se encuentran con el diagnóstico de
Insuficiencia Renal crónica terminal y que hayan cursado con
Peritonitis que son tratados en el Hospital Pediátrico de
Iztacalco.
 Pacientes de ambos sexos.
 Pacientes que requieren de tratamiento sustitutivo con diálisis
peritoneal no urgente.
 Pacientes que cuentan con un catéter blando para realización
de diálisis peritoneal.
 Cuenten con expediente en dicha institución.
 Diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica terminal
fundamentada en Expediente clínico.
 Pacientes que cuenten con cultivos de líquido peritoneal.
 Valoración por Nefrólogo pediatra.
23
CRITERIOS DE EXCLUSION.
 Pacientes en donde no se fundamenta el diagnostico de
Insuficiencia Renal Crónica terminal.
 Falta de apego al tratamiento dialítico.
 Pacientes que se encuentran con indicaciones de diálisis
peritoneal de Urgencia.
 Pacientes que ingresen al programa fuera del tiempo que
abarca el estudio.
CRITERIOS DE ELIMINACION
 Abandono del tratamiento
 No contar con expediente clínico completo en la institución ni
cultivos de líquido peritoneal.
 Falta de aceptación del tratamiento dialítico.
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
1. Edad: Tiempo desde el día de nacimiento hasta el momento del
estudio.
2. Sexo: Características fenotípicas.
3. Peritonitis: Inflamación del peritoneo por problema infeccioso
abdominal.
4. Microorganismo: Organismo microscópico unicelular.
5. Complicaciones: eventos relacionados con la presencia de
peritonitis antes, y durante el evento dialítico. (disfunción del catéter,
colonización del catéter y esclerosis peritoneal).
ESTADISTICA DESCRIPTIVA
Se utilizó paravariables cualitativas, frecuencias y porcentajes; para
variables cuantitativas, media rango y desviación estándar. El análisis se
realizó con el paquete estadístico SPSS versión 15.0 y Excell.
ESTADISTICA ANALITICA
Se utilizó el programa Ji cuadrada como prueba de hipótesis.
24
III. RESULTADOS
Durante los años del 2006 al 2007 ingresaron al programa de diálisis
peritoneal continua ambulatoria al Hospital Pediatrico de Iztacalco 48
pacientes de diversos hospitales de la red; los cuales se encontraban
con diagnostico y algunos contaban con catéter de Tenckhoff algunos
tenían el antecedente de haber recibido tratamiento de urgencia con
catéter rígido, contaban con criterios clínicos para iniciar tratamiento de
restitución. Se revisaron 48 expedientes en el tiempo que se duro la
investigación, así como los concentrados de ingresos y egresos; los registros
de cultivos de liquido peritoneal y citoquímicos; estos pacientes recibían
tratamiento dialítico en el Hospital Pediatrico de Iztacalco, los pacientes
ingresaban aproximadamente de 8 a 9 ocasiones al mes al hospital
durante 24 hrs para recibir tratamiento dialítico . Durante su estancia se
colocaba catéter blando y se evaluaba estado clínico del paciente, peso
a su ingreso y revisaba funcionalidad de catéter , se reportaban
características macroscópicas de liquido peritoneal y de ser necesario se
tomaba citoquimico y citológico del liquido peritoneal y dependiendo de los
resultados cultivos de los mismos. Durante el tiempo de evaluación se
perdieron 10 pacientes 3 por trasladarse a tercer nivel para que
recibieran tratamiento con hemodiálisis, 2 pacientes que iniciaron
protocolo para trasplante renal y hubo 5 defunciones.
Tabla Núm. 1 Eventos dialíticos por mes y sexo en el Hospital pediátrico de
Iztacalco del enero del 2006 a Diciembre del 2007
25
Mes Femenino Masculino Total
Enero 2006 12 20 32
Feb 2006 27 13 40
Marzo 2006 36 24 60
April 2006 26 21 47
Mayo 2006 20 21 41
Junio 2006 22 18 40
Julio 2006 34 20 54
Agosto 2006 30 27 57
Sept 2006 37 36 73
Oct 2006 31 10 41
Nov 2006 22 4 26
Dic 2006 23 4 27
Ene 2007 34 22 56
Feb 2007 23 15 38
Mar 2007 37 15 52
Abril 2007 34 14 48
Mayo 2007 38 18 56
Junio 2007 28 24 52
Julio 2007 22 16 38
Agosto 2007 26 22 48
Sept 2007 38 26 64
Oct 2007 33 19 52
Nov 2007 34 18 52
Dic 2007 32 20 52
Total 699 447 1146
Fuente: Archivo clínico del Hospital pediátrico Iztacalco
26
Tabla Núm. 2 Eventos de peritonitis por sexo.
Peritonitis Femenino Masculino Total
Total 31 35 66
Porcentaje 47% 53% 100%
Fuente: Archivo clínico de hospital pediátrico de Iztacalco.
Tabla o grafico Núm. 3 Reporte cultivos realizados al líquido peritoneal.
Tabla 4 Agentes encontrados en cultivos de líquido peritoneal
Fuente: Archivo clínico de hospital pediátrico de Iztacalco.
27
Tabla Núm. 5 Complicaciones relacionadas con peritonitis.
Complicaciones Frecuencia Porcentaje
Catéter disfuncional 34 52%
Catéter colonizado 24 36%
Esclerosis peritoneal 3 4%
Defunción 5 8%
Total 66 100%
Fuente: Archivo clínico de hospital pediátrico de Iztacalco.
28
IV. DISCUSION
La insuficiencia renal crónica en nuestro país ocupa el 10mo lugar de
mortalidad y el 11vo de morbilidad. Siendo una de las patologías más
frecuentes motivo de consulta en los servicios de urgencias en los niños se
trata de una patología que se diagnóstica tardíamente, como consecuencia
u omisión del diagnóstico de malformaciones del aparato genitouriario o
como complicación de otras patologías . Como lo son las nefropatías,
enfermedades de la colágena, etc.
La diálisis peritoneal se emplea como técnica de restitución de la
función renal entre un 15-50 % de los pacientes con Insuficiencia Renal
Terminal; sin embargo en México a partir de los noventa se incrementó el uso
de la diálisis peritoneal hasta en un 95% de los pacientes y por lo tanto a
mayor uso de esta técnica a la par se incrementan las complicaciones
relacionadas a esta terapia siendo la peritonitis la principal.
La morbilidad puede ser muy severa y requerir estancias hospitalarias
durante muchos días los que incrementa los costos y consumos de material ,
equipo; existe mayor riesgo de muerte en los pacientes de que tienen
episodios frecuentes, o cuadros severos de peritonitis con agentes
causales como lo son los gramnegativos y hongos con evolución tórpida. La
membrana peritoneal puede dañarse tras peritonitis agresivas y persistentes.
En todos los casos aumentan las pérdidas peritoneales de proteínas, durante
el episodio agudo cae la ultrafiltración. En algunos casos de peritonitis es
necesario retirar el catéter para lograr la curación y/o remisión del cuadro. En
29
una 5ta parte de los pacientes requieren de algún otro tipo de tratamiento
restitutivo como la hemodiálisis.
Para el diagnóstico clínicamente se detecta la presencia de dolor
abdominal, con datos de irritación peritoneal, náuseas, vómito, diarrea y
fiebre. Por laboratorio debe de haber liquido peritoneal turbio, una cuenta
de leucocitos mayor a 100 leucocitos por microlitro, y siendo estos más del
50% de polimorfonucleares.
Ya que se evalúa el estado clínico del paciente y se toman las
muestras de líquido para citoquimico, citológico y cultivo de líquido peritoneal
se debe de decidir en inicio de tratamiento empírico el tratamiento con
antibióticos del mayor espectro posible , se conoce que los agentes causales
más frecuentes que son los Grampositivos y Gramnegativos. La Sociedad
Internacional de Diálisis Peritoneal recomienda hasta la ultima revisión el
uso de Cefalosporinas contra Grampositivos Cefazolina y Cefalotina así
como el uso de Ceftazidima y Aminoglucosidos para Gramnegativos. Como
tratamiento empírico hasta contar con el reporte de cultivo y el
antibiograma y con esto la sensibilidad del agente causal ; en los pacientes
en los que se sospecha de resistencia a las penicilinas se usa Vancomicina
para Grampositivos.
Los microorganismos que con mayor frecuencia se aíslan son los
Grampositivos sobre todos los coagulasa negativos, como los son S
epidemidis y S aureus, otros como los estreptococos, y los enterococos en
menor proporción. Gramnegativos, otros como Pseudomonas, clostridium y
bacteroides, así como la peritonitis fúngica y en pacientes ancianos se
30
reportan peritonitis tuberculosas. Debido a que en la mayor parte de los casos
se inicia tratamiento empírico y al abuso de antimicrobianos lo que generan
alta incidencia de resistencia bacteriana, con el consiguiente uso de
antibióticos de muy amplio espectro, y de las complicaciones como son la
pérdida de la cavidad peritoneal y el incremento de la población de
pacientes que requieren hemodiálisis, y genera un problema de salud muy
importante ya que se rebasa la capacidad de respuesta en los hospitales que
cuentan con esta modalidad terapéutica , aunado a la pobre cultura acerca a la
donación de órganos.
31
V. CONCLUSIONES.
1. En el presente estudio se estudiaron una mayor población de
mujeres las cuales ingresaron a programa de diálisis
peritoneal intermitente sin embrago la peritonitis fue un poco
mas frecuentes en el sexo masculino.
2. El microorganismo más frecuentemente encontrado
corresponde a lo que se describe en la literatura con
microorganismos Grampositivos en un 65% como los son S
epidermidis S aureus.
3. Llama la atención la creciente incidencia de peritonitis por
Gramnegativos, Pseudomonas, Klebsiellas y por gérmenes
oportunistas.
4. Las complicaciones relacionadas con peritonitis se asocian a
disfunción de la terapia dialítica y la duración del catéter.
5. La terapia antimicrobiana ha cambiado con respectó a lo que
se describe en la literatura y cada vez se exploran nuevos
tratamientos y asociaciones de los mismos. Por lo tanto si bien
los microorganismos son los mismos , la terapia
antimicrobiana, ha cambiado ya sea por que existen nuevos
medicamentos que se utilizan con resultados favorables y
también por el abuso de lterapia ha creado resistencia
antimicrobiana.
32
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
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