MOD4CC~1

Vista previa del material en texto

FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE 
POSGRADO 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO.
 
SOCIEDAD DE BENEFICENCIA ESPAÑOLA I.A.P. 
 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO 
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. 
 
Trabajo recepcional en modalidad de 
 TESIS. 
“Modelo predictor de Fibrilación auricular en pacientes con Ataques 
isquémicos transitorios y eventos vasculares cerebrales isquémicos, medidos por 
speckle tracking auricular y péptido natriuretico auricular.”	
Como requisito para obtener el título de. 
ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA 
 
PRESENTA : 
DR. MARCELO UTRERA LAGUNAS 
ASESOR: 
Dr. EDUARDO VIVEROS RENTERÍA. 
Medico Adscrito de Cardiología 
Alta especialidad en Ecocardiografía. 
 CIUDAD DE MEXICO A 03 DE AGOSTO DEL 2016. 
Javier
Texto escrito a máquina
E INVESTIGACIÓN
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
	 2	
Dedicatoria. 
Esta obra esta inspirada en ustedes; Ustedes que siempre me apoyaron 
incondicionalmente, que han tenido mano firme, palabra endulzada, el mejor consejo, la 
mejor caricia, el abrazo mas reconfortante, el beso mas sincero, la sonrisa honesta, la 
mueca correctiva, la mirada llena de triunfo y orgullo, el alma mas pura, la constancia 
de las estrellas, la fuerza de Hércules… 
A ustedes porque soy su vivo reflejo. 
Yolanda y Marcelo. 
A mi familia, gracias por enseñarme lo que es la unión y superación personal. Que esta 
obra sirva de guía para las nuevas generaciones. 
 
A Héctor, quien me enseñó el coraje a buscar siempre mis sueños. 
 
A Gi , que con tanto amor conserva y condimenta mis tardes de locura, mi bálsamo, mi 
idilio, mi inspiración, mi comienzo… 
A mis maestros y amigos, que sin ellos no estaría deseoso de mas conocimientos. 
 
A la memoria de todos los que ya no están a mi lado, pero me inspiran con sus 
recuerdos y sabias enseñanzas haciendome sentir orgulloso de mi origen y mis raíces en 
cada instante de mi vida. 
	 3	
ÍNDICE:	
I. Título	…………………………………………………………………………………………		1	
II. Dedicatoria………………………………………………………………………………….		2	
III. Introducción…………………………..……………………………………………………		4	
a. Fibrilación	auricular,	definiciones…………………………………………….	5	
b. Fibrilación	auricular	en	México…………………………………………………5	
c. Clasificación	de	fibrilación	auricular………………………………………….7	
d. Estratificación	de	riesgo	en	FA…………………………………………………..7	
e. BNP	(Péptido	Natriurético	Auricular)……………………………………….11	
f. Ataque	isquémico	transitorio…………………………………………………...14	
g. Strain	Rate	auricular	(Deformación	auricular)…………………………..24	
h. Predicción	del	mantenimiento	del	ritmo	sinusal………………………..26	
i. ECOTT	Y	ECOTE	como	predictores	de	FA…………………………………..28	
IV. Objetivos……………………………….………………………………………………………29	
a. Primario…………………………………………………………………………………..29	
b. Secundarios……………………………………………………………………………..29	
V. Hipótesis……………………………………………………………………………………….30	
VI. Metodología…………………………………………………………………………………..30	
a. Diseño	del	estudio…………………………………………………………………….30	
b. Cálculo	de	la	muestra………………………………………………………………..30	
c. Criterios	de	selección………………………………………………………………..31	
d. Ubicación	espacio	temporal………………………………………………………32	
e. Recolección	de	datos………………………………………………………………...32	
	 4	
f. Estudio	ecocardiográfico…………………………………………………………..33	
g. Strain	y	strain	rate	auricular	izquierdo……………………………………...33	
h. Procesamiento	de	laboratorios	y	análisis	de	BNP……………………….34	
i. Análisis	del	ritmo……………………………………………………………………...34	
i. Reveal	LINQ	ICM………………………………………………………………..34	
ii. Telemetría……………………………………………………………………..35	
iii. Holter……………………………………………………………………………36	
j. Tabla	de	variables…………………………………………………………………….38	
VII. Análisis	estadístico……………………………………………………………….………..39	
VIII. Ética……………………………………………………………………………………………...40	
IX. Resultados……………………………………………………………………………………..41	
X. Discusión……………………………………………………………………………………….43	
XI. Limitaciones…………………………………………………………………………………..45	
XII. Conclusiones……………………………………………………………………………….….46	
XIII. Recursos…………………………………………………………………………………….…..46	
a. Recursos	humanos………………………………………………………….…………46	
b. Recursos	materiales………………………………………………….……………….47	
c. Evaluación	económica……………………………………………………………….47	
d. Recursos	institucionales……………………………………………….……………47	
XIV. Logística………………………………………………………………………………………...48	
XV. Bibliografía…………………………………………………………………………………….49	
	 	
	 5	
INTRODUCCIÓN.	
La	fibrilación	auricular	es	la	arritmia	cardiaca	más	frecuente	y	su	incidencia	aumenta	con	
la	 edad.	 Ello	 afecta	 alrededor	 del	 1	 porciento	 de	 los	 pacientes	 menores	 de	 60	 años	 y	
aproximadamente	el	8	porciento		de	los	pacientes	mayores	de	80	años.	(1)	
La	fibrilación	auricular	se	define	como	una	taquiarritmia	supraventricular	caracterizado	
por	 la	 activación	 auricular	 no	 coordinada	 con	 el	 consiguiente	 deterioro	 de	 la	 función	
mecánica,	 hallazgos	 electrocardiográficos	 incluyen	 la	 sustitución	 de	 las	 ondas	 P	 (que	
representan	 la	 activación	 auricular	 síncrona)	 con	 ondas	 de	 fibrilación	 de	 diferentes	
tamaños	y	amplitudes	en	el	tiempo.	(1)	
El	 complejo	 QRS	 estrecho	 es	 necesario.	 La	 respuesta	 ventricular	 rápida	 es	 a	menudo,	
entre	 80	 y	 170	 latidos	 por	 minuto.	 La	 fibrilación	 auricular	 es	 una	 fuente	 significativa	
morbilidad	 y	 mortalidad,	 ya	 que	 deteriora	 la	 función	 cardiaca	 y	 aumenta	 el	 riesgo	 de	
accidente	cerebrovascular.	El	costo	del	cuidado	de	 los	pacientes	con	 fibrilación	auricular	
es	 aproximadamente	 cinco	 veces	 mayor	 que	 el	 cuidado	 de	 los	 pacientes	 sin	 ella.	 La	
fibrilación	 auricular	 es	 un	 factor	 de	 riesgo	 independiente	 para	 la	 mortalidad	 (2)	 ello	
también	 puede	 provocar	 o	 empeorar	 la	 insuficiencia	 cardíaca	 y	 aumentar	 las	 tasas	 de	
mortalidad	en	los	pacientes	que	han	tenido	un	infarto	de	miocardio.	(3)(1)	
Fibrilación	auricular	en	México.	
En	 México,	 no	 hay	 estadísticas	 disponibles	 sobre	 la	 prevalencia	 de	 la	 FA,	 pero	 los	
siguientes	cálculos	pueden	ser	tomados	en	base	a	los	datos	publicados	en	el	Censo	General	
de	 población	 y	 vivienda	 de	 la	 República	 del	 2010	 	 y	 los	 datos	 sobre	 la	 prevalencia	 y	
mortalidad	en	todo	el	mundo.	La	prevalencia	de	la	FA	en	la	población	general	se	estima	en	
1-2%	 esto	 ajustado	 a	 los	 diferentes	 grupos	 poblacionales.(4)	 En	 relación	 a	 que	 la	
población	 total	 de	 México	 en	 2013	 era	 de	 122,3	 millones	 (5),	 esto	 sugiere	 que	 la	
prevalencia	 de	 la	 FA	 en	México	 es	 entre	 1.223.000	 y	 2.446.000.	 (4)(5)Esta	 cifra	 es	muy	
alta,	probablemente	debido	a	la	estructura	de	la	población	mexicana,	por	lo	que	una	figura	
más	creíble	es	aquella	ajustada	por	edad;	la	prevalencia	de	la	FA	aumenta	con	la	edad,	y	AF	
en	 las	 personas	 mayores	 es	 predominantemente	 no	 valvular.	 Un	 estimado	 3,8%	 de	 los	
individuos	mayores	de	60	años	 tiene	AF(6)	 .	En	México,	hay	11,211,186	personas	de	60	
años	 (5);	 Por	 lo	 tanto,	 se	 puede	 estimar	 que	 426,025	 personas	 en	 este	 grupo	 de	 edad	
tendrá	 AF.	 Del	mismo	modo,	 la	 prevalencia	 de	 AF	 entre	 las	 personas	 de	 80	 años	 se	 ha	
	 6	
estimado	para	ser	tan	alto	como	15%	(3,6).	Por	lo	tanto,	con	1,662,432	personas	en	este	
grupo	de	edad	en	México,	se	calcula	que	249.365	podría	tener	AF.	
La	FA	se	asocia	con	una	mayor	morbilidad	y	mortalidad	debido	a	omplicaciones	como	la	
insuficienciacardíaca	 y	 accidente	 cerebrovascular,	 los	 cuales	 resultan	 en	 una	 calidad	
deteriorada	de	 	vida	(7).	Los	pacientes	con	FA	no	valvular	tienen	un	quíntuple	del	riesgo	
de	 accidente	 cerebrovascular,	 y	 uno	 de	 cada	 cinco	 eventos	 es	 atribuible	 a	 la	 FA	 (7).	
Además	 de	 la	 mayor	 incidencia	 de	 accidente	 cerebrovascular	 en	 pacientes	 con	 FA	 en	
comparación	 con	 la	 población	 general,	 los	 accidentes	 cerebrovasculares	 	 que	 están	
asociados	 con	 la	 FA	 son	 a	 menudo	 más	 severos	 y	 catastróficos	 además	 de	 que	 están	
asociados	con	mayores	tasas	de	discapacidad	y	mortalidad.			
En	México,	en	2013,	la	enfermedad	cerebrovascular	es	la	tercera	causa	de	la	muerte,	con	
31,999	 muertes.	 (8)(9)Se	 puede	 calcular	 que	 aproximadamente	 5333	 de	 estas	 muertes	
(una	 de	 cada	 seis)	 se	 debieron	 a	 EVC	 isquémico	 asociado	 a	 FA.	 Esta	 estimación	 es	
consistente	en	un	estudio	que	encontró	que	la	prevalencia	de	FA	es	del	15,2%	de	los	7669	
pacientes	hospitalizados	para	un	primer	evento	en	5	hospitales	de	México	en	el	2008	(4).	
En	 el	 registro	 PREMIER	 (Primer	 registro	 mexicano	 de	 Isquemia	 cerebral),	 que	 incluyó	
1376	 pacientes,	 los	 mecanismos	 de	 la	 isquemia	 cerebral	 se	 clasificaron	 como	
indeterminado	(41%),	cardioembolismo	(20%),	pequeña	enfermedad	(20%),	enfermedad	
de	 los	 vasos	 grandes	 (8%)	 y	 otros	 mecanismos	 (5%);	 la	 frecuencia	 de	 AF	 entre	 los	
pacientes	 con	 un	 accidente	 cerebrovascular	 o	 un	 ataque	 isquémico	 transitorio	 (AIT)	 en	
este	registro	era	10%(4)(9)	.	En	un	análisis	combinado	de	tres	registros	mexicanos	con	un	
total	de	3194	pacientes	con	accidente	cerebrovascular	o	TIA,	 la	 frecuencia	de	FA	 fue	del	
12,5%	entre	 los	pacientes	 con	 accidente	 cerebrovascular	 y	 el	 8,1%	en	 los	pacientes	 con	
AIT	(4).		
El	coste	directo	de	la	gestión	de	AF	se	calculó	a	ser	0,9	a	2,4%	del	total	según		el	Servicio	
Nacional	de	Salud	(NHS)	del	presupuesto	en	el	Reino	Unido	en	el	2000.(4)	En	México	en	
2014,	el	gasto	total	en	salud	fue	US	$	78.82	millones	de	dólares,	por	lo	que,	asumiendo	una	
proporción	 similar	 del	 presupuesto	 total,	 se	 puede	 calcular	 que	 el	 costo	 directo	 de	 la	
gestión	 de	 la	 FA	 sería	 el	 equivalente	 a	 entre	 US	 $	 0.7	 y	 1,89	 millones	 de	 dólares	 al	
año.(9)(4)(6)	
		
	 7	
Por	otra	parte,	 en	México,	426,025	personas	mayores	de	60	años	 tienen	FA.	 Si	nosotros	
asumimos,	 de	manera	 conservadora,	 que	 aproximadamente	 el	 24%	han	 sido	 detectados	
con	 FA	 y	 35%	 de	 éstos	 tendrá	 contraindicaciones	 irreversibles	 para	 la	 warfarina	 (4),	 y	
luego	 unos	 66.460	mexicanos	 con	 FA	 no	 detectado	 podrían	 estar	 recibiendo	 terapia	 de	
prevención	 (anticoagulación).	 De	 estas	 personas	 que	 se	 trataban	 con	 anticoagulantes	
orales,	 el	 número	 de	 eventos	 prevenibles	 sería	 de	 aproximadamente	 1993	 y	 esto	
proporcionaría	una	disminución	potencial	de	 los	costos	de	esta	enfermedad,	teniendo	en	
cuenta	que	el	riesgo	de	accidente	cerebrovascular	en	pacientes	con	AF	pueden	reducirse	
significativamente	 con	 el	 adecuado	 uso	 de	 medicamentos	 antitrombóticos,	 que	 se	
recomienda	para	todos	los	pacientes,	excepto	aquellos	con	el	menor	riesgo	(4).	
	
Clasificación	de	FA	
• La	 fibrilación	 auricular	 solitaria	 se	 producen	 en	 pacientes	menores	 de	 60	
años	 que	 no	 tienen	 enfermedad	 cardíaca	 subyacente	 y	 sin	 causa	
identificable.	El	pronóstico	es	muy	bueno.		
	
• La	 fibrilación	auricular	paroxística	 se	 refiere	a	 los	episodios	de	 fibrilación	
auricular	intermitente	que	terminan	espontáneamente.			
	
• La	 fibrilación	 auricular	 crónica	 “persistente”	 es	 continua	 y	 no	 se	 puede	
convertir	de	nuevo	a	un	ritmo	sinusal	normal	en	1	año.(10)	
	
• La	fibrilación	auricular	permanente	es	aquella	en	la	que	la	arritmia	persiste	
mas	de	un	año	sin	capacidad	de	revesión.	
	
Estratificación	de	riesgo	de	FA.	
La	identificación	de	varios	factores	de	riesgo	de	EVC	clínicos	ha	llevado	a	la	publicación	de	
diversos	 esquemas	 de	 riesgo.	 La	 mayoría	 de	 ellos	 ha	 categorizado	 el	 riesgo	 de	 EVC	 en	
«elevado,	 moderado	 y	 bajo».	 El	 esquema	 más	 simple	 de	 evaluación	 de	 riesgo	 es	 la	
	 8	
clasificación	 CHADS2.(11)	 El	 índice	 de	 riesgo	 CHADS2	 (insuficiencia	 cardiaca,	
hipertensión,	edad,	diabetes	mellitus,	EVC)	se	ha	desarrollado	a	partir	de	 los	criterios	de	
los	 investigadores	 del	 AF	 Investigators	 and	 Stroke	 Prevention	 in	 Atrial	 Fibrillation	
(SPAF)(2),	 y	 se	 basa	 en	 un	 sistema	 de	 puntuación	 en	 el	 que	 se	 asigna	 2	 puntos	 a	 una	
historia	 de	 ACV	 o	 ataque	 isquémico	 transitorio	 y	 1	 punto	 a	 cada	 una	 de	 las	 siguientes	
condiciones:	 edad	 >	 75	 años,	 historia	 de	 hipertensión,	 diabetes	 mellitus	 o	 insuficiencia	
cardiaca	reciente.	De	esta	forma,	el	esquema	de	estratificación	de	riesgo	de	CHADS2	puede	
usarse	 como	 una	 forma	 inicial,	 rápida	 y	 fácil	 de	memorizar	 de	 valoración	 del	 riesgo	 de	
EVC.	 En	 pacientes	 con	 una	 clasificación	 CHADS2	 ≥	 2,	 se	 recomienda	 tratamiento	 de	
anticoagulación	oral	ajustando	la	dosis	para	alcanzar	una	razón	normalizada	internacional	
(INR)	de	2,5	 (intervalo,	 2-3),	 a	menos	que	 esté	 contraindicado.	 Este	 enfoque	parece	dar	
mejores	resultados	clínicos	en	 los	pacientes	con	FA	en	 la	práctica	habitual.	La	validación	
original	de	este	esquema	ha	clasificado	la	puntuación	CHADS2	de	0	como	riesgo	bajo,	1-2	
como	riesgo	moderado	y	>	2	 como	riesgo	elevado.	El	Grupo	de	Trabajo	 sobre	Accidente	
Cerebrovascular	 en	 la	 FA	 (Stroke	 in	AF	Working	Group)	ha	 comparado	12	 esquemas	de	
estratificación	de	riesgo	publicados	para	predecir	un	ACV	en	pacientes	con	FA	no	valvular,	
y	 ha	 concluido	 que	 hay	 diferencias	 sustanciales	 y	 clínicamente	 relevantes	 entre	 los	
esquemas	publicados	diseñados	para	estratificar	el	riesgo	de	ACV	en	pacientes	con	FA.		La	
mayoría	de	ellos	tiene	un	valor	predictivo	moderado	para	los	ACV;	además,	la	proporción	
de	 pacientes	 asignados	 a	 categorías	 de	 riesgo	 individuales	 variaba	 mucho	 entre	 los	
distintos	esquemas.	La	clasificación	CHADS2	categorizaba	a	la	mayoría	de	los	sujetos	como	
en	«riesgo	moderado»	y	 tenía	un	estadístico	C	=	0,58	para	predecir	1	EVC	en	 la	 cohorte	
entera.		Por	lo	tanto,	animamos	al	uso	de	un	enfoque	basado	en	los	factores	de	riesgo	
para	una	 valoración	más	detallada	del	 riesgo	de	EVC	que	permita	 recomendar	un	
tratamiento	antitrombótico	según	 la	presencia	o	ausencia	de	 factores	de	riesgo	de	
EVC.	El	 respaldo	para	este	 tipo	de	enfoque	procede	de	varios	análisis	publicados,	donde	
incluso	 los	 pacientes	 con	 «riesgo	 moderado»	 (actualmente	 definidos	 como	 clasificación	
CHADS2	=	1,	es	decir,	un	factor	de	riesgo)	todavía	obtengan	un	beneficio	significativo	del	
tratamiento	 con	 anticoagulantes	 orales	 por	 encima	 de	 la	 aspirina,	 a	 menudo	 con	 tasas	
bajas	de	hemorragias	mayores(11).		
	
	 9	
Los	 factores	 de	 riesgo	 «mayores»	 (previamente	 denominados	 factores	 de	 riesgo	
«elevado»)	son	el	EVC	o	ataque	isquémico	transitorio	previos,	la	tromboembolia	y	la	edad	
avanzada	(≥	75	años).	La	presencia	de	algunos	tipos	de	valvulopatías	(estenosis	mitral	o	
prótesis	 valvular)	 también	 puede	 categorizar	 a	 los	 pacientes	 con	 FA	 «valvular»	 como	
pacientes	 en	 «riesgo	 elevado».	 Los	 factores	 de	 riesgo	 «clínicamente	 relevantes	 no	
mayores»	(previamente	denominados	factores	de	riesgo	«moderado»)	son	la	insuficiencia	
cardiaca	(especialmente	la	disfunción	sistólica	ventricular	izquierda	de	moderada	a	grave,	
definida	 arbitrariamente	 como	 fracción	 de	 eyección	 del	 VI	 ≤	 40%),	 hipertensión	 o	
diabetes	 mellitus.	 Otros	 factores	 de	 riesgo	 «clínicamente	 relevantes	 no	 mayores»	
(previamente	 considerados	 «factores	 de	 riesgo	 menos	 validados»)	 incluyen	 el	 sexo	
femenino,	la	edad	de	65-74	años	y	la	enfermedad	vascular	(específicamente,	infarto	demiocardio,	 placa	 aórtica	 compleja	 y	 enfermedad	 arterial	 periférica).	 Es	 importante	
subrayar	que	los	factores	de	riesgo	son	acumulativos,	y	 la	presencia	simultánea	de	dos	o	
más	factores	de	riesgo	«clínicamente	relevantes	no	mayores»	justificaría	un	riesgo	de	EVC	
lo	suficientemente	elevado	para	requerir	anticoagulación.		
	
El	 enfoque	 basado	 en	 factores	 de	 riesgo	 para	 los	 pacientes	 con	 FA	 no	 valvular	 puede	
expresarse	también	como	un	acrónimo,	CHA2DS2-VASc	(insuficiencia	cardiaca	congestiva,	
hipertensión,	edad	≥	75	[doble],	diabetes	mellitus,	EVC	[doble],	enfermedad	vascular,	edad	
65-74	años	y	categoría	de	sexo	[femenino]	 .	Este	esquema	está	basado	en	un	sistema	de	
puntuación	en	el	que	se	asigna	2	puntos	a	una	historia	clínica	de	EVC	o	ataque	isquémico	
transitorio	o	edad	≥	75	años	y	se	asigna	1	punto	a	cada	una	de	las	siguientes	condiciones:	
edad	 65-74	 años,	 historia	 de	 hipertensión,	 diabetes	 mellitus,	 insuficiencia	 cardiaca	
reciente,	enfermedad	vascular	(infarto	de	miocardio,	placa	aórtica	compleja	y	enfermedad	
arterial	 periférica,	 incluida	 revascularización	 previa,	 amputación	 debida	 a	 enfermedad	
arterial	 periférica	 o	 evidencia	 angiográfica)	 y	 sexo	 femenino.	 Por	 lo	 tanto,	 el	 acrónimo	
amplía	 el	 esquema	 CHADS2	 considerando	 factores	 de	 riesgo	 adicionales	 de	 ACV	 que	
pueden	influir	en	la	decisión	de	anticoagular	o	no.	(11)(10)(12)(7)(2)(6)(13)	
	
	
	
	 10	
	
CHA2DS2	EN	PACIENTES	CON	ARRITMIAS.	
 
Se	comparó	CHADS2	y	CHA2DS2-VASc,	en	términos	de	su	evaluación	de	riesgo	predictivo,	
en	pacientes	con	fibrilación	auricular	que	estaban	y	no	estaban	tomando	anticoagulantes.	
Búsquedas	sistemáticas	en	la	Biblioteca	Cochrane,	PubMed,	Embase	y	bases	de	datos	para	
los	 estudios	 del	 rendimiento	 diagnóstico	 comparativo	 de	 CHADS2	 y	 CHA2DS2-Vasc.	 Se	
identificaron	12	estudios	de	cohortes	para	el	metanálisis.	Con	respecto	a	la	ocurrencia	de	
eventos	cardiovasculares	en	 forma	 individual,	 los	pacientes	con	puntuaciones	CHA2DS2-
VASc	≥2	tienen	un	mayor	riesgo	de	accidente	cerebrovascular	(riesgo	relativo	[RR]	=	5,15;	
intervalo	de	confianza	del	95%	[IC]:	3,85	a	6,88;	p	<0,00001)	y	tromboembolismo	(RR	=	
5,96;	IC	del	95%,	5,50-6,45;	p	<0,00001)	(P	diff	=	0,34)	que	los	pacientes	con	puntuaciones	
de	CHA2DS2-VASc	<2,	independiente	de	la	terapia	anticoagulante	(RR	=	5,76;	IC	del	95%,	
5.23-	6,35;	p	<0,00001	en	pacientes	anticoagulados,	y	RR	=	6,12;	IC	del	95%,	5,40-6,93;	p	
<0,00001	en	pacientes	que	no	toman	anticoagulantes;	P	diff	=	0,45).	Las	estimaciones	de	
RR	agrupados	indican	un	aumento	de	6	veces	aproximado	en	el	riesgo	de	eventos	de	punto	
final	en	los	pacientes	con	puntuaciones	de	CHA2DS2-VASc	≥2	(RR	=	5,90;	IC	del	95%,	5,46	
a	6,37;	P	<0,0001).	Estos	resultados	indican	claramente	la	capacidad	discriminativa	de	la	
puntuación	 CHA2DS2-VASc	 de	 ictus,	 eventos	 tromboembólicos,	 o	 ambas,	
independientemente	de	la	anticoagulación	óptima.	La	puntuación	CHA2DS2-VASc	permite	
la	identificación	de	pacientes	que	están	en	genuinamente	de	alto	riesgo	y	pueden	dirigir	la	
selección	de	los	enfoques	terapéuticos	apropiados.(14)	
	
CHA2DS2	EN	PACIENTES	SIN	FA	
	
CHA2DS2-VASc	 es	 la	 extensión	 de	 la	 puntuación	 CHADS2	 desarrollado	 por	 Birmingham	
2009.	Este	esquema	de	estratificación	del	riesgo	se	utiliza	a	menudo	en	el	entorno	clínico	
cuando	se	consideran	factores	de	riesgo	para	desarrollar	un	accidente	cerebrovascular	en	
pacientes	con	FA.	Sin	embargo,	su	papel	en	la	población	sin	AF	es	desconocida.	Se	realizó	
un	 estudio,	 diseñado	 para	 evaluar	 la	 exactitud	 de	 los	 sistemas	 de	 puntuación	 CHADS2	
	 11	
CHA2DS2-VASc.	 Se	 incluyeron	 los	 estudios	 diseñados	 para	 la	 puntuación	 CHADS2	 y	
CHA2DS2-VASc	 para	 estratificar	 los	 riesgos	 para	 el	 desarrollo	 de	 EVC	 isquemico	 en	
pacientes	 sin	 AF.	 RESULTADOS:	 Entre	 los	 114	 estudios	 identificados,	 seis	 ensayos	 se	
eligieron	 finalmente	 y	 se	 incluyeron	 en	 el	 metanálisis.	 El	 odds	 ratio	 agrupado	 de	
diagnóstico	(OR)	para	CHADS2	y	CHA2DS2-VASc	fue	2,86	(IC	del	95%	=	1,83-4,28)	y	2,80	
(95%	 CI	 =	 1,83-4,28),	 respectivamente.	 El	 marcador	 CHA2DS2-VASc	 era	 de	 mejor	
sensibilidad	 que	 la	 puntuación	 CHADS2	 (0,920	 vs	 0,768).	 Sin	 embargo,	 ambas	
puntuaciones	 se	mostraron	 tener	 la	heterogeneidad	 inherente	y	poca	especificidad.	Esto	
nos	 lleva	 a	 pensar	 que	 a	 pesar	 de	 tener	 una	 buena	 precisión	 diagnóstica,	 la	 aplicación	
clínica	 de	 las	 puntuaciones	 CHADS2	 y	 CHA2DS2-VASc	 en	 la	 predicción	 de	 riesgo	 de	
desarrollo	de	ictus	en	pacientes	sin	AF	todavía	necesita	una	validación	adicional.(15)		
El	BNP.	
	
El	péptido	natriurético	cerebral	(BNP)	es	un	polipéptido	de	32	aminoácidos	con	un	amino-
17	 ácido	 que	 fue	 aislado	 de	 cerebro	 porcino	 en	 1988.	 Es	 un	 factor	 diurético	 y	
vasodilatador	que	se	libera	principalmente	del	miocardio	ventricular.	Un	estudio	reciente	
ha	demostrado	que	el	BNP	es	un	marcador	de	la	insuficiencia	cardíaca	congestiva.(16)	Los	
niveles	plasmáticos	de	BNP	están	elevados	en	pacientes	con	EVC	isquémico	agudo,	sobre	
todo	cuando	se	acompaña	de	FA.		
	
Se	 ha	 confirmado	 en	 las	 ultimas	 décadas	 que	 el	 accidente	 cerebrovascular	 (EVC)	 puede	
producir	alteraciones	cardíacas	(ecocardiográfico,	electrocardiográficos,	enzimáticos).(17)	
En	 el	 accidente	 cerebrovascular	 isquémico,	 la	 disfunción	 sistólica	 se	 asocia	 con	 un	 alto	
riesgo	 de	 mortalidad	 durante	 la	 hospitalización.	 Un	 estudio	 reciente	 demostró	 que	 la	
disfunción	 diastólica	 cardíaca	 también	 podría	 acompañar	 el	 accidente	 cerebrovascular	
agudo,	además	de	la	disfunción	sistólica	ya	se	ha	señalado	por	estudios	anteriores,	siendo	
un	 marcador	 predictivo	 de	 eventos	 cerebrovasculares	 agudos.	 (18)El	 aumento	 de	 la	
actividad	 simpática	 es	 contributivo,	 induciendo	 un	 daño	 miocárdico	 con	 elevación	
consecutiva	 de	 varios	 marcadores	 enzimáticos.	 Algunas	 de	 las	 alteraciones	
electrocardiográficas	 más	 frecuentes	 en	 los	 accidentes	 cerebrovasculares	 son	 las	
anomalías	del	segmento	ST	y	varias	taquiarritmias	(especialmente	fibrilación	auricular)	y	
	 12	
bradiarritmias.(17)(18–21)	 Uno	 puede	 deducir	 la	 importancia	 de	 la	 monitorización	
electrocardiográfica	 cuidadosa	 y	 continua	 del	 paciente	 del	 movimiento	 con	 el	 fin	 de	
identificar	 estas	 alteraciones	 electrocardiográficas	 bastante	 frecuentes,	 ya	 que	 es	 bien	
sabido	que	 la	muerte	debido	 a	 las	 arritmias	 cardiacas	 es	 común	entre	 los	pacientes	 con	
accidente	cerebrovascular	agudo.	Con	el	fin	de	aumentar	el	rendimiento	de	diagnóstico,	un	
alto	nivel	de	NTproBNP	(N-terminal	del	péptido	natriurético	cerebral	prohormona)	puede	
ser	 utilizado	 como	 un	 discriminante	 para	 los	 pacientes	 con	 una	mayor	 probabilidad	 de	
arritmias	cardiacas	y	la	mortalidad	en	la	presentación,	durante	la	hospitalización	y	a		largo	
plazo.	 Un	 alto	 nivel	 de	 BNP	 puede	 tener	 implicaciones	 potencialmente	 importantes	 de	
gestión,	ya	que	puede	indicar	un	peor	pronóstico	y	puede	incitar	a	la	realización	de	ciertas	
medidas	terapéuticas.(16–23)		
	
Se	 han	 realizado	 varios	 estudios	 con	 el	 fin	 de	 validar	 el	 uso	 del	 péptido	 natriurético	
plasmático	(BNP)	en	paciente	con	EVC	isquémico.	Se	ha	estudiado	a	lo	largo	de	los	últimos	
5	años	en	pacientes	adultos	consecutivos	con	EVC.	Según	Wu,	Z	y	cols(17),	el	BNP	más	de	
66.50	pg/mL	se	presume	como	punto	de	corte	predictivo	en	EVC	de	origen	cardioembólico	
(CE).	Estudio	realizado	en	172	de	262	pacientes	con	accidente	cerebrovascular	isquémico	
agudo	 cumplen	 los	 criterios	 del	 estudio	 (edad	 media,	 71.18	 ±	 11,65	 años;	 53,49%	
mujeres).	 De	 los	 172	 pacientes,	 38.95%	 fueron	 diagnosticados	 con	 	 aterosclerosis	 de	
grandes	arterias	al	momento	del	alta;	26,16%,	con	CE;	24,42%,	con	oclusión	de	la	arterias	
pequeñas;	 y	 10,47%,	 con	 alguna	 otraetiología	 determinada	 o	 EVC	 de	 otra	 etiología	
indeterminada.	La	edad,	la	enfermedad	anterior	cardiaca,	fibrilación	auricular,	la	duración	
de	las	estancias	hospitalarias,	la	puntuación	Scandinavian	Stroke	Scale	al	ingreso	menor	o	
igual	a	25,	y	la	escala	de	Rankin	modificada	mayor	que	o	igual	a	3	o	la	muerte	al	alta	fueron	
significativamente	mayores	en	los	pacientes	CE	compararon	con	otros	subtipos	(P	<0,01).	
La	 concentración	media	de	BNP	era	 significativamente	mayor	 en	 el	 grupo	de	CE	que	 en	
otros	3	subtipos	(p	<.01)(17).	El	nivel	de	BNP	en	plasma	superior	a	66,50	pg	/	ml	(17)tuvo	
un	 buen	 rendimiento	 diagnóstico	 correspondiente	 en	 el	 reconocimiento	 previo	 de	 los	
pacientes	con	EVC	cardioembólico	(sensibilidad,	75,56%;	especificidad,	87.40%)(17).	
En	este	estudio,	hemos	encontrado	que	el	nivel	de	BNP	en	plasma	superior	a	66,50	pg	/	ml	
como	 índice	 de	 referencia	 tuvo	 un	 buen	 rendimiento	 diagnóstico	 correspondiente	 en	 el	
reconocimiento	previo	de	los	pacientes	con	EVC	cardioembólico.(17)	
	 13	
	
	
Recall	Heinz	Nixdorf	(19,20)basado	en	una	población	sin	enfermedad	coronaria,	accidente	
cerebrovascular	previo,	historia	de	la	cirugía	a	corazón	abierto,	Fa	al	inicio	del	estudio.	Se	
encontró	una	asociación	de	BNP	continua	y	binaria	(≥31pg	/	ml	para	el	varón,	≥45pg	/	ml	
para	mujeres)	al	evaluarse	durante	5	años.	De	un	total	de	3067	sujetos,	los	pacientes	con	
FA	 tenían	mayores	niveles	de	BNP	33.2pg	 /	ml	 (19.4;	 50.5)	 vs.	 16.9pg	 /	ml	 (9.2;	 30.2)).	
Concluyendo	 que	 los	 niveles	 elevados	 de	 BNP	 están	 asociados	 con	 FA,	
independientemente	 de	 los	 factores	 de	 riesgo	 tradicionales	 de	 AF	 en	 la	 población	
general(17,19,23).	
En	otro	 estudio	de	Chaudhuri,	 JR	 y	 cols	 (20).	 Se	 reclutaron	270	pacientes	 con	 accidente	
cerebrovascular	isquémico	agudo	dentro	de	las	48	horas	de	aparición	de	los	síntomas	y	se	
compararon	con	110	sujetos	de	control	de	 la	misma	edad	y	sexo.	Este	estudio	se	 llevó	a	
cabo	en	el	Hospital	Yashoda,	Hyderabad,	India	entre	abril	de	2011	y	marzo	de	2013.	Los	
niveles	séricos	de	BNP	fueron	estimados	en	los	pacientes	con	accidente	cerebrovascular	y	
sujetos	control.	Buen	resultado	funcional	a	 los	3	meses	se	definió	como	la	puntuación	de	
Rankin	modificada	(MRS)	2	o	menos(20).	
Los	niveles	elevados	de	BNP	fue	significativamente	mayores	en	los	pacientes	con	accidente	
cerebrovascular	isquémico	agudo	pacientes	119	(44%)	en	comparación	con	los	controles	
4	(3,6%,	p	<0,0001).	En	el	análisis	de	regresión	logística	múltiple,	los	niveles	elevados	de	
BNP	 se	 asociaron	 significativamente	 con	 accidente	 cerebrovascular	 isquémico	 agudo	
(odds	ratio	[OR]	=	13,0;	95%	intervalo	de	confianza	[IC]:	8,1-15,4).	Los	niveles	elevados	de	
BNP	se	asociaron	de	forma	independiente	con	un	peor	pronóstico	(OR,	3,4;	IC	del	95%,	1,2	
a	 13,7;	 p	 <0,0001)	 y	 una	 mayor	 mortalidad	 (OR,	 3,4;	 IC	 del	 95%,	 1,2	 a	 13,7;	 p	
<0,0001)(16,20).	
	
Los	niveles	de	BNP,	Strain	auricular	y	modelos	de	riesgo	podrían	servir	como	un	marcador	
útil	de		FA		en	pacientes	durante	el	accidente	cerebrovascular	isquémico	agudo	y	AIT.	
	
	 14	
En	conclusión,	este	estudio	basado	en	la	comunidad	ha	demostrado	que	el	BNP	predicen	el	
riesgo	de	accidente	cerebrovascular	 isquémico	en	 la	población	general.	Esto	sugiere	que	
un	análisis	de	sangre	simple	de	BNP	es	un	enfoque	ideal	para	la	selección	de	los	hombres	
en	alto	riesgo	de	accidente	cerebrovascular	isquémico.	
	
Ataque	isquémico	transitorio.	
	
Ataque	 isquémico	 transitorio	 (AIT)	 se	define	ahora	 como	un	episodio	 transitorio	
de	 la	 disfunción	 neurológica	 causada	 por	 	 lesion	 cerebral	 focal,	 a	 la	 médula	 espinal	 o	
isquemia	 retiniana,	 sin	 infarto	 agudo	 del	 miocardio	 (24)(25).	 El	 punto	 final,	 accidente	
cerebrovascular,	 es	 biológico	 (lesión	 de	 los	 tejidos)	 ≥24	 horas.	 De	 acuerdo	 con	 esta	
definición	de	TIA,	accidente	cerebrovascular	isquémico	se	define	como	un	infarto	de	tejido	
del	sistema	nervioso	central(26).	
	
La	TIA	 se	 definió	 originalmente	 como	 la	 aparición	 repentina	de	 un	 síntoma	neurológico	
focal	 y	 /	 o	 firmar	 una	 duración	 inferior	 a	 24	 horas	 y	 causado	 por	 la	 isquemia	 cerebral	
reversible.	Sin	embargo,	esta	definición	clásica	de	TIA	era	inadecuada	por	varias	razones.	
En	 particular,	 existe	 el	 riesgo	 de	 lesión	 de	 los	 tejidos	 permanente	 (es	 decir,	 infarto),	
incluso	cuando	 los	 síntomas	neurológicos	 focales	 transitorios	duran	menos	de	una	hora.	
Por	 otra	 parte,	 alrededor	 de	 la	 mitad	 de	 los	 pacientes	 con	 síndromes	 definidos	
clásicamente	TIA	(<24	horas	de	duración)	corresponden	a	lesiones	isquémicas	apropiadas	
por	resonancia	magnética	cerebral	en	las	imágenes	de	difusión(27).	
	
Por	 lo	 tanto,	 la	 connotación	 benigna	 del	 término	 TIA	 ha	 sido	 reemplazado	 por	 un	
entendimiento	 de	 que	 incluso	 una	 breve	 isquemia	 puede	 causar	 lesión	 cerebral	
permanente(28).	
	
	 15	
De	 mayor	 importancia,	 los	 pacientes	 con	 AIT	 o	 (es	 decir,	 no	 incapacitante)	 accidente	
cerebrovascular	 menor	 se	 encuentran	 en	 mayor	 riesgo	 de	 accidente	 cerebrovascular	
recurrente,	 y	 por	 lo	 tanto	 requieren	 una	 evaluación	 urgente	 y	 tratamiento,	 ya	 que	 la	
intervención	 inmediata	 puede	 reducir	 sustancialmente	 el	 riesgo	 de	 accidente	
cerebrovascular	recurrente.	
	
La	evaluación	inicial	-	Los	pacientes	que	tienen	un	ataque	isquémico	transitorio	sospecha	
(TIA)	requieren	una	evaluación	urgente	debido	al	alto	riesgo	de	accidente	cerebrovascular	
asociado	con	TIA(29).	Por	otra	parte,	la	intervención	inmediata	después	de	un	TIA	puede	
evitar	un	número	significativo	de	accidentes	cerebrovasculares.	
	
La	evaluación	inicial	de	sospecha	de	AIT	y	de	accidente	cerebrovascular	isquémico	menor	
(es	decir,	no	incapacitante)	incluye	estudios	de	laboratorio	básicos	que	son	sugeridas	por	
la	 historia	 y	 examen	 físico,	 un	 electrocardiograma,	 imágenes	 del	 cerebro,	 y	 la	 imagen	
neurovascular.	 Las	 pruebas	 de	 laboratorio	 son	 útiles	 para	 descartar	 patologías	
metabólicas	y	hematológicas	asociadas	a	causas	neurológicas,	incluyendo	la	hipoglucemia,	
hiponatremia	y	trombocitosis.	
	
Varios	 trastornos	 neurológicos	 dan	 lugar	 a	 síntomas	 neurológicos	 focales	 transitorios,	 y	
estos	 deben	 ser	 considerados	 antes	 de	 establecer	 un	diagnóstico	 de	AIT.	Además	de	 los	
AIT,	las	causas	más	importantes	y	frecuentes	de	ataques	discretos	autolimitados	incluyen:	
	
• Convulsiones	
• Auras	de	migraña	
• El	síncope	
	
Las	 causas	 menos	 frecuentes	 incluyen	 a	 la	 presión	 arterial	 sistémica	 elevada	 o	 la	
compresión	 de	 la	 raíz	 nerviosa	 que	 causa	 parestesias	 transitorias	 y	 adormecimiento	
relacionado	 con	 la	 posición;	 vestibulopatías	 periféricos	 que	 causan	 mareos	 episódica	
	 16	
transitoria;	y	perturbaciones	metabólicas	tales	como	la	hipoglucemia	y	hepáticas,	renales,	
pulmonares	 y	 de	 las	 encefalopatías	 que	 pueden	 producir	 aberraciones	 temporales	 en	 el	
comportamiento	y	el	movimiento.		
	
La	hospitalización	frente	a	la	evaluación	ambulatoria	-	¿Se	requiere	la	hospitalización	para	
la	evaluación	de	un	paciente	con	TIA	no	está	claro,	pero	la	evaluación	y	gestión	urgente	es	
esencial,	independientemente	de	la	condición	de	paciente	interno	o	externo(24,26,29,30).	
	
Las	 posibles	 ventajas	 de	 la	 hospitalización	 incluyen	 facilitaron	 el	 uso	 temprano	 de	 la	
terapia	 trombolítica	 y	 otra	 manejo	 médico	 si	 los	 síntomas	 reaparecen,	 evaluación	 TIA	
acelerada,	y	la	institución	acelerado	de	la	prevención	secundaria(29).	
	
El	 2009	 American	 Heart	 Association	 y	 la	 American	 Stroke	 Association	 (AHA	 /	 ASA)	
postularon	 las	 directrices	 para	 la	 definición	 y	 la	 evaluación	 del	 estado	 de	 la	 TIA	 que	 es	
razonable	para	hospitalizar	pacientes	con	AIT	que	se	presentan	dentro	de	las	72	horas	de	
la	aparición	de	los	síntomas	y	cumpliralguno	de	los	siguientes	criterios	(1,31):	
	
• ABCD2	puntuación	de	≥3	
• ABCD2	 puntuación	 de	 0	 a	 2	 y	 la	 incertidumbre	 de	 que	 el	 trabajo	 de	
diagnóstico	 puede	 ser	 completado	 dentro	 de	 dos	 días	 como	 paciente	
externo	
• ABCD2	puntuación	de	0	a	2	y	otras	pruebas	de	que	éste	haya	sido	causado	
por	la	isquemia	focal.	
	
La	puntuación	ABCD2	(es	decir,	ABCD	cuadrado,	por	edad,	presión	arterial,	características	
clínicas,	 la	 duración	 de	 los	 síntomas,	 y	 la	 diabetes)	 es	 una	 herramienta	 de	 evaluación	
pronóstica	sencilla	y	con	exactitud	predictiva	moderada	que	fue	diseñada	para	identificar	
pacientes	con	alto	riesgo	de	accidente	cerebrovascular	isquémico	en	los	primeros	dos	días	
después	de	TIA,	como	se	discute	en	detalle	más	adelante.	
	 17	
	
Las	 directrices	 de	 la	 Asociación	 Nacional	 de	 Stroke	 2006	 en	 una	 revisión	 sistemática,	
hicieron	una	evaluación	crítica,	y	se	actualizaron	las	guías	publicadas	(29).	Se	propusieron	
las	 siguientes	 recomendaciones	 de	 consenso	 con	 respecto	 al	 manejo	 inicial,	
principalmente	 basados	 en	 la	 evidencia	 de	 los	 estudios	 de	 observación	 y	 la	 experiencia	
clínica:	
	
• La	National	Stroke	Association	recomienda	que	la	hospitalización	debe	ser	
considerada	para	pacientes	con	un	primer	AIT	dentro	de	los	últimos	24	a	48	
horas,	 y	 generalmente	 se	 recomienda	 para	 pacientes	 con	 las	 siguientes	
condiciones:	
• Duración	de	los	síntomas>	1	hora	
• Estenosis	de	la	arteria	carótida	interna	sintomática>	50	por	ciento	
• Fuente	de	embolia	cardíaca	como	la	fibrilación	auricular	
• Estado	de	hipercoagulabilidad	
• Alto	riesgo	de	accidente	cerebrovascular	temprana	después	de	un	AIT	(ver	
"puntuación	ABCD2"	más	adelante)	
• Los	 pacientes	 que	 necesitan	 una	 evaluación	 urgente	 y	 no	 están	
hospitalizados	deben	tener	un	acceso	rápido	a	los	siguientes	estudios:	
• TAC	de	cráneo	o	RM	
• Electrocardiograma	(ECG)	
• Todos	 los	pacientes	con	un	AIT	dentro	de	 las	últimas	dos	semanas	que	no	
están	hospitalizados	deben	ser	sometidos	a	investigaciones	dentro	de	24	a	
48	 horas	 para	 determinar	 el	 mecanismo	 de	 la	 isquemia	 y	 la	 terapia	
preventiva	subsiguiente.	
	
	
Los	 estudios	 de	 imágenes	 del	 cerebro	 -	 Las	 imágenes	 del	 cerebro	 con	 TC	 o	 RM	 están	
indicadas	 en	 todos	 los	 pacientes	 con	 sospecha	 de	 AIT	 tan	 pronto	 como	 sea	 posible,	
	 18	
especialmente	aquellos	con	síntomas	sugestivos	de	TIA	hemisférica.	Las	guías	de	la	AHA	/	
ASA	 2009	 recomiendan	 neuroimagen	 dentro	 de	 las	 24	 horas	 de	 la	 aparición	 de	 los	
síntomas	 y	 recomiendan	 además	 la	 RM	 y	RM	de	 difusión	 ponderada	 como	modalidades	
preferida(32).	TC	de	la	cabeza	IRM	se	recomienda	si	no	se	puede	realizar.		
	
Las	directrices	de	2009	de	la	AHA	/	ASA	recomiendan	imagen	no	invasiva	de	rutina	de	los	
vasos	 intracraneales	 como	parte	de	 la	 evaluación	de	pacientes	 con	 sospecha	de	AIT	 (1).	
Las	 directrices	 señalan	 que	 es	 razonable	 para	 obtener	 las	 pruebas	 no	 invasivas	 de	 la	
vasculatura	 intracraneal	 si	 el	 conocimiento	 de	 una	 estenosis	 u	 oclusión	 intracraneal	
contribuye	a	modificar(32).	
	
Aunque	 se	 consideran	 fiables	 para	 la	 exclusión	 de	 la	 estenosis	 intracraneal	 estudios	 no	
invasivos,	las	pautas	2009	AHA	/	ASA	concluyen	que	el	diagnóstico	fiable	de	la	presencia	y	
el	grado	de	estenosis	 intracraneal	requiere	una	evaluación	con	 la	angiografía	por	catéter	
para	confirmar	las	anormalidades	detectadas	con	pruebas	no	invasivas(32).	
	
A	Doppler	y	de	neuroimagen	prueba	enfocada	(por	ejemplo,	resonancia	magnética	o	CTA)	
se	puede	utilizar	para	 establecer	una	 fuente	 arterial	 de	 la	 embolia	 o	de	bajo	 flujo.	 Estas	
pruebas	pueden	 excluir	 una	 fuente	 arterial	 en	 los	 casos	 en	que	 los	 síntomas	 se	deben	 a	
embolia	proximal	del	corazón,	la	aorta,	o	una	fuente	desconocida,	y	en	los	casos	en	que	los	
síntomas	se	deben	a	la	enfermedad	de	vasos	pequeños.	
	
El	estándar	de	oro	para	establecer	el	diagnóstico	de	enfermedad	de	la	arteria	intracraneal	
grande	es	la	angiografía	cerebral	convencional.	Los	estudios	no	invasivos,	tales	como	TCD,	
MRA,	 y	 CTA	 se	 pueden	 utilizar,	 pero	 las	 pruebas	 no	 invasivas	 pueden	 no	 ser	 lo	
suficientemente	fiable	para	el	diagnóstico	de	la	estenosis	arterial	intracraneal	precisa.	
		
	
	 19	
Los	pequeños	vasos	no	son	visibles	directamente	con	cualquiera	de	las	técnicas	de	imagen	
disponibles	actualmente.	Sin	embargo,	se	recomienda	la	evaluación	de	la	arteria	carótida	
extracraneal	en	los	pacientes	con	infarto	 lacunar	o	sospecha	vaso	pequeño	(lacunar)	TIA	
atribuibles	a	la	circulación	anterior(33).	
2009	Guías	de	la	AHA	/	ASA	concluyen	que	la	ecocardiografía,	al	menos,	la	ecocardiografía	
transtorácica,	 es	 razonable	 cuando	 hay	 motivo	 de	 AIT	 o	 ictus	 isquémico	 ha	 sido	
identificado	 por	 otros	 aspectos	 de	 la	 labor	 de	 seguimiento	 [1].	 La	 ecocardiografía	
transesofágica,	 útil	 para	 la	 identificación	 de	 un	 foramen	 oval	 permeable,	 aorta	 arco	
aterosclerosis	y	enfermedad	valvular,	es	razonable	cuando	la	identificación	de	cualquiera	
de	estas	condiciones	alteraría	el	curso.	
Aunque	la	ecocardiografía	transtorácica	es	menos	sensible	que	la	ETE	para	la	mayoría	de	
los	trastornos	asociados	con	la	embolia	cardíaca,	se	recomienda	ETT	con	contraste	salino	
agitado	como	una	primera	prueba,	ya	que	no	es	invasiva	y	mejor	tolerado.		
El	 monitoreo	 cardiaco	 -	 monitorización	 cardiaca	 es	 una	 parte	 esencial	 de	 la	 evaluación	
para	excluir	la	fibrilación	auricular	en	el	contexto	de	AIT	o	ictus	embólico.	monitoreo	del	
ritmo	cardiaco	con	telemetría	para	pacientes	hospitalizados	o	monitor	Holter	es	útil	para	
los	 pacientes	 sin	 una	 etiología	 clara	 después	 de	 la	 impresión	 inicial	 del	 cerebro	 y	
electrocardiografía	(1).	Para	los	pacientes	con	un	AIT	criptogénica	y	que	no	hay	evidencia	
de	 la	 fibrilación	 auricular	 en	 el	 ECG	 ni	 en	 la	 monitorización	 cardíaca	 de	 24	 horas,	 se	
sugiere	un	monitoreo	cardíaco	ambulatorio	durante	varias	semanas(34).		
	
Holter	 o	 telemetría	 continua	 pueden	 ser	 más	 útiles	 en	 pacientes	 con	 antecedentes	 de	
palpitaciones,	 fibrilación	 auricular	 paroxística,	 la	 evidencia	 de	 ecocardiograma	 con	
contraste	 espontánea	 en	 EVC	 y	 TIA(33).	 Aunque	 el	 electrocardiograma	 y	Holter	 pueden	
identificar	 a	 los	 pacientes	 que	 tienen	 fibrilación	 auricular,	 la	 manifestación	 del	 ritmo	
sinusal	normal	no	excluye	la	fibrilación	auricular	intermitente.	
	
PRONÓSTICO	 -	 AIT	 es	 una	 emergencia	 neurológica	 porque	 los	 pacientes	 con	 AIT	 y		
accidente	 cerebrovascular	 menor	 tienen	 un	 mayor	 riesgo	 de	 accidente	 cerebrovascular	
recurrente(25)(35)(36).	Este	riesgo	se	ilustra	mediante	los	siguientes	estudios:	
	 20	
	
• Un	 meta-análisis	 de	 11	 estudios	 observacionales	 publicados	 hasta	
diciembre	de	2006	 encontró	que	 el	 riesgo	de	 accidente	 cerebrovascular	 a	
los	 2	 días,	 30	 días,	 y	 90	 días	 después	 de	 la	 TIA	 fue	 de	 3,5,	 8,0	 y	 9,2	 por	
ciento,	 respectivamente(34).	 En	 los	 tres	 estudios	 que	 utilizaron	
determinación	activa	del	pronóstico	del	accidente	cerebrovascular,	después	
de	 un	 AIT	 (9.9,	 13.4,	 y	 17.3	 por	 ciento,	 respectivamente).	 Similares	
resultados	 fueron	 reportados	 en	 un	 meta-análisis	 de	 18	 cohortes	
publicados	hasta	junio	de	2007(36).	
	
• Un	 estudio	 observacional	 prospectivo	 de	 1.380	 pacientes	 con	 AIT	 y	 3855	
pacientes	con	accidente	cerebrovascular	isquémico	posterior	encontró	que	
la	 incidencia	 de	 ictus	 durante	 la	 estancia	 hospitalaria	 fue	 de	 8	 por	 ciento	
para	los	pacientes	con	AIT	y	el	7	por	ciento	de	los	pacientes	con	accidente	
cerebrovascular	 isquémico(37).	 Durante	 los	 primeros	 seis	meses	 después	
del	 evento	 isquémico	 inicial,	 la	 incidencia	 de	 accidente	 cerebrovascular	
recurrente	fue	del	13	por	ciento	para	ambos	grupos.	El	dos	por	cientode	los	
pacientes	 con	 AIT	 murió	 durante	 la	 estancia	 en	 el	 hospital,	 y	 el	 17	 por	
ciento	eran	dependientes	en	el	seguimiento.	
	
• Un	estudio	de	cohorte	prospectivo	bien	diseñado	de	2447	participantes	de	
la	 prueba	 holandesa	 TIA	 encontró	 que	 el	 riesgo	 de	 eventos	 vasculares	
mayores	 y	 accidente	 cerebrovascular	 fue	más	 alta	 poco	después	 de	AIT	 o	
ictus	menor,	 se	 negó	 a	 su	 punto	más	 bajo	 en	 cerca	 de	 tres	 años,	 y	 luego	
aumentó	 progresivamente	 a	 lo	 largo	 el	 resto	 de	 los	 10	 años	 de	
seguimiento(38).	 Por	 el	 contrario,	 el	 riesgo	 para	 la	 mortalidad	 aumentó	
gradualmente	durante	todo	el	estudio.	Por	10	años,	el	60	por	ciento	había	
muerto	y	el	54	por	ciento	había	experimentado	nuevos	eventos	vasculares	
(infarto	cerebral	e	 infarto	de	miocardio).	 la	supervivencia	 libre	de	eventos	
	 21	
fue	del	48	por	ciento.	factores	predictivos	de	riesgo	de	eventos	vasculares	y	
la	muerte	 fueron:	 edad	mayor	 de	 65	 años,	 la	 diabetes,	 la	 claudicación,	 la	
cirugía	vascular	previa,	y	las	ondas	Q	patológicas	en	el	electrocardiograma	
basal.	
	
La	urgencia	en	los	TIA	se	deriva	de	la	observación	de	que	los	AIT	son	más	probables	que	
ocurran	 en	 las	 horas	 y	 días	 inmediatamente	 anteriores	 a	 un	 accidente	 cerebrovascular	
isquémico.	A	modo	de	ejemplo,	un	estudio	que	analizó	cuatro	cohortes	de	pacientes	con	
accidente	cerebrovascular	isquémico	reciente	encontró	que	los	AIT	ocurrieron	con	mayor	
frecuencia	 en	 las	 48	 horas	 antes	 del	 EVC(39).	 Otro	 estudio	 encontró	 que	 el	 riesgo	 de	
accidente	 cerebrovascular	 isquémico	 ocurre	 dentro	 de	 las	 24	 horas	 de	 un	 AIT	 fue	 de	
aproximadamente	el	5	por	ciento(40).	De	los	ictus	isquémicos	durante	los	30	días	después	
de	una	primera	AIT,	el	42	por	ciento	se	produjo	en	las	primeras	24	horas.	Esta	puede	ser	
una	 sobreestimación	 relacionada	 con	 la	 dificultad	 para	 distinguir	 un	 solo	 evento	
isquémico	con	la	fluctuación	de	los	síntomas	dentro	de	un	corto	período	de	tiempo.		
	
	
El	marcador	ABCD2	-	Métodos	que	puedan	evaluar	de	manera	fiable	el	riesgo	de	accidente	
cerebrovascular	después	de	un	AIT	en	pacientes	individuales	sería	útil	para	la	selección	de	
pacientes.	La	discusión	que	sigue	se	aplica	a	la	definición	basada	en	el	tiempo	tradicional	
de	 TIA,	 que	 se	 caracteriza	 clínicamente	 por	 la	 naturaleza	 temporal	 (<24	 horas)	 de	 los	
síntomas	neurológicos	asociados.	
	
Una	 simple	 evaluación	 aunque	 imperfecta	 llama	 la	 puntuación	 ABCD2	 (es	 decir,	 ABCD	
cuadrado,	por	edad,	presión	arterial,	características	clínicas,	la	duración	de	los	síntomas,	y	
la	 diabetes)	 fue	 diseñado	 para	 identificar	 pacientes	 con	 alto	 riesgo	 de	 accidente	
cerebrovascular	 isquémico	 en	 los	 primeros	 siete	 días	 después	 de	 la	 TIA(41).	 La	
puntuación	ABCD2	se	anota	la	siguiente	manera:	
	
	 22	
• Edad	(≥	60	años	=	1	punto)	
• Elevación	de	 la	presión	arterial	cuando	se	evaluó	en	primer	 lugar	después	
de	un	AIT	(sistólica	≥140	mmHg	o	diastólica	≥90	mm	Hg	=	1	punto)	
• Las	 características	 clínicas	 (debilidad	 unilateral	 =	 2	 puntos;	 discurso	
alterado	=	1	punto;	otros	=	0	puntos)	
• Duración	de	los	síntomas	de	TIA	(=	60	minutos	=	2	puntos;	10	a	59	minutos	
=	1	punto;	<10	minutos	=	0	puntos)	
• Diabetes	(actual	=	1	punto)	
	
La	 puntuación	 ABCD2	 se	 basó	 en	 dos	 índices	 pronósticos	 anteriores	 de	 la	 TIA	 (la	
puntuación	de	California	[13]	y	la	puntuación	ABCD	[32])	y	se	derivó	y	validado	utilizando	
poblaciones	de	estudio	independientes	(dos	de	derivación	y	cuatro	cohortes	de	validación)	
de	 los	 EE.UU.	 (California)	 y	 el	 Reino	 Unido	 (Oxford)	 que	 incluyó	 4809	 pacientes	 con	
TIA(41).	La	puntuación	ABCD2	unificado	fue	un	predictor	poco	más	preciso	del	riesgo	de	
accidente	cerebrovascular	que	cualquiera	de	sus	predecesores	en	estas	poblaciones.	
	
Los	 riesgos	 de	 accidente	 cerebrovascular	 de	 dos	 días	 estimados	 determinados	 por	 la	
puntuación	 ABCD2	 en	 la	 derivación	 y	 validación	 cohortes	 combinadas	 fueron	 los	
siguientes(41):	
	
• Puntuación	6	a	7:	Alto	 riesgo	de	accidente	 cerebrovascular	de	dos	días	 (8	
por	ciento)	
• Puntuación	 4	 a	 5:	 Moderado	 riesgo	 de	 accidente	 cerebrovascular	 de	 dos	
días	(4	por	ciento)	
• Puntuación	0	a	3:	Menor	riesgo	de	accidente	cerebrovascular	de	dos	días	(1	
por	ciento)	
	
La	puntuación	ABCD2	 fue	diseñado	para	 ser	 utilizado	 en	 entornos	de	 atención	primaria	
para	 estratificar	 a	 los	 pacientes	 según	 el	 riesgo	 de	 accidente	 cerebrovascular	 y	 así	
	 23	
identificar	a	los	que	requieren	la	evaluación	de	emergencia	por	parte	de	especialistas.	Sin	
embargo,	 su	 rendimiento	 predictivo	 no	 es	 óptima,	 como	 se	 ilustra	 por	 las	 siguientes	
observaciones:	
	
• Una	 revisión	 sistemática	 y	meta-análisis	 de	 29	 estudios	 que	 incluyeron	 a	
más	 de	 13.700	 pacientes	 con	 AIT	 encontró	 que	 la	 puntuación	 ABCD2	 no	
distinguió	de	manera	fiable	los	que	tienen	un	bajo	y	alto	riesgo	de	accidente	
cerebrovascular	recurrente,	o	aquellos	con	AIT	e	imita	TIA(34).	
• Un	metanálisis	 anterior	 encontró	 que	 el	 rendimiento	 era	 pobre,	 con	 una	
puntuación	en	los	entornos	de	bajo	riesgo	basal	y	en	TIA	diagnosticados	por	
los	no	especialistas.(34)	
• El	poder	predictivo	de	la	puntuación	ABCD2	es	generalmente	menor	en	los	
entornos	 hospitalarios	 en	 comparación	 con	 los	 ajustes	 basados	 en	 la	
población,	lo	que	limita	su	utilidad	para	las	poblaciones	de	alto	riesgo(42).	
	
Importancia	 de	 infarto	 -	 Hay	 evidencia	 acumulada	 sugiere	 que	 los	 hallazgos	 de	 infarto	
agudo	en	la	RM	ponderada	en	difusión	(DWI)(43)	o	lesiones	isquémicas	agudas	o	crónicas	
en	la	TC	(44)	Después	de	un	evento	isquémico	transitorio	son	predictores	importantes	de	
accidente	 cerebrovascular.	 En	 los	 pacientes	 con	 un	 evento	 transitorio	 de	 imágenes-
positivo,	el	riesgo	de	accidente	cerebrovascular	a	90	días	parece	ser	tan	alto	como	14	por	
ciento(44).	 Por	 el	 contrario,	 después	 de	 un	 evento	 transitorio	 de	 imágenes-negativas,	 el	
riesgo	correspondiente	es	<1	por	ciento.	
	
Se	han	realizado	varios	estudios,	uno	de	ellos	titulado	como	Atrial	 fibrillation	in	patients	
with	 cryptogenic	 stroke,	 donde	 se	 asignó	 aleatoriamente	 a	572	pacientes	de	55	 años	de	
edad	 o	 más,	 sin	 fibrilación	 auricular	 conocido,	 que	 había	 tenido	 un	 accidente	
cerebrovascular	 isquémico	 criptogénico	 o	 AIT	 dentro	 de	 los	 6	 meses	 anteriores	 (causa	
indeterminada	 después	 de	 las	 pruebas	 estándar),	 para	 someterse	 a	monitoreo	 invasivo	
ambulatoria	del	ECG,	ya	sea	con	una	grabadora	activada	por	evento	de	30	días	(grupo	de	
intervención)	 o	 un	 monitor	 (grupo	 de	 control)	 24	 horas	 convencional.	 El	 resultado	
	 24	
primario	 se	 encontraba	 en	 detectar	 la	 fibrilación	 auricular	 de	 nuevo	 comienzo	 de	 30	
segundos	 o	 más	 largos	 dentro	 de	 los	 90	 días	 después	 de	 la	 asignación	 al	 azar.	 Los	
resultados	secundarios	incluyeron	episodios	de	fibrilación	auricular	que	dura	2,5	minutos	
o	más	y	el	estado	de	anticoagulación	a	los	90	días(2).	
Reportaron	que	 la	 fibrilación	auricular	que	dura	30	segundos	o	más	se	detectó	en	45	de	
280	 pacientes	 (16,1%)	 en	 el	 grupo	 de	 intervención,	 en	 comparación	 con	 el	 9	 de	 277	
(3,2%)	en	el	 grupo	control	 (diferencia	absoluta,	12,9	puntos	porcentuales;	 confianza	del	
95%	 intervalo	 [IC],	 8.0	 a	17,6;	p	<0,001.	La	 fibrilación	auricular	que	dura	2,5	minutos	o	
más	 estuvo	 presente	 en	 28	 de	 284	 pacientes	 (9,9%)	 en	 el	 grupo	 de	 intervención,	 en	
comparación	 con	 7	 de	 277	 (2,5%)	 en	 el	 grupo	 control	 (absoluta	 diferencia,	 7,4	 puntos	
porcentuales;	IC	del	95%	,	03.04	a	11.03;	P	<0,001).	A	los	90	días,	la	terapia	anticoagulante	
oral,	se	le	ha	recetado	a	más	pacientes	en	el	grupo	de	intervención	que	en	el	grupo	control	
(52	de	280	pacientes	[18,6%]	frente	a	31	de	279	[11,1%];	diferencia	absoluta,7,5	puntos	
porcentuales;	 IC	 del	 95%,	 1,6	 a	 la	 13.3;	 P	 =	 0,01).	 	 Entre	 los	 pacientes	 con	 un	 ictus	
criptogénico	 o	 un	 AIT	 reciente	 que	 tenían	 55	 años	 de	 edad	 o	más,	 fibrilación	 auricular	
paroxística	 era	 común.	 deambulación	 monitorización	 ECG	 teoría	 no	 invasiva	 para	 un	
objetivo	de	30	días	mejoró	significativamente	la	detección	de	la	fibrilación	auricular	en	un	
factor	 de	 más	 de	 cinco	 y	 casi	 se	 duplicó	 la	 tasa	 de	 tratamiento	 anticoagulante,	 en	
comparación	con	la	práctica	habitual	de	corta	duración	monitorización	del	ECG.	(2)	
	
Deformación	auricular	(Strain	rate	auricular)	
	
Se	han	realizado	estudios	donde	hay	una	asociación	directa	del	Strain	auricular	y	la	FA	uno	
de	ellos	es		“Asociación	entre	strain	y	strain	rate	auricular	izquierdo	valuado	por	speckle	
tracking	 y	 fibrilación	 auricular”,	 cuyo	 objetivo	 fue	 evaluar	 el	 strain	 y	 strain	 rate	 global	
longitudinal	 AI	 en	 pacientes	 con	 enfermedad	 coronaria	 con	 indicación	 de	 CRM	 y	 su	
relación	con	el	desarrollo	de	FA	post	operatoria.(45)	
Se	incluyeron	pacientes	consecutivos	con	indicación	de	CRM,	en	ritmo	sinusal	con	fracción	
de	 eyección	 ≥	 50%.	 Se	 registraron	 características	 clínicas	 y	 ecocardiográficas	 con	
evaluación	del	strain	AI:	onda	s	(LASs)	y	strain	rate:	onda	a	(LASRa),	onda	s	(LASRs)	por 
	 25	
speckle	tracking	(pre-cirugía).	Se	evaluó	la	ocurrencia	de	FA	en	el	período	post	operatorio	
(una	 semana)	 mediante	 monitorización	 electrocardiográfica	 continua.	 Se	 incluyeron	 70	
pacientes,	 26%	 presentaron	 FA.	 LASs,	 LASRr	 y	 LASRa	 estaban	 significativamente	
disminuidos	 en	 los	 pacientes	 que	 desarrollaron	 FApostCRM,	 LASs(10±	 1,1vs24±1,2%,p<	
0,001),	LASRa	(-	0,6	±	0,1	vs	–	1,8	±	0,12,	p	<	0,001)	LASRs	(0,6	±	0,007	vs	1,2	±	0,008,	p	<	
0,001).	Los	pre-	dictores	 independientes	de	FA	fueron:	LASRs	OR:	6,1	IC	95%	(1,3-15,2);	
LASRa	OR:	2,4	 IC	95%	(1,1-19,6);	volumen	AI	 OR:	4,67	 IC	95%	(1,5-19,2)	y	edad	 >	 65	
años	OR:	2,31	IC	95%	(1,1-15,8).		LASs,	LASRs	y	LASRa	están	disminudos	en	pacientes	que	
desarrollan	FA	post	CRM	y	LASRs,	LASRa	fueron	predictores	independientes	de	ésta.	(45)	
Se	han	observado	otros	estudios	donde	se	pretende	valorar	y	predecir	la	ocurrencia	de	FA	
en	varios	pacientes,	asi	tenemos	otro	articulo	prospectivo.	“Speckle	echocardiographic	left	
atrial	 strain	 and	 stiffness	 index	 as	 predictors	 of	 maintenance	 of	 sinus	 rhythm	 after	
cardioversion	for	atrial	fibrillation:	a	prospective	study”.	
Los	 parámetros	 de	 deformación	 de	 ecocardiografía	 se	 han	 asociado	 con	 la	 fibrilación	
auricular	 (FA)	 en	 estudios	 previos.	 Nuestro	 objetivo	 fue	 determinar	 si	 las	 medidas	 de	
deformación	 [pico	 de	 deformación	 longitudinal	 sistólica	 (LAS)	 y	 el	 índice	 de	 rigidez	
cambiaron	después	de	la	cardioversión	(CV);	y	su	relación	con	la	recurrencia	de	la	FA.	
46	 participantes	 con	 FA	 persistente	 y	 41	 participantes	 de	 la	misma	 edad	 sin	 AF	 fueron	
reclutados.	 LAS	 Y	 por	 último	 se	 midieron	 antes	 e	 inmediatamente	 después	 de	 CV	
utilizando	imágenes	de	speckle	tracking	2D	(2DSI).	El	mantenimiento	del	ritmo	sinusal	se	
evaluó	durante	un	seguimiento	de	hasta	6	meses	.	Significa	LAS	fue	menor,	y	la	media	más	
alta	últimos,	en	los	participantes	con	FA	antes	de	CV	en	comparación	con	el	grupo	control	
(11,9	±	1,0	vs	35,7	±	1,7,	p	<0,01	y	1,31	±	0,17	vs	0,23	±	0,01,	p	<0,01,	respectivamente).	
Hubo	un	aumento	en	 la	media	LAS	 inmediatamente	después	de	CV	(11,9	±	1,0	vs	15,9	±	
1,3,	p	<0,01),	mientras	que	en	los	últimos	no	cambió	significativamente	después	de	CV	(p	=	
0,62).	Aunque	ni	LAS	ni	el	último	se	asociaron	de	forma	independiente	con	recurrencia	de	
la	 FA	 durante	 el	 período	 de	 seguimiento,	 el	 cambio	 en	 LAS	 después	 de	 la	 cardioversión	
(post-CV	 LAS	 -	 pre-CV	 LAS)	 fue	 significativamente	 mayor	 entre	 las	 personas	 que	
permanecieron	 en	 ritmo	 sinusal	 en	 comparación	 con	 los	 individuos	 con	 recurrentes	 AF	
(3,6	±	1,1	vs	0,4	±	0,8,	p	=	0,02).	
	 26	
Conclusiones:	 los	 grupos	 difirieron	 entre	 los	 participantes	 con	 y	 sin	 FA,	
independientemente	del	ritmo	en	el	momento	de	la	evaluación	ecocardiográfica.	(46)	
	
Predicción	del	mantenimiento	del	ritmo	sinusal	
	
El	grado	de	deterioro	en	el	cumplimiento	de	la	aurícula,	según	la	evaluación	de	LAS,	se	ha	
informado	que	se	refieren	al	mantenimiento	del	ritmo	sinusal	después	de	CV	o	catéter	de	
ablación	 en	 pacientes	 con	 FA	 persistente.	 Sin	 embargo,	 los	 hallazgos	 del	 estudio	 no	
mostraron	 diferencias	 significativas	 para	 el	 pre-y	 post-CV	 LAS.	 También	 a	 diferencia	 de	
estudios	anteriores,	no	hemos	encontrado	LAS	línea	de	base	o	último	en	ser	un	predictor	
independiente	 de	 mantenimiento	 del	 ritmo	 sinusal.	 Se	 encontró	 que	 el	 cambio	 en	 LAS	
estaba	 asociada	 con	 el	 mantenimiento	 del	 ritmo	 sinusal.	 Aunque	 nuestro	 hallazgo	 no	
cumplía	 con	 significación	 estadística,	 este	 hallazgo	 fue	 similar	 a	 Schneider	 et	 al.	 que	
también	demostró	que	LAS	aumentó	en	 los	 sujetos	 con	MSR	durante	un	 seguimiento	de	
tres	meses	en	 contraste	 con	 los	 sujetos	 con	AFR.	Debido	a	 las	bajas	 tasas	de	 conversión	
post-FA	 recurrente,	 reconocemos	 que	 se	 necesitan	 más	 estudios	 con	 el	 fin	 de	 tener	 el	
poder	estadístico	adecuado	para	abordar	esta	cuestión.(46)	
	
En	 años	 recientes,	 por	 consiguiente,	 se	 ha	 prestado	mayor	 atención	 a	 estos	 estudios	 en	
búsqueda	de	alternativas,	 entre	 ellas	 la	utilización	de	 speckle	 tracking	2D	del	miocardio	
auricular	 con	miras	 a	 evaluar	 la	 función	 de	 la	 aurícula	 izquierda,	mediante	 información	
derivada	 del	 movimiento	 de	 las	 paredes	 de	 la	 aurícula	 izquierda,	 como	 la	 tasa	 de	
deformación	de	la	cavidad	auricular	(strain	rate)	y	la	deformación	(strain)	longitudinal	al	
tratar	 de	 relacionarlas	 con	 la	 función	 de	 la	 aurícula	 izquierda,	 asociación	 que	 aún	
permanece	 desconocida.	 La	 información	 que	 brindan	 la	 strain	 y	 la	 strain	 rate	 de	 las	
paredes	 en	 la	 aurícula	 izquierda	 todavía	 es	poca	y	no	existen	estudios	que	estandaricen	
sus	valores.	(49)	
	
	 27	
Sevimli	 y	 colaboradores	 realizaron	 un	 estudio	 en	 el	 que	 emplearon	 ecocardiografía	
transesofágica	y	Doppler	tisular	en	pacientes	en	ritmo	sinusal,	algunos	de	los	cuales	tenían	
estenosis	de	la	válvula	mitral	nativa,	prótesis	valvular	o	falla	cardiaca.	La	strain	y	la	strain	
rate	del	miocardio	de	las	pare-	des	y	global	en	la	aurícula	izquierda,	tuvieron	una	relación	
significativa	con	las	velocidades	de	vaciado	de	la	aurícula	izquierda	por	Doppler	pulsado,	
siendo	más	bajas	en	pacientes	 con	contraste	espontáneo	y	mucho	más	aun	en	pacientes	
con	trombos	en	la	aurícula	izquierda.		
	
Entre	tanto,	en	el	estudio	de	Ozer	y	colaboradores,	se	determinó	que	la	disminución	de	la	
velocidad	de	flujo	y	de	las	velocidades	de	las	paredes	de	la	aurícula	izquierda,	el	aumento	
del	 tamaño	 de	 la	 aurícula	 izquierda	 y	 la	 menor	 intensidad	 del	 tejido	 de	 la	 aurícula	
izquierda	podrían	predecir	la	presencia	de	contraste	espontáneo;	no	obstante,	las	medidas	
de	 la	 strain	 de	 las	 paredes	 de	 la	 aurícula	 izquierda	 no	 ofrecen	 información	 adicional	
predictiva	 del	 beneficio;	 en	 este	 estudio	 de	 2005	 aun	 no	 había	 un	 buen	 desarrollo	 y	
disponibilidad	en	todas	las	máquinas	para	realizar	strain	y	strain	rate	de	las	paredes	de	la	
aurícula	izquierda	mediante	speckle	tracking.		
	
De	 otra	 parte,	 el	 artículo	 de	 Rendón	 y	 Duarte	 publicado	 con	 nombre:	 “Valoración	 de	 la	
función	del	apéndice	auricular	izquierdo	por	speckle	tracking-2D”	en	pacientes	con	ritmo	
sinusal	y	fibrilación	auricular,	en	el	que	se	valora	la	deformación	longitudinal	por	strain	y	
strain	rate,	velocidades	del	tejido,	volumen	y	fracción	de	eyección	de	la	aurícula	izquierda,	
así	 como	 aporta	 información	 interesante	 en	 el	 contexto	 dela	 valoración	 funcional	
adecuada	de	 la	 aurícula	 izquierda.	 En	 el	 subgrupo	de	pacientes	 con	 fibrilación	 auricular	
encontraron	 tendencia	 a	menores	 velocidades	 de	 vaciamiento	 por	 Doppler	 al	 igual	 que	
valores	inferiores	de	strain	y	strain	rate	y	presencia	de	contraste	espontáneo	aunque	sin	
alcanzar	significancia	estadística.		
	
En	 este	 contexto,	 la	 aurícula	 izquierda	 es	 una	 estructura	 tridimensional	 de	 difícil	
evaluación	 sólo	 en	 imágenes	 2D	 dado	 su	 tamaño	 pequeño	 y	 movilidad	 alta,	 lo	 cual	
sobrepone	 las	 paredes	 en	 el	 intento	 de	 definirlas	 para	 evaluar	 el	 movimiento	 de	 cada	
	 28	
segmento	 y	 hace	 que	 las	 variables	 medidas	 y	 su	 significado	 sean	 controversiales.	 El	
artículo	de	Rendón	y	Duarte	constituye	un	aporte	significativo	para	el	grupo	de	pacientes	
con	 fibrilación	 auricular	 no	 valvular	 y	 riesgo	 embólico	 ya	 que	 otorga	 información	 más	
sólida	acerca	del	uso	de	estas	variables	y	su	aplicación	clínica.	
	
El	artículo	previo	nos	da	pauta	para	pensar	que	podemos	hacer	un	modelo	de	predicción	
de	FA,	no	solamente	con	el	speckle	tracking	auricular	sino	con	otros	elementos	como	DM2,	
HAS,	 tabaquismo,	 edad,	 sexo,	 BNP	 y	 las	 herramientas	 del	 ECOTT.	 Esto	 nos	 permitirá	
identificar	 a	 los	 pacientes	 con	Ataques	 isquémicos	 transitorios	 en	 un	momento	 álgido	 y	
bajo	la	lupa	médica	para	poder	así	determinar	su	futuro	y	ver	si	presentarán	a	corto	plazo	
FA	o	no	y	determinar	su	anticoagulación.	
	
ECOTT	Y	ECOTE	como	predictores	de	FA.	
Investigadores	 como	Ayirala	y	 colaboradores	 relacionan	el	 score	de	 riesgo	clínico	con	 la	
función	 de	 la	 aurícula	 izquierda	 y	 la	 función	 del	 ventrículo	 izquierdo	 con	 el	 riesgo	 de	
accidente	 cerebrovascular	 embólico	 en	 la	 fibrilación	 auricular	 no	 valvular.	 En	 una	 serie	
consecutiva	 de	 334	 pacientes	 sometidos	 a	 ecocardiografía	 transesofágica	 antes	 de	 la	
realización	de	cardioversión,	los	investigadores	detectaron	trombos	en	el	15%(47,48).		
	
Los	 score	 de	 CHADS2	 fueron	 más	 altos	 cuanto	 mayor	 fue	 el	 índice	 de	 volumen	 de	 la	
aurícula	 izquierda	y	más	baja	 la	 fracción	de	eyección	del	ventrículo	 izquierdo	 (FEVI),	de	
ahí	que	estos	parámetros	se	han	convertido	en	predictores	significativos	de	formación	de	
trombos	en	la	aurícula	izquierda(47,48).		
	
De	igual	forma,	se	han	estudiado	las	velocidades	de	flujo	de	llenado	y	expulsión	mediante	
Doppler	pulsado	en	 la	aurícula	 izquierda,	 los	cuales	son	significativamente	más	bajos	en	
pacientes	con	trombos	en	dicho	sitio,	pero	es	interesante	anotar	que	esta	asociación	se	ha	
perdido	 en	 los	 análisis	multivariados.	 Influye	 también	 la	 edad,	 de	 acuerdo	 con	Tabata	 y	
colaboradores,	en	los	patrones	de	flujo	de	la	aurícula	izquierda.		
	 29	
	
Así	 mismo,	 cabe	 resaltar	 que	 ningún	 parámetro	 ecocardiográfico	 aislado	 ha	 sido	 un	
predictor	 significativo	 para	 la	 formación	 de	 trombos	 en	 la	 aurícula	 izquierda.	 	 Se	 han	
desarrollado	varios	estudios	con	el	objetivo	de	valorar	la	aurícula	izquierda	desde	el	punto	
de	 vista	 funcional,	 a	 través	 de	 ecocardiografía	 transtorácica,	 la	 cual	 se	 considera	menos	
confiable	dada	 su	dificultad	para	 la	obtención	de	 imágenes,	hecho	que	difiere	 cuando	 se	
compara	 con	 las	 imágenes	 y	 obtención	 de	 variables	 por	 ecocardiografía	 transesofágica,	
que	aporta	imágenes	espectaculares	de	la	aurícula	izquierda.	(49)	
Es	necesario,	adicionalmente,	tener	presente	la	definición	de	Johnson	y	colaboradores:	 la	
aurícula	 izquierda	es	el	más	 letal	apéndice	que	 tiene	el	 ser	humano,	y	es	 la	 razón	por	 la	
cual	 los	 esfuerzos	 que	 se	 hagan	 para	 su	 evaluación	 a	 través	 de	 la	 medición	 de	 estas	
variables,	como	se	muestra	en	el	estudio	de	Rendón	y	Duarte,	son	vitales.		
	
OBJETIVOS	
Primario.	
! Realizar	un	modelo	de	predicción	de	fibrilación	auricular	en	pacientes	con	Ataque	
isquémico	 transitorio	 y	 evento	 vascular	 cerebral	 medidos	 através	 de	 speckle	
tracking	auricular	y	peptido	natriuretico	cerebral.	
Secundario	
! Conocer	la	prevalencia	de	Fibrilación	auricular	en	pacientes	con	ataque	isquémico	
transitorio	en	el	Hospital	Español	de	México	S.B.E.	
! Determinar	 si	 los	 niveles	 de	 BNP	 y	 strain	 auricular	 en	 pacientes	 con	 ataques	
isquémicos	es	diferente	de	acuerdo	a	la	presencia	o	no	de	fibrilación	auricular.	
! Evaluar	si		existe	asociación	entre	strain	auricular	y	FA.	
! Valorar	 la	 eficiencia	 de	 los	 diferentes	 métodos	 de	 vigilancia	 del	 ritmo	 cardiaco	
disponibles	en	el	Hospital	Español	de	México.	
! Analizar	 si	 los	 factores	 de	 riesgo	 descritos	 en	 la	 literatura	 se	 aplican	 en	 la	
población	del	hospital	español	de	México.	
! Analizar	si	los	valores	de	BNP	predicen	FA	ajustados	en	nuestra	población.	
	
	 30	
HIPOTESIS	
Alterna	
“¿Podremos	predecir	los	eventos	de	FA	en	pacientes	con	ataques	isquémicos	
transitorios	y	EVC	isquémico	al	asociarlos	con	speckle	tracking	auricular	y	BNP?”	
	
Nula	
“¿	No	Podremos	predecir	los	eventos	de	FA	en	pacientes	con	ataques	isquémicos	
transitorios	y	EVC	isquémico	al	asociarlos	con	speckle	tracking	auricular	y	BNP?”	
	
METODOLOGÍA	
Diseño	de	estudio	
Estudio	observacional,	prospectivo,	prolectivo,	analítico	de	cohortes.	
Cálculo	de	la	muestra:	
El	cálculo	de	la	muestra	de	obtuvo	mediante	la	fórmula	de	para	obtener	una	prevalencia:		
N=	Z²	(1-α/2)	P(1-P)/d2	
Donde:	
Z²	(1-α/2)=	1.96	cuando	el	valor	de	α	es	0.05		
P=	prevalencia	obtenida	en	el	estudio	de	Rendon,Tazar,	Haro	y	Cols35:	3.8%	
d=	grado	de	precisión	que	se	elige	como	aceptable	
Sustituyendo:	N=	(1.96)2	(0.038x0.882)/(0.05)2	
=50	pacientes	
	
	 31	
	
Criterios	de	selección	
I.		Criterios	de	inclusión	
• Pacientes	 del	 hospital	 español	 atendidos	 en	 el	 servicio	 de	 urgencias	 u	
hospitalización	entre	2014	y	2019.	
• Mayores	de	50	años	
• Ambos	sexos.	
• Ataque	isquémico	transitorio	o	EVC	isquémico	diagnosticado	de	acuerdo	a	
criterios	previamente	descritos	en	los	antecedentes.	
• Que	acepten	participar	en	el	estudio.	
	
II:	Criterios	de	exclusión	
• Pacientes	que	no	firmen	el	consentimiento	informado.	
• Pacientes	 diabéticos	 tipo	 1	 o	 diabetes	 secundaria	 a	 pancreatitis	 o	
insuficiencia	hepática	severa	o	pacientes	con	estados	agudos	inflamatorios	
que	puedan	modificar	los	valores	de	BNP.	
• Pacientes	 con	 síndrome	 coronario	 agudo	 reciente	 (menos	 de	 tres	meses)	
y/o	que	sean	susceptibles	de	revascularización.	
• Pacientes	con	cardiopatías	congénitas	y/o	valvulares.	
• Pacientes	con	 IC	secundaria	miocarditis,	 secundaria	radio-quimioterapia	o	
procesos	infiltrativos.	
• Pacientes	en	los	cuales	se	encuentren	insuficiencias	valvulares	severas.	
• Pacientes	con	sospecha	de	embarazo.	
• Pacientes	 en	 los	 cuales	 NO	 pueda	 calcularse	 efectivamente	 el	 speckle	
tracking		auricular.	
• Pacientes	ya	en	FA	a	la	hora	de	analizar	sus	datos	de	ingreso	y	el	ECOTT	
• Pacientes	 que	 se	 encuentren	 en	 consumo	 de	 anti	 arrítmicos	 de	 cualquier	
tipo.	
	 32	
• Pacientes	que	no	cumplan	con	los	criterios	previamente	descritos.	
	
III.	Criterios	de	eliminación.	
• Pacientes	que	con	mala	ventana	acústica	en	el	ECOTT.	
• Pacientes	con	alteraciones	en	el	Holter	o	 telemetría	cuyos	resultados	sean	
dudosos	o	de	difícil	lectura.	
	
Ubicación	Espacio	Temporal.	
Realizado	en	el	periodo	febrero	2014	a	enero	del	2019	en	el	Hospital	Español	de	
Mexico	 S.B.E,	 con	 apoyo	 del	 Laboratorio	 de	 Ecocardiografía,	 del	 servicio	 de	 Urgencias	
adultos	y	Neurología.	
	
Recolección	de	datos.	
Características	Clínicas.	
Proporción	 de	 pacientes	 con	 diagnóstico	 de	 ataque	 isquémico	 transitorio	 definida	 por	
síntomas	y	valoración	clínica,	acompañados	de	datos	objetivos	como	son:	
! Presencia	de	algún	factor	de	riesgo	DM2,	HAS,	Edad	y	sexo.	
! Ecocardiograma	con	fracción	de	eyección	igual	o	mayor	a	40%,	así	como	variables	
del	ECOTT.! Strain	auricular	en	%	ajustado	de	forma	inversa	para	la	aurícula.	
! BNP	con	una	sola	medición	al	diagnóstico	del	TIA	o	EVC	isquémico	a	su	ingreso	al	
servicio	de	urgencias.	
! Índice	de	masa	del	ventrículo	izquierdo.	
	
Variables/desenlaces	 secundarios	 a	 medir:	 Proporción	 de	 pacientes	 con	 FA	 ya	
diagnosticado	o	por	diagnosticar	a	través	de	EKG,	Holter	y	telemetría.		Medicamentos	que	
toma	 el	 paciente	 a	 su	 ingreso	 y	 su	 asociación	 con	 el	 evento	 isquémico.	 TAC	 de	 cráneo,	
defectos	interauriculares	y	trombos	intramurales	evidenciados	por	ECOTT.	
	 33	
Todos	estos	datos	serán	vaciados	en	una	hoja	de	captura,	donde	se	llevará	registro	de	cada	
paciente	y	la	información	permanecerá	disponible	para	verificación.	
	
Estudio	ecocardiográfico.		
Estudio	ecocardiográfico	transtorácico	bidimensional	completo	por	un	cardiólogo	con	alta	
especialidad	 en	 ecocardiografía	 y	 ciego.	 Se	 utiliza	 el	 equipo	 Vivid	 7	 General	 Electric	
Medical	 Health	 disponible	 comercialmente	 (transductor	 M4S	 de	 2.5-5	 MHz),	 en	
laboratorio	 de	 ECOTT	 en	 las	 condiciones	 necesarias	 para	 su	 análisis.	 Se	 obtuvieron	 las	
ventanas	 ecocardiográficas	 habituales	 con	 el	 paciente	 en	 decúbito	 lateral	 izquierdo.	 Se	
calculó	el	volumen	AI	a	partir	de	las	visiones	apicales	de	cuatro	y	dos	cámaras	utilizando	el	
método	biplano	de	discos.	La	 función	diastólica	 fue	evaluada	mediante	el	 registro	de	 las	
velocidades	de		flujo	mitral	con	doppler	pulsado	y	doppler	tisular	a	nivel	del	anillo	mitral	
medial	y	lateral	en	la	visión	cuatro	cámaras	apical.		
	
Strain	y	strain	rate	auricular	izquierdo.		
	
Para	el	estudio	del	strain	y	strain	rate	AI	las	imágenes	fueron	procesadas	post	adquisición	
con	 el	 programa	 precargado	 en	 el	 EPIQ	 7	 Phillips	 .	 Los	 bordes	 endocárdicos	 fueron	
trazados	manualmente	 usando	 un	 puntero.	 El	 strain	AI	 fue	 calculado	 usando	 el	 registro	
electrocardiográfico	 como	 referencia	 lo	 que	 permitió	 el	 reconocimiento	 del	 peak	 de	 la	
onda	positiva	sistólica	(LASs)	que	corresponde	a	la	función	de	conducto	de	la	AI.	De	igual	
forma,	 en	 la	 curva	 del	 strain	 rate	 AI	 se	 identificó	 el	 peak	 de	 la	 onda	 positiva	 sistólica	
(LASRs)	al	inicio	del	sístole	ventricular	izquierdo	y	el	peak	de	la	onda	negativa	durante	la	
contracción	auricular	(LASRa).	El	programa	divide	 la	pared	de	 la	AI	en	6	segmentos	y	se	
consideró	el	promedio	de	LASs,	LASRs	and	LASRa	para	el	análisis.		
	
	
	
	 34	
Procesamiento	de	laboratorios	y	análisis	de	BNP.	
	
Se	 realizaron	 los	 análisis	 automatizados	 en	 maquinas	 Schiller	 cumpliendo	 las	
reglamentaciones	 establecidad	 en	 ISO	 9001:2008,	 los	 resultados	 son	 procesados	 y	
validados	por	Químico	clínico	experimentado,	se	suben	a	un	sistema	digital	para	facilitar	la	
revisión.	 Los	 valores	de	 cada	 examen	de	 laboratorio	 se	 indentifican	en	mg/dl,	 unidades,	
pg.	En	el	caso	de	BNP	pg/ml.	
	
Análisis	de	ritmo.	
Reveal	LINQ	ICM	
Si	el	paciente	decide	vigilar	su	ritmo	cardiaco	a	través	de	Reveal	™	LINQ	podrá	ser	
monitorizado	las	24	horas	durante	mínimo	2	años	en	búsqueda	de	arritmias.	Reveal	es	un	
sistema	 insertable	 de	monitorización	 cardiaca	 puede	 ayudar	 al	médico	 a	 diagnosticar	 y	
tratar	 latidos	 cardíacos	 irregulares	 que	 pueden	 estar	 relacionados.	 Está	 diseñado	 para	
personas	que	experimentan	síntomas	propios	de	sincope,	 lipotimia	o	 incluso	para	vigilar	
el	ritmo	en	pacientes	con	AIT	o	EVC	isquémico	de	origen	desconocido.	Reveal	LINQ	ICM	es	
el	monitor	del	corazón	más	pequeño	del	mercado,	detecta	automáticamente	y	registra	los	
ritmos	 cardíacos	 anormales	 para	 un	 máximo	 de	 3	 años.	 Es	 seguro	 para	 su	 uso	 en	 un	
entorno	de	RM.			
Reveal	 LINQ	 ICM	 se	 coloca	 justo	 debajo	 de	 la	 piel	 de	 su	 pecho	 en	 un	 procedimiento	
ambulatorio	 simple,	 que	 consiste	 en	 realizar	 asepsia	 y	 antisepsia	 de	 la	 zona	 de	
implantación,	el	área	se	adormece	con	anestesia	local,	se	realiza	una	pequeña	incisión	<	1	
cm	y	se	inserta	el	monitor,	se	cierra	el	plano	superficial	con	un	punto	si	así	lo	ameritara	y	
se	da	por	terminado	el	procedimiento.	Reveal	no	es	visible	en	la	mayoría	de	los	pacientes.	
Una	vez	insertado	el	monitor	cardíaco,	está	programado	para	monitorear	continuamente	
la	actividad	de	su	corazón.	Cuando	se	produce	algún	evento	cardiovascular	el	paciente	o	
algún	 miembro	 de	 la	 familia	 debe	 colocar	 inmediatamente	 el	 pequeño	 lector	 de	 mano	
sobre	 el	 dispositivo	 y	 pulse	 el	 botón	 de	 registrar	 síntomas	 (en	 forma	 de	 corazón).	 Esto	
activa	el	dispositivo	para	registrar	el	ritmo	cardiaco	antes,	durante	y	después	del	evento	
inexplicable.	 Después	 de	 grabar	 un	 evento,	 lo	 mejor	 es	 comunicarse	 con	 su	 cardiólogo.	
	 35	
Existe	 la	 posibilidad	 de	 enviar	 una	 transmisión	 de	 su	 MyCareLink	 Monitor	 de	 paciente	
antes	de	su	próxima	transmisión	automática,	programada.				
	
Ventajas.	
	Al	 observar	 los	 ritmos	 cardiacos	 antes,	 durante,	 y	 después	 de	 un	 desmayo,	 el	
médico	puede	ser	capaz	de	identificar	si	la	causa	de	su	evento	inexplicado	es	relacionados	
con	 el	 corazón.	 De	 hecho,	 los	 estudios	 muestran	 que	 una	 Reveal	 Monitor	 cardíaco	
insertable	(ICM)	puede	diagnosticar	la	causa	de	los	eventos	e	indentificar	arritmias.	Si	no	
se	encuentra	una	causa	relacionada	con	el	ritmo-corazón,	el	médico	puede	recomendar	la	
terapia	basada	en	la	causa	exacta.	
	
Riesgos	
Todos	los	procedimientos	quirúrgicos	implican	un	cierto	riesgo.	Como	un	monitor	
cardíaco	insertable	se	inserta	justo	debajo	de	la	piel,	hay	un	ligero	riesgo	de	infección,	y	/	o	
sensibilidad	al	material	monitor	cardíaco.			
	
Cobertura	del	seguro	
La	 mayoría	 de	 las	 aseguradoras	 ofrecen	 cobertura	 para	 dispositivos	 cardíacos,	
como	un	monitor	cardíaco	insertable.		
	
****	En	caso	de	Reveal,	 se	harán	análisis	estandarizados	cada	6	meses	y	aquellos	
recomendaos	por	Medtronic	en	la	identificación	de	arritmias.	
	
TELEMETRÍA	
La	telemetría	es	 una	 tecnología	 que	 permite	 la	 medición	 remota	 de	 magnitudes	
físicas	 y	 el	 posterior	 envío	 de	 la	 información	 hacia	 el	 operador	 del	 sistema.	 El	 envío	 de	
	 36	
información	hacia	el	operador	en	un	sistema	de	telemetría	se	realiza	típicamente	mediante	
comunicación	 inalámbrica,	 para	 poder	monitorizar	 a	 un	paciente	 se	 ponen	 entre	 3	 y	 12	
electrodos	(parches	adhesivos)	sobre	el	área	de	su	pecho	y	estómago.	También	es	posible	
que	 le	coloquen	electrodos	en	 los	brazos	o	 las	piernas.	Se	une	un	cable	a	cada	electrodo.	
Estos	 cables	 también	 están	 unidos	 a	 un	 pequeño	 dispositivo.	 El	 dispositivo	 envía	
información	 sobre	 la	 actividad	 eléctrica	 de	 su	 corazón	 a	 una	 estación	 de	monitoreo	 vía	
WiFi.	Un	médico	o	enfermera	capacitados	comprueba	constantemente	la	información	en	la	
unidad	coronaria,	 el	monitoreo	por	 telemetría	puede	durar	desde	24	horas	a	más	de	72	
horas.		
ApexPro	es	un	sistema	 inalámbrico	de	monitorización	de	paciente	con	capacidad	
de	 separación	 de	 canales	 de	 25	 KHz	 en	 la	 banda	 de	 frecuencias	 comprendida	 entre	
420,025	y	459,975	MHz.			
El	 sistema	 se	 basa	 en	una	 infraestructura	personalizada	 y	 un	 sistema	de	 filtrado	
adaptado	a	los	entornos	de	RF	específicos	para	el	hospital	español	y	un	diseño	totalmente	
redundante	para	evitar	las	interferencias	o	caídas	de	señal.			
Con	el	transmisor	de	telemetría	T4	y	la	red,	se	puede	realizar	la	telemetría	de	>	de	
18	pacientes	en	el	Hospital	español	de	México.	
	
****El	 caso	 de	 la	 telemetría	 se	 analizarán	 los	 trazos	 todos	 los	 días	 de	
hospitalización.	
	
Holter	
El	estudio	Holter	ofrece	una	 lectura	continua	de	 la	 frecuencia	y	el	 ritmo	cardíaco	
durante	un	período	de	24	horas	(o	más).	El	monitor	Holter	puede	registrar	la	frecuencia	y	
el	 ritmo	 cardíaco	 en	 el	 momento	 en	 que	 el	 paciente	 siente	 dolor	 en	 el	 pecho	 o	 tiene	
síntomas	de	latidos	irregulares.El	médico	puede	imprimir	los	datos	correspondientes	a	la	
hora	en	que	el	paciente	sintió	los	síntomas.	La	lectura	de	estos	datos	le	permite	al	médico	
determinar	la	naturaleza	del	problema	cardíaco	del	paciente.	
	
	 37	
El	monitor	Holter	es	un	dispositivo	de	grabación.	Tiene	una	banda	de	sujeción	que	
se	 lleva	 sobre	 el	 hombro	 o	 alrededor	 de	 la	 cintura.	 Funciona	 con	 pilas	 AAA	 y	 tiene	 una	
casete	de	tamaño	normal,	muy	similar	a	las	que	se	utilizan	en	los	reproductores	de	cintas	
de	audio	de	los	90’s.	El	monitor	tiene	entre	5	y	7	cables	denominados	derivaciones.	Las	
derivaciones	se	conectan	a	discos	de	metal	denominados	electrodos,	los	cuales	se	colocan	
en	el	pecho.	Estos	electrodos	 son	muy	sensibles	y	pueden	captar	 los	 impulsos	eléctricos	
del	corazón.	El	monitor	Holter	graba	los	impulsos,	brindándole	al	médico	un	registro	de	la	
actividad	eléctrica	del	corazón	durante	24	horas.	
El	 estudio	 Holter	 es	 indoloro.	 Deberá	 ir	 al	 consultorio	 del	 médico	 para	 que	 le	
coloquen	el	monitor.	Es	recomendable	bañarse	antes	de	ir	al	consultorio	porque	no	podrá	
hacerlo	después	de	que	le	hayan	colocado	el	monitor	ya	que	éste	no	debe	mojarse.	
Una	enfermera	 le	 limpiará	el	pecho	con	alcohol	y	 le	colocará	 los	electrodos.	A	 los	
hombres	a	veces	es	necesario	afeitarles	algunas	áreas	pequeñas	del	pecho.	Los	electrodos	
se	adhieren	a	la	piel	con	un	gel.	A	veces	se	utiliza	cinta	adhesiva	para	sujetar	al	pecho	un	
electrodo	y	el	cable	de	derivación	para	evitar	que	se	muevan.	
Deberá	 llevar	 puesto	 el	 monitor	 Holter	 durante	 por	 lo	 menos	 12	 a	 24	 horas.	
Durante	ese	tiempo,	deberá	apuntar	en	un	diario	las	actividades	que	realice	durante	el	día,	
indicando	qué	hizo	y	a	qué	hora.	Esta	información	le	ayudará	al	médico	a	determinar	qué	
hacía	 usted	 en	 los	momentos	 en	 que	 se	 produjeron	 lecturas	 anormales.	 Aparte	 de	 esto,	
podrá	realizar	sus	actividades	habituales,	salvo	las	que	puedan	mojar	el	monitor	Holter.	
Tras	 24	 horas	 (o	 más),	 deberá	 regresar	 al	 consultorio	 del	 médico	 para	 que	 le	
quiten	los	electrodos.	Esto	podría	ocasionarle	una	leve	molestia,	similar	a	la	que	se	siente	
al	quitarse	una	tirita.	
Se	vacía	 la	 información	obtenida	del	Holter	continuo	en	un	programa	especial	de	
GE,	 se	vigila	 ritmo,	 se	descartan	eventos	confusos,	 se	contabilizan	arritmias	y	 se	 reporta	
por	Cardiólogo	electrofisiólogo	experimentado.	
	
****	En	el	caso	del	estudio	Holter	se	solicitarán	mediciones	a	los	6	meses,	12	meses	
y	18	meses,	para	vigilancia	
	 38	
Nombre	de	variable	
Definición	
universal.	
Definición	
operacional.	
Tipo	de	
variable.	
Edad	 Años	
Numero	de	
años.	
Continua	
Sexo	 H	o	M	
Mujer	0	
Hombre	1	
Nominal	
IMC	 Kg/m2	 Numerico.	 Continua	
Co-morbilidades	
(DM,	HTA,	dislipidemia,	
alcoholismo,	tabaquismo,	
neuropatía,	retinopatía,	
nefropatía,	hipotiroidismo	y	
cirrosis	hepática)	
Si/no	
SI	1	
NO	0	
Nominal	
Clase	funcional	NYHA	 I-IV	 	 Ordinal	
Hipertensión	Arterial	
Sistólica	y	Diastólica.	
mmHg	
Milímetros	
de	
mercurio	
Continua	
Evolución	en	años	de	HTA	y	
DM2	
Años.	
Numero	de	
años.	
Continua.	
Tratamiento	farmacológico	
(BB,	IECAS,	BRAS,	ARALDS,	
diuréticos,	hipoglucemiantes,	
hipolipemiantes,	antagonistas	
de	Ca,	digital,	nitratos).	
Si/no	
SI	=	1	
NO=	O	
Nominal	
Perfil	de	lípidos.	 Mg/dl	 Numérico.	 Continua	
Fracción	de	expulsión	del	 %	 Numérico.	 Continua	
	 39	
ventrículo	izquierdo	
Diámetros	diastólico	y	
sistólico	final	del	ventrículo	
izquierdo	
Mm	 Numérico.	 Continua	
Diámetro	de	aurícula	
izquierda	y	aorta	y	septum.	
Mm	 Numérico.	 Continua	
LASs,	LASRs	and	LASRa	 %	 Numérico.	 Continua	
Presión	de	la	arteria	
pulmonar	
mmHg	 Numérico.	 Discreta	
BNP	 Pg/ml	 Numérico	 Continua.	
	
Frecuencia	de	las	mediciones:	se	realizarán	varias	mediciones	de	comprobación	de	FA	en	6	
meses,	12	meses,	18	y	24	meses	****	de	acuerdo	a	dispositivo	implantado	para	verificación	
de	ritmo	(ver	sección	de	análisis	de	ritmo)	a	través	de	Reveal	,	Holter	o	telemetría.	
	
ANÁLISIS		ESTADÍSTICO	
Los	 datos	 se	 presentan	 como	 promedio	 ±	 desviación	 estándar	 	 para	 variables	
continuas	 con	 	 distribución	 semejante	 a	 la	 curva	 normal,	 en	 el	 caso	 de	 variables	
categóricas	se	presentan	con	frecuencias	absolutas	y	relativas.	Para	la	comparación	de	los	
grupos	se	utilizó	la	prueba	de	t	de	Student,	para	muestras	independientes	o	chi	cuadrada	
de	 acuerdo	 con	 el	 tipo	 de	 variable.	 Para	 el	 análisis	 multivariado	 y	 la	 obtención	 de	 los	
factores	de	riesgo	de	FA	se	realizó		una	regresión	logística.	
T	de	Student	
Comparación	de	dos	grupos	independientes		o	dos	grupos	pareados	o	relacionados	
(Variable	dependiente	cuantitativa	continua	con	distribución	normal).	
Coeficiente	Correlación	de	Pearson	
	 40	
Identificar	 la	 forma	 en	 que	 se	 asocian	 dos	 variables	 cualitativas	 continuas	 con	
distribución	normal	
Chi	cuadrada	
Análisis	tabular	bivariado	(para	variables	categóricas)	
Prueba	de	Spearman	
Identificar	 la	 forma	 en	 que	 se	 asocian	 dos	 variables	 cualitativas	 continuas	 (sin	
distribución	normal)	
	
ETICA:	
El	 presente	 protocolo	 no	 recibe	 financiamiento	 de	 ningún	 laboratorio,	 empresa	
farmacéutica	o	de	fabricación	de	dispositivos.	
La	 elección	 de	 los	 dispositivos	 de	 Análisis	 de	 ritmo	 cardiaco	 se	 basaron	 en	 los	
utilizados	en	el	Hospital	Español	de	México	y	 	en	de	 todos	 los	pacientes,	asi	 como	se	 les	
informa	 del	 estudio	 del	 cual	 son	 lizados	 en	 el	 Hospital	 Español	 de	 Man	 arritmias	 y	 se	
rerelación	con	los	avances	tecnológicos	en	el	mundo.	
Se	considera	y	 respeta	 la	opinión	de	 todos	 los	pacientes,	así	 como	se	 les	 informa	
del	estudio	del	cual	son	participantes	y	del	manejo	del	mismo.	
Este	protocolo	NO	necesita	 insumos	 extra	hospitalarios	 y	 el	 paciente	debe	pagar	
por	su	manejo.	
Las	mediciones	de	BNP	están	 justificadas	de	 acuerdo	 a	 los	 estudios	previamente	
descritos	y	no	representa	un	gasto	mayor	para	el	paciente.	
La	medición	de	speckle	tracking	auricular	no	representa	ningún	gasto	ni	personal	
ni	del	equipo	de	cardiología.	
Se	declara	no	tener	conflictos	de	interés	al	respecto.	
	
	
	 41	
RESULTADOS.	
Se	 revisaron	 50	 casos	 del	 1	 junio	 2015	 al	 19	 de	 Julio	 del	 2016,	 los	 datos	 próximamente	
presentados	 fueron	 depurados	 de	 una	 población	 analizada	 mayor	 que	 cumplía	 con	 los	
criterios	 de	 inclusión,	 de	 los	 cuales	 a	 todos	 se	 les	 realizó	 protocolo	 de	 seguimiento	 para	
identificar	el	origen	del	ataque	isquémico	transitorio	o	EVC	isquémico.	El	100%	(50	pac.)	se	
les	realizó	ECOTT	y	strain	auricular	con	medición	de	laboratorios	previamente	mencionados.	
En	la	tabla	1	se	muestran	las	características	generales	de	la	población.	
Características	generales	de	la	población.	Tabla	1.	
Edad	 67.94	años	+-	5.6	
	
Sexo	 33	mujeres	(66%),	17	hombres	(34%)	
	
Diabetes	 24	pacientes	(48%)	
	
Hipertensión	arterial	 23	pacientes	(46%)	
Hipotiroidismo	 17	pacientes	(34%)	
Dislipidémicos	 22	pacientes	(44%)	
Tabaquismo	 21	pacientes	(42%)	
	
Frecuencia	cardiaca	 Media	70.7+	9.17	(55-98)	
Días	de	internamiento	 Media	5.48	+1.79	(2-9)	
Brain	natriuretic	peptide	 174.44	+	123.84	
TSH	 2.05	+0.97	
	 42	
Creatinina	 0.81	+0.2	(0.81-	1.30)	
BUN	 30.38	+5.51	(20-44)	
Colesterol	 163	+41.2	(76-	256)	
Triglicéridos	 102.54	+23.19	(67-156)	
LDL	 120.3	+42.98	(41-220)	
HDL	 42.94	+7	(11-67)	
FEVI	 57.7	+5.45	(40-60)	
Vol	AI.	 32.18	+4.88	(22-42)	
Presion	pulmonar	media	 38.02	+9.54	
Los	datos	se	presentan	en	promedio,	mediana	(P25-P75)	o	n(%)	
En	la	tabla	2	clasificamos	a	los	pacientes	en	2	grupos,	en	aquellos	que	en	6	meses	hicieron	FA	
determinado	por	cualquier	método	previamente	descrito.	
Tabla2.		
Total	n=50	 SINUSAL	6	MESES	
(42	pac	84%)	
FA	6	Meses.	
(8	pac	16%)	
p	
Edad	(años)	 69.21	+-	10	 61.2	±	4.36	 0.47	
Sexo.Masculino	 13	(31%)	 4	(8%)	 0.29	
Sexo	Femenino	 29