Neostigmina-retencion-urinaria-postoperatoria-ciruga-anorrectal-morfina-intratecal

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
 
 SECRETARIA DE SALUD DE MICHOACAN 
 HOSPITAL GRAL. “DR. MIGUEL SILVA” 
 
 
 
 
NEOSTIGMINA PARA PREVENCIÓN DE RETENCIÓN 
URINARIA POSTOPERATORIA ASOCIADA A MORFINA 
INTRATECAL EN CIRUGÍA PROCTOLÓGICA 
 
TESIS 
 
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN: 
ANESTESIOLOGÍA 
 
PRESENTA 
María Janeth Soto Cambrón 
 
 
 
ASESORES DE TESIS: 
DRA. CLAUDIA AGUSTINA RAMOS OLMOS 
DRA. MA. SANDRA HUAPE ARREOLA 
 
 
 
 
MORELIA, MICHOACÁN, MÉXICO, AGOSTO 2010 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 2 
AUTORIZACION DE TESIS 
 
 
 
DR. JULIO FERNANDO NOCETTI TIZNADO 
DIRECTOR DEL HOSPITAL 
 
 
 
 
DR. CARLOS ARTURO AREAN MARTÍNEZ 
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
 
 
 
 
DR. ARNULFO DURÁN MELGOZA 
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA 
 
 
 
 
 
DR. SANTIAGO CORONA VERDUZCO 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ANESTESIOLOGÍA 
 
 
 
 
 
DRA. CLAUDIA AGUSTINA RAMOS OLMOS 
ASESOR DE TESIS 
 
 
 
 
 
DRA. MA. SANDRA HUAPE ARREOLA 
CO-ASESOR ESTADÍSTICO DE TESIS 
 
 
 
 
DRA. MARÌA JANETH SOTO CAMBRÓN 
ALUMNO 
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Hay personas importantes y otras no tan importantes, que cruzan por tu vida y la 
tocan con amor, o sin cuidado, y continúan… 
Existen personas que se alejan y tú suspiras con alivio y cuestionas por qué tuviste 
que haber tenido contacto con ellas. 
 Existen personas que se alejan y tú suspiras con nostalgia y te preguntas por qué 
tuvieron que alejarse y dejar ese enorme vacío en ti. 
Los hijos se alejan de los padres, los amigos se separan, y la vida sigue. 
Personas cambian de hogar, personas crecen separadas, enemigos odian y se alejan. 
Piensas en todos aquellos que han pasado por tu memoria, miras a los presentes y te 
cuestionas. 
Yo creo en el plan de vida de DIOS, él pone y quita personas en nuestra vida, y cada 
una de ellas deja huella en nosotros. 
Descubres que estas hecho de pequeñas piezas de todos aquellos que han pasado por 
tu vida… 
Eres más por ellos, y serías menos si no hubieran tocado tu vida. 
Si seguimos juntos, o algún día nos tenemos que separar… 
¡¡GRACIAS POR TOCAR MI VIDA!! 
 
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DEDICATORIA 
 
 
 
Dedico esta tesis a mi hija Julia Abril Damián Soto, que es mi razón de ser, de vivir y de 
superarme día a día, a pesar de todas las consecuencias que esto conlleva y que espero 
un día comprenda; y a mi esposo Germaín Damián Mendoza por apoyarme en todo 
momento para crecer profesionalmente. 
 
A toda mi familia, en especial mi madre y mis hermanos por estar siempre ahí y haber 
sido la piedra angular en mi carrera. 
 
A mis pacientes que formaron parte de esta investigación por colaborar altruistamente y 
por su buena disposición. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
Agradezco a Dios que me permite respirar día a día, base fundamental de mi fé, que me 
ha dado fortaleza en los buenos y malos momentos para al fin obtener un logro 
importantísimo para mi fútura vida profesional. 
 
A mis médicos adscritos de Anestesiología por pulirme día a día cual piedra preciosa, 
por enseñarme sin recelo sus conocimientos. 
 
A mis asesores de tesis, por su tiempo y conocimientos dedicados a la realización de esta 
investigación. 
 
A mis compañeros residentes de Anestesiología, por transmitirme sus conocimientos, 
destrezas, habilidades y mostrarme día a día actitudes como: fortaleza, valentía, trabajo, 
unión, esfuerzo y amistad. 
 
Al personal de enfermería por ser base fundamental del trabajo en equipo. 
 
A la institución y al personal administrativo por facilitar mi enseñanza y estancia 
respectivamente en este lugar. 
 
A todos los que se cruzaron en mi vida y me enseñaron el valor de la fortaleza, la 
amistad, el apoyo, confianza, la constancia y a no rendirme. GRACIAS POR TOCAR MI 
VIDA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INDICE 
 
 
 
Resumen…………………………………………………………..…. 7 
Abstract...…………………………………………………………….. 9 
Introducción………………………………………………………… 10 
Marco teórico……….………………………………………………. 11 
Justificación…………………………………………………………. 23 
Objetivos…………………………………………………………….. 24 
Hipótesis……………………………………………………………... 25 
Diseño del estudio…………………………………………………… 26 
Criterios de inclusión………………………………………………... 27 
Análisis estadístico…………………………………………………... 28 
Definición de criterios y variables………………………………….. 29 
Unidades de observación……………………………………………. 30 
Unidades de medida y escalas de clasificación…………………….. 31 
Material……………………………………………………………… 32 
Procedimiento……………………………………………………….. 33 
Resultados……………………………………………………………. 34 
Discusión……………………………………………………………… 37 
Conclusiones………………………………………………………….. 39 
Bibliografía………………………………………………….……….. 40 
Anexos………….…………………………………………………….. 43 
Carta de consentimiento informado.................................................... 43 
Hoja de recolección de datos………………………………………….44 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 7 
 
RESUMEN 
 
 
La retención urinaria postoperatoria (RUP) prolonga la estancia hospitalaria, el aumento 
de los costos, y puede resultar en morbilidad significativa en pacientes de edad 
avanzada. El cateterismo uretral para tratar la retención urinaria postoperatoria conlleva 
el riesgo de infección del tracto urinario, lo que puede resultar en estenosis uretral, 
necesidad de cirugía adicional, y puede ser asociado con una mayor tasa de mortalidad 
hospitalaria en pacientes vulnerables (1). 
 
La incidencia de RUP varía según el tipo de cirugía. Aunque la incidencia de RUP en 
general en la población quirúrgica es de alrededor de 3,8%, la incidencia de RUP 
después de la cirugía anorrectal oscila entre 1 y el 52%. Lesión a los nervios pélvicos y 
el dolor evocan reflejos que aumentan el tono del esfínter interno, lo que explica la alta 
incidencia de RUP en pacientes sometidos a cirugía anorrectal. 
Hemorroidectomía, se considera un procedimiento muy doloroso, el dolor postoperatorio 
intenso, evoca reflejos que aumentan el tono del esfínter interno, lo que explica la alta 
incidencia de RUP en estos pacientes, debido a esto en este tipo de cirugías es muy 
frecuente el uso de morfina por vía intratecal para control de dolor postoperatorio; sin 
embargo, los opioides utilizados por esta vía aumentan aún más la incidencia de RUP 
en estos pacientes. 
En este estudió se evaluó la administración de neostigmina intravenosa en forma 
preventiva para disminuir la incidencia de RUP en pacientes del sexo masculino 
sometidos a cirugía proctológica y a los cuales se les administró morfina intratecal para 
el control del dolor postoperatorio. 
Nuestro estudio demostró que la neostigmina administrada en forma preventiva no 
disminuye el tiempo de aparición de la primera micción en el período postoperatorio; sin 
embargo, existe una tendencia a presentar más tenesmo vesical en aquellos pacientes que 
no se les administra, además como tratamiento una vez establecida la retención urinaria 
resultó eficaz y evitó el trauma físico y los efectos adversos del sondaje vesical. 
El efecto secundario a la administración de neostigmina, como está descrito fue la 
bradicardia, la cual resultó estadísticamente significativa en este estudio, a diferencia de 
otros síntomas colinérgicosque no se presentaron como vómito, diarrea y salivación. La 
náusea fue igual en ambos grupos, es decir no aumentó la incidencia en el grupo de la 
neostigmina, lo que sugiere que fue un efecto adverso secundario al uso de morfina 
intratecal. 
Otro efecto adverso en relación a la morfina intratecal fue el prurito que ameritó rescate 
con nalbufina en 2 pacientes. Por lo tanto, en base a los resultados obtenidos en este 
estudio se demuestra que la neostigmina intravenosa a esta dosis utilizada 0.25 mg. tiene 
beneficios indudables (sólo por la disminución del tenesmo), además se reserva para 
 8 
aquellos pacientes con factores de riesgo para desarrollar RUP y que su condición 
cardíaca previa lo permita, debido a la bradicardia que ocasiona y que en este estudio 
resultó significativa; sin embargo una vez instalado el cuadro de retención es eficaz 
como tratamiento. 
 
Palabras clave: retención urinaria postoperatoria, cirugía anorrectal, morfina intratecal, 
neostigmina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9 
ABSTRACT 
 
 
Postoperative urinary retention (PUR) prolongs hospital stay, increased costs, and can 
result in significant morbidity in elderly patients. Urethral catheterization to treat 
postoperative urinary retention involves the risk of urinary tract infection, which can 
result in urethral stenosis, need for additional surgery, and may be associated with a 
higher rate of hospital mortality in vulnerable patients (1). 
 
RUP incidence varies according to type of surgery. Although the incidence of RUP in 
general surgical population is about 3.8%, the incidence of ORs after anorectal surgery 
is between 1 and 52%. Pelvic nerve injury and pain evoked reflexes that increase 
internal sphincter tone, which explains the high incidence of RUP in patients undergoing 
anorectal surgery. 
 
Hemorrhoidectomy is considered a very painful procedure, severe postoperative pain, 
evokes reflexes that increase internal sphincter tone, which explains the high incidence 
of RUP in these patients, because of this in this type of surgery is very common to use 
intrathecal morphine for postoperative pain control, however, opioids used in this way 
further increase the incidence of RUP in these patients. 
 
This study evaluated the administration of intravenous neostigmine in a preventive way 
to decrease the incidence of ORs in male patients undergoing surgery and proctologic 
which were given intrathecal morphine for postoperative pain control. 
 
Our study showed that pre-emptively administered neostigmine does not reduce the time 
to onset of first void in the postoperative period, but there is a tendency to show more 
urgency in patients who were not given, as well as treatment once established urinary 
retention was effective and avoided physical trauma and adverse effects of the IUC. 
 
The side effect of neostigmine administration, as described was bradycardia, which was 
statistically significant in this study, unlike other cholinergic symptoms are not 
presented as vomiting, diarrhea and salivation. Nausea was the same in both groups, ie 
not increase the incidence in the neostigmine group, suggesting that it was an adverse 
effect through the use of intrathecal morphine. 
 
Another adverse effect in relation to intrathecal morphine were itching nalbuphine 
rescue that required in 2 patients. 
Therefore, based on the results obtained in this study showed that intravenous 
neostigmine is 0.25 mg dose used. has undoubted benefits (only for the reduction of 
urgency), also is reserved for those patients with risk factors for developing RUP and his 
prior heart condition allows, because it causes bradycardia, and in this study was 
significant but After you install the box is effective as treatment retention. 
 
Keywords: postoperative urinary retention, anorectal surgery, intrathecal morphine, neostigmine. 
 
 
 10 
INTRODUCCIÓN 
 
 
 
Es frecuente que el anestesiólogo se enfrente a situaciones que son consecuencia directa 
de la técnica anestésica o quirúrgica, por lo que detectar a tiempo los probables efectos 
adversos de las mismas, puede ser decisivo en la morbimortalidad del paciente que es 
sometido a una intervención quirúrgica. 
La retención urinaria postoperatoria (RUP) a menudo es considerada por los médicos 
como una complicación trivial o menor, sin embargo, puede ser una importante fuente 
de ansiedad y malestar del paciente. La RUP prolonga la estancia hospitalaria, el 
aumento de los costos, y puede resultar en morbilidad significativa en pacientes de edad 
avanzada. Además puede estar asociada con inquietud, confusión, y el desarrollo 
potencial de delirio. El cateterismo uretral para tratar la retención urinaria postoperatoria 
conlleva el riesgo de infección del tracto urinario, lo que puede resultar en estenosis 
uretral, necesidad de cirugía adicional, y puede ser asociado con una mayor tasa de 
mortalidad hospitalaria en pacientes vulnerables (1). Incluso un solo episodio de la 
sobredistensión de la vejiga pueden conducir a la deposición de colágeno entre las fibras 
del músculo liso del detrusor, la reducción de su función contráctil conduce a 
insuficiencia crónica de vaciado de la vejiga o atonía. Daño irreversible a los nervios de 
la vejiga y de las membranas postsinápticas también se ha descrito (1). 
Hemorroidectomía convencional (HC), ya sea por la técnica abierta Milligan o cerrada 
Morgan Ferguson, se considera un procedimiento muy doloroso, el dolor postoperatorio 
intenso, evoca reflejos que aumentan el tono del esfínter interno, lo que explica la alta 
incidencia de RUP en estos pacientes (1 al 52%), esto constituye una causa importante 
de morbilidad, que conduce a la hospitalización prolongada (2, 3, 14). Debido a esto en 
este tipo de cirugías es muy frecuente el uso de morfina por vía intratecal para control de 
dolor postoperatorio; sin embargo, los opioides utilizados por esta vía disminuyen la 
sensación de urgencia y la contracción del detrusor y aumentan la capacidad de la vejiga 
y el volumen residual alterando la función del esfínter provocando así una alteración en 
la coordinación entre la contracción del detrusor y la relajación del esfínter uretral 
interno, lo que aumenta aún más la incidencia de RUP en estos pacientes. 
A pesar de los estudios relacionados con el tema, resulta evidente seguir investigando 
sobre las alternativas farmacológicas para disminuir la incidencia de retención urinaria 
postoperatoria debido a la gran morbilidad a la que se encuentra asociada. 
 
Por lo que en este estudio se evaluó el efecto preventivo de la neostigmina, un fármaco 
anticolinesterasa, a fin de disminuir la incidencia de RUP y evitar los consecuentes 
efectos secundarios e indeseables de esta, así como de su tratamiento que es la 
cateterización. 
 
 
 
 11 
 
RETENCIÓN URINARIA POSTOPERATORIA 
 
La retención urinaria es frecuente después de la anestesia y la cirugía, con una 
incidencia de entre el 5% y 70%. Comorbilidades, el tipo de cirugía, y el tipo de 
anestesia influyen en el desarrollo de la retención urinaria postoperatoria (RUP) (3). 
 
Mecanismo de la micción 
La vejiga está compuesta de un cuerpo formado por el músculo detrusor y un 
escote en forma de embudo. El cuello tiene una capa interna de la musculatura lisa 
que rodea el meato interno de la vejiga - el esfínter interno de la uretra (EUI). El 
esfínter uretral externo (EUE) está formado colectivamente por las fibras 
musculares estriadas suprayacentes del suelo pélvico. La vejiga urinaria del adulto 
tiene una capacidad de 400 a 600 ml. La vejiga está inervada por fibras eferentes 
somáticas, simpáticas y parasimpáticas, mientras que las fibras aferentes viscerales 
(Aδ y C) surgen de la pared vesical (receptores de estiramiento). Las fibras del 
parasimpático producen la contracción del detrusor y la relajación del cuello, que 
permite la micción. Las fibras simpáticas, en contraste, producenla relajación del 
detrusor y cierran el esfínter uretral interno. Estos dos sistemas se rigen por los 
reflejos espinales, que están regulados por dos centros pontinos del tronco del 
encéfalo, el centro de almacenamiento pontino y el centro miccional pontino. El 
control voluntario de la vejiga se vuelve plenamente desarrollado por los primeros 
años de vida y consiste en la coordinación entre la corteza frontal, los centros 
pontinos y los segmentos de la columna vertebral que influyen en el control de la 
vejiga. Durante la micción, dos fases pueden distinguirse: la fase de 
almacenamiento y la fase de vaciado. 
La compliance alta de la vejiga permite el almacenamiento de un gran volumen de 
orina sin un aumento en la presión vesical. El primer impulso para orinar se siente 
en la vejiga con un volumen de 150 ml. Los receptores de la tensión en la pared 
vesical se activan en un volumen de 300 ml aproximadamente, creando una 
sensación de plenitud. La activación de receptores de tensión propaga señales a 
través de las fibras Aδ y C que viajan a través de los nervios pélvicos sensoriales, 
llegan a la médula espinal, donde activan neuronas parasimpáticas. La activación 
de las neuronas parasimpáticas estimula los nervios pélvicos eferentes que 
conducen a la contracción 
del músculo detrusor, éstas sólo duran unos segundos, elevan sustancialmente la 
presión intravesical de una presión de reposo de 40 mm H2O a unos pocos cientos 
de mm H2O. Cuando la presión intravesical alcanza el umbral de la micción, la 
contracción del detrusor incrementa en intensidad, frecuencia y duración. Esto crea 
una contracción completa y sincronizada del músculo detrusor, permitiendo que la 
vejiga se vacíe rápida y eficientemente. Si la micción no se desea o es 
inconveniente los estímulos aferentes de los receptores de estiramiento de la 
 12 
vejiga, junto con las aferencias propioceptivas de la uretra, pene, vagina, recto, el 
perineo, y esfínteres del ano activan el sistema simpático y neuronas motoras del 
esfínter uretral externo y al mismo tiempo inhiben el sistema parasimpático. El 
efecto final es prevenir la micción a través de la contracción de esfínteres y de la 
relajación del músculo detrusor. Además de entrada cerebral de la corteza frontal y 
los centros pontinos también ayudan en la inhibición del parasimpático y la 
activación de las neuronas y de las vías simpáticas. Una ilustración esquemática de 
las estructuras anatómicas y de reflejos que participan en la fase de 
almacenamiento y vaciado se resumen en la siguiente figura: 
 
 
 
 
El diagnóstico de la retención urinaria postoperatoria (RUP) 
Tres métodos se han utilizado para diagnosticar RUP: la historia y examen físico, la 
necesidad de cateterismo vesical y, más recientemente, la evaluación ecográfica. 
 
Examen Clínico 
El dolor y el malestar en la parte inferior del abdomen han sido utilizados como 
indicadores convencionales de RUP. Sin embargo, estos síntomas pueden ser 
 13 
enmascarados por una anestesia regional, incluidos los pacientes con patologías 
espinales, lesión de la médula, un accidente cerebrovascular o pacientes sedados que no 
pueden comunicar eficazmente sus síntomas, 
La evaluación clínica por palpación y percusión en el área suprapúbica es otro método 
comúnmente utilizado para diagnóstico de RUP. Este método, sin embargo carece de la 
sensibilidad para proporcionar una medida precisa del volumen urinario residual. 
Embotamiento de la vejiga hasta el nivel de la 
el ombligo proporciona una estimación aproximada de al menos 500 ml. de orina, pero 
puede variar tanto como por 1.000 ml cuando la matidez se extiende por encima del 
ombligo. La palpación de la vejiga no es recomendable porque puede producir molestias 
importantes y puede provocar reflejos vagales evocado por el dolor. 
Pavlin et al. Mostraron que el 61% de los casos de pacientes quirúrgicos ingresados en 
la unidad de cuidados postanestésicos después de anestesia general no presentaron de 
ningún síntoma de distensión de la vejiga, a pesar de un volumen de 600 ml. medido por 
ultrasonido. Hallazgos similares fueron reportados por Stallard cols. por lo que este 
método no es muy confiable. 
 
Cateterismo de la vejiga 
 
Cateterización de la vejiga se utiliza tanto como un diagnóstico de herramienta y como 
tratamiento para la RUP. La incapacidad de vaciamiento en el postoperatorio puede ser 
multifactorial, incluyendo inadecuados líquidos en el perioperatorio. Es imperativo de 
evaluar y tratar la causa subyacente antes de hacer el diagnóstico de verter y de proceder 
con el cateterismo. 
El cateterismo es un procedimiento invasivo y con el potencial para causar 
complicaciones, entre ellas relacionadas con el catéter infecciones, trauma uretral, 
prostatitis, y el disconfort del paciente. 
 
Ultrasonido de Evaluación 
 
Aunque la ecografía se ha utilizado como una modalidad de imagen 
para evaluar la función de la vejiga, su uso en el período perioperatorio 
como una herramienta de diagnóstico para RUP ganó popularidad solo en la década 
pasada. Varios estudios han demostrado una buena correlación entre los volúmenes 
medidos por sondaje vesical y por ultrasonido en mujeres, sin embargo, el ultrasonido 
puede infravalorar ligeramente el volumen en la vejiga. 
 
Factores de riesgo perioperatorios para RUP 
 14 
Edad y sexo 
 
Se ha demostrado que la RUP aumenta con la edad, aumentando el riesgo de 2,4 veces 
en pacientes mayores de 50 años. Una mayor incidencia de RUP se ha reportado en los 
hombres (4,7%) en comparación con las mujeres (2,9%) (3). Los hombres se han 
notificado a ser el doble de 
probabilidades que las mujeres a sufrir retención urinaria después cirugía anorrectal. 
Este efecto del sexo masculino se puede explicar por las diferencias anatómicas de la 
uretra y con la degeneración neuronal progresiva que conduce a disfunción vesical y el 
género asocia patologías como hipertrofia prostática benigna (2, 3) 
 
Tipo de Cirugía 
 
La incidencia de RUP varía según el tipo de cirugía. Aunque la incidencia de RUP en 
general en la población quirúrgica es de alrededor de 3,8%, la incidencia de RUP 
después de la cirugía anorrectal oscila entre 1 y el 52%. Lesión a los nervios pélvicos y 
el dolor evocan reflejos que aumentan el tono del esfínter interno, lo que explica la alta 
incidencia de RUP en pacientes sometidos a cirugía anorrectal. 
 
 
El requisito de la analgesia fue encontrado ser un factor de riesgo independiente para los 
pacientes sometidos a hemorroidectomía. 
En estudios in vitro en fibras del músculo detrusor, las encefalinas morfina han 
demostrado ser potentes inhibidores presinápticos de acetilcolina de las neuronas 
posganglionares, opioides, por lo tanto, podrían disminuir el tono parasimpático en la 
vejiga y el contribuir al llenado pasivo. Stallard y Prescott mostraron que de 193 
pacientes que tenían analgesia con opiáceos, 8 % (15/193) desarrollaron retención 
urinaria en comparación con 3 % (3 / 87) de los pacientes que recibieron analgesia no 
opioide. Es interesante que en otro estudio, pacientes que recibieron analgésicos 
opioides en realidad tenían una menor tasa de retención urinaria (16%; 151/959) en 
comparación 
con los pacientes que recibieron analgésicos no opioides (21%; 14/67), por lo tanto, la 
retención se refiere al grado de dolor y no a los efectos de los opioides en sí. 
 
Comorbilidades 
Enfermedades concurrentes neurológicas como la apoplejía, la poliomielitis, 
parálisis cerebral, esclerosis múltiple, lesiones medulares, y la neuropatía diabética y 
alcohólica son factores predisponentes para el desarrollo de retención urinaria. 
 
Drogas 
Medicamentos de uso común en el período perioperatorio, tales como los agentes 
anticolinérgicos, ß-bloqueadores y simpaticomiméticos, pueden interferir con la función 
de la vejiga. 
Administración de agonistas de receptores muscarínicos como carbacol 
y betanecol en los animales y los seres humanosprovoca un aumento de la presión 
 15 
intravescical, llevando a contracción hiperactiva del detrusor. Fármacos anticolinérgicos 
como atropina y glicopirrolato bloquean las contracciones del detrusor y causan 
hipotonía vesical, resultando también en retención urinaria. 
α2 agonistas y antagonistas alteran la función de la vejiga actuando en α receptores de 
las células del músculo liso en la parte superior e inferior del tracto urinario. En un 
estudio aleatorizado, doble ciego, Gentili y cols. estudiaron el efecto de la clonidina por 
vía intratecal, una α2 agonista, en la función vesical y demostraron que la clonidina 
causó menor RUP en comparación con morfina. Prazosina, un α1 antagonistas, 
disminuye los movimientos peristálticos en el uréter, la amplitud de las contracciones 
del detrusor, la presión de apertura de la uretra, y la frecuencia de la micción. La 
estimulación de α1 receptores por los agentes simpaticomiméticos aumenta el tono del 
EUI, aumentando así el riesgo de desarrollar RUP. 
 
Líquidos por vía intravenosa 
La cantidad de líquidos por vía intravenosa puede influir en el desarrollo de RUP. En los 
pacientes sometidos a una hernioplastía y cirugía anorrectal, la administración 
intravenosa de más de 750 ml de líquidos durante el período perioperatorio aumentó el 
riesgo de RUP 2 a 3 veces comparados con otras cirugías de bajo riesgo y en pacientes 
sin historia de retención urinaria. Infusión excesiva de líquidos intravenosos puede 
conducir a sobredistensión de la vejiga, especialmente en pacientes bajo anestesia 
espinal en donde la percepción de llenado de la vejiga está abolida. La sobredistensión 
inhibe la función del detrusor, y el reflejo miccional normal no se puede restaurar, 
incluso después del vaciado de la vejiga urinaria con un catéter. Por lo tanto, el volumen 
de la vejiga mayor de 270 ml representa un 
factor de riesgo para RUP. 
 
Duración de la cirugía 
 
La duración prolongada de la cirugía puede causar RUP en pacientes sometidos a cirugía 
ambulatoria bajo técnica neuroaxial, el tiempo de vacíado ha demostrado ser 
directamente proporcional a la duración total de la anestesia. 
Estos hallazgos podrían explicarse por la variación en el volumen de líquidos que se 
administra por vía intravenosa durante la cirugía de longitud variable. De hecho, Pavlin 
y cols. encontraron una correlación significativa entre el volumen de la vejiga y la 
duración de la cirugía, pero no mostraron una relación entre el volumen de la vejiga y el 
importe total de la fluidos administrados. 
 
 
 16 
Efectos de la anestesia y analgesia 
 
Impacto de las técnicas anestésicas y analgésicas sobre la incidencia de POUR. En esta 
sección, han examinado la evidencia de los datos publicados con respecto a los efectos 
de las técnicas anestésicas y analgésicas en el desarrollo de RUP. 
Una búsqueda en MEDLINE de los ensayos clínicos, publicado en inglés, 
relativos a la incidencia y la gestión de RUP se llevó a cabo. Un total de 190 estudios 
fueron identificados como adecuados para análisis. Hubo 86 ensayos controlados 
aleatorios, 21 estudios prospectivos, 23 estudios retrospectivos, 57 clínicas y los ensayos 
experimentales, 2 meta-análisis, y 1 de revisión. 
La incidencia global de la RUP después de la anestesia general, resultó ser 
significativamente menor en comparación con el bloqueo de conducción, mientras que la 
incidencia global de RUP después analgesia epidural no fue significativamente diferente 
en comparación con la analgesia sistémica. Similar incidencia fue encontrada cuando los 
criterios para diagnosticar 
RUP fueron inespecíficos o basados en la necesidad de cateterismo. 
 
El bloqueo de la conducción. 
 
Anestésicos locales espinales. Los anestésicos locales por vía intratecal actúan sobre las 
neuronas de los segmentos sacros de la médula espinal (S2-S4), bloqueando la 
transmisión de los potenciales de acción aferentes y eferentes en las fibras nerviosas de 
la vejiga. La sensación de urgencia de orinar desaparece 30-60 s después de la inyección 
intratecal de anestésicos locales, pero la sensación de tensión máxima persiste sordo de 
tensión de llenado máximo de la vejiga persiste. La analgesia dea transmisión de fibras 
nerviosas aferentes desde la vejiga hasta el centro de la micción en el cerebro. 
La contracción del detrusor es completamente abolida a los 2-5 min después de la 
inyección en la anestesia espinal y su recuperación depende de la recuperación del 
bloqueo sensorial por encima de los segmentos sacros S2-S3. 
Tiempo de bloqueo sensitivo a la regresión a S3 es de 7-8 horas después de la 
la inyección espinal de bupivacaína isobárica (20 mg), bupivacaína hiperbárica (21,5 
mg), y tetracaína hiperbárica (7,5 mg), sin diferencia significativa entre los tres 
anestésicos locales. Quince minutos después de que el nivel de la analgesia ha regresado 
a L5 o inferior (S2-S3), la fuerza 
del detrusor comienza a regresar a los valores normales, permitiendo que el 
paciente orine. La normalización completa de la fuerza del detrusor se produce 1-3.5 
horas después de la deambulación. 
El uso de anestésicos locales de acción prolongada está relacionado con una 
mayor incidencia de RUP. En contraste, el tiempo de vacío después de la cirugía 
ambulatoria corta y con dosis baja de anestésico local es menor como resultado de la 
rápida regresión del bloqueo sensitivo y motor que conduce a una rápida recuperación de 
 17 
la función de la vejiga. Además, la anestesia espinal unilateral con bupivacaína 
hiperbárica para la artroscopia de rodilla 
se asocia con una menor incidencia de RUP y corto tiempo para orinar. 
En los pacientes sometidos a cirugía de la columna lumbar, la incidencia de la 
RUP es menor cuando anestésicos locales intratecales se administran sin opioides. 
 
Opioides espinales. Varios estudios en animales y en los seres humanos han mostrado 
consistentemente que los opioides espinales influyen en la función de la vejiga y causan 
retención urinaria. El bloqueo de la micción se produce aproximadamente 16 minutos 
después de morfina por vía intratecal y dura entre 250 y 350 min. El reflejo miccional 
reaparece con el retorno de la respuesta nociceptiva. En los seres humanos, por vía 
intratecal los opiáceos disminuyen la sensación de urgencia y la contracción del detrusor 
y aumentan la capacidad de la vejiga y el volumen residual alterando la función del 
esfínter provocando una alteración en la coordinación entre la contracción del detrusor y 
la relajación del EIU. El tiempo de inicio y duración de estos efectos en función de la 
vejiga dependen del tipo y la dosis de opioides utilizados con una gran variabilidad en el 
tiempo de recuperación. En voluntarios sanos, la inhibición de la vejiga se produjo 1 
hora después de morfina intratecal y sufentanil y duró aproximadamente 24 h. La 
morfina disminuyó la necesidad de orinar en menor grado que sufentanil. Estos efectos 
fueron dosis dependientes y el tiempo de recuperación de las funciones de la de la vejiga 
fue más corto con sufentanil que con la morfina. Morfina intratecal ha demostrado que 
mejora la capacidad de la vejiga mediante el aumento de contracciones del detrusor y 
disminuye las reacciones vesicosomáticas (13). 
Los efectos urodinámicos de los opioides por vía intratecal es causada principalmente 
por la acción de los receptores opioides en la médula espinal y en estructuras cerebrales. 
La difusión rostral de los opioides a través del líquido cefalorraquídeo al centro de la 
micción pontino ha sido hipotetizada como un posible mecanismo de acción de los 
opioides por vía intratecal, pero 
la rápida aparición de los efectos urodinámicos con el concomitante inicio de la 
analgesia después de la inyección de opioides por vía intratecal y la 
la reversión de los efectos de la naloxona por vía intratecal sugieren un 
sitio de acción en la columna vertebral. 
Los receptores de los opiáceos que participan en los efectos urodinámicosson µ y δ. La buprenorfina un agonista parcial con pobre afinidad por los receptores µ y 
δ tiene un efecto pobre en la contracción del detrusor y del esfínter uretral. Los opioides 
intratecales actúan sobre los receptores opioides en la médula espinal disminuyendo el 
tono parasimpático en la región sacra y las entradas aferentes de la vejiga a la médula de 
la columna vertebral. Groot et al. demostraron que los axones de las neuronas 
parasimpáticas preganglionares contienen encefalinas se transportan en los ganglios 
parasimpáticos. Estas encefalinas parecen tener un efecto modulador inhibitorio sobre la 
liberación de la acetilcolina que causa contracción del detrusor. La morfina intratecal 
tiene pobre efecto en el esfínter uretral, mientras que fentanilo intratecal causa su 
relajación. Este efecto podría ser explicado por la potente propiedad inhibidora de 
 18 
fentanilo en las fibras simpáticas (T10-L2) que de otro modo, aumentaría el tono del 
esfínter uretral. 
Anestésicos locales epidurales. Similar a la anestesia intratecal, los anestésicos locales 
epidurales actúan sobre las fibras nerviosas sacras y lumbares bloqueando la transmisión 
de los impulsos nerviosos aferentes y eferentes desde y hacia la vejiga. El inicio y la 
duración del bloqueo dependen de las propiedades farmacocinéticas del anestésico local 
utilizado. La incidencia de la RUP con anestésicos locales epidurales para hernioplastía 
inguinal ha sido 
demostrado ser más baja que con la anestesia espinal. 
 
Opioides epidurales. Sufentanil y el fentanilo son más lipofílicos que la morfina y se 
someten a una mayor captación sistémica, como resultado, se difunde menos rostral en 
el sistema nervioso central y tiene menos efectos urodinámicos, en contraste con la 
naturaleza hidrofílica de la morfina que retrasa su absorción sistémica y por lo tanto se 
encuentra disponible en la región lumbar, inhibiendo directamente las neuronas que 
controlan la vejiga. Por similares razones, la incidencia de la RUP también se encontró 
ser menos con buprenorfina epidural en comparación con morfina epidural. 
 
COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS ASO CIADOS CON RUP 
Respuesta autonómica. Estimulación dolorosa como resultado de una sobredistensión 
de la vejiga puede causar vómitos, bradicardia, hipotensión, 
hipertensión, arritmias cardíacas o incluso asistolia. Se ha demostrado que la RUP 
prolonga la estancia hospitalaria en los pacientes sometidos a colecistectomía electiva y 
aumenta el tiempo de la primera micción en el 19% de los pacientes. 
 
Infección. La infección urinaria puede ser una complicación directa de la persistencia de 
RUP o una complicación indirecta de la cateterización de la vejiga. Mayor tasa de 
mortalidad ha sido reportada en pacientes hospitalizados que desarrollaron infección 
nosocomial del tracto urinario después e cateterización vesical. La incidencia de 
bacteremia después de cateterización única ha informado en un 8%. 
La sobredistensión vesical y efectos adversos sobre la urodinámica. Es un efecto 
adverso asociado con RUP, y tiene una incidencia del 44%. 
 
MANEJO FARMACOLÓGICO 
Ubretid (Bromuro de Distigmina), un anticolinesterásico de larga acción de la que 
mejora la contractilidad del detrusor por la 
la inactivación de la colinesterasa y el consiguiente aumento de la 
la acción de la acetilcolina. En el pasado se utilizó para el tratamiento de la retención 
urinaria (después de la cirugía) y en forma preventiva a fin de evitar la cateterización 
vesical y así disminuir la incidencia de infecciones del tracto urinario. Sin embargo, 
debido a su pobre perfil de seguridad, es decir, el potencial de crisis colinérgicas, ya no 
es usado. (4, 5, 9). 
 
USOS TERAPEUTICOS DE LOS AGENTES 
PARASIMPATICOMIMETICOS 
 19 
1. Glaucoma 
2. Miastenia gravis 
3. Atonía e íleo paralítico de la vejiga urinaria y del intestino: Estos cuadros 
aparecen en el postoperatorio o en el postparto como complicaciones. La vejiga 
hipotónica o neurogénica ocurre en casos de traumatismo de la médula espinal. 
Los agentes colinérgicos son usados para incrementar el tono, la motilidad y el 
peristaltismo del estómago, intestino y vejiga. El betancol es el éster de la colina 
de mayor uso (vía oral o parenteral) y la neostigmina, vía parenteral, el 
anticolinesterasa más utilizado. 
4. Aparato cardiovascular 
5. Intoxicación por agentes anticolinérgicos 
6. Recuperación del bloqueo neuromuscular por drogas tipo curare 
 
NEOSTIGMINA 
La neostigmina es un anticolinesterásico amonio cuaternario que actúa inhibiendo la 
enzima colinesterasa. El uso primario en la práctica anestésica está relacionado con la 
antagonización del bloqueo neuromuscular producido por los relajantes neuromusculares 
no despolarizantes. 
 
Mecanismo de Acción 
La acetilcolinesterasa, o colinesterasa, es una enzima sumamente eficiente que 
normalmente hidroliza la acetilcolina a colina y a ácido acético. En la unión 
neuromuscular esta enzima actúa fisiológicamente decreciendo la cantidad de 
acetilcolina presente en la vecindad de la unión. Durante el bloqueo muscular, la 
acetilcolina compite con una droga bloqueante neuromuscular por ocupar el receptor 
colinérgico nicotínico. Algunas drogas bloqueantes neuromusculares también reducen la 
liberación de acetilcolina presinápticamente. Ambas acciones dejan a pocas moléculas 
de acetilcolina que puedan actuar sobre los receptores colinérgicos, de esta forma se 
produce el bloqueo muscular. 
La neostigmina produce una inhibición de la acetilcolinesterasa mediante la formación 
reversible de un complejo éster carbamil en la porción éster de la parte activa de la 
colinesterasa. Esto aumenta los niveles de acetilcolina en la vecindad, favoreciendo la 
interacción entre la acetilcolina y el receptor consecutivamente, antragonizando el 
bloqueo neuromuscular. 
La neostigmina actúa como un inhibidor competitivo de la acetilcolinesterasa mediante 
un mecanismo de unión similar a la de la misma acetilcolina. Hay una transferencia 
subsiguiente, sin embargo, del grupo carbamato de la molécula de neostigmina a la parte 
éster de la acetilcolinesterasa. Tanto como esta unión se alargue, la acetilcolinesterasa es 
incapaz de hidrolizar su sustrato natural. La neostigmina también se piensa que tiene una 
 20 
acción presináptica, produciendo un aumento del nivel de liberación de acetilcolina. 
Ambas acciones tienen resultados similares, como se ha mencionado arriba. Como la 
acetilcolina actúa dentro de la unión neuromuscular, el mecanismo competitivo por el 
receptor colinérgico eventualmente se inclina en favor de la acetilcolina más bien que 
por el relajante muscular no despolarizante. 
 
Farmacodinamia, Farmacocinética y Metabolismo 
Farmacodinamia 
Vida media de 104 min. 
Los efectos generales de la acetilcolina son similares a los de todas las drogas 
anticolinesterásicas. Estas acciones son debidas a la acumulación predecible de 
acetilcolina en los receptores a lo largo de todo el organismo, subsiguiente a la 
disminución de la actividad de la acetilcolinesterasa en la hidrólisis de la acetilcolina. 
Los lugares de acción incluyen los receptores colinérgicos muscarínicos y nicotínicos. 
Para el uso anestésico solo es necesaria la acción sobre los receptores nicotínicos para 
revertir el bloqueo neuromuscular. Se dan a la vez anticolinérgicos para evitar los 
efectos muscarínicos. La velocidad de recuperación del bloqueo neuromuscular depende 
del agente bloqueante neuromuscular usado y de la profundidad del bloqueo 
neuromuscular residual. 
Los efectos muscarínicos cardiovasculares incluyen bradicardia por disminución de la 
conducción en el nódulo AV. Los vasos sanguíneos se dilatan produciendo una 
disminución en las RVS y acompañándose de un descenso de la presión arterial. Los 
efectos gastrointestinales incluyen un aumento de la actividad de las células parietales y 
un aumento de la motilidad. Esto puede producir a la vez un aumento de la incidencia de 
vómitos y náuseasen el postoperatorio, incluso cuando se administran con un 
anticolinérgico. Los efectos respiratorios incluyen constricción bronquiolar secundaria a 
la contracción del músculo liso bronquial. Se incrementa la actividad de las glándulas 
secretoras incluyendo las bronquiales, lacrimales, salivares, sudoríparas y la actividad 
pancreática. Los efectos sobre el ojo incluyen miosis y dificultad para enfocar. Siendo 
un amonio cuaternario pobremente soluble en lípidos, la neostigmina tiene muy limitada 
la penetración a través de la barrera hematoencefálica, produciendo así muy pocos 
efectos sobre el SNC con las dosis normalmente utilizadas en la práctica anestésica. 
En anestesia los anticolinesterásicos se dan normalmente por vía intravenosa. Por ser 
pobremente liposoluble la neostigmina tiene una débil absorción por el tracto 
gastrointestinal por lo que las dosis orales son 30 veces más altas. La neostigmina tiene 
un volumen relativamente grande de distribución (0.7 L/kg). 
 21 
El aclaramiento renal contribuye en un 50 % en la eliminación de la neostigmina, 
prolongándose la vida media de eliminación en la falla renal. El aclaramiento con 
función renal normal es de 9.0 ml/kg/min y en pacientes con insuficiencia renal terminal 
3.4 ml/kg/min. Esta disminución del aclaramiento se produce también con muchos de 
los agentes bloqueantes neuromusculares en pacientes con falla renal. El metabolismo 
hepático contribuye al aclaramiento del resto, del 50 % produciéndose el principal 
metabolito de la neostigmina, el 3-hidroxifenil trimetilamonio, teniendo 
aproximadamente 1/10 de la actividad antagonista de la neostigmina. Con respecto a la 
edad, la duración del antagonismo del bloqueo neuromuscular parece prolongarse en los 
pacientes de edad, mientras es necesario reducir las dosis en niños y neonatos. 
 
 
Indicaciones y Uso 
El uso primario de los anticolinesterásicos en la práctica anestésica es para antagonizar 
el bloqueo neuromuscular producido por la administración de bloqueantes 
neuromusculares no despolarizantes. Los anticolinesterásicos se administran cuando 
aparece la recuperación espontánea del bloqueo muscular. La velocidad de recuperación 
depende del agente bloqueante utilizado y su propio periodo de recuperación. 
Otros usos de los anticolinérgicos incluyen el tratamiento de la miastenia gravis, 
glaucoma, ileo paralítico y atonia vesical. 
 
 
Contraindicaciones 
Estas incluyen hipersensibilidad conocida a la neostigmina y otras relacionadas con las 
anticolinesterasas, peritonitis u obstrucción mecánica del tracto gastrointestinal o 
genitourinario. La neostigmina debe ser utilizada con precaución en pacientes con asma 
bronquial, bradicardia, oclusión coronaria reciente, vagotonia, hipertiroidismo, arritmias 
cardiacas, o úlcera péptica. 
 Reacciones Adversas 
Las reacciones adversas son las relativas a los efectos muscarínicos indeseables de la 
neostigmina, enumerados anteriormente, cuando se utiliza como agente para antagonizar 
el bloqueo neuromuscular. Estos se reducen por la administración concomitante de 
drogas anticolinérgicas como el glicopirrolato. También se informa como efectos 
colaterales añadidos a los anteriores: rash, urticaria y náuseas. 
 22 
La sobredosificación de anticolinesterásicos puede conducir a unos efectos muscarínicos 
descontrolados con la adición de los efectos nicotínicos de los musculos esqueléticos 
debilitados, calambres o parálisis. Con grandes dosis los efectos sobre el SNC pueden 
incluir confusión, ataxia, convulsiones, coma o depresión de la ventilación. El 
tratamiento es con atropina 30-70 µg/kg IV cada 3-10 minutos hasta que disminuyan los 
efectos muscarínicos. 
 
Interacción de Drogas 
El antagonismo del bloqueo neuromuscular es disminuido por el uso concomitante de 
algunos antibióticos, como los aminoglucósidos. Las combinaciones de la neostigmina 
con otros anticolinesterásicos produce un efecto aditivo de las dos drogas. La actividad 
anticolinesterásica puede también tener otros efectos como: cambios en el estado 
metabólico, acidosis respiratoria, hipopotasemia o alcalosis metabólica. 
 
 
Dosis y Vías de Administración 
Parenteral- La dosis normalmente recomendada para revertir el bloqueo neuromuscular 
en adultos es 0.043 mg/kg IV. Si son necesarias se pueden repetir dosis de 0.5-2.0 mg. 
Dosis máxima 5 mg. La neostigmina no debe ser administrada en presencia de altas 
concentraciones de halotano o ciclopropano. Para la protección de los efectos 
muscarínicos, puede añadirse un anticolinérgico. Se recomienda que el anticolinérgico y 
anticolinesterásico se administren en jeringas separadas según sus tiempos respectivos 
de acción. 
Oral - La dosificación oral para la utilización en la miastenia gravis es 30 veces la 
dosificación IV similarmente activa, secundaria a la pobre absorción GI. Los intervalos 
de las dosis varían, pero la droga se da normalmente cuando el paciente está postrado. 
La dosificación se basa en el alivio de los síntomas, variando normalmente la dosis total 
diaria de 15-375 mg. (7). 
En el íleo postoperatorio o retención urinaria debe administrarse IM o SC, 0.25-1 mg 
cada 4-6 horas. 
 
 
 
 
 
 23 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
 
La RUP después de la cirugía anorrectal es la complicación más común y su incidencia 
oscila entre 1 y el 52%. Además de ser considerada por los pacientes una de las 
experiencias más desagradables asociadas a la cirugía proctológica, su aparición 
prolonga la estancia hospitalaria, el aumento de los costos y puede resultar en 
morbilidad significativa en pacientes de edad avanzada. El cateterismo uretral para tratar 
la retención urinaria postoperatoria conlleva el riesgo de infección del tracto urinario, lo 
que puede resultar en estenosis uretral, necesidad de cirugía adicional, y puede ser 
asociado con una mayor tasa de mortalidad hospitalaria en pacientes vulnerables. 
La gran mayoría de los estudios sobre el manejo de esta complicación se refieren al 
tratamiento más que a la prevención, sin embargo, el tratamiento puede traer más efectos 
adversos y someter al paciente a mayor riesgo de morbilidad, por todo esto se considera 
pertinente evaluar la administración de neostigmina que es un agente utilizado como 
tratamiento de la retención urinaria postoperatoria, pero ahora con el enfoque 
preventivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 24 
 
 
 
 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
 
Evaluar el intervalo de tiempo de aparición de la primera micción asociada a la 
administración de morfina intratecal en el período postoperatorio en pacientes sometidos 
a cirugía proctológica con y sin la administración de neostigmina intravenosa como 
tratamiento preventivo. 
 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
 
 
1. Determinar la presencia de tenesmo. 
 
2. Determinar la necesidad de colocar sonda vesical para tratamiento de la retención 
urinaria en ambos grupos. 
 
3. Determinar los efectos secundarios a la administración de la morfina intratecal como 
depresión respiratoria, náusea, vómito, retención urinaria o prurito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 25 
 
 
 
 
 
HIPÓTESIS 
 
 
 
 
Las pacientes sometidos a cirugía proctológica (hemorroidectomía, fistulectomía, 
esfinterotomía) bajo anestesia regional con morfina intratecal para control de dolor 
postoperatorio y a los cuales se les administre neostigmina tendrán intervalo de tiempo 
de aparición de la primera micción más corto en el postoperatorio comparados con el 
grupo control y solo un porcentaje muy bajo requerirá la colocación de sonda vesical. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 26 
 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO: 
 
 
 
Estudio clínico 
Prospectivo 
Doble ciego 
Comparativo 
Longitudinal 
Aleatorizado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 27 
 
 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 
 
- Pacientes del sexo masculino. 
- Edad entre 18 a 50 años. 
- Con estado físico I-II. Según la Sociedad Americana de Anestesiólogos 
(ASA). 
- Pacientes sometidos acirugía proctológica. 
- Que aceptaron participar en el estudio. 
 
 
 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
 
- Pacientes menores de 18 años y mayores de 50 años. 
- Frecuencia cardíaca menor de 55 latidos por minuto. 
- Sexo femenino. 
- Estado físico III-V según el ASA. 
- Cirugía proctológica que amerite anestesia general. 
- Pacientes con falla renal y/o hepática. 
- Alérgicos a los medicamentos utilizados en el estudio. 
- Que no acepten participar en el estudio. 
- Pacientes con asma bronquial, bradicardia, oclusión coronaria reciente, 
vagotomía, hipertiroidismo, arritmias cardíacas o úlcera péptica. 
 
 
 
 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
 
- Si se coloca sonda foley en el transoperatorio. 
- Pacientes que decidan abandonar el estudio 
- Pacientes que tengan antecedente de retención urinaria postoperatoria y no lo 
hayan mencionado 
 
 
 
 
 
 
 28 
 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
 
 
Se utilizó estadística descriptiva con el uso medidas de tendencia central y de 
dispersión. De la estadística inferencial se utilizó la X2. para la comparación de 
proporciones Para la comparación entre grupos, se realizó T de Student para las 
variables cuantitativas y U de Mann Whitney para las cualitativas, considerando 
como significativo el valor de P menor de 0.05. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 29 
 
DEFINICIÓN DE CRITERIOS Y VARIABLES 
 
 
RETENCIÓN URINARIA POSTOPERATORIA 
* Criterios clínicos 
 
El malestar del paciente, la sensación de la vejiga llena, palpable, distendida Distensión 
vesical 
El malestar causado por una vejiga distendida, palpable e incapacidad para orinar 
Disconfort del paciente o de la vejiga palpable, con un volumen de orina >400 ml. 
Incapacidad para orinar con distensión vesical 
Incapacidad para orinar por más de 12 h después de la inducción de la anestésica con > 
500 ml de orina drenada en cateterización 
Incapacidad para orinar 8 h después del final de la cirugía, y la vejiga está distendida o 
el paciente está incomodo 
Incapacidad para orinar 8 horas después del retiro de la sonda Foley 
Necesidad de cateterismo en 24 h 
No se puede vaciar la vejiga en 10 h, la incomodidad y vejiga palpable 
Las alteraciones en la micción como urgencia urinaria grave / moderado que necesitan 
carbacol IV. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 30 
 
UNIDADES DE OBSERVACIÓN 
 
 
La edad en años. 
La talla en centímetros y el peso en kilogramos que se resumen en el índice de masa 
corporal. 
La hora del postoperatorio en que se presentó la primera micción. 
El tenesmo como presencia o ausencia. 
El dolor postoperatorio fue evaluado mediante la escala visual análoga. 
La náusea, vómito y prurito fueron evaluados solo como presencia o ausencia. 
El grado de confort del paciente se evaluó en una escala del 1 al 10. 
La frecuencia cardíaca en latidos por minuto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 31 
 
 
UNIDADES DE MEDIDA Y ESCALAS DE CLASIFICACIÓN 
 
 
 
 
Tenesmo vesical. Deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar debido a una irritación 
del cuello vesical. 
EVA. La escala visual análoga consta de una línea horizontal de 10 centímetros marcada 
con “sin dolor” en un extremo y “peor dolor que se pueda imaginar” en el otro. Al 
paciente se le pide que marque sobre esta línea donde se encuentra la intensidad de su 
dolor y se cuantifica de forma numérica el dolor. 
Tensión arterial. La tensión arterial es la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier 
unidad de área de la pared del vaso y se mide en milímetros de mercurio. 
Frecuencia cardíaca. Es el recuento del número de contracciones ventriculares por 
unidad de tiempo. Se considera que existe taquicardia cuando la frecuencia cardíaca es 
superior a 100 latidos por minuto y bradicardia cuando es inferior a 60 latidos por 
minuto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 32 
MATERIAL 
 
Ropa quirúrgica estéril 
Equipo de bloqueo regional estéril 
Aguja espinal Whitacre punta de lápiz 25 G X 3-1/2 TW (.51mm X 8.89 cm.) BD 
Medical System 
Neostigmina (Prostigmina) 0.5 miligramos/2 mililitros Solución inyectable Valeant 
Ranitidina (Ranisen) 50 miligramos/2 mililitros Solución inyectable Senosian 
Metoclopramida (Pramotil) 10 miligramos/2 mililitros Solución inyectable Pisa 
Bupivacaìna isobárica 150 miligramos/30 mililitros Solución inyectable frasco ámpula 
Pisa 
Morfina (Graten) 2.5 miligramos/2.5 mililitros Solución inyectable Pisa 
Ketorolaco (Supradol) 30 miligramos/1 mililitro Solución inyectable Liomont 
Ondansetrón (Nodanton-I) 8 miligramos/4 mililitros Solución inyectable Loeffler. 
Dexametasona (Cryometasona) 8 miligramos/2 mililitros Solución inyectable 
Laboratorios Cryopharma 
Solución hartmann 1000 ml. Solución inyectable Pisa 
Esfigmomanómetro electrónico BCI 
Oxímetro de pulso electrónico BCI 
Electrocardioscopio electrónico BCI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 33 
PROCEDIMIENTO 
 
 
 
Este estudio se realizó en el departamento de Anestesiología del Hospital General 
de Morelia “DR. MIGUEL SILVA”, previo consentimiento del comité de ética 
del hospital, así como el consentimiento informado y por escrito de los pacientes. 
Se incluyeron un total de 40 pacientes divididos en dos grupos, Grupo I n=20, 
con administración de neostigmina 0.25 mg inmediatamente después del 
bloqueo subaracnoideo y Grupo II n=20 con la administración de placebo. 
Todos los pacientes fueron aleatorizados mediante tabla de números aleatorios y 
cegados por el paciente y el investigador y se contó con la intervención de una 
enfermera en la administración de los fármacos sin tener conocimiento el 
anestesiólogo. Una vez ingresados los pacientes fueron monitorizados con 
esfigmomanómetro, estetoscopio, cardioscopio y oxímetro de pulso con lo cual 
se obtuvieron la presión arterial sistólica, diastólica y media, la frecuencia 
cardíaca, trazo electrocardiográfico y saturación de oxígeno. Posteriormente, 
previa colocación de una vía venosa adecuada con catéter No. 17, se inició la 
administración de la anestesia regional lumbar, la cual fue estandarizada con 
bupivacaìna isobárica al 0.1% más 150 mcg. de morfina más 20 mcg. de fentanil; 
inmediatamente dentro de los 15 minutos posteriores se administró neostigmina 
0.25 mg. intravenosa en dosis única a los pacientes del grupo 1 (diluida hasta un 
volumen total de 5 ml.) y 5 ml. de solución fisiológica al grupo 2. 
 
A todos los pacientes se les administró analgesia intraoperatoria con un 
antiinflamatorio no esteroideo (Dexketoprofeno 50mg IV y/o ketorolaco 30mg 
IV). Además de premedicación para prevención de los otros efectos secundarios 
asociados al empleo de morfina (ranitidina 50 mg. metoclopramida 10 mg, 
ondansetron 4 mg. dexametasona 4 mg.). 
 
La administración de líquidos en el transanestésico fue menor de 750 ml. Los 
pacientes se dividieron en 2 grupos y se incluyeron sólo pacientes del sexo 
masculino, para hacer es estudio más homogéneo ya que estos tienen 2 veces más 
riesgo que las mujeres de presentar RUP. 
 
 
Al finalizar el procedimiento quirúrgico, se tomó nota de la hora de culminación, 
a partir de la cual se inició el periodo de vigilancia postoperatoria que abarcó12 
horas, durante las cuales se mantuvo la vigilancia sobre la hora de aparición de la 
primera micción, tenesmo, retención urinaria, náusea, vómito, prurito, depresión 
respiratoria, así como estadificación del dolor de acuerdo a la escala visual 
análoga (EVA). 
 
 
 
 34 
 
RESULTADOS 
 
 
Se estudiaron 40 pacientes, 20 en el grupo I y 20 en el grupo II que fueron sometidos a 
hemorroidectomía o fistulectomía, en el servicio de Proctología del Hospital General 
“Dr. Miguel Silva”, del período comprendido del mes de octubre del 2009 a junio del 
2010 y que cumplieron con los requisitos de inclusión al protocolo. 
 
Las características demográficas de la población estudiada fueron las siguientes: la edad 
en el grupo I (n=20) fue 38.1± 9 años y el IMC 30 ±6; todos del sexo masculino. En 
cuanto al grupo II (n=20) la edadfue 37.6 ± 9 y el IMC 28.2 ± 4. No hubo diferencias 
estadísticas significativas en cuanto a los datos demográficos de la población. Estos 
datos se muestran en la tabla 1. 
 
 
 
VARIABLE GRUPO I 
(n=20) 
GRUPO II 
(n=20) 
p 
Edad (años) 38.1±9 37.6±9 0.86 
IMC 30±6 28.2±4 0.29 
 
Tabla 1. Edad e IMC en los dos grupos. 
 
 
 
En el grupo I se observó una disminución mayor de la frecuencia cardíaca durante el 
transanestésico en comparación con el grupo II que fue estadísticamente significativa, 
como se muestra en la tabla 2. 
 
 
 
 
Tabla 2. Frecuencia cardíaca basal y durante el transanéstesico en ambos grupos. 
 
 
 
La disminución de la frecuencia cardíaca que resultó estadísticamente significativa se 
muestra en la siguiente gráfica. 
 
VARIABLE GRUPO I 
(n=20) 
GRUPO II 
(n=20) 
p 
Frecuencia cardíaca 
basal 
76.3±10 79.4±8 0.32 
Frecuencia cardíaca 
transanestésica 
68.1±7 74.7±11 0.042 
 35 
 
 
 
 
Figura 1. Muestra la frecuencia cardiaca transanestésica en el grupo 1 y grupo 2. 
 
 
 
La hora promedio de aparición de la primera micción en el grupo I fue de 7.33± 3.15 y 
en el grupo II de 8.28 ± 2.3 la cual no mostró diferencias estadísticamente significativas 
como se representa en la tabla 3. 
 
 
 
VARIABLE GRUPO I 
(n=15) 
GRUPO II 
(n=14) 
p 
Hora de aparición 
de la primera 
micción 
7.33 ± 3.15 8.28 ± 2.3 0.36 
 
Tabla 3. Hora de aparición de la primera micción en el período postoperatorio en los 
grupos. 
 
 
 
En cuanto al tenesmo se observó mayor incidencia en el grupo 2 (16 pacientes contra 7 
pacientes del grupo I), lo que resultó estadísticamente significativo con una p< 0.0003; 
tal y como se muestra en la siguiente gráfica: 
 
 
64
66
68
70
72
74
76
La
tid
os
 p
or
 m
in
Frecuencia Cardiaca Transoperatoria
Grupo 1 Grupo 2
 36 
 
 
Figura 2. Comparación de la incidencia de tenesmo vesical en los dos grupos. 
 
 
El vómito se presentó en 6 pacientes del grupo II y en ningún paciente del grupo I con 
una P < 0.03. 
 
No hubo diferencias estadísticamente significativas en las dosis de rescate administradas 
en ambos grupos, así como en la presencia de prurito con una p = 0.7 y p =0.2 
respectivamente; a pesar de ello 2 pacientes del grupo I fueron rescatados con nalbufina 
para el prurito ya que éste era severo. 
 
 
 
En la evaluación del dolor postoperatorio de acuerdo a la escala visual análoga (EVA) y 
en la escala de confort en ambos grupos no hubo diferencias estadísticamente 
significativas, con p=0.71 y p=0.49 respectivamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tenesmo
1
2
7/20
16/20
p<0.0003
 37 
 
 
DISCUSIÓN 
 
La retención urinaria postoperatoria (RUP) prolonga la estancia hospitalaria, el aumento 
de los costos y puede resultar en morbilidad significativa en pacientes de edad avanzada. 
El cateterismo uretral para tratar la retención urinaria postoperatoria conlleva el riesgo 
de infección del tracto urinario lo que puede resultar en estenosis uretral, necesidad de 
cirugía adicional y puede ser asociado con una mayor tasa de mortalidad hospitalaria en 
pacientes vulnerables (1). Incluso un solo episodio de la sobredistensión de la vejiga 
pueden conducir a la deposición de colágeno entre las fibras del músculo liso del 
detrusor, la reducción de su función contráctil que conduce a insuficiencia crónica de 
vaciado de la vejiga o atonía; daño irreversible a los nervios de la vejiga y de las 
membranas postsinápticas también se ha descrito (1). 
La hemorroidectomía convencional (HC), ya sea por la técnica abierta Milligan o 
cerrada Morgan Ferguson, se considera un procedimiento muy doloroso; el dolor 
postoperatorio intenso evoca reflejos que aumentan el tono del esfínter interno, lo que 
explica la alta incidencia de RUP en estos pacientes (1 al 52%) y constituye una causa 
importante de morbilidad que conduce a la hospitalización prolongada (2, 3, 14). 
Debido a ésto en este tipo de cirugías es muy frecuente el uso de morfina por vía 
intratecal para control de dolor postoperatorio; sin embargo, los opioides utilizados por 
esta vía disminuyen la sensación de urgencia y la contracción del detrusor y aumentan la 
capacidad de la vejiga y el volumen residual alterando la función del esfínter 
provocando así una alteración en la coordinación entre la contracción del detrusor y la 
relajación del esfínter uretral interno, lo que aumenta aún más la incidencia de RUP en 
estos pacientes. 
Como muestra este estudio, la administración de 0.25 mg. de neostigmina intravenosa 
inmediatamente después del bloqueo subaracnoideo de forma profiláctica no disminuyó 
la incidencia de RUP en estos pacientes; sin embargo; sí se observó una tendencia a la 
disminución de la aparición del tenesmo en este grupo de pacientes. 
No hubo diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que ameritaron sondaje 
vesical, ya que fue un paciente de cada grupo; sin embargo no se pudo evaluar el efecto 
de la dosis de neostigmina como tratamiento ya que no se rescataron por causas ajenas al 
investigador. El paciente sondeado del grupo I tenía antecedentes de sondaje vesical en 
cirugía proctológica previa y antecedente de infección de vías urinarias de repetición en 
la infancia además de retención urinaria en la infancia por lo que lo sondearon a las 14 
horas del postoperatorio de primera intención sin rescatarlo. El paciente sondeado el 
grupo II se sondeó a las 8 horas del postoperatorio por decisión de su médico tratante 
aunque sin sintomatología de retención urinaria sólo tomando en cuenta la edad. 
El porcentaje de descenso de la frecuencia cardíaca en el transanestésico fue del 10.75% 
de la basal en el grupo I contra el 6% de la basal en el grupo II, diferencia que resultó 
estadísticamente significativa de acuerdo con los efectos secundarios adversos de la 
 38 
neostigmina que se encuentran descritos (rash, urticaria y náuseas, vómito, bradicardia, 
sialorrea, dolor abdominal, diarrea) (6); sin embargo, este porcentaje de disminución no 
fue de importancia clínica ya que solo 2 pacientes ameritaron rescate con atropina (uno 
del grupo I y otro del grupo II, los cuales tenían frecuencia cardiaca basal de 60 y 75 
latidos por minuto respectivamente), lo que indica que de acuerdo al porcentaje de 
diminución y de acuerdo a la frecuencia cardíaca basal podemos evaluar el riesgo-
beneficio de los pacientes. 
Contrario a lo que se esperaría, en este estudio el vómito se observó en 6 pacientes del 
grupo II y en ningún paciente del grupo I que fue donde se administró neostigmina, lo 
que significa que la neostigmina no presentó este efecto secundario de acuerdo con lo 
descrito por Nelskyla y cols. (28); a diferencia de la náusea que tuvo igual incidencia en 
ambos grupos de lo que sugiere que este efecto adverso es secundario al uso de morfina 
intratecal y que la neostigmina no incrementa la incidencia de náusea a la dosis 
evaluada. 
El tenesmo se presentó en 7 pacientes del grupo I contra 16 del grupo II, lo cual fue 
estadísticamente significativo, lo que sugiere cierto efecto protector o benéfico de la 
neostigmina aunque esto no se reflejó en la hora de aparición de la primera micción. 
Creemos que se requieren estudios subsecuentes comparando otras dosis de neostigmina 
evaluando efecto dependiente de dosis, así como efectos secundarios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 39 
 
 
 
 
CONCLUSIÓN 
 
Concluimos que la dosis administrada como profiláctica de neostigmina no es eficaz 
para disminuir el tiempo de aparición de la primera micción en el postoperatorio. 
Se observó que presentaron tenesmo los pacientes a los que no se administró 
neostigmina, por lo que pudiera tener algún efecto benéfico; sin embargo, se requieren 
estudios subsecuentes comparando diferentes dosis para determinarlo. 
Como tratamiento una vez que la retención urinaria postoperatoria se encuentra 
establecida es muy efectiva de acuerdo a lo observado en este estudio.40 
 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
 
 
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 42 
ANEXOS 
 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
 
SECRETARIA DE SALUD DE MICHOACÁN 
HOSPITAL GENERAL “DR. MIGUEL SILVA” 
DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA 
 
Nombre y Apellido------------------------------------ Edad-------------------------- 
Nombre del procedimiento quirúrgico propuesto------------------------------- 
Tratamiento preventivo para retención urinaria--------------------------------- 
Técnica anestésica----------------------------------------------------------------------- 
 
 
Lugar y fecha_____________________________________________________ 
Por medio de la presente autorizo participar en el estudio de investigación que se llevará 
a cabo con la finalidad de disminuir el tiempo de aparición de la primera micción 
después de la cirugía proctológica que se me realizará, en la que se utilizarán 
medicamentos como neostigmina, el cual una vez administrado puede ocasionar efectos 
adversos (náusea, vómito, diarrea, urticaria, salivación, baja frecuencia cardíaca, entre 
otras), así como reacciones anafilácticas (alergias); con un porcentaje bajo de 
presentación y cuando llegan a aparecer, éstas son leves y transitorias. 
 
El tipo de anestesia que se llevará a cabo es anestesia regional lumbar, la cual es la 
técnica de elección para este tipo de cirugía, que brinda mayor seguridad a las posibles 
complicaciones anestésicas y quirúrgicas. Importante mencionar que no está exenta de 
riesgos como cualquier otro tipo de anestesia y procedimiento quirúrgico por mínimo 
que este sea. 
 
Se me ha explicado en forma clara y lenguaje sencillo mi participación en el estudio, la 
técnica anestésica que será empleada; se me ha dado también la oportunidad de aclarar 
todas mis dudas. 
 
Declaro que se me ha explicado los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y 
beneficios derivados del estudio, que son efectos anestésicos y efectos adversos de los 
fármacos utilizados. 
 
Entiendo que el anestesiólogo empleará todos los medios a su alcance buscando 
seguridad para mí durante el acto anestésico. Sin embargo estoy consciente que no hay 
garantías absolutas de resultados con la anestesia seleccionada y se me han explicado los 
posibles riesgos relacionados con la administración. 
 
 43 
Además autorizo al anestesiólogo tratante a incluirme como paciente muestra del 
protocolo de la investigación: NEOSTIGMINA PARA PREVENCIÓN DE 
RETENCIÓN URINARIA POTOPERATORIA ASOCIADA A MORFINA 
INTRATECAL EN CIRUGÍA PROCTOLÓGICA. 
 
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que 
lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención medica que recibo del hospital. 
El investigador principal me ha asegurado que no se me identificará en las 
presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y que los datos relacionados 
con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido 
a proporcionarme información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque 
esta pueda hacerme cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo. 
 
 
 
______________________________________________________________________ 
 
 Nombre y firma del paciente 
 
 
 
 
 Nombre y firma del investigador 
 
 
___________________________ ____________________________ 
 TESTIGO TESTIGO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 44 
HOSPITAL GENERAL “DR. MIGUEL SILVA” 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA 
 
FICHA DE EVALUACIÓN 
(Instrumento de recolección de datos) 
 
 
FECHA__________________________ SERVICIO__________________________ 
NOMBRE Y APELLIDO_________________________________ EDAD_________ 
DIAGNÓSTICO ______________________________________________________ 
ASA___________ TRATAMIENTO PREVENTIVO __________________________ 
TÉCNICA ANESTÉSICA _______________________________________________HORA DE APLICACIÓN DE LOS FÁRMACOS _____________________________ 
HORA DE INICIO DEL PO _____________________________________________ 
SV BASALES: T/A_________ FC _________ FR ________ SATO2 ___________ 
TRANSANESTÉSICOS: T/A ________ FC _______ FR _______ SATO2 ________ 
PESO _______ TALLA ______ CAMA _______ 
IMC ________ 
 
 
 
 
EVALUACIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HORA DE APARICIÓN DE LA PRIMERA MICCIÓN: ___________ 
GRADO DE SATISFACCIÓN DEL PROCEDIMIENTO: ___________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 FRECUENCIA DEL EVENTO EN EL PERÍODO 
POSTOPERATORIO 
(16 HR) 
TIEMPO (HORA) 0-12 ≥ 12 
 
16 
 MICCIÓN 
ESPONTÁNEA 
 
 
 
 
 MICCIÓN 
ESPONTÁNEA 
SEGUNDA DOSIS 
DE NEOSTIGMINA 
SONDAJE VESICAL 
	Portada
	Índice
	Resumen
	Introducción
	Justificación
	Objetivos
	Hipótesis
	Diseño del Estudio
	Unidades de Observación
	Unidades de Medida y Escalas de Clasificación
	Material
	Procedimiento
	Resultados
	Discusión
	Conclusión
	Referencias Bibliográficas
	Anexos