Neuritis-optica-recurrente-inflamatoria-cronica-caracteristicas-clinicas-y-respuesta-terapeutica

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
Facultad De Medicina 
División de Estudios de Postgrado 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
Unidad Médica de Alta Especialidad 
Hospital de Especialidades 
“Dr. Antonio Fraga Mouret” 
Centro Médico Nacional “La Raza” 
 
TESIS: 
 
“NEURITIS OPTICA RECURRENTE INFLAMATORIA CRONICA, 
CARACTERISTICAS CLINICAS Y RESPUESTA TERAPEUTICA” 
 
 
 
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN 
NEUROLOGÍA 
 
 
 
PRESENTA: 
DR. ENVER FRANCISCO PÉREZ MOTA 
 
ASESORES DE TESIS: 
DR. LUIS ENRIQUE MOLINA CARRIÓN 
DR. HUMBERTO JUÁREZ JIMÉNEZ 
 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO 2017. 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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HOJA DE AUTORIZACIÓN DE TESIS 
 
___________________________________ 
Dr. Jesús Arenas Osuna 
Jefe de la División de Educación en Salud 
U.M.A.E. Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” 
 Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS 
 
___________________________________ 
Dr. Humberto Juárez Jiménez 
Profesor Titular del Curso de Neurología Clínica/Jefe de Servicio de Neurología 
U.M.A.E. Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” 
 Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS 
 
 
___________________________________ 
Dr. Enver Francisco Pérez Mota 
Médico Residente del tercer año en la Especialidad de Neurología 
U.M.A.E. Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” 
 Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS 
 
Número de Registro CLIS: R-2015-3501-112 
 
 
 
 
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ÍNDICE 
 
 
CONTENIDO PÁGINA 
 
I. CARÁTULA. 1 
II. HOJA DE AUTORIZACIÓN DE TESIS. 3 
III. ÍNDICE. 4 
IV. RESUMEN. 5 
V. ANTECEDENTES. 7 
VI. MATERIAL Y MÉTODOS. 18 
VII. RESULTADOS. 19 
VIII. DISCUSIÓN. 28 
IX. CONCLUSIONES. 32 
X. BIBLIOGRAFÍA. 33 
 
 
 
 
 
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RESUMEN 
“NEURITIS OPTICA RECURRENTE INFLAMATORIA CRONICA, 
CARACTERISTICAS CLINICAS Y RESPUESTA TERAPEUTICA” 
INTRODUCCION: La neuritis óptica inflamatoria crónica (CRION) es una patología 
del nervio óptico con alto grado de secuelas e incapacidad visual 
OBJETIVO: Reportar los casos de CRION y describir la respuesta al tratamiento. 
MATERIAL Y M ÉTODOS: Estudio observacional, descriptivo, transversal 
retrospectivo. Se incluyeron a mayores de 18 años, de ambos sexos, que 
cumplieron al menos tres de los cinco criterios diagnósticos propuestos en la 
literatura internacional que contaran con expediente clínico e imagenológico. Se 
excluyeron pacientes con neuritis óptica de otra causa. Se realizó revisión de 
expediente clínico e imagenológico. Análisis estadístico: Estadística descriptiva. 
RESULTADOS: Encontramos un total de 15 casos de CRION en un periodo 
comprendido de 2003 a 2015, de estos el 73% corresponde al sexo femenino, el 
100% debutó con una afección severa de la agudeza visual(AV) ≤0.20 el 100% 
respondió a la terapia con esteroides durante los brotes, sin embargo un 60% 
permaneció con AV≤20 a pesar de tratamiento inmunosupresor. El 53% de 
pacientes presentaron una afección secuencial de nervio óptico en menos de un 
mes y el 33% de forma bilateral inicial. 
CONCLUSIONES: Existe un considerable número de casos de CRION en nuestra 
población, que presentan una respuesta adecuada al tratamiento inmunosupresor 
si se identifican de forma temprana, esto reduciría los casos con discapacidad por 
neuritis óptica recurrente. 
PALABRAS CLAVE: Neuritis óptica inflamatoria, CRION, neuritis autoinmune. 
 
 
 
 
 
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ABSTRACT 
"CHRONIC RECURRING INFLAMMATORY NEURITIS OPTIC, CLINICAL 
FEATURES AND THERAPEUTIC RESPONSE" 
INTRODUCTION: Chronic inflammatory optic neuritis (CRION) is a disease of the 
optic nerve with a high degree of sequels and visual impairment 
OBJECTIVE: Report cases of CRION and describe the response to treatment. 
MATERIALS AN D M ETHODS: Observational, descriptive, cross-sectional 
retrospective study. They included over 18 years, of both sexes, who met at least 
three of the five diagnostic criteria proposed in the international literature that count 
with clinical and imaging record. optic neuritis patients with other causes were 
excluded. Descriptive statistics: review of clinical records and statistical analysis 
imagenologyc. 
RESULTS: We found a total of 15 cases of CRION in a period from 2003 to 2015, 
of these 73% are females, 100% condition debuted with a severe visual acuity 
(AV≤0.20) 100% responded steroid therapy during outbreaks, however 60% 
remained with AV≤20 despite immunosuppressive treatment. 53% of patients 
showed a sequential condition of optic nerve in less than a month and 33% down 
bilaterally. 
CONCLUSIONS: There is a considerable number of cases of CRION in our 
population, which have an adequate response to immunosuppressive treatment if 
identified early, this would reduce disability cases with recurrent optic neuritis. 
 
KEYWORDS: optic neuritis inflammatory, CRION, autoimmune neuritis. 
 
 
 
 
 
 
 
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1. ANTECEDENTES 
 
La neuritis óptica aguda es una neuropatía óptica inflamatoria que típicamente 
se presenta como una pérdida de la visión subaguda y dolorosa, de forma 
aislada o como una manifestación de esclerosis múltiple (EM). Los síntomas 
visuales incluyen visión borrosa, reducción en la percepción de los colores y 
alteración en los campos visuales (más a menudo escotoma central), 
acompañada en casi todos los casos por dolor que se exacerba por los 
movimientos oculares. En casos severos, esta puede presentarse como 
pérdida completa de la visión monocular que se desarrolla sobre 1 a 10 días1,5. 
El dolor en la neuritis óptica aguda suele ser unilateral, retroocular o temporal, 
opresivo o lancinante, y puede inicialmente interpretarse como cefalea. Puede 
ser exacerbado por los movimientos oculares, lo cual resulta en tracción de 
nervio inflamado1. 
La atención del paciente con neuritis óptica involucra el reconocimiento del 
diagnostico, la exclusión de posibles confusores si existe la presencia de 
características clínicas atípicas, el tratamiento apropiado para el episodio 
agudo si está indicado, y la educación acerca del pronostico esperado y las 
implicaciones para el futuro2. 
El tratamiento médico para la neuritis óptica aguda fue significativamente 
modificado por el Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) conducido entra 1988 y 
1991. El resultado de este estudio sin precedentes estableció altas dosis de 
metilprednisolona como el tratamiento de elección en pacientes con 
incapacidad visual debida a neuritis óptica aguda. En la práctica clínica 
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paciente con un escotoma incapacitante o agudeza visual 20/40 o peor debida 
a neuritis óptica necesitan tratamiento con metilprednisolona intravenosa. El 
régimen más común actualmente utilizado es metilprednisolona IV 1000mg/día 
por tres días a 5 días consecutivos seguidos por dosis reducción de prednisona 
iniciando a 60mg/día y suspensión despuésde 11 días, el cual es el protocolo 
utilizado en el ONTT y el cual maximiza conveniencia y eficacia2. 
La resonancia magnética nuclear es el estudio más importante a realizar en 
pacientes con neuritis óptica aguda, ya que la presencia o ausencia de 
lesiones multifocales encefálicas informa la posibilidad de EM y la carga 
lesional total en fases tempranas determina el pronóstico en la misma. Pueden 
incluirse imágenes de secuencias enfocadas en las orbitas para verificar la 
presencia de edema del nervio y reforzamiento(típico de neuritis óptica) o para 
evaluar presencia de procesos infiltrativos o neoplásicos si los síntomas son 
progresivos. La imagen más útil es en secuencia T1 con gadolineo en corte 
coronal con supresión grasa2. 
El riesgo a diez años de desarrollar EM(definido como un segundo ataque 
clínico) después de un episodio inicial de neuritis óptica fue de 38% para el 
grupo entero de estudio en el ONTT. Los criterios diagnósticos más actuales 
para EM permiten realizar el diagnostico al momento de un síndrome 
clínicamente aislado (“primer ataque”) como neuritis óptica, si la RMN de 
encéfalo cumpla ciertas características típicas y no se sospecha de 
enfermedades similares a EM. Múltiples terapias modificadoras de enfermedad 
han mostrado la capacidad de sustancialmente retrasar el inicio de un segundo 
evento desmielinizante después de un síndrome clínicamente aislado y 
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disminuir el riesgo de incapacidad física si se inician de forma temprana. Iniciar 
una terapia modificadora de la enfermedad para EM después de un ataque de 
neuritis óptica es ahora una práctica común si la RMN de encéfalo es 
consistente con EM2. 
La recuperación después de un ataque de neuritis óptica inicia dentro de unas 
pocas semanas, con una meseta de recuperación clínica y pérdida de fibras 
nerviosas retinianas de aproximadamente seis meses después del inicio. Los 
pacientes pueden generalmente ser informados para esperar sustancial 
mejoría de la neuritis óptica, aunque la recuperación completa no es la regla 
absoluta. Síntomas visuales subjetivos después de neuritis óptica son 
comunes, aunque la examinación visual objetiva a menudo sea normal2. 
En casos de neuritis óptica donde la pérdida visual es severa y no ha ocurrido 
sustancial recuperación después de cuatro semanas a pesar de tratamiento 
con metilprednisolona IV(y un diagnostico diferencial ha sido excluido), un 
segundo curso de metilprednisolona IV o un curso de plasmaféresis puede ser 
considerado como medida de rescate, aunque no hay evidencia definitiva que 
soporte estas medidas2. 
En adultos, la mayoría de casos de neuritis óptica son unilaterales, pero 
ocasionalmente puede observarse pérdida de la visión bilateral y simultánea. A 
pesar de eso, otras causas desmielinizantes menos comunes de neuropatía 
óptica y potenciales mimetizadores de neuritis óptica deben ser considerados, 
incluyendo Neuromielitis óptica, neuropatías tóxico-metabólicas, y neuropatía 
óptica hereditaria de Leber3, 6. 
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En el marco de sospecha de neuritis óptica, varias características localizadores 
existen que, sobre la examinación inicial pueden ser utilizadas para solidificar 
el diagnóstico. La severidad de pérdida de la visión puede ir desde leve (AV 
20/25) hasta la no precepción de luz. En pacientes con involucro unilateral del 
nervio óptico, un defecto pupilar aferente relativo puede ser aparente en el ojo 
afectado. En casos de neuritis óptica bilateral asimétrica, un defecto pupilar 
aferente relativo puede aparecer en el ojo más severamente afectado. 
Alternativamente un defecto pupilar aferente relativo puede no detectarse si la 
severidad de daño del nervio óptico es comparable entre ojos en casos de 
neuritis óptica bilateral secuencial o simultanea. Cecocentral(un defecto que se 
extiende desde la mancha ciega hasta la fijación central), altitudinal, y patrones 
arcuados de pérdida del campo visual pueden ser observados. La 
discromatopsia, o disminución en la visión de colores, es también común. En 
casos de neuritis óptica retrobulbar la examinación del fondo de ojo es 
inicialmente normal, mientras que pacientes con neuritis óptica 
anterior(algunas veces referida como papilitis) manifiestan de leve a moderado 
edema de papila de forma aguda. El ONTT demostró que edema severo de 
papila, células en vítreo y hemorragias son características relativamente poco 
comunes en pacientes con neuritis óptica y pueden ser indicadores de 
“imitadores” tales como neurorretinitis3,7. 
Cuando el diagnostico de neuritis óptica no es claro, otros auxiliares 
diagnósticos pueden ser útiles en el proceso de investigación, aunque el papel 
de estas investigaciones han disminuido desde la introducción de los criterios 
revisados de McDonald. El análisis de Líquido cefalorraquídeo puede ser 
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usado para detectar la evidencia de inflamación en el Sistema Nervioso 
Central, caracterizada por hipercelularidad y aumento en la concentración de 
proteínas. La demostración de bandas oligoclonales de inmunoglobulinas en el 
LCR puede ayudar a diferenciar entre neuritis óptica desmielinizante y otras 
causas de neuritis óptica inflamatoria. En otras neuropatías ópticas 
desmielinizantes, sarcoidosis, o vasculitis no hay bandas oligoclonales o 
producción sistémica de inmunoglobulinas(comparando bandas oligoclonales 
en LCR y plasma)3. 
En algunos casos la examinación de potenciales evocados visuales(PEV) 
puede ser útil en establecer el mecanismo de daño al nervio óptico. Los 
pacientes con neuritis óptica frecuentemente (65% de los casos) manifiestan 
incremento en las latencias y reducción en las amplitudes consistentes con 
desmielinización. Aún así, PEV no son rutinariamente indicados en la 
evaluación de neuritis óptica debido a que característica anormales pueden 
también ocurrir en otras condiciones tales como compresión del nervio óptico, 
infiltración e inflamación no desmielinizante3. 
Varias formas inflamatorias de neuritis óptica no son asociadas con EM pero se 
manifiestan como parte de otra condición desmielinizante, incluyendo 
Neuromielitis óptica, encefalomielitis diseminada aguda, neuritis óptica 
inflamatoria recurrente crónica, neuritis óptica asociada a glicoproteína 
antimielina de oligodendrocito y neuritis óptica asociada a post vacunación. 
Estas entidades deben ser consideradas en pacientes quienes manifiestan 
características atípicas incluyendo inicio en edad pediátrica o adultos mayores, 
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la presencia de signos clínicos específicos(mielitis recurrente en NMO o 
encefalopatía en EMDA) o pobre recuperación clínica3. 
Pacientes con formas de neuritis óptica diferentes a la neuritis óptica asociada 
a EM-incluyendo trastornos dentro del espectro de neuromielitis óptica y 
neuropatía óptica recurrente inflamatoria crónica(CRION)- deben ser 
reconocidos tan temprano como sea posible, ya que estos individuos están en 
riesgo de pérdida visual severa3. 
Mientras la neuritis óptica es frecuentemente limitada a un solo episodio, 3% a 
5% de pacientes experimentan episodios recurrentes(afectando uno o ambos 
ojos, secuencial o simultáneamente) con investigaciones preliminares 
negativas para EM, NMO u otras causas2. 
Una entidad clínica referida como neuritis óptica recurrente ha sido descrita, 
particularmente en la literatura de EM, y puede sobreponerse a neuropatía 
óptica autoinmune. Aunque el léxico usado para describir estas entidades varia 
ligeramente, los reportes a la fecha revelan dos principales formas de daño 
desmielinizante recurrente al nervio óptico. El primero llamado neuritis óptica 
recurrente inflamatoria crónica (CRION), es una condición progresiva, dolorosa 
que recurre después de la suspensión del esteroide. La segunda, comúnmente 
referida como neuritis óptica recurrente idiopática, es una condición no 
progresivaque no está asociada a la dependencia a los esteroides. Similar a la 
neuritis óptica típica, estos subtipos de neuropatías ópticas desmielinizantes 
recurrentes han sido ocasionalmente relacionadas a enfermedades del SNC. 
En un estudio, la tasa de conversión combinada a EM o NMO fue de 27% a 5 
años y 42% a 10 años. Aproximadamente 20% a 25% de pacientes con 
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neuropatía óptica desmielinizante recurrente han mostrado riesgo para 
convertir a NMO dentro de cinco años, con una alta tasa(50%) en el grupo 
seropositivo para IgG-NMO que en el grupo seronegativo (10%)2. 
La década pasada fue testigo de importantes descubrimientos en la 
fisiopatología de las enfermedades inmunológicas del nervio óptico. En el 
cambio de siglo, la neuritis óptica fue discutida, descrita y estudiada como el 
síntoma inicial, o una recaída en EM. La pérdida visual progresiva después de 
un episodio de NO fue no necesariamente reconocida. Hace una década, dos 
observaciones fueron hechas caso simultáneamente: Desmond Kidd et al. 
Describieron la neuropatía óptica recurrente inflamatoria crónica (CRION) y 
Vanda Lennon et al. descubrieron un autoanticuerpo especifico(NMO-IgG) para 
NMO. El reconocimiento de estas dos entidades es relevante para el manejo 
de pacientes encaminado a la preservación de su visión, debido a que, al 
contrario de EM, estos están en riesgo considerable de ceguera4. 
Pacientes con NO quienes son seropositivos para NMO-IgG tienen un riesgo 
incrementado de recaída espontánea tardía y conversión a NMO. 
Naturalmente, la cuestión que surgió es si CRION era parte del espectro de 
enfermedad de NMO. Esta hipótesis fue rechazada por estudios prospectivos 
que demostraron que 95% de pacientes con CRION eran seronegativos para 
NMO-IgG4. 
Una limitación del estudio de NMO-IgG fue que cerca de 20-40% de pacientes 
con clínicamente definitiva NMO permanecieron seronegativos. En este 
contexto, la descripción de activación de complemento llevando a necrosis 
astrocítica abrió el camino para otro descubrimiento. La proteína acida fibrilar 
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glial (GFAP) como un biomarcador altamente sensible de daño astrocítico y se 
mostró que se eleva en más de 98% de pacientes con NMO aguda. Usando 
este biomarcador, la hipótesis que nació fue si los pacientes con CRION 
también exhibían el daño glial característico para NMO. Una vez más la 
hipótesis fue rechazada, en dos estudios: uno multicentrico y otro de centro 
único. Juntando las hipótesis, no pudo establecerse relación entre CRION y 
NMO usando exámenes de laboratorio altamente sensibles o altamente 
específicos4,9. 
Existe poca literatura internacional que describa esta nueva patología. Desde 
su descripción original en 2003 por Kidd et al. hasta la última revisión en 2013 
hay un total de 122 casos publicados4. 
La etiología permanece desconocida. Por esta razón es sugerido el denominar 
la condición con el término CRION en lugar de usar un término más restrictivo 
como Neuritis óptica. La fuerte repuesta al tratamiento inmunosupresivo 
sugiere que la etiología sea –al menos en parte, inmuno mediada4. 
En estos pacientes la pérdida visual bilateral puede ser simultánea o 
secuencial, como el diagnóstico puede hacerse siguiendo al menos una 
recaída, todos los pacientes experimentan más de un episodio. El número de 
episodios no siempre es descrito, con reportes que van desde los cinco hasta 
los diez y siete. El déficit sensorial suele ser severo, con una media de 
disminución de agudeza visual de hasta 20/800 en el ojo afectado, con una 
media de recuperación de hasta 20/60, aunque estos resultados deben ser 
tomados con cautela debido a que no hay estudios con peso estadístico que 
demuestren esta situación. Es también muy importante mencionar que el 
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tiempo y duración del tratamiento con corticoesteroides es crítico en determinar 
el pronóstico funcional. El promedio de retraso entre el inicio de los síntomas 
visuales y la inclusión dentro de terapia con corticoides ha sido de 5.0±1.6 
días. El tratamiento hiperagudo previno la pérdida de visión durante tres casos 
de recaída con CRION4. 
Otro aspecto importante es la cronicidad, el promedio de seguimiento 
reportado actualmente es de 56±54 meses(4.6 años), con una media de 36 
meses (3 años) y un rango de 4-204 meses. La heterogeneidad de estos datos 
limita severamente cualquier estimación de cronicidad en CRION4. 
Para su diagnostico se requiere de la exclusión de otras condiciones 
neurológicas, oftalmológicas y sistémicas. Se debe realizar una cuidadosa 
historia clínica, que incluya el patrón y velocidad de deterioro visual y síntomas 
visuales positivos como fotopsias entre otros. Si se presenta, la severidad del 
dolor debe ser calificada de acuerdo a la escala visual análoga desde 0-10, la 
resolución rápida del dolor y mejoría en la visión cuando se trata con 
corticoides deber ser cuidadosamente preguntado. En general la resolución del 
dolor es enteramente no específica, pero la recurrencia del dolor después de 
reducir o suspender los esteroides es una bandera roja. Si hay regreso del 
dolor o deterioro de la visión entonces una NO no relacionada a EM como 
NMO, neuropatía óptica asociada a sarcoidosis o CRION debe ser 
sospechada4, 10. 
Se han propuesto cinco criterios diagnósticos: 
1. Historia: Neuritis óptica y al menos una recaída 
2. Clínico: evidencia objetiva de pérdida de función visual. 
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3. Investigación: seronegatividad para anticuerpos IgG contra Aquaporina 4 
(NMO-IgG) 
4. Imagen: reforzamiento tras el gadolineo del nervio óptico con inflamación 
aguda(en estadios tardíos la atrofia del nervio óptico puede volverse más 
prominente) 
5. Tratamiento: respuesta al tratamiento inmunosupresor y recaída tras la 
suspensión o dosis reducción del tratamiento inmunosupresor. 
 
La única revisión sistemática de CRION fue publicada en 2014 y consta de 122 
casos, en este se hace énfasis en lo referente al diagnostico y tratamiento 
concluyendo que consta de tres fases: restaurar la función visual en la fase 
aguda, buscar una estrategia para estabilizar la visión a mediano plazo, y por 
ultimo preservar la visión a largo plazo con el mínimo de efectos secundarios 
derivados del tratamiento. 
Fase aguda: esteroides intravenosos(metilprednisolona 1mg/kg) por tres a 
cinco días o plasmaféresis. El uso de metilprednisolona fue reportado en 79 
casos de CRION, de los cuales todos respondieron. Una recaída ocurrió 
después del término de la metilprednisolona IV, pero el tiempo de retraso no 
fue registrado sistemáticamente. 
Fase intermedia: el uso de esteroides orales (prednisona y en dos casos 
también deflacort) fue documentado en 69 casos de CRION. Nosotros damos 
esteroides orales (prednisona) iniciando a dosis de 1mg/kg. Esta puede ser 
reducida gradualmente hasta encontrar una dosis efectiva mínima que es 
variable individualmente. Durante la dosis reducción un seguimiento riguroso 
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de la función visual es recomendado. Una recaída después de suspender el 
esteroide fue reportado en 67 casos de CRION. Interesantemente un estudio 
mencionó siete casos en quienes no hubo más recaídas después de la 
suspensión del esteroide. 
Largo plazo: agregar un fármaco “ahorrador de esteroide” tales como 
azatioprina, metotrexate, ciclofosfamida o micofenolato. Algunos autores 
también recomiendan el uso de inmunglobulina G intravenosa(IgIV). Cinco de 
seis pacientes con CRION tratados con IgIV permanecieron estables por un 
promedio de cuatro años después de la suspensión del esteroide, uno recayó. 
Otras opciones de tratamiento a largo plazo incluyen: ciclofosfamida o 
plasmaféresis 
Concluyendo la NO es una de las patologías neurológicas más comúnmente 
vistas y evaluadas tanto en la consulta externa como en situación de urgencia, 
es importante reconocer elcarácter inflamatorio de estas ya que siendo el caso 
la respuesta a esteroide o a otro tipo de terapia inmunológica es dramático. 
Dentro del marco de la cantidad de pacientes con este tipo de patología es 
importante también determinar el pronóstico y para ello se deben observar 
ciertas características clínicas y estudios de imagen, séricos y otros que 
reflejan el tipo de daño al nervio óptico (axonal o desmielinizante). 
Con estos datos se pueden caracterizar los diversos tipos de afección al nervio 
óptico, realizar un diagnóstico acertado e instaurar un tratamiento específico. 
 
 
 
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MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Objetivos de trabajo 
Reportar el número de pacientes con diagnóstico de CRION en un periodo 
comprendido entre los años 2003 y 2015. Así como describir el modo de 
presentación, la evolución clínica, y la respuesta al tratamiento. Determinar el 
grado de deterioro de la agudeza visual residual. 
 
El diseño del estudio es observacional, retrospectivo, transversal descriptivo. 
Se incluyeron pacientes de ambos sexos mayores de 18 años de edad que 
cumplieron al menos tres de los cinco criterios propuestos en la literatura 
internacional para el diagnóstico de CRION que acuden de forma regular a la 
consulta de Neurología y que cuentan con expediente clínico e imagenológico. 
Los criterios de NO inclusión fueron pacientes que no contaran con expediente 
clínico o imagenológico completo. 
Los criterios de exclusión fueron pacientes con neuritis óptica de otra causa, como 
los secundarios a enfermedades sistémicas autoinmunes, pacientes con 
esclerosis múltiple o neuromielitis óptica. 
 
Con los datos obtenidos se realizó un análisis de los resultados utilizando 
estadística descriptiva 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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RESULTADOS 
 
Se identificaron 15 pacientes que cumplían criterios para CRION que acuden 
regularmente a la consulta externa de Neurología dela UMAEHE “Dr. Antonio 
Fraga Mouret” CMN La Raza desde 2003 a 2015 y se analizaron los datos en el 
expediente clínico e imagenológico. 
 
Distribución por género. 
 
Figura 1 
 
De los 15 pacientes que cumplieron criterios para CRION 11 fueron mujeres(73%) 
y cuatro fueron hombres (27%) como se observa en la figura 1. La edad promedio 
de inicio de los síntomas fue de 32.6 años con un rango de inicio de los 14 a los 
49 años. 
 
27% 
73% 
Masculino Femenino
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El grado de afección del nervio óptico medido por la agudeza visual inicial en los 
pacientes fue severo en el 100% de ellos. Como se describe en la figura 2 
 
Agudeza visual inicial. 
 
Figura 2 
 
De los 15 pacientes reportados 2 (13%) presentaban una agudeza visual entre 
0.20 y 0.1 al inicio de los síntomas y 13 de ellos (87%) una agudeza visual inferior 
a 0.1. Lo cual traduce un daño severo de la función visual en la totalidad de los 
pacientes al inicio del cuadro. 
 
 
 
 
13% 
87% 
AV 0.20-0.1 AV <0.1
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Durante el análisis clínico describimos el número de recaídas por paciente antes 
del inicio de tratamiento inmunosupresor cuya distribución se describe en la figura 
3. 
 
Número de recaídas antes del tratamiento. 
 
Figura 3 
 
 
Del total de pacientes 10(67%) presentaron de una a tres recaídas antes del 
tratamiento inmunosupresor, 2 pacientes (13%) presentaron de 4 a 5 recaídas y 
tres pacientes (20%) presentaron seis o más recaídas. El total de pacientes fue 
tratado con esteroides intravenosos durante las recaídas demostrando una 
respuesta clínica adecuada en relación al dolor retroocular, no así en cuanto a la 
agudeza visual como se describirá más adelante. 
 
 
 
67% 
13% 
20% 
De 1 a 3 De 4 a 5 Más de 6
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Del total de pacientes identificados, 8 de ellos(53%) una afección secuencial de 
ambos ojos en menos de un mes, en 1 de ellos (7%) la afección inicial fue 
izquierda, en uno más (7%) fue derecha y en 5 pacientes(33%) la presentación fue 
bilateral de forma inicial, como se describe en la figura 4. 
 
 
Presentación clínica por tipo de afección. 
 
Figura 4. 
 
 
 
 
 
 
 
7% 
7% 
53% 
33% 
Izquierdo Derecho Secuencial Bilateral
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Del total de pacientes identificados en el estudio 11 de ellos(73%) reciben 
micofenolato de mofetilo como tratamiento modificador de la enfermedad, cuatro 
pacientes (27%) reciben azatioprina, como se describe en la figura5. 
 
Tratamiento modificador de la enfermedad. 
 
Figura 5. 
 
 
 
 
 
27% 
73% 
Azatioprina Micofenolato de mofetilo
P á g i n a | 24 
 
 
Una vez instaurado el tratamiento modificador de la enfermedad con los fármacos 
ya descritos 11 pacientes (73%) no han presentado recaídas en el periodo de 
seguimiento, cuatro pacientes (27%) han presentado una recaída, y ningún 
paciente ha presentado más de dos recaídas durante el tratamiento figura 6. 
 
Número de recaídas post tratamiento 
 
 
Figura 6. 
 
 
 
 
 
 
 
73% 
27% 
Ninguna Una
P á g i n a | 25 
 
 
 
La agudeza visual residual en nuestros pacientes considerada como la actual y 
posterior al tratamiento modificador de la enfermedad es la siguiente: cuatro 
pacientes (27%) conservaron una agudeza visual mayor de 0.66, uno de ellos 
(7%) entre 0.66 y 0.33, un paciente (7%) entre 0.33 y 0.2, uno más (6%) entre 0.2 
y 0.1, y ocho pacientes (53%) menor a 0.1, como se muestra en la figura 7. 
 
Agudeza visual residual 
 
Figura 7 
En la tabla 1 se describen las características bioquímicas séricas y de LCR de los 
15 casos reportados en nuestra serie. 
 
 
 
27% 
6% 
7% 
7% 
53% 
AV >0.66 AV 0.66-0.33 AV 0.33-0.20 AV 0.20-0.1 AV <0.1
P á g i n a | 26 
 
 
CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS SÉRICAS Y DE LCR 
 CASOS 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
11 
12 
13 
14 
15 
Glucosa sérica 115 
N
A 
76 
91 
93 
N
A 
86 
143 
129 
83 
119 
N
A 
82 
117 
116 
Creat sérica 0.81 
N
A 
0.5 
0.71 
0.9 
N
A 
0.67 
1.06 
1.0 
0.68 
0.7 
 
0.7 
0.74 
0.6 
ANA NA 
N
A 
N
A 
N
A 
N
eg 
N
A 
1:80 
m
ot 
1:80 
m
ot 
fino 
N
eg 
1:80 
m
ot 
1:160 
m
ot 
N
A 
1:160 
huso 
 
N
eg 
N
eg 
ANCA NA 
N
A 
N
A 
N
A 
N
eg 
N
A 
N
eg 
N
eg 
N
eg 
N
eg 
N
eg 
N
A 
1:20 
perinucl
 
N
eg 
N
eg 
Anti DNA NA 
N
A 
N
A 
N
A 
N
eg 
N
A 
65.02 
N
eg 
N
eg 
N
eg 
1.26 
N
A 
N
eg 
N
eg 
11.45 
Anticaridiolipin Neg 
N
A 
N
A 
N
A 
N
A 
N
A 
N
eg 
N
eg 
N
eg 
N
eg 
N
eg 
N
A 
IgG 2.05 
IgM
 
N
eg 
IgG 3.89 
IgM
 
TORCH Neg 
N
A 
N
eg 
N
eg 
N
eg 
N
A 
N
eg 
N
eg 
N
eg 
N
eg 
N
eg 
N
A 
N
eg 
N
eg 
N
eg 
LCR gluc NA 
N
A 
58 
N
A 
N
A 
N
A 
N
A 
81 
N
A 
N
A 
124 
N
A 
50 
N
A 
63 
LCR proteínas NA 
N
A 
20 
N
A 
N
A 
N
A 
N
A 
29 
N
A 
N
A 
30 
N
A 
23 
N
A 
23 
LCR DHL NA 
N
A 
24 
N
A 
N
A 
N
A 
N
A 
35 
N
A 
N
A 
34 
N
A 
N
A 
N
A 
35 
LCR células NA 
N
A 
0 leuc 
40 
eritro 
N
A 
N
A 
N
A 
N
A 
Leuc 0 
Erit 11 
N
A 
N
A 
0 NA 
4/m
m
3 
N
A 
0 
AQP4 serico Pend 
N
eg 
Pend 
N
eg 
N
eg 
N
eg 
Pend 
Pend 
N
eg 
Pend 
Pend 
N
eg 
N
eg 
Pend 
N
eg 
P á g i n a | 27 
 
Los resultados de anticuerpos AQP4 se encontraron negativos en 8 
pacientes (53%) y el resultado se encuentra pendiente en siete de nuestros 
pacientes (47%). En ningún paciente el resultado se ha reportado positivo. 
Figura 8. 
 
 
 
Presencia de anticuerpos contra AQP4 
 
Figura 8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0% 
53% 
47% 
Positivos Negativos Resultado pendiente
P á g i n a | 28 
 
DISCUSIÓN 
La Neuritis óptica recurrente inflamatoria crónica (CRION) representa una 
neuropatía óptica severa. Ésta debe ser reconocida de forma temprana debido a 
que existe un riesgo considerable de pérdida de la visión en el paciente[1,2,3]. 
Además es esencial que el diagnostico de CRION (junto con Neuromielitis óptica) 
sean consideradosen cualquier paciente que se presenta con neuritis óptica de 
novo[1,2,3], toda vez que el protocolo para diferenciarlas de Neuritis óptica 
inflamatoria secundaria a esclerosis múltiple tiene un impacto impresionante en el 
pronóstico funcional de estos pacientes. 
En la literatura internacional existen únicamente 122 casos reportados hasta el 
año 2014, momento en el cual se sugirieron criterios de diagnostico clínico, 
radiológico, serológico y de respuesta al tratamiento[4]. 
En nuestra serie de casos de demostró que de los 15 pacientes que cumplieron 
los criterios de diagnostico hubo una predominancia de mujeres con el 73% y 27% 
del sexo masculino, lo que coincide con lo reportado en el ultimo meta-análisis en 
donde en donde describen 48% mujeres, 20% hombres y 32% sin información de 
género. 
La edad de inicio fue entre 31 y 40 años en el 40% de nuestros pacientes y el 33% 
entre 21 y 30 años de edad. Siendo nuestro paciente más joven a la edad de 14 
años y el más longevo a los 49 años dos pacientes. En la literatura internacional el 
paciente más joven reportado es también de 14 años y el más longevo de 69 
años[4,5]. Con una distribución por grupo etario similar a la reportada en nuestra 
serie. 
La pérdida visual simultanea o secuencial se presentó en el 86% de nuestros 
pacientes lo que contrasta con reportes internacionales previos que describen un 
59% de pacientes con las mismas características de presentación. 
En relación a la frecuencia de recaídas existe información imprecisa reportada en 
series internacionales, refieren que 18 recaídas fueron reportadas en un caso, 17 
en otro y 16 en uno de los reportes originales de CRION, hay 11 casos con 5-10 
recaídas, 34 pacientes tuvieron menos de cinco recaídas y otros reportaron haber 
tenido “varias” recaídas o más de dos recaídas[4]. En nuestro reporte de casos 
demostramos recaídas pre y post tratamiento modificador de la enfermedad. 
P á g i n a | 29 
 
Reportamos que el 67% de nuestros pacientes tuvo de una a tres recaídas antes 
del tratamiento, el 20% tuvo más de seis recaídas y el 13% de cuatro a cinco 
recaídas. Posterior al inicio del tratamiento modificador de la 
enfermedad(azatioprina o ácido micofenólico) el 73% de nuestros pacientes no ha 
presentado ninguna recaída y se ha presentado una recaída en el 27% de 
nuestros pacientes sin que ninguno de ellos presente más de dos recaídas hasta 
el día de esta redacción. 
Al ser una neuropatía óptica severa, en los estudios reportados aseguran que el 
68% de los pacientes con CRION presentaron una agudeza visual (AV) de 0.1 o 
menos en comparación con el 36% de los pacientes en el Optic Neuritis Treatment 
Trial (ONTT). De los pacientes con CRION únicamente el 12% tenían una AV 
mejor de 0.5 comparado con el 35% de los pacientes en el ONTT. En nuestra 
serie de casos se demostró que el 87% de los casos presentaron una AV menor 
de 0.1 y el 13% presentaron AV entre 0.2 y 0.1 [1,4]lo que concuerda con el 
concepto de afección severa de la función visual. 
En relación a la afección visual residual la literatura internacional demuestra que la 
AV fue menor de 0.1 en 33% de pacientes con CRION comparado con solamente 
el 1% de pacientes en el ONTT. Otro 30% de pacientes con CRION tenían una 
agudeza visual menor de 0.5 comparado con solamente el 2% de los pacientes del 
ONTT. En nuestra serie de casos desafortunadamente demostramos algo similar 
con el 53% de nuestros pacientes conservando AV menor de 0.1 y 33% de 
nuestros pacientes con AV residual entre 0.66 y 0.33. Lo cual concuerda con lo 
reportado para los casos de CRION a nivel internacional[7,8,9]. 
En la literatura internacional se ha reportado hasta cerca del 5% de pacientes con 
CRION y seropositividad a NMO-IgG aunque sin especificar qué método se utilizó 
para hacer la determinación[4]. En nuestra serie sin embargo el 47% de los 
pacientes mostraron negatividad para NMO-IgG sérico; el resto se encontró con 
carácter de resultado pendiente ya que nuestro centro no cuenta con los recursos 
para realizar el estudio y se envían a otro hospital de tercer nivel. 
Se realizó imagen de RMN de encéfalo en todos nuestros pacientes y en ninguno 
de ellos se reportó alteraciones específicas, debemos mencionar que la mayoría 
de los casos acudieron a nuestro centro después de haber presentado varias 
P á g i n a | 30 
 
recaídas y por ende fue difícil captarlos en fase aguda de la enfermedad, esto 
pudo haber influido en los resultados del estudio de imagen. En la literatura 
internacional se han reportado 49 casos con RMN normal, en dos casos una sola 
lesión hiperintensa en secuencia ponderada en T2 fue observada en la sustancia 
blanca periventricular[11] o en lóbulo parietal posterior[12]. No se ha evaluado cual 
es la significancia exacta de estos hallazgos en la imagen por resonancia 
magnética en pacientes con CRION por lo que es un tema aún debatido, 
principalmente el objeto de la RMN es descartar la presencia de lesiones que 
cumplan criterios para esclerosis múltiple, o de localización habitual que hagan 
reconocer síndrome clínicamente aislado o incluso para descartar lesiones en 
topografía característica para NMO. 
El tratamiento ha sido publicado para 92 casos de CRION en la literatura 
internacional y consiste de tres fases: restaurar la función visual en la fase aguda, 
establecer una estrategia para estabilizar la visión en la fase intermedia, y 
preservar la visión a largo plazo con mínimos efectos secundarios de los fármacos 
elegidos. En la fase aguda los esteroides intravenosos (metilprednisolona 1mg/kg) 
por tres a cinco días o plasmaféresis. El uso de metilprednisolona fue reportado en 
79 casos de CRION, todos los cuales respondieron, una recaída ocurrió después 
de terminar el esteroide pero el lapso de tiempo no fue registrado 
sistemáticamente, en nuestra serie de pacientes el 100% de ellos fueron tratados 
con metilprednisolona intravenosa con 5gen total, mostrando mejoría inicial en el 
dolor y de subsecuentemente en la agudeza visual. Fase intermedia: el uso de 
esteroides orales fue documentado en 69 casos de CRION y una recaída después 
de terminar los esteroides fue reportado en 67 casos. De forma interesante un 
estudio mencionó siete casos en los que no hubo recaída después de terminar los 
esteroides[13], todos nuestros pacientes recibieron dosis reducción de prednisona 
iniciando con 1mg/kg/día y disminuyendo 5 mg cada tres días como dosis de 
mantenimiento, de forma paralela se inicio tratamiento modificador de la 
enfermedad a largo plazo como se describe más adelante. 
Tratamiento a largo plazo: se debe agregar un fármaco “ahorrador” de esteroides 
tal como azatioprina[11,14], metrotexate[11,15], ciclofosmamida[15,16], y 
micofenolato[17,18] y algunos autores recomiendan el uso de inmunoglobulina 
P á g i n a | 31 
 
intravenosa[19,20]. En nuestra serie de pacientes el 73% se inició de forma 
paralela a la dosis reducción de esteroide oral, micofenolato de mofetilo y en 27% 
de nuestros pacientes se inició azatioprina, sin embargo aún bajo tratamiento 
modificador de la enfermedad mostramos que el 27% de los pacientes tratados 
con micofenolato de mofetilo tuvieron al menos una recaída durante el periodo de 
seguimiento y ésta ocurrió en 33% de los pacientes tratados con azatioprina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
P á g i n a | 32 
 
CONCLUSIONES 
La neuritis óptica recurrente inflamatoria crónica (CRION) es una entidad 
recientemente reconocida en la literatura internacional, que implica afección 
severa y potencialmente incapacitante de la vía visual. Hay 122 casos reportados 
a nivel internacional y ninguno en nuestro país. Consideramos transcendental dar 
a conocer la casuística en nuestro hospital ya que el diagnostico temprano y 
tratamiento oportuno influyen de manera directa en el pronóstico funcionalde 
nuestros pacientes. Conocer el tipo de presentación clínica y el grupo etario más 
afectado nos ayudará a reconocer oportunamente a pacientes con riesgo de 
CRION que se presenten con neuritis óptica de novo, con la idea de ofrecer 
tratamiento agresivo en fases tempranas de la enfermedad. 
Existen aun muchas incógnitas en relación a los parámetros clínicos descritos en 
la literatura internacional, por lo que conocer la población que describimos, así 
como el papel de la RMN y otros estudios de imagen como la tomografía de 
coherencia óptica (OCT) en la identificación temprana de este tipo de pacientes, 
impactará en menor cantidad de pacientes con afección severa e incapacitante de 
la función visual. 
En relación al tratamiento no existen en la literatura internacional guías de práctica 
clínica y mucho menos niveles de evidencia que apoyen el uso de un fármaco 
específico frente a otro. Consideramos que este reporte de casos puede sentar las 
bases para estudios clínicos controlados que ayuden a determinar en nuestra 
población cual es el tratamiento más adecuado para nuestros pacientes. 
 
 
 
 
 
 
P á g i n a | 33 
 
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