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Obesidad-pregestacional-como-factor-de-riesgo-en-la-presencia-de-trastornos-hipertensivos-inducidos-por-el-embarazo

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1 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
Facultad de Medicina 
División de Estudios de Postgrado 
 
“Obesidad pregestacional como factor de riesgo en la presencia de 
trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo”. 
 
Tesis para obtener el grado de especialista en Ginecología y Obstetricia 
Presentada por: 
 
Carla Solís Torres. 
 
 
Tutor: 
Dr. Julio César Ramos León. 
 
Asesor metodológico: 
Dr. Juan Carlos Martínez Chéquer. 
División de Investigación en Salud 
 
Unidad Médica de Alta Especialidad de Gineco-Obstetricia 
“Luis Castelazo Ayala” 
 Instituto Mexicano del Seguro Social. 
 México, D.F., noviembre, 2012. 
 
 2 
 
Tesis 
“Obesidad pregestacional como factor de riesgo en la presencia de trastornos 
hipertensivos inducidos por el embarazo” 
 
 
__________________________________ 
Dr. Oscar Arturo Martínez Rodríguez 
Director General 
 
__________________________________ 
Dr. Carlos Emiro Morán Villota 
Director de Educación e Investigación en Salud 
 
__________________________________ 
Dr. Julio César Ramos León 
Asesor de tésis 
 
 3 
AGRADECIMIENTOS. 
 
A mi padre 
 Mi mayor fuente de inspiración. 
A mi madre y hermana 
 La fuerza en mi interior. 
A mi esposo 
 Mi amor, mi cómplice y todo. 
A mi hija 
 Por ser mi gran razón de seguir adelante. 
 
Al doctor Julio César Ramos León 
 Por su infinita paciencia. 
 
Al Dr. Juan Carlos Martínez Chequer 
 Por su apoyo y gran interés en la realización de este trabajo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4 
INDICE 
Página 
 
Abreviaturas 5 
Resumen 6 
Antecedentes 7 
Objetivo 9 
Planteamiento del problema 9 
Justificación 9 
Hipótesis 10 
Pacientes y métodos 10 
Resultados 15 
Discusión 16 
Referencias 20 
Tablas 23 
 
 
 
 5 
ABREVIATURAS 
 
Clínicas 
IMC: Índice de masa corporal. 
EHIE : Enfermedad Hipertensiva Inducida por el embarazo. 
TAS: Tensión arterial sistólica. 
TAD: Tensión arterial diastólica. 
 
Estadísticas 
P: Probabilidad estadística. 
R.M.: Razón de Momios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 6 
RESUMEN 
Objetivo. Se evaluó la asociación entre el Índice de Masa Corporal pregestacional 
y el desarrollo de trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo. 
Metodología. Se estudiaron 100 mujeres que desarrollaron EHIE durante el 
puerperio inmediato y 99 mujeres sin EHIE durante el puerperio inmediato como 
grupo control. Las EHIE comprendieron preeclampsia leve, preeclampsia severa, 
hipertensión gestacional leve e hipertensión gestacional severa. En ambos grupos 
se determinó el IMC pregestacional y se contrastó contra la presencia de EHIE, 
para ello se utilizaron pruebas de estadística descriptiva, pruebas de comparación 
para variables cuantitativas entre dos o más grupos independientes y pruebas de 
comparación para variables cualitativas a través de sus proporciones. Se calculó 
la razón de momios con un límite de confianza de 95% para establecer los riesgos 
de la obesidad pregestacional sobre los trastornos hipertensivos asociados al 
embarazo. Se estableció un nivel de significancia mínimo de p < 0.05. 
Resultados. Se encontró que la obesidad pregestacional se relacionó con la 
presencia de trastornos hipertensivos asociados al embarazo (R. M. 4.83; -2.17-
10.95-). El trastorno hipertensivo más comúnmente asociado al embarazo fue la 
hipertensión gestacional leve. 
Conclusiones. La obesidad pregestacional incrementa casi 5 veces la posibilidad 
del desarrollo de enfermedades hipertensivas asociadas al embarazo. 
 
 Palabras claves. Índice de Masa Corporal, Enfermedad Hipertensiva Inducida 
por el embarazo. 
 7 
ANTECEDENTES 
La enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo (EHIE) constituye la 
complicación médica más frecuente asociada al embarazo presentándose en 2-
10% de los embarazos. 
 Es también considerada como la principal causa de defunción materna en los 
países en desarrollo. Este trastorno aumenta 5 veces la tasa de mortalidad 
perinatal siendo responsable de hasta el 15% de los nacimientos pretérmino y 
presentando restricción del crecimiento fetal hasta en el 30% de los neonatos 
nacidos de madres con enfermedad hipertensiva (1-3, 5, 7). 
 Este trastorno no sólo conlleva complicaciones del embarazo ya que las mujeres 
con antecedente de preeclampsia tienen mayor riesgo de desarrollar cardiopatías 
e hipertensión arterial crónica así como recurrencias de la EHIE de hasta 18% (1 
,2). 
A pesar de los múltiples y extensos estudios realizados en búsqueda de la 
patogénesis de la EHIE la etiología permanece desconocida. Múltiples 
mecanismos fisiopatogénicos han sido sugeridos y debido a la heterogenicidad en 
su patogenia esta puede ser diferente en cada paciente dependiendo de los 
factores de riesgo que presente de ahí que sea de gran importancia determinar 
dichos factores de riesgo de manera temprana. 
 8 
Entre los factores de riesgo para desarrollo de EHIE destaca la obesidad (IMC>30 
según la OMS) a quien se considera que en la actualidad ha alcanzado 
proporciones epidémicas (6). 
La obesidad durante el embarazo y pregestacional es considerada un factor 
importante para resultado adverso en el embarazo en general y en la EHIE en 
particular incrementándose este riesgo proporcionalmente al IMC y se relaciona 
también a la resistencia a la insulina que también es un factor de riesgo para el 
desarrollo de EHIE (3, 4,8). Mostelo y cols. (2010) colocan al peso corporal 
pregestacional como el factor de mayor importancia en la recurrencia de la EHIE 
así como el factor clínico modificable más importante (9). 
Toda esta evidencia mencionada se soporta en el hecho de que al disminuir el 
IMC, disminuye el riesgo de desarrollar EHIE (3, 9,13). 
El mecanismo metabólico que explica la relación de la obesidad y el desarrollo de 
EHIE se basa en el hecho de que el tejido adiposo produce adipocinas y 
citoquinas que redundan en la relación de la obesidad con aumento del estado 
proinflamatorio, resistencia a la insulina y síndrome de estrés oxidativo que a su 
vez alteran el funcionamiento endotelial y pérdida del balance de las sustancias 
vasoactivas (7,8). Esto aunado a que el embarazo por si mismo presenta un 
estado proinflamatorio y de resistencia a la insulina. 
 
 9 
Otro mecanismo fisiopatogénico fue establecido por Lynch y cols. Quienes 
determinaron que la activación de fragmentos del complemento (8Bb, C3a) se 
encuentran elevados en embarazadas obesas las cuales tienen mayor riesgo de 
desarrollar EHIE (10). 
A través de las afirmaciones anteriores podemos establecer la importancia dela 
obesidad pregestacional ya que al ser esta modificable con mayor facilidad que 
durante el embarazo nos permite incidir en el desarrollo de la EHIE. 
OBJETIVO 
 Se evaluó la asociación del índice de masa corporal pregestacional y el desarrollo 
de trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo. 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
¿Existe relación entre el índice de masa corporal pregestacional y el desarrollo de 
trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo? 
 
JJUUSSTTIIFFIICCAACCIIOONN 
Se ha encontrado evidencia plausible que evidencia que existe una relación 
directa entre el índice de masa corporal y el desarrollo de trastornos hipertensivos 
inducidos por el embarazo constituyendo un importante y modificable factor de 
riesgo para el desarrollo de trastornos hipertensivos del embarazo por lo que nos 
dimos a la tarea de evaluar dicha relación tomando en cuenta los valores de índice 
 10 
de masa corporal pregestacional así como el incremento ponderal durante el 
embarazo y posteriormente observar si existe el desarrollo de trastornos 
hipertensivos en estas pacientes. Este estudio cuenta con una factibilidad 
aceptable ya que contamos con gran cantidad de pacientes con las características 
ya mencionadas así como la accesibilidad a los expedientes. 
HIPOTESIS 
La obesidad pregestacional está relacionada con el desarrollo de trastornos 
hipertensivos inducidos por el embarazo. 
 
PACIENTES Y METODOS 
 
Tipo de estudio 
 
Estudio de casos y controles (observacional, retrospectivo, comparativo, 
transversal) constituido con pacientes puérperas de embarazos únicos de tercer 
trimestre hospitalizadas en los servicios de obstetricia y trastornos hipertensivos 
del embarazo en el hospital “Luis Castelazo Ayala” con diagnóstico de 
hipertensión gestacional o preeclampsia (leve o severa) y sus controles sin 
trastornos agregados al puerperio. 
 
Aspectos éticos 
Este estudio fue presentado para su aprobación al Comité Local de Investigación 
del Hospital de Ginecología y Obstetricia “Luis Castelazo Ayala”. No requiere 
consentimiento informado por ser estudio observacional, se conservará la 
confidencialidad y anonimato de pacientes y médicos tratantes. 
 11 
Población de estudio 
Criterios de inclusión. 
- Pacientes Cursando el puerperio mediato hospitalizadas en el servicio de 
trastornos hipertensivos del embarazo clasificadas con enfermedad 
Hipertensiva cumpliendo con los criterios establecidos por el National High 
Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure 
in Pregnancy 2000 para el grupo de enfermedad hipertensiva. 
- Pacientes cursando el puerperio mediato hospitalizadas en el servicio de 
obstetricia sin trastornos agregado para el grupo control. 
- Pacientes cursando el puerperio de embarazos únicos de tercer trimestre. 
- Pacientes en quienes se pueda documentar el índice de masa corporal 
pregestacional. 
Criterios de exclusión. 
- Pacientes embarazadas. 
- Pacientes en quien no pueda documentarse el peso pregestacional. 
Criterios de eliminación. 
- Pacientes con patología intercurrente no hipertensiva demostrada. 
- Pacientes que no desearon participar en el estudio. 
 
 
 
 12 
Definición de variables. 
Índice de masa corporal: peso en kilogramos dividido entre talla en 
metros al cuadrado. 
Infrapeso: Índice de masa corporal 16 a 17. 
Bajo peso: Índice de masa corporal 17 a 18. 
Peso normal: Índice de masa corporal de 18.5 a 24.9. 
Sobrepeso: Índice de masa corporal de 25 a 30 
Obesidad: Índice de masa corporal > 30 
Obesidad grado II: Índice de masa corporal de 30 a 35 
Obesidad grado III: Índice de masa corporal de 35 a 40 
Obesidad grado IV : Índice de masa corporal mayor de 40 
 
Preeclampsia: Padecimiento multisistémico caracterizado por la presencia de 
hipertensión arterial 140 mmhg de tensión arterial sistólica y 90mm hg de 
diastólica en dos ocasiones con diferencia mínima de 6 hrs. Entre cada toma y un 
máximo de 7 días, proteinuria de 300 mg en 24 hrs. determinada en cuantificación 
de proteínas en orina de 24 hrs. 
 13 
- Preeclampsia leve: TA sistólica de = 0 >140mmhg <160 mmhg y diastólica 
= 0 > a 90 mmhg < 110 mmhg. 
- Preeclampsia severa TA sistólica = 0 > a 160mmhg y diastólica de = 0 > 
110 mmhg y/o datos de vasoespasmo, oliguria o restricción del crecimiento 
fetal, oligoamnios, trombocitopenia, creatinina = 0 > 1.2 g. 
Hipertensión gestacional: trastorno hipertensivo inducido por el embarazo 
caracterizada por alza tensional de 140 mmhg de TA sistólica y 90 mmhg de 
diastólica, en ausencia de proteinuria. 
- Hipertensión gestacional leve: TA sistólica de = 0 >140mmhg <160 mmhg y 
diastólica = 0 > a 90 mmhg < 110 mmhg. 
- Hipertensión gestacional severa TA sistólica = 0 > a 160mmhg y diastólica 
de = 0 > 110 mmhg. 
Ganancia ponderal en el embarazo: incremento de peso cuantificado en kg. 
Tomando como base el peso pregestacional y el peso previo a la interrupción del 
embarazo. 
Antecedente de preeclampsia: Presentación de dicho padecimiento en 
embarazos previos. 
 
 
 
 
 14 
Protocolo de estudio. 
Se integraron dos grupos de pacientes. El primero de pacientes cursando el 
puerperio mediato de embarazos únicos en tercer trimestre internadas en el 
servicio de trastornos hipertensivos del embarazo en el Hospital Luis Castelazo 
Ayala con diagnóstico de hipertensión gestacional (leve, severa) o preeclampsia 
(leve, severa) y el segundo formado por sus controles, 99 pacientes cursando el 
puerperio mediato de embarazos de tercer trimestre sin trastornos agregados 
internadas en el servicio de puerperio de bajo riesgo del mismo hospital (se 
eliminó una paciente por edad gestacional de 24 semanas). En todas ellas se 
documentaron edad, antecedentes ginecoobstétricos, la edad gestacional a la 
interrupción del embarazo, diagnóstico de ingreso a piso, peso pregestacional (por 
interrogatorio directo a la paciente) y la talla para el cálculo del índice de masa 
corporal. Con estos datos se estableció la relación entre el índice de masa 
corporal calculado con el desarrollo de enfermedad Hipertensiva. 
 
Análisis estadístico 
Se utilizaron pruebas de estadística descriptiva, pruebas de comparación para 
variables cuantitativas entre dos o más grupos independientes y pruebas de 
comparación para variables cualitativas a través de sus proporciones. Se calculó 
la razón de momios con un límite de confianza de 95% para establecer los riesgos 
de la obesidad pregestacional sobre los trastornos hipertensivos asociados al 
embarazo. Se estableció un nivel de significancia mínimo de p < 0.05. 
 
 
 15 
RESULTADOS 
Las características clínicas y obstétricas de las embarazadas que presentaron 
EHIE se aprecian en la tabla 1. En referencia a la edad, el número de embarazos, 
partos, cesáreas y abortos no se encontró ninguna diferencia estadísticamente 
significativa al compararse de acuerdo al tipo de EHIE al que perteneció cada una 
de ellas. Situación diferente se encontró al comparar las semanas de embarazo 
entre las embarazadas de acuerdo al tipo de EHIE en quienes se apreció que las 
formas graves de dichos trastornos se asociaron con interrupciones más 
tempranas de sus embarazos lo que repercutió en la obtención de una diferencia 
estadísticamente significativa entre ellas (p<0.001). En lo concerniente al IMC 
pregestacional se encontró que al compararse a las embarazadas de acuerdo a 
los diferentes tipos de EHIE y al IMC señalado, existió una diferencia 
estadísticamente significativa (p<0.001), llamando la atención que las diferencias 
estadísticamente significativas se encontraron al compararse el grupo control 
contra HGL HGS, PES, al igual que al comparar HGL contra HGS; HGS vs PEL y 
HGS vs PES, y finalmente PEL vs PES, con diferencias que variaron desde 
p<0.015 hasta <0.001. Las comparaciones entre todos losgrupos de manera 
detallada se aprecian en la gráfica 1. De manera muy importante se encontró que 
al comparar la proporción de obesidad considerada como un IMC >30 entre las 
mujeres que presentaron EHIE contra quienes no presentaron EHIE se obtuvo una 
razón de momios de 4.83 con valores que fluctuaron entre 2.17 a 10.95 para 
límites de confianza del 95% (p<0.001). 
 
 
 16 
DISCUSION 
Nuestros hallazgos nos llevaron a concluir que la obesidad pregestacional en 
nuestra población incrementa casi 5 veces la posibilidad del desarrollo de 
enfermedades hipertensivas asociadas al embarazo con predominio en sus formas 
leves. Esto se encuentra parcialmente de acuerdo con la literatura mundial. 
Roberts y cols. afirman que la obesidad aumenta el riesgo de desarrollar todas las 
formas de presentación de los trastornos hipertensivos (7). Mostello y cols. 
determinaron la importancia de la obesidad pregestacional en la recurrencia de 
EHIE, demostrando que con la disminución de 1 punto en el IMC se disminuye el 
riesgo de EHIE. En el caso de pacientes obesas con bajo incremento ponderal 
durante el embarazo disminuyen el riesgo de desarrollar EHIE y Cedergreen 
afirma que el riesgo de desarrollo de EHIE se duplica con un incremento ponderal 
aumentado (9). En una revisión sistemática de estudios de cohorte se encontró 
que el riesgo de preeclampsia se duplica con cada 5-7 puntos de incremento en el 
IMC, no así con nuestros resultados en donde encontramos una relación entre la 
obesidad pregestacional y el desarrollo de EHIE pero con predominio con sus 
formas leves de presentación (12). Esta discrepancia puede deberse al hecho de 
que la EHIE es multifactorial y de etiopatogenia diversa. Por ejemplo, la 
patogénesis en mujeres nulíparas puede ser diferente que en mujeres con 
preeclampsia anterior, historial de enfermedad vascular, diabetes preexistente, o 
gestación multifetal y el riesgo de recurrencia de preeclampsia varía dependiendo 
del mecanismo subyacente y el resultado del embarazo anterior (4). 
 
 17 
Otra posible explicación se encontraría en el diseño metodológico que se basa en 
datos clínicos y datos obtenidos por interrogatorio a las pacientes (peso 
pregestacional) pudiendo existir condiciones preexistentes sin manifestación que 
modificarían la forma de presentación del trastorno hipertensivo así como 
imprecisiones de las pacientes al proporcionar los datos. 
Podemos agregar que a pesar de considerarse a los trastornos hipertensivos del 
embarazo como un padecimiento evolutivo y tendiente a la gravedad existe 
evidencia de que hipertensión gestacional y la preeclampsia ocurre en un rango 
significativo en mujeres obesas sin embargo no se relaciona con el Síndrome de 
HELLP. En un estudio extenso de cohortes se observó que las mujeres con 
obesidad tienen 2-2.5 veces más riesgo de presentar hipertensión gestacional y 
1.6-2 veces más riesgo de preeclampsia y la obesidad mórbida estaba relacionado 
con 3.2-3.8 veces más riesgo de preeclampsia (Athukorala y cols., 2010; Leeners 
y cols., 2006; Weiss y cols. 2004). En el caso de las super obesas (IMC >50) ese 
riesgo se quintuplicó (15). 
En la búsqueda de la razón de porque la algunas y no todas las mujeres obesas 
desarrollan EHIE se ha de tomar en cuenta que el IMC es un índice imperfecto 
para determinar la adiposidad siendo la determinación del porcentaje de grasa 
corporal una medición más precisa en el caso de pacientes no embarazadas en 
las cuales tendrían que aplicarse algoritmos adecuados al caso. Otro factor a 
considerar es la distribución de la grasa corporal ya que la visceral tiene un 
metabolismo diferente de la periférica produciendo una mayor cantidad de 
citoquinas inflamatorias y menos leptina lo que contribuye a un mayor estrés 
 18 
oxidativo. La grasa visceral drena directamente al hígado teniendo mayor 
influencia en el funcionamiento hepático (7). 
El sobrepeso está asociado con alteraciones en las concentraciones lipídicas y en 
la activación de marcadores inflamatorios y ambas de estas anormalidades son 
características de los embarazos que cursan con preeclampsia presentándose 
antes de la evidencia clínica de la enfermedad. Los aniones superóxidos activan a 
las células endoteliales. Marcadores de peroxidación lipídica, que incluyen 
malondialdehido y 8-epiprostaglandin-F2 alfa están aumentados en el plasma de 
mujeres con preeclampsia y la baja concentración de antioxidantes hidro y 
lipolubles en el plasma y la placenta sugieren un estado de estrés oxidativo (11). 
El embarazo es un síndrome metabólico transitorio que predispone a disfunción 
epitelial. En el embarazo normal, hay un gasto cardiaco aumentado, tendencia a la 
hipercoagulabilidad, aumento de marcadores de inflamación y, después de la 
semana 20, resistencia a la insulina y dislipidemia. Todos estos factores son 
proaterogénicos y se encuentran más acentuados en la paciente que desarrolla 
hipertensión. Drobny encontró la presencia de SM (3 factores de riesgo) en el 
4,4% de los 182 casos de preeclampsia estudiados. Pero quizás lo más 
importante es que halló al menos un factor de riesgo para el SM en el 81,3% de 
los casos de preeclampsia. Este mismo autor preconiza un score metabólico para 
valorar el riesgo de preeclampsia, con lo que este score podría ser de gran utilidad 
para un precoz diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia. Se ha descrito que la 
prevalencia de SM está incrementada de 3 a 5 veces en las mujeres con una 
historia de hipertensión inducida por el embarazo en su primera gestación (14). 
 19 
A partir de las afirmaciones anteriores y en el entendido que no se recomienda la 
disminución peso durante el embarazo sugerimos hacer hincapié en la educación 
en salud dirigida a la detección de factores de riesgo previos al embarazo en este 
caso determinando el índice de masa corporal y estableciendo el manejo integral 
de la paciente obesa en edad reproductiva y de la probable presencia de síndrome 
metabólico en estas pacientes de manera rutinaria con el propósito de disminuir la 
morbilidad asociada a esta condición ya que como es bien sabido aún no se 
conoce una prueba predictiva para la EHIE por lo que debemos ser acuciosos en 
el establecimiento de los factores de riesgo conocidos para evitar en la medida de 
lo posible que esta enfermedad continúe siendo la segunda causa de muerte 
materna en México por lo que se sugiere ser implementada la asesoría dirigida a 
las mujeres en edad reproductiva con sobrepeso y obesidad así como continuar 
en la búsqueda de scores basados en datos clínicos con el propósito de disminuir 
la morbilidad asociada a esta condición. 
 
 
 
 
 
 
 20 
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http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_894.pdf
 23 
Gráfica 1. Índice de Masa Corporal según el tipo de trastorno hipertensivo del embarazo. 
 
a-b-c-d-e; p<0.001 
a-b-c-d; p<0.004, a-b-c-e; p< 0.001, a-b-d-e; p<0.001, a-c-d-e; p<0.001, b-c-d-e; p<0.001 
 
a-b-c; p<0.002, a-b-d; p<0.05, a-b-e; p<0.001 a-c-d; p<0.03, a-c-e; p<0.001, b-c-d; p<0.002, b-d-e; p<0.002, c-d-e; p<0.001 
 
a-b; p<0.017, a-c; p<0.019, a-e; p<0.001, b-c; p<0.001, c-d; p<0.015, c--e; p<0.001, d-e; p<0.001 
 
Nl: pacientes del grupo control. 
HGL: Hipertensión gestacional leve. 
HGS: Hipertensión gestacional severa. 
PEL: Preeclampsia leve. 
PES: Preeclampsia severa. 
 24 
Tabla 1. Características clínicas y obstétricas en los diferentes trastornos hipertensivos del embarazo. 
 
 
 Normal HGL HGS PEL PES Valor p 
Número 99 68 9 9 14 <0.001 
Edad 25 
 (17-46) 
27 
 (19-43) 
30 
 (21-37) 
26 
 (17-43) 
33 
 (19-41) 
<0.060 
Embarazos 1 (1-4) 1 (1-4) 1 (1-4) 1 (1-2) 2 (1-4) <0.236 
Partos 0 (0-3) 0 (0-3) 0 (1-3) 0 (0-1) 0 (0-3) <0.272 
Cesáreas 1 (0-3) 1 (0-2) 1 (0-2) 0 (0-0) 1 (1-2) <0.307 
Abortos 0 (0 0 (0-1) 0 (0-0) 1 (0-0) 0 (0-2) <0.479 
SDG 39 
 (30-40) 
38 
(30-40) 
38 
(33-40) 
39 
 (37-40) 
36 
(29-39) 
<0.001 
IMC 
pregestacional 
23.5 
(16.2-28.4) 
29.7 
 (20.1-43.7) 
23.8 
 (19.5-30.1) 
33.3 
 (28.7-37.5) 
26.6 
(23.3-38.7) 
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