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Medicina

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FFAACCUULLTTAADD DDEE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA

OPCIONES DE TRATAMIENTO
EN DIENTES INVOLUCRADOS
CON PROBLEMAS DE FURCACIÓN.

T E S I N A

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE
C I R U J A N O D E N T I S T A

P R E S E N T A:

VÍCTOR ISRAEL GONZÁLEZ SERRANO

TUTOR: C.D. ARTURO FLORES ESPINOSA

MÉXICO, D. F. 2009
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

Dios te doy gracias por haber llegado a mi vida en el momento
preciso, porque a lo largo de este tiempo, he podido ver tus
maravillas, lo extraño de tus caminos, más sin embargo veo que
todos tus planes son perfectos.
A mi padre Arturo por enseñarme que nunca debo detenerme por
las limitantes en la vida y que siempre debo de buscar la manera
de alcanzar lo que deseo, a mi madre Rosa porque nunca escatimo
en darme lo mejor de sí y por ser la persona que me impulso cada
día a ver cumplida esta meta en mi vida. Gracias por su amor
incondicional.
A mi hermano Eric por ser el mejor hermano de mundo, no te
cambiaría por nada en la vida, a mi hermana Ivonne porque cada
vez que venía a ti encontraba un abrazo y sin decírtelo me dabas
fuerza, a mis hermosas sobrinas Paula y Valentina, a mí cuñada
Ana por ser mi aguijón. Gracias.
Al Apóstol Benjamín Manzano (Abuelo), por aparecer en mi vida en
los momentos que más lo necesite, por enseñarme a tener sueños
Chonchos, Locos y nunca rendirme. A mi amado Pastor Madai
Manzano y su familia por permitirme ser parte de ella, porque has
estado conmigo desde el inicio de esta aventura, gracias por tus
consejos y tus oraciones que nunca cesaron por mi vida (1 Reyes
19:20,21). Los amo por enseñarme el mejor camino que existe.

Al C.D. Arturo Flores por su tiempo y ayudarme a emprender esta
última etapa de mi formación profesional.

A mis abuelos Porfirio y Sara por sus oraciones, a mis abuelos Anita
y Santiago (†) por sus cuidados. A mis Hermanos, Carlita Ch.
Samuel, Imara, Elsy, Raúl, Marisol a mis hijos en la fe David C.,
Teo, gracias por su amor. A mi brother David M., al Master
Christian por tus consejos y porque cada vez que te oía tocar y
cantar mi vida se fortalecía.
A mi mejor amiga, Alma Montoya gracias por estar allí cuando lo
necesite, a todos mis amigos del mejor año de la carrera, Danny
Extreme, Alejandra, Silvia (chivis), La Boom (Claudia), Barney
(Rubén), Chuy, a Barrón a los chavitos Osby y Betito. Gracias por
su amistad.
Y un agradecimiento a mi Máxima casa de Estudios La Universidad
Nacional Autónoma de México a la Facultad de Odontología y a sus
profesores por haberme permitido estudiar y ser parte de esta
institución.
¡Cómo no te voy a querer!
De vez en cuando, en la vida suceden cosas tan fenomenales que si las
pierdes, vivirás constantemente pensando en cómo hubieran sido los
sucesos si sólo te hubieras arriesgado un poco. Para mí, este trabajo fue
como una estrella fugaz que se acercó lo suficiente para verla pero no lo
suficiente para atraparla. Pero precisamente cuando me di cuenta que no
podía atrapar esa estrella, volteé y vi un ejército de familia, pastores,
amigos, que me levantaron sobre sus hombros y me impulsaron a cumplir
mi sueño. Este trabajo se os dedico a todos ustedes que hicieron mi
sueño realidad. De todo corazón GRACIAS. V. Israel González Serrano

INDICE

1. INTRODUCCIÓN. 7
2. PROPOSITO. 9
3. OBJETIVO. 9
4. PERIODONTO EN SALUD. 10
4.1 Encía. 11
4.2 Ligamento periodontal. 13
4.3 Cemento radicular. 14
4.4 Hueso alveolar. 14
5. PERIODONTITIS. 15
5.1 Periodontitis Agresiva. 16
5.1.1 Periodontitis agresiva localizada. 16
5.1.2 Periodontitis agresiva generalizada. 17
5.2 Periodontitis crónica. 17
5.2.1 Periodontitis crónica localizada. 18
5.2.2 Periodontitis crónica generalizada. 18
5.3 Periodontitis relacionada con lesiones endodóncicas. 18
6. FURCACIONES. 20
6.1 Anatomía de dientes multirradiculares. 20
6.2 Etiología, diagnóstico y clasificación de las lesiones en
furcaciones. 24

7. TRATRAMIENTO QUIRÚRGICO Y NO QUIRÚRGICO DE LESIONES EN
FURCACIONES. 34
7.1 Raspado y alisado radicular. 35
7.2 Plastia de furcación. 35
7.3 Tunelización. 37
7.4 Injertos óseos. 40
7.4.1 Hueso autógeno. 43
7.4.2 Injertos aloplásticos, xenoinjertos
y materiales de ingeniería de tejido. 46
7.4.3 Hidroxiapatita. 47
7.4.4 Material de la matriz ósea inorgánica
derivada de bovino. 48
7.4.5 Material de hueso. 48
7.4.6 Fosfato de calcio. 49
7.4.7 Materiales de carbonato de calcio. 49
7.4.7.1 Coralina. 49
7.4.7.2 Alga calcificada. 50
7.4.7.3 Cerámicas de vidrio bioactivo. 51
7.4.7.4 Sulfato de calcio. 52
7.5 Resección radicular. 53
7.6 Hemisección radicular. 55

7.7 Regeneración tisular guiada. 57
7.7.1 Membranas. 59
7.7.1.1 Membranas No Reabsorbibles. 61
7.7.1.2 Membranas Reabsorbibles. 63
7.8 Extracción. 67
7.9 Pronostico en el tratamiento de lesiones de furcación. 67
7.10 Fracasos en los tratamientos de furcación. 69
7.11 CONCLUSIONES. 72
7.12 FUENTES DE INFORMACIÓN. 73

1. INTRODUCCIÓN.
A través del tiempo, estudios epidemiológicos han demostrado la
prevalencia de la enfermedad periodontal en el mundo entero,
encontrándose una evolución de la misma al estudiar la historia natural de la
enfermedad, con pérdida de inserción y de los tejidos de soporte. Por otro
lado, a pesar del avance de la adolescencia a la vejez, el incremento de la
enfermedad está en relación directa con los pobres cuidados en la higiene
bucal del paciente y con factores locales que favorecen el acúmulo de placa
bacteriana.
Los agravios más frecuentes a los tejidos periodontales, se refieren a
procesos inflamatorios gingivales y a la pérdida de inserción de tejido
conjuntivo, ocasionados por infecciones microbianas debidas al acúmulo
local de placa dental, cálculo y flora periodontal patógena subgingival. Este
acumuló de placa microbiana ha sido considerada por los investigadores
como el factor etiológico primario de la enfermedad periodontal y el mismo,
está condicionado por factores locales que favorecen su retención y por
factores sistémicos que pueden modificar la respuesta del huésped ante los
microorganismos de la placa dentobacteriana.

En los últimos años se han reportado variaciones significativas en
cuanto a la prevalencia de las enfermedades periodontales. El objetivo
principal de todo tratamiento ó terapéutica periodontal es el control de los
depósitos bacterianos de las superficies radiculares. La región de los molares
con involucración de furcación, presenta una situación particular y única,
difícil detratar debido a las características anatómicas de la zona. Las
alternativas de tratamiento para dientes con compromisos de furcación son

complejas y pueden ser de elevado costo, lo cual favorece la elección por
parte de algunos pacientes, de la extracción de esos dientes. Todas las
terapias existentes hasta ahora, ameritan mayores investigaciones y
evaluaciones longitudinales, ya que en estas áreas el comportamiento de la
enfermedad periodontal difiere del resto de los dientes de allí la importancia
de la orientación al paciente por parte del odontólogo general, para la
ejecución de la terapéutica apropiada en cada caso en particular.

2. PROPÓSITO

El propósito de esta tesina es la de dar a conocer los problemas ocasionados
por la enfermedad periodontal que afectan a dientes multirradiculares (zona
de furcación) y las opciones de tratamiento más comúnmente empleadas con
la finalidad de devolver en la medida de lo posible la salud periodontal en
dichas zonas.

3. OBJETIVO.
EL Cirujano Dentista debe tener un conocimiento detallado de la
morfología de los dientes multirradiculares y su posición en el arco dentario
para poder detectar durante la exploración bucal minuciosa el tipo de
lesiones de furcación y las terapias existentes actuales, para detener o
restablecer en la medida de lo posible la salud periodontal. Y por medio de
este conocimiento se dé una mejor orientación al paciente sobre las opciones
de tratamiento en problemas con involucración de furcación evitando de
esta manera los procedimientos radicales (extracciones).

2. PROPÓSITO

4. PERIODONTO EN SALUD.
La Periodoncia es el estudio del periodonto o estructuras de soporte
de los dientes. El periodonto (del latín peri, “alrededor”, y del griego odus
“diente”) agrupa los tejidos que rodean al diente y lo anclan al maxilar y a la
mandíbula respectivamente. Engloba los siguientes tejidos: la encía, el
cemento radicular, el hueso alveolar y el ligamento periodontal, que
constituyen el sistema de inserción de los dientes y su función primordial es
recibir las fuerzas oclusales y distribuirlas. Es posible diferenciar cada uno de
estos tejidos según su estructura, su función y localización.1, 3

Fig. 4.14 Periodonto en salud 41
11

4.1 Encía
Es esa parte de la mucosa masticatoria que recubre los procesos
alveolares y rodea la porción cervical de los dientes por medio de un anillo
epitelial (epitelio de unión). La mucosa bucal se compone de tres porciones;
la mucosa masticatoria que incluye la encía y el recubrimiento del paladar
duro, la mucosa especializada que cubre el dorso de la lengua y la mucosa
restante o de revestimiento que cubre el resto de las zonas anatómicas de la
boca. La encía adquiere su forma y textura finales con la erupción de los
dientes. En sentido coronario, termina en el margen gingival libre, que tiene
un contorno festoneado y en sentido apical la encía se continúa con la
mucosa alveolar de la cual está separada por la línea mucogingival.1,3
La encía se distingue en tres porciones: encía marginal ó libre, de
aproximadamente 1.5 mm de anchura, la encía insertada, de anchura muy
variable, y la encía interdental.

Fig. 4.2 Encía3
12

Encía libre
Es de color rosa coral, tiene una superficie opaca y consistencia firme
y comprende el tejido gingival y las zonas vestibular y lingual/palatino de los
dientes, suele estar redondeado de manera tal que se forma una pequeña
invaginación (surco gingival) que es un parámetro diagnostico de poca
profundad que en estado de salud llega a medir de 0.5 a 3 mm.1

Encía adherida
Este tipo de mucosa está firmemente adherido al hueso alveolar por
medio de fibras conectivas por lo tanto es, relativamente inmóvil. En sentido
coronario, esta dado por la porción más coronaria del margen gingival y se
extiende en sentido apical hacia la línea mucogingival. Tiene una textura
firme resilente y suele mostrar un punteado delicado que le da aspecto de
cascara de naranja.1, 2,3

Encía interdental.
Su forma está determinada por la relación de contacto entre los
dientes, puede ser piramidal en anteriores mientras que en la región de los
molares las papilas tienen una forma acorde con la superficie de contacto
interdental denominado col.1, 2,3

Características Clínicas.
En estado de salud, comprende color el cual debe ser rosa coral en la
encía insertada y en la encía marginal debido el aporte sanguíneo, el grado
de queratinización y el grosor, es de color rojo brillante, pues su epitelio es
más delgado y no queratinizado.
Su volumen esta dado por elementos celulares e intercelulares de la
encía y su irrigación, la alteración del volumen es una característica de
enfermedad.
La encía tiene textura firme y suele presentar un puntilleo delicado que
le da un aspecto de cascara de naranja. Su consistencia debe ser firme y
resilente y está firmemente adhería al hueso alveolar.1, 3

4.2 Ligamento periodontal.
Es un tejido conectivo blando, muy vascularizado y celular que rodea a
los dientes y une el cemento radicular con la lámina dura del hueso alveolar
propio. El ligamento periodontal se comunica por conductos vasculares
(conductos de Volkman) en el hueso alveolar propio con los espacios
medulares del hueso alveolar. Su anchura del ligamento es de
aproximadamente 0.25mm. La presencia de estas estructuras posibilita la
distribución y absorción de las fuerzas masticatorias al hueso. Aporta
nutrientes a la encía, hueso y cemento. Es el encargado de transmitir las
sensaciones pues se encuentra muy vascularizado e inervado, es el tejido
que une verdaderamente al diente con el hueso.1, 3

4.3 Cemento radicular
Es un tejido mineralizado calcificado especializado que cubre las
superficies radiculares. No presenta irrigación ni inervación, no presenta
reabsorción ni remodelación fisiológica, pero se caracteriza por estar
depositándose continuamente por toda la vida. Como otros tejidos
mineralizados consta de fibras de colágeno incluidas en una matriz orgánica.
El cemento cumple distintas funciones, en él se insertan las fibras
periodontales dirigidas a las raíz, proporciona el anclaje del diente al alveolo
mantiene la relación oclusal y mantiene una reparación consecutiva a un
daño en la superficie radicular. 1, 2,3

4.4 Hueso alveolar
El proceso alveolar es el hueso mandibular y maxilar que forma y sostiene
los alveolos de los dientes, este se forma conjuntamente con el desarrollo y
erupción de los dientes y se reabsorbe gradualmente cuando los dientes se
pierden. Las paredes de los alveolos esta tapizado por hueso compacto y la
zona entre los alveolos está ocupada por hueso esponjoso, su función
principales distribuir y reabsorber las fuerzas generadas por la masticación y
por otros contactos dentarios.1, 2,3

5. PERIODONTITIS.
Se define como “una enfermedad inflamatoria de los tejidos de soporte de
los dientes causada por microorganismos o grupos de microorganismos
específicos que produce la destrucción progresiva del ligamento periodontal
y el hueso alveolar con formación de bolsa, recesión o ambas.”2, 20
Cuando la flora adquiere un carácter patógeno, aparece la inflamación
y determinadas respuestas inmunológicas especificas que no solo
constituyen mecanismos de defensa, sino que a la vez posee características
destructivas sobre todo en las infecciones de larga duración. Este proceso
patógeno difiere en extensión y gravedad de un individuo a otro y en el
mismo individuo y sus razones son multifactoriales.
La placa dentobacteriana desarrolla un papel fundamental en el
proceso patogénico, de modo que el único universalmente aceptado para
detener la destrucción periodontal es por medio de una estrategia
antimicrobiana para lo que puede ser eficaz el alisado radicular y un
excepcional mantenimiento de la higiene bucal.2, 20

Fig. 5.1 Periodontitis43
16

La periodontitis se clasifica de acuerdo a su aparición en:

5.1 Periodontitis agresiva.
Difiere de la forma crónica básicamente por la rapidez de la progresión
en personas sistémicamente sanas, ausencia de acúmulo de placa y cálculo,
y antecedentes familiares de enfermedad agresiva que señale un rasgo
genético. La forma agresiva afecta a jóvenes en la pubertad o después de
ella y pueden observarse durante la segunda o tercera década de vida.2

Se clasifica en base a las características frecuentes ya descritas y los
siguientes rasgos específicos: 2

5.1.1 Periodontitis agresiva localizada.
• Inicio circumpuberal de la enfermedad.
• Enfermedad localizada al primer molar o incisivos con pérdida de la
inserción proximal en por lo menos dos dientes permanentes, uno de
los cuales es el primer molar.
• Intensa respuesta de un anticuerpo sérico a agentes infecciosos.

5.1.2 Periodontitis agresiva localizada.
• Suele afectar a personas menores de 30 años (pero pueden ser
mayores).
• Perdida de inserción proximal generalizada que afecta por lo menos
tres sitios distintos de los molares e incisivos.
• Notable destrucción periodontal episódica.
• Deficiente respuesta sérica de anticuerpos a agentes infecciosos.

5.2 Periodontitis crónica.
La periodontitis crónica se vincula con la acumulación de placa y
calculo, y suelen tener un ritmo de progresión lento a moderado, pero se
observan periodos de destrucción más rápida. Las aceleraciones pueden
deberse al impacto de los factores locales, sistémicos y ambientales que
influyen la interacción normal entre huésped y bacterias. Los factores locales
ejercen influencia sobre la acumulación de placa, enfermedades sistémicas
como diabetes mellitus y HIV sobre las defensas del huésped. Factores
ambientales como fumar cigarrillos y el estrés también modifican la reacción
del huésped a la acumulación de placa.2, 20

La periodontitis crónica se puede subclasificar a su vez en forma
localizada o generalizada y caracterizarse como leve, moderada o grave con
base en los rasgos frecuentes descritos antes y las siguientes características
especificas.2, 20

5.2.2 Periodontitis crónica generalizada.
Ocurre como una enfermedad más generalizada en la que >30% de
los sitios están afectados.

5.2.3 Periodontitis crónica localizada.
Ocurre como una enfermedad localizada en la que < 30% de los sitios
valorados presentan pérdida de inserción y de hueso.

5.3 Periodontitis relacionada con lesiones endodóncicas.

Enfermedades pulpares en dientes multirradiculares pueden llevar a invasión
de la furcación. Canales accesorios se extienden con mucha frecuencia
hacia la región, propiciando el acceso a esta área de productos de necrosis
pulpar, causando lesión inflamatoria en el hueso interradicular, con o sin
compromiso periapical.
La clasificación de lesiones que afectan el periodonto y a la pulpa se basa en
la secuencia de la enfermedad.
Lesiones endodóncicas-periodontales.
Las lesiones periapicales que se originan en infección y las necrosis pulpares
pueden drenar a la cavidad bucal a través del ligamento periodontal y el
hueso alveolar adyacente. Esto se presenta como una bolsa periodontal
profunda, localizada, que se extiende hasta el ápice del diente. De esta
19

manera la infección puede drenar por conductos accesorios, sobre todo en
las zonas de furcaciones y generar lesiones de furcación por perdida de
inserción clínica y hueso alveolar.
Lesiones periodontales-endodóncicas.
La infección bacteriana de una bolsa periodontal relacionada con pérdida
ósea y exposición radicular puede difundirse por los conductos accesorios de
la pulpa y causar necrosis pulpar.
Lesiones combinadas.
Las enfermedades periodontales y pulpares pueden ocurrir independiente o
simultáneamente en el mismo diente. La lesión endodóntica puede progresar
para establecer una comunicación con la cavidad bucal por su extensión
coronal a lo largo del ligamento periodontal y mediante el surco gingival o
bolsa periodontal en el área interradicular. Este tipo de lesiones pueden ser
indistinguibles. El pronóstico en un diente afectado en la furcación depende
de la extensión del componente periodontal comprometido. La terapéutica
endodóntica debe realizarse prioritariamente antes de iniciar el tratamiento
definitivo de la lesión en la furcación, en especial cuando se planea realizar
técnicas regenerativas o de injertos óseos.2, 20

6. FURCACIÓNES.
La furcación es una zona de morfología anatómica compleja que describe
el área entre dos o más raíces anatómicamente divididas por su base. 3,4

6.1 Anatomía de dientes multirradiculares.
El conocimiento detallado de la morfología de las raíces de los dientes
multirradiculares y el progreso de la enfermedad periodontal constituye un
requisito básico para interpretar los datos obtenidos por sondeo clínico y por
el examen radiográfico.
Molares superiores.
Los molares superiores normalmente tienen 3 raíces: una mesiovestibular,
una distovestibular y una palatina.

Fig. 6.1 Furcación.39, 1
21

a) Las raíces mesiovestibulares del primero y segundo molar superior
tienen forma arriñonada (reloj de arena) son más verticales y más
anchas en el sentido vestíbulo palatino.
b) Las distovestibular poseen dimensiones menores, sus raíces son
oblicuas proyectándose distalmente y en general son menos
redondeadas y no presentan invaginaciones como las
mesiovestibulares.
c) Las raíz palatina en más amplia en sentido mesiodistal y en sentido
vestíbulo palatino, posee la mayor cantidad de ligamento periodontal,
tiene forma circular a oval, es oblicua y se proyecta en dirección
palatina. 1, 4, 19

Las entradas de las furcas de los molares superiores tienen diferentes
anchuras por lo general el tronco del primer molar es más pequeño que el
del segundo y están ubicadas a distancias variables del límite
cementodentinario. Al área comprendida entre la unión cemento esmalte
(UCE) y la entrada de la furca se le denomina prefurca o tronco radicular. La
longitud media de la prefurca en los primero molares superiores es de 3mm
Fig. 6.2 Molar superior. 30
22

en la mesial; 5 mm en la distal y 3.5 mm en la entrada de la furca vestibular.1
,4
Por lo tanto el techo de la furcación está inclinado y ubicado más
cerca de la unión cemento-esmalte en mesial y más apical en distal.
La entrada vestibular es más angosta que la mesial y distal.
El grado de separación entrelas raíces y su divergencia disminuye
gradualmente del primero al tercer molar.
Premolares superiores.
Como regla general el 40% de los primero premolares superiores
tienen 2 raíces ovoides delgadas, una vestibular y una palatina, por lo tanto
una furcación mesiodistal, que está ubicada en el tercio medio ó apical del
complejo radicular.
Este es uno de los diente multirradiculares en el cual el tronco tiene
mayores variaciones en tamaño, estableciéndose una distancia media de
8mm de la unión cemento esmalte hasta la entrada de la furcación y una
anchura de 0.8 mm. 1, 19

Molares inferiores.
En la anatomía y posición de los molares inferiores son frecuentes las
variaciones, el primer molar es más grande que el segundo y éste a su vez
más grande que el tercero. El tronco radicular del primer molar es más corto
que el del segundo. Los molares inferiores tienen dos raíces: mesial y distal.
a) Las raíces mesiales son más largas, tienen una dirección casi vertical
y en general son más amplias en sentido vestibulolingual. Tienen
forma arriñonada vistas por un corte transversal, con frecuencia
presentan surcos y concavidades en la cara distal de la raíz.
b) La raíz distal es ovoide ó circular, se proyecta distalmente.

Las entradas de la furcación del primer molar están ubicadas a diferentes
distancias de la UCE, la lingual está más apical (mayor de 4 mm) que la
vestibular (mayor de 3 mm); por tal motivo el fornix está inclinado en sentido
vestíbulo-lingual. En cuanto a la anchura de la entrada, la furcación vestibular
es menor a 0.75 mm y la lingual mayor a 0.75 mm. 1, 4, 19

Fig. 6.3 Molar inferior 30
24

6.2 Etiología, diagnóstico y clasificación de las lesiones en furcaciones.
El factor causal primario de la formación de los defectos de furcación es la
placa dentobacteriana y las consecuencias inflamatorias producidas por su
prolongada presencia en la superficie dentaria. La extensión de la perdida de
la inserción necesaria para producir un defecto de furcación está relacionado
con la anatomía de la furcación tales como la presencia de proyecciones de
esmalte cervical, perlas de esmalte, concavidades de la raíz o tronco, crestas
de la bifurcación, conductos accesorios, entrada de la furca su dimensión y el
largo del tronco de la raíz. También está fuertemente influenciada por los
factores locales, tales como anatomía de la furca, defectos en la morfología,
el grosor de la encía, y la movilidad dental. 4, 19

Proyecciones de esmalte cervical y perlas de esmalte.

Proyecciones de esmalte cervical y perlas de esmalte pueden contribuir a la
acumulación de placa y la invasión de furca, por lo tanto, debe ser removido
por odontoplastía durante los procesos regenerativos. Sin embargo no
pueden ser observadas estas condiciones anatómicas. Se han clasificado en
tres grados (Carranza y Jolkovsky 1991): 22
1. Grado I: La proyección adamantina se extiende desde el limite
amelocementario del diente hasta la entada de la furcación.22
2. Grado II: La proyección adamantina se acerca a la entrada de la
furcación. No entra a la furcación y por ello no hay componente
horizontal.22
25

3. Grado III: La proyección adamantina se extiende en la furcación en
sentido horizontal.22

Concavidades de la Raíz

Las concavidades de la raíz contribuyen a la acumulación de placa y están
cubiertos por más cemento que las convexidades adyacentes. Esto puede
tener importancia clínica debido a la capacidad del cemento para mantener
los productos tóxicos bacterianos
Las superficies de las raíces expuestas al ambiente de una bolsa periodontal
pueden convertirse en hipermineralización de la bolsa. Además un efecto
citotóxico directo sobre las células del huésped, estas superficies pueden
representar un pobre sustrato para la adsorción de proteínas plasmáticas y
la posterior adhesión de fibrina.

Por lo tanto, los aparatos ultrasónicos rotatorios manuales deben ser
utilizados para aumentar la eficacia de la descontaminación en áreas de
furcación, así como el realizar raspado y alisado radicular. 15

Concavidades del tronco de la raíz.
La presencia de concavidades en el tronco de la raíz en molares,
especialmente los molares mandibulares se ha reportado que tienen posibles
efectos sobre los resultados regenerativos. Pustiglione y Kon informaron que
100% de molares mandibulares tienen raíces cóncavas en el tronco con un
promedio de profundidad de 1,12 mm en el primer molare y 1,05 mm en el
segundo molar mandibular. Dunlap y Gher determinó la localización de la

primera concavidad detectable bucal y lingual a los 0,7 mm y 0,3 mm apical
a la unión cemento-esmalte, respectivamente, lo que profundizó
progresivamente para llegar a la furcación. Concavidades de los troncos de
la raíz influyen negativamente en los resultados de RTG y la adaptación
adecuada de membranas. 15
Cresta de la Bifurcación

Es una estructura anatómica formada principalmente de cemento que se
origina en la superficie mesial de la raíz distal, corre a través de la bifurcación
y finaliza en lo alto de la raíz mesial. Esto crea espacios para la acumulación
de placa y se ha encontrado en el 70-73% de los molares mandibulares.
Debe realizarse odontoplastía en presencia de graves crestas en la
bifurcación de la raíz se debe garantizar una buena preparación en la
superficie.15
Conductos accesorios.
Cahn fue uno de los primeros en describir la presencia de conductos
accesorios demostrando histológicamente, áreas de inflamación crónica en la
pulpa contigua de los canales accesorios de raíces dentarias con
periodontitis. Infecciones endodonticas pueden causar enfermedad
periodontal en la furcación, en la región de los molares por conductos
accesorios que afectan la respuesta de cicatrización de la RTG.15
Entrada de la furcación.
La arquitectura de la entrada de la furcación es un factor importante para la
preparación de acceso de las raíces, lo que representa un elemento
importante en éxito de un tratamiento. Bower ha demostrado que el diámetro

de la entrada de furcación en molares es más pequeño que la anchura de las
curetas comúnmente utilizados en el 58% de las furcaciones examinadas, lo
que obstaculiza la instrumentación efectiva de estas áreas.15

Longitud del tronco y de la raíz.

Molares con troncos cortos son generalmente considerados de mayor riesgo
de involucración de furcación, que en troncos largos. Son también los
mejores candidatos para los procedimientos resectivos. Bowers demostró
que molares con troncos más larga (5-6 mm) tienden a responder a un
completo cierre de la furcación después de RTG que aquellos con troncos
radiculares cortos (100% versus 71%, respectivamente), aunque esta
diferencia no tiene importancia estadística. Hutchens sugirió que la longitud
de raíces cortas se considera menos favorable para la cobertura con
membrana, posicionamiento coronal del colgajo y la adaptación al diente. En
cambio, Horwitz informó que raíces largas tienen una influencia negativa en
el éxito de la terapia regenerativa. Los resultados de los estudios indican
que raíces largas fueron asociadas con menos ganancia horizontal de
inserción.15

Defectos morfológicos.
El éxito clínico de la terapia de furcación parece estar estrechamente
relacionado con los defectos morfológicos. En un estudio prospectivo
realizado por Bowers, demostró que existen múltiples factores predictivos de
la evolución clínica en el tratamiento de defectos de furcación en molares
mandibulares los cuales fueron identificados: a) profundidad al sondeo, b)
nivel de inserción, c) distancia del techo de la furcación a base de defecto, d)
la distancia de techo de la furcacióna la cresta de hueso, e) la altura ósea
interproximal, f) distancia de la cresta ósea a la base del defecto, g) raíces
divergentes, h) profundidad horizontal del defecto, y i) volumen del defecto
de furcación.15

Diagnóstico.
Para establecer un diagnóstico preciso y definitivo de las lesiones de
furcación se requiere un examen clínico minucioso el cual incluye el sondeo
cuidadoso con un instrumento de diseño especial (sonda de Nabers) para
establecer la presencia de una lesión en furcación y su extensión.2, 23
A través del sondeo podemos establecer y clasificar a la lesión de la
furcación e identificar características que haya participado en la construcción
del defecto y que nos puedan complicar la terapia periodontal de las lesiones
en furcación.

Consideraciones al sondeo: 1,2,

La entrada vestibular y lingual de molares inferiores a la furcación y
vestibular de molares superiores son accesibles con una sonda curva
El sondeo de las furcaciones proximales se complica si existen dientes
adyacentes.
La furcación mesial en molares superiores se sondea desde las zonas
palatinas pues se encuentra más cerca que de vestibular.
La furcación distal de molares superiores se sondea desde la zona
vestibular o palatina pues se encuentra a la mitad de ambas.
En premolares superiores es difícil detectar lesiones en furcaciones
debido a que el acceso es limitado por irregularidades de la raíz.
El sondeo transgingival define aún más el aspecto anatómico de la furcación.
Se deben tomar radiografías para confirmar y encontrar otros datos de
importancia que ya se hayan establecido a la exploración clínica.1, 2,4

Las radiografías pueden ayudar en el diagnóstico de defectos de furcación
pero tienen un valor limitado si se usan como única herramienta de
diagnóstico, especialmente en defectos incipientes y moderados, reportaron
que las radiografías podían detectar a invasión de furcación en el 22% de los
molares superiores y 8% en molares inferiores. Esta discrepancia fue
atribuida a la diferencia de densidades óseas entre el arco mandibular y
maxilar, sin embargo se hace hincapié en la importancia de relacionar los
descubrimientos radiográficos con la evidencia clínica para diagnosticar
apropiadamente el grado de involucramiento.22

Consideraciones radiológicas: 1, 2,24
Se deben obtener radiografías que nos confirmen los hallazgos al
sondeo.
La pérdida ósea siempre es mayor de los que observa en la radiografía.
Un diente puede parecer en una radiografía con lesiones y en otra no, se
deben tomar de diferentes ángulos para no pasar por alto una lesión en
furcación.
Hay que examinar la posición del hueso interdental y radicular.
En ocasiones las estructuras anatómicas se superponen y lo que nos
revelo el sondeo en ocasiones no coincide con los datos de la radiografía
y se deben tomar desde diferentes ángulos.
La menor radiodensidad en una zona de furcación donde se alcanza a ver
los contornos de las trabéculas óseas es indicio de lesión de furcación.
Por lo tanto, diagnosticar la invasión de furcación se logra mejor usando una
combinación de radiografías, sondeo periodontal y sondeo transgingival.

Clasificación de las Lesiones de Furcación
Existen en la literatura diversas clasificaciones de compromiso de
furcaciones, siendo en su mayoría, modificaciones de otras ya descritas.
Estas clasificaciones son elaboradas de acuerdo con el sentido del
compromiso horizontal o vertical. La clasificación más clásica en cuanto a la
pérdida horizontal que adoptamos es la de Hamp y Nyman de 1989.25

Grado I: Se considera una lesión incipiente. Es la etapa inicial de la lesión de
furcación, la bolsa periodontal es supraósea, afectando principalmente a los
tejidos blandos. Existe pérdida ósea horizontal no superando un tercio de la
anchura coronal de diente, pero casi nunca se reconocen cambios
radiográficos. 2,4

Grado II: “Es una lesión llamada en fondo de saco”. En esta categoría se
afectan una o más furcaciones, que permiten la penetración de la sonda, la
extensión del sondeo horizontal de la furcación es la que establece si el
defecto es incipiente o avanzado. Si existen defectos estos no se comunican
entre sí, ya que la pérdida del hueso alveolar sigue unido al diente. Puede
hacer perdida ósea, pero esta sobrepasa un tercio de la anchura coronal del
diente aunque no excede la anchura total del área de la furcación. Si existe
perdida ósea vertical esta puede representar una complicación terapéutica.
Radiográficamente puede parecer una discreta radiolucidéz debida a la
cantidad de hueso remanente. 2,4

Fig. 6.2.1 Clase I en defectos de furcación.4
Fig. 6.2.2 Clase II en defectos de furcación. 4
32

Grado III: el hueso no está adherido al techo de la furcación. En la lesión
temprana de grado III la apertura puede estar cubierta por el tejido blando y
pasar inadvertida. Existe destrucción total de los tejidos periodontales
horizontalmente de lado a lado. En realidad algunas veces la sonda pasa por
la furcación debido a la interferencia los rebordes de las bifurcaciones o los
márgenes óseos, vestibulares o linguales. Sin embargo, si se suman las
medidas del sondeo vestibular y lingual se obtiene una medida acumulativa,
que es igual o mayor a la dimensión vestíbulo lingual del diente en el orificio
de la furcación. A veces en los molares inferiores la perdida ósea en la
furcación puede ser disfrazada radiográficamente por la densidad de masa
ósea mandibular. En molares superiores el uso de radiografías tienen un
valor limitado ya que en las imágenes se observa superposición de los
dientes y estructuras óseas sobre las regiones de la furcación.2,4

Fig. 6.2.3 Clase III en defectos de
Furcación
33

Glickman en 1961 describió una clase IV
Grado IV: el hueso interarticular, de lado a lado, donde el tejido gingival se
retrae en sentido apical dejando la furcación clínicamente visible. Por lo tanto
hay un túnel entre las raíces de este diente afectado. 4

Además de la perdida ósea horizontal tenemos perdida vertical que ocurre en
la furcación. El compromiso de la furcación en cuanto a la pérdida vertical
fue clasificado por Tarnow y Fletcher, puede verse como una subclasificación
que al considerarse clase I, II, III y IV tendrían subclases A, B y C. 4,11
Subclase A: Hasta 3 mm de profundidad a partir de la furcación.
Subclase B: de 4 a 6 mm de profundidad a partir de la entrada de la
furcación.
Subclase C: Más de 6 mm de profundidad.
Según el glosario de términos publicados por la Academia Americana de
Periodontología (1977), un problema de bifurcación existe siempre que la
enfermedad periodontal haya causado la resorción de hueso en la
bifurcación o trifurcación de un diente multirradicular. 38
Fig. 6.2.5 Clase IV en defectos de furcación39
34

7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y NO QUIRÚRGICO DE LESIONES EN
FURCACIONES.

Filosóficamente, el tratamiento de la enfermedad periodontal no es nada más
que la eliminación o el control de sus factores etológicos. Si se alcanzan
estas metas las señales clínicas de la enfermedad periodontal desaparece y,
sería posible eliminar o disminuir la bolsa periodontal y detectar
consecuentemente una ganancia de inserción. Sin embargo, la permanencia
de una bolsa de más de 4mm, aún sin la presencia de sangrado, constituye
un área de retención de placa bacteriana lo que predispone a la recidiva de
la enfermedad periodontal.4, 25
Durante el tratamiento periodontal, la necrosis pulpar, debido a la recidiva de
la periodontitis en pacientes sometidos a tratamientos quirúrgicos y no
quirúrgicos, es mucho más evidente en dientes multirradiculares. Ocurre
mayor pérdida de inserción y aumentoen la profundidad de sondaje en
dientes con lesiones en furcación, independiente del tipo de tratamiento
realizado. 25, 26
El objetivo del tratamiento de las furcaciones son: a) facilitar el
mantenimiento b) prevenir la continuación de la pérdida de inserción y c)
obliterar los defectos de furcación como un problema de mantenimiento
periodontal. Existen varias alternativas para el tratamiento de furcación que
están casi siempre relacionadas al grado de la lesión, la extensión, la
configuración de la pérdida ósea y otros factores anatómicos.2

7.1 Raspado y alisado radicular.
Los defectos de furcación incipiente o tempranos se adecuan al tratamiento
periodontal conservador. Como la bolsa es supraósea y no ha penetrado en
la furcación, la higiene bucal, el raspado y el alisado radicular son eficaces.
El raspado radicular es el proceso mediante el cual se eliminan placa y
cálculo de las superficies radiculares supragingivales y subgingivales por
medio del alisado radicular se elimina el cálculo residual incluido y partes de
cemento de las raíces para dejar una superficie lisa, dura y limpia. El objetivo
primario del raspado y alisado radicular es producir una reducción profunda
de elementos patógenos que causan inflamación gingival.1
Se realiza esta técnica es todas las clases de afectación de furcación, se
elimina la inflamación dejando un margen de tejidos blandos bien adaptados
y mejorando su anatomía.1, 4

7.2 Plastía de la furcación.
Es un tratamiento por resección que consigue la eliminación del defecto
interradicular es decir por odontoplastia (eliminación de tejido dentario),
osteoplastía (remodelación del hueso alveolar) y ostectomía (remoción del
hueso alveolar de soporte). 1,4
La odontoplastía puede ayudar en el tratamiento de grado I y detener los
defectos de furcación de grado II a través de la reducción de placa
postquirúrgica y mejorando el acceso para las medidas de higiene bucal de
los pacientes. Aunque si son removidas grandes cantidades de estructura
dental puede presentar hipersensibilidad y aparecer caries.22
36

El procedimiento consiste en la realización de un colgajo de espesor total
para obtener una visibilidad adecuada en el área de la furcación y proceder a
un cureteado radicular. En seguida se puede realizar tratamiento óseo
(ostectomía/osteoplastía) y dentario (odontoplastía) que tiene la finalidad de
ensanchar ligeramente la entrada a la furcación, hacerla más accesible a los
instrumentos de limpieza y al mismo tiempo reducir la extensión horizontal
de la bolsa ósea. 4,27
La osteoplastía, odontoplastia y desplazamiento apical del colgajo fueron los
medios que utilizó Prichard para los casos de invasión de grado I. La
osteoplastía fue la preferida por que mejora el acceso a la lesión de furcación
de la siguiente manera:
Creando rampas óseas que entren en la región de furcación, dejando
que la encía se adhiera a las cavidades del diente;
Removiendo el borde del defecto óseo, reduciendo la profundidad
horizontal del compromiso;
Disminuyendo la profundidad de bolsa, permitiendo una adaptación
apical del colgajo. 4
Técnica.
Se levanta un colgajo.
Se elimina el tejido de granulación (cicatrización) del área de la
furcación.
Se realiza un raspado y alisado radicular de la superficie expuesta.
Se realiza odontoplastía para eliminar o reducir el componente
horizontal del defecto y ampliar la entrada de la furcación.
Sutura a nivel de la cresta alveolar, para cubrir la entrada de la
furcación con tejido blando.
37

Después de la cicatrización de la furcación queda completamente
cerrada por tejido similar al de las papilas.27
7.3 Tunelización.
No cabe duda de que ante la imposibilidad clínica, biológica o económica de
realizar la regeneración tisular guiada, la opción más conservadora es la
tunelización. Esta puede indicarse para casos de Grado II avanzado y Grado
III y convertirlas en Grado IV para mejorar el acceso de higiene bucal. 4
La preparación de tunelización es otra técnica usada en el manejo de
defectos de bifurcación especialmente en aquellos con defectos de pared a
pared. Si la anatomía de la raíz de la bifurcación o trifurcaciones lo permite
son ensanchados por la resección del hueso, para dar el acceso para la
limpieza interarticular post- quirúrgico. Las preparaciones de tunelización, sin
embargo, se han asociado a un pronóstico pobre. En particular, está
señalado que el riesgo de desarrollar caries en las raíces de molares con
tunelización es común.8
La ventaja principal en la preparación de tunelización consiste en que estos
tratamientos no requieren tratamientos endodóncicos subsecuente a prótesis
fija. También sobre dientes con el apoyo de hueso reducido, este tratamiento
no conducirá a un aumento significativo de movilidad como comúnmente es
observado después de hacer una resección de una o varias raíces. Debería
ser indicado que un procedimiento de preparación de túnel no excluye la
posibilidad para más tarde realizar una hemisección o resección, si esto es
indicado.

El procedimiento hasta puede ser preferible a una extracción cuando otros
tratamientos son excluidos por motivos financieros u otros.
En un estudio realizado por Hellden de 156 dientes entre 107 pacientes,
fueron tratados quirúrgicamente con tunelización por él mismo, durante el
período 1977 a 1985. En 1986 todos los pacientes fueron solicitados para
una nueva exanimación evaluativa. De los cuales 149 dientes de 102
pacientes que fueron revalorados se observo que 10 dientes habían sido
extraídos y 7 dientes se les habían tratado con hemisección o resección de
la raíz. De los 132 dientes restantes encontró que 23 habían adquirido
caries, 11 habían desarrollado caries de raíz incipiente y 12 dientes
mostraron lesiones de caries establecidas.8
Los resultados del estudio de Hellden estaban basados en 149 dientes
tratados, él mostró que aproximadamente el 75 % de los dientes
reexaminados (149). Estaban libres de caries y en función en el momento en
que el daba seguimiento a la exanimación.8
Dentro de este estudio se puede concluir que el riesgo de desarrollo de
caries después de la preparación de tunelización es inferior a lo esperado
cuando el programa de mantenimiento descrito es seguido por los pacientes.
Basado en estas conclusiones, la preparación de túnel debería ser
considerada una alternativa válida cuando el tratamiento es planeado para
dientes con defectos periodontales severos y los defectos de bifurcación de
Clase III.8
Este tratamiento está indicado en:
Lesiones de molares inferiores Clase III y IV.
En troncos radiculares cortos.
Ángulos de separación amplios.
Larga divergencia de las raíces mesial y distal.
39

Para asegurar la accesibilidad de la tunelización a las medidas del control de
la placa dentobacteriana después de la preparación, la raíz debe ser
suficientemente razonable no más larga de 1/3 del total de la raíz. La
mayoría de los primeros molares, el 40% de los segundos molares y algunos
molares maxilares llena este criterio.28
La tunelización sin embargo, realmente tiene varias desventajas: el
desarrollo potencial de caries de raíz, sensibilidad, exposición de los
conductos accesorios que requerirán la terapia endodóncica en el futuro, y el
requisito de que un paciente tenga buena destreza manual para mantener
una óptima higiene bucal.8
Técnica:
Se levanta colgajos vestibular y lingual.
Se elimina el tejido de granulación (cicatrización)
Se realiza raspado y alisado radicular.
Se ensancha el área de la furcación (eliminando hueso interdental)
Osteoplastía en la cresta alveolar, en el hueso interdentario mesial y
distal quedando un nivel plano.
Se reposicionan y suturan a los colgajos hacia apical del nivel óseoque se estableció quirúrgicamente.
Después de la cicatrización queda un nivel amplio a nivel de la
furcación en el cual debe llevarse a cabo un adecuado control
personal de placa con dispositivos de limpieza.

40
Fig. 7.3.1 Tunelización de Furcación14

Su mantenimiento se lleva a cabo con digluconato de clorhexidina al
0.12 % y aplicaciones tópicas con barniz de fluoruro.4

7.4 Injertos óseos.
Los injertos pueden proporcionar la plataforma para la regeneración y
aumento del hueso de defectos resultantes de trauma, patología o cirugía.
También pueden utilizarse para restaurar la pérdida de hueso resultante de
enfermedades dentales; para rellenar los sitios en donde se realizó una
extracción; y para preservar la altura y anchura de la cresta alveolar a través
del aumento y la reconstrucción. El hueso autógeno sigue siendo el mejor
material de relleno debido a sus propiedades ontogénicas, las cuales
permiten al hueso formarse más rápidamente en condiciones que requieren
aumento o reparación significativa del hueso. Los aloinjertos más
comúnmente utilizados para restaurar defectos óseos son aquellos secados
por congelación mineralizados o desmineralizados (FDBA por sus siglas en
ingles: freeze-dried bone allografts). Los aloplásticos primarios son la
hidroxiapatita, el cristal bioactivo, las partículas de fosfato de calcio (III) (TCP
por sus siglas en ingles: tricalcium phosphate), y los polímeros sintéticos.
41

El material primario para xenoinjertos es hueso inorgánico purificado, ya sea
solo o intensificado con moléculas de ingeniería de tejido.6

Tres procesos diferentes están asociados con injertos de hueso exitosos:
1.- Ontogénesis: es la formación y el desarrollo del hueso. Un injerto
ontogénico proviene de o está compuesto de tejido involucrado en el
crecimiento natural o reparación del hueso. Las células ontogénicas pueden
fomentar la formación de hueso en tejidos blandos o activar el crecimiento
de hueso más rápido en sitios de hueso.6
2.- La Osteoinduccion: es el proceso de estimular la ontogénesis. Los
injertos osteoinductivos pueden utilizarse para favorecer la regeneración del
hueso y podrían provocar que el hueso crezca o se extienda hacia un área
en donde no se encuentra normalmente.
3.- La Osteoconducción: proporciona una matriz física o una plataforma
conveniente para la deposición de hueso nuevo. Los injertos
osteoconductivos son conductivos para el crecimiento del hueso y permiten
la aposición del hueso a partir del hueso existente, pero no producen la
formación del hueso por si mismos cuando se colocan dentro del tejido
blando. Para fomentar el crecimiento del hueso a través de su superficie, un
injerto osteoconductivo requiere la presencia de hueso existente o células
mesenquimales diferenciadas. Todos los materiales de relleno para hueso
poseen al menos uno de estos tres modos de acción.6

Los tres tipos primarios de material de relleno para hueso son hueso
autógeno; aloinjertos y aloplásticos, de los cuales comercialmente
disponibles los xenoinjertos son considerados generalmente un subgrupo:
1.- El hueso autógeno un material orgánico obtenido de paciente, forma
hueso nuevo por ontogénesis, osteoinducción, y osteoconducción.
Cosechado de cadáveres.
2.- Los aloinjertos, los cuales pueden ser corticales o trabeculares, tienen
propiedades osteoconductivas y posiblemente osteoinductivas, pero no son
ontogénicos.
3.- Los aloplásticos, que pueden estar compuestos de material natural o
sintético, son típicamente solo osteoconductivos.

Para determinar qué tipo de material de relleno utilizar, el clínico debe
considerar las características del defecto óseo a restaurar. En general, entre
mayor es el defecto, mayor será la cantidad de hueso autógeno requerido.
Para defectos pequeños y para aquellos con tres a cinco paredes óseas aún
intactas, quizás deberían utilizarse aloplásticos solos o con aloinjertos. Para
defectos relativamente grandes o aquellos con solo una a tres paredes óseas
intactas, el hueso autógeno debe agregarse a cualquier otro tipo de material
de relleno que se considere. El tejido blando en crecimiento puede ser un
problema durante los procedimientos de aumento con cualquier material de
relleno, así que se emplea la regeneración ósea guiada utilizando
membranas reabsorbibles y no reabsorbibles.

7.4.1 Hueso autógeno
El hueso autógeno, considerado desde hace mucho el estándar de oro de los
materiales de relleno, es actualmente el único material de relleno ontogénico
disponible para los clínicos generales. El hueso autógeno de relleno
consolida hacia hueso en crecimiento a través de tres modos de formación
de hueso; estas etapas no van separadas claramente, ya que coinciden en
parte una con otra.3 Áreas comunes de las cuales se puede obtener hueso
autógeno incluyen sitios extraorales como la cresta iliaca, tabla de la tibia y
sitios intraorales como la sínfisis y ramas mandibulares, tuberosidad del
maxilar o exostosis.6
El hueso autógeno es altamente ontogénico y cumple mejor las necesidades
de llenado dental proporcionando un soporte para la regeneración del hueso.
Las desventajas asociadas con el uso de uso autógeno son la necesidad de
un segundo sitio operativo, morbilidad, y en algunos casos la dificultad de
obtener una cantidad suficiente de material de relleno (especialmente de
sitios intraorales). Estas limitaciones condujeron al desarrollo de aloinjertos y
aloplásticos como materiales de relleno alternativos.6
Aloinjertos
Los aloinjertos óseo se obtienen de cadáveres o de parientes vivos de los
pacientes o de otras personas que no tengan ningún parentesco. Aquellos
obtenidos de cadáveres están disponibles en bancos de tejido que están
acreditados por la asociación americana de bancos de tejido, la cual procesa
y almacena los aloinjertos bajo completa esterilidad.

Las ventajas de los aloinjertos incluyen disponibilidad, eliminación de la
necesidad de un donador, reducción en la anestesia y el tiempo de cirugía,
menor perdida sanguínea, y menos complicaciones. Las desventajas están
asociadas principalmente con la antigenicidad de los tejidos cosechados de
otros individuos; el hueso trasplantado puede inducir a una respuesta inmune
del hospedero. El hueso cadavérico puede ser rechazado, como ocurre con
otros tejidos u órganos trasplantados. Los tipos más comúnmente utilizados
de aloinjertos son congelados, secados por congelación (liofilizados),
secados por congelación desmineralizados, e irradiados.6
Los aloinjertos frescos son los más antigénicos: congelar o secar por
congelación el hueso reduce significativamente la antigenicidad. Debido a
que los aloinjertos no son ontogénicos, la formación de hueso tarda más y
proporciona menos volumen que puede obtenerse con injertos autógenos. Él
riesgo de utilizar o recibir un aloinjerto de un donador infectado con VIH no
diagnosticado es de aproximadamente 1:1, 600,000.
FDBA puede utilizarse en forma mineralizada o desmineralizada (DFDBA).
La desmineralización elimina la fase mineral del material de relleno y
supuestamente expone el colágeno del hueso subyacente y posiblemente
algunos factores de crecimiento, particularmente las proteínas morfo
genéticas de hueso, las cuales pueden incrementar sus capacidades
osteoinductivas. FDBA puede formar hueso por osteoinducción y
osteoconducción. Porque es mineralizado, y endurece más rápidamente.
Los hallazgos clínicos e histológicos de un estudio demostraron que los sitios
rellenados con FDBA y complementados con una barrera de e-PTFE
pueden producir resultados constantes cuando se aumentan las crestas
alveolares previo a la colocación de los implantes.

FDBA es más efectivo que el DFDBAen las siguientes situaciones: 6

1. La reparación y restauración de una fenestración.
2. Menor aumento de la cresta.
3. Sitios de extracción frescos (utilizados como relleno).
4. Casos de elevación de los senos (utilizados como injertos).
5. Reparación de dehiscencias y defectos en los implantes.
Este material está disponible en variedad de tamaños, los cuales deben
seleccionarse de acuerdo a la aplicación a la que estén destinados. El uso
del DFDBA está limitado para defectos periodontales.
Puros es un material de relleno alogénico que ha sufrido un método de
evaluación adecuado para reducir la antigenicidad y para minimizar cualquier
riesgo de contaminación cruzada viral del material de un donador. Este tipo
de aloinjerto, que se conserva en un disolvente para extraer el componente
acuoso, ha demostrado osteointegrar tan efectivamente como criopreservar
el material y ser igualmente biotolerable. Estudios en humanos y animales
de este material han demostrado buenos resultados en la formación y
reparación del hueso. La matriz mineral se supone permanece más intacta.
Este material también tiene ambas fases la mineral y la colágena de los
tejidos alogénicos.
El hueso irradiado ha sido utilizado como material de relleno substituto para
el hueso autógeno. Este aloinjerto óseo es hueso trabecular obtenido de la
columna vertebral y tratado con 2.5 a 3.8 megaradianes de radiación. El
hueso irradiado es más similar al hueso autógeno en términos de que
demuestra un rápido reemplazo y el establecimiento consistente de una

proporción razonable de hueso nuevo con menos gasto y morbilidad que
aquel asociado con material autógeno. Sin embargo, debido a la poca
documentación científica publicada, no se recomienda el uso de este
material.

7.4.2 Aloplásticos, xenoinjertos, y materiales de ingeniería de tejido

Los substituto más comúnmente utilizados son materiales de cerámica,
incluyendo hueso de bovino desorganificado, cerámicas sintéticas de fosfato
de calcio (hidroxiapatita, TCP) y carbonato de calcio (coralina). El mecanismo
de acción de estas cerámicas es estrictamente osteoconducción, con
formación de hueso nuevo que se lleva a cabo a lo largo de sus superficies.
Estos materiales son utilizados para reconstruir defectos óseos y para
aumentar crestas alveolares resorbidas proporcionando un soporte para
aumentar la reparación y el crecimiento del tejido óseo. También pueden
mejorar la profundidad y los niveles de unión clínicos pero aún no han
demostrado habilidad para disparar o aumentar la formación de nuevos
aparatos de unión por sí mismos.6

Materiales aloplásticos y xenoinjertos se encuentran disponibles en una
variedad de texturas, tamaños y formas. Basados en su porosidad pueden
clasificarse como denso, macrorelleno y microrelleno y pueden ser
cristalinos o amorfos. Los aloplásticos pueden ser granulares o moldeados.
Las propiedades especificas de un aloplástico determinan que tipo es el
mejor para una aplicación en particular.

7.4.3 Hidroxiapatita
Durante las dos décadas pasadas, hidroxiapatita derivada de bovino ha
recibido mayor atención como substituto para injertos de hueso autógeno. El
componente natural inorgánico primario de hueso, hidroxiapatita es
altamente biocompatible y se une rápidamente a tejidos suaves y blandos
adyacentes.
Las propiedades físicas (el área de superficie, forma del producto, porosidad
y cristalinidad) y químicas (la proporción calcio-fosforo, impurezas
elementales substitución iónica en la hidroxiapatita, y el pH del área
circundante) del material de hidroxiapatita determinan la proporción de
resorción y las aplicaciones clínicas del injerto. Por ejemplo partículas
grandes tardan más en resorberse y permanecen más tiempo en el sitio de
aumento. Entre mayor es la porosidad del material, proporciona mayor
soporte para el crecimiento de hueso nuevo y es más rápidamente resorbido.
Entre más cristalino sea el injerto, más lenta será la proporción de la
resorción. Por lo tanto, los injertos amorfos se resorben más rápidamente
que los injertos cristalinos.6
Una ventaja de utilizar hidroxiapatita es que no afecta la base del hueso, y la
cresta se reconstruye sobre las estructuras residuales óseas.
Las partículas de hidroxiapatita (aproximadamente 1mm de diámetro) a
menudo se utilizan para aumentar la cresta y para ajustarse bien a la
estructura principal del hueso.

7.4.4 Material de la matriz ósea inorgánica derivada de bovino

El hueso de bovino inorgánico que ha sido químicamente tratado para
eliminar su componente orgánico. Después de que el material es esterilizado,
puede utilizarse como injerto sin causar una respuesta inmune al hospedero.
Este hueso es osteoconductivo y con el paso del tiempo, el injerto sufre
remodelación fisiológica y se incorpora al hueso circundante. El hueso
inorgánico puede utilizarse solo o en combinación con una barrera de
membrana en lesiones aisladas tales como defectos periodontales, en
dehiscencias y fenestraciones alrededor de los implantes, y en osteotomías
sinusales pequeñas. El hueso inorgánico ha sido utilizado en una variedad
de tratamientos, incluyendo defectos intraóseos, aumento delo senos
maxilares, ROG y alrededor de implantes.6

7.4.5 Material de hueso sintético
Es un injerto reabsorbible bioactivo sintético, es un material de relleno
osteoconductivo, sin cerámica indicado para contornear y mejorar
deformidades alveolares de cresta; para rellenar huecos en donde se realizó
una extracción, alrededor de implantes dentales y en injertos para senos; y
para reparar defectos óseos alveolares marginales, periapicales y
periodontales.6
Las características del material como son su alta porosidad y cristalinidad
actúan como una matriz física para permitir la infiltración de células
formadoras de hueso y la deposición subsecuente de hueso del hospedero.

A medida que se deposita hueso nuevo, el material se resorbe
progresivamente en un periodo de 6-8 meses. Dependiendo del tamaño del
defecto, la edad del paciente y su metabolismo, se resorberá
aproximadamente el 80% del material dentro de 4 a 6 meses.

7.4.6 Fosfato de calcio

TCP es similar a la hidroxiapatita, pero no es un componente natural del
material óseo. En el cuerpo, una parte de TCP se convierte en hidroxiapatita
cristalina. La taza de resorción de TCP varía y parece depender en gran
medida de la estructura química del material, su porosidad, y el tamaño de la
partícula. Como todos los materiales de substitución de hueso, TCP es
osteoconductivo y tiene el propósito de proporcionar una matriz física
adecuada para la deposición de hueso nuevo. Se utiliza a menudo para
reparar sitios no patológicos, en donde se espera resorción del injerto
seguida de reemplazo de hueso. También se puede utilizar TCP con
materiales ontogénicos u osteoinductivos para mejorar las características de
manejo del injerto durante su colocación. Tanto la hidroxiapatita como TCP
son seguros y bien tolerados.6

7.4.7 Materiales de carbonato de calcio
7.4.7.1 Coralina
La coralina es un material de relleno cerámico sintetizado a partir del
esqueleto de carbonato de calcio de un coral. Una de sus ventajas es que
tiene una estructura tridimensional similar a la del hueso. Un estudio reciente
dirigido a una población de pacientes jóvenes en crecimiento demostró los
50

convenientes que son los gránulos de coral para la conservación de la
cresta en el maxilar posterior y la mandíbula.6

7.4.7.2 Alga calcificada
Ha sido utilizado durante 10 años exitosamente para rellenar y remodelar
hueso. Similar al hueso en su estructura externa cristalina y porosa y su
composición química, es cerámica de fosfato de calcio con la estructura
hexagonaly cristalina de la hidroxiapatita y una gran área superficial
especifica con alta bioactividad.6
El injerto posee una microporosidad interconectante que guía a la formación
de tejido suave y duro y puede ser muy efectivo para rellenar los sitios de
extracción de dientes y defectos óseos. Es un material inorgánico,
biocompatible de fosfato de calcio derivado del alga marina con
incrustaciones de calcio, las cuales se procesan para desarrollar un material
de apatita que es análogo a la apatita de hueso. Se vende en viales estériles
y pre llenados y posee un tamaño granular que oscila entre 300 a 2,000 µm.
Un estudio demostró que la textura del injerto actuó como un soporte
osteoconductivo para células osteoblásticas y esto facilita la deposición de la
matriz. Las partículas experimentan osteointegración así como remodelación
fisiológica del hueso. El hueso nuevo lentamente reemplaza al material
reabsorbido.6

7.4.7.3 Cerámicas de vidrio bioactivo

El vidrio bioactivo está compuesto de sales de calcio y fosfato en una
proporción similar a la que se halla en huesos y dientes, así como sales de
sodio y silicón, que son esenciales para la mineralización del hueso.
El vidrio bioactivo cerámico tiene dos propiedades que contribuyen a los
resultados exitosos observados con su uso: 6
1.- Velocidad relativamente rápida de reacción con las células del hospedero.
2.- La habilidad para unirse con el colágeno que se encuentra en el tejido
conectivo. Se ha reportado que el alto grado de bioactividad puede estimular
el proceso de reparación e inducir la ontogénesis.6
Se ha reportado que el biovidrio se une no solo al hueso, sino también a los
tejidos conectivos suaves. El colágeno producido por las células ontogénicas
y no ontogénicas (fibroblastos) se va incrustando en la capa interfacial a
medida que va creciendo y puede proporcionar una interfase adherente
adecuada con el material de relleno. También parece que las células colocan
colágeno por encima del nivel del particulado.
1. Parece reparar parcialmente defectos intraóseos a través de la
osteoproducción.
2. Consigue reparaciones óseas y fuertes superiores que aquellas
obtenidas con hidroxiapatita y TCP.
3. Inicia una rápida formación de enlaces químicos que parecen impedir
el crecimiento disminuido del epitelio (aunque este hallazgo no ha sido
confirmado por estudios en humanos).

4. Se mezcla, transfiere y compacta fácilmente y permanece en buenas
condiciones en el sitio del defecto.
5. Puede tener propiedades hemostáticas en los defectos intraóseos.

7.4.7.4 Sulfato de calcio
Su presentación contiene sulfato de calcio conocido comúnmente como
yeso de Paris que sea utilizado inmediatamente después de la colocación del
implante como parte del injerto de hueso colocado alrededor de los
implantes. Los injertos compuestos de sulfato de calcio y DFDBA han sido
utilizados para la regeneración del hueso.
Los kits estériles contienen cantidades exactas de polvo de sulfato de calcio
y una jeringa previamente llenada con un diluyente. Cuando se mezclan,
estas substancias crean un yeso moldeable que se puede conformar en la
figura deseada, aún en presencia de sangre. Debido a que esta mezcla es
adhesiva, no se requieren suturas. El sulfato de calcio se disuelve en
aproximadamente 30 días sin reacción inflamatoria, y no atrae bacterias ni
permite que se genere una infección.

Fig. 7.4.1 Injertos óseo 6
53

7.5 Resección radicular.
La resección o separación de la raíz es el proceso por el cual una o más de
las raíces de un diente extraída a nivel de la bifurcación dejando la corona y
dejando raíces en la bifurcación. Farrar introduce este procedimiento de
resección radicular que ha sido utilizado para clases II y III en molares con
involucración de furcación. A través de la terapia de resección radicular, la
involucración de furcación de los molares puede convertirse en un solo
diente radicular y proporcionar un ambiente favorable para la higiene bucal
para los pacientes.12
La resección tiene por objeto tratar de preservar las porciones sanas (que se
pueden utilizar con fines protésicos) de los órganos dentales que su
conservación integra ya no es posible. 29
Antes de realizar la resección radicular deben considerarse los siguientes
factores: 1
Longitud del tronco radicular.
La divergencia de la raíces.
Longitud y forma radicular.
Existencia de raíces fusionadas.
Cantidad remanente de soporte óseo en cada raíz.
Indicaciones: 22
Esta indicado en molares afectado profundamente en lesiones Grado
II avanzada, III y IV.
Perdida ósea severa que involucren una o más raíces.
Fracturas, perforaciones, resorción o caries radicular.
Raíz muy proximal al diente adyacente.
54

Tratamientos endodóncicos fallidos o imposibles de llevar acabo
(conductos calcificados)
Está indicada principalmente en molares superiores y existen dos formas de
realizarla: 29
Extracción exclusiva de la raíz, la corona permanece intacta
Extracción de la raíz con la porción de corona dentaria
correspondiente.
Contraindicaciones: 27
Cuando no exista un adecuado soporte óseo radicular, factores
anatómicos desfavorables
Discrepancias significativas en la altura del hueso interproximal
adyacente.
En troncos radiculares largos y raíces cortas ya que estos dientes
pierden mas soporte periodontal en involucración de furcación.
Técnica:
Se realiza tratamiento de conductos y se coloca una obturación
retrógrada antes de la cirugía.
Se identifica la raíz a eliminar.
Se levanta un colgajo.
Se secciona y se elimina la raíz con mal pronóstico.

Fig. 7.5 Resección radicular4
55

Se usan técnicas de resección para eliminar los defectos óseos que
existen alrededor de las raíces conservadas.
Su pueden preparar las raíces restantes con un corte de bisel a nivel
del hueso de soporte.
Se reposicionan colgajos y se suturan a la altura de las crestas óseas.
Después de la cicatrización se inician las restauraciones protésicas.

7.6 Hemisección radicular.
Es la separación quirúrgica de un diente multirradicular en el área de la
furcación, de tal manera que la raíz o raíces, puedan o no removerse
quirúrgicamente en conjunto con su porción coronal. El procedimiento se
utiliza con más frecuencia en los molares inferiores, pudiendo ejecutarse en
dientes multirradiculares. 4, 29
En el caso de la hemisección de molares inferiores, se obtienen dos
premolares, ambos recibiendo una corona protésica total. Este procedimiento
es conocido como premolarización y permite clínicamente evaluar el grado
de movilidad de cada raíz. En el caso de de que las raíces del órgano
dentario estén integras lo mejor es la confección de dos premolares
aisladamente. Si por el contrario, hubiera necesidad de ferulización de los
premolares, una anatomía semejante a un túnel puede ser la mejor solución.
Antes de realizar la resección radicular deben considerarse los siguientes
factores: 1, 2

Longitud del tronco radicular.
La divergencia de la raíces.
Longitud y forma radicular.
Existencia de raíces fusionadas.
Cantidad remanente de soporte óseo en cada raíz.
Técnica.
Se realiza tratamiento de conductos (obturación retrógrada).
Se realiza una incisión en el margen gingival a nivel de la raíz dañada
previamente anestesiado.
La corona se corta con una fresa de diamante.
Se hace la hemisección con cuidado de no dañar los tejidos
periodontales.
En caso de necesitarlo se extrae la raíz enferma si así lo indica el plan
de tratamiento o se conservan las dos.
Se curetea el alveolo eliminando todo el tejido de granulación.
Se reposicionan colgajos y se suturan a la altura de las crestas óseas.
Después de la cicatrizaciónde inician las restauraciones protésicas.

Fig. 6.1 Hemisección radicular 42
57

7.7 Regeneración tisular guiada.
El reporte del primer diente humano tratado con los principios de
regeneración tisular guiada fue presentado por Nyman y cols. en 1982. El
diente fue asignado para extracción debido a un defecto periodontal muy
avanzado, el cual medía 11 mm de la unión cemento-esmalte a la parte
bajo del defecto.1,9

Tres meses siguiendo un programa de RTG, el diente fue removido en block,
y el análisis histológico demostró nuevo tejido conectivo de inserción que se
extendía 7 mm coronal a la medida previa del defecto. Desde entonces
numerosos estudios clínicos y en animales han sido realizados, trayendo el
concepto de regeneración tisular guiada a una realidad clínica. 1

Desde los primeros experimentos sobre la nueva inserción periodontal, la
presencia de epitelio de unión y de la bolsa, se han percibido como una
barrera para la terapéutica exitosa. Esto se afirma con base en que la
presencia de epitelio interferiría con la aposición directa del tejido conectivo y
cemento, y por lo tanto limitaría la altura a la cual podrían insertarse las fibras
periodontales en el cemento.

Se ha desarrollado una propuesta para evitar la migración epitelial, y consiste
en colocar barreras de diferentes tipos que cubran al hueso y superficie
radicular del tejido conectivo gingival y epitelio, esto creará un espacio entre
la raíz y el tejido blando y logrará que las células del ligamento periodontal
puedan migrar a lo largo de la superficie radicular para lograr nueva
inserción.16

Estudios de la cicatrización periodontal han dado como resultado el
desarrollo de un tratamiento conocido como “regeneración tisular guiada”,
basado en el principio biológico de guiar la proliferación de varios
componentes de los tejidos periodontales, durante la cicatrización, posterior
a la cirugía periodontal. La regeneración tisular guiada implica la colocación
de una barrera que cubra el defecto periodontal del tejido gingival (epitelio y
tejido conectivo), para evitar el contacto con la superficie radicular durante la
cicatrización. Durante este tiempo el espacio formado entre la barrera y la
raíz, permite a las células del ligamento periodontal, producir nuevo tejido
conectivo de inserción y células óseas para producir nuevo hueso.16

La RTG es el tratamiento de preferencia para los defectos óseos de 3 y 2
paredes. En relación con las lesiones en la furcación existen gran cantidad
de trabajos demostrando éxito en la recomposición de dichas áreas
correspondientes a lesiones en la furcación grado II. En otras condiciones
donde la previsibilidad es de resultado dudoso, se sitúan los defectos óseos
circunferenciales (4 paredes), los de 1 pared y las lesiones en la furcación
grado III, donde algunas veces se obtiene éxito. Los mejores resultados
clínicos previsibles son en orden: defectos intraóseos, lesiones de furcación
Grado II y III de las cuales es posible observar mejora de las señales clínica
de la enfermedad, aun que no se consiga el relleno óseo completo. 16

Fig.7.7.1 Regeneración Tisular Guiada. 6
59

7.7.1 Membranas

Los investigadores han tratado de lograr la regeneración al colocar diversas
membranas sobre la superficie radicular expuesta, de tal manera que las
células provenientes de todos los tejidos periodontales excepto el ligamento
periodontal no pudieron repoblar la zona de la herida (Nyman y cols. 1982).
Los resultados preliminares en seres humanos indican que la cicatrización
después de la regeneración tisular guiada se caracteriza por grandes
cantidades de nueva inserción (Gottlow y cols. 1986). La aplicación rutinaria
del procedimiento en tratamiento periodontal espera estudios controlados
con mejores membranas y técnicas quirúrgicas refinadas para colocarlas, así
como una evaluación de efectos adversos posibles como son resorción
radicular y anquilosis con el transcurso del tiempo. 21

Existen actualmente dos tipos de membranas utilizadas: membranas
reabsorbibles y no reabsorbibles. Las membranas no reabsorbibles han sido
utilizadas mayormente para este tratamiento y cuentan con mayor
investigación clínica.16

Los estudios sugieren algunas demandas, que consisten en el criterio de
seguridad y eficacia para ambas barreras biodegradables y no
degradables.16

1. Los materiales usados deben ser biocompatibles, deben ser no tóxicos, no
antigénicos e inducir poca o mala respuesta inflamatoria del tejido huésped.

2. La membrana debe poseer propiedades oclusivas para prevenir que el
tejido conectivo fibroso no entre al espacio cubierto por la membrana, al
mismo tiempo que proteja a la herida contra una invasión bacteriana si se
llega a exponer la membrana

3. La membrana debe ser capaz de proveer un espacio suficiente en el cual
el tejido óseo neo formado pueda crecer y la regeneración se pueda dar. La
función de la barrera debe ser la estabilización y mantenimiento a largo
plazo del tejido regenerado.

4. La membrana debe tener un diseño específico para cada aplicación clínica
basado en el fundamento biológico

5. La membrana debe tener la capacidad de integración con los tejidos
vecinos para lograr una integración tisular adecuada que permita facilitar la
regeneración.

6. La membrana debe ser clínicamente manejable.
Fig. 7.7.2 Membranas en
molares42
61
.

7.7.1.1. Membranas no reabsorbibles
La primera membrana viable no absorbible, especialmente diseñada para la
regeneración tisular guiada fue hecha de politetrafluoroetileno expandido, y
tiene un collar con una micro estructura abierta que permite un espacio para
la formación de un coágulo y la penetración de fibras colágenas al área.16

Esta membrana consiste de dos partes contiguas. Un borde coronal o collar
con una porción de micro estructura abierta que permite que el tejido
conectivo crezca dentro y diseñado para prevenir la migración apical del
epitelio. La parte remanente de la barrera es oclusiva, previniendo que el
tejido gingival del exterior interfiera con el proceso de cicatrización de la
superficie radicular.21

Fig. 7.7.3 Membrana no absorbible
de politetrafluoroetileno expandido4
62
Hay una membrana (dPTFE) similar, densa y no porosa. En realidad hay
pocos estudios de su efectividad. Esta membrana está hecha de teflón
expandido y también tiene la particularidad de ser lisa en la superficie por lo
que disminuye mucho la cantidad de la placa bacteriana acumulada sobre la
misma cuando llega a exponerse alguna parte de la membrana. Esta
membrana tiene una sola presentación, es de fácil manipulación y tiene la
ventaja de poder adaptarse a todo tipo de defecto. El tejido neo formado no
se integra tan fuertemente como con la membrana de politetrafluoroetileno lo
que la hace fácil de removerla. Al no tener una fuerte integración celular
favorece la migración del epitelio por la parte interna del colgajo, lo que
favorece la formación de una bolsa entre el colgajo y la membrana,
favoreciendo una posible infección. 21

Otra de las membranas más comúnmente utilizadas es la membrana
fabricada por el mismo tipo de material de teflón, aunque con mayor
expansión lo cual las hace menos porosas. Al ser menos porosas retienen
menor cantidad de placa una vez expuestas, y con esto mejoran
considerablemente el manejo post-operatorio. Estas membranas son fáciles
de usar y se presentan con un solo tamaño en configuración normal y
reforzada con titanio. No se integran tan fuertemente al tejido neo formado lo
que las hace fácil de retirarlas y el segundo procedimiento quirúrgico se
acorta en tiempo y en costos.21

Las membranas no reabsorbibles son diseñadas para ser