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FFAACCUULLTTAADD DDEE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA OPCIONES DE TRATAMIENTO EN DIENTES INVOLUCRADOS CON PROBLEMAS DE FURCACIÓN. T E S I N A QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE C I R U J A N O D E N T I S T A P R E S E N T A: VÍCTOR ISRAEL GONZÁLEZ SERRANO TUTOR: C.D. ARTURO FLORES ESPINOSA MÉXICO, D. F. 2009 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. Dios te doy gracias por haber llegado a mi vida en el momento preciso, porque a lo largo de este tiempo, he podido ver tus maravillas, lo extraño de tus caminos, más sin embargo veo que todos tus planes son perfectos. A mi padre Arturo por enseñarme que nunca debo detenerme por las limitantes en la vida y que siempre debo de buscar la manera de alcanzar lo que deseo, a mi madre Rosa porque nunca escatimo en darme lo mejor de sí y por ser la persona que me impulso cada día a ver cumplida esta meta en mi vida. Gracias por su amor incondicional. A mi hermano Eric por ser el mejor hermano de mundo, no te cambiaría por nada en la vida, a mi hermana Ivonne porque cada vez que venía a ti encontraba un abrazo y sin decírtelo me dabas fuerza, a mis hermosas sobrinas Paula y Valentina, a mí cuñada Ana por ser mi aguijón. Gracias. Al Apóstol Benjamín Manzano (Abuelo), por aparecer en mi vida en los momentos que más lo necesite, por enseñarme a tener sueños Chonchos, Locos y nunca rendirme. A mi amado Pastor Madai Manzano y su familia por permitirme ser parte de ella, porque has estado conmigo desde el inicio de esta aventura, gracias por tus consejos y tus oraciones que nunca cesaron por mi vida (1 Reyes 19:20,21). Los amo por enseñarme el mejor camino que existe. Al C.D. Arturo Flores por su tiempo y ayudarme a emprender esta última etapa de mi formación profesional. A mis abuelos Porfirio y Sara por sus oraciones, a mis abuelos Anita y Santiago (†) por sus cuidados. A mis Hermanos, Carlita Ch. Samuel, Imara, Elsy, Raúl, Marisol a mis hijos en la fe David C., Teo, gracias por su amor. A mi brother David M., al Master Christian por tus consejos y porque cada vez que te oía tocar y cantar mi vida se fortalecía. A mi mejor amiga, Alma Montoya gracias por estar allí cuando lo necesite, a todos mis amigos del mejor año de la carrera, Danny Extreme, Alejandra, Silvia (chivis), La Boom (Claudia), Barney (Rubén), Chuy, a Barrón a los chavitos Osby y Betito. Gracias por su amistad. Y un agradecimiento a mi Máxima casa de Estudios La Universidad Nacional Autónoma de México a la Facultad de Odontología y a sus profesores por haberme permitido estudiar y ser parte de esta institución. ¡Cómo no te voy a querer! De vez en cuando, en la vida suceden cosas tan fenomenales que si las pierdes, vivirás constantemente pensando en cómo hubieran sido los sucesos si sólo te hubieras arriesgado un poco. Para mí, este trabajo fue como una estrella fugaz que se acercó lo suficiente para verla pero no lo suficiente para atraparla. Pero precisamente cuando me di cuenta que no podía atrapar esa estrella, volteé y vi un ejército de familia, pastores, amigos, que me levantaron sobre sus hombros y me impulsaron a cumplir mi sueño. Este trabajo se os dedico a todos ustedes que hicieron mi sueño realidad. De todo corazón GRACIAS. V. Israel González Serrano INDICE 1. INTRODUCCIÓN. 7 2. PROPOSITO. 9 3. OBJETIVO. 9 4. PERIODONTO EN SALUD. 10 4.1 Encía. 11 4.2 Ligamento periodontal. 13 4.3 Cemento radicular. 14 4.4 Hueso alveolar. 14 5. PERIODONTITIS. 15 5.1 Periodontitis Agresiva. 16 5.1.1 Periodontitis agresiva localizada. 16 5.1.2 Periodontitis agresiva generalizada. 17 5.2 Periodontitis crónica. 17 5.2.1 Periodontitis crónica localizada. 18 5.2.2 Periodontitis crónica generalizada. 18 5.3 Periodontitis relacionada con lesiones endodóncicas. 18 6. FURCACIONES. 20 6.1 Anatomía de dientes multirradiculares. 20 6.2 Etiología, diagnóstico y clasificación de las lesiones en furcaciones. 24 7. TRATRAMIENTO QUIRÚRGICO Y NO QUIRÚRGICO DE LESIONES EN FURCACIONES. 34 7.1 Raspado y alisado radicular. 35 7.2 Plastia de furcación. 35 7.3 Tunelización. 37 7.4 Injertos óseos. 40 7.4.1 Hueso autógeno. 43 7.4.2 Injertos aloplásticos, xenoinjertos y materiales de ingeniería de tejido. 46 7.4.3 Hidroxiapatita. 47 7.4.4 Material de la matriz ósea inorgánica derivada de bovino. 48 7.4.5 Material de hueso. 48 7.4.6 Fosfato de calcio. 49 7.4.7 Materiales de carbonato de calcio. 49 7.4.7.1 Coralina. 49 7.4.7.2 Alga calcificada. 50 7.4.7.3 Cerámicas de vidrio bioactivo. 51 7.4.7.4 Sulfato de calcio. 52 7.5 Resección radicular. 53 7.6 Hemisección radicular. 55 7.7 Regeneración tisular guiada. 57 7.7.1 Membranas. 59 7.7.1.1 Membranas No Reabsorbibles. 61 7.7.1.2 Membranas Reabsorbibles. 63 7.8 Extracción. 67 7.9 Pronostico en el tratamiento de lesiones de furcación. 67 7.10 Fracasos en los tratamientos de furcación. 69 7.11 CONCLUSIONES. 72 7.12 FUENTES DE INFORMACIÓN. 73 7 1. INTRODUCCIÓN. A través del tiempo, estudios epidemiológicos han demostrado la prevalencia de la enfermedad periodontal en el mundo entero, encontrándose una evolución de la misma al estudiar la historia natural de la enfermedad, con pérdida de inserción y de los tejidos de soporte. Por otro lado, a pesar del avance de la adolescencia a la vejez, el incremento de la enfermedad está en relación directa con los pobres cuidados en la higiene bucal del paciente y con factores locales que favorecen el acúmulo de placa bacteriana. Los agravios más frecuentes a los tejidos periodontales, se refieren a procesos inflamatorios gingivales y a la pérdida de inserción de tejido conjuntivo, ocasionados por infecciones microbianas debidas al acúmulo local de placa dental, cálculo y flora periodontal patógena subgingival. Este acumuló de placa microbiana ha sido considerada por los investigadores como el factor etiológico primario de la enfermedad periodontal y el mismo, está condicionado por factores locales que favorecen su retención y por factores sistémicos que pueden modificar la respuesta del huésped ante los microorganismos de la placa dentobacteriana. En los últimos años se han reportado variaciones significativas en cuanto a la prevalencia de las enfermedades periodontales. El objetivo principal de todo tratamiento ó terapéutica periodontal es el control de los depósitos bacterianos de las superficies radiculares. La región de los molares con involucración de furcación, presenta una situación particular y única, difícil detratar debido a las características anatómicas de la zona. Las alternativas de tratamiento para dientes con compromisos de furcación son 8 complejas y pueden ser de elevado costo, lo cual favorece la elección por parte de algunos pacientes, de la extracción de esos dientes. Todas las terapias existentes hasta ahora, ameritan mayores investigaciones y evaluaciones longitudinales, ya que en estas áreas el comportamiento de la enfermedad periodontal difiere del resto de los dientes de allí la importancia de la orientación al paciente por parte del odontólogo general, para la ejecución de la terapéutica apropiada en cada caso en particular. 9 2. PROPÓSITO El propósito de esta tesina es la de dar a conocer los problemas ocasionados por la enfermedad periodontal que afectan a dientes multirradiculares (zona de furcación) y las opciones de tratamiento más comúnmente empleadas con la finalidad de devolver en la medida de lo posible la salud periodontal en dichas zonas. 3. OBJETIVO. EL Cirujano Dentista debe tener un conocimiento detallado de la morfología de los dientes multirradiculares y su posición en el arco dentario para poder detectar durante la exploración bucal minuciosa el tipo de lesiones de furcación y las terapias existentes actuales, para detener o restablecer en la medida de lo posible la salud periodontal. Y por medio de este conocimiento se dé una mejor orientación al paciente sobre las opciones de tratamiento en problemas con involucración de furcación evitando de esta manera los procedimientos radicales (extracciones). 9 2. PROPÓSITO El propósito de esta tesina es la de dar a conocer los problemas ocasionados por la enfermedad periodontal que afectan a dientes multirradiculares (zona de furcación) y las opciones de tratamiento más comúnmente empleadas con la finalidad de devolver en la medida de lo posible la salud periodontal en dichas zonas. 3. OBJETIVO. EL Cirujano Dentista debe tener un conocimiento detallado de la morfología de los dientes multirradiculares y su posición en el arco dentario para poder detectar durante la exploración bucal minuciosa el tipo de lesiones de furcación y las terapias existentes actuales, para detener o restablecer en la medida de lo posible la salud periodontal. Y por medio de este conocimiento se dé una mejor orientación al paciente sobre las opciones de tratamiento en problemas con involucración de furcación evitando de esta manera los procedimientos radicales (extracciones). 10 4. PERIODONTO EN SALUD. La Periodoncia es el estudio del periodonto o estructuras de soporte de los dientes. El periodonto (del latín peri, “alrededor”, y del griego odus “diente”) agrupa los tejidos que rodean al diente y lo anclan al maxilar y a la mandíbula respectivamente. Engloba los siguientes tejidos: la encía, el cemento radicular, el hueso alveolar y el ligamento periodontal, que constituyen el sistema de inserción de los dientes y su función primordial es recibir las fuerzas oclusales y distribuirlas. Es posible diferenciar cada uno de estos tejidos según su estructura, su función y localización.1, 3 Fig. 4.14 Periodonto en salud 41 11 4.1 Encía Es esa parte de la mucosa masticatoria que recubre los procesos alveolares y rodea la porción cervical de los dientes por medio de un anillo epitelial (epitelio de unión). La mucosa bucal se compone de tres porciones; la mucosa masticatoria que incluye la encía y el recubrimiento del paladar duro, la mucosa especializada que cubre el dorso de la lengua y la mucosa restante o de revestimiento que cubre el resto de las zonas anatómicas de la boca. La encía adquiere su forma y textura finales con la erupción de los dientes. En sentido coronario, termina en el margen gingival libre, que tiene un contorno festoneado y en sentido apical la encía se continúa con la mucosa alveolar de la cual está separada por la línea mucogingival.1,3 La encía se distingue en tres porciones: encía marginal ó libre, de aproximadamente 1.5 mm de anchura, la encía insertada, de anchura muy variable, y la encía interdental. Fig. 4.2 Encía3 12 Encía libre Es de color rosa coral, tiene una superficie opaca y consistencia firme y comprende el tejido gingival y las zonas vestibular y lingual/palatino de los dientes, suele estar redondeado de manera tal que se forma una pequeña invaginación (surco gingival) que es un parámetro diagnostico de poca profundad que en estado de salud llega a medir de 0.5 a 3 mm.1 Encía adherida Este tipo de mucosa está firmemente adherido al hueso alveolar por medio de fibras conectivas por lo tanto es, relativamente inmóvil. En sentido coronario, esta dado por la porción más coronaria del margen gingival y se extiende en sentido apical hacia la línea mucogingival. Tiene una textura firme resilente y suele mostrar un punteado delicado que le da aspecto de cascara de naranja.1, 2,3 Encía interdental. Su forma está determinada por la relación de contacto entre los dientes, puede ser piramidal en anteriores mientras que en la región de los molares las papilas tienen una forma acorde con la superficie de contacto interdental denominado col.1, 2,3 13 Características Clínicas. En estado de salud, comprende color el cual debe ser rosa coral en la encía insertada y en la encía marginal debido el aporte sanguíneo, el grado de queratinización y el grosor, es de color rojo brillante, pues su epitelio es más delgado y no queratinizado. Su volumen esta dado por elementos celulares e intercelulares de la encía y su irrigación, la alteración del volumen es una característica de enfermedad. La encía tiene textura firme y suele presentar un puntilleo delicado que le da un aspecto de cascara de naranja. Su consistencia debe ser firme y resilente y está firmemente adhería al hueso alveolar.1, 3 4.2 Ligamento periodontal. Es un tejido conectivo blando, muy vascularizado y celular que rodea a los dientes y une el cemento radicular con la lámina dura del hueso alveolar propio. El ligamento periodontal se comunica por conductos vasculares (conductos de Volkman) en el hueso alveolar propio con los espacios medulares del hueso alveolar. Su anchura del ligamento es de aproximadamente 0.25mm. La presencia de estas estructuras posibilita la distribución y absorción de las fuerzas masticatorias al hueso. Aporta nutrientes a la encía, hueso y cemento. Es el encargado de transmitir las sensaciones pues se encuentra muy vascularizado e inervado, es el tejido que une verdaderamente al diente con el hueso.1, 3 14 4.3 Cemento radicular Es un tejido mineralizado calcificado especializado que cubre las superficies radiculares. No presenta irrigación ni inervación, no presenta reabsorción ni remodelación fisiológica, pero se caracteriza por estar depositándose continuamente por toda la vida. Como otros tejidos mineralizados consta de fibras de colágeno incluidas en una matriz orgánica. El cemento cumple distintas funciones, en él se insertan las fibras periodontales dirigidas a las raíz, proporciona el anclaje del diente al alveolo mantiene la relación oclusal y mantiene una reparación consecutiva a un daño en la superficie radicular. 1, 2,3 4.4 Hueso alveolar El proceso alveolar es el hueso mandibular y maxilar que forma y sostiene los alveolos de los dientes, este se forma conjuntamente con el desarrollo y erupción de los dientes y se reabsorbe gradualmente cuando los dientes se pierden. Las paredes de los alveolos esta tapizado por hueso compacto y la zona entre los alveolos está ocupada por hueso esponjoso, su función principales distribuir y reabsorber las fuerzas generadas por la masticación y por otros contactos dentarios.1, 2,3 15 5. PERIODONTITIS. Se define como “una enfermedad inflamatoria de los tejidos de soporte de los dientes causada por microorganismos o grupos de microorganismos específicos que produce la destrucción progresiva del ligamento periodontal y el hueso alveolar con formación de bolsa, recesión o ambas.”2, 20 Cuando la flora adquiere un carácter patógeno, aparece la inflamación y determinadas respuestas inmunológicas especificas que no solo constituyen mecanismos de defensa, sino que a la vez posee características destructivas sobre todo en las infecciones de larga duración. Este proceso patógeno difiere en extensión y gravedad de un individuo a otro y en el mismo individuo y sus razones son multifactoriales. La placa dentobacteriana desarrolla un papel fundamental en el proceso patogénico, de modo que el único universalmente aceptado para detener la destrucción periodontal es por medio de una estrategia antimicrobiana para lo que puede ser eficaz el alisado radicular y un excepcional mantenimiento de la higiene bucal.2, 20 Fig. 5.1 Periodontitis43 16 La periodontitis se clasifica de acuerdo a su aparición en: 5.1 Periodontitis agresiva. Difiere de la forma crónica básicamente por la rapidez de la progresión en personas sistémicamente sanas, ausencia de acúmulo de placa y cálculo, y antecedentes familiares de enfermedad agresiva que señale un rasgo genético. La forma agresiva afecta a jóvenes en la pubertad o después de ella y pueden observarse durante la segunda o tercera década de vida.2 Se clasifica en base a las características frecuentes ya descritas y los siguientes rasgos específicos: 2 5.1.1 Periodontitis agresiva localizada. • Inicio circumpuberal de la enfermedad. • Enfermedad localizada al primer molar o incisivos con pérdida de la inserción proximal en por lo menos dos dientes permanentes, uno de los cuales es el primer molar. • Intensa respuesta de un anticuerpo sérico a agentes infecciosos. 17 5.1.2 Periodontitis agresiva localizada. • Suele afectar a personas menores de 30 años (pero pueden ser mayores). • Perdida de inserción proximal generalizada que afecta por lo menos tres sitios distintos de los molares e incisivos. • Notable destrucción periodontal episódica. • Deficiente respuesta sérica de anticuerpos a agentes infecciosos. 5.2 Periodontitis crónica. La periodontitis crónica se vincula con la acumulación de placa y calculo, y suelen tener un ritmo de progresión lento a moderado, pero se observan periodos de destrucción más rápida. Las aceleraciones pueden deberse al impacto de los factores locales, sistémicos y ambientales que influyen la interacción normal entre huésped y bacterias. Los factores locales ejercen influencia sobre la acumulación de placa, enfermedades sistémicas como diabetes mellitus y HIV sobre las defensas del huésped. Factores ambientales como fumar cigarrillos y el estrés también modifican la reacción del huésped a la acumulación de placa.2, 20 La periodontitis crónica se puede subclasificar a su vez en forma localizada o generalizada y caracterizarse como leve, moderada o grave con base en los rasgos frecuentes descritos antes y las siguientes características especificas.2, 20 18 5.2.2 Periodontitis crónica generalizada. Ocurre como una enfermedad más generalizada en la que >30% de los sitios están afectados. 5.2.3 Periodontitis crónica localizada. Ocurre como una enfermedad localizada en la que < 30% de los sitios valorados presentan pérdida de inserción y de hueso. 5.3 Periodontitis relacionada con lesiones endodóncicas. Enfermedades pulpares en dientes multirradiculares pueden llevar a invasión de la furcación. Canales accesorios se extienden con mucha frecuencia hacia la región, propiciando el acceso a esta área de productos de necrosis pulpar, causando lesión inflamatoria en el hueso interradicular, con o sin compromiso periapical. La clasificación de lesiones que afectan el periodonto y a la pulpa se basa en la secuencia de la enfermedad. Lesiones endodóncicas-periodontales. Las lesiones periapicales que se originan en infección y las necrosis pulpares pueden drenar a la cavidad bucal a través del ligamento periodontal y el hueso alveolar adyacente. Esto se presenta como una bolsa periodontal profunda, localizada, que se extiende hasta el ápice del diente. De esta 19 manera la infección puede drenar por conductos accesorios, sobre todo en las zonas de furcaciones y generar lesiones de furcación por perdida de inserción clínica y hueso alveolar. Lesiones periodontales-endodóncicas. La infección bacteriana de una bolsa periodontal relacionada con pérdida ósea y exposición radicular puede difundirse por los conductos accesorios de la pulpa y causar necrosis pulpar. Lesiones combinadas. Las enfermedades periodontales y pulpares pueden ocurrir independiente o simultáneamente en el mismo diente. La lesión endodóntica puede progresar para establecer una comunicación con la cavidad bucal por su extensión coronal a lo largo del ligamento periodontal y mediante el surco gingival o bolsa periodontal en el área interradicular. Este tipo de lesiones pueden ser indistinguibles. El pronóstico en un diente afectado en la furcación depende de la extensión del componente periodontal comprometido. La terapéutica endodóntica debe realizarse prioritariamente antes de iniciar el tratamiento definitivo de la lesión en la furcación, en especial cuando se planea realizar técnicas regenerativas o de injertos óseos.2, 20 20 6. FURCACIÓNES. La furcación es una zona de morfología anatómica compleja que describe el área entre dos o más raíces anatómicamente divididas por su base. 3,4 6.1 Anatomía de dientes multirradiculares. El conocimiento detallado de la morfología de las raíces de los dientes multirradiculares y el progreso de la enfermedad periodontal constituye un requisito básico para interpretar los datos obtenidos por sondeo clínico y por el examen radiográfico. Molares superiores. Los molares superiores normalmente tienen 3 raíces: una mesiovestibular, una distovestibular y una palatina. Fig. 6.1 Furcación.39, 1 21 a) Las raíces mesiovestibulares del primero y segundo molar superior tienen forma arriñonada (reloj de arena) son más verticales y más anchas en el sentido vestíbulo palatino. b) Las distovestibular poseen dimensiones menores, sus raíces son oblicuas proyectándose distalmente y en general son menos redondeadas y no presentan invaginaciones como las mesiovestibulares. c) Las raíz palatina en más amplia en sentido mesiodistal y en sentido vestíbulo palatino, posee la mayor cantidad de ligamento periodontal, tiene forma circular a oval, es oblicua y se proyecta en dirección palatina. 1, 4, 19 Las entradas de las furcas de los molares superiores tienen diferentes anchuras por lo general el tronco del primer molar es más pequeño que el del segundo y están ubicadas a distancias variables del límite cementodentinario. Al área comprendida entre la unión cemento esmalte (UCE) y la entrada de la furca se le denomina prefurca o tronco radicular. La longitud media de la prefurca en los primero molares superiores es de 3mm Fig. 6.2 Molar superior. 30 22 en la mesial; 5 mm en la distal y 3.5 mm en la entrada de la furca vestibular.1 ,4 Por lo tanto el techo de la furcación está inclinado y ubicado más cerca de la unión cemento-esmalte en mesial y más apical en distal. La entrada vestibular es más angosta que la mesial y distal. El grado de separación entrelas raíces y su divergencia disminuye gradualmente del primero al tercer molar. Premolares superiores. Como regla general el 40% de los primero premolares superiores tienen 2 raíces ovoides delgadas, una vestibular y una palatina, por lo tanto una furcación mesiodistal, que está ubicada en el tercio medio ó apical del complejo radicular. Este es uno de los diente multirradiculares en el cual el tronco tiene mayores variaciones en tamaño, estableciéndose una distancia media de 8mm de la unión cemento esmalte hasta la entrada de la furcación y una anchura de 0.8 mm. 1, 19 23 Molares inferiores. En la anatomía y posición de los molares inferiores son frecuentes las variaciones, el primer molar es más grande que el segundo y éste a su vez más grande que el tercero. El tronco radicular del primer molar es más corto que el del segundo. Los molares inferiores tienen dos raíces: mesial y distal. a) Las raíces mesiales son más largas, tienen una dirección casi vertical y en general son más amplias en sentido vestibulolingual. Tienen forma arriñonada vistas por un corte transversal, con frecuencia presentan surcos y concavidades en la cara distal de la raíz. b) La raíz distal es ovoide ó circular, se proyecta distalmente. Las entradas de la furcación del primer molar están ubicadas a diferentes distancias de la UCE, la lingual está más apical (mayor de 4 mm) que la vestibular (mayor de 3 mm); por tal motivo el fornix está inclinado en sentido vestíbulo-lingual. En cuanto a la anchura de la entrada, la furcación vestibular es menor a 0.75 mm y la lingual mayor a 0.75 mm. 1, 4, 19 Fig. 6.3 Molar inferior 30 24 6.2 Etiología, diagnóstico y clasificación de las lesiones en furcaciones. El factor causal primario de la formación de los defectos de furcación es la placa dentobacteriana y las consecuencias inflamatorias producidas por su prolongada presencia en la superficie dentaria. La extensión de la perdida de la inserción necesaria para producir un defecto de furcación está relacionado con la anatomía de la furcación tales como la presencia de proyecciones de esmalte cervical, perlas de esmalte, concavidades de la raíz o tronco, crestas de la bifurcación, conductos accesorios, entrada de la furca su dimensión y el largo del tronco de la raíz. También está fuertemente influenciada por los factores locales, tales como anatomía de la furca, defectos en la morfología, el grosor de la encía, y la movilidad dental. 4, 19 Proyecciones de esmalte cervical y perlas de esmalte. Proyecciones de esmalte cervical y perlas de esmalte pueden contribuir a la acumulación de placa y la invasión de furca, por lo tanto, debe ser removido por odontoplastía durante los procesos regenerativos. Sin embargo no pueden ser observadas estas condiciones anatómicas. Se han clasificado en tres grados (Carranza y Jolkovsky 1991): 22 1. Grado I: La proyección adamantina se extiende desde el limite amelocementario del diente hasta la entada de la furcación.22 2. Grado II: La proyección adamantina se acerca a la entrada de la furcación. No entra a la furcación y por ello no hay componente horizontal.22 25 3. Grado III: La proyección adamantina se extiende en la furcación en sentido horizontal.22 Concavidades de la Raíz Las concavidades de la raíz contribuyen a la acumulación de placa y están cubiertos por más cemento que las convexidades adyacentes. Esto puede tener importancia clínica debido a la capacidad del cemento para mantener los productos tóxicos bacterianos Las superficies de las raíces expuestas al ambiente de una bolsa periodontal pueden convertirse en hipermineralización de la bolsa. Además un efecto citotóxico directo sobre las células del huésped, estas superficies pueden representar un pobre sustrato para la adsorción de proteínas plasmáticas y la posterior adhesión de fibrina. Por lo tanto, los aparatos ultrasónicos rotatorios manuales deben ser utilizados para aumentar la eficacia de la descontaminación en áreas de furcación, así como el realizar raspado y alisado radicular. 15 Concavidades del tronco de la raíz. La presencia de concavidades en el tronco de la raíz en molares, especialmente los molares mandibulares se ha reportado que tienen posibles efectos sobre los resultados regenerativos. Pustiglione y Kon informaron que 100% de molares mandibulares tienen raíces cóncavas en el tronco con un promedio de profundidad de 1,12 mm en el primer molare y 1,05 mm en el segundo molar mandibular. Dunlap y Gher determinó la localización de la 26 primera concavidad detectable bucal y lingual a los 0,7 mm y 0,3 mm apical a la unión cemento-esmalte, respectivamente, lo que profundizó progresivamente para llegar a la furcación. Concavidades de los troncos de la raíz influyen negativamente en los resultados de RTG y la adaptación adecuada de membranas. 15 Cresta de la Bifurcación Es una estructura anatómica formada principalmente de cemento que se origina en la superficie mesial de la raíz distal, corre a través de la bifurcación y finaliza en lo alto de la raíz mesial. Esto crea espacios para la acumulación de placa y se ha encontrado en el 70-73% de los molares mandibulares. Debe realizarse odontoplastía en presencia de graves crestas en la bifurcación de la raíz se debe garantizar una buena preparación en la superficie.15 Conductos accesorios. Cahn fue uno de los primeros en describir la presencia de conductos accesorios demostrando histológicamente, áreas de inflamación crónica en la pulpa contigua de los canales accesorios de raíces dentarias con periodontitis. Infecciones endodonticas pueden causar enfermedad periodontal en la furcación, en la región de los molares por conductos accesorios que afectan la respuesta de cicatrización de la RTG.15 Entrada de la furcación. La arquitectura de la entrada de la furcación es un factor importante para la preparación de acceso de las raíces, lo que representa un elemento importante en éxito de un tratamiento. Bower ha demostrado que el diámetro 27 de la entrada de furcación en molares es más pequeño que la anchura de las curetas comúnmente utilizados en el 58% de las furcaciones examinadas, lo que obstaculiza la instrumentación efectiva de estas áreas.15 Longitud del tronco y de la raíz. Molares con troncos cortos son generalmente considerados de mayor riesgo de involucración de furcación, que en troncos largos. Son también los mejores candidatos para los procedimientos resectivos. Bowers demostró que molares con troncos más larga (5-6 mm) tienden a responder a un completo cierre de la furcación después de RTG que aquellos con troncos radiculares cortos (100% versus 71%, respectivamente), aunque esta diferencia no tiene importancia estadística. Hutchens sugirió que la longitud de raíces cortas se considera menos favorable para la cobertura con membrana, posicionamiento coronal del colgajo y la adaptación al diente. En cambio, Horwitz informó que raíces largas tienen una influencia negativa en el éxito de la terapia regenerativa. Los resultados de los estudios indican que raíces largas fueron asociadas con menos ganancia horizontal de inserción.15 28 Defectos morfológicos. El éxito clínico de la terapia de furcación parece estar estrechamente relacionado con los defectos morfológicos. En un estudio prospectivo realizado por Bowers, demostró que existen múltiples factores predictivos de la evolución clínica en el tratamiento de defectos de furcación en molares mandibulares los cuales fueron identificados: a) profundidad al sondeo, b) nivel de inserción, c) distancia del techo de la furcación a base de defecto, d) la distancia de techo de la furcacióna la cresta de hueso, e) la altura ósea interproximal, f) distancia de la cresta ósea a la base del defecto, g) raíces divergentes, h) profundidad horizontal del defecto, y i) volumen del defecto de furcación.15 Diagnóstico. Para establecer un diagnóstico preciso y definitivo de las lesiones de furcación se requiere un examen clínico minucioso el cual incluye el sondeo cuidadoso con un instrumento de diseño especial (sonda de Nabers) para establecer la presencia de una lesión en furcación y su extensión.2, 23 A través del sondeo podemos establecer y clasificar a la lesión de la furcación e identificar características que haya participado en la construcción del defecto y que nos puedan complicar la terapia periodontal de las lesiones en furcación. 29 Consideraciones al sondeo: 1,2, La entrada vestibular y lingual de molares inferiores a la furcación y vestibular de molares superiores son accesibles con una sonda curva El sondeo de las furcaciones proximales se complica si existen dientes adyacentes. La furcación mesial en molares superiores se sondea desde las zonas palatinas pues se encuentra más cerca que de vestibular. La furcación distal de molares superiores se sondea desde la zona vestibular o palatina pues se encuentra a la mitad de ambas. En premolares superiores es difícil detectar lesiones en furcaciones debido a que el acceso es limitado por irregularidades de la raíz. El sondeo transgingival define aún más el aspecto anatómico de la furcación. Se deben tomar radiografías para confirmar y encontrar otros datos de importancia que ya se hayan establecido a la exploración clínica.1, 2,4 Las radiografías pueden ayudar en el diagnóstico de defectos de furcación pero tienen un valor limitado si se usan como única herramienta de diagnóstico, especialmente en defectos incipientes y moderados, reportaron que las radiografías podían detectar a invasión de furcación en el 22% de los molares superiores y 8% en molares inferiores. Esta discrepancia fue atribuida a la diferencia de densidades óseas entre el arco mandibular y maxilar, sin embargo se hace hincapié en la importancia de relacionar los descubrimientos radiográficos con la evidencia clínica para diagnosticar apropiadamente el grado de involucramiento.22 30 Consideraciones radiológicas: 1, 2,24 Se deben obtener radiografías que nos confirmen los hallazgos al sondeo. La pérdida ósea siempre es mayor de los que observa en la radiografía. Un diente puede parecer en una radiografía con lesiones y en otra no, se deben tomar de diferentes ángulos para no pasar por alto una lesión en furcación. Hay que examinar la posición del hueso interdental y radicular. En ocasiones las estructuras anatómicas se superponen y lo que nos revelo el sondeo en ocasiones no coincide con los datos de la radiografía y se deben tomar desde diferentes ángulos. La menor radiodensidad en una zona de furcación donde se alcanza a ver los contornos de las trabéculas óseas es indicio de lesión de furcación. Por lo tanto, diagnosticar la invasión de furcación se logra mejor usando una combinación de radiografías, sondeo periodontal y sondeo transgingival. Clasificación de las Lesiones de Furcación Existen en la literatura diversas clasificaciones de compromiso de furcaciones, siendo en su mayoría, modificaciones de otras ya descritas. Estas clasificaciones son elaboradas de acuerdo con el sentido del compromiso horizontal o vertical. La clasificación más clásica en cuanto a la pérdida horizontal que adoptamos es la de Hamp y Nyman de 1989.25 31 Grado I: Se considera una lesión incipiente. Es la etapa inicial de la lesión de furcación, la bolsa periodontal es supraósea, afectando principalmente a los tejidos blandos. Existe pérdida ósea horizontal no superando un tercio de la anchura coronal de diente, pero casi nunca se reconocen cambios radiográficos. 2,4 Grado II: “Es una lesión llamada en fondo de saco”. En esta categoría se afectan una o más furcaciones, que permiten la penetración de la sonda, la extensión del sondeo horizontal de la furcación es la que establece si el defecto es incipiente o avanzado. Si existen defectos estos no se comunican entre sí, ya que la pérdida del hueso alveolar sigue unido al diente. Puede hacer perdida ósea, pero esta sobrepasa un tercio de la anchura coronal del diente aunque no excede la anchura total del área de la furcación. Si existe perdida ósea vertical esta puede representar una complicación terapéutica. Radiográficamente puede parecer una discreta radiolucidéz debida a la cantidad de hueso remanente. 2,4 Fig. 6.2.1 Clase I en defectos de furcación.4 Fig. 6.2.2 Clase II en defectos de furcación. 4 32 Grado III: el hueso no está adherido al techo de la furcación. En la lesión temprana de grado III la apertura puede estar cubierta por el tejido blando y pasar inadvertida. Existe destrucción total de los tejidos periodontales horizontalmente de lado a lado. En realidad algunas veces la sonda pasa por la furcación debido a la interferencia los rebordes de las bifurcaciones o los márgenes óseos, vestibulares o linguales. Sin embargo, si se suman las medidas del sondeo vestibular y lingual se obtiene una medida acumulativa, que es igual o mayor a la dimensión vestíbulo lingual del diente en el orificio de la furcación. A veces en los molares inferiores la perdida ósea en la furcación puede ser disfrazada radiográficamente por la densidad de masa ósea mandibular. En molares superiores el uso de radiografías tienen un valor limitado ya que en las imágenes se observa superposición de los dientes y estructuras óseas sobre las regiones de la furcación.2,4 Fig. 6.2.3 Clase III en defectos de Furcación 33 Glickman en 1961 describió una clase IV Grado IV: el hueso interarticular, de lado a lado, donde el tejido gingival se retrae en sentido apical dejando la furcación clínicamente visible. Por lo tanto hay un túnel entre las raíces de este diente afectado. 4 Además de la perdida ósea horizontal tenemos perdida vertical que ocurre en la furcación. El compromiso de la furcación en cuanto a la pérdida vertical fue clasificado por Tarnow y Fletcher, puede verse como una subclasificación que al considerarse clase I, II, III y IV tendrían subclases A, B y C. 4,11 Subclase A: Hasta 3 mm de profundidad a partir de la furcación. Subclase B: de 4 a 6 mm de profundidad a partir de la entrada de la furcación. Subclase C: Más de 6 mm de profundidad. Según el glosario de términos publicados por la Academia Americana de Periodontología (1977), un problema de bifurcación existe siempre que la enfermedad periodontal haya causado la resorción de hueso en la bifurcación o trifurcación de un diente multirradicular. 38 Fig. 6.2.5 Clase IV en defectos de furcación39 34 7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y NO QUIRÚRGICO DE LESIONES EN FURCACIONES. Filosóficamente, el tratamiento de la enfermedad periodontal no es nada más que la eliminación o el control de sus factores etológicos. Si se alcanzan estas metas las señales clínicas de la enfermedad periodontal desaparece y, sería posible eliminar o disminuir la bolsa periodontal y detectar consecuentemente una ganancia de inserción. Sin embargo, la permanencia de una bolsa de más de 4mm, aún sin la presencia de sangrado, constituye un área de retención de placa bacteriana lo que predispone a la recidiva de la enfermedad periodontal.4, 25 Durante el tratamiento periodontal, la necrosis pulpar, debido a la recidiva de la periodontitis en pacientes sometidos a tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos, es mucho más evidente en dientes multirradiculares. Ocurre mayor pérdida de inserción y aumentoen la profundidad de sondaje en dientes con lesiones en furcación, independiente del tipo de tratamiento realizado. 25, 26 El objetivo del tratamiento de las furcaciones son: a) facilitar el mantenimiento b) prevenir la continuación de la pérdida de inserción y c) obliterar los defectos de furcación como un problema de mantenimiento periodontal. Existen varias alternativas para el tratamiento de furcación que están casi siempre relacionadas al grado de la lesión, la extensión, la configuración de la pérdida ósea y otros factores anatómicos.2 35 7.1 Raspado y alisado radicular. Los defectos de furcación incipiente o tempranos se adecuan al tratamiento periodontal conservador. Como la bolsa es supraósea y no ha penetrado en la furcación, la higiene bucal, el raspado y el alisado radicular son eficaces. El raspado radicular es el proceso mediante el cual se eliminan placa y cálculo de las superficies radiculares supragingivales y subgingivales por medio del alisado radicular se elimina el cálculo residual incluido y partes de cemento de las raíces para dejar una superficie lisa, dura y limpia. El objetivo primario del raspado y alisado radicular es producir una reducción profunda de elementos patógenos que causan inflamación gingival.1 Se realiza esta técnica es todas las clases de afectación de furcación, se elimina la inflamación dejando un margen de tejidos blandos bien adaptados y mejorando su anatomía.1, 4 7.2 Plastía de la furcación. Es un tratamiento por resección que consigue la eliminación del defecto interradicular es decir por odontoplastia (eliminación de tejido dentario), osteoplastía (remodelación del hueso alveolar) y ostectomía (remoción del hueso alveolar de soporte). 1,4 La odontoplastía puede ayudar en el tratamiento de grado I y detener los defectos de furcación de grado II a través de la reducción de placa postquirúrgica y mejorando el acceso para las medidas de higiene bucal de los pacientes. Aunque si son removidas grandes cantidades de estructura dental puede presentar hipersensibilidad y aparecer caries.22 36 El procedimiento consiste en la realización de un colgajo de espesor total para obtener una visibilidad adecuada en el área de la furcación y proceder a un cureteado radicular. En seguida se puede realizar tratamiento óseo (ostectomía/osteoplastía) y dentario (odontoplastía) que tiene la finalidad de ensanchar ligeramente la entrada a la furcación, hacerla más accesible a los instrumentos de limpieza y al mismo tiempo reducir la extensión horizontal de la bolsa ósea. 4,27 La osteoplastía, odontoplastia y desplazamiento apical del colgajo fueron los medios que utilizó Prichard para los casos de invasión de grado I. La osteoplastía fue la preferida por que mejora el acceso a la lesión de furcación de la siguiente manera: Creando rampas óseas que entren en la región de furcación, dejando que la encía se adhiera a las cavidades del diente; Removiendo el borde del defecto óseo, reduciendo la profundidad horizontal del compromiso; Disminuyendo la profundidad de bolsa, permitiendo una adaptación apical del colgajo. 4 Técnica. Se levanta un colgajo. Se elimina el tejido de granulación (cicatrización) del área de la furcación. Se realiza un raspado y alisado radicular de la superficie expuesta. Se realiza odontoplastía para eliminar o reducir el componente horizontal del defecto y ampliar la entrada de la furcación. Sutura a nivel de la cresta alveolar, para cubrir la entrada de la furcación con tejido blando. 37 Después de la cicatrización de la furcación queda completamente cerrada por tejido similar al de las papilas.27 7.3 Tunelización. No cabe duda de que ante la imposibilidad clínica, biológica o económica de realizar la regeneración tisular guiada, la opción más conservadora es la tunelización. Esta puede indicarse para casos de Grado II avanzado y Grado III y convertirlas en Grado IV para mejorar el acceso de higiene bucal. 4 La preparación de tunelización es otra técnica usada en el manejo de defectos de bifurcación especialmente en aquellos con defectos de pared a pared. Si la anatomía de la raíz de la bifurcación o trifurcaciones lo permite son ensanchados por la resección del hueso, para dar el acceso para la limpieza interarticular post- quirúrgico. Las preparaciones de tunelización, sin embargo, se han asociado a un pronóstico pobre. En particular, está señalado que el riesgo de desarrollar caries en las raíces de molares con tunelización es común.8 La ventaja principal en la preparación de tunelización consiste en que estos tratamientos no requieren tratamientos endodóncicos subsecuente a prótesis fija. También sobre dientes con el apoyo de hueso reducido, este tratamiento no conducirá a un aumento significativo de movilidad como comúnmente es observado después de hacer una resección de una o varias raíces. Debería ser indicado que un procedimiento de preparación de túnel no excluye la posibilidad para más tarde realizar una hemisección o resección, si esto es indicado. 38 El procedimiento hasta puede ser preferible a una extracción cuando otros tratamientos son excluidos por motivos financieros u otros. En un estudio realizado por Hellden de 156 dientes entre 107 pacientes, fueron tratados quirúrgicamente con tunelización por él mismo, durante el período 1977 a 1985. En 1986 todos los pacientes fueron solicitados para una nueva exanimación evaluativa. De los cuales 149 dientes de 102 pacientes que fueron revalorados se observo que 10 dientes habían sido extraídos y 7 dientes se les habían tratado con hemisección o resección de la raíz. De los 132 dientes restantes encontró que 23 habían adquirido caries, 11 habían desarrollado caries de raíz incipiente y 12 dientes mostraron lesiones de caries establecidas.8 Los resultados del estudio de Hellden estaban basados en 149 dientes tratados, él mostró que aproximadamente el 75 % de los dientes reexaminados (149). Estaban libres de caries y en función en el momento en que el daba seguimiento a la exanimación.8 Dentro de este estudio se puede concluir que el riesgo de desarrollo de caries después de la preparación de tunelización es inferior a lo esperado cuando el programa de mantenimiento descrito es seguido por los pacientes. Basado en estas conclusiones, la preparación de túnel debería ser considerada una alternativa válida cuando el tratamiento es planeado para dientes con defectos periodontales severos y los defectos de bifurcación de Clase III.8 Este tratamiento está indicado en: Lesiones de molares inferiores Clase III y IV. En troncos radiculares cortos. Ángulos de separación amplios. Larga divergencia de las raíces mesial y distal. 39 Para asegurar la accesibilidad de la tunelización a las medidas del control de la placa dentobacteriana después de la preparación, la raíz debe ser suficientemente razonable no más larga de 1/3 del total de la raíz. La mayoría de los primeros molares, el 40% de los segundos molares y algunos molares maxilares llena este criterio.28 La tunelización sin embargo, realmente tiene varias desventajas: el desarrollo potencial de caries de raíz, sensibilidad, exposición de los conductos accesorios que requerirán la terapia endodóncica en el futuro, y el requisito de que un paciente tenga buena destreza manual para mantener una óptima higiene bucal.8 Técnica: Se levanta colgajos vestibular y lingual. Se elimina el tejido de granulación (cicatrización) Se realiza raspado y alisado radicular. Se ensancha el área de la furcación (eliminando hueso interdental) Osteoplastía en la cresta alveolar, en el hueso interdentario mesial y distal quedando un nivel plano. Se reposicionan y suturan a los colgajos hacia apical del nivel óseoque se estableció quirúrgicamente. Después de la cicatrización queda un nivel amplio a nivel de la furcación en el cual debe llevarse a cabo un adecuado control personal de placa con dispositivos de limpieza. 40 Fig. 7.3.1 Tunelización de Furcación14 Su mantenimiento se lleva a cabo con digluconato de clorhexidina al 0.12 % y aplicaciones tópicas con barniz de fluoruro.4 7.4 Injertos óseos. Los injertos pueden proporcionar la plataforma para la regeneración y aumento del hueso de defectos resultantes de trauma, patología o cirugía. También pueden utilizarse para restaurar la pérdida de hueso resultante de enfermedades dentales; para rellenar los sitios en donde se realizó una extracción; y para preservar la altura y anchura de la cresta alveolar a través del aumento y la reconstrucción. El hueso autógeno sigue siendo el mejor material de relleno debido a sus propiedades ontogénicas, las cuales permiten al hueso formarse más rápidamente en condiciones que requieren aumento o reparación significativa del hueso. Los aloinjertos más comúnmente utilizados para restaurar defectos óseos son aquellos secados por congelación mineralizados o desmineralizados (FDBA por sus siglas en ingles: freeze-dried bone allografts). Los aloplásticos primarios son la hidroxiapatita, el cristal bioactivo, las partículas de fosfato de calcio (III) (TCP por sus siglas en ingles: tricalcium phosphate), y los polímeros sintéticos. 41 El material primario para xenoinjertos es hueso inorgánico purificado, ya sea solo o intensificado con moléculas de ingeniería de tejido.6 Tres procesos diferentes están asociados con injertos de hueso exitosos: 1.- Ontogénesis: es la formación y el desarrollo del hueso. Un injerto ontogénico proviene de o está compuesto de tejido involucrado en el crecimiento natural o reparación del hueso. Las células ontogénicas pueden fomentar la formación de hueso en tejidos blandos o activar el crecimiento de hueso más rápido en sitios de hueso.6 2.- La Osteoinduccion: es el proceso de estimular la ontogénesis. Los injertos osteoinductivos pueden utilizarse para favorecer la regeneración del hueso y podrían provocar que el hueso crezca o se extienda hacia un área en donde no se encuentra normalmente. 3.- La Osteoconducción: proporciona una matriz física o una plataforma conveniente para la deposición de hueso nuevo. Los injertos osteoconductivos son conductivos para el crecimiento del hueso y permiten la aposición del hueso a partir del hueso existente, pero no producen la formación del hueso por si mismos cuando se colocan dentro del tejido blando. Para fomentar el crecimiento del hueso a través de su superficie, un injerto osteoconductivo requiere la presencia de hueso existente o células mesenquimales diferenciadas. Todos los materiales de relleno para hueso poseen al menos uno de estos tres modos de acción.6 42 Los tres tipos primarios de material de relleno para hueso son hueso autógeno; aloinjertos y aloplásticos, de los cuales comercialmente disponibles los xenoinjertos son considerados generalmente un subgrupo: 1.- El hueso autógeno un material orgánico obtenido de paciente, forma hueso nuevo por ontogénesis, osteoinducción, y osteoconducción. Cosechado de cadáveres. 2.- Los aloinjertos, los cuales pueden ser corticales o trabeculares, tienen propiedades osteoconductivas y posiblemente osteoinductivas, pero no son ontogénicos. 3.- Los aloplásticos, que pueden estar compuestos de material natural o sintético, son típicamente solo osteoconductivos. Para determinar qué tipo de material de relleno utilizar, el clínico debe considerar las características del defecto óseo a restaurar. En general, entre mayor es el defecto, mayor será la cantidad de hueso autógeno requerido. Para defectos pequeños y para aquellos con tres a cinco paredes óseas aún intactas, quizás deberían utilizarse aloplásticos solos o con aloinjertos. Para defectos relativamente grandes o aquellos con solo una a tres paredes óseas intactas, el hueso autógeno debe agregarse a cualquier otro tipo de material de relleno que se considere. El tejido blando en crecimiento puede ser un problema durante los procedimientos de aumento con cualquier material de relleno, así que se emplea la regeneración ósea guiada utilizando membranas reabsorbibles y no reabsorbibles. 43 7.4.1 Hueso autógeno El hueso autógeno, considerado desde hace mucho el estándar de oro de los materiales de relleno, es actualmente el único material de relleno ontogénico disponible para los clínicos generales. El hueso autógeno de relleno consolida hacia hueso en crecimiento a través de tres modos de formación de hueso; estas etapas no van separadas claramente, ya que coinciden en parte una con otra.3 Áreas comunes de las cuales se puede obtener hueso autógeno incluyen sitios extraorales como la cresta iliaca, tabla de la tibia y sitios intraorales como la sínfisis y ramas mandibulares, tuberosidad del maxilar o exostosis.6 El hueso autógeno es altamente ontogénico y cumple mejor las necesidades de llenado dental proporcionando un soporte para la regeneración del hueso. Las desventajas asociadas con el uso de uso autógeno son la necesidad de un segundo sitio operativo, morbilidad, y en algunos casos la dificultad de obtener una cantidad suficiente de material de relleno (especialmente de sitios intraorales). Estas limitaciones condujeron al desarrollo de aloinjertos y aloplásticos como materiales de relleno alternativos.6 Aloinjertos Los aloinjertos óseo se obtienen de cadáveres o de parientes vivos de los pacientes o de otras personas que no tengan ningún parentesco. Aquellos obtenidos de cadáveres están disponibles en bancos de tejido que están acreditados por la asociación americana de bancos de tejido, la cual procesa y almacena los aloinjertos bajo completa esterilidad. 44 Las ventajas de los aloinjertos incluyen disponibilidad, eliminación de la necesidad de un donador, reducción en la anestesia y el tiempo de cirugía, menor perdida sanguínea, y menos complicaciones. Las desventajas están asociadas principalmente con la antigenicidad de los tejidos cosechados de otros individuos; el hueso trasplantado puede inducir a una respuesta inmune del hospedero. El hueso cadavérico puede ser rechazado, como ocurre con otros tejidos u órganos trasplantados. Los tipos más comúnmente utilizados de aloinjertos son congelados, secados por congelación (liofilizados), secados por congelación desmineralizados, e irradiados.6 Los aloinjertos frescos son los más antigénicos: congelar o secar por congelación el hueso reduce significativamente la antigenicidad. Debido a que los aloinjertos no son ontogénicos, la formación de hueso tarda más y proporciona menos volumen que puede obtenerse con injertos autógenos. Él riesgo de utilizar o recibir un aloinjerto de un donador infectado con VIH no diagnosticado es de aproximadamente 1:1, 600,000. FDBA puede utilizarse en forma mineralizada o desmineralizada (DFDBA). La desmineralización elimina la fase mineral del material de relleno y supuestamente expone el colágeno del hueso subyacente y posiblemente algunos factores de crecimiento, particularmente las proteínas morfo genéticas de hueso, las cuales pueden incrementar sus capacidades osteoinductivas. FDBA puede formar hueso por osteoinducción y osteoconducción. Porque es mineralizado, y endurece más rápidamente. Los hallazgos clínicos e histológicos de un estudio demostraron que los sitios rellenados con FDBA y complementados con una barrera de e-PTFE pueden producir resultados constantes cuando se aumentan las crestas alveolares previo a la colocación de los implantes. 45 FDBA es más efectivo que el DFDBAen las siguientes situaciones: 6 1. La reparación y restauración de una fenestración. 2. Menor aumento de la cresta. 3. Sitios de extracción frescos (utilizados como relleno). 4. Casos de elevación de los senos (utilizados como injertos). 5. Reparación de dehiscencias y defectos en los implantes. Este material está disponible en variedad de tamaños, los cuales deben seleccionarse de acuerdo a la aplicación a la que estén destinados. El uso del DFDBA está limitado para defectos periodontales. Puros es un material de relleno alogénico que ha sufrido un método de evaluación adecuado para reducir la antigenicidad y para minimizar cualquier riesgo de contaminación cruzada viral del material de un donador. Este tipo de aloinjerto, que se conserva en un disolvente para extraer el componente acuoso, ha demostrado osteointegrar tan efectivamente como criopreservar el material y ser igualmente biotolerable. Estudios en humanos y animales de este material han demostrado buenos resultados en la formación y reparación del hueso. La matriz mineral se supone permanece más intacta. Este material también tiene ambas fases la mineral y la colágena de los tejidos alogénicos. El hueso irradiado ha sido utilizado como material de relleno substituto para el hueso autógeno. Este aloinjerto óseo es hueso trabecular obtenido de la columna vertebral y tratado con 2.5 a 3.8 megaradianes de radiación. El hueso irradiado es más similar al hueso autógeno en términos de que demuestra un rápido reemplazo y el establecimiento consistente de una 46 proporción razonable de hueso nuevo con menos gasto y morbilidad que aquel asociado con material autógeno. Sin embargo, debido a la poca documentación científica publicada, no se recomienda el uso de este material. 7.4.2 Aloplásticos, xenoinjertos, y materiales de ingeniería de tejido Los substituto más comúnmente utilizados son materiales de cerámica, incluyendo hueso de bovino desorganificado, cerámicas sintéticas de fosfato de calcio (hidroxiapatita, TCP) y carbonato de calcio (coralina). El mecanismo de acción de estas cerámicas es estrictamente osteoconducción, con formación de hueso nuevo que se lleva a cabo a lo largo de sus superficies. Estos materiales son utilizados para reconstruir defectos óseos y para aumentar crestas alveolares resorbidas proporcionando un soporte para aumentar la reparación y el crecimiento del tejido óseo. También pueden mejorar la profundidad y los niveles de unión clínicos pero aún no han demostrado habilidad para disparar o aumentar la formación de nuevos aparatos de unión por sí mismos.6 Materiales aloplásticos y xenoinjertos se encuentran disponibles en una variedad de texturas, tamaños y formas. Basados en su porosidad pueden clasificarse como denso, macrorelleno y microrelleno y pueden ser cristalinos o amorfos. Los aloplásticos pueden ser granulares o moldeados. Las propiedades especificas de un aloplástico determinan que tipo es el mejor para una aplicación en particular. 47 7.4.3 Hidroxiapatita Durante las dos décadas pasadas, hidroxiapatita derivada de bovino ha recibido mayor atención como substituto para injertos de hueso autógeno. El componente natural inorgánico primario de hueso, hidroxiapatita es altamente biocompatible y se une rápidamente a tejidos suaves y blandos adyacentes. Las propiedades físicas (el área de superficie, forma del producto, porosidad y cristalinidad) y químicas (la proporción calcio-fosforo, impurezas elementales substitución iónica en la hidroxiapatita, y el pH del área circundante) del material de hidroxiapatita determinan la proporción de resorción y las aplicaciones clínicas del injerto. Por ejemplo partículas grandes tardan más en resorberse y permanecen más tiempo en el sitio de aumento. Entre mayor es la porosidad del material, proporciona mayor soporte para el crecimiento de hueso nuevo y es más rápidamente resorbido. Entre más cristalino sea el injerto, más lenta será la proporción de la resorción. Por lo tanto, los injertos amorfos se resorben más rápidamente que los injertos cristalinos.6 Una ventaja de utilizar hidroxiapatita es que no afecta la base del hueso, y la cresta se reconstruye sobre las estructuras residuales óseas. Las partículas de hidroxiapatita (aproximadamente 1mm de diámetro) a menudo se utilizan para aumentar la cresta y para ajustarse bien a la estructura principal del hueso. 48 7.4.4 Material de la matriz ósea inorgánica derivada de bovino El hueso de bovino inorgánico que ha sido químicamente tratado para eliminar su componente orgánico. Después de que el material es esterilizado, puede utilizarse como injerto sin causar una respuesta inmune al hospedero. Este hueso es osteoconductivo y con el paso del tiempo, el injerto sufre remodelación fisiológica y se incorpora al hueso circundante. El hueso inorgánico puede utilizarse solo o en combinación con una barrera de membrana en lesiones aisladas tales como defectos periodontales, en dehiscencias y fenestraciones alrededor de los implantes, y en osteotomías sinusales pequeñas. El hueso inorgánico ha sido utilizado en una variedad de tratamientos, incluyendo defectos intraóseos, aumento delo senos maxilares, ROG y alrededor de implantes.6 7.4.5 Material de hueso sintético Es un injerto reabsorbible bioactivo sintético, es un material de relleno osteoconductivo, sin cerámica indicado para contornear y mejorar deformidades alveolares de cresta; para rellenar huecos en donde se realizó una extracción, alrededor de implantes dentales y en injertos para senos; y para reparar defectos óseos alveolares marginales, periapicales y periodontales.6 Las características del material como son su alta porosidad y cristalinidad actúan como una matriz física para permitir la infiltración de células formadoras de hueso y la deposición subsecuente de hueso del hospedero. 49 A medida que se deposita hueso nuevo, el material se resorbe progresivamente en un periodo de 6-8 meses. Dependiendo del tamaño del defecto, la edad del paciente y su metabolismo, se resorberá aproximadamente el 80% del material dentro de 4 a 6 meses. 7.4.6 Fosfato de calcio TCP es similar a la hidroxiapatita, pero no es un componente natural del material óseo. En el cuerpo, una parte de TCP se convierte en hidroxiapatita cristalina. La taza de resorción de TCP varía y parece depender en gran medida de la estructura química del material, su porosidad, y el tamaño de la partícula. Como todos los materiales de substitución de hueso, TCP es osteoconductivo y tiene el propósito de proporcionar una matriz física adecuada para la deposición de hueso nuevo. Se utiliza a menudo para reparar sitios no patológicos, en donde se espera resorción del injerto seguida de reemplazo de hueso. También se puede utilizar TCP con materiales ontogénicos u osteoinductivos para mejorar las características de manejo del injerto durante su colocación. Tanto la hidroxiapatita como TCP son seguros y bien tolerados.6 7.4.7 Materiales de carbonato de calcio 7.4.7.1 Coralina La coralina es un material de relleno cerámico sintetizado a partir del esqueleto de carbonato de calcio de un coral. Una de sus ventajas es que tiene una estructura tridimensional similar a la del hueso. Un estudio reciente dirigido a una población de pacientes jóvenes en crecimiento demostró los 50 convenientes que son los gránulos de coral para la conservación de la cresta en el maxilar posterior y la mandíbula.6 7.4.7.2 Alga calcificada Ha sido utilizado durante 10 años exitosamente para rellenar y remodelar hueso. Similar al hueso en su estructura externa cristalina y porosa y su composición química, es cerámica de fosfato de calcio con la estructura hexagonaly cristalina de la hidroxiapatita y una gran área superficial especifica con alta bioactividad.6 El injerto posee una microporosidad interconectante que guía a la formación de tejido suave y duro y puede ser muy efectivo para rellenar los sitios de extracción de dientes y defectos óseos. Es un material inorgánico, biocompatible de fosfato de calcio derivado del alga marina con incrustaciones de calcio, las cuales se procesan para desarrollar un material de apatita que es análogo a la apatita de hueso. Se vende en viales estériles y pre llenados y posee un tamaño granular que oscila entre 300 a 2,000 µm. Un estudio demostró que la textura del injerto actuó como un soporte osteoconductivo para células osteoblásticas y esto facilita la deposición de la matriz. Las partículas experimentan osteointegración así como remodelación fisiológica del hueso. El hueso nuevo lentamente reemplaza al material reabsorbido.6 51 7.4.7.3 Cerámicas de vidrio bioactivo El vidrio bioactivo está compuesto de sales de calcio y fosfato en una proporción similar a la que se halla en huesos y dientes, así como sales de sodio y silicón, que son esenciales para la mineralización del hueso. El vidrio bioactivo cerámico tiene dos propiedades que contribuyen a los resultados exitosos observados con su uso: 6 1.- Velocidad relativamente rápida de reacción con las células del hospedero. 2.- La habilidad para unirse con el colágeno que se encuentra en el tejido conectivo. Se ha reportado que el alto grado de bioactividad puede estimular el proceso de reparación e inducir la ontogénesis.6 Se ha reportado que el biovidrio se une no solo al hueso, sino también a los tejidos conectivos suaves. El colágeno producido por las células ontogénicas y no ontogénicas (fibroblastos) se va incrustando en la capa interfacial a medida que va creciendo y puede proporcionar una interfase adherente adecuada con el material de relleno. También parece que las células colocan colágeno por encima del nivel del particulado. 1. Parece reparar parcialmente defectos intraóseos a través de la osteoproducción. 2. Consigue reparaciones óseas y fuertes superiores que aquellas obtenidas con hidroxiapatita y TCP. 3. Inicia una rápida formación de enlaces químicos que parecen impedir el crecimiento disminuido del epitelio (aunque este hallazgo no ha sido confirmado por estudios en humanos). 52 4. Se mezcla, transfiere y compacta fácilmente y permanece en buenas condiciones en el sitio del defecto. 5. Puede tener propiedades hemostáticas en los defectos intraóseos. 7.4.7.4 Sulfato de calcio Su presentación contiene sulfato de calcio conocido comúnmente como yeso de Paris que sea utilizado inmediatamente después de la colocación del implante como parte del injerto de hueso colocado alrededor de los implantes. Los injertos compuestos de sulfato de calcio y DFDBA han sido utilizados para la regeneración del hueso. Los kits estériles contienen cantidades exactas de polvo de sulfato de calcio y una jeringa previamente llenada con un diluyente. Cuando se mezclan, estas substancias crean un yeso moldeable que se puede conformar en la figura deseada, aún en presencia de sangre. Debido a que esta mezcla es adhesiva, no se requieren suturas. El sulfato de calcio se disuelve en aproximadamente 30 días sin reacción inflamatoria, y no atrae bacterias ni permite que se genere una infección. Fig. 7.4.1 Injertos óseo 6 53 7.5 Resección radicular. La resección o separación de la raíz es el proceso por el cual una o más de las raíces de un diente extraída a nivel de la bifurcación dejando la corona y dejando raíces en la bifurcación. Farrar introduce este procedimiento de resección radicular que ha sido utilizado para clases II y III en molares con involucración de furcación. A través de la terapia de resección radicular, la involucración de furcación de los molares puede convertirse en un solo diente radicular y proporcionar un ambiente favorable para la higiene bucal para los pacientes.12 La resección tiene por objeto tratar de preservar las porciones sanas (que se pueden utilizar con fines protésicos) de los órganos dentales que su conservación integra ya no es posible. 29 Antes de realizar la resección radicular deben considerarse los siguientes factores: 1 Longitud del tronco radicular. La divergencia de la raíces. Longitud y forma radicular. Existencia de raíces fusionadas. Cantidad remanente de soporte óseo en cada raíz. Indicaciones: 22 Esta indicado en molares afectado profundamente en lesiones Grado II avanzada, III y IV. Perdida ósea severa que involucren una o más raíces. Fracturas, perforaciones, resorción o caries radicular. Raíz muy proximal al diente adyacente. 54 Tratamientos endodóncicos fallidos o imposibles de llevar acabo (conductos calcificados) Está indicada principalmente en molares superiores y existen dos formas de realizarla: 29 Extracción exclusiva de la raíz, la corona permanece intacta Extracción de la raíz con la porción de corona dentaria correspondiente. Contraindicaciones: 27 Cuando no exista un adecuado soporte óseo radicular, factores anatómicos desfavorables Discrepancias significativas en la altura del hueso interproximal adyacente. En troncos radiculares largos y raíces cortas ya que estos dientes pierden mas soporte periodontal en involucración de furcación. Técnica: Se realiza tratamiento de conductos y se coloca una obturación retrógrada antes de la cirugía. Se identifica la raíz a eliminar. Se levanta un colgajo. Se secciona y se elimina la raíz con mal pronóstico. Fig. 7.5 Resección radicular4 55 Se usan técnicas de resección para eliminar los defectos óseos que existen alrededor de las raíces conservadas. Su pueden preparar las raíces restantes con un corte de bisel a nivel del hueso de soporte. Se reposicionan colgajos y se suturan a la altura de las crestas óseas. Después de la cicatrización se inician las restauraciones protésicas. 7.6 Hemisección radicular. Es la separación quirúrgica de un diente multirradicular en el área de la furcación, de tal manera que la raíz o raíces, puedan o no removerse quirúrgicamente en conjunto con su porción coronal. El procedimiento se utiliza con más frecuencia en los molares inferiores, pudiendo ejecutarse en dientes multirradiculares. 4, 29 En el caso de la hemisección de molares inferiores, se obtienen dos premolares, ambos recibiendo una corona protésica total. Este procedimiento es conocido como premolarización y permite clínicamente evaluar el grado de movilidad de cada raíz. En el caso de de que las raíces del órgano dentario estén integras lo mejor es la confección de dos premolares aisladamente. Si por el contrario, hubiera necesidad de ferulización de los premolares, una anatomía semejante a un túnel puede ser la mejor solución. Antes de realizar la resección radicular deben considerarse los siguientes factores: 1, 2 56 Longitud del tronco radicular. La divergencia de la raíces. Longitud y forma radicular. Existencia de raíces fusionadas. Cantidad remanente de soporte óseo en cada raíz. Técnica. Se realiza tratamiento de conductos (obturación retrógrada). Se realiza una incisión en el margen gingival a nivel de la raíz dañada previamente anestesiado. La corona se corta con una fresa de diamante. Se hace la hemisección con cuidado de no dañar los tejidos periodontales. En caso de necesitarlo se extrae la raíz enferma si así lo indica el plan de tratamiento o se conservan las dos. Se curetea el alveolo eliminando todo el tejido de granulación. Se reposicionan colgajos y se suturan a la altura de las crestas óseas. Después de la cicatrizaciónde inician las restauraciones protésicas. Fig. 6.1 Hemisección radicular 42 57 7.7 Regeneración tisular guiada. El reporte del primer diente humano tratado con los principios de regeneración tisular guiada fue presentado por Nyman y cols. en 1982. El diente fue asignado para extracción debido a un defecto periodontal muy avanzado, el cual medía 11 mm de la unión cemento-esmalte a la parte bajo del defecto.1,9 Tres meses siguiendo un programa de RTG, el diente fue removido en block, y el análisis histológico demostró nuevo tejido conectivo de inserción que se extendía 7 mm coronal a la medida previa del defecto. Desde entonces numerosos estudios clínicos y en animales han sido realizados, trayendo el concepto de regeneración tisular guiada a una realidad clínica. 1 Desde los primeros experimentos sobre la nueva inserción periodontal, la presencia de epitelio de unión y de la bolsa, se han percibido como una barrera para la terapéutica exitosa. Esto se afirma con base en que la presencia de epitelio interferiría con la aposición directa del tejido conectivo y cemento, y por lo tanto limitaría la altura a la cual podrían insertarse las fibras periodontales en el cemento. Se ha desarrollado una propuesta para evitar la migración epitelial, y consiste en colocar barreras de diferentes tipos que cubran al hueso y superficie radicular del tejido conectivo gingival y epitelio, esto creará un espacio entre la raíz y el tejido blando y logrará que las células del ligamento periodontal puedan migrar a lo largo de la superficie radicular para lograr nueva inserción.16 58 Estudios de la cicatrización periodontal han dado como resultado el desarrollo de un tratamiento conocido como “regeneración tisular guiada”, basado en el principio biológico de guiar la proliferación de varios componentes de los tejidos periodontales, durante la cicatrización, posterior a la cirugía periodontal. La regeneración tisular guiada implica la colocación de una barrera que cubra el defecto periodontal del tejido gingival (epitelio y tejido conectivo), para evitar el contacto con la superficie radicular durante la cicatrización. Durante este tiempo el espacio formado entre la barrera y la raíz, permite a las células del ligamento periodontal, producir nuevo tejido conectivo de inserción y células óseas para producir nuevo hueso.16 La RTG es el tratamiento de preferencia para los defectos óseos de 3 y 2 paredes. En relación con las lesiones en la furcación existen gran cantidad de trabajos demostrando éxito en la recomposición de dichas áreas correspondientes a lesiones en la furcación grado II. En otras condiciones donde la previsibilidad es de resultado dudoso, se sitúan los defectos óseos circunferenciales (4 paredes), los de 1 pared y las lesiones en la furcación grado III, donde algunas veces se obtiene éxito. Los mejores resultados clínicos previsibles son en orden: defectos intraóseos, lesiones de furcación Grado II y III de las cuales es posible observar mejora de las señales clínica de la enfermedad, aun que no se consiga el relleno óseo completo. 16 Fig.7.7.1 Regeneración Tisular Guiada. 6 59 7.7.1 Membranas Los investigadores han tratado de lograr la regeneración al colocar diversas membranas sobre la superficie radicular expuesta, de tal manera que las células provenientes de todos los tejidos periodontales excepto el ligamento periodontal no pudieron repoblar la zona de la herida (Nyman y cols. 1982). Los resultados preliminares en seres humanos indican que la cicatrización después de la regeneración tisular guiada se caracteriza por grandes cantidades de nueva inserción (Gottlow y cols. 1986). La aplicación rutinaria del procedimiento en tratamiento periodontal espera estudios controlados con mejores membranas y técnicas quirúrgicas refinadas para colocarlas, así como una evaluación de efectos adversos posibles como son resorción radicular y anquilosis con el transcurso del tiempo. 21 Existen actualmente dos tipos de membranas utilizadas: membranas reabsorbibles y no reabsorbibles. Las membranas no reabsorbibles han sido utilizadas mayormente para este tratamiento y cuentan con mayor investigación clínica.16 Los estudios sugieren algunas demandas, que consisten en el criterio de seguridad y eficacia para ambas barreras biodegradables y no degradables.16 1. Los materiales usados deben ser biocompatibles, deben ser no tóxicos, no antigénicos e inducir poca o mala respuesta inflamatoria del tejido huésped. 60 2. La membrana debe poseer propiedades oclusivas para prevenir que el tejido conectivo fibroso no entre al espacio cubierto por la membrana, al mismo tiempo que proteja a la herida contra una invasión bacteriana si se llega a exponer la membrana 3. La membrana debe ser capaz de proveer un espacio suficiente en el cual el tejido óseo neo formado pueda crecer y la regeneración se pueda dar. La función de la barrera debe ser la estabilización y mantenimiento a largo plazo del tejido regenerado. 4. La membrana debe tener un diseño específico para cada aplicación clínica basado en el fundamento biológico 5. La membrana debe tener la capacidad de integración con los tejidos vecinos para lograr una integración tisular adecuada que permita facilitar la regeneración. 6. La membrana debe ser clínicamente manejable. Fig. 7.7.2 Membranas en molares42 61 . 7.7.1.1. Membranas no reabsorbibles La primera membrana viable no absorbible, especialmente diseñada para la regeneración tisular guiada fue hecha de politetrafluoroetileno expandido, y tiene un collar con una micro estructura abierta que permite un espacio para la formación de un coágulo y la penetración de fibras colágenas al área.16 Esta membrana consiste de dos partes contiguas. Un borde coronal o collar con una porción de micro estructura abierta que permite que el tejido conectivo crezca dentro y diseñado para prevenir la migración apical del epitelio. La parte remanente de la barrera es oclusiva, previniendo que el tejido gingival del exterior interfiera con el proceso de cicatrización de la superficie radicular.21 Fig. 7.7.3 Membrana no absorbible de politetrafluoroetileno expandido4 62 Hay una membrana (dPTFE) similar, densa y no porosa. En realidad hay pocos estudios de su efectividad. Esta membrana está hecha de teflón expandido y también tiene la particularidad de ser lisa en la superficie por lo que disminuye mucho la cantidad de la placa bacteriana acumulada sobre la misma cuando llega a exponerse alguna parte de la membrana. Esta membrana tiene una sola presentación, es de fácil manipulación y tiene la ventaja de poder adaptarse a todo tipo de defecto. El tejido neo formado no se integra tan fuertemente como con la membrana de politetrafluoroetileno lo que la hace fácil de removerla. Al no tener una fuerte integración celular favorece la migración del epitelio por la parte interna del colgajo, lo que favorece la formación de una bolsa entre el colgajo y la membrana, favoreciendo una posible infección. 21 Otra de las membranas más comúnmente utilizadas es la membrana fabricada por el mismo tipo de material de teflón, aunque con mayor expansión lo cual las hace menos porosas. Al ser menos porosas retienen menor cantidad de placa una vez expuestas, y con esto mejoran considerablemente el manejo post-operatorio. Estas membranas son fáciles de usar y se presentan con un solo tamaño en configuración normal y reforzada con titanio. No se integran tan fuertemente al tejido neo formado lo que las hace fácil de retirarlas y el segundo procedimiento quirúrgico se acorta en tiempo y en costos.21 Las membranas no reabsorbibles son diseñadas para ser
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