Osteosntesis-de-fracturas-de-radio-distal-con-placa-volar-de-angulo-multidireccional-estable -experiencia-con-placa-aptus-2

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Dra. Leidy Carolina Sosa Cachón 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
 DE MÉXICO 
 
 FACULTAD DE MEDICINA 
 SECRETARIA DE SALUD 
 INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
 ESPECIALIDAD EN: 
 ORTOPEDIA 
 
“OSTEOSÍNTESIS DE FRACTURAS DE RADIO DISTAL CON PLACA 
VOLAR DE ÁNGULO MULTIDIRECCIONAL ESTABLE. EXPERIENCIA 
CON PLACA APTUS 2.5 EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL 
DE REHABILITACIÓN. 
 
T E S I S 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE MÉDICO ESPECIALISTA EN: 
 
ORTOPEDIA 
 
 
P R E S E N T A: 
DR. MARIO JOSÉ RAMOS GONZÁLEZ. 
 
 
 PROFESOR TITULAR: DR. JOSÉ MANUEL AGUILERA ZEPEDA. 
 
 ASESOR CLÍNICO: DR. JOSÉ ANTONIO RIVAS MONTERO. 
 
ASESOR METODOLÓGICO: DR. MICHELL RUIZ SUÁREZ. 
 
 
 
 
 MÉXICO, DF FEBRERODE 2011 
 
 
 
 
 
 
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DR. JOSE MANUEL AGUILERA ZEPEDA 
PROFESOR TITULAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. JOSÉ ANTONIO RIVAS MONTERO 
ASESOR CLÍNICO 
 
 
 
 
 
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ASESOR METODOLÓGICO 
 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
A DIOS 
Por darme la vida y ser mí guía en todo momento. 
 
 
 
 
A MIS PADRES MIRNA Y JULIO 
Por su apoyo total en todos mis proyectos, su paciencia, cariño y confianza. 
 
 
 
 
A MI ABUELITA OFELIA 
No te olvido, tu siempre quisiste ver esto. 
 
 
 
 
A MI TIA SOFIA Y TIO FELIPE 
Por siempre confiar en mí. 
 
 
 
 
A MI HERMANA 
Por estar siempre pendiente de mí. 
 
 
 
 
A LEIDY C. SOSA CACHÓN 
Mi compañera en esta vida. 
 
 
 
 
A MISHELLE JAIMES Y ALMA SHIGUEMATSU 
Por su compañía y lealtad 
 
 
 
 
A TODA LA GUARDIA C 
Por su sentido del humor en los momentos difíciles. 
 
 
 
 
A MIS AMIGOS 
Por estar conmigo desde el comienzo de esta especialidad compartiendo éxitos y fracasos. 
 
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5 
 
ÍNDICE 
 
 
 
INTRODUCCIÓN ……………………………………………………...……. 6 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA …………………………………. 24 
 
JUSTIFICACIÓN ………………………………………………………..… 25 
 
OBJETIVOS ………………………………………………………………. 26 
 
MATERIAL Y MÉTODOS ………………………………………….……. 27 
 
RESULTADOS ………………………….………………………………... 30 
 
GRÁFICAS Y TABLAS………………………………………………..….… 32 
 
DISCUSIÓN …………………………….………………………………….. 35 
 
CONCLUSIONES ……………………………………………………..….. 41 
 
BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………… 42 
 
ANEXOS …………………………………………………………………… 46 
 
 
 
 
 
 
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6 
 
INTRODUCCIÓN. 
 “Solo queda el consuelo de que la extremidad en algún tiempo remoto pueda 
volver a disfrutar de la perfecta libertad en todos sus movimientos y quedar exenta de 
dolor, sin embargo, la deformidad permanecerá sin cambio toda la vida”. (1) 
Si bien, la resignación a la discapacidad ante una fractura de radio distal era 
compresible en 1814 cuando el medico irlandés Abraham Colles describió esta lesión, 
justificada en parte, por la ausencia de rayos X, la anestesia y de la cirugía aséptica, 
actualmente con el desarrollo tecnológico pensaríamos que el tratamiento de las 
fracturas del radio distal es un problema casi resuelto. La realidad nos dice que no es 
así. (1)(2)(3) 
 En el pasado la fractura de radio distal se reservaba principalmente a personas 
de alrededor de 60 años. En los últimos 20 años, un segundo pico ha emergido entre 
personas de 20 a 40 años condicionado por el aumento en la intensidad de los 
accidentes laborales, deportivos y de alta velocidad. Si a esto, le añadimos el 
aumento global de la expectativa de vida, suponemos que más individuos tendrán 
vidas más saludables, duraderas y activas, por lo que es previsible que la incidencia 
de fracturas de radio distal siga en aumento. (4,5) 
En México no hay datos epidemiológicos confiables de incidencia. En el 2009 
Fanuele y Koval reportaron según estadísticas de Medicare en USA, una incidencia 
general de 125 fracturas de radio distal por cada 10,000 personas en individuos de 
mas de 65 años. Como ya es conocido las mujeres es el grupo más afectado 
representando 189 por cada 10,000 y los hombres 39 por cada 10,000 individuos. Si 
bien, la osteoporosis y osteopenia es la etiología mejor definida en este tipo de 
fracturas, Clayton y cols. en 2009 demostraron la estrecha relación del grado de 
osteoporosis y osteopenia con la severidad de las complicaciones asociadas a esta 
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fractura. Por lo tanto, individuos con valores T-score por debajo de -2.5 tendrán 43% 
de riesgo de inestabilidad temprana, 39% de inestabilidad carpal tardía y 66% de 
malaunión. Por lo tanto con poblaciones en constante riesgo de osteoporosis y de 
accidentes, el evitar las complicaciones se ha convertido en objetivo principal de los 
tratamientos de estas fracturas. (6)(7) 
El diagnostico no resulta tan complejo, ya que la mayor parte de las fracturas 
de la extremidad distal del radio pueden diagnosticarse y caracterizarse 
adecuadamente mediante radiografías simples posteroanterior (PA) y lateral, las 
proyecciones oblicuas y la TAC pueden ser de utilidad especialmente en las fracturas 
más complejas. Con proyecciones radiográficas correctas se pueden realizar las 
siguientes mediciones básicas: 
 
INCLINACION RADIAL: Se mide en la radiografía PA según el método de 
DiBenedetto y es el ángulo formado por la intersección de una línea trazada desde el 
aspecto cubital de la superficie distal del radio hacia el borde distal de la apófisis 
estiloides radial con una línea perpendicular trazada desde el axis del radio. Su valor 
normal es de 22º +/-3º. (8) 
LONGITUD RADIAL. Es medido en la radiografía PA y es la distancia que 
existe entre el vértice de la apófisis estiloides del radio y el plano de la superficie 
articular del mismo hueso. Su valor normal es de 10-13mm. (9,10) 
INCLINACION PALMAR: Se mide en la radiografía lateral y es el ángulo entre 
una línea que representa la superficie articular radial distal, tanto en su porción mas 
ventral como dorsal, y una línea perpendicular trazada desde el eje mayor del radio. 
Su valor normal es en promedio de 11º (2º-20º). (9,10) 
 
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8 
 
La medición de estos parámetros radiológicos nos permite evaluar de forma 
objetiva los resultados independientemente del método de tratamiento elegido. Para la 
caracterización de las fracturas existen diversas clasificaciones siendo la mas 
aceptada con fines de investigación la clasificación AO. 
 
Mediante investigaciones biomecánicas se ha observado cómo se producen 
estas fracturas. Un estudio cadavérico, en el que se aplicó una carga de 
hiperextensión a la parte distal del radio, demostró lasiguiente secuencia de eventos: 
1) se observa tensión de los tendones flexores, lo que determina mayor presión sobre 
el carpo, 2) los ligamentos radiocarpianos, cubitocarpianos palmares, e 
intercarpianos, sufren tensión y posterior ruptura, 3) hay choque dorsal del carpo con 
la superficie articular radial, y 4) la cara dorsal de la metáfisis alcanza su carga de 
fluencia y se fractura. El escafoides choca con el carpo, sobre todo en hiperextensión, 
pero puede haber una considerable carga sobre la carilla articular del semilunar. (5) 
 
Como el mecanismo de lesión se produce a través de la articulación 
radioescafoidea, esta articulación no es necesariamente la que más contribuye a la 
estabilidad. Renovado énfasis en la importancia de la articulación radiosemilunar 
coincide con el desarrollo de un concepto estructural propuesto por Rikli y Regazzoni 
en 1996 que postula que la parte distal del radio consiste en una columna medial, una 
intermedia y una lateral. Esta teoría destaca que la columna lateral o radial, es un 
refuerzo óseo para el carpo y un punto de inserción para los ligamentos 
intracapsulares. La columna intermedia participa en la transmisión de carga primaria. 
La columna medial o cubital, sirve de eje para la rotación del antebrazo y la muñeca, 
así como de pilar para la transmisión de carga secundaria. (5) (16) 
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9 
 
 
Las fuerzas deformantes sobre los fragmentos de una fractura de radio distal 
pueden ser intrínsecas o extrínsecas. Intrínsecas son la acción directa de los 
músculos, ligamentos y capsula articular sobre los fragmentos de la fractura. El 
braquiorradial una fuerza intrínseca se origina en el aspecto lateral distal del humero y 
se inserta distalmente sobre el dorso del radio en la estiloides radial y puede ejercer 
una fuerza directa deformante sobre el fragmento distal. Es por esta razón que la 
inmovilización con yeso braquipalmar se recomienda en el tratamiento conservador de 
estas fracturas. (11) 
Las fuerzas extrínsecas son la acción de los músculos y tendones que 
puentean los fragmentos óseos sin una implicación directa. La principal fuerza 
deformante son las extrínsecas a la fractura y pueden ocurrir tanto en la contracción 
de los músculos flexores y extensores del antebrazo. Estas fuerzas pueden causar 
desplazamiento de las fracturas reducidas durante la inmovilización con yeso o 
después del retiro de una fijación externa. (11) 
El aumento de los conocimientos sobre la biomecánica de la mano muñeca y 
antebrazo contribuye en la mejora de los tratamientos de las fracturas de radio distal 
inestables. La fuerza trasmitida alrededor de una fractura de radio distal varia 
considerablemente desde el tono muscular fisiológico en reposo de aproximadamente 
8 lb, hasta 19-30 lb durante el movimiento libre de la muñeca. Se calcula que el 
implante distal en la fijación de una fractura de radio distal hará frente a una carga 
axial de 5 veces respecto el peso del objeto que es levantado. El cúbito disminuirá la 
magnitud de las fuerzas aplicadas al radio distal gracias a la distribución de carga. La 
importancia clínica de una reducción adecuada ha sido recalcada y los estudios de 
laboratorio han demostrado que la restauración óptima de la inclinación volar normal 
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10 
 
del radio distal es crucial para prevenir fuerzas crecientes de contacto en las 
articulaciones radiocarpal y radiocubital distal. (12) 
 La reducción cerrada y la inmovilización con yeso sigue siendo la forma 
principal de tratamiento de las fracturas no desplazadas y estables. Tradicionalmente, 
con la finalidad de prevenir el desplazamiento durante la inmovilización con férula o 
yeso se coloca la muñeca en posición de flexión, pronación extrema y desviación 
cubital (posición de Cotton-Loder). Sin embargo una excesiva flexión puede 
comprometer el túnel carpiano con comprensión del nervio mediano e interfiere con la 
función normal de los tendones flexores pudiendo condicionar rigidez de la muñeca y 
de los dedos por lo que su uso ha venido en descenso. (1) 
 Estudios tradicionales hacían hincapié en parámetros cuantitativos que definen 
una reducción aceptable de una fractura distal de radio. En 1951, Gartland y Werley 
evaluaron 60 pacientes con fracturas de Colles consolidadas con la finalidad de 
determinar cuales son los factores responsables de resultados insatisfactorios en 
fracturas tratadas previamente con reducción cerrada e inmovilización con yeso. 
Definieron una fractura de Colles como una fractura metafisaria de la parte distal del 
radio con desplazamiento dorsal, con compromiso articular o sin éste y confirmaron la 
existencia de una perdida de la reducción durante el proceso de consolidación e 
inmovilización (aproximadamente 6 semanas), en lo que respecta parámetros 
radiológicos como la inclinación radial, la inclinación volar y la longitud radial. Esta 
pérdida de la reducción fue atribuida por una reducción e inmovilización insuficiente. 
Destacaban el restablecimiento de la inclinación palmar a 11°, la inclinación radial a 
23° y de una correcta restitución de la longitud radial para compensar adecuadamente 
la pérdida de la corrección que sobrevendrá en el proceso de consolidación. De igual 
forma una mayor pérdida de estos parámetros se relaciona con peores resultados 
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11 
 
funcionales siendo la persistencia de una inclinación dorsal la más influyente en el 
desarrollo de resultados no satisfactorios. (13) 
Es difícil predecir que fracturas van a sufrir un nuevo desplazamiento posterior 
a su reducción e inmovilización. Lafontaine, Hardy y Delince en 1989 identificaron 5 
parámetros predictores de inestabilidad los cuales son: Paciente mayor de 60 años, 
presencia de trazo intraarticular, conminución dorsal, angulación dorsal de más de 
20º y la asociación de fractura cubital. Otros autores han propuesto gran diversidad de 
criterios como la presencia de escalones articulares >2mm, inestabilidad después de 
una reducción cerrada, perdida de la altura radial >3mm entre otros. Se ha atribuido a 
la fractura cubital, principalmente de la estiloides, como un criterio de inestabilidad 
que requiere tratamiento quirúrgico ya que afecta al fibrocartílago triangular, sin 
embargo, Selke y cols en 2009 han demostrado que la ausencia de tratamiento 
quirúrgico de la fractura de estiloides cubital no tiene repercusión clínica en el 
resultado de fracturas de radio distal manejadas mediante osteosíntesis con placa 
volar bloqueada. A pesar de que varios autores han intentado definir los criterios de 
inestabilidad actualmente no hay criterios universalmente aceptados. (14) (28) 
Ahora observamos un notorio giro hacia la fijación interna estable cuyo objetivo 
principal es lograr la reducción anatómica de la fractura. Esto es impulsado por el 
mejor conocimiento de la cinemática de la muñeca, el desarrollo de nuevos implantes 
y la mejora de los abordajes quirúrgicos. (5) 
 La controversia radica al momento de la selección del abordaje y el tipo de 
implante a utilizar. La mayoría de las fracturas están dorsalmente anguladas y 
desplazadas siendo la superficie dorsal la que mecánicamente representa el mejor 
sitio para contrarrestar las fuerzas deformantes. A pesar de la facilidad del acceso, el 
aspecto dorsal del radio no es un sitio ideal para una placa ya que encontramos poco 
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12 
 
tejido de cobertura y un tejido óseo en contacto estrecho con las vainas tendinosas de 
los extensores. Si bien las placas dorsales parecían ofrecer ventajas mecánicas se les 
ha asociado con una tasa elevada de complicaciones principalmente la tendinitis o 
rotura de los extensores por el roce continuo de implantes inicialmente muy 
voluminosos para la anatomía curva dorsal del radio distal. La conminucióndorsal de 
las fracturas hace difícil la reducción quirúrgica y la perdida de la flexión por cicatrices 
retractiles dorsales también es un problema encontrándose poca tolerancia por parte 
de los pacientes. (14) 
El abordaje volar inicialmente descrito por Henry en el 2001 ha sido 
popularizado por Orbay et al desde 2001 con el nombre de abordaje extendido del 
Flexor Carpi Radialis por lo que el abordaje dorsal tradicional ha quedado reservado 
para abordajes con gran compromiso de la cortical volar o casos especiales. Son de 
destacar los hallazgos de Nelson y Orbay de 2008 en modelos de cadáver, hallazgos 
que fueron confirmados en 200 cirugías subsecuentes y en varios trabajos de 
especímenes cadavéricos. Destacan la presencia de seis características anatómicas 
constantes asignándole nombres descriptivos para facilitar su discusión. Son los 
siguientes: (5)(15) 
1. Tuberosidad radial volar (Volar radial tuberosity): Esta tuberosidad existe 
sobre el margen radial de la fosa del pronador. Puede variar desde solo 1 
mm hasta 3 mm pero esta invariablemente presente. La tuberosidad es 
clínicamente palpable en la región volar y proximal de la estiloides radial. Su 
relevancia clínica reside en que si la placa es colocada demasiado radial 
podría quedar sobre la tuberosidad con la consiguiente pronación de la 
placa impidiendo su adecuado acoplamiento sobre el radio. 
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13 
 
2. Cresta volar radial (Volar radial rigde): Es una cresta de prominencia 
variable que se extiende proximalmente de la tuberosidad radial y marca el 
límite radial de la fosa del pronador. Aunque no se encuentra usualmente en 
el zona de aplicación de las placas volares la cresta podría pronar una placa 
colocada muy proximal o radial. Muchos cirujanos retiran rutinariamente 
esta cresta para conseguir una superficie plana en donde adosar la placa. 
Una adecuada colocación de la placa evita la necesidad de retirar esta 
cresta. 
3. Zona de transición fibrosa (Fibrous transition zone “FTZ”) Consiste en una 
adherencia fibrosa que existe entre el margen distal del pronador cuadrado 
y la móvil capsula articular. El margen proximal de este tejido fibroso no 
realiza movimiento conjunto con la capsula articular volar cuando la muñeca 
es flexionada o extendida sino que permanece adherida proximalmente a lo 
que normalmente se llama origen volar de la capsula articular. La línea del 
pronador cuadrado (PQ line) describe la línea distal del pronador cuadrado 
y el origen proximal de la zona fibrosa. La relevancia clínica radica en que al 
dejar un segmento de tejido fibroso adherido al pronador cuadrado facilita la 
posterior reparación del musculo. La fascia del pronador cuadrado es tan 
delgada que una técnica estándar de incisión y sutura no proveen una 
reparación adecuada y es mas un ejercicio de imaginación que de 
reconstrucción. De otra forma realizando una incisión a nivel del la FTZ 
inmediatamente distal a la línea PQ en al menos 2 mm provee de un fuerte 
borde para la sutura del pronador y permite un cierre seguro ya que 
interpone al pronador entre la placa y los tendones flexores. Mientras la 
demarcación entre la zona fibrosa y la capsula articular volar es difícil de 
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14 
 
diferenciar su identificación es muy importante. La disección de la zona 
fibrosa no causa inestabilidad, cicatrices o rigidez de la capsula mientras 
que la disección de la capsula articular es todo lo contrario. 
4. Línea divisoria de aguas (Wathershed line): Esta es una línea teórica que 
marca el aspecto mas volar del radio, mientras es distal a la línea de PQ 
esta cubierta con la capsula volar proximal. Su relevancia clínica radica en 
que cualquier placa colocada volarmente sobre esta línea podría de actuar 
como fulcro de los tendones flexores principalmente en la extensión de la 
muñeca con el posterior riesgo de tenosinovitis y de ruptura. 
5. Soporte de la faceta del semilunar (Lunate facet buttress): El anillo volar 
de la faceta del semilunar protruye volarmente más que el anillo volar del 
escafoides. Proximalmente este anillo soporta una carga de tamaño 
variable. En algunos pacientes la prominencia es solamente 1 mm más 
elevada que el resto del radio volar presentando una superficie 
relativamente plana para la colocación de la placa. En otros pacientes esta 
puede ser varios milímetros mas elevada. Se ha visto que algunos 
pacientes con gran elevación usualmente también tienen una prominente 
tuberosidad volar del radio. Cuando esto sucede, la superficie volar del 
radio no es plana teniendo un contorno redondeado dificultando la 
colocación de las placas. La prominencia secundaria de la placa es causa 
de irritación tendinosa y de una placa palpable en estos pacientes.(15) 
 
El abordaje volar fue originalmente diseñado para fracturas intraarticulares con 
gran conminución (AO tipo C, Fernández III a V) y posteriormente se extendió a todas 
las fracturas inestables del radio distal. El uso racional del abordaje volar esta basado 
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15 
 
en 2 importantes conceptos: primero la mayoría de las fracturas ocurren por una 
fuerza dirigida dorsalmente, entonces, la cortical dorsal falla en compresión y la 
cortical volar en tensión. Por lo tanto la naturaleza de la fractura es una gran 
conminucion dorsal con pequeños fragmentos y un gran fragmento volar. El abordaje 
volar permite al cirujano iniciar la reducción de la fractura con el fragmento mas 
grande y estable. El segundo concepto es la preservación del mecanismo extensor 
dorsal. La cortical dorsal esta cubierta con una compleja red de compartimientos 
fibrocartilaginosos que constituyen el mecanismo extensor. La frecuencia de 
complicaciones con el uso de implantes dorsales se ha reportado de hasta un 35% 
siendo la perdida de la reducción la mas grave. Son comunes las lesiones provocadas 
al mecanismo extensor en relación al abordaje y al roce de los implantes sobre los 
tendones que pueden provocar desde tendinitis hasta su ruptura. De igual forma 
fragmentos de la faceta del semilunar son difíciles de reducir y fijar mediante un 
abordaje dorsal. La disección que requiere el abordaje dorsal altera el principio de 
preservar el aporte sanguíneo periostico de los pequeños fragmentos de la cortical 
fracturada. Estos fragmentos entonces se vuelven incontrolables porque cada uno es 
tan pequeño para recibir una fijación independiente. (17) 
La cara anterior del radio presenta un perfil cóncavo en el plano sagital (la fosa 
del pronador), esta característica es limitada distalmente por la línea de Watershed. 
La superficie de deslizamiento de los tendones flexores no deberá entrar en contacto 
con la placa siempre y cuando el implante este colocado en la fosa del pronador. La 
línea de watershed es usada como una marca quirúrgica ya que es fácil de palpar 
como una prominencia ósea a través del tejido fibroso que la cubre, especialmente, 
sobre el aspecto mas ulnar (anillo volar de la fosa semilunar) donde esta muy 
cercana (2mm) de la línea articular. En el lado radial la línea de Watershed es 
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16 
 
proximal (10-15mm) a la línea articular y corre a lo largo de la base de la apófisis 
estiloides. (12)(18) 
La exposición es obtenida elevando todas las estructuras proximales a la línea 
de Watershed e incluye la zona fibrosa intermedia y el pronador cuadrado. Las 
fracturas desplazadas dorsalmente frecuentemente se presentan con una rotura del 
pronador cuadrado localizada a través de sus fibras más distales y proximales a la 
zona fibrosa intermedia. La exposición volar de las fracturas dorsales es facilitado por 
la liberación del septo radial (la vaina distal del tendón del flexor carpi radialis (FCR), 
el septo intermuscular, el primer compartimento extensor y el braquioradial (BR). La 
vainade el primer compartimento extensor debe ser abierto para retraer el abductor 
pollicis longus (APL) e identificar la inserción del BR en la estiloides radial. La 
liberación del tendón del BR elimina la mayor fuerza deformante de la columna radial. 
La tenotomía del tendón facilita su subsecuente reparación y crea un punto de anclaje 
para la sutura del pronador sobre la placa. 
La exposición a través del plano de fractura permite un fácil desbridamiento del 
hematoma o callo interpuesto y permite la reducción de una fractura compleja de la 
porción distal del radio. La observación directa de la reducción de la superficie 
articular no es posible a través del abordaje volar por lo que debe ser comprobado 
mediante fluoroscopía. La perfusión vascular del fragmento distal ocurre 
principalmente por ramas del retinaculo dorsal que no son alteradas durante un 
acceso volar. La perfusión de los fragmentos proximales acurre a través de ramas de 
la arteria interósea anterior que emergen a través de la membrana interósea y deben 
ser protegidas. Después de la osteosíntesis la zona fibrosa intermedia y el pronador 
cuadrado deben ser reposicionadas sobre la placa para brindar una capa de tejido 
suave entre los tendones flexores y la placa además de estrechar la radiocubital 
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distal, una estructura lesionada en la mayoría de estas fracturas. La liberación del 
túnel del carpo debe realizarse a través de una incisión separada ya que una incisión 
lateral puede causar disfunción del FPL y la extensión distal del abordaje puede 
producir trauma sobre la rama palmar cutánea del nervio mediano. (12) (19) 
 
Los aspectos mas importantes de la fijación angular estable son: 1) no se logra 
estabilidad creando fricción entre la placa y el hueso, como en la fijación tradicional 
con tornillo-placa, sino más bien permitiendo el puenteo mecánico del hueso y el 
soporte de carga a través de la estructura tornillo-placa bloqueada; 2) los tornillos con 
cabeza bloqueante no dependen de la rosca en el hueso para el agarre; y 3) los 
tornillos que se bloquean en la placa impiden el aflojamiento dentro del implante, de 
manera que sólo habrá fracaso precoz de la fijación si toda la estructura tornillo-placa 
se sale del hueso o si fracasa el material del implante. (5) 
 
La necesidad de las placas de ángulo fijo se presento ante la falla de las placas 
convencionales para conseguir una fijación estable. Los tornillos convencionales 
proporcionan poco agarre en hueso frágil y en fracturas multifragmentadas 
dorsalmente. El principal problema radica en el aflojamiento del tornillo y la perdida 
secundaria de la reducción, esto ocasionado por la falta de estabilidad bicortical 
debido a la conminución de la superficie dorsal. Los implantes de ángulo fijo no 
dependen de la fuerza del agarre del tornillo, sino del soporte óseo directo a través de 
un efecto de interferencia. Del mismo modo la divergencia de los tornillos siguiendo la 
forma tridimensional de la superficie articular mejora la fijación. Los tornillos pueden 
ser lisos o roscados. (12) 
 
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18 
 
Los implantes actúan como un fijador interno en el cual la fijación a través de la 
fractura se convierte en una función característica de la placa. Las placas con bloqueo 
estable han evolucionado respecto a su forma, perfil, número de hileras y dirección 
del bloqueo. Inicialmente de una hilera distal, la incorporación de una segunda fila 
distal de tornillos proveen un soporte adicional sobre el aspecto central y volar del 
hueso subcondral y previene rotaciones dorsales de un fragmento anteromedial y la 
rotación volar de fracturas osteoporóticas o de un simple fragmento distal inestable. 
Una placa volar de ángulo fijo que soporta una fractura inestable en direcciones 
dorsales y volares puede llevar las cargas mejor que una placa dorsal debido a la 
forma del radio distal. (12) (26) 
Willis et al en 2006 realizaron un estudio en donde se comparo la estabilidad de 
5 placas (4 volares y una dorsal) de uso habitual en el tratamiento de fracturas de 
radio distal extraarticulares con gran conminución dorsal. 30 modelos sintéticos fueron 
utilizados. Las placas volares fueron: AO 3.5 mm de pequeños fragmentos no 
bloqueada (synthes), AO 3.5 mm LCP (synthes), AO placa en T 2.4-2.7 bloqueada 
(Synthes), placa DVR bloqueada de 1 hilera distal. La placa dorsal fue la placa PI de 
AO. Todas las placas fueron sometidas a compresión axial (250N) y fuerzas de 
tensión volar y dorsal (50N) mediante un mecanismo hidráulico para simular las 
fuerzas fisiológicas que se experimentan durante la rehabilitación activa. Es este 
estudio se demostró que la placa PI dorsal tiene mayor resistencia contra la movilidad 
del trazo de fractura que las otras cuatro placas volares sin embargo las placas 
volares con bloqueo estable demostraron un significativo incremento de la resistencia 
respecto a las placas no bloqueadas. 
 
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19 
 
Las placas con bloqueo unidireccional han evolucionado hasta el bloqueo 
multidireccional descrito en 2004 por Mehling y cols. El problema con el uso de placas 
con bloqueos unidireccionales radica durante el procedimiento quirúrgico. Después de 
la inserción del primer tornillo bloqueado los restantes tienen que seguir la geometría 
establecida de la placa y en el caso de fracturas múltiples de la superficie articular 
esto hace difícil e incluso imposible la fijación de todos los fragmentos pudiendo en 
ocasiones quedar atrapados dentro de la articulación. (12)(26) 
 
Figl et al en 2005 evaluaron 80 pacientes tratados con placa APTUS 2.5 de 
bloqueo multidireccional estable con un promedio de edad de 58.4 años (23-88a) en 
un seguimiento a 12 meses. Fueron 50 mujeres y 30 hombres con predominio de la 
lesión 51 de lado izquierdo y 29 de lado derecho. Las fracturas fueron las siguientes, 
AO: 10 A2, 26 A3, 10 C2, 11 C1, 13 C2, 10 C3. Todas las fracturas consolidaron. 
25% de los pacientes presentaron acortamiento radial promedio de 1.8mm (1-3mm) 
comparada con el lado sano. La inclinación volar e inclinación radial presentaron 
reducción no significativa. El rango de movilidad se redujo en un 21% durante la 
flexión/extensión, 11% durante la desviación radial/cubital y 7% de la 
prono/supinación comparado con el lado contralateral. La fuerza de prensión se 
redujo en un 35% comparado con el lado sano. El DASH promedio fue de 25 
considerándose bueno. La complicación mas frecuente fue la neuropatía del nervio 
mediano, 2 pacientes desarrollaron túnel del carpo que requirió liberación quirúrgica y 
3 pacientes presentaron parestesias ocasionales en región tenar. (4) 
 
La ventaja del uso de placas con este sistema (APTUS 2.5) radica en la 
habilidad de colocar tornillos fijos en múltiples direcciones En el caso de una fractura 
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20 
 
múltiple de la superficie articular la habilidad de insertar los tornillos en todas las 
direcciones con un ángulo de +/-15º permite evitar la colocación de los tornillos 
articulares además de permitir el acceso a fragmentos aislados. El ángulo del tornillo 
es seleccionado por el cirujano y no determinado por el implante. Siguiendo la 
reconstrucción anatómica, la superficie articular es sostenida por la fila distal de los 
tornillos, la colocación subcondral de la 2 fila no representa mayor problema. Los 
datos obtenidos en el estudio de Figl demuestra que la pérdida de la reducción 
(acortamiento radial, angulación palmar y radial) es evitable incluso en pacientes con 
mala calidad ósea. (4) 
 
En 2007 Mehling y cols. evaluaron 55 pacientes con fractura de radio distal 
inestable usando placa Aptus 2.5. Radiografías posoperatorias demostraron reducción 
anatómica en todos los casos. El promedio de seguimiento fue de 9.6 meses (+/-5.2).El promedio de la edad fue de 53.9 años (+/- 17.8). Las fracturas fueron clasificadas 
según la clasificación AO y fueron del siguiente orden: 11 A3, 4 B2, 5 B3, 10 C1, 16 
C2, 9C3. Todas las fracturas consolidaron sin complicaciones. Solo 2 casos 
mostraron perdida de la longitud. Al final del seguimiento el promedio de la angulación 
palmar fue de 8º, inclinación radial de 21º y varianza ulnar de +0.2mm. Se encontró 
una pérdida promedio de 12% de la flexión-extensión y del 9% de la desviación radial- 
cubital, y del 2% en relación con la supinación-pronación. Todo en comparación con 
el lado sano. La fuerza de prensión alcanzo una perdida promedio del 15% en 
relación con el lado sano. El promedio del DASH fue de 14 puntos considerándose 
como bueno. Se concluyo que el tratamiento de las fracturas de radio distal inestables 
con placas volares de ángulo multidireccional estable provee una fijación interna 
estable permitiendo la movilidad temprana de la articulación. (21) 
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21 
 
 
En 2008 Jakubietz et al. compararon el manejo de las fracturas AO tipo C con 
placa volar APTUS 2.5 (Medartis) y placa Pi dorsal (Synthes). 30 pacientes fueron 
incluidos en el estudio. El promedio de edad del grupo de placa volar fue 64.5 años 
(52-85) mientras el grupo de placa dorsal fue de 66.3 años (52-85). La duración de la 
cirugía fue significativamente mas larga en pacientes manejados con placa dorsal 
(P<0.01), con promedio de 82.8 minutos versus 55 minutos de placa volar. A los 6 
meses de seguimiento se encontraron los siguientes resultados: No se encontró 
diferencia significativa en relación a la flexo-extensión de los dedos entre ambos 
grupos. Se observo una diferencia significativa (P=0.024) respecto a la flexo-extensión 
entre ambos grupos con 115º en la placa palmar versus 68º de la dorsal. El rango de 
movilidad para la desviación radial y cubital no mostro diferencias significativas 
(P=0.11) con rango de 60º en la placa palmar y de 47º en la dorsal. Los rangos de 
movilidad promedio para la pronosupinación mostraron diferencias significativas 
(P=0.002) con 151º para la placa palmar versus 130º para la dorsal. La perdida de 
fuerza de prensión respecto al lado sano mostro una mejoría significativa (P<0.01) en 
el grupo de placa volar con perdida del 6% comparada con 35% del grupo de placa 
dorsal. Con respecto a las mediciones radiográficas no hubo diferencia significativa en 
relación a la inclinación radial, inclinación volar y la varianza ulnar. Se obtuvo 
promedios de inclinación radial de 21º para placa volar versus 24º para la dorsal 
(P=0.061). De inclinación palmar 6º para la volar versus 10º para la dorsal (P=0.145). 
Para la varianza ulnar de -0.4 mm para la placa volar versus +0.66 mm para la dorsal 
(p=0.09). No se reportaron lesiones a nivel del nervio mediano ni rupturas tendinosas. 
La tendinitis en el extensor digitorum del índice amerito la remoción de la placa dorsal 
en 1 paciente a los 4 meses. Tampoco se reporto casos de artritis postraumática o de 
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22 
 
no unión. Ninguna placa sufrió de fatiga o aflojamiento de placa-tornillo. En este 
estudio solo encontramos diferencias en relación a la pronosupinación y mejor fuerza 
de prensión con el abordaje volar no encontrándose diferencia respecto a parámetros 
radiológicos por lo que podríamos suponer que ambas opciones de tratamiento 
pueden ser útiles y confiables. (23) 
 
Las complicaciones relacionadas con el empleo de placas volares se ha 
reportado entre un 14-27%. Esto es algo menor a lo reportado con el uso de placas 
dorsales que van del 35-60%. Si bien, la irritación tendinosa se ha asociado a el uso 
de placas dorsales en la fijación con placas volares se ha comunicado la irritación del 
tendón del musculo FCR (Flexor Carpi Radialis) y del FPL (Flexor Pollicis Longus) por 
la placa así como la irritación de los tendones dorsales principalmente el EPL 
(Extensor Pollicis Longus) secundaria a la prominencia dorsal de los tornillos. 
Arora et al en 2007 realizo un estudio de 114 pacientes manejados con 
osteosíntesis con placa volar 2.4mm LCP (Synthes) con el objetivo de determinar las 
complicaciones asociadas a las placas volares. La tenosinovitis de los flexores se 
presento en 8% de los casos debido colocación de la placa por encima de la línea de 
Wathershed. La tenosinovitis de los extensores se presento el 4% de los casos, todos 
relacionados con la penetración de los tornillos en la cortical dorsal. En todos los 
pacientes se retiro la placa. El 2% sufrió rotura del EPL y otro 2% del FPL, en ambos 
casos la reconstrucción tendinosa fue necesaria. El túnel del carpo se presento en el 
3% de los casos después de un promedio de 7 meses (4-9meses) que ameritaron 
liberación quirúrgica. El retraso en la consolidación se encontró en el 3% de los casos. 
En general se encontró complicaciones en 27% de los casos requiriéndose extracción 
del implante en 17.5% de los casos. (18) 
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23 
 
 Al-Rashid et al en 2006 revisaron 35 casos de pacientes tratados con placas 
volares bloqueadas (Placa volar en T, Synthes). Todos los pacientes presentaban 
fracturas complejas desplazadas intraarticulares. El 8.6% presento alguna ruptura de 
tendones extensores, 2 pacientes presentaron rotura del EPL a las 4 y 16 semanas, y 
uno presento rotura del extensor digitorum communis del índice y del tendón extensor 
indicis propius. No hubo ninguna causa asociada que no sea la aplicación de la placa 
volar y los tornillos. Sin duda las lesiones a los tendones extensores con el uso de las 
placas volares ocurren ya sea por un daño mediante el perforado al momento de la 
cirugía o por la protrusión de los tornillos en la cortical dorsal favorecido por la forma 
triangular del radio distal en el cual los tornillos mas cubitales o radiales suelen quedar 
mas largos que los situados de forma central. A todo esto es imprescindible una 
adecuada técnica quirúrgica así como la recomendación de dejar 2mm más cortos de 
la medida obtenida de los pernos. (18,21) 
Gran parte de las complicaciones relacionadas con el uso de placas volares 
son frecuentemente asociadas a una mala técnica quirúrgica y la curva de 
aprendizaje. Las fallas para lograr una reducción anatómica se deben usualmente a 
una inadecuada exposición quirúrgica del abordaje extendido del FCR o fallas en la 
remoción del hematoma. Este problema se agrava cuando la fractura tiene más de 2 
semanas o cuando existe una gran fragmentación articular. Es importante lograr una 
adecuada reducción antes de la colocación de la placa y evitar la colocación de 
tornillos que atraviesen la superficie articular o muy proximales que condicionen un 
soporte insuficiente del hueso subcondral. La fatiga del implante puede ocurrir si 
existiera un retraso en la consolidación de la fractura. La rigidez y el dolor pueden ser 
evitados mediante induciendo una movilidad temprana de la articulación. (12) 
 
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24 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 
Existe una marcada tendencia al manejo quirúrgico de las fracturas de radio 
distal inestables con placas volares de ángulo estable. En la actualidad se producen 
mas de 30 implantes de diseño diferente en todo el mundo y se siguen publicando 
series de casos que documentan nuevas tecnologías y representan posibles 
tendencias en el futuro. Esto ha sido influenciado en parte por el desarrollo de 
implantes con características mas anatómicas de fijación angular estable y ha 
generado varias opciones respecto a la elección del material, el perfil y forma de la 
placa, características de bloqueo y costo. Las placas de aplicación volar han 
demostrado ciertas ventajas sobre sus homologas de aplicación dorsal como: facilidad 
de abordaje y reducción anatómica, una mejor cobertura de tejidos blandosque evita 
el riesgo de tendinitis o ruptura que se ha asociado al uso de placas dorsales. Las 
placas volares de ángulo multidireccional estable están siendo consideradas como el 
implante ideal en el manejo quirúrgico de prácticamente todas las fracturas de radio 
distal inestable gracias a sus ventajas en el diseño que facilitan la reducción 
anatómica de la articulación. Si bien, hay gran número de estudios en pacientes de 
otras poblaciones no hay estudios previos en pacientes mexicanos que evalúen el uso 
de placas con bloqueo multidireccional estable. (5) 
 
 
 
 
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25 
 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
 
En el pasado la fractura de radio distal se reservaba principalmente a personas 
de alrededor de 60 años. En los últimos 20 años, un segundo pico ha emergido entre 
personas de 20 a 40 años condicionado por el aumento en la intensidad de los 
accidentes laborales, deportivos y de alta velocidad. Si a esto le añadimos el aumento 
global de la expectativa de vida suponemos que más individuos tendrán vidas más 
saludables, duraderas y activas, por lo que es previsible que la incidencia de fracturas 
de radio distal siga en aumento. 
 
En el servicio de Cirugía de Mano del INR la fractura de radio distal es el 
principal motivo de atención en la sala de urgencias y el procedimiento quirúrgico mas 
realizado representado un 25% del total, lo que hace que este estudio sea viable y 
factible 
 
 
 
 
 
 
 
 
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26 
 
 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
Comprobar la eficacia de las placas de ángulo multidireccional estable en el 
manejo de fracturas de radio distal inestables. 
 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
 Conocer las características epidemiológicas de los pacientes en estudio. 
 Evaluar el mantenimiento de la reducción posoperatoria mediante medición de 
parámetros radiológicos al final del seguimiento. 
 Evaluar el resultado funcional mediante goniometría de arcos de movilidad. 
 Evaluar los resultados funcionales mediante la escala PRWE. 
 Conocer las complicaciones mas frecuentes con el uso de placas volares de 
ángulo multidireccional estable. 
 
 
 
 
 
 
 
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27 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
DISEÑO DEL ESTUDIO: 
Descriptivo, serie de casos, Ambispectivo, Longitudinal. 
 
UNIVERSO: 
Pacientes del INR que contaron con el diagnóstico de fractura de radio distal 
manejados mediante osteosíntesis con placa volar. 
 
MUESTRA: 
 Pacientes sometidos a osteosíntesis con placa APTUS 2.5 de Enero de 2009 a 
Diciembre de 2009 que cumplieron los criterios de inclusión del estudio. 
 
VARIABLES INDEPENDIENTES: 
 Edad. 
 Genero. 
 Clasificación AO: 
 
VARIABLES DEPENDIENTES: 
 Mediciones radiológicas: Medidos con goniómetro. Inclinación palmar, 
Inclinación radial y Longitud radial. 
 Criterios de evaluación sobre resultados funcionales del tratamiento: 
PRWE (Patient-Rated-Wrist-Evaluation). Cuestionario designado para medir el 
dolor y discapacidad en la muñeca en relación a las actividades de la vida 
diaria. Medido en una escala del 0-100 representando el “0” ninguna 
discapacidad y “100” imposibilidad de realizar determinada tarea. 
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28 
 
 Arcos de Movilidad de la muñeca. Medidos con goniómetro. Se midió 
Flexión/Extensión y desviación radial/cubital. 
 Arcos de Movilidad del Antebrazo: Medidos con goniómetro: Se midió 
Pronación y Supinación. 
 
CRITERIOS DE INCLUSION: 
 Hombres y mujeres mayores de 20 años con el diagnostico de fractura de radio 
distal inestable. 
Presencia de al menos un criterio de inestabilidad: 
 
Presencia de escalón articular >2mm 
Presencia de multifragmentación dorsal. 
Acortamiento radial > de 3mm. 
Angulación radial dorsal >10º 
Incapacidad para mantener la reducción estable tras manipulación cerrada. 
 
 Pacientes con expediente clínico completo: Se registro: Sexo, edad, teléfono, 
folio, lado dominante, lado de lesión, enfermedades concomitantes, mecanismo 
de lesión, datos respecto al procedimiento quirúrgico y de estancia hospitalaria. 
 Pacientes con expediente radiológico completo: PA y lateral de radio distal 
preoperatoria y posoperatoria y al final del seguimiento. 
 
CRITERIOS DE EXCLUSION: 
 Pacientes con antecedente en el lado afectado de fractura, cirugía de muñeca 
previa, patología muscular, tendinosa, nerviosa, vascular o neoplasias. 
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29 
 
CRITERIOS DE ELIMINACION: 
 Pacientes que no desearon continuar con el seguimiento. 
 
ANÁLISIS ESTADISTICO: 
El análisis estadístico se realizo con el programa SPSS para Windows. Se 
registró las variables demográficas mediante porcentajes para variables dicotómicas y 
promedios con desviación estándar para las variables cuantitativas. 
Se realizó la prueba T de Student para muestras pareadas para verificar 
diferencias en las variables cuantitativas en el momento posquirúrgico inmediato y 
ultimo seguimiento considerándose una p <0.05 como significativo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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30 
 
RESULTADOS 
30 pacientes completaron el seguimiento radiológico de 25.13 +/- 9.04 
semanas y el clínico de 12.13 meses. Fueron 24 mujeres (80%) y 6 hombres (20%) 
(Gráfico1). El promedio de edad fue de 59.3 +/- 16.18 años. En 21 (70%) de los 
pacientes el lado afectado fue el radio izquierdo y en 9 (30%) el lado afectado fue el 
derecho (Gráfico 2). Las fracturas fueron clasificadas de acuerdo al sistema de 
clasificación AO como 13 fracturas 23A, 6 fracturas 23B, 11 fracturas 23C. El patrón 
de fractura mas frecuente el 23A2.2 con un 26.7% seguido del 23C1.2 con un 20% del 
total de fracturas (Grafico 4). Se encontraron 29 fracturas cerradas (96.7%) y 1 
fractura expuesta Gustilo-Anderson I (3.3%). 
Según el mecanismo de lesión, se encontró que la caída desde la propia altura 
fue el mas frecuente encontrándose en 24 (80%) de los pacientes, seguido de caídas 
de altura en 4 (13.3%), actividades deportivas en 1 paciente (3.3%) y 1 paciente 
presento lesión por aplastamiento (3.3%) (Gráfico 3). 
Con respecto al procedimiento quirúrgico, la anestesia regional fue la técnica 
de elección en 28(93.3%) de los pacientes seguido de anestesia general en 1(3.3%) y 
de anestesia combinada en 1(3.3%) de los pacientes. El abordaje volar se encontró 
en 29 (96.7%) de los pacientes y solo 1 (3.3%) de los pacientes requirió abordaje 
volar y dorsal combinado por dificultad en la reducción. El uso de injerto no fue 
requerido en 29 (96.7%) de los pacientes y 1 (3.3%) paciente requirió uso de injerto 
heterólogo de bovino. El promedio de tiempo quirúrgico fue de 90.3 minutos no 
encontrándose complicaciones transoperatorias en ninguno de los pacientes del 
estudio. El tiempo de estancia hospitalaria posoperatoria promedio fue de 1.63 +/- 
0.85 días. 
 
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31 
 
Las pérdidas en los parámetros radiológicos entre la medición del 
posoperatorio inmediato y la medición al final del seguimiento fueron las siguientes: 
una perdida de Inclinación radial de 0.03 +/- 1.06 grados (p=0.86) no encontrándose 
diferencia significativa, el promedio de perdida de inclinación volar fue de 0.76 +/- 1.35 
grados (p=0.004) encontrándose significativa. El promedio de perdida de altura radial 
fue de 0.20 +/- 0.99 mm (p=0.28) no encontrándose significativa. (Tabla 1) 
 
En cuanto a los rangos de movilidad al final del seguimiento clínico se encontró 
una perdida de flexión de 6.9 +/- 7.58 grados (p=0.00) encontrándose significativa, 
una perdida de extensión de 6.20 +/- 7.52 grados (p=0.00) encontrándose 
significativa, una perdida de desviación cubital de 1.86 +/- 4.36 (p=0.026) 
encontrándose significativa, una perdida de desviación radial de 3.00 +/-3.70 grados 
(p=0.00) encontrándose significativa, una perdidaen la pronación de 1.26 +/- 3.73 
grados (p=0.073) no significativa, una disminución de la supinación de 0.66 +/-2.53 
grados (p=0.16) no significativa. (Tabla 1) 
 
La escala funcional PRWE fue en promedio de 7.6 +/- 5.3 considerándose 
como buenos resultados funcionales al final del seguimiento. 
 
 
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32 
 
 
Grafico 1. Distribución de pacientes por sexo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Grafico 2. Distribución de pacientes por lado afectado. 
24 (80%)
6 (20%)
DISTRIBUCION POR SEXO
MUJERES
HOMBRES
9(30%)
21 (70%)
DISTRIBUCION POR LADO AFECTADO
DERECHO
IZQUIERDO
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33 
 
 
 
Grafico 3. Distribución por mecanismo de lesión. 
 
 
 
 
Grafico 4. Clasificación de fracturas. 
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34 
 
 
 
 
 
TABLA 1. MEDICIONES RADIOLÓGICAS Y ARCOS DE MOVILIDAD. 
 
 
 
MEDICIONES RADIOGRÁFICAS PROMEDIOS PÉRDIDA p 
IR INICIAL 19.90 0.033 0.865 IR FINAL 19.87 
IV INICIAL 4.47 0.767 0.004 IV FINAL 3.70 
AR INICIAL (mm) 9.90 0.200 0.281 AR FINAL (mm) 9.70 
FLEX LESION 55.70 6.900 0.000 FLEX SANO 62.60 
EXT LESION 57.20 6.200 0.000 EXT SANO 63.40 
DC LESION 28.73 1.867 0.026 DC SANO 30.60 
DR LESION 15.60 3.000 0.000 DR SANO 18.60 
PRON LESION 84.53 1.267 0.073 PRON SANO 85.80 
SUP LESION 86.00 0.667 0.161 SUP SANO 86.67 
IR: Inclinación radial, IV: Inclinación volar, AR: Altura radial, Flex: Flexión, Ext: Extensión, DC: 
Desviación cubital, DR: Desviación radial, Pron: Pronación, Sup: Supinación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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35 
 
DISCUSIÓN 
La frecuencia de complicaciones con el uso de implantes dorsales se ha 
reportado de hasta un 35% siendo la perdida de la reducción la mas grave. Son 
comunes las lesiones provocadas al mecanismo extensor en relación al abordaje y al 
roce de los implantes sobre los tendones que pueden provocar desde tendinitis hasta 
su ruptura. (4) 
 
El uso de implantes de aplicación volar sumado a la mejora de la biomecánica 
de los implantes de bloqueo multidireccional estable han impulsado su aplicación y 
actualmente es considerado el estándar de oro en el tratamiento quirúrgico de las 
fracturas de radio distal inestables. La relativa facilidad del abordaje y el mejor 
conocimiento de la anatomía volar del radio nos hace pensar que es un procedimiento 
seguro con pocas complicaciones asociadas. Este procedimiento puede llevarse a 
cabo con anestesia regional minimizando los riesgos de la anestesia general. El uso 
de manguito de isquemia implica menor pérdida sanguínea para el paciente y un 
procedimiento quirúrgico más exangüe que minimiza el tiempo quirúrgico. En el 
presente estudio se encontró una duración promedio de 90.3 minutos de tiempo 
quirúrgico tiempo aceptable pero mayor a lo reportado en el estudio de Jakubietz con 
un promedio de 55 min. (12)(17)(23) 
 
 El patrón de fractura mas frecuente fue el 23A2 con un 26.7% seguido del 
23C1.2 con un 20% del total de fracturas. En este estudio la gran mayoría de las 
fracturas correspondieron a pacientes mujeres (80%) y en relación a un mecanismo 
de baja velocidad como caídas desde el plano de sustentación (80%) así como una 
edad promedio de 59.3 años lo que coincide con la literatura confirmando que estas 
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36 
 
lesiones son fracturas relacionadas a una mala calidad ósea que dificulta la optima 
fijación de los materiales de osteosíntesis. De igual forma las fracturas de radio distal 
izquierdo fue la más frecuente con el 70% de las fracturas. (5)(6) 
 
 El uso de implantes de fijación angular estable que permiten la dirección de los 
pernos a elección del cirujano permite acceder a fragmentos óseos específicos 
garantizándose una reducción satisfactoria del foco de fractura de lesiones complejas 
y con gran fragmentación ósea dorsal. Del mismo modo el uso de injerto óseo es 
innecesario. En el presente estudio se requirió de la aplicación de injerto óseo 
heterólogo de bovino en 1 paciente (3.3%) que presento caída desde su plano de 
sustentación con una fractura expuesta Gustilo-Anderson I y AO23C2.3. Debido a la 
gran multifragmentación se decidió la colocación del injerto y la osteosíntesis de la 
fractura de metáfisis del cubito con placa por la gran inestabilidad radiocubital distal. 
Esta paciente requirió anestesia general por prolongación de tiempo quirúrgico. (4)(26) 
 
Si bien se habla de perdida de la reducción posterior al procedimiento 
quirúrgico esta puede ser evitada con la restitución en lo mejor posible de los 
parámetros radiológicos. Estudios previos con placas Aptus 2.5 fueron realizados por 
Figl et al en 2005 encontraron perdida de la reducción en los tres parámetros 
radiológicos evaluados (Inclinación radial, Altura radial e inclinación volar) solo siendo 
estadísticamente significativa la altura radial con un promedio de perdida de -1.8mm. 
En 2008 Jakubietz comparo el uso de la placa dorsal versus placa APTUS 2.5 de 
aplicación volar en pacientes con fractura de radio distal inestable. De igual forma si 
existió perdida de la reducción en base a los tres parámetros radiológicos pero estos 
no fueron significativos. En el presente estudio se encontró perdida de los tres 
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37 
 
parámetros radiológicos estudiados coincidiendo con lo reportado en la literatura 
siendo significativa solo la perdida de inclinación radial de 0.76 +/- 1.35 grados 
(p=0.004). Es posible que la pérdida de inclinación radial tenga una relación directa 
con la perdida de flexión observada en este estudio, encontrándose como el 
parámetro clínico con mayor déficit en estos pacientes. Si bien la pérdida de la 
reducción durante el proceso de curación y consolidación parece inevitable, la 
reducción lo más cercano a la anatomía normal nos permite sostener la fractura el 
tiempo suficiente hasta la consolidación. De igual con lo publicado todas las fracturas 
del presente estudio consolidaron en promedio 8.80 +/- 2.60 semanas. En el presente 
estudio solo se presento un retraso en la consolidación (3.3%) de una fractura 
23C1.2 en una paciente de 77 años diabética sin que fuera necesario procedimientos 
adicionales. Arora reporto una tasa de retraso en la consolidación en 3% de los casos 
similar a la reportada por este estudio. (4)(18)(23) 
 
En cuanto los rangos de movilidad al seguimiento Figl et al encontraron una 
perdida de todos los arcos de movilidad de la muñeca principalmente la flexo-
extensión con un 21% de perdida. 11% de desviación cubital y radial y 7% de la 
pronosupinación. Hallazgos semejantes son encontrados en el estudio de Mehling en 
2007 con perdida de 12% para la flexo-extensión, 9% para la desviación radial-cubital 
y 2% en relación a la prono-supinación. En nuestro estudio se encontró una perdida 
significativa en relación a la flexo-extensión y desviación cubital y radial, no se 
encontró una significancia en cuanto a la pronosupinación. Podemos entonces 
concluir que los movimientos propios de la muñeca principalmente la flexo-extensión 
es el arco de movilidad más afectado coincidiendo los datos obtenidos con las 
publicaciones previas. Del mismo modo es de observar que a pesar de que los 
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38 
 
pacientes no recuperan la movilidad completa de la articulación se obtuvieron buenos 
resultados en la escala funcional aplicada (PRWE) con promedio de 7.6 +/- 5.3 que en 
escala de 0-100 se considera buena. Podemos decir que existen buenos resultados 
funcionales a pesar de que la evidenciaclínica y radiológica no sea completamente 
satisfactoria.(4)(23) 
 
Las complicaciones relacionadas con el empleo de placas volares se ha 
reportado de entre un 14-27%. Esto es algo menor a lo reportado con el uso de placas 
dorsales que van del 35-60%. Si bien, la irritación tendinosa se ha asociado a el uso 
de placas dorsales en la fijación con placas volares se ha comunicado la irritación del 
tendón del musculo FCR (Flexor Carpi Radialis) y del FPL (Flexor Pollicis Longus) por 
la placa así como la irritación de los tendones dorsales principalmente el EPL 
(Extensor Pollicis Longus) secundaria a la prominencia dorsal de los tornillo o al daño 
relacionado con el paso de la broca.. Arora et al en 2007 reporto la incidencia de 
tenosinovitis de los flexores en 8% de los casos debido colocación de la placa por 
encima de la línea de Wathershed. La tenosinovitis de los extensores se presento el 
4% de los casos, todos relacionados con la penetración de los tornillos en la cortical 
dorsal. En todos los pacientes hubo la necesidad del retiro de la placa. En el presente 
estudio la tendinitis de los flexores se presento en 3 (10%) de los pacientes, todos los 
casos relacionados con prominencia de la placa mas distal de la línea de Wathershed. 
Se presento tendinitis en 2 casos del FPL y 1 caso del FCR. En un caso se requirió el 
retiro de la placa (3.33%) algo menor a lo reportado en la literatura que se estima en 
un 17.5%. No se reporto rupturas tendinosas de los flexores ni tendinitis de los 
extensores al final del seguimiento. (18)(21) 
 
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A todo esto es necesaria una adecuada técnica quirúrgica al momento de la 
colocación de la placa. Así una placa colocada volarmente nunca debe estar mas 
distal que la línea de Wathershed. Del mismo modo es imprescindible la colocación 
subcondral a la cortical dorsal de los tornillos con la recomendación de dejar 2mm 
más cortos de la medida obtenida en la medición transquirúrgica. Se ha reportado la 
presencia del túnel del carpo posterior al procedimiento quirúrgico. Arora reporto esto 
en 3% de los casos después de un promedio de 7 meses (4-9meses) que ameritaron 
liberación quirúrgica. El presente estudio coincide con lo reportado en la literatura 
mundial encontrándose 1 paciente (3.3%) con parestesias en territorio del nervio 
mediano que no requirió tratamiento quirúrgico. No se encontró datos de fatiga del 
material de osteosíntesis, aflojamiento, infección del sitio quirúrgico o complicaciones 
cutáneas en esta serie de casos. 
 
Muchos son los estudios sobre el empleo de placas volares en el tratamiento 
de las fracturas de radio distal inestables con gran variedad respecto a la 
metodología, la selección de pacientes, las técnicas quirúrgicas y al material de 
osteosíntesis empleado. Los trabajos en la literatura mundial son tan amplios que 
tenemos al mismo tiempo resultados controversiales e incluso contradictorios. 
 
 Este estudio tiene sus limitaciones en el numero de pacientes estudiados, de 
igual forma no se evalúa y documentó la presencia inestabilidad residual subclínica ni 
el riesgo de desarrollar artrosis. Se requiere estudios de gabinete complementarios y 
un seguimiento a largo plazo para determinar con precisión estas variables. La falta 
de protocolos establecidos acarrea un mal apego del paciente frente al uso de férulas 
en el posoperatorio mediato así como del tiempo de inicio y duración de la 
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rehabilitación. En general se observó mal apego de los pacientes sin embargo estas 
variables no se tomaron en cuenta en la realización de este trabajo. Muchos son los 
detalles técnicos a la hora de la colocación de las placas volares que podían ser la 
causa de varias de las complicaciones ya comentadas al uso de la placa volar, sin 
embargo, conocer esto no fue el objetivo del trabajo. 
 
Se requieren más estudios que comparen la evaluación clínica con la 
biomecánica, así como estudios de tomografía y resonancia para evaluación de 
tejidos blandos, inestabilidad, material de osteosíntesis y de consolidación. Este 
trabajo pretende servir de base para trabajos posteriores que incluyan mas variables 
con seguimiento a largo plazo así como la realización de estudios costo-beneficio en 
nuestro medio que compare el empleo de placas volares con otras formas de 
tratamiento. 
 
 Si bien, la mejora constante del diseño y materiales de los nuevos implantes 
ofrece ventajas respecto a formas antiguas de tratamiento, no hay que olvidar que el 
manejo individualizado del paciente, la experiencia y la actualización constante será la 
mejor forma de afrontar las fracturas de radio distal y de esta forma, evitar la 
discapacidad que conlleva el mal manejo de esta lesión tan frecuente. 
 
 
 
 
 
 
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CONCLUSIONES 
 
1. La osteosíntesis de las fracturas de radio distal inestables con placas 
volares de ángulo multidireccional estable es un método confiable de 
tratamiento en términos de la mantención de la reducción, restauración 
de la forma y función de muñeca. 
2. El abordaje volar se considera el abordaje de elección y es técnicamente 
simple si se conoce a detalle la anatomía de la superficie volar del radio. 
3. La colocación de las placas en la superficie volar del radio presenta una 
tasa baja de complicaciones siendo la mas frecuente la tendinitis de los 
tendones flexores asociada a la colocación de la placa distal a la línea de 
Wathershed. 
4. Las complicaciones relacionadas al uso de placas volares se pueden 
reducir si empleamos una buena técnica quirúrgica. 
5. Las fracturas de radio distal son un problema de salud latente y su 
incidencia se encuentra en aumento por lo que se requieren mas estudios 
que validen las nuevas tecnologías en pacientes mexicanos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ANEXO 1 
 
 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS. 
 
NOMBRE:___________________________________EDAD:______ N-_______________ 
TELEFONO:_____________. 
DX: FX RADIO (IZQ) (DER). DOMINANCIA: (DER) (IZQ). MEC. DE LESION: 
_______________________________. FX ASOCIADAS_________________, LESION NERVIOSA O 
VASCULAR (NO) (SI) ____________________________. 
 
FECHA DE CIRUGIA: ______________ ANESTESIA: ___________, ABORDAJE: ____________. 
TIEMPO AX: ________min, TIEMPO QX: _________min, ISQUEMIA: (Si) (No), SANGRADO: ____________ 
REPARACION PRONADOR: (No) (Si) (NR). INJERTO: (No) (SI)__________________ CIRUJANO: __________. 
COMPLICACIONES: ________________________ HALLAZGOS: _________________________________ 
ESTANCIA POSQX: ____ días. USO DE FERULA: ___________ REHABILITACION: 
(DOMICILIARIA)(HOSPITALARIA) 
 
MEDICIONES PREQUIRURGICAS FECHA: ______________. 
CLASIFICACION AO: __________. 
FX DE ESTILOIDES CUBITAL (No), (Si), 
INCLINACION RADIAL: ________. 
INCLINACION VOLAR: ________. 
ALTURA RADIAL: _________. 
 
MEDICIONES POSQUIRURGICAS INMEDIATAS: FECHA: ______________. 
TIPO DE PLACA APTUS: ______________. 
OSS CUBITO (No) (Si) _________________________. 
INCLINACION RADIAL: __________. 
INCLINACION VOLAR: __________. 
ALTURA RADIAL: ______________. 
 
MEDICIONES AL SEGUIMIENTO: FECHA: _______________. SEMANAS DE SEGUIMIENTO: ______________. 
INCLINACION RADIAL: __________. 
INCLINACION VOLAR: __________. 
ALTURA RADIAL: ___________. 
TIEMPO A LA CONSOLIDACION: _______________. 
DESANCLAJE: (No) (Si). 
 
PERDIDA DE MEDICIONES POSQUIRURGICAS: 
IR: _______________ 
IV: _______________ 
AR: _______________ 
 
MEDICION DE ARCOS DE MOVILIDAD FECHA: _______________ SEMANAS DE SEGUIMIENTO: 
_____________. 
 
 LADO AFECTADO LADO SANO PÉRDIDA 
 
FLEXION: ___________ ____________ ____________ 
EXTENSION: ___________ ____________ ____________ 
DESVIACION CUBITAL: ___________ ____________ ____________ 
DESVIACION RADIAL: ___________ ____________ ____________ 
PRONACION: ___________ ____________ ____________ 
SUPINACION: ___________ ____________ ____________ 
HERIDA QX: (Eutrófica) (Hipertrófica) (Queloide). (Sin adherencias) (Con adherencias). Dolorosa (Si) (No). 
FUERZA MUSCULAR (0/5): _______________. 
LESION NERVIOSA: (No) (Si) ________________________________. 
LESION TENDINOSA: (No) (Si) _______________________________. 
 
 
PRWE: _______________. OBSERVACIONES: ____________________________________________________. 
 
 
 
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ANEXO 2 
 
 
 
 
 
 
 
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'"'" 0 L ' ~" " ." t~ ].," , .,'t t~~, ", ".Ic~", "¡ t .~ , ,,~ ' .• , .. t ~ "" _" " I~ • • ,~, ., .h )" ' . ' ~, i .. ;" ' '''- l~~ ... ~, y, ", " ill l~ ,,,-~,,, ,;, ,. " . , 
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,, <~,, ; ' J , : .. ~,' ,.., <O' tt..r , ,,' " ,,"" '" l"' '' A ilionl'l' "" , " ., ~ '" <~ m B1 ' , ,,,,,1 .,,, ,- ; t~," ',.< ""N' --" " ," " '" ye" ",,,,,,,,, .1 
o.h, """ "",,,,J ho-.-;, .. , ~k,-, w"" """ "";" ,~ m" (O) "",n,"t 'tOO d¡.j.." """"~,,, .. , ""'- d.¡¡;,,,">· ... , " "' (I'!) "",." ;t w., 
'" d,i fi",!t ;'" '''''' ·.,n>bl< 'o o, ''''i '" ",-" .. " ~ .. t¡" ,.,,_ 
I P, ,.,,...,l ,,1< "'''''.",,, (J.~>,,", _ ".~:, 
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ANEXO 3 
 
 
 
 
 
PLACA APTUS 2.5 DE BLOQUEO MULTIDIRECCIONAL ESTABLE. 
 
 
MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS PLACAS VOLARES. 
 
 
 
 
 
 
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ANEXO 4 
 
 
 
RADIOGRAFÍAS PREQUIRÚRGICAS PA y LATERAL 
 
 
 
RADIOGRAFÍAS POSQUIRÚRGICAS PA Y LATERAL. 
 
	Portada
	Índice
	Introducción
	Planteamiento del Problema
	Justificación
	Objetivos
	Material y Métodos
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Bibliografía
	Anexos