Parametros-clnicos-y-bioqumicos-de-pacientes-programados-para-anestesia-de-reconstruccion-de-va-biliar--serie-de-casos

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UNIVERSIDADNACIONAL AUTÓNOMA DE 
MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
CENTRO MÉDICO NACIONAL 
“20 DE NOVIEMBRE” ISSSTE 
 
 
PARAMETROS CLINICOS Y BIOQUIMICOS DE 
PACIENTES PROGRAMADOS PARA 
ANESTESIA DE RECONSTRUCCIÓN DE VIA 
BILIAR: SERIE DE CASOS 
 
 
SERIE DE CASOS 
PARA OBTENER EL TITULO DE: 
ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA 
 
 
 
PRESENTA: DR. JOSÉ ALFREDO RADILLA BORJA 
 
 
 
ASESOR DE TESIS: DR. ALFONSO TREJO MARTINEZ 
 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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DRA. AURA ARGENTIN ERAZO VALLE SOLIS 
SUBDIRECTOR DE EDUCACIÓN MÉDICA E INVESTIGACIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
 
DRA. YOLANDA MUNGUIA FAJARDO 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ANESTESIOLOGÍA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. ALFONSO TREJO MARTÍNEZ 
ASESOR DE TESIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. JOSÉ ALFREDO RADILLA BORJA 
INVESTIGADOR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
 
 Páginas 
 
 
 
RESUMEN……………………………………………………………………………...………….……….1-2 
 
 
ANTECEDENTES………………………………………………………...…………..……………………3-5 
 
 
MATERIAL Y METODOS……………………………………………………………………..…………6-10 
 
 
RESULTADOS…………………………………………………………………………….…………….10-11 
 
 
DISCUSIÓN………………………………...…………………………………………………………....10-15 
 
 
CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………………15 
 
 
BIBLIOGRAFIA……………...…………………………………………………………………………..16-20 
 
 
ANEXOS…………………...…………………………………………………………………….……….21-23 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN 
La lesión quirúrgica de la vía biliar se define como la obstrucción (ligadura, clipado o 
estenosis cicatrizal) sección parcial o total de la vía biliar principal o de conductos 
aberrantes que drenan un sector o segmento hepático. Dichas lesiones son una 
contingencia infrecuente, con repercusiones clínicas, económicas, judiciales, laborales y 
sociales muy importantes. Es necesario tener un concepto muy claro sobre su 
presentación clínica, su diagnóstico, clasificación, complejidad y su manejo perioperatorio. 
El objetivo fue identificar los parámetros bioquímicos y clínicos de los pacientes sometidos 
a reconstrucción de vía biliar útiles para el manejo anestésico perioperatorio. 
 
MATERIALES Y METODOS: Se estudiaron 22 pacientes con lesión quirúrgica de vía 
biliar, con un rango de edad de 30-76 años, 16 de sexo femenino, 6 del sexo masculino, 
estado físico de ASA, presentación clínica: fuga, colangitis y mixto. Tipo de lesión según 
Bismuth, estado nutricional obtenido mediante el índice de riesgo nutricional, tiempo de 
optimización preoperatoria, pruebas de función hepática, necesidad de apoyo vasopresor 
asociado a hipotensión transoperatoria, sangrado, tiempo quirúrgico y área de egreso. 
 
RESULTADOS: La edad promedio fue de 43 años, 72.7% del sexo femenino, 27.3% sexo 
masculino, la clase III de ASA se encontró en 54%. El IRN (Índice de riesgo nutricional) 
numérico promedio fue de 77.02% (DE 10). El promedio de los datos bioquímicos de la 
función hepática fueron de 2.8g/dL para albúmina, globulina 3.6g/dL, relación albúmina – 
globulina 0.77, bilirrubina total 3.9mg/dL, bilirrubina directa 2.8mg/dL, bilirrubina indirecta 
1.8mg/dL, AST 86.9 U, ALT 81.4, fosfatasa alcalina 281, tiempo de protrombina 13.01, 
tiempo de tromboplastina parcial activado 25.4, INR 2.3. El tiempo de optimización 
preoperatoria en días fue de 7.9 (DE 3.2), el tipo de reparación más frecuente fue la 
hepático-yeyuno anastomosis en el 77.3%. El sangrado transoperatorio fue de 1113mL 
(DE 531), el 45.5% curso con hipotensión transoperatoria que requirió apoyo vasopresor. 
El 72.7% se egreso a piso de hospitalización y 27.3% a unidad de terapia intensiva. 
 
CONCLUSIONES: Los pacientes sometidos a reconstrucción de vía biliar tienen las 
siguientes características: su clasificación de ASA III-IV, tienen desnutrición grave que 
amerita apoyo nutricional preoperatorio, requieren monitoreo invasivo, presentan 
considerable sangrado transoperatorio que requiere apoyo vasopresor y tienen la 
posibilidad de egreso a la unidad de terapia intensiva. 
 
1 
ABSTRACT 
Surgical injury of the biliary duct is defined as the obstruction (ligation, clipping or scar 
stenosis) partial or total section of the common bile duct or aberrant ducts that drain a 
sector or segment of liver. These injuries are a rare contingency, with clinical implications, 
economic, judicial, social and labor very important. It is necessary to have a clear concept 
on the clinical presentation, diagnosis, classification, and management complexity 
perioperative. The aim was to identify the biochemical and clinical parameters of patients 
undergoing biliary reconstruction useful for the perioperative anesthetic management. 
 
MATERIALS AND METHODS: Twenty two patients with biliary tract surgical injury, age 
range 30 to 76 years old, 16 female, 6 male, ASA physical status, clinical presentation: 
leakage, cholangitis y mixed were studied. Bismuth lesion type, nutritional status obtained 
by the nutritional risk index, tuning time preoperative liver function tests, need for 
vasopressor support associated with intraoperative hypotension, bleeding, surgical time 
and area of discharge. 
 
RESULTS: The mean age was 43 years, female 72.7%, and 27.3% male, ASA class III 
was found in 54%. NRI (Nutrition Risk Index) number averaged 77.02% (SD 10). The 
average biochemical data of liver function were 2.8g/dL for albumin, globulin 3.6g/dL, 
albumin - globulin 0.77, 3.9mg/dL total bilirubin, direct bilirubin 2.8mg/dL, indirect bilirubin 
1.8mg / dL, AST 86.9 U, 81.4 ALT, alkaline phosphatase 281, 13.01 prothrombin time, 
activated partial thromboplastin time 25.4, INR 2.3. Preoperative optimization time in days 
was 7.9 (of 3.2), the most common type of repair was the liver-yeyun anastomosis. The 
postoperative bleeding was 1113mL (DE 531), 45.5% intraoperative hypotension course 
that required vasopressor support. 72.7% were discharged to impatient floor y 27.3% in 
intensive care unit. 
 
CONCLUSIONS: Patients undergoing biliary reconstruction have the following 
characteristic: classifications ASA III-IV, with severe malnutrition who need preoperative 
nutritional support, require invasive monitoring, have considerable intraoperarive bleeding, 
requiring vasopressor support and have the potential to discharge into intensive care unit. 
 
 
2 
ANTECEDENTES 
La lesión quirúrgica de la vía biliar se define como la obstrucción (ligadura, clipado 
o estenosis cicatrizal) sección parcial o total de la vía biliar principal o de 
conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático. La incidencia de 
lesión quirúrgica de la vía biliar por colecistectomía abierta iniciada por Kart 
Langenbuch en 1882 es de 0.1 al 0.3% 1.La colecistectomía laparoscópica iniciada 
por Erick Muhe2, 3 en 1985, estableció el estándar de oro para el tratamiento 
definitivo de la litiasis vesicular presentaba una incidencia de lesión quirúrgica de 
la vía biliar del 0.1 al 0.3% 1. 
 
La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento, que ofrece las 
ventajas de ser menos invasivo, un menor trauma quirúrgico, menor tiempo de 
estancia intrahospitalaria así como una integración mas temprana a las 
actividades cotidianas del paciente, sin embargo,dicha técnica ha incrementado la 
incidencia de lesiones quirúrgicas de la vía biliar de un 0.4 a 0.6%. Además, 
provocar lesiones altas en relación con la confluencia de los conductos hepático 
derecho e izquierdo (Bismuth), lesiones térmicas con afección de vía biliar 
intrahepática y lesiones vasculares4-6, que incluso en manos experimentadas estas 
se siguen presentando con una frecuencia calculada de 1-5/1000 7-11. 
 
La lesión quirúrgica de la vía biliar implica una alta incidencia de 
complicaciones, algunas tempranas: infecciosas (hasta en un 70%) 12, fístulas 
biliares, cuadros recurrentes de colangitis, múltiples complicaciones en cirugías 
mayores ocasionalmente acompañadas de hemorragia masiva y coagulopatía. Las 
tardías como la cirrosis biliar secundaria observable tras 5 a 6 años e incluso 
antes en aquellos casos que desarrollan daño hepático secundario a múltiples 
intervenciones reintervenciones y/o procedimientos de intervencionismo 
radiológico o endoscópico fallidos. Este tipo de lesiones provoca una expectativa 
de vida mas corta a pesar de una reconstrucción satisfactoria13, y repercusión 
importante en la calidad de vida14, 15 
 
3 
Constituye un incremento en el gasto económico institucional16-17 por las 
complicaciones, los intentos fallidos de reparación y tiempo de estancia 
intrahospitalaria18, así como las demandas médico-legales19-20. 
 
Actualmente no existe una escala que permita saber el daño hepático 
secundario a la lesión de la vía biliar. Existen escalas que permiten valorar riesgo 
en pacientes con hepatopatía como lo son la escala de Child – Pugh y MELD 
útiles para estimar daño hepático y Pitt para predecir mortalidad en pacientes con 
ictericia obstructiva sometidos a cirugía. 
 
La escala de Child–Pugh21-22, es un modelo iniciado en el año 1964 por 
Child y Turcotte con el objetivo de estratificar el riesgo quirúrgico en pacientes con 
descompensación portal, posteriormente fue modificada por Pugh en el año 1972 
al cambiar el parámetro de estado nutricional por el tiempo de protrombina, siendo 
esta escala la vigente en la actualidad. 
 
De acuerdo al puntaje ofrece un porcentaje de mortalidad postoperatoria a 
90 días dependiendo del Child; siendo del 10% para clase Child A, 30-31% para 
Child B y 76-82% para Child C. Actualmente se emplea para evalúa la severidad 
de la enfermedad hepática; puntaje que se otorga en base al grado de ascitis, las 
concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina o 
INR, y el grado de encefalopatía. Se considera como un buen predictor pronostico 
de severidad de hepatopatía en fase de cirrosis, muy usado por su fácil manejo, 
pero con la carencia de variables objetivas, que no ha sido validado en distintos 
subtipos de pacientes con enfermedad hepática. 
 
El Score MELD23 es un modelo matemático de predicción de la sobrevida 
de una persona con enfermedad hepática basado en simples valores de 
laboratorio rutinarios (bilirrubina, INR y creatinina). Es más objetivo y más preciso 
que la clasificación de Child-Pugh, actualmente es usado en Estados Unidos de 
América para la prioridad en la lista de espera de trasplante hepático y tomar 
decisiones terapéuticas para el empleo de TIPS (derivación intrahepática 
postsistémica transyugular). Con más de 33 puntos es indicativo de trasplante 
hepático. 
4 
http://www.hepatitis.cl/child-pugh.htm
 
Con menos de 14 es prudente el empleo de TIPS para el control de la 
hipertensión portal. Con más de 7 puntos en la clasificación de Child-Pugh y una 
puntuación de > 10 en el sistema MELD, deben ser pacientes considerados para 
lista de espera de trasplante hepático. 
 
Pitt y colaboradores24 evaluaron 15 potenciales factores de riesgo en 
pacientes con ictericia obstructiva y mediante análisis univariado, encontraron 
ocho predictores de mortalidad (bilirrubinas totales > 10 mg/dl, albúmina < 3 g/dl, 
edad > 60 años, leucocitosis > 10,000, causa de obstrucción maligna, creatinina > 
1.3 mg/dl, hematocrito < 30% y fosfatasa alcalina > 100 U) en este grupo de 
enfermos. Considerando de alto riesgo un puntaje mayor de 5 puntos y bajo riesgo 
un puntaje menor de 5 puntos. Posteriormente Blarney y colaboradores25 
realizaron un análisis multivariado e identificaron como predictores de riesgo 
independientes a la hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia y creatinina sérica mayor 
de 1.3 mg/dl. Hsisu y colaboradores investigaron predictores de morbimortalidad 
en cirugía del tracto biliar y también mediante análisis multivariado identificaron 
predictores de mal pronóstico. 
 
 Se han considerado en este estudio de serie de casos factores clínicos y 
bioquímicos de importancia para el manejo anestésico–quirúrgico al no existir 
escalas que permitan predecir la evolución transoperatoria y postoperatoria de 
este tipo de pacientes; se han tratado de identificar aquellos datos que permitan 
decidir cuáles son útiles para la optimización preoperatoria del paciente, para el 
tipo de monitoreo transoperatorio, para el empleo de técnicas de ahorro hemático, 
para disminuir complicaciones postoperatorias en beneficio del paciente y 
secundariamente disminuir los costos institucionales del manejo de este tipo de 
pacientes con una reparación exitosa de la vía biliar. 
 
 
 
5 
El manejo de este tipo de pacientes, es común para el anestesiólogo que 
labora en centros de alta especialidad como este CMN “20 de Noviembre”, ya que 
son los hospitales que cuentan con la infraestructura para este tipo de cirugías. 
Debido a que hasta la fecha no existe un predictor de riesgo perioperatorio, el 
objetivo de este estudio fue conocer los parámetros bioquímicos y clínicos de los 
pacientes sometidos a reconstrucción de vía biliar útiles para el manejo anestésico 
perioperatorio. 
 
MATERIAL Y METODOS 
Es un estudio de serie de casos, retrospectivo, observacional. Se estudiaron 
pacientes referidos al servicio de cirugía general del Centro Medico Nacional “20 
de Noviembre” con diagnóstico de lesión quirúrgica de vía biliar entre enero del 
2009 a enero del 2011. Los criterios de inclusión fueron pacientes con diagnóstico 
de lesión quirúrgica de vía biliar, lesión quirúrgica de vía biliar y derivación 
biliodigestiva disfuncional. Los criterios de exclusión fueron pacientes con 
coledocolitiasis post colecistectomía, ictericia obstructiva de causa neoplásica, 
choque séptico asociado a falla orgánica múltiple, cirrosis biliar secundaria y 
diagnóstico transoperatorio diferente a lesión quirúrgica de vía biliar. 
 
Se analizaron 22 casos referidos al servicio de cirugía general del Centro 
Médico Nacional entre enero del 2009 a enero del 2011. Se realizó una base de 
datos considerando variables demográficas como edad y sexo, condiciones 
clínicas preoperatorias: escenario clínico siendo considerado: 1) Fuga biliar – 
biliperitoneo – peritonitis. 2) Estenosis de la vía biliar y/o de la derivación 
biliodigestiva disfuncional. 3) Un patrón mixto que combina ambos componentes, 
estado físico de ASA (Asociación Americana de Anestesiología), tipo de lesión 
según Bismuth, índice de riesgo nutricional, pruebas de función hepática: 
albumina, globulina, relación albumina – globulina, AST, ALT, bilirrubina total, 
bilirrubina directa, bilirrubina indirecta, fosfatasa alcalina, tiempo de protrombina, 
tiempo de tromboplastina parcial activado e INR (Índice Internacional 
Normalizado). 
 
6 
Se consideraron otros datos como: tipo de cirugía, sangrado 
transoperatorio, hipotensión transoperatoria que requiriera apoyo vasopresor 
transoperatorio y si su egreso fue a piso o terapia intensiva. Los datos fueron 
obtenidos del expediente clínico y de la hoja de conducción transanestésica. 
 
Definiciones de variables 
 
Índice de riesgo nutricional 26: Índice que valora la indicación o no de nutrición 
peri operatoria enpacientes sometidos a cirugía, ya sea laparotomía o 
toracotomía. Considera el peso actual del paciente, el peso habitual del paciente y 
albumina. Su formula es: IRN (Índice de riesgo nutricional) = 15.19 x albumina + 
41.7 x (peso actual / peso habitual). Se categoriza de acuerdo con la cifra 
obtenida. Donde > 100 en normal, entre 97.5 y 100 es desnutrición leve, entre 
97.5 y 83.5 es desnutrición moderada y < de 83.5 desnutrición grave. 
 
Desnutrición27: Estado en el que la deficiencia de energía, proteínas u otros 
nutrientes ocasiona efectos adversos medibles sobre la forma y función de los 
tejidos, así como sobre la actividad clínica. 
 
Hipotensión transoperatoria que requiriera apoyo vasopresor 
transoperatorio: fue definida como la presencia de presión sistólica menor a 90 
mm/Hg, cuyo tiempo sumado fuera mayor de 30 minutos28 y que amerito soporte 
vasopresor para lograr presión sistólica > 90mmHg. 
 
Estado físico de ASA: La clasificación del estado físico de la ASA, desarrollada 
para proporcionar una terminología común y facilitar la recopilación de datos 
estadísticos, fue comunicada originalmente por Saklad en 194129. La 
denominación de "riesgo operatorio" fue evitada intencionalmente porque incluía 
consideraciones sobre la intervención propuesta y la habilidad del cirujano. 
 
 
 
7 
 En 1961, Dripps et al 30 modificaron el sistema, denominándolo sistema de 
puntuación del estado físico. Estas modificaciones fueron adoptadas por la ASA31-
32 en 1962 y son el sistema que se utiliza en la actualidad. 
 
Clase del estado 
físico de ASA31,32 
 
Descripción 
I Paciente sano, cirugía electiva 
II Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no 
incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la 
intervención. 
III Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no 
incapacitante. 
IV Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, 
que constituye además amenaza constante para la vida, y 
que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. 
V Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa 
de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin 
tratamiento quirúrgico. 
 
Clasificación del tipo de lesión de Bismuth33 
 
Bismuth en 1982 propuso una clasificación para las estenosis benignas de la VBP, 
que se basa en el patrón anatómico de la lesión. Se clasifican en 5 grados según 
la relación que adquieren con la confluencia de los conductos hepáticos derecho e 
izquierdo. .Esta clasificación no solo define las estrecheces postoperatorias de 
manera específica, sino además permite realizar comparaciones de distintas 
modalidades terapéuticas con respecto a la extensión del conducto biliar afectado 
 
Tipo Descripción Incidencia 
I A mas 2 cm de la confluencia 18-36% 
II A menos de 2 cm 27-38% 
III Coincide con la confluencia 20-33% 
IV Destrucción de la confluencia 14-16% 
V Afección de la rama hepática derecha o con el 
colédoco 
0-7% 
 
8 
 
Análisis estadístico: Se calculó frecuencias y porcentajes por cada variable 
nominal, medidas de tendencia central y dispersión para las numéricas. Se realizó 
correlación paramétrica (Pearson), no paramétrica (Spearman) y tablas cruzadas. 
 
RESULTADOS 
 
Se estudiaron un total de 22 casos de pacientes sometidos a reconstrucción de vía 
biliar por lesión quirúrgica de vía biliar. La edad promedio (tabla 1) fue de 43 años 
(DE 11.9), de los cuales el 72.7% fueron del sexo femenino y el 27.3% del sexo 
masculino (tabla 2). El 54% correspondieron a clase III de ASA, 27.3% a clase IV y 
18.2% a clase II (tabla 3). El tiempo en días de optimización prequirurgica fue de 
7.9 días (DE 3.2). El escenario (tabla 4) más frecuente fue la colangitis (escenario 
II) con el 40.9%, el escenario I con 36.4% y el III en 22.7%. En relación al Bismuth 
(tabla 5) el II se encontró en 36.4%, el III en 36.4%, el IV en 18.2% y el I en 9.1%. 
 
El IRN (Índice de riesgo nutricional) numérico (tabla 1) promedio fue de 
77.02% (DE 10). IRN categórico (tabla 6) fue de 81.8% para desnutrición grave, 
13.6% para moderada y 4.1% para leve. En relación a los parámetros bioquímicos 
(tabla 1) de función hepática los resultados promedio fueron de 2.8g/dL para 
albumina, globulina 3.6g/dL, relación albumina – globulina 0.77, bilirrubina total 
3.9mg/dL, bilirrubina directa 2.8mg/dL, bilirrubina indirecta 1.8mg/dL, AST 86.9 U, 
ALT 81.4, fosfatasa alcalina 281, tiempo de protrombina 13.01, tiempo de 
tromboplastina parcial activado 25.4, INR 2.3. El tiempo de optimización 
preoperatoria en días (tabla 1) fue de 7.9 (DE 3.2). 
 
El tipo de reparación (tabla 7) fue de 77.3% para hepático-yeyuno y 22.7% 
para hepatoyeyuno tipo Kasai. El tiempo quirúrgico (tabla 1) promedio fue de 6.8 
(DE 1.4) horas. El sangrado transoperatorio (tabla 1) fue de 1113mL (DE 531), el 
45.5% curso con hipotensión transoperatoria que requirió apoyo vasopresor (tabla 
8). El 72.7% se egreso a piso de hospitalización y 27.3% a unidad de terapia 
intensiva (tabla 9). 
 
9 
 
 
Se encontró una correlación del 0.722 con una p = 0.000 (Spearman) entre 
Bismuth y el sangrado transoperatorio. Se encontró una correlación de – 0.419 
con una p = 0.052 (Pearson) entre índice de riesgo nutricional numérico y el 
sangrado transoperatorio. Se encontró una correlación de 0.692 con una p = 
0.000 (Spearman) entre el Bismuth y el tiempo quirúrgico. 
 
DISCUSIÓN 
 
Es importante para el anestesiólogo considerar que este tipo de pacientes son 
ASA III en mas del 50% de los casos; son pacientes que se consideran en dicha 
clase por tener una afección sistémica grave pero no incapacitante que se 
caracteriza por desnutrición y alteración de la función hepática. Debe considerarse 
ASA IV a pacientes que cursen con escenario I y III, al presentar peritonitis 
secundaria con riesgo de complicaciones infecciosas hasta en un 70%, lo que 
implica la evolución esperada a sepsis abdominal, choque séptico y sepsis grave 
que son condiciones clínicas que tienen repercusión sistémica grave e 
incapacitante; que constituyen una amenaza constante para la vida, y que no 
siempre se puede corregir por medio de la cirugía. La clase II de ASA debe ser 
considerada para pacientes con escenario II, que cursen con elevación de 
fosfatasa alcalina, discreto aumento de AST y ALT con respecto a los valores 
normales, con antecedente de prurito crónico asociado a colangitis recurrente y 
con IRN numérico entre 97.5 y 100. Sin embargo aquellos pacientes con que 
cursan con pentada de Reynolds34 (Caracterizada por fiebre, ictericia, dolor 
abdominal en el cuadrante superior derecho, hipotensión y alteraciones del estado 
de alerta) asociada a colangitis deben ser considerados como ASA IV al ser datos 
compatibles con colangitis supurativa y las complicaciones sépticas ya referidas. 
 
 
 
10 
Es frecuentemente que los pacientes sometidos a cirugía presentan algún 
grado de desnutrición, lo que puede relacionarse con complicaciones como: 
Infecciones, disfunción multiorgánica, alteración en cicatrización y retraso en la 
recuperación funcional35. El IRN (Índice de Riesgo Nutrimental) 26 valora la 
indicación o no de nutrición perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía, ya 
sea laparotomía o toracotomía. Posee un alto grado de especificidad y sensibilidad 
en la detección de complicaciones postquirúrgicas. Se recomienda nutrición 
parenteral o nutrición mixta en todo paciente que vaya a ser sometido a cirugía 
mayor no urgente y con desnutrición severa por un lapso de 7 a 10 días. El 
enfermo bien nutrido, desnutrido leve o moderado, tendrá mejor beneficio con 
cirugía inmediata y apoyo nutricional postoperatorio36. Sin embargo en aquellos 
pacientes donde la pérdida de peso es mayor al 20% del habitual o la Albúmina es 
menor de 2.8 es indicativo de iniciar nutrición gástrica o enteral hipercalórica 
completa36. 
 
En los parámetros bioquímicosde la función hepática se aprecian 
compromiso de la función de síntesis hepática caracterizado por hipoalbuminemia, 
globulina elevada e inversión de la relación albumina – globulina, patrón de 
comportamiento de las hepatopatías crónicas a pesar de que la lesión quirúrgica 
de la vía biliar es una complicación generalmente aguda y que precisa tratamiento 
especifico a corto plazo. Parte de la función de síntesis implica la producción de 
factores de coagulación vitamina K dependientes (II, VII, IX, X, proteína C y S) 38, 
lo que explica un tiempo de protrombina prolongado y un INR > 1.5. 
 
Los marcadores de daño hepático: AST, ALT, se encontraron elevados en 
nuestra población casi al doble de los valores normales lo que compromete en 
mayor grado el metabolismo de fase II (glucoronización o reacciones de síntesis 
mediante transferasas y conjugasas) responsables del metabolismo de fracciones 
como acido glucurónico, glicina, sulfato, acetilo y glutatión39. La función de AST es 
la transferencia de grupos alanina y aspartato para producir ácido pirúvico y 
oxaloacético40. En menor grado se afecta el metabolismo de fase I (oxidación, 
reducción, hidrolisis, hidroxilación) a cargo subunidades del citocromo P 450. 
11 
 
Considerando el escenario de este tipo de pacientes y al ser un proceso 
patológico generalmente agudo, las escalas de Child –Pugh21-22 y MELD23 no son 
útiles para establecer un pronóstico perioperatorio al considerarse que son 
pacientes con un hígado previamente sano sin daño estructural crónico. En 
relación con el puntaje de Pitt los pacientes con lesión quirúrgica de vía biliar son 
pacientes que eventualmente cursan con ictericia obstructiva generalmente no 
mayor a 5mg/dL, donde la causa de obstrucción no es neoplásica, con función 
renal normal y creatinina <1.3 y hemoglobina > 10g/dL lo que establecería a estos 
pacientes con un puntaje de Pitt de bajo riesgo y buen pronostico. Sin embargo 
estos pacientes cursan con desnutrición grave (definido por el índice de riesgo 
nutricional < 83.5), compromiso en la función de síntesis reflejado por 
hipoalbuminemia y un porcentaje de actividad del TP prolongado con un INR > 
1.5, daño hepatocelular al presentar transaminasemia y colestasis evidente al 
cursar con fosfatasa alcalina elevada. 
 
Las pruebas de coagulación no distinguen entre deficiencia de vitamina K y 
deficiencia de factores de coagulación causada por alteración en la síntesis 
hepática, pero administrar vitamina K resulta útil especialmente en pacientes con 
enfermedad hepática colestásica como es el caso de este tipo de pacientes. A 
pesar de que la deficiencia de vitamina K es poco probable que sea la causa 
primaria de una coagulopatía dar un tratamiento de 10 mg/día por 3 días va a 
excluirla como factor contribuyente37. 
 
La administración de plasma fresco congelado en el preoperatorio para este 
tipo de procedimientos quirúrgicos es útil para corregir defectos de coagulación y 
evitar el sangrado activo transoperatorio; sin embargo, la corrección es difícil por 
la vida media corta de los factores de coagulación y los grandes volúmenes 
requeridos. 
 
 
12 
 
Varios estudios demuestran que la infusión de dos a seis unidades de 
plasma corrige el TP sólo en el 12 al 36% de los pacientes con enfermedad 
hepática crónica; la duración del efecto es transitorio y usualmente se requieren 
transfusiones cada 8 a 12 horas para mantener el TP en niveles normales37. 
Dentro de la optimización prequirúrgica siempre será prudente ofrecer nutrición 
enteral o parenteral en este tipo de pacientes, para nuestra población la cifra 
obtenida fue sobre el punto de corte de 2.8g/dL de albumina36. 
 
Los fármacos anestésicos afectan la función hepática de manera y grado 
diferente y aunque no se utilice ningún anestésico con acción hepatotóxica directa, 
gran parte de éstos disminuyen el flujo sanguíneo hepático pudiendo ser causa de 
insuficiencia hepática postoperatoria. Los fármacos anestésicos deberán ser 
elegidos en función de su metabolismo, con mínima acción sobre resistencias 
vasculares sistémicas y en el territorio esplácnico, que mantengan la respuesta 
amortiguadora hepático-arterial, y escasa o nula acción sobre la síntesis de 
prostaglandinas37, 41-44. 
 
La reconstrucción quirúrgica de la vía biliar se considera un procedimiento 
de quirúrgico mayor, generalmente electivo que permite una planeación y obliga a 
un monitoreo continuo de la oxigenación, ventilación, circulación y temperatura 
durante todo el procedimiento apegándose a las recomendaciones de la ASA 
(Asociación Americana de Anestesiología) 45 que se logra (de acuerdo a lo referido 
en la NOM-170-SSA1-1998 para la practica de la anestesiología, apéndice A46) 
mediante el monitoreo de la presión arterial no invasiva, electrocardiograma de 5 
puntas, pulsioximetria continua, capnografía y termómetro transesofágico. En este 
tipo de pacientes es necesario el monitoreo de la transmisión neuromuscular sobre 
todo en pacientes a los que se les administra rocuronio o vecuronio en infusión o 
dosis repetidas37, 41. 
 
 
13 
La condición de hipoalbuminemia además de favorecer complicaciones 
postoperatorias y alterar la farmacocinética de diversos fármacos, es importante 
considerarla para estimar la presión coloidosmótica (PCO) mediante la fórmula de 
Landis Pappenheimer47 la cual es de 26.7mmHg con proteínas totales de 7g/dL; 
para nuestra población con proteínas totales de 6.4 se estima una PCO de 24,4 lo 
que obliga al anestesiólogo un manejo estricto de líquidos, cuantificación de la 
diuresis horaria mediante sonda vesical y un monitoreo invasivo de la presión 
venosa central. Los pacientes con alto riesgo de fuga capilar y edema pulmonar 
cursan con PCO < 15mmHg47. En nuestra población fue observada una 
correlación directa del sangrado con la clase de Bismuth, lo que obliga al 
anestesiólogo a conocer dicha clasificación además de que determina de manera 
indirecta el tiempo quirúrgico que esta en relación con la complejidad quirúrgica 
para la derivación biliodigestiva. Sin embargo aunque el sangrado promedio fue de 
1113.6mL (DE 531.2mL), no es una causa que por si sola obligue al uso de 
vasopresores ya que se ha observado de acuerdo con los resultados de Orlando 
Tamariz y colaboradores28 que la hipotensión transoperatoria ha sido atribuida a 
disminución del efecto vasopresor de la norepinefrina en los vasos 
musculoesqueléticos y una pronunciada disminución del efecto de angiotensina II; 
establecieron como punto de corte 17.5mg/dL de bilirrubina, sin embargo 
concluyen que las cifras de bilirrubina totales pueden predecir la presencia de 
hipotensión pero cualquier paciente, independientemente de las cifras de 
bilirrubinas, puede estar en riesgo de hipotensión. 
 
En nuestra población fue necesaria la intervención terapéutica para manejo 
de la hipotensión transoperatoria en el 45.5% de los casos mediante apoyo 
vasopresor, lo que obliga al anestesiólogo a un monitoreo invasivo de la presión 
arterial, así como la resucitación pronta y oportuna del volumen intravascular; para 
tales efectos se considera útil en este tipo de pacientes el empleo de coloides 
como el hidroxietilalmidón 130/0.4 al 6% a razón de 20mL x Kg para garantizar un 
volumen intravascular efectivo por 6 horas, sin repercusión en la hemostasia y con 
bajo riesgo de anafilaxia con respecto al uso de poligelina48-52. 
14 
Las metas de manejo transanestesico53-58 consisten en mantener una 
presión venosa central 8-12mmHg, presión arterial media > 65mmHg y/o presión 
arterial sistólica > 90mmHg, diuresis > 1.0 mL x Kg x h, saturación venosa central 
> 70% y/o saturación venosa mixta > 65%, lactato < 2mg/dL, índice cardiaco IC > 
4,5 l / min / m2, DO2 > 670 ml / min / m2, VO2 > 166 ml / min / m2. 
 
CONCLUSIONES 
 
Se concluye que los datos clínicos y bioquímicos relevantesen pacientes 
programados para reconstrucción de vía biliar son: 
 
1.- ASA III – IV 
2.- Con escenarios I (fuga) y mixto III (colangitis y fuga) 
3.- Con un Bismuth II y III, 
4.- Con desnutrición grave de acuerdo al índice de riesgo nutricional 
5.- Que requieren nutrición parenteral en la mayoría de la mayoría de los casos 
6.- Con daño hepático evidente 
7.- Que cursan con sangrado transoperatorio importante 
8.- Que requieren monitoreo invasivo, apoyo vasopresor y un posible egreso a 
unidad de cuidados intensivos 
 
Estos datos deben ser del conocimiento del anestesiólogo para ofrecer un manejo 
transoperatorio optimo y prevenir complicaciones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
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20 
ANEXOS 
 
TABLA 1. VARIABLES NUMERICAS 
 N Minimum Maximum Mean Std. Deviation 
EDAD 22 30 76 43.86 11.957 
IRN (INDICE NUTRICIONAL 
NUMERICO) 
22 45.90 93.90 77.0241 10.10371 
OPTIMIZACION QUIRURGICA 22 2.0 13.0 7.909 3.2937 
ALBUMINA 22 .90 4.10 2.8136 .72131 
GLOBULINA 22 2.50 5.00 3.6045 .57028 
RELACION 
ALBUMINA/GLOBULINA 
22 .36 1.28 .7795 .21349 
BILIRRUBINA TOTAL 22 .50 26.90 3.9409 6.18136 
BILIRRUBINA DIRECTA 22 .10 22.10 2.6636 5.09356 
BILIRRUBINA INDIRECTA 22 .30 16.00 1.8318 3.32571 
AST 22 17.00 334.00 86.9091 87.50233 
ALT 22 12.00 234.00 81.4545 57.99896 
FA 22 84.00 912.00 281.6818 221.88229 
TPTa 22 9.70 21.00 13.0145 2.41326 
INR 22 .90 29.00 2.3282 5.96005 
TPT 22 1.30 31.00 25.4709 5.82542 
SANGRADO 22 400.00 2500.00 1113.6364 531.21196 
TIEMPO QUIRURGICO 22 4.00 9.00 6.8636 1.45718 
 
 
TABLA 2. SEXO 
 
Frequency Percent Valid Percent 
Cumulative 
Percent 
Valid Masculino 6 27.3 27.3 27.3 
Femenino 16 72.7 72.7 100.0 
Total 22 100.0 100.0 
 
 
21 
 
TABLA 3. ASA 
 
Frequency Percent Valid Percent 
Cumulative 
Percent 
Valid ASA II 4 18.2 18.2 18.2 
ASA III 12 54.5 54.5 72.7 
ASA IV 6 27.3 27.3 100.0 
Total 22 100.0 100.0 
 
TABLA 4. ESCENARIO 
 
Frequency Percent Valid Percent 
Cumulative 
Percent 
Valid fuga biliperitoneo – fistula 8 36.4 36.4 36.4 
Colangitis 9 40.9 40.9 77.3 
Mixto 5 22.7 22.7 100.0 
Total 22 100.0 100.0 
 
TABLA 5. BISMUTH 
 
Frequency Percent Valid Percent 
Cumulative 
Percent 
Valid Bismuth I 2 9.1 9.1 9.1 
Bismuth II 8 36.4 36.4 45.5 
Bismuth III 8 36.4 36.4 81.8 
Bismuth IV 4 18.2 18.2 100.0 
Total 22 100.0 100.0 
 
TABLA 6. IRN (INDICE NUTRICIONAL CATEGORICO) 
 
Frequency Percent Valid Percent 
Cumulative 
Percent 
Valid 97.5-100 = malnutrición leve 1 4.5 4.5 4.5 
83.5 - 97.5 malnutrición 
moderada 
3 13.6 13.6 18.2 
< 83.5 = malnutrición grave 18 81.8 81.8 100.0 
Total 22 100.0 100.0 
 
 
TABLA 7. TIPO DE REPARACION 
 
Frequency Percent Valid Percent 
Cumulative 
Percent 
Valid hepatico yeyuno 17 77.3 77.3 77.3 
hepato-yeyuno tipo Kasai 5 22.7 22.7 100.0 
Total 22 100.0 100.0 
 
 
TABLA 8. APOYO VASOPRESOR 
 
Frequency Percent Valid Percent 
Cumulative 
Percent 
Valid si 10 45.5 45.5 45.5 
no 12 54.5 54.5 100.0 
Total 22 100.0 100.0 
 
 
TABLA 9. EGRESO 
 
Frequency Percent Valid Percent 
Cumulative 
Percent 
Valid UPCA-piso 16 72.7 72.7 72.7 
UCPA-UTI 6 27.3 27.3 100.0 
Total 22 100.0 100.0 
 
 
23 
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