Patogenos-aislados-en-pacientes-adultos-con-fiebre-y-neutropenia-que-recibieron-quimioterapia-intensa-por-leucemia-aguda

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
“PATÓGENOS AISLADOS EN PACIENTES ADULTOS 
CON FIEBRE Y NEUTROPENIA QUE RECIBIERON 
QUIMIOTERAPIA INTENSA POR LEUCEMIA AGUDA” 
No. REGISTRO: F -2010-3601- 102 
T E S I S 
 
QUE PRESENTA 
DRA. SINDY SALINAS AVENDAÑO 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE LA ESPECIALIDAD EN: 
HEMATOLOGÍA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
 
 
MÉXICO, D.F. 2011 
ASESOR: 
DR. JESÚS MEDRANO CONTRERAS 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
  ii
 
 
Dra. Diana G. Menez Díaz 
Jefe de la División de Educación e Investigación en Salud 
U.M.A.E. Hospital de Especialidades 
“Dr. Bernardo Sepulveda” 
Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
 
 
 
Dr. Luis Antonio Meillón García 
Profesor Titular del Curso de Hematología 
U.M.A.E Hospital de Especialidades 
“Dr. Bernardo Sepulveda” 
Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
 
 
 
Dr. Jesús Medrano Contreras 
Asesor de Tesis 
Médico Adscrito al Servicio de Hematología 
U.M.A.E. Hospital de Especialidades 
“Dr. Bernardo Sepulveda” 
Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
 
 
 
 
Dra. Sindy Salinas Avendaño 
Investigador Principal 
U.M.A.E. Hospital de Especialidades 
“Dr. Bernardo Sepulveda” 
Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
  iii
AGRADECIMIENTOS 
 
A DIOS. 
Por darme fe, fortaleza para permitirme llegar y realizar mis metas, superando obstáculos 
y poner en mi camino a todas aquellas personas que colaboraron en la realización de las 
mismas. 
A MIS PADRES Y MI HERMANO. 
Por ser mis guías en el camino y compartir mis logros y derrotas, impulsarme a ser mejor 
cada día, por todos sus sacrificios, sus consejos, pero ante todo por su amor 
incondicional. 
A VALENTE. 
Por brindarme su apoyo, su tiempo, y amor durante ésta etapa y ser esa chispa de luz en 
los momentos de oscuridad. 
A MIS COMPAÑEROS. 
Por haber compartido cada momento, en especial los difíciles, de éstos 3 años, y 
haberme brindado su alegría y entusiasmo. 
AL DR. JESÚS MEDRANO 
Por haber tenido fe en mí y en mi trabajo, brindándome su paciencia y sabiduría. Por su 
ayuda para concluir mi tesis. 
A TODOS LOS MÉDICOS DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE 
ESPECIALIDADES CMN SXXI 
Dr. Gutiérrez Espíndola, Dr. Fernando Pérez Rocha, Dra. Cynthia Gómez, Dr. Eduardo 
Terreros, Dra. Nancy Delgado, Dr. Alejandro Fernández, Dra. Susana Guerrero, Dra. 
Elizabeth Sánchez, Dra. Margarita Contreras, Dr. Carlos Roberto Hernández, Dr. Kevin 
Nacho, Dr. Leonardo Mendoza y al Jefe del Servicio Dr. Luis Antonio Meillón. Por 
compartir su experiencia y sus conocimientos y sobre todo su paciencia durante el 
proceso de nuestra enseñanza y por ser nuestra familia en estos tres años. 
Además mi agradecimiento a la Química Rocío Godínez y Laura Rabelo. 
 
 
 
 
  iv
ÍNDICE 
 Página 
 
I. RESÚMEN………………………………………………………………… 1 
II. INTRODUCCIÓN………………………………………………………… 3 
III. DEFINICION DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN ……………….. 6 
IV. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS…………………………………………… 8 
V. MATERIAL Y MÉTODOS…………………….………………………… 9 
VI. ANÁLISIS………………………………………………………………….. 11 
VII. RESULTADOS………………………………………………………….. 12 
VII. DISCUSIÓN……………………………………………………………… 26 
VIII. CONCLUSIÓN…………………………………………………………. 32 
IX. BIBLIOGRAFÍA………………………………….……………………….. 33 
 
 
 
 
 
RESUMEN 
PATOGENOS AISLADOS EN PACIENTES ADULTOS CON FIEBRE Y NEUTROPENIA QUE RECIBIERON 
QUIMIOTERAPIA INTENSA POR LEUCEMIA AGUDA 
Medrano Contreras J, Meillón García L, Salinas Avendaño S. 
Servicio de Hematología del Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI “Bernardo Sepúlveda” IMSS. 
INTRODUCCIÓN: La neutropenia febril es una complicación frecuente en los pacientes que reciben 
quimioterapia: ocurre en más del 80% de los que tienen tumores hematológicos y es la causa principal de 
mortalidad asociada a la QT. Esto ha sido demostrado en varios estudios que reportan que la fiebre y 
neutropenia después de la quimioterapia causan una mortalidad entre el 4 y 30 %. Es por esto que es de 
suma importancia conocer la epidemiología local en los pacientes con neutropenia febril, con diagnostico de 
leucemia aguda y que han recibido quimioterapia intensa, con el fin de determinar si existe una manera de 
prevención, y conocer la eficacia de las estrategias terapéuticas. 
 
OBJETIVO: El objetivo general fue determinar cual es la frecuencia y los patógenos relacionados a la 
neutropenia febril en los pacientes con leucemia aguda y que recibieron quimioterapia intensa en nuestra 
unidad. 
MATERIAL Y METODOS: Tipo de estudio: Retrospectivo, observacional y descriptivo. Para lo cual todos los 
datos se obtuvieron de una base exisitente en el Servicio de Hematología y de los expedientes de los 
pacientes con diagnóstico e leucemia aguda que se ingresaron a esta unidad durante el periodo de 
septiembre 2009 a junio del 2010. De los casos que desarrollaron neutropenia febril se revisaaron los 
resultados de las muestras para cultivos (hemocultivos, urocultivos, cultivo de secreción bronquial, cultivo de 
punta de catéter) del Departamento de bacteriología del Laboratorio Central de este Hospital. Asi también se 
recabaron datos clínicos en relación a edad y sexo de los pacientes, diagnostico, estadio de la enfermedad, 
tipo de esquema de tratamiento, día de quimioterapia, la cifra de neutrófilos, condición clínica en el pico febril, 
identificación de foco infeccioso, y evolución clínica. Se realizó un análisis descriptivo de frecuencia 
expresada en medias y porcentajes. 
 
RESULTADOS: El estudio se realizó durante el periodo comprendido entre septiembre de 2009 y Julio 2010, 
en el cual se ingresaron 218 pacientes con diagnostico de Leucemia aguda para ser sometidos a esquemas 
de quimioterapia intensa, 115 (53%) con diagnostico de leucemia linfoblástica aguda (LLA) y 103 (47%) con 
Leucemia Mieloblástica Aguda. 
La incidencia de Fiebre y neutropenia en pacientes con Leucemia aguda sometidos a esquemas de 
quimioterapia intensa, en el servicio de Hematológia de HE CMN SXXI fue de 157 (72%) de los pacientes. Al 
momento de la fiebre, 153 (97.7%) de los 157 pacientes cursaban con neutropenia severa, 3 (1.9%) casos 
con neutropenia moderada y un caso (0.6%) con neutropenia leve. 
En nuestro trabajo de los 157 pacientes los que presentaron fiebre y neutropenia, se obtuvo 28 casos que 
tuvieron desarrollo de microorganismos. Ellos fueron en hemocultivo, expectoración y punta de catéter con 
una frecuencia de 50% (14 pacientes), 39% (11 pacientes) y 11% (3 pacientes) respectivamente. Los 
agentes aislados en los cultivos fueron principalmente bacterianos en 26 de los casos (92.8%) y solo en 2 
(7.1%) agentes micóticos. 
Clínicamente de los 157 casos de pacientes que cursaron con neutropenia febril, ellos desarrollaron 
síndromes infecciosos en 106 casos que corresponde a 68%. Los procesos infecciosos fueron a nivel 
pulmonar en 44 de los pacientes (28%), abdominales en 33 pacientes (21%), a nivel de catéter en 17 
pacientes (11%), perianal en 6 pacientes (4%), urinario en 6 pacientes (4%) y con foco no identificado en 51 
pacientes (32%). 
CONCLUSIONES:Se concluye que la frecuencia de los patógenos Gram positivos es mayor a la de Gram 
negativos, lo cual concuerda al ser comparada con la literatura Internacional. 
 
PALABRAS CLAVE: Fiebre y Neutropenia, Quimioterapia intensa, Cultivos, Agente patógeno, Microorganismo 
  2
 
 
 
 
1.Datos del alumno (Autor) 1.Datos del alumno 
 
Apellido paterno 
Apellido Materno 
Nombres 
Teléfono 
Universidad 
Facultad o escuela 
Carrera 
No. De cuenta 
 
Salinas 
Avendaño 
Sindy 
55 34258822 
Universidad Nacional Autónoma 
de México 
Facultad de Medicina 
Médico Cirujano Especialista en 
Hematologia 
508212189 
 
2.Datos del asesor 
 
2.Datos del asesor 
 
Apellido paterno 
Apellido Materno 
Nombres 
 
Medrano 
Contreras 
Jesús 
 
3.Datos de la tesis 
 
3.Datos de la tesis 
 
Título 
 
 
No. de páginas 
Año 
 
Patógenos aislados en pacientes 
adultos con fiebre y neutropenia que 
recibieron quimioterapia intensa por 
leucemia aguda 
33 
2010 
  3
INTRODUCCIÓN 
 
El conocimiento de la neutropenia como el factor que más frecuentemente predispone a la 
infección en el paciente con enfermedades hematológicas, como la leucemia, fue por 
primera vez reconocido en los años 601. La concurrencia de otros factores como son: la 
alteración de barreras mucocutáneas (tanto por el propio efecto invasor del tumor, como 
por los tratamientos– toxicidad en forma de mucositis y utilización de catéteres 
vasculares–), la exposición a patógenos hospitalarios y la alteración de otros mecanismos 
del sistema inmune celular o humoral, aumenta este riesgo y agrava el pronóstico de los 
pacientes con enfermedades hematológicas como la leucemia aguda2. 
 
Entre el 48 y 60% de los pacientes neutropénicos que inician un síndrome febril sufren 
una infección y hasta el 20% de aquellos con recuento de neutrófilos menor de 500 
presentan bacteriemia3. 
 
En las enfermedades onco-hematológicas, como la leucemia aguda, se presenta 
neutropenia por diferentes situaciones. Una de las causas es el desplazamiento de la 
médula ósea de las células normales por las células neoplásicas, con disminución de los 
neutrófilos normales circulantes. Otro mecanismo es la destrucción autoinmune de los 
neutrófilos debido a sustancias producidas por el tumor5. Otra de las causas y en las que 
se enfoca este estudio es por el empleo quimioterapias intensas en los pacientes de alto 
riesgo con leucemia aguda. 
 
La fuente de infección es frecuentemente la propia flora endógena, bacterias que residen 
en orofaringe, tracto gastrointestinal (TGI) y piel. No existe una mayor predisposición a 
infecciones virales y parasitarias, y las infecciones fúngicas aparecen tras tratamientos 
prolongados con antibióticos2,10: 
  4
Bacterias 
La infección por bacterias ocurre en el 85-95% de los casos. En donde los Cocos gram-
positivos actualmente suponen el 60% de las bacteriemias documentadas, tras el 
aumento de su incidencia en los años 80-902,6. Causas relacionadas con este fenómeno 
son la pronta utilización de AB frente a gram-negativos, como el uso profiláctico de 
quinolonas y las infecciones por estafilococo asociadas a catéter. 
– Estafilococo coagulasa-negativo, principalmente S. epidermidis. Representan la causa 
más frecuente en bacteriemias e infecciones de catéteres. 
– Estafilococo coagulasa-positivo: S. aureus. Producen infecciones graves con riesgo de 
shock séptico. 
– Estreptococo beta-hemolítico y Estreptococo viridans (habitual en la flora orofaríngea). 
– Enterococos: principalmente E. faecalis. Constituyen la flora normal del TGI y producen 
infecciones intra-abdominales y urinarias. 
 
Bacilos aerobios gram-negativos 
Producen el 30% de las bacteriemias y los microorganismos más frecuentes son: E. coli, 
Klebsiella Pneumonie, Pseudomona aeruginosa. Se observa un incremento en 
Enterobacter spp., Citrobacter spp. y Serratia marcescens. Aunque en la actualidad son 
menos frecuentes, siguen siendo muy importantes por su elevada mortalidad entre 20-
30% 11. 
 
 
Anaerobios 
Producen menos del 5% de las infecciones. Los más frecuentes son: Bacterioides fragilis 
y Clostridium spp. Pertenecen a la flora normal del TGI. 
 
  5
Micobacterias 
Son poco frecuentes. 
 
Hongos 
La infección por hongos ocurre con mayor probabilidad tras tratamiento AB de amplio 
espectro y/o esteroides, y en casos de neutropenia prolongada o inmunodepresión 
celular. También son factores de riesgo los catéteres venosos centrales y la nutrición 
parenteral. Los hongos más frecuentes son: Cándida spp. (C. albicans y C. tropicalis). La 
infección va asociada a catéteres vasculares y puede limitarse a superficies (orofaringe, 
esófago), o producir infecciones profundas. La introducción de fluconazol y otros azoles 
ha condicionado la selección de Cándida no albicans resistentes (C. Krusei, C. lusitaniae). 
Aspergillus spp. (A. fumigatus, A. flavus): la aspergilosis invasiva supone una 
complicación de gran severidad; la vía de entrada es aérea. Se debe sospechar 
aspergilosis pulmonar en presencia de dolor pleurítico, hemoptisis y derrame pleural o 
infiltrado pulmonar localizado. Son menos frecuentes las infecciones por: Tricosporum, 
Fusarium, Rizopus. 
 
Virus 
Son poco frecuentes las infecciones por virus. Se asocian preferentemente a situaciones 
de inmunodepresión celular en pacientes con linfomas y leucemias. Los virus más 
frecuentes son: virus respiratorios: adenovirus, virus sincicial respiratorio, parainfluenza, 
influenza A y B, rinovirus; y herpes virus: HVS, VZV, CMV, EBV. 
La bacteriemia representa la gran mayoría de las infecciones que se documentan 
microbiológicamente y sólo en el 35% de los pacientes con NF se presenta algún dato 
clínico o microbiológico que permita identificar la infección. 
 
  6
Por esto es esencial el inicio temprano del tratamiento antibiótico (AB) empírico en estos 
pacientes debido por un lado, a la alta probabilidad de infección oculta aunque no existan 
otros signos y síntomas de infección, típico del paciente neutropénico, (en más del 50-
60% de los casos existe una infección oculta aunque sólo en el 30% de los casos se 
documentará bacteriemia), y por otro lado, al potencial de progresión rápida a sepsis 
severa, esto con el fin de reducir significativamente la morbi-mortalidad en estos 
pacientes. 
 
Es fundamental evaluar cuál es el patógeno involucrado con mayor probabilidad para 
iniciar el tratamiento, a priori, más adecuado, así como la situación clínica general del 
paciente, que nos obligará a realizar un tratamiento más o menos agresivo desde el inicio. 
Es por esto que debemos identificar los patógenos mas frecuente y así enfocar de 
acuerdo a su frecuencia, especificidad hacia ciertos antibióticos para lo cuales son 
susceptibles para dar un tratamiento mas especifico al paciente. 
 
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN 
 
La infección en el huésped inmuno-comprometido supone una situación clínica de 
gravedad por su alta morbi-mortalidad. En los pacientes con leucemia aguda y que 
recibieron quimioterapia intensa la neutropenia es el principal factor de riesgo para 
infecciones y esto ocurre con una frecuencia de 40% al 80% de los casos. 
 
Aunque en los pacientes desarrollados existe amplia información epidemiológica de los 
gérmenes relacionados a esta complicación, al nivel de América latina y México es muy 
escasa y no necesariamente se aplica a nuestros pacientes. 
 
  7
Es fundamental evaluar cuál es el patógeno involucrado con mayor probabilidad para 
iniciar el tratamiento, a priori, más adecuado, así como la situación clínica general del 
paciente, que nos obligará a realizar un tratamiento más o menos agresivo desde el inicio. 
Es por esto que debemos identificar los patógenos mas frecuentes y así enfocar de 
acuerdo a su frecuencia, especificidad hacia ciertos antibióticos para lo cuales son 
susceptiblespara dar un tratamiento mas especifico al paciente. 
 
En el Hospital de Especialidades Siglo XXI, siendo una unidad de concentración para 
enfermedades hematológicas, como lo es, la leucemia aguda, no se han llevado a cabo 
estudios acerca de la frecuencia de ciertos patógenos, causantes de infecciones en este 
Hospital en los pacientes con mielosupresión post-quimioterapia con esquemas intensos. 
 
La importancia de este estudio es conocer la epidemiología local en los pacientes con 
neutropenia febril, con diagnostico de leucemia aguda y que han recibido quimioterapia 
intensa, esto con el fin de determinar si existe una manera de prevención, conocer la 
eficacia de las estrategias terapéuticas. 
 
Se pretende cuantificar la frecuencia por medio de la incidencia, prevalencia y mortalidad 
y tomar como referencias las guías internacionales para brindar a los pacientes un 
tratamiento mas especifico. 
 
 
  8
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 
 
Demostrar que los patógenos relacionados a neutropenia febril en los pacientes con 
leucemia aguda y que recibieron quimioterapia intensa en nuestro servicio, son iguales a 
los reportados en la literatura internacional. 
 
 
OBJETIVO GENERAL: 
Determinar cual es la frecuencia y los gérmenes relacionados a la neutropenia febril en 
los pacientes con leucemia aguda y que recibieron quimioterapia intensa en nuestra 
unidad. 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 
Evaluar los resultados de los cultivos tomados de pacientes con diagnostico de leucemia 
aguda que se encuentran recibiendo esquemas de quimioterapia intensa y que cursan 
con neutropenia febril para: 
• Conocer el tipo de patógenos más frecuentemente aislados en estos pacientes 
• Conocer la relación que existe entre el evento de neutropenia febril con la cifra de 
neutrófilos. 
• Determinar si existe relación entre el tipo del patógeno aislado y el tipo de 
leucemia de los pacientes 
• Conocer el desenlace de estos pacientes 
 
  9
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 
 
 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO 
 
Se trata de un estudio no aleatorizado, unicéntrico, retrospectivo, epidemiológico y 
descriptivo, donde se incluirán todos los pacientes ingresados en el Servicio de 
Hematología del H. Especialidades del Centro Médico Nacional SXXI, serán sujetos de 
este estudio los ingresos de primera vez y los subsecuentes, con diagnostico de leucemia 
aguda mieloide o linfoblástica, en protocolo de tratamiento con esquema de quimioterapia 
intenso, independientemente de la etapa/ciclo del mismo, asimismo en remisión o 
actividad tumoral. 
 
 
 
UNIVERSO DE TRABAJO 
 
Todos los pacientes del Servicio de Hematología del Hospital de Especialidades del 
Centro Médico Nacional Siglo XXI con diagnostico de leucemia aguda que hayan recibido 
tratamiento de quimioterapia intensa y que cursen con neutropenia febril durante el 
periodo de estudio. 
 
 
DESCRIPCIÓN DE VARIABLES 
 
Variable Independiente: pacientes con leucemia aguda que hayan recibido quimioterapia 
intensa y desarrollen neutropenia febril. 
Variable Dependiente: patógenos observados a partir de los cultivos. 
 
DEFINICION DE VARIABLES 
 
Leucemia Aguda- enfermedad proliferativa maligna de la médula ósea que se origina de la 
célula progenitora hematopoyética y de caracteriza por un bloqueo en la diferenciación y 
  10
maduración, lo que provoca un aumento de células inmaduras en la médula ósea, a la 
sangre periférica u otros órganos. 
Neutropenia febril- el recuento de neutrófilos <500/mm, o <1.000/mm que se prevea que 
vaya a bajar de 500 con toma aislada de temperatura ≥ de 38,3º, o ≥ 38º al menos 
durante una hora. 
Quimioterapia intensa- tratamiento empleado en la fase de inducción, consolidación, 
intensificación o rescate en pacientes con leucemia aguda y que tiene como finalidad la 
remisión de la enfermedad, prolongar la sobrevida del paciente y en última instancia la 
curación. 
Patógenos cultivados - identificación de un agente infeccioso causante de fiebre para la 
determinación mas exacta de que antibióticos se deben emplear. 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
• Pacientes mayores de 16 años. 
• Con diagnóstico de leucemia aguda mieloide aguda o linfoblástica aguda por 
morfología de la FAB 
• Que recibieron esquemas de quimioterapia intensa 
• Con neutropenia febril 
• Que cuenten con hemocultivos tomados en pico febril. 
 
CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN 
• Pacientes con otro diagnóstico diferente a leucemia aguda 
• Pacientes que no reciban esquema de quimioterapia intenso 
• Pacientes que no se encuentran con neutropenia febril 
  11
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
• Pacientes que recibieron tratamiento previo a la toma de hemocultivos. 
 
PROCEDIMIENTOS 
 
Todos los resultados de las muestras para cultivos (hemocultivos, urocultivos, cultivo de 
secreción bronquial, cultivo de punta de catéter) serán recopiladas del Departamento de 
bacteriología del Laboratorio Central, de este Hospital, tomadas en pico febril. 
 
Se cotejarán los datos obtenidos con el número de muestras, resultado de los mismos, 
edad y sexo de los pacientes, diagnostico, estadio de la enfermedad, tipo de esquema de 
tratamiento, día de quimioterapia, la cifra de neutrófilos, condición clínica en el pico febril, 
identificación de foco infeccioso, profilaxis empleada, y el tipo de tratamiento antibiótico 
con el expediente clínico. 
 
 
ANÁLISIS 
Se realizó un análisis descriptivo de frecuencia expresada en medias y porcentajes. 
 
 
RECURSOS PARA EL ESTUDIO 
 
RECURSOS HUMANOS: 
Médicos adscritos al Servicio de Hematología del CMN SXXI 
Médicos residentes del Servicio de Hematología del CMN SXXI 
Químicos y Laboratoristas adscritos al Departamento de Bacteriología del Laboratorio 
Central del Centro Médico Nacional SXXI 
  12
RECURSOS INTERNACIONALES: 
Archivo Clínico 
 
RECURSOS MATERIALES: 
Expediente Clínico de cada paciente. No requiere recursos financieros, ni apoyo externo a 
la Institución. 
 
 
ASPECTOS ÉTICOS: 
Serán revisados los expedientes clínicos, dicha información será manejada de manera 
confidencial. 
 
 
CRONOGRAMA: 
Revisión de expedientes y Recolección de Datos: Septiembre 2009 a Junio 2010. 
Análisis de Resultados: Junio 2010. 
 
 
  13
RESULTADOS 
 
El estudio se realizó durante el periodo comprendido entre septiembre de 2009 y Julio 
2010, en el cual se ingresaron 218 pacientes con diagnóstico de Leucemia aguda para ser 
sometidos a esquemas de quimioterapia intensa. De ellos 115 (53%) con diagnostico de 
leucemia linfoblástica aguda (LLA) y 103 (47%) con Leucemia Mieloblástica Aguda (Figura 
1). Por sexo, fueron 136 mujeres y 82 hombres ; 62% y 38% respectivamente (Figura 2); 
con una edad media de 35.5 años (18-53 años). De los 218 pacientes que se ingresaron 
para recibir quimioterapia intensa, se les administró esquemas de acuerdo a los 
protocolos vigentes en el servicio como 7 + 3, HyperCVAD, FLAG-Idarrubicina y 4 +2 o 3 
+3 que combinan citarabina en altas dosis una antraciclina o etopósido. 
 
La presencia de Fiebre y neutropenia en esta población ocurrió en 157 (72%) de los 
pacientes, de los cuales 47 (30%) con diagnóstico de LMA y 110 con dx de LLA (70%). Al 
momento de la fiebre, 153 (97.7%) pacientes cursaban con neutropenia severa, 3 (1.9%) 
casos con neutropenia moderada y un caso (0.6%) con neutropenia leve. 
 
De los 157 pacientes que cursaron con fiebre y neutropenia, se tomaron algún tipo de 
cultivo en el 100% de los casos. Todos los casos (100%) contaron con hemocultivos, el 
promedio de fue de 3 (rango 1 a 5). Otros cultivos fueron: urocultivos en 2 casos (1.2%), 
cultivos de expectoración en 78 casos (49.6%), y de la punta del catéter central en 20 
casos (12.7%). 
  14
53%
47%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1 2
LLA
LMA
 
 
Figura 1. Grafica que muestra porcentaje de pacientes con diagnostico de LLA y LMA que recibieron 
esquema de quimioterapiaintensa de una población de 218 pacientes. 
 
 
62%
38%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
MUJERES
HOMBRES
 
Figura 2. Grafica que muestra porcentaje de mujeres y hombres con diagnostico de Leucemia aguda 
que recibieron esquema de quimioterapia intensa de una población de 218 pacientes. 
 
  15
De todos los tipos de cultivos tomados, se reportaron positivos solo en 28 de los 157 
(18%) pacientes que cursaron con neutropenia febril. (Figura 3) 
18%
82%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
CULTIVOS CON CRECIMIENTO
DE MICROORGANISMOS
CULTIVOS SIN CRECIMIENTO
DE MICROORGANISMOS
 
Figura 3 Grafica que muestra cultivos con desarrollo para microorganismos patógenos de una 
población de 157 pacientes con diagnostico de Leucemia aguda que desarrollaron fiebre y neutropenia 
post-quimioterapia intensa. 
  16
De los cuales 28 pacientes que tuvieron desarrollo de microorganismos; los medios de 
cultivo fueron los siguientes: en hemocultivo, expectoración y punta de catéter con una 
frecuencia de 14 pacientes (50%), 11 pacientes (39%) y 3 pacientes (11%) 
respectivamente. (Figura 4) 
50%
11%
39%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
HEMOCULTIVO
PUNTA CATETER
EXPECTORACION
 
Figura 4. Muestra porcentaje de cultivos con desarrollo positivo en 28 pacientes con Leucemia aguda 
que presentaron Fiebre y Neutropenia, de acuerdo al tipo de medio de cultivo. 
 
  17
Por otro lado, se determino el tipo, la frecuencia y porcentaje de los microorganismos 
patógenos que se aislaron en esta población .De ellos, los agentes aislados en los 
cultivos fueron principalmente bacterianos en 26 de los casos (92.8%) y solo en 2 (7.1%) 
agentes micóticos. Esta información se desglosa en la Tabla 1. 
 
MICROORGANISMO FRECUENCIA % DE MICROORGANISMOS 
AISLADOS 
N° DE CULTIVOS 
POSITIVOS 
Staphylococcus Lentus 1/157 casos 3% 1 
Staphylococcus 
epidermidis 
7/157 casos 26% 7 
Klebsiella Pneumoniae 2/157 casos 7% 2 
Enterococcus Faecium 4/157 casos 14% 4 
E. Coli 6/157 casos 25% 6 
Candida Cusei 1/157 casos 3% 1 
Enterococcus Faecalis 2/157 casos 7% 2 
Candida Albicans 1/157 casos 3% 1 
Kytococcus sedertarius 1/157 casos 3% 1 
Stafilococcus 
Lugdunensis 
1/157 casos 3% 1 
Pseudomona Putida 1/157 casos 3% 1 
Enterococcus Cloaecae 1/157 casos 3% 1 
 
Tabla 1. Muestra el tipo, el porcentaje y el numero de microorganismos patógenos aislados en 
pacientes con diagnostico de Leucemia aguda sometidos a esquemas de quimioterapia intensa. 
 
  18
De acuerdo al tipo de agente microbiológico, la frecuencia para Gram positivos fue en 16 
de los 28 casos (57.1%), Gram negativos en 10 (35.7%) y hongos en 2 casos (7.1%) 
(Figura 5). 
57,1%
35,7%
7,1%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
GRAM POSITIVOS
GRAM NEGATIVOS
HONGOS
 
 
Figura 5 Se ilustra la prevalencia de microorganismos aislados, en pacientes con diagnostico de LA 
que siendo sometidos a esquemas de QT intensa desarrollaron fiebre y neutropenia severa. 
 
 
 
 
 
 
 
  19
Clínicamente de los 157 pacientes que cursaron con neutropenia febril, ellos 
desarrollaron algún síndrome infeccioso en 106 (68%) casos, de los cuales desarrollaron 
síndrome clínico principalmente a nivel pulmonar en 44 de los pacientes (28%), abdominal 
en 33 pacientes (21%), a nivel de catéter en 17 pacientes (11%), perianal en 6 pacientes 
(4%) y urinario en 6 pacientes (4%). No se identificó foco en (32%) (Figura 6) 
• No identificado en un 32% 
• Pulmonar 28% 
• Abdominal 21% 
• Catéter 11% 
• Perianal 4% 
• Urinario 4% 
 
4%
32%
28%
11%
21%
4%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
URINARIO
ABDOMEN
CATETER
PULMONAR
NO IDENTIFICADO
PERIANAL
 
 
Figura 6.Frecuencia de síndromes infecciosos en pacientes con fiebre y neutropenia asociada a 
leucemias agudas que desarrollaron cultivos positivos. 
 
  20
Los pacientes fueron tratados en todos los casos de acuerdo al protocolo del servicio con 
esquemas de antibiótico de amplio espectro que pudo ser con monoterapia (imipenem, 
meropenem, piperazilina, étc.) o esquemas combinados donde se adiciona habitualmente 
amikacina. Además FEC-G. De acuerdo a su evolución clínica y hallazgos de los cultivos 
los tratamientos se ajustaron. En caso necesario se progreso incluso a tratamiento 
antimicótico con anfotericina B, caspofungina, voriconazol etc. 
 
De los 218 pacientes iniciales, de los 157 casos que desarrollaron neutropenia febril, 22 
pacientes fallecieron (14%), de los cuales 8 pacientes (36.3%) presentaron algún 
síndrome clínico y sólo 3 pacientes (13.6%) tuvieron cultivos positivos. 
 
De los 28 pacientes que tuvieron cultivos positivos, 13 pacientes (46%) tenían diagnóstico 
de LMA y 15 pacientes (54 %) tenían diagnostico de LLA. (Figura 7) 
46%
54%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
LMA
LLA
 
Figura 7.Proporcion de LMA y LLA en los 28 casos con cultivos positivos. 
 
  21
En los 13 pacientes con LMA que presentaron desarrollo en cultivos, estos fueron en 
hemocultivos en 7 casos (53.8%), cultivo de expectoración en 4 casos (30.7%) y cultivo 
de punta de catéter en 2 casos (15.4%) (Figura 8) 
53,8%
15,4%
30,7%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
EXPECTORACION
PUNTA CATETER
HEMOCULTIVO
 
Figura 8. Muestra porcentaje de cultivos positivos en 12 pacientes con LMA de acuerdo al tipo de 
cultivo. 
De los 15 pacientes con diagnóstico de LLA que desarrollaron cultivos positivos, 9 casos 
fueron en hemocultivo (60%), 5 casos en cultivo de expectoración (33.3%) y 1 caso 
(6.6%) en cultivo de punta de catéter. (Figura 9) 
60%
6,6%
33,3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
EXPECTORACION
PUNTA CATETER
HEMOCULTIVO
 
Figura 9. Muestra porcentaje de cultivos positivos en 15 pacientes con LLA de acuerdo al tipo de 
cultivo. 
  22
La frecuencia de focos infecciosos identificados en los 13 pacientes con LMA, fiebre y 
neutropenia severa que desarrollaron crecimiento en cultivos fue: 7 pacientes (53%) sin 
foco identificado, foco a nivel pulmonar en 3 pacientes (23%), foco abdominal, perianal y 
urinario en 1 paciente (8%) respectivamente. (Figura 10) 
8%
53%
23%
8% 8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
URINARIO
ABDOMINAL
PULMONAR
NO IDENTIFICADO
PERIANAL
 
Figura10. Frecuencia de focos infecciosos identificados en pacientes con LMA, fiebre y neutropenia 
severa que desarrollaron crecimiento en cultivos 
 
  23
Así mismo, se determino la frecuencia de los microorganismos aislados, en los 13 
pacientes con diagnostico de LMA que siendo sometidos a esquemas de QT intensa y 
desarrollaron fiebre y neutropenia severa, donde reportamos: Staphylococcus Lentus en 
un paciente (7%), Staphylococcus epidermidis en 2 pacientes (14%), Klebsiella 
Pneumoniae en 2 de los pacientes (14%), Enterococcus Faecium en 3 pacientes (21%), 
E. Coli en 4 pacientes (29%), Enterococcus Faecalis y Enterococcus Cloaecae en un 
paciente respectivamente (7%) (Figura 11) 
7%
14% 14%
21%
29%
7% 7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Enterococcus Cloecae
Enterococcus Faecalis
E. Coli
Enterococcus Faecium
Klebsiella Pneumoniae
Staphylococcus Epidermidis
Stapjylococcus Lentus
 
 
Figura 11. Muestra el tipo y porcentaje de los microorganismos aislados, en los 13 pacientes con 
diagnostico de LMA que siendo sometidos a esquemas de QT intensa desarrollaron fiebre y 
neutropenia severa. 
 
  24
Por otra parte, la frecuencia de focos infecciosos identificados en los 15 pacientes con 
LLA, fiebre y neutropenia severa que desarrollaron crecimiento en cultivos fue: sin foco 
identificado en 2 pacientes (14%), foco pulmonar y abdominal en 5 pacientes 
respectivamente (33%) y foco en catéter central en 3 pacientes (20%). (Figura 12) 
14%
33%
20%
33%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
ABDOMINAL
CATETER
PULMONAR
NO IDENTIFICADO
 
 
Figura 12. Frecuencia de focos infecciosos identificados en los15 pacientes con LLA, fiebre y 
neutropenia severa que desarrollaron crecimiento en cultivos. 
 
 
 
  25
También se determino la frecuencia de microorganismos patógenos aislados en 15 
pacientes con LLA que al ser sometidos a esquemas de QT intensa presentaron NF 
severa, reportándose: Staphylococcus epidermidis en 6 pacientes (38%), E. Coli en 3 
pacientes (19%), Enterococcus Faecium, Candida Cusei, Kitococcus sedertarius, 
Staphylococcus Lugdunensis, Enterococcus Faecalis y Pseudomona putida en un 
paciente respectivamente (6%). (Figura 13) 
 
38%
6%
19%
6% 6% 6% 6% 6% 6%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Pseudomona Putida
Staphylococcus Lugdunensis
Kitococcus Sedentarius
Candida Albicans
Enterococcus Faecalis
Candida Crusei
E. Coli
Enterococcus Faecium
Staphylococcus Epidermidis
 
Figura 13 Se ilustra la frecuencia de microorganismos aislados, en 15 pacientes con diagnostico de 
LLA que siendo sometidos a esquemas de QT intensa desarrollaron fiebre y neutropenia severa. 
 
 
 
  26
DISCUSIÓN 
 
 
En las ultimas décadas a habido una mejoría en la sobrevida en los pacientes con 
cáncer; sin embargo, las infecciones continúan siendo una complicación frecuente y 
constituyen la causa principal de mortalidad asociada a la quimioterapia (7). Es bien 
conocido que los pacientes con cáncer sometidos a tratamiento, tiene 10 veces mayor 
probabilidad de de desarrollar sepsis, que los pacientes no oncológicos, y constituyen 
entre el 2.3% al 25% de los casos de sepsis severa y choque séptico. i 
 
Además es de mayor interés hacer énfasis en que las neoplasias hematológicas tienen 
una mayor probabilidad de cursar con sepsis severa que los tumores sólidos (66.4 per 
1000 vs. 7.6 per 1000) y tienen una mayor tasa de mortalidad.(4) 
 
Por ello, la fiebre en los pacientes con neutropenia es una urgencia que necesita la 
administración inmediata de antibióticos de espectro apropiado, ya que la evidencia ha 
demostrado contundentemente el incremento significativo de la mortalidad cuando la 
administración de antibióticos es inapropiada o fuera de tiempo (6). Los estudios reportan 
que la fiebre y neutropenia después de la quimioterapia causan una mortalidad entre el 4 
y 30 %. (8) 
 
En los pacientes con neoplasias hematológicas, estas complicaciones son aun mayores, 
se reporta que la neutropenia febril es una complicación que ocurre en más del 80% (8). 
Hecho que concuerda con nuestro estudio en el cual se reporta una incidencia de 72% de 
fiebre y neutropenia. Nuestra población destaca a diferencia de la mayoría de las series 
de la literatura en contar con una población homogénea, pues en todos los casos, los 
pacientes cursaban con leucemia aguda y recibieron esquema de quimioterapia intensa. 
  27
El factor de riesgo mas importante para el desarrollo de complicaciones infecciosas 
severas es la neutropenia, principalmente cuando su duración es prolongada y en el nadir 
las cuentas de neutrófilos llegan incluso por debajo de 100 células/µl.(9) En nuestra serie 
al momento de la complicación de neutropenia febril, 97% de los pacientes tenían cifras 
de neutrófilos menores de 500 células/ µl. 
 
En los pacientes que desarrollan neutropenia febril, además de iniciar antibióticos de 
amplio espectro de forma empírica para cubrir los gérmenes mas habituales y patógenos, 
se requiere una evaluación meticulosa y continua con el fin de determinar si es posible el 
sitio de la infección; así como la causa microbiológica de la misma. Ello permite en 
muchos casos optimizar el tratamiento de los antibióticos y puede asegurar una mejor 
respuesta y éxito de la misma. 
 
Desafortunadamente ello en los pacientes neutropénicos no siempre se logra y con 
mucha frecuencia la fiebre es el principal o único signo de infección. (8) 
 
Esto puede ser secundario al hecho de que la neutropenia marcadamente altera la 
respuesta inflamatoria del huésped, hacienda difícil la detección del sitio de infección(3). 
 
En grandes series de pacientes con cáncer y neutropenia febril reportadas en la literatura, 
se menciona que desde 13,2% hasta 70% de los pacientes desarrollan algún tipo de 
infección clínica,(4,11,14,15) y se obtienen cultivos positivos en 22 a 55% (promedio 30%). 
(9,10,11) En promedio, algún tipo de infección clínica o microbiológica se documenta en 
aproximadamente 2/3 de los pacientes. Estas diferencias pueden estar dadas por el 
momento en que se realiza la evaluación y los criterios para documentar clínicamente una 
infección. Por ejemplo algunos síntomas de los pacientes que podrían sugerir un foco 
  28
clínico de infección pueden ser originados por mucositis que puede confundir con un foco 
de infección oral, gastrointestinal y/o respiratorio alto. En algunas series, la evaluación 
inicial de pacientes con NF puede ser errónea hasta en 33% de los casos. (19) 
 
En nuestro estudio destaca el hecho de haberse tenido un foco clínico de infección en el 
68% de los casos, siendo por orden de frecuencia, las infecciones pulmonar y 
gastrointestinal las mas frecuentes. 
 
La documentación microbiológica fue de solo 18%, que es mas baja que lo que se reporta 
la literatura y el medio de cultivo mas útil, el hemocultivo en el cual se aislaron el 50% de 
los agentes microbiológicos. Este hecho podría explicarse por el hecho de que hasta la 
mitad de los pacientes con NF con cuentas de neutrófilos < a 500 células/mm3 presentan 
bacteremia. (5) 
 
De los agentes microbiológicos a pesar de que tradicionalmente los pacientes con 
leucemia aguda son mas susceptibles a la infección por microorganismos Gram negativos 
por la neutropenia y defectos en la fagocitosis, capacidad bactericida y ausencia de 
estallido respiratorio que acompaña la fagocitosis. (8) Sin embargo en la literatura mundial 
reporta cambios en la epidemiología de las infecciones en las ultimas tres décadas (10). 
Siendo en los 70s y 80s los bacilos entéricos Gram-negativos tales como Escherichia 
coli, Pseudomonas, y las especies de Enterobacter los agentes etiológicos 
predominantes en 60% a 70% de los casos siendo actualmente los Gram positivos de 
mayor predominio desde los 90s 
 
Nosotros reportamos el aislamiento de Gram positivos en 60%. Como explicaciones al 
predominio de Gram positivos se ha planteado por el mayor uso de catéteres 
  29
intravasculares de larga duración, quimioterapias más enérgicas con mayor incidencia de 
mucositis de alto grado y el uso de quimioprofilaxis con quinolonas(20,21). 
 
Staphylococcus coagulasa negativa resultó el agente más frecuentemente detectado en 
sangre, coincidiendo con lo descrito en la literatura médica (18). La interpretación del 
aislado de hemocultivos en pacientes con NF es polémica dado que, con alta frecuencia 
no corresponde más que a una contaminación(21). Mas aun por el hecho de la baja 
prevalencia de cultivos positivos para catéter que nosotros reportamos (11%) Escherichia 
coli fue el BGN más frecuentemente identificado como productor de bacteriemia en NF 
(16), seguido de Klebsiella sp y luego Pseudomonas sp. De acuerdo a datos publicados en 
la literatura médica, la frecuencia de bacteriemia por Pseudomonas sp es variable, en 
algunos centros se reporta hasta en 18% de los episodios de NF (22, 24), en tanto en otros 
se describen frecuencias cercanas al 3%(20,18,23). No se reconoce una clara explicación 
para estas diferencias o si existe una tendencia a disminuir la frecuencia de su 
identificación, algunos autores han planteado que podría existir una prevalencia cíclica(23). 
Este punto reviste particular interés ya que habitualmente la antibioterapia empírica inicial 
considera cobertura anti-pseudomonas. Si bien en nuestro centro representa el 3% de las 
bacteriemias demostradas, debemos ser cautos en la interpretación de estos datos; es 
prudente analizar un período de vigilancia mayor,que permita reconocer tendencias y 
factores de riesgo antes de recomendar cambios en la cobertura de los esquemas 
antimicrobianos empíricos. 
 
La detección de dos candidemias en esta serie nos confirma que se trata de un hecho 
infrecuente(2); no obstante, sería útil establecer quiénes deben recibir terapia antifúngica 
empírica desde el inicio del episodio de NF. Existen algunos factores de riesgo "clásicos" 
  30
para adquirir candidiasis invasora que se podrían considerar en la evaluación de estos 
pacientes.(25) 
 
Se apreció una diferencia en la frecuencia de neutropenia febril, siendo ligeramente más 
frecuente en los pacientes con LLA que en los pacientes con LMA. Sin embargo en 
ambos tipos de leucemia se encontró que el síndrome clínico más frecuente fue el 
pulmonar y que el patógeno más común fue en los pacientes con LMA E.coli y en los 
pacientes con LLA el Staphylococcus epidermidis. 
 
Cabe señalar que la identificación de un proceso infección tanto en el aspecto clínico 
como microbiológico es muy relevantes pues de forma razonable ayuda a reorientar el 
tratamiento en busca de una mejor respuesta. 
 
Sin embargo en nuestro estudio, llama la atención que se definió un foco clínico en un 
porcentaje muy elevado en comparación a la literatura (68% contra promedio 30%) y ello 
en cierta medida puede ser que el foco no se haya identificado al inicio del proceso de 
neutropenia febril, sino mas bien durante el seguimiento. Otras posibilidad es que en el 
expediente se haya señalado un foco como probable o como sospecha clínica, mas que 
un evento confirmado; pues algunos pacientes en la evolución señalan algún tipo de 
malestar como dolor abdominal, del recto, presencia de tos, evacuaciones disminuidas de 
consistencia y ello pudo haber influido. 
 
En el aspecto microbiológico, por el contrario, se obtuvo una mala sensibilidad en 
comparación de la literatura (18% vs promedio 30%). Aunque en 100% se tomaron 
hasta en promedio 3 hemocultivos, solo en 14 casos se aisló un agente por esta vía 
(menor del 10% de los casos). 
  31
Por otro lado, a un alto porcentaje de los casos se les tomaron otros cultivos, mas de la 
mitad se tomo de expectoración ( 78 casos) de los cuales se aisló un agente en casi el 
15%. Es importante tener presente que entre un 30 a 50% de las neumonías adquiridas 
en la comunidad persisten sin diagnóstico etiológico incluso cuando se efectúa esfuerzos 
en utilizar medios de cultivos adecuados e implementación de extensos protocolos 
serológicos y de técnicas de biología molecular. Esto es especialmente importante en 
neumonías neumocócicas, en las que algunas series informan hasta un 45% de cultivos 
de expectoración negativos, ya que la sensibilidad del cultivo de una muestra de 
expectoración es menor al 50%. 
 
Por otro lado, cultivos de punta de catéter fueron en aproximadamente 15% (20 casos), 
sin embargo, la cantidad de cultivos positivos fue en menos de 7%. Esto es curioso si se 
toma en consideración, que en la mayoría de las veces el retiro del catéter es por una alta 
sospecha de infección relacionada al catéter y es un instrumento que en muchas 
ocasiones se trata de preservar, máxime por la condición del paciente, puesto que en la 
etapa de neutropenia febril implica mayor complicación el colocar uno nuevo. Tampoco 
se pasa por alto que no todas las infecciones relacionadas al catéter son intraluminales, 
pues es más frecuente las infecciones relacionadas al túnel del mismo. Además muchas 
veces cuando se realiza el retiro del mismo, el paciente ya ha tenido antibióticos por 
cierto tiempo. 
 
Solo se tomaron urocultivo en 2 casos, y no se reportó desarrollo de gérmenes positivos. 
Sin duda son resultados que muestran cierta diferencias en relación a la literatura de 
otros centros, pero lo relevante en todos los estudios es precisamente el conocer el 
comportamiento en cada uno de los hospitales locales, pues la información que se obtiene 
tiene su mas alto valor para su aplicación en el mismo lugar. Por otro lado siempre sirve 
  32
como una referencia para otras unidades. También es de destacar la necesidad de cada 
vez contar con mayores instrumentos de apoyo diagnostico, pues en nuestra unidad se 
cuenta con limitados métodos de diagnostico como cultivos especiales, cultivos de 
tejidos, búsqueda de anticuerpos, análisis de proteínas por PCR, etc. Ellos son 
instrumentos que están en constante desarrollo y permiten al clínico contar con mayores 
herramientas objetivas para la toma decisiones terapéuticas en estas situaciones de 
pacientes con cáncer que desarrollan esta severa complicación de neutropenia febril. 
 
 
CONCLUSIONES 
 
El estudio muestra que la neutropenia febril se presenta en un alto porcentaje de 
pacientes con leucemia aguda que reciben quimioterapia intensa. En nuestra 
unidad se identifica un foco clínico en la mayoría de los casos, pero en el aspecto 
microbiológico, los resultados son pobres. En nuestro estudio la sensibilidad de los 
hemocultivos es menor del 10%. Los gérmenes más habituales son los reportados 
en la literatura con predominio de bacterias gran positivas. No observados 
diferencias relevantes entre los pacientes con diagnostico de LLA o LMA. 
 
El estudio de los agentes microbiológicos es muy relevante para la orientación 
terapéutica de los pacientes con esta grave complicación. Se debe insistir en 
contar cada vez con mejores elementos que permitan una mejor, mayor y mas 
rápida identificación de estos gérmenes. 
 
 
  33
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