Perfil-mutacional-del-gen-B-RAF-en-estadios-avanzados-del-melanoma-maligno-en-el-CMN-20-de-Noviembre

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE
ISSSTE
PERFIL MUTACIONAL DEL GEN B-RAF, EN ESTADIOS AVANZADOS DEL
MELANOMA MALIGNO, EN EL CMN 20 DE NOVIEMBRE.
TESIS DE POSGRADO
PARA OBTENER EL TITULO EN LA ESPECIALIDAD MÉDICA DE
ANATOMIA PATOLÓGICA
PRESENTA
DRA. MARÌA AZALEA LOREDO ALANIS
ASESOR DE TESIS
DR. MOISÉS SALAMANCA GARCIA
MÉXICO D.F 2015
1
Diana
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
Diana
Texto escrito a máquina
Diana
Texto escrito a máquina
 
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A G R A D E C I M I E N T O S
2
Cualquiera de nuestros logros, alguien nos ayudó siempre a alcanzarlos.
Althea Gibson.
Gracias por su apoyo, enseñanza y cariño a mis maestros:
Dra. Olivia E. Bieletto Trejo
Dr. Juan Armando Espinosa Soberanes
Dra. Ma. Antonieta González Cosío
Dra. Ma. Teresa Gorráez de la Mora
Dr. Moisés Salamanca García
Dra. Ma. Edith Salgado Alday
Dra. Claudia Lucía Shoup Fierro
Dra. Violeta Ordoñez E.
Dr. Aureliano M. Plácido Méndez
A mis compañeros: 
Gerardo, Ada y Ethel por acompañarme siempre, apoyarme y hacerme reir 
todos los días, no habría sido lo mismo sin ustedes, los quiero.
Al personal técnico y administrativo por ayudarme siempre que lo necesité:
Almita, Cristian, Bere, Rafa, Don Panchito, Martha, Jannette, Mario, Ofe, 
Richard, Don Tereso, Ale, Adrián y Don Silver.
3
D E D I C A T O R I A
4
Dedico este trabajo:
A Gilos, mi equipo.
A mi familia: papá, mamá, hermano y abuelo Lorenzo.
5
Í N D I C E
6
 
 
RESUMEN 
 
INTRODUCCIÓN 
 
ANTECEDENTES 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
HIPÓTESIS 
 
METRODOLOGÍA 
 
ANALISIÍS ESTADISTICO Y RESULTADOS 
 
CONCLUSIONES 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 
 
 
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R E S U M E N
8
 
 
 El melanoma maligno es la neoplasia cutánea más severa y es bien
conocido su comprtamiento agresivo y rápida evolución. Cuando el
melanoma se detecta en un estadio avanzado, el paciente suele tener una
esperanza de vida corta.
El BRAF es un gen que codifica para una proteína implicada en la
señalización del receptor del Factor de Crecimiento Epidérmico (EGFR) que
es importante en la proliferación celular, la angiogénesis, la migración, la
supervivencia y la adhesión celular. BRAF es activado por mutación y
conduce a la división y crecimiento celular descontrolado; se cree que las
mutaciones de este gen se producen en aproximadamente la mitad de todos
los casos de melanoma. 
La identificación de estas mutaciones genéticas del melanoma, han permitido
el desarrollo de terapias dirigidas específicamente contra ellas, lo que
determinó por primera vez en la historia del tratamiento sistémico del
melanoma, un incremento en la sobrevida de los pacientes con enfermedad
avanzada. 
Los mejores resultados se han obtenido con Vemurafenib, terapia dirigida
contra BRAF y que solo es efectiva cuando existe la mutación V600E, por lo
que su frecuencia en una población determinada mide el impacto que podría
tener en términos de salud dicho tratamiento.
En nuestro país son muy escasos las publicaciones acerca de este tema y no
existía ninguna de ellas que mostrara la incidencia de la mutación en los
pacientes del ISSSTE, resultados que se muestran en este trabajo.
9
I N T R O D U C C I Ó N:
Los melanomas son tumores que se originan de los melanocitos, que son
células especializadas en la síntesis del pigmento melanina.
La incidencia y mortalidad del melanoma han aumentado durante las últimas
décadas, en mayor proporción que otros tipos de cánceres, posiblemente por
un aumento en la exposición a la luz ultravioleta.
Hasta la actualidad, se han identificado más de una veintena de genes
mutados en el melanoma. Una de las mutaciones más estudiadas, es la de
gen B-RAF, ya que se ha observado in vitro que su depleción en células con
melanoma inhibe el crecimiento tumoral, lo que lo convierte en un blanco
molecular. 
En este sentido el desarrollo de moléculas que inhiban la proteina RAF 
mutada constituye una nueva vía para la terapia del melanoma.
10
A N T E C E D E N T E S.
El melanoma es un tumor maligno compuesto por melanocitos, células que
producen el pigmento melanina y se derivan de la cresta neural. Aunque la
mayoría de melanomas se presentan en la piel, también pueden surgir en las
superficies mucosas o en otros sitios a los que migran las células de la cresta
neural, incluida la vía uveal.1
El melanoma fue descrito en año 1806 por René Laënnac; desde entonces es
considerada una patología de difícil tratamiento por su agresividad y elevada
mortalidad. Se ha observado que hasta en el 4% de los casos se descubre
por metástasis, muchas veces sin encontrar la lesión primaria.2
El melanoma es un tumor maligno compuesto por melanocitos, células que
producen el pigmento melanina y se derivan de la cresta neural. Aunque la
mayoría de melanomas se presentan en la piel, también pueden surgir en las
superficies mucosas o en otros sitios a los que migran las células de la cresta
neural, incluida la vía uveal.1
El melanoma fue descrito en año 1806 por René Laënnac; desde entonces es
considerada una patología de difícil tratamiento por su agresividad y elevada
mortalidad. Se ha observado que hasta en el 4% de los casos se descubre
por metástasis, muchas veces sin encontrar la lesión primaria.2
De acuerdo la Organización Mundial de la Salud cada año ocurren 132,000
casos de melanoma.3
Su distribución mundial no es uniforme, en Estados Unidos de Norteamérica
y Australia la incidencia es de 34 casos por cada 100,000 habitantes, 32,000
casos nuevos y 6,700 muertes al año; mientras que en China solo existe un
caso por cada 100,000 habitantes.4 
En México, el melanoma de piel tiene una incidencia de 1.8% del total de
pacientes con cáncer (Globocan, 2012). 5
Se desconoce con exactitud la prevalencia de dicho tumor, en nuestro país,
sin embargo, existen diversas publicaciones que dependiendo de los grupos
de trabajo, (Cuadro I) presentan grandes diferencias con los reportados en
Estados Unidos de América o Europa.6
11
Registro de melanoma maligno en 6 centros de la república mexicana
Esta neoplasia es más frecuente en adultos de 20 a 60 años, localizándose
en tronco y extremidades. Es raro en niños en los cuales se desarrolla
preferentemente sobre nevos congénitos. No existe preferencia significativa
en cuanto al sexo.
 Existen factores de riesgo para la aparición de melanoma maligno como son
la historia de exposición frecuente o acumulativa a rayos Ultra Violeta (UV)
durante la niñez, radiación ionizante frecuente, traumatismos, antecedente
familiar de melanoma o nevo displásico, tipo de piel de acuerdo a la
pigmentación, y la existencia de lesiones precancerosas como el xerodermia
pigmentosa.4
La etiologíay patogenia son inciertas. Algunos estudios epidemiológicos han
demostrado el papel que desempeña la predisposición genética y la
exposición a la luz solar.7
12
Clasificación:
 a) Melanoma in situ: el término es empleado cuando las células del
melanoma están confinadas a la epidermis (fase de crecimiento radial), por
encima de la membrana basal, cuando presentan atipia melanocítica basilar e
hiperplasia, y cuya distribución sigue una alineación unicelular sobre la basal
o a través de toda la epidermis. Todo melanoma inicia como lesión in situ,
pero el melanoma in situ es clínicamente diagnosticable solo cuando la fase
de crecimiento radial es suficientemente visible para ser identificada. Estas
lesiones son planas o con una elevación apenas perceptible, con bordes
irregulares y una marcada variación de colores. No se presentan tonos
azulados ni grises, ya que no afectan la dermis. 7
b) Melanoma léntigo maligno: es el menos común de los tres principales tipos
de melanoma en blancos. Representa aproximadamente 5 %. Está
claramente relacionado con la exposición solar crónica. Es el menos agresivo
de los melanomas, con una evolución larga antes de presentar crecimiento
vertical y metástasis. La incidencia es igual en hombres y mujeres, afectando
principalmente a fototipos I a III de Fitzpatrick, siendo raro en personas de
color. Se presenta como una mácula uniforme de 3 cm o más. Tiende a ser
bien definida, en algunas áreas con bordes borrosos e irregulares, con
escotaduras de apariencia geográfica. El cambio clínico que indica la
transición de léntigo maligno a melanoma léntigo maligno es la aparición de
tonalidades con variaciones rojizas, blancas o azules, así como pápulas o
nódulos. 7
c) Melanoma de extensión superficial: representa 70 % de los melanomas en
personas blancas y es el más común en este tipo de población, en tanto que
en los de piel de color constituye solo 2 %. Aun cuando en México representa
7 a 20 %. Mantiene un crecimiento horizontal por un tiempo variable antes de
volverse invasivo. Se presenta entre los 30 a 50 años de edad, con una
incidencia ligeramente mayor en mujeres. Aparece principalmente en espalda
(ambos sexos) o en piernas (mujeres). Una lesión pigmentada preexistente
presenta cambios en la coloración, forma o diámetro. Inicialmente se
manifiesta como una mancha plana de 5 a 25 mm, asimétrica, ovalada, de
bordes irregulares y con indentaciones. La pigmentación puede ser café, café
oscura o negra, con una mezcla de tonalidades rojas, azules, blancas (signo
de la bandera tricolor) y grises. El color blanco indica áreas en regresión. Al
iniciarse la fase vertical comienzan a desarrollarse pápulas y nódulos, con
erosiones y ulceraciones superficiales. 7
13
d) Melanoma nodular: es la forma más agresiva, ya que presenta crecimiento
vertical desde un inicio. Ocupa el segundo lugar en frecuencia, representa 10
a 20 % de todos los melanomas, ocurre entre el quinto y sexto decenio de la
vida.3 Aparece en todas las razas, con una frecuencia en Japón ocho veces
mayor (27 %) que el melanoma de extensión superficial (3 %). Es el tipo más
frecuente en la población mexicana. Su incidencia es mayor en hombres que
en mujeres (2:1) y puede aparecer en cualquier parte del cuerpo,
principalmente en espalda (hombres) y piernas (mujeres). La mayoría de las
veces aparece de novo. Evoluciona en pocos meses como un nódulo
elevado, duro, con aspecto de zarzamora, ulcerado o engrosado, que puede
tornarse polipoide. Puede pasar por coloraciones azuladas, negras o grises, y
en raras ocasiones pueden ser rosa con un halo periférico hiperpigmentado,
con un tamaño de 1 a 3 cm, de forma redonda y bordes bien delimitados.
Generalmente son positivas las tinciones inmunohistoquímicas para proteínas
S-100 y HMB-45. Es útil la serología en este tipo de tumores, ya que los
niveles de S-100 beta, actividad inhibitoria de melanoma, S-cisteinildopa y
deshidrogenasa láctica son marcadores de actividad tumoral. La
deshidrogenasa láctica es el único marcador estadísticamente significativo en
la enfermedad progresiva. 7
e) Melanoma acral lentiginoso: se observa más a menudo en personas de
raza negra y mestizos, en quienes predomina el componente de extensión
radial. La localización más frecuente es en palmas, plantas y subungueal,
especialmente del pulgar y primer ortejo, mucosas y pene. En estas razas
constituye 50 a 70 % de los melanomas. En México representa 24 a 31 %,
mientras que 8 % en la literatura mundial.1 Esta estadística va acorde con la
de nuestro servicio, donde también ocupa 23 %. Se observa en personas de
más de 60 años, con mayor frecuencia en hombres que en mujeres (3:1). Se
manifiesta como una mácula con discreta elevación que en la fase vertical
desarrolla pápulas y nódulos. Puede tener una gran variedad de colores, con
bordes irregulares. En la localización subungueal se presenta como una
mácula en la matriz ungueal que va extendiéndose hasta involucrar todo el
lecho y base ungueal. Cuando se inicia la fase vertical aparecen pápulas,
nódulos y destrucción de la uñas. Puede haber hiperpigmentación café
oscura en toda la uña y piel adyacente, denominándose signo de Hutchinson.
7
f) Melanoma de mucosas: tumor muy raro que constituye 3 a 7 % de los
melanomas en la mujer,y menos de 4 % de todos los melanomas. Predomina
en paladar, mucosa gingival y nasal (43 %), así como en vagina y vulva (45
%).4 La localización más frecuente es en labios menores (80 %).15 Es de
comportamiento agresivo, ya que más de 85 % es invasivo al momento del
diagnóstico. 7
g) Melanoma desmoplásico: es un tumor raro que aparece en mayores de 55
años y que afecta con mayor frecuencia a mujeres. También se pueden
encontrar melanomas con neurotropismo sin desmoplasia importante, siendo
14
esta variante poco común. Se presenta como una placa de bordes mal
definidos o como un nódulo sin pigmento, principalmente en cabeza y cuello.
Característicamente surge en el contexto de un léntigo maligno. Está
compuesto por melanocitos malignos fusiformes que semejan fibroblastos
asociados con reacción fibrosa. Con frecuencia se observa neurotropismo,
infiltrado linfocitario y depósitos de mucina en la dermis. 7
 Otro tipo de melanoma con baja frecuencia es el melanoma amelánico, sin
embargo, el diagnóstico es más difícil por la ausencia de pigmento. Ocurre
con mayor frecuencia en extremidades. Casi siempre es un tumor de color
rosado y de mal pronóstico. En 1 a 15 %, el melanoma primario está oculto y
solamente se observan las metástasis. 7
15
Diagnóstico clínico:
El factor más importante para el éxito en el tratamiento del melanoma es el
diagnóstico temprano. La mayoría de los melanomas pueden diagnosticarse
clínicamente con un examen cuidadoso y detallado; para esto se necesita un
excelente sitio para realizar el examen, ya que debe permitir una buena
iluminación y garantizar un examen con lupas y dermatoscopio. 8
Los cambios más sugestivos de una lesión sospechosa de melanoma son los
que se presentan en un periodo de meses; cuando estos cambios se
presentan en días o semanas hacen pensar más en condiciones
inflamatorias.
Los cambios iniciales comúnmente observados son el aumento en el tamaño
de la lesión y los cambios de color que ocurren en 70% de los pacientes. El
aumento en la altura (elevación), el prurito y la presencia de ulceración. 8
También se puede presentar una decoloración alrededor de las lesiones, a lo
cual se le llama halo de regresión, y debe tenerse en cuenta a la hora de
evaluar un paciente. 
Para el diagnóstico clínico se ha implementado, desde 1985, el sistema del
ABCDE del melanoma (A- asimetría, B-Bordes irregulares, C- Color, D-
Diámetro mayor de 6 mm, E- Elevación).
Los síntomas principales que llevaron a los pacientes a consulta fueron el
aumento de tamaño de la lesión (32%), cambiode coloración (31%) y el
sangrado de la lesión (10%). 
La sospecha clínica se debe despertar, además, con cualquier cambio
significativo en nevus preexistentes o lesiones en la piel, ya que algunos
melanomas no presentan los cambios típicos descritos en el ABCDE; por
ejemplo, de 2% a 8% de los melanomas no son pigmentados Como
resultado, los melanomas amelanóticos se diagnostican erróneamente como
carcinomas basocelulares, carcinomas escamocelulares o cualquier otra
lesión. 8
Los melanomas nodulares con gran frecuencia son mal diagnosticados, ya
que pueden presentar diferentes coloraciones, como rojo y rosa; además, son
los melanomas que menos cumplen criterios del ABCDE en sus etapas
iniciales. Cuando el diagnóstico es incierto, el siguiente paso es la realización
de una biopsia por escisión, si es posible.
La certeza y la precisión de los hallazgos histopatológicos dependen en gran
parte de la técnica y del sitio elegido para la toma de la biopsia en lesiones
pigmentadas sospechosas. Biopsias pequeñas, tomadas superficialmente o
de sitios poco representativos de la lesión pigmentada, llevan a diagnósticos
erróneos, lo cual retarda el inicio del tratamiento y empeora el pronóstico. 8
La American Academy of Dermatology y la National Comprehensive Cancer
Network (NCCN) recomiendan realizar biopsia por escisión con márgenes
laterales de 1 a 3 mm en todas las lesiones sospechosas de melanoma. De
no existir una alta sospecha de melanoma, se pueden practicar fotografía
16
clínica y dermatoscópica, con control estricto a los tres meses. Si se
observan cambios a la dermatoscopia, no implica que la lesión pigmentada
es un melanoma pero sí es indicación absoluta de biopsia. 8
Otros métodos de biopsia, como en sacabocados o por incisión, deben
limitarse a lesiones localizadas en áreas anatómicas funcionales específicas,
como palmas, plantas, dedos, regiones subungulares, genitales, áreas con
gran riesgo de compromiso cosmético o funcional, como cara y orejas, o
lesiones de gran tamaño en donde no sea posible la biopsia por escisión con
cierre primario del defecto. 8
En estos casos, la biopsia debe tomarse de las áreas más representativas de
la lesión (zonas más pigmentadas, elevadas, nódulos) y debe ser guiada por
dermatoscopia.
Las biopsias por afeitado profundo son aceptadas sólo en lesiones
melanocíticas benignas o con baja sospecha de melanoma y en casos de
léntigo maligno, en el cual no se requieren biopsias tan profundas porque el
tumor está confinado a la epidermis.8
17
Histopatología:
 El método de referencia en el diagnóstico del melanoma continúa siendo el
estudio histopatológico. La descripción histopatológica debe reportar
información útil para poder establecer la estadificación, el tratamiento y el
pronóstico adecuado del melanoma. 8
Características generales Clark et al. describieron y propusieron la
clasificación de los melanomas según su fase de crecimiento horizontal
(radial) o vertical. Aseguraron que los tumores en fase radial no tenían
capacidad de metástasis. En el momento del diagnóstico, el melanoma de
extensión superficial, el lentigo maligno o el melanoma lentiginoso de las
extremidades se pueden presentar en fase de crecimiento radial o vertical,
mientras que el melanoma nodular, generalmente, se diagnostica en fase de
crecimiento vertical.
Los melanomas invaden la dermis papilar inicialmente, esto corresponde al
nivel de Clark II. En este nivel, su capacidad de producir metástasis es
mínima. En 40% a 50% de los melanomas los fenómenos de regresión se
presentan en esta fase. El fenómeno de regresión se observa al microscopio
en tres etapas: la primera consiste en la destrucción de las células del
melanoma por el infiltrado mononuclear que las rodea; la segunda consiste
en la pérdida de los mononucleares y el inicio de fibroplasia, y la tercera es la
fibrosis tumoral ya establecida; en las tres etapas es común la presencia de
melanófagos. Esta regresión puede ser parcial, focal o multifocal y raramente
es completa. 8
Cuando el tumor invade por completo la dermis papilar y llega al límite de la
dermis papilar/reticular, las células tienden a confluir y forman placas o
nódulos o pequeños nidos celulares individuales. Este modelo histológico
constituye el nivel de Clark III y marca el inicio de la fase de crecimiento
vertical. La secuencia de invasión a la dermis reticular y a la hipodermis
corresponde a los niveles de Clark IV y V.
La clasificaciónn de Breslow, clasifica las lesiones acorde a su profundidad
en: bajo grado: medida menor a 0.76 mm, grado intermedio cuando miden
entre 0.76 y 1.5 mm y grado alto cuando mide más de 1.5 mm.
El número de mitosis por mm2 se debe estimar con un método de calibración
estándar por patólogos entrenados. 8
Se puede considerar de manera general que un mm2 equivale de 3 a 10
campos de 40X. Diferentes estudios han demostrado que la respuesta
inflamatoria del huésped se correlaciona con su pronóstico. Se pueden
reportar tres tipos de respuesta: “ausente”, cuando existe infiltración local
alrededor del tumor pero sin infiltrar o traspasar el tumor; “débil”, cuando se
presenta infiltración escasa focal en la base y el interior del tumor e "intenso",
si se presenta un infiltrado denso en toda la base y el interior del tumor.
18
En una placa histológica se puede observar la aparición de nódulos
conformados por células tumorales mayores de 0,05 mm en la dermis y la
hipodermis, separados del tumor principal, que se denomina microsatelitosis.
8
Inmunohistoquímica:
Aunque morfológicamente el anatomopatólogo entrenado puede orientar
fácilmente el diagnóstico hacia melanoma, la inunohistoquímica siempre es
de gran ayuda. 
Los anticuerpos vimentina y S100 se encuentran virtualmente en todas las
lesiones melanocíticas (melanomas y nevus melanocíticos). Ningún
anticuerpo nos permite diferenciar una lesión benigna de una maligna; todos
los reportes de inmunohistoquímica deben ser evaluados a la luz de la clínica
y las características morfológicas del tumor. 8
La proteína S-100 presenta una alta sensibilidad para lesiones melanocíticas
(95% en melanomas primarios y metastáticos). Hace parte de la familia de
proteínas de unión de calcio que se encuentra en el sistema nervioso central
y otros tejidos, por lo cual tiene una baja especificidad y también marca para
los tumores neuroectodérmicos, derivados de células de Langerhans,
condrocitos y adipocitos. La proteína S100 asociada al receptor de factor de
crecimiento p75 es de gran utilidad para el diagnóstico de melanomas
desmoplásicos. En los melanomas metastáticos los anticuerpos del tipo MRP,
como el HMB-45, aumentan la sensibilidad del diagnóstico. El HMB-45 es un
anticuerpo monoclonal que reconoce un epítopo asociado con una
glucoproteina premelanosómica. Al igual que la proteína S-100, ésta no es
específica de las tumores melanocíticos, también se encuentra en otros
tumores como el cáncer de seno y los angiolinfomas. 8
19
Estadificación:
La estadificación del melanoma es importante ya que permite unificar la
terminología, facilita la clasificación de los pacientes en grupos de riesgo de
metástasis y de supervivencia; además, permite la estratificación y reporte de
resultados en estudios clínicos que pueden ser reproducibles en todo el
mundo. El sistema de clasificación de melanoma aceptado actualmente
proviene del American Joint Committee on Cancer y permite no sólo su
clasificación clínica sino también la histopatológica.
En el 2009, el American Joint Committee on Cancer aprobó la última versión
de estadificación del melanoma.
-Clasificación clínica:
Los estadios clínicos I y II están confinados a los pacientes en los que no se
ha evidenciado enfermedad metastásica regionalni a distancia, después de
una evaluación clínica, radiológica y paraclínica. 
El estadio III incluye los pacientes con evidencia clínica o radiológica de
metástasis regionales, como compromiso de ganglios linfáticos regionales o
manifestaciones de metástasis intralinfáticas, así como la presencia de
metástasis en tránsito. El estadio clínico IV incluye pacientes que presentan
metástasis a distancia. 9
-Clasificación anatomopatológica:
En contraste con la estadificación clínica, ésta tiene mayor exactitud y define
de mejor manera los subgrupos de pronóstico cuando se combina la
información anatomopatológica del melanoma primario y el estudio
histopatológico de los ganglios linfáticos.
Los estadios patológicos I y II comprenden pacientes sin evidencia de
metástasis regional ni a distancia, con base en la ausencia de compromiso
tumoral después de exámenes radiológicos y clínicos de rutina. 
El estadio III corresponde a pacientes con evidencia histopatológica de
metástasis regionales. Esta estadificación requiere que el patólogo reporte el
número de ganglios extraídos, el número de ganglios examinados y, de éstos,
cuántos están comprometidos. 9
El estadio anatomopatológico IV incluye pacientes con confirmación
histológica de metástasis a distancia en uno o más sitios. 
En la clasificación TNM se hace referencia a la presencia de micrometástasis
y macrometástasis. Las primeras son diagnosticadas por estudio del ganglio
centinela o linfadenectomía terapéutica.
Las segundas se definen como metástasis ganglionares detectables
clínicamente y confirmadas por estudios histopatológicos.9
20
(Cuadros referencia bibliográfica 2).
21
Histopatológicamente también es importante tomar en consideración los
siguientes criterios:
a) Profundidad de la invasión.
Es el factor pronóstico histológico más importante en la evaluación del tumor
primario.Ha sido evaluado en forma cualitativa y cuantitativa:
-Niveles de Clark.
Descritos por el patólogo Wallace Clark, detalla en forma cualitativa el nivel
de invasión en
las distintas capas de la piel. 2
Grado I: Lesiones que solo comprometen la epidermis (melanoma in situ); no
lesiones invasivas.
Grado II: Invasión de la dermis papilar; no alcanza la interface dérmica papilar
reticular.
Grado III: La invasión llena y expande la dermis papilar, pero no penetra la
dermis reticular.
Grado IV: Invasión de la dermis reticular, pero no del tejido subcutáneo.
Grado V: Invasión a través de la dermis reticular del tejido subcutáneo. 10
-Niveles de Breslow.
Definidos en 1970 por el patólogo Alexander Breslow, proveen información
cuantitativa sobre la profundidad de invasión del tumor, medida en milímetros
mediante un micrómetro ocular, a partir del estrato granuloso de la epidermis
hasta lo más profundo del compromiso tumoral en las distintas capas de la
piel. Si la lesión está ulcerada la medición se realiza desde lo más superficial
de la lesión donde se encuentren células de melanoma viables hasta la
profundidad del tumor. 2
A partir del año 2009 con el fin de homologar el índice de Breslow a la
clasificación TNM se cambian los puntos de corte entre un nivel y otro,
quedando símil a los valores del T de la AJCC . 2
22
b) Ulceración. 
Definida como la ausencia de epidermis intacta en la superficie de un
melanoma primario. Segundo factor pronóstico en importancia. Está presente
en aproximadamente el 6% de los tumores menores a 1 mm y en el 63% de
los tumores mayores a 4 mm. Se cree que su valor pronóstico toma
importancia en lesiones de espesor intermedio (T2 y T3). 
c) Metástasis linfáticas. Tanto el concepto de satelitosis, definida como la
presencia de nidos de células tumorales a menos de 2 cm del tumor primario,
como el de metástasis en tránsito, definidas como aquellos focos de tumor
ubicados a 2 cm o más del tumor primario y el territorio nodal
correspondiente, pierden valor como entidades distintas, ya que cualquiera
de ellas traduce la presencia de metástasis intralinfáticas con similar valor
pronóstico. 2
-El concepto de linfonodo centinela en tránsito corresponde a aquel linfonodo
que se encuentra entre el tumor primario y el territorio nodal tributario. Con
respecto al tamaño linfonodal, éste ha ido perdiendo valor como factor
pronóstico, siendo lo importante el número de linfonodos afectados, concepto
basado en que puede haber compromiso linfonodal con tamaño conservado.
Se ha establecido una relación directa entre el espesor del tumor primario y la
presencia de metástasis intralinfáticas. 2
-Metástasis a distancia. La presencia de metástasis en piel, tejido celular
subcutáneo o linfonodal tiene comparativamente mejor pronóstico que el
compromiso visceral; a su vez, la elevación de la LDH empeora el pronóstico,
reconociéndose actualmente como factor pronóstico independiente de
sobrevida. 2
d) Fase de crecimiento.
- Radial: aquella proliferación celular que se extiende a través de la epidermis
y unión dermo-epidérmica; se incluye también en esta fase la presencia de
células tumorales en la dermis papilar que no tengan actividad
mitótica. En general, los tumores en fase crecimiento radial no se asocian a
metástasis. 2
23
- Vertical: es exclusiva en melanoma nodular, es la continuación en tiempo y
profundidad a la anterior. Traduce peor pronóstico.
e) Índice mitótico.
Se define como coeficiente del número de células en mitosis/ N° total de
células x mm2. Aceptado actualmente como factor pronóstico independiente;
algunos autores le atribuyen mayor importancia que la ulceración como factor
pronóstico.2
Patogénesis:
24
El melanoma se produce como resultado de complejas interacciones de
factores genéticos y ambientales. El riesgo individual para el desarrollo de
este tumor está determinado por la presencia de mutaciones heredadas o
polimorfismos en los genes asociados a melanoma y por la magnitud de la
exposición solar aguda o crónica recibida a lo largo de la vida. Se han
encontrado mutaciones en PTEN, un gen involucrado en la inducción de
proteínas supresoras del ciclo celular y de la apoptosis, en 30% a 60% de los
melanomas no familiares. En la proliferación y transformación maligna de los
melanocitos se han involucrado mutaciones activadoras de los oncogenes N-
RAS y BRAF, que inducen la activación no controlada de las cinasas de
proteinas activadas por mitógenos (MAP cinasas) que conllevan a la
proliferación y senescencia celular. Las mutaciones N-Ras se han detectado
en 15% a 20% de los pacientes con melanoma. La mutación del gen BRAF
se encuentra presente en 50% de todos los melanomas y hasta en 80% de
los melanomas no inducidos por daño solar. 8
B-RAF
25
Las proteínas RAF son proteínas cinasas activadas por mitógenos (MAPK), 
de la familia de las cinasas serina-treonina. Están implicadas en la vía de 
transmisión de señales RAS-RAF-MEK-ERK, que va desde los receptores 
tirosina cinasa de la superficie celular hasta el núcleo. Esta vía de 
señalización regula la proliferación, la diferenciación y la 
superviviencia/apoptosis celular.
Las mutaciones B-RAF provocan una activación constante de esta vía de 
señalización, causando su desregulación de la vía y, por lo tanto, estimulando
la proliferación celular; por lo tanto las mutaciones B-RAF tienen actividad 
oncogénica. 11
En mamíferos se encuentran tres tipos de isoformas diferentes RAF: A-RAF, 
B-RAF y C-RAF, con vías de regulación y señalización diferentes. La B-RAF 
es la isoforma cuya activación implica menos pasos, por lo que es la isoforma
principalmente responsable de la transmisión de señales entre RAS y MEK 
en la mayoría de las células. De las tres isoformas RAF, B-RAF es la única 
donde se han descrito mutaciones activadoras.
Se han descrito más de 20 mutaciones en melanoma, aunque su frecuencia 
es variable. Se estima que entreel 65 y el 90% de los melanomas presenta 
alguna mutación B-RAF. De todos los melanomas con mutaciones B-RAF, el 
75% presenta la mutación: B-RAF V600E, que consiste en la sustitución en el
codón 600 de un ácido glutámico por una valina. El resto de mutaciones 
activadoras B-RAF son infrecuentes y no suponen individualmente, más del 
1%.11
Se ha sugerido que la aparición de las mutaciones activadoras B-RAF están 
relacionadas con factores ambientales como una excesiva exposición a la luz
solar y, por lo tanto, a la radiación UV. En poblaciones de origen caucásico, 
entre el 50 y el 60% de los melanomas por exposición solar no crónica 
presentan el oncogén B-RAF murado. Sin embargo, se desconoce cuál es el 
mecanismo por el cual los rayos UV inducen la aparición de melanomas, así 
como la alta frecuencia de las mutaciones B-RAF. En este sentido es 
interesante destacar que la exposición a rayos UV induce cambios en los 
dímeros de pirimidina. 11
B-RAF como factor pronóstico.
El significado pronóstico de la presencia de mutaciones B-RAF es 
controvertido; sin embargo, parece ser que la presencia de mutaciones B-
RAF durante las primeras fases de progresión del melanoma no tiene 
ninguna implicación en el pronóstico.
En este sentido no se ha encontrado correlación entre la presencia del 
oncogén B-RAF y el grosor de Breslow ni con la supervivencia libre de 
progresión en melanomas primarios. Sin embargo algunos estudios han 
sugerido que la presencia de B-RAF en fases avanzadas del melanoma 
(verical growth phase y metastático), podría tener importantes implicaciones 
pronósticas. 11
26
B-RAF y el melanoma.
Las proteínas cinasas de la familia RAF activan MEK, que a la vez fosforila 
ERK activándola. La activación de ERK provoca que migre al núcleo, donde 
se regula la expresión génica. El oncogén B-RAF en las primeras fases de 
desarrollo del melanoma (nevos melanociticos benignos) sugiere que la 
simple presencia de mutaciones B-RAF en los nevos melanocíticos, podría 
actuar como marcador de la susceptibilidad al melanoma del individuo. 11
Importancia en la detección de B-RAF.
Como se ha visto, el oncogén B-RAF está claramente implicado en la 
mayoría de los melanomas, por lo que se convierte en un potencial blanco 
molecular. En este sentido, el desarrollo de moléculas que inhiban la proteína
B-RAF mutada, constituye una nueva vía para la terapia del melanoma.
Recientemente se han publicado los primeros resultados de la eficacia del 
tratamiento del melanoma con inhibidores selectivos específicos de B-RAF, 
como el Vemurafinib, con el cual se ha demostrado una mejora clara en la 
supervivencia libre de progresión (SLP) y en la supervivencia global (SG), en 
comparación con el tratamiento estándar con dacarbazina. Además el 
tratamiento con vemurafinib también aumentó la supervivencia a 6 meses 
(84% vs 64% del tratamiento con dacarbazina), así mismo provocó una 
disminución del riesgo de fallecimiento del 63%.11
27
J U S T I F I C A C I Ó N
Consideramos que la información obtenida será de utilidad para identificar si
se presenta o no mutación del gen B-raf en los diferentes tipos histológicos y
la incidencia de mutación de la cinasa V600 en estadio avanzado del
melanoma maligno, ya que en la literatura consultada no se ha hecho una
correlación con estas variables.
Creemos que la correlación de estas variables será de utilidad en el
pronóstico a mediano y largo plazo de los pacientes con melanoma maligno
en estadio avanzado.
28
H I P Ó T E S I S
La mutación del oncogén B-RAF en Melanoma Maligno en estadio avanzado,
puede estar presente o no, mediante la realización de los estudios
moleculares correspondientes.
29
Diana
Texto escrito a máquina
Se revisaron expedientes de los pacientes con diagnóstico de melanoma
maligno en estadio avanzado, del archivo del servicio de Anatomía Patológica
del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, del periodo comprendido de
Noviembre 2014 a Abril del año 2015, que además se les realizó estudio
genético de B-RAF. 
Se buscaron los bloques de parafina de los mismos correspondientes a
biopsias o piezas quirúrgicas tomadas durante el proceso quirúrgico, y sus
respectivas laminillas teñidas con Hematoxilina-Eosina y reacciones de
histoquímica (HMB45 y S100).
Evaluación de muestras:
Las muestras con tinción de hematoxilina y eosina serán evaluadas por un
anatomopatólogo experto en el área y un médico residente de tercer año de
la especialidad de anatomía patológica en microscopio de luz marca Carl
Zeiss, de múltiples cabezas, modelo Axioskop, quienes identificarán los casos
de melanoma maligno en estadio avanzado.
Del expediente clínico de cada paciente se registraran las siguientes
variables: edad y sexo. 
Una vez identificadas las laminillas con melanoma maligno en estadio
avanzado, se realiza estudio molecular para la identificación de la mutación
V600E de B-RAF.
Los cálculos para la dilución del ADN y la preparación de la reacción se
realizarán siguiendo las instrucciones del fabricante.
Primeramente se preparará mezcla, en un tubo de 0.6 ml teniendo en cuenta
el número de especímenes y siguiendo las indicaciones dadas por el
fabricante, como indica la siguiente tabla.
Interpretación de resultados:
Posterior a la corrida por PCR (reacción en cadena de polimerasa), se
obtienen resultados positivos o negativos a la mutación del oncogén B-RAF
V600E, a continuación se cuantifican, cuántos resultaron positivos y cuántos
negativos.
Recursos materiales: 
30
Diana
Texto escrito a máquina
M E T O D O L O G Í A.
Diana
Texto escrito a máquina
Diana
Texto escrito a máquina
Diana
Texto escrito a máquina
1- Bloques de parafina correspondientes a casos con diagnóstico de
melanoma maligno, indispensables para realizar la prueba molecular.
2- Equipo para tinción convencional con hematoxilina y eosina.
3- Laminillas y portaobjetos.
4- Microtomo Leica RM 2255
5- Microscopio de luz
6- Fotomicroscopio
Computadora personal con paquetería básica (Office) y paquete estadístico
SAS.
Los resultados se recabaron en tablas, antando:
 Folio
 Nombre
 Sexo
 Edad
 Tipo histológico de melanoma
 Braf mutado, no mutado o no conluyente.
31
Diana
Texto escrito a máquina
Se revisaron un total de 10 casos de pacientes con melanoma maligno, en 
hombres y mujeres de entre 31 y 79 años.
NOMBRE SEXO EDAD
TIPO 
HISTOLOGICO 
DEL MELANOMA BRAF MUTADO
BRAF NO 
MUTADO NO CONCLUYENTE
ALJG MASCULINO 48 nodular X
FDLTM MASCULINO 78 nodular X
GPMA FEMENINO 38 nodular X
GPCS FEMENINO 31 nodular X
GLME FEMENINO 50 nodular X
RPS MASCULINO 58 nodular X
RPS MASCULINO 58 nodular X
RPM MASCULINO 54 nodular X
RMR FEMENINO 79 nodular X
SSMR FEMENINO 43 nodular X
EDAD
Media:
x= 31+38+43+48+50+54+58+58+78+79= 537 = 53.7
 10 10
x= 53.7 años
Mediana:
32
Diana
Texto escrito a máquina
Diana
Texto escrito a máquina
Diana
Texto escrito a máquina
Diana
Texto escrito a máquina
A N Á L I S I S E S T A D Í S T I C O Y R E S U L T A D O S:
Diana
Texto escrito a máquina
Diana
Texto escrito a máquina
ME = 50+54= 104= 52
 2 2
ME= 52
Moda:
MO= 58
30-40 41-50 51-60 61-70 71-80
0
1
2
3
Femenino
Masculino
33
SEXO:
Casos estudiados: 
Femenino: 5 casos
Masculino: 5 casos
Total: 10 casos
50%50%
Casos estudiados
Hombres Mujeres
34
BRAF MUTADO: 6 casos = 60% del total de los casos
NO MUTADO: 3 casos = 30 %
NO CONCLUYENTE: 1 caso = 10%
60%
30%
10%
BRAF
Mutado No Mutado No concluyente
35
BRAF MUTADO: 6 casos = 60% del total de los casos
Femenino: 3 casos, 50%
Masculino: 3 casos, 50%
50%50%
BRAF MUTADO
Masculino Femenino
36
BRAF NO MUTADO: 3 casos
Femenino: 2 casos
Masculino: 1 casos
33%
67%
No mutado
Masculno Femenino
37
NO CONCLUYENTES:
Femenino: 0 casos
Masculino: 1 caso
100%
No concluyente
MasculinoFemenino
Tipo histológico más frecuente: nodular
38
C O N C L U S I O N E S.
En el CMN 20 de Noviembre-ISSSTE, del total de la población estudiada (10
pacientes) en un periodo de 6 meses del año 2014 con diagnóstico de
melanoma maligno, resultaron con mutación del gen BRAF un 60 % de ellos,
un 30% sin mutación y 10% no concluyente.
Las mutaciones se encontraron en una relación 1:1 hombre-mujer.
La media de edad de aparición de la mutación fue de 53.7 años.
39
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