Perfusion-cerebral-en-pacientes-con-trastorno-bipolar-en-mana-o-depresion-correlacion-con-alteraciones-en-la-velocidad-del-procesamiento-y-respuesta-al-tratamiento

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
PERFUSIÓN CEREBRAL EN PACIENTES CON TRASTORNO BIPOLAR EN MANÍA O DEPRESIÓN, 
CORRELACIÓN CON ALTERACIONES EN LA VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO, Y RESPUESTA AL 
TRATAMIENTO. 
Tesis de Especialización en Psiquiatría 
INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRÍA RAMÓN DE LA FUENTE MUÑIZ 
ELABORADA POR: 
Dr. Carlos Adrián Rodríguez Álvarez 
 
 
 
 
Addendum del proyecto ENS-2015-002 titulado: Perfusión Cerebral En Pacientes Con 
Trastorno Bipolar En Manía , Correlación Con Alteraciones Cognitivas Y Respuesta Al 
Tratamiento 
Tutora Teórica 
Dra. Doris Gutiérrez Mora 
Dra. Gloria Angélica Adame Ocampo 
Tutora Metodológica 
Dra. Mónica Flores Ramos 
Veronica
Texto escrito a máquina
2019
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
ÍNDICE 
 
ANTECEDENTES ----------------------------------------3 
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN -----------------18 
JUSTIFICACIÓN -----------------------------------------24 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ----------------24 
HIPÓTESIS------------------------------------------------25 
OBJETIVO GENERAL------------------------------------25 
OBJETIVOS ESPECIFICOS------------------------------26 
METODOLOGÍA------------------------------------------27 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN------------27 
PROCEDIMIENTO---------------------------------------28 
UNIVERSO DE ESTUDIO, MUESTRA, SELECCIÓN Y TAMAÑO -----------29 
ÉTICA------------------------------------------------------29 
COSTOS---------------------------------------------------30 
RESULTADOS---------------------------------------------31 
DISCUSIÓN-----------------------------------------------36 
CONCLUSIONES------------------------------------------41 
BIBLIOGRAFÍA---------------------------------------------42 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANTECEDENTES 
 
 
INTRODUCCION 
4 
 
El trastorno Bipolar (TBP) es una enfermedad altamente incapacitante. Según la 
Organización Mundial de la Salud es la sexta causa de discapacidad a nivel global. La 
prevalencia actual según la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México 
publicada en el 2004, el 1.3% de la población, alguna vez ha presentado un cuadro de 
manía y 2% de hipomanía (aunque no se especifica la etiología de dichos periodos 
afectivos), así como 3.3 % de episodio depresivo mayor. Además, la mayor parte de los 
estudios epidemiológicos han calculado que la prevalencia del trastorno bipolar en la 
población general a lo largo de la vida es de alrededor de 1%. Sin embargo, 
considerando todos los casos incluidos dentro del concepto espectral, esta prevalencia se 
eleva hasta 5%1. 
 
El trastorno como lo conocemos hoy en día nace de la convergencia de entidades que 
desde la antigüedad han sido descritas. En el siglo XIX, Esquirol hizo el primer intento de 
especificación de los cuadros melancólicos, término que se ocupaba para múltiples 
padecimientos, surgiendo entonces la lipemanía haciendo alusión a la melancolía con 
síntomas depresivos específicos, y así diferenciar de la melancolía que abundaba en la 
literatura de la época. Pero no es hasta que Kraepelin describió la enfermedad maniaco 
depresiva, en su libro “La enfermedad maniaco depresiva y la paranoia”, en donde 
implícitamente dio una estadificación de la enfermedad, basándose en el cuidadoso 
estudio longitudinal del trastorno, viendo el aumento de la velocidad de recurrencia de 
los episodios y la disminución del intervalo de bienestar. Para dar esta descripción, 
Kraepelin estudió aproximadamente mil pacientes2 con la enfermedad maniaco 
depresiva. También notó que los primeros episodios se detonaban más por estresores 
psicosociales, y los subsecuentes no. Además de reconocer subtipos de manía y 
depresión como la manía disfórica (con predominio de ansiedad e irritabilidad). Es 
notable como desde aquella época, para los psicopatólogos el llamado intervalo de 
bienestar era un objetivo primordial en el tratamiento, a pesar de ser una enfermedad 
descrita como episódica. Esto nos obliga a tener actitudes terapéuticas que trasciendan 
el tratamiento exclusivo de episodios afectivos mayores, pero abordar también las 
alteraciones propias de la enfermedad que no dependen de éstos episodios (el periodo 
interepisódico), sino que acompañan la evolución de la enfermedad de manera paralela 
e independiente. 3 
 
5 
 
A pesar de las aportaciones antes descritas, Kraepelin en su descripción excluyó la 
presencia de alteraciones neurocognitivas en la enfermedad maniaco depresiva4. Expuso 
que la única diferencia entre la enfermedad maniaco depresiva y la demencia precoz 
era la ausencia de deterioro cognitivo en la primera, sin embargo estudios clínicos de 
finales del siglo pasado e inicios del presente han falseado este dictamen. 
 
DETERIORO NEUROCOGNITIVO 
 
En las últimas décadas las alteraciones cognitivas han sido un punto de investigación de 
gran relevancia en el estudio del Trastorno Bipolar. El estudio del deterioro cognitivo ha 
robado la atención de los estudiosos de los trastornos afectivos al percatarse como las 
fallas en las funciones ejecutivas relacionadas al trastorno complicaban el pronóstico de 
los pacientes. 
 
La evolución del trastorno bipolar es especialmente compleja y su análisis ha dependido 
de la presencia y recurrencia de episodios afectivos mayores. Post propone tres 
principales factores que van a influir en la forma de presentación de la recurrencia 
intermitente de episodios afectivos: estresores, número de episodios y abuso de sustancias 
(Figura 1). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estrés 
Sensibilización 
Episodio 
Sensibilización 
Cocaína <-> Fenciclidina 
Sensibilización 
La repetición de cada uno 
aumenta la respuesta tanto para 
sí mismo, como otros 
Sensibilización Cruzada entre estresores, abuso de sustancias y episodios 
6 
 
 
Figura 1. Sensibilización entre estresores, abuso de sustancias y episodios. Kapczinski et. al5 
 
 
La progresión de los déficits neurocognitivos se ha relacionado al aumento en la 
frecuencia de aparición de episodios afectivos mayores6. Una de las propuestas teóricas 
explicativas del fenómeno de aumento en la recurrencia es la del kindling, el cual se 
define de la siguiente manera: “en neurofisiología, posterior a un estímulo subóptimo 
repetitivo, se consigue provocar actividad epileptiforme”. Post propone un modelo en el 
que existen tres etapas: desarrollo, medio/completo y espontáneo. En estos estadios, la 
culminación es la aparición de actividad epileptiforme de forma espontánea. Mediante 
este modelo de sensibilización en trastorno bipolar, se puede explicar como la recurrencia 
de los episodios aumentan la severidad y el tipo de manifestación, así como una 
vulnerabilidad aumentada a la recurrencia. La valoración de la recurrencia de los 
episodios afectivos cobra relevancia cuando se asocia a la aparición de declive 
cognitivo factores como la recurrencia, número de episodios por año e intervalo de 
bienestar entre episodios afectivos mayores. 
 
Los intentos de clasificación actual del TBP hacen énfasis en la evaluación interepisódica, 
centrándose en el nivel cognitivo y la funcionalidad psicosocial, más que en la recurrenciao severidad de los episodios. La suposición más básica en este modelo es que la 
discapacidad funcional y el declive cognitivo son medidas más directas de la 
neuroprogresión subyacente, la cual Gabriel Fries en el cuarto capítulo del libro 
“Neuroprogression and staging in bipolar disorder” define como: “el recableado 
patológico del cerebro que toma lugar cuando ocurre un deterioro cognitivo y clínico en 
el contexto de la progresión del Trastorno Bipolar”. Esto podría, de manera más específica, 
predecir necesidades terapéuticas a largo término. 
 
Actualmente es aceptado que la progresión del trastorno bipolar depende de una mala 
adaptación progresiva ante estímulos o conductas biológicas nocivas o carga alostática. 
La alostasis se define como la habilidad para conseguir estabilidad mediante el cambio 
7 
 
producido por mecanismos adaptativos que nos ayudan a enfrentar con situaciones 
cotidianas. 
 
El correlato neurobiológico que explica la neuroprogresión es el siguiente: El cerebro 
evalúa la amenaza y la ejecución de la acción por la regulación hipocampal, de la 
amígdala y la corteza prefrontal. Se sabe que el estrés crónico lleva a una hiperactivación 
de la amígdala, mejorando el miedo no aprendido dependiente de la amígdala, el 
miedo condicionado y la agresión. En el TBP, las anormalidades en el procesamiento 
emocional involucran este circuito y un alargamiento de la amígdala se demuestra como 
la anormalidad neuroestructural más prominente en TBP7,8,9). En estudios de imagen 
funcional se ha encontrado también aumento en la actividad de la amígdala durante 
episodios afectivos agudos y conectividad disfuncional entre la corteza ventral prefrontal 
y la amígdala en estado de reposo (Versace10). 
 
A sabiendas de la importancia del deterioro cognitivo en los pacientes con trastorno 
bipolar, se han intentado realizar múltiples estudios con la finalidad de dilucidar cuales son 
los factores que se asocian y específicamente, que resultado negativo conllevan dichos 
factores. 
 
El deterioro cognitivo se ha sido ligado a episodios afectivos mayores y otros que 
aparecen de manera independiente, incluso antes de la aparición de un primer episodio 
afectivo mayor. Ali Doruk et. al 11 investigaron las funciones cognitivas en las fases manía, 
depresión y en remisión comparándolas con un grupo control. Se ocuparon para la 
evaluación cognitiva el Serial Digit Learning Test, Auditory Verbal Learning Test, 
Cancellation Test y el Stroop Test. Encontraron que los pacientes en manía y depresión 
tuvieron peor desempeño que los controles y que los pacientes en remisión en la 
atención, la memoria y el aprendizaje. El número de episodios depresivos tuvo en efecto 
negativo en las funciones atencionales. No se encontró diferencias entre los controles y los 
pacientes en remisión. Se concluye por lo tanto que en estos pacientes solo hubo 
alteraciones cognitivas mientras cursaban un episodio afectivo mayor, sugiriendo 
8 
 
entonces que el deterioro cognitivo se desarrolla de manera paralela pero independiente 
del curso de la enfermedad. 
 
Se ha declarado que los déficits cognitivos están presentes en el paciente en el periodo 
premórbido y en parientes de primer grado no afectados. Además también se han 
propuesto cinco posibles etiologías de las fallas cognitivas que son: iatrogenia, duración 
de la enfermedad activa, procesos neurodegenerativos o del neurodesarrollo y 
predisposición genética. Otros factores que se han asociado con las fallas cognitivas son 
la duración de la enfermedad, frecuencia y número de episodios; trastornos del sueño, 
hipercortisolemia asociada con periodos maniacos y depresivos; hipotiroidismo subclínico 
debido a litio, fármacos anticolinérgicos y uso de sustancias. Existen solo cuatro estudios, 
incluyendo el de Doruk et al que comparan el deterioro cognitivo en los tres periodos del 
trastorno (manía, depresión y periodo interepisódico) contra controles. 
 
Con el mismo afán de asociar fallas cognitivas con el progreso de la enfermedad, se ha 
intentado analizar los cambios morfológicos y funcionales mediante estudios de imagen, y 
asociarlo a cambios de ciertas funciones cognitivas, siendo las más relevantes las 
siguientes: 
 
Atención. Se considera como un canal dinámico de capacidad limitada que selecciona 
y desecha información para su posterior procesamiento (Broadbent 12). Es definida por 
Femi Oyebode 13como la focalización activa o pasiva de la consciencia en una 
experiencia de estímulos sensoriales, conductas motoras, recuerdos o representaciones 
internas. El control atencional es uno de las principales inquietudes de la investigación 
neurocientífica. En un nivel básico, la atención se puede considerar como un portero 
sensorial, que permite al humano seleccionar y actuar según el subconjunto de 
información sensorial que es más relevante para una tarea en concreto14. Dentro del 
fenómeno atencional, es de suma importancia distinguir entre los procesos “bottom-up” y 
“top-down”, los cuales, dependen del tipo de información sensorial. Estos procesos han 
sido evaluados de distintas formas para probar su independencia individualidad ejecutiva, 
como el paradigma de Posner15 para la atención visual, el estudio de Hylliard16 para la 
9 
 
atención espacial, o la atención ejecutiva para la selección de tareas17. Para la 
evaluación de esta esfera, clásicamente se ha ocupado la prueba de Stroop color and 
Word test18. En el Stroop, la quinta carta (color-wordscore), se considera una medida de 
control inhibitorio, la cual es un componente conocido de la función frontal. Se ha 
encontrado que los pacientes presentan mejoría en el desempeño atencional19 posterior 
a la remisión de episodios depresivos mediante esta prueba. Los pacientes con depresión 
durante el Stroop activan áreas corticales para compensar la inactivación límibica y 
paralímbica como se ha observado mediante Tomografía por emisión de positrones (PET). 
Para la evaluación de la atención sostenida, se ocupa el “Continuous Perfomance Test” 
(CPT). Strakowski et. al 20 compararon el desempeño del CPT en 10 pacientes con trastorno 
bipolar en eutimia sin medicación contra controles, y asociaron esto a Resonancia 
Magnética Funcional fMRI, encontrando que, aunque tuvieron un desempeño similar en el 
CPT, exhibieron diferentes patrones de activación neuronal: los pacientes con trastorno 
bipolar mostraron aumento en la activación de áreas paralímbicas, límbicas y 
ventrolaterales prefrontales, lo que implica una sobreactivación límbica anterior que 
corresponde con la activación anormal de áreas de asociación visual cortical, 
permitiendo el adecuado desempeño y, ya que se estudió en pacientes eutímicos, se le 
otorgó a esto calidad de rasgo y no estado, en la función neuronal. Sax et. al encontraron 
que el desempeño del CPT se relaciona con volúmenes prefrontales e hipocampales 
disminuidos en pacientes en fase de manía. Estos resultados sugieren que las 
anormalidades en el circuito neuroanatómico frontosubcortical están asociados con 
alteraciones en la función atencional en pacientes con manía. El NIMH (National Institute 
of Mental Health), dentro de sus Research Domain of Criteria (RDoC), en la dimensión 
cognitiva, tiene una serie de baterías dispuestas a la valoración de esta función cognitiva 
como una dimensión transdiagnóstica que podría ayudar a una evaluación que 
sistematice la función cognitiva en diversos padecimientos. Dentro del constructo 
cognitivo de la atención, agrupan además constructos del Control Cognitivo, que están 
interrelacionados. Es muy claro que este capítulo de la cognición humana es de gran 
relevancia para los que cursan con TBP, dado que el padecimiento per se expresa como 
parte de su clínica fenómenos como la hiperprosexia externa, el aumento en la velocidad 
del pensamiento, y alteraciones en el curso del pensamiento,aunadas a asociaciones 
laxas. Cabe destacar nuevamente que estas alteraciones deben de estudiarse no solo en 
los periodos afectivos mayores, si no en el periodo interepisódico, y de manera 
longitudinal. 
10 
 
 
 
 Discurso. El discurso es el aspecto del lenguaje que corresponde a las funciones 
mecánicas y articulatorias que permiten vocalizar el lenguaje, mientras que el lenguaje 
es en sí mismo un complejo sistema basado en varios elementos entre los que se 
encuentran los fonemas, la estructura sintáctica, la semántica, la prosodia y la 
pragmática, todos ellos diseñados para ayudar a la comunicación y para codificar los 
hechos en la memoria5. Un discurso rápido y apresurado es una de las características 
más significativas de la manía. En contraste, la depresión muestra un discurso más lento, 
con una disminución en la tasa total del discurso, un aumento en la tasa de silencios y 
pausas largas. Por otro lado, la incoherencia en el discurso del paciente en fase de 
manía, se debe a cambios de un discurso estructurado coherentemente a otro; mientras 
que en el esquizofrénico se presenta una incapacidad para construir cualquier 
estructura discursiva. Es decir, en el paciente que se encuentra en una fase maniaca, 
presenta una aceleración del flujo de pensamiento, que finalmente da lugar a la “fuga 
de ideas”, en la cual existe una conexión lógica entre cada pareja de ideas 
secuenciales expresadas, pero pierden un fin, por disminución en la capacidad de 
concentrarse. Para Jaspers, existe un enorme número de posibles asociaciones, pero el 
pensamiento avanza habitualmente en una determinada dirección por diversas razones 
decisivas e inmediatas. Este continuo flujo de pensamientos dirigidos hacia su objetivo es 
atribuido a la tendencia determinante5. El concepto de las asociaciones no pretende 
sugerir que un acontecimiento psicológico evoque a otro por medio de un reflejo 
automático no verbal y carente de inteligencia, sino que el pensamiento, que puede 
expresarse verbalmente o no, es un concepto cuyo resultado es la formación de otros 
conceptos, uno de los cuales recibe una mayor importancia por la intervención de la 
tendencia determinante. Existen estudios que sugieren que la comunicación en el 
paciente bipolar y sus alteraciones son similares a las fallas normales de comunicación, 
aunque mas frecuentes y más marcadas. 
 
 Función Ejecutiva. La función ejecutiva se refiere a un conjunto complejo de procesos 
que manejan y controlan otras funciones cognitivas relativamente simples, y apoyan las 
conductas dirigidas a una meta. Facilitando patrones de identificación, desarrollo de 
11 
 
estrategias, y solución de problemas, la función ejecutiva posibilita al individuo a 
responder de manera flexible y adaptable a su ambiente, a desarrollar metas y anticipar 
sus consecuencias, y dirigir su cognición, emoción y conducta al servicio de la obtención 
de una meta21. 
Ciertos daños en el frontal pueden llegar a incapacitar la habilidad para planear y 
organizar, lo que ha llevado, en respuesta, al concepto “ejecutivo” de la función frontal. 
Luria propuso que los lóbulos frontales son responsables de la programación y regulación 
de la conducta. La función ejecutiva incluye la habilidad para cambiar un set cognitivo y 
la abstracción, lo cual se ha medido con paradigmas de cartas y apuestas; aunque estos 
paradigmas no solo son específicos de una función ejecutiva, ya que también miden 
memoria de trabajo activa, memoria de trabajo espacial. Estas funciones son atribuidas a 
la corteza prefrontal dorsolateral, y algunos estudios encontraron una activación anormal 
de esta corteza en sujetos con trastornos afectivos. 
 
 Aprendizaje y memoria. La memoria en el ser humano es un proceso complejo que 
depende de la integridad de múltiples funciones y un orquestamiento adecuado para 
obtener un adecuado desempeño de este ámbito. El proceso memorístico implica una 
serie de pasos bien identificados que finalmente convergen en la creación de 
información almacenada para su posterior uso. Las fallas en esta función se pueden 
entender con base en el proceso que se considera averiado, así como la expresión 
clínica de dichas fallas. Martínez-Aran et. al 22, apuntan que para entender los deficits 
mnésicos en pacientes con trastornos afectivos, hay que distinguir entre formas de 
aprendizaje “explicitas” (o declarativas) e “implícitas” (o no declarativa). La memoria 
declarativa o explicita se refiere a las recolecciones conscientes de hechos y eventos, 
las cuales dependen de la integridad de estructuras neuronales y conexiones en el 
lóbulo temporal medial (formación hipocámpica, corteza parahipocámpica y perirrinal), 
el diencéfalo (el núcleo medio dorsal del tálamo, el núcleo anterior, el tracto 
mamilotalámico y la lamina medular interna) y la corteza prefrontal. Dentro de la 
memoria declarativa, la memoria episódica, caracterizada por la una sensación de 
advertencia subjetiva de haber experimentado eventos en el pasado, ha sido evaluada 
por el paradigma propuesto por Tulving llamado “recordar/saber” en donde los 
resultados sugieren dos procesos memorísticos distintos: la recolección y la familiaridad, 
diferenciando el uno del otro por la presencia de conciencia autonoética. Se ha 
12 
 
sugerido un efecto negativo en la duración del trastorno bipolar y la memoria verbal y 
los sistemas frontales o ejecutivos 23. Dentro de los test de memoria, existe una distinción 
entre recordar ( p ej. generar una lista de palabras o una historia desde la memoria) y 
reconocer (p. ej decidir si una palabra fue o no previamente presentada). Para la 
evaluación de esta esfera se encuentran pruebas clásicas como lo es el Mini Mental 
State Examination24 o el Montreal Cognitive Assessment25. Por su parte, el NIMH, propone 
distintos constructos para evaluar memoria, en los cuales se especifica un dominio para 
memoria “declarativa” y otro “de trabajo”, y cada uno de estos constructos contiene 
subdominios para las cuales existen paradigmas diseñados para evaluarse en individuos. 
En el artículo de Martínez-Aran et. al, citan un estudio donde los sujetos deprimidos 
exhibieron un déficit en el recuerdo libre, mientras que el recuerdo con pistas y el 
reconocimiento fue normal26. Los déficits del recuerdo libre pueden ser explicados por 
dificultades en la planeación y mantenimiento de estrategias de recuperación o 
procesos dependientes de funciones ejecutivas controlado por estructuras frontales y 
subcorticales. Tanto pacientes unipolares como bipolares muestran alteraciones en el 
aprendizaje verbal. Además, durante los episodios depresivos, los pacientes con 
trastorno bipolar tienen más déficit de memoria que los unipolares en test de recuerdo y 
reconocimiento. Los déficits mnésicos que muestran los pacientes en manía parecen 
estar relacionados a la distractibilidad asociada con trastornos positivos del 
pensamiento, que afectan su capacidad para recordar. En las fases de manía se han 
encontrado estructuras mnésicas sobreincluyentes e idiosincráticas, incluso mayores que 
en los pacientes con esquizofrenia. Por otro lado, la Memoria Procedural parece 
depender del neoestriado. El fenómeno más estudiado de la memoria implícita es el de 
priming, en el que la exposición a un estímulo influencia el procesamiento ulterior del 
objeto. 
En el 2004, Dixon et al.27 publicaron los resultados de un estudio el cual pretendió examinar si 
la aparición de alteraciones cognitivas se asociaban a la presencia de episodios afectivos 
mayores o a causas que subyacen el trastorno per se. Se encontraron con fallas más 
acusadas en la fase maníaca, atribuidas a una alteración formal del pensamiento, sin 
embargo otras como fallas en la respuesta de iniciación, pensamiento estratégico y control 
inhibitorio, al no estar asociadas a episodios afectivos, apunta a que dependen de causas 
inherentesal trastorno más que a un síntoma en específico. Dentro de la discusión del 
artículo los autores comentan que una debilidad del estudio fue que las pruebas que 
ocuparon tenían diferentes propiedades psicométricas, y la falla para detectar el déficit en 
13 
 
un dominio cognitivo particular puede ser debido a la baja sensibilidad del instrumento 
usado, más que la ausencia de un deterioro. Sugieren que este problema puede ser 
subsanado mediante la repetición de estudios parecidos usando diferentes pruebas que 
estudien el mismo grupo de procesos cognitivos. 
 
Martinez-Aran et. al concluyen que se debe analizar la evidencia clínica de disfunciones 
cognitivas persistentes desde una perspectiva neuropsicológica. Consecuentemente se 
deberían controlar las siguientes variables: subtipo diagnóstico, cicladores rápidos, edad 
de inicio, número de episodios, duración de la remisión, cronicidad o psicopatología 
subclínica, tratamiento farmacológico, abuso de sustancias o dependencia, síntomas 
psicóticos negativos o positivos, síntomas mezclados, hospitalización o variaciones diurnas. 
Por estas razones, las pruebas neuropisicológicas han cobrado un papel importante en 
conjunto con las técnicas de imagen cerebral, debido a la relevancia de las disfunciones 
cognitivas para el tratamiento y la rehabilitación. Esto sería especialmente útil para 
identificar marcadores de respuesta a tratamiento y diseñar terapias específicas para el 
perfil cognitivo 
NEUROIMAGEN 
El estudio de alteraciones neurocognitivas por medio de neuroimagen es algo 
controversial, dado que no se cuenta con patrones de normalidad a comparar y hay 
múltiples factores involucrados en las alteraciones de la funcionalidad neuronal. A pesar 
de esto, existen múltiples estudios que han encontrado alteraciones en pacientes con 
trastorno bipolar y se ha intentado asociar cambios en neuroimagen con alteraciones 
cognitivas, como los estudios de Benabarre28, Martinez-Aran29 o A.S. Gonul30 . 
La Tomografía Computada por emisión monofotónica (SPECT) es una técnica de imagen 
que usa radiotrazadores, con componentes biológicamente activos para obtener 
información de funciones específicas del cerebro, midiendo el metabolismo cerebral o el 
flujo sanguíneo, o incluso, funciones de células individuales como mecanismos de 
transportadores y receptores. Los métodos que solo analizan la integridad de las 
estructuras, no garantizan una función adecuada. En si, el SPECT es una técnica para la 
obtenciòn de imágenes tomográficas de la distribución tridimensional de un radiofármaco 
que refleja la perfusión cerebral. Los métodos de imagen funcional, complementan los 
estructurales. Ya que los trazadores pueden participar en procesos metabólicos, es posible 
14 
 
medir cuantitativamente, de una manera no invasiva, funciones tisiulares locales como el 
flujo cerebral regional sanguíneo, la utilización de glucosa o la neurotransmisión. Los 
radioligandos usados en el SPECT emiten directamente una señal de rayos gamma, con 
una resolución aproximada de 7mm a 12mm y se pueden obtener las imágenes en 
aproximadamente diez minutos. Después de la inyección intravenosa del compuesto 
lipofílico Tc99M, éste cruza la barrera hematoencefálica, y se distribuye en proporción al 
flujo sanguineo cerebral, con un pico en la actividad cerebral dos minutos después de la 
inyección, aunque permanence por aproximadamente 20 horas, lo que permite a los 
sujetos completar tests cognitivos fuera del escaner y luego desplazarse dentro del 
escaner para obtener las imágenes. Existen basicamente dos maneras para comparar 
estadísticamente los grupos de imágen: por región de interés y con base en análisis voxel-
voxel, representando cada voxel una estructura anatómica. Cabe destacar, que 
generalmente se ocupa el flujo cerebral sanguineo en reposo y la taza metabólica 
cerebral en reposo, con base en la suposición que los estados de reposo indicarán 
alteraciones propias del trastorno, sin ser influenciado por la imposición de pruebas. Estas 
variables son consideradas como aproximaciónes representativas de la transmisión 
sináptica. Para la adquisición de imágenes se cuenta con detectores múltiples o cámaras 
sofisticadas que producen resultados superiores a detectores únicos, aunque, con una 
meticulosa atención al procedimiento, imágenes de alta calidad pueden ser producidas 
en cámaras únicas si se ocupa el tiempo adecuado para el escaneo. La cabeza del 
paciente durante el procedimiento debe ser posicionada para una máxima comodidad, 
por lo que se sugiere realizar una sutil sugeción para minimizar el movimiento durante el 
estudio. Para el procesamiento de las imágenes se filtran todos los estudios en tres 
dimensiones (x, y & z); esto se puede conseguir mediante prefiltrados en dos dimensiones 
de los datos proyectados o usando un filtro posterior al procesiamiento para filtrar los 
datos reconstruidos. Se recomienda la reconstrucción de la totalidad cerebral cuando 
sea posible, cuidando de no excluir el cerebelo o el vertex. La reconstruccción debe ser 
realizada con la mayor resolución de pixeles, esto es un pixel de ancho. Se debe realizar 
una corrección atenuada para todos los casos a menos que la apicación o la 
circunstancia indique lo contrario. Los resultados obtenidos pueden ser comparados con 
controles sanos, con otras mediciones en distintos tiempos, o compararlos bases de datos 
publicadas como la realizada por La Sociedad de Medicina Nuclear, en el consenso de 
imagen cerebral, el cual puede ser consultado en la pagina brainscans.indd.org. La 
valoración de las imágenes debe ser realizada en un monitor, y no en impresiones, para 
15 
 
poder manipular el contrase de éstas, pero hay que cuidar que las escalas de color 
discontinuas no arrojen imágenes confusas, principalmente en la actividad de la materia 
gris. Las imágenes además deben ser evaluadas en el contexto de información estructural 
previa por medio de una tomografía o una resonancia magnética, y se recomienda 
prestar especial atención a los cambios de perfusión asociados a cambios estructurales. 31 
En estudios previos en pacientes con trastorno bipolar, se han encontrado por medio de 
neuroimagen, cambios en la corteza prefrontal, el sistema límbico y regiones 
subcorticales. Además de asociar cambios funcionales por medio de SPECT a déficits 
neuropsicológicos, que confirman la presencia de alteraciones funcionales en estructuras 
frontosubcorticales, límbicos, y cerebelares32. La mayoría de los estudios que usan PET y 
SPECT han sugerido una relación entre disfunciones encontradas en algunas regiones 
cerebrales y estados depresivos. 
 
El sistema mesolímbico-nigroestridado podría proveer las bases neuroanatómicas para el 
entendimiento del porque las características psicomotoras son prominentes en trastornos 
afectivos y esquizofrenia, así como en otras patologías (Parkinson, Huntington y otras 
extrapiramidales). La actividad de la corteza prefrontal dorsolateral disminuye cuando 
existe enlentecimiento psicomotor, independientemente del diagnóstico. Otro hallazgo 
importante es el ensanchamiento de los ventrículos laterales en pacientes unipolares y 
bipolares, así como atrofia cortical y anomalías frontotemporales en éstos últimos. 
 
El hipometabolismo y la hipoperfusión parecen estar presentes en trastornos afectivos a 
pesar de la mejoría clínica. Además los pacientes con declives cognitivos muestran 
decrementos importantes en el flujo sanguíneo del lóbulo frontal izquierdo y el cerebelo. 
Un patrón de hipofrontalidad aparece más evidente en pruebas ejecutivas, como en el 
CPT. 
 
Goodwin et al33 investigaron la relación entre síntomas, efectos del tratamiento y 
activación regional cerebral en el trastorno bipolar. Observaron que tras la abstinencia de 
litio se mostró una redistribución importante de la perfusión cerebral, con aumento en las 
regiones posterioresinferiores y disminución de las áreas límbicas. Concluyen que este 
16 
 
patrón de actividad cerebral, predisponente a la manía, se caracteriza por un cambio en 
el gradiente de lo anterior a lo posterior con una perfusión máxima incrementada en la 
corteza temporal izquierda y disminución de la actividad en la corteza del Cíngulo 
anterior. 
 
 
 
MATRICS CONSENSUS COGNITIVE BATTERY (MCCB) 
Distintos trastornos psiquiátricos han sido relacionados con déficits cognitivos que a su vez 
se asocian a la disfunción que presentan. Se han realizado múltiples esfuerzos para 
evaluar la cognición en los pacientes, sin embargo la falta de homogeneidad en los 
estudios dificultan la evaluación global de los déficits y las mejoras que estos podrían tener 
a las intervenciones realizadas. Es por esto que en el 2008 el instituto nacional de salud 
mental de los estados unidos (NIMH) desarrolló una iniciativa para la investigación de las 
mejoras cognitivas en pacientes con el diagnóstico de esquizofrenia, llamada MATRICS 
(Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia). El objetivo 
de dicha inicitaiva fue crear una batería de evaluación cognitiva consensuada para 
hacer uso de ella en ensayos clínicos de esquizofrenia. Se realizó el consenso por medio 
de un conjunto de expertos, en el cual se buscó una evaluación objetiva de la mejora 
cognitiva atribuida a medicamentos que tienen este propósito. El comité se conformó por 
68 expertos que evaluaron los resultados de las pruebas de desempeño cognitivo 
disponibles en la literatura. Se llegó al acuerdo de la selección de siete dominios 
cognitivos para la batería , eligiendo las pruebas en función de la confiabilidad test-
retest, la utilidad como una medida repetitiva, su relación con el estado funcional, su 
potencial de cambio en respuesta a agentes farmacéuticos y en la practicidad y 
tolerabilidad para los pacientes. Los siete dominios que se incluyeron fueron: velocidad de 
procesamiento, atención y vigiliancia, memoria de trabajo, aprendizaje verbal, 
aprendizaje visual; y razonamiento y resolución de problemas. El séptimo dominio que se 
incluyó fue el de cognición social ya que se concibe como un mediador de los efectos de 
la neurocognición en el desenlace funcional. El estudio de estandarización y propiedades 
psicométricas de MATRICS comparó las propiedades psicométricas, practicidad y 
17 
 
tolerabilidad de las pruebas para el proceso de selección final34, de lo cual resultó lo que 
hoy conocemos como MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB). 
 
La batería se ha puesto a prueba en distintos estudios, evaluando los resultados con la 
funcionalidad35 de los pacientes, logrando buenos resulados de sensibilidad especificidad 
y tolerabilidad en cada uno de los dominios que la batería evalúa. Esto ha resultado en 
una oleada investigativa importante que hace uso de esta batería con fines descriptivos y 
de valoración de efectividad de las propuestas terapéuticas para la rehabilitación 
cognitiva. Advirtiendo la necesidad de tener una evaluación cognitiva adecuada para 
los pacientes con TBP, se han propuesto distintos instrumentos reportandose hasta 167 
formas distintas de ser evaluados, sin embargo la heterogeneidad de los estudios es un 
obstáculo importante en la veracidad de estas evaluaciones, por lo que siguiendo los 
pasos de la comunidad investigativa de la esquizofrenia, se decidió hacer uso del MCCB. 
En el 201136, se evaluó a pacientes con TBP mediante la MCCB, reportando que dicha 
evaluación capta de manera adecuada los déficits cognitivos más comunes reportados 
en ésta entidad. Cabe destacar que en este estudio no se encontraron diferencias 
significativas entre pacientes sintomáticos y pacientes eutímicos en la mayoría de los 
dominios, aunque si en comparación con controles. También fue en este año en el que 
un grupo perteneciente a la sociedad internacional de trastorno bipolar (ISBD) determinó 
que el MCCB representa un buen inicio para la evaluación de los déficits cognitivos en 
estudios investigativos de pacientes con TBP. 37 A pesar de esto, aun no se había llegado a 
un consenso para la evaluación en esta población, hasta el 2016 cuando se realizó el 
primer meta análisis para evaluar la función cognitiva mediante el MCCB en pacientes 
con TBP, en el cual se incluyeron 487 pacientes y 570 controles, encontrando alteraciones 
en todos los dominios evaluados por el MCCB, incluyendo el social, el cual usualmente no 
es incluido en otras baterías. La batería se ha ocupado tanto en eutimia, como en 
episodios afectivos mayores, incluyendo episodios con síntomas psicóticos38 
estableciendolo como una medida apropiada para la cognición incluso en este 
contexto. Finalmente, a finales del año 2017, la ISBD publicó una serie de 
recomendaciones para el asesoramiento y evaluación del deterioro cognitivo en el TBP. 
En dicha publicación se recomendó la evaluación continua de la función cognitiva 
mediante el MCCB a aquellos pacientes que reportaran dificultades ocupacionales o 
quejas cognitivas subjetivas, sugiriendo además realizar estas evaluaciones de dos a tres 
18 
 
meses posterior a un episodios afectivo mayor.39 
Entre las ventajas claras que nos brinda la evaluación mediante este instrumento se 
encuentra la posibilidad de valorar los déficits desde un punto de vista dimensional, para 
entonces conocer cuales son las áreas de interés para estudios a posteriori. Además, se ha 
sugerido que la evaluación de la esfera cognitiva en cualquier padecimiento debe de ser 
individualizada en cada rubro cognitivo para objetivizar la evaluación40. En reportes 
previos de manera consistente se demuestra la afectación de dominios especificos en 
pacientes con TBP, siendo los de mayor relevancia la atención, la velocidad de 
procesamiento y la memoria de trabajo. La evaluación de pacientes en estado de manía 
complica la evaluación de todos los rubros de la batería, sin embargo, la evaluación de 
un dominio haría más factible la valoración. 
Debido a los numerosos reportes de las alteraciones en la velocidad de procesamiento, 
decidimos enfocarnos solo en esta evaluación por la dificultad que implica la valoración 
del resto en pacientes con manía. En el MCCB la valoración de este dominio se realiza 
mediante tres pruebas: el “Trail Making Test, Part A” (TMT-A) y el “Brief Asessment of 
Cognition in Schizophrenia, symbol coding subtest & category fluency subtest (BACS-CS & 
BACS-FS). El comité que seleccionó las pruebas para el MCCB decició incluir dos tipos de 
mediciones para este dominio: uno que evaluara la fluencia verbal, y otro que valorara la 
velocidad grafomotora. El BACS-CS se seleccionó porque mostró mayor practicidad en 
comparación a otras pruebas de codificación de símbolos. Para la medición de la parte 
grafomotora decidieron usar el TMT-A por la brevedad de su administración y la alta 
tolerabildiad, al igual que el BACS -FS. 
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN 
 
 
A) BRIEF PSYCHIATRIC RATING SCALE (BPRS) Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica. 
 
La Escala Breve de la Evaluación Psiquiátrica por sus siglas en inglés BPRS es ampliamente 
utilizada para valorar síntomas positivos, negativos, y afectivos en individuos con cuadros 
19 
 
psicóticos, especialmente esquizofrenia. Se ha probado que cuenta con un valor para 
documentar la eficacia del tratamiento en pacientes que tienen una gravedad 
moderada a grave de la enfermedad. Debe ser administrada por un clínico que conozca 
acerca de los trastornos psicóticos y tenga la habilidad de interpretar los constructos 
utilizados en la valoración. Así mismo se debe considerar la presentación de la conducta 
del individuo 2 a 3 días antes de la valoración, y puede ser reportada por parte de los 
familiares. Consta de 18 ítems que pueden evaluarse en 20-30 min., aunque existe una 
versión ampliada con 24 ítems. Para cada ítemexiste una definición y criterios operativos 
de bases para la evaluación y de puntuación. Se debe administrar por un clínico, 
utilizando la técnica de entrevista semiestructurada. 
B)Montgomery-Asberg Depression Rating Scale – (MADRS ) Test Escala de 
Depresión de Montgomery- Asberg. 
 
La escala de Depresión de Montgomery –Asberg fue diseñada específicamente para 
evaluar el cambio en la intensidad de la sintomatología depresiva como resultado de la 
intervención terapéutica. Deriva de una escala de evaluación de síntomas más amplia 
(Comprehensive Psychopathological Rating Scale, CPRS)41 de la cual se seleccionaron 
aquellos ítems que mostraban mayor sensibilidad al cambio terapéutico. 
Traducida y adaptada al castellano por Conde y Franch en 198442, fue posteriormente 
validad por Martínez R y cols en 199143. 
Es una escala heteroaplicada de 10 ítems que evalúan sobre todo síntomas cognitivos y 
de alteración del estado de ánimo. 
Para cada ítem la escala contempla 7 niveles de intensidad/ gravedad, puntuaciones de 
0 a 6, de los cuales cuatro (0-2-4-6) están predefinidos y los tres restantes (1-3-5) se reservan 
para situaciones intermedias en las que no es posible asignar con claridad el grado de 
intensidad sintomática a algunos de los niveles anteriores. 
El entrevistador selecciona, para cada ítem, la alternativa de respuesta que mejor refleje 
la situación clínica actual del paciente, optando por los puntos intermedios cuando sea 
difícil el elegir entre una u otra de las opciones predefinidas. La puntuación total se 
obtiene sumando los valores de las opciones seleccionadas, siendo el rango de valores 
posibles entre 0 y 60. 
20 
 
Se han planteado distintas propuestas para establecer categorizaciones de intensidad/ 
Severidad en función de las puntuaciones obtenidas, aspecto éste para el que la escala 
también ha demostrado ser de utilidad. 44,45 
La categorización más aceptada es la siguiente: 46 
Normalidad: 0-6 puntos 
Depresión leve: 7-19 puntos 
Depresión moderada: 20-34 puntos 
Depresión grave: 35 puntos 
C)MINI INTERNATIONAL NEUROPSYCHIATRIC INTERVIEW (MINI) Entrevista 
Neuropsiquiátrica Internacional 
 
Entrevista diagnóstica estructurada, de duración media de 15 minutos tras una breve 
sesión de entrenamiento. Explora, para detección y/u orientación diagnóstica, los 
principales trastornos psiquiátricos del Eje I del DSM-IV y la CIE-10. La MINI está dividida en 
módulos, identificados por letras, cada uno correspondiente a una categoría diagnóstica. 
Versión en español de la MINI por está descrita por L. Ferrando, J. Bobes, J. Gibert, M. Soto, 
O. Soto 47. 
A continuación se dan las instrucciones de aplicación: Con el fin de hacer la entrevista lo 
más breve posible, se informará al paciente que va
a realizar una entrevista clínica que es 
más estructurada de lo usual, en la cual se le van a hacer unas preguntas precisas sobre 
sus problemas psicológicos y las cuales requieren unas respuestas de sí o no. Al comienzo 
de cada módulo (con excepción del módulo de los trastornos psicóticos), se presentan en 
un recuadro gris, una o varias preguntas «filtro» correspondientes a los criterios 
diagnósticos principales del trastorno. Al final de cada módulo, una o varias casillas 
diagnósticas permiten al clínico indicar si se cumplen los criterios diagnósticos. 
Convenios: Las oraciones escritas en «letra normal» deben leerse «palabra por palabra» al 
paciente con el objetivo de regularizar la evaluación de los criterios diagnósticos. Las 
oraciones escritas en «MAYÚSCULAS» no deben de leerse al paciente. Éstas son las 
instrucciones para asistir al entrevistador a calificar los algoritmos diagnósticos. Las 
21 
 
oraciones escritas en «negrita» indican el período de tiempo que se explora. El 
entrevistador debe leerlas tantas veces como sea necesario. Sólo aquellos síntomas que 
ocurrieron durante el período de tiempo explorado deben ser considerados al codificar 
las respuestas.
Respuestas con una flecha encima (➡) indican que no se cumple uno de 
los criterios necesarios para el diagnóstico. En este caso el entrevistador debe pasar 
directamente al final del módulo, rodear con un círculo «NO» en todas las casillas 
diagnósticas y continuar con el siguiente módulo. 
Cuando los términos están separados por una barra (/) el entrevistador debe leer sólo 
aquellos síntomas que presenta el paciente. Frases entre paréntesis () son ejemplos clínicos 
de los síntomas evaluados. Pueden leerse para aclarar la pregunta. 
Instrucciones de anotación: Todas las preguntas deben ser codificadas. La anotación se 
hace a la derecha de la pregunta enmarcando SÍ o NO. El clínico debe asegurarse de 
que cada dimensión de la pregunta ha sido tomada en cuenta por el paciente (p. ej., 
período de tiempo, frecuencia, gravedad, alternativas y/o). Los síntomas que son mejor 
explicados por una causa médica o por el uso de alcohol o drogas no deben codificarse 
sí en la MINI. La MINI Plus tiene preguntas que explora estos problemas. 
D) TRAIL MAKING TEST PART A 
 
El TMT-A es uno de los instrumentos más usados para la evaluación de atención. Este test 
de papel y lápiz es fácil de administrar, esta en el domino público y puede ser 
reproducido sin permisos. Originalmente fue desarrollado para evaluar la inteligencia 
general como parte del Army Individual Test Battery. Se considera como una prueba 
adecuada para medir la velocidad psicomotriz, el escaneo visual, la atención, 
secuenciación y flexibilidad mental. En la parte A, que es la que se aplicará en el presente 
proyecto de investigación, la meta es conectar consecutivamente círculos numerados, 
dispuestos de una forma semi aleatoria, de la manera más rápida posible dibujando líneas 
entre ellos, sin levantar el lápiz del papel. Este subtest se considera como una medida 
específica de atención y búsqueda visual, ya que se correlaciona con los puntajes de 
otras pruebas que requieren de velocidad de búsqueda como el del WAIS-III. Esta prueba 
se ha utilizado ampliamente en efectos cognitivos de distintas enfermedades como la 
encefalopatía hepática, el deterioro cognitivo en pacientes con VIH, usuarios de 
polisustancias, pacientes con trauma craneoencefálico, enfermedad de Alzheimer, 
22 
 
enfermedad de Parkinson, entre otros. 48 
 
E)BACS SYMBOL CODING 
 
La prueba de Symbol Coding del BACS nace de las pruebas de modalidad símbolo digito, 
las cuales son pruebas de papel y lápiz que son fácilmente administradas. La prueba 
consiste en una clave con dos filas, nueve estímulos en la fila superior y números pareados 
del uno al nueve en la fila inferior. Lo que se debe hacer en la prueba es parear los 
espacios vacíos que corresponden a cada uno de los símbolos que se disponen bajo la 
clave. Se pide al participante que complete el mayor número de espacios en blanco 
disponibles en 90 segundos, después de haber hecho una prueba de 10 ítems de 
práctica. El puntaje del test es el número de substituciones correctas realizadas dentro del 
tiempo. Dada su practicidad para se aplicada, la prueba se utilizado para el estudio de 
consecuencias cognitivas tras traumatismos cráneo encefálicos, daño cerebral en niños, 
envejecimiento y demencia, esclerosis múltiple, entre otros.49 
 
F)BACS Fluency Test 
 
Los test de fluidez verbal se usan para evaluar funciones cognitivas complejas, incluyendo 
disfunción ejecutiva. Usualmente se administra a individuos que han experimentado algún 
tipo de daño neurológico. En individuos sanos, algunas áreas del cerebro se activan 
cuando estas pruebas son realizadas, incluyendo la corteza frontal izquierda, la corteza 
dorsolateral prefrontal, la corteza premotora y el cerebelo derecho. La fluencia verbal se 
define como la habilidad para formar y expresar palabras de acuerdo con un criterio 
requisitado. Para la realización de estas pruebas, se necesita que los sujetos sean flexibles, 
organiceninformación, realicen esfuerzos para ejecutar e inhibir cuando sea necesario. La 
inhabilidad para completar estas pruebas es sugerente de disfunción frontal. La prueba 
de fluencia es específicamente una prueba de fluencia fonológica, en la cual se le 
solicita al individuo que produzca el mayor número de palabras con una letra 
especificada. Esta prueba se ha utilizado en pacientes con esquizofrenia, deterioro 
23 
 
cognitivo, enfermedad de Alzheimer, Traumatismo Craneoencefálico, entre otros. 50 
 
 
G) MANIA RATING SCALE (MRS) Escala de Manía de Young 
La Escala de Manía de Young (Manía Rating Scale, MRS) fue elaborada por Young RC y 
cols. en 1978, con la intención de construir una escala que pudiera ser administrada por 
clínicos tras una breve entrevista, frente a otras escalas basadas solamente en la 
observación.51 
Es un instrumento de cuantificación de síntomas que consta de 11 ítems, con 5 opciones 
en cada uno, que reflejan grados crecientes de intensidad sintomática. La selección de 
los ítems es empírica, y se basa en una selección de los síntomas considerados como 
nucleares de la fase maniaca del trastorno bipolar.52 
 
Su aplicación debe requiere una estandarización previa y se realiza durante o tras una 
entrevista clínica. La asignación de niveles de severidad se basa en el informe subjetivo 
del paciente referido a las 48 horas previas, y en la observación del su comportamiento 
por el clínico durante la entrevista, con mayor énfasis en este último aspecto. 18 
 
Interpretación: 
El entrevistador selecciona, para cada ítem, el nivel de intensidad / gravedad sintomática 
que mejor se ajuste a la situación clínica del paciente. Cada opción puntúa en un rango 
de 0 a 4, excepto 4 ítems (irritabilidad, expresión verbal, trastornos formales del 
pensamiento y agresividad) que tienen mayor peso en el global y puntúan doble (0, 2, 4, 
6, 8). La ponderación doble de estos ítems se justifica por la pobre o nula cooperación en 
la entrevista clínica de los pacientes graves53. 
El rango total de la escala es de 0 – 60 puntos. No hay puntos de corte establecidos ni 
tampoco estratificación por niveles de severidad, y podemos encontrar distintos criterios 
en la bibliografía. 
24 
 
En los ensayos clínicos, el criterio de respuesta terapéutica más utilizado es la reducción en 
un 50 % de la puntuación pre-tratamiento5455, y menos frecuentemente la reducción de la 
puntuación por debajo de un determinado valor (por ej. < 14)56. Para selección de sujetos 
se han utilizado puntos de corte que van desde < 6 para definir el estado eutímico57, hasta 
> 24 en reclutamiento de pacientes para ensayo terapeútico22. 
Para definir niveles de severidad, pueden ser orientativa la categorización de Pope HG58, 
quien establece tres niveles (<10, 10-19, >19) que corresponden a hipomanía, manía leve y 
manía moderada-severa. En el trabajo de validación original los autores de la escala 
dividieron a los pacientes en cuatro niveles de severidad y las puntuaciones medias 
obtenidas en cada uno de ellos fueron de 12.5, 19.3, 25.5 y 37.9, valores estos que 
también pueden ser orientativos. 
La Escala de Manía de Young es actualmente el instrumento más utilizado por clínicos e 
investigadores en este ámbito, con una probada validez para evaluar la gravedad / 
intensidad sintomática y la respuesta al tratamiento59. En nuestro medio, el no disponer de 
una versión adaptada y validada representa una limitación importante. 
 
Propiedades psicométricas. 
La fiabilidad interobservadores de la escala en su conjunto es muy alta (0.93) y la de los 
ítems es algo más heterogénea (0.66-0.92). La validez concurrente frente a otras escalas, 
como la de Beigel o la de Petterson, es alta, con un índice de correlación entre 0.71 y 
0.8918. Las puntuaciones de la escala discriminan bien entre distintos niveles de severidad, 
se correlacionan con la necesidad de cuidados (hospitalización, días de hospitalización) y 
son sensibles al cambio terapéutico18 
 
JUSTIFICACION 
El abordaje del paciente con Trastorno Bipolar no puede ser dirigido exclusivamente al 
tratamiento de episodios afectivos mayores. La incapacidad provocada por la 
enfermedad no solo ocurre en estos, sino también en los periodos interepisódicos. Es de 
vital importancia aumentar nuestro conocimiento sobre las alteraciones funcionales 
25 
 
neurológicas asociadas al curso de la enfermedad para poder elaborar estrategias 
terapéuticas que ayuden a que el paciente mejore su funcionalidad y calidad de vida. 
Las evaluaciones mediante MCCB, nos dan un amplio margen de trabajo, en donde 
pioneramente se evaluarán a pacientes mediante herramientas validas y con creciente 
relevancia para una futura complementación. El uso de neuroimagen, específicamente 
SPECT, nos dará pauta al entendimiento de los cambios propios de la enfermedad a nivel 
funcional y así dilucidar las necesidades terapéuticas desde un punto de vista 
neurofisiológico. 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
¿Existen cambios neurocognitivos en los episodios afectivos mayores y en los periodos 
interepisódicos que se pueden asociar a cambios en la perfusión cerebral demostrado por 
medio de SPECT¿ 
¿Las evaluaciones de Velocidad de Procesamiento arrojarán datos sugerentes de 
alteraciones neurocognitivas; y si es asi, se relacionan con cambios en la perfusión? 
¿Existen cambios en la perfusión cerebral evaluada mediante SPECT y la cognición 
asociados al tratamiento de episodios afectivos mayores y periodos interepisódicos? 
HIPOTESIS 
Se encontraran cambios en la función neurocognitivas en estados interepisódicos y 
afectivos mayores, que a su vez se asociarán a alteraciones en la perfusión cerebral. 
Existirán cambios neurocognitivos en los episodios afectivos mayores y en los periodos 
interepisódicos que se asociarán a cambios en la perfusión cerebral por medio de SPECT. 
La velocidad de procesamiento se verá alterada de significativamente tanto en el 
episodio de manía como en el periodo interepisódico en los pacientes con TBP. 
Se encontrará una asociación entre la respuesta al tratamiento, la velocidad de 
procesamiento y la perfusión cerebral. 
 
26 
 
OBJETIVO GENERAL 
Esclarecer si el TBP (en periodos afectivos mayores y periodos interepisódicos) se asocia a 
alteraciones en la Velocidad de Procesamiento y su relación con cambios en la perfusión 
cerebral. 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
Evaluar mediante SPECT cambios en la perfusión cerebral y asociarlos a cambios 
neurocognitivos en los episodios afectivos mayores y en los periodos interepisódicos. 
Evaluar la Velocidad de Procesamiento mediante las herramientas disponibles del MCCB y 
asociarlos a los resultados del SPECT. 
Evaluar los cambios en la perfusión y en el rendimiento de las pruebas Velocidad de 
Procesamiento del MCCB en pacientes con un seguimiento de seis meses posterior al 
inicio del estudio en relación a la mejoría clínica. 
 
METODOLOGÍA 
Tipo de estudio 
De acuerdo a la taxonomía de Feinstein AR,1985; el presente estudio se clasifica de la 
siguiente manera: 
De acuerdo al objetivo: comparativo. 
De acuerdo a la asignación de la maniobra: observacional. 
De acuerdo al número de mediciones: longitudinal. 
27 
 
De acuerdo a la obtención de los datos: prospectivo. 
De acuerdo a la población evaluada: homodémico. 
 
CRITERIOS DE INCLUSION, EXCLUSION 
ELIMINACION 
 
Criterios de inclusión: 
• Pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar tipo I, en fase de manía o 
depresión de acuerdo a los criterios diagnósticos del DSM 5 con evolución del 
padecimiento menor a 5 años. 
• Con edades de entre 18 y 60 años de edad. 
• Sin tratamiento o tratados sólo con monoterapia al menos 6 meses previos con 
ácido valproico en el momento de la evaluación. (El tratamiento de los participantes no 
será manipulado por los investigadores del proyecto) 
• Pacientes reclutados a través del INPRFM. 
• Pacientes en episodio de manía presente definido como puntaje obtenido en la 
escala de manía de Young de 20 puntos o más. 
• Que firmen consentimiento informado. 
Criterios de exclusión: 
• Mujeres embarazadas o que se encuentren en periodo de lactancia 
• Otros trastornos mentales coocurrentes 
• Condiciones médicas descontroladas 
• Pacientes con alteraciones neurológicas graves 
28 
 
• Pacientes con otros medicamentos psiquiátricos tales como antipiscóticos, 
antidepresivos, benzodiacepinas o litio. 
 
PROCEDIMIENTO 
Los pacientes que cumplan con los criterios antes descritos, y que sean evaluados en los 
servicios de preconsulta, consulta externa y hospitalización, serán invitados a participar en 
el estudio. El diagnóstico será realizado por parte de los servicios de Atención Psiquiátrica 
Continua, Preconsulta y Hospital del INPRFM. El tesista se encargará de solicitar el 
consentimiento informado al paciente asegurándose que lo descrito en el documento sea 
del total entendimiento del participante. Una vez que el participante haya aceptado, 
pasará al Servicio de Imagenología del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de La 
Fuente Muñiz en donde se les realizará el SPECT. Posterior al estudio de SPECT, se 
obtendrán los datos sociodemográficos y se procedera a realizar la evaluación cognitiva 
mediante la escala de Manía de Young o Montgomery Asberg dependiendo el caso; se 
aplicaran las escalas BPRS, MINI, y las tres evaluaciones cognitvas del BACS y el TMT-A, en 
un tiempo aproximado de una hora. 
Se realizaran estudios de perfusión cerebral a todos los participantes de los grupos (grupo 
de pacientes en manía o depresión), utilizando una cámara SPECT-CT de dos cabezales 
PRECEDENCE Phillips. Durante el procedimiento, se canalizarán con catéter periférico 
una vía intravenosa, se colocaron en un cuarto aislado de ruidos y estímulos externos, y 
después de 15 minutos de la canalización se inyectaron 925MBq de Tc99m ECD (dímero 
de etilcisteína, Neurolite Accesofarm) por una vía periférica y se mantuvieron un periodo 
de captación de 40 a 45 minutos posterior a inyección del radiofármaco. Los estudios se 
adquirieron en formato SPECT con método step and shot chot obteniendo 128 imágenes 
de 20 segundos cada una poa para un total de 5 000 000 de cuentas basados en el 
estándar de calidad. Las imágenes se procesaron utilizando un prefiltro ASTONISH 
(Phillips) con cutt off de 4 y order de 8; utilizando la corrección por atenuación con CT 
para imágenes corregidas, obteniendo cortes axiales, coronales y sagitales. 
 
29 
 
Los estudios serán interpretados de forma cualitativa y cuantitativa por un observador 
(medico nuclear certificado) basados en una escala de colores para identificar zonas de 
aumento o de disminución del flujo en las áreas de interés y localizar mediantes ROI’s en 
áreas especificas: lóbulo frontal, cíngulo anterior, lóbulos temporales, lóbulos parietales, 
lóbulos occipitales, estriado y tálamo de manera bilateral, así como cerebelo como 
referencia; para obtener un Índice de captación relativa en cada una de las áreas, 
utilizando la siguiente fórmula: 
 RRI (índice de perfusión relativa) = ROI / ROI referencia (cerebelo). 
Así como una semicuantificación de áreas de interés utilizando el análisis comparativo 
voxel a voxel con grupo control de edad similar (Neurogam Segami co) utilizando ROI`s 
sobre áreas de Brodmann especificas: área ejecutiva (8), región anterior del lóbulo frontal 
(9 y 10); área frontal dorso anterior (24 y 32); áreas afectivas (25 y 11), lóbulo temporal (21, 
22, 38) y área posterior del lóbulo parietal (7); de forma bilateral. 
 
Se realizará análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y los resultados 
obtenidos serán comparados mediante prueba de T entre los grupos de depresión y 
manía. 
Se realizará análisis de correlación de Pearson entre áreas obtenidas (RRI) y los resultados 
de los instrumentos de evaluación cognitiva (BACS, TMT-A), así como para los resultados 
en los RRI y el episodio actual (manía o depresión), en estado basal así como en el 
seguimiento a 6 meses. 
Se realizará prueba T para comparar a los pacientes de ambos grupos en estado basal y 
a los 6 meses. 
UNIVERSO DE ESTUDIO, MUESTRA, 
SELECCIÓN Y TAMAÑO 
Nivel de confianza (1-alfa): 95% 
Poder estadístico: 90% 
Precisión (d): 65.0 
30 
 
Tamaño muestral por grupo (n): 23 pacientes 
Proporción esperada de pérdidas (R): 15% 
Muestra ajustada a las pérdidas por grupo: 27 pacientes 
ÉTICA 
El presente estudio se enviará a evaluación por parte del comité de ética, para asegurar 
la protección de confidencialidad de los participantes, la limitada vulnerabilidad y riesgo 
de los participantes para participar en el presente estudio. El riesgo de la investigación se 
considera mayor que el mínimo: Por lo general es un procedimiento seguro, la 
ministración del material radioactivo es mínima, aunque en ocasiones pudiera ocasionar 
mareos, dolor de cabeza, náuseas y vómito, los cuales son transitorios 
 
COSTOS 
Los costos del SPECT para el presente estudio ya fueron autorizados por parte del Comité 
Científico, del cual es responsable la Dra. Doris Gutiérrez Mora. Dicho estudio tiene por 
título “Perfusión cerebral en pacientes con Trastorno Biipolar en Manía odepresión y su 
corrrelaciòn con alteraciones cognitivas y respuestas al tratamiento”; y se encuentra en el 
registro ENS-2015-002, con fecha de resgistro del 12 de Junio del 2015. 
 
CALENDARIO DE ACTIVIDADES 
Actividad Marzo 2018 Abril 2018 Junio 2018 a 
febrero 2019 
1er trimestre 
2019 
2do trimestre 
2019 
Entrega de 
anteproyecto 
X 
Dictamen por 
el comité de 
tesis y de 
ética 
 X 
Captación de 
participantes 
 X 
Concentración 
de datos 
 X 
Análisis de 
resultados 
 X X 
31 
 
Elaboración 
de informe 
final y entrega 
de proyecto 
 X X 
TABLA DE VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS E INSTRUMENTOS A UTILIZAR 
Variable Clasificación Tipo Escala de medición 
Edad Independiente Numérica discreta Expediente Clínico 
Género Independiente Nominal dicotómica Expediente Clínico 
Escolaridad Independiente Numérica Expediente Clínico 
Diagnóstico de 
episodio depresivo 
mayor 
Independiente Nominal dicotómica Criterios diagnósticos del DSM-5 
Velocidad de 
Procesamiento 
Dependiente Numérica Trail Making Test, Part A 
Velocidad de 
Procesamiento 
Dependiente Numérica Brief Asessment of Cognition in 
Schizophrenia, symbol coding subtest 
Velocidad de 
Procesamiento. 
Dependiente Numérica Brief Asessment of Cognition in 
Schizophrenia, category fluency subtest 
Diagnóstico de 
Manía 
Independiente Numérica MANIA RATING SCALE (MRS) Escala 
de Manía de Young 
Evaluación 
Psiquiátrica 
Independiente Numérica BRIEF PSYCHIATRIC RATING SCALE 
(BPRS) Escala Breve de Evaluación 
Psiquiátrica. 
Evaluación 
Neuropsiquiátrica 
Independiente Numérica MINI INTERNATIONAL 
NEUROPSYCHIATRIC INTERVIEW (MINI) 
Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional 
32 
 
Se lograron captar 8 pacientes del Instituto Nacional de Psiquiatría, quienes accedieron a 
firmar el consentimiento informado para participar en el estudio, con diagnóstico de 
Trastorno Bipolar, lo cuales cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: tiempo de 
diagnóstico menor a 5 años con edades entre 18 y 60 años sin tratamiento o tratados con 
monoterapia al menos 6 meses previos con ácido valproíco en el momento de la 
evaluación. El episodio de manía en el momento de la evaluación, fue definido como 
obtención de un puntaje de 20 puntos o más en la escala de manía de Young. Se 
excluyeron pacientes con un puntaje de 19 puntos o más en la escala de Mongomery 
Asberg de depresión, mujeres embarazadas, comorbilidad con consumo de sustancias 
en los últimos 6 meses u otros diagnósticos psiquiátricos graves, personas con condiciones 
médicas descontroladas oalteraciones neurológicas. 
 
Características de la muestra. 
Variables sociodemográficas 
De una muestra de 8 pacientes se encontraron las siguientes variables demográficas: 7 
fueron mujeres y 1 fue hombres, todos de raza mestiza; ocupación: 50% se dedicaban al 
hogar, 12.5 % estudiante, 25 % empleada, y 12.5 % abogado; estado civil: 50 % fueron 
casados, y 50% solteros; religión: 75% católicos, 12.5% cristianos y 12.5% sin religión. 
El rango de edad entre los pacientes fue de 29 a 67 años, con una media de 36.3 años 
de edad. El nivel educativo en años se encontró de un mínimo de 8 años y un máximo de 
16.5 años, con una media de 12.5 años. 
El tiempo de evolución del episodio de manía en los pacientes en el momento de la 
evaluación, fue de tres semana a 6 semanas con una media de 3.42 semanas. 
Con respecto al tiempo de evolución desde el diagnóstico de trastorno bipolar en los 
pacientes hasta el momento de la evaluación fue como mínimo de 0 años con un 
máximo de 13 años con una media de 5.37. 
Los episodios de manía hasta el momento de la evaluación registrados fueron como 
mínimo 1 episodio con un máximo de 3 episodios en la vida con una media de 1.37. 
 
Veronica
Texto escrito a máquina
RESULTADOS 
33 
 
Tabla 1. Resultados de escalas clinimétricas. 
Escalas clinimétricas Mínimo Máximo Media 
Montgomery Asberg 2.00 14.00 3.57 
Manía de Young 24.00 45.00 31.64 
BPRS 20.00 44.00 28.66 
 
Tabla 2. Resultados pruebas de cognición 
Apartados prueba de 
cognición 
Mínimo Máximo Media 
Trail Making Test 7.00 27.00 16.00 
BACS-SC 9.00 22.00 17.70 
HVLT-R 6.00 28.00 19.00 
FLUENCY .00 6.00 3.22 
 
Perfusión cerebral 
Se midió la perfusión cerebral en distintas áreas de Brodmann de los sujetos y se 
compararon con la base de datos de sujetos sanos. Se muestran resultados en la tabla 3. 
 
Tabla 3. Perfusión cerebral 
Áreas de Brodmann Perfusión mínima Perfusión máxima Media 
 7 izquierda -2.5ds .1.9 ds 1.08 ds 
7 derecha -3.3ds -0.4 ds -1.825 ds 
34 
 
9 izquierda 0.7 ds 1.6 ds 1.32 ds 
9 derecha 1.1 ds 1.7 ds 1.25 ds 
10 izquierda 0.8 ds 1.6 ds 1.325 ds 
10 derecha 1.1 ds 1.8 ds 1.48 ds 
11 izquierda 0.9 ds 1.4 ds 1.175 ds 
11 derecha 1 ds .1.3 ds 1.225 ds 
21 izquierda -2.2 ds -.70 ds -1.55 
21 derecha -1.7 ds 1.4 ds 0.8 ds 
22 izquierda 1 ds 2.4 ds 1.8 ds 
22 derecha 0.8 ds 2.2 ds 1. 37 ds 
24 izquierda 0.7 ds 1.2 ds 0.92 ds 
24 derecha 0.7 ds 0.9 ds 0.81 ds 
25 izquierda -0.7 ds 1 ds 0.11 ds 
25 derecha 0.5 ds 1 ds 0.78 ds 
32 izquierda -1.5 ds -.04 ds -1.125 ds 
32 derecha 0.7 ds 1 ds 0.9 ds 
38 izquierda 0.9 ds 1.7 ds 1.45 
38 derecha 1.1 ds 1.8 ds 1.375 ds 
 
 
Tabla 4. Características del trastorno bipolar 
35 
 
 Características de la población N Mínimo Máximo Media Desv. típ. 
Edad 8 24.00 67.00 45.375 18.56 
Nivel educativo (años) 8 5.00 18 14.6875 5.364 
Tiempo de evolución del episodio 
actual (semanas). 
8 3.00 6.00 4.00 1.6903 
Tiempo de diagnóstico (años) 8 .00 13 5.37 4.6598 
Número de episodios depresivos 8 .00 4.00 1.00 1.511 
 
Se relacionaron las diferentes áreas de Brodmann de forma bilateral encontrándose 
significancia estadística en las áreas 7 derecha e izquierda con una p= .022, las áreas 21 
derecha e izquierda con una p=0.0.36, 
 
 
 
Tabla 5. Comparación bilateral de áreas de Brodmann 
Áreas de Brodmann T gl Sig. (bilateral) 
Par 1 I7 - D7 .324 8 .334 
Par 2 I9 - D9 -.849 8 .008 
Par 3 I10 - D10 .693 8 .056 
Par 4 I11 - D11 .734 8 .038 
Par 5 I21 - D21 -.036 8 .933 
Par 6 I24 - D24 .741 8 .057 
36 
 
Par 7 I25 - D25 .896 8 .003 
Par 8 I32 - D32 -.220 8 .601 
Par 9 I38 - D38 .516 8 .190 
 
 
No se encontró correlación entre los puntajes obtenidos en las escalas de cognición y los 
puntajes obtenidos en la escala de Manía de Young, depresión de Montgomery Asberg o 
BPRS. 
Con respecto a la perfusión cerebral de las diferentes áreas de Brodmann y los puntajes 
en las escalas Velocidad de Procesamiento se encontró lo siguiente: 
El área 9 derecha de Brodmann con la prueba de Trail Making Test se relacionó de 
manera estadísticamente significativa con una p=0.28, así como con la región 21 derecha 
de Brodmann con una p=0.003; la región 25 derecha de Brodmann con una p= -0.20 y la 
región 32 izquierda de Brodmann 0.50 
En la prueba de BACS-SC, se relacionó de manera significativa con la cognición total, con 
una p=0.48, con la región 21 Izquierda de Brodmann con una p=0.050, con la región 25 
izquierda de Brodmann con una p=.035. 
Con la prueba HVLTR, se encontró una relación estadísticamente significativa con la 
región 10 Izquierda de Brodmann, con una p= 0.37, así como con la región 11 derecha de 
Brodmann con una p= 0.006. También se encontraron relaciones estadísticamente 
significativas con las regiones 38 Izquierda de Brodmann (p=0.025) y 38 derecha de 
Brodmann (p=0.039). 
Por último, en la prueba de fluencia verbal (Fluency), se encontraron relaciones 
estadísticamente significativas en la región 11 Izquierda de Brodmann (p=0.05), en la 
región 24 izquierda de Brodmann (p=0.038), región 24 derecha de Brodmann (p=0.036) y la 
región 38 derecha de Brodmann (p=0.008). 
 
37 
 
DISCUSIÓN 
Dentro de los trastornos psiquiátricos que generan mayor discapacidad se encuentra el 
Trastorno Bipolar, encabezando la lista de primeras causas de discapacidad a nivel global 
tomando en cuenta el resto de las enfermedades consideradas por la OMS. El estudio del 
dicho Trastorno data desde hace más de tres siglos, sin embargo los avances científicos se 
han visto limitados en la explicación del deterioro asociado a dicha entidad. 
La naturaleza del Trastorno Bipolar se cimienta en ser un trastorno considerado como 
episódico, es decir, para que nosotros podamos identificar un Trastorno Bipolar debemos 
de esclarecer la presencia de episodios de manía/hipomanía y depresión en tiempos 
distintos. De manera superficial podríamos pensar que este trastorno solo se ve afectado 
en los episodios y que la situación clínica que se presenta en dichas etapas, solo podría 
verse observada mediante la clínica, sin embargo cada vez existe más evidencia de 
cambios funcionales a nivel de la neurotransmisión y el flujo cerebral que ayudan a 
entender las bases biológicas que influyen a lo largo de la enfermedad. Otro de los 
factores importantes a tomar en cuenta es que la cognición de estos pacientes al 
momento de presentar un episodio afectivo mayor, llámese manía o depresión, se 
acompañan de alteraciones en diversas funciones cognitivas, resaltando la velocidad de 
procesamiento. 
Dentro de las herramientas que nos servimos a ocupar para presentar valoraciones 
objetivas de un episodio afectivo se encuentran las pruebas de neuroimagen, las cuales, 
relacionadas con la clínica que presentan los pacientes, nos pueden dar una 
aproximación bastante confiable de los cambios funcionales a nivel cerebral de estos 
episodios, brindando así mayor sustento para el clínico al momento de realizar 
diagnósticos, apoyar al desarrollo de consciencia de enfermedad y promover la 
investigación objetiva del trastorno. En el presente estudio ocupamos la tomografía por 
emisión de fotón único (SPECT) el cual aparece como una opción asequible para la 
valoración de cambios perfusionales, con diversas ventajas, entre ellas, que el costo no es 
tan elevado como otros estudios de imagen funcional, el estudio no necesita de un 
tiempo de realización prolongado, lo cual influye en la disposición del paciente cuando 
se encuentra en estados de manía, y además, debido al gran acervo de información que 
38 
 
se encuentra publicado en la escena científica, se presta a la replicación y comparación 
de los resultados encontrados en los diversos estudios realizados. 
 
En relación a los cambios en la perfusión cerebral nos encontramos con hallazgos 
interesantes que pueden relacionarse francamente con la clínica, siendoel de mayor 
relevancia los cambios encontrados en el área 22 de Brodmann izquierda, dicha área 
pertenes a una división de la citoarquitectura temporal y corresponde aproximadamente 
a la parte lateral y dos tercios del giro superior temporal, la cual colinda rostralmente con 
la región 38, la cual también fue cuantificada en este estudio y a pesar de no encontrarse 
alteraciones de más de dos desviaciones estándar, si se encontaron alteraciones que 
sugieren la estrecha relación entre ambas regiones. Además medialmente esta 
relacionada con el área 42 de Brodmann y de manera ventrocaudal con el área 21 de 
Brodmann, la cual también tuvo relevancia, sin ser estadísticamente significativa en este 
estudio. 
 
 
 
 
Los pacientes con manía, usualmente en otros estudios de neuroimagen presentan 
predominantemente una perfusion reducida en las areas corticales izquierdas anteriores, 
incluyendo la corteza del cíngulo anterior, la corteza frontal izquierda y la corteza parietal 
39 
 
izquierda. Además se ha reportado una disfunción estado dependiente de la corteza 
temporal en estados de manía, justo como lo sugiere el presente estudio, asociandose 
también a cambios en el la corteza cingular anterior y la corteza orbitofrontal. La 
participacion de la corteza cingular y la corteza prefrontal también ha sido reportada en 
otros estudios de neuroimagen usando otras técnicas de imagen funcional, así como 
pruebas neuropsicológicas. La disminución del control ejecutivo prefronal puede subyacer 
de los síntomas cognitivos y emocionales de la manía, mienras que la disminución en la 
modulación prefrontal por las zonas subcorticales y estructuras temporales mediales, 
como es reportado en el presente estudio, en conjunto con la red límbica y la modulación 
de la corteza orbitofrontal alterada por parte de la amigdala y el hipotalamo pueden 
contribuir a la disregulación afectiva, y la disrupción de los procesos primarios endocrinos 
relacionados a las alteraciones cronobiológicoas y motivacionales presentes en episodios 
de manía (Strakowski et al. 2005; Adler et al. 2006). 
Cuando realizamos las comparaciones entre ambos hemisferios, se encontaron difrencias 
estadísticamente significativas en las áreas 7, 21 y 22 de Brodmann, encontrando menor 
flujo en las estructuras propias del hemisferio izquierdo. la falta de sincronía bilateral de los 
lóbulos temporales reflejan alteraciones en la regulación afectiva y que este pudiera 
estar relacionado al estado del paciente. 
En cuanto a la asociación entre las pruebas cognitivas y los cambios perfusionales, 
podemos decir que es un tema que ya ha tenido varias aproximaciones de estudio que 
han pretendido entender la causalidad de los déficits cognitivos que aparecen en los 
pacientes con Trastorno Bipolar. Me parece imporante apuntar que los cambios cognitivos 
han sido descritos en la presencia de un episodio afectivo mayor (mania o depresión), y el 
periodo intercrítico. Las razones por las cuales los cambios cognitivos se perpetuan a pesar 
de conseguir un estado de eutimia se explican por modelos de kindling de manera 
teórica, sin embargo, el fundamento biológico que más se aproxima es justo los cambios 
perfusionales atribuibles a los episodios afectivos y su repercusión en la función cognitiva 
posterior. Las alteraciones cognitivas cobran especial importancia cuando queremos 
evaluar la funcionalidad de los pacientes, dado que parece ser que el impacto de una 
disminución cognitiva es el factor más importante para la disminución de la función y así 
la explicación de porqué ocupa uno de los primeros lugares en enfermedades 
discapacitantes. En el presente estudio se encontraron relaciones estadísticamente 
significativas entre el desempeño del Trail Making Test y el área 9, 21 y 25 de Brodmann. 
40 
 
En la prueba BACS-SC se encontró una asociación estadísticamente significativa con el 
área 21 de Brodmann. Con la prueba HLVTR, hubo asociaciones estadísticamente 
significativos en el área 10 izquierda de brodman, el área 11 derecha de Brodmann, la 
cual recibe información de la corteza temporal de asociación, amígdala, hipotálamo, 
siendo el centro mayor integración emocional, esta involucrada con la apreciación de las 
emociones de los otros en términos de la recompensa positiva o negativa. Las 
alteraciones en las áreas antes descrita, pueden ser explicadas debido a la función 
atencional que de esta área dependeel area 32 derecha de Brodmann, y el área 38 
izquierda de Brodmann. Por último, en las pruebas de fluencia verbal, hubo asociaciones 
estadísticamente significativas en el área 11 izquierda de Brodmann, 24 derecha de 
Brodmann y 38 derecha de Brodmann, ésta última está relacionada con las funciones 
verbales superiores tales como procesamiento de campos semánticos, nominación de 
objetos aprendidos previamente, procesamiento léxico semántico, comprensión del 
lenguaje, comprensión narrativa, así como funciones auditivas como atención selectiva, y 
pensamiento inferencial. 
 
La identificación del esquema de colores está basada en las desviaciones estándar de mayor o menor flujo, en 
relación a un grupo de controles sanos.Observando que los colores azul, verde y negro, muestran disminución 
del flujo en áreas especificas corticales. Los colores rosa, rojo y blanco correlacionan con áreas de hiperflujo 
corticales. Así como el color gris son áreas en las que no existen cambios significativos en relación al flujo de 
controles sanos. 
41 
 
 
 
 
 
CONCLUSIONES 
 
Las aproximaciones neurobiológicas de los distintos trastornos psiquiátricos con el paso del 
tiempo, han cobrado mayor relevancia, dado el marco y bases neurobiológicas que 
aproximan al estudio objetivo de las alteraciones clínicas en psiquiatría. Como está 
descrito, en nuestro estudio, los cambios perfusionales en estados de mania son evidentes, 
presentando una clara tendencia al hiperflujo en las áreas de relacionadas al sístema 
límbico, lo cual ha sido descrito por otros autores en hallazgos de imagen en Trastorno 
Bipolar. 
La importancia que encontramos ante la realización de este estudio es la posibilidad de 
tener a nuestro alcance un marcador biológico que sustente el diagnóstico de trastorno 
Bipolar, y así mejorar la consciencia de enfermedad. 
42 
 
Los resultados reflejan alteraciones de hipoperfusión en zonas límbicas, con especial 
relevancia las áreas de Brodmann 21, 22 y 38, áreas que usualmente están relacionadas 
con la regulación emocional. 
Los resultados del estudio ayudan a confirmar las hipótesis que implican anormalidades 
funcionales en estructuras frontales, subcorticales y del sistema límbico. 
A pesar de haber encontrado resultados relevantes, el presente tiene varias limitantes, 
entre ellas el tamaño de muestra, y la falta de seguimiento de los pacientes, el cual será 
evaluado a posteriori, razón por la cual será importante realizer las comparaciones 6 
meses después del primer estudio de imagen. 
Se necesita ampliar el protocolo tanto para la inclusión de pacientes, como para las 
pruebas de control a los 6 meses, para poder concluir y relacionar con otros estudios la 
disfunción en el flujo sanguíneo cerebral y las alteraciones cognitivas en el trastorno bipolar. 
 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
 
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instrumento de tamizaje: el cuestionario de Trastornos del ánimo versión en español. Salud 
Mental, Vol. 30, No. 2. pp 50-57 
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clinical research and preconceived categories. History of Psychiatry 8, 375–385. 
3 Berrios GW (1996) The history of mental symptoms. Cambridge University Press, 
Cambridge 
43