Predictores-no-invasivos-de-fibrosis-hepatica-en-pacientes-obesos-del-Hospital-General-de-Mexico

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“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
UNIVERSIDAD	
  NACIONAL	
  AUTONOMA	
  DE	
  MEXICO	
  
DIVISION	
  DE	
  ESTUDIOS	
  DE	
  POSTGRADO	
  
FACULTAD	
  DE	
  MEDICINA	
  
	
  
	
  
PREDICTORES	
  NO	
  INVASIVOS	
  DE	
  FIBROSIS	
  HEPATICA	
  EN	
  PACIENTES	
  
OBESOS	
  DEL	
  HOSPITAL	
  GENERAL	
  DE	
  MEXICO	
  
	
  
	
  
GRADUACION	
  POR	
  TESIS	
  PARA	
  OPTAR	
  POR	
  EL	
  GRADO	
  DE	
  ESPECIALISTA	
  EN	
  
	
  
MEDICINA	
  INTERNA	
  
	
  
	
  
PRESENTA:	
  	
  
DR.	
  DANIEL	
  ALEJANDRO	
  CALLE	
  RODAS	
  
	
  
TUTOR:	
  
	
  
DR.	
  ANTONIO	
  CRUZ	
  ESTRADA	
  	
  
PROFESOR	
  TITULAR	
  DEL	
  CURSO	
  EN	
  ESPECIALIZACION	
  DE	
  MEDICINA	
  INTERNA	
  
	
  
DR.	
  ALFREDO	
  ISRAEL	
  SERVIN	
  CAAMAÑO	
  
ESPECIALISTA	
  EN	
  MEDICINA	
  INTERNA	
  
	
  
DRA.	
  MARIA	
  DE	
  FATIMA	
  HIGUERA	
  DE	
  LA	
  TIJERA	
  
MAESTRIA	
  EN	
  CIENCIAS	
  	
  
ESPECIALISTA	
  EN	
  GASTROENTEROLOGIA	
  
	
  
	
  
MEXICO,	
  D.F.	
  JULIO	
  DE	
  2015	
  
	
  
	
  
 
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“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
Investigador	
  Principal:	
  
	
  
• Dr.	
  Alfredo	
  Israel	
  Servín	
  Caamaño	
  
Medicina	
  Interna	
  
Jefe	
  de	
  la	
  Clínica	
  de	
  atención	
  integral	
  al	
  paciente	
  diabético	
  y	
  con	
  obesidad	
  	
  
CURP:	
  SECA781229HDFRML03.	
  	
  	
  
RFC:	
  	
  SECA781229AH1.	
  	
  	
  	
  
E-­‐mail:	
  draisc@yahoo.com.mx	
  
Teléfono:	
  5517304521	
  	
  
	
  
	
  
FIRMA:	
  _______________________________________________	
  
	
  
Investigador	
  Asociado:	
  
	
  
• Dra.	
  María	
  de	
  Fátima	
  Higuera	
  De	
  la	
  Tijera	
  
Gastroenteróloga	
  	
  
Médico	
  adscrito	
  al	
  servicio	
  de	
  Gastroenterología	
  	
  
E-­‐mail:	
  fatimahiguera@yahoo.com.mx	
  
Teléfono:	
  5538948639	
  
	
  
	
   FIRMA:	
  _______________________________________________	
  
	
  
	
  
• Dr.	
  Daniel	
  Alejandro	
  Calle	
  Rodas	
  
Médico	
  Residente	
  de	
  cuarto	
  año	
  de	
  Medicina	
  Interna	
  
E-­‐mail:	
  dr.danielcaller@gmail.com	
  
Teléfono:	
  5548819849	
  
	
  
	
  
FIRMA:	
  _______________________________________________	
  
	
  
	
  
Autorizado	
  por	
  Jefe	
  Medicina	
  Interna:	
  
	
  
	
  
• Dr.	
  Antonio	
  Cruz	
  Estrada	
  
Medicina	
  Interna	
  
E-­‐mail:	
  dr.cruz.antonio@hotmail.com	
  
Teléfono:	
  5554163332	
  
	
  
FIRMA:	
  _______________________________________________	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
	
  
INDICE:	
  
	
  
§ RESUMEN	
  ESTRUCTURADO	
  …………………………………………………………….	
  4	
  
	
  
o PLANTEAMIENTO	
  DEL	
  PROBLEMA	
  ……………………………………….	
  4	
  
	
  
o OBJETIVO	
  …………………………………………………………………………….	
  4	
  
	
  
o HIPOTESIS	
  ……………………………………………………………………………	
  5	
  
	
  
o 	
  METODOLOGIA	
  …………………………………………………………………..	
  5	
  
	
  
o ANALISIS	
  DE	
  RESULTADOS	
  …………………………………………………..	
  6	
  
	
  
o MARCO	
  TEORICO	
  …………………………………………………………………	
  6	
  
	
  
o CRITERIOS	
  DE	
  INCLUSION	
  Y	
  EXCLUSION	
  ………………………………	
  11	
  
	
  
o POBLACION	
  Y	
  MUESTRA	
  …………………………………………………….	
  12	
  
	
  
o RESULTADOS	
  ……………………………………………………………………..	
  12	
  
	
  
o TABLAS	
  Y	
  GRAFICOS	
  …………………………………………………………..	
  13	
  
	
  
o CONCLUSIONES	
  ………………………………………………………………….	
  21	
  
	
  
§ DEFINICON	
  DE	
  LAS	
  	
  VARIABLES	
  …..………………………………………………..	
  22	
  
	
  
§ ASPECTOS	
  ETICOS	
  Y	
  DE	
  BIOSEGURIDAD	
  ………………………………………..	
  23	
  
	
  
§ RECURSOS	
  DISPONIBLES	
  ……………………………………………………………….	
  24	
  
	
  
§ REFERENCIAS	
  ………………………………………………………………………………..	
  25	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
RESUMEN	
  ESTRUCTURADO:	
  
	
  
• PLANTEAMIENTO	
  DEL	
  PROBLEMA:	
  	
  
	
  
La	
   enfermedad	
   hepática	
   grasa	
   no	
   alcohólica	
   es	
   la	
   enfermedad	
   hepática	
   crónica	
   mas	
   común	
   a	
   nivel	
  
mundial,	
   ha	
   incrementado	
   la	
   mortalidad	
   y	
   está	
   asociado	
   con	
   riesgo	
   cardiovascular.	
   Previamente	
  
considerado	
  una	
  entidad	
  benigna,	
  la	
  enfermedad	
  hepática	
  grasa	
  no	
  alcohólica,	
  actualmente	
  es	
  conocida	
  
como	
  la	
  principal	
  causa	
  de	
  fibrosis	
  hepática	
  y	
  puede	
  progresar	
  en	
  ciertos	
  casos	
  a	
  insuficiencia	
  hepática	
  o	
  
hepatocarcinoma.	
   	
   La	
  obesidad	
  mórbida	
  ha	
  demostrado	
  que	
   incrementa	
  el	
   riesgo	
  de	
  desarrollar	
   esta	
  
enfermedad.	
  Entre	
  los	
  pacientes	
  con	
  enfermedad	
  hepática	
  grasa	
  no	
  alcohólica,	
  la	
  inflamación	
  hepática	
  
es	
   común	
   y	
   la	
   fibrosis	
   hepática	
   puede	
   progresar	
   con	
   el	
   tiempo.	
   Mientras	
   los	
   pacientes	
   con	
   fibrosis	
  
significativa	
  tienden	
  a	
  desarrollar	
  complicaciones	
  más	
   frecuentemente,	
  aquellos	
  con	
  esteatosis	
  simple	
  
presentan	
  un	
  curso	
  mas	
  benigno	
  y	
  aparentemente	
  no	
  incrementa	
  la	
  tasa	
  de	
  mortalidad	
  comparada	
  con	
  
la	
   población	
   general.	
   Por	
   lo	
   tanto,	
   es	
   importante	
   valorar	
   el	
   grado	
   de	
   fibrosis	
   en	
   pacientes	
   con	
  
enfermedad	
  hepática	
  grasa	
  no	
  asociado	
  a	
  alcohol.	
  	
  
	
  
En	
   vista	
   de	
   la	
   limitación	
   de	
   la	
   biopsia	
   hepática,	
   se	
   ha	
   presentado	
   varios	
   modelos	
   de	
   valoración	
   de	
  
fibrosis	
  hepática.	
  El	
  índice	
  de	
  fibrosis	
  hepática,	
  modelo	
  realizado	
  a	
  partir	
  de	
  varios	
  centros	
  hospitalarios	
  
de	
  Estados	
  Unidos,	
  Europa	
  y	
  Australia.	
  Con	
  una	
  formula	
  aplicada	
  a	
  base	
  de	
  algoritmo	
  con	
  6	
  parámetros	
  
(edad,	
   índice	
   de	
   masa	
   corporal,	
   glucosa	
   en	
   ayunas	
   o	
   diabetes,	
   radio	
   entre	
   aspartato	
  
aminotransferasa/alanino	
  aminotransferasa,	
  plaquetas	
  y	
  albúmina,	
  el	
   índice	
  posee	
  una	
  efectividad	
  de	
  
80-­‐90%	
   en	
   predecir	
   fibrosis	
   hepática	
   grado	
   3-­‐4.	
   Comparado	
   con	
   otros	
   índices,	
   la	
   ventaja	
   de	
   este	
   su	
  
amplia	
  disponibilidad	
  y	
  capacidad	
  de	
  valorarlo	
  de	
  manera	
  rutinaria.	
  	
  
	
  
• OBJETIVO	
  
	
  
El	
   objetivo	
   de	
   nuestro	
   estudio	
   es	
   correlacionar	
   un	
   sistema	
   de	
   puntuación	
   no	
   invasivo,	
   sencillo	
   y	
  
destinado	
  a	
  relacionar	
  a	
  pacientes	
  con	
  enfermedad	
  hepática	
  grasa	
  no	
  alcohólica	
  y	
  el	
  riesgo	
  de	
  fibrosis	
  
hepática	
   avanzada	
   a	
   largo	
   plazo	
   mediante	
   el	
   uso	
   de	
   variables	
   clínicas	
   y	
   bioquímicas	
   rutinariamente	
  
determinadas	
  y	
  fácilmente	
  disponibles.	
  	
  
	
  
Validar	
   el	
   índice	
   de	
   fibrosis	
   hepática	
   en	
   una	
   cohorte	
   de	
   pacientes	
   obesos	
   con	
   enfermedad	
   hepáticagrasa	
  no	
  alcohólica	
  sometidos	
  a	
  cirugía	
  bariátrica	
  como	
  medida	
  de	
  tratamiento	
  de	
  obesidad	
  y	
  síndrome	
  
metabólico	
  y	
  determinar	
  el	
  riesgo	
  de	
  progresar	
  o	
  no	
  a	
  fibrosis	
  hepática.	
  
	
  
Fundamentar	
  	
  que	
  los	
  pacientes	
  sometidos	
  a	
  cirugía	
  bariátrica	
  presentan	
  una	
  respuesta	
  favorable	
  y	
  una	
  
mejoría	
  en	
  el	
  desarrollo	
  de	
  hígado	
  graso	
  no	
  asociado	
  a	
  alcohol.	
  
	
  
Comparar	
   los	
   valores	
   obtenidos	
   por	
   el	
   índice	
   de	
   fibrosis	
   bioquímico	
   y	
   correlacionar	
   con	
   ultrasonido	
  
hepático.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
• HIPOTESIS:	
  
	
  
La	
   combinación	
  de	
   la	
  medición	
  dela	
   rigidez	
  del	
  hígado	
  y	
   la	
  puntuación	
  del	
   índice	
  de	
   fibrosis	
  hepática	
  
mejora	
   la	
  precisión	
  de	
  diagnóstico	
  no	
   invasivas	
  para	
   fibrosis	
   severa	
  en	
  pacientes	
  con	
  hígado	
  graso	
  no	
  
asociado	
  a	
  alcohol.	
  
	
  
Estos	
  pacientes	
   con	
  diagnóstico	
  de	
  hígado	
  graso	
  no	
  asociado	
  a	
   alcohol	
   	
   presentarán	
  mayor	
   riesgo	
  de	
  
fibrosis	
  hepática	
  a	
  largo	
  plazo	
  de	
  no	
  ser	
  detectado	
  oportunamente.	
  	
  
	
  
• METODOLOGIA:	
  
	
  
Se	
  revisó	
  los	
  expedientes	
  de	
  98	
  pacientes	
  de	
  ambos	
  sexos	
  entre	
  18	
  –	
  61	
  años	
  con	
  obesidad	
  (IMC	
  >	
  30	
  
Kg/m2)	
   atendidos	
   en	
   la	
   clínica	
   de	
   atención	
   integral	
   al	
   paciente	
   diabético	
   y	
   con	
   obesidad	
   del	
   Hospital	
  
General	
   de	
  México	
   “Dr.	
   Eduardo	
   Liceaga”	
   en	
   el	
   período	
   de	
   febrero	
   2011	
   a	
   octubre	
   2014,	
   los	
   sujetos	
  
excluidos	
  de	
  este	
  estudio	
  fueron	
  aquellos	
  que	
  demostraron	
  consumo	
  de	
  alcohol	
  mayor	
  a	
  20	
  g	
  o	
  tuvieron	
  
un	
  diagnóstico	
  previo	
  de	
  cirrosis,	
  adicionalmente	
  se	
  excluyo	
  a	
  pacientes	
  con	
  serología	
  positiva	
  para	
  VIH,	
  
Hepatitis	
  B	
  o	
  Hepatitis	
  C.	
  Los	
  pacientes	
  valorados	
  en	
  esta	
  unidad	
  recibieron	
  evaluación	
  medica	
  integral	
  
incluyendo	
   historia	
   clínica	
   y	
   exploración	
   física.	
   Se	
   recabó	
   parámetros	
   antropométricos	
   edad,	
   sexo,	
  	
  
índice	
  de	
  masa	
  corporal	
  y	
  perímetro	
  abdominal	
  obtenido	
  por	
  el	
  punto	
  medio	
  entre	
  el	
  borde	
  inferior	
  de	
  
la	
  costilla	
  inferior	
  y	
  la	
  cresta	
  ilíaca.	
  Se	
  obtuvo	
  los	
  parámetros	
  metabólicos,	
  hepáticos	
  y	
  hematológicos	
  de	
  
cada	
   paciente	
   (aspartato	
   aminotransferasa,	
   alanino	
   aminotransferasa,	
   albúmina	
   sérica,	
   glucosa	
   sérica	
  
con	
   ayuno	
   de	
   8	
   horas,	
   hemoglobina	
   glucosilada,	
   colesterol	
   total,	
   triglicéridos,	
   colesterol	
   HDL	
   y	
  
plaquetas).	
  	
  
	
  
El	
   diagnóstico	
   de	
   hígado	
   graso	
   no	
   asociado	
   a	
   alcohol	
   fue	
   realizado	
   por	
   ultrasonido	
   convencional	
   de	
  
hígado	
   y	
   vías	
   biliares,	
   el	
   diagnóstico	
   por	
   ultrasonido	
   de	
   hígado	
   graso	
   leve,	
   moderado	
   o	
   severo	
   fue	
  
realizado	
  de	
  acuerdo	
  a	
  los	
  siguientes	
  criterios:	
  	
  
	
  
• Hígado	
   graso	
   Leve:	
   incremento	
   leve	
   difuso	
   	
   de	
   la	
   ecogenicidad	
   del	
   parénquima	
   hepático	
   con	
   la	
  
visualización	
  normal	
  del	
  diafragma	
  y	
  vasos	
  intrahepáticos.	
  
	
  
• Hígado	
  graso	
  moderado:	
  Incremento	
  difuso	
  moderado	
  en	
  la	
  ecogenicidad	
  del	
  parénquima	
  hepático	
  
con	
  visualización	
  anormal	
  del	
  diafragma	
  y	
  los	
  bordes	
  de	
  los	
  vasos	
  intrahepáticos.	
  
	
  
• Hígado	
  graso	
  severo:	
  Aumento	
  significativo	
  de	
   la	
  ecogenicidad	
  del	
  parénquima	
  hepático	
  con	
  mala	
  
visualización	
   del	
   diafragma,	
   borde	
   de	
   los	
   vasos	
   intrahepáticos	
   y	
   los	
   segmentos	
   posteriores	
   del	
  
lóbulo	
  derecho.	
  Puede	
  existir	
  aumento	
  en	
  el	
  tamaño	
  del	
  hígado.	
  
	
  
El	
   índice	
  de	
   fibrosis	
   fue	
   calculado	
  de	
  acuerdo	
  a	
   la	
   siguiente	
   fórmula	
   -­‐	
   1.675	
  +	
  0.037	
   x	
  edad	
   (años)	
   	
   +	
  
0.094	
  x	
  IMC	
  (kg/m2)	
  +	
  1.13	
  x	
  IGA/diabetes	
  (si=	
  1,	
  no=	
  0)	
  +	
  0.99	
  x	
  radio	
  de	
  AST/ALT	
  -­‐	
  0.013	
  x	
  plaquetas	
  (x	
  
109/l)	
  -­‐	
  0.66	
  x	
  albumina	
  (g/dl).	
  La	
  relación	
  de	
  ALT/AST	
  fue	
  calculado	
  como	
  AST	
  dividido	
  para	
  ALT.	
  	
  
	
  
El	
   diagnóstico	
   de	
   síndrome	
  metabólico	
   se	
   realizó	
   de	
   acuerdo	
   	
   a	
   los	
   criterios	
   de	
  ATP	
   III,	
   tres	
   de	
   cinco	
  
factores	
  están	
  presentes	
  (obesidad	
  central	
  determinado	
  por	
  perímetro	
  abdominal	
  >	
  90	
  cm	
  en	
  hombres	
  
y	
  80	
  cm	
  en	
  mujeres,	
   triglicéridos	
  >	
  150	
  mg/dl,	
  HDL	
  <	
  40	
  mg/dl	
  en	
  mujeres	
  y	
  <	
  50	
  mg/dl	
  en	
  hombres,	
  	
  
presión	
  arterial	
  de	
  130/85	
  mmHg	
  e	
  hiperglucemia	
  en	
  ayunas	
  >	
  100	
  mg/dl.	
  Diabetes	
  Mellitus	
  tipo	
  dos	
  se	
  
diagnostica	
  de	
  acuerdo	
  a	
  criterios	
  ADA	
  con	
  glucosa	
  mayor	
  a	
  126	
  mg/dl	
  con	
  8	
  horas	
  de	
  ayuno,	
  glucemia	
  >	
  
200	
  mg/dl	
  con	
  dos	
  horas	
  posterior	
  a	
  una	
  carga	
  de	
  75	
  gramos	
  de	
  glucosa	
  disuelta	
  en	
  agua,	
  hemoglobina	
  
glucosilada	
  mayor	
  a	
  6.5%.	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
• PALABRAS	
  CLAVE:	
  
	
  
o Esteatosis	
  Hepática	
  
o Hígado	
  graso	
  no	
  asociado	
  a	
  alcohol	
  
o Obesidad	
  	
  
o Fibrosis	
  Hepática	
  	
  
	
  
• ANALISIS	
  DE	
  RESULTADOS:	
  
	
  
Se	
   utilizará	
   metodología	
   estadística	
   con	
   ayuda	
   del	
   paquete	
   estadístico	
   para	
   ciencias	
   sociales	
   SPSS	
  
versión	
   20	
   con	
   pruebas	
   paramétricas.	
   Las	
   variables	
   continuas	
   se	
   expresaron	
   en	
   media	
   ±	
   desviación	
  
estándar	
  o	
  mediana	
  (rango	
  intercuartil).	
  La	
  precisión	
  global	
  del	
  índice	
  de	
  fibrosis	
  en	
  la	
  determinación	
  de	
  
las	
  diferentes	
  etapas	
  de	
   la	
   fibrosis	
  hepática	
   se	
   calculó	
  usando	
  el	
   área	
  bajo	
   la	
   curva	
  de	
   características	
  
operativas	
  del	
  receptor	
  (ROC)	
  y	
  sus	
   intervalos	
  de	
  confianza	
  del	
  95%	
  (IC).	
  La	
  sensibilidad,	
  especificidad,	
  
valor	
   predictivo	
   positivo	
   y	
   valor	
   predictivo	
   negativo	
   se	
   calcularon	
   para	
   los	
   dos	
   valores	
   de	
   cohorte	
  
propuestos	
  por	
  Angulo	
  y	
  colaboradores	
  (<	
  -­‐	
  1.455	
  y	
  >	
  0.676).	
  	
  	
  
	
  
Los	
   datos	
   del	
   índice	
   de	
  masa	
   corporal,	
   glucosa	
   en	
   ayunas,	
   colesterol	
   total,	
   colesterol	
   HDL,	
   ALT,	
   AST,	
  
plaquetas,	
  INR	
  y	
  niveles	
  de	
  albúmina	
  en	
  sangre	
  se	
  expresan	
  como	
  media	
  ±	
  desviación	
  estándar	
  y	
  valores	
  
P.	
   Se	
   realizó	
   prueba	
   de	
   T	
   de	
   Student	
   para	
   comparación	
   de	
   dos	
   grupos	
   (previo	
   a	
   cirugía	
   bariátrica	
   y	
  
posterior	
  a	
  cirugía	
  bariátrica	
  y	
  seguido	
  por	
  test	
  de	
  ANOVA	
  de	
  una	
  vía,	
  	
  seguido	
  por	
  una	
  prueba	
  de	
  Tukey	
  
paracomparación	
  de	
  tres	
  grupos	
  (comparación	
  en	
  ultrasonido	
  con	
  esteatosis	
  leve,	
  moderada	
  y	
  severa).	
  
Las	
  diferencias	
  se	
  consideraron	
  significativas	
  cuando	
  se	
  reportó	
  P	
  <	
  0.05	
  
	
  
• MARCO	
  TEORICO:	
  
	
  
Enfermedad	
  hepática	
  grasa	
  no	
  alcohólica	
  es	
  la	
  causa	
  mas	
  frecuente	
  de	
  elevación	
  de	
  enzimas	
  hepáticas	
  
de	
  manera	
  incidental	
  en	
  países	
  desarrollados,	
  a	
  
sí	
  como	
  en	
  vías	
  de	
  desarrollo,	
  la	
  presentación	
  más	
  común	
  es	
  un	
  paciente	
  asintomático,	
  sin	
  consumo	
  de	
  
bebidas	
  alcohólicas	
  con	
  elevación	
  leve	
  a	
  moderada	
  de	
  enzimas	
  hepáticas	
  con	
  una	
  proporción	
  de	
  ALT	
  >	
  
AST	
  (relación	
  2:1).	
  1,2	
  Los	
  pacientes	
  generalmente	
  pueden	
  estar	
  asociados	
  a	
  comorbilidades	
  metabólicas	
  
como	
  obesidad,	
  síndrome	
  metabólico,	
  diabetes	
  y	
  dislipidemia.	
  Los	
  criterios	
  diagnósticos	
  para	
  síndrome	
  
metabólico	
   	
   son	
   3	
   de	
   5	
   de	
   los	
   siguientes:	
   hallazgos	
   físicos	
   y	
   de	
   laboratorio:	
   perímetro	
   abdominal	
  
(Hombres	
  >	
  100	
  cm	
  y	
  Mujeres	
  >	
  80	
  cm),	
  Triglicéridos:	
  >	
  150	
  mg/dl,	
  HDL	
  <	
  40	
  mg/dl	
  en	
  hombres	
  y	
  <	
  50	
  
mg/dl	
  en	
  mujeres,	
  presión	
  arterial	
  >	
  130/85	
  mmHg	
  o	
  glucosa	
  sérica	
  en	
  ayuno	
  >	
  110mg/dl.	
  Los	
  pacientes	
  
con	
  enfermedad	
  hepática	
  no	
  asociada	
  a	
  alcohol	
  y	
  fibrosis	
  hepática	
  no	
  avanzada	
  tienen	
  un	
  mayor	
  riesgo	
  
de	
   progresar	
   a	
   insuficiencia	
   hepática	
   3.	
   La	
   enfermedad	
  hepática	
   grasa	
   no	
   alcohólica	
   es	
   una	
   patología	
  
relativamente	
   benigna	
   y	
   en	
   un	
   grupo	
   reducido	
   de	
   paciente	
   se	
   desarrollan	
   complicaciones	
   graves	
   ya	
  
descritas.	
  Se	
  ha	
  sugerido	
  que	
  es	
  un	
  factor	
  de	
  riesgo	
  independiente	
  para	
   la	
  enfermedad	
  cardiovascular	
  
acelerada,	
  y	
  de	
  hecho,	
  varios	
  estudios	
  epidemiológicos	
  y	
  de	
  cohorte	
  recientes	
  han	
  demostrado	
  que	
   la	
  
enfermedad	
  cardiovascular	
  es	
  la	
  causa	
  más	
  común	
  de	
  muerte	
  en	
  estos	
  pacientes4.	
  
	
  
Se	
   caracteriza	
   por	
   la	
   acumulación	
   progresiva	
   de	
   lípidos	
   a	
   nivel	
   hepático	
   no	
   asociado	
   al	
   consumo	
   de	
  
alcohol	
   y	
   agrupa	
   un	
   amplio	
   rango	
   de	
   manifestaciones	
   histológicas	
   que	
   varían	
   desde	
   un	
   patrón	
  
inflamatorio	
   (esteatosis	
   hepática	
   simple)	
   hasta	
   fibrosis,	
   implicando	
   un	
   pronóstico	
   diferente	
   en	
   cada	
  
paciente,	
  siendo	
  la	
  fibrosis	
  la	
  cual	
  está	
  más	
  asociado	
  a	
  una	
  mayor	
  morbilidad	
  y	
  mortalidad.	
  4	
  Dentro	
  del	
  
espectro	
  de	
  esta	
  enfermedad,	
  	
  la	
  esteatosis	
  hepática	
  simple	
  puede	
  persistir	
  estable	
  durante	
  varios	
  años	
  
y	
  probablemente	
  no	
  progresará	
  a	
  insuficiencia	
  hepática.	
  4,5	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
Según	
   reportes	
   de	
   la	
   organización	
   mundial	
   de	
   la	
   salud,	
   uno	
   de	
   cada	
   tres	
   americanos	
   presenta	
  
enfermedad	
  hepática	
  grasa	
  no	
  asociada	
  a	
  alcohol.	
  1,	
  3,	
  7	
  Entre	
  la	
  población	
  americana	
  estudiada	
  existen	
  
diferencias	
   significativas	
   acorde	
   a	
   la	
   etnia,	
   presentándose	
   en	
   cerca	
   de	
   45%	
   de	
   hispanos,	
   33%	
   de	
  
caucásicos	
  y	
  24%	
  de	
  afroamericanos.	
  Población	
  diabética,	
  es	
  actualmente	
  conocido	
  como	
  un	
  subgrupo	
  
con	
   alto	
   riesgo	
   de	
   EHGN,	
   presentando	
   esta	
   alteración	
   en	
   66%	
   –	
   70%	
   de	
   casos,	
   conlleva	
   mayor	
  
resistencia	
   a	
   la	
   insulina,	
   presentan	
   mayor	
   riesgo	
   de	
   inflamación	
   y	
   fibrosis	
   6,7,	
   8.	
   Se	
   postuló	
   que	
   una	
  
regulación	
  de	
  factores	
  de	
  crecimiento	
  fibrogénico	
  secundarios	
  a	
  hiperglucemia	
  e	
  hiperinsulinemia,	
  junto	
  
con	
   cambios	
   en	
   adipocitoquinas	
   como	
   el	
   factor	
   de	
   necrosis	
   tumoral	
   alpha	
   y	
   niveles	
   bajos	
   de	
  
adiponectinas,	
  en	
   conjunto	
   juegan	
  un	
   rol	
   importante	
  en	
  el	
  daño	
  hepático.	
   9	
   La	
  distribución	
  del	
   tejido	
  
adiposo	
   se	
   correlaciona	
   con	
   el	
   riesgo	
   de	
   tener	
   EHGNA,	
   independiente	
   del	
   grado	
   de	
   resistencia	
   a	
   la	
  
insulina.10	
  Entre	
   los	
  pacientes	
  que	
  no	
  cuentan	
  con	
  el	
  diagnóstico	
  de	
  diabetes,	
  otros	
  factores	
  de	
  riesgo	
  
identificados	
   se	
   encuentran	
   hipertrigliceridemia,	
   hipertensión	
   y	
   niveles	
   bajos	
   de	
   colesterol	
   de	
   alta	
  
densidad	
  (HDL).	
  11	
  
	
  
Sexo,	
  edad	
  y	
  etnia,	
  han	
  sido	
  identificados	
  como	
  factores	
  de	
  riesgo,	
  numerosos	
  estudios	
  han	
  demostrado	
  
que	
  esta	
  patología	
  es	
  más	
  común	
  en	
  mujeres	
  y	
  la	
  incidencia	
  en	
  enfermedad	
  hepática	
  grasa	
  no	
  asociada	
  
a	
  alcohol	
  se	
  incrementa	
  con	
  la	
  edad,	
  se	
  considera	
  esta	
  relación	
  con	
  los	
  cambios	
  hormonales	
  asociados	
  a	
  
postmenopausia.	
   12	
  Individuos	
   hispanos	
   han	
   sido	
   el	
   grupo	
   étnico	
   en	
   los	
   Estados	
  Unidos	
   con	
   la	
  mayor	
  
prevalencia	
   de	
   enfermedad	
   hepática	
   grasa	
   no	
   asociado	
   a	
   alcohol13.	
   El	
   justificativo	
   a	
   esta	
   mayor	
  
incidencia,	
   se	
   argumenta	
   a	
   que	
   los	
   pacientes	
   hispanoamericanos	
   son	
   más	
   jóvenes,	
   menos	
   activos	
   y	
  
consumen	
   una	
   dieta	
   alta	
   en	
   carbohidratos	
   14.	
   Sin	
   embargo,	
   incremento	
   en	
   la	
   actividad	
   física	
   y	
  
modificación	
   en	
   la	
   dieta,	
   pueden	
   disminuir	
   los	
   niveles	
   de	
   aminotransferasas,	
   mejorar	
   la	
   esteatosis	
  
hepática,	
  inflamación	
  lobar	
  y	
  la	
  actividad	
  del	
  índice	
  de	
  fibrosis	
  hepática.	
  1,	
  3,	
  14,	
  15	
  
	
  
La	
   fisiopatología	
   de	
   la	
   EHGNA	
   se	
   basa	
   en	
   una	
   teoría	
   de	
   “doble	
   golpe”;	
   El	
   primero	
   fundamenta	
   una	
  
acumulación	
   hepática	
   de	
   triglicéridos,	
   resultante	
   del	
   desbalance	
   en	
   el	
   flujo	
   de	
   lípidos.	
   Los	
   factores	
  
desencadenantes	
   de	
   la	
   acumulación	
   de	
   estos	
   ácidos	
   grasos	
   provienen	
   del	
   aumento	
   en	
   el	
   aporte	
   de	
  
lípidos	
  secundario	
  a	
  la	
  lipolisis	
  del	
  tejido	
  adiposo	
  y	
  el	
  incremento	
  en	
  la	
  ingesta	
  de	
  grasas	
  proveniente	
  de	
  
la	
   dieta,	
   disminución	
   en	
   la	
   oxidación	
   de	
   lípidos,	
   incremente	
   en	
   la	
   síntesis	
   “de	
   novo”	
   de	
   lípidos	
   en	
   el	
  
hígado	
  con	
  disminución	
  en	
   la	
   secreción	
  de	
   lipoproteínas	
  de	
  muy	
  baja	
  densidad	
   (VLDL).	
   La	
   lipolisis	
  del	
  
tejido	
  adiposo	
  se	
  encuentra	
  aumentada	
  en	
   relación	
  a	
   la	
   resistencia	
  a	
   la	
   insulina,	
   lo	
  que	
   resulta	
  en	
  un	
  
influjo	
   neto	
   de	
   ácidos	
   grasos	
   libres	
   al	
   hígado	
   y	
   posteriormente	
   incorporados	
   a	
   los	
   triglicéridos.	
   La	
  
hiperinsulinemia	
   e	
   hiperglucemia	
   regulan	
   al	
   alta	
   varios	
   factores	
   de	
   transcripciónlipogénicos	
   	
   en	
   el	
  
hígado	
  incluidos	
  proteína	
  1C,	
  promueven	
  lipogénesis	
  hepática	
  de	
  novo	
  16	
  La	
  utilización	
  de	
  estos	
  lípidos	
  
por	
  el	
  hígado	
  para	
  generar	
  energía	
  ocurre	
  mediante	
  oxidación	
  de	
  ácidos	
  grasos	
   libres,	
  que	
  se	
   inhiben	
  
por	
   los	
  niveles	
   elevados	
  de	
  malonil-­‐CoA,	
   como	
   resultado	
  de	
   la	
   activación	
  de	
  proteínas	
  de	
  enlace	
   con	
  
proteína	
  1C	
  mediado	
  por	
  insulina17.	
  En	
  contraste	
  a	
  la	
  acumulación	
  de	
  triglicéridos	
  en	
  los	
  hepatocitos,	
  la	
  
acumulación	
   de	
   ácidos	
   grasos	
   libres	
   es	
   probable	
   que	
   tengan	
   efectos	
   tóxicos	
   y	
   la	
   relación	
   entre	
   la	
  
proporción	
   de	
   ácidos	
   grasos	
   monoinsaturados	
   y	
   los	
   ácidos	
   grasos	
   saturados	
   ha	
   demostrado	
   ser	
   un	
  
determinante	
  importante	
  de	
  daño	
  hepatocelular	
  17,	
  18.	
  	
  
	
  
El	
   tejido	
   adiposo	
   es	
   ahora	
   reconocido	
   como	
   un	
   órgano	
   con	
   importantes	
   acciones	
   homeostáticas,	
  
endócrinas	
  e	
   inmunológicas.	
  En	
  pacientes	
  obesos,	
  el	
   tejido	
  adiposo	
  se	
   infiltra	
  de	
  macrófagos	
  y	
   tienen	
  
vascularidad	
  incrementada	
  por	
  neoangiogénesis	
  19.	
  Evidencia	
  reciente	
  sugiere	
  que	
  la	
   interacción	
  entre	
  
el	
   tejido	
   adiposo	
   y	
   macrófagos	
   en	
   el	
   sistema	
   innato	
   puede	
   ser	
   responsable	
   de	
   producir	
   un	
   estado	
  
inflamatorio	
   de	
   bajo	
   grado	
   y	
   resistencia	
   a	
   la	
   insulina	
   comúnmente	
   observado	
   en	
   pacientes	
   con	
  
enfermedad	
  hepática	
   grasa	
   no	
   alcohólica.	
   Este	
   estado	
   se	
   caracterizada	
  por	
   niveles	
   incrementados	
   de	
  
marcadores	
  inflamatorios	
  circulantes,	
  citoquinas	
  y	
  alteración	
  en	
  la	
  secreción	
  de	
  adiponectinas	
  19.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
La	
  resistencia	
  a	
  la	
  insulina	
  juega	
  un	
  rol	
  importante	
  en	
  la	
  acumulación	
  hepática	
  de	
  lípidos	
  y	
  parece	
  ser	
  un	
  
importante	
   conductor	
  de	
  daño	
  hepatocelular,	
   inflamación	
  y	
   fibrosis.	
   El	
   tejido	
  adiposo	
  visceral	
   es	
  más	
  
resistente	
  a	
  la	
  insulina	
  con	
  mayores	
  tasas	
  de	
  lipólisis,	
  además	
  de	
  ser	
  más	
  celular	
  que	
  el	
  tejido	
  adiposo	
  
subcutáneo.	
  El	
  tejido	
  adiposo	
  visceral	
  puede	
  predisponer	
  aún	
  más	
  a	
   la	
   lesión	
  del	
  hígado,	
  ya	
  que	
  tiene	
  
mayores	
  tasas	
  de	
  lipólisis,	
   liberando	
  de	
  este	
  modo	
  el	
  aumento	
  de	
  ácidos	
  grasos	
  libres	
  directamente	
  al	
  
hígado,	
   lo	
  que	
  también	
  puede	
  conducir	
  a	
   la	
  apoptosis	
  de	
  hepatocitos19.	
  La	
  oxidación	
  de	
  ácidos	
  grasos	
  
libres	
  genera	
  radicales	
  de	
  oxígeno	
  con	
  la	
  peroxidación	
  posterior	
  de	
  lípidos,	
  la	
  inducción	
  de	
  citoquinas	
  y	
  
la	
   disfunción	
   mitocondrial.	
   Adipocitocinas	
   incluyendo	
   TNFa,	
   IL-­‐	
   6,	
   leptina	
   y	
   adiponectina,	
   son	
  
importantes	
  proteínas	
   inflamatorias	
  generados	
  por	
  el	
   tejido	
  adiposo	
  visceral18,	
  19,	
  20.	
  Todos	
  ellos	
  fluyen	
  
directamente	
   al	
   hígado	
   a	
   través	
   de	
   la	
   vena	
   porta	
   y	
   se	
   han	
   implicado	
   en	
   la	
   patogenia	
   de	
   la	
   EHGNA.	
  
Además	
  de	
  la	
  resistencia	
  a	
  la	
  insulina,	
  otros	
  aspectos	
  del	
  síndrome	
  metabólico	
  como	
  la	
  obesidad	
  se	
  han	
  
relacionado	
  con	
  EHGNA,	
  85%	
  de	
   los	
  pacientes	
  con	
  diagnóstico	
  de	
  EHGNA	
  presentan	
  por	
   lo	
  menos	
  un	
  
criterio	
  de	
  síndrome	
  metabólico21.	
  En	
  particular,	
  la	
  resistencia	
  hepática	
  a	
  la	
  insulina	
  se	
  correlaciona	
  con	
  
mayor	
  contenido	
  de	
  grasa	
  en	
  el	
  hígado,	
  este	
  último	
  procede	
  principalmente	
  de	
  ácidos	
  grasos	
  libres	
  en	
  
plasma	
  procedentes	
  del	
  tejido	
  graso	
  blanco	
  resultado	
  del	
  aumento	
  de	
  la	
  lipólisis	
  lo	
  que	
  conduce	
  a	
  altos	
  
niveles	
  de	
  ácidos	
  grasos	
  circulantes	
  22.	
  	
  
	
  
Las	
   hormonas	
   liberadas	
   de	
   los	
   adipocitos,	
   adipocitocinas,	
   asociados	
   con	
   la	
   obesidad	
   y	
   el	
   síndrome	
  
metabólico,	
   se	
   han	
   demostrado	
   que	
   controlan	
   la	
   inflamación	
   y	
   fibrosis	
   hepática	
   22.	
   Inicialmente,	
   dos	
  
adipocitocinas	
   clave,	
   leptina	
   y	
   adiponectina,	
   controlan	
   varios	
   aspectos	
   fundamentales	
   de	
   la	
   biología	
  
celular	
  y	
  molecular	
  relacionados	
  a	
   la	
  fibrosis	
  hepática	
  y	
  su	
  resolución.	
  Leptina	
  parece	
  que	
  actúa	
  como	
  
una	
   molécula	
   profibrogénica,	
   mientras	
   que	
   la	
   adiponectina	
   tiene	
   fuertes	
   propiedades	
   antifibróticas,	
  
mientras	
  que	
  la	
  fibrosis	
  hepática	
  es	
  reversible,	
  el	
  depósito	
  de	
  matriz	
  extracelular	
  densa	
  es	
  progresiva	
  en	
  
muchas	
   enfermedades	
   crónicas	
   del	
   hígado.	
   Consecuencias	
   de	
   este	
   depósito	
   de	
   matriz	
   extracelular	
  
conduce	
  a	
  cirrosis	
  histológica	
  en	
  la	
  que	
  células	
  profibroticas	
  rodean	
  hepatocitos	
  funcionales.	
  Las	
  células	
  
primarias	
  asociadas	
  con	
   la	
   fibrosis	
  hepática	
  son	
   las	
  células	
  estrelladas	
  hepáticas.	
  Existen	
  tres	
  aspectos	
  
importantes	
   de	
   las	
   células	
   estrelladas	
   hepáticas	
   activadas	
   quiescencia,	
   activación	
   y	
   perpetuación.	
   En	
  
reposo,	
  las	
  células	
  estrelladas	
  tienen	
  un	
  bajo	
  índice	
  	
  mitótico	
  y	
  carecen	
  de	
  las	
  proteínas	
  claves	
  asociadas	
  
con	
  la	
  contracción	
  del	
  citoesqueleto.	
  Durante	
  el	
  proceso	
  de	
  activación,	
  un	
  término	
  vagamente	
  definido,	
  
estas	
  células	
  se	
  convierten	
  en	
  células	
  similares	
  a	
  fibroblastos	
  22,	
  23.	
  
	
  
Además,	
  se	
  ha	
  demostrado	
  aumento	
  de	
  los	
  niveles	
  de	
  TNFa	
  que	
  se	
  asocia	
  con	
  aumento	
  de	
  la	
  fibrosis	
  en	
  
pacientes	
  con	
  EHGNA.	
  Adiponectina	
  es	
  un	
  sensibilizador	
  de	
  la	
  insulina	
  y	
  tiene	
  efectos	
  antiinflamatorios,	
  
el	
  cual	
  se	
  encuentra	
  en	
  niveles	
  muy	
  bajos	
  en	
  pacientes	
  obesos,	
  potencialmente	
  predispone	
  al	
  desarrollo	
  
de	
  enfermedad	
  hepática	
  grasa	
  no	
  alcohólica	
  y	
  su	
  progresión	
  a	
  esteatohepatitis,	
  comparado	
  con	
  aquellos	
  
con	
   esteatosis	
   hepática	
   simple.	
   Es	
   frecuente	
   que	
   las	
   adiponectinas	
   actúan	
   como	
   mediadores	
   para	
  
inhibir	
  la	
  inflamación	
  mediada	
  por	
  TNFa,	
  por	
  lo	
  tanto	
  protegiendo	
  al	
  hígado	
  de	
  inflamación.	
  En	
  adición,	
  
la	
  adiponectina	
  tiene	
  acciones	
  lipogénicas	
  y	
  sensibilizadoras	
  de	
  insulina.	
  Leptina	
  tiene	
  un	
  amplio	
  rango	
  
de	
  efectos	
  participantes	
  en	
   la	
  homeostasis	
  de	
  energía,	
   función	
   inmune	
  y	
   reproducción.	
   Los	
  pacientes	
  
obesos	
  exhiben	
  resistencia	
  a	
  leptina	
  y,	
  por	
  lo	
  tanto,	
  los	
  niveles	
  de	
  leptina	
  incrementados	
  con	
  obesidad	
  
están	
  implicados	
  en	
  el	
  desarrollo	
  de	
  enfermedad	
  hepática	
  graso	
  no	
  alcohólica.	
  	
  
	
  
La	
   mayoría	
   de	
   pacientes	
   con	
   enfermedadhepática	
   grasa	
   no	
   alcohólica	
   son	
   asintomáticos	
   y	
   se	
   han	
  
remitido	
   para	
   estudio	
   de	
   transaminasas	
   elevadas	
   descubierto	
   en	
   estudios	
   de	
   rutina.	
   Fatiga,	
  malestar	
  
general	
  y	
  dolor	
  vago	
  en	
  cuadrante	
  superior	
  derecho	
  son	
   las	
  manifestaciones	
  mas	
  frecuentes	
  referidas	
  
por	
   los	
  pacientes,	
  aunque	
  estos	
  hallazgos	
  no	
  son	
  específicos	
  en	
  esta	
  patología;	
  obesidad	
  abdominal	
  y	
  
hepatomegalia	
  son	
  los	
  hallazgos	
  mas	
  relevantes	
  en	
  la	
  exploración	
  física.	
  Los	
  niveles	
  de	
  AST	
  y	
  ALT	
  están	
  
normales	
  o	
  modestamente	
  elevados,	
  aunque	
  la	
  proporción	
  de	
  AST:ALT	
  es	
  menor	
  a	
  1,	
  en	
  contraste	
  con	
  
enfermedad	
  hepática	
  inducida	
  por	
  alcohol	
  en	
  la	
  cual	
  la	
  proporción	
  de	
  AST:ALT	
  es	
  2:1.	
  Un	
  gran	
  estudio	
  
retrospectivo	
  ha	
  demostrado	
  una	
  media	
  de	
  ALT	
  y	
  AST	
  de	
  83	
  UI/ml	
  y	
  62	
  UI/ml	
  respectivamente.	
  	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
Aunque	
  el	
   grado	
  de	
  elevación	
   se	
  ha	
   correlacionado	
   con	
  una	
  mayor	
  probabilidad	
  de	
   fibrosis	
  hepática,	
  
estos	
   valores	
   no	
   son	
   fiables	
   y	
   no	
   deben	
   ser	
   considerados	
   como	
   una	
   herramienta	
   independiente	
   de	
  
tamizaje	
  en	
  pacientes	
  clínicamente	
   indicados.	
  En	
  un	
  estudio	
  de	
  50	
  pacientes	
  con	
  EHGNA	
  comprobado	
  
por	
  biopsia,	
  el	
  aumento	
  de	
   los	
  valores	
  de	
  ALT	
   fue	
  un	
   factor	
  de	
  riesgo	
  para	
   fibrosis	
  hepática	
  avanzada	
  
con	
  una	
  sensibilidad	
  de	
  83%	
  y	
  especificidad	
  de	
  69%.	
  Fosfatasa	
  Alcalina	
  también	
  ha	
  sido	
  analizada	
  	
  pero	
  
sin	
  tener	
  correlación	
  clínica.	
  La	
  progresión	
  a	
  fibrosis	
  es	
  asociada	
  con	
  diabetes	
  mellitus,	
  resistencia	
  a	
   la	
  
insulina,	
   índice	
   de	
  masa	
   corporal,	
   incremento	
   en	
   peso	
  mayor	
   a	
   5	
   Kg,	
   incrementos	
   de	
   AST	
   y	
   ALT.	
   La	
  
progresión	
  de	
  fibrosis	
  a	
  cirrosis	
  o	
  hepatocarcinoma	
  es	
  variable.	
  	
  	
  
	
  
Ultrasonido	
   puede	
   identificar	
   esteatosis	
   hepática	
   con	
   una	
   precisión	
   razonable,	
   aunque	
   la	
   utilidad	
   del	
  
ultrasonido	
  es	
  limitada	
  en	
  pacientes	
  con	
  obesidad	
  mórbida,	
  es	
  el	
  método	
  más	
  común	
  para	
  la	
  detección	
  
de	
   pacientes	
   asintomáticos	
   con	
   sospecha	
   de	
   enfermedad	
   hepática	
   grasa	
   no	
   alcohólica,	
   los	
   hallazgos	
  
incluyen	
  hepatomegalia,	
  aumento	
  difuso	
  en	
  la	
  ecogenicidad	
  del	
  parénquima	
  hepático	
  y	
  embotamiento	
  
de	
   las	
   estructuras	
   vasculares.	
   Aunque	
   es	
   fácil	
   de	
   realizar	
   y	
   económicamente	
   asequible,	
   es	
   operador	
  
dependiente	
  y	
  sujeto	
  a	
  dependencia	
  y	
  variabilidad	
  interobservador,	
  la	
  sensibilidad	
  para	
  detectar	
  EHGNA	
  
disminuye	
  con	
  un	
  grado	
  de	
  infiltración	
  grasa	
  menor	
  al	
  30%,	
   los	
  estudios	
  de	
  imagen	
  pueden	
  identificar	
  
esteatosis	
  hepática	
  	
  cuando	
  está	
  presente	
  en	
  el	
  hígado	
  en	
  concentración	
  mayor	
  al	
  30%,	
  pero	
  no	
  brindan	
  
información	
  sobre	
  la	
  actividad	
  necroinflamatoria	
  o	
  fibrosis.	
  	
  
	
  
La	
   biopsia	
   hepática	
   percutánea	
   sigue	
   siendo	
   el	
   estándar	
   de	
   oro	
   para	
   el	
   diagnóstico	
   de	
   enfermedad	
  
hepática	
  grasa	
  no	
  asociada	
  a	
  alcohol	
  y	
  tiene	
  el	
  beneficio	
  adicional	
  de	
  distinguir	
  entre	
  esteatohepatitis	
  y	
  
esteatosis	
   simple.	
   La	
  biopsia	
   también	
  evalúa	
  el	
  grado	
  de	
   fibrosis,	
  proporcionando	
  pronóstico	
  y	
  puede	
  
influir	
  en	
  el	
  manejo	
  clínico,	
  además	
  de	
  descartar	
  otras	
  posibilidades	
  diagnósticas,	
  como	
  hepatotoxicidad	
  
inducida	
  por	
   fármacos,	
   enfermedad	
  de	
  Wilson	
  o	
  hepatitis	
   autoinmune.	
   Los	
   criterios	
   de	
  Brunt	
   son	
   los	
  
más	
  comúnmente	
  utilizados	
  para	
  hacer	
  el	
  diagnóstico	
  de	
  EHGNA.	
  El	
  grado	
  histológico	
  indica	
  la	
  actividad	
  
de	
   la	
   esteatohepatitis	
   mientras	
   que	
   la	
   fase	
   refleja	
   el	
   grado	
   de	
   fibrosis.	
   Esteatosis	
   microvesicular	
   se	
  
observa	
  en	
  10%	
  de	
  las	
  biopsias	
  hepáticas	
  obtenidas	
  de	
  pacientes	
  con	
  EHGNA	
  y	
  se	
  ha	
  demostrado	
  que	
  se	
  
correlaciona	
  con	
  una	
  característica	
  histológica	
  mas	
  avanzada	
  de	
  EHGNA	
   (mayor	
  grado	
  de	
  esteatosis	
  y	
  
fibrosis).	
   La	
   biopsia	
   hepática	
   tiene	
   varias	
   desventajas,	
   incluida	
   la	
   mala	
   aceptación	
   del	
   paciente	
   	
   y	
  
complicaciones	
  potenciales,	
   incluyendo	
  sangrado	
  excesivo	
  y	
  muerte.	
  Además	
  de	
  ser	
  un	
  procedimiento	
  
invasivo,	
  otras	
   limitaciones	
  de	
  esta	
  técnica	
  incluyen	
  la	
  variación	
  interobservador	
  y	
   la	
  variabilidad	
  en	
  la	
  
muestra,	
  tales	
  como	
  fibrosis	
  no	
  distribuida	
  uniformemente	
  en	
  el	
  hígado.	
  Estos	
  riesgo	
  y	
  limitaciones	
  se	
  
agravan	
   con	
   biopsias	
   hepáticas	
   seriadas,	
   que	
   se	
   realizan	
   para	
   normar	
   tratamientos	
   y	
   vigilancia	
   de	
  
progresión.	
   La	
   negativa	
   de	
   un	
   paciente	
   a	
   someterse	
   a	
   una	
   nueva	
   biopsia	
   podrá	
   exceder	
   el	
   50%	
   en	
  
algunos	
  centros	
  y	
  la	
  frecuencia	
  de	
  la	
  renuencia	
  del	
  médico	
  puede	
  alcanzar	
  hasta	
  el	
  30%.	
  Las	
  pruebas	
  no	
  
invasivas	
   son	
   de	
   gran	
   beneficio	
   para	
   identificar	
   EHGNA	
   en	
   una	
   etapa	
   temprana	
   con	
   o	
   sin	
   fibrosis	
  
temprana,	
  modalidades	
   de	
   diagnóstico	
   en	
   la	
   actualidad	
   incluyen	
   pruebas	
   radiográficas	
   o	
   indicadores	
  
que	
  combinan	
  información	
  clínica	
  y	
  de	
  laboratorio.	
  	
  	
  
	
  
Por	
  lo	
  tanto,	
  ha	
  habido	
  numerosas	
  investigaciones	
  de	
  cohorte	
  transversal	
  para	
  identificar	
  de	
  forma	
  no	
  
invasiva	
   la	
   esteatosis	
   y	
   fibrosis	
   avanzada	
   en	
   pacientes	
   con	
   EHGNA.	
   Algunas	
   de	
   estas	
   pruebas	
   no	
  
invasivas	
  y	
  métodos	
  de	
  estratificación	
  son	
   razonablemente	
  predictores	
  de	
   fibrosis	
  hepática	
  avanzada,	
  
pero	
  hasta	
  la	
  fecha	
  pocos	
  son	
  los	
  estudios	
  que	
  han	
  investigado	
  herramientas	
  no	
  invasivas	
  para	
  predecir	
  
los	
   resultados	
   adversos	
   hepáticos	
   en	
   esta	
   población.	
   De	
   hecho,	
   el	
   desarrollo	
   de	
   herramientas	
   no	
  
invasivas	
  que	
  precisamente	
  predicen	
  resultados	
  adversos	
  hepáticos	
  y	
  extra-­‐hepáticos	
  son	
  necesarios	
  en	
  
el	
   campo	
  de	
  estudio	
  de	
  esta	
  enfermedad.	
   En	
  este	
  estudio	
   aplicado	
   sobre	
  población	
   latina	
   se	
   reportó	
  
para	
  el	
  índice	
  de	
  fibrosis	
  una	
  sensibilidad	
  de	
  53%,	
  especificidad	
  de	
  87%,	
  valor	
  predictivo	
  positivo	
  de	
  26%	
  
y	
  valor	
  predictivo	
  negativo	
  en	
  95%.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
El	
   índice	
   de	
   fibrosis	
   hepática	
   se	
   encuentra	
   entre	
   las	
   herramientas	
   no	
   invasivasmás	
   ampliamente	
  
investigadas	
  para	
   identificar	
  a	
  pacientes	
  con	
  fibrosis	
   leve	
  y	
  prevenir	
  el	
   riesgo	
  de	
  fibrosis	
  avanzada,	
  así	
  
como	
  identificar	
  a	
  pacientes	
  con	
  fibrosis	
  avanzada	
  y	
  evitar	
  su	
  progresión	
  a	
  complicaciones	
  crónicas.	
  Los	
  
sujetos	
  en	
  estudios	
  fueron	
  sometidos	
  a	
  seguimiento	
  por	
  104	
  meses	
  (rango	
  3	
  –	
  317	
  meses),	
  ninguno	
  de	
  
los	
  pacientes	
  durante	
  el	
   tiempo	
  de	
  estudio	
  tomaron	
  vitamina	
  E,	
   tiazolinedionas	
  o	
   fueron	
   intervenidos	
  
por	
  cirugía	
  bariátrica.	
  	
  Los	
  datos	
  completos	
  de	
  la	
  etapa	
  de	
  seguimiento	
  fueron	
  obtenidos	
  en	
  80%	
  de	
  los	
  
casos.	
   Las	
   complicaciones	
   secundario	
   a	
   cirrosis	
   fueron	
   la	
   tercera	
   causa	
   de	
   muerte,	
   después	
   de	
  
complicaciones	
   cardiovasculares	
   y	
   neoplasias	
   no	
   hepáticas.	
   Sin	
   embargo,	
   no	
   hubo	
   diferencia	
  
significativa	
  entre	
  los	
  resultados	
  entre	
  pacientes	
  con	
  o	
  son	
  fibrosis	
  avanzada.	
  La	
  puntuación	
  media	
  del	
  
índice	
  no	
  invasivo	
  se	
  correlacionó	
  bien	
  con	
  el	
  grado	
  de	
  fibrosis	
  (estadio	
  de	
  fibrosis	
  0	
  	
  vs	
  1-­‐2	
  vs	
  3-­‐4)	
  en	
  las	
  
biopsias	
  hepáticas	
  de	
  base.	
  El	
  área	
  bajo	
  la	
  curva	
  ROC	
  para	
  EHGNA	
  para	
  predecir	
  los	
  resultados	
  adversos	
  
relacionados	
   con	
   el	
   hígado	
   graso	
   fue	
   de	
   0.86	
   y	
   para	
  muerte	
   de	
   0.70.	
   Posteriormente,	
   utilizando	
   los	
  
puntos	
  de	
  cohorte	
  establecidos,	
  los	
  investigadores	
  clasificaron	
  la	
  cohorte	
  de	
  estudio	
  en	
  grupo	
  de	
  bajo,	
  
intermedio	
  y	
  alto	
  riesgo.	
  	
  
	
  
Aunque	
   hay	
   variables,	
   tales	
   como	
   obesidad	
   y	
   diabetes	
   mellitus	
   que	
   pueden	
   ser	
   utilizadas	
   para	
  
identificar	
  pacientes	
  con	
  riesgo	
  de	
  tener	
  fibrosis	
  significativa,	
  no	
  podemos	
  confiar	
  únicamente	
  en	
  estos	
  
dos	
   parámetros,	
   existen	
   diferencias	
   significativas	
   entre	
   fibrosis	
   leve	
   y	
   severa	
   entre	
   pacientes	
   con	
  
intolerancia	
  a	
  glucosa	
  en	
  ayunas	
  y	
  quienes	
  no	
  la	
  tienen,	
  así	
  como	
  el	
  índice	
  de	
  masa	
  corporal	
  puede	
  estar	
  
asociado	
   con	
  un	
  mayor	
   riesgo	
  de	
   fibrosis.	
   La	
   justificación	
  de	
  porque	
  existe	
  un	
  descenso	
  en	
   la	
   cuenta	
  
total	
  de	
  plaquetas	
  en	
  estos	
  pacientes	
   se	
   ve	
   justificado	
  por	
  el	
  proceso	
   inflamatorio	
  que	
   conlleva	
  a	
   los	
  
pacientes	
   con	
   EHGNA.	
   Varios	
   sistemas	
   de	
   puntuación	
   basados	
   en	
   índices	
   clínicos	
   y	
   de	
   laboratorio	
  
fácilmente	
   disponibles	
   se	
   han	
   desarrollado	
   para	
   identificar	
   fibrosis	
   avanzada	
   en	
   los	
   pacientes	
   con	
  
EHGNA.	
  El	
  índice	
  de	
  relación	
  AST-­‐Plaquetas	
  y	
  el	
  índice	
  BARD	
  otros	
  sistemas	
  disponibles	
  en	
  la	
  actualidad	
  
pueden	
   predecir	
   fibrosis	
   significativa	
   con	
   un	
   valor	
   predictivo	
   de	
   90%.	
   El	
   índice	
   de	
   fibrosis	
   en	
   EHGNA	
  
utiliza	
  datos	
  medidos	
  de	
  forma	
  rutinaria	
  como	
  edad,	
  hiperglucemia,	
  índice	
  de	
  masa	
  corporal,	
  recuento	
  
de	
  plaquetas,	
  albúmina	
  y	
  relación	
  AST/ALT,	
  muestra	
  un	
  valor	
  predictivo	
  positivo	
  entre	
  el	
  82%	
  y	
  el	
  90%	
  
en	
  la	
  identificación	
  de	
  fibrosis	
  avanzada	
  y	
  valor	
  predictivo	
  negativo	
  de	
  98%.	
  Aunque	
  este	
  índice	
  requiere	
  
cálculo	
  matemático	
  más	
  complejo,	
  existen	
  ya	
  calculadoras	
  disponibles	
  en	
  línea.	
  	
  
	
  
Blais	
  y	
  colaboradores	
  reportaron	
  que	
  la	
  enfermedad	
  hepática	
  grasa	
  no	
  alcohólica	
  es	
  poco	
  reconocida	
  en	
  
la	
  atención	
  primaria,	
  en	
  un	
  estudio	
  con	
  251	
  pacientes	
  con	
  factores	
  de	
  riesgo	
  previamente	
  establecidos	
  
fueron	
  evaluados	
  mediante	
  índice	
  de	
  fibrosis	
  hepática	
  (IFH),	
  en	
  el	
  cual	
  37	
  pacientes	
  tuvieron	
  un	
  riesgo	
  
de	
   fibrosis	
   (IFH	
   >	
   0.675	
   14.7%);	
   para	
   el	
   resto	
   de	
   paciente	
   el	
   IFH	
   fue	
   bajo	
   en	
   90	
   pacientes	
   (35.9%)	
   e	
  
indeterminado	
   en	
   124	
   pacientes	
   (49.4%).	
   Entre	
   los	
   pacientes	
   con	
   EHGNA,	
   99	
   de	
   ellos	
   (39.4%)	
   tenían	
  
documentado	
  transaminasas	
  elevadas,	
  54	
  (21.5%)	
  se	
  atribuyó	
  a	
  EHGNA	
  como	
  un	
  posible	
  diagnóstico,	
  37	
  
pacientes	
   (14.7%)	
   fueron	
   asesorados	
   sobre	
   modificación	
   en	
   dieta	
   y	
   ejercicio	
   y	
   26	
   (10.4%)	
   fueron	
  
remitidos	
   un	
   especialista	
   en	
   	
   nutrición	
  para	
   evaluación	
   adicional.	
   Para	
   los	
   pacientes	
   con	
   IFH	
  >	
   0.675,	
  
solo	
  11	
  pacientes	
  (29.7%)	
  se	
  reportó	
  elevación	
  mayor	
  a	
  dos	
  desviaciones	
  estándar	
  en	
  las	
  transaminasas,	
  
tan	
  solo	
  un	
  paciente	
  se	
  recomendó	
  tratamiento.	
  	
  
	
  
El	
  único	
  factor	
  relacionado	
  con	
  recibir	
  atención	
  relacionado	
  a	
  EHGNA	
  fue	
  la	
  magnitud	
  y	
  proporción	
  de	
  
elevación	
   en	
   alanino	
   aminotransferasa	
   (ALT),	
   en	
   comparación	
   con	
   los	
   pacientes	
   con	
   valores	
  menores	
  
ALT,	
  las	
  probabilidades	
  de	
  recibir	
  atención	
  fue	
  mayor	
  para	
  los	
  pacientes	
  con	
  al	
  menos	
  un	
  valor	
  de	
  ALT	
  >	
  
80	
  U/ml	
  (OR=	
  4.4,	
  95%	
  IC=	
  2.7	
  –	
  7.3).	
  	
  También	
  reportaron	
  que	
  tan	
  solo	
  con	
  un	
  incremento	
  de	
  ALT	
  >	
  80	
  
U/ml	
  o	
  un	
  incremento	
  mayor	
  al	
  50%	
  de	
  su	
  basal	
  predijo	
  un	
  punto	
  de	
  alarma	
  para	
  le	
  riesgo	
  de	
  EHGNA.	
  
Sin	
  embargo	
  los	
  niveles	
  de	
  transaminasas	
  son	
  sustitutos	
  imperfectos	
  del	
  grado	
  de	
  inflamación	
  y	
  fibrosis.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
La	
  modificación	
  del	
  estilo	
  de	
  vida	
  han	
  demostrado	
  un	
  beneficio	
  en	
  la	
  resistencia	
  a	
  la	
  insulina,	
  así	
  como	
  
en	
  el	
  descenso	
  en	
  los	
  valores	
  de	
  aminotransferasas,	
  también	
  reduce	
  la	
  esteatosis	
  hepática,	
  inflamación	
  
y	
   fibrosis	
   hepática.	
   En	
   un	
   estudio	
   de	
   23	
   pacientes	
   con	
   EHGNA,	
   el	
   establecer	
   un	
   programa	
  de	
   dieta	
   y	
  
ejercicio	
  a	
  un	
  año	
  mejoró	
  la	
  histología	
  en	
  60%	
  da	
  pacientes.	
  	
  
	
  
Terapias	
   quirúrgicas	
   para	
   la	
   pérdida	
   de	
   peso	
   son	
   una	
   alternativa	
   viable	
   en	
   ciertas	
   poblaciones	
   de	
  
pacientes.	
  Técnicas	
  quirúrgicas	
  como	
  banda	
  gástrica	
  ajustable	
  y	
  bypass	
  gástrico	
  en	
  Y-­‐Roux,	
  en	
  general	
  
son	
  mejor	
   toleradas	
   y	
   han	
   demostrado	
  mejorar	
   el	
   síndrome	
  metabólico,	
   resistencia	
   a	
   la	
   insulina	
   y	
   la	
  
histología	
   hepática.	
   Independientemente	
   del	
   tipo	
   de	
   cirugía	
   bariátrica,	
   la	
   mayoría	
   de	
   los	
   estudios	
  
muestran	
   una	
   disminución	
   en	
   los	
   niveles	
   de	
   ALT	
   y	
   GGT	
   después	
   de	
   10	
   –	
   41	
  meses	
   de	
   seguimiento.	
  
Clínicamente	
  relevante	
  	
  es	
  la	
  mejoría	
  en	
  el	
  perfil	
  metabólicojunto	
  con	
  una	
  disminución	
  en	
  el	
  grado	
  de	
  
esteatosis,	
  inflamación	
  y	
  fibrosis	
  posterior	
  a	
  la	
  cirugía.	
  	
  
	
  
Expertos	
  han	
  recomendado	
  y	
  publicado	
  guías	
  de	
  practica	
  clínica	
  que	
  avalan	
  un	
  cribado	
  en	
  pacientes	
  con	
  
síndrome	
   metabólico,	
   diabetes	
   mellitus,	
   obesidad,	
   hipertrigliceridemia	
   y	
   aquellos	
   con	
  
aminotransferasas	
  incrementadas	
  persistentemente;	
  Recomendaciones	
  en	
  cambios	
  en	
  el	
  estilo	
  de	
  vida	
  
para	
   los	
   pacientes	
   con	
   enfermedad	
   hepática	
   grasa	
   no	
   alcohólica	
   se	
   verán	
   reflejados	
   en	
   el	
   índice	
   de	
  
fibrosis	
   hepática	
   y	
   refiriéndose	
   a	
   aquellos	
   con	
   un	
   alto	
   riesgo	
   de	
   desarrollar	
   esteatohepatitis	
   no	
  
alcohólica	
  o	
  fibrosis	
  hepática.	
  
	
  
• CRITERIOS	
  DE	
  INCLUSION:	
  
	
  
o Pacientes	
   mayores	
   de	
   18	
   años	
   con	
   sobrepeso	
   u	
   obesidad	
   determinado	
   por	
   IMC	
   y	
  
obesidad	
  central	
  determinado	
  por	
  circunferencia	
  abdominal.	
  	
  
o Pacientes	
  sin	
  otra	
  patología	
  hepática	
  
o Pacientes	
  con	
  diagnóstico	
  de	
  intolerancia	
  a	
  glucosa	
  en	
  ayunas	
  o	
  diabetes	
  	
  
o Pacientes	
  con	
  consumo	
  semanal	
  de	
  alcohol	
  menor	
  a	
  140gr	
  en	
  mujeres	
  y	
  menor	
  a	
  210gr	
  
en	
  hombres	
  	
  
	
  
• CRITERIOS	
  DE	
  EXCLUSION	
  
	
  
o Pacientes	
  con	
  protocolo	
  no	
  completo	
  previo	
  a	
  realización	
  de	
  cirugía	
  
o Pacientes	
  con	
  evidencia	
  clínica	
  o	
  de	
  imagen	
  de	
  cirrosis	
  descompensada.	
  
o Pacientes	
  con	
  patología	
  hepática	
  conocida	
  
	
  
• CRITERIOS	
  DE	
  ELIMINACION	
  
	
  
o Pacientes	
  sometidos	
  a	
  cirugía	
  bariátrica	
  sin	
  seguimiento	
  a	
  uno	
  o	
  tres	
  meses.	
  
o Juicio	
  del	
  investigador	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
• POBLACION	
  Y	
  TAMAÑO	
  DE	
  LA	
  MUESTRA:	
  
	
  
Se	
   revisó	
   expedientes	
   de	
   pacientes	
   provenientes	
   de	
   la	
   clínica	
   de	
   obesidad	
   que	
   cumplieron	
  
protocolo	
  preoperatorio,	
  postoperatorio	
  y	
  que	
   fueron	
   intervenidos	
  quirúrgicamente.	
   	
  Los	
  valores	
  
fueron	
   obtenidos	
   de	
   un	
   mes	
   previo	
   a	
   la	
   cirugía,	
   así	
   como	
   al	
   mes	
   y	
   tercer	
   mes	
   posteriores	
   a	
   la	
  
intervención.	
  	
  
	
  
Dichos	
   valores	
   necesarios	
   para	
   realizar	
   el	
   cálculo	
   fueron	
   edad,	
   índice	
   de	
  masa	
   corporal,	
   alanino	
  
aminotrasferasa	
   sérica,	
   aspartato	
   aminotrasferasa	
   sérica,	
   	
   albúmina	
   sérica,	
   plaquetas	
   y	
   el	
  
antecedente	
  si	
  cuenta	
  con	
  el	
  diagnóstico	
  de	
  diabetes	
  mellitus,	
  intolerancia	
  a	
  la	
  glucosa	
  en	
  ayunas	
  o	
  
no	
   corroborado	
   mediante	
   glucosa	
   en	
   ayunas	
   o	
   hemoglobina	
   glucosilada.	
   Todos	
   los	
   pacientes	
  
iniciaron	
   tratamiento	
   con	
   antidiabéticos	
   orales	
  previo	
   a	
   la	
   cirugía	
   y	
   suspendieron	
   el	
   tratamiento	
  
posterior	
  a	
  la	
  misma.	
  Los	
  resultados	
  fueron	
  realizados	
  dentro	
  del	
  laboratorio	
  del	
  Hospital	
  General	
  
de	
  México.	
  	
  
	
  
Todos	
   los	
   pacientes	
   que	
   entrarán	
   al	
   estudio	
   cuentan	
   con	
   ultrasonido	
   de	
   hígado	
   y	
   vías	
   biliares	
  
realizado	
  dentro	
  de	
   la	
   institución	
  y	
  se	
  reportará	
  si	
  existe	
  o	
  no	
  esteatohepatitis	
  con	
  una	
  escala	
  de	
  
leve,	
   moderado	
   o	
   grave.	
   Para	
   determinar	
   si	
   existe	
   riesgo	
   o	
   diagnóstico	
   de	
   esteatohepatitis,	
   los	
  
resultados	
   obtenidos	
   serán	
   calculados	
   de	
   acuerdo	
   a	
   “NAFLD	
   Fibrosis	
   score”.	
   De	
   acuerdo	
   a	
   este	
  
score	
   un	
   resultado	
   <	
   1.455	
   representa	
   ausencia	
   de	
   hígado	
   graso	
   no	
   asociado	
   a	
   alcohol,	
   1.455	
   –	
  
0.675	
  valor	
  indeterminado	
  y	
  >	
  0.675	
  se	
  considera	
  presencia	
  de	
  hígado	
  graso	
  no	
  asociado	
  a	
  alcohol.	
  	
  
No	
  se	
  obtendrá	
  muestra	
  aleatoria	
  durante	
  la	
  realización	
  de	
  este	
  estudio.	
  
	
  
• RESULTADOS:	
  
	
  
De	
  Febrero	
  2011	
  a	
  Octubre	
  2014,	
  se	
  evaluó	
  123	
  expedientes,	
  98	
  pacientes	
  fueron	
  incluidos	
  en	
  el	
  análisis	
  
actual,	
  83	
  (84.6%)	
  fueron	
  mujeres	
  y	
  la	
  edad	
  mínima	
  fue	
  19	
  años	
  y	
  máxima	
  de	
  61	
  años,	
  media	
  40.1	
  años.	
  
En	
  cuanto	
  a	
  los	
  valores	
  de	
  glucosa	
  sérica	
  la	
  media	
  en	
  los	
  pacientes	
  previo	
  a	
  cirugía	
  bariátrica	
  fue	
  104.2	
  
mg/dl	
   y	
   posterior	
   90.2	
   mg/dl,	
   hemoglobina	
   glucosilada	
   previo	
   al	
   evento	
   quirúrgico	
   	
   fue	
   (5.61%)	
   y	
  
posterior	
  a	
  cirugía	
  bariátrica	
  fue	
  (5.11%).	
  16	
   	
   (16.4%)	
  de	
   los	
  pacientes	
  contaban	
  con	
  el	
  diagnóstico	
  de	
  
diabetes	
  mellitus	
  tipo	
  2	
  y	
  33	
  (33.6%)	
  pacientes	
  	
  con	
  diagnóstico	
  de	
  intolerancia	
  a	
  glucosa	
  en	
  ayunos	
  y	
  49	
  
(50%)	
  pacientes	
  no	
   se	
  detecto	
  alteración	
  metabólica,	
  de	
  estos	
  pacientes	
  26	
   (53%)	
   se	
  encontraban	
  en	
  
tratamiento	
  con	
  metformina,	
  14	
  pacientes	
  (28.6%)	
  en	
  tratamiento	
  con	
  metformina	
  más	
  glibenclamida	
  y	
  
9	
  (18.4%)	
  en	
  tratamiento	
  con	
  insulina	
  regular.	
  El	
  índice	
  de	
  masa	
  corporal	
  previo	
  al	
  evento	
  quirúrgico	
  fue	
  
(43.4	
   Kg/m2)	
   y	
   posterior	
   al	
   evento	
   quirúrgico	
   (39.3	
   Kg/m2),	
   previo	
   al	
   evento	
   quirúrgico	
   un	
   total	
   de	
   7	
  
pacientes	
   (7.1%),	
   tuvieron	
   un	
   índice	
   de	
   masa	
   corporal	
   entre	
   30	
   –	
   34.9	
   Kg/m2,	
   27	
   pacientes	
   (27.5%)	
  
tuvieron	
  un	
  índice	
  de	
  masa	
  corporal	
  entre	
  35	
  –	
  39.9	
  Kg/m2,	
  48	
  pacientes	
  (48.9%)	
  tuvieron	
  un	
  índice	
  de	
  
masa	
  corporal	
  entre	
  40.0	
  –	
  49.9	
  Kg/m2	
  y	
  16	
  pacientes	
  (16.5%)	
  tienen	
  un	
  índice	
  de	
  masa	
  corporal	
  >	
  50	
  
Kg/m2,	
  considerado	
  obesidad	
  extrema.	
  Un	
  mes	
  posterior	
  a	
  la	
  cirugía	
  bariátrica,	
  un	
  total	
  de	
  29	
  pacientes	
  
(29.7%)	
  alcanzaron	
  un	
  índice	
  de	
  masa	
  corporal	
  entre	
  30	
  –	
  34.9	
  Kg/m2,	
  28	
  pacientes	
  (28.5%)	
  tuvieron	
  un	
  
índice	
   de	
   masa	
   corporal	
   entre	
   35	
   –	
   39.9	
   Kg/m2,	
   33	
   pacientes	
   (33.6%)	
   tuvieron	
   un	
   índice	
   de	
   masa	
  
corporal	
  entre	
  40	
  –	
  49.9	
  Kg/m2	
  y	
  8	
  pacientes	
  (8.2%)	
  persistieron	
  con	
  índice	
  de	
  masa	
  corporal	
  >	
  50	
  Kg/m2	
  
(Tabla	
  1).	
  	
  
	
  
ALT	
  y	
  AST	
  la	
  media	
  de	
  los	
  valores	
  previo	
  y	
  posterior	
  al	
  evento	
  quirúrgico	
  son	
  31.14	
  mg/dl,	
  30.03	
  mg/dl	
  y	
  
25.6	
   mg/dl,	
   28.4	
   mg/dl	
   respectivamente.	
   Albúmina	
   sérica	
   con	
   una	
   media	
   3.93	
   gr/dl,	
   4.03	
   gr/dl	
  
respectivamente	
  y	
  plaquetas	
  con	
  media	
  270.000/mm3	
  y	
  254.100/mm3	
  respectivamente.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
Se	
  reportó	
  por	
  ultrasonido	
  hepático	
  normal	
  en	
  17	
  pacientes	
  (17.3%),	
  ultrasonido	
  	
  con	
  esteatosisleve	
  en	
  
58	
  pacientes	
   (59.3%)	
   y	
  ultrasonido	
   con	
  esteatosis	
   hepática	
  moderada	
  en	
  23	
  pacientes	
   (23.4%),	
   no	
   se	
  
reportaron	
  pacientes	
  con	
  esteatosis	
  severa.	
  Un	
  total	
  de	
  64	
  pacientes	
  (65.3%)	
  fueron	
  intervenidos	
  por	
  by	
  
pass	
  gástrico	
  y	
  34	
  pacientes	
  (34.7%)	
  fueron	
  intervenidos	
  por	
  manga	
  gástrica.	
  	
  Los	
  factores	
  de	
  riesgo	
  más	
  
frecuentemente	
  asociados	
  con	
  la	
  presencia	
  de	
  síndrome	
  metabólico	
  fueron	
  hipertrigliceridemia	
  (media	
  
159	
  mg/dl)	
  en	
  47%	
  de	
  los	
  pacientes,	
  Colesterol	
  HDL	
  (media	
  39.2	
  mg/dl)	
  en	
  86.7%	
  %	
  de	
  los	
  pacientes	
  e	
  
hiperglucemia	
  en	
  25	
  pacientes	
  (26%)	
  (media	
  104.2	
  mg/dl).	
  (tabla	
  1).	
  
	
  
Se	
   encontraron	
   diferencia	
   significativa	
   en	
   el	
   índice	
   de	
  masa	
   corporal,	
   glucosa	
   sérica,	
   colesterol	
   HDL,	
  
albúmina	
  y	
  colesterol	
  total	
  	
  posterior	
  a	
  cirugía	
  bariátrica.	
  En	
  cuanto	
  al	
  índice	
  de	
  fibrosis	
  comparando	
  a	
  
los	
  pacientes	
  previo	
  y	
  posterior	
  a	
  cirugía	
  bariátrica	
  se	
  encontró	
  media	
  0.513	
  y	
  0.590	
  respectivamente,	
  
encasillando	
   a	
   los	
   pacientes	
   dentro	
   del	
   grupo	
   indeterminado	
   para	
   fibrosis	
   hepática.	
   Además	
   en	
   los	
  
pacientes	
   con	
   hígado	
   graso	
   no	
   asociado	
   a	
   alcohol,	
   no	
   se	
   encontró	
   cambios	
   significativos	
   en	
   AST,	
  
hemoglobina	
  glucosilada	
  y	
  colesterol	
  HDL.	
  La	
  gravedad	
  del	
  hígado	
  graso	
  no	
  asociado	
  a	
  alcohol	
  se	
  estimó	
  
mediante	
  ultrasonido	
  abdominal	
  convencional.	
  	
  	
  
	
  
	
  
TABLA	
  1.-­‐	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   N	
   Mínimo	
   Máximo	
   Media	
   Desv.	
  típ.	
   Varianza	
   Curtosis	
  
Estadístico	
   Estadístico	
   Estadístico	
   Estadístico	
   Estadístico	
   Estadístico	
   Estadístico	
   Error	
  típico	
  
EDAD	
   98	
   19	
   61	
   40.16	
   9.921	
   98.427	
   -­‐.527	
   .483	
  
ALT	
  PRE	
   98	
   9	
   98	
   31.14	
   16.894	
   285.42	
   3.494	
   .483	
  
ALT	
  PO	
  1	
  MES	
   98	
   10	
   122	
   30.03	
   16.642	
   276.95	
   10.483	
   .483	
  
ALT	
  PO	
  3	
  MES	
   98	
   6	
   60	
   25.92	
   11.091	
   123.00	
   .910	
   .483	
  
AST	
  PRE	
   98	
   13	
   77	
   25.69	
   10.914	
   119.12	
   6.904	
   .483	
  
AST	
  PO	
  1	
  MES	
   98	
   10	
   81	
   28.43	
   12.695	
   161.17	
   4.484	
   .483	
  
AST	
  PO	
  3	
  MES	
   98	
   12	
   51	
   25.04	
   8.164	
   66.65	
   .606	
   .483	
  
TRIGLICERIDOS	
  PRE	
   98	
   48	
   412	
   159.62	
   75.329	
   5674.42	
   1.243	
   .483	
  
TRIGLICERIDOS	
  POS	
   98	
   62	
   406	
   134.85	
   58.905	
   3469.82	
   4.402	
   .483	
  
COLESTEROL	
  PRE	
   98	
   90	
   286	
   170.20	
   33.732	
   1137.83	
   .788	
   .483	
  
COLESTEROL	
  POS	
   98	
   79	
   276	
   152.54	
   35.525	
   1262.00	
   1.566	
   .483	
  
GLUCOSA	
  PRE	
   98	
   73	
   215	
   104.2	
   24.627	
   606.475	
   7.002	
   .483	
  
GLUCOSA	
  POS	
   98	
   68	
   169	
   90.2	
   14.107	
   199.009	
   12.299	
   .483	
  
HbA1C	
  PRE	
   98	
   3.270	
   10.00	
   5.613	
   .9006235	
   .811	
   6.348	
   .483	
  
HbA1C	
  POS	
   98	
   2.440	
   7.910	
   5.115	
   .8666072	
   .751	
   1.977	
   .483	
  
ALBUMINA	
  PRE	
   98	
   3.000	
   4.700	
   3.933	
   .2917929	
   .085	
   .824	
   .483	
  
ALBUMINA	
  POS	
   98	
   2.800	
   4.800	
   4.030	
   .2985906	
   .089	
   4.072	
   .483	
  
IMC	
  PRE	
   98	
   30.500	
   66.70	
   43.40	
   7.467607	
   55.765	
   .445	
   .483	
  
IMC	
  POS	
   98	
   30.000	
   60.00	
   39.36	
   6.323611	
   39.988	
   .717	
   .483	
  
PLAQUETAS	
  PRE	
   98	
   130	
   545	
   270.5	
   63.440	
   4024.60	
   2.663	
   .483	
  
PLAQUETAS	
  POS	
   98	
   154	
   433	
   254.1	
   55.176	
   3044.35	
   .152	
   .483	
  
HDL	
  PRE	
   98	
   22	
   66	
   39.23	
   8.897	
   79.151	
   .122	
   .483	
  
HDL	
  POS	
   98	
   25	
   60	
   38.96	
   7.435	
   55.277	
   -­‐.065	
   .483	
  
INDICE	
  NAS	
  PRE	
   98	
   -­‐4.511	
   4.341	
   0.51368	
   1.56529	
   2.450	
   .370	
   .483	
  
INDICE	
  NAS	
  POS	
   98	
   -­‐3.312	
   3.293	
   0.59054	
   1.47950	
   2.189	
   -­‐.634	
   .483	
  
	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
 
 
 
 
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
   	
  
 
 
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
SALUD 
\(ClfTARlADEWUD 
JO 
20 
\O 
2.1XXlO 4.1XXlO 
INDICE NAS PRE 
INCICE NAS PRE 
GLUCOSAPRE 
GLUCOSA PRE 
HbA1C PRE 
6.1XXlO '.1XXlO 10.lXXXl 12.1Xl(Xl 
HbA1C PRE 
Meda.· ,St37 
Oesvillcióntípic •• 1 ,S653 '.98 
Meda - l04 .Z4 
Oesvillcióntípic. · Z<4.627 
'·98 
r~·5.6 1 38 
DesYiaeióntipc'· .9006 
'·98 
, 
40 
JO 
20 
\O 
INDICE NAS POS 
1/ 1\ 
1\ 
11 
~ ~ 
IN DICE NAS POS 
GLUCOSA POS 
/ 
n n 
GLUCOSA POS 
HbA1C POS 
2JJOOO ' .1XXlO 
HbA1C POS 
-> HOSPITAL GENERAL 
de MÉXICO 
Meda •• .5905 
0eIVillcióntípica _ 1,4795 
' · 98 
Meda - 90.2 
Desviaeión tipic • • ' • . 107 
' · 98 
Meda-S.l1S8 
Desviacióntipca- .8666 
N·98 
DR EDUARDO lICEAGA 
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Pruebas	
  No	
  Paramétricas:	
  
	
  
	
   ALT	
  PRE	
   ALT	
  1	
  MES	
   ALT	
  3	
  MES	
   AST	
  PRE	
   AST	
  1	
  MES	
   AST	
  3	
  MES	
  
MEDIA	
   31.14	
   30.03	
   25.92	
   25.69	
   28.43	
   25.04	
  
Kolmogorov	
  -­‐	
  Smirnov	
   1.813	
   1.624	
   1.384	
   2.025	
   1.761	
   .979	
  
	
   Triglicéridos	
  Pre	
   Triglicéridos	
  Pos	
   Colesterol	
  Pre	
   Colesterol	
  Pos	
   Glucosa	
  Pre	
   Glucosa	
  Pos	
  
MEDIA	
   159.62	
   134.85	
   170.20	
   152.54	
   104.24	
   90.20	
  
Kolmogorov	
  -­‐	
  Smirnov	
   1.230	
   1.615	
   .645	
   1.040	
   1.744	
   1.628	
  
	
   HbA1C	
   HbA1C	
   Albúmina	
  Pre	
   Albúmina	
  Pos	
  	
   IMC	
  Pre	
   IMC	
  Pos	
  
MEDIA	
   5.61	
  	
   5.11	
   3.93	
   4.03	
   43.4	
   39.3	
  
Kolmogorov	
  -­‐	
  Smirnov	
   1.448	
   1.887	
   1.698	
   1.616	
   1.279	
   .848	
  
	
   Plaquetas	
  Pre	
   Plaquetas	
  Pos	
   HDL	
  Pre	
   HDL	
  Pos	
   Índice	
  	
  Pre	
   Índice	
  Pos	
  
MEDIA	
   270.510	
   254.180	
   39.23	
   38.96	
   0.5136	
   0.5905	
  
Kolmogorov	
  -­‐	
  Smirnov	
   .634	
   .684	
   1.141	
   .897	
   .520	
   .727	
  
	
  
	
   	
  
 
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
SALUD 
\(ClfTARlADEWUD 
o r .. 
E 
~ o z 
o 
f .. 
~ o 
z 
o~ 
~ .. 
~ o 
z 
Gráfico Q-Q normal de AST PRE 
Valor obs@rvado 
Gráfico O-Q normal de AST PO 1 MES 
ó' 
o o o 
o 
~ 
o 
Valor observado 
Gráfico Q-Q normal de PLAQUETAS PRE 
Valor observado 
Grafico O-O normal de PLAQUETAS POS 
Valor oburvado 
," 
,so 
o., 
." 
, 
" '., o 
"" 8 
" 
" , 
" o 
-> HOSPITAL GENERAL 
de MÉXICO 
DR EDUARDO lICEAGA 
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
SALUD 
\(ClfTARlADEWUD 
o 
~ 
~ .. 
~ 
z 
o 
~ 
, 
o 
-, 
-. 
~ 
1 -2 
Z 
o 
~ 
~ .. 
~ o 
z 
o 
~ 
! .. 
~ o 
z 
" 
Grafieo O-O normal de ALBUMINA PRE 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o o 
o 
'0 " '0 .s Valor ob servado 
Gráfico Q-Q normal de ALBUMINA POS 
Valor observado 
Gráfi co Q-Q normal de IMe PRE 
Valor ob servado 
Gráfico Q-Q normal de IMe POS 
Valor observado 
so-
o 
o 
.5-
.0-
l 
's 
so '.0-
s.o-
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I 
-> HOSPITAL GENERAL 
de MÉXICO 
DR EDUARDO lICEAGA 
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
   	
   	
  
• CONCLUSIONES:	
  
	
  
Vale	
  la	
  pena	
  mencionar	
  el	
  hecho	
  de	
  la	
  gran	
  similitud	
  en	
  la	
  prevalencia	
  de	
  hígado	
  graso	
  no	
  alcohólico	
  y	
  
síndrome	
  metabólico	
  en	
  nuestro	
  estudio,	
   lo	
  que	
  denota	
  que	
  la	
  mayoría	
  de	
  los	
  pacientes	
  con	
  obesidad	
  
mórbida	
   tienen	
   un	
   alto	
   riesgo	
   de	
   hígado	
   graso	
   no	
   asociado	
   a	
   alcohol.	
   	
   No	
   se	
   encontraron	
   otras	
  
complicaciones	
   cardiovasculares	
   en	
   nuestra	
   cohorte	
   de	
   pacientes	
   además	
   de	
   las	
   ya	
   descritas.	
   No	
   se	
  
observaron	
  diferencia	
  significativa	
  en	
  el	
  índice	
  de	
  fibrosis	
  hepática	
  entre	
  los	
  dos	
  grupos	
  	
  	
  
	
  
Mas	
  del	
   90%	
  de	
  pacientes	
   en	
  quienes	
   se	
   aplicó	
   y	
   validó	
   el	
   índice	
  de	
   fibrosis	
   hepática	
   fueron	
  de	
   raza	
  
blanca	
   y	
   para	
   poder	
   ser	
   aplicado	
   a	
   nivel	
   mundial	
   debe	
   ser	
   estudiado	
   en	
   otros	
   grupos	
   étnicos.	
  
Consideramos	
  que	
  es	
   incierto	
  si	
  el	
  origen	
  étnico	
  afecta	
  o	
  no	
  a	
   la	
  exactitud	
  de	
  este	
   índice,	
  para	
  ello	
  es	
  
necesario	
   evaluar	
   la	
   exactitud	
   de	
   la	
   puntuación	
   de	
   este	
   índice	
   para	
   predecir	
   fibrosis	
   hepática	
  
significativa	
  en	
  nuestra	
  población	
  y	
  reducir	
  la	
  necesidad	
  de	
  practicar	
  biopsia	
  hepática	
  como	
  predictor	
  de	
  
fibrosis	
  en	
  los	
  pacientes	
  con	
  el	
  diagnóstico	
  de	
  enfermedad	
  hepática	
  grasa	
  no	
  asociado	
  a	
  alcohol.	
  
	
  
Aquellos	
   pacientes	
   con	
   fibrosis	
   severa	
   suelen	
   ser	
  mayores	
   y	
   con	
  mayor	
   prevalencia	
   de	
   intolerancia	
   a	
  
carbohidratos	
   o	
   diabetes	
   mellitus	
   tipo	
   2.	
   Los	
   niveles	
   de	
   AST,	
   ALT,	
   albúmina,	
   sexo	
   e	
   índice	
   de	
   masa	
  
corporal	
  no	
  demostraron	
  diferencia	
  significativa	
  entre	
  los	
  grupos	
  de	
  fibrosis.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
• DEFINICION	
  DE	
  LAS	
  VARIABLES	
  A	
  EVALUAR	
  Y	
  FORMA	
  DE	
  MEDIRLAS	
  
	
  
En	
   lo	
  ya	
  descrito	
   se	
  aplicara	
  un	
  score	
  de	
   fibrosis	
  validado	
  con	
  anterioridad	
  y	
   será	
  aplicado	
  en	
   la	
  
población	
   de	
   nuestro	
   estudio.	
   Las	
   variables	
   en	
   este	
   caso	
   serán	
   los	
   valores	
   de	
   transaminasas,	
  
plaquetas,	
  albúmina	
  sérica	
  un	
  mes	
  previo	
  a	
  la	
  intervención	
  quirúrgica,	
  así	
  como	
  al	
  mes	
  y	
  tercer	
  mes	
  
posterior	
   a	
   la	
   cirugía	
   bariátrica;	
   Con	
   lo	
   cual	
  mediremos	
   si	
   este	
   procedimiento	
  quirúrgico	
   influye	
  
directamente	
  en	
  la	
  evolución	
  de	
  la	
  esteatohepatitis	
  hacia	
  la	
  fibrosis	
  hepática.	
  	
  	
  
	
  
Hemos	
   justificado	
   que	
   la	
   esteatohepatitis	
   se	
   debe	
   abordar	
   en	
   nuestra	
   institución	
   como	
   parte	
   de	
  
síndrome	
   metabólico	
   y	
   por	
   tanto	
   su	
   prevención.	
   Otro	
   de	
   los	
   puntos	
   importantes	
   es	
   valorar	
   si	
  
existen	
   cambios	
   en	
   glucosa	
   sérica	
   y	
   	
   hemoglobina	
   glucosilada.	
   Las	
   variables	
   a	
   estudiar	
   son	
  
discretas,	
  	
  	
  independientes	
  .	
  
	
  
	
  
VARIABLE	
   TIPO	
   UNIDAD	
   DEFINICION	
  OPERACIONAL	
  
EDAD	
   Cualitativa	
   	
   	
  
IMC	
   Cuantitativa	
  continua	
   Kg/m2	
   Índice	
  de	
  masa	
  corporal:	
  Kg/m2	
  
AST	
   Cuantitativa	
  Contínua	
   U/L	
   Concentración	
   sérica	
   de	
   AST	
   en	
  
sangre	
  
ALT	
   Cuantitativa	
  Continua	
   U/L	
   Concentración	
   sérica	
   de	
   ALT	
   en	
  
sangre	
  
PLAQUETAS	
   Cuantitativa	
  Continua	
   103/mcl	
   Número	
  total	
  de	
  plaquetas	
  en	
  unidad	
  
de	
  volumen	
  
ALBUMINA	
   Cuantitativa	
  Continua	
   gr/dl	
   Concentración	
  sérica	
  de	
  albúmina	
  
DIABETES	
  MELILTUS	
   Cualitativa	
   	
   Patología	
  caracterizada	
  por	
  aumento	
  
en	
   los	
   niveles	
   de	
   glucemia.	
   Cumple	
  
con	
   criterios	
   diagnostico	
   de	
   ADA	
  
2012.	
  
Cirugía	
  Bariátrica	
   Cualitativa	
   	
   Intervención	
  quirúrgica	
  realizada	
  
Hemoglobina	
  A1c	
   Cuantitativa	
  Continua	
   mg/dl	
   Heteroproteína	
  de	
  la	
  sangre	
  que	
  
resulta	
  de	
  la	
  unión	
  de	
  la	
  
hemoglobina	
  con	
  carbohidratos	
  
libres	
  unidos	
  a	
  cadenas	
  carbonadas	
  
Glucosa	
  ayunas	
   Cuantitativa	
  Continua	
   mg/dl	
   Concentración	
   de	
   glucosa	
   libre	
   en	
  
sangre	
  e	
  ayuno	
  
Trigliceridos	
   Cuantitativa	
  continua	
   mg/dl	
   Concentración	
  sérica	
  de	
  Triglicéridos	
  
Colesterol	
  Total	
   Cuantitativa	
  Continua	
   mg/dl	
   Concentración	
  sérica	
  de	
  colesterol	
  
Alcoholismo	
   Cuantitativa	
  Continua	
   Grado	
   x	
  
ml/100	
  
Consumo	
   de	
   gramos	
   de	
   alcohol	
   por	
  
día.	
   Gramos	
  de	
   etanol	
   =	
   (G	
   °	
  	
   x	
  ml	
   x	
  
0,80)	
  /	
  100	
  	
  
HDL	
   Cuantitativa	
  continua	
   mg/dl	
   Concentración	
  sérica	
  de	
  colesterol	
  de	
  
alta	
  densidad	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
• CRONOGRAMA	
  DE	
  ACTIVIDADES	
  
	
  
• Inicio	
  de	
  Protocolo:	
  Marzo	
  2015	
  
• Finalización	
  de	
  Protocolo:	
  Junio	
  2015	
  
	
  
	
  
ACTIVIDAD	
   DICIEMBRE	
   ENERO	
   FEBRERO	
  	
   MARZO	
   ABRIL	
  	
  	
   MAYO	
   JUNIO	
  
ELABORACION	
  
DE	
  
PROTOCOLO	
  
	
  
XX	
  
	
  
	
  
XX	
  
	
   	
   	
   	
   	
  
AUTORIZACION	
  
POR	
  EL	
  
COMITÉ	
  
	
   	
  
XXRECOLECCION	
  
DE	
  
INFORMACION	
  
	
   	
   	
  
XX	
  
	
  
XX	
  
	
   	
   	
  
ELABORACION	
  
DE	
  LA	
  
INFORMACION	
  
	
   	
   	
  
XX	
  
	
  
XX	
  
	
   	
   	
  
ANALISIS	
  DE	
  
LOS	
  
RESULTADOS	
  
	
   	
   	
   	
   	
  
XX	
  
	
   	
  
ESTRUCTUR	
  DE	
  
TESIS	
  E	
  
INFORME	
  
	
   	
   	
   	
   	
   	
  
XX	
  
	
  
DIFUSION	
   Y	
  
PUBLICACION	
  
	
   	
   	
   	
   	
   XX	
   XX	
  
	
  
	
  
• ASPECTOS	
  ETICOS	
  Y	
  BIOSEGURIDAD	
  
	
  
• De	
  acuerdo	
  a	
   lo	
  asentado	
  en	
   la	
  Ley	
  General	
  de	
  Salud	
  en	
  Materia	
  de	
   Investigación	
  para	
   la	
  
Salud	
  en	
  su	
   título	
  segundo	
  De	
   los	
  Aspectos	
  Éticos	
  de	
   la	
   Investigación	
  en	
  Seres	
  Humanos,	
  
capítulo	
   I,	
   artículo	
  17,	
   se	
   consideró	
  como	
   investigación	
  categoría	
   I	
   sin	
   riesgo,	
  ya	
  que	
  son	
  
estudios	
   que	
   emplean	
   técnicas	
   y	
   métodos	
   de	
   investigación	
   documental	
   retrospectivos	
   y	
  
aquellos	
  en	
  los	
  que	
  no	
  se	
  realiza	
  ninguna	
  intervención	
  o	
  modificación	
  intencionada	
  en	
  las	
  
variables	
  fisiológicas,	
  psicológicas	
  y	
  sociales	
  de	
  los	
  individuos	
  que	
  participan	
  en	
  el	
  estudio,	
  
entre	
   los	
  que	
  se	
  consideran:	
  cuestionarios,	
  entrevistas,	
   revisión	
  de	
  expedientes	
  clínicos	
  y	
  
otros,	
  en	
  los	
  que	
  no	
  se	
  les	
  identifique	
  ni	
  se	
  traten	
  aspectos	
  sensitivos	
  de	
  su	
  conducta.	
  	
  
	
  
• De	
   acuerdo	
   al	
   artículo	
   23	
   de	
   la	
   misma	
   Ley,	
   dado	
   que	
   no	
   existe	
   riesgo	
   alguno	
   para	
   el	
  
paciente,	
   el	
   estudio	
   puede	
   realizarse	
   sin	
   necesidad	
   de	
   consentimiento	
   informado	
   o,	
   si	
  
acaso,	
  consentimiento	
  informado	
  verbal.	
  
	
  
• Además,	
  también	
  se	
  apega	
  a	
  las	
  consideraciones	
  éticas	
  para	
  las	
  investigaciones	
  médicas	
  en	
  
seres	
  humanos	
  de	
  la	
  declaración	
  de	
  Helsinki	
  emitidas	
  por	
  la	
  Asociación	
  Médica	
  Mundial.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
	
  
• RELEVANCIA	
  Y	
  EXPECTATIVAS	
  
	
  
Los	
  resultados	
  ayudarán	
  a	
  reconocer	
  a	
  la	
  esteatohepatitis	
  no	
  asociada	
  a	
  alcohol	
  como	
  parte	
  del	
  
síndrome	
   metabólico	
   y	
   una	
   de	
   las	
   causas	
   más	
   frecuentes	
   de	
   cirrosis	
   hepática	
   en	
   nuestra	
  
población	
  y	
  de	
  igual	
  manera	
  identificar	
  a	
  aquellos	
  pacientes	
  que	
  acuden	
  al	
  Hospital	
  General	
  de	
  
México	
  y	
  posteriormente	
  establecer	
  una	
  conducta	
  de	
  tratamiento	
  integral.	
  De	
  esta	
  manera,	
  se	
  
podrán	
  planificar	
  medidas	
  de	
  prevención	
  eficaces	
  para	
  disminuir	
  la	
  incidencia	
  y	
  prevalencia	
  de	
  
esta	
   patología	
   además	
   de	
   disminuir	
   por	
   consiguiente,	
   la	
   morbimortalidad	
   y	
   mejorando	
   la	
  
calidad	
  de	
  vida	
  de	
  los	
  pacientes.	
  	
  
	
  
El	
  proyecto	
  será	
  presentado	
  como	
  tesis	
  de	
  posgrado	
  para	
  obtener	
  el	
  diploma	
  de	
  la	
  especialidad	
  
de	
   Medicina	
   Interna.	
   Además,	
   los	
   resultados	
   podrían	
   ser	
   presentados	
   en	
   los	
   congresos	
   de	
  
Medicina	
  Interna	
  y	
  publicados	
  en	
  revistas	
  científicas.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
	
  
• RECURSOS	
  DISPONIBLES	
  
	
  
• Recurso	
  Humano:	
  Grupo	
  de	
  Investigadores.	
  
	
  
• Recursos	
  materiales:	
  Sistema	
  de	
  computo,	
  expedientes	
  clínicos,	
  formatos	
  de	
  captura	
  de	
  
información.	
  
	
  
• Recursos	
  Financieros:	
  Aportado	
  por	
  el	
  grupo	
  de	
  investigadores	
  
	
  
• Recursos	
  a	
  solicitar:	
  Ninguno	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
REFERENCIAS:	
  
	
  
	
  
1. Paul	
   Angulo,	
   Jason	
   M.	
   Hui,	
   Giulio	
   Marchesini,	
   Ellisabetta	
   Bugianesi,	
   Jacob	
   George,	
   Geoffrey	
   C.	
  
Farrell,	
   Felicity	
   Enders,	
   Sushma	
   Saksena,	
   Alastair	
   D.	
   Burt,	
   John	
   P.	
   Bida,	
   Keith	
   Lindor,	
   Schuyler	
   O.	
  
Sanderson,	
  Marco	
  Lenzi,	
  Leon	
  A.	
  Adams,	
  James	
  Kench,	
  Terry	
  M.	
  Therneau,	
  and	
  Christopher	
  P.	
  Day.	
  
The	
   NAFLD	
   Fibrosis	
   Score:	
   A	
   noninvasive	
   System	
   that	
   identifies	
   liver	
   fibrosis	
   in	
   patients	
   with	
  
NAFLD.	
  Hepatology	
  2007;45:846-­‐854.	
  
	
  
2. Ancha	
  Baranova,	
  Priyanka	
  Lal,	
  Aybike	
  Birerdinc	
  and	
  Zobair	
  M	
  Younossi.	
  Non-­‐Invasive	
  markers	
   for	
  
hepatic	
  fibrosis.	
  BMC	
  Gastroenterology	
  2011,	
  11:91.	
  
	
  
3. Vincent	
  Wai-­‐Sun	
  Wong,	
  Winnie	
  Chiu-­‐Wing	
  Chu,	
  Grace	
  Lai-­‐Hung	
  Wong,	
  Ruth	
  Suk-­‐Mei	
  Chan,	
  Angel	
  
Mei-­‐Ling	
  Chim,	
  Arlinking	
  Ong,	
  David	
  Ka-­‐Wai	
   Yeung,	
  Karen	
  Kar-­‐Lum	
  Yiu,	
   Shirley	
  Ho-­‐Ting	
  Chu,	
   Jean	
  
Woo,	
  Francis	
  Ka-­‐Leung	
  Chan,	
  Henry	
  Lik-­‐Yuen	
  Chan.	
  Prevalence	
  of	
  non-­‐alcoholic	
  fatty	
  liver	
  disease	
  
and	
   advanced	
   fibrosis	
   in	
   Hong	
   Kong	
   Chinese:	
   a	
   population	
   study	
   using	
   proton-­‐magnetic	
  
resonance	
  spectroscopy	
  and	
  transient	
  elastography.	
  Gut	
  2012;61:409-­‐415.	
  
	
  
4. Alexander	
  Wree,	
  Lori	
  Broderick,	
  Ali	
  Canbay,	
  Hal	
  M.	
  Hoffman	
  and	
  Ariel	
  E.	
  Feldstein.	
  From	
  NAFLD	
  to	
  
NASH	
   to	
   cirrhosis—new	
   insights	
   into	
   disease	
   mechanisms.	
   Nat.	
   Rev.	
   Gastroenterol.	
   Hepatol.	
  
10,627-­‐636	
  (2013).	
  
	
  
5. Briohny	
  W.	
  Smith	
  and	
  Leon	
  A.	
  Adams.	
  Non-­‐alcoholic	
  fatty	
   liver	
  disease.	
  Critical	
  Reviews	
  in	
  Clinical	
  
Laboratory	
  Sciences,	
  2011;	
  48(3):	
  97–113.	
  
	
  
6. Kleiner,	
   D.	
   and	
   Brunt,	
   E.	
   Non	
   alcoholic	
   fatty	
   liver	
   disease:	
   pathologic	
   patterns	
   and	
   biopsy	
  
evaluation	
  in	
  clinical	
  research.	
  Semin.	
  Liver	
  Dis.	
  32,3–13	
  (2012).	
  
	
  
7. J	
   K	
  Dyson,	
  Q	
  M	
  Anstee,	
   S	
  McPherson.	
  Non-­‐alcoholic	
   fatty	
   liver	
   disease:	
   a	
   practical	
   approach	
   to	
  
treatment.	
  Gastroenterology	
  2014;0:1–10.	
  
	
  
8. Chitturi	
   S,	
  Wong	
   VW,	
   Farrell	
   G.	
  Nonalcoholic	
   fatty	
   liver	
   in	
   Asia:	
   firmly	
   entrenched	
   and	
   rapidly	
  
gaining	
  ground.	
  J	
  Gastroenterol	
  Hepatol	
  2011;26(Suppl	
  1):163-­‐72.	
  
	
  
9. Ascha	
  MS,	
  Hanouneh	
  IA,	
  Lopez	
  R,	
  et	
  al.	
  The	
  incidence	
  and	
  risk	
  factors	
  of	
  hepatocellular	
  carcinoma	
  
“2015,	
  Año	
  del	
  Generalísimo	
  José	
  María	
  Morelos	
  y	
  Pavón”	
  
	
  
in	
  patients	
  with	
  nonalcoholic	
  steatohepatitis.	
  Hepatology	
  2010;51:1972-­‐8.	
  
	
  
10. Ivana	
  Cerovic,	
  Dusan	
  Mladenovic,	
  Rada	
  Jesic,	
  Tamara	
  Naumovic	
  Milos	
  	
  	
  Brankovic,	
  Danijela	
  Vucevic,	
  
Vuk	
   Aleksic	
   and	
   Tatjana	
   Radosavljevic.	
   Alcoholic	
   liver	
   disease/nonalcoholic	
   fatty	
   liver	
   disease	
  
index:	
   distinguishing	
   alcoholic	
   from	
   nonalcoholic	
   fatty	
   liver	
   disease.	
   European	
   journal	
   of	
  
Gastroenterology	
  &	
  Hepatology	
  2013,	
  25:899–904.	
  
	
  
11. Teruki	
  Miyake,	
  Teru	
  Kumagi,	
  Shinya	
  Furukawa,	
  Yoshio	
  Tokumoto,