Predictores-de-respuesta-al-tratamiento-presentes-en-pacientes-con-trombocitopenia-inmune

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UNIVERSIDAD AUTONOMA NACIONAL DE MEXICO 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
“ UMAE HOSPITAL GENERAL DOCTOR GAUDENCIO GONZÁLEZ 
GARZA DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA” 
 
PREDICTORES DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO PRESENTES 
EN PACIENTES CON TROMBOCITOPENIA INMUNE 
 
Que para obtener el título de 
ESPECIALISTA EN MEDICINA 
PEDIATRIA 
 
 
PRESENTA 
 Dr. DIEGO FERNANDO MAZUERA POLANCO 
 
 
 
 
DIRECTOR DE TESIS 
Dr. OCTAVIO MARTINEZ VILLEGAS 
Pediatra Hematólogo 
 
 
 
 
 
 
 Ciudad de México Septiembre 2018. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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INDICE 
I.RESUMEN……..………………………………………………………………………..5. 
 
II. MARCO TEORICO …..……………………………………………………………….7. 
 
III. JUSTIFICACION ....………………..……………………………………………….15. 
IV. OBJETIVO 
 
 
V. MATERIAL Y METODOS………………………...…..…………………………...15. 
 
I. TIPO DE ESTUDIO………………………..………….…………….……...15. 
II. LUGAR DEL ESTUDIO……………….………………………….………..15. 
III. PERIODO DEL ESTUDIO.……………………………………….………..15. 
IV. POBLACION DEL ESTUDIO…………………………………….............15. 
V. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION DEL ESTUDIO…….…..15. 
 
VI. RESULTADOS ………………………………………………………......…17. 
 
VII. DISCUSIÓN ………………………………………………………….…...…20. 
 
VIII. CONCLUSIONES ……………………………………………………..……21. 
 
IX. ANEXOS………………………………………………………………….…..22
 
 
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ………………………..………………..….26. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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I. RESUMEN. 
 
INTRODUCCION 
 La trombocitopenia inmune es una enfermedad caracterizada por la destrucción 
acelerada de las plaquetas por un mecanismo mediado inmunológicamente en 
conjunto con la supresión en la producción plaquetaria, las causas son diversas y 
van desde infecciones, medicamentos y vacunas, por mencionar algunas. En la 
edad pediátrica es una enfermedad muy frecuente con un curso benigno y 
autolimitado en la mayoría de las veces. Sin embargo existe un porcentaje de 
pacientes que no responderán al tratamiento establecido y su curso será crónico, 
empleando en estos casos terapias muy costosas y generando gran incertidumbre 
en los padres sobre su pronóstico. 
Existen estudios que describen características clínicas y de laboratorio que son 
predictores de respuesta al tratamiento, sin embargo en nuestro país no se tiene 
bien caracterizada la población con trombocitopenia inmune en la edad pediátrica, 
por lo tanto no es posible establecer factores clínicos y de laboratorio presentes que 
nos permitan predecir la respuesta al tratamiento y así identificarlos de forma 
temprana para establecer intervenciones tempranas con el objetivo de prevenir un 
curso crónico. 
 
Objetivo. Describir las características clínicas y de laboratorio presentes en los 
pacientes pediátricos con diagnóstico de trombocitopenia inmune. 
 
Material y Métodos. Estudio observacional, longitudinal, prolectivo, analítico y 
descriptivo. Pacientes con diagnóstico de trombocitopenia inmune con edad 
comprendida entre 1 mes y 15 años 11 meses. El estudio se llevó a cabo en el 
servicio de Hematología Pediátrica de la UMAE Hospital General Dr. Gaudencio 
González Garza, Centro Médico Nacional “La Raza” entre marzo del 2017 y julio del 
2018 Se registraron las características clínicas y de laboratorio presentes al 
diagnóstico y durante el seguimiento de todos los pacientes ingresados al protocolo. 
Se realizó análisis descriptivo para las características clínicas y de laboratorio, las 
variables cualitativas binomiales analizadas con Chi-cuadrada o prueba exacta de 
Fisher, las cuantitativas sin distribución normal se analizaron con la prueba U de 
Mann Whitney y Kruskal Wallis. Las diferencias entre el tipo de respuesta al 
tratamiento se analizaron con la prueba de Long-rank, análisis multivariado para tipo 
de respuesta con riesgo proporcional de Cox. Se emplearon los programas Excel y 
SPSS versión 20. 
 
 
 
6 
 
Resultados. 
Al realizar análisis multivariado con el tipo de respuesta obtenida posterior al 
tratamiento de primera línea con la cifra de plaquetas al diagnóstico, infección, 
vacunas y manifestaciones clínicas no hubo diferencia estadísticamente 
significativa (p=0.985, p=545, p=657 y p=0.445). En el análisis univariado con el tipo 
de tratamiento empleado de primera línea y la respuesta obtenida hubo diferencia 
estadísticamente significativa (p=0.005). 
De los 17 casos con un seguimiento de 12 meses, cuatro se consideraron crónicos 
los cuales solo uno tiene cifra de plaquetas menor a 10 mil. En el análisis 
multivariado con la cifra de plaquetas, manifestaciones clínicas y tratamiento 
empleado de primera línea con el tipo de respuesta, no hay diferencia 
estadísticamentes significative (p=0.944). 
 
Conclusiones. 
 El tipo de tratamiento de primera línea empleado fue la única variable con 
diferencia estadísticamente significativa respecto a la respuesta obtenida. 
Es necesario continuar el seguimiento hasta 12 meses de todos los pacientes y 
analizar nuevamente las variables. 
 
Palabras Clave. Trombocitopenia inmune, trombocitopenia inmune primaria, 
trombocitopenia inmune secundaria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
II. MARCO TEÓRICO. 
La plaquetas son elementos formes producto de la fragmentación citoplasmática de 
una célula precursora llamada megacariocito, la cual se encuentra en la médula 
ósea (MO) [1]. A pesar de su tamaño diminuto de tres micras aproximadamente, 
ausencia de núcleo y organelos, algunos autores las consideran verdaderas células 
debido a las diversas funciones que realizan para mantener la homeostasis en 
varios sistemas dentro de nuestro cuerpo; desde mi punto de vista las considero 
verdaderas células. 
Las plaquetas se encuentran en su mayoría circulando en la sangre muy cercanas 
al endotelio vascular participando en la hemostasia primaria manteniendo la 
integridad del mismo y a través de la formación del coágulo primario o plaquetario 
cuando existe alguna lesión en los vasos sanguíneos controlando así de primera 
instancia la hemorragia [2]; este coágulo primario es inestable y lábil. En un segundo 
evento intervienen los factores o proteínas de la coagulación además de las 
plaquetas para formar el coágulo de fibrina o secundario el cual posee mayor 
estabilidad y firmeza; a este segundo evento se le llama hemostasia secundaria. 
Sabemos entonces que para que un paciente no tenga hemorragias debe poseer 
una adecuada cuenta plaquetaria en sangre periférica, un endotelio vascular íntegro 
y adecuado nivel de los factores de la coagulación [2]. Con la finalidad de obtener 
el propósito del trabajo actual, en las siguientes líneas nos referiremos 
específicamente a la disminución de la cuenta de plaquetas como causa de 
hemorragia en los niños. 
La trombocitopenia durante la infancia puede ser por varios causas (Tabla 1) y es 
de vital importancia realizar una adecuada historia clínica y exploración física para 
orientar el diagnóstico; en la edad pediátrica una de las principales causas de 
trombocitopenia es la trombocitopenia inmune (TI). 
 
Cuadro 1. Principales causas de trombocitopenia durante la infancia [1]. 
Por destrucción Por disminución enla producción 
Mecanismo inmune Deficiencias nutricionales 
Trombocitopenia inmune (TI) Falla medular adquirida 
Inducida por medicamentos Infiltración de médula ósea 
Lupus eritematoso sistémico Causas genéticas 
Infección Síndrome de Wiskott Aldrich 
Postransplante Trombocitopenia amegacariocítica 
congénita 
Mecanismo no inmune Trombocitopenia con ausencia de 
radio 
Síndrome hemolítico urémico Síndrome de Bernard Soulier 
8 
 
Púrpura trombocitopénica 
trombótica 
Enfermedades relacionada con MYH9 
Terapias extracorpóreas Síndrome de Paris Trousseau 
Enfermedades cardiacas 
congénitas o adquiridas 
Trombocitopenia ligada a X con 
diseritropoyesis 
Coagulación intravascular 
diseminada 
Anemia de Fanconi 
Síndrome de kasabach merritt Disqueratosis congénita 
Hiperesplenismo Síndrome de Schwachman-Diamond 
Hipotermia 
 
La TI es una enfermedad caracterizada por la destrucción acelerada de plaquetas 
por un mecanismo mediado inmunológicamente en conjunto con la supresión en la 
producción plaquetaria. La etiología de la TI aun no es conocida y su diagnóstico 
continua siendo por exclusión; la trombocitopenia inmune puede ser aislada ó 
primaria (TIP), antes conocida como púrpura trombocitopénica idiopática[3]; y 
cuando se presenta dentro del contexto de otras enfermedades se le conoce como 
trombocitopenia inmune secundaria (TIS) [4, 5]. 
En los últimos años se han dilucidado diversos mecanismos de disrregulación 
inmunológica en la fisiopatología de la TIP y se han adquirido nuevos conocimientos 
dentro de la patogénesis de la TIS. 
El principal mecanismo patogénico dentro de la trombocitopenia inmune no es bien 
conocido, aproximadamente el 80% se presentan como TIP y el 20% como TIS [5]. 
La clasificación entre la TIP y la TIS es en ocasiones es indistinta, sin embargo con 
los conocimientos actuales de la fisiopatología y la patogénesis de las 
trombocitopenias inmunes se pudieran reclasificar de una u otra forma; sin embargo 
a pesar de la diferente nomenclatura que se utiliza y los diferentes mecanismos 
fisiopatológicos y patogénicos que participan en una y otra, existe un mecanismo 
inmunológico similar subyacente entre ambos tipos[4]. Identificar los factores que 
precipitan la TI es extremadamente difícil debido a la naturaleza transitoria que 
desencadena el evento, la dificultad del diagnóstico oportuno durante el curso de la 
TI y el tiempo prolongado que se requiere para el inicio de la TI, incluso en sujetos 
en los que se tiene conocimiento que tienen factores de riesgo para el desarrollo de 
TI, en los que tiene historia familiar de TI o que tienen enfermedades que se asocian 
a TI, la aparición de la trombocitopenia ocurre con rapidez e incluso entre los 
periodos de monitoreo, por lo que se cree que es necesaria una disrregulación 
inmunológica además de la pérdida de la tolerancia hacia las plaquetas [5]; sin 
embargo el dogma que persiste desde hace ya un largo tiempo y continua siendo el 
tema central para explicar la fisiopatología de la TI, tiene como base la unión de 
anticuerpos en los receptores plaquetarios y su consiguiente eliminación al unirse 
9 
 
al receptor Fc de los macrófagos presentes en el bazo e hígado, sin embargo con 
los avances científicos en los últimos años, numerosos estudios han propuesto 
cambios en el sistema inmunológico responsables de la fisiopatología de la TI 
primaria y secundaria (Tabla 2). 
 
Tabla 2. Cambios inmunológicos asociados a TI primaria y secundaria [6, 7]. 
 Células B Células T SER* Plaquetas 
TI primaria 
Anticuerpos 
antiplaquetarios 
presentes 
Predominio 
de Th1, 
disminuye 
Treg, 
incremento 
Th17 
Elimina 
plaquetas de 
la circulación 
Disminuye 
cuenta 
plaquetaria, 
disminución 
de 
mediadores 
inmunológicos 
plaquetarios 
TI 
secundaria 
Mimetismo 
molecular 
funciona como 
epitope 
Predominio 
de Th1, 
disminuye 
Treg, 
incremento 
Th17 
Elimina 
complejos 
inmunes 
plaquetarios 
Disminuye 
cuenta 
plaquetaria, 
pueden 
activar y 
agregar 
plaquetas 
SER=Sistema retículo-endotelial Treg=Linfocitos T reguladores 
 
Además de los cambios en el sistema inmunológico comentados previamente, el 
sistema de complemento participa a través del FcγRs el cual sirve para fijar el 
complemento en las células favoreciendo asó su destrucción [8]. Otra propuesta 
postula a las plaquetas como células capaces de desarrollar una respuesta inmune 
[9]; se ha demostrado además la disminución en el nivel de citocinas derivadas de 
plaquetas (CXCL5, CCL5, EGF, CD40L) y el grado de trombocitopenia. Por otra 
parte la disminución de estas citocinas provocan la disrregulación del balance entre 
las células Th1/Th2 y además disminuyen la hematopoyesis perpetuando la 
trombocitopenia [10]. 
Los nuevos estudios y tecnologías a nivel molecular se han aplicado en el estudio 
de la TI, esto llevó a la se identificación de una variación muy heterogénea en la 
transcripción de los genes que regulan la expresión de interferones, estás 
alteraciones se han reportado que están presentes en otras enfermedades 
autoinmunes, reforzando aún más el fondo inmunológico [11]. 
10 
 
Todos los mecanismos fisiopatológicos mencionados previamente que contribuyen 
en el desarrollo de la TI se pueden representar esquemáticamente a través de un 
gráfico de círculos que interacción entre sí (Figura 1). 
 
Figura 1. Interrelación entre los factores que contribuyen en el desarrollo de 
TI [7]. 
 
Uno de los mayores conceptos que se ha establecido en los últimos años por el 
Grupo Internacional de Trabajo (IWG) es en la clasificación de la enfermedad en 
tres diferentes fases basada en el conocimiento de la historia natural de la 
enfermedad, dicha clasificación se ilustra en la figura 2 y se muestra su 
comparación con la clasificación antigua [3]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
 
Figura 2. 
 
 Definición actual de las fases de la trombocitopenia inmune[12]. 
 
 
 
 
El tratamiento (Figura 3) con excepción de los agonistas de los receptores de la 
trombopoyetina (rTPO), tienen un efecto inmunomodulador. La primera línea de 
tratamiento son los corticoesteroides, que se cree tienen influencia global sobre el 
sistema inmunológico a través de la supresión funcional global de la reactividad de 
las células T y B, además inducen un patrón de tolerancia en las células T, células 
dendríticas y las citocinas circulantes [13]. Se ha demostrado que después 
administrar un curso de cuatro días de altas dosis de dexametasona, disminuye el 
interferón gama, incrementa la IL-4 e incrementa en los monocitos el receptor 
FcγRIIb [14]. Dentro del tratamiento de primera línea se encuentran también la 
inmunoglobulina G humana (IgGh) y la inmunoglobulina anti-D (Ig-aD) [15]. El 
mecanismo de acción de la IgGh no está bien establecido, pero se cree que regresa 
a un fenotipo de tolerancia al sistema fagocítico mononuclear modulando el 
receptor FcγRIIb y posiblemente inhibiendo el daño celular mediado por 
complemento suprimiendo las células T/B y ejerciendo un efecto anti-idiotipo en los 
anticuerpos antiplaquetarios funcionales presentes en la circulación [16]. De 
acuerdo a estas consideraciones, los polimorfismos en el gen que codifica para el 
FcγR, están asociados con la respuesta que se observa posterior al tratamiento con 
IgGh [17]. Se ha observado una respuesta similar con la administración de Ig-aD a 
pacientes RhD positivos que no han sido esplenectomizados además de modular 
los receptores Fcγ por bloqueo de las células fagocíticas a través de la unión de los 
anticuerpos anti-Rh unidos a los eritrocitos; además la Ig-aD también modula la 
inmunidad por mecanismos similares a los propuestos por la IgGh como la actividad 
anti-idiotipo, modulación del receptor Fc, cambio en el patrón de citocinas y 
12 
 
disminución de la fagocitosis [18]. Para ambos medicamentosse ha propuesto que 
disminuyen el aclaramiento plaquetario a través de un incremento en la producción 
plaquetaria [19]. 
Los tratamientos de segunda línea se cree que funcionan en gran medida a través 
de un efecto inmunomodulador. La esplenectomía no solamente remueve un gran 
componente retículoendotelial, sirve también para remover una gran cantidad de 
células con función inmunológicas, particularmente el desarrollo de células B y se 
asocia con la restauración de una gran diversidad de células T [6]. 
Un medicamento que se utiliza cuando fallan las terapias de primera y segunda 
línea como es el caso del anticuerpo monoclonal anti-CD20 (Rituximab), el cual en 
conjunto con los corticoesteroides producen disminución de la población de los 
linfocitos B además de incrementar la población de los linfocitos Treg [20]. 
Otros medicamentos de tercera línea como la azatioprina y vincristina tienen efectos 
inmunomoduladores. Contrariamente los medicamentos miméticos de la 
trombopoyetina (TPO), se cree que interactúan directamente con el receptor de la 
TPO en los megacariocitos estimulando la producción plaquetaria sobre las cuales 
existe un menor efecto inmunológico, además de ejercer un incremento sobre los 
linfocitos Treg [21]. 
 
Figura 3. Opciones de primera, segunda y tercera línea de tratamiento [12]. 
 
 
Es importante conocer la respuesta a la terapia que se utiliza, de acuerdo al reporte 
de la IWG se propone la estandarización de criterios clínicos y cuenta plaquetaria 
obtenida al final de la terapia (Tabla 3). 
 
 
13 
 
Tabla 3. Definiciones de respuesta al tratamiento [3]. 
Respuesta 
completa (RC) 
Cuenta plaquetaria >100x109/L en dos mediciones 
diferentes >7 días en ausencia de hemorragia 
Respuesta (R) Cuenta plaquetaria ≥90x109/L o incremento más de 2 
veces respecto a la cuenta basal en dos mediciones 
diferentes >7 días en ausencia de hemorragia 
Sin respuesta 
(SR) 
Cuenta plaquetaria <30x109/L o incremento menor a 2 
veces respecto a cuenta basal y/o la presencia de 
hemorragia. Se deben realizar dos mediciones diferentes 
en días distintos. 
Pérdida de la RC Cuenta plaquetaria <100x109/L en dos mediciones 
diferentes en distintos días y/o presencia de hemorragia. 
Pérdida de la R Cuenta plaquetaria <30x109/L o incremento menor a 2 
veces respecto la línea basal o presencia de hemorragia. 
La cuenta plaquetaria debe realizarse en dos días 
diferentes. 
 
 
Aproximadamente el 10 20 a 25% de los pacientes persistirán con trombocitopenia 
por más de 12 meses desde el momento del diagnóstico, llamándose entonces 
trombocitopenia inmune crónica (TIC) [22, 23]. Los pacientes que desarrollarán TIC 
son pueden ser clínicamente indistinguibles de aquellos que solamente tendrán 
enfermedad aguda o de reciente diagnóstico. Sin embargo es más probable que los 
niños que presentarán TIC son aquellos tengan síntomas con un inicio insidioso, 
mayor edad, cuenta plaquetaria alta al diagnóstico o historia previa de infección o 
vacunación [24]. En estos pacientes se deben de realizar estudios adicionales para 
excluir las causa de trombocitopenia como infecciones crónicas que incluyen: HIV, 
hepatitis C y CMV; falla medular, enfermedades vasculares de la colágena y 
especialmente inmunodeficiencias como la común variable. Este abordaje adicional 
debe de realizarse a los niños que han tenido una adecuada respuesta al 
tratamiento establecido para la TI como IgGh, Ig-aD, a pesar si la respuesta es 
transitoria. 
En los pacientes con TI crónica la remisión espontánea ocurre en más del 50% de 
los pacientes después de meses e inclusive años; esto es común cuando la cuenta 
plaquetaria no es muy baja, como lo demuestra un registro largo de pacientes que 
persistieron con TI crónica en donde respondieron a los 24 meses [23]. En otro 
estudio Nórdico de TI crónica después de dos años de seguimiento, el 32% de los 
pacientes persistieron con trombocitopenia menor a 20,000/microL, el 35% 
recuperó la cuenta plaquetaria mayor a 150,000/microL; después de cinco años 
12% de los pacientes persistió con cuenta plaquetaria menor de 20,000/microL, 
14 
 
mientras que el 52% tuvo recuperación completa [22]. El riesgo de hemorragia grave 
en la TI crónica es bajo. En el estudio Nórdico referido previamente, menos del 10% 
de los pacientes que siguieron a lo largo de 5 años presentaron hemorragia grave, 
y en los casos en que se presentó presentaban cuenta plaquetaria menor a 
20,000/microL [22]. La incidencia de hemorragia intracraneal (HIC) en menor a 1%, 
pero es ligeramente mayor cuando se compara con los pacientes con TI de reciente 
diagnóstico [25]. Existen algunos predictores clínicos, de laboratorio, terapéuticos y 
genéticos que se han involucrado en los niños con TI [26, 27]. Muchos autores han 
tratado de identificar algunos predictores de respuesta en la TI como el tiempo de 
evolución, manifestaciones clínicas al diagnóstico, duración de las manifestaciones 
clínicas, infecciones previas, aplicación de vacunas recientes, cuenta plaquetaria al 
diagnóstico, volumen plaquetario medio (VPM), cuenta leucocitaria, anticuerpos 
antinucleares (ANA), características de la médula ósea. En una revisión sistemática 
y meta-análisis [24], en al menos tres estudios se identificaron factores predictores 
de cronicidad en los niños con TI, estos fueron: género femenino (OR 1.17, 95% IC 
1.04 – 1.31), edad de presentación (edad ≥11 años; OR 2.47, 95% IC 1.94 – 3.15), 
ausencia de infección previas o vacunación (OR 3.08, 95% IC 2.19 – 4.32), inicio 
insidioso (OR l1.27, 95% IC 6.27 – 20.27), cuenta plaquetaria al diagnóstico (≥20 x 
109/L; OR 2.15, 95% IC 1.63 – 2.83), títulos positivos de ANA (OR 2.87, 95% IC 1.57 
– 5.24) y tratamiento con metilprednisolona + IgGh (OR 2.67, 95% IC 1.44 – 4.96). 
Los factores protectores para la cronicidad de la TI fueron: hemorragia mucocutánea 
al diagnóstico (OR 0.39, 95% IC 0.28 – 0.54) y tratamiento con IgGh (OR 0.71, 95% 
IC 0.52 – 0.97). 
 
III. JUSTIFICACIÓN. 
La trombocitopenia inmune primaria durante la infancia es una enfermedad 
autoinmune caracterizada por trombocitopenia menor a 100 x 109/L aislada en 
ausencia de otras causas que pudieran asociarse con trombocitopenia. La mayoría 
de los niños típicamente debutan con síndrome purpúrico y hemorrágico de forma 
aguda, precedido de infección viral. La evolución natural de la enfermedad es la 
remisión espontánea en el 70% de los pacientes, el restante 30% requerirá algún 
tipo de tratamiento como esteroide o inmunoglobulina para alcanzar buena 
respuesta; del porcentaje de pacientes que recibió tratamiento alrededor del 10 al 
20% desarrollará trombocitopenia inmune crónica. 
A pesar de que la mayoría de los pacientes tiene una evolución favorable de forma 
espontánea o con tratamiento, la cronicidad se puede presentar en un pequeño 
porcentaje de pacientes, este grupo reducido de pacientes a pesar de que tienen un 
bajo riesgo de hemorragia grave generan gran incertidumbre y preocupación en los 
padres exigiendo un tratamiento que resuelva el problema que aqueja a sus hijos, 
en estos casos se recurre al empleo de otro tipo de terapias recomendadas como 
15 
 
inmunosupresores, quimioterápicos, anticuerpos monoclonales o agonistas de los 
receptores de la trombopoyetina, estos medicamentes tienen costos muy elevados 
con un impacto directo a la economía de la familia del paciente o al sector salud. 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
La trombocitopenia inmune es una enfermedad muy frecuente en la edad pediátrica; 
en el Servicio de Hematología Pediátrica del Centro Médico Nacional “La Raza” se 
encuentra dentro de los primeros cinco motivos de ingreso con una estancia 
promedio de cinco días y un seguimiento en la consulta externa por un periodo de 
12 meses. 
Debido a que es una enfermedad con alta prevalencia en nuestro servicio es 
necesario caracterizar nuestra población para poderidentificar factores de riesgo o 
desencadenantes asociados a la enfermedad. Algunos países desarrollados han 
realizado estudios en pacientes con esta patología desde su diagnóstico inicial con 
un largo seguimiento logrando identificar características de laboratorio y clínicas 
presentes en los pacientes que son predictores de respuesta al tratamiento. En 
México no existen estudios de seguimiento de pacientes pediátricos con 
trombocitopenia inmune, es por eso que nos surge la siguiente pregunta de 
investigación: 
¿Existirán características clínicas y/o de laboratorio que sean predictores de 
respuesta al tratamiento en los pacientes pediátricos con trombocitopenia inmune? 
 
IV. OBJETIVO. 
Establecer las características clínicas, de laboratorio y tratamiento empleado al 
diagnóstico como predictores de respuesta en pacientes pediátricos con diagnóstico 
de trombocitopenia inmune. 
 
V. MATERIAL Y MÉTODOS. 
Tipo de estudio observacional, longitudinal, prolectivo, analítico y descriptivo se 
realizó en el servicio de Hematología Pediátrica de la UMAE Hospital General Dr. 
Gaudencio González Garza, Centro Médico Nacional “La Raza” en el periodo de 01 
de marzo de 2017 a 31 de julio de 2018. Se utilizo como población de estudio a los 
pacientes masculino y femeninos en edad pediátrica con diagnóstico de novo de 
trombocitopenia inmune primaria. 
El análisis descriptivo se utilizó para las características clínicas y de laboratorio, las 
variables cualitativas binomiales se analizaron con Chi-cuadrada o prueba exacta 
de Fisher, las cuantitativas sin distribución normal se analizaron la prueba U de 
Mann Whitney y Kruskal Wallis. Las diferencias entre el tipo de respuesta al 
tratamiento se analizaron con la prueba de Long-rank, análisis multivariado para tipo 
16 
 
de respuesta con riesgo proporcional de Cox y se utilizaron los programas Excel y 
SPSS versión 20. 
Se utilizaron como variables del estudio la edad de presentación de la enfermedad, 
el sexo, en nivel de plaquetas al inicio, seguimiento y final de la enfermedad, 
presencia y/o ausencia de enfermedades previo al inicio del cuadro clínico, 
antecedentes de vacunación y conteo leucocitario, además del tipo de respuesta a 
al manejo medico con los cambios de valores en el conteo plaquetario. 
El proyecto de investigación fue aprobado por el comité local de ética a investigación 
local vigente en la Unidad Médica de Alta Especialidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
 
VI. RESULTADOS. 
 
En el periodo de estudio de ingresaron un total de 118 pacientes con diagnóstico 
de trombocitopenia inmune, de los cuales 41 cumplieron los criterios de inclusión 
(Figura 1). 
 
Figura 1. Pacientes incluidos en el estudio y diagnóstico de exclusión. 
 
 
 
TI=Tromnocitopenia Inmune TIP=Trombocitopenia inmune primaria 
 
 
El sexo masculino fue el más afectado con un total de 27 pacientes. El grupo de 
edad con mayor prevalencia el preescolar con un total de 19 pacientes (Tabla 1). 
 
Tabla 1. Grupo de edad y genero de pacientes con TIP. 
Grupo de edad Género 
Femenino Masculino 
< 1 año 1 7 
1 a 5 años 7 12 
6 a 10 años 4 4 
11 a 15 años 2 4 
Total 14 (34%) 27 (66%) 
 
 
118 Pacientes con diagnóstico de 
trombocitopenia inmune
41 
Pacientes 
incluidos
77 
Pacientes excluidos del estudio
26 
TIP persistente o 
crónica
22 
Falla medular
20 
Leucemia aguda
6 
Anemia aplásica 
adquirida
2 
TI secundaria
1 
Trombocitopenia 
aloinmune
18 
 
Respecto a los antecedentes, solo un paciente tuvo un familiar con diagnóstico de 
trombocitopenia inmune, dos pacientes tenían antecedente de púrpura vascular, 19 
paciente presentaron infección previa en su mayoría de las vías respiratorias, 11 
paciente tuvieron vacunación 4 semanas previas al evento agudo, 23 pacientes 
consumían algún tipo de medicamento en su mayoría algún tipo de antiinflamatorio 
o antihistamínico (Tabla 2). 
 
Tabla 2. Antecedentes de importancia en pacientes con TIP. 
Familiar 
con TIP 
Patología inmune 
previa 
Infección aguda 
reciente 
Vacunación 4 
semanas antes 
N=1 N=2 N=19 N=11 
 Púrpura vascular (n=1) Vías respiratorias 
(n=13) 
BCG+Hepatitis B 
(n=3) 
 Alergia a la proteína de 
la leche de la vaca 
(n=1) 
Gastrointestinal 
(n=6) 
BCG (n=3) 
 Influenza (n=3) 
 Polio (n=1) 
 DPT (n=1) 
 
 
Las manifestaciones clínicas se presentaron de forma variable en los pacientes, las 
petequias, epistaxis y equímosis fueran las manifestaciones de síndrome purpúrico 
más frecuentes en 38, 36 y 31 pacientes respectivamente, en su mayoría de forma 
leve a excepción de la epistaxis ya que presentó en la mayoría de los casos como 
grave. Otra manifestación clínica que se presentó de forma grave fue la púrpura 
húmeda (Tabla 3). 
 
 
Tabla 3. Manifestaciones clínicas en pacientes con TIP. 
 Leve Moderada Grave 
PETEQUIAS 38 1 2 
EPISTAXIS 3 2 36 
EQUIMOSIS 31 2 8 
PURPURA 
HUMEDA 
19 1 21 
METRORRAGIA 0 1 0 
 
 
 
19 
 
La cifra de plaquetas al diagnóstico en la mayoría de los casos fue menor a 10 mil 
en 18 casos (Tabla 4). La distribución de la cifra plaquetaria fue no normal con valor 
mínimo de 2 000 y un máximo de 60 000 /µL (Figura 2). Los anticuerpos 
antinucleares se realizaron en un total de 12 pacientes encontrándose solo en un 
paciente positivos con título bajo. El aspirado de médula ósea solo se realizó en dos 
pacientes al momento del diagnóstico reportándose en ambos casos cambios 
esperados en un paciente con trombocitopenia inmune primaria. 
 
Tabla 4. Grupo de acuerdo a cifra de plaquetas al diagnóstico. 
Grupo N Frecuencia 
< 10 mil 18 0.44 
11 mil a 30 mil 17 0.41 
31 mil a 99 mil 6 0.15 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El tratamiento empleado de primera línea en la mayoría de los casos fue 
inmunoglobulina G humana, seguido de metilprednisolona; seis pacientes no 
Figura 2. Distribución de la cifra plaquetaria al diagnóstico. 
 
20 
 
recibieron tratamiento (Tabla 5). La respuesta completa se obtuvo en 26 casos y en 
9 casos no se logro una respuesta con el tratamiento de primera línea (Tabla 6). 
 
Tabla 5. Tratamiento de primera línea aplicado. 
 N Frecuencia 
Inmunoglobulina G 24 0.585 
Prednisona 1 0.024 
Metilprednisolona 9 0.219 
IgG+Metilprednisolona 1 0.024 
Sin tratamiento 6 0.146 
 
 
Tablas 6. Tipo de respuesta obtenida con tratamiento de primera línea. 
 N Frecuencia 
Respuesta completa 26 0.634 
Respuesta parcial 6 0.146 
Sin respuesta 9 0.219 
 
 
Al realizar análisis multivariado con el tipo de respuesta obtenida posterior al 
tratamiento de primera línea con la cifra de plaquetas al diagnóstico, infección, 
vacunas y manifestaciones clínicas no hubo diferencia estadísticamente 
significativa (p=0.985, p=545, p=657 y p=0.445). En el análisis univariado con el tipo 
de tratamiento empleado de primera línea y la respuesta obtenida hubo diferencia 
estadísticamente significativa (p=0.005). 
De los 17 casos con un seguimiento de 12 meses, cuatro se consideraron crónicos 
los cuales solo uno tiene cifra de plaquetas menor a 10 mil. En el análisis 
multivariado con la cifra de plaquetas, manifestaciones clínicas y tratamiento 
empleado de primera línea con el tipo de respuesta, no hay diferencia 
estadísticamentes significative (p=0.944). 
 
 
VII. DISCUSION. 
 
La trombocitopenia immune primaria es considerada como una enfermedad 
heterogenea con un curso muy variable. Algunos autores han hecho el intent por 
describer algunos predictors de respuesta y cronicidad presentes en los pacientes, 
Revel-Vilk et al publicó un score pronóstico basado en estudios retrospectivos de 
472 niños que incluía la edad y duración de las manifestaciones hemorrágicas al 
diagnóstico. En el presente proyecto de investigación se analizaron manifestaciones 
21 
 
clínicas, vacunación, infecciones, datos de laboratorioy tratamiento de primera línea 
empleado con el tipo de respuesta obtenida y su evolución.Los datos demográficos 
de acuerdo al género y grupo de edad concuerdan con los reportado en la literatura, 
más frecuente en varones y el grupo preescolar mas afectado. En cuanto a los 
antecedents de forma similar a la literatura mundial en la mayoría de los casos existe 
el antecedente de infección respiratoria y/o gastrointestinal. En la mayoria de los 
casos se utilizó inmunoglobulina G humana como tratamiento de primera línea 
obteniendose respuesta complete en la mayoría de los casos, similar a lo reportado 
por diferentes autores, esto atribuido a su mecanismo de acción inmunorregulador. 
De acuerdo a un meta-análisis realizado por Katja M. J. et al encontró algunos 
predictores de cronicidad presentes en los pacientes con TIP; en el presente estudio 
los cuatro casos reportados solo el genero femenino fue el unico predictor de 
cronicidad que se encontró. 
 
 
 
VIII. CONCLUSIONES. 
 
 El tipo de tratamiento de primera línea empleado fue la única variable con 
diferencia estadísticamente significativa respecto a la respuesta obtenida. 
 Es necesario continuar el seguimiento hasta 12 meses de todos los pacientes y 
analizar nuevamente las variables. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
IX. ANEXOS. 
 
 
Consentimiento bajo información. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN 
 Y POLITICAS DE SALUD 
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
 
 
Nombre del estudio: Características clínicas y de laboratorio como predictores de respuesta 
al tratamiento en pacientes pediátricos con trombocitopenia inmune. 
Lugar y fecha: 
Número de registro: 
Justificación y objetivo del estudio: El propósito de este estudio es conocer algunas características que 
podemos encontrar al revisar a su hijo y en los estudios de laboratorio 
cuando se le hace el diagnóstico de plaquetas bajas porque su propio 
cuerpo las destruye. 
Procedimientos: La participación de su hijo en este estudio consistirá registrar en una 
hoja especial los datos clínicos que presente su hijo y los resultados de 
los estudios de laboratorio que se le realizan durante su diagnóstico y 
seguimiento en el servicio. En ningún momento se le realizará algún 
estudio extra fuera de los solicitados dentro de su seguimiento en la 
consulta externa. El seguimiento de los niños en la consulta externa 
con este tipo de enfermedad es de aproximadamente 12 meses, tiempo 
que durará su hijo participando en este protocolo de investigación. 
Posibles riesgos y molestias: No existe ningún riesgo para su hijo, ya que desde el momento en el 
que llega al servicio de hematología pediátrica se le toman muestras de 
sangre en caso necesario, este procedimiento forma parte de su 
atención médica habitual, la única molestia que recibirá es al momento 
de tomarle la muestra de sangre, pero le reitero nuevamente que este 
procedimiento forma parte de su atención médica al momento del 
diagnóstico inicial y durante su seguimiento. 
Posibles beneficios que recibirá al 
participar en el estudio: 
Es posible que no tenga beneficio directo que derive de este protocolo 
de investigación, sin embargo los resultados obtenidos de este proyecto 
de investigación en un futuro nos sirvan para ayudar a más niños que 
tengan la misma enfermedad que el suyo. 
Información sobre resultados y 
alternativas de tratamiento: 
Ya que continuará recibiendo la atención y seguimiento en el servicio 
de hematología pediátrica, lo resultados de cada estudio de laboratorio 
realizado serán proporcionados por su médico tratante en la consulta 
externa; de la misma manera, las alternativas de tratamiento serán 
propuestas por su médico tratante en la consulta externa de acuerdo a 
la evolución y respuesta al tratamiento de la enfermedad. 
23 
 
Participación o retiro: Para que su hijo participe, es necesario que esté de acuerdo y nos 
firme este consentimiento bajo información. Si usted decide que su hijo 
ya no participe en este protocolo de estudio antes de completar los 12 
meses de seguimiento programado, solo tiene que solicitarlo y su hijo 
será retirado del estudio. Por supuesto su atención médica continuará 
sin cambio dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social. 
Privacidad y confidencialidad: Es el compromiso de los investigadores el ocultar el nombre de su hijo, 
para impedir su identificación. Los resultados se mantendrán en secreto 
estricto y la confidencialidad sobre el historial de los sujetos que 
ingresen al estudio. 
 
En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a: 
Investigador Responsable: Dr. Octavio Martínez Villegas, Servicio de Hematología Pediátrica en el 
CMN “La Raza” Tel: 57245900 Ext: 23511 y 23512. 
Colaborador: Dr. Ruy Xavier Pérez Casillas, Servicio de Hematología Pediátrica en el 
CMN “La Raza” Tel: 57245900 Ext: 23511 y 23512. 
 
En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética 
de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de 
Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, Correo 
electrónico: comision.etica@imss.gob.mx 
 
 
Nombre y firma de ambos padres o 
tutores o representante legal 
 
 
 
 
 Nombre y firma de quien obtiene el 
consentimiento 
 
Testigo 1 
 
 
Nombre, dirección, relación y firma 
 
Testigo 2 
 
 
Nombre, dirección, relación y firma 
 
 
Clave: 2810-009-013 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mailto:comision.etica@imss.gob.mx
24 
 
Anexo 1 
Hoja de Recolección de Datos 
Título del proyecto: “Característica clínicas y de laboratorios como 
predictores de respuesta al tratamiento en pacientes pediátricos con 
trombocitopenia inmune”. 
Lugar: Servicio de Hematología Pediátrica de la UMAE Hospital General 
CMN “La Raza” 
Instrucciones: llene los campos solicitados con letra molde y/o marque 
el cuadro vacío 
Nombre: NSS: 
FN: Edad: Sexo: M □ /F □ Fecha: 
/ / 
Antecedentes familiares con TI: SI □ NO □ / Especifique: 
/Tx: 
 
APP: 
/Tx: 
 
Infección en última 8 semanas: SI □ NO □ /Especifique: 
 
Vacunación en últimas 8 semanas: SI □ NO □ /Especifique: 
 
Manifestaciones Clínicas: Petequias □ / Equímosis □ / Hematomas □ / 
Púrpura húmeda □ / Hepatomegalia □ / Esplenomegalia □ / 
Adenomegalias >2 cm □ 
Leucocitos totales: NT: Linfocitos: 
Bandas: Monocitos: Eosinófilos: 
Plaquetas: Volumen plaquetario: Reticulocitos: 
ANA: NEG □ POS □ / Título: Anti-DNA: NEG □ POS □ / Título: 
Aspirado de MO: NO □ SI □ / Descripción(megacariocitos por campo, 
características de megacariocitos, presencia de eosinofilos, células 
plasmáticas, basófilos): 
 
 
 
Tratamiento: Sin tratamiento □ / Esteroide □ Especifique: 
Posología: 
Inmunoglobulina G □ Posología: / Inmunoglobulina anti-
D □ Posología: 
25 
 
Respuesta/Seguimiento: 1)Respuesta Completa 2)Respuesta 
3)Sin respuesta 
 4)Pérdida Respuesta Completa 5)Pérdida de la Respuesta 
6)Mantiene Respuesta 
Momento Cuenta 
plaquetaria 
Tipo de 
respuesta 
Tx/Posología Plan: 
Al 
Diagnóstico: 
 
1er mes: 
2do mes: 
3er mes: 
4to mes: 
5to mes: 
6to mes: 
7mo mes: 
8vo mes: 
9no mes: 
10mo mes: 
11vo mes: 
12vo mes: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
X. BIBLIOGRAFÍA 
 
 
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