Predictores-de-dificultad-en-anestesia-neuroaxial

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UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTONÓMA DE MÉXICO 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
 
 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO 
ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA 
 
 
PREDICTORES DE DIFICULTAD EN ANESTESIA NEUROAXIAL 
 
 
 
PRESENTA 
Dra. Tania Patricia Valenzuela Álvarez 
Residente de tercer año de anestesiología. 
Hospital Español de México 
tania_patricia_v@hotmail.com 
 
ASESOR 
Dr. José Luis Reyes Cedeño 
Medico anestesiólogo adscrito al servicio de 
anestesiología. 
Hospital Español de México 
drjlreyesc@yahoo.com.mx 
 
 
 
MÉXICO DISTRITO FEDERAL. 2014 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
DR MANUEL ALVAREZ NAVARO 
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. FERNANDO PRADO PLASCENCIA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ANESTESIOLOGÍA 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. JOSÉ LUIS REYES CEDEÑO 
ASESOR DE TESIS 
ANESTESIOLOGO ADSCRITO SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DRA. TANIA PATRICIA VALENZUELA ÁLVAREZ 
AUTOR 
MEDICO RESIDENTE DE TERCER AÑO DE ANESTESIOLOGÍA 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO
3 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
 
Con todo mi cariño y mi amor para las personas que 
hicieron todo en la vida para que yo pudiera lograr mis 
sueños, por motivarme y darme la mano cuando sentía que 
el camino se terminaba, a ustedes por siempre mi corazón y 
mi agradecimiento, a los que me enseñaron y ayudaron a 
mi formación, por cada una de las lecciones y experiencias 
aprendidas en mi formación profesional; por ayudarme a 
estar preparada para los retos que pone la vida, a todos y 
cada uno de ellos les dedico cada una de las páginas de mi 
tesis.
4 
 
ÍNDICE 
 
 
 INTRODUCCIÓN ............................................................... ....... 4 
 
 MARCO TEÓRICO .................................................................... 6 
 
O ANTECEDENTES .............................................................. 7 
 
 ANATOMÍA ............................... ............................ . 7 
 
 HISTOLOGÍA ........................................................ 16 
 
 EMBRIOLOGÍA ............................... ...................... 19 
 
O TÉCNICA ANESTÉSICA .................................................. . 21 
 
 EVENTOS ADVERSOS ASO CIADOS A DIFICULTAD EN 
ANESTESIA NEURO AXI A L ............ ... .. ... .. ... .. ... . .. ... .. ... .. 24 
 FUND AM E NT OS ............ ... .. ... .. ... .. ... . .. .. ... .. ... .. ... .. ... .. . 32 
 
 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................... . 48 
 
 JUSTIFICACIÓN Y USO DE LOS RESULTADOS ........................ 49 
 
 OBJETIVOS ............. ... .. ... .. ... .. ... ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. . . 49 
 
 MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................... . 50 
 
 ANALÍSIS DE LOS RESULTADOS ............................................. 53 
 
 CRONOGRAMA ..................................................................... 53 
 
 RECURSOS ............................................................................. 54 
 
 RESULTADOS ............................................................... ......... 55 
 
 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES .............................................. 64 
 
 BIBLIOGRAFÍA ....................................................................... 67
5 
 
INTRODUCCIÓN 
 
 
 
Múltiples intentos al realizar la anestesia neuroaxial pueden incrementar el 
riesgo de complicaciones asociadas al mismo. Esta tesis tiene como objetivo 
determinar las variables que influyen en la dificultad de la técnica. 
 
 
Metodología: se juntaron un total de 232 pacientes sometidos a anestesia 
neuroaxial para cualquier tipo de procedimiento quirúrgico (se incluyeron 
procedimientos de ginecología y obstetricia, cirugía general, traumatología y 
ortopedia). Se incluyeron pacientes de 16 a 95 años. Antes de realizar cada 
bloqueo, el anestesiólogo encargado de realizarlo recogió información del 
paciente relacionada con el bloqueo (edad, sexo, peso, talla, IMC, ASA, 
palpación de estructuras anatómicas, procedimiento quirúrgico, tipo de 
anestesia. Posterior al bloqueo se recogieron los siguientes datos acerca de las 
características de la anestesia: Si el bloqueo fue traumático o no, el número de 
punciones, si existió punción hemático o no, si existió la necesidad de colocar 
en diferente posición al paciente o reacomodar la existente, el tipo de anestesia 
utilizada, si fue premedicado previo al procedimiento quirúrgico con opioides o 
ansiolíticos, posición, abordaje, sitio de punción, grado de aceptación del 
paciente y con estos se clasificó según la dificultad en una escala del 1 al 4. 
Posteriormente se evaluó y reporto en la base de datos si existió algún tipo de 
complicación derivada de la anestesia. 
 
 
Resultados: La palpación de las referencias anatómicas así como las 
anormalidades anatómicas en columna vertebral fueron los factores más 
asociados para la predicción de dificultad en anestesia neuroaxial. La 
experiencia del anestesiólogo no resulto asociarse ya que la mayoría de los 
procedimientos fueron llevados a cabo por un residente de tercer año, no 
existió asociación directa entre la edad, el IMC. Sin embargo los pacientes 
presentaron un grado mayor de aceptación fueron los que se encontraban 
premedicados con ansiolíticos u opioides. Se estudió una variable nunca antes
6 
 
evaluada en los estudios previos, que fue la presencia de anestesias 
neuroaxiales previas, no se encontró asociación directa sin embargo deberán 
hacerse estudios con una muestras mayores para determinarlo. Se presentaron 
pocas complicaciones, ninguna fatal.
7 
 
MARCO TEÓRICO 
 
 
 
 
 
La anestesia neuroaxial, también llamada anestesia regional, es un tipo de 
anestesia que tiene como objetivo la interrupción temporal de la transmisión 
nerviosa por acción de los anestésicos locales. 
 
 
 
 
Actualmente es utilizada tanto para intervenciones quirúrgicas de abdomen, 
miembros inferiores, control de dolor durante trabajo de parto, control de dolor 
postoperatorio, así como neurolísis o neuroestimulación para manejo del dolor 
crónico. 22 
 
 
 
 
Es una de las técnicas más antiguas de la anestesia. Las primeras publicaciones 
sobre el empleo de la raquianestesia y la anestesia epidural datan de 1899 y 
1901 respectivamente. 30 
 
 
 
 
Para la ejecución de esta técnica anestésica, el anestesiólogo debe conocer no 
sólo los fundamentos técnicos para la realización de estas técnicas anestésicas, 
sino también la anatomía de la zona, las posibles variantes anatómicas que 
pueden existir, así como reconocer y saber tratar las posibles complicaciones 
que se puedan derivar de la realización de estas técnicas. 
 
 
 
 
Todos los anestesiólogos y anestesiólogos en formación conocemos las 
indicaciones del bloqueo, los efectos principales y secundarios de los fármacos 
administrados y las limitaciones de la técnica; pero sabemos el éxito o el
8 
 
fracaso de la técnica dependerá de la correctaidentificación del espacio 
epidural y subaracnoideo. 17 
 
 
 
 
Es importante conocer y prever la posibilidad de dificultad en la técnica prevista 
antes de realizar un bloqueo; ya que esto puede influir en las decisiones del 
anestesiólogo en cuánto a técnica y quien debería estar a cargo de la 
realización de la misma. 
 
 
 
 
Anticipar la dificultad técnica en el procedimiento anestésico es un factor que 
puede influir en el anestesiólogo para la aplicación de anestesia neuroaxial o 
anestesia general balanceada. 
 
 
 
 
 
ANTECEDENTES 
 
 
 
 
 
El espacio peridural es una de las cavidades corporales más exploradas; la 
exploración de este espacio demanda de nosotros, los anestesiólogos, un 
conocimiento muy extenso de su anatomía, y fisiología. 11 
 
 
 
 
 
ANATOMÍA 
 
 
 
 
 
El estudio y conocimientos de los detalles anatómicos del tejido espinal 
conllevan a una mejoría en la técnica de localización del espacio epidural, 
colocación de catéteres; así como mejor entendimiento de la distribución de los 
medicamentos administrados y con esto las características del bloqueo.
9 
 
La columna vertebral se extiende desde el cráneo hasta el cóccix, en los adultos 
mide de 72 a 75 cm. Entre sus funciones se encuentra la protección de la 
médula espinal y los nervios espinales, proporciona un eje rígido y flexible para 
el cuerpo y un punto de soporte para la cabeza, desempeña una función 
elemental en la postura y locomoción.9 
 
Está compuesta de 33 vértebras; dispuestos en 5 diferentes regiones: 7 
cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras que están fusionadas con 3 a 5 
huesos coccígeos rudimentarios. 9 
 
 
 
 
Aunque las vértebras son diferentes según cada región anatómica, todas 
comparten ciertas características. Una vértebra típica se compone de las 
siguientes partes: cuerpo vertebral cuya función es el soporte del peso corporal, 
arco vertebral su función es protección de la médula espinal y siete apófisis. 
 
 
 
 
Una apófisis espinosa y dos apófisis transversas cuya función es la inserción y 
movimientos musculares, cuatro apófisis articulares 2 superiores y 2 inferiores 
cuya función es de articulación y restricción del movimiento,; lo cual impide que 
la vértebra se desplace durante la movilidad. Las apófisis articulares facilitan 
todos los movimientos a excepción de la rotación. 9 
 
 
 
 
Mientras la localización de las vértebras sea más inferior en él esqueleto axial, 
estas soportarán un peso cada vez mayor, hasta que dicho peso se dividirá 
entre la cintura pélvica y las articulaciones sacroilíacas. Esto justifica las 
diferencias estructurales de la estructura anatómica de las vértebras según su 
región anatómica. El aumento de tamaño en el orificio vertebral en la región 
cervical y lumbar se debe a que la médula espinal se ensancha en esas zonas
10 
 
para dar origen al plexo braquial y lumbar los cuales proporcionaran inervación 
a los miembros torácicos y pélvicos respectivamente. 
 
 
 
Las vértebras lumbares se encuentran en la parte inferior del dorso, entre tórax 
y sacro; Y se distinguen por las características de sus cuerpos vertebrales, 
láminas y orificios vertebrales. Las láminas de los cuerpos vertebrales lumbares 
con robustas, los cuerpos tienen forma arriñonada y la forma del orificio 
vertebral va desde ovalado en L1 hasta triangular en L5. Las apófisis espinosas 
tienen formas de hacha, son gruesas, anchas, y apuntan en dirección 
posterior.21,9 
 
 
 
Figura 1. Anatomía de la columna vertebral
11 
 
El abordaje para realización de un bloqueo suele ser a niveles lumbares debido 
a que las apófisis espinosas no tienen un posición tan angulada en relación al 
cuerpo vertebral como sucede a nivel torácico y el tamaño del espacio peridural 
es mayor. 
 
La médula espinal nace en el encéfalo y termina a nivel de L1-L2, mientras que 
la duramadre acaba en S1-S2. Las meninges rodean a la médula espinal y a las 
raíces nerviosas contenidas dentro del conducto raquídeo. 9 
 
 
 
El espacio peridural supone el espacio circunscrito entre las estructuras 
osteoligamentosas que componen el conducto vertebral. Sin embargo existe 
controversia acerca del término “espacio peridural” entre los anatomistas, ya 
que el único momento en el cual se convierte en un espacio es al inyectar 
anestésicos locales o soluciones de contraste; es cuando al separar la 
duramadre del canal vertebral, se crea este espacio previamente virtual. 11 
 
 
Este espacio creado sufre una deformación de su anatomía original por la 
presencia de anestésicos o soluciones contrastadas; esta situación debe ser 
considerada en la técnica anestésica. 22 
 
 
Los límites del espacio peridural son: por arriba el agujero occipital, donde el 
periostio del canal vertebral y la duramadre medular se fusionan para formar la 
duramadre intracraneal; por abajo el hiato sacrococcígeo o escotadura sacra y 
la membrana sacrococcígea; lateralmente: el periostio de los pedículos y los 
agujeros de conjunción; por delante: el ligamento longitudinal posterior, que 
recubre los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales; por detrás: el 
periostio de la cara anterior de las láminas, las apófisis espinosas y los espacios 
interlaminares; ocupados por el ligamentos amarillo; por fuera por el periostio 
continuo del conducto vertebral y el ligamento amarillo, y por dentro por el 
saco dural. Se extiende desde el foramen magnum hasta el extremo inferior del 
conducto del sacro. 24,25
12 
 
Las paredes laterales del espacio peridural están fenestradas por una serie de 
orificios que dan paso a los nervios raquídeos: los agujeros de conjunción o 
forámenes intervertebrales, por estos el espacio peridural establece una 
continuidad con el espacio paravertebral, de esta manera es posible inducir un 
bloqueo peridural inyectando un anestésico local en la proximidad de un 
agujero de conjunción, en el abordaje paravertebral. Al nivel de los pedículos 
vertebrales el espacio peridural está vacío debido a que el saco dural está en 
contacto directo con el canal vertebral. 21 
Entre los múltiples compartimentos que presenta la duramadre, esta estará 
siempre en contacto con el periostio o el ligamento amarillo en toda su 
longitud. 22 
 
 
 
 
Existe gran necesidad de describir el espacio peridural debido a su relevancia 
en los procedimientos anestésicos; por lo que se han realizado múltiples 
estudios experimentales, con la finalidad de estudiarlo. Basados en la 
introducción de múltiples sustancias en el espacio como son: resinas, contraste, 
o aire seguido de epiduroscopia, Sin embargo estos estudios no revelarán la 
anatomía original. 
 
 
 
 
Los estudios de imagenología para hacer descripciones anatómicas se ven 
modificados debido a la compresión del saco dural y al desplazamiento de la 
grasa peridural, por la ocupación de las sustancias inyectadas; y la anatomía 
original se verá deformada adoptando una forma de masa secundaria. 22 
 
 
 
El ligamento longitudinal posterior está formado por una banda muy delgada 
que se separa anteriormente de la cortical posterior del hueso de los cuerpos 
vertebrales. Se fija a la superficie cóncava posterior de cada cuerpo vertebral, lo 
cual permite que las estructuras vasculares entren y salgan del cuerpo vertebral.
13 
 
El ligamento longitudinal posterior recubre los cuerpos vertebrales y los discos 
intervertebrales, separa el espacio peridural anterior del plexo vertebral anterior 
en el cual se originan las venas vertebrobasilares, que penetran en los cuerpos 
vertebrales.25 
 
 
 
El ligamento longitudinal posterior, está en contacto directo con la duramadre; 
disecciones anatómicas demuestran la firme adherencia especialmente en la 
región lumbar; caudalmente a L4-L5 la duramadre está separada del ligamento 
longitudinal posterior por abundante grasa epidural;este cambio anatómico 
contribuye a la dificultad en bloqueo en L5 y S1 creando una barrera para el 
anestésico local para penetrar; o un área más grande en la cual el anestésico 
local se puede dispersar y no alcance las raíces. 
 
 
El ligamento amarillo, formado esencialmente por fibras elásticas, tiene una 
forma rectangular. Se inserta sobre el borde superior e inferior de las dos 
láminas adyacentes. Es bastante delgado en la región cervical, y más grueso en 
la región lumbar. Tiene una porción derecha y una izquierda, que se unen 
dejando en defectos de fusión en forma de espacios cerrados en el espesor del 
ligamento. 
 
 
 
 
En el espacio peridural posterior se encuentra la plica dorsalis medianalis que 
corresponde a una estructura fibrosa longitudinal pero discontinua en la línea 
medio-sagital a lo largo del espacio peridural posterior en especial en la región 
lumbar. Se trata de una condensación de tejido conjuntivo posterior; que fija y 
limita el espacio epidural así como las bandas transversales que dividen el 
espacio posterior en los sectores, ventral, dorsal, y lateral. En el espacio 
epidural lateral se observan los pedículos y la salida de las raíces nerviosas. El 
espacio peridural anterior posee una amplitud mayor, con un conteniendo 
mayor de tejido graso. 22
14 
 
Esta compartimentalización podría explicar la dificultad encontrada en ocasiones 
al progresar un catéter a través de una aguja de Tuohy, o el ocasional 
enrrollamiento del mismo durante su introducción. La plica mediana dorsalis y 
sus membranas asociadas pueden interferir en la colocación de estos catéteres, 
al igual que al realizar bloqueos nerviosos, ya que provocarían una distribución 
no homogénea de los anestésicos locales, con la resultante anestesia unilateral 
o en parches. 
 
 
 
 
La anchura del espacio peridural, es decir la distancia que separa el ligamento 
amarillo de la duramadre, varía con el diámetro de la médula, la cual presenta 
dos engrosamientos, uno cervical, máximo a nivel de C6, y otro lumbar, máximo 
a nivel de T12. En la región cervical baja, la anchura del espacio peridural, muy 
delgada, es de 1,5 a 2 mm. Por debajo de C7, el espacio peridural se ensancha, 
sobre todo desde el punto de flexión del cuello, para alcanzar entre 3 y 4 mm a 
nivel de T1. En la región torácica media, la anchura del espacio es de 3 a 5 mm, 
siendo máxima a nivel de L2 donde alcanza, en la línea media, entre 5 y 6 mm 
en el adulto. 
 
Se requiere de 1.5 a 2 ml de anestésico local para bloquear una metámera 
mientras que en el espacio subaracnoideo se necesitan 0.3 ml para un bloqueo 
similar. 11 
 
 
 
 
El espacio peridural posee zonas con un espacio real ocupado por grasa, venas 
y un espacio virtual donde el saco dural está apoyado sobre los cuerpos 
vertebrales, los pedículos vertebrales, las láminas, y el ligamento amarillo, este 
espacio virtual se convierte en espacio real al inyectar soluciones o aire.
15 
 
Los paquetes de grasa epidural tienen una distribución variable, característica 
de cada región vertebral: a nivel cervical está ausentes, a nivel torácico, forman 
por una banda posterior con aspecto dentado, es la zona torácica alta-media 
(T1-T7) es continua y en la zona torácica baja (T7-T12) se hace discontinua, a 
nivel lumbar la grasa del espacio peridural anterior y posterior se observan de 
forma independiente. La grasa peridural posterior adquiere su mayor volumen 
próximo a los discos L3-L4; de L4-L5 tienen una topografía metamérica y 
discontinua que está localizada principalmente en la pared posterior del espacio 
peridural, la grasa también rodeará las raíces nerviosas. En la región craneal la 
duramadre se adhiere al periostio del agujero magno y en la región caudal se 
prolonga por debajo del fondo de saco dural hasta el hiato sacro. 
 
 
 
El saco dural se extiende desde el agujero magno y se prolonga hasta la 
segunda vértebra lumbar; más caudal se prolonga como un cordón fibroso 
(filum terminale) que termina por insertarse en la cara dorsal del cóccix, como 
ligamento coccígeo. El saco dural está anclado al conducto vertebral en toda su 
extensión por formaciones fibrosas que cruzan el espacio peridural. El 10% 
interno del saco dural corresponde a la lámina aracnoidea; una lámina celular 
con escasa resistencia mecánica. Esta lámina es semipermeable a las sustancias 
y es la estructura que controla el paso de sustancias a través del saco dural. 
 
 
El saco dural está anclado al conducto vertebral en toda su extensión por 
formaciones fibrosas que cruzan el espacio peridural (ligamentos meningeo- 
vertebrales anteriores, laterales y posteriores). La longitud de estos ligamentos 
puede variar entre 0,5 mm y 29 mm. En el conducto sacro, estos ligamentos se 
condensan en un tabique medial perforado o ligamento sacro anterior. Los 
ligamentos meningo-vertebrales laterales y posteriores son más delgados y no 
alteran la libre circulación de los líquidos inyectados dentro del espacio 
peridural.
16 
 
Una prolongación del saco dural dentro del espacio peridural lateral son los 
manguitos durales, formados por una prolongación de la duramadre y un tejido 
de transición derivado de la prolongación de la lámina aracnoidea y de la 
piamadre. En la parte posterior de los manguitos durales la duramadre es más 
delgada (80µc), sin embargo este menor espesor no modificará la 
permeabilidad en esta zona. 
 
 
El plexo vertebral comunica con las venas abdominales y torácicas por los 
agujeros de conjunción, hecho que explica que las presiones en dichas 
cavidades se transmitan directamente a las venas peridurales. En caso de 
compresión de la vena cava inferior, las venas peridurales se distienden con 
aumento de su flujo, en especial a nivel de la vena ácigos, que en el mediastino 
derecho desemboca en la vena cava superior. Estas disposiciones anatómicas 
subrayan tres puntos importantes para la seguridad de la anestesia peridural: 
 
 
 
 
1.- La aguja de punción debe atravesar el ligamento amarillo en la línea medía 
para evitar la punción de las venas peridurales, fundamentalmente situadas en 
la región lateral del espacio. 
 
2.- La punción, la introducción de un catéter o la inyección del anestésico local 
no deben realizarse cuando existe un aumento de la presión toraco-abdominal 
que va acompañada de dilatación de las venas peridurales. 
 
3.-En caso de compresión de la vena cava inferior, es necesario reducir las 
dosis, disminuir la velocidad de inyección y evitar una punción venosa 
accidental.
17 
 
 
HISTOLOGIA 
 
 
 
Las 3 membranas encefálicas tanto leptomeninges (piamadre y aracnoides) 
como paquimeninge (duramadre) están formadas de tejido conectivo. 28 
 
 
La duramadre se compone de tejido conecto fibroso, la superficie interna está 
recubierta por una membrana de tejido mesenquimático. La duramadre es una 
estructura fibrosa y permeable que aporta resistencia mecánica. Está constituida 
por aproximadamente 80 láminas durales concéntricas con un espesor de 5µc 
cada una. Cada lámina dural está formada a su vez por subunidades de finas 
láminas aproximadamente de 8 a 12. Las fibras de colágeno de la duramadre 
poseen diferentes orientaciones en las diferentes subunidades que forman cada 
lámina dural, estas pueden adoptar una dirección longitudinal, oblicua o 
transversa. Cuando se realiza una punción lumbar, la punta de la aguja 
encontrará una malla fibrilar. 25 
 
 
 
 
 
Figura 2. Saco dural. El corte sagital permite observar el espesor completo del 
saco dural. Las líneas longitudinales se corresponden con el corte de las 80 
láminas durales concéntricas. Microscopia electrónica de barrido aumento: 
300x. 33
18 
 
En el espacio subdural; entre la duramadre y la aracnoides no existe un espacio 
real, hay tejido formado por células neuroteliales. Son célulasalargadas 
fusiformes con extensiones ramificadas. Cuando existen fuerzas de tracción en 
este compartimento las células neuroteliales se rompen, fragmentan 
formándose un espacio. 28 
 
 
 
La aracnoides está formada por una delgada capa de tejido conectivo 
recubierta en su cara interna y externa por células aplanadas. El aspecto de la 
tela de araña de la aracnoides se debe a la presencia de trabéculas que la 
vinculan con la piamadre, a través de estas trabéculas fluye el LCR. La 
aracnoides es una fina membrana que forma parte del espesor del saco dural 
en su porción más interna. Esta tiene un efecto de barrera al ser una membrana 
semipermeable, con un espesor de 35 a 40µc y está formada por células con 
uniones estrechas, entre las cuales no hay colágeno, solo sustancia amorfa. 
 
 
 
 
 
 
Figura 3. Lámina aracnoidea. Detalle de las células aracnoideas. Los espacios 
intercelulares son mínimos.Las uniones specializadas demembrana permiten una 
sólida unión intercelular. Microscopia electrónica de transmisión. Aumento 
4.400. 24
19 
 
Piamadre compuesta por una delgada capa de tejido conectivo que recubre la 
superficie del encéfalo y de la médula espinal recubierta por una capa de 
células planas que se continúan con el epitelio aracnoideo, y en contacto con el 
tejido nervioso se encuentra una capa de células piales unidas mediante 
desmosomas y nexos. Por debajo de esta se encuentra el espacio subpial que 
contiene haces de colágeno y pequeñas ramificaciones de arterias, separa la 
piamadre de la membrana basal a la glía limitante externa. 28 
 
 
 
 
En el espacio subaracnoideo se encuentran las vellosidades aracnoideas que 
son evaginaciones digitiformes del espacio subaracnoideo. La punta de la 
vellosidad carece de duramadre y el epitelio aracnoideo está en contacto 
directo con el endotelio del seno. El SNC carece de vasos linfátcos. 
 
 
 
Los principales plexos venosos del espacio peridural son los plexos longitudinal 
anterior y posterior, estas venas son lo suficientemente laterales para que una 
punción lumbar con abordaje medial no las lesione; estos se unen por delante, 
por detrás y lateralmente a través de plexos transversos. Las venas del plexo 
transverso posterior son las más vulnerables, se encuentran situadas próximas a 
las láminas vertebrales y a cierta distancia de los ligamentos amarillos. Los 
plexos venosos vertebrales internos que drenan la médula espinal y el conducto 
vertebral se localizan principalmente en la zona anterolateral del espacio 
peridural. Las venas peridurales carentes de válvulas por efecto de la presión 
venosa se distienden y disminuyen el volumen efectivo del espacio peridural, y 
por ello las soluciones peridurales tienden a distribuirse con una extensión 
craneal.
20 
 
 
EMBRIOLOGÍA 
 
 
 
 
El sistema nervioso humano se forma del ectodermo, el cual comienza a 
proliferar por inducción de la notocorda formando un largo tubo en las 
primeras semanas luego de la fecundación; de la 3ª a la 5ª semana. 27 
 
 
El Tubo Neural, en su parte más anterior comienza a tener una gran 
proliferación celular que permite distinguir rápidamente tres vesículas primitivas, 
que se ubicarán en la cabeza del embrión, de las cuales derivarán el 
Prosencéfalo, Mesencéfalo y Romboencéfalo. El desarrollo es tan rápido que al 
estar contenidas dentro de un compartimiento de más lento crecimiento, 
comienzan a doblarse, razón por la cual aparecen curvaturas que corresponden 
a: Curvatura Cefálica, Curvatura Cervical y Curvatura Pontina. De las tres 
vesículas se derivan rápidamente 5 vesículas secundarias: del prosencefálo se 
forma el Telencéfalo y el diencéfalo. El Mesencéfalo continúa igual y del 
romboencéfalo derivan metencéfalo y mielencéfalo. Del Telencéfalo se 
originarán los hemisferios cerebrales y del diencéfalo las paredes del tercer 
ventrículo y a la base del cerebro. 27 
 
 
El mesénquima perineural se condensa a su alrededor y forma una membrana 
altamente vascularizada, de los cuales se originarán vasos del neuroeje y 
constituyen una meninge primitiva; esta posteriormente se separa en 2 capas 
una externa ectomeninge y otra interna próxima al tubo neural que constituye 
la endomeninge. 
 
 
La capa externa de la meninge primitiva se va engrosando progresivamente por 
adición de células y va englobando los vasos previamente formados, 
fundiéndose con el endostio para constituir la duramadre encefálica. A nivel 
medular la duramadre queda separada del endostio por un espacio donde 
circulan los vasos.
21 
 
En la 13ª semana de desarrollo embrionario 3 diferentes etapas se han formado 
y se diferenciaran progresivamente en dentro del tejido conectivo de la 
meninge primitiva. Estas son: el espacio peridural primario (35-55mm longitud 
cefalocaudal), espacio peridural secundario embrionario (60-70 mm longitud 
cefalocaudal) y fetal (80-90 mm longitud cefalocaudal). En la 13ª semana de 
gestación el espacio peridural está lleno de tejido conectivo, y la duramadre se 
encuentra unida al ligamento longitudinal posterior.11 
 
 
 
 
Se ha encontrado que la morfogénesis del espacio peridural primario está 
determinado por la influencia de la medula espinal y la duramadre mientras 
que el espacio peridural secundario está determinado por la influencia del canal 
vertebral. En este periodo el de vida embrionaria el ligamento longitudinal 
posterior se adjunta al cuerpo vertebral por la línea media y por el margen 
posterior del disco intervertebral. El plexo venoso anterior está formado y 
localizado anterolateral y anteromedial a las 15 semanas el ligamento 
longitudinal posterior se desarrolló mejor en capa superficial y profunda. A las 
21 semanas la unión entre la duramadre y el ligamento longitudinal posterior 
tienen las características de un ligamento al nivel del cuerpo vertebral. A las 32 
semanas la duramadre está adherida a la capa superficial de del ligamento 
longitudinal posterior. 
 
 
 
 
El mesénquima de la capa interna de la meninge primitiva o endomeninge sufre 
un proceso de absorción parcial y aparece un espacio tabicado por trabéculas 
mesenquimatosas persistentes que separan a esta endomeninge en dos capas 
una externa delgada y una interna de naturaleza vascular íntimamente unida a 
la superficie externa del SNC. La capa interna vascular será la piamadre mientras 
que la externa será la aracnoides que se separa de la piamadre por las 
trabéculas mencionadas que se llenan de LCR, el cual ingresa cuando se 
perforan los orificios de comunicación del SNC con el sistema ventricular.
22 
 
TÉCNICA ANESTÉSICA 
 
 
 
 
 
 
Los beneficios de la anestesia neuroaxial están claramente descritos. Uno de sus 
principales beneficios se encuentra en la prevención de liberación de 
catecolaminas, cortisol; los cuales normalmente se elevan durante el 
procedimiento quirúrgico; los niveles de glucemia se mantienen, con una 
reducción de los cambios trans y postoperatorios de la aldosterona que 
normalmente se eleva; así como la renina-angiotensina II plasmáticas, supresión 
de los aumentos de prolactina, inhibición de la respuesta de la hormona de 
crecimiento y la ACTH, sin afectar los niveles de hormonas tiroideas, inhibición 
de la lipolisis intraoperatoria. En resumen la anestesia neuroaxial produce una 
modificación favorable de la respuesta de metabólica al trauma generada 
durante la cirugía. 
 
 
 
 
 
BLOQUEO PERIDURAL 
 
 
 
 
 
Al inyectar los anestésicos locales en el espacio peridural sin atravesar la 
duramadre; así los anestésicos actuarán a diferentes niveles: 
 
 
 
 
a) En nervios espinales dorsales y ventrales, por medio de su difusión a 
estas estructuras, la cual se facilita por las características anatómicas y 
fisiológicas de las membranas que los envuelven. 
b) Sedifunden a través de las diferentes meninges y las vellosidades 
aracnoideas al LCR. 
c) Penetran a la médula espinal en mayor o menor grado, de acuerdo a sus 
características físico –químicas, sin embargo la concentración de los
23 
 
anestésicos locales en el cordón espinal es siempre menor al q se 
encuentra en los nervios espinales. 
d) En menor grado se difunden a los ganglios dorsales y al espacio 
paravertebral los opioides aplicados en el espacio actúan en el asta 
dorsal de la médula espinal produciendo analgesia sin bloqueo 
simpático, y motor. Modulando la liberación de sustancia P; estimulando 
los mecanismos descendentes de vías de analgesia espinal. 
 
 
 
La anestesia se desarrolla de forma segmentaria creándose una banda 
anestésica al bloquear unos segmentos por encima y por debajo del lugar 
de punción, pudiéndose conseguir un bloqueo selectivo de una determinada 
área si se realiza la punción en el centro de los dermatomas implicados. 
Tiene una instauración con menor rapidez que el bloqueo subaracnoideo y 
los cambios hemodinámicos debidos al bloqueo simpático también se 
instauran con menor rapidez. Los patrones de distribución en el cordón 
espinal de los anestésicos locales y opioides dependen fundamentalmente 
del contenido de mielina de los nervios espinales, del grado de eliminación 
del fármaco por medio de la perfusión local y el contenido del LCR. La 
duración dependerá de la absorción y metabolismo sistémico por los vasos 
sanguíneos de la piamadre localizados en la porción superficial del cordón 
espinal y también por los vasos sanguíneos de la médula espinal. 
 
 
 
 
 
BLOQUEO SUBARACNOIDEO, ESPINAL O INTRADURAL 
 
 
 
 
 
Para su realización se perfora la duramadre y la aracnoides, y se introduce el AL 
en el espacio subaracnoideo, mezclándose con el líquido cefalorraquídeo; la 
anestesia se obtiene de manera inmediata, produciéndose un bloqueo gradual,
24 
 
inicialmente Simpático, después sensitivo y finalmente motor. No permite 
bloqueo segmentario. 
 
 
BLOQUEO MIXTO (PERIDURAL + SUBARACNOIDEA) 
 
 
 
 
 
Consiste en la combinación de ambas técnicas en un mismo paciente. El 
objetivo es administrar una dosis de AL en el espacio subaracnoideo para el 
período intraoperatorio y colocar un catéter peridural para la analgesia 
postoperatoria.
25 
 
FUNDAMENTOS 
 
 
 
 
En toda la bibliografía revisada para realizar esta tesis se insiste en la 
importancia de reconocer e identificar, antes de iniciar cualquier tipo de 
anestesia regional neuroaxial aquellos pacientes en los que la técnica pueda 
resultar dificultosa; para tomar las medidas necesarias para disminuir los riesgos 
de complicaciones. 
 
 
Se afirma que el número mínimo de bloqueos que precisa un residente para 
garantizar una buena tasa de éxitos es de 20 bloqueos para obtener una tasa 
del 60% de éxito y entre 60 y 90 para una tasa superior al 80%. 18 
 
 
Y a pesar que exista una correcta canulación del espacio peridural o 
subaracnoideo, la inyección de fármacos en el espacio epidural, ya sea para 
anestesia o analgesia tiene una posibilidad de falla entre el 6 al 50%, siendo la 
analgesia epidural postoperatoria la que tiene el porcentaje más elevado de 
error. 29 
 
 
Diferentes estudios muestran que punciones dificultosas con múltiples intentos 
durante la realización de los bloqueos centrales se asocian a mayor incidencia 
de aparición de complicaciones como son: lesiones traumáticas de estructuras 
nerviosas, cefalea post punción dural, hematoma espinal, sin mencionar la 
insatisfacción con la realización de la técnica e insatisfacción por parte del 
paciente. Estas complicaciones pueden generar secuelas graves bajo algunas 
circunstancias. Además los intentos repetidos también se asocian con 
discomfort para el paciente insatisfacción son la realización de la técnica y 
prolongación del tiempo destinado a la realización del bloqueo. 1,8.
26 
 
Las complicaciones que se pueden generar con la realización de anestesia 
neuroaxial son inherentes a la realización de cualquier procedimiento médico; 
por lo que es de vital importancia conocerlas para poder prevenirlas. 
 
 
 
 
FACTORES PREDICTIVOS DE DIFICULTAD EN ANESTESIA 
NEUROAXIAL 
 
 
 
 
1. Posición de la paciente: la posición idónea del paciente para anestesia 
neuroaxial es la de decúbito lateral izquierdo y lo más importante de la 
posición es que los hombros queden paralelos uno con el otro y 
totalmente perpendiculares al plano de la mesa de operaciones, ya que 
si no, se modifica el plano anatómico. La cabeza debe flexionarse 
buscando que la barbilla toque ligeramente el esternón y sin exagerar 
con hiperflexión innecesaria, las extremidades inferiores que tendrán que 
doblarse a nivel de las rodillas y luego subir los muslos acercándolos sin 
forzamiento hacia el abdomen. Es importante que el paciente pueda 
comunicarse con el anestesiólogo, esto permite al especialista conocer si 
hay dolor, parestesias o alguna molestia, obligándole a detenerse en 
caso de presentar alguna complicación.20 
 
 
La posición de sedestación requiere invariablemente de un asistente 
colocado frente al paciente para evitar que caiga de la mesa de 
operaciones, esta posición está reservada únicamente para pacientes con 
obesidad o hiperlordosis, en los cuales las apófisis espinosas son difíciles 
de palpar o impalpables. 20 
 
 
En cualquiera de las dos posiciones es muy importante localizar la línea 
media, para hacer la punción en esta vía, una buena exploración de la
27 
 
columna vertebral sirve para palpar las apófisis espinosas, si hay o no 
xifosis, lordosis, escoliosis u alguna otra alteración anatómica relevante. 
 
 
Al realizar una correcta evaluación anatómica es posible identificar las 
apófisis espinosas de la vértebra L4 o el espacio intervertebral L4-L5 que 
se localiza a través de una línea que se traza de una cresta iliaca hacia la 
otra (Línea de Tuffier) y que pasa perpendicularmente cruzando la línea 
media de la columna vertebral, para así conocer si habrá o no 
dificultades en la aplicación de la 
anestesia regional e incluso para decidir en ese momento si la anestesia 
general es mejor opción. 
 
 
 
 
 
Figura 4. Posición Vallejo: modificación de la postura de sedestación se gira la 
mesa aproximadamente 20 o 30 grados en su sentido longitudinal. Se debe 
ayudar al paciente a que su espalda siga estando vertical y no se vuelque hacia 
adelante para que la tendencia del paciente a estabilizarse le haga forzar a 
aumentar el arco dorsal y lumbar.
28 
 
2. Dificultad para introducir la aguja de Tuohy o la guía para la aguja 
espinal: En ocasiones ocurre un inesperado contacto con el hueso, 
inclusive desde que se trata de introducir la aguja para la infiltración del 
anestésico local (AL), lo primero que debe hacerse es corregir la posición 
de la paciente. Lo más seguro es que se esté chocando con la lámina, 
con el lado posterior de la vértebra o también con un disco 
intervertebral. En todos estos casos las pruebas de pérdida de la 
resistencia son negativas y en raquianestesia no se obtiene LCR. No 
deben de hacerse más de tres intentos para localizar los espacios 
peridural y subaracnoideo, después se puede ir a otro espacio 
intervertebral y realizar un intento más, si falla, se debe buscar ayuda, si 
el segundo sujeto es incapaz de canular el espacio peridural o 
subaracnoideo, entonces se debe pensar en un cambio de técnica 
anestésica (anestesia general). .20 
 
 
3. Problemas músculo-esqueléticos: Existen patologías tales como las 
distrofias musculares, osteoatrosis, artritis reumatoide, enfermedades de 
la colágena entre otras las cuales generan complicaciones en la técnica 
anestésica; tanto neuroaxial como en la anestesia general, una valoración 
preoperatoria completay exhaustiva evitará incidentes desagradables, y 
asegurará una elección anestésica correcta. 20 
 
 
 
 
4. Los defectos en la columna vertebral: Los defectos tales como la 
escoliosis lumbar, la hiperlordosis y otros, son problemas que deberán 
estudiarse durante la valoración pre anestésica; el conocimiento de los 
mismos nos permitirá tomar decisiones asertivas en cuanto a la elección 
del procedimiento anestésico, para así evitar eventos adversos. 20 
La patología congénita o adquirida de la columna lumbar son factores 
determinantes en la falla y efectos secundarios de la anestesia y la 
analgesia neuroaxial. Las anomalías congénitas de la columna vertebral
29 
 
no son una contraindicación absoluta para canular el espacio peridural, 
pero se ha recomendado especial atención para la identificación del 
mismo, al igual que una dosificación apropiada de los volúmenes 
inyectados. El estudio clínico y radiológico preoperatorios son 
fundamentales antes de proceder con el bloqueo peridural; con 
frecuencia las alteraciones neurológicas periféricas no correlacionan con 
las alteraciones óseas. Es elemental solicitar radiografías simples de la 
columna vertebral, y en ocasiones es prudente realizar tomografía axial 
computada o resonancia nuclear magnética. La asimetría en anestesia 
epidural es más probable cuando existen anormalidades anatómicas. 
 
 
5. Otras patologías: 
 
 
 
a. Edad avanzada: En pacientes de edad avanzada, los cambios 
degenerativos producen fibrosis de los tejidos, lo cual ocasiona 
que estos se vuelvan progresivamente impermeables a los 
anestésicos locales; esto aunado a condiciones como estenosis de 
canal y reducción del diámetro de los agujeros de conjunción 
ocasiona dificultad en la técnica en este grupo etáreo.12 
 
 
b. Embarazo : Aunque el embarazo no es una patológia los múltiples 
cambios anatómicos y fisiológicos que presentan ofrecen 
dificultades técnicas al bloqueo neuroaxial debido a cambios 
anatomofisiológicos propios de la gravidez, como son: el 
ligamento interespinoso se reblandece y causa falsa pérdida de la 
resistencia, el espacio epidural es más reducido por la 
ingurgitación del plexo venoso, así como por la presión que ejerce 
el útero gestante, hay dificultades para posicionarlas durante el 
bloqueo, tienen mayor sensibilidad miocárdica a los anestésicos 
locales. 29
30 
 
c. Grasa Peridural: La distribución normal de la grasa peridural y sus 
características puede alterarse con diferentes patologías. La 
lipomatosis epidural está caracterizada por una excesiva 
deposición de la grasa peridural. Este depósito excesivo de grasa 
puede situarse alrededor del saco dural y causar compresión de la 
médula o de las raíces nerviosas con potenciales síntomas 
neurológicos. En algunos pacientes, el origen de los depósitos 
excesivos de la grasa peridural puede ser ocasionados por la 
administración de esteroides exógenos, debido a síndromes 
paraneoplásicos con producción ectópica de glucocorticoides 
(Cushing paraneoplásico) o idiopático. La diferente distribución de 
grasa peridural dentro del EE posterior, lateral y anterior podría 
influir en la ubicación final de la punta de un catéter epidural y en 
la distribución de las soluciones inyectadas. Al ser un reservorio 
lipofílico, por tanto, un factor farmacocinético podrá afectar la 
latencia y duración del efecto de los fármacos administrados en 
ese espacio. 
 
 
d. Obesidad: El manejo anestésico del paciente obeso, requiere de 
personal altamente calificado para poder brindar un beneficio con 
los mínimos efectos adversos. Dentro de los aspectos 
relevantes del paciente obeso son relevantes los que influyen 
seriamente en el procedimiento anestésico; como son la valoración 
de la cabeza y flexión del cuello, extensión y rotación lateral, 
valoración de la apertura bucal. Inspección de registros anestésicos 
previos y cuestionar al paciente acerca de dificultades previas, 
especialmente cualquier episodio de obstrucción de la vía aérea 
superior, cualquier cambio sistémico que pueda sugerir síndrome 
de apnea obstructiva del sueño, como un roncopatía, con o sin 
episodios de apnea e hipersomnolencia diurna. Todos estos 
pacientes deben ser considerados como vías áreas difíciles. 10
31 
 
Debemos considerar todas las complicaciones que pueden existir 
en este tipo de pacientes; las pulmonares son muy comunes, pero 
ni el IMC ni las pruebas de función pulmonar son predictores 
adecuados de complicaciones postoperatorias. Los pacientes 
obesos pueden ser más sensibles a los efectos de los hipnóticos, 
analgésicos tipo opioides y medicamentos anestésicos lo cual no 
es benéfico para el periodo de ventilación postoperatoria y para el 
tiempo seguro de eliminación de los fármacos. Por todas las 
razones previamente mencionadas el uso de anestesia regional en 
el paciente obeso reduce los riesgos de intubación difícil y de 
aspiración, lo que provee mayor seguridad y analgesia 
postoperatoria más efectiva, por lo que es importante siempre 
considerar el riesgo beneficio de someter a un paciente a 
anestesia neuroaxial, o de someterlo a anestesia general. 10 
 
 
Otro riesgo que se encuentra en el paciente obeso es la 
enfermedad tromboembólica. La anestesia neuroaxial proporciona 
un beneficio en este rubro sobre la anestesia general. El riesgo de 
trombosis venosa profunda en el paciente obeso sometido a 
cirugía abdominal es aproximadamente del doble que en los 
pacientes sin sobrepeso u obesidad, con un incremento similar del 
riesgo de embolia pulmonar. 
 
 
La anestesia regional en el paciente obeso puede ser difícil 
técnicamente debido a las dificultades para identificar las 
estructuras óseas. La anestesia epidural y espinal se puede facilitar 
colocando al paciente en sedestación y utilizando agujas largas. Se 
ha utilizado ultrasonido para identificar el espacio epidural y para 
guiar la aguja Touhy a su posición. El incremento de la presión 
intraabdominal reduce el volumen del espacio epidural, lo cual,
32 
 
puede hacer impredecible la diseminación del anestésico local y 
dar variabilidad en la altura del bloqueo. 10 
 
 
Se sugiere como parte de la evaluación previa a la anestesia la 
exploración exhaustiva de la columna vertebral así como marcar 
con plumón los puntos de referencia óseos.20,10. 
 
 
e. Condiciones sentimentales inherentes al paciente: Las condiciones 
psicológicas de la paciente como la ansiedad, el temor etc., a 
recibir una analgesia neuroaxial deberán investigarse y resolverse 
antes de aplicarla, porque aunque técnicamente sea perfecta, 
fracasará invariablemente si no se ha logrado una correcta 
ansiolisis, así como la confianza al médico y al método anestésico. 
El uso premedicación preanestésica para evitar ansiedad debe ser 
valorado en cada paciente. 20
33 
 
EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A DIFICULTAD EN 
ANESTESIA NEUROAXIAL 
 
 
 
 
 
Las complicaciones también llamadas efectos adversos son hechos inesperados 
no relacionados con la historia natural de la enfermedad, como consecuencia 
del proceso de atención médica. De acuerdo con The Nacional Center for 
Patient Safety, los eventos adversos son: << Incidentes desfavorables, percances 
terapéuticos, lesiones iatrogénicas u otros sucesos negativos que ocurren 
directamente asociados a la prestación de la atención médica >>. 20 
 
El tema de los eventos adversos en medicina pareciera no ser muy bien visto y 
en ocasiones hasta se trata de evitarlo. En anestesiología, este pensamiento 
sigue el mismo curso, el especialista siempre busca evitar un evento adverso 
secundario a los métodos y técnicas que a diario emplea en su quehacer 
profesional, debido a que está muy consciente de los problemas inherentes, en 
caso de ocurrir alguno de ellos en una profesióncada día más defensiva. 
 
Por otro lado, los mismos pacientes no desean oír sobre las complicaciones del 
procedimiento anestésico al cual serán sometidos en determinado 
procedimiento quirúrgico, evitan el tema, porque lo que desean escuchar es 
que todo irá bien y que la operación será un éxito. El anestesiólogo tiene la 
obligación a pesar de esto de informarles con el consentimiento informado. 20 
 
La mejor prevención consiste en seleccionar el método y la técnica anestésica 
idóneos para cada paciente en forma individual, porque estructural y 
funcionalmente cada grupo etáreo y según sus patologías mostrarán cambios 
anatómicos y fisiológicos. 
 
A pesar de experiencia médica acumulada, los mejores entrenamientos, la 
seguridad del equipo y de los nuevos anestésicos locales empleados; la 
incidencia de las complicaciones secundarias a anestesia neuroaxial no ha
34 
 
disminuido, a esto lo preceden varias explicaciones como son el incremento en 
popularidad de anestesia neuroaxial debido al incremento de incidencia de 
otras patologías como son la obesidad, diabetes, padecimientos 
cardiovasculares que obligan al paciente a la anticoagulación. 16 
 
Existen complicaciones neurológicas inherentes al procedimiento médico, que 
dividiremos para efecto de la tesis en asociados al procedimiento anestésico y 
los no anestésicos. 
 
Se citan en primera instancia las complicaciones neurológicas; ya que estas son 
las complicaciones principalmente asociadas a dificultad en anestesia neuroaxial; 
asociado a múltiples punciones o a intentos traumáticos. 
 
La lesión traumática con aguja presenta relevancia en cuanto a la posibilidad de 
lesiones neurológicas. Múltiples intentos traumáticos; se asocian a mayor 
incidencia de hematoma epidural, así como cefalea postpunción, y son un 
factor contribuyente para dolor lumbar postoperatorio, y es la causa número 
uno de insatisfacción en el paciente así como negativa a la realización de este 
tipo de anestesia durante otro procedimiento quirúrgico. 16 
 
 
 
 
 
 COMPLICACIONES NEURO LÓGICAS DERIVADAS DE LA 
TECNICA ANESTESICA 
 
 
 
 
 
Mencionaremos los efectos adversos más frecuentes en anestesia neuroaxial: 
 
 
 
 Daño neurológico: Es el daño permanente de médula y/o raíces 
nerviosas, secundarios a la anestesia regional. Su incidencia es bastante 
baja; entre 0 a 0,08 %. Las parestesias persistentes también se 
consideran como daño neurológico y su incidencia varía entre 0 a
35 
 
0,16%. El resto de complicaciones que se llegan a presentar son 
complicaciones coincidentales. Es decir que son complicaciones que 
ocurren durante el mismo período en que transcurre la AR, pero su 
origen es distinto; como el daño neurológico derivado de inadecuada 
posición del paciente, compresión por torniquete, trauma quirúrgico, 
síndrome compartamental, hipotensión mantenida, inmovilización. 
La etiología del daño neurológico puede ser directo o indirecto. Directo 
por agujas o catéter, neurotoxicidad por anestésicos locales, e indirecto 
por, isquemia medular por hematoma o vasoconstricción o por 
infección. 
 
 
 Hematoma epidural: Se ha reconocido como una complicación rara; 
pero de relevancia ya que puede causar déficit neurológico permanente. 
Su incidencia aproximada es de 1:150,000 para el bloqueo epidural y de 
1:220,000 para una bloqueo subaracnoideo. El trauma vascular 
ocasionado por la aguja epidural tiene una frecuencia de 2,8 %, mientras 
que con el catéter epidural es de 11,5%. La punción vascular por 
catéteres y agujas es frecuente en el bloqueo neuroaxial presentando 
una incidencia de 2.8%-11.5 %. En estos casos el sangrado es mínimo y 
normalmente se resuelve sin secuelas. 
 
 
Los pacientes con patologías de coagulación, trombocitopenia o en 
terapia anticoagulante, son los pacientes que se encuentran en mayor 
riesgo de desarrollar un hematoma espinal relacionado a anestesia 
regional. La mayoría de los hematomas epidurales y espinales son de 
aparición brusca, en muy raras ocasiones se presentan en forma 
progresiva. El cuadro clínico se caracteriza por dolor en la región lumbar, 
tórax o cuello, con un incremento en la intensidad del bloqueo motor o 
sensorial, aparición de nuevas paresias. Cuando se sospecha el 
hematoma, el tratamiento de elección es la laminectomía descompresiva
36 
 
inmediata. La recuperación no es posible si la cirugía se pospone por 
más de 8-12 horas. 
 
 
 
 
 Síntomas neurológicos transitorios (SNT): Este cuadro se trata de un 
tipo de déficit neurológico, el cual se resuelve espontáneamente, sin 
déficit neurológico posterior. Dentro de los factores etiológicos 
involucrados, están la toxicidad específica del anestésico local, siendo el 
más frecuentemente involucrados la tetracaína, aunque se ha descrito 
posterior al uso de todos los anestésicos locales. Otros factores 
mencionados son el trauma con aguja, la posición del paciente durante 
la cirugía, el uso de agujas punta de lápiz pequeños que favorecerían 
una distribución no homogénea del AL, predisponiendo la lesión 
transitoria. La incidencia actual de SNT varía y va desde 0 a un 37 %. Lo 
cual soporta la teoría de que son varios los factores involucrados en su 
génesis. El cuadro clínico se caracteriza por dolor o disestesia en región 
lumbar, bilateral, que se irradia a glúteos y/o muslos y generalmente se 
presenta durante las primeras 12-24 h posterior a la anestesia, pudiendo 
durar desde 6 horas hasta 4 días. Esta entidad evoluciona sin 
compromiso neurológico y el estudio electrofisiológico es normal. 
 
 
Probablemente la posición de litotomía genera distensión de estructuras 
nerviosas, distendiendo también la vasa nervorum produciendo 
disminución de la perfusión de estructuras nerviosas, lo que haría más 
susceptible a la médula y raíces nerviosas al efecto neurotóxico de los 
anestésicos locales. La obesidad también contribuiría a favorecer 
neurotoxicidad, al producirse menor efecto dilutorio de los anestésicos 
locales, ya que estos pacientes tienen menor cantidad de LCR. 
 
 
Las complicaciones neurológicas que realmente son causadas por el 
bloqueo neuroaxial se deben a: trauma directo a los nervios causado por
37 
 
la aguja o el catéter, esto se manifiesta en el paciente con un dolor 
lacerante localizado en el área que inerva el nervio que ha sido 
traumatizado. Cuando esto sucede se deberá de inmediato detener el 
avance de su aguja o catéter, y retirarlos de inmediato del espacio e 
intentar otra nueva punción en otro nivel. El insistir en avanzar la aguja 
y/o el catéter lo único que produce es mayor trauma en el nervio y la 
posibilidad de que el enfermo tenga secuelas neurológicas severas y 
permanentes. 
 
 
 
 
 Dolor lumbar: El dolor lumbar posterior a la anestesia neuroaxial, no 
siempre traduce una complicación neurológica, es causa frecuente de 
molestias. Generalmente, se trata de un dolor de duración limitada. La 
literatura describe incidencias variables, ya que existen otros factores 
involucrados independientes de la técnica anestésica utilizada. La 
incidencia de dolor lumbar relacionado con el sitio de punción, varía de 
10 a 25 % y es más frecuente después de una anestesia peridural, que 
de una anestesia subaracnoidea; lo que se explicaría por el mayor 
trauma de tejidos, que produce el calibre de la aguja. Este dolor también 
se debe a la pérdida temporal de la curvatura lumbar, secundaria a la 
relajación muscular, generándose estiramiento de ligamentos y músculos 
lumbares. 
 
 
Dentro de las complicaciones que pueden presentar dolor lumbar 
postanestésico son: el daño del disco intervertebral posterior a una 
punción difícil o la presencia de un hematoma o absceso peridural. En 
las pacientes embarazadas este síntoma es más frecuente, debido a los 
cambios anatómicos que sufre la columna vertebraly a factores 
hormonales relacionados con el embarazo. Estos desaparecen en forma 
paulatina después del parto y esto es lo que aparentemente genera el 
dolor lumbar en este tipo de enfermas.
38 
 
La lumbalgia es muy común en obstetricia con o sin anestesia 
neuroaxial, la frecuencia en ambos casos oscila entre 25 – 45%. 
Enfermedades previas de la columna hacen más probable esta 
complicación, cuyo mecanismo de producción es el trauma a los tejidos 
blandos y al periostio por múltiples intentos de localización de los 
espacios subaracnoideo o peridural. 20 
 
 
 
 
 
 OTRAS COMPLICACIONES DEL BLOQUEO PERIDURAL O 
SUBARACONIDEO 
 
 
 
 
 
o Cefalea post punción dural (CPPD): Se produce como consecuencia 
de la punción accidental de la duramadre. La pérdida del LCR 
disminuye la presión en el sistema ventricular que posee una función 
amortiguadora en el cerebro y ocasiona que cuando el paciente se 
encuentra en sedestación se ocasiona tracción en las estructuras 
sensitivas de los vasos intracraneales, duramadre, nervios craneales y 
el tentorio, produciéndose la clásica cefalea postural característica de 
la CPPD. 13 Los tipos de aguja y el calibre de las mismas están 
directamente relacionados con la incidencia de CPPDF, existen agujas 
como la Quincke cuya punta y bisel son cortantes, hacen la 
perforación más fácil sin embargo agujas como la Whitacre que solo 
separan las fibras sin cortarlas, al retirar la guja estas se juntan 
nuevamente impidiendo la fuga de LCR. 20 
 
 
o Neumoencéfalo y embolia aérea: La técnica de pérdida de 
resistencia utiliza aire, para identificar el espacio peridural. El 
neumoencéfalo es secundario a la inyección de aire intratecal o 
subdural. Produce cefalea inmediatamente posterior a la punción
39 
 
o al cambio de posición. La de embolia aérea se produce por la 
inyección de aire en venas peridurales, que puede producir, 
incluso colapso cardiovascular o daño neurológico por embolia 
paradojal, en pacientes con foramen oval permeable. Otro tipo de 
lesión producida por la inyección de aire ocasionará un déficit 
neurológico secundario a compresión de raíces nerviosas puede 
comprimir el saco dural a distintos niveles. El aire peridural 
también puede viajar a través de los forámenes intervertebrales y 
difundir, por planos faciales profundos del cuello y tórax posterior 
produciendo enfisema subcutáneo. 
 
 
 
o Meningitis séptica y absceso peridural: Dentro de las 
complicaciones 
infecciosas que se pueden producir posterior a una anestesia 
regional, son especialmente graves la meningitis y el absceso 
peridural. Las vías de infección son la vía endógena, es decir por 
bacteremia en pacientes con infección sistémica y la vía exógena 
a través de material contaminado o colonización de catéteres 
desde la piel. Otro mecanismo de infección descrito es la 
contaminación por Streptococo viridans, desde la mucosa bucal 
del operador que no usó cubrebocas. Los factores de riesgo 
asociados son la inmunosupresión, tratamiento con esteroides, 
diabetes, infección, sepsis, tiempo prolongado de cateterización y 
por supuesto falla en la técnica estéril. La mayoría de los abscesos 
peridurales publicados se han asociado a uso de catéteres 
peridurales para el manejo del dolor, más que a abscesos 
asociados a la anestesia peridural en sí. El cuadro clínico se 
caracteriza por dolor lumbar localizado o de tipo radicular, 
compromiso esfinteriano, sensitivo y motor, asociándose fiebre y 
leucocitosis. El cuadro clínico se inicia de manera insidiosa y va
40 
 
aparecido el compromiso neurológico, que requiriere 
descompresión quirúrgica y tratamiento antibiótico. 
 
 
El germen más frecuentemente involucrado es el Staphylococcus 
aureus y el diagnóstico se confirma por TAC RNM. Cuando existe 
duda diagnóstica frente a un eventual absceso peridural no se 
debería realizar punción lumbar, ya que se pueden arrastrar 
gérmenes desde el absceso hacia las meninges. La mortalidad es 
de 30 % y la morbilidad asociada es alta.
41 
 
 
“La anestesia neuroaxial es un acto de fe 
”Quinn H. Hogan. 
 
 
 
 
Quinn H. Hogan y Mark Leighton describen la anestesia neuroaxial como un 
acto de fe; ya que al insertar la aguja sin guía imagenológica en un espacio 
inferido en el cual no existen puntos objetivos visibles; entramos en un terreno 
en el cual no sabemos que podremos encontrar . El catéter peridural que es 
colocado no puede ser visualizado, lo único que se controla es la distancia que 
avanza el mismo. La administración de anestésicos solo puede ser medida por 
la cantidad de solución administrada. Aparte de lo previamente mencionado el 
espacio peridural es un espacio altamente heterogéneo, por lo que el efecto 
anestésico puede ser variable. Las posibilidades van desde excesivo o 
inadecuado bloqueo sensitivo, menor duración de bloqueo sensitivo, cambios 
hemodinámicos excesivos, variabilidad en bloqueo motor. Toda esta gama de 
variabilidad puede ser explicada por la inyección del anestésico local fuera del 
espacio peridural. 25 
 
 
Existe bibliografía que apoya el uso de técnicas como ultrasonografía, 
tomografía computada, resonancia magnética. Para estimar la distancia del 
espacio subaracnoideo o peridural, pero estos estudios pueden llegar a ser 
poco prácticos para uso hospitalario. 4 
 
 
Los estudios de imagenología pueden no ser útiles debido a que la duramadre 
es excesivamente delgada y puede no ser visible en TAC y en la mayoría de los 
casos la aracnoides solo puede ser identificada por inferencia basados en la 
distribución del contraste. Por esta razón la imagenología puede llegar a ser un 
gold estándar problemático. Por lo que la identificación y localización del 
espacio seguirá siendo por inferencia. 25
42 
 
Debemos recordar que la anestesia neuroaxial es un procedimiento que se lleva 
a cabo a ciegas y aunque los factores anatómicos se consideran los marcadores 
más importantes para predicción son los anatómicos, existen otros factores que 
pueden predisponer la dificultad del bloqueo. Por esta razón se han estudiado 
diferentes métodos para el estudio del espacio epidural que van desde 
epiduroscopia en cadáveres, disecciones anatómicas, así como estudios de 
imagen para facilitar la correcta aplicación de esta técnica anestésica; 
resonancia magnética, epidurografía en tomografía axial computada, 
criomicrotomias, inyección vascular de látex, mieloscopia y uso de fibroscopios 
flexibles. 11,15 
 
 
Y existen diferentes métodos que se apoyan en estudios imagenológicos como 
son los bloqueos guiados por ultrasonido, los cuales se han utilizado para 
disminuir el número de intentos y así los riesgos.2 Otro método de imagen que 
puede ser utilizado para la medición de la profundidad del espacio peridural es 
la resonancia magnética. Ya que existen estudios que afirman que las 
referencias anatómicas claras y la distancia de la piel al espacio peridural son 
predictores importantes de dificultad. Así mismo cuando existen referencias 
anatómicas poco claras estas predisponen a lesiones neurológicas como lesión 
del cono medular; ya que aunque en la mayoría de los pacientes la médula 
espinal termina en L1-L2, existen series de pacientes en los cuales puede ir 
hasta L3 (1-3%) y hasta L2 en (50%) esta variabilidad es más marcada en el 
sexo femenino. 
 
 
Eliminando una técnica deficiente, los motivos de falla de los bloqueos 
peridurales son escasos; difusión inadecuada de los fármacos inyectados por 
anomalías anatómicas congénitas o adquiridas, colocación inadvertida del 
catéter epidural fuera de la cavidad epidural, taquifilaxis o resistencia a las 
drogas utilizadas. La patología congénita o adquirida de la columna lumbar son 
factores determinantes en la falla y efectossecundarios de la anestesia y la 
analgesia neuroaxial.
43 
 
Aunque la anatomía es el principal indicador para la correcta aplicación de un 
bloqueo; existen otros marcadores; como son la obesidad, la presencia de 
edema, variantes anatómicas, que dificultan la aplicación por lo que la 
predicción de un bloqueo potencialmente difícil puede ayudar a reducir el 
número de intentos disminuyendo los riesgos al paciente. 2 Ya que múltiples 
intentos y traumáticos se ha asociado a una mayor incidencia de hematoma 
epidural. 8 
 
 
La ventana percutánea entre los espacios interlaminares está definida por los 
confines de los procesos espinosos y las láminas. Los cuales determinan la 
entrada de la aguja en el nivel seleccionado. 4 El hecho de que las apófisis 
espinosas no sean ni visibles ni palpables es lo que se correlaciona de forma 
más significativa con una dificultad de punción. 6 
 
 
Existe controversia en la literatura acerca de los factores que han evidenciado 
influir significativamente en la dificultad de la realización de la técnica. Es así 
que existe discrepancia entre el grado de experiencia del médico que realiza la 
punción; algunos estudios afirman que sí resultó ser un factor importante a la 
hora de lograr un bloqueo éxitos, cuando la punción era realizada por un 
anestesiólogo adscrito. 6 Mientras otros autores descartan estos hallazgos. 1,4 
Otros autores solo mencionan que la experiencia influye en si es traumático o 
no la técnica. 10 
 
 
Existen autores que afirman que el factor más relacionado con la dificultad de 
la punción es la presencia de apófisis espinosas visibles y palpables a la 
inspección y palpación. 3,5 Hogan et al afirma que las variaciones anatómicas 
ocasionadas por la edad, nivel vertebral de punción, así como enfermedades 
pueden dificultar la canulación del espacio peridural así como el paso de 
catéteres en el mismo. 30
44 
 
Se han generado intentos de escalas predictivas; sin embargo no han sido 
validados de manera concisa. 1 La realización de un sistema objetivo que 
permita identificar a los pacientes con esta problemática debe estar basada en 
mediciones objetivas; al tener variables cuantitativas y objetivas como son: 
edad, IMC, deformidades anatómicas evidenciadas (xifosis, lordosis, escoliosis); 
nos permitirá desarrollar un sistema de evaluación capaz de predecir la posible 
dificultad con el fin de minimizar o evitar complicaciones. 
 
 
 
 
Sin embargo existen varios aspectos que aún deben ser definidos. Y que se 
habla poco en la literatura de ellos. 
 
 ¿qué se entiende por dificultad en la técnica? 
 ¿cuándo hablamos de anestesia neuroaxial imposible? 
 ¿cuándo es necesario cambiar de tipo de anestesia? 
 ¿cuánto es el tiempo que debería estar destinado a la aplicación de la 
técnica? 
 ¿debemos renunciar a colocar un catéter epidural porque hayamos 
sobrepasado el número de punciones recomendado? 
 ¿cuál es el número límite de punciones? 
 ¿cuántas punciones se podría realizar por cada espacio intervertebral? 
 ¿cuántas si se emplea un abordaje medio? 
 ¿cuántas si el abordaje es paramedial? 
 Si el paciente está sedado, si se ha infiltrado el sitio de punción y, por lo 
tanto, está asegurada la ausencia de sufrimiento por parte del paciente, 
¿se debe renunciar a una técnica que puede reducir el sufrimiento en el 
postoperatorio o incluso acortar el tiempo de recuperación del paciente 
porque se está tardando más que la media en la finalización de su 
preparación? 
 ¿no hay un agravio comparativo hacia la especialidad cuando otro 
especialista tarda en sondar al paciente el tiempo que estime oportuno
45 
 
hasta que lo consigue o cuando se tarda en extraer un material de 
osteosíntesis más de lo acostumbrado? 
 
 
 
 
Sprung et al realiza un estudio prospectivo, cuyo objetivo es definir si alguna 
de las características previamente mencionadas son factores predictivos de 
dificultad. Definen como bloqueo fallido aquel en el cual se tiene que volver a 
realizar la técnica, se necesita medicamento suplementario anestésico, o se 
requiera anestesia general. 8 
 
Concluyeron que la identificación de las referencias anatómicas en la espalda 
del paciente y una anatomía anómala (anormalidades espinales) son mejores 
predictores de dificultad de bloqueo neuroaxial que el estado físico del 
paciente. No encontraron asociación significativa entre edad, sexo y experiencia 
del anestesiólogo.8 
 
Entre sus conclusiones se encuentra que la deformidades espinales no afectan 
el éxito del bloqueo sin embargo impactarán en el número de intentos. El 
hábito físico (delgado-obeso) fue el único factor independiente para el número 
de punciones requeridas para lograr el bloqueo exitoso. Los pacientes con 
buenos puntos de referencia obtuvieron más éxitos. Los pacientes obesos 
tuvieron la menor proporción de buenos puntos referencia solo 34% 
comparado con el grupo de delgados y atléticos. Sin embargo los puntos de 
referencia no afectaron el resultado; no existe diferencia significativa según el 
autor. 8 
 
 
 
I Chien et al siguiendo los resultados de Sprung, decidieron analizar si el grado 
de palpación de las estructuras anatómicas de referencia para la punción sería 
útil para predecir la dificultad en la realización de un bloqueo peridural. 
Realizaron un estudio doble ciego, a 848 pacientes, en el cual se registraron 
datos demográficos, estado físico definido por el IMC (normal, delgado, obeso
46 
 
y embarazada), anatomía de la columna (normal o anómala) y el grado de 
palpación de las estructuras de referencia (grado 1 = apófisis espinosas (AE) 
visibles, grado 2 = AE no visibles pero fácilmente palpables, grado 3 = AE no se 
ven ni se palpan pero se consigue palpar el espacio intervertebral con el pulgar, 
grado 4 = ninguna de las circunstancias previas). Ellos concluyen concluyen 
que el grado de palpación de AE y EI tiene valor significativo como predictor de 
dificultad y que el estado físico, incluyendo obesidad y embarazo, no es 
considerado un predictor menor ya que su valor es estadísticamente 
significativo. No se analizó la relación con la experiencia del anestesiólogo, 
aceptando como válidos los resultados de Sprung. 
 
 
De Oliveira GR et al como nueva variable analizaron la colocación del paciente, 
definida como buena o mala, en función de su habilidad para flexionar piernas 
y columna y colocarse correctamente. Se plantearon valorar nuevamente la 
experiencia del anestesiólogo. Estudiaron 1481 pacientes y propusieron como 
factores predictivos independientes de dificultad la palpación de las referencias 
anatómicas, la experiencia del anestesiólogo y la colocación del paciente. 
 
 
Tessler MJ et al publicaron un estudio en el que buscaban determinar si la 
anestesia espinal resultaba más difícil de realizar en el paciente anciano, es 
decir, si la edad podía influir en la dificultad de la punción. Para ello se 
valoraron las siguientes variables: tiempo para realizar la técnica, número de 
agujas utilizadas y de intentos, en todos los bloqueos espinales realizados 
durante 18 meses consecutivos. En total, se analizaron 999 pacientes y fueron 
divididos en 3 grupos: pacientes < 50 años (grupo 1) 368/999, pacientes entre 
50-70 años (grupo 2) 336/999, pacientes > 70 años (grupo3) 295/999. Aunque 
el tiempo destinado a realizar la técnica no fue estadísticamente significativo, se 
observó una frecuencia mayor en el número de agujas utilizadas y más de un 
intento en la población de > de 70 años, concluyendo que la edad del paciente 
es un predictor independiente menor de aumento de dificultades técnicas en la 
anestesia espinal.
47 
 
Atallah M.M. et al se propusieron analizar nuevamente si la experiencia del 
anestesiólogo influía ya que no quedaba del todo clara con los estudiosprevios. Diseñaron una escala predictiva valorando los siguientes parámetros: 
edad, IMC, presencia de alteraciones anatómicas, características radiológicas de 
la columna lumbar y la palpación de las apófisis espinosas, en 300 pacientes 
propuestos para cirugía urológica (en todos se pedía de manera rutinaria la 
radiografía lumbar). Estas variables se valoraron preoperatoriamente por un 
investigador independiente del que realizó la técnica y en función de la 
puntuación se obtuvieron 9 grados (0 a 9). La dificultad de punción se valoró 
de acuerdo a tres variables: número de pinchazos, número de niveles en los 
que se intentó y el éxito o fracaso de la anestesia espinal. Concluyeron que la 
palpación de las AE y las características radiológicas de la columna vertebral 
lumbar son dos predictores independientes de dificultad durante la anestesia 
espinal. No encontraron diferencias entre adjuntos y residentes. En grados 
superiores al grado 4, la escala predecía dificultad de punción y al usarla se 
correspondía con la realidad en dos tercios de los casos. 1 
 
Atalah M.M et al, afirman que los marcadores óseos son un factor 
independiente de predicción de dificultad en anestesia neuroaxial. Mientras que 
la experiencia del anestesiólogo esta aún poco clara. Afirman que la presencia 
de osteofitos, calcificación de ligamentos o espacios intervertebrales reducidos 
se consideraron como predictores de dificultad. . Los marcadores anatómicos 
son el único factor independiente así como las características radiológicas. 1 
 
Existen estudios en poblaciones especiales como la población obstétrica en las 
que las características anatómicas y fisiológicas pueden predisponer 
circunstancias para presentar dificultad en el bloqueo. En este particular grupo 
se encontró que la anormalidad en la columna vertebral, el IMC>30 Kg/m2 y 
la mala calidad de los puntos de referencia anatómicos son considerados 
factores predictivos de dificultad en la técnica epidural. Afirmando que la 
anormalidad espinal fue la variable predictiva más importante: aumentó 4 veces 
el riesgo de múltiples punciones. Esto contrasta con otros estudios cuya
48 
 
población no es limitada solamente a pacientes obstétricas; donde la anatomía 
espinal anormal y el IMC>25 Kg/m2 tienen menor importancia. 7 
 
Faitot V et al definieron como punción epidural difícil aquella en la que fue 
necesario más de un intento para identificar o canular el espacio epidural (se 
consideró nuevo intento la punción de la piel, no así redireccionar la aguja). 
Afirman en su estudio que los factores predictivos de punción epidural difícil 
según estudios previos fueron: IMC>30 Kg/m2, referencia anatómica grado 3-4 
(definida como grado 3: apófisis espinosas no visibles ni palpables, pero 
espacio interespinoso palpable, grado 4: ninguna de las anteriores), perímetro 
abdominal >105 cm y la anormalidad espinal. El estudio que realizan es el 
primer estudio que evalúa los factores que predicen la dificultad para la 
canulación del espacio epidural en gestantes, realizadas por residentes sin 
experiencia previa en anestesia obstétrica. 7 
 
Los resultados del estudio de Faitot V et al son comparables con los de otros 
estudios realizados en pacientes no obstétricas en los cuales la anormalidad en 
la columna vertebral, el IMC>30 Kg/m2, la mala calidad de los puntos de 
referencia anatómicos son considerados factores predictivos de dificultad en la 
técnica epidural. En este estudio en pacientes embarazadas; la anormalidad 
espinal fue la variable predictiva más importante: aumentando 4 veces el riesgo 
de múltiples punciones, esto contrasta con otros estudios con población mixta, 
donde la anatomía espinal anormal y el IMC>25 Kg/m2 tuvieron menor 
importancia. Este estudio es relevante ya que las punciones son realizadas por 
médicos residentes, los cuales adquieren las primeras habilidades técnicas y la 
experiencia táctil en el manejo de las técnicas neuroaxiales. 7 
 
 
 
 
Otro factor relevante podría ser la posición inadecuada de las pacientes se ha 
relacionado con canulaciones difíciles 5, 8. Se asocia a mala posición: >65 años, 
IMC>30 Kg/ m2, anormalidades de la columna vertebral y un bajo cociente
49 
 
intelectual 8. Sin embargo el perímetro abdominal>105 cm no parece favorecer 
una mala posición y por tanto una canulación epidural difícil. 7 
 
 
 
El espacio intervertebral se cambia en un promedio de 2 a 3 punciones para un 
bloqueo exitoso cuando se presenta dificultad para el bloqueo y se requieren 
en su mayoría 2 intentos en este nuevo espacio. Sin embargo cuando existe 
falla en un nivel no se relaciona a la dificultad en otro. 8 El calibre de la aguja 
para punción subaracnoidea no influye para la dificultad del bloqueo según 
estos autores. 
 
 
De Blas García M. et al concluyen en su estudio que la complicación más 
frecuentemente hallada durante la punción, independientemente de la 
experiencia de quien realiza el bloqueo, fue la parestesia. La incidencia de esta 
complicación en la 
literatura es del 31 al 56% en pacientes no obstétricas. En las pacientes 
obstétricas, según Calvo et al7, la aparición de parestesias alcanzó el 43,5%. 18 
 
 
De Blas García et al Al comparan residentes de 2º frente a 4º, y concluyen que 
existen diferencias significativas en cuanto a la presencia de complicaciones 
durante la punción asociada a la dificultad en la aplicación del bloqueo, con un 
menor número de parestesias y punciones hemáticas en los residentes de 4º 
año. 18 
 
 
 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 
 
 
 
No existen suficiente bibliografía que contenga parámetros que valoren de 
manera estricta factores predictores de dificultad en anestesia neuroaxial, como 
los hay de predicción de vía aérea difícil; por lo que el siguiente trabajo
50 
 
pretende evaluar estos factores para poder establecer de manera estandarizada 
guías de detección ante una situación de tales características, y considerar una 
técnica anestésica alternativa o bien que se realice el procedimiento por una 
persona de amplia experiencia. Consideramos desarrollar un modelo predictivo 
de dificultad en la realización de los bloqueos regionales centrales. Este modelo 
nos permitirá identificar aquellos pacientes que tengan mucha probabilidad de 
presentar un bloqueo dificultoso para así tratar de optimizar todos los recursos 
disponibles para facilitar la punción o bien planificar otra estrategia anestésica y 
no someter al paciente a unos riesgos innecesarios. 
 
 
 
 
 
JUSTIFICACIÓN Y USO DE LOS RESULTADOS 
 
 
 
 
 
La posibilidad de detectar a los pacientes que puedan presentar dificultades a 
la hora de realizarles un bloqueo regional neuroaxial conllevará una menor 
aparición de complicaciones relacionadas con la técnica de punción. Una 
dificultad técnica prevista antes de realizar un bloqueo neuroaxial, puede influir 
en las decisiones del anestesiólogo, en cuanto a qué técnica es la mejor para el 
paciente evitando si procede el bloqueo neuroaxial y en el caso de estar 
indicado, poder decidir que sea el anestesiólogo con más experiencia el que lo 
realice. 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS 
 
 
 
 
 
Como objetivo principal nos propusimos evaluar qué características del paciente 
o variables relacionadas con la colocación del paciente en el momento de
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realizar la técnica de punción podrían influir en la predicción de dificultad en la 
realización del bloqueo. 
 
De esta manera trataremos de identificar los parámetros que se relaciona con 
mayor probabilidad de encontrarnos con dificultad a la hora de realizar un 
bloqueo neuroaxial y así desarrollar un modelo predictivo de dificultad en la 
realización de los bloqueos regionales centrales. Algo similar a la escala 
Mallampati, escala existente para evaluar el manejo de la vía aérea y predecir la 
dificultad en la intubación orotraqueal. Nuestro deseo