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25/8/2022

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Medicina

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Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
UNIVERSIDAD
NACIONAL
AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
División de Estudios de Postgrado e Investigación

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL
ESTADO

PRESENCIA DEL EFECTO PARADOJICO DEL
MIDAZOLAM EN PACIENTES PEDIÁTRICOS A
DOSIS DE 40 µg.kg -1 IV COMPARADO CON 60
µg.kg -1 IV Y 80 µg.kg -1 IV.

Trabajo de Investigación que Presenta:
DRA. LEON RODRIGUEZ BRENDA
AZUCENA.

Para Obtener el Diploma de la Especialidad
ANESTESIOLOGIA.

Asesor de Tesis:
DR. RENÉ ROJAS LARA.

163.2009
2010

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
2

____________________________
DR. FELIX OCTAVIO MARTINEZ ALCALA
CORDINADOR DE CAPADESI

_______________________________ _______________________________________
DR. GUILEBALDO PATIÑO CARRANZA DRA. MARTHA EUNICE RODRIGUEZ ARELLANO
JEFE DE ENSEÑANZA JEFE DE INEVESTIGACION

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
3

_________________________
DR. EDUARDO MARTIN ROJAS PEREZ
PROFESOR TITULAR

___________________________
DR. RENE ROJAS LARA.
ASESOR DE TESIS

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
8

AGRADECIMIENTOS

A DIOS

A MIS PADRES, GLORIA Y RICARDO

A MIS HERMANOS ALEJANDRO Y RICARDO

A MIS MAESTROS

A ADAN

AL DR ROJAS LARA

AL DR EDUARDO ROJAS PEREZ

A LA DRA CECILIA LOPEZ MARISCAL

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
9

INDICE

INTRODUCCION 10

MATERIALES Y MÉTODOS 13

RESULTADOS 16

DISCUSIÓN 18

CONCLUSIONES 21

TABLAS 22

GRAFICAS 28

BIBLIOGRAFIA 36

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
4

RESUMEN

Introducción: En pacientes pediátricos el objetivo de la premedicación es incrementar el
bienestar del niño al disminuir su ansiedad y facilitar la inducción. El midazolam es la
benzodiacepina más utilizada en la premedicación del niño por sus dos propiedades
esenciales: es hidrosoluble y de duración de acción corta. Cuando se administra el midazolam
en dosis bajas se describe un efecto paradójico, la cual es una reacción caracterizada por
hostilidad, agresividad, confusión y agitación. La etiología de esa reacción paradójica es
desconocida.
Objetivo: Conocer la incidencia de la presencia del efecto paradójico del midazolam con tres
diferentes dosis terapéuticas, en pacientes pediátricos entre 4 a 8 años para cirugía electiva y
de urgencia en el hospital Licenciado Adolfo López Mateos del ISSSTE DF.
Material y métodos: Se realizó un estudio, propositivo, prospectivo, longitudinal, comparativo y
abierto, de aplicación clínica. Participaron 90 pacientes entre 4 y 8 años, ASA 1-2, divididos en
tres grupos. La premedicación con midazolam se hizo 30 minutos previos a la inducción de la
anestesia. Las dosis de midazolam se dividieron de acuerdo a 3 grupos, el grupo 40 (n=30)
correspondía a la dosis de 40 µg.kg -1, el grupo 60 (n=30) correspondía a la dosis de 60 µg.kg-1,
y el grupo 80 (n=30) correspondía a la dosis de 80 µg.kg-1. Los pacientes fueron seleccionados
de forma aleatoria. Se registraron frecuencia cardiaca, respiración, temperatura y SpO2
basales y a los minutos 1, 10 y 20. Se evaluaron los síntomas del efecto paradójico del
midazolam, los niños que presentaban efecto paradójico se trataban con dexmedetomidina si
no remitían se les administraba otra dosis de midazolam o una dosis de fentanil hasta
coadyuvar la reacción.
Análisis estadístico : Para las variables continuas se empleo ANOVA y la prueba de Turkey,
para las nominales la prueba Exacta de Fisher. Se considerará que existen diferencias
significativas entre los grupos si la p<0,05. El tamaño de la muestra se determino para una
diferencia de proporciones para una hipótesis de una cola, con un error alfa de 0.05, y un error
beta de 0.2.
Resultados: No hubo diferencias significativas entre los grupo en cuanto a sexo, edad, peso y
talla, ni tampoco en el tipo de cirugía, estado físico, anestesia y cirugía proyectadas. Los signos
Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
5
vitales fueron similares entre los grupos. Se presentó el efecto paradójico en diez niños del
grupo 40, tres niños del grupo 60 y un niño del grupo 80, los cuales fueron tratados con
dexmedetomidina , remitiendo ocho y a los seis restantes se les administro midazolam o
fentanil a criterio del anestesiólogo para la remisión de la reacción.
Conclusión: La presencia del efecto paradójico es de etiología desconocida, sin embargo en
este estudio se observa una dependencia de la dosis. Las dosis de 40 µg.kg –1 y 60 µg.kg-1 se
relacionan con una incidencia del efecto paradójico que con 80 µg.kg-1.

Palabras clave: Premedicación, midazolam, efecto paradójico, benzodiacepinas,
dexmedetomidina.

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
6

SUMMARY

Introduction : In pediatric patients the aim of premedication is to increase the welfare of children
to reduce their anxiety and facilitate induction. Midazolam is the benzodiazepine most used in
the premedication of children by two essential properties: it is water soluble and short duration
of action. When given low-dose midazolam describes a paradoxical effect, which is a reaction
characterized by hostility, aggression, confusion and agitation. The etiology of the paradoxical
reaction is unknown.
Objective: To determine the incidence of the presence of paradoxical effect of midazolam with
three different therapeutic doses in pediatric patients between 4-8 years for elective and
emergency surgery in hospital Adolfo López Mateos ISSSTE DF.
Methods: We conducted a study, proactive, prospective, longitudinal, comparative, open,
clinical application. Participants 90 patients between 4 and 8 years, ASA 1-2, divided into three
groups. Premedication with midazolam was made 30 minutes before induction of anesthesia.
The doses of midazolam were divided according to three groups, group 40 (n = 30)
corresponded to the dose of 40 mg.kg -1, group 60 (n = 30) corresponded to a dose of 60
µg.kg- 1, and the group 80 (n = 30) corresponded to the dose of 80 µg.kg-1. Patients were
randomly selected. Heart rate, respiration, temperature and SpO2 baseline and at minutes 1, 10
and 20. Symptoms were evaluated paradoxical effect of midazolam for children with paradoxical
effect were treated with dexmedetomidine remitted if they were given another dose of
midazolam or fentanyl dose to assist the reaction.
Statistical analysis: For continuous variables ANOVA was employed and the test of Turkey,
for the nominal Fisher exact test. Be deemed to exist significant differences between groups if p
< 0.05. The sample size was determined for a difference of proportions for a one-tailed
hypothesis with an alpha error of 0.05 and a beta errorof 0.2.
Results: There were no significant differences between groups regarding sex, age, weight and
height, nor in the type of surgery, physical status, anesthesia and surgery planned. Vital signs
were similar between groups. Paradoxical effect was presented in ten children in group 40,
three children of the group 60 and a child of group 80, which were treated with
Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
7
dexmedetomidine, sending eight and the remaining six were administered midazolam or
fentanyl at the discretion of the anesthesiologist for the remission of the reaction.
Conclusion: The presence of paradoxical effect is of unknown etiology, however, this study
shows a dose dependency. The dose of 40 mg.kg -1 and 60 µg.kg-1 are associated with an
incidence of paradoxical effect with 80 µg.kg-1.

Keywords: Premedication, midazolam, paradoxical effect, benzodiazepines, dexmedetomidine.

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
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INTRODUCCION

El tratamiento anestésico de los pacientes inicia con la preparación psicológica y, si es
necesaria, la medicación preanestésica. Deben mantenerse presentes las acciones
farmacológicas específicas cuando se administran los fármacos antes de la operación
ajustándose a las necesidades de cada paciente.
El fármaco o combinación de medicamentos ideal para la preparación preoperatoria
farmacológica es tan elusivo como la técnica anestésica ideal, se debe de elegir al
individualizar al paciente de acuerdo a sus características.
Algunos de los objetivos de la medicación preoperatoria son disminuir la ansiedad, sedación,
amnesia, analgesia, facilitar la inducción de la anestesia y disminuir requerimientos
anestésicos1.
En pacientes pediátricos el objetivo de la premedicación es incrementar el bienestar del
niño, disminuir su ansiedad y facilitar la inducción anestésica La respuesta del niño a una
experiencia anestésica varía según la edad y madurez emocional, se distinguen tres edades
importantes: el niño en edad preescolar (menor a 6 años) presenta una ansiedad a la
separación; el niño de 6 a 9 años tiene miedo a la mutilación y teme los actos dolorosos; el
niño mayor de 10 a 14 años presenta miedo a la pérdida de la conciencia que lo relaciona con
la muerte. Las benzodiacepinas tienen hoy la preferencia de muchos anestesiólogos como
agentes de premedicación en pediatría. El midazolam es la benzodiacepina más utilizada en la
premedicación del niño por sus dos propiedades esenciales: es hidrosoluble y de corta
duración de acción (vida media de eliminación de 2 hrs) 2 .
El midazolam es una benzodiacepina con propiedades hipnóticas, sedantes ansiolíticas,
amnésicas, anticonvulsivantes y relajantes musculares centrales, sus distintos efectos se
encuentran mediados por receptores GABA, el efecto del fármaco depende del nivel sanguíneo
y de la ocupación de los receptores.
Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
11

Se ha estimado que el receptor de benzodiacepina ocupado menos del 20% puede bastar
para producir el efecto ansiolítico, la sedación se observa con una ocupación del 30-50% y la
pérdida de conciencia precisa con una ocupación del 60% o más. Cuando se activa el receptor
GABA por la benzodiacepina también lo hacen los canales de cloro, la célula se hiperpolariza y
re hace más resistente a la excitación neuronal. Las benzodiacepinas se utilizan para
sedación, como premedicación preoperatoria, durante la intervención con anestesia regional o
local y sedación en el postoperatorio 3.
El midazolam por vía de administración intranasal, oral, sublingual e intravenoso brinda
sedación preoperatoria eficaz4. Las dosis de 0.04 a 0.08 mg por kg vía intravenoso o
intramuscular es un medicamento de uso frecuente en la premedicación1.
Las benzodiacepinas son fármacos muy seguros, no tiene efectos alérgicos y no suprimen
la glándula suprarrenal, el problema más grave con el uso del midazolam es la depresión
respiratoria 3.
Se describe para el midazolam un efecto paradójico el cual es una reacción caracterizada
por hostilidad, agresividad, confusión y agitación. La etiología de esa reacción paradójica es
desconocida, algunos autores han postulado que las benzodiacepinas alteran los niveles de
múltiples neurotransmisores del sistema nervioso central, como catecolaminas, serotonina y
acetilcolina, las cuales causan un comportamiento desinhibitorio en pacientes susceptibles,
estos efectos pueden ser exagerados en pacientes en situaciones de estrés, situaciones
agravantes, se ha propuesto que son más comunes en pacientes en edades extremas de la
vida, con estados depresivos y hostilidad de base, personalidad agresiva, o que reciben dosis
prolongadas de benzodiacepinas de acción corta 5; su frecuencia se ha descrito en menos del
1% de todos los pacientes que reciben midazolam6, y 3.4% específicamente en niños después
de su premedicación con midazolam 7.
Se recomienda el tratamiento para las reacciones paradójicas con diferentes fármacos, se
incluye el incremento de las dosis de benzodiacepinas, fisostigmina, flumazenil, haloperidol,
ketamina y dexmedetomidina

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
12

El propósito de éste estudio es conocer la incidencia de la presencia del efecto paradójico
del midazolam en pacientes pediátricos entre 4 a 8 años premedicados con midazolam y
programados para cirugía electiva y de urgencia en el hospital Licenciado Adolfo López Mateos
del ISSSTE DF, con tres diferentes dosis terapéuticas, y evaluar si el efecto paradójico tiene
alguna relación con la dosis.

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
13

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio se realizó posterior a la aprobación del Comité de Investigación de
la Coordinación de Capacitación Desarrollo e Investigación del Hospital Regional “Licenciado
Adolfo López Mateos” ISSSTE DF.
Se realizó un estudio, propositivo, prospectivo, longitudinal, comparativo y abierto, de
aplicación clínica, con el objetivo de evaluar la dosis adecuada de midazolam intravenoso para
la premedicación en pacientes pediátricos que tenga la menor incidencia de efecto paradójico.
Se estudiaron a 90 pacientes de 4 a 8 años de edad, de ambos sexos, con un estado
físico ASA 1-2, que se encontraban programados para realizar una cirugía de tipo electivo o
urgente, bajo anestesia general balanceada y que por lo tanto requerían de medicación
preanestésica. Todos los pacientes recibieron una visita preanestésica previa a la cirugía
donde se determinara si el paciente es candidato de acuerdo a los criterios de inclusión y
exclusión descritos, se registró el peso y la talla, se obtuvo el consentimiento informado por
escrito de los padres por tratarse de pacientes menores de edad. Se verificaban exámenes de
laboratorio de rutina dentro de parámetros normales, como es biometría hemática, química
sanguínea, electrólitos séricos y tiempos de coagulación. Tiempo de ayuno de 6 horas para
líquidos claros y 8 horas para sólidos y leche.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes con estado físico ASA 3,4,5, alérgicos a
los medicamentos utilizados en el estudio, pacientes con enfermedades cardiacas,
psiquiátricas o del sistema nervioso central y enfermedades respiratorias. Pacientes con
depresión, hostilidad y personalidad agresiva diagnosticadas antes del procedimiento Se
eliminaron a los pacientes que presentaran alguna reacción de hipersensibilidad o reacción
alérgica durante el desarrollo del estudio, y pacientes con medicación de benzodiacepinas,
antidepresivos y anticonvulsivantes previos al estudio.
Los pacientes fueron canalizados por el servicio de enfermería pediátrica en su cama
de acuerdo al protocolo del hospital una hora antes de su ingreso a quirófano, con una vía
periférica en miembrostorácicos de acuerdo al calibre que más correspondía al calibre de la
vena del paciente. Se verificaba permeabilidad de la misma y se fijaba, se colocaba una
solución salina 0.9% para permeabilizar vena.
Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
14
Se utilizó monitoréo tipo I, y se registró la frecuencia cardiaca (FC) con un
electrocardiograma D2 y V5 y la saturación parcial de oxígeno (SpO2) con un oxímetro de
pulso portatil en el dedo índice de la mano izquierda, se tomó la frecuencia respiratoria (FR) en
forma manual con un estetoscopio convencional y un cronómetro de mano, y la temperatura se
tomó con un termómetro de mercurio convencional colocado en la axila derecha del paciente.
Se realizó una toma en la cama del paciente junto a sus padres 30 minutos antes de
que los trasladaran a quirófanos, cuando el paciente se encontraba tranquilo y recuperado de
la canalización del acceso venoso, la toma se registro como basal. El paciente fue trasladado
en brazos de sus padres hasta el transfer de quirófanos 30 minutos antes de la cirugía, y fue
premedicado con midazolam por vía intravenosa, posteriormente fue entregado al
anestesiólogo el cual nuevamente monitorizó al paciente en la sala de operaciones.
Las dosis de midazolam se dividieron de acuerdo a 3 grupos de 30 niños cada uno, el
grupo 40 correspondía a la dosis de 40 µg.kg -1, el grupo 60 correspondía a la dosis de 60
µg.kg-1, y el grupo 80 correspondía a la dosis de 80 µg.kg-1, el midazolam fue administrado por
vía intravenosa y en forma aleatoria.
Posterior a la administración de la dosis, el anestesiólogo se llevo a sala de quirófano al
niño y le coloco oxígeno a 3 litros por minuto con mascarilla facial a una distancia de 10 cm de
la cara del paciente y tomo registro de las constantes FC, FR, temperatura y SPO2 al minuto
1, 10 y 20 posterior a la administración del medicamento.
Se registró la presencia del efecto paradójico, tomándolo como positivo cuando el niño
presentaba las reacciones de hostilidad, agresividad, confusión y agitación. También se tomó
registro del diagnóstico quirúrgico, tipo de cirugía y anestesia proyectada.
Los niños que presentaban el efecto paradójico fueron tratados con dexmedetomidina
0.2µg.kg-1, en una solución salina 0.9% 50 ml en diez minutos , vigilando en ellos
continuamente sus constantes vitales, si no se obtenía adecuada respuesta se administraba
fentanil a razón de 2µg.kg-1, o midazolam a razón de completar a la dosis previamente
administrada un total de 100µg.kg-1, de acuerdo a criterio del anestesiólogo, si alguno no
remitía la reacción paradójica se tenía indicado a proceder a la inducción anestésica de
acuerdo a criterio de cada anestesiólogo. Si se presentaban efectos adversos como
Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
15
bradicardia, hipotensión (tomados como una disminución del 20% de la basal) o desaturación
(SpO2<90%) se indicaba tratar de acuerdo a algoritmos establecidos.
Posterior a 30 minutos de la administración del midazolam se procedió al evento
anestésico y quirúrgico proyectado.
El análisis estadístico se realizará con el programa SPSS para Windows. Los
resultados se analizaron para variables continuas con la prueba ANOVA y prueba de Turkey, y
para las variables nominales con la prueba exacta de Fisher. Los resultados se expresan como
porcentajes para variables nominales y para las variables continuas como promedio ±
desviación estándar de la muestra.
La significancia estadística se consideró cuando se obtuvo p<0.05.

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
16

RESULTADOS

Se estudiaron 90 pacientes entre 4 y 8 años de edad, en un periodo de 12 meses, de
marzo del 2009 a febrero del 2010, todos completaron el estudio, divididos en tres grupos de
30 niños por grupo. El grupo 40 correspondía a la dosis de 40 µg.kg -1, el grupo 60
correspondía a la dosis de 60 µg.kg-1, y el grupo 80 correspondía a la dosis de 80 µg.kg-1 por
vía intravenosa.
Del grupo 40, 43.3 % fueron femeninos y 56.7 % masculinos; del grupo 60, 43.3 %
fueron femeninos y 56.7 % masculinos; y del grupo 80 56.7 % femeninos y 43.3 % masculinos,
sin diferencias estadísticas significativas entre los grupos. La edad promedio en el grupo de 40
fue de 5.5 ± 1.22 años, en el grupo de 60 fue de 5.9 ±1.12 y en el grupo de 80 5.9 ± 1.37 años,
sin diferencias estadísticas significativas. En cuanto a peso y talla los grupos fueron similares.
(Tabla 1 y Gráficas 1, 2, 3 y 4).
El estado Físico correspondían ASA 1 100 % del grupo 40, 96.7 % del grupo 60 y 96.7
% del grupo 80, el resto correspondió a ASA 2, los cuales fueron por enfermedad Asmática
controlados. El tipo de Cirugía fueron electivas para la mayoría, excepto con carácter urgente
uno del grupo 40, cuatro del grupo 60 y uno del grupo 80 correspondientes a apendicectomías.
Todas las anestesias proyectadas correspondieron a Anestesia General Balanceada (AGB).
(Tabla 2 y Gráficas 5, 6, 7, 8, 9 y 10).
El diagnóstico se correspondía con el tipo de cirugía proyectada, por lo que para la
Enfermedad por reflujo Gastroesofágico (ERGE) les programaron funduplicatura laparoscopica;
para fimosis Circuncisión; para adenoamigadalitis, adenoamigdalectomìa; a los postoperados
de orquiectomía colocación de prótesis testicular; a las hernias umbilicales plastias umbilicales;
para las hipospadias plastia de hipospadias y a las apendicitis aguda apendicectomía. No hubo
diferencia significativa del diagnostico y cirugía proyectada entre los grupos. (Tabla 3).
La dosis total de midazolam fue de acuerdo al peso, las tres dosis en rangos
terapéuticos, con un promedio de dosis para el grupo 40 de 783.3 ± 160 µg, para el grupo 60
de 1213 ± 223 µg, y para el grupo 80 1636 ± 334 µg, con una p < 0.05, por lo que la diferencia
entre las dosis sí fue estadísticamente significativa para poder establecer una diferencia entre
los grupos.
Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
17
Se tomó como presencia del efecto paradójico cuando los niños presentaban
hostilidad, agresividad, confusión o agitación, con una de las cuatro reacciones se tomaba
como positivo, y todos los niños que lo presentaron tuvieron las cuatro reacciones.
Del grupo 40 el efecto paradójico lo presentaron 10 niños que corresponde al 33.3 %,
en el grupo 60 lo presentaron 3 niños que corresponde al 10 %, y del grupo 80 sólo un niño que
corresponde al 3.3 %, determinándose como estadísticamente significativamente una p < 0.05
mediante la prueba exacta de Fisher. Los niños que presentaron el efecto paradójico todos
fueron tratados inicialmente con dexmedetomidina a dosis de 0.2 µg.kg -1, el efecto paradójico
cedió en 7 niños del grupo 40 y un niño del grupo 60. En un niño del grupo 40 y se le en el
tratamiento con midazolam hasta un total de 100 µg.kg-1 y cedió el efecto paradójico, en dos
niños del grupo 40, dos del grupo 60 y uno del grupo 80 se le sumó al tratamiento fentanil a 2
µg.kg-1. La decisión de complementar el tratamiento con midazolam o fentanil en aquellos niños
que no remitió sólo con dexmedetomidina, quedo a criterio del anestesiólogo responsable del
paciente. (Tabla 4 y Gráfica 11)
En cuanto a los signos vitales no hubo diferencias significativas estadísticas entre los
grupos, con una p > 0.05. Ningún paciente presentó efectos adversos como taquicardias,
bradicardias, taquipnea o bradipnea, hipotermia o hipertermia ni desaturación de menos de 90
%. (Tabla 5)
No se reportaron en las observaciones del anestesiólogo eventos agregados que
ocurrieran en el periodo en estudio.

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
18

DISCUSIÓN

Los medicamentos preoperatorios cumplen varios objetivos, uno de los más
importantes en los niños es disminuir la ansiedad, además previenen las elevaciones
preoperatorias de las concentraciones plasmáticas de endorfinas β, que acompañanen
condiciones normales a la reacción al estrés 1.
Se discute mucho el horario en el que deben administrar los medicamentos para que se
considere premedicación, se recomienda su administración de acuerdo a su inicio de acción y
vida media del fármaco, de tal forma que los medicamentos preoperatorios alcancen su efecto
máximo antes de llegar al quirófano y no después de la inducción anestésica, esto varía de
acuerdo a la vía de administración, se recomienda la administración de fármacos orales 60 a
90 minutos antes de la llegada a quirófano, en caso de vía administración intramuscular se
aplican por lo menos 20 minutos previos, de preferencia entre 30 y 60 minutos antes de
trasladar al paciente a la sala de operaciones. En el caso del Midazolam por vía intravenosa
tiene un inicio de acción de 30 a 90 segundos y una duración de 10 a 30 minutos 1.
Es por eso que en ésta investigación se tomó como tiempo de premedicación 30
minutos previos al inicio de la cirugía. La dosis de premedicación intravenosa del midazolam es
muy variable de acuerdo al autor, por lo que se tomó como base en este estudio la dosis
recomendada por Barash 1 y colaboradores de 40 a 80 µg.kg-1, la cual refieren que proporciona
una excelente ansiolisis, sin causar agotamiento respiratorio y depresión cardiovascular
importante, siendo una dosis segura sin llegar a la inconciencia la cual se describe con dosis
mayores.
Dosis mayores se describen pero como parte de la sedación para pacientes pediátricos
para procedimientos diagnósticos y terapéuticos, de acuerdo a una revisión de sedación
pediátrica de Cravero y Blike 8 dosis que van desde 0.025 hasta 0.5 mg.kg-1 se consideran
seguras y se refiere que los efectos paradójicos no son infrecuentes La causa del efecto
paradójico es desconocida, algunos la clasifican como parte de las reacciones adversas a
medicamentos, definidas como aquellos efectos no deseados que se presentan como
consecuencia del uso de un medicamento a dosis terapéuticas. Lizcano y Magaldi 9 realizaron
un estudio descriptivo en 160 pacientes adultos para estudios gastroscópicos, utilizaron el
Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
19
midazolam como sedante en dosis única de 5 mg IV, evaluaron las reacciones adversas
durante y posterior al procedimiento, observaron que las reacciones adversas más frecuentes
eran agitación en un 25%, gritos en un 12.5%, taquipnea 10% y bradipnea 5%, en su discusión
proponen que la causa es en gran parte al efecto depresor del midazolam sobre la corteza
cerebral y la posible liberación temporal de los centros cerebrales inferiores, y que otra posible
explicación estaría relacionada por el estado de estrés en el cual normalmente llegan los
pacientes a estos estudios. Trabajos en animales realizados por Koch10 y colaboradores, han
revelado que se debe reconsiderar el uso de midazolam en los más jóvenes, ya que
demostraron la presencia de los efectos paradójicos en los roedores más jóvenes, así como el
desarrollo más rápido de tolerancia en comparación con roedores adultos. Postulan que debido
que el desarrollo del cerebro y la sinaptogénesis son de rápido crecimiento en el primer año de
vida, y el balance de neurotransmisores en el cerebro en desarrollo no es similar a las demás
partes del sistema nervioso central, el efecto de cualquier medicamento de acción central en
sistemas en desarrollo no puede ser predicho o comparado con las del adulto.
Recientemente se demostró un cambio en el desarrollo en la regulación de los
transportadores de cloro en el sistema nervioso central de ratas, que ha sido sugerido para
explicar los efectos excitatorios del GABA y agentes GABA miméticos en la vida temprana. Otra
teoría propuesta por Lubna y colaboradores, es que teniendo como conocimiento de que la
inhibición neuronal mediada por GABA en la corteza también ocurre en el sistema límbico el
cual es regulador de las emociones, postulando que hay alteraciones de los niveles de
múltiples neurotransmisores como catecolaminas, serotonina y acetilcolina causan
desinhibición del comportamiento en sujetos susceptibles. Hall y Zisook describen tres tipos de
respuestas paradójicas al midazolam, la depresión, los disturbios gruesos del comportamiento
que incluyen reacciones paranoicas, manias y hostilidad a las que consideran la verdadera
reacción paradójica. Se considera que las reacciones paradójicas pueden ser dosis
dependientes y con mayor prevalencia en situaciones de estrés 5.
Timothy6 y colaboradores consideran que de acuerdo a sus observaciones de que el
efecto paradójico puede ser revertido con pequeñas dosis de Flumazenil sin revertir los efectos
amnésicos y sedativos de las benzodiacepinas, entonces las reacciones paradójicas podrían
estar mediadas en sitios diferentes de aquellos para sedación y amnesia.
Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
20
En nuestro estudio coincidimos con Lubna5 y colaboradores que la presencia de la
reacción es dependiente de la dosis, así lo demostramos en los resultados, donde a dosis
menores hubo mayor presencia del efecto paradójico, sin embargo un paciente de la dosis más
alta también presentó el efecto paradójico lo cual podría deberse a causa de las otras teorías,
por lo que se puede considerar que la etiología es multicausal.
En nuestro estudio la incidencia del efecto paradójico fue 15 % de la muestra total,
correspondiendo a 33.3 % del grupo 40, 10 % del grupo 60 y 3.3 % del grupo 80, lo cual es
mucho más elevado de lo reportado en otros estudios, menos del 1 % de la población general
de acuerdo con Timothy 6, y 3.4 % con Golparvar 7 quien lo estudio en población pediátrica, lo
cual podría demostrar un subregistro del efecto paradójico o una mayor susceptibilidad de la
población pediátrica mexicana.
En el aspecto del tratamiento, se han utilizado diferentes medicamentos para su
reversión desde incrementar la dosis de Midazolam, hasta el uso de Haloperidol, Fisostigmina,
Flumazenil, ketamina, pero con poca experiencia en niños, ya que los reportes de casos han
sido en pacientes adultos con diferentes patologías. Golparvar 7 refiere el tratamiento exitoso
del efecto paradójico del midazolam con ketamina en pacientes pediátricos, sin embargo se
sabe que es un medicamento que por si mismo puede causar alteraciones psicomiméticas 1, es
por eso que en nuestro estudio se propuso como alternativa la dexmedetomidina, la cual de
acuerdo a estudios recientes se ha empleado con éxito para la sedación pediátrica a dosis
mucho mayores que las utilizadas en nuestro estudio11. Sin embargo para valorar la efectividad
del tratamiento se necesitaría una muestra más amplia así como más estudios centrados en el
tratamiento y no en la premedicación como es el objetivo de la presente investigación.
Las limitantes del estudio fueron que solo se centro en la incidencia del efecto
paradójico, deja de lado su tratamiento eficaz para lo cual se necesitaría ampliar el estudio y la
muestra. Así mismo nuestra muestra fue adecuada para el número de cirugías realizadas en
nuestro Hospital pero pequeña para traspolarlo a toda la población, se necesitaría realizar el
estudio en un hospital pediátrico que cuente con un mayor número de procedimientos que
requieran premedicación. Otra limitante sería que se requiere un estudio más profundo del
estado psicológico y psiquiátricos del niño, para descartar aquellos niños con trastornos no
diagnosticados que podrían sesgar nuestra investigación.
Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
20
En nuestro estudio coincidimos con Lubna5 y colaboradores que la presencia de la
reacción es dependiente de la dosis, así lo demostramos en los resultados, donde a dosis
menores hubo mayor presencia del efecto paradójico, sin embargo un paciente de la dosis más
alta también presentó el efecto paradójico lo cual podría deberse a causa de las otras teorías,
por lo que sepuede considerar que la etiología es multicausal.
En nuestro estudio la incidencia del efecto paradójico fue 15 % de la muestra total,
correspondiendo a 33.3 % del grupo 40, 10 % del grupo 60 y 3.3 % del grupo 80, lo cual es
mucho más elevado de lo reportado en otros estudios, menos del 1 % de la población general
de acuerdo con Timothy 6, y 3.4 % con Golparvar 7 quien lo estudio en población pediátrica, lo
cual podría demostrar un subregistro del efecto paradójico o una mayor susceptibilidad de la
población pediátrica mexicana.
En el aspecto del tratamiento, se han utilizado diferentes medicamentos para su
reversión desde incrementar la dosis de Midazolam, hasta el uso de Haloperidol, Fisostigmina,
Flumazenil, ketamina, pero con poca experiencia en niños, ya que los reportes de casos han
sido en pacientes adultos con diferentes patologías. Golparvar 7 refiere el tratamiento exitoso
del efecto paradójico del midazolam con ketamina en pacientes pediátricos, sin embargo se
sabe que es un medicamento que por si mismo puede causar alteraciones psicomiméticas 1, es
por eso que en nuestro estudio se propuso como alternativa la dexmedetomidina, la cual de
acuerdo a estudios recientes se ha empleado con éxito para la sedación pediátrica a dosis
mucho mayores que las utilizadas en nuestro estudio11. Sin embargo para valorar la efectividad
del tratamiento se necesitaría una muestra más amplia así como más estudios centrados en el
tratamiento y no en la premedicación como es el objetivo de la presente investigación.
Las limitantes del estudio fueron que solo se centro en la incidencia del efecto
paradójico, deja de lado su tratamiento eficaz para lo cual se necesitaría ampliar el estudio y la
muestra. Así mismo nuestra muestra fue adecuada para el número de cirugías realizadas en
nuestro Hospital pero pequeña para traspolarlo a toda la población, se necesitaría realizar el
estudio en un hospital pediátrico que cuente con un mayor número de procedimientos que
requieran premedicación. Otra limitante sería que se requiere un estudio más profundo del
estado psicológico y psiquiátricos del niño, para descartar aquellos niños con trastornos no
diagnosticados que podrían sesgar nuestra investigación.
Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
22

TABLAS

TABLA 1.- DIFERENCIAS EN LAS VARIABLES DEMOGRÁFICA S ENTRE
LOS GRUPOS.
GRUPO 40 µg.kg -1 60 µg.kg -1 80 µg.kg -1 VALOR DE
p
SEXO
FEMENINO
43.3%
(n=13)
43.3%
(n=13)
56.7%
(n=17)
>0.05
SEXO
MASCULINO
56.7%
(n=17)
56.7%
(n=17)
43.3%
(n=13)
>0.05
EDAD 5.53±1.22 5.9±1.12 5.9±1.37 >0.05
PESO 19.3±3.5 20.3±3.6 20.6±4.2 >0.05
TALLA 107.37±12.3 111.4±8.9 111.4±11.5 >0.05

FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE.
Diferencias estadísticas significativas p < 0.05.
La edad se encuentra en años, el peso en kilos, y l a talla en cm. El sexo
está expresado en porcentajes y la edad peso y tall a en medias ±
desviación estándar.

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
23

TABLA 2.- DIFERENCIAS EN LAS CARACTERISTICAS DEL ES TADO
FISICO, Y TIPO DE CIRUGIA Y ANESTESIA ENTRE LOS GRU POS.

GRUPO 40 µg.kg -1 60 µg.kg -1 80 µg.kg -1 VALOR DE
p
ASA 1 100%
(n=30)
96.7%
(n=29)
96.7%
(n=29)
>0.05
ASA 2 -

3.3%
(n=1)
3.3%
(n=1)
>0.05
CIRUGIA
ELECTIVA
96.7%
(n=29)
86.7%
(n=26)
96.7%
(n=29)
>0.05
CIRUGIA
URGENCIA
3.3%
(n=1)
13.3%
(n=4)

3.3%
(n=1)
>0.05
AGB 100%
(n=30)
100%
(n=30)
100%
(n=30)
>0.05

FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE.
Diferencias estadísticas significativas p < 0.05.
Resultados expresados en porcentajes.

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
24

TABLA 3. DIFERENCIAS EN EL DIAGNOSTICO Y TIPO DE CI RUGIA
ENTRE LOS GRUPOS.

GRUPO 40
µg.kg -1
60
µg.kg -1
80
µg.kg -1
VALOR
DE p
ERGE/FUNDUPLICATURA
LAPAROSCOPICA
30%
(n=9)
16.7%
(n=5)
20%
(n=6)
>0.05
FIMOSIS/CIRCUNSICIÓN 13.3%
(n=4)
6.7%
(n=2)
13.3%
(n=4)
>0.05
CRIPTORQUIDEA/ORQUIDOPEXIA 6.7%
(n=2)
10%
(n=3)
3.3%
(n=1)
>0.05
ADENOAMIGDAL ITIS/
ADENOAMIGDALECTOMIA
30%
(n=9)

30%
(n=9)

30%
(n=9)
>0.05
PO
ORQUIECTOMIA/COLOCACION
DE PROTESIS
3,3%
(n=1)
6.7%
(n=2)
3.3%
(n=1)
>0.05
HERNIA UMBILICAL/PLASTIA
UMBILICAL
10%
(n=3)
10%
(n=3)

23.3%
(n=7)
>0.05
HIPOSPADIAS/PLASTIA DE
HIPOSPADIAS
3.3%
(n=1)
6.7%
(n=2)
3.3%
(n=1)
>0.05
APENDICITIS/APENDICECTOMIA 3.3%
(n=1)
13.3%
(n=4)
3.3%
(n=1)
>0.05
TOTAL 100%
(n=30)
100%
(n=30)
100%
(n=30)

FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE.
Diferencias estadísticas significativas p < 0.05.
Resultados expresados en porcentajes.

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
25

TABLA 4. DIFERENCIAS EN LA PRESENCIA DEL EFECTO PAR ADOJICO
ENTRE LOS GRUPOS.

40
µg.kg -1
60
µg.kg -1
80
µg.kg -1
VALOR
DE p
DOSIS TOTAL DE MIDAZOLAM 783.3
±160.7
1213
±223.3
1637
±334.8
*<0.05
PRESENCIA 33.3%
(n=10)
10%
(n=3)
3.3%
(n=1=
*<0.05
AUSENCIA 66.7%
(n=20)
90%
(n=20)
96.7%
(n=29)
*<0.05

FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE.
Diferencias estadísticas significativas *p < 0.05.
Resultados expresados en medias ± Desviación estánd ar

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
26

TABLA 5. TRATAMIENTO DEL EFECTO PARADOJICO

TRATAMIENTO GRUPO
40 µg.kg -1
GRUPO
60 µg.kg -1
GRUPO
80 µg.kg -1
DEXMEDETOMIDINA 23.3%
(n=7)
3.3%
(n=1)

DEXMEDETOMIDINA +
MIDAZOLAM
3.3%
(n=1)

DEXMEDETOMIDINA +
FENTANIL
6.7%
(n=2)
6.7%
(n=2)
3.3%
(n=1)

FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE.
Diferencias estadísticas significativas p < 0.05.
Resultados expresados en porcentajes.

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
27

TABLA 6. DIFERENCIAS EN SIGNOS VITALES ENTRE LOS GRUPOS

FC, FR, TEMP,
Sp02, MINUTO
DE LA TOMA
GRUPO 40
µg.kg -1
GRUPO 60
µg.kg -1
GRUPO 80
µg.kg -1
VALOR DE
p
BASAL 101.03±9.3 109.2±8.9 106±10.1 >0.05
1 105.37±12.9 105.77±9.97 93.6±18.2 >0.05
10 102.27±11.5 102.4±10.03 99.5±9.1 >0.05
20 98.27±8.71 98.6±8.2 95.9±17.3 >0.05
FR BASAL 22.9±18.07 19.1±2.41 18.37±2.2 >0.05
1 18.8±2.78 18.37±2.4 17.47±2.5 >0.05
10 17.67±2.61 17.6±2.74 16.63±1.97 >0.05
20 17.03±2.17 17.03±2.09 16.37±2.15 >0.05
TEMP BASAL 36.1±.26 36.2±.33 36.2±.46 >0.05
1 36.1±.22 36.2±.36 36.25±.45 >0.05
10 36.1±.21 36.1±.27 36.2±.42 >0.05
20 36.1±.21 36.1±.23 36.16±.37 >0.05
SpO2 BASAL 94.8±1.4 94.6±1.3 93.87±1.5 >0.05
1 97.6±1.4 97.7±1.3 97.8±1.75 >0.05
10 98.0±1.4 97.9±1.3 97.9±1.74 >0.05
20 98.3±1.39 98.1±1.3 98.23±1.67 >0.05

FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE.
Diferencias estadísticas significativas p < 0.05.
Resultados expresados en medias ± desviación estánd ar. La FC en latidos
por minuto, FR en respiraciones por minuto, tempera tura en grados
centígrados y la Sp02 en %.

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
28

GRAFICAS

GRAFICA1.- DIFERENCIAS EN EL SEXO ENTRE LOS TRES GR UPOS.
0
10
20
30
40
50
60
70
FEMENINO MASCULINO
P
O
R
C
E
N
T
A
J
E
DIFERENCIAS EN EL SEXO ENTRE LOS TRES
GRUPOS
GRUPO 40 μg.kg-1 GRUPO 60 μg.kg-1 GRUPO 80 μg.kg-1

FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSSTE.
Diferencias estadísticas significativas *p<0.05.

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
29

GRAFICA2.- DIFERENCIAS EN LA EDAD ENTRE LOS TRES GR UPOS.
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9
6
EDAD
P
R
O
M
E
D
IO
DIFERENCIASEN LA EDAD ENTRE LOS TRES
GRUPOS
GRUPO 40 μg.kg-1 GRUPO 60 μg.kg-1 GRUPO 80 μg.kg-1

FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSSTE.
Diferencias estadísticas significativas p < 0.05.

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
30

GRAFICA3.- DIFERENCIAS EN EL PESO ENTRE LOS TRES GR UPOS.
19.3
20.3
20.6
18.5
19
19.5
20
20.5
21
PESO
P
R
O
M
E
D
IO
DIFERENCIAS EN EL PESO ENTRE LOS TRES
GRUPOS
GRUPO 40 μg.kg-1 GRUPO 60 μg.kg-1 GRUPO 80 μg.kg-1

FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSSTE.
Diferencias estadísticas significativas p < 0.05.

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
31

GRAFICA 4. DIFERENCIAS EN LA TALLA ENTRE LOS TRES G RUPOS.
107
111 111
105
106
107
108
109
110
111
112
TALLA
P
R
O
M
E
D
IO
DIFERENCIAS EN EL TALLA ENTRE LOS
TRES GRUPOS
GRUPO 40 μg.kg-1 GRUPO 60 μg.kg-1 GRUPO 80 μg.kg-1

FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSSTE.
Diferencias estadísticas significativas p < 0.05.

Dra. Brenda Azucena León Rodríguez.
32

GRAFICA 5, 6 Y 7. DIFERENCIAS EN EL ESTADO FISICO E NTRE LOS
TRES GRUPOS.