Presentacion-de-mielitis-transversa-y-longitudinal-en-poblacion-pediatrica-de-la-UMAE-Hospital-General-CMN-La-Raza

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25/8/2022

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

PRESENTACIÓN DE MIELITIS TRANSVERSA Y LONGITUDINAL
EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE LA UMAE HOSPITAL
GENERAL CMN LA RAZA

T E S I S

Que para obtener el título de

Neurólogo Pediatra

P R E S E N T A

Dra Yazmín López Vargas

DIRECTOR DE TESIS

Dr. Martín Arturo Silva Ramírez

Ciudad Universitaria, Cd. Mex., 2018

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

DATOS DE IDENTIFICACION

INVESTIGADOR PRINCIPIAL
Dr. Martin Arturo Silva Ramírez
Matrícula 11025158
Servicio Neurología Pediátrica
Hospital General Centro Médico Nacional La Raza. Instituto Mexicano
del Seguro Social
Dirección Av Jacarandas y Vallejo s/n. Colonia La Raza.
Correo electrónico: neuro_marturosilva@yahoo.com
Teléfono: 57821088 ext 23464

ALUMNA
Dra Yazmín López Vargas
Matricula 991431863
Médico residente de segundo año de Neurología Pediátrica. Hospital
General Centro Médico Nacional La Raza Instituto Mexicano del
Seguro Social
Dirección Av Jacarandas y Vallejo s/n. Colonia La Raza.
Correo electrónico: yazmin-vargas@hotmail.com
Teléfono: 3318633040

mailto:yazmin-vargas@hotmail.com
3

INDICE GENERAL

PORTADA……………………………………………………………………………….. 1
IDENTIFICACION DE AUTORES ……………………………………………………. 2
RESÚMEN………………………………………………………………………………. 4
ABREVIATURAS……………………………………………………………………….. 5

1.MARCO TEORICO

6
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………….………………………
1.2 JUSTIFICACION………………………………………….………………………
18
19
1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN…………..…………………….................. 20
1.4 HIPOTESIS………….………………………………………………………….… 20
1.5 OBJETIVOS………………………………………………………………........... 20

2. MATERIAL Y METODOS

21
2.1 DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO…….…………………………….. 21
2.2 CRITERIOS DE SELECCIÓN …………….…………………………….…….. 22
2.3 DEFINICION DE VARIABLES………..……………………............................. 23

3. ORGANIZACIÓN DE LA INVESTIGACION

25
3.1 CONSIDERACIONES ETICAS..………………………………………………..
3.2 ANÁLISIS ESTADISTICO…….…………………………………………………
3.3 RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD……………..…………..
25
26
27

4. RESULTADOS………………………………………………………………….……

5. DISCUSIÓN……………………………………………………………………...…..

6. CONCLUSIONES…………………………………………………………………....

7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……..………………………………………...

8. CRONOGRAMA……………………………………………………………………...

9. ANEXOS

9.1 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS…..…………………………………… 42
9.2 CONSENTIMIENTO INFORMADO……….…………………………………… 44

RESUMEN: “PRESENTACIÓN DE MIELITIS TRANSVERSA Y LONGITUDINAL
EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE LA UMAE HOSPITAL GENERAL CMN LA
RAZA”
Introducción.- El término “mielopatías agudas” se refiere a una disfunción de la
médula espinal y representa un grupo heterogéneo de trastornos con distintas
etiologias, caracteristicas clínicas, imagenológicas y pronóstico. Se estiman 1,400
casos nuevos al año en Estados Unidos de América. Aproximadamente el 28% de
los casos de mielitis transversa ocurre en menores de 18 años. En México se
desconoce su incidencia. Los pacientes suelen presentarse con cuadro clinico
dramático, considerandose una emergencia neuropediátrica de tetraparesia o
paraparesia, alteraciones sensitivas y disfunción de la vejiga o intestino. Por lo tanto
debemos conocer la presentación clínica más común en nuestra población debido a
que un diagnóstico oportuno reduce significativamente el riesgo de secuelas.
Objetivo.- Describir forma de presentación clÍnica de mielitis transversa y
longitudinal aguda más común en población pediátrica de la UMAE Hospital General
CMN La Raza.
Materiales y Métodos.- Estudio descriptivo retrospectivo en población pediátrica de
1 a 16 años 11 meses de edad. Con diagnóstico de mielitis transversa y longitudinal
atendidos en el servicio de Neurología Pediátrica. Se incluirán los expedientes de
todos los pacientes diagnosticados con mielitis transversa y longitudinal
hospitalizados de Enero 2012 a Diciembre 2017 en la UMAE Hospital General CMN
La Raza.

ABREVIATURAS

MT: Mielitis transversa
VIH: Virus de inmunodeficiencia humana
HTLV-1: Virus linfotropico humano de celulas T tipo 1
SNC: Sistema nervioso central
LCR: Líquido cefalorraquídeo
RM: Resonancia magnética
EMDA: Encefalomielitis diseminada aguda
NMO: Neuromielitis óptica
EM: Esclerosis múltiple

MARCO TEORICO
“PRESENTACIÓN DE MIELITIS TRANSVERSA Y LONGITUDINAL EN
POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE LA UMAE HOSPITAL GENERAL CMN LA
RAZA”

ANTECEDENTES.-
La mielitis transversa (MT) es un síndrome clínico, en el cual existe un daño a la
médula espinal y tractos nerviosos del cordón espinal secundario a un proceso
inmuno-mediado, resultando en diferentes grados de debilidad, alteraciones
sensitivas y disfunción autonómica. Mielitis transversa puede ser parte de una
enfermedad multi-focal del sistema nervioso central ( Esclerosis múltiple),
multisistémico (Lupus eritematoso sistémico) o como una entidad aislada
(idiopática) (1).
Varios casos de mielitis transversa fueron descritos en 1882, los análisis
patológicos, revelaron que algunos de ellos fueron secundarios a lesiones
vasculares y otros a inflamación aguda. Subsecuentemente, la incidencia de >200
casos de encefalomielitis pos-vacunal fueron reportados entre 1922 y 1923 en
Inglaterra, debido a complicación de vacuna por viruela y rabia. Los análisis
patológicos de los casos fatales revelaron inflamación y desmielinización más que
una patología vascular, reportados desde casos tempranos. En los siguientes
años se enfatizo a que tal vez existiera una respuesta infecciosa “alérgica” ya que
en muchos pacientes la fiebre había cedido y la erupción cutánea comenzaba a
desvanecer cuando los síntomas de mielitis comenzaban. Fue hasta en 1948 que
el Dr. Suchett –Kaye neurólogo ingles en el Hospital de St Charles en London
acuño el termino “Mielitis transversa aguda” en un reporte de caso de una
paraparesia rápidamente progresiva con nivel torácico sensitivo que ocurrió como
una complicación posinfecciosa de neumonía. (1-3)
Mielopatía transversa aguda (que incluye causas no inflamatorias) y mielitis
transversa ha sido usado indistintamente en la literatura. (1)
Sin embargo más recientemente la mielopatía no compresiva ha sido clasificada
de acuerdo a la etiología. 1) Relacionada con esclerosis múltiple 2) Enfermedad
sistémica (lupus eritematosos sistémico, síndrome antifosfolípido, enfermedad de
Sjögren) 3) Posinfecciosa 4) Radiación tardía 5) Infarto en médula espinal 6)
Idiopática (2).
La presencia de esclerosis múltiple o enfermedad sistémica fue determinado por
criterios ya definidos, mientras que las mielopatias de origen infeccioso fueron
7

diagnosticados con la presencia de serología positiva para IgM o un incremento
cuatro veces mayor del nivel de IgG en dos muestras seriadas para algún agente
en especifico. La radiación tardia, fue diagnosticada por antecedente en historial
médico. El infarto en medula espinal fue diagnosticado de acuerdo a estudiosde
imagen y hallazgos encontrados, con ausencia de otra probable causa. La mielitis
transversa aguda idiopática se definió en aquellos individuos que no se encontró
alguna causa y que constituye aproximadamente el 16.5% de las series (1).
INCIDENCIA
MT afecta individuos de todas las edades, con dos picos bimodales entre los 10-
19 años y 30-39 años. Aproximadamente 1400 casos nuevos son diagnósticas en
Estados Unidos de América por año y aproximadamente 34,000 personas tienen
morbilidad crónica por mielitis transversa. Aproximadamente el 28% de los casos
de mielitis transversa son en niños. No tiene predilección por sexo o
predisposición familiar. Se desconoce la prevalencia en nuestro país. (2,3)

INMUNOPATOGÉNESIS

La patología de mielopatias agudas refleja la heterogeneidad de la enfermedad.
Pocos estudios han descrito la patología y la mayoría de ellos son descripciones
clinicopatológicas. Sin embargo a los pacientes que cumplen criterios de mielitis
transversa y que tienen muestra de tejido (biopsia o autopsia) muestran cambios
inflamatorios, estas anormalidades incluyen infiltración focal de monocitos y
linfocitos en segmentos de la médula espinal asi como en espacios perivasculares
con activación invariable de la microglia (3).

Figura 1: Histologia de MT. A: Tinción de mielina de la médula cervical de un paciente que
murió durante etapa subaguda de MT. Hay algunas áreas mielinizadas (flecha blanca) y focos
8

de degeneración quística en cuernos anteriores (flecha negra). B. Área de desmielinización de
misma médula espinal como en A que muestra áreas de mielina activa y degenración de
fibras. C. Amplificación de algunas fibras mielinizadas y áreas de inflamación activa. D. Área
focal de inflamación aguda y acumulación de cèlulas inflamatorias perivasculares, obtenido de
un paciente con MT. E. Infiltración perivascular de linfocitos T demostrado por
inmunohistoquimica en área de inflamaciñon activa en paciente con MT. F. Infiltración por
macrófagos en área de mielitis.

La magnitud y la extensión de estas características inflamatorias son variables y
son determinados por los factores etiológicos y por los cambios en el perfil
temporal mielopáticos. La presencia de cambios en sustancia blanca,
desmielinizacion y daño axonal es prominente en mielitis posinfecciosa. Sin
embargo el involucramiento del compartimiento central de la médula y el daño a
sustancia gris ha sido reportado, por lo que ambos compartimientos pueden estar
de igual manera afectados. En algunas biopsias obtenidas durante la fase aguda
de mielitis, existe predominio de monocitos e infiltración de linfocitos CD4+ y
CD8+. Estos cambios inmunopatológicos confirman que mielitis transversa es una
enfermedad inmnomediada que incluye reacciones celulares y tal vez factores
humorales que dañan los compartimientos de la medula espinal. En apoyo a este
mecanismo, la mayoría de los pacientes presentan pleocitosis y se rompe la
barrera hematoencefálica en algún punto focal de la medula espinal. En el 30-60%
de los casos de MT idiopática existe antecedente respiratorio, gastrointestinal o
enfermedad sistémica (3).
Recientemente se ha descrito niveles elevados de IL-6 en líquido cefalorraquídeo
en pacientes con mielitis transversa comparado con pacientes con esclerosis
múltiple. Estos niveles se han relacionado fuertemente como valores predictivos
de discapacidad, asi mismo como el incremento de la producción de oxido nítrico,
relacionada etiológicamente con el daño a los tejidos que lleva a la discapacidad
en mielitis transversa (2,3).
DIAGNÓSTICO
Los criterios diagnósticos, definidos por el grupo de trabajo del consorcio de
Mielitis transversa en el 2002 por la Asociación Americana de Neurología,
propusieron guías de exclusión e inclusión. El diagnostico de mielitis transversa es
un diagnostico de exclusión, la aproximación diagnostica inicial es excluir
condiciones extrínsecas de compresión medular, isquemia, tumor, malformación
arteriovenosa, toxicidad producida por deficiencia de vitamina B12, radiación
previa en medula espinal, manifestaciones neurologicas de sifilis, enfermedad de
Lyme, HIV, HTLV-1, mycoplasma (4).
9

En la ausencia de estos diagnósticos, los casos son divididos en 2 grupos: Mielitis
transversa idiopática y mielitis transversa aguda asociada a enfermedad. Los
casos secundarios a enfermedad, se deberá identificar la causa; como
enfermedad de tejido conectivo: Sarcoidosis, enfermedad de Behcet, sindrome de
Sjogren, lupus eritematosos sistémico. Y enfermedad en SNC multifocal:
Esclerosis múltiple y neuromielitis óptica (5).

Los criterios adicionales incluyen los siguientes: (4-6)
1. Desarrollo de disfuncion motora, sensorial o autonómica, atribuible a
médula espinal.
2. Signos o sintomas bilaterales (no necesariamente simétricos).
3. Nivel sensitivo
4. Evidencia de inflamación de médula espinal, demostrado por: a) Lesión en
médula espinal que muestre realce tras gadolinio. o b) Líquido
cefalorraquídeo con pleocitosis (más de 10 células/mm3) o incremento de
inmunoglobulina tipo G (IgG).
5. Tiempo nadir para la disfunción (máxima incapacidad) más de 4 horas y
menos de 21 días.
Pródromos
Se ha descrito un proceso infeccioso precedente que incluye síntomas como
fiebre, nauseas, dolor muscular que ha sido reportado en el 40% de los casos
pediátricos tres semanas antes del inicio de la enfermedad. El 30% de los casos
pediátricos de mielitis transversa tiene la historia de inmunización reciente un mes
previo al inicio de los síntomas. Sin embargo esta relación es poco clara, debido a
la falta de información suficiente (2).
Mielitis transversa aguda en edad pediátrica, es típicamente precedida de
enfermedad 3 semanas previas al inicio de los síntomas, reportado hasta en el 50-
100% de los casos. Otros factores reportados son vacunas, alergias y trauma
moderado. Sin embargo ninguno de estos ha prevalecido (2).
Signos y síntomas
La médula espinal es una estructura relativamente estrecha en el que los tractos
tanto motor, sensorial y autonómico están en cercana proximidad. Por tanto las
lesiones en la médula espinal tienen estas afecciones. Sin embargo no
necesariamente son uniformes o simétricas en estas modalidades. La evaluación
clínica para detectar algún nivel motor o sensorial ayudará a localizar la lesión (7).
10

La disfunción motora se caracteriza por una debilidad de las extremidades
inferiores manifestada en muchas ocasiones al inicio por trastornos de la marcha.
Es más encontrada en extremidades inferiores pero también en torso y
extremidades superiores. El involucramiento de astas posteriores puede causar
discoordinacion motora fina y marcha atáxica que puede equivocadamente
localizar lesión en cerebelo. Los sintomas sensitivos son entumecimiento,
parestesias y alodinia con un claro nivel sensitivo. La disminución de la
sensibilidad en las distintas modalidades primarias se encuentra a menudo en un
nivel similar como en banda transversal, con una dismunición notable en la
sensación distal. Los síntomas autonómicos son usualmente parte del curso
clínico de mielitis transversa aguda. La afectación vesical incluye retención urinaria
o incontinencia y del intestino, principalmente en forma de estreñimiento. La
retención urinaria es encontrada en el 95% de los pacientes durante la fase aguda
secundario a la disrupción del centro de la micción y el nivel sacro. Crónicamente
puede haber espasticidad del músculo detrusor causando incontinencia, vejiga
neurogénica llevando a retención urinaria o discoordinación de los esfínteres tanto
internos como externos de la micción (7,8).
En la fase inicial el choque espinal puede estar presente, esto implica una
suspensión fisiológica, transitoria de la función de la médula espinal y la pérdida
de los reflejos por debajo de la lesión, conduración aproximada de días a 12
semanas. La resolución del choque espinal viene anunciada por un regreso de los
reflejos osteotendinosos profundos y un aumento del tono muscular. La ausencia
inicial de estos reflejos puede en algunas ocasiones considerarse parte de un
síndrome de Guillain-Barré más que mielitis transversa, sin embargo hallazgos
adicionales en la exploración neurológica en conjunto con estudios ayuda a
distinguir ambas condiciones (8,9).
La mayoria de los niños alcanzan el nadir de su enfermedad dentro de la primera
semana. Como límite de evolución para una mielopatía aguda, se considera una
evolución de no más de cuatro semanas después de la presentación inicial.
La mielopatía transversa aguda es un síndrome anatomoclínico que afecta a la
médula espinal, caracterizada por un inicio agudo de la disfunción motora,
sensorial y autonómica. Los síndromes clínicos se relacionan con el grado de
lesión en el plano transversal y su diagnóstico puede orientarnos en las distintas
patologías (9).
- Síndrome completo. La totalidad de la superficie de la médula en el plano
transversal esta involucrada, como podemos ver, en una mielitis viral o
traumática. Los síntomas son parálisis, pérdida sensitiva y afectación
autonómica por debajo del nivel de la lesión.
11

- Síndrome hemimedular (síndrome de Brown-Séquard). La paresia/parálisis
y la afectación de la sensibilidad profunda (cordón posterior) es ipsilateral,
pero la pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura contralateral. Es
la forma de presentación en procesos compresivos y en la esclerosis
múltiple.
- Síndrome del cordón anterior. El cuadro clínico se caracteriza dependiendo
de la altura de la afectación medular (cervical: miembros superiores, lumbar
miembros inferiores) y pérdida de la sensibilidad al dolor y temperatura por
debajo del nivel de la lesión. Se conserva la sensibilidad dependiente de la
columna dorsal. Este síndrome se observa en especial en la oclusión de la
arteria espinal anterior.
- Síndrome central. En este cuadro, hay una pérdida disociada de la
sensibilidad con afectación de la sensibilidad termoalgésica en forma de
chal y con debilidad por afectación del haz piramidal por debajo del nivel de
la lesión. Ejemplo de este síndrome se observa en pacientes con
siringomielia y con neuromielitis óptica.
- Síndrome cordonal posterior. Se caracteriza por una pérdida bilateral de la
sensibilidad vibratoria y propioceptiva. No es una manifestación usual de las
mielopatías agudas y puede observarse en el déficit de cobre y de vitamina
B12.
Estudio de neuroimagen
El involucramiento de la médula espinal en mielitis transversa idiopática, tiene un
patrón central y más uniforme y simétrico comparado con los hallazgos
encontrados en esclerosis múltiple en el que se encuentran lesiones irregulares
con distribución a la periferia (10).
Mielitis longitudinalmente extensa se define por involucramiento de 3 o más
segmentos vertebrales contiguos y clinicamente con mielitis transversa aguda
completa. Similar a adultos es común en casos pediátricos idiopáticos,
reportandose una media de hasta 6 segmentos espinales involucrados. El grado
de extensión no se correlacionó con la gravedad de la presentación clinica o el
resultado (11).
Las anormalidades por imágen incluyen lesiones hiperintensas en T2, isointensas
o ligeramente hipointensas en T1, con agrandamiento y edema que ocurre en
varios segmentos, usualmente toracolumbar y en algunas ocasiones hasta el cono
medular. La alteración de la señal algunas veces es topográfica con restricción de
astas anteriores o posteriores de la médula espinal y confinamiento a sustancia
gris o blanca. La captación del medio de contraste puede ser irregular o parcheado
e incluso meníngeo, aunque generalmente leve (11,12).
12

Estudio de líquido cefalorraquideo (LCR)
Se requiere evaluar las caracteristicas del LCR y definir si hay o no signos de
inflamación. Si el LCR es no inflamatorio, entonces el diagnóstico deberá
centrarse en las causas compresivas, vasculares (infarto, malformacion vascular)
o neoplásicas. En cambio, si el LCR muestra signos de inflamación (pleocitosis,
hiperproteinorraquia, bandas oligoclonales positivas o elevado indice de IgG. Por
lo que el diagnóstco debera orientarse hacia una etiologia infecciosa,
desmielinizante o inflamatoria (9).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debido a que mielitis transversa es un diagnóstico de exlusión, se deberá
distinguir primeramente cuasas no inflamatorias, a considerar causa estructural,
compresiva, isquémica, metabólica, exposición a radiación o trauma. (Fig 1) .
La mielopatia vascular puede ser fácil de reconocer en el contexto de infarto de
arteria espinal anterior, con inicio abrupto de síntomas y relativa preservación de
de cordones posteriores. Los infartos venosos pueden ser sospechados cuando la
historia clinica y los estudios serológicos sugieren estado pro-trombótico (2,13).
Las malformaciones vasculares tipo fistula dural arteriovenosa, angioma
cavernoso pueden ser sospechados si el estudio de imagen sugiere vacios de flujo
o sangrado dentro de médula espinal.
La mielopatia por radiación puede ocurrir hasta 15 años después de la exposición,
estudios patológicos muestran involucramiento preferencial de tejidos mielinizados
y vasos sanguíneos. Los pacientes presentan cuadro clínico de espasticidad
progresiva muy lenta, debilidad, hiperreflexia y urgencia urinaria. Frecuentemente
corresponde a señal anormal en T2, sin realce, afectando preferentemente la
sustancia blanca superficial de médula espinal.
La encefalopatía no es parte clásica de la presentación típica, sin embargo en
mielitis tranversa aguda se puede presentar en asociación a encefalomielitis en el
cual la encefalopatía esta presente por definición (13).
La neuromielitis óptica (NMO) es un trastorno autoinmune, inflamatorio y
desmielinizante del SNC que afecta a los nervios ópticos y la médula espinal, en
casos graves llevar a la ceguera y gran afección motora. Se cree que un conjunto
de antígenos liberados en el SNC durante el curso del proceso destructivo puede
alcanzar el espacio perivascular y finalmente ocurrir una reacción inflamatoria
inepecífica iniciada por el depósito de complejos inmunes circulantes, activándose
13

la via clásica del complemento y macrófagos generando citocinas, proteasas y
radicales libres que contribuyen al daño vascular y parénquima, dando como
resultado un daño no selectivo de la sustancia gris o blanca. Considerándose asi
una entidad distinta a esclerosis múltiple; identificándose anticuerpos contra los
receptores de acuaporina 4 llamados anticuerpos NMO IgG que son
medianamente sensibles (58%) pero altamente especificos (99%) para el
diagnóstico de esta entidad. Estos anticuerpos desencadenan una serie de
acontecimientos que producen inflamación y desmielinización. La NMO es la
causa mas frecuente de mielitis longitudinal, para su diagnóstico se requiere
neuritis óptica y mielitis aguda, seropositividad para anti-AQP4 (NMO-IgG). Y
resonancia magnética cerebral que no cumple criterios para esclerosis múltiple
(17,18).
Discriminación de esclerosis múltiple. La mielitis transversa puede ser la
caracteristica de presentación de esclerosis múltiple, los pacientes diagnosticados
con esta enfermedad son mas propensos a tener hallazgos clinicos asimétricos,
sintomas sensoriales prominentes, lesiones extensas por imágen, mas de dos
segmentos espinales y lesiones en SNC. Con bandas oligoclonales en LCR. Un
paciente con desmielinización monofocal en SNC ya sea mielitis transversa o
neuritis óptica, con lesiones desmielinizantes en encefalo tiene 83% de
posibilidades de reunir criterios para esclerosis múltiple en la siguiente década
comparado con el 11% de pacientes con resonancia magnética deencéfalo
normal (2,6,13).
La NMO es una enfermedad que semeja a la EM, pero que presentan importantes
diferencias inmunopatológicas, clínicas, de pronóstico y respuesta al tratamiento,
en comparación con esta. Aunque el diagnóstico en ocasiones es dificil, sobretodo
en estadios iniciales, su correcta caracterización clínica mediante medición de
anti-AQP4 es crucial para el manejo eficaz (17).

Figura 1: Abordaje diagnóstico de mielopatia aguda. IV: intravenoso, LCR: Líquido cefalorraquídeo, RM:Resonancia
magnética, PL: Punción lumbar, EMDA: Encefalomielitis diseminada aguda, NMO: Neuromielitis óptica.

Si
Pleocitosis en LCR o realce con
gadolineo o índice de IgG elevado
No
Si
No
Presentación: Disfunción neurológica consistente daño a médula espinal y nivel especifico
Historia clínica y exploración física
- Mielopatía aguda confirmada
- Obtener curso temporal y el alcance de los déficits
- Determinar los signos y síntomas que sugieran infección, enfermedad inflamatoria
sistémica, vascular/isquemia, neoplasia, esclerosis múltiple, exposición a radiación,
neuromielitis óptica o trauma.
- Determinar si existe historia reciente de vacuna o enfermedad sistémica.

Primera prioridad: Descartar etiología compresiva
RM de médula espinal con gadolineo dentro de las primeras 4 horas.
Anomalía estructural (espondilolistesis) o masa espinal
Segunda prioridad: Definir presencia/ausencia de
inflamación en médula espinal
Suficiente para causar
mielopatía
compresiva?
-Evaluación quirúrgica urgente
-Considerar metilprednisolona IV
Punción lumbar
Tercera prioridad: Definir extensión de la desmielinización
Considerar causas no inflamatorias de
mielopatia:
- Isquemia arterial, venosa o
malformación arteriovenosa
- Radiación
- Lipomatosis epidural
- Embolismo fibrocartilaginoso
Considerar mielopatia inflamatoria, falso
negativo LCR. Repetir PL en 2-7 dias.
RM de encéfalo con gadolineo y potenciales visuales evocados
No
Desmielinización?
-Mielitis transversa idiopática
-Asociado a enfermedad
Sitio de desmielinización
Encéfalo/ Encéfalo y
tracto óptico
Si
Si
No
Posibles diagnósticos:
-Esclerosis múltiple
-EMDA

Nervio óptico/ Tracto
Posible NMO
15

TRATAMIENTO
El manejo inicial de los pacientes con sospecha de lesión en médula espinal
incluye evaluación de la vía aérea, respiración y circulación. La historia de
traumatismo requiere la inmovilización de la médula espinal hasta que los estudios
imagenológicos y evaluación neurológica se haya completado y descartado
mielopatia asociado a traumatismo. La retención urinaria aguda deberá manejarse
con cateterización (3).
Las guias de práctica clinica sugieren manejo inicial, de primera línea con
metilprednisolona intravenosa, por sus múltiples mecanismos de acción
antiinflamatorio, propiedades inmunosupresivas y antiproliferativas. No existe
estudios aleatorizados doble ciego comparado con grupos control que apoyen
esto, sin embargo la evidencia de enfermedades relacionadas y la experiencia
clinica apoyan este tratamiento. Existen pequeños estudios en el que recibieron
metilprednisolona de 30mg/kg/dia de 5 a 7 dias. Con dosis máxima de 1
gramo/dosis, seguido de prednisona oral por 14 dias, con reporte de efectos
beneficiosos. En el grupo tratado con esteroide la mediana de recuperacion para
caminar fue de 23 dias contra 97 dias, recuperación completa al año de 55%
contra el 12%. (1,3,14).
Si no existe mejoria clinica o los sintomas empeoran tras el inicio de esteroides, se
deberá considerar el inició de plasmaféresis, especialmente en los casos de
mielitis longitudinal extensa, a razón de 6 recambios con volúmenes de 1.1 en 14
dias (3).
Existe evidencia limitada de terapias adicionales sin embargo se ha reportado
inmunoglobulina a dosis de 2gr/kg dividido en 2-5 dias y ciclofosfamida a 500-
750mg/m2 (3).
El tratamiento a largo plazo dependerá de la etiologia en ese momento y el
diagnóstico diferencial entre NMO y EM. En general, el tratamiento de una
exacerbación de NMO puede iniciarse con esteroides, plasmaféresis en pacientes
que presentan sindrome clinico grave o si son refractarios a tratamiento con
esteroides. En terapia de mantenimiento con combinaciones de inmunosupresores
para evitar producción de anticuerpos e incluso especificamente contra células B
(rituximab). Los pacientes con mielitis transversa y cualquier lesión en encéfalo
consistentes con esclerosis múltiple que cumplen los criterios de McDonald
pueden ser considerados para iniciar manejo inmunomodulatorio después del
periodo agudo (3,17).

PRONÓSTICO
El pronóstico de mielitis transversa en población pediátrica es dependiente de
numerosos factores. Los resultados varian desde recuperación completa sin déficit
residuales hasta la completa parálisis incluso muerte. Buen pronóstico implica
recuperación completa con sintomas minimos residuales, pronóstico justo implica
el paciente es funcional y ambulatorio con cierto déficit urinario o alteraciones
sensoriales. Pobre pronóstico implica el paciente no es funcional y es dependiente
de silla de ruedas, sin control del esfinter urinario con deficits sensoriales severos
(2).
La evaluación clinica incluye la escala de severidad propuesta por la asociación
americana de daño medular (ASIA) por sus siglas en ingles. Al inicio de la
enfermedad y en su seguimiento. Con pobre pronóstico y mayor gravedad a partir
de lesiones tipo D (18).
En numerosas series se ha reportado recuperación completa en 33 al 50% de los
pacientes con pobre pronostico en el 10 al 20% (2,15).
En el 2009 un estudio retrospectivo australiano mostró buen pronóstico en 73% de
los casos y tan solo 9% con pobre pronóstico (2).
En general los pacientes con una mejor recuperación motora tambien tuvieron
mejor recuperación de esfinter urinario. Los preescolares tuvieron peor pronóstico,
la razón es poco clara sin embargo se ha relacionado a lesiones extensas y
probablemente al sistema nervioso inmaduro y poco capaz de recuperación del
daño inflamatorio causado (2).
Factores asociados con pobre pronóstico han sido, el inicio rápido de los
síntomas, debilidad motora severa al nadir, necesidad de ventilación mecánica,
edad temprana, diagnóstico tardio. Más recientemente se ha añadido elevación de
células en líquido cefalorraquídeo. Mielitis transversa asociada a EMDA o
esclerosis múltiple tienen mejor pronóstico comparado con los casos de mielitis
transversa idiopática (16).
En general los pacientes con lesiones extensas tienen más riesgo de presentar
neuromielitis óptica y su diagnóstico debera incluir serologia positiva con
acuaporina 4 IgG, estos pacientes tienen bajo riesgo de recurrencia y riesgo bajo
para el desarrollo de esclerosis múltiple comparado con pacientes con lesiones
más pequeñas y parciales de mielitis transversa. Mielitis transversa como síntoma
inicial es poco común en población pediátrica y esclerosis múltiple sin embargo si
puede ser presentación inicial en pacientes con lesiones parcheadas entre 1 y 3
17

segmentos espinales. En el 2012 un estudio canadiense reportó la progresión a
esclerosis múltiple en el 13% de los niños con mielitis transversa (2,16).

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La mielitis transversa ha sido descrita desde finales del siglo XVII como una
entidad grave potencialmente devastadora de alto impacto para el niños y la
familia por las secuelas que se pudieran presentar. Con al advenimiento de
estudios de neuroimagen se ha detectado los segmentos medulares afectados e
inclusive catalogarlos como longitudinal. Ambos diagnósticos con diferente
tratamiento y pronóstico de acuerdo a su etiologia y seguimiento de los pacientes.
Dado que es una patologia relativamentefrecuente en el servicio de Neurología
Pediátrica del Hospital General Dr. Gaudencio González Garza CMN La Raza es
importante realizar descripión epidemiológica, manifestaciones clinicas y de
neuroimagen en niños con diagnostico de mielitis transversa y longitudinal en la
fase aguda aguda de la enfermedad.

JUSTIFICACION
Es importante conocer la presentación clínica de mielitis transversa y longitudinal
en niños debido a que un diagnóstico oportuno reduce dramáticamente el riesgo
de secuelas, los estudios más destacables de Latinoamérica y de literatura
internacional son: Una cohorte de Kumaran Deiva y et al. donde incluyeron 95
niños, se identificaron cinco factores asociados a predictores tempranos de
recaída y discapacidad los cuales se describen en orden de impotancia: sexo
femenino, escala de discapacidad severa al inicio de la enfermedad (ASIA), realce
con gadolineo en médula espinal en resonancia magnética, ausencia de
pleocitosis en líquido cefalorraquídeo y la ausencia de lesiones cervicales o
cervico-torácicas en médula espinal. Además otra cohorte realizada por F.S.
Pidock et al. informaron en su serie de 47 pacientes pediátricos, los factores
asociados con un mejor resultado funcional que incluyeron mayor edad en el
momento del diagnóstico, diagnóstico oportuno, niveles inferiores de daño espinal,
ausencia de hipointensidad en T1 en resonancia magnetica durante el periodo
agudo, ausencia de pleocitosis en liquido cefalorraquideo y pocos segmentos
medulares afectados.
La unidad médica de alta especialidad CMN La Raza es un hospital de
concentración en la Ciudad de México, donde se atiende a la mayor parte de la
población pediátrica, por lo que nuestra información contribuirá a la estadística
nacional de mielitis transversa y longitudinal, que permitan un diagnóstico
oportuno en nuestros pacientes.

PREGUNTA DE INVESTIGACION
¿Cuál es la presentación de mielitis transversa y longitudinal en niños atendidos
en el servicio de neurología pediátrica del CMN La Raza del periodo comprendido
entre 2012 y 2017?
Hipótesis
La presentación de mielitis transversa y longitudinal es similar a la descrita en la
literatura.

OBJETIVOS
Objetivo General: Describir la forma de presentación clínica de mielitis transversa
y longitudinal más frecuente de la población pediátrica atendida en el periodo del
2012 al 2017 en la UMAE Hospital General CMN La Raza.

Objetivo especifico:
1. Describir el intervalo de edad más frecuente en población pediátrica que
presentó mielitis transversa y longitudinal atendidos en el servicio de
neurología pediátrica de la UMAE Hospital General CMN La Raza.
2. Describir características imagenológicas más comúnes en población
pediátrica con diagnóstico de mielitis transversa y longitudinal atendidos en
el servicio de neurología pediátrica de la UMAE Hospital General CMN La
Raza.

MATERIAL Y METODOS
Descripción general del estudio:
❖ Finalidad del estudio: Descriptivo
❖ Secuencia temporal: Transversal
❖ Control de asignación de factores de estudio: Observacional
❖ Inicio del estudio en relación a la cronologia de los hechos:
Retrospectivo
❖ Universo de estudio: Todos los pacientes con diagnóstico de mielitis
transversa y longitudinal con edad de 1 a 16 años 11 meses. Hospitalizados
en el Hospital General Dr. Gaudencio González Garza CMN La Raza en el
periodo comprendido del primero de Enero 2012 al 31 de Diciembre del
2017.
El servicio de neurología pediátrica cuenta con una base de datos de
pacientes con diagnóstico de mielitis transversa y longitudinal de donde se
obtendrán los datos para identificar los expedientes electrónicos
correspondientes
❖ Tamaño de la muestra: Todos los pacientes con diagnóstico de mielitis
transversa y longitudinal.

CRITERIOS DE SELECCIÓN

Criterios de inclusión:
❖ Expedientes de pacientes con edad 1 a 16 años 11 meses que fueron
atendidos en el servicio de neurología pediátrica en la UMAE Hospital
General CMN La Raza del periodo comprendido del 1º de Enero 2012 al 31
de Diciembre del 2017.

Criterios de no inclusión:
❖ Expedientes de pacientes con diagnóstico de mielitis transversa y
longitudinal mayores de 17 años de edad.
Criterios de eliminación:
❖ Expedientes incompletos de pacientes con diagnóstico de mielitis
transversa y longitudinal.

VARIABLES DEL ESTUDIO
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
Variables Definición
conceptual
Definición
operacional
Escala de
medición
Unidades de
medición
Género División del
género humano
en dos grupos
mujer u hombre
Condición
aceptada como
hombre y mujer
Cualitativa
nominal
dicotómica
1= Femenino
2= Masculino
Edad de inicio Tiempo
transcurrido en
años a partir del
nacimiento e
inicio de
enfermedad
Años cumplidos
desde el
nacimiento hasta
el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa
discreta
En años: 1, 2,3…
Pródromos Sìntomas
iniciales que
preceden al inicio
de una
enfermedad
Conjunto de
signos y sintomas
que preceden a la
aparición de la
enfermedad
Cualitativa
nominal
dicotómica
1= Sí
2= No

Vacunación Acción de
administrar
cualquier
preparación
destinada a
generar
inmunidad contra
una enfermedad
estimulando la
producción de
anticuerpos
Inmunización
previa al inicio de
lo sintomas hasta
4 semanas.
Cualitativa
nominal
dicotómica
1= Si
2= No
Debilidad motora
inicial
Disminución de
la fuerza
Inicio de debilidad
motora bilateral o
unilateral
Cualitativa
nominal
politómica
1= Bilateral
2= Derecha
3= Izquierda
Alteraciones
sensoriales
Alteración en la
percepción de
estimulos de
tacto,
temperatura,
presión, dolor y
vibración
Alteración en la
percepción de
estimulos de
tacto,
temperatura,
presión, dolor y
vibración
Cualitativa
nominal
dicotómica
1= Sí
2= No

Disfunción
autonómica
Disfunción de
vias aferentes y
eferentes que
controlan la
función visceral
Alteración de
esfinter urinario y
anal
Cualitativa
nominal
politómica
1=Esfinter urinario
2= Esfinter anal
3= Ambos
Tiempo de inicio
al diagnóstico
Periodo
transcurrido del
inicio de los
sintomas hasta el
momento del
diagnóstico
Periodo de
tiempo del inicio
de lo sintomas
hasta el
diagnóstico
Cuantitativa
discreta
Se medida en dias
Liquido Liquido incoloro Resultado Cualitativa 1= Pleocitosis
24

cefalorraquideo en el SNC que
baña el encefalo
y médula espinal
laboratorial
obtenido de la
punción
nominal
politómica
2=
Hiperproteinorraquia
3= Normal
Hallazgos en
resonancia
magnética
Alteraciones en
resonancia
magnética
Alteraciones en
resonancia
magnetica
Cualitativa
nominal
politómica
1=Alteración en T1
2=Alteración en T2
3= Realce
Segmentos
medulares
Parte o porción
de la médula
espinal en la que
se inserta un par
de nervios
espinales
Involucramiento
de uno o mas
segmentos
medulares
Cualitativa
nominal
dicotómica
1= Transversal
2= Longitudinal
Región medular
afectada
Nivel de lesión
medular a partir
del cual existe
disfunción
motora, sensitiva
o autonómica
Nivel de lesión
medular a partir
del cual existe
disfunción
motora, sensitiva
o autonómica
Cualitativa
nominal
politómica
1= Cervical
2= Torácica
3= Lumbar
4= Sacra
Tratamiento Conjunto de
medios cuya
finalidad es la
curación o alivio
de enfermedades
Fármacos o
procedimientos
cuya finalidad es
curación o
mejoria de
síntomas.
Cualitativa
nominal
politómica
1= Esteroide
2= Inmunoglobulina
3= Esteroide e
inmunoglobulina
4=Plasmaféresis
Secuela
neurológica
Lesión o
trastorno
remanente tras
una enfermedad
o traumatismo
Lesión o trastorno
remanente tras la
enfermedad
Cualitativanominal
politómica
1= Motora
2= Sensitiva
3= Autonómica

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El trabajo de investigación que se llevará a cabo, se sujetará a la Ley General de
Salud en Materia de Investigación en Salud, en relación a los aspectos éticos de
investigación en seres humanos, apegándose a los artículos 13,14, 16, 17, 18 y 23
entre otros. Dicha investigación, de acuerdo al artículo 17 de esta Ley, se
considerá como tipo I, investigación sin riesgo, en la cual no se realizará ninguna
intervención, ni interacción directa con los pacientes, únicamente se realizará la
recolección de información de expedientes clínicos. El estudio se apegará a los
principios generales de investigación establecidos en la reunión de Helsinki. La
presente investigación no requerirá de consentimiento bajo información debido a lo
expresado anteriormente. Dentro de las consideraciones éticas se respetará
lineamientos importantes como lo son el anonimato y la confidencialidad. El
protocolo se someterá al comité de Investigación y ética en investigación del
hospital para su autorización.

Confidencialidad: Los datos obtenidos de cada uno de los participantes serán
utilizados única y exclusivamente para la realización de la presente investigación,
asegurando que los pacientes no podrán ser identificados en las presentaciones o
publicaciones que deriven del estudio, y que los datos respecto a su privacidad
serán tratados de una forma confidencial. Todos los datos obtenidos serán
utilizados para brindar conocimiento a las sociedades científicas a fin de mejorar el
abordaje diagnóstico y terapéutico de esta patología.
El presente estudio respeta las normas internacionales, nacionales y locales en
materia de investigación en seres humanos.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

TÉCNICAS DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO
❖ Se realizará estadística descriptiva de la población estudiada.
❖ Se realizará una hoja de recolección de datos específicamente para el
estudio.
❖ Se desarrollará una base de datos electrónica en Excel para su vaciado.
❖ Para variables cuantitativas se calculará mediana y los rangos en caso de
curva no simétrica o bien medias y desviaciones estándar en caso de curva
simétrica de los datos.
❖ Se realizará un recuento de frecuencias y porcentajes para variables
cualitativas.
❖ Para el análisis estadístico se utilizará el programa estadístico SPSS
versión 21.0.

ORGANIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD
❖ HUMANOS
Se contará con la participación del investigador principal y asociado con
experiencia en la realización de protocolos, tesis y en la recolección de
información. Se contará con un tesista, que es un médico residente en formación
en el curso de especialización en neurología pediátrica, quien será encargado
conjuntamente con el resto del equipo, de la recolección de información.
❖ MATERIALES
Se obtendrá acceso a las instalaciones del Hospital General Gaudencio González
Garza del Centro Médico Nacional La Raza, del Instituto Mexicano del Seguro
Social, un centro de documentación en Salud, dentro del hospital con acceso a
equipo de cómputo y acceso a base de datos para la descarga de artículos con
información útil para la investigación, Se utilizó equipo de cómputo personal,
dispositivos USB, impresoras, copias de hojas de recolección, lapiceros, lápices,
hojas tamaño carta, borradores. Programa estadístico para análisis de
información.
❖ FINANCIAMIENTO
Este estudio no requerirá financiamiento, se utlizarán los recursos propios para la
investigación. La realización del presente estudio no requiere de recursos
adicionales, los gastos necesarios para la elaboración del manuscrito de tesis
derivado de la investigación, quedaron a cargo del investigador principal y el
alumno.

RESULTADOS

En el periodo comprendido de enero de 2012 a diciembre 2017 se identificaron 36
pacientes con diagnóstico de mielitis transversa y longitudinal en Hospital General
Dr. Gaudencio González Garza CMN La Raza. De los cuales 29 cumplieron con
los criterios de inclusión, representando el universo de estudio del presente
trabajo.

Con respecto a las características sociodemográficas de la población, 17 (59%)
fueron pacientes masculinos y 12 (41%) fueron pacientes del género femenino. La
mediana de edad al momento del diagnóstico fue de 9.36 años (rango: 2-16 años),
con un 46% para el grupo de 11 a 16 años. (Tabla 1).

Tabla 1. Características sociodemográficas de los pacientes.

Variable Pacientes con mielitis transversa y
longitudinal N= 29
Sexo
Masculino, n (%) 17 (59)
Femenino, n (%) 12 (41)
Edad al diagnóstico en años med
(rango)
9 (2-17)
2-5 n (%) 8 ( 27)
6-10 n (%) 8 ( 27)
11-16 n (%) 13 ( 46)

Respecto a las características previas a la enfermedad se encontró que, el 69%
presento pródromos y 31% no lo presentó. Antecedente de vacunación fue
negativo en el 93% de los casos contra 2 pacientes que si lo fueron (7%). (Tabla
2).

Tabla 2. Características previas al inicio de la enfermedad.

Variables Pacientes con mielitis
transversa y longitudinal
N= 29
Pródromos
Si, n (%) 20 (69)
No, n (%) 9 (31)
Vacunación
Si, n (%) 2 (7)
No, n (%) 27 (93)

Masculino
59%
Femenino
41%
Sexo
Masculino
Femenino
30

Dentro de las manifestaciones clínicas se encontró la debilidad motora inicial fue
bilateral en 17 (59%), derecha en 4 (14%) e izquierda en 8 (27%). Alteraciones
sensitivas se presentó en 25 pacientes (86%) y 4 de ellos no lo presentaron (14%).
La disfunción autonómica se presentó a nivel urinario en 8 (28%), urinario y anal
en 3 (10%) y 18 pacientes no tuvieron alteración de esfínteres (62%). El tiempo de
inicio al diagnóstico tuvo una mediana de 7 días (rango: 3-20 días).
Tabla 3. Principales manifestaciones clínicas.
Variables Pacientes con mielitis
transversa y longitudinal
N= 29
Debilidad motora inicial
Derecha, n (%) 4 (14)
Izquierda, n (%) 8 (27)
Bilateral, n (%) 17 (59)
Alteraciones sensoriales
Si, n (%) 25 (86)
No, n (%) 4 (14)
Disfunción autonómica
No, n (%) 18 (62)
Esfínter urinario, n (%) 8 (28)
Esfínter urinario y anal, n (%) 3 (10)
Tiempo de inicio al diagnóstico en días med (rango) 7 (3-20)
2-5 días, n (%) 10 (34)
6-10 días, n (%) 9 (31)
11-15 días, n (%) 7 (25)
16-20 días, n (%) 3 (10)
31

En cuanto a los auxiliares de laboratorio y gabinete, el líquido cefalorraquídeo, fue
normal en 16 pacientes (55%), con pleocitosis en 6 (21%) e hiperproteinorraquia
en 7 (24%). Los hallazgos por resonancia magnética mostraron alteración en T1
en 5 (17%), alteración en T2, 14 pacientes (48%), alteración en T2 y realce en 4
(14%) (Tabla 4).
Tabla 4. Auxiliares diagnósticos
Variables Pacientes con mielitis
transversa y longitudinal
N= 29
Líquido cefalorraquídeo
Normal, n (%) 16 (55)
Pleocitosis, n (%) 6 (21)
Hiperproteinorraquia, n (%) 7 (24)
Hallazgos en resonancia magnética
Normal, n (%) 5 (17)
Alteración en T1, n (%) 5 (17)
Alteración en T2, n (%) 14 (48)
Alteración en T2 y realce n (%) 4 (14)

Normal
55%Pleocitosis
21%
Hiperproteinorraquia
24%
Líquido cefalorraquídeo
Normal
Pleocitosis
Hiperproteinorraquia
32

En relación a los segmentos medulares afectados, fue transversal en 17 pacientes
(59%) y longitudinal en 12 (41%). La región principalmente afectada fue torácica
20 (69%), seguido de cervical 7 (24%), lumbar 2 (7%) y finalmente no se presentó
a nivel sacro (Tabla 5).
Tabla 5. Afección medular

Variables Pacientes con mielitis
transversa y longitudinal
N= 29
Segmentos medularesTransversal, n (%) 17 (59)
Longitudinal, n (%) 12 (41)
Región medular afectada
Cervical, n (%) 7 (24)
Torácica, n (%) 20 (69)
Lumbar, n (%) 2 (7)
Sacra, n (%) 0 (0)

24%
69%
7%0%
Región medular afectada
Cervical
Torácica
Lumbar
Sacra
Transversal
59%
Longitudinal
41%
Segmentos medulares afectados
Transversal
Longitudinal
34

En cuanto a tratamiento recibido la mayoría se trató con esteroides 17 (59%),
inmunoglobulina solo en 1 (3%), esteroide e inmunoglobulina en 11 (38%),
plasmaféresis en ninguno. La principal secuela neurológica fue motora 21 (73%),
seguido de autonómica 7 (24%) y sensitiva en 1 (3%) (Tabla 6).
Tabla 6. Tratamiento recibido y principal secuela neurológica.
Variables Pacientes con mielitis
transversa y longitudinal
N= 29
Tratamiento
Esteroide, n (%) 17 (59)
Inmunoglobulina, n (%) 1 (3)
Esteroide e inmunoglobulina, n (%) 11 (38)
Plasmaféresis, n (%) 0
Secuela neurológica
Motora, n (%) 21 (73)
Sensorial, n (%) 1 (3)
Autonómica, n (%) 7 (24)

72%
24%
4%
Secuela neurológica
Motora
Autonómica
Sensitiva
35

DISCUSIÓN

La mielitis tanto transversa como longitudinal, son enfermedades neurológicas
graves por sus manifestaciones clínicas y de gran impacto en la familia por las
secuelas que se pudieran presentar. En muchas ocasiones, no se identifica la
etiología de cada una de ellas, permaneciendo como idiopáticas, más sin embargo
el seguimiento de estos pacientes, la presencia de recaída o el grado de
discapacidad a su inicio, ayudan a concretar el diagnóstico final, principalmente
diferenciarlo de esclerosis múltiple y neuromielitis óptica, en etapas tempranas de
la enfermedad, ambas entidades con un tratamiento distinto. (1,2)
El objetivo de este estudio fue describir la forma de presentación clínica de mielitis
transversa y longitudinal.
Se identificaron 36 pacientes con diagnóstico de mielitis transversa y longitudinal
en un periodo de 5 años, sin embargo solo 29 cumplieron los criterios de inclusión
para este estudio.
El 41% de los pacientes pertenecen al género femenino y el 59% al género
masculino, en la literatura no se reportan diferencias de género. (2-4)
El pico de edad de presentación de mielitis transversa y longitudinal es reportado
con dos picos bimodales entre los 10-19 años y 30-39 años. En nuestro estudio la
edad al momento del diagnóstico tuvo una mediana de 9.36 años, con un rango
principalmente desde los 11 a 16 años, resultado muy parecido a lo reportado en
literatura. (1,2)
La mayoria de los pacientes presento pródromos en el 69% del total de la
población estudiada. Resultado muy similar a lo descrito en la literatura. Y
antecedente de vacunación, cuatro semanas previas al inicio de la enfermedad,
siendo positivo en tan solo 7%. (2,3)
36

Dentro de las manifestaciones clínicas, la principal manifestación fue motora y
sensitiva. Con mucha menor frecuencia fue autonómica. Respecto a la debilidad
motora inicial fue de manera bilateral en la mayoria de los casos 59%, seguido de
afección izquierda de 27%. En la literatura no se reporta si la debilidad inicial fue
más marcada de algún lado en especifico. En nuestro estudio se encontraron
alteraciones senstivas hasta en el 86%, afección de esfinteres solo en 38% de
ellos. (4,5)
Respecto al tiempo de inicio al diagnóstico se obtuvo una mediana de 7 dias, con
un rango desde 3 hasta 20 dias. Resultado diferente a lo publicado en otros paises
con un promedio diagnóstico de 3 dias. (13-15)
Los auxiliares de diagnóstico no mostraron diferencias, principalmente en
resultado de liquido cefalorraquideo siendo principalmente normal hasta en 55%
de los casos, seguido de hiperproteinorraquia en 24% y pleocitosis en el 21%. En
cuanto a los hallazgos de resonancia magnética, la principal alteración fue en T2
hasta en el 48%, seguido de alteración en T1 en el 17% solo el 14% mostró realce
tras gadolineo. En contraste con el 17% que no mostró alteraciones por este
estudio, en la bibliografia consultada todos los pacientes mostraron alguna
alteración. Este resultado probablemente se deba a la calidad de imagen y
diferente equipo en nuestro hospital, ya que a algunos pacientes se realizó este
estudio en equipo de 1.5 teslas. (11,12)
La mayoria de los casos de mielitis fue de presentación transversal en el 59%
comparado con el 41% que fue longitudinal. El segmento medular principalmente
afectado fue torácico en el 69% seguido del cervical en el 24%. Ambos resultados
muy similares a lo reportado en la bibliografia. (13,15)
El tratamiento de los pacientes fue principalmente a base de esteroides
(metilprednisolona) en el 59% de la población estudiada, seguido de esteroide e
inmunoglobulina en el 38%, ninguno de nuestros pacientes fue sometido a
plasmaféresis. Respecto a lo reportado en la literatura, el tratamiento en el manejo
agudo es a base de esteroides, en algunos casos con inmunoglobulina y
37

plasmaféresis en casos refractarios o con mala evolución. En nuestra población
estudiada no se reporta uso de plasmaféresis, probablemente por poca
disponibilidad en población pediátrica.
La principal secuela neurológica fue motora en el 73% de los casos, seguido de
afección autonómica en el 24% y solo 3% con afectación sensitiva. Muy similar a
lo descrito en la bibliografía. (14,18)
En este estudio no solo se confirma la presentación clínica inicial de mielitis
transversa y longitudinal no es diferente a lo reportado a la literatura. Ninguno de
ellos en el seguimiento a 5 años presentó recaída, sin embargo su seguimiento a
lo largo del tiempo es primordial. Asi mismo otorgar diagnóstico y tratamiento
oportuno reduce drásticamente las secuelas que se pudieran presentar y por ende
mejorar su escala de discapacidad. (16,18)

CONCLUSIONES

La mielitis transversa y longitudinal es una de las enfermedades de mayor impacto
a nivel neurológico tanto en su presentación inicial como síndrome clínico aislado
o como presentación en estadios tempranos de enfermedad desmielinizante. La
mayoria de los casos idiopática y monofásica por mecanismos inmuno-mediados,
caracterizado por diferentes grados de debilidad, alteraciones sensitivas y
disfunción autonómica.
En la población pediátrica de CMN La Raza esta patologia continúa siendo uno de
los principales motivos de hospitalización y larga estancia intrahospitalaria así
como de seguimiento de ellos por consulta externa.
En este estudio la descripción clínica inicial fue similar a lo descrito en la literatura,
los auxiliares de diagnóstico tanto resultado de líquido cefalorraquideo como los
hallazgos por resonancia magnética no fueron diferentes a los ya descritos. El
tiempo de inicio al diagnóstico de la enfermedad fue mayor, en nuestra población
con una mediana de 7 dias probablemente por tratarse de una unidad de
referencia de 3er nivel.
En cuanto a respuesta terapeútica el manejo fue el mismo, excepto en el uso de
plasmaféresis, ya que en nuestro estudio no se reportó ningun paciente, esto
probablemente relacionado con poca accesibilidad de equipo para pacientes
pediátricos.
El seguimiento de estos pacientes es imperativo, ya que esta enfermedad puede
ser el inicio de presentación para enfermedades desmielinizantes, por tanto un
diagnóstico y manejo oportuno permiten un mejor resultado en la escala de
discapacidad.

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http://dx.doi.org/10.1067/j.cpradiol.2014.12.004
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3022414&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3022414&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://jnnp.bmj.com/cgi/doi/10.1136/jnnp.71.2.272
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14521523
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20669128
41

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

“PRESENTACIÓN DE MIELITIS TRANSVERSA Y LONGITUDINAL EN
POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE LA UMAE HOSPITAL GENERAL CMN LA RAZA”

ACTIVIDAD/
MES
ABRIL
2018
MAYO
2018
JUNIO
2018
JULIO
2018
AGOSTO
2018
SEPTIEMBRE
2018
OCTUBRE
2018
Elaboración
Protocolo
de Investigación

Registro en
SIRELCIS

Evaluación de
protocolo por cómite
de investigación

Recolección de
Datos

Resultados y
Conclusiones

Presentación de tesis

ANEXOS
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
“Presentación de mielitis transversa y longitudinal en población pediátrica
de la UMAE Hospital General CMN La Raza”
Nombre: _________________________________________________________
Número de seguridad social:_________________________________________
1. Edad (años):_________________________________________________
2. Sexo:
a) Masculino
b) Femenino

3. Pródromos
a) Si
b) No

4. Vacunación:
a) Si
b) No

5. Debilidad motora inicial:
a) Derecha
b) Izquierda
c) Bilateral

6. Alteraciones sensoriales:
a) Si
b) No

7. Disfunción autonómica:
a) Ninguno
b) Esfinter urinario
c) Esfinter anal
d) Ambos
43

8. Tiempo de inicio al diagnóstico: (dias):_____________________________________

9. Líquido cefalorraquideo:
a) Pleocitosis
b) Hiperproteinorraquia
c) Normal

10. Hallazgos en resonancia magnética:
a) Normal
b) Alteración en T1
c) Alteración en T2
d) Alteración en T2 y realce

11. Segmentos medulares:
a) Transversal
b) Longitudinal

12. Región medular afectada:
a) Cervical
b) Torácica
c) Lumbar
d) Sacra

13. Tratamiento:
a) Esteroide
b) Inmunoglobulina
c) Esteroide e inmunoglobulina
d) Plasmaféresis
14. Secuela neurológica:
a) Motora
b) Sensitiva
c) Autonómica
44

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN
Y POLITICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(NIÑOS Y PERSONAS CON DISCAPACIDAD)

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
Nombre del estudio: “PRESENTACION DE MIELITIS TRANSVERSA Y LONGITUDINAL EN POBLACION
PEDIATRICA DE LA UMAE HOSPITAL GENERAL CMN LA RAZA”
Patrocinador externo (si aplica): No aplica
Lugar y fecha: Ciudad de México, Julio 2018
Número de registro: Sin número de registro
Justificación y objetivo del estudio: Se le ha invitado a que participe en un estudio, ya que su hijo (a) cuenta con diagnóstico
de mielitis transversa. El objetivo del estudio es identificar los datos clinicos que se
presentaron en su hijo (a), asi como revisar resultados de los estudios que se realizarón
durante su hospitalización ( de rayos X de cabeza y estudio del liquido de esplada).
Antes de que su hijo decida participar en este estudio, usted debe leer este documento
que se llama consentimiento informado y explica el estudio. Por favor haga todas las
preguntas que sean necesarias para que pueda así decidir si desea participar o no en
este estudio.
Procedimientos: Una vez que acepte participar en este estudio, se revisaran los estudios realizados a su
hijo(a) durante la hospitalización (Estudio de rayos X de cabeza y estudio de liquido de la
espalda)
Posibles riesgos y molestias: No ocasionará ninguna molestia a su hijo, ya que solo se revisarán sus expedientes
electrónicos y sus estudios.
Posibles beneficios que recibirá al participar
en el estudio:
Los datos que podamos obtener, serán de utilidad en una sesión del servicio de
neurologia que podrán contribuir a la enseñanza de médicos jóvenes en formación.
Información sobre resultados y alternativas
de tratamiento:
En este estudio no se están evaluando alternativas de tratamiento. Y la información sobre
resultados será confidencial.
Participación o retiro: Usted deberá hacer preguntas de cualquier cosa que no comprenda antes de firmar ésta
forma. Y si usted gusta se puede retirar sin causar contratiempo.
Privacidad y confidencialidad: CONFIDENCIALIDAD
La información que se obtengade su participación en el estudio se mantendrá en forma
confidencial y su identidad no será revelada. Los resultados del estudio, pueden ser
publicados con propósitos científicos sin que su identidad sea revelada.

CONSENTIMIENTO
He leído o me han leído esta forma de consentimiento informado, la cual describe el
propósito y naturaleza de este estudio. He tenido tiempo para revisar esta información y
se me han brindado una oportunidad para hacer preguntas. He recibido respuestas que
satisfacen plenamente mis preguntas. Entiendo que mi participación en este estudio es
completamente voluntaria.
En caso de colección de material biológico (si aplica):
No autoriza que se tome la muestra.
45

Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio.
. Si autorizo que se tome la muestra para este estudios y estudios futuros

Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica):

Beneficios al término del estudio: Los datos que podamos obtener, serán de utilidad en una
sesión del servicio de neurologia que podrán contribuir a la
enseñanza de médicos jóvenes en formación.

En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:
Investigador Responsable: Dr. Martin Arturo Silva Ramírez. 57245900 EXT:23464

Colaboradores: Dra Yazmin López Vargas yazmin-vargas@ hotmail.com, 57245900 EXT:23464.

En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comité de Ética e investigación del Hospital
General Centro Médico Nacional La Raza. “Dr. Gaudencio González Garza” Unidad Médica de Alta Especialidad. En Av Jacarandas S/N
Col La Raza. Delegación Azcapotzalco, Ciudad de México. Dirección de Enseñanza e Investigación en Salud. Teléfono: 57 42 59 00

Nombre y firma de ambos padres o
tutores o representante legal

Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento

Testigo 1

Nombre, dirección, relación y firma

Testigo 2

Nombre, dirección, relación y firma

Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación,
sin omitir información relevante del estudio.
Clave: 2810-009-013
46

Portada
Índice General
Resumen
Abreviaturas
Marco Teórico
Planteamiento del Problema
Justificación
Pregunta de Investigación Hipótesis Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografía
Anexos