Prevalencia-de-resistencia-a-la-insulina-en-pacientes-con-sobrepeso-y-obesidad

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
“PREVALENCIA DE RESISTENCIA A LA INSULINA EN PACIENTES 
CON SOBREPESO Y OBESIDAD” 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 
 
PRESENTA: 
Dra. Andrea Patricia Tenorio Rojo 
TUTOR PRINCIPAL: 
Dra. Lidia Moreno Castañeda 
 
 
Ciudad de México, Noviembre 2017 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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	 2 
ÍNDICE Página 
 
1. Resumen 3 
2. Antecedentes 5 
3. Marco de referencia 17 
4. Planteamiento del problema 19 
5. Justificación 20 
6. Objetivos 21 
7. Hipótesis 22 
8. Tipo y diseño del estudio 23 
9. Material y métodos 24 
10. Análisis estadístico 26 
11. Consideraciones éticas 27 
12. Resultados 28 
13. Discusión 39 
14. Conclusiones 42 
15. Referencia bibliográfica 43 
 
 
 
 
 
 
	 3 
1. RESUMEN 
Antecedentes: Las enfermedades crónicas no transmisibles representan la 
principal causa de morbilidad y mortalidad en nuestro país. El sobrepeso y 
obesidad se han convertido en el factor de riesgo modificable más importante. 
En estos pacientes, la presencia de resistencia a la insulina es un factor 
determinante para desarrollo de las anormalidades metabólicas. 
Objetivo: Establecer la prevalencia de resistencia a la insulina por clínica 
(acanthosis nigricans o acrocordones), utilizando el índice HOMA-IR y detección 
de disinsulinismo en una población de pacientes con sobrepeso y obesidad. 
Material y métodos: Estudio retrolectivo, observacional y descriptivo que 
incluyó a todos los pacientes con sobrepeso y obesidad que acudieron a la 
Clínica de Metabolismo y Control de Peso del CIDyT, Médica Sur entre enero de 
2014 y marzo de 2017. 
Resultados: Se recolectó la información de 169 pacientes en el periodo de 
estudio, detectando resistencia a la insulina por clínica (acanthosis nigricans o 
acrocordones) en 68.8%. 38 pacientes contaron con curva de insulina de 180 
minutos, de los cuales 19 (50%) presentaron un HOMA-IR ≥ 2.5, en 26 (69.4%) 
se detectaron datos clínicos de resistencia a la insulina y en 31 pacientes 
(81.6%) se identificó disinsulinismo. Más del 40% de los pacientes con 
disinsulinismo conservaron una tolerancia normal a la glucosa (p= 0.024). 
Conclusiones: La resistencia a la insulina y las alteraciones metabólicas 
asociadas, son el enlace entre la obesidad y la enfermedad cardiovascular. La 
alteración en la secreción de la insulina, es una manifestación muy temprana de 
	 4 
resistencia a la insulina que ha demostrado predecir el riesgo de progresión a 
diabetes mellitus. Su detección en pacientes de alto riesgo metabólico, permitirá 
una intervención temprana para evitar la progresión de las enfermedades 
metabólicas y cardiovasculares asociadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 5 
2. ANTECEDENTES 
La obesidad es una enfermedad caracterizada por un balance positivo de 
energía que ocasiona aumento en los depósitos de grasa corporal y ganancia de 
peso.1,2 Se considera una enfermedad de etiología multifactorial, de curso 
crónico, influenciada por las interacciones entre factores genéticos, 
programación fetal, conductuales, control de apetito, disponibilidad y contenido 
nutricional de los alimentos, así como del gasto energético.3 Los principales 
factores causantes del exceso de peso son la ingesta de alimentos con alta 
densidad energética y la inactividad física o sedentarismo.2 
 
2.1 Epidemiología de obesidad en México 
En México las enfermedades crónicas no transmisibles representan el principal 
problema de salud, con la enfermedad coronaria y diabetes como las primeras 
dos causas de mortalidad.4 El sobrepeso y la obesidad se han convertido en el 
principal factor de riesgo modificable para su desarrollo.5 
De acuerdo con datos obtenidos de la última Encuesta Nacional de Salud 
y Nutrición (ENSANUT 2012) la prevalencia de sobrepeso y obesidad en adultos 
mexicanos afecta al 71.3% de la población, que se traduce en 48.6 millones de 
personas.6 La tendencia entre los años 2000 y 2012 muestra que la prevalencia 
combinada aumentó 15.4%, con un porcentaje de incremento anual de alrededor 
de 2%.5,6 Los sujetos con obesidad tienen una probabilidad 74% mayor de 
presentar diabetes y 72% de hipertensión arterial comparado con sujetos no 
obesos.7 
	 6 
La identificación de sobrepeso u obesidad es el primer paso para diseñar 
un programa para la prevención de diabetes y otros factores de riesgo 
cardiovascular.7 
 
2.2. Resistencia a la Insulina 
El concepto de resistencia a la insulina fue propuesto en 1936 por H.P. 
Himsworth, al describir dos grupos de pacientes diabéticos: sensibles e 
insensibles a la administración de insulina exógena. La resistencia a la insulina 
se define típicamente como una disminución en la respuesta a sus efectos sobre 
el metabolismo de los carbohidratos.8 
La resistencia a la insulina es un factor de riesgo independiente en el 
desarrollo de las complicaciones metabólicas de la obesidad. Su detección y 
tratamiento temprano, son de utilidad en particular en pacientes que no han 
desarrollado una tolerancia anormal a los carbohidratos, para la prevención de 
enfermedades cardio-metabólicas.9,10 
Se conocen dos espectros de la resistencia a la insulina que difieren en 
su mecanismo fisiopatológico, la glucosa alterada en ayuno y la intolerancia a 
los carbohidratos. Los pacientes con glucosa alterada en ayuno presentan 
resistencia hepática a la insulina principalmente, mientras que en la intolerancia 
a los carbohidratos predomina la resistencia periférica (tejido adiposo y músculo 
esquelético). En pacientes obesos la gravedad de la resistencia a la insulina 
periférica es más pronunciada que la resistencia hepática.9,11 
 
	 7 
2.2.1. Modelo HOMA-IR 
No existe un valor universalmente aceptado y clínicamente aplicable para definir 
resistencia a la insulina, en el entorno de investigación, la pinza euglucémica se 
considera el estándar de oro.12,13 Descrita en 1979 por DeFronzo et al., intenta 
lograr un estado estable entre las concentraciones plasmáticas de insulina y 
glucosa, con la finalidad de suprimir la producción hepática de glucosa y de esta 
manera estimar el consumo de glucosa dependiente de insulina en los tejidos 
periféricos.14 Es un proceso técnicamente complejo y costoso, que requiere de 
un centro con el equipo y personal capacitado, limitando su aplicación. 
Diversos grupos de investigadores han intentado estimar a partir de 
modelos matemáticos, la resistencia/ sensibilidad a la insulina en estado basal y 
estimulado. La finalidad es desarrollar herramientas simples con marcadores 
accesibles y de bajo costo para ser aplicadas en la práctica clínica.15 
Uno de los modelos más utilizados en estudios epidemiológicos es el 
HOMA (Homeostasis Model Assessment, por sus siglas en inglés). Fue 
diseñado como un método para estimar la función de la célula-β (secreción) y 
resistencia a la insulina a partir de las concentraciones plasmáticas de glucosa e 
insulina en ayuno.16 Se basa en la relación que existe entre la glucosa e insulina 
en el estado basal, reflejando el balance entre la producción hepáticade glucosa 
y la secreción de insulina.17 En el estudio original de Matthews et al., 
demostraron una correlación alta con la pinza euglucémica (Rs = 0.88, p <0.001), 
reproduciéndose en otras cohortes.13,16 La Sociedad Mexicana de Nutrición y 
Endocrinología, en su último consenso sobre el síndrome metabólico, 
	 8 
recomienda utilizar un corte de HOMA >2.5 para identificar a los sujetos con 
resistencia a la insulina.18 
 
2.2.2 Disinsulinismo 
La curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO) es un procedimiento diseñado 
para clasificar la tolerancia a los carbohidratos. Debido a que las respuestas de 
la glucosa e insulina plasmáticas durante esta prueba reflejan la capacidad de 
secreción pancreática y la sensibilidad periférica a la insulina, la CTGO se ha 
utilizado para evaluar la función de la célula-β y la resistencia a la insulina.18 
La secreción de insulina durante una CTGO presenta un patrón bifásico, 
que se encuentra influenciado por la sensibilidad a la insulina.19 La fase 
temprana tiene inicio abrupto con minutos de duración, representa la liberación 
de las vesículas preformadas de insulina en la célula beta. La fase tardía se 
caracteriza por un ascenso gradual, logrando el pico máximo a los 30 minutos y 
regresando a la insulinemia basal a los 180 minutos.20 En individuos con 
diabetes mellitus e intolerancia a los carbohidratos se puede observar pérdida de 
la fase temprana asociada a un retraso en la fase tardía de secreción.21 
Desde 1960 Yalow et al. en su publicación sobre los inmunoensayos de 
insulina endógena observaron una variabilidad importante en la respuesta de la 
insulina a un reto de glucosa oral, en individuos con tolerancia normal a la 
glucosa.22 Más tarde, Hollenbeck et al. establecieron la existencia de una 
relación inversa entre la secreción de insulina estimulada por glucosa oral y la 
utilización de glucosa mediada por insulina estimada a través de la pinza 
	 9 
euglucémica, en un grupo de sujetos con tolerancia normal a la glucosa. Con 
estos hallazgos postularon que el desarrollo de resistencia a la insulina con 
hiperinsulinemia compensatoria corresponde a una de las fases iniciales de la 
diabetes mellitus, incluso antes de desarrollar intolerancia a los 
carbohidratos.23,24 Otros investigadores denominan “diabetes mellitus in situ” ó 
“diabetes oculta” a las alteraciones en el patrón de secreción de insulina en 
sujetos que conservan una tolerancia normal a la glucosa.20 
A pesar de que la hiperinsulinemia se ha reconocido como una de las 
alteraciones iniciales, en la actualidad, no se utiliza en la práctica clínica, debido 
a que no se han determinado intervalos confiables ni herramientas accesibles 
para su medición. Adicionalmente, los niveles de insulina basal tienen un 
coeficiente de variación muy amplio y son poco confiables para predecir el riesgo 
de enfermedad individual.25 
En las últimas décadas diversos grupos de investigadores han analizado 
los diferentes patrones de secreción de insulina estimulada con glucosa oral en 
sujetos con tolerancia normal a la glucosa y el riesgo de desarrollar diabetes 
mellitus en estudios longitudinales. Concuerdan que la pérdida de la fase 
temprana con un retraso en la fase tardía se asocia con mayor riesgo de 
progresión a intolerancia a carbohidratos o diabetes mellitus en el seguimiento. 
En la tabla 1 se muestran algunos de los resultados. 
 
 
 
	 10 
Tabla 1. Estudios sobre la curva de tolerancia a la glucosa oral y patrones de secreción de insulina 
Estudio Objetivo Población Intervención Resultados 
Cofts et al. 
201625 
Estimar la prevalencia 
de hiperinsulinemia en 
sujetos con NGT 
 
7755 voluntarios 
en un centro de 
Chicago Il. 
(1972-1992) 
CTGO y de 
insulina de 180 
minutos con 100 
gr de glucosa. 
4185 con NGT; de los cuales 
73% presentaron 
hiperinsulinemia post-carga. 
Sun et al. 
J Diabetes 
Complications 
201626 
Evaluar si los patrones 
de secreción de 
insulina predicen la 
progresión a DM2 en 
NGT. 
 
Se clasificaron de 
acuerdo al pico de 
insulina (InsP30, 
InsP60, InsP120 + 180) 
1671 sujetos en 
un centro de 
Shanghai China. 
(2006-2009) 
 
Seguimiento a 
5.58 ± 1.08 años 
CTGO y de 
insulina de 180 
minutos con 75 
gr de glucosa 
 
 
558 con NGT, 464 completaron 
seguimiento. 
 
25 (5.39%) progresaron a DM2. 
 
Tasa de incidencia 
InsP30 =1.48% 
InsP60 = 5.83% 
InsP120 + 180 = 8.94% 
RR = 7.30 (1.53-34.72) 
Hayashi et al. 
Diabetes Care 
201321 
Determinar si los 
patrones de secreción 
de insulina en una 
CTGO predicen DM2 
Patrones: 
1: pico 30’, 60’>120’ 
2: pico 30’, 60’≤120’ 
3: pico 60’ 
4: pico 120’, 30’<60’ 
5: pico 120’, 30’≥60’ 
“Japanese 
American 
Community 
Diabetes Study” 
658 
estadounidenses 
de origen japonés 
en un centro de 
Washington 
 
Seguimiento a 10-
11 años 
CTGO y de 
insulina 120 
minutos con 75 
gr de glucosa 
400 sujetos no diabéticos 
completaron el seguimiento. 
 
Progresión a DM2 en 86 casos 
 
De los sujetos sin ICHOs basal 
Patrones 1 y 2: 1/88 (1.1%) 
Patrón 3: 11/134 (8.2%) 
Patrones 4 y 5: 6/27 (22.2%) 
OR = 5.0 (1.63 -15.32) 
 
Abdul-Ghani 
et al. 
Diabetes Care 
200727 
Evaluar el “índice de 
secreción/ resistencia a 
la insulina (ISRI)” para 
predecir progresión a 
DM2. 
“San Antonio 
Heart Study” 
1551 México-
estadounidenses 
que completaron 
seguimiento a 7- 
8 años. 
CTGO e insulina 
de 120 minutos 
con 75 gr de 
glucosa 
179 progresaron a DM2 
 
ΔI0-120/ΔG0-120 x índice de 
Matsuda 
 
AUC ROC = 0.85 
 
CTGO: curva de tolerancia a la glucosa oral; NGT: tolerancia normal a la glucosa 
 
La disfunción de la célula-β y la resistencia a la insulina se pueden 
detectar años antes del desarrollo de diabetes en sujetos con intolerancia a los 
carbohidratos e incluso con tolerancia normal a la glucosa.27 La identificación de 
estos individuos permitiría una intervención temprana para disminuir el riesgo de 
progresión a diabetes mellitus.28 
	 11 
2.3. Alteraciones metabólicas asociadas con sobrepeso y obesidad 
2.3.1 Síndrome metabólico 
La regulación de diversos procesos fisiológicos mediados por la insulina se 
encuentra conservada al mismo tiempo que existe una incapacidad funcional 
para el metabolismo de los carbohidratos. Como consecuencia, la 
hiperinsulinemia compensadora tiene múltiples efectos adversos sobre otros 
tejidos que mantienen la sensibilidad a la insulina.8 
Desde 1988 Gerald Reaven estableció la relación que existe entre la 
hiperinsulinemia secundaria a resistencia a la insulina y el riesgo de progresión a 
diabetes y enfermedad coronaria. El conjunto de anormalidades metabólicas 
asociadas al hiperinsulinismo en este contexto es lo que actualmente 
conocemos con síndrome metabólico. 
A nivel renal la hiperinsulinemia en un individuo no-diabético favorece la 
retención de sodio y disminuye el aclaramiento de ácido úrico. La 
hiperinsulinemia a su vez estimula al sistema nervioso simpático, que sumado a 
la retención de sodio, aumenta la prevalencia de hipertensión arterial esencial.8 
El efecto antilipolítico de la insulina se encuentra relativamente conservado, 
resultando en mantenimiento y expansión del depósito adiposo.8 Por último 
conserva los efectos mitogénicos, ejerciendo su actividad normal como factor de 
crecimiento. 8 
Se ha postulado que en individuos obesos el riesgo de desarrollar diabetes 
mellitus y enfermedad coronaria tiene relación con la mayor probabilidad de ser 
resistente a la insulina.8,29 Por lo que es importante contar con métodos para la 
	 12 
detección temprana de resistencia a la insulina, que permitirá iniciar programas 
de tratamiento intensivo con la finalidad de disminuir el riesgo de progresión a 
diabetes y enfermedad cardiovascular.11 
 
2.3.2 Dislipidemia 
Las dislipidemias son la comorbilidad más común asociada con aumento en el 
peso. La hipertrofia de los adipocitos se asocia con disfunción de sus organelos,desregulación hormonal, alteración en el almacenamiento de lípidos con 
aumento de los ácidos grasos no esterificados circulantes y lipotoxicidad a otros 
tejidos como el hígado, músculo esquelético y páncreas.30 La dislipidemia 
característica del síndrome metabólico consiste en elevación de los triglicéridos, 
reducción del colesterol HDL y una elevación discreta del colesterol LDL 
consistente en partículas pequeñas y densas.31,32 
La resistencia a la insulina en el tejido adiposo se manifiesta con un 
aumento en la lipólisis, por una inhibición inadecuada de la lipasa sensible a 
hormonas (HSSL), favoreciendo la liberación de ácidos graso libres que serán 
depositados en otros tejidos. A nivel hepático, la resistencia a la insulina 
favorece la síntesis de apo B, que aunado al aumento de los ligandos lipídicos, 
facilita la síntesis y secreción de partículas VLDL. Sumado al metabolismo 
anómalo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos por disminución en la actividad 
de la lipasa lipoprotéica y el aclaramiento hepático lento mediado por la lipasa 
hepática, existe una aumento en la lipemia de predominio postprandial.31,33,34 
	 13 
La reducción en la actividad de la lipasa lipoprotéica, disminuye la 
transferencia de fosfolípidos a las HDL, limitando su maduración. El aumento en 
la concentración de VLDL, disminuye la concentración de HDL al facilitar la 
transferencia de esteres de colesterol por triglicéridos mediada por CETP 
(colesteryl-ester transfer protein). Las HDL ricas en triglicéridos son moléculas 
menos estables, que pierden su unión a apo AI, favoreciendo su degradación a 
nivel renal.33 
La CETP también media el intercambio de triglicéridos entre las VLDL y 
quilomicrones por esteres de colesterol de las LDL. Los triglicéridos de las LDL 
son hidrolizados por la lipasa lipoprotéica o la lipasa hepática, generando LDLs 
pequeñas y densas.31 Estas partículas tienen menor afinidad por el receptor de 
LDL, manteniendo un mayor tiempo de circulación plasmática. Penetran la pared 
arterial con mayor facilidad y son más susceptibles a ser oxidadas, aumentando 
su captación por los macrófagos y desencadenando procesos inflamatorios y 
aterogénicos.33,35 
A nivel hormonal, en la obesidad, aumenta los niveles de leptina, que 
estimula la lipólisis en los adipocitos, incrementando la liberación de ácidos 
grasos no esterificados a la circulación. Por otro lado disminuye los niveles de 
adiponectina cuya función es aumentar la actividad de la lipasa lipoprotéica, 
aumentando el tiempo de circulación de las lipoproteínas ricas en triglicéridos.35 
 
 
 
	 14 
2.3.3 Esteatosis hepática no alcohólica 
La enfermedad de hígado graso no alcohólico (NAFLD por sus siglas en inglés) 
comprende un espectro que va desde esteatosis y esteatohepatitis aisladas 
hasta fibrosis avanzada con cirrosis y carcinoma hepatocelular.36 Representa la 
enfermedad hepática crónica más común con una prevalencia estimada del 20% 
-30% de la población general y hasta el 75% en sujetos obesos.37,38 Constituye 
una indicación cada vez más común para trasplante hepático y se asocia con un 
aumento en la mortalidad relacionada a desenlaces hepáticos y 
cardiovasculares.36,39 
No se ha descrito por completo la fisiopatología de NAFLD, sin embargo 
la resistencia a la insulina es un factor crítico, siendo la obesidad su principal 
causa.40,41 Los niveles elevados de ácidos grasos no esterificados, relacionado 
con una disminución en la supresión de la lipólisis dependiente de insulina se 
traduce en un aumento de la disponibilidad de ácidos grasos libres en el hígado. 
La síntesis y acumulación excesivas de triglicéridos en el hígado se exacerba 
por una alteración en la oxidación de ácidos grasos como consecuencia de 
resistencia a la insulina. Además la alteración en la secreción de VLDL que 
ocurre con resistencia a la insulina, contribuye a la acumulación de grasa 
hepática.40 
La mayoría de los pacientes con esteatosis hepática son asintomáticos, 
una elevación discreta en las pruebas de funcionamiento hepático puede sugerir 
su presencia, sin embargo hasta el 80% de los pacientes pueden tener una 
bioquímica hepática normal. Para su diagnóstico se debe excluir otras causas de 
	 15 
enfermedad hepática crónica y esteatosis, particularmente un consumo elevado 
de alcohol y hepatitis virales. Para confirmar el diagnóstico y estadificar el grado 
de fibrosis se requiere de biopsia hepática, sin embargo existen subrogados 
bioquímicos y métodos de imagen que han sido validados para el uso clínico por 
su alta correlación.36 
Debido a que se presenta en más del 50% de los individuos con diabetes 
mellitus tipo 2 o síndrome metabólico, se debe considerar la utilidad de una 
herramienta de tamizaje en esta población de riesgo.36 Existen diversos 
sistemas de puntuación clínico-bioquímicos validados que permiten identificar a 
los sujetos afectados por NALFD, dentro de los que destacan: Fatty Liver Index; 
NAFLD liver fat score; Lipid Accumulation Product; Hepatic Steatosis Index. 
Estos sistemas de puntuación se resumen en la tabla 2. 
Tabla 2. Sistemas de puntuación para detectar NAFLD 
Herramienta Variables Predicción 
Fatty Liver Index 
Bedogni et al 200641 
- IMC 
- Circunferencia abdominal 
- Triglicéridos 
- GGT 
FLI <30 descarta EH 
(S: 87%; LR-: 0.2) 
FLI ≥60 confirma EH 
(E: 86%; LR+: 4.3) 
NAFLD Liver Fat 
Score 
Kotronen et al 200938 
- Síndrome metabólico o 
 DM2 
- Insulina en ayuno 
- AST 
- AST/ALT 
LFS ≥-0.640 
(S:86%, E:71%; AROC: 0.86 ± 0.03) 
LFS >-1.413 confirma EH 
(S: 95%, E: 56%) 
LFS >1.257 descarta EH 
(S: 59%, E: 95%) 
Lipid Accumulation 
Product 
Bedogni et al 201042 
- Circunferencia abdominal 
- Triglicéridos 
- Sexo 
LAP <20 descarta EH 
(S: 99%, LR-: 0.08) 
LAP ≥80 confirma EH 
(S: 94%, LR+: 4.93) 
Hepatic Steatosis 
Index 
Lee et al 201043 
- Radio ALT/AST 
- IMC 
- DM2 
- Sexo 
HSI <30 descarta EH 
(S: 92.5%, LR-: 0.186) 
HSI >36.0 confirma EH 
(S: 92.4%, LR+: 6.069) 
EH: Esteatosis hepática, S: sensibilidad, E: especificidad, LR: razón de verosimilitud. 
	 16 
Lograr y mantener un peso adecuado es la medida más importante para 
prevenir NAFLD. De la misma manera la mejor forma de revertir el curso de 
NAFLD en pacientes con sobrepeso y obesidad es la pérdida de peso. La meta 
en sujetos obesos es lograr y mantener una pérdida de peso del 7-10%. El 
consumo de alcohol está asociado con progresión a falla hepática.40 
La importancia clínica de NAFLD radica en el riesgo de progresión a cirrosis, 
falla hepática y carcinoma hepatocelular.37 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 17 
3. MARCO DE REFERENCIA 
Existen múltiples estudios que han demostrado la relación entre resistencia a la 
insulina y la progresión a anormalidades metabólicos y desenlaces 
cardiovasculares desfavorables. 
En 2007 McLaughlin et al, estimaron la prevalencia de factores de riesgo 
para el desarrollo de diabetes y enfermedad cardiovascular en 211 individuos 
con obesidad grado I, aparentemente sanos. Agruparon a los participantes en 
terciles de acuerdo a su sensibilidad a la insulina estimada por SSPG y 
observaron que los valores de cada factor de riesgo (PAS, PAD, TG, HDL, GAA, 
ICHOs) se acentuaron en función al grado de resistencia a la insulina, con 
excepción del colesterol LDL.44 
En un sub-análisis del estudio BIP (Bezafibrate Infarction Prevention) 
buscaron la asociación entre resistencia a la insulina y eventos cardiovasculares 
en 2,938 pacientes con enfermedad coronaria preexistente. Agrupados en 
terciles de acuerdo a su índice HOMA-IR, observaron que el riesgo para un 
nuevo evento cardiovascular aumentó en relación al grado de resistencia a la 
insulina con una prevalencia de 11.2%, 14.7% y 17.2% para cada tercil.45 
Ninomiya et al. en 2004, utilizando los datos de 10,357 individuos 
obtenidos en la NHANES III, estimaron la asociación entresíndrome metabólico 
y desenlaces cardiovasculares mayores. Observaron que el síndrome 
metabólico se asoció con el desenlace compuesto de infarto no fatal e ictus con 
un OR 2.05 (IC 95% 1.64 - 2.57). La obesidad estimada por la circunferencia 
abdominal no fue un predictor independiente para desenlaces cardiovasculares 
	 18 
mayores, mientras que la resistencia a la insulina determinada por una glucosa 
en ayuno alterada tuvo un OR 1.30 (IC 95% 1.03-1.66).46 
En un estudio de cohorte se dio seguimiento durante 12 años a 2,103 
hombres sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. En el periodo de 
estudio ocurrieron 114 eventos isquémicos (angina, infarto fatal y no fatal). Estos 
individuos fueron pareados por edad, IMC, consumo de alcohol y tabaquismo; en 
el análisis de regresión logística establecieron que la concentración de insulina 
en ayuno se asoció con un riesgo OR 1.7 (IC 95% 1.3-2.4) por cada desviación 
estándar por encima del límite superior normal.47 
Estos hallazgos sugieren que la resistencia a la insulina es el determinante 
más importante para los desenlaces clínicos asociados con la obesidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 19 
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
El sobrepeso y obesidad han alcanzado dimensiones alarmantes en nuestra 
población. La incidencia disminuyó de 2006 a 2012 en comparación con el 
sexenio previo, probablemente debido a la implementación de programas 
nacionales enfocados en la educación nutricional y de actividad física en edades 
escolares. Sin embargo el exceso de peso sigue siendo un problema de salud 
pública, representando el principal factor de riesgo modificable de enfermedades 
crónicas no transmisibles. 
En nuestra población se desconoce la proporción de individuos con 
sobrepeso y obesidad que presentan resistencia a la insulina antes de 
desarrollar otras anormalidades metabólicas. Su identificación temprana 
permitirá implementar programas de tratamiento intensivo para evitar la 
progresión a diabetes y enfermedad cardiovascular, principales causas de 
morbilidad y mortalidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 20 
5. JUSTIFICACIÓN 
El sobrepeso y la obesidad se han convertido en el principal factor de riesgo 
modificable para el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles en 
México.3 La resistencia a la insulina se presenta con frecuencia en individuos no 
diabéticos con sobrepeso y se asocia a un riesgo tres veces mayor de 
desarrollar diabetes y 65% mayor de enfermedad coronaria.48 Se ha 
comprobado que tanto las modificaciones en el estilo de vida (pérdida de peso y 
aumento en la actividad física) como la terapia farmacológica mejora la 
sensibilidad a la insulina en estos individuos, disminuyendo su progresión a 
diabetes y el desarrollo de otros factores de riesgo cardiovascular.49 
Se desconoce la prevalencia de resistencia a la insulina en los pacientes con 
sobrepeso y obesidad de la Clínica de Metabolismo y Control de Peso del 
CIDyT, Médica Sur. Su detección temprana, permitirá iniciar un programa 
intensivo de pérdida de peso con el objetivo de prevenir el desarrollo de 
anormalidades metabólicas y complicaciones asociadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 21 
6. OBJETIVOS 
6.1. Principal 
Determinar la prevalencia de resistencia a la insulina por clínica (acantosis 
nigricans, acrocordones), índice de HOMA-IR y disinsulinismo (curva de insulina) 
en individuos con sobrepeso y obesidad que acuden a la Clínica de Metabolismo 
y Control de Peso del CIDyT, Médica Sur. 
 
6.2. Secundarios: 
• Describir las alteraciones metabólicas asociadas a resistencia a la insulina. 
• Establecer la prevalencia de individuos obesos metabólicamente sanos. 
• Identificar el principal sustrato energético utilizado en los pacientes con 
resistencia a la insulina por calorimetría. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 22 
7. HIPÓTESIS 
La prevalencia de resistencia a la insulina en la población de pacientes con 
sobrepeso y obesidad es alta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 23 
8. TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO 
8.1. Manipulación por el investigador: Observacional 
8.2. Grupo de comparación: Descriptivo 
8.3. Seguimiento: Transversal 
8.4. Asignación de la maniobra: No aleatorio 
8.5. Evaluación, conocimiento de las variables del estudio: Abierto 
8.6. Participación del investigador: Observacional 
8.7. Recolección de datos: Retrolectivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 24 
9. MATERIALES Y MÉTODOS 
9.1. Universo de estudio 
Pacientes con sobrepeso y obesidad que acudan para control de peso a la 
Clínica de Metabolismo y Control de Peso del Centro Integral de Diagnóstico y 
Tratamiento (CIDyT), Médica Sur. 
 
9.2. Tamaño de la muestra 
Muestreo no probabilístico consecutivo 
Se incluyeron a todos los pacientes que acudieron a la Clínica de Metabolismo y 
Control de Peso del CIDyT desde enero 2014 a marzo 2017. 
 
9.3. Criterios de selección 
9.3.1. Criterios de inclusión: 
Pacientes ≥18 años, de ambos sexos, con IMC ≥25 kg/m2 o una circunferencia 
de cintura ≥90 cm en hombres y ≥80 cm en mujeres, contar con curva de 
insulina estimulada con glucosa oral. 
 
9.3.2. Criterios de exclusión 
Pacientes >90 años; IMC <25 kg/m2 y circunferencia de cintura <90 cm en 
hombres y <80 cm en mujeres; no contar con curva de insulina estimulada con 
glucosa oral; diagnóstico previo de diabetes mellitus o uso de medicamentos que 
modifiquen el metabolismo de los carbohidratos (hipoglucemiantes orales, 
insulina, glucocorticoides); embarazo. 
	 25 
9.3.3. Criterios de eliminación 
Pacientes que no cuenten con datos completos: medidas antropométricas, curva 
de tolerancia a la glucosa oral y curva de insulina. 
 
9.4. Definición operacional de las variables 
Variable Tipo de variable Definición conceptual 
Definición 
operacional 
Escala de 
medición 
Edad Cuantitativa Años transcurridos desde el nacimiento hasta el momento de la valoración. 1-87 Continua 
Género Cualitativa Condición fenotípica de hombre o mujer. Femenino o masculino 
Nominal 
dicotómica 
Índice de masa 
corporal Cualitativa 
Medida de grasa corporal utilizada para 
clasificar a un sujeto de acuerdo a su peso. 
Se estima dividiendo el peso (kg) entre el 
cuadrado de la talla (m).50 
Sobrepeso ≥ 25-29.9 
Obesidad 
- Grado I: ≥ 30-34.9 
- Grado II: ≥ 35-39.9 
- Grado III: ≥ 40 
Ordinal 
Obesidad 
abdominal Cualitativa 
Circunferencia de cintura ≥90cm en 
hombres y ≥80cm en mujeres.51 Presente o ausente 
Nominal 
dicotómica 
Acanthosis 
nigricans Cualitativa 
Dermatosis caracterizada por placas 
hiperpigmentadas de aspecto papilomatoso 
con textura aterciopelada, localizada en 
superficies de flexión y áreas 
intertriginosas.52 
Presente o ausente Nominal dicotómica 
Acrocordones Cualitativa 
Tumores de consistencia blanda, fibrosa, 
suave y pediculados, de tamaño variable 
(0.3 - 0.5 cm de diámetro), pueden ser 
múltiples o únicos, del color de la piel o más 
oscuros, localizados en superficies de 
flexión y áreas intertriginosas.52 
 
Presente o ausente Nominal dicotómica 
HOMA-IR Cualitativa 
Índice de resistencia a la insulina, estimado 
a partir de la fórmula: 
𝐼𝑛𝑠𝑢𝑙𝑖𝑛𝑎 𝑒𝑛 𝑎𝑦𝑢𝑛𝑜 𝜇𝑈/𝑚𝑙 𝑥 𝐺𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 𝑒𝑛 𝑎𝑦𝑢𝑛𝑜 (𝑚𝑚𝑜𝑙/𝑙)
22.5 
HOMA-IR≥ 2.5 clasifica como resistencia a 
la insulina.53 
Sensibilidad o 
resistencia a la 
insulina 
Nominal 
dicotómica 
Disinsulinismo Cualitativa 
Alteración en la fase tardía de secreción de 
la insulina posterior a una carga de 75 gr de 
glucosa oral.54 Se clasifica como una 
insulinemia a los 180’ >10 UI. 
Disinsulinismo o 
insulinemia normal 
Nominal 
dicotómica 
Obeso 
metabólica-
mente sano 
Cualitativa 
IMC ≥30 kg/m2 u obesidad abdominal en 
ausencia de enfermedades metabólicas 
(ausencia de resistencia a la insulina). 3 
Presente o ausente Nominal dicotómica 
	 26 
10. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
Se utilizóel paquete estadístico IBM SPSS para el análisis de datos. Se 
muestran los datos de la población general por medio de estadística descriptiva 
con medidas de tendencia central y dispersión. Las prevalencias son reportadas 
como medias con desviación estándar para las variables paramétricas y 
medianas con rango intercuartílico para las variables no paramétricas. 
En los sujetos que contaban con curva de insulina, se utilizó la prueba de x2 para 
el análisis de asociación de riesgos entre variables categóricas nominales y 
ordinales, aceptando como límite un error alfa del 5%. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 27 
11. CONSIDERACIONES ÉTICAS 
"Todos los procedimientos estarán de acuerdo con lo estipulado en el 
Reglamento de la ley General de Salud en Materia de Investigación para la 
Salud. 
Título segundo, capítulo I, Artículo 17, Sección I, investigación sin riesgo, no 
requiere consentimiento informado. Ejemplos: Cuestionarios, entrevistas, 
revisión de expedientes clínicos, etc. En los que no se le identifique ni se traten 
aspectos sensitivos de su conducta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 28 
12. RESULTADOS 
En el periodo comprendido entre enero de 2014 y marzo de 2017, 274 pacientes 
acudieron a una consulta de valoración médica en la clínica de control de peso y 
metabolismo del CIDyT, Médica Sur. Para este estudio se incluyó la información 
obtenida de 169 pacientes clasificados por su IMC o circunferencia abdominal 
como sobrepeso u obesidad. En la tabla 1 se presentan las características 
basales de la muestra. 
Podemos observar que la mayoría de los pacientes que acuden a la 
clínica para control de peso pertenecen al sexo femenino y presentan un exceso 
de peso que los clasifica entre sobrepeso y obesidad grado I. Las enfermedades 
metabólicas asociadas al exceso de peso presentan una distribución diferente 
de acuerdo al sexo. Las alteraciones más prevalentes se observaron en el 
metabolismo de la glucosa o estados de resistencia a la insulina en 27.8%, 
dislipidemia (hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia) en 27.2% y finalmente 
hipertensión arterial sistémica en 20.1%. Sólo se identificaron a tres pacientes 
con antecedente de enfermedad cardiovascular, que correspondieron a 
cardiopatía isquémica. 
La mayor parte de los pacientes llevan un estilo de vida sedentario, 
únicamente el 13.2% realizan al menos 5 sesiones de actividad física a la 
semana cumpliendo la recomendación de 150 minutos de ejercicio aeróbica 
semanal. En cuanto a otros factores de riesgo modificables, la mayoría de los 
pacientes con antecedente de tabaquismo lo habían suspendido (29%) al 
momento de la primera consulta. Los fumadores activos se agruparon con mayor 
	 29 
prevalencia dentro del sexo femenino (70.4%). Por el contrario el consumo de 
alcohol se encontró con mayor frecuencia en el grupo de hombres, con 16.1% 
presentando un consumo diario, colocándolos en riesgo para hepatopatía 
alcohólica. 
Tabla 1. Características basales 
Variable 
n (%) 
mediana (rango IC) 
 Total Mujeres Hombres 
Total de pacientes 169 108 (63.9%) 61 (36.1%) 
Edad 47.2 ± 14.1 44 (37 - 55.3) 49 (41 - 61) 
IMC (kg/m2) 
Normal: <25 12 (7.1%) 7 (6.5%) 5 (8.2%) 
Sobrepeso: 25 - 29.9 67 (39.6%) 40 (37%) 27 (44.3%) 
Obesidad grado I: 30 - 34.9 50 (29.6%) 33 (30.6%) 17 (27.9%) 
Obesidad grado II: 35 - 39.9 20 (11.8%) 16 (14.8%) 4 (6.6%) 
Obesidad grado III: >40 20 (11.8%) 12 (11.1%) 8 (13.1%) 
Circunferencia de cintura (cm) (n = 68) (n = 39) 
 96.5 (88.9-102) 103 (98-113.3) 
Tabaquismo (n = 155) (n = 98) (n = 57) 
Negado 83 (53.5%) 57 (58.2%) 26 (45.6%) 
Activo 27 (17.4%) 19 (19.4%) 8 (14%) 
Suspendido 45 (29%) 22 (22.4%) 23 (40.4%) 
Consumo de alcohol (n = 157) (n = 101) (n = 56) 
Nunca 43 (27.4%) 31 (30.7%) 12 (21.4%) 
Ocasional 73 (46.5%) 53 (52.5%) 20 (35.7%) 
Fin de semana 28 (17.8%) 13 (12.9%) 15 (26.8%) 
Diario 13 (8.3%) 4 (4%) 9 (16.1%) 
Actividad física (n = 151) (n = 96) (n = 55) 
≥5 sesiones por semana 20 (13.2%) 9 (9.4%) 11 (20%) 
Comorbilidades (n = 169) (n = 108) (n = 61) 
Diabetes Mellitus, prediabetes o 
resistencia a la insulina 47 (27.8%) 24 (22.2%) 23 (37.7%) 
Hipertensión arterial sistémica 34 (20.1%) 19 (17.6%) 15 (24.6%) 
Dislipidemia 46 (27.2%) 25 (23.1%) 21 (34.4%) 
Hiperuricemia 7 (4.1%) 0 7 (11.5%) 
Enfermedad cardiovascular 3 (1.8%) 1 (0.9%) 2 (3.3%) 
 
	 30 
Como parte de la evaluación clínica, a todos los pacientes se les realizó 
exploración física y un perfil bioquímico general. En la tabla 2 se exponen los 
hallazgos más relevantes asociados factores de riesgo cardiometabólico. 
Más del 70% de las mujeres presentaron una glucosa en ayuno normal 
(<100 mg/dL), hallazgo interesante pues este grupo presentó más datos clínicos 
de resistencia a la insulina (75%). Este resultado puede sugerir que las 
manifestaciones clínicas como acanthosis nigricans o la presencia de 
acrocordones, no necesariamente correlacionan con alteraciones en el 
metabolismo de la glucosa. La mediana de HbA1c fue de 5.6 con un rango IC de 
5.3-6.0, clasificando a 17% de la muestra como diabetes mellitus, resultado 
consistente con los niveles de glucosa en ayuno. 
Se detectó hipertensión arterial sistémica (>130/85 mmHg) en 40 
pacientes ya sea por el registro de presión arterial en dos visitas subsecuentes o 
por el uso previo de medicamentos antihipertensivos. Sabemos que la 
hipertensión esencial es la principal etiología en adultos, sin embargo 
considerando la edad de nuestra población, podríamos postular otros factores 
como la resistencia a la insulina y la sobreestimulación simpática como 
componentes involucrados en su desarrollo. 
Se observó una prevalencia mucho mayor de hiperuricemia en el análisis 
bioquímico que la reportada en el interrogatorio, afectando hasta el 44.6% de los 
hombres. La elevación del ácido úrico no es considerada como un elemento del 
síndrome metabólico, por lo que en ocasiones no se busca de manera 
intencionada. Sabemos que los estados de hiperinsulinemia disminuyen la 
	 31 
depuración renal de ácido úrico, favoreciendo el desarrollo de hiperuricemia y 
aumentando el riesgo de artritis gotosa. Así mismo se asocia con un estado 
inflamatorio que aumenta el riesgo de desenlaces cardiovasculares. 
Como es conocido, la disfunción del tejido adiposo en los estados de 
exceso de peso, se manifiesta con una alteración clásica en el metabolismo de 
los lípidos. Conocido como “dislipidemia diabética” o “dislipidemia aterogénica”, 
el aumento de las VLDL ricas en triglicéridos asociado a una disminución en la 
concentración de HDL, junto con el predominio de LDL pequeñas y densas, 
caracterizan a este patrón. En nuestra población observamos hipertrigliceridemia 
con hipoalfalipoproteinemia en el 50% de los pacientes, sin embargo el tamaño y 
densidad de las LDL no fue determinado. 
Se estimó la presencia de esteatosis hepática por distintos puntajes 
clínicos previamente validados. El puntaje que presentó una mayor detección en 
nuestra población fue el “Hepatic Steatosis Index” clasificando a 84.4% 
pacientes con algún grado de esteatosis hepática. Sin embargo no se realizó un 
estudio de imagen para confirmatorio y no se excluyeron los pacientes con 
riesgo de hepatopatía alcohólica por información incompleta. 
Finalmente 155 pacientes contaban con la información necesaria para 
diagnosticar síndrome metabólico por ATP III. Se excluyeron a 21 pacientes 
pues contaban con antecedente de enfermedad cardiovascular o se clasificaron 
como pacientes diabéticos por su glucosa en ayuno. De la muestra restante, 68 
(43.9%) cumplieron al menos tres criterios, clasificándose dentro del síndrome 
metabólico. 
	 32 
Tabla 2. Factores de riesgo cardiometabólico 
Variable 
n (%)mediana (rango IC) 
 Total Mujeres Hombres 
Acanthosis nigricans ó acrocordones (n = 125) (n = 80) (n = 45) 
 86 (68.8%) 60 (75%) 26 (57.8%) 
Glucosa en ayuno (n = 158) (n = 99) (n = 59) 
(mg/dL) 93 (86-101) 98 (89.5-122) 
Normal 102 (64.6%) 72 (72.7%) 30 (50.8%) 
Glucosa en ayuno alterada 38 (24.1%) 22 (22.2%) 16 (27.1%) 
Diabetes Mellitus 18 (11.4%) 5 (5.1%) 13 (22.%) 
HbA1c (n = 100) (n = 62) (n = 38) 
(%) 5.6 (5.3-6.0) 5.5 (5.3-6.0) 5.7 (5.3-6.6) 
<5.7% 52 (52%) 36 (58.1%) 16 (42.1%) 
5.7-6.4% 31 (31%) 19 (30.6%) 12 (31.6%) 
≥6.5% 17 (17%) 7 (11.3%) 10 (26.3%) 
Hipertensión arterial sistémica (n = 169) (n = 108) (n = 61) 
(>130/85 mmHg ó uso de 
antihipertensivo) 40 (23.7%) 20 (18.5%) 20 (32.8%) 
Ácido úrico (n = 148) (n = 92) (n = 56) 
(mg/dL) 5.4 (4.5-6.4) 5 (4.3-5.6) 6.7 (5.5-7.9) 
Perfil de lípidos 
Triglicéridos (n = 157) (n = 98) (n = 59) 
(mg/dL) 150 (103-212) 134 (94.3-191.5) 184 (127.5-237.5) 
>150 78 (49.7%) 38 (38.8%) 40 (67.8%) 
HDL (n = 154) (n = 97) (n = 57) 
(mg/dL) 44 (37.3-54) 46 (38-56.6) 41 (36-48) 
<40 hombres, <50 mujeres 80 (51.9%) 58 (59.8%) 22 (38.6%) 
no-HDL (n = 159) (n = 100) (n = 59) 
(mg/dL) 145 (121.5-176) 142.5 (119.2-167.5) 149 (125.5-188.5) 
LDL (n = 153) (n = 96) (n = 57) 
(mg/dL) 113 (92-138) 115 (96-131) 112 (88-140) 
Esteatosis hepática 
LAP (n = 98) (n = 60) (n = 38) 
>80 puntos (confirmatorio) 35 (35.7%) 18 (30%) 17 (44.7%) 
HSI (n = 141) (n = 88) (n = 53) 
≥36 puntos (confirmatorio) 119 (84.4%) 76 (86.4%) 43 (81.1%) 
NALFD-score (n = 38) (n = 26) (n = 12) 
≥-0.64 puntos (confirmatorio) 25 (65.8%) 16 (61.5%) 9 (75%) 
Síndrome metabólico (ATP III) (n = 155) (n = 98) (n = 57) 
≥3 criterios 68 (43.9%) 41 (41.8%) 27 (47.4%) 
DM2 o ECV 21 (13.5%) 9 (9.2%) 12 (21.1%) 
	 33 
12.1 Prevalencia de resistencia a la insulina 
De los expedientes evaluados, 38 pacientes contaban con curva de tolerancia a 
la glucosa y de insulina de 180 minutos estimulada con 75 gr de glucosa oral. Se 
evaluó la prevalencia de resistencia a la insulina detectada por los siguientes 
métodos: clínica (acanthosis nigricans o acrocordones), índice HOMA-IR ≥ 2.5 o 
disinsulinismo (insulina a los 180 minutos >10 UI). 
Diecinueve pacientes (50%) presentaron una alteración en la glucosa o 
insulina de ayuno y por consecuente un índice HOMA-IR ≥ 2.5. En 26 (69.4%) se 
observaron manifestaciones cutáneas de hiperqueratosis consistentes con 
acanthosis nígricans o acrocordones. Finalmente 31 (81.6%) de los pacientes 
presentaron una alteración en la secreción de insulina, manifestada como 
hiperinsulinemia tardía con incapacidad de regresar a la insulinemia basal a los 
180 minutos. 
Se realizó un estudio de asociación con prueba de X2 en la que se buscó 
el patrón de tolerancia a la glucosa en los pacientes detectados con 
disinsulinismo, los datos se presentan en la tabla 3. 
 
Tabla 3. Patrones de tolerancia a la glucosa 
CTGO con 75 gr de glucosa n (%) 
Normal 13 (41.9%) 
Glucosa en ayuno alterada 4 (12.9%) 
Intolerancia a los carbohidratos 5 (16.1%) 
Diabetes Mellitus 3 (9.7%) 
Hipoglucemia reactiva 6 (19.4%) 
 p = 0.024 
 
	 34 
Existe una distribución heterogénea dentro de los patrones de tolerancia la 
glucosa, sin embargo, es interesante observar que la mayoría de los pacientes 
conservan una tolerancia normal. Estos resultados reflejan que en nuestra 
población, más del 40% de los pacientes con exceso de peso presentan una 
alteración en la secreción de insulina antes de manifestar anormalidades en el 
metabolismo de la glucosa. 
 
 
 
 
 
 
 
	 
. 
 
	
 
Figura 1. Patrones de tolerancia a la glucosa. 
En esta gráfica están representados las medias de los patones de tolerancia a la glucosa 
durante la CTGO con 75 gr de glucosa. 
NGT/IN: tolerancia normal a la glucosa e insulinemia normal; NGT/DI: tolerancia normal a la 
glucosa y disinsulinismo; IFG: Glucosa en ayuno alterada; IGT: intolerancia a los carbohidratos; 
DM: Diabetes Mellitus. 
60.0 
80.0 
100.0 
120.0 
140.0 
160.0 
180.0 
200.0 
220.0 
0' 30' 60' 120' 180' 
gl
uc
os
a 
(m
g/
dL
) 
Glucosa 
NGT/IN 
NGT/DI 
IFG 
IGT 
DM 
	 35 
 
Figura 2. Patrones de secreción de insulina. 
En esta gráfica se representan las medias de los diferentes patrones de secreción de insulina. 
Es interesante observar la diferencia en el retraso del pico y el grado de hiperinsulinismo que 
existen entre los sujetos que conservan un patrón de secreción normal comparado con los 
pacientes con disinsulinismo. 
NGT/IN: tolerancia normal a la glucosa e insulinemia normal; NGT/DI: tolerancia normal a la 
glucosa y disinsulinismo; IFG: Glucosa en ayuno alterada; IGT: intolerancia a los carbohidratos; 
DM: Diabetes Mellitus. 
 
0.0 
20.0 
40.0 
60.0 
80.0 
100.0 
120.0 
140.0 
160.0 
180.0 
200.0 
0' 30' 60' 120' 180' 
in
su
lin
a 
(U
I) 
Insulina 
NGT/IN 
NGT/DI 
IFG 
IGT 
DM 
60.0 
80.0 
100.0 
120.0 
140.0 
160.0 
0' 30' 60' 120' 180' 
Glucosa 
Insulinemia normal Disinsulinismo 
0.0 
50.0 
100.0 
150.0 
200.0 
0' 30' 60' 120' 180' 
Insulina 
Insulinemia normal Disinsulinismo 
Figura 3. Tolerancia normal a la glucosa; insulinemia normal vs. disinsulinismo 
En estas gráficas se representan a los 20 pacientes que presentaron tolerancia normal a la glucosa 
durante la CTGO con 75 gr de glucosa. Se puede observar un pico de glucosa más tardío que se 
acompaña de hiperinsulinismo, en los pacientes con disinsulinismo. Este mecanismo permite conservar la 
regulación normal de la glucosa en los estadios iniciales de resistencia a la insulina. 
	 36 
De los 31 sujetos detectados con disinsulinismo por la curva estimulada 
de insulina, únicamente 5 pacientes (16.12%) presentaron una glucosa alterada 
en ayuno y 8 (25.8%) elevación de la hemoglobina glicada en rangos de 
prediabetes. Al realizar un reto con glucosa oral el 58.1% presentó alguna 
alteración en el patrón de glucosa. Estos resultados evidencian que más del 
40% de los pacientes con disinsulinismo no son detectados por otros métodos. 
 
Tabla 3. Disinsulinismo 
Variable n (%) 
Glucosa alterada en ayuno 5 (16.12%) 
HbA1c 5.7-6.4 8 (25.8%) 
CTGO alterada 18 (58.1%) 
 
Se analizó la asociación entre disinsulinismo y otras alteraciones 
metabólicas. En términos de dislipidemia, la hipoalfalipoproteinemia se encontró 
en 73.3% de los pacientes (p=0.07), y 56.7 presentaron hipertrigliceridemia, sin 
embargo esta última asociación no alcanzó el poder estadístico (p=0.23). Debido 
a que no se realizó la determinación de la densidad o tamaño de las LDL, no se 
buscó una asociación entre disinsulinismo y esta lipoproteína. 
En el estudio de prevalencia se había detectado esteatosis hepática en 
84.4% de la población utilizando el score “Hepatic Steatosis Index”. Al realizar el 
análisis de asociación, se detectó esteatosis hepática por este puntaje en el 
100% de los pacientes con disinsulinismo (p=0.004). Esta asociación tan 
importante puede ser explicada por el depósito hepático de ácidos grasos libres 
	 37 
presente en los sujetos con disfunción del tejido adiposo, incluso antes de 
desarrollar resistencia a la insulina clínicamente manifiesta. 
Finalmente se encontró una correlación entre disinsulinismo y síndrome 
metabólico en 63.3% (p=0.03) de los pacientes. El grado de resistencia a la 
insulina periféricas y en consecuencia de hiperinsulinemia debe de ser avanzado 
para presentar el grupo de alteraciones metabólicas que definen este síndrome. 
Los sujetos con disinsulinismo se pueden identificar en estadios más tempranos, 
pudiendo realizar intervenciones para evitar la progresión al conjunto de 
anormalidades metabólicas que constituyen el síndrome. 
 
12.2 Obesos metabólicamente sanos 
De los 38 pacientes que contaron con la información de las curvas de tolerancia 
a la glucosa e insulina, se identificaron a 7 individuos metabólicamente sanos de 
acuerdoa su patrón de secreción de insulina. Ninguno de ellos presentó 
alteración en el metabolismo de la glucosa. 
Dos pacientes mostraron alteraciones en el perfil de lípidos caracterizada 
por hiperlipidemia combinada. Debido a que no contamos con información 
clínica de los familiares y no se analizaron los niveles de apo B, es imposible 
descartar la presencia de hiperlipidemia familiar combinada, dislipidemia 
frecuente en nuestra población.55 
Tres sujetos distintos se clasificaron con esteatosis hepática por el puntaje 
“Hepatic Steatosis Index”, confirmando los hallazgos por ultrasonido de hígado 
en dos casos. De acuerdo a la información sobre la cantidad de alcohol 
consumido, la probabilidad de tratarse de hepatopatía alcohólica es baja. Se 
	 38 
debe de obtener un estudio más preciso para el diagnóstico como elastografía 
hepática por fibroscan, y descartar otras etiologías como infecciones virales, 
hepatopatías autoinmunes o lesión hepática inducida por fármacos.36 
Menos del 15% de los pacientes contaban con el estudio de calorimetría 
indirecta, siendo los datos insuficientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 39 
13. DISCUSIÓN 
El sobrepeso y la obesidad son un problema de salud pública, que afecta a más 
del 70% de los adultos en nuestro país. La acumulación del exceso de energía 
en el tejido adiposo altera la regulación de las señales hormonales e 
inflamatorias del adipocito. Como resultado su capacidad de síntesis y 
almacenamiento se ve interrumpida, aumentando la liberación de ácidos grasos 
no esterificados a la circulación. El depósito de los ácidos grasos libres en 
tejidos periféricos, en especial en la grasa visceral, hígado, páncreas y músculo 
esquelético interviene en las cascadas de señalización intracelular, 
manifestándose finalmente como resistencia a la insulina. 
La distribución central de la adiposidad refleja el déficit en el 
almacenamiento del tejido adiposo subcutáneo, una manifestación clara de 
disfunción del tejido adiposo.57 En nuestra población podemos observar que las 
mediciones obtenidas de circunferencia de la cintura (subrogado clínico de 
adiposidad central) se encuentran por arriba de la recomendación de la IDF para 
la población mexicana. Se ha identificado a la obesidad central como uno de los 
pasos más tempranos que llevan al desarrollo de los componentes del síndrome 
metabólico, y se ha asociado a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular de 
forma aislada.57 
En nuestra población demostramos que hasta el 81.6% de los pacientes 
con sobrepeso u obesidad presentan resistencia a la insulina, manifestada por 
alteraciones en la secreción de insulina, conservando un metabolismo normal de 
la glucosa en más del 40%. En publicaciones previas se ha observado una 
	 40 
asociación similar, estudiando diferentes patrones de secreción de insulina. Los 
grupos caracterizados por hiperinsulinemia tardía, con un pico posterior a los 60 
minutos y que en consecuencia no regresaron a sus niveles de insulinemia basal 
a los 180 minutos, representaron del 24.91% hasta 73% de los pacientes con 
tolerancia normal a la glucosa.21,25,26 En dos estudios longitudinales observaron 
una progresión a diabetes mellitus de 14.8% a 5.58 ± 1.08 años y de 30.4% a 10 
años de seguimiento en estos grupos.21,26 Sun et al. reportaron un riesgo relativo 
de 7.30 (1.53-34.72) para progresión a diabetes mellitus en los grupos con pico 
de insulina a los 120 o 180 minutos, en comparación con los grupos que 
conservaron un patrón de secreción normal.26 
Estos hallazgos permiten identificar al grupo de pacientes que se 
encuentran en riesgo de progresión a intolerancia a los carbohidratos y diabetes 
mellitus, de manera temprana, cuando aún conservan una tolerancia normal a la 
glucosa. Beneficiándose de intervenciones intensivas en el estilo de vida, así 
como inicio temprano de tratamiento farmacológico, con el objetivo de disminuir 
la resistencia a la insulina, disminuyendo el desarrollo de anormalidades en el 
metabolismo de carbohidratos. 
La resistencia a la insulina se asocia a una agrupación de anormalidades 
en las concentraciones de lípidos y lipoproteínas plasmáticas, incluso antes de 
desarrollar alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos. El aumento en 
la síntesis y secreción de VLDL por el hígado aunado a la disminución de su 
aclaramiento, son las características centrales de esta dislipidemia.33 El perfil 
	 41 
aterogénico resultante es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular 
importante en estos pacientes. 
Como se ha observado en múltiples estudios la resistencia a la insulina 
estimada por diversos parámetros clínicos se ha asociado a desenlaces 
metabólico y cardiovasculares.44,45,46,47 Convirtiendo de vital importancia la 
identificación de este grupo de pacientes en poblaciones alto de riesgo para 
realizar una intervención temprana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 42 
14. CONCLUSIONES 
La resistencia a la insulina y sus alteraciones metabólicas asociadas, son el 
enlace entre la obesidad y la enfermedad cardiovascular. Se ha observado que 
los beneficios metabólicos de la pérdida de peso sobre los individuos obesos 
con resistencia a la insulina es más significativo que en los sujetos sensibles. 
Esto identifica a los sujetos obesos con resistencia a la insulina como el 
subgrupo de mayor riesgo cardiovascular, y en el cual se deben iniciar 
maniobras intensivas para pérdida de peso y mejorar la sensibilidad a la insulina, 
con la finalidad de atenuar los factores de riesgo cardiovascular asociados.12 El 
primer paso en la evaluación del paciente con sobrepeso u obesidad deberá 
identificar al subgrupo con resistencia a la insulina, para seleccionar la 
intensidad del tratamiento centrado en modificar las complicaciones 
metabólicas.56 
La alteración en la secreción de la insulina, que se encuentran 
determinada por el grado de resistencia periférica y por la función de la célula-β, 
es una manifestación muy temprana que ha demostrado predecir el riesgo de 
progresión a diabetes mellitus y otros trastornos metabólicos. Su detección en 
pacientes de alto riesgo metabólico, permitirá una intervención temprana con la 
finalidad de mejorar la sensibilidad a la insulina y evitar la progresión de las 
enfermedades metabólicas y cardiovasculares asociadas. 
 
 
 
	 43 
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	Portada
	Índice
	1. Resumen
	2. Antecedentes
	3. Marco de Referencia
	4. Planteamiento del Problema
	5. Justificación
	6. Objetivos
	7. Hipótesis
	8. Tipo y Diseño del Estudio
	9. Material y Métodos
	10. Análisis Estadístico
	11. Consideraciones Éticas
	12. Resultados
	13. Discusión
	14. Conclusiones
	15. Referencia Bibliográfica