Factores-asociados-a-fallo-en-la-osteosntesis-de-fracturas-transtrocantericas

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

8/9/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER IAP
DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

FACTORES ASOCIADOS A FALLO EN LA OSTEOSÍNTESIS
DE FRACTURAS TRANSTROCANTÉRICAS

TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO DE:
ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

PRESENTA

DR. LUIS DAVID AGUILAR ALCALÁ

TITULAR DEL CURSO: DR. JAVIER CAMACHO GALINDO

ASESORES DE TESIS: DR. JAIM ATRI LEVY
DR. ARMANDO TORRES GOMEZ, MSc, FACS
DR. LUIS OCHOA OLVERA

MÉXICO D.F. FEBRERO 2016

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
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objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

Dr. José Halabe Cherem
Jefe de Enseñanza Centro Medico ABC

Dr. Javier Camacho Galindo
Profesor Titular del Curso de Ortopedia y Traumatología

Dr. Armando Torres Gómez, MSc, FACS.
Profesor Adjunto del Curso de Ortopedia y Traumatología

Dr. Jaim Atri Levy Dr. Armando Torres Gómez Dr. Luis Ochoa Olvera
Asesores de Tesis

Dr. Luis David Aguilar Alcalá
Autor de Tesis

Agradecimientos

A Dios por ayudarme en momentos difíciles y ayudarme a tomar las decisiones
correctas.

A mis padres Ezequiel e Isabel por apoyarme siempre, por darme la oportunidad de
estudiar y cumplir mis metas, por su amor incondicional y por estar siempre a mi
lado.

A Iván, mi hermano, por confiar siempre en mí, por su apoyo y alegrías al llegar a
casa.

A Ana Gaby, por acompañarme durante esta etapa, por su amor y apoyo en todo
momento, por todas las experiencias, por sus consejos, enseñanzas y orientación en
momentos difíciles.

A mi tía Mari (Q.D.E.P.), por creer en mí, por un ejemplo y lección de vida hasta sus
últimos momentos.

A mis compañeros de todos los años que se convirtieron en mi familia durante estos
cuatro años, en especial a Fer Mas por comprenderme y apoyarme.

A los jefes del curso durante mi estancia en esta residencia, por esforzarse por
nuestro aprendizaje.

A mis asesores: Jaim Atri, Armando Torres y Luis Ochoa por orientarme en esta
tarea y por su tiempo dedicado.

A mis maestros que dejaron una huella en mi formación, por su paciencia,
enseñanzas dentro y fuera del quirófano, por las oportunidades dadas, por las
experiencias creadas, por sus consejos y tiempo dedicado.

Índice

1. Marco teórico 1
Introducción 1
Anatomía 4
Clasificaciones 5
Tratamiento 7
Complicaciones 13

2. Justificación 16
Pregunta de investigación 16

3. Objetivo 17
Objetivo primario 17
Objetivo secundario 17

4. Hipótesis 18

5. Material y Métodos 19
Análisis estadístico 20
Consideraciones éticas 20
Mediciones radiográficas 21

6. Resultados 22

7. Discusión 42

8. Conclusiones 46

9. Bibliografía 47

Índice de gráficos

Figuras

Figura 1. Índice de Singh. 3

Figura 2. Grupos de sistemas trabeculares en la cadera. 5

Figura 3. Clasificación de Evans. 6

Figura 4. Clasificación de AO. 7

Figura 5. Comparación de grupos en base clasificación de
Evans. 27

Figura 6. Comparación de grupos en base clasificación AO. 28

Figura 7. Comparación entre grupos por fracturas estables
vs inestables. 29

Figura 8. Comparación del TAI entre grupos. 30

Figura 9. Comparación del TAICal entre grupos. 31

Figura 10. Comparación entre grupos del índice de Parker
en AP. 32

Figura 11. Comparación entre grupos del índice de Parker
en lateral. 33

Figura 12. Comparación entre grupos de la colocación del
tornillo en AP. 34

Figura 13. Comparación entre grupos de la colocación del
tornillo en lateral. 35

Figura 14. Presencia de fallo en fracturas inestables con
DHS vs CCM. 36

Figura 15. Presencia de fallo en fracturas estables con DHS
vs CCM. 37

Figura 16. Comparación de grupos entre las diferentes
colocaciones del tronillo o hélice en AP y lateral con
diferentes TAI e índice de Parker. 38

Figura 17. Comparación entre grupos de la colocación en
lateral del tornillo o hélice de los dos distintos métodos de
fijación, relacionados al TAI obtenido. 39

Figura 18. Imágenes de la colocación y seguimiento de un
DHS. 40

Figura 19. Controles radiográficos de seguimiento
demostrando fallo de DHS y CCM. 41

Tablas

Tabla 1. Características demográficas. 24

Tabla 2. Mediciones radiográficas. 25

Tabla 3. Comparación de métodos de fijación en fracturas
estables vs inestables. 26

Tabla 4. Desenlaces en base a estabilidad. 26

Abreviaciones

AP: anteroposterior.
CCM: clavo centromedular.
DHS: Dynamic Hip Screw.
DHHS: Dynamic Hip Helical System.
mm: milímetros.
PFN: Proximal Femoral Nail.
TAI: Tip Apex Index.
TAICal: Tip Apex Index modificado al calcar.
TFN: Titanium Trochanteric Fixation Nail.

Marco Teórico

Durante los últimos 30 años la esperanza de vida en México ha ido en aumento, esto
conlleva a una mayor incidencia de factores de morbimortalidad en la población de
la tercera edad. Para el 2014, el INEGI reportó una esperanza de vida de 77.5 años
para el sexo femenino y 72.1 años para el sexo masculino; se espera que para el año
2030 sean de 79.4 y 74.6 años respectivamente. La incidencia de las fracturas de
cadera en Estados Unidos es de 258, 000 por año y debido al incremento en la
población en riesgo, se espera que la incidencia de las fracturas de cadera vaya en
aumento, esperando que para el 2040 sea de 500, 000. [3, 4, 5, 6, 8, 11, 12, 15, 17,
18]
Las fracturas de cadera están asociadas a mayor morbimortalidad y en el sector
público representan grandes costos, los cuales se incrementan en los casos de fallo
de la osteosíntesis. Las fracturas transtrocantéricas representan casi la mitad de las
fracturas del fémur proximal. La mayor incidencia se encuentra en pacientes
mayores de 65 años y en el menor de los casos, en jóvenes por trauma de alta
energía. Tiene una incidencia mayor en mujeres, se reporta de 2:1 hasta 8:1,
presentando una mortalidad a un año del 14 al 50%. Se estima que posterior al
tratamiento, más del 50% de los pacientes no son totalmente independientes o son
incapaces de regresar a sus actividades previas, además de presentar un déficit
muscular. [1, 6, 8, 9, 18]
El mecanismo de lesión puede ser de forma directa por una caída o indirecta por un
mecanismo rotacional del miembro pélvico. Se estima que un 50 a 60% de las
fracturas son inestables, estas ocurren generalmente en pacientes de mayor edad
con una baja densidad mineral ósea. [1, 5]
En los pacientes mayores hay varios factores que incrementan el riesgo de
presentar una fractura transtrocantérica, esto debido a la menor calidad ósea,
menor masamuscular y grasa alrededor del fémur proximal, dando una menor
superficie de dispersión de energía recibida en una contusión sobre el trocánter
mayor. Lo anterior está ligado a una menor capacidad de respuesta frente a una
caída, debido a desorientación, debilidad y medicamentos que disminuyen la
capacidad de respuesta ante una caída. Se ha observado que el riesgo de caídas es
directamente proporcional a la edad y factores de riesgo asociados en este grupo de
edad. [2, 5]
La evaluación de estos pacientes debe incluir una historia clínica completa,
determinando comorbilidades asociadas y detalles del mecanismo desencadenante
de la fractura; se debe obtener un adecuado análisis funcional para determinar la
capacidad de marcha, dependencia y funcionalidad del paciente para poder
establecer el tratamiento y desenlace esperado. [5]
Durante el examen físico se deben descartar otras lesiones asociadas, el estado

neurovascular y estado de la piel de la extremidad lesionada. Los pacientes con
fracturas transtrocantéricas se presentan con la extremidad afectada con rotación
externa y acortamiento. [5, 8]
Las radiografías indicadas para la valoración son: radiografías AP de pelvis y lateral
a través de la mesa para poder establecer el patrón de fractura; se pueden realizar
las mismas proyecciones aplicando tracción gentil y rotación interna para
determinar de mejor forma el trazo de fractura, la reducción y alineación del mismo.
Es posible evaluar de forma subjetiva en la cadera contralateral el grado de calidad
ósea. Se debe sospechar una fractura patológica cuando se observan defectos óseos
alrededor del trazo de fractura. Ante la presencia de fracturas con gran
conminución se puede optar por realizar una tomografía axial con reconstrucción
en tercera dimensión para un mejor abordaje. [5,11]
La mortalidad aumenta de manera significativa cuando el tratamiento quirúrgico es
retrasado de 48 a 72 horas. El momento ideal para el tratamiento quirúrgico es al
realizar el diagnóstico y cualquier alteración es corregida, sin embargo no debe ser
posterior a las 48 horas, ya que se ha observado un aumento en la mortalidad en el
primer año postoperatorio. Es de suma importancia el inicio de trombo profilaxis
preoperatoria en caso de retrasarse el tratamiento quirúrgico ya que el paciente
debe permanecer inmóvil hasta iniciar la marcha posterior a la cirugía. [5, 8, 15]
Se ha usado de forma rutinaria el uso de tracción cutánea del miembro pélvico
afectado con 5% del peso corporal, sin embargo no ha demostrado ningún beneficio
preoperatorio. En las guías de práctica clínica para el tratamiento de fracturas de
cadera en ancianos, se da una recomendación moderada para evitar el uso de
tracción cutánea. En su lugar se debe manejar reposo absoluto en cama y un
adecuado control analgésico. [5, 15]
En el tratamiento postoperatorio se debe administrar antibiótico de manera
profiláctica, de preferencia una cefalosporina de primera generación, la cual deberá
iniciar en el preoperatorio y continuarse hasta 7 días después, aunque también
existe evidencia en que no hay beneficio de continuar la profilaxis posterior a las 48
horas postoperatorias. La restricción del apoyo en pacientes mayores tiene efectos
dramáticos para su movilización y actividades de la vida diaria, esto debido a
alteraciones mentales y físicas no presentes en la población joven. Se ha observado
que no parece existir beneficio en la restricción de apoyo en pacientes lucidos, se
debe permitir un apoyo a tolerancia, esto debido a que aquellos pacientes con
fracturas inestables tienden a limitar más el apoyo que los pacientes con fracturas
estables, es por esto la gran importancia de realizar una osteosíntesis estable. Se
debe de optar por un apoyo a tolerancia con restricción para sus actividades y
restricción para la distancia de marcha de forma intradomiciliaria. [2, 5]
Los desenlaces respecto a funcionalidad, se deben de basar en la capacidad de
autosuficiencia y capacidad de marcha posterior al tratamiento. Se ha reportado que
pacientes con capacidad de marcha extradomiciliaria previo a la lesión, hasta el 45%

recuperan su capacidad de marcha, 40% tienen una capacidad de marcha
disminuida, 10% solo tienen capacidad de marcha intradomiciliaria y el 5% no
tienen capacidad de marcha. [5]
Posterior al tratamiento quirúrgico, se debe realizar una valoración enfocada a la
presencia de osteoporosis para poder realizar un tratamiento multidisciplinario. La
presencia de fracturas transtrocantéricas en pacientes con osteoporosis
representan mayor reto, esto por la dificultad de obtener una osteosíntesis
suficiente. De forma subjetiva, la osteoporosis se puede valorar previo a la
osteosíntesis con el índice de Singh (figura 1), el cual se basa en el aspecto de las
trabéculas en el área esponjosa del trocánter, cabeza y cuello femoral. Tiene 7 fases,
en la que la fase 7 es un fémur normal, 6 y 5 con osteoporosis leve mostrando el
triángulo de Ward con disminución en su contenido, 4 y 3 son indicadores de
osteoporosis progresiva por la desaparición de trabéculas y las fases 2 y 1 es una
osteoporosis severa, principalmente por la desaparición del haz de compresión de la
cabeza femoral. La mayor densidad ósea se encuentra en la región donde se
entrecruzan las trabéculas de compresión y tensión, esto es cercano al centro de la
cabeza femoral. [5, 6, 8, 10, 15, 21]

Figura 1. Fases del índice de Singh

Anatomía:
La región intertrocantérica, es una zona extracapsular que está compuesta por
trocánter mayor, trocánter menor y el hueso transicional entre el cuello femoral y la
diáfisis a nivel del trocánter menor, esta zona de transición está formada por hueso
trabecular denso, que incluye al calcar y es zona de inserciones musculares, lo cual
da gran vascularidad a esta zona, dando poca susceptibilidad a osteonecrosis o no
unión. La vascularidad de la cadera está dada principalmente por la arteria
circunfleja femoral medial, la cual forma junto con la circunfleja femoral lateral el
anillo arterial extracapsular, del cual nacen las arterias retinaculares y cervicales
ascendentes para formar en anillo intracapsular subsinovial con ramas de la arteria
del ligamento redondo. A partir del anillo arterial extracapsular y de la arteria
circunfleja femoral lateral salen ramas hacia la región trocanterica. [1, 2, 12]
En la zona trocantérica, cuello y cabeza femoral hay sistemas de trabeculas
formando arcos de tensión y compresión, hay 5 grupos (figura 2): el grupo
compresivo principal que se orienta verticalmente en la cabeza femoral, el grupo
compresivo secundario corre en dirección del trocánter menor hacia el trocánter
mayor, interrumpiéndose al cruzarse con el grupo de tensión principal; el grupo
trocantérico mayor que se dispone de forma oblicua vertical en el trocánter mayor,
el grupo de tensión principal va de la cortical lateral, por debajo del trocánter
mayor, hacia la cortical medial de la cabeza femoral y el grupo de tensión secundario
se orienta distal al primario, llegando hasta la región basicevical. En la zona del
cuello femoral se forma una zona de debilidad entre los grupos compresivos y el
grupo de tensión principal, este espacio se denomina triangulo de Ward.
El calcar es una zona reforzada en orientación vertical en la región posteromedial de
la diáfisis y se extiende a la pared posterior de la misma en su tercio proximal. Se
encarga de redistribuir las cargas de la región posteromedial del cuello femoral
hacia la región anterior y lateral de la diáfisis; de tal forma que la afección de esta
zona en trazos de fractura, se consideraran inestables debido a que son más
susceptibles de colapso durante cargas axiales. [1, 11, 22]
La región subtrocantérica es aquella zona que está 5 cm distal al trocánter menor,
generalmente es un área de alta concentración de cargas. Hay una menor
vascularidad queen la región intertrocantérica. [11, 12]

Figura 2: Representación esquemática de los grupos trabeculares de tensión y compresión.
GTM (grupo del trocánter mayor), GPT (grupo principal de tensión), GPC (grupo principal
de compresión), GST (grupo secundario de tensión) y GSC (grupo secundario de
compresión). W = Trígono de Ward. C Calcar, Circunferencia: limitando el núcleo de la
cabeza femoral. [22]

Clasificación:
La mayoría de las clasificaciones usadas para esta zona tiene poca reproductibilidad
por lo que una forma simplificada para su clasificación es valorar la estabilidad de la
fractura, es decir, se considera estable cuando no está afectada la cortical
posteromedial e inestable cuando esta se ve afectada o en trazos oblicuos reversos y
extensión subtrocantérica.[1, 2, 8, 11]
Recientemente a los trazos inestables se han agregado 2 patrones de fractura:
fragmentación de la pared lateral y fractura a nivel del trocánter mayor. La pared
lateral sirve de sostén para la región medial del cuello por lo que su integridad en
fracturas transtrocantéricas provee de estabilidad rotacional y previene colapso y
medialización de la diáfisis. [11]
La clasificación más usada es la establecida por Evans en 1949 (figura 3). Esta se
basa en la estabilidad del trazo de fractura y la capacidad de convertir un trazo
inestable a una reducción estable, tomando en cuenta la restauración de la
continuidad de la cortical posteromedial después de la reducción. También esta
descrito el patrón oblicuo inverso, siendo inestable por el desplazamiento medial
diafisario. [1]
El tipo 1 tiene variantes estables e inestables; los trazos estables consisten de 2
partes y corresponde al grupo A1 de la clasificación de AO. Los trazos inestables del

grupo 1, consisten de 3 o 4 fragmentos y el trazo e fractura se encuentra lateral y
proximal al trocánter menor, las variantes se correlacionan al grado de
conminución, todas corresponden al grupo A2 de la clasificación de AO. El tipo 2 de
Evans son trazos inestables, se caracterizan por ser trazos oblicuos inversos
intertrocantéricos y corresponden al grupo A3 de la clasificación de AO. [1, 11, 13]

Figura 3. Clasificación de Evans. [8]
La clasificación de AO (figura 4) se basa en la multifragmentación y orientación del
trazo de fractura; el fémur proximal está representado por el número 31 y la zona
trocantérica por la letra A. las fracturas inestables son las A2.2, A2.3 y las más
inestables las A3 por ser un trazo oblicuo intertrocantérico. En las fracturas
intertrocantéricas, la línea de fractura va perpendicular a la línea transtrocantérica.
En las fracturas intertrocantéricas – subtrocantéricas, A3.2 y A3.3, hay fractura de la
cortical lateral, distal al trocánter mayor; estas tienen el peor pronóstico con el uso
estándar de DHS, por lo que es necesario el uso de sistemas con clavo
centromedular. [5, 13]

Figura 4. Clasificación AO [5]
Tratamiento:
Los objetivos de tratamiento de cualquier fractura de cadera, principalmente en
ancianos son: obtener una fijación estable, restaurar la movilidad, reincorporación a
la marcha y recuperar la función previa con el menor índice de complicaciones
médicas y técnicas. [1,5, 8, 11]
El tratamiento conservador de las fracturas transtrocantéricas se reserva para
aquellos pacientes con comorbilidades y con un alto riesgo anestésico, ya que la
mortalidad debida al tratamiento quirúrgico generalmente es producto de
alteraciones cardiopulmonares, tromboembolismos y sepsis. [2]

El tratamiento quirúrgico es el de elección, siendo el objetivo principal, mantener
una reducción estable para una movilización temprana y permitir un apoyo a
tolerancia durante la rehabilitación, debido a la dificultad de esta última en el grupo
de edad de mayor prevalencia de estas fracturas. Lo indispensable para el
tratamiento quirúrgico es comprender el patrón de fractura, elegir de forma
adecuada el implante necesario, realizar una reducción estable y adecuada
colocación del implante elegido. [1, 2, 8, 11]
Se han descrito varios implantes para la estabilización de las fracturas
transtrocantéricas perteneciendo a dos grupos: un tornillo deslizante de cadera con
una placa lateral o aunado a un clavo centromedular. [1,2, 17]
Actualmente el más utilizado es el DHS que cuenta con un tornillo deslizante, el cual
va unido a una placa de distintas angulaciones, siendo las más frecuentes las de 135
y 150 grados. [1,5, 18]
El procedimiento con el sistema DHS se realiza con el paciente en decúbito supino
sobre una mesa de fracturas. La pierna sana generalmente se mantiene flexionada y
abducida para permitir la entrada del fluoroscopio y visualizar la cadera afectada.
Otra opción es colocar los miembros pélvicos en posición de tijera, en la que ambos
miembros pélvicos sobre la mesa, con la pierna afectada con la cadera extendida y la
cadera sana en ligera flexión. En ambas opciones se debe colocar un poste perineal
bien acolchonado para facilitar la tracción y reducción de la fractura, este se debe
retirar lo antes posible para evitar el riesgo de lesión al nervio pudendo. El miembro
pélvico afectado se asegura con una talonera para permitir la reducción mediante
tracción del miembro pélvico, lo cual permite la corrección del desplazamiento,
generalmente en varo y desengarzar los fragmentos de fractura; aunado a la
tracción se realiza rotación interna y ligera abducción, esto permite mejorar la
reducción, generalmente en trazos inestables. [1,5]
Es importante que se obtenga una reducción lo más adecuada posible antes de
iniciar el procedimiento quirúrgico. Durante la reducción es necesario evaluar: el
desplazamiento de los fragmentos principales y la angulación entre el fragmento de
la cabeza y el fragmento de la diáfisis femoral. [1,5, 6, 21]
Lo que se ha establecido como aceptable es una angulación de 5 grados de varo y 20
grados de valgo en el ángulo cervico diafisario y no mayor a 10 grados en la vista
lateral, no debe de existir un desplazamiento mayor a 4 mm entre fragmentos en las
vistas anteroposterior y lateral. Se permite una mayor angulación en valgo ya que
disminuye las fuerzas de flexión sobre el implante y compensa el acortamiento del
miembro pélvico posterior a la impactación de la fractura. Se deben evitar las
rotaciones durante la fijación, principalmente en fragmentos inestables, esta se debe
evaluar valorando la anteversión femoral observada en la proyección lateral del
fluoroscopio y la posición de la rótula. Es importante durante la reducción y fijación,
mantener una adecuada alineación en la proyección lateral entre la diáfisis y en
fragmento del cuello, de ser necesario usar un separador o algún instrumento para

ascender el fragmento distal hasta realizar la fijación de la placa. [1,5, 6, 21]
Durante la reducción, la disección medial y la elevación del periostio deben limitarse
al máximo con el fin de disminuir el riesgo de no unión. [5]
En aquellos casos donde se encuentre una fractura inestable se puede optar por
reducir y fijar de forma directa el fragmento posteromedial ya sea con un tornillo o
cerclaje. Con la intensión de alterar las fuerzas de carga transferidas entre hueso y el
implante, se han descrito osteotomías en fracturas inestables para mejorar la
estabilidad medial; se puede realizar una osteotomía valguizante o de medialización.
Algunos ejemplos son la osteotomía de Dimon – Hughston, en la cual se desplaza
medialmente la diáfisis, forzando la entrada del cuello en la diáfisis. Otro ejemplo es
la osteotomía valguizante de Sarmiento, donde se realiza una resección en cuña
lateral de la región proximal del fémur y se realiza una fijación estable en valgo. [1,
5, 8]
Para la colocación del implante, bajo visualización directa de la cortical lateral
femoral, se inserta un clavo guía para orientar la anteversión femoral,
posteriormente en la mismaangulación se introduce otro clavo guía sobre la cortical
en orientación hacia la cabeza femoral, en el caso del sistema de 135 grados
generalmente el punto de entrada es al mismo nivel del trocánter menor, al
introducir la guía, la punta de esta debe llegar al borde de la cabeza femoral. Se
realiza la medición y se restan 10 mm para realizar el brocado con dicha medición
hasta el hueso subcondral, posteriormente se introduce el tornillo. La cabeza del
tornillo de sebe colocar a un centímetro, sobre el hueso subcondral, de forma central
o posteroinferior sobre la cabeza femoral y cuello. Se recomienda no colocar el
tornillo en la región superior o anterosuperior de la cabeza y cuello debido a la
debilidad del hueso en esa zona y su facilidad para el desanclaje o perforación de la
cabeza. Se debe de optar por un barril de cabeza corta en aquellos tornillos de una
longitud de 80 mm o menos para mejorar la capacidad de deslizamiento del sistema.
Una vez colocado el tornillo se introduce la placa DHS y se fija al fragmento distal, de
forma rutinaria se han usado placas de 4 orificios, sin embargo en estudios
biomecánicos se han demostrado resultados equivalentes con una placa de 2
orificios, se ha observado que la colocación de un tercer tornillo disminuye las
fuerzas que actúan sobre los otros dos, sin embargo un cuarto tornillo no tiene
significancia en la reducción de fuerzas hacia los demás. [5]
En estudios biomecánicos se reporta que el DHS actúa como una banda de tensión
lateral, en trazos de fractura estables, ejerciendo fuerzas sobre la cortical medial. [8]
En casos de fracturas en pacientes con osteoporosis, con el propósito de mejorar el
anclaje del implante en la cabeza femoral, se ideo el uso de un tornillo helicoidal en
el llamado sistema DHHS (Dynamic Hip Helical System). En este sistema se obtiene
mejor estabilidad rotacional y anclaje a la cabeza femoral; de igual forma se ha
demostrado que la introducción de la hélice permite una compactación del hueso en
el fragmento proximal al ser insertada, disminuyendo el riesgo de desanclaje. [10]

Para casos de fracturas inestables actualmente los implantes con clavos
centromedulares son los de elección. Estos proveen soporte contra el colapso de la
fractura y medialización del fragmento distal, principalmente en fracturas
intertrocantéricas. En el caso de fragmentación de la pared lateral, el clavo
centromedular actúa como prótesis de esta zona evitando un colapso excesivo. [1, 2,
5, 10, 11]
El sistema de clavo centromedular esta combinado con el tornillo de compresión.
Este sistema cuenta con la ventaja teórica de tener un brazo da palanca más corto
que el DHS, esto disminuye los esfuerzos tensiles sobre el implante, disminuyendo
el riesgo de falla. Se cuenta con clavos centromedulares cortos, de 17 a 21 cm, y
clavos centromedulares largos. [5, 8]
Para colocar este sistema de fijación es similar al DHS, se posiciona al paciente en
decúbito supino sobre una mesa de fracturas, el miembro pélvico sano se coloca de
la misma forma y el afectado se mantiene en aducción, con el tronco lateralizado
hacia el lado sano para exponer el trocánter mayor que es el sitio de entrada del
calvo centromedular. Esta posición generalmente angula en varo la fractura,
necesitando de mayor tracción para obtener una adecuada reducción, la cual es
esencial para la colocación del clavo. [1, 5]
Se debe introducir una guía de forma percutánea hasta localizar el trocánter mayor,
debe introducirse sobre su punta o medial a la misma, esto mejora la reducción,
posteriormente se introduce la guía hasta pasar el trazo de fractura, introduciéndola
al fragmento distal. En la vista lateral, la guía debe entrar anterior a la fosa piriforme
para que la entrada del clavo quede alineada con el cuello femoral. La guía debe de
colocarse en el sitio descrito sin importar que el trocánter mayor sea un fragmento
separado o el sitio de entrada está dentro de trazo de fractura. [5]
Una vez que se confirma el sitio de entrada, adecuada reducción y colocación de la
guía de forma biplanar en fluoroscopia, se debe de realizar rimado para la
colocación del clavo centromedular. En caso de que el sitio de entrada este afectado
por trazo de fractura se deberá de tener precaución al realizar el rimado del sitio de
entrada para evitar mayor fragmentación. Se debe de corroborar adecuado rimado
para evitar desplazamiento o fragmentación durante la introducción del clavo. [5]
Se debe elegir de forma adecuada el diámetro y longitud de clavo centromedular a
colocar, ya que en caso de clavos cortos, no cuentan con curvatura y su punta puede
causar pinzamiento en la corteza endóstica anterior, facilitando la producción de
fractura transoperatoria o postoperatoria. En casos de trazos subtrocantéricos se
deberá optar por la colocación de clavos centromedulares largos. [5]
Ya colocado el clavo centromedular, se coloca el tornillo hacia la cabeza femoral a
través de las guías externas, se debe corroborar su entrada en el centro de la cabeza
y cuello. Se puede abducir ligeramente la pierna afectada para corregir parcialmente
el ángulo cervicodiafisario. Posterior a la colocación del tornillo de compresión, se

puede dar compresión axial, esto liberando la tracción dada al miembro afectado
para realizar el bloqueo distal. En casos de gran conminución se deberán colocar los
dos tornillos de bloqueo distales. [5]
Se ha demostrado que los sistemas con clavo centromedular permite una mejor y
temprana reincorporación a la marcha en el postoperatorio y menor acortamiento
en pacientes con fracturas inestables. De igual forma se ha demostrado que en este
grupo de fracturas con tratamiento con el DHS, han presentado desanclaje proximal
o perforación del fragmento proximal durante la marcha, además de tener mayor
tiempo quirúrgico y mayor sangrado en el transoperatorio de forma significativa
comparados con los sistemas con clavo centromedular. [2, 17, 18]
Se han descrito dos métodos para determinar una adecuada colocación del tornillo
dentro de la cabeza femoral: el índice punta ápice y el método de relación de Parker.
[19, 21]
Baumgaertner en 1995 ideó un método para valorar la fijación y colocación del
tornillo deslizante, esto mediante la suma de las mediciones de la distancia entre la
punta del tornillo y el ápex de la cabeza femoral en la proyección anteroposterior y
lateral. Este método toma en cuenta la profundidad y el sitio de colocación del
tornillo; una mayor distancia entre la punta del tornillo y el ápex de la cabeza
femoral, se relaciona con un mayor riesgo de falla del implante. Se deben sumar las
dos distancias, en proyecciones anteroposterior y lateral, si al ser sumadas son 25
mm o más, esta incrementado el riesgo de fallo. [5, 6, 8, 17, 19, 20, 21]
El método de relación de Parker determina una posición del tornillo en superior o
inferior en la proyección AP y anterior o posterior en la proyección lateral. El punto
A esta considerado el borde inferior en la AP y posterior en la lateral; el punto B es
el punto medio del tornillo y el punto C es el borde superior en la AP y anterior en la
lateral. Las distancias AC y AB son determinadas y la posición del centro del tornillo
en relación a la cabeza femoral se calcula por la relación AB y AC en una
determinación del 0 al 100, siendo 0 el punto A y 100 el punto C. Parker concluyó
en un estudio se casos fallidos posterior a la osteosíntesis, que el desanclaje fue más
frecuente cuando el tornillo se colocó más hacia el borde superior (mayor de 40) en
la proyección AP y posterior (menor de 40) en la proyección lateral. Se recomienda
que la posición adecuada deba de colocarse en la porción central o inferior en la
proyección AP y central en la proyección lateral. [19, 20, 21]
A pesar del consenso general que el tornillo de compresión debe tener una posición
central en la proyección lateral, hay un controversia en la posiciónideal en la
proyección anteroposterior, si debe ser central o en el tercio inferior. Se menciona
que la colocación ideal es en la región central tanto en la proyección anteroposterior
como en la lateral, esto debido a que es el sitio de coalescencia de las trabéculas de
compresión y tensión. Por eso que se debe idear medidas de predicción de
desanclaje, una de estas medidas es una modificación del índice punta ápice, este es
la distancia punta ápice referido al calcar. Esta modificación favorece la colocación

del tornillo deslizante en el tercio inferior; se realiza la misma medición en la
proyección lateral, pero difiere en la proyección anteroposterior, donde se realiza
una medición en milímetros de la punta del tornillo de compresión a la cortical
medial de la cabeza femoral. Con el uso de este método no se ha observado
desanclaje con una distancia menor a 20 mm. [5, 6, 8]
En algunas series que comparan DHS contra sistemas con clavo centromedular,
reportan que en casos con uso de clavo centromedular presentan mayor riesgo de
fractura transoperatoria o postoperatoria y por lo tanto con mayores tasas de
revisión. Este resultado han concluido que se debe a la falta de experiencia para la
colocación de estos implantes o por un diseño sub óptimo de los mismos. Es por eso
que los nuevos sistemas de clavo centromedular tienden a ser más anatómicos
debido a que tienen mayores diámetros y sus curvaturas de adaptan mejor a la
curvatura del fémur. [2,5]
Según las recomendaciones de la “American Academy of Orthopaedic Surgeons”
para las fracturas de cadera en ancianos, mencionan que las fracturas
transtrocantéricas estables se deben de tratar con el uso de DHS o PFN y las
fracturas inestables con PFN. [15]
Basados en estudios y según la evidencia reportada se recomienda el uso de DHS o
sistemas con clavo centromedular para fracturas inestables. En el caso de fracturas
inestables de debe optar por sistemas con clavo centromedular, debido a que evitan
de una forma más óptima el colapso medial, permiten un abordaje menos agresivo,
dan mejor soporte biomecánico y en el postoperatorio permiten una mejor
movilización, menores complicaciones de herida quirúrgica y una reincorporación a
la marcha más temprana. [2, 5, 9, 10, 18]
En estudios biomecánicos en cadáveres se ha observado que los sistemas con clavo
centromedular dan mayor rigidez que los DHS, sin embargo clínicamente no se ha
demostrado mayor beneficio de los mismos en trazos inversos con extensión
subtrocantérica. Lo que se ha observado debido a que su colocación intramedular
es más medial que las placas del DHS, tienen un brazo de palanca más corto, esto
permite que al realizar carga durante la marcha se redistribuyan las cargas enviadas
a la cortical medial hacia el eje femoral, disminuyendo el riesgo de colapso de la
región posteromedial en fracturas inestables. [7, 9]
Sommers y cols, realizaron un estudio en laboratorio en modelos y especímenes
cadavéricos evaluando la efectividad contra migración y desanclaje de 4 implantes
distintos: DHS y clavo gamma los cuales tienen un diseño de tornillo deslizante en
forma de tornillo y DHHS y TFN los cuales tienen un diseño de cuchilla helicoidal. Se
simularon fracturas inestables con conminución medial. Confirmaron posterior a
realizar múltiples cargas en los modelos, que la osteositesis con TFN mostraron de
forma significativa la necesidad de un mayor número de cargas cíclicas para el
desanclaje que el resto de los modelos, concluyendo que es el implante da una
mayor fijación en fracturas inestables con hueso osteoporótico. La mayoría de los

modelos durante su falla demostraron un colapso rotacional y con angulación en
varo. Se observó de igual forma una diferencia en el diseño del tornillo deslizante,
siendo de mayor resistencia las de cuchilla helicoidal (DHHS y TFN). [14]
En los sistemas con clavo centromedular, se obtiene estabilidad rotacional proximal
con el propio diseño del clavo sin depender de la cantidad de tornillos colocados, sin
embargo se ha dado la hipótesis de que colocando 2 tornillos proximales, provee de
mayor estabilidad rotacional a la cabeza femoral. En estudios biomecánicos en
cadáveres comparando la colocación de uno o dos tornillos proximales se ha
observado que al aplicar cargas estáticas o dinámicas, no hay significancia en el
desplazamiento de la cabeza femoral, sin embargo se necesita de aproximadamente
1000 N más para producir el fallo de los sistemas con 2 tornillos proximales. [7]
El reemplazo con prótesis de cadera no se considera con un tratamiento primario
para las fracturas transtrocantéricas, esto debido a un bajo riesgo de osteonecrosis.
Se ha usado en aquellas fracturas multifragmentadas, antecedente de osteoartrosis,
mala calidad ósea o en aquellos casos con pérdida de la fijación; se opta por
implantes con reemplazo de calcar para casos de fracturas inestables que lo
necesiten. [2, 5]
Complicaciones:
Las complicaciones observadas posterior al tratamiento quirúrgico se reportan con
una incidencia de hasta el 17%, siendo las más comunes: el desplazamiento en varo
del fragmento proximal, mal rotación, no unión y desanclaje del tornillo de
compresión, esta siendo la más frecuente, consecuentemente la habilidad de
predicción y prevención de que ocurra este es de gran importancia. El fenómeno de
“cutout” o desanclaje es cuando hay proyección del tornillo deslizante 1 mm o más
de la cabeza femoral. Otras complicaciones reportadas, aunque con menor
frecuencia, son osteonecrosis, migración, perforación del tornillo deslizante al
acetábulo, fatiga del implante y desanclaje de la placa o lift off. [1, 2, 10, 13, 14, 17,
19, 20, 21]
Los pacientes que desarrollen estas complicaciones presentaran dolor inguinal y en
la región lateral del muslo durante la marcha, dolor para la sedestación,
reincorporación e incapacidad para continuar con la fisioterapia y marcha. Ante
estas complicaciones se deberán obtener controles radiográficos, donde se
evidenciaran datos de aflojamiento, colapso o desanclaje de los implantes. [12]
Las complicaciones vistas en el DHS, son mayores en los casos de fracturas
inestables, principalmente si están asociadas a osteoporosis. Las fallas mecánicas de
este sistema dan lugar a una deformidad en varo de forma progresiva, dando lugar a
una migración y perforación de la cabeza femoral por el tornillo deslizante. [10, 18]
El desplazamiento en varo del fragmento proximal se da debido a una falta de
soporte posteromedial en aquellas fracturas inicialmente inestables. [1]

Se ha observado que aquellos casos con pérdida de fijación, se deben a problemas
técnicos durante la osteosíntesis primaria, principalmente fallas de fijación o de
reducción. El desanclaje del tornillo de compresión, también llamado fenómeno de
“cutout”, va directamente relacionado a un índice punta ápice incrementado,
observando no incidencia de desanclaje en aquellos casos con un índice punta ápice
< 25 mm; se ha observado que a mayor índice punta ápice se incrementa
exponencialmente el riesgo de cutout, siendo mayor a 60% cuando es igual o mayor
a 45 mm. De igual forma la reducción en varo se relaciona a una mayor incidencia de
casos de cutout. En casos de fracturas inestables se ha observado este fenómeno
hasta en el 20% casos. Es por eso el énfasis de realizar una reducción estable,
adecuada colocación del implante elegido para evitar una pérdida de reducción
futura. [1, 2, 5, 6, 8, 17, 19]
Cuando hay medialización de la diáfisis femoral mayor a un tercio de su diámetro,
está asociado a un aumento de 7 veces el fallo en la fijación. De igual forma cuando
hay un deslizamiento e impactación del fragmento proximal mayor a 15 mm, se
asocia a mayor dolor postoperatorio. [8]
Durante la marcha posterior a la osteosíntesis de fracturas multifragmentadas o
inestables, ocurre un colapso del sitio afectado, esto altera la biomecánicaarticular
dado por un acortamiento del miembro pélvico, alterando la relación entre la zona
trocantérica y la cabeza femoral, comprometiendo la fuerza de los abductortes por
alteración en su brazo de palanca, reflejándose durante la marcha y por lo tanto
alterando los desenlaces funcionales. [9, 11]
En casos donde se presentan las complicaciones descritas, se puede optar por una
revisión de la osteosíntesis o conversión a hemiartroplastia o artroplastia total de
cadera. Sin importar el método elegido se debe de descartar la presencia de
infección y se debe de tener en cuenta la cantidad de hueso con la que se cuenta
para restablecer la fijación o para el apoyo de los componentes protésicos y la
calidad de vida y pronostico funcional del paciente. [1, 5, 12]
Las complicaciones médicas que se presentan con mayor frecuencia posterior a la
fijación son: infarto agudo al miocardio, neumonía e infecciones de vías urinarias.
Asociado a esto se reportan tasas de mortalidad de 20 a 25% dentro del primer año,
apoyando esto se han descrito los siguientes predictores de mortalidad: 1) edad
mayor de 85 años, 2) dependencia para el desarrollo de actividades de la vida diaria,
3) ASA 3 o 4, 4) desarrollo de complicaciones postoperatorias y desnutrición,
determinado por un nivel bajo de albumina o una cuenta baja de linfocitos. 5% de
las muertes reportadas se dan dentro de la estancia intrahospitalaria. [5]
En el resumen de la guía de práctica clínica para el manejo de fracturas de cadera en
ancianos se hace énfasis en minimizar el riesgo de aparición de delirium para poder
obtener adecuados desenlaces funcionales. Esta complicación se puede evitar
realizando un adecuado control analgésico pre y postoperatorio, principalmente un
control analgésico regional, evitar el uso de narcóticos, realizar el tratamiento

quirúrgico lo más pronto posible para poder permitir una movilización temprana,
adecuado aporte nutricional, adecuada fisioterapia postoperatoria y manejo de
alteraciones asociadas. [15]
Según el algoritmo establecido por Palm y colaboradores para el tratamiento de
fracturas de cadera en 2012, se realizó de manera estandarizada, a pesar de falta de
evidencia nivel I, fijación con DHS para todas las fracturas transtrocantéricas
estables y con clavo centromedular para todas las fracturas inestables. Se encontró
de manera significativa una reducción en el índice de reoperaciones, principalmente
en el grupo de fracturas inestables que previamente se trataban con DHS, esto
disminuyendo en aproximadamente un 9% y en fracturas estables únicamente un
3%. [16]
La incidencia de no unión se reporta del 1 al 2% de los casos y la osteonecrosis de
fragmento proximal es poco probable por la alta vascularidad de zona
intertrocantérica. La mayoría de los casos de no unión se deben a fracturas
inestables, lo anterior debido a la pérdida de soporte medial o en casos con pérdida
de reducción. [1, 5]
La “American Academy of Orthopaedic Surgeons” menciona que hay evidencia
fuerte, según las recomendaciones para el tratamiento de fracturas en ancianos, de
no realizar transfusiones en pacientes asintomáticos que tengan un nivel de
hemoglobina > 8 g/dl. [15]
Como se había mencionado previamente, es de gran importancia la profilaxis con
antibióticos, se han reportado tazas de infección del 1 a 15% en varias series,
disminuyendo con el uso de antibiótico, la mayoría de las infecciones reportadas son
superficiales, los casos de afección articular representan complicaciones
devastadoras, por la necesidad de desbridamiento, retiro del material de
osteosíntesis, manejo antibiótico por mayor tiempo y la pérdida de función del
paciente, dando camino a complicaciones médicas ya mencionadas. [5]

Justificación.

Las fracturas de cadera están asociadas a mayor morbimortalidad y en el sector
público representan grandes costos, los cuales se incrementan en los casos de fallo
posterior a la osteosíntesis.

Se ha demostrado que los sistemas con clavo centromedular permite una mejor y
temprana reincorporación a la marcha en el postoperatorio y menor acortamiento
en pacientes con fracturas inestables. De igual forma se ha demostrado que en este
grupo de fracturas con tratamiento con DHS, han presentado desanclaje proximal o
perforación del fragmento proximal durante la marcha, además de tener mayor
tiempo quirúrgico y mayor sangrado en el transoperatorio de forma significativa
comparados con los sistemas con clavo centromedular.

La presencia de las complicaciones asociadas a una mala elección de los implantes o
una inadecuada colocación de los mismos tiene un impacto directo en los desenlaces
funcionales, calidad y pronóstico de vida.

Es de suma importancia establecer y reconocer cuales son los factores técnicos que
predicen el fallo de la osteosíntesis para poder evitarlos y realizar un tratamiento
estandarizado de acuerdo al tipo de fractura y así disminuir los riesgos de
reintervenciones, complicaciones y mortalidad a corto plazo de los pacientes.

Pregunta de investigación:
¿Cuál es la asociación entre la falla de la osteosíntesis de fracturas
transtrocantéricas y los siguientes factores: mala reducción de la fractura,
inestabilidad, índice punta ápice mayor a 25 mm, distancia punta ápice modificada
al calcar mayor a 20 mm, reducción en varo, índice de Parker > 40 en AP y < 40 en
lateral, una inadecuada colocación del tornillo o hélice del implante y fracturas
transoperatorias; en pacientes mayores de 50 años tratados en este centro médico
durante el periodo de Enero del 2009 a Diciembre del 2014?

Objetivos.
Objetivo Primario:
Evaluar la asociación entre la falla de la osteosíntesis de fracturas transtrocantéricas
y los siguientes factores: mala reducción de la fractura, inestabilidad, índice punta
ápice mayor a 25 mm, distancia punta ápice modificada al calcar mayor a 20 mm,
reducción en varo, índice de Parker > 40 en AP y < 40 en lateral, una inadecuada
colocación del tornillo o hélice del implante y fracturas transoperatorias; en
pacientes mayores de 50 años tratados en este centro médico durante el periodo de
Enero del 2009 a Diciembre del 2014.
Objetivos Secundarios:
Describir en esta cohorte de pacientes:
1. Características de las fracturas.
2. Clasificación AO.
3. Clasificación de Evans.
4. Método de fijación.
5. Tasa de fracturas transoperatorias.
6. Mediciones radiográficas postoperatorias.
7. Tasa de fallo.

Hipótesis
Los factores (mala reducción de la fractura, inestabilidad, índice punta ápice mayor
a 25 mm, distancia punta ápice modificada al calcar mayor a 20 mm, reducción en
varo, índice de Parker > 40 en AP y < 40 en lateral, una inadecuada colocación del
tornillo o hélice del implante y fracturas transoperatorias) están asociados a falla de
osteosíntesis de fracturas transtrocantéricas en pacientes mayores de 50 años
tratados en este centro médico durante el periodo de Enero del 2009 a Diciembre
del 2014.

Material y métodos.

Realizamos un diseño de casos y controles anidado en una cohorte de pacientes con
fracturas transtrocantéricas, donde los casos son los pacientes que han presentado
“falla”, según definido en este protocolo. Y considerando una proporción 1:2, se
buscará controles emparejados en cuanto a edad, sexo, lado de fractura. En el grupo
control se incluyeron los pacientes que fueron sometidos a osteosíntesis de
fracturas transtrocantéricas y no presentaron fallo o desanclaje.

Hicimos una búsqueda de pacientes de este centro médico con diagnóstico de
fractura transtrocantérica, en base a CIE-09 de Enero del 2009 a Diciembre del
2014, de acuerdo a los siguientes criterios de selección:

1. Inclusión: Pacientes de ambos sexos, mayores a 50 años, operadosen este
Centro Médico para el tratamiento de fracturas transtrocantéricas estables e
inestables con DHS, DHHS o clavo centromedular; con un seguimiento
mínimo de 6 meses; con expediente clínico y radiográfico completo.

2. Exclusión: Fracturas inestables con trazo de fractura intertrocantérico de
acuerdo a la clasificación de AO 31 A3, fracturas en terreno patológico y
reintervenciones.

3. Eliminación: No aplicó para los objetivos de este estudio.

En el sistema CIE-09 de este Centro Médico identificamos un total de 176 pacientes
con diagnóstico de fractura transtrocantérica tratados con osteosíntesis durante el
periodo de tiempo especificado. De éstos, 91 cumplieron los criterios de selección.

Los diagnósticos y clasificaciones (AO y Evans) asentados en las notas clínicas se
corroboraron con el expediente radiográfico.

Evaluamos las radiografías postoperatorias evaluando la reducción, colocación del
implante, TAI, TAICal, índice de Parker, colocación del tornillo o hélice del implante
en proyecciones AP y lateral y la presencia fracturas transoperatorias.

Se obtuvo del archivo de expediente clínico electrónico la medida del tornillo
deslizante usando, esto para ajustar las variaciones en dimensiones en el archivo
radiográfico electrónico y obtener una medición adecuada.

El seguimiento de los pacientes se hizo a 6 meses para valorar complicaciones y fallo
de osteosíntesis asociada a las valoraciones radiográficas evaluadas en el
postoperatorio inmediato.

Análisis estadístico:

El tamaño de muestra se calculó considerando la tasa de fallo reportada en la
literatura de 17%, fijando el nivel de significancia de p a dos colas de 0.05. En esta
fórmula, el poder estadístico se sustituye por la precisión buscada; buscando una
precisión (en proporción de 1) de 0.15 se obtiene un tamaño de muestra de 25
casos. Este diseño considera una proporción 1:2, lo que representa 50 controles.

Los datos se capturaron en una hoja de cálculo de Excel V2013. Las variables
continuas se sometieron a pruebas de normalidad (Kolmogorov-Smirnov), las
variables con distribución paramétrica se reportaran como media (DS), las no
paramétricas como mediana (Rango Inter-Cuartil -RIC, mínimo – máximo). Las
variables categóricas se presentan como frecuencias absolutas y relativas. La
comparación entre variables continuas con distribución paramétrica se hizo con una
prueba t de Student. Para variables no-paramétricas se usó una prueba de U de
Mann-Whitney. La asociación entre variables categóricas se reporta como razón de
momios. La prueba de hipótesis se realizó con una Chi al cuadrado. Un valor de p a
dos colas ≤ 0.05 se consideró como significativo. El análisis se hizo con el programa
estadístico SPSS V16.0 y R (V3.1.0: A language and environment for statistical
computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, 2014) y el
paquete Rcmdr (V2.0-4).

Consideraciones éticas.

En todo momento se respetará la confidencialidad de los sujetos incluidos en esta
investigación, la cual se realizó bajo la aprobación de comités.

Mediciones Radiográficas.

La medición de las variables radiográficas se realizó con base a lo descrito en la
literatura.

 El fenómeno de cut-out o desanclaje es cuando hay proyección del tornillo
deslizante 1 mm o más de la cabeza femoral, se definirá fallo de la
osteosíntesis cuando hay cut-out o ante la presencia de pérdida de reducción
postoperatoria.

 El tip ápex index se medirá en milímetros según el método ya descrito por
Baumaertner.

 El tip apex index modificado al calcar (TAICal) se medirá en milímetros según
el método ya descrito por Kashigar y colaboradores.

 Se definió que una fractura no tiene una adecuada reducción cuando tenga
una angulación mayor a 5 grados en varo, 20 grados en valgo, mayor a 10
grados en la vista lateral y un desplazamiento mayor a 4 milímetros entre
fragmentos.

 El índice de Parker se determinara del 1 al 100 según el método descrito por
Parker.

 Se determinara la posición del tornillo o hélice en la cabeza femoral en
proyección AP como inferior, central y superior y en lateral como anterior,
central y posterior.

Resultados

Se incluyeron dentro del grupo 1 aquellos pacientes que presentaron fallo durante
el seguimiento, este representado por 27 pacientes y en el grupo 2, los que no
presentaron fallo, con 64 pacientes. Ambos grupos fueron homogéneos respecto a
las características de la población (tabla 1), observando dentro del grupo 1 mayor
prevalencia de pacientes con fracturas inestables, correspondiendo a la clasificación
de Evans IC con 11 pacientes comparado con el grupo 2 con mayor número de casos
de fracturas estables, Evans IA y IB con 20 y 29 pacientes respectivamente (p=
<0.001), según la clasificación AO 31 A2.2 y A2.3 con 11 y 7 pacientes en el grupo 1
y AO 31 A1.1 con 19 pacientes en el grupo 2 (p= 0.001) (Figuras 5 y 6). Se observó
una mayor tendencia al fallo en patrones inestables con un total de 18 pacientes en
el grupo 1 correspondiendo al 66.7% (p= <0.001) (Figura 7).

Se realizaron las mediciones radiográficas correspondientes para obtener las
características de la fijación (tabla 2). De forma inicial se describió la calidad de
reducción como adecuada e inadecuada, encontrado determinante una reducción
adecuada para un buen desenlace (p <0.001). Para el TAI postoperatorio (Figura 8)
se obtuvieron en el grupo 1 valores de 13.7 a 45 mm, con una media de 28.167
(intervalo de confianza del 95%: 25.8 a 32.515) y en el grupo 2 valores de 11 a 31.2
mm con una media de 19.6 (intervalo de confianza del 95%: 18.455 a 20.815). Se
encontraron 18 pacientes (66.7%) dentro del grupo 1 y 4 pacientes (6.2%) en el
grupo 2 con un TAI > 25 mm (p <0.001). Dentro del grupo 1 se encontraron valores
del TAICal (Figura 9) de 19 a 50 mm con una media de 33.611 (intervalo de
confianza del 95%: 30.337 a 36.885) y en el grupo 2 se encontraron valores de 13 a
35 mm con una media de 21.903 (intervalo de confianza del 95%: 20.708 a 23.098).
Se midió un TAICal > 20 mm en 26 pacientes (96.3%) en el grupo 1 y 39 pacientes
(60.9%) en el grupo 2 (p <0.001).

El índice de Parker en anteroposterior (Figura 10) en el grupo 1 tuvo una media de
53.741 (40 a 68) contra 45.292 (23 a 59) del grupo 2 (p <0.001). Esto se puede
comparar con la posición del tornillo en anteroposterior, la cual se observó con 22
casos en posición central y 5 en el tercio superior en el grupo 1 contra 51 casos en
posición central y 13 en el tercio inferior en el grupo 2 (p <0.001). Esto nos muestra
una tendencia para la colocación del tornillo en el tercio medio y superior para que
durante el desenlace se presente desanclaje del tornillo o pérdida de reducción
(Figura 12). Esta tendencia no se observó que tuviera una diferencia significativa (p
0.738) en la proyección lateral (Figura 11) donde el índice de Parker tuvo una media
de 47 en el grupo 1 y 46 en el grupo 2, esto se representa en la colocación del
tornillo en posición central con 15 casos en el grupo 1 y 56 en el grupo 2 (p 0.493)
(Figura 13). La presencia de fracturas transoperatorias en este estudio no se
demostró que afectara el desenlace (p 0.086).

La fijación de fracturas inestables con CCM (tabla 3) (Figura 14) demostró tener
menores casos de fallo que aquellas tratadas con DHS (p 0.025); al igual que la
pérdida de reducción y desanclaje (tabla 4), los cuales fueron estadísticamente

significativos en el grupo 1 (p <0.001). Las fracturas estables que fueron tratadas
con DHS tuvieron 9 casos de fallo y aquellas en las que se usó CCM no presentaron
fallo (Figura 15). De los 27 pacientes que presentaron fallo (grupo 1), únicamente se
observó en 14 la presencia de desanclaje y en los 13 restantes hubo pérdida de
reducción sindesanclaje del tornillo.

En la figura 16 se observa que la colocación del tornillo o hélice central en la
proyección lateral, e inferior en la proyección anteroposterior, con un TAI menor a
25 mm y un índice de Parker (anteroposterior) menor de 40 no se presentaron
fallos. En la colocación central tanto en lateral como en anteroposterior, se observa
tener menores fallos cuando el TAI es menor de 30mm, sin embargo se encuentran
también fallos a pesar de obtener la mismas medidas de TAI, lo cual se observa en la
mayoría de los casos ser dependiente de un índice de Parker (anteroposterior)
mayor a 50.

Las complicaciones observadas en este estudio fueron desanclaje, pérdida de
reducción, desplazamiento en varo y erosión del acetábulo por el tornillo deslizante.
De la población inicial (176 pacientes), podemos reportar una incidencia
aproximada de complicaciones del 15%, la cual aumenta a 29% con los pacientes
incluidos en los grupos 1 y 2.

En la figura 17 se realiza una comparación entre los grupos 1 y 2 de la colocación en
la proyección lateral del tornillo o hélice de los 2 métodos de fijación (DHS y CCM),
relacionados al TAI postquirúrgico. Se observa que realizando una colocación del
tornillo o hélice, central o posterior con un TAI menor o igual a 20 mm y 25 mm en
anterior no se presentó fallo de la osteosíntesis.

Tabla I. Características demográficas

Característica
Grupo 1 (Fallo)
n=27
Grupo 2 (no-Fallo)
n=64
p*
Edad 79.89 (10.20) 81.03 (9.270) 0.604
Sexo
Femenino 19 (70.4%) 41 (64.1%)
0.562
Masculino 8 (29.6%) 23 (35.9%)
Lado
Izquierdo 17 (37%) 37 (57.8%)
0.648
Derecho 10 (63%) 27 (42.2%)
Clasificación de Evans
IA 0 (0%) 20 (31.2%)
<0.001
IB 9 (33.3%) 29 (45.3%)
IC 11 (40.7%) 12 (18.8%)
ID 7 (25.9%) 3 (4.7%)
Clasificación AO
31 A1.1 0 (0%) 19 (29.7%)
0.001
31 A1.2 5 (18.5%) 11 (17.2%)
31 A1.3 2 (7.4%) 3 (4.7%)
31 A2.1 2 (7.4%) 15 (23.4%)
31 A2.2 11 (40.7%) 13 (20.3%)
31 A2.3 7 (25.9%) 3 (4.7%)
Estabilidad
Estable 9 (33.3%) 47 (73.4%)
<0.001
Inestable 18 (66.7%) 17 (26.6%)
Método de Fijación
DHS 20 (74.1%) 50 (78.1%)
0.675
CCM 7 (25.9%) 14 (21.9%)
Valores Expresados en Media (DS); Frecuencia absoluta (%). * Prueba t de Student, Chi al cuadrado.

Tabla 2. Mediciones Radiográficas

Característica
Grupo 1
(Fallo)
n=27
Grupo 2
(no-Fallo)
n=64
Diferencia
(Medias, RM) p*
Calidad de reducción
Inadecuada 6 (22.2%) 0 (0%) -
<0.001
Adecuada 21 (77.8%) 64 (100%)
TAI (mm) 29.1 (8.4) 19.6 (4.7) 9.532 (6.769–12.295) <0.001
TAI
> 25 mm 18 (66.7%) 4 (6.2%)
30 (8.256–109.006) <0.001
≤ 25 mm 9 (33.3%) 60 (93.8%)
TAICal (mm) 33.6 (8.2) 21.9 (4.7) 11.708 (8.965-14.452) <0.001
TAICal
> 20 mm 26 (96.3%) 39 (60.9%)
16.667 (2.125-130.695) <0.001
≤ 20 mm 1 (3.7%) 25 (39.1%)
Índice de Parker AP 53.7 (8.39) 45.2 (8.72) 8.448 (4.513-12.385) <0.001
Índice de Parker Lateral 47.37 (18.33) 46.07 (12.4) 1.295 (-5.267-7.864) 0.738
Reducción en varo 5 (18.5%) 0 (0%) - 0.002
Posición del tornillo AP
Inferior 0 (0%) 13 (20.3%) -
<0.001 Central 22 (81.5%) 51 (79.7%) -
Superior 5 (18.5%) 0 (0%) -
Posición del tornillo
lateral

Anterior 5 (18.5%) 4 (6.2%) -
0.493 Central 15 (55.6%) 56 (87.5%) -
Posterior 7 (25.9%) 4 (6.2%) -
Fracturas transoperatorias 2 (7.4%) 0 (0%) - 0.086
Valores Expresados en Media (DS); Frecuencia absoluta (%); IC95%. * Prueba t de Student, Chi al
cuadrado / exacta de Fisher.

Tabla 3. Comparación de métodos de fijación en fracturas estables vs inestables.

Estabilidad Fijación
Grupo 1 (Fallo)
n=27
Grupo 2 (no-Fallo)
n=64
p*
Inestables DHS 11 (40.7%) 4 (6.2%)
0.025
CCM 7 (25.9%) 13 (20.3%)
Estables DHS 9 (33.3%) 46 (71.8%)
0.839
CCM 0 (0%) 1 (1.5%)
Frecuencia absoluta (%). * Chi al cuadrado

Tabla 4. Desenlaces en base a estabilidad.

Característica Grupo 1 (Fallo)
n=27
Grupo 2(no-Fallo)
N=64
p*
Desanclaje
Inestables 10 (37%) 0 (0%) <0.001
Estables 4 (16.6%) 0 (0%) <0.001
Perdida de reducción
Inestables 18 (66.6%) 0 (0%) <0.001
Estables 9 (33.3%) 0 (0%) <0.001
Frecuencia absoluta (%). * Prueba exacta de Fisher.

Figura 5. Comparación de grupos 1 y 2 en base patrones de fractura según la
calcificación Evans.

p < 0.001

Figura 6. Comparación de grupos 1 y 2 en base patrones de fractura según la
clasificación de AO.

p 0.001

Figura 7. Comparación de grupos 1 y 2 en base a patrones estables e inestables.

p < 0.001

Figura 8. Comparación del TAI postoperatorio obtenido entre grupos.

p < 0.001

Figura 9. Comparación del TAICal postoperatorio obtenido entre grupos.

p < 0.001

Figura 10. Comparación entre grupos del índice de Parker en la proyección
anteroposterior.

p < 0.001

Figura 11. Comparación entre grupos del índice de Parker en la proyección lateral.

p 0.738

Figura 12. Comparación entre grupos de la colocación del tornillo en
anteroposterior.

p < 0.001

Figura 13. Comparación entre grupos de la colocación del tornillo en lateral.

p 0.493

Figura 14. Presencia de fallo en fracturas inestables con los distintos tipos de
fijación (DHS vs CCM)

p 0.025

Figura 15. Presencia de fallo en fracturas estables con los distintos tipos de fijación
(DHS vs CCM)

p 0.839 p 0.839
p 0.839

Figura 16. Comparación de grupos entre las diferentes colocaciones del tornillo o
hélice en anteroposterior y lateral a diferentes TAI e índice de Parker.

iparker_ap
ta
i_
p
q
x
10
20
30
40
30 40 50 60 70
Inferior
Anterior
Central
Anterior
30 40 50 60 70
Superior
Anterior
Inferior
Central
Central
Central
10
20
30
40
Superior
Central
10
20
30
40
Inferior
Posterior
30 40 50 60 70
Central
Posterior
Superior
Posterior
Fallo
No fallo

Figura 17. Comparación entre grupos, de la colocación en lateral del tornillo o hélice
de los distintos métodos de fijación, relacionados al TAI postquirúrgico obtenido.

Figura 18. Se ejemplifica un caso de una fractura transtrocanterica Evans IB, AO 31
A2.1 con imágenes fluoroscópicas de la colocación de DHS con un TAI: 11 mm y
TAICal: 14 mm, índice de Parker AP 42 y lateral 49; observando una adecuada
colocación del tornillo. Y el control observando sin desanclaje o pérdida de
reducción.

Figura 19. Controles radiográficos de seguimiento demostrando el fallo y desanclaje
en el caso de osteosíntesis con CCM y DHS.

Discusión

El principal objetivo del tratamiento de las fracturas transtrocantéricas, es obtener
una osteosíntesis estable. Como se ha mencionado por “American Academy of
Orthopaedic Surgeons” y se presenta en este estudio, esto puede ser obtenido
mediante un sistema de CCM, idealmente para los trazos inestables y con un DHS o
CCM, para los trazos estables. La estabilidad obtenida, será el principalindicador
del tipo de rehabilitación y apoyo que le permitiremos realizar a nuestros pacientes;
de igual forma con los factores asociados a la osteosíntesis, presentados en esta
investigación, podremos predecir el riesgo de fallo de la misma. Lo anterior, estará
relacionado directamente a la capacidad de recuperación de marcha y
reincorporación a las actividades que realizaban los pacientes previo a la lesión;
teniendo un impacto directo en la morbimortalidad.

Coincidimos con el algoritmo establecido por Palm y Cols, para el tratamiento de
estas fracturas, se debe estandarizar en un futuro el uso de implantes con CCM en
fracturas inestables, esto para disminuir la incidencia de complicaciones en este tipo
de trazos. En nuestro estudio encontramos 38% de fracturas inestables en
comparación con hasta el 60% reportado en la literatura.

Las complicaciones reportadas en la literatura se reportan hasta del 17%; en este
estudio se encontraron 27 pacientes con fallo, esto representando un 29% de la
población incluida en este estudio, disminuyendo a 15% de la población inicial total
con diagnóstico de fracturas trastrocanterícas en el periodo de tiempo analizado.
Las principales complicaciones encontradas en este estudio son las mismas
reportadas en la literatura, siendo las principales desanclaje y pérdida de la
reducción.

De forma inicial es de gran importancia realizar un adecuado análisis del patrón de
fractura, esto para determinar la presencia de inestabilidad y realizar una adecuada
clasificación en base a Evans o AO como se realizó en este estudió. El compromiso de
la cortical posteromedial se debe determinar en el preoperatorio, esto mediante una
adecuada valoración radiográfica, idealmente se debe realizar una tracción gentil en
el miembro pélvico afectado u otros estudios de imagen complementarios como la
tomografía axial computarizada. Un adecuado diagnóstico, nos dará la pauta para
una adecuada elección el implante. Como se analizó en este estudio, los trazos de
fractura inestables, correspondiendo a la clasificación de Evans IC y ID y a la
clasificación AO 31 A2.2 y A2.3, tienden a fallar más que los trazos estables; en este
estudio, en el grupo de fallo, el 66.7% correspondió a trazos de fractura inestables.

Una mala reducción durante la cirugía, será determinante para el pronóstico de fallo
de la osteosíntesis. Encontramos que en todos los casos donde se realizó una
reducción inadecuada (22.2 % del grupo 1) o una reducción en varo (18.5% del
grupo 1) presentaron fallo.

Debido a los factores mecánicos expuestos previamente, la fijación de los trazos de
fractura inestables se debe realizar con CCM, en este estudio se reportaron menores
casos de fallo tratados con CCM que con DHS, 25.9% contra 40.7% respectivamente
(grupo 1). Se reportaron en grupo 2, trazos inestables tratados con CCM y DHS,
siendo mayor el éxito con el CCM con 20.3% de casos.

El éxito de la colocación de los sistemas de fijación va relacionado directamente con
los factores mecánicos del implante y la adecuada colocación del mismo. La
adecuada elección de la longitud de la hoja espiral o del tornillo deslizante, junto con
una adecuada colocación de la misma en la proyección AP y lateral, determinará un
TAI y un TAICal óptimos para evitar el fallo de la osteosíntesis. Como lo describió
Baumgaertner, el TAI obtenido es una de los principales factores asociados para
determinar el éxito o fallo de la osteosíntesis. Como se ha descrito y se observó en
este estudio, lo ideal es obtener un TAI menor o igual a 25 mm, encontrándolo en el
93.8% de los casos del grupo 2, con una media de 19.6 mm. Esto es favorecido por
la colocación central del tronillo o hélice tanto en la proyección lateral como en la
anteroposterior.

La medición del TAICal, como lo mostró Kashigar y cols, estará favorecida por una
colocación inferior del tornillo o hélice en la proyección AP y central en la
proyección lateral, cuando la medición esta variable es menor o igual a 20 mm no se
produce fallo. En este estudio se encontraron casos en los que se realizó una
colocación central tanto en lateral como en anteroposterior con un TAICal menor o
igual a 20 mm, de igual forma sin encontrar fallo.

Se realizó una regresión logística multivariable (figura 16) donde se encontraron
dos posiciones donde no se encontraron fallos o menores casos de fallo que en el
resto de la colocación del tornillo o hélice. Con la posición central en la proyección
lateral, e inferior en la proyección anteroposterior no encontramos fallo; con la
colocación central tanto en lateral como en anteroposterior se encontraron pocos
casos de fallo. Por lo tanto estas posiciones son las que se deben de buscar en la
fijación de fracturas transtrocantéricas.

Como consenso se ha establecido que la colocación del tornillo en anteroposterior
debe ser central o inferior para evitar fallo, sin embargo en la posición lateral se han
mostrado distintas opiniones, algunas favoreciendo la colocación anterior y otras la
colocación posterior, Parker recomienda la colocación central. El índice de Parker
da la relación de la colocación del tornillo. Encontramos que la colocación en la
proyección AP tuvo significancia estadística (p <0.001), con valores de 23 a 59 en el
grupo 2, mostrando una tendencia a la colocación inferior y central; la colocación en
la proyección lateral no mostro una significancia estadística (p 0.738) con valores
similares en ambos grupos.

En este estudio (figura 17) observamos que realizando una colocación del tornillo o
hélice, central o posterior con un TAI menor o igual a 20 mm y menor a 25 mm en
anterior no se presentó fallo de la osteosíntesis. En el grupo 1, la colocación

superior mostro siempre fallo durante el seguimiento, la colocación central mostro
menos casos comparados con el grupo 2; en la proyección lateral, la colocación
anterior y posterior dieron como resultado un TAI más elevado (>30 mm); la
colocación central presento fallo cuando se correlaciono a un TAI elevado debido a
la elección de un tornillo o hélice de menor longitud. La posición central en la
proyección lateral como en la anteroposterior, 87.5% y 79.7% respectivamente,
aunado a TAI adecuado, fue la posición donde se observó mayores casos de no fallo.

En la figura 18 se ejemplifica un caso de una fractura transtrocantérica Evans IB, AO
31 A2.1 fijada con DHS, observando una adecuada reducción y colocación del
tornillo deslizante, obteniendo como resultado un TAI de 11 mm y TAICal de 14 mm.
Como se ha descrito, esta posición central no mostro pérdida de la reducción o
desanclaje durante el seguimiento.

Respecto a la fijación del DHS con placas largas, Lindskog y Baumaertner
demostraron que la colocación de un cuarto tornillo no tiene significancia en la
reducción de fuerzas, dando como opción la colocación de placas de 2 o 3 orificios.
Sin ser objetivo de este estudio, se observó durante el análisis radiográfico, placas
DHS de 2 a 6 orificios, sin afectar las características de la fijación y sin observar
desanclaje de la placa.

En la fijación de CCM, Kubiac y cols compararon la fijación con uno o dos tornillos
proximales, concluyendo que no hay significancia en el desplazamiento de la cabeza
femoral con uno o dos tonillos.

Sommers y Cols compararon la efectividad de 4 implantes distintos en fracturas
inestables contra migración y desanclaje: sistemas con tornillo y sistemas con
cuchilla helicoidal. Concluyeron que el TFN, que cuenta con cuchilla helicoidal, da
una mayor fijación en fracturas inestables con hueso osteoporótico.

Como se ha publicado previamente, los casos de fallo se debieron principalmente a
problemas técnicos durante la osteosíntesis, afectando los factores ya descritos, o a
una mala elección del implante en el caso de fracturas inestables. En la figura 19 se
muestran imágenes radiográficas de seguimientosde casos de osteosíntesis de
fracturas transtrocantéricas, mostrando fallo con el uso de CCM y DHS, el último
con desanclaje, perdida de reducción y con erosión del acetábulo.

La importancia de obtener una adecuada colocación del implante, va relacionado
directamente a la estabilidad postoperatoria obtenida, esto para permitir un apoyo a
tolerancia del miembro pélvico afectado, debido a la dificultad que presenta la
población mayor, que es la principalmente afectada, para la marcha con auxiliar de
la marcha, sin apoyo de la extremidad afectada. Como mencionan Kaplan y
Lindskog, en lugar de la restricción total del apoyo, se debe de optar por un apoyo a
tolerancia con restricción para sus actividades y restricción para la distancia de
marcha de forma intradomiciliaria.

Las principales limitantes de este estudio son debido a ser un estudio retrospectivo,
no se lograron obtener los controles radiográficos de la población inicial, ya sea en
el control radiográfico o fluoroscópico inmediato o durante el seguimiento. Como
resultado, se incluyeron 91 pacientes de los 176 registrados en el CIE-09 con
diagnóstico de fractura transtrocantérica con tratamiento mediante osteosíntesis.
Esto se atribuye a que algunos pacientes se toman los controles radiográficos en
instituciones ajenas a este Centro Médico, lo cual se evitaría realizando un estudio
prospectivo, llevando un control estricto de los pacientes y realizando las
mediciones radiográficas al momento del seguimiento. Otra de las limitaciones fue
que en la nota operatoria consultada en el expediente médico electrónico, no se
registró la longitud de tronillo o hélice utilizada en dicho procedimiento, impidiendo
la medición de las variables, debido a que no se pudo realizar el ajuste de
dimensiones a lo observado en las imágenes radiográficas. Se recomendaría en
estudios futuros, con diseño prospectivo, añadir a los factores asociados para
determinar el fallo de la osteosíntesis, la medición de la densidad mineral ósea para
determinar la asociación a osteoporosis.

No se recibió, ni se recibirá ningún beneficio relacionado con las compañías
fabricantes de los métodos de fijación incluidos en este estudio.

Conclusiones

Los resultados obtenidos en este estudio, demuestran que la estabilidad inicial es un
factor determinante para el tratamiento por lo que se recomienda realizar la fijación
con CCM en todos los casos de fracturas transtrocantéricas inestables para
disminuir la tasa de fallo. La reducción inicial obtenida, previo a la osteosíntesis,
será determinante para la progresión a un colapso en varo, facilitando en desanclaje.
Se confirma la validez de un TAI > 25 mm, como uno de los principales predictores
de fallo, encontrando que esta medición es resultado de una adecuada colocación y
selección en cuanto a longitud del tornillo o hélice usados para la fijación; por lo que
siempre se deberá respetar este límite en la colocación de un DHS o CCM, para
disminuir el índice de fallo y por lo tanto de reoperaciones. Se apoya el uso del
TAICal >20 mm como factor asociado para fallo, por lo tanto, la colocación del
implante en el tercio inferior, donde se observó no estar asociado a fallo. Respecto a
la colocación en la proyección lateral, se recomienda la colocación central, ya que la
colocación anterior o posterior mostraron mayores casos de fallo que de no fallo.

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Portada
Índice
Marco Teórico
Justificación
Objetivos
Hipótesis
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografía