Factores-de-riesgo-asociados-con-mortalidad-en-pacientes-hospitalizados-y-diarrea-aguda-asociada-a-infeccion-por-Clostridium-difficile

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

15.9.2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO
FEDERAL
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI

TÍTULO:
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON MORTALIDAD EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS Y DIARREA AGUDA ASOCIADA A INFECCIÓN POR
Clostridium difficile

TESIS QUE PRESENTA:
DR. OMAR JAIME LEAL

PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD
DE GASTROENTEROLOGÍA

ASESOR:
M.C. NAYELI XOCHIQUETZAL ORTÍZ OLVERA

CIUDAD DE MÉXICO FEBRERO 2019

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

DATOS DE INVESTIGADORES

Alumno: Dr. Omar Jaime Leal, Departamento de Gastroenterología, Hospital de
Especialidades del CMN SXXI, IMSS. Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores, Delegación
Cuauhtémoc, México, D.F. Tel (55) 56276900, extensión 21565 y 21566, Fax:
55194745. omarjaime17@gmail.com

Investigador responsable: Dra. Nayeli Xochiquetzal Ortiz Olvera, Departamento de
Gastroenterología, Hospital de Especialidades del CMN SXXI, IMSS. Av. Cuauhtémoc
330, Col. Doctores, Delegación Cuauhtémoc, México, D.F. Tel (55) 56276900, ext
21565 y 21566, Fax: 55194745. nayelixoortiz@yahoo.com.mx.

INDICE
RESUMEN……………………………..……………………………………………………. 06
MARCO TEÓRICO……………………………………………………………………………09
JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………………16
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………………17
HIPÓTESIS……………………………………………………….........................................18
OBJETIVO……………………………………………………………………………………...18
MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………….........................................18
VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN……………………………………………………19
ANÁLISIS ESTADÍSTICO…………………………………………………………………….21
CONSIDERACIONES ÉTICAS………………………………………………………………21
RESULTADOS…………………………………………………………………………………22
DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………29
CONCLUSIONES……………………………………………………………………………..31
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………...32

RESUMEN
Alumno: Dr. Omar Jaime Leal. Departamento de Gastroenterología, Hospital de Especialidades del
CMN SXXI, IMSS. Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores, Delegación Cuauhtémoc, México, D.F. Tel
(55) 56276900, extensión 21565 y 21566, Fax: 55194745. omarjaime17@gmail.com
Investigador responsable: Dra. Nayeli Xochiquetzal Ortiz Olvera, Departamento de
Gastroenterología, Hospital de Especialidades del CMN SXXI, IMSS. Av. Cuauhtémoc 330, Col.
Doctores, Delegación Cuauhtémoc, México, D.F. Tel (55) 56276900, ext 21565 y 21566, Fax:
55194745; nayelixoortiz@yahoo.com.mx.
Investigadores asociados: Dra. Rosalba Moreno Alcántar, Departamento de Gastroenterología,
Hospital de Especialidades del CMN SXXI, IMSS. Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores, Delegación
Cuauhtémoc, México, D.F. Tel (55) 56276900, ext 21565 y 21566, Fax: 55194745;
rosalba_moreno@yahoo.com
Antecedentes: La infección por Clostridium difficile (ICD) es la principal causa de diarrea asociada
a antibióticos. El espectro de la enfermedad clínica va de una diarrea leve a megacolon toxico,
perforación colonica y muerte. Se ha reportado una mortalidad de esta infección que varía
dependiendo de la literatura, siendo tan alta como de 20% y 27% al primer y tercer mes del
diagnóstico respectivamente, y tan baja como del 6.1% de manera global.
Objetivo: Determinar la mortalidad a 30 días en pacientes hospitalizados con infección por
Clostridium difficile primaria. Como objetivo secundario, determinar la mortalidad a 1 año y los
factores de riesgo para una evolución desfavorable.
Material y métodos: Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo. Se revisaron los expedientes
de 264 pacientes hospitalizados que manifestaron diarrea y una prueba positiva para C. difficile
(toxinas A y B y/o cultivo positivo, o reporte histopatológico), durante el periodo de mayo 2014 a
diciembre 2017. Se registró el número de pacientes que fallecieron durante el internamiento por ICD
o durante el seguimiento a 30 días y 1 año. Se documentaron los principales factores asociados a
una evolución desfavorable.
Resultados: De 171 pacientes incluidos en el estudio, la mortalidad a 30 días fue del 4,1% (n=7), la
mortalidad a un año fue del 7% (n=11). La sobrevida global fue de 44 meses (IC 95%, 42.3-47.2).
La mediana de edad de la población general fue 60 años (18 - 88), en el grupo de pacientes
finados, 56 años (30 - 76), y en los supervivientes 60 años (18 – 88). El principal motivo de ingreso
fue proceso infeccioso a cualquier nivel en 45.03%, seguido de enfermedades crónicas
descompensadas en 32.75%. El tratamiento fue a base de vancomicina y metronidazol en 54.38%.
La necesidad de colectomia fue del 5.26%. Los factores relacionados a muerte se muestran en la
tabla 1.
Conclusión: En nuestra población encontramos una mortalidad a 30 días del 4.1% y a un año del
7%, la supervivencia global fue de 44 meses, menor a lo referido previamente en la literatura. Se
observó mayor mortalidad a menor edad de lo referido previamente. En nuestra población los
factores de riesgo asociados a un peor desenlace (muerte) fueron leucocitos mayor de 21 mil,
albumina menor de 3, causa de hospitalización cirugía, estancia en unidad de cuidados intensivos, y
la necesidad de colectomía.
Conflicto de intereses: ninguno.

Tabla 1. Factores relacionados a muerte por infección por Clostridium difficile.
Factor ausente
supervivencia en
meses = (IC 95%)
Factor presente
supervivencia en
meses = (IC 95%)
P
Leucocitos mayor de 21 mil
Albumina menor de 3.0
Motivo de Ingreso cirugía
Estancia en UCI
Colectomia
47.39 (45.60-49.17)
47.35 (45.12-49.58)
46.53 (44.36-48.69)
46.11 (43.65-48.57)
47.11 (45.29-48.94)
25.86 (22.04-29.68)
42.60 (39.09-46.11)
39.44 (34.01-44.87)
42.51 (37.74-47.28)
24.95 (15.79-34.10)
0.001
0.000
0.048
0.000
0.000

1.- Datos del alumno
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
Teléfono
Universidad
Facultad
Carrera
Número de cuenta
Jaime
Leal
Omar
Teléfono: 6142286146.
Universidad Nacional Autónoma de México.
Medicina.
Especialista en Medicina (Gastroenterología).
516227391
2.- Datos del asesor
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
Ortíz
Olvera
Nayeli Xochiquetzal

3.- Datos de la tesis
Título

Número de páginas
Año
Número de Registro
Factores de riesgo asociados con mortalidad en
pacientes hospitalizados y diarrea aguda
asociada a infección por clostridium difficile
33
2018.
R-2018-3601-039

MARCO TEÓRICO:
La infección por C. difficile es la principal causa de diarrea asociada a antibiótico 1. C.
difficile fue identificada como un patógeno relacionado a la diarrea asociado con
antibióticos en 1970 2. En la última década del siglo veinte, la incidencia ha aumentado
en países desarrollados 3.Hoy en día, en promedio, 7 casos de infección por C. difficileaparecen por cada 10,000 pacientes en hospitales de Europa 4. La incidencia es similar
en Estados Unidos, donde C. difficile es la principal causa de infección adquirida en el
hospital, con una estimación de 14000 muertes por año 5. Aproximadamente del 4-10%
de los pacientes están colonizados con C. difficile toxigenica al momento de ingresar a
un centro de cuidados de salud; esta proporción aumenta durante su estancia dentro
de dicho centro pero es extremadamente variable entre instituciones, regiones y países
6.
En la pasada década, la proporción de infección por C. difficile que aparece en
pacientes fuera del hospital ha incrementado. Estudios han mostrado que la infección
asociada a la comunidad es más probable que afecta a pacientes jóvenes y sanos
quienes son menos probables de haber sido expuestos a antibióticos comparado con
los casos adquiridos en el hospital 7. Sin embargo, menos del 5% de la población
adulta sana se encuentra colonizada por esta bacteria 8.
Inicialmente reconocida en el 2002, los clones de C. difficile BI/NAP1/027 han causado
grandes epidemias a través del mundo desarrollado con substancial morbilidad y
mortalidad 9. Además de la toxinas A y B, esta cepa produce toxina binaria (conocida
como C. difficile transferasa), también producida por un número de otras cepas 10. La

infección causada por esta toxina binaria ha sido asociada con un incremento en la
severidad de la enfermedad y mortalidad a los 30 días 11.
Clostridium difficile es una bacteria gram positiva y estrictamente anaeróbica, que
puede existir en forma vegetativa, la cual es muy sensible al oxígeno. Durante
momentos de estrés, C. difficile produce esporas las cuales envuelven al microbio, el
cual sobrevive en condiciones duras por periodos prolongados de tiempo y facilita la
diseminación en el medio ambiente 12. Posterior a la ingestión, las esporas resisten el
pH bajo del estómago y alcanzan el medio anaeróbico del intestino. Cuando la
microbiota intestinal es alterada a causa de tratamiento antibiótico, especialmente
antibióticos de amplio espectro, las esporas germinan. Enseguida, C. difficile se
desarrolla en su forma vegetativa, prolifera y coloniza el intestino 13. Importante, que la
ingestión de esporas humanas no siempre resulta en infección sintomática. El resultado
clínico después de la adquisición de las esporas es variable y va desde una
colonización transitoria del intestino hasta una enfermedad fulminante 14. Portadores
asintomáticos proveen un potencial reservorio para la transmisión, especialmente
dentro de la población hospitalaria 15. La infección por Clostridium Difficile es una
enfermedad intestinal mediada por potentes enzimas citotoxicas que dañan la mucosa
intestinal 16.
C. difficile tiene diversas especies genéticamente hablando, incluyendo cepas
patogénicas (productoras de toxinas) y no patogénicas. Por lo tanto, las pruebas
diagnósticas para infección de Clostridium difficile deberían idealmente detectar cepas
(o sus toxinas) que tienen el potencial de causar la enfermedad. La infección clínica se

desarrollara en un individuo cuando la germinación de esporas exitosa de C. difficile
resulte en la producción de toxinas dentro del lumen intestinal 17.
Estas enzimas citotoxicas, llamadas toxinas A y B alteran la actina citoesqueletica la
cual lleva a una resistencia transepitelial disminuida, acumulación de líquido y
destrucción del epitelio intestinal 18. Las toxinas de C. difficile también inducen la
liberación de citocinas proinflamatorias de enterocitos, macrófagos, y mastocitos 19. La
toxina A causa infiltración neutrofilica y daño en la mucosa colonica; la toxina B tiene
efectos similares, aunque es 10 veces más citotóxica que la toxina A 20.
Este proceso lleva a una respuesta inflamatoria intensa causando inflamación aguda
del colon 17.
La gran mayoría de los casos de diarrea no están relacionados con un patógeno
particular. De todas las muestras de heces admitidas al laboratorio para detectar las
toxinas de C. difficile, solamente 10 al 25% son positivos 21. Otros patógenos que
pueden causar diarrea asociada a antibióticos son: Staphylococcus aureus, clostridium
perfingens, Salmonella species, y Klebsiella oxytoca 22.
Las variables del hospedador asociados con un incremento en el riesgo de infección
por C. difficile están bien caracterizadas, e incluyen edad avanzada, uso de
antibióticos, y comorbilidades. La susceptibilidad del hospedador a la infección por C.
difficile es conocida de realzarse por cambios en la microbiota intestinal del
hospedador, frecuentemente posterior a la admisión hospitalaria y/o exposición a
antibióticos 23.

La edad avanzada en uno de los factores de riesgo más importantes para la infección,
tal como lo evidencia el aumento de la tasa ajustada para la edad de infección entre
personas mayores de 64 años de edad. Además de la edad avanzada, la duración de
la hospitalización es otro factor de riesgo, el aumento diario en el riesgo de contagio de
C. difficile durante la hospitalización sugiere que la duración de la hospitalización es un
indicador de la duración, si no el grado de exposición a los organismo a partir de otros
pacientes con infección por C. difficile. El factor de riesgo modificable más importante
para el desarrollo de la infección es la exposición a agentes antimicrobianos.
Prácticamente todos los antimicrobianos han sido asociados con la infección con el
paso de los años.
La administración de agentes antimicrobianos aumenta el riesgo de infección por C.
difficile debido a que suprime la flora intestinal normal, proporcionando por lo tanto un
“nicho” para que florezca C. difficile. Tanto una exposición más prolongada a los
antimicrobianos, en comparación con la exposición más corta, y la exposición a
múltiples antimicrobianos, en comparación con una exposición a un solo agente,
aumentan el riesgo de infección por C. difficile. Sin embargo, incluso una exposición
muy limitada, como la profilaxis de un antibiótico quirúrgico de una sola dosis, aumenta
el riesgo de un paciente tanto de la colonización de C. difficile como la enfermedad
sintomática.
La quimioterapia contra el cáncer es otro factor de riesgo para la infección, es decir, por
lo menos en parte, medida por la actividad antimicrobiana de varios agentes
quimioterapéuticos pero también podían estar relacionados con los esfuerzos
inmunosupresores de la neutropenia. Las pruebas recientes sugieren que C. difficile se

ha convertido en el patógeno más importante que causa diarrea bacteriana en
pacientes de Estados Unidos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana,
lo que sugiere que estos pacientes corren un riesgo especifico mayor debido a su
inmunosupresión subyacente, exposición a agentes antimicrobianos, exposición a
entornos de cuidado de salud o alguna combinación de estos factores. Otros factores
de riesgo de la infección incluyen: la cirugía gastrointestinal, o la manipulación del
tracto gastrointestinal incluyendo la alimentación enteral o nasogástrico. Otro factor de
riesgo posible y de algún modo controversial, está relacionado con brechas del efecto
protector del ácido estomacal que es el resultado del uso de medicamentos de
supresión de ácido, como los bloqueadores de la histamina 2 y los inhibidores de
bomba de protones 24. Un estudio en el Reino Unido, demostró que el uso de
inhibidores de bomba de protones confiere un riesgo de 2.9 veces mayor para
desarrollar la infección en comparación con pacientes que utilizan antagonistas de los
receptores de histamina 2 25.
Otros factores de riesgo son: albumina sérica menor de 3 g/dL, género femenino y
enfermedad renal previa. Los datos clínicos y de laboratorio descritos en la literatura
médica, como factores de riesgo para una evolución desfavorable e infección severade
C. difficile son: el aumento en la frecuencia cardiaca, necesidad de apoyo ventilatorio
mecánico, inmunosupresión, cirugía intestinal previa, hipotensión con necesidad de
vasopresores, oliguria y más del 30% de bandas en la biometría hemática 20.
La sospecha clínica de la infección por C. difficile es la presentación de diarrea
después de la administración de antibióticos de manera breve después de iniciar
tratamiento hasta 8 semanas después de haber iniciado el tratamiento 21. Un estudio

publicado en el 2012 encontró que el 82% de las infecciones por C. difficile apareció
dentro de 4 semanas del inicio de la potencial infección 25.
El espectro de la enfermedad clínica va de una diarrea leve a megacolon toxico
(intestino gravemente dilatado), perforación colonica y muerte 26.
Cuando pseudomembranas son encontradas, un diagnóstico de infección por
Clostridium difficile puede ser realizado, ya que la diarrea asociada a antibióticos
debido a otros patógenos tiende a tener hallazgos endoscópicos normales 27.
En casos severos, la infección puede progresar a megacolon toxico con el riesgo de
perforación de la pared del colon 28. El diagnostico de megacolon toxico se logra a
través de evidencia radiológica de dilatación del colon, comúnmente involucrando el
colon ascendente y el transverso 29.
El diagnostico de infección por C. difficile debe estar basado en una combinación de
hallazgos clínicos y de laboratorio. Una definición de caso para la presentación usual
de la infección incluye los siguientes hallazgos: la presencia de diarrea, definida como 3
evacuaciones o más de heces no formadas en 24 horas consecutivas o menos, una
prueba de heces con resultado positivo para la presencia de C. difficile toxigenico o sus
toxinas o hallazgos colonoscópicos o histopatológicos que demuestren colitis
pseudomembranosa. Deben usarse los mismos criterios para diagnosticar la infección
recurrente 24.
C. difficile produce 2 proteínas relacionadas para llevar a cabo sus efectos tóxicos.
Toxina A y B. Sus genes correspondientes (tcdA y tcdB) están codificados por un locus
de patogenicidad (PaLoc), una secuencia de DNA cromosómicamente integrado que se
presenta variablemente entre las cepas 30. Las cepas que no tienen PaLoc no están

asociadas con la enfermedad 31. Las pruebas para la infección por C. difficile pueden
detectar la bacteria por sí misma, o la presencia de la toxina, o la capacidad de una
cepa particular para producir toxinas 32.
Las guías europeas recomiendan una prueba de dos pasos, con pruebas de alta
sensibilidad para C. difficile (que es, una prueba de gultamato deshidrogenasa o
prueba de amplificación de ácidos nucleicos), seguido por una prueba de toxina.
Aunque la óptima estrategia diagnostica esta aún bajo debate datos sugieren que
usando prueba de alta sensibilidad para escrutinio de C. difficile puede llevar a un
rápido resultado con un valor predictivo negativo alto 33. Si las pruebas de escrutinio
son positivas, una segunda prueba de toxina de C. difficile (ensayo de citotoxicidad
celular o inmunoensayo enzimático) provee especificidad para infección por C. difficile.
Si este abordaje da resultados discordantes (por ejemplo, glutamato de
deshidrogenasa positivo seguido de prueba de toxina negativo), entonces una tercera
prueba puede ser usada para incrementar sensibilidad (como prueba de amplificación
de acidos nucleicos). Alternativamente, es razonable manejar pacientes si la infección
está presente si existe una fuerte sospecha clínica de la infección por C. difficile 34.
Investigación sugiere que tanto las características de la cepa y la influencia de la
respuesta inmune del hospedador, influyen en la severidad, riesgo de recurrencia y
mortalidad de la infección por C. difficile 10.
Respecto al tratamiento, los antibióticos, principalmente metronidazol y vancomicina,
han sido el tratamiento preferido para la infección por más de 30 años. En el 2010, la
Sociedad de Epidemiología de Salud en América (SHEA) y la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) 35, recomiendan tratar a los adultos con

su episodio o su primera recurrencia de una infección leve o moderada con
metronidazol. Vancomicina vía oral (no sistemáticamente absorbida) está recomendada
para infección severa, infección recurrente en múltiples ocasiones e infección
refractaria a metronidazol. Combinación de metronidazol intravenoso y vancomicina
oral es recomendada para infección severa, complicada. El Colegio Americano de
Gastroenterología 36, La Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades
Infecciosas 37, y la Academia Americana de Pediatras han publicado recomendaciones
de tratamiento similares 38.
La colitis fulminante tiene una mortalidad del 60% 39. Se ha descrito un aumento en la
mortalidad en pacientes con infección con Clostridium difficile, como se demostró en el
estudio realizado por Kenneally et al., en donde el riesgo de mortalidad fue de un 6.1%
40. Musher et al., reportaron aumento de la mortalidad de 20% y 27% al primer y tercer
mes del diagnóstico, respectivamente 41. En el Reino Unido se ha descrito una
mortalidad global hasta del 38% 42.

JUSTIFICACIÓN:
C. difficile es la principal causa de infecciones asociadas a cuidados de la salud en el mundo
que afecta principalmente a pacientes ancianos y hospitalizados. La incidencia de esta
patología, ha ido incrementándose de manera alarmante en los últimos años; en general se
reporta una incidencia del 1-2% en los pacientes hospitalizados y hasta un 4% en aquellos
hospitalizados en cuidados intensivos. No obstante, la colonización se supone es mayor con
tasas de hasta un 10-20% en pacientes hospitalizados. Hasta un 20% de los pacientes
hospitalizados progresan a colitis fulminante con un 60% de mortalidad.

En el servicio de Gastroenterología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional
Siglo XXI, se diagnostica y se trata a una gran población de pacientes con infección por
Clostridium difficile, en parte porque han aumentado las herramientas diagnosticas disponibles
en nuestro hospital, y por otra por que se sospecha cada vez más en base a los diferentes
factores de riesgo ya identificados para adquirir dicha infección.
Por lo que conocer si existen otras variables clínicas que determinen una mayor morbi-
mortalidad a largo plazo en una determinada población, y de esa manera hacer ajustes del
tratamiento al momento de realizar el diagnóstico de la infección; sería de ayuda para mejorar
el pronóstico de estos pacientes. Esta infección representa una alta morbilidad para pacientes
de ciertas características, así como mortalidad no despreciable en otro tipo de pacientes,
además de altos costos hospitalarios, por lo que debemos tomar medidas de igual manera en
la prevención de esta infección.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los factores de riesgo para mortalidad en pacientes hospitalizados con infección
por Clostridium difficile en un centro de referencia?
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La infección por C difficile es altamente prevalente y la mortalidad es elevada, oscilando entre
38 y 6%; los factores de riesgo para mortalidad descritos tiene variaciones de acuerdo a la
raza, edad, género, motivo de ingreso hospitalario y en otros estudios son atribuidos a factores
propios de la bacteria. En nuestra población la prevalencia de ICD no es bien conocida,
asimismo, se desconocen los factores que influyen en el pronóstico y mortalidad. Por lo que
proponemos realizar un estudio de cohorte y evaluar los factores de riesgo para mortalidad en
nuestra población con diagnóstico de infección primaria por C difficile, y de esa manera conocer
la supervivencia global de dichos pacientes.

HIPÓTESIS:
Existen variables clínicas extras de valor que predisponen a un pacientea un mayor riesgo de
mortalidad al adquirir una infección por Clostridium difficile.

OBJETIVOS.
Objetivo general:
Conocer los factores de riesgo asociados a mortalidad a 30 días en pacientes hospitalizados
con infección por Clostridium difficile primaria, en un centro de referencia.
OBJETIVO SECUNDARIO
1. Conocer la sobrevida global a un mes, en paciente con infección por Clostridium difficile
primaria.
2. Conocer la sobrevida global a un año, en paciente con infección por Clostridium difficile
primaria.
3. Conocer la sobrevida libre de recurrencia en paciente con infección primaria por C difficile.

PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
1. Diseño del estudio y justificación del mismo: Estudio de cohorte retrospectivo.
2. Tipo de muestreo: secuencial no probabilístico hasta cumplir cuota de pacientes.
3. Población y lugar de estudio: El estudio se realizó en una cohorte de pacientes adultos
hospitalizados, con diagnóstico de ICD (fiebre, diarrea y/o leucocitosis, y prueba en heces
positiva para Toxina A/B de C difficile), tratados en la UMAE HE del Centro Médico Nacional
Siglo XXI, de mayo de 2014 hasta diciembre del 2017.

CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de inclusión:
� Pacientes hombres o mujeres mayores de 18 años.
� Pacientes con ≥48 horas de estancia hospitalaria.
� Diagnóstico de diarrea aguda secundaria a ICD, tratados en el Hospital de Especialidades.

Criterios de exclusión:
� Expediente clínico incompleto.
� Pérdida de seguimiento antes de 30 días de haber adquirido la ICD.

UNIVERSO DE TRABAJO
Se revisaron expedientes clínicos de todos los pacientes con diagnóstico de infección por
Clostridium difficile en la UMAE HE del Centro Médico Nacional Siglo XXI entre mayo 2014 y
diciembre 2017, e incluimos en el análisis a todos aquellos que cumplieron con los criterios de
inclusión. Se determinó la severidad de la infección de acuerdo a los criterios del consenso
americano y europeo de Gastroenterología. 43
Se recolectaron datos demográficos, somatometría y antecedentes clínico-patológicos, el
padecimiento actual y factores de riesgo conocidos para la ICD (anexo 1).

DEFINICION DE LAS VARIABLES
Variable Tipo
Definición
conceptua
l
Definición
operacional
Escala
medición
Fuente de
información
Edad
Cuantitativa
Discreta
Años cumplidos
desde el
nacimiento
Años cumplidos
desde el nacimiento
al momento de la
captura de datos
años Documento oficial
registrado en
expediente
Género Cualitativa Sexo asignado al Sexo asignado al Hombre/muje Identificación

dicotómica nacer en
documentos
legales
nacer en
documentos legales
r oficial registrada
en expediente
IMC
Cuantitativa
contínua
Distribución de
masa de
acuerdo a la
estatura.
“Relación entre
el peso y la
altura”
Relación entre peso
en kg/ (talla)2 en
cm
Kg/m2 Somatometría
especificada en
notas médicas
registradas en
expediente.
Consumo de
antibióticos
previos al
diagnóstico de la
infección
Cualitativa
dicotómica
Consumo de
Fármacos como
factores de
riesgo para
adquirir la
infección
Consumo de
fármacos previo a
la infección
Si/No

Expediente
clínico.
Hojas de
indicaciones.
Consumo de
esteroides
previos al
diagnóstico de la
infección
Cualitativa
dicotómica
Consumo de
Fármacos como
factores de
riesgo para
adquirir la
infección
Consumo de
fármacos previo a
la infección
Si/No

Expediente
clínico.
Hojas de
indicaciones.
Consumo de
inhibidores de
bomba de
protones y
antagonistas de
H2 a su ingreso
hospitalario.
Cualitativa
dicotómica
Consumo de
Fármacos como
factores de
riesgo para
adquirir la
infección
Consumo de
fármacos previo a
la infección
Si/No

Expediente
clínico.
Hojas de
indicaciones.
Diabetes Cualitativa
dicotómica
Diagnóstico
previo de
diabetes
mellitus
Diagnóstico de
hipertensión por los
criterios descritos
en la Sociedad
Americana de
Diabetes 2016
Si/No Expediente
clínico, notas
previas
Insuficiencia
hepática
Cualitativa
dicotómica
Diagnóstico de
insuficiencia
hepática
Diagnóstico de
insuficiencia
hepática por
parámetros como
hipoalbuminemia,
prolongación de
tiempos, elevación
de transaminasas o
con antecedente de
cirrosis hepática
Si/No Expediente
clínico, notas
previas.
Nefropatía Cualitativa
dicotómica
Diagnóstico
previo de
nefropatía por
cualquier causa
Diagnóstico previo
de nefropatía por
cualquier causa con
una depuración de
creatinina medida o
calculada menor a
60 ml/min
Si/No Expediente
clínico, notas
previas.
Neoplasia Cualitativa
Dicotómica
Diagnóstico
previo de
neoplasia de
cualquier origen
Diagnóstico previo
de neoplasia de
cualquier origen
Si/No Expediente
clínico, notas
previas

Albumina Cuantitativa Nivel de
albumina al
momento del
ingreso.
Nivel de albumina
determinado por
laboratorio del
hospital a su
ingreso.
Gramos/
Decilitro
Expediente
clínico, notas
previas
Leucocitos Cuantitativa Nivel de
leucocitos al
momento del
ingreso.
Nivel de leucocitos
determinado por
laboratorio a su
ingreso.
10x3/
microlitros
Expediente
clínico, notas
previas
Días de estancia
hospitalaria en
piso y/o UCI
Cuantitativa Días de
estancia
hospitalaria
desde su
ingreso
Días de estancia
hospitalaria previo
al diagnóstico de
infección por
Clostridium difficile
Días Expediente
clínico, notas
previas

Análisis estadístico
Las variables se expresan con medidas de tendencia central, media (± desviación
estandar, DE), mediana (intervalos) y proporciones (porcentajes). Las variables
categoricas fueron comparadas usando la pruebas no paramétricas con chi2, F y
Wilcoxon, conforme fue apropiado. Variables categoricas, expresadas como
porcentajes, fueron comparadas usando análisis chi2 o prueba exacta de Fisher. Para
el análisis de sobrevida se utilizó Kaplan-Maier y log rank. Un valor de p <0.05 se
consideró estadísticamente significativo. Se utilizó el programa estadísticos spss vr 22.

Aspectos éticos
El protocolo fue evaluado y aprobado por el comité local de ética e investigación en
salud con folio R-2018-3601-039. Toda la información obtenida de los pacientes
incluidos, se manejó de forma confidencial. En todo momento se respetó la
confidencialidad de los participantes en el estudio.

RESULTADOS
De mayo del 2014 a diciembre del 2017, evaluamos 264 pacientes con diarrea aguda
asociada a infección por Clostridium difficile, de los cuales se incluyeron 171 pacientes
que cumplieron con los criterios de inclusión. Las características generales y
bioquímicas de todos los pacientes se muestran en la tabla 1, 71 pacientes fueron
hombres y 100 mujeres; de los cuales 11 fallecieron, y de esos 6 eran hombres. La
mediana respecto a la edad en pacientes vivos fue de 60 años (rango 18-88) mayor a
la de los pacientes finados que fue de 56 años (rango 30-76); el resto de las medianas
de acuerdo al total de los pacientes fueron: índice de masa corporal en 24, escala de
Glasgow de 15. Dentro de las enfermedades crónicas degenerativas de base que se
tomaron en cuenta se encuentran enfermedad renal crónica, diabetes mellitus tipo 2,
cardiopatía, neumopatía, presencia de inmunosupresión, siendo la principal diabetes
mellitus tipo 2 en un 35.1% del total de los pacientes, y en segundo lugar la presencia
de enfermedad renal crónica en un 24.56%, se describe la necesidad de colectomía en
este grupo de pacientes, en total 9 pacientes fueron sometidos a dicho procedimiento, y
de ellos 2 fallecieron, tuvo una incidencia del 5.26%. Se hace mención que 4 pacientes
de los finados no presentaron diarrea al momento del diagnóstico de la infección, (tabla
1).
La duración de la diarrea previa al diagnóstico de infección por Clostridium Difficile fue
de 4 días(mediana), y la duración de uso de antibióticos previo a diagnóstico fue de 13
días (mediana). El 95% de los pacientes se corroboro infección por medio de toxinas
AB positivas (162 pacientes). De acuerdo a la escala de Charlson que predice la
supervivencia a 10 años en paciente con diferentes comorbilidades, se determinó una

mediana de 3 puntos que equivale a una supervivencia en tal periodo de tiempo del
77%.

Tabla 1. Características generales de la población.
Características Total
(n=171)
Finados
(n=11)
Sexo, hombre
Edad (mediana)
IMC (mediana)
Glasgow (mediana)
Días con diarrea, md
Días con antibiótico, md
I. Charlson, md
ERC (%)
Diabetes Mellitus 2 (%)
Cardiopatía (%)
Neumopatía (%)
Inmunosupresión (%)
Colectomía (%)
71 (41.52%)
60 (18-88)
24 (14.7-36.2)
15 (15-3)
4 (120-1)
13.91 (0-180)
3 (10-0)
42 (24.56%)
60 (35.1%)
32 (18.71%)
21 (12.28%)
36 (21.1%)
9 (5.26%)
6 (54.54%)
56 (30-76)
27.85
13 (3-15)
3.33 (3-5)
13.5 (2-30)
4 (0-8)
4 (36.36)
4 (36.36)
0 (0)
1 (9.1)
4 (36.36)
2 (18.9)

Respecto a las variables bioquímicas del total de pacientes las medianas fueron: del
número de leucocitos de 11400, de hemoglobina 10.1, de plaquetas 243 mil, de
glucosa 104, creatinina 0.945, albumina 2.8 y potasio 3.95. (Tabla 2).

Tabla 2. Características bioquímicas de la población.
Características Total
(n=171)
Finados
(n=11)
Leucocitos, md (rango)
Hemoglobina, md (rango)
Plaquetas, md (rango)
Glucosa, md (rango)
Creatinina, md (rango)
Albumina, md (rango)
Potasio, md (rango)
11400 (69000-100)
10.1 (18.7-5.3)
243000 (873000-8800)
104 (410-47)
0.945 (107-0.3)
2.8 (5-1.1)
3.950 (6.9-2)
15978(1700-34000)
8.5 (5.3-14)
310000(53000-561000)
130 (66-233)
5.4
2.75 (1.9-4.2)
4.48 (3.12-5.97)

El motivo de ingreso de los pacientes se determinó por diferentes grupos de acuerdo al
órgano diana afectado principalmente, tal como se muestra en la tabla 3. Siendo la
principal causa de ingreso infección a cualquier nivel, representando aproximadamente
el 45% de los ingresos de los pacientes incluidos en este estudio, en segundo lugar
pacientes con nefropatía (8.77%) y en tercer lugar pacientes con cardiopatía de base
(8.2). En conjunto las enfermedades crónico degenerativas descompensadas
representando un 32.75%.

Tabla 3. Diagnóstico de ingreso de los pacientes de acuerdo a sexo, al
momento en que se detectó la infección por Clostridium difficile
Hombre
n=71(%)
Mujer
n=100 (%)
Total
n=171 (%)
Proceso infeccioso a cualquier nivel 34 (47.89) 43 (43) 77 (45.03)
Enfermedad renal (cualquier tipo) 6 (8.5) 9 (9) 15 (8.77)
Cardiopatía (cualquier tipo) 7 (9.9) 7 (7) 14 (8.2)
Otros diagnósticos 2 (2.82) 7 (7) 9 (5.3)
Neoplasia a cualquier nivel 2 (2.82) 5 (5) 7 (4.1)
Hepatopatía (cualquier tipo) 2 (2.82) 5 (5) 7 (4.1)
Enfermedad hematológica (cualquier tipo) 2 (2.82) 5 (5) 7 (4.1)
Enfermedad vascular (angiología) 4 (5.63) 2 (2) 6 (3.51)
Hemorragia (cualquier tipo) 4 (5.63) 1 (1) 5 (2.92)
Pancreatitis 1 (1.41) 3 (3) 4 (2.34)
Enfermedad inflamatoria intestinal 3 (4.23) 0 (0) 3 (1.8)
Enfermedad reumatológica (cualquier tipo) 1 (1.41) 2 (2) 3 (1.8)
Diabetes mellitus descompensada 1 (1.41) 2 (2) 3 (1.8)
Enfermedad neurológica (cualquier tipo) 1 (1.41) 1 (1) 2 (1.2)
Enfermedad pulmonar (cualquier tipo) 0 (0) 2 (2) 2 (1.2)

Se describió la relación que existe entre los pacientes vivos y los pacientes finados, con
los diferentes factores de riesgo para adquirir la infección por Clostridium difficile, tal
como se muestra en la tabla 4. Entre los diferentes factores de riesgo que se tomaron
en cuenta fueron: sexo del paciente, el número de días de hospitalización (menor a 2
meses), estancia en unidad de cuidados intensivos, uso de antibióticos previos, uso de
inhibidores de bomba de protones, uso de antagonistas de receptores de histamina,

evento quirúrgico como motivo de hospitalización, uso de quimioterapia, uso de sonda
nasogástrica, uso de nutrición parenteral, presencia de gastrostomía.
Tabla 4. Relación de acuerdo a los pacientes vivos y finados y los diferentes
factores de riesgo para adquirir la infección por Clostridium difficile.
Factor de riesgo (N-%) Vivos
(n=160)
Muertos
(n=11)
P
Sexo (hombre) 59 6 .532
Sexo (mujer) 83 5 .532
Hospitalización menor de 2 meses
presente
142 11 .000
Estancia en UCI presente 142 11 .001
Uso de antibiótico previo 119 7 .000
Uso de IBP 142 11 .000
Uso de antagonistas de receptores
de histamina
13 0 .000
Uso de quimioterapia 12 1 .000
Presencia de cirugía como motivo
de ingreso
34 6 .107
Uso de sonda nasogástrica 27 1 .000
Uso de nutrición parenteral 9 0 .007
Gastrostomía 10 2 .003
Enfermedad renal crónica 38 4 .045
Diabetes mellitus tipo 2 57 3 .033

Los factores de riesgo relacionados a un peor desenlace del paciente (muerte), fueron
los siguientes respecto a la presencia o ausencia de los mismos: leucocitos mayor de
21 mil, albumina menor de 3, motivo de ingreso cirugía a cualquier nivel, estancia en
unidad de cuidados intensivos y realización de colectomía (tabla 5).

Tabla 5. Factores relacionados a muerte por infección por Clostridium difficile.
Factor ausente
supervivencia en
meses = (IC 95%)
Factor presente
supervivencia en
meses = (IC 95%)
P
Leucocitos mayor de 21 mil
Albumina menor de 3.0
Motivo de Ingreso cirugía
Estancia en UCI
Colectomia
47.39 (45.60-49.17)
47.35 (45.12-49.58)
46.53 (44.36-48.69)
46.11 (43.65-48.57)
47.11 (45.29-48.94)
25.86 (22.04-29.68)
42.60 (39.09-46.11)
39.44 (34.01-44.87)
42.51 (37.74-47.28)
24.95 (15.79-34.10)
0.001
0.000
0.048
0.000
0.000

Respecto al desenlace de la infección por Clostridium difficile, esta se catalogó en las
siguientes categorías: colectomía, recaída, y remisión, así como causa desconocida; en
la siguiente tabla (tabla 6) se muestra la relación de dicho desenlace de la infección con
el sexo del paciente de los que lograron sobrevivir, evidentemente los finados, todos
fallecieron por colon toxico. El tratamiento indicado fue vancomicina y metronidazol en
el 54.38%.
Tabla 6. Relación de acuerdo a sexo del paciente y el desenlace de los pacientes vivos
de acuerdo a la infección por Clostridium difficile.
Evolución Hombre
65 (%)
Mujer
95 (%)
Total
160 (%)
P
Remisión (%) 40 (61.54) 59 (62.11) 99 (61.89) .559
Recaída (%) 6 (9.23) 5 (5.26) 11 (6.88) .559
Colectomía (%) 3 (4.61) 4 (4.21) 7 (4.36) .559
Desconocido (%) 16 (24.62) 27 (25.26) 43 (26.89) .559

En nuestra población encontramos una mortalidad a 30 días del 4.1% y a un año del
7%, la supervivencia global fue de 44 meses, menor a lo referido previamente en la
literatura (Gráfica 1).

Gráfica 1. Supervivencia global en meses.

DISCUSIÓN
Diferentes estudios han explorado los factores de riesgo para adquirir infección
intrahospitalaria por Clostridium difficile y han encontrado algunos factores comunes y
constantes, como lo son: la estancia hospitalaria y uso de antibióticos previos. Iniciando
con las características de los pacientes, un factor de riesgo que se menciona es el ser
mujer, y en este estudio la mayoría de los pacientes eran mujeres (58.48%), sin
embargo la mayoría de los finados fueron hombres, sin embargo sin diferencia
significativa. El principal motivo de ingreso de estos pacientes fue la presencia de algún
proceso infeccioso a cualquier nivel, y en segundo lugar nefropatía crónica, ya bien
conocida como factor de riesgo no así la diabetes mellitus tipo 2, que fue la principal
comorbilidad en estos pacientes.

La mayoría de los pacientes vivos presento diarrea, mientras quede los finados 4 de
ellos no la presentaron. No se documentó que exista alguna diferencia significativa
respecto a la preponderancia hacia un sexo y la presencia de algún factor de riesgo en
particular, así como en las en la presencia de evacuaciones liquidas como forma de
presentación de la infección y las características de las mismas, así como positividad
de toxinas AB.

La mediana de edad fue menor en el grupo de pacientes finados fue de 56 años (rango
de 30 a 76), frente a 60 años (rango de 18 a 88) en el grupo que no falleció. La edad
mayor de 64 años se ha comprobado como otro factor de riesgo para la adquisición, lo
que explica el mayor riesgo y vulnerabilidad del paciente adulto mayor de padecer

infecciones gastrointestinales, lo cual esta probablemente relacionado con el estado de
desnutrición y todas las enfermedades crónicas degenerativas que la mayoría de estos
pacientes tienen. Esto también fue diferente a lo encontrado en los pacientes finados,
encontrando solo a dos con edad mayor de 64 años (18.9%). No se encontró índice de
masa corporal de 30 o más como promedio en estos pacientes.
La sintomatología de la infección puede iniciar desde un día posterior a la
administración de antibióticos hasta 10 semanas, siendo la mayoría de las ocasiones
en las primeras 4 semanas, en nuestro trabajo fue de 4 días como promedio,
coincidiendo con la mayoría de la literatura.
Respecto al desenlace de la infección, más de la mitad tanto de hombres como de
mujeres lograron la resolución de la infección, por lo que no existió diferencias
significativas respecto al género del paciente y el desenlace del paciente, en cambio y
por obvias razones los paciente vivos en su mayoría presentaron resolución del cuadro
de infección; en cambio todos los pacientes finados tuvieron como desenlace la
presencia de megacolon toxico. A los pacientes que se les realizo colectomía, fueron 9
en total, de los cuales a 2 fallecieron; la tasa de necesidad de la misma durante una
infección aguda por Clostridium difficile, es similar a la de literatura, en nuestro estudio
del 5.26%, comparándolo con el 6% de otros estudios.
La mortalidad de la infección por Clostridium Difficile varía de acuerdo a la literatura
previa, se ha reportado que la mortalidad que va desde el 6%, incluso hasta el 38%;
menor a lo referido previamente. Una debilidad de este estudio es su naturaleza
retrospectiva y una fortaleza es que reafirma cuales son los principales factores de
riesgo para la adquisición de la infección.

CONCLUSIONES
La infección por Clostridium difficile confiere un riesgo de mortalidad adicional en
pacientes hospitalizados, que usualmente cuentan con mayor cantidad de factores de
riesgo para mortalidad y evolución desfavorable.
En nuestra población encontramos una mortalidad a 30 días del 4.1% y a un año del
7%, la supervivencia global fue de 44 meses, menor a lo referido previamente en la
literatura. Se observó mayor mortalidad a menor edad de lo referido previamente. En
nuestra población los factores de riesgo asociados a un peor desenlace (muerte) fueron
leucocitos mayor de 21 mil, albumina menor de 3, causa de hospitalización cirugía,
estancia en unidad de cuidados intensivos, y la necesidad de colectomía.
Se ameritan llevar a cabo más estudios de tipo prospectivo para establecer de manera
homogénea la sobrevida y mortalidad de la infección por Clostridium difficile ya que
esta varía de acuerdo a la literatura médica, lo cual puede ser explicado por las
distintas modalidades que existen para el abordaje y diagnóstico de esta entidad, así
como determinar si existen factores de riesgo independientes que predispongan a una
determinada población a la adquisición de la infección.

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HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE SIGLO XXI HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA

ANEXO 1: HOJA DE CAPTURA DE DATOS

“FACTORES PRONOSTICOS DE MORTALIDAD TEMPRANA A 30 DIAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
CON INFECCION POR Clostridium difficile PRIMARIA”

a) EVALUACION CLINICA COMPLETA
Servicio tratante: _______________________________Cama: ______________ Fecha de captura: __________________________
Ficha de identificación del paciente
Nombre: ____________________________________________________________ Afiliación: ___________________________
Sexo: M � F � Ocupación: ___________________________________
Edad: Peso: Talla: IMC: Escolaridad: ______________
Antecedentes personales
Diabetes mellitus Si � No � Hipertensión Si � No � Dislipidemia Sí � No �
Cardiopatía Si � No � Obesidad Sí � No � Infección por VIH Sí � No �
Enfermedad autoinmune Sí � No � ¿Cuál?______________________________________________
Cáncer Si � No � Insuficiencia renal Sí � No �
Insuficiencia hepática Si � No � Enfermedad hematológica Sí � No � ¿Cuál?_______________________________
Medicamentos tipo antibióticos que consumió previo al diagnóstico de la infección Sí � No �
¿Cuáles medicamentos, dosis y tiempo? __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos tipo esteroides que consumió previo al diagnóstico de la infección Sí � No �
¿Cuáles medicamentos, dosis y tiempo? __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos tipo inhibidores de bomba de protones y antagonistas de H2 que consumió previo al diagnóstico de la infección Sí �
No �
¿Cuáles medicamentos, dosis y tiempo? __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos tipo antiinflamatorios no esteroideos que consumió previo al diagnóstico de la infección
Tabaquismo Si � No � tiempo ______________________ # cigarros/día _________________
Manifestaciones clínicas:
Fiebre: Si � No � Severidad del dolor abdominal (según escalan análoga visual del dolor del 1 al 10) _______
Vómito: Si � No � Deshidratación Sí � No � Diarrea sanguinolenta Sí � No � Por cuanto presento la diarrea _________
Presencia de pseudomembranas Sí � No �

b) ESTUDIOS BIOQUIMICOS
Estudios de laboratorios: Fecha_______________________
Primera visita A los 30 días A los 3 meses Última visita
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Neutrófilos
Glucosa
Urea
Creatinina
Colesterol
Triglicéridos
TP
TTP
INR
Albumina

c) DETERMINACION DE TOXINAS A Y B EN HECES Y CUTIVO PARA CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Fecha de resultado positivo de Toxinas AB de Clostridium difficile: _______________
Fecha de resultado de cultivo positivo para Clostridium difficile:___________________ Genotipo:_____________________

SEVERIDAD DE ACUERDO A LOS CRITERIOS DEL 2015: Leve � Moderada � Severa � Complicada �
Si es complicada ¿por cuál motivo?________________________________________
Se realizó colectomia ______________ Fecha ____________________

Portada
Índice
Resumen
Marco Teórico
Justificación
Planteamiento del Problema
Hipótesis Objetivos Pacientes, Material y Métodos
Definición de las Variables
Análisis Estadístico Aspectos Éticos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografía