Factores-de-riesgo-clasificacion-tratamiento-y-morbi-mortalidad-de-la-placenta-previa

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

15/9/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
SECRETARÍA DE SALUD DE MICHOACÁN
HOSPITAL DE LA MUJER
TESIS
FACTORES DE RIESGO, CLASIFICACIÓN, TRATAMIENTO y MORBI-MORTALIDAD DE LA PLACENTA
PREVIA
PARA OBTENER EL GRADO DE

ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

PRESENTA
SANDRA GONZALEZ REVELES
ASESOR DE TESIS
DANIEL RUIZ MARINES
MORELIA, MICHOACÁN MAYO DE 2018.

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

SECRETARIA DE SALUD DE MICHOACÁN

DRA. DIANA CELIA CARPIO RIO
SECRETARIO DE SALUD

DR. JOSE MANUEL ERNESTO MURILLO
JEFE DE ENSEÑANZA ESTATAL

DRA. MA. SOLEDAD CASTRO GARCIA
DIRECTORA DEL HOSPITAL DE LA MUJER

DRA. JULIA ISABEL LÓPEZ BENITEZ
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

DR.ALEJANDRO MUÑOZLEDO VARGAS
JEFE DEL SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

DRA. MA DEL ROCIO SANTIN CAMPUZANO
PROFESOR TITULAR DE LA RESIDENCIA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Este trabajo se realizó en el Hospital de la Mujer de la Secretaria de Salud de Michoacán en la
ciudad de Morelia, Michoacán México.

DR. DANIEL RUIZ MARINES
ASESOR DE TESIS

DR. VICTOR LLANOS ARRIAGA
L.E.A. HILDA CEDEÑO DURAN
ASESOR METODOLÓGICO Y ESTADÍSTICO

AGRADECIMIENTOS
A MI FAMILIA POR SU APOYO Y AMOR
A CONNY POR SER MI INCONDICIONAL…GRACIAS POR TANTO AMOR Y AYUDA
A “ZEÚS” POR TANTA INSPIRACIÓN Y LAS EXTENSIONES DE SU AMOR

Índice
Contenido Página
I Índice de figuras y cuadros…………………………………………………………………………………… 7
II Resumen……………………………………………..………………………………………………….………..... 8
III Abstract………………………………………………………………………………………………………………. 9
IV Abreviaturas………………………………………………………………………………………………………… 10
V Glosario……………………………………………………………………………………………………………….. 12
VI Introducción…………………………………………………………………………………………………………. 14
VII Antecedentes………………………………………………………………………………………………………. 23
VIII Justificación………………………………………………………………………………………………............ 25
IX Planteamiento del problema……………………………………………………………………………….. 27
X Pregunta de investigación……………………………………………………………………………………. 28
XI Hipótesis……………………………………………………………………………………………………………… 29
XII Objetivos…………………………………………………………………………………………………………..... 30
6

XIII Material y métodos……………………………………………………………………………………………… 31
XIV Criterios de selección…………………………………………………………………………………………… 32
XV Descripción de variables…………………………………………………………………………………….... 33
XVI Metodología………………………………………………………………………………………………………… 45
XVII Análisis estadístico……………………………………………………………………………………………….. 31
XVIII Consideraciones éticas…………………………………………………………………………………………. 46
XIX Resultados……………………………………………………………………………………………………………. 47
XX Discusión……………………………………………………………………………………………………………… 56
XXI Conclusiones……………………………………………………………………………………………………….. 58
XXII Limitaciones………………………………………………………………………………………………………… 59
XXIII Bibliografía………………………………………………………………………………………………………….. 60
Total de Páginas: 62

I. Índice de figuras y cuadros

Ilustración Contenido Página
Cuadro 1 Principales grupos de edad de las pacientes con diagnóstico de
placenta previa
47
Cuadro 2 Número de gestas de las pacientes que ingresaron con
diagnóstico de placenta previa

48
Cuadro 3 Principales antecedentes obstétricos quirúrgicos

49
Cuadro 4 Principales complicaciones de las pacientes con placenta previa 55

II. Resumen
Objetivo: Describir los antecedentes gineco-obstetricos (factores de riesgo), clasificación
histopatológica, tratamiento y morbimortalidad de la inserción anómala de la placenta en las
pacientes que ingresaron al hospital de la mujer en el periodo comprendido de enero 2014ª
diciembre 2017
Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, correlacional de
pacientes obstétricas que ingresaron al Hospital de la Mujer de Morelia Michoacán durante un lapso
de 48 meses. Se registraron el diagnóstico de ingreso de placenta previa, edad, gestas,
complicaciones y mortalidad.
Resultados: Un total de 64 pacientes requirieron ingreso al hospital de la mujer de Morelia
con diagnóstico de placenta previa; que representa un porcentaje de ingreso de 0.23%. El rango de
edad con mayor incidencia de ingreso es de 31-40 años que representan el 51%. Las multigestas
representaron 92% y nuligestas 8%. El 80% de las mujeres tenían al menos un antecedente obstétrico
quirúrgico. La presentación clínica más común con el 64% de los casos la placenta previa oclusiva
total. Y las anomalías de la inserción placentaria reportadas por histopatología: acretismo (17%). El
manejo quirúrgico de la placenta previa: Cesárea 56%, Cesárea con histerectomía obstétrica 30% y
Cesárea + ligadura de arterias hipogástricas + histerectomía obstétrica 14%. Las principales
complicaciones presentadas por las pacientes fueron hemorragia obstétrica (44%) seguido de lesión a
órgano vecino (vejiga-ureteros) con el 11% de incidencia y coagulopatía dilucional (5%), Un 40% de
las mujeres no desarrollaron complicaciones. No hubo reporte de muertes maternas asociadas a
este diagnóstico
Conclusiones: La clara evidencia sobre la relación existente entre los antecedentes
obstétricos quirúrgicos y la aparición de anomalías en la inserción placentaria.
La inserción anómala de placenta supone una entidad grave que debe tratarse de forma
preferente en una institución y con equipo quirúrgico competente
Palabras clave: Placenta previa, acretismo placentario, hemorragia obstétrica, histerectomía
obstétrica, lesión vesical.
9

III. Abstract
Objectives: To describe the prevalence as well as the morbidity and mortality of obstetric
patients who require admission to the Morelia Michoacán Women's Hospital for diagnosis of placenta
previa.
Materials and methods: Observational, descriptive, retrospective, correlational study of
obstetric patients admitted to of the Morelia Michoacán Women's Hospital over a period of 48
months. The diagnosis of admission placenta previa, age, gestations, complications and mortality
were recorded.
Results: A total of 64 patients required admission to the Morelia Michoacán Women's
Hospital with diagnosis of placenta previa an income percentage of 0.23%. The age range with the
highest incidence of income is 31-40 years, which represents 51% . Multigestates represented 92%
and nulligest 8%. 80% of women have at least one surgical obstetric history.
The most common clinical presentation with 64% of cases the total occlusive placenta previa. And
abnormalities of placental insertion reported by histopathology: accretism (17%)
Surgical management of placenta previa: Caesarean section 56%, Cesarean section with obstetric
hysterectomy 30% and Caesarean + ligature of hypogastric arteries + obstetric hysterectomy 14%
The main complications presented by the patients were obstetric hemorrhage (44%)
followed by injury to the neighboring organ (bladder-ureter) with 11% incidence and dilutional
coagulopathy (5%), 40% of the women did not develop compilations. There was no report of maternal
deaths associated with this diagnosis
Conclusion:The clear evidence about the relationship between surgical obstetric history
and the appearance of abnormalities in placental insertion.
Abnormal placental insertion is a serious entity that should be treated preferably in an
institution and with competent surgical team

Keyword: Placenta previa, placenta accreta, obstetric hemorrhage, Mortality.
10

IV. Abreviaturas
RMM: Razón de mortalidad materna.
RMN. Resonancia magnética nuclear
SDG. Semanas de gestación.
OCI: Orificio Cervical Interno
Hto. Hematocrito
cc. Centímetro cúbico.
mL. Mililitro.
APP. Amenaza de parto pretermino.
mmHg. Milímetros de mercurio.
mg. Miligramos.
U/L. Unidades por litro.
dL. Decilitro.
ACRT. Acretismo.
11

OMS. Organización Mundial de la Salud.
ONU. Organización de las Naciones Unidas.
SS: Secretaria de Salud

V. Glosario
Muerte materna. La defunción de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días
siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del
embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o por su
atención pero no por causas accidentales o incidentales.
La razón de mortalidad materna. Muertes maternas por 100 000 recién nacidos vivos.
Mortalidad.Indica el número de defunciones por lugar, intervalo de tiempo y causa.
Morbilidad. Indica la cantidad de personas o individuos considerados enfermos o víctimas de una
enfermedad en un espacio y tiempo determinados.
Morbilidad obstétrica severa. La embarazada o puérpera «profundamente enferma» con peligro
inminente de muerte de no tomarse cuidados intensivos inmediatos.
Muertes obstétricas directas: son aquellas causadas por complicaciones del embarazo, parto y/o
puerperio, por intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto, o por una cadena de
acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas.
Muertes obstétricas indirectas: son las causadas por una enfermedad que existe antes del embarazo
o que se desarrolla durante la gestación, que no es debida a una causa obstétrica directa, pero que es
agravada por los efectos fisiológicos del embarazo.
Muerte materna tardía: Es la muerte de una mujer por una causa obstétrica directa o indirecta
después del día 42 pero antes del año después de la terminación del embarazo.

Placenta Previa (PP) se define clásicamente a la placenta localizada en el segmento inferior del útero,
la cual puede provocar una obstrucción parcial o total del orificio cervical interno, se identifica luego
de la semana 28 de gestación, antes de esta semana se debe esperar el fenómeno de migración
placentaria que se produce por el crecimiento uterino.
Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared
uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio.
Acretismo placentario se presenta cuando toda o parte de la placenta se implanta de manera
anormal al miometrio
Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio.
Placenta percreta: es la penetración de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del útero,
pudiendo alcanzar órganos vecinos.
Hemorragia obstétrica: Se define a la hemorragia obstétrica, como la pérdida sanguínea de
origen obstétrico, con presencia de alguno de los siguientes criterios: pérdida del 25% de la volemia,
caída del hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o pérdida mayor de
150 ml/min.
Hemorragia postparto: se refiere a la pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior a un
parto vaginal, o la pérdida de más de 1000 ml posterior a una cesárea. También se ha
definido como la disminución del nivel de hematocrito de 10%.
Puerperio. Es el período que se extiende desde el nacimiento del feto y la expulsión de la placenta y
sus membranas, hasta la regresión total de las modificaciones inducidas por el embarazo. Su duración
es de 6 semanas aproximadamente.
Multigesta: Mujer que ha tenido más de una gestación.
Nulípara: Mujer que no ha tenido ningún parto.
Prevalencia: número de casos que se ha producido de un evento en una población en determinado
momento: número personas enfermas/población total.
14

VI. Introducción
Se define como placenta previa a un proceso caracterizado anatómicamente por la inserción
de la placenta en el segmento inferior del útero que puede ser parcial o total y clínicamente, por
hemorragias de intensidad variable en el tercer trimestre del embarazo.
La primera descripción de la placenta previa fue la de Guillermeau en 1685, el cual aconsejó
a los cirujanos que, en los partos, definieran qué se presentaba primero, si el feto o la placenta .En
1730 gineco describió cómo la hemorragia en el parto se debía a la separación entre el orificio
cervical interno y la placenta inserta en él. Fueron Levret (1750) en Francia y Smellie (1751) en
Londres, quienes establecieron el concepto de placenta previa.
Desde entonces, su manejo clínico es controversial. Durante los siglos XVIII Y XIX se
practicaba la rotura de las membranas, metreuresis y la cesárea vaginal. La primera cesárea
abdominal por placenta previa se realizó en 1892, extendiéndose rápidamente su uso; el tratamiento
conservador hasta la viabilidad fetal fue introducido por Johnson en 1945, y el uso de los ultrasonidos
para el diagnóstico de la localización de la placenta en 1966, por Gottesfeld.
De hecho, constituye una de las causas de las denominadas hemorragias de la segunda
mitad del embarazo.
Aunque, en alrededor del 25% de los casos no produce síntoma alguno. Las diferentes
variedades de placenta previa se definen según se sitúe el borde inferior de la placenta con respecto
al orificio cervical interno, son las siguientes:
Placenta previa total: el orificio cervical interno está completamente cubierto por la
placenta. Placenta previa parcial: la placenta cubre solo parte del orificio cervical interno.
15

Placenta previa marginal: La placenta está próxima al orificio cervical interno pero no lo
cubre. El margen inferior de la placenta se sitúa cerca del orificio cervical interno y se distancia de él a
menos de 5 centímetros. Placenta previa lateral: cuando se inserta a una distancia del orificio interno,
menor a 10 cm sin llegar al mismo.
El acretismo placentario se presenta cuando toda o parte de la placenta se implanta de
manera anormal al miometrio, representa la unión anormal de la placenta a la pared uterina debido a
la ausencia de la decidua basal y un desarrollo incompleto de la capa fibrinoide1 . La hemorragia
obstétrica es una de las causas más comunes de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, y la
placentación anormal, incluyendo la placenta acreta, es actualmente la indicación más común de
histerectomía periparto.
Existen tres variedades basados en la histopatología de adherencia anormal de la placenta acuerdo
con la profundidad de la invasión:
– Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared
uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio.
– Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio.
– Placenta percreta: es la penetración de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del útero,
pudiendo alcanzar órganos vecinos.

Incidencia y factores de riesgo

Los principales factores de riesgo identificados para acretismo placentario 3,4:

– Edad (mayores de 30 años).

– Gestas (multíparas de 2 a 3).

– Placenta previa con antecedente de cesárea (35%).
16

– Placenta previa con antecedente de 3 o más cesáreas (67%).

– Historia de legrado uterino (18 a 60%).

– Antecedente de extracción manual placentaria.

– Historia de retención placentaria.

-Antecedente de infecciónintramniótica.

Importancia clínica del acretismo placentario

El acretismo placentario puede llevar a hemorragia obstétrica masiva, y como consecuencia
alteraciones de la coagulación por la pérdida masiva y coagulación por consumo.
La necesidad de realizar histerectomía, especialmente cuando se asocia aplacenta previa e
inserta en cicatrices de cesáreas previas, puede condicionar riesgo de daño quirúrgico a los uréteres,
vejiga y a otras estructuras pélvicas vecinas, así como también síndrome de dificultad respiratoria del
adulto e incluso la muerte materna.
La pérdida sanguínea en el acetismo placentario oscila entre 3000 a 5000 ml. El mayor
riesgo de morbi-mortalidad materna disminuye con un adecuado diagnóstico prenatal y planificando
la interrupción del embarazo con un equipo quirúrgico multidisciplinario, en una institución que
disponga de banco de sangre. 7

Fisiopatología
La patogénesis exacta de la placenta adherida es desconocida. Por lo general, la placenta
accreta se ha diagnosticado en útero histerectomizados que mostraron vellosidades coriónicas en
contacto directo con el miometrio y la ausencia de decidua.
Este hallazgo puede ser focal, en algunos casos, mientras que la decidua está presente en
las zonas adyacentes a los focos de acreta. Este mal desarrollo decidual en la placenta acreta se
asocia generalmente con casos de cesáreas previas o legrados uterinos.8
La implantación de la placenta es fundamental para el éxito del embarazo, y este
17

proceso está regulado complejamente en el que participan: Un gran número de citoquinas, hormonas
esteroides, factores inmunológicos, prostaglandinas y otros mediadores fundamentales para la
placentación exitosa. Desde el inicio del embarazo y antes de las 10 semanas el producto se
encuentra en un medio relativamente hipóxico.

Hay pruebas convincentes de que los niveles de oxígeno locales tienen un papel importante
en la regulación de la diferenciación y la proliferación del trofoblasto. Esta observación ha llevado a
especular que las alteraciones localizadas en la tensión de oxígeno en el endometrio y el miometrio
de una cicatriz de cesárea, pueden contribuir a alteraciones de la placentación.
Normalmente en el embarazo la placenta y específicamente las células del trofoblasto
conectan el lumen de los vasos deciduales, lo que contribuye a la hipoxia fisiológica. Además, la
lámina basal del citotrofoblasto prolifera y es más gruesa en el embarazo temprano, retrasando la
difusión de oxígeno al embrión. Entre las 10 y 12 semanas de embarazo el flujo de sangre en el
espacio intervelloso comienza. Esta hipoxia fisiológica parece estimular las células de citotrofoblasto a
someterse a la mitosis, que es diferente a la mayoría de otros tipos de células. En estas condiciones,
el citotrofoblasto invade el endometrio, llegando a las arterias espirales, y se diferencia en un
fenotipo vascular. En trabajos in vitro demuestran que la tensión de oxígeno determina si las células
del citotrofoblasto proliferan o invaden y regulan el crecimiento de la placenta y su arquitectura. Esta
tendencia podría explicar el mayor riesgo de placenta previa y acreta en mujeres con un mayor
número de cesáreas. 8

Diagnóstico
Placenta accreta debe sospecharse en mujeres que tienen tanto una placenta
previa,particularmente anterior, y una historia de cesárea u otra cirugía uterina. Ultrasonografía. El
ultrasonido es una herramienta útil para el diagnóstico de acretismo placentario así como de sus
distintas variantes en el segundo y tercer trimestre del embarazo.

El estándar de oro para el diagnóstico de placenta acreta es el examen anatomopatológico
del útero y la placenta. Cuando varias secciones de tejido se evalúan en los casos sometidos a
histerectomía, áreas que muestran la gama completa de profundidad de la invasión de adherida a
18

increta, y a veces percreta, a menudo coexisten. La herramienta de diagnóstico primario de placenta
acreta es la ecografía.
Todas las mujeres con placenta previa deben ser consideradas por el riesgo de placentación
anormal. Lo mismo que mujeres con historial de cesárea previa o cicatrices uterina. Para la
localización de la placenta se debe incluir en el Ultrasonido la exploración de la anatomía entre las 18
y 20 semanas. La imagen inicial debe ser transabdominal y los que tienen una apariencia de placenta
baja deben ser evaluadas con ecografía transvaginal. Si el total o parcial de la placenta previa se
identifica, las imágenes posteriores se recomienda realizar entre las 28 a 32 semanas para evaluar la
posición de la placenta y la necesidad de parto por cesárea. 11
Todos los casos de placenta previa deben considerarse en riesgo de placenta adherida
anormal. Las características de la ecografía que sugieren placenta adherida son:
1. La pérdida de la zona hipoecoica miometral retroplacentaria

2. Adelgazamiento o disrupción de la serosa uterina hiperecoica y la interfaz con la
Vejiga.

3. La presencia focal de masas exofíticas, presencia de una gran área de
sonolucencias placentarias.

Los hallazgos del Doppler color pueden incluir:

1. El flujo lacunar placentario difuso

2. Hipervascularización de la interfaz de serosa de la vejiga

3. Complejos venosos subplacentario12

El ultrasonido tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 76% para el diagnóstico
de placenta adherida. El Doppler del 100% y 85%, respectivamente. 13

Resonancia magnética.

La RM se puede utilizar en conjunción con la ecografía para evaluar la invasión placentaria
anormal. Las situaciones en los que la RM ha sido particularmente útil son: localización de la placenta
posterior y la determinación de la extensión de la invasión placentaria dentro del tejido circundante,
tales como el parametrio y la vejiga.
19

En una serie de 300 pacientes con ecografía en donde se detectó placenta accreta, la RM
fue capaz de caracterizar el nivel y el alcance de la invasión de la placenta con una precisión superior
al 97%.14
Las características comunes que la resonancia magnética sugieren placenta adherida son las
siguientes:

1. Efecto de masa de la placenta en la vejiga
2. La heterogeneidad placentaria

Cistoscopia. En un metanálisis realizado por Washecka y Behling en 2002, encontraron que
en 54 pacientes con placenta percreta e invasión vesical solamente 12 pacientes (22,2%) se
encontraron datos de invasión vesical. Este porcentaje tan bajo parece estar asociado a que a la fecha
no existe un consenso sobre cuáles son los hallazgos patognomónicos de invasión vesical en placenta
percreta. Actualmente la mayor utilidad de la cistoscopia en una placenta previa con hallazgos
ultrasonográficos sugerentes de invasión vesical es realizar la cateterización ureteral durante ese
momento. 17

Tratamiento

Una vez que se hace el diagnóstico de placenta acreta se establece un plan integral de
tratamiento. El cual incluye al equipo multidisciplinario que debe estar localizable y disponible en el
momento del parto, el enfoque principal quirúrgico (histerectomía o tratamiento conservador), y
además el uso de tratamientos complementarios. Un parto programado se asocia a un mejor
resultado. 18

El tratamiento universalmente aceptado es la histerectomía obstétrica. A su vez ha surgido
una corriente conservadora que es dejar la placenta in situ y en algunas ocasiones emplear
medicamentos para su expulsión o reabsorción.

Vía y edad gestacional para la resolución del embarazo.

Las mujeres con placenta acreta se resuelven generalmente por una cesárea.
20

Es mejor realizar la cirugía en condiciones electivas, controladas y no como una situación de
emergencia sin la preparación adecuada. La prevención de las complicaciones idealmente requiere el
enfoque de un equipo multidisciplinario.

En pacientes con sospecha deplacenta previa y acreta requieren un parto programado ello
se asocia a menor tiempo quirúrgico y menor frecuencia de transfusiones sanguíneas, menores
complicaciones y menos admisiones a la unidad de cuidados intensivos.

El momento de la cesárea electiva es importante: cuando es demasiado temprano <34
semanas de embarazo: hay un riesgo menor de morbilidad causada por la prematuridad, y cuando es
demasiado tarde aumenta el riesgo de hemorragia.

En el parto en situación de urgencia incrementa la mortalidad y la morbilidad. Robinson y
Grobman en 2010 compararon las estrategias para el momento del parto en pacientes con placenta
previa y evidencia ultrasonográfica de la placenta accreta para determinar la edad gestacional óptima
de resolución del embarazo. Una cesárea programada a las 34 semanas de gestación fue la mejor
estrategia que cualquier edad gestacional. En vista de ello y con el fin de evitar una cesárea de
emergencia, por un lado, y para minimizar las complicaciones de la prematuridad en el otro, es
aceptable programar la cesárea entre las 34 y 35 semanas. 19

Independientemente de la técnica anestésica utilizada, las pacientes deben de tener un
acceso venoso de calibre grande para permitir una rápida infusión de cristaloides y hemoderivados,
se debe contar con dispositivos de aspiración, las capacidades de control hemodinámico (acceso
venoso central y arterial periférica para control gasométrico), la utilización de medias de compresión
y dispositivos para prevenir el tromboembolismo y tratamiento de la hipotermia. 20

Abordaje quirúrgico:

El abdomen se abre a través de una incisión vertical que se puede ampliar fácilmente para
facilitar la exposición. El útero se debe abrir en la forma de una cesárea clásica, idealmente el corte
lejos del sitio de implantación placentaria, lo que puede resultar en una incisión transfundal. El bebé
21

nace y se entrega al personal de neonatología. No se intenta extraer la placenta y los uterotónicos no
se deben utilizar por el riesgo de desprendimiento de la placenta y hemorragia mayor. En muchos
casos, basta con una histerectomía subtotal.18

La placenta acreta es más probable que afecte a la vejiga urinaria, cuando invade puede
causar fístula urinaria; la transección ureteral o laceración vesical, puede requerir de cistectomía
parcial o total. Los datos sugieren que la colocación de stent ureteral en el preoperatorio puede
ayudar a reducir el riesgo de lesión ureteral. Si se sospecha una afectación vesical, la cistostomía se
puede realizar para visualizar el grado de invasión y asegurar la permeabilidad de los stents ureterales
si no se insertan inicialmente.11

Manejo conservador. Incluye una cesárea sin histerectomía, se ha propuesto en casos
selectivos para preservar la fertilidad. Kayem et al., en 2008 compararon los resultados en mujeres
con una placenta acreta, dentro de dos períodos consecutivos: en el período A, la placenta se espera
su retiro espontáneamente, figurando como mero observador y dejando la cavidad uterina vacía, en
el periodo B; la placenta se dejó in situ. Durante el periodo B, se observó una reducción significativa
en la tasa de histerectomía, reducción de sangre transfundida, y la incidencia de la coagulación
dilucional en comparación con el período A.21
En el estudio retrospectivo, multicéntrico de Sentilhes y col. En 2010 informo sobre el
tratamiento conservador de la placenta acreta, los resultados fueron los siguientes: se estudiaron a
167 mujeres en 25 hospitales universitarios franceses. Los autores mostraron que el tratamiento
conservador de la placenta acreta es una opción valiosa con una tasa de éxito del 78,4% y una tasa de
morbilidad materna severa del 6,0%. Sin embargo, para el tratamiento conservador se requiere de la
adhesión de las mujeres al tratamiento durante un largo período posparto, lo que sugiere que las
mujeres siguen estando en riesgo de morbilidad grave y posiblemente de mortalidad durante
semanas o incluso meses después del parto. En vista de ello y hasta que se realizan los ensayos
aleatorizados, los autores sugirieron que la histerectomía por cesárea sin intento de extracción de la
placenta se debe considerar seriamente en la placenta acreta en mujeres multíparas que no están
interesadas en preservar su fertilidad. 22
Existen diversas modalidades de manejo conservador, que incluyen:
22

– Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos).

– Resección del lecho placentario y su reparación.

– Extracción y legrado obstétrico.

– Empleo de algún medio que cause isquemia (embolización, ligadura de vasos especialmente de
iliacos internos,) del lecho placentario.14

Manejo expectante sin medicamentos.

Dejar la placenta in situ y ligadura del cordón, con vigilancia periódica de la placenta mediante
ultrasonografía, esperando que la placenta alumbre por su propia cuenta o extraerla por
histerectomía en el momento que se diagnostique hemorragia profusa o infección.23

b) Manejo expectante con medicamentos.

La embolización angiográfica de las arterias uterinas, ha sido empleada en algunos casos de
acretismo placentario, con resultados ambiguos. 24
El metotrexate es un medicamento quimioterápico el cual se encuentra catalogado dentro
del grupo de los antagonistas de los folatos. Su empleo en el acretismo placentario tiene como
fundamento la efectividad en contra del trofoblasto proliferativo.
Sin embargo, de forma más reciente se ha argumentado que después del nacimiento del
feto la placenta detiene su división y por lo tanto pierde su utilidad. Primero Arulkumaran y cols, en
1986 y posteriormente Mussalli y cols, reportaron 3 casos de acretismo placentario y uso de
metotrexate. En cada uno de los estudios, en dos de los tres casos fue posible conservar el útero, sin
embargo, el metotrexate no fue útil para detener la hemorragia. Otros casos han sido reportados
donde el empleo de metotrexate no ha tenido utilidad, como los reportados por Butt y cols.
Hasta el momento no existen estudios con una cohorte lo suficientemente amplia para
valorar el empleo del metotrexate en el manejo conservador del acretismo placentario. 23

Invasión vesical. La placenta percreta aumenta significativamente el riesgo de morbilidad y
mortalidad materna. La invasión placentaria a la vejiga conlleva una
morbilidad materna del 9,5% y la mortalidad perinatal del 24%. La placenta percreta con la invasión a
la vejiga puede causar sangrado masivo, dando lugar a complicaciones de coagulopatía e infección. La
23

presencia de Placenta Percreta con invasión a la vejiga es poco frecuente, aproximadamente 1:10.000
nacidos, por lo tanto, el reconocimiento y la planificación preoperatoria adecuada son esenciales para
reducir las complicaciones.

VII. Antecedentes
Las revisiones de la mortalidad materna se utilizan a nivel mundial para evaluar la calidad de
los servicios de salud1.
A pesar de los grandes avances en medicina, aún se siguen presentando muertes de causas
obstétricas en todo el mundo. En los países desarrollados, las tasas de morbilidad se presenta el
rango del 0,05-1,7%. En países con bajos recursos, los rangos de prevalencia oscilan del 0,6 al 8,5%2.
En el año 2015 la razón de mortalidad materna mundial fue de 216 por 100 000 nacidos
vivos. El número anual de muertes maternas fue de 303 000 en 20175.
En México la razón de mortalidad materna en el año 2017 fue de 32 por 100 000 nacidos
vivos. El número anual de muertes maternas fue de 674 en el año 201715. Las principales causas de
defunción son: Hemorragia obstétrica (24%), Enfermedad hipertensiva, edema y proteinuria en el
embarazo, el parto y el puerperio (21.9%) Aborto (6.5%) 15.
En Michoacán 25 muertes en el año 2017, la razón de muerte materna fue de 27.1 por 100
000 nacidos vivos15. Las principales causas de defunción en el año2015 fueron: el 38.6% por causas
obstétricas indirectas, el 15.9% por enfermedades hipertensivas del embarazo, 13.6% por
hemorragia del embarazo, parto y puerperio y el 11.4% por aborto6.
La mayoría de las muertes causadas por hemorragia obstétrica se pueden evitar prestando
atención oportuna y eficaz a las mujeres que tienen estas complicaciones. La optimización de la
24

atención de la salud para prevenir y tratar a las mujeres con placenta previa representa un paso
necesario para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio7.
En un estudio realizado en México por Lira y cols, se encontró que en 210 casos de placenta
previa, en 37 (17,6%) se presentó acretismo placentario; de los casos de acretismo en 26 (70,2%) se
tuvo el antecedente de cesárea: con una cesárea fue de 21,1% y con dos o más cesáreas el 50%.
La edad media de las pacientes fue de 31años, y el grupo de mayor riesgo fue el de 35 a 39
años con 26% de acretismo placentario.3

En Estados Unidos la placenta acreta se está convirtiendo en una complicación cada vez más
frecuente del embarazo, probablemente relacionado con la creciente tasa de partos por cesárea en
los últimos años. La placenta acreta se presenta aproximadamente en 1: 1000 partos con un rango
reportado de 0,04% hasta 0,9%.

La edad materna promedio es de alrededor de 34 años y la paridad media es de 2,5. El
riesgo de desarrollar placenta acreta aumenta con el número de partos por cesárea previos. Estos van
desde el 2% en las mujeres con una placenta previa a 39-60% de las mujeres con antecedentes de dos
o más cesáreas previas.
Otros factores de riesgo son mioma submucoso, legrado anterior, el síndrome de
Asherman, edad materna avanzada, gran multiparidad, el tabaquismo y la hipertensión crónica. 4
En Estados Unidos la incidencia de acretismo placentario encontrada por Miller y cols3,fue
de 1 caso por cada 2510 pacientes. Sin embargo, esta estadística puede ser tan variable como hasta 1
en 533 pacientes como informa Wu y cols 4, en un estudio de 20 años realizado entre 1982 a 2002.

VIII. Justificación
Según la dirección general de epidemiologia, en México en el año 2017, la principal causa de
muerte materna fue la hemorragia obstétrica con 173 muertes reportadas que representan el 24% 15.
El hospital de la mujer de Morelia a pesar de ser un hospital general considerado de
segundo nivel de atención, es la unidad médica de referencia de todo el estado de Michoacán, el
grado de severidad de las pacientes que ingresan con diagnósticos de Placenta previa, son variables,
sin embargo algunas de pacientes referidas a esta unidad presentan una morbilidad obstétrica
severa.
Debido a que la morbi-mortalidad materna y perinatal es un indicador de subdesarrollo
económico, la disminución de la mortalidad por causas obstétricas sigue siendo un foco rojo a nivel
nacional e igualmente se encuentra entre los objetivos de desarrollo del milenio según la OMS y la
ONU, los estados hipertensivos asociados al embarazo son uno de los puntos álgidos en este aspecto.
CIENTIFICAS: La muerte de una mujer por causas relacionadas con el embarazo y/o parto
constituye un hecho que conlleva gran impacto social, particularmente si tenemos en consideración
que en muchas ocasiones puede ser evitable. El número de muertes maternas a nivel mundial es
aproximadamente 300,000 cada año y se estima que más de 15 millones de mujeres padecen
secuelas o enfermedades a largo plazo por complicaciones del embarazo o del parto.

ADMINISTRATIVAS: las complicaciones que presentan las pacientes admitidas por
hemorragia obstétrica secundaria a inserción anormal de placenta, resultan en elevados costos de la
atención médica, así como en eventos adversos para la mujer que impactan en la duración de la
atención intrahospitalaria. El compromiso de la alta dirección hospitalaria en relación con la
reducción de la mortalidad obstétrica a través de políticas, procedimientos y prácticas institucionales
26

documentadas, así como brindar una mejora continua para el manejo de las complicaciones y una
atención óptima a las pacientes que se atienden en el Hospital de la mujer

POLITICAS: En el año 2000 la Organización de las Naciones Unidas (ONU) emitió la
declaración del Milenio, que incluye ocho Objetivos de Desarrollo para concretarse hacia 2015
firmados por 189 estados miembros. Uno de dichos Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) es
reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes para 2030. Las principales causas de muerte
materna en México son los trastornos hipertensivos del embarazo y las hemorragias durante el
embarazo, el parto y el puerperio. Por tal motivo, la óptima atención a la paciente obstétrica es
motivo de vigilancia prioritaria, por su repercusión sobre la mortalidad y morbilidad materna, calidad
de vida y salud reproductiva de la mujer.
Debido a que en nuestro hospital no contamos con estadísticas de las principales
complicaciones y causas de muerte asociadas a placenta previa se realiza el presente estudio, con la
finalidad de detectar eslabones, que puedan incidir en disminuir la morbimortalidad materna por
placenta previa en el Hospital de la Mujer de Morelia.

IX. Planteamiento del problema
La hemorragia obstétrica constituye la principal causa de mortalidad materna a nivel
mundial, así como la indicación más frecuente para admisión a la UCI. La placentación anormal,
incluyendo la placenta acreta en sus diversas formas, es actualmente es una de las principales
indicaciones de histerectomía peri-parto y una de las causas de hemorragia obstétrica que se le
considera como un indicador de morbilidad obstétrica significativa, que las instituciones hospitalarias
deben evaluar ya que impacta en la calidad de vida de la mujer y en la atención hospitalaria.

X. Pregunta de Investigación

¿Cuáles son los factores de riesgo, clasificación, tratamiento y morbi-mortalidad de la
placenta previa en pacientes que ingresaron en hospital de la mujer 2014-2017?

XI. Hipótesis
Por ser un trabajo retrospectivo y descriptivo no requiere de una hipótesis.

XII. Objetivos
Objetivo general:
Describir los antecedentes gineco-obstetricos (factores de riesgo), clasificación
histopatológica, tratamiento y morbimortalidad de la inserción anómala de la placenta en las
pacientes que ingresaron al hospital de la mujer en el periodo comprendido de enero 2014 a
diciembre 2017.

Objetivos específicos:
 Conocer los antecedentes gineco-obstetricos como la edad de la paciente, el
número de gestaciones, tipo de resolución del embarazo previo: cesárea, legrado
uterino o cirugía uterina previa de las pacientes con inserción anormal de la
placenta.
 Describir la edad gestacional a la fecha de ingreso de pacientes con el diagnóstico
de placenta previa.
 Describir los estudios paraclínicos para el diagnóstico de inserción anómala de la
placenta en las pacientes ingresadas
 Conocer el tratamiento quirúrgico de las pacientes con inserción anómala de la
placenta en las pacientes ingresadas al hospital de la mujer de Morelia
 Describir las complicaciones de las pacientes con el diagnóstico de placenta previa
(choque hemorrágico, lesión a órganos adyacentes, coagulopatías y muerte
materna).
 Determinar la clasificación de la inserción anómala de la placenta en las pacientes
Ingresadas mediante estudio histopatológico

XIII. Material y métodos
Tipo de estudio: Cuantitativo, retrospectivo, descriptivo y transversal.
Población de estudio: Está integrado por todos los expedientes clínicos completos de las
25220 pacientes gestantes que ingresaron al servicio de ginecología y obstétrica en el período enero2014 – diciembre del 2017.

Tamaño de la muestra: 64 mujeres gestantes que ingresaron al servicio de ginecología y
obstetricia del Hospital de la mujer de Morelia con el diagnóstico de Placenta Previa; en el período
enero 2014 – diciembre del 2017.

Muestreo: No aplicable, en función del estudio y universo de trabajo

XIV. Criterios de selección

Criterios de inclusión
Expedientes clínicos completos de las pacientes con diagnóstico de placenta previa que
ingresaron al hospital de la mujer en el periodo de enero 2014 a diciembre 2017.

Criterios de exclusión: Se excluyeron los expedientes de tres pacientes que se descartó el
diagnóstico de placenta previa.

Criterios de eliminación: Se eliminaron cuatro casos de pacientes que a pesar de cumplir
con los criterios de inclusión, no se encontraron los expedientes en el archivo clínico del hospital.

XV. Descripción de variables
FACTORES DE RIESGO, CLASIFICACIÓN, TRATAMIENTO y MORBI-MORTALIDAD DE LA
PLACENTA PREVIA
Variable independiente
Factores de Riesgo
Clasificación
Tratamiento
Morbimortalidad

Variable dependiente

Placenta Previa

Variable interviniente o Covariables

Edad
Gestas
Vías de resolución de embarazos previos
Edad gestacional
Tipos de presentación de las anomalías en la inserción placentaria
Resultado histopatológico de las anomalías de la inserción placentaria
Estudios paraclínicos de diagnostico

Operacionalización de las variables:
VARIABLE
DEPENDIENTE
DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA
Placenta Previa
Localización anómala
de la placenta que
puede obstruir o no el
OCI
 Marginal
Anterior

 Marginal
Posterior

 Oclusiva
Parcial

 Oclusiva
Total

NOMINAL

VARIABLE
INDEPENDIENTE
DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA

Hemorragia de la
segunda mitad del
embarazo y
terminación del
mismo.

Pérdida
sanguínea por
rotura de vasos
sanguíneos
asociado a
alguna patología

400cc – 999cc

1000cc – 1499cc

1500cc – 1999cc
2000cc - 2499cc
2500cc- 2999cc
3000cc -3499cc
+3500cc

NOMINAL
35

VARIABLE
INDEPENDIENTE
DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA

Complicaciones
médicas y
quirúrgicas de
la inserción
anormal de la
placenta

Complicaciones
maternas:
Fenómeno que
sobreviene del
curso de una
enfermedad
distinto de las
manifestaciones
habituales de
esta y
consecuencia de
las lesiones
provocadas por
ello.

Complicaciones
quirúrgicas:
Cualquier
alteración,
respecto al curso
previsto, en la
respuesta local y
sistémica de la

Se mencionarán
las
complicaciones
médicas:

Choque
hemorrágico: El
estado hipóperfusión
tisular que se
presenta con
taquicardia,
taquipnea,
hipotensión arterial,
oliguria, alteración del
estado de alerta y
acidosis láctica
Coagulación
Vascular
diseminada: Defecto
hemostático con
manifestaciones
isquémicas por
cambios
hemorreólogicos.

NOMINAL
36

paciente
quirúrgica.
Lesión a órganos
subyacentes de las
pacientes con
diagnósticos de
Inserción anormal de
la placenta.
Muerte Materna:
Fallecimiento por
complicaciones
maternas derivadas
de hemorragia
obstétrica

Operacionalización de las Co-variables:

VARIABLE
INTERVINIENTE
DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA

Numero de gestas

Número de
embarazos
anteriores al actual

Primigesta

multigesta

NOMINAL

VARIABLE
INTERVINIENTE
DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA

Edad

Tiempo trascurrido
desde el nacimiento y
a fecha en que se
toman los datos,
tomado por
interrogatorio directo.

Menor de 20 años

De 21 a 30 años

De 31 a 40 años

Mayor de 41 años

NOMINAL
38

VARIABLE
INTERVINIENTE
DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA

Antecedentes
Gineco-obstetricos
relacionados
con la inserción
anormal de la
placenta.
Se define como
el conjunto de
acciones médicas
y asistenciales
que se concretan
en entrevistas o
visitas
programadas con
el equipo de
salud, a fin de
controlar la
evolución del
embarazo y
obtener una
adecuada
preparación para
el nacimiento y la
crianza del recién
nacido con la
finalidad de
disminuir los
riesgos de este
proceso
fisiológico.

el tipo de
Resolución del
embarazo previo:

Una Cesárea previa,

Dos cesáreas previas

Tres o más cesáreas

Legrado Uterino
Instrumentado y

Cirugía no obstétrica
como miomectomia

NOMINAL
39

VARIABLE
INTERVINIENTE
DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA

Edad gestacional al
someterse a la
cesarea

Semanas de
Embarazo contadas desde el
primer día de
última menstruación
normal, a la fecha
de interrupción.
Menor de 28
Semanas

28 - 34 semanas
34 - 37 semanas

Mayor de 37
semanas

NOMINAL
40

VARIABLE
INTERVINIENTE
DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA

Inserción
anormal de la
placenta.

Es la unión
anormal de la
placenta a la
pared uterina
debido a la
ausencia de la
decidua basal y
un desarrollo
incompleto de la
capa fibrinoide.
Clasificación
anatomopatologic
Clasificación
Histológica:
Acreta: se
caracteriza por la
penetración
superficial de las
vellosidades en el
miometrio;
Increta: se
caracteriza por la
penetración profunda
de las vellosidades
en el miometrio;
Percreta: Las
vellosidades
atraviesan el
miometrio y alcanzan
la serosa e incluso
órganos pélvicos
como la vejiga, el
ligamento ancho o el
intestino.

NOMINAL
41

VARIABLE
INTERVINIENTE
DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA

Estudios
paraclínicos
en inserción
anormal de
placenta.

Son estudios que
no están relacionados
con el análisis de los
fluidos o excreciones
corporales, sino son
imágenes de
diferentes partes
del cuerpo o
mediciones del
funcionamiento o
estado de ciertos
órganos. Para tal
objetivo es
necesario el uso
de equipos
especializados
con los que se
obtienen diversas
informaciones en
diferentes formatos
como imágenes o
diagramas que
posteriormente deben
ser interpretados por
un especialista.

El ultrasonido
obstétrico es la
mejor modalidad
radiológica para el
diagnóstico de placenta
adherida, la sensibilidad
diagnóstica y el
enfoque de la
especificidad del 85% al
90%.
Ultrasonido Doppler
también es útil como
una herramienta
complementaria,
sensibilidad del
100%, especificidad
72%.
ResonanciaMagnética se
puede utilizar en
conjunción con la
ecografía para evaluar la
invasión placentaria
anormal, precisión
superior al 97%.
Cistoscopia se
recomienda cuando
se documenta una
invasión a serosa.

NOMINAL
42

VARIABLE
INTERVINIENTE
DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA

Tratamiento
de la inserción
anormal de la
placenta

Es una medida
que consiste en
la Extracción total
del útero. O evitar
la histerectomía,
al menos en ese
momento, y tratar
de preservar la
fertilidad. Existen
diversas modalidades
de manejo
conservador que
incluyen: Dejar la
placenta en su
lugar; Resección
de lecho placentario y
su reparación;
Empleo de
medicamentos
Se considerará
Manejo conservador
para el diagnóstico
de inserción anormal
de la placenta la
conservación del
útero, realización de
cesárea; la cual se
clasifica en:
a)Corporal,
b)Segmento corporal;
c)Kerr y
Desarterialización.
Manejo quirúrgico a
la extracción del
útero, (HTA)
acompañada de
ligadurade
hipogástricas o
CUALITATIVA
DICOTOMICA
NOMINAL
43

asociados a
cualquieras de
los anteriores
puntos; Empleo
de algún medio
que cause
isquemia
(embolización,
ligadura de
vasos, etc.) del
empaquetamiento.

XVI. Metodología
Se efectuó una revisión electrónica en el Departamento de Estadística para identificar los
registros de las pacientes que ingresaron Al hospital de la mujer en el periodo de enero 2014 a
Diciembre 2017 con diagnóstico de placenta previa y/o Inserción anómala de placenta (Acretismo
Placentario), Posteriormente se solicitó al Departamento de Archivo clínico los expedientes
correspondientes de acuerdo con los registros obtenidos. Se revisó cada expediente aplicando los
criterios de selección del estudio: Edad materna, antecedentes gineco-obstetricos, edad gestacional
del embarazo, manejo quirúrgico empleado, sangrado, complicaciones, reporte histopatológico y se
procedió al llenado del formato específico para la recolección de datos. La información recolectada se
capturó en una hoja de cálculo electrónica u Hoja de Excel; analizando estos datos con el paquete
estadístico SPSS Versión 19 donde se utilizó estadística descriptiva para presentar resultados en
frecuencias y porcentajes.
Se registraron conclusiones emitidas de acuerdo con las implicaciones de los resultados y
limitaciones del estudio. Se analizaron gráficas y resultados y finalmente, se procedió a la redacción
del informe técnico definitivo.

XVII. Análisis estadístico
El presente estudio se elaboró en una base de datos incluyendo las variables mencionadas,
utilizando la hoja de cálculo de Excel Microsoft 2013, para posteriormente realizar el análisis
estadístico con el Programa SPSS Version 19 utilizando estadística descriptiva (media, mediana, moda
y desviación estándar) y presentando resultados en frecuencias y porcentajes.

XVIII. Consideraciones éticas
La presente investigación se rigió por las declaraciones de la Asociación Médica Mundial de
Helsinki de 1964, con las modificaciones de Tokio de 1975, Venecia de1983, Hong Kong de 1989,
Somerset West de 1996 y de acuerdo a las Normas Internacionales para la Investigación Biomédica en
Sujetos Humanos en Ginebra de 2002del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias
Médicas perteneciente a la Organización Mundial de la Salud. Por lo que apegado a los documentos
previos se mantuvo total discreción con respecto a los datos generales y los resultados obtenidos en
este trabajo así como durante todo el tiempo de la investigación se contemplaron las normas del
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.
Por lo que ningún participante hasta el término del estudio sufrió daño físico ni moral
durante el desarrollo de la investigación. Y en caso de ser publicados los resultados se mantendrá el
anonimato.

XIX. Resultados
Durante los años 2014, 2015 y 2016 se registraron un total de 25220 ingresos para
resolución de un embarazo en el Hospital de la Mujer de Morelia, de los cuales 64 mujeres
presentaron diagnóstico de placenta previa con ó sin hemorragia obstétrica.
De las 64 mujeres de la población muestra la edad más frecuente en la que las gestantes presentaron
diagnóstico de placenta previa fue de 31 a 40 años que representa el 51.56% del estudio

Gráfico 1.- Edad de las pacientes que presentaron placenta previa.

4%
44% 52%
0%
EDAD
menores de 20 AÑOS
21-30 AÑOS
31-40AÑOS
40 AÑOS
48

Las pacientes multigestas son las que con mayor frecuencia presentan placenta previa,
representando el 92% del total, aquí se toma en cuenta partos, abortos y cesáreas previas

Gráfica2.- Paridad de las pacientes que presentaron placenta previa.

0
20
40
60
80
100
paridad
Paridad de las pacientes que presentaron placenta
previa.
Primigesta Multigesta
49

En lo que respecta a la importancia de los antecedentes médicos en embarazos previos
como posibles factores de riesgo para el desarrollo de inserción anómala de placenta en embarazos
futuros juegan un papel muy importante la presencia de antecedentes quirúrgicos como son cesáreas
y legrados que en conjunto representan 71.65% de las pacientes y el 28.2% que presentaron placenta
previa carecían antecedentes gineco-obstetricos quirúrgicos además que en este grupo la inserción
anómala era parcial o marginal.

Gráfico 3. Antecedentes quirúrgicos gineco-obstetricos de las pacientes con el diagnóstico
de placenta previa.
No se logró observar la presencia de otros factores de riesgo en nuestra población como lo
son cirugías uterinas como la miomectomia, que es bien sabido su papel preponderante en esta
patología

0 20 40 60 80 100
PRIMIGESTAS
1 CESAREA
2 CESAREAS
3 CESAREAS
CESAREA+ABORTO
CESAREA + PARTO
PARTO
PARTO + ABORTO
PARTO+CESAREA+ABORTO
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
TIPO DE ANTECEDENTE
OBSTETRICO PORCENTAJE
50

La edad gestacional más frecuente al momento de la interrupción oscila entre la semana 34
a 37 en el 55% de los casos lo que está asociado a mejor pronóstico perinatal.
Gáfico 4.- Edad gestacional al momento de la interrupción

1% 3%
55%
41%
EDAD GESTACIONAL AL MOMENTO DE LA INTERRUPCIÓN
<28 semanas
Entre28-34 semanas
Entre 34-37 semanas
Mayor 37 semanas
51

El tipo de inserción placentaria más frecuente es oclusiva total que representa el 42% del
total de pacientes, lo que nos indica que existe mayor riesgo de histerectomía debido al acretismo
placentario que se puede dar en estos casos y que es muy frecuente.
Gráfico 5.- Tipo de inserción placentaria de las pacientes que
presentaron placenta previa.

Grafica 6. Clasificación Histopatológica de las pacientes con
Inserción anómala de placenta
MARGINAL
ANTERIOR
20%
MARGINAL
POSTERIOR
8%
OCLUSIVA
PARCIAL
8%
OCLUSIVA
TOTAL
64%
TIPOS DE INSERCIÓN PLACENTARIA
61% 17%
14%
8%
Clasificación histopatológica de la inserción anómala de la
placenta
NORMAL ACRETA INCRETA PERCRETA
52

La variedad histológica más frecuente de la inserción anómala placentaria es el acretismo
con un 17% ya que el 61% de las pacientes con inserción anómala no presentaron invasión
miometrial anormal.
Grafica 7. Estudios paraclínicos que se realizaron en pacientes con diagnóstico de placenta
previa

Un 100% de la población en estudio se realizó por lo menos una USG obstétrico y
Doppler durante su embarazo que si bien es cierta su utilidad es de gran ayuda para
diagnosticar o por lo menos sospechar inserción anómala de placenta. De estas un
37.5% de las pacientes se realizó: USG, resonancia y Cistoscopia

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ESTUDIO PARACLINICO USADO
ESTUDIO PARACLINICO
USADO
53

Tabla 6. Tratamiento de las pacientes con el diagnóstico de
Placenta previa
MANEJO QUIRÚRGICO FRECUENCIA PORCENTAJE
Cesárea 36 56%
Cesárea + histerectomía
obstétrica

30%
Cesárea + histerectomía
obstétrica + ligadura de
arterias hipogástricas

14%
Total 64 100%

A la totalidad de pacientes el manejo fue quirúrgico, de estás el 56% se realizó
únicamente cesárea tipo corporal. Al 30% de las pacientes se realizó Cesárea e histerectomía
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
Cesárea + histerectomía
obstétrica + ligadura de
arterias hipogástricas
14%
Cesárea + histerectomía
obstétrica
30%
Cesárea 56%
MANEJO QUIRURGICO DE LA PLACENTA PREVIA
54

obstétrica en el mismo procedimiento, a un 14% de pacientes se les realizó cesárea tipo corporal
ligadura de Arterias hipogástricase histerectomía en el mismo tiempo quirúrgico.
Grafica7.- Volumen de sangrado de las pacientes que presentaron placenta previa.

Interpretación:

El volumen de pérdida sanguínea en las gestantes que presentaron la patología de placenta
previa, es prevalente de 500 a 999 cc que representa el 56% del total de pacientes y en menor
prevalencia los casos que excedieron de 3000 cc con el 5% del total.

56%
14%
11%
8%
3%
3%
5%
VOLUMEN DE SANGRADO
300CC – 999CC
1000CC – 1499CC 1500CC – 1999CC
2000CC - 2499CC 2500CC- 2999CC
3000CC -3499CC +3500CC
55

Tabla 8. Complicaciones que tuvieron las pacientes con el diagnóstico de inserción anómala
de placenta.

Entre las complicaciones médicas que se pudieron observar, la hemorragia mayor de 1000
ml en un 44% de las cuales la coagulopatía dilucional constituyó el 5%, así como 11% de lesión a
órgano vecino. Un 40% de pacientes con diagnóstico de percreta con protocolo prenatal completo se
obtuvo un promedio de hemorragia de 1900 ml, a 5 de ellas se le realizó ligadura de arterias
hipogástricas.
No se tuvo ningún caso de mortalidad materna, lo cual refleja que se dio un manejo
adecuado de esta complicación potencialmente fatal.

COMPLICACIÓN PORCENTAJE
HEMORRAGIA OBSTETRICA 44%
COAGULOPATÍA DILUCIONAL 5%
LESIÓN A ÓRGANO VECINO 11%
MUERTE MATERNA 0%
44%
5%
11%
0%
HEMORRAGIA
OBSTETRICA
COAGULOPATÍA
DILUCIONAL
LESIÓN A ÓRGANO
VECINO
MUERTE MATERNA
COMPLICACIÓN
COMPLICACIÓN
56

XX. Discusión
La prevalencia de la placenta previa en el Hospital de la Mujer de Morelia fue de 0.02 % o
sea 2 por 1000 mujeres
El principal factor de riesgo es la multiparidad que representa el 92% aunado al antecedente
de resoluciones quirúrgicas en gestas previas.
Las madres añosas representan un factor de riesgo importante para la aparición de placenta
previa independientemente de la paridad.
El riesgo de desarrollar placenta acreta aumenta con el número de antecedentes quirúrgicos
obstétrico previos, donde se demuestra que el 76% de las pacientes tenía el antecedentes de tres o
más cesáreas previas, como principal factor de riesgo lo cual es similar a lo reportado en la literatura.
Las pacientes que tenían el diagnóstico de placenta previa sin antecedentes quirúrgicos obstétricos
presentaron variantes marginales de la inserción placentaria con menor riesgo de alteraciones en la
inserción miometrial. Todo lo anterior refleja resultados similares de los reportes de la literatuta
mundial encontrada por Miller y cols
La placenta previa oclusiva total se dio en el 64% de los casos siendo la más común que
conlleva a histerectomía y la probabilidad de presentar acretismo placentario.

El 100% de las pacientes se le realizó ultrasonido doppler y de esté al 39% se les
complemento con resonancia magnética y cistoscopia 8%, lo que nos demuestra su alto grado de
sensibilidad y especificidad, lo cual es parecido a lo reportado en la literatura, el ultrasonido
obstétrico tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 76% para el diagnóstico de placenta
adherida. Doppler del 100% y 85%, respectivamente.
57

Una vez que el diagnóstico de placenta acreta se establece un plan integral de tratamiento.
Se deben incluirse la ubicación y el momento del parto, la atención de un equipo multidisciplinario de
preferencia en tercer nivel de atención, el enfoque elegido cirugía (histerectomía o tratamiento
conservador), y el uso de tratamientos complementarios y técnicas
En cuanto al tratamiento en este estudio el 100% de las pacientes fue quirúrgico, como lo
recomiendo la literatura, los 5 casos de percretismo que se protocolizarón prenatalmente, al 80% de
le realizó cesárea corporal con placenta in situ, y Ligadura de arterias hipogastricas así como
histerectomía total 7 días después de la cesárea, y el otro 20% se realizó cesárea corporal con
placenta in situ e ligadura de hipogastricas e histerectomía obstétrica en el mismo tiempo tiempos
quirúrgico, con una hemorragia promedio de 1900ml por paciente.
Lo que nos demuestra que es mucho menor a lo reportado en la literatura en los casos de
percretismo que puede llegar hasta hemorragias de 5000 a 6000ml.

En nuestro estudio se confirmó el diagnóstico histopatológico en el 100% de los casos. Con
una variedad patológica del 17% acreta, 14% increta y 8% percreta.

La principal complicación que se reporta en nuestro estudio fue la hemorragia obstétrica
mayor de 1000ml acompañado pero se observó escasa morbilidad con coagulopatía dilucional en el
5% de las pacientes que habla de un adecuado manejo transquirúrgico, y el 11% con lesión a órgano
vecino (Vejiga). Lo cual nos demuestra una menor incidencia en las complicaciones en nuestro
estudio en comparación con lo reportado en la literatura

XXI Conclusiones
El presente estudio ayuda a tener un panorama sobre la prevalencia, las principales
complicaciones de las pacientes que ingresan al Hospital de la mujer con diagnóstico de placenta
previa.
Estos datos sirven para actuar en cada uno de los niveles de atención médica desde su
prevención a través de un buen control prenatal hasta una referencia oportuna a un hospital de
segundo nivel de atención ya que las principales complicaciones son causadas por una demora en su
envío a hospitales de referencia.
En lo que a nosotros nos compete como hospital es trabajar para disminuir el retraso en la
atención médica haciendo una evaluación minuciosa del tipo de inserción placentaria para establecer
manejo oportuno y asi evitar la hemorragia obstetrica, la cual como ya sabemos en este estudio, fue
la principal causa de morbilidad.
Otro punto es unificar los criterios de ingreso y protocolos de manejo y tratamiento en la
placenta previa permitan cambiar la morbilidad y morbilidad materna en nuestro hospital.
El factor más importante que influye en los resultados es el diagnóstico prenatal de esta
enfermedad, Dando la oportunidad de hacer un plan de resolución del embarazo que bien se anticipa
a la pérdida esperada de sangre y otras complicaciones potenciales. La prevención de complicaciones
idealmente requiere la presencia de un equipo quirúrgico multidisciplinario.

XXII. Limitaciones

A pesar de ser el Hospital de la Mujer un centro de referencia, las características de la
población del presente estudio no nos permite extrapolar los resultados a toda la entidad, por lo que
para ser más objetivos de la realidad de la morbilidad e incidencia, sería conveniente realizar un
estudio multicéntrico, lo que queda fuera del objetivo del presente estudio.
60

XXIII. Referencias bibliográficas:
1)Michael A. Belfort, MBBCh, MD, PhD Placenta accrete American Journal of
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2.- Factores de riesgo
http://www.monografias.com/trabajos62/placentaprevia/ placenta-previa
[consulta 16 de julio 2017]

3.- Fundación universitaria San Martín
http://es.scribd.com/doc/67402588/Placenta-Previa [consulta 4 enero de 2018]

4.- Manejo actual de acretismo placentario
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/c
urso2013_mmf_02_manejo_actual_del_acretismo_placentario.pdf [consulta
14 de abril 2018]

Portada
Índice
I. Índice de Figuras y Cuadros
II. Resumen
III. Abstract
IV. Abreviaturas
V. Glosario
VI. Introducción
VII. Antecedentes
VIII. Justificación
IX. Planteamiento del Problema
X. Pregunta de Investigación
XI. Hipótesis
XII. Objetivos
XIII. Material y Métodos
XIV. Criterios de Selección
XV. Descripción de Variables
XVI. Metodología
XVII. Análisis Estadístico
XVIII. Consideraciones Éticas
XIX. Resultados
XX. Discusión
XXI. Conclusiones
XXII. Limitaciones
XXIII. Referencias Bibliográficas