La-percepcion-de-la-notificacion-de-muerte-y-el-desarrollo-de-sintomatologa-depresiva-y-ansiosa-en-el-cuidador-de-urgencias-medicas

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

20/9/2022

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE PSICOLOGÍA

La percepción de la notificación de muerte y el desarrollo de
sintomatología depresiva y ansiosa en el cuidador de urgencias médicas

T E S I S
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE
LICENCIADA EN PSICOLOGÍA
P R E S E N T A
Alejandra Hernández Mejía

DIRECTOR: Dr. Edgar Landa Ramírez
REVISOR: Dr. Juan José Sánchez Sosa
Sínodo: Dra. Aime Edith Martínez Basurto
Mtro. Jorge Alvarez Martínez
Dra. Mariana Gutiérrez Lara

CIUDAD DE MÉXICO 2019

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INDICE
RESUMEN ............................................................................................................................. 2
ABSRACT .............................................................................................................................. 3
CAPITULO 1: PSICOLOGÍA DE LA SALUD..................................................................... 4
CAPITULO 2: NOTIFICACIÓN DE MUERTE, ANSIEDAD Y DEPRESIÓN ................ 14
METODO ............................................................................................................................. 26
Participantes...................................................................................................................... 26
Diseño ............................................................................................................................... 26
Medición ........................................................................................................................... 27
Procedimiento ................................................................................................................... 37
Análisis de datos ............................................................................................................... 41
RESULTADOS .................................................................................................................... 42
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES...................................................................................... 51
R E F E R E N C I A S ......................................................................................................... 59
A N E X O S ......................................................................................................................... 69

RESUMEN
El objetivo de esta investigación fue describir a las personas que recibieron una notificación
de muerte en el servicio de urgencias médicas del H. G. Manuel Gea González y evaluar la
percepción que tuvieron de la notificación de muerte, así como la presencia o ausencia de
sintomatología depresiva y ansiosa. El diseño fue exploratorio, no experimental y
transversal, en donde participaron ocho cuidadores primarios informales (CPI). Se utilizó
una batería creada para esta entrevista y obtener los datos sociodemográficos de los CPI
mediante un cuestionario específicamente para esta evaluación; la sintomatología depresiva
y ansiosa mediante la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS); y la
percepción que tuvieron los CPI de la notificación de muerte mediante una adaptación del
Instrumento de Competencias GRIEV_ING. Los resultados mostraron que son los
cónyuges quienes principalmente reciben una notificación de muerte, con una edad
promedio de 47.3 años (DE=9.38). Cinco de los CPI puntuaron para sintomatología
ansiosa, y cuatro para depresiva. Los CPI observaron un promedio de 57.6% de conductas
realizadas del protocolo GRIEV_ING, y calificaron con un promedio de 6.1 la satisfacción
con el servicio. Estos resultados parecen sugerir que la forma en que los CPI reciben una
mala noticia podría estar relacionada con la satisfacción con el servicio y con el estado
emocional que desarrollan. Sin embargo, se sugiere continuar desarrollando evidencia para
resultados más contundentes, así como herramientas para evaluar la experiencia de los CPI
al momento de recibir una notificación, además de seguimientos al medio año del
fallecimiento de un ser querido con la finalidad de tener datos más oportunos del estado
emocional del CPI.
Palabras clave: Cuidador Primario Informal, notificación de muerte, GRIEV_ING, ansiedad,
depresión.
3

ABSRACT

The aim of this study was to describe the people received a death notification in
emergency medical area of H.G Manuel Gea Gonzalez, the perception they had of that bad
news, such as depression and anxiety symptomatology. It was used an exploratory, no
experimental and transversal design, where eight informal primary caregivers (IPC)
assessed. The results showed the spouses are who received a death notification (mean
age=47.3 years old, SD=9.38). Five IPC score to anxiety symptomatology, and four IPC
score to depressive symptomatology. The IPC observed 57.6% behaviours to the
GRIEV_ING Death Notification Protocol, and they assess 6.1 service satisfaction. The
results suggest the death notification is associate with service satisfaction and mental
health. It was suggested to continue developing evidence to conclusive results, such as
evaluation instruments to assessment when ICP receiving a death notification, also the
tracing at six months after the death of a loved one to evaluate emotional state of the ICP.
Keywords: Informal Primary Caregivers, death notification, GRIEV_ING, anxiety,
depression.
4

CAPITULO 1: PSICOLOGÍA DE LA SALUD

La Organización Mundial de la Salud (OMS), define en su acta constitutiva el concepto
de salud como un “estado de completo bienestar físico, mental y social”. Sin embargo, fue
hasta el año de 1978 mediante la declaración del Alma Ata que se ratificó esta definición,
dejando de lado la concepción de salud como ausencia de afecciones o enfermedades.
(Organización Mundial de la Salud, 1978).
La definición de salud se ha ido modificando respecto a la evolución de las
enfermedades a lo largo de la historia. Omran (1971), mediante su teoría de la transición
epidemiológica, explica a través de cinco postulados cómo es que se han dado estos
cambios en los patrones de salud y enfermedad de acuerdo con las características
demográficas, económicas y sociológicas de los grupos poblacionales, así como las
consecuencias de estas interacciones:
1. La mortalidad es un factor fundamental en la dinámica de la población, es decir,
en las sociedades premodernas, los patrones de mortalidad estaban marcados por
la presencia de epidemias, desnutrición crónica, enfermedades endémicas, y nulo
control de la fertilidad, provocando una esperanza de vida corta. Hasta antes de
1650 la esperanza de vida era de entre 17 y 34 años, por lo que las poblaciones
eran típicamente jóvenes, provocando que la tasa de crecimiento poblacional
fuera lenta. A partir del siglo XVIII, la tasa de mortalidad comenzó a bajar, y ya
en el siglo XX, los patrones de mortalidad fueron más estables y predecibles
provocando un aumento en la esperanza de vida y un crecimiento persistente en
la población mundial.
5

2. Durante la transición epidemiológica, se produce un cambio gradual a largo
plazo
en los patrones de mortalidad y el tipo de enfermedades, distinguiéndose
en tres principales etapas sucesivas de transición (Omran, 1971):
• Edad de la pestilencia y hambruna: la mortalidad era alta y fluctuante
debido a la presencia de enfermedades infecciosas y a la carencia de
alimentos, con una esperanza de vida de entre 20 y 40 años, dificultando
así el crecimiento de la población.
• Era de las pandemias en retroceso: gracias a que las epidemias se
presentaron en menor frecuencia e incluso llegaron a desaparecer, la tasa
de mortalidad disminuyó progresivamente y la esperanza de vida
aumentó de entre 30 a 50 años.
• Era de las enfermedades degenerativas y provocadas por el hombre: la
mortalidad continúa disminuyendo y se estabiliza en niveles bajos,
aumentando la expectativa de vida a más de 50 años. La fertilidad es un
factor importante para que el crecimiento de la población.
Además, Omran menciona que existen tres factores que influyen en la
transición de enfermedades infeccionas a enfermedades degenerativas:
• Factor ecobiológico: indican el equilibro entre los agentes de la
enfermedad, la hostilidad del ambiente y el nivel de resistencia del
huésped.
• Factor socioeconómico y cultural: incluyen los estilos de vida, hábitos
de salud, higiene y nutrición.
6

• Factor médico y de salud pública: son las medidas preventivas y
curativas para combatir las enfermedades, como el desarrollo de terapias
o tratamientos curativos y la mejora de la salud pública.
3. Los cambios más profundos en los patrones de salud y enfermedad se dan en los
niños y las mujeres, es decir, gracias al decremento de las pandemias, a las
medidas de saneamiento temprano y a los avances en la nutrición, se
beneficiaron principalmente niños y mujeres en edad reproductiva, pues estos
grupos son más susceptibles a las enfermedades contagiosas y problemas de
nutrición (Omran, 1971).
4. Los cambios en los patrones de salud y enfermedad están relacionados con las
transiciones demográficas y socioeconómicas que constituyen la modernización.
La disminución de la tasa de mortalidad se reflejó en el aumento de la esperanza
de vida, y gracias a esto, aumentó la fertilidad durante las primeras etapas de la
transición epidemiológica. Sin embargo, en etapas posteriores, la mejora de la
supervivencia infantil tiende a reducir las tasas de fertilidad y natalidad en por
tres factores (Omran, 1971):
• Biofisiológicos: la alta probabilidad de que un niño sobreviva deriva en
una lactancia prolongada lo que alarga el periodo posparto de la madre.
• Socioecómicos: debido a una mejora en las condiciones socioeconómicas,
de nutrición y de salud, se reduce el riesgo de muerte para un niño y con
ello la conveniencia de tener muchos hijos, pues implica una
responsabilidad económica para los padres.
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• Psicológicos: el aumento de la supervivencia infantil tiende a debilitar el
complejo social, económico y social, pues cuando los padres se dan
cuenta de la alta posibilidad de que un hijo sobreviva, y de los recursos
que tienen que invertir en su cuidado y educación, aumenta la
probabilidad de una práctica de limitación familiar.
5. De acuerdo con las variaciones de los patrones, el ritmo, los determinantes y
consecuencias del cambio demográfico, se diferencian tres modelos básicos de la
transición epidemiológica (Omran, 1971):
• Modelo clásico u occidental: describe la transición gradual y progresiva
de una alta mortalidad y alta fertilidad a una baja mortalidad y baja
fertilidad en las sociedades de Europa occidental. Esta transición estuvo
acompañada por un proceso de modernización marcado por mejoras
socioeconómicas principalmente, lo que redujo la mortalidad.
• Modelo acelerado: estuvo determinado inicialmente por los procesos del
modelo clásico, pero se vio beneficiado por los avances médicos y las
mejoras sanitarias, por lo que el proceso fue más rápido. Este modelo es
característico de Japón en donde se disminuyó la mortalidad en un tiempo
muy corto
• Modelo contemporáneo o tardío: describe la transición completa en
países en vías de desarrollo en donde se muestra una disminución en la
mortalidad, pero la tasa de fecundidad sigue siendo elevada, aumentando
8

así el tamaño de la población y la aparición de enfermedades
degenerativas.
En síntesis, la teoría de la transición epidemiológica que Omran describe, está
relacionada a diversos fenómenos sociales que ha favorecido el cambio en los patrones de
mortalidad y una evolución en la salud y la enfermedad. De acuerdo a esto, Armelagos,
Brown, & Turner (2005) proponen que la especie humana ha padecido de tres transiciones
epidemiológicas que han marcado los patrones de la salud y enfermedad. La primera de
ellas estuvo marcada por la presencia de enfermedades infectocontagiosas endémicas,
siendo un patrón que continúa hasta el presente. Durante la segunda transición, se
disminuyeron las enfermedades infecciosas gracias al desarrollo medidas de salud pública y
de nutrición, sin embargo, fue en esta etapa donde aparecieron las enfermedades crónicas y
degenerativas. Armelagos et al. (2005) mencionan que la humanidad está pasando por una
tercera transición epidemiológica, en donde se yuxtaponen las enfermedades infecciosas y
las crónico degenerativas, es decir, están resurgiendo las enfermedades infectocontagiosas
que se creían controladas, esto por la resistencia a los antibióticos, así como por la
desigualdad social, ya que, en poblaciones con extrema pobreza, prevalecen enfermedades
infecciosas innecesarias dada la poca higiene y la escasa prevención, mientras que en las
clases más altas prevalecen las enfermedades crónicas y las degenerativas.
Gracias a estas descripciones sobre las diversas transiciones epidemiológicas que ha
atravesado la humanidad, podemos entender como ha sido la evolución del proceso salud -
enfermedad, pasando de la predominancia de las enfermedades infectocontagiosas a las
enfermedades crónico-degenerativas.
9

Y es justo dentro del proceso infectocontagioso que surge el modelo biomédico. De
acuerdo con Engel (1977), este modelo se basa en el pensamiento racionalista cartesiano
que divide al ser humano en dos entidades: cuerpo y mente y en un pensamiento
reduccionista físico, es decir, supone que el lenguaje de la química y la física bastará en
última instancia para explicar los fenómenos biológicos.
En este sentido, el modelo se adapta para la atención de las enfermedades
infectocontagiosas descritas por Armelagos et al. (2005) en la segunda transición
epidemiológica, y se vuelve reduccionista al tratar de explicar todos fenómenos en
procesos físicos y químico, y exclusionista ya que aquello que no puede ser explicado por
la medicina a partir de las alteraciones biológicas, no se puede considerar como una
enfermedad. Así, el modelo biomédico define a la salud como la ausencia de una
enfermedad entendida como la alteración de los procesos bioquímicos asociados a un
deterioro en la persona, dejando de lado las dimensiones sociales, psicológicas y
conductuales de un padecimiento (Engel, 1977).
Si bien el modelo biomédico se adapta para la atención de las enfermedades
infectocontagiosas, pues se enfoca en la búsqueda de tratamientos que redujeran la
mortalidad de la población, al no tomar en cuenta los factores sociales, culturales y
psicológicos de la enfermedad queda limitado para atender enfermedades que no se pueden
curar como las enfermedades crónicas y las degenerativas convirtiendo la práctica médica
en un modelo dogmático, en donde todo aquello que no se defina en parámetros somáticos,
queda excluida de la atención a la enfermedad. Tomando en cuenta lo anterior, Engel
(1977) propone el modelo biopsicosocial que se enfoca en cómo los factores sociales,
10

culturales y psicológicos deben ser tomados en cuenta por el personal
de salud para el
tratamiento de una enfermedad y que refuerza la definición de salud de la OMS.
Bajo este contexto, se sientan las bases para la creación de nuevas disciplinas o
especialidades enfocadas en cubrir las necesidades sociales y psicológicas. No es
casualidad que en la década de 1970, surjan nuevas disciplinas para la atención de estas
demandas, como la medicina conductual, que es una interdisciplina que integra los
conocimientos biomédicos y sociales para el diseño e implementación de procedimientos
para la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de los pacientes (Schwartz & Weiss,
1978). Otra de las disciplinas que tuvo un auge importante fue la Psicología de la Salud,
que tomó fuerza con la creación de la División 38 en la Asociación Americana de
Psicología (APA por sus siglas en inglés) y que es definida como la suma de las
contribuciones educativas, científicas y profesionales de la psicología para la promoción de
la salud, la prevención primaria, el tratamiento de las enfermedades identificando sus
causas, la disfuncionalidad y la relación con la salud, y ayudando hasta el bien morir para la
mejora de los sistemas de salud (Matarazzo, 1980; Sanchez-Sosa, 2016; Stone, 1988;
Wallston, 1996).
Fue así como la psicología comenzó a tener una importante participación dentro de los
sistemas de salud en los tres niveles de atención: en el nivel primario para la promoción de
la salud y a la prevención de las enfermedades; en el nivel secundario para la evaluación,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de necesidades psicológicas; y en el tercer nivel,
dentro de un trabajo interdisciplinario para el tratamiento de diferentes enfermedades como
la diabetes y su control (Bădescu et al., 2016; Narayan, Kanaya, & Gregg, 2003; Plack,
Herpertz, & Petrak, 2010), tratamiento conductual del dolor crónico (Block, 1982; Fordyce,
11

1984; Fordyce, Roberts, & Sternbach, 1985; Jensen & Turk, 2014; Patterson, 2005), abuso
de sustancias (Bowen et al., 2014; Bradbury-Golas, 2013; Klimas et al., 2014; Witkiewitz
& Bowen, 2010), obesidad (Gibson et al., 2012; Hartmann-Boyce, Johns, Jebb, Aveyard, &
Behavioural Weight Management Review Group, 2014; Waters et al., 2011), cancer
(Burish, 2000; Moorey et al., 2009; Zhang et al., 2015), entre muchas otras (Matarazzo,
1980; Wahass, 2005).
Es así, que la psicología comenzó a tener presencia en los diferentes servicios médicos
como pediatría, cirugía, transplantología, nutrición, medicina interna, oncología, entre otras
(Grau & Hernández, 2005), y se formaron Sociedades Científicas como las de
Psicooncología (Greer, 1994; Holland, 2002), Medicina Psicosomática (Lipowski, 1986), o
se apoyó en el trabajo interdisciplinario en áreas como los Cuidados Paliativos (Case,
Orrange, & Weissman, 2013). Sin embargo, una de las áreas en donde la psicología ha
tenido una presencia limitada, es urgencias médicas. Esta especialidad se dedica a la
evaluación inicial, diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones imprevistas,
además, incluye la coordinación de la atención entre múltiples proveedores y la disposición
de cualquier paciente que requiera de atención médica, quirúrgica o psiquiátrica
(“Definition of Emergency Medicine”, 2016). Adicional, a esto, en México se considera
una urgencia a "todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un
órgano o una función y que requiere atención inmediata" (“Diario Oficial de la
Federación”, 2013).
Es por la misma naturaleza del servicio de urgencias médicas que la psicología no ha
logrado una presencia importante, pues esta atención se apega más a un modelo biomédico
en donde se da prioridad a salvaguardar la vida y función del paciente. Sin embargo,
12

cuando un paciente requiere de cuidado críticos, presentan vivencias angustiantes,
ansiedad, depresión, desestabilización emocional, aislamiento afectivo, abatimiento y
mecanismos de ajuste como la negación, justificando así la presencia del trabajo
psicológico (Grau & Hernández, 2005). Adicional a esto, mencionan que no solo el
paciente requiere de atención psicológica, pues el familiar o cuidador atraviesa también por
una situación de incertidumbre, provocando angustia y afección emocional (Adelman,
Tmanova, Delgado, Dion, & Lachs, 2014), sin dejar de lado que en ocasiones es necesario
el desarrollo de técnicas orientación familiar por los conflictos que desencadena la situación
que tiene el paciente, o bien, trabajar en la preparación para enfrentamiento la muerte del
paciente, el duelo, o incluso, en la persuasión a la familia para la donación de órganos
(Ombres, Montemorano, & Becker, 2017), y que de acuerdo con Grau & Hernández
(2005), es una tarea que recae en el psicólogo.
Si bien, la tarea de preparación de los familiares para enfrentar la muerte de un paciente
es responsabilidad del psicólogo, comunicar la noticia de que el paciente falleció, es tarea
del médico, quien no siempre cuenta con la preparación necesaria para afrontar esta
situación (Brown et al., 2009).
Cuando un familiar recibe una mala noticia, se pueden presentar reacciones
desfavorables como llanto, negación ira, crisis, entre otras. (Cabodevilla, 2007;
Shoenberger, Yeghiazarian, Rios, & Henderson, 2013), y que, es seguida por un proceso
de duelo, sentimientos de negación o culpabilidad e incluso pensamientos suicidas (Naik,
2013; Shoenberger et al., 2013). Sin embargo, aún no existe suficiente evidencia empírica
del impacto que puede tener la notificación de muerte de un familiar en la presencia de
sintomatología ansiosa y depresiva desarrollada posteriormente por los familiares que
13

recibieron dicha noticia, por lo que se genera una necesidad importante de desarrollar
trabajos que permitan identificarlos. Por tal motivo, en el siguiente capítulo se abordan
diferentes aproximaciones sobre el impacto que tiene la comunicación de una mala noticia,
y específicamente, una notificación de muerte en la salud mental del cuidador en urgencias
médicas.

CAPITULO 2: NOTIFICACIÓN DE MUERTE, ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

En los servicios hospitalarios y específicamente, dentro del servicio de urgencias
médicas es frecuente que el personal de salud se vea obligado a comunicar una mala noticia
a los pacientes o familiares que reciben la atención (Parrish, Holdren, Skiendzielewski, &
Lumpkin, 1987). Una mala noticia es definida como cualquier información que produce
una reacción o alteración negativa en una persona sobre sus expectativas del presente o
futuro, además, da lugar a un déficit cognitivo, conductual o emocional que persiste durante
algún tiempo después de las noticias son recibidas (Buckman, 1984; Ptacek & Eberhardt,
1996).
De acuerdo con Toutin-Dias, Daglius-Dias, & Scalabrini-Neto (2016), las malas noticias
que se comunican con más frecuencia en el servicio de urgencias son aquellas que informan
sobre un nuevo diagnóstico, ya sea una enfermedad o condición clínica grave en dónde
peligra la vida del paciente, o bien, comunicar la muerte de un paciente.
Se calcula que en el servicio de urgencias, la tasa de mortalidad está entre el 0.1% y
0.7% (Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, &
Department of Health and Human Services, 2015). De acuerdo con un estudio realizado por
Rodríguez Maroto et al. (2004), del total de las defunciones que hay en un hospital, el 15%
se presentan en el servicio de urgencias médicas. En Estados Unidos, durante el 2015
fallecieron 195,000 personas en urgencias médicas, lo que representa una tasa de
mortalidad de entre el 0.1% del total de pacientes que visitan el servicio (Centers for
Disease Control and Prevention et al., 2015).
15

Durante el 2017, se recibieron en los servicios de urgencias de los hospitales
pertenecientes a la Secretaría de Salud de la Ciudad de México
a 657,127 pacientes, de los
cuales fallecieron 2,113, que representa una tasa de mortalidad del 0.3% (Secretaría de
Salud de la Ciudad de México, 2018).
Brown et al. (2009) reportaron que dar una mala noticia es una experiencia
fisiológicamente y psicológicamente estresante para los médicos, sobre todo en médicos
que carecen de experiencia para llevar a cabo esta tarea, lo que desencadena una serie de
síntomas como alteración en la frecuencia cardiaca, agotamiento y fatiga. Existen diversos
factores que hacen difícil la tarea de comunicar una mala noticia como el miedo de causar
dolor al paciente que recibe la información, sentirse incómodo ante el estrés generado en el
paciente por la mala noticia, miedo de ser culpado, miedo a la falla terapéutica, miedo a ser
demandado y enfrentar un problema legal, miedo a decir "no sé", o bien, miedo a expresar
emociones y sentimientos (Alves de Lima, 2003).
Fallowfield & Jenkins (2004) reportan que una mala comunicación entre médicos y
familiares impacta de forma negativa al hospital ya que se disminuye la percepción de la
calidad, causando insatisfacción con el servicio médico y un aumento de quejas hacia la
institución de salud. Por ejemplo, en México, de acuerdo con la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico (CONAMED, 2018), del total de quejas presentadas durante el 2017, el
16% se deben a problemas presentados en la relación médico-paciente.
Si bien, para los médicos dar una mala noticia es una tarea difícil, para los familiares,
recibir la noticia de que su paciente ha fallecido, puede generar diversas reacciones
desfavorables psicológicas, físicas y sociales (Cabodevilla, 2007). Las reacciones físicas
que presentan los familiares ante la muerte de un ser querido son, llanto, crisis, resequedad
16

de la boca, sensación de vacío en el estómago, sensación de presión en el pecho o en la
garganta, hipersensibilidad a los ruidos, disnea, palpitaciones, falta de energía, tensión
muscular, alteraciones del sueño, pérdida del apetito, pérdida de peso, mareos,
(Cabodevilla, 2007), así como, un aumento en la presión arterial, además se incrementa el
riesgo de un abuso de sustancias y el desarrollo una enfermedad cardíaca y cáncer
(Shoenberger et al., 2013).
La muerte de un ser querido generalmente es seguida por un proceso de duelo, pero
también se presentan pensamientos o conductas suicidas, sentimientos de negación, ira o
una sensación de culpabilidad, estrés postraumático, así como dificultades para
concentrarse y alteraciones en la memoria (Naik, 2013; Parkes, 1998; Shoenberger et al.,
2013). Cuando la muerte es repentina y violenta, como un suicidio, homicidio, o por un
accidente o desastre natural, los familiares perciben el fallecimiento de su familiar como
injusto, intensificado por sentimientos de incredulidad e ira, y son más propensos a
desarrollar un duelo patológico o prolongado, así como estrés postraumático (Clements,
DeRanieri, Vigil, & Benasutti, 2004).
La muerte de un ser querido altera también las relaciones sociales e interpersonales, es
decir, se afecta la forma en la que el deudo es percibido por los demás y se generan nuevos
estereotipos para él, además de sensaciones de soledad y aislamiento de su círculo social
(Osterweis, Solomon, & Green, 1984).
Reed et al. (2015) mencionan que las reacciones de los familiares ante la muerte de un
ser querido van a depender de una serie de factores personales como la edad, la relación o
cercanía con el paciente fallecido, empero, suponen que comunicar una mala noticia de
17

manera inadecuada, podría afectar negativamente al estado emocional de una persona,
además, podría provocar un impacto a largo plazo en pacientes y familiares que
difícilmente va a ser reversible (Munoz Sastre, Sorum, & Mullet, 2011; Ptacek &
Eberhardt, 1996; Ptacek, Fries, Eberhardt, & Ptacek, 1999; Reed et al., 2015).
Generalmente, la pérdida de un familiar conlleva un periodo de duelo que puede ser
acompañado y complicado por la presencia de depresión, ansiedad e incluso, ideación
suicida (Shoenberger et al., 2013). Con base en lo anterior, se podría suponer que la forma
en la cual el personal de salud da una mala noticia y específicamente, comunica una
notificación de muerte, puede repercutir en el desarrollo de problemas emocionales a largo
plazo.
Con la finalidad de identificar los estudios respecto a la problemática anterior, se realizó
una revisión a la literatura enfocada en la relación entre la notificación de muerte de un
paciente y el impacto que tiene en el desarrollo de sintomatología depresiva y ansiosa en
los cuidadores primarios informales en el área de urgencias médicas. Esta revisión se hizo
entre abril y octubre del 2018 en bases de datos como: Cochrane, PubMed, PsycInfo,
CINAHL Science, Scielo y Redalyc con los términos MeSH y "text word”: Truth
disclosure, breaking bad news, bad news, bad news communication, death notification,
depression, depressive symptoms, anhedonia, hopeless, mood disorder, sadness, anxiety,
grief, emergency hospital service, emergency unit, emergency room, emergency
department, critical care, intensive care. A continuación, se realizará una descripción de los
estudios que han abordado el tema:

En un estudio realizado por Munoz Sastre et al. (2011), cuyo objetivo fue determinar
cómo los pacientes juzgaban la aceptabilidad de los médicos en la comunicación de malas
noticias, participaron 245 adultos que habían recibido alguna mala noticia en el pasado y
nueve médicos. Mediante un diseño de combinaciones de cinco factores (nivel de malas
noticias, solicitar o no al paciente venir con el cónyuge o pareja; intento o no del médico
por averiguar las expectativas del paciente sobre los resultados de la prueba; presencia o
ausencia de apoyo emocional; y provisión o no de información completa y comprensible),
tanto médicos como pacientes, indicaron la aceptabilidad de la conducta de los médicos al
dar malas noticias a los pacientes. Se encontró que más del 95% de la varianza en los
juicios de aceptabilidad de los pacientes estaba explicado por la calidad de la información
brindada y el apoyo emocional por parte de los médicos. Sin embargo, los pacientes
reportaron que aunque los médicos presenten una buena calidad en la información dada,
ésta no compensaba la falta de apoyo emocional por parte de los médicos; mientras que los
médicos reportaban que sí era posible compensar la falta de apoyo emocional con
información de buena calidad, es decir, los médicos deberían tomar en cuenta que los
pacientes esperan altos niveles de la empatía y la calidad de la información, sin importar
que tan malas sean las noticias (ver Tabla 1).
Toutin-Dias et al. (2016) realizaron un estudio en donde el objetivo principal era medir
las percepciones entre el médico, el paciente y los miembros de la familia sobre el uso del
protocolo SPIKES para la notificación de malas noticias en el servicio de urgencias
médicas, en el cual participaron 73 médicos, 69 familiares y 4 pacientes. De los familiares
que recibieron la mala notica, 51(73.9%) de ellos eran mujeres y 18(26.1%) eran hombres y
51(73.9%) mujeres, con una media de edad de 42.5 (DE=14.0); 35(50.7%) era hijos,
19

15(21.7%) eran cónyuges, 8(11.6%) hermanos y 11(16%) tenían otro parentesco. El estudio
consistió en la aplicación de un cuestionario basado en las seis categorías del protocolo
SPIKES inmediatamente después de que los médicos residentes daban la notificación de la
mala noticia, encontraron que hay un nivel bajo de concordancia entre las percepciones de
los médicos y los receptores de la información. A pesar de que tanto médicos como
receptores de información, coincidían en que la comunicación de la mala noticia fue clara y
sin el uso de términos técnicos, hubo una discrepancia en la percepción del manejo de las
respuestas emocionales,
siendo los receptores de información quienes tenían una mejor
percepción del manejo de las emociones por parte de los médicos (calificándolos con 3.7,
DE=0.6 en una escala del 1-4) que los mismos médicos (2.9 DE=0.6; ver Tabla 1).
En un estudio realizado por Capone (2016), en donde uno de los objetivos era conocer el
impacto de la eficacia de la comunicación entre médico-paciente y la salud mental, se
evaluaron a 110 pacientes ambulatorios de un servicio hospitalario al sur de Italia mediante
una batería de autoinforme que media las creencias de los pacientes sobre su capacidad para
manejar exitosamente situaciones problemáticas relacionadas con la comunicación con el
médico, el bienestar emocional, social y psicológico, el estado de salud de las personas en
general, así como para las enfermedades psiquiátricas no serias, y la frecuencia con que
presentaban de dolores de cabeza, estómago y espalda. Los resultados de este estudio
sugieren que los pacientes esperan que los médicos presenten una conducta amigable, de
respeto, interesados, sin prejuicios y sensibles. Además, sugieren que la autoeficacia de
comunicación de los pacientes con el médico y la percepción de respeto por parte del
médico está asociada de manera positiva con la salud mental de los pacientes (ver Tabla 1).
20

En otro estudio realizado por Gebhardt et al. (2017) a 270 pacientes con cáncer en
Universitären Cancer Center Hamburg en Alemania cuyo objetivo fue evaluar las
preferencias de los pacientes para la comunicación de las malas noticias, así como el ajuste
de los médicos a estas preferencias y cómo el desajuste entre las preferencias de los
pacientes y la comunicación médica impactan en la angustia psicológica de los pacientes.
El contenido de las malas noticias era evaluado con una lista de preguntas desarrolladas
específicamente para este fin; también se utilizó una Escala de Preferencias de los Pacientes
(MPP) para evaluar las preferencias de los pacientes para la comunicación de malas
noticias, y se empleó la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) y la escala
de desmoralización (DS-Scale) para obtener información sobre angustia. Se encontró que
cuando los médicos dan una mala noticia sin considerar las preferencias del paciente se
asocia con el desarrollo de ansiedad (�̅�= 7.36 DE= 4.10) y depresión (�̅�= 6.70 DE= 4.27) en
pacientes con enfermedades tempranas y avanzadas (ver Tabla 1).
Fujimori et al. (2014), realizaron un ensayo controlado aleatorizado cuyo objetivo fue
identificar los efectos de un programa de entrenamiento en habilidades de comunicación
para oncólogos basado en las preferencias del paciente. Participaron 30 oncólogos y 1181
pacientes del Hospital del Centro Nacional de Cáncer en Tokio. Para este estudio los
oncólogos fueron evaluados en una línea base con pacientes y consultas simuladas, y
asignados aleatoriamente a un grupo control o a un grupo de intervención que recibió un
taller de habilidades de comunicación. Al terminar el taller del grupo de intervención y dos
semanas después para el caso del grupo control, los pacientes de los oncólogos
participantes que acudieron a sus consultas de seguimiento, los evaluaron con una batería
que medía la satisfacción con la comunicación de su oncólogo, la confianza en el oncólogo,
21

y niveles de angustia mediante la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS).
No se encontraron diferencias significativas respecto a la satisfacción con la comunicación
del oncólogo y la confianza en el oncólogo, sin embargo, se reportó que los niveles de
angustia psicológica fueron menores en los pacientes de los oncólogos del grupo de
intervención (ansiedad �̅�= 4.83 DE=3.75; depresión �̅�= 4.59 DE=3.75) en comparación con
los del grupo control (ansiedad �̅�=5.17 DE=3.42; depresión �̅�= 5.32 DE=4.04) con una
diferencia significativa para depresión (ver Tabla 1).
22

Tabla 1 Notificación de muerte de pacientes y el desarrollo de sintomatología ansiosa y depresiva en CPI
Autor Objetivos Diseño Resultados Limitaciones
Munoz Sastre,
Sorum, &
Mullet, (2011)
Determinar cómo los
pacientes juzgan la
aceptabilidad de los
médicos en la
comunicación de malas
noticias.
245 adultos que habían recibido alguna mala
noticia en el pasado y nueve médicos.
Diseño transversal, no experimental.
Mediante un diseño de combinación de cinco
factores, médicos y pacientes indicaban la
aceptabilidad de la conducta de los médicos al
dar malas noticias a los pacientes.
 El 95% de la aceptabilidad de los
pacientes fue explicado por la calidad de
la información brindada y el apoyo
emocional por parte de los médicos.
 Los pacientes reportaron que, aunque los
médicos presenten una buena calidad en la
información, no se compensa la falta de
apoyo emocional de los médicos.
 Los médicos reportaron que sí era posible
compensar la falta de apoyo emocional
con información de buena calidad.

Este estudio se enfoca en cuáles
son las conductas de los médicos
esperadas por pacientes que
reciben una mala noticia, sin
embargo, no abordan
específicamente el impacto que
tiene en la salud mental el que los
médicos cumplan o no con dichas
expectativas.
Toutin-Dias,
Daglius-Dias, &
Scalabrini-Neto,
(2016)
Comparar las
percepciones entre el
médico, el paciente y
familiares sobre el uso
del protocolo SPIKES
para la comunicación de
malas noticias en el
servicio de urgencias
médicas.

73 médicos, 69 familiares y cuatro pacientes.
Diseño transversal, no experimental.
Se aplicó un cuestionario de seis categorías
del protocolo SPIKES contestado
inmediatamente después de que los médicos
residentes comunicaban una mala noticia.
 Médicos, pacientes y familiares
coincidieron en que la comunicación de la
mala noticia fue clara y sin uso de
términos técnicos.
 Bajos niveles de concordancia de la
percepción del manejo de las respuestas
emocionales entre médicos y receptores de
la información.
Este estudio evalúa las diferencias
de las percepciones entre
médicos, personas que reciben
una mala noticia, sin embargo,
esta mala noticia no era sobre la
muerte del paciente atendido en
urgencias médicas y no aborda el
impacto que tiene en la salud
mental.
Capone, (2016) Conocer el impacto de la
eficacia de la
comunicación entre
médico-paciente en la
salud mental.
74 pacientes ambulatorios de una clínica de
medicina general.
Diseño transversal, no experimental.
Se evaluaron las creencias de los pacientes
sobre su capacidad para manejar exitosamente
situaciones problemáticas relacionadas con la
comunicación con el médico; el bienestar
emocional, social y psicológico; el estado de
salud de las personas en general;
enfermedades psiquiátricas no serias; y se
registraron la frecuencia con que presentaban
de dolores de cabeza, estómago y espalda.

 Los pacientes esperan que los médicos
presenten una conducta amigable, de
respeto, interesados, sin prejuicios y
sensibles.
 Los pacientes sugieren que la autoeficacia
de comunicación de los pacientes con el
médico y la percepción de respeto por
parte del médico está asociada de manera
positiva con la salud mental de los
pacientes.

Este estudio aborda cómo una
buena o mala comunicación
médico- paciente impacta en el
bienestar físico y emocional de
los pacientes, sin embargo, no se
relaciona con las malas noticias ni
con la muerte de un ser querido.
23

Autor Objetivos Diseño-muestra-instrumentos Resultados Limitaciones

Gebhardt et al.,
(2017)
Evaluar las preferencias
de los pacientes para la
comunicación de las
malas noticias, así como
el ajuste de los médicos a
estas preferencias y
cómo el desajuste entre
las preferencias de los
pacientes y la
comunicación médica
impactan en la angustia
psicológica de los
pacientes
270 pacientes con cáncer en Universitären
Cancer Center Hamburg en Alemania.
Diseño transversal, no experimental.
Se evaluó el contenido de las malas noticias
con una lista de preguntas desarrollada
específicamente para este fin; se utilizó una
Escala de Preferencias de los Pacientes (MPP)
para evaluar las preferencias de los pacientes
para la comunicación de malas noticias, y se
empleó la Escala de Ansiedad y Depresión
Hospitalaria (HADS) y la escala de
desmoralización (DS-Scale) para obtener
información sobre angustia.

Cuando los médicos dan una mala noticia
sin considerar las preferencias del paciente
se asocia con el desarrollo de ansiedad y
depresión en pacientes con enfermedades
tempranas y avanzadas.
Este estudio evalúa las
preferencias de los pacientes para
recibir una mal noticia, y cómo
los niveles de ansiedad y
depresión se elevan si estás
preferencias no son cubiertas por
los médicos, sin embargo, no está
relacionado con las notificaciones
de muerte en el servicio de
urgencias médicas.
Fujimori et al.,
(2014)
Identificar los efectos de
un programa de
entrenamiento en
habilidades de
comunicación para
oncólogos, basado en las
preferencias del paciente.
30 oncólogos y 1181 pacientes
Ensayo controlado aleatorizado
Los oncólogos fueron asignados
aleatoriamente a un grupo control o de
intervención, y evaluados en una línea base
con pacientes y consultas simuladas.
Posteriormente, el grupo de intervención
recibió un taller de habilidades de
comunicación. Al finalizar el taller del grupo
de intervención y dos semanas después para el
grupo control, los pacientes que acudieron a
su consulta de seguimiento, evaluaron a los
oncólogos con una batería que medía angustia
(Hospital Anxiety and Depression Scale
[HADS]), la satisfacción con la
comunicación de su oncólogo durante la
consulta y la confianza en el oncólogo.
 No se encontraron diferencias
significativas entre los pacientes de los
oncólogos del grupo control y los
oncólogos del grupo experimental
respecto a la satisfacción con la
comunicación y con la confianza en el
oncólogo.
 Los pacientes de los oncólogos del grupo
de intervención mostraron un menor nivel
de ansiedad en contraste con los pacientes
de los oncólogos del grupo control.
 Los pacientes de los oncólogos del grupo
de intervención mostraron una diferencia
significativa en depresión en contraste con
los pacientes de los oncólogos del grupo
control.
Este estudio evaluó cómo las
habilidades de comunicación del
oncólogo impactaban en la
satisfacción y confianza en el
oncólogo y en el estado
emocional. Sin embargo, ni el
entrenamiento ni la evaluación se
enfocó en la comunicación de una
mala noticia ni de una
notificación de muerte en el
contexto de urgencias médicas.
24

De acuerdo con la búsqueda, se encontró que existen estudios que han evaluado la
percepción de las habilidades de comunicación médico - paciente (Fujimori et al., 2014), y
la percepción de la comunicación de las malas noticias en ambientes hospitalarios (Munoz
Sastre et al., 2011), así como la importancia que tiene la calidad y eficacia de la
comunicación de las malas noticias en la salud mental (Capone, 2016; Fujimori et al., 2014;
Gebhardt et al., 2017). Sin embargo, no hay evidencia empírica de que la notificación de
muerte a los cuidadores primarios informales de pacientes fallecidos en urgencias médicas
esté asociada con un posterior desarrollo de sintomatología depresiva y ansiosa. Lo anterior
llama fuertemente la atención debido a que existen autores que mencionan el posible
desarrollo de este problema –quizás basados en experiencia clínica- pero no muestran datos
que lo sustenten (Shoenberger et al., 2013), por lo cual es factible en este momento decir
que no se han publicado estudios que evalúen la relación entre la percepción de la
notificación de muerte y el desarrollo de la sintomatología depresiva y ansiosa de un
familiar que recibió la notificación de muerte dentro del servicio de urgencias médicas. Lo
anterior es sumamente relevante, ya que esa información además de ayudar a caracterizar al
fenómeno podría sentar las bases para crear evidencia que permita en un futuro tomar
mejores decisiones clínicas para la atención psicosocial de estos pacientes.
Cabe mencionar que los estudios que se han realizado a nivel internacional en el
contexto de urgencias médicas son escasos, presentándose la misma situación en México;
además, no hay un estudio empírico que aborde la importancia de una buena comunicación
médico - paciente para promover el cuidado de la salud mental, y específicamente, la
importancia de buenas habilidades para notificar la muerte de un paciente y evitar el
desarrollo de ansiedad y depresión en las personas que han pasado por esa situación,
25

tomando en cuenta las características culturales, económicas y educativas de la población
mexicana.
A pesar de la falta de evidencia, parece haber indicios sobre la importancia de la
comunicación de la notificación de muerte y el desarrollo de problemas emocionales en los
familiares, por lo cual se torna relevante preguntarse ¿cuál es la percepción de la
notificación de muerte y el nivel de sintomatología depresiva y ansiosa del Cuidador
Primario Informal del servicio de Urgencias Médicas? Es así que el objetivo general de este
estudio es describir a las personas que recibieron una notificación de muerte en el servicio
de urgencias médicas del H. G. Manuel Gea González y evaluar la percepción que tuvieron
de la notificación de muerte, así como la presencia o ausencia de sintomatología depresiva
y ansiosa. De igual forma, como objetivos específicos se tuvo el identificar las
características sociodemográficas de las personas que recibieron una notificación de muerte
en el servicio de urgencias médicas del H. G. Manuel Gea González, además, describir la
percepción de la notificación de muerte (porcentaje de pasos ejecutados correctamente por
el médico que dio la noticia a través del protocolo GRIEV_ING) en familiares de pacientes
fallecidos en urgencias médicas del H.G. Manuel Gea González y por último describir la
presencia de sintomatología depresiva y ansiosa en los familiares de pacientes fallecidos en
urgencias médicas del H.G. Manuel Gea González.

METODO
Participantes
Los participantes fueron seleccionados por un muestreo no probabilístico de tipo
accidental recabados entre julio y septiembre del 2018. (véase Figura 1)
Criterios de inclusión:
• Cuidadores primarios informales de pacientes fallecidos en urgencias
médicas del H.G. Manuel Gea González
• Que hayan recibido la notificación de muerte
• Mayores de 18 años
• Que decidan participar voluntariamente

Criterios de exclusión
• Cuidadores primarios que no hayan recibido la notificación de muerte en
urgencias médicas del H.G. Manuel Gea González
• Cuidadores secundarios que hayan recibido la notificación de muerte en
urgencias médicas del H. G. Manuel Gea González
• Menores de 18 años
• Que rechacen participar en el estudio

Criterios de eliminación
• Que completen menos del 70% de las baterías
• Que durante la entrevista decidan suspender la evaluación

Diseño
Debido a que el objetivo de este estudio fue identificar las características de los
cuidadores que reciben una notificación de muerte, así como la percepción que tuvieron de
la misma y si presentan sintomatología depresiva y ansiosa, se optó por realizar un estudio
de tipo no experimental ya que no se manipularon variables; transversal pues se hicieron las
mediciones en un solo momento; y de alcance exploratorio dada la escasa evidencia que se
27

registra sobre el tema tanto en el ámbito nacional e internacional. (Hernández Sampieri,
Fernández Collado, & Baptista Lucio, 2010).
Medición
1) Cuidador Primario Informal (CPI)
a) Definición conceptual: Persona que brinda ayuda, apoyo o supervisión sin
remuneración económica a otra persona con discapacidad, enfermedades crónicas o
adultos mayores. Este apoyo puede ser emocional, económico o instrumental
(Organización Mundial de la Salud, 2004).
Figura 1 Participantes

b) Definición operacional: Los datos sociodemográficos fueron verificados y
recabados en un cuestionario elaborado específicamente para esta evaluación.
2) Sintomatología depresiva
a) Definición conceptual: La depresión es caracterizada por tristeza, pérdida de
interés o placer, sentimientos de culpa, falta de autoestima, alteraciones del sueño o
apetito, cansancio y falta de concentración. (Organización Mundial de la Salud,
2017).
b) Definición operacional: Se utilizó la Escala Hospitalaria de Ansiedad y
Depresión HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS]) que fue
desarrollada por Zigmond y Snaith (1983) para la evaluación de sintomatología
depresiva y ansiosa considerando dimensiones cognitivas y afectivas, omitiendo
aspectos somáticos y que se puede aplicar en ámbitos hospitalarios o en pacientes
con enfermedades crónicas. Consta de 14 reactivos divididos en dos subescalas
intercaladas de siete reactivos cada una; 7 reactivos que miden depresión,
principalmente anhedonia; y 7 que miden la ansiedad. Cada reactivo tiene cuatro
posibles respuestas que puntúan de 0 a 3, con un rango de puntuación total de 0 a 21
para cada subescala. Para este estudio, se ocupará la versión adaptada para
población mexicana validada por (López-Alvarenga et al., 2002). Se determinó que
la escala cuenta con un coeficiente α de Cronbach para ansiedad de 0.84 y para
depresión de 0.70; además demostró una correlación importante entre la calificación
de ansiedad y depresión (r=0.70, p<0.001). Dados los análisis estadísticos de esta
validación, se determinó que el punto de corte para la subescala de ansiedad es de 8
y para depresión de 7 (López-Alvarenga et al., 2002).
29

3) Sintomatología ansiosa
a) Definición conceptual: es una emociona caracterizada por sentimientos de
tensión, pensamientos de preocupación y cambios fiscos como aumento de presión
arterial (American Psychological Association, 2018).
b) Definición operacional: Se utilizó la Escala Hospitalaria de Se utilizó la Escala
Hospitalaria de Ansiedad y Depresión HADS (Hospital Anxiety and Depression
Scale [HADS]) descrita anteriormente.
4) Percepción de la notificación de muerte
Para la evaluación de la percepción del cuidador informal primario de la notificación de
muerte se ocupó una adaptación del Instrumento de Competencia GRIEV_ING (Hobgood,
Harward, Newton, & Davis, 2005) consta de 28 reactivos que evalúan en forma dicotómica
(Sí realizó, No realizó) las conductas realizadas por el médico durante cada paso de la
nemotecnia GRIEV_ING para una buena notificación de muerte (G-Reunir: 1 conducta, R-
Recursos: 2 conductas, I-Identificar: 5 conductas, E-Educar : 5 conductas, V- Verificar: 3
conductas, _- Espacio: 2 conductas, I-Preguntar: 3 conductas, N-Información básica: 4
preguntas, G-dar: 3 conductas; véase tabla 2). A pesar de que el instrumento no cuenta con
propiedades psicométricas, se decidió utilizarlo debido a que ha demostrado un alto grado
de confiabilidad entre jueces entre el 0.76 y 0.99 (Hobgood, Tamayo-Sarver, Hollar, &
Sawning, 2009), además de que ha mostrado tener mucha utilidad clínica. La calificación
de este instrumento es mediante la suma de las acciones realizadas, divididas entre el
número total de conductas (28) menos las acciones que no aplicaban y se multiplicaba por
100 para obtener el porcentaje correspondiente, tomando como punto de corte 55% para
considerarse una buena notificación de muerte.
30

Tabla 2 Descripción de las conductas que sugiere el Instrumento de Competencia GRIEV_ING con la adaptación para el estudio
Nemotecnia Significado Conducta del médico al
CPI
Definición Operacional No aplica cuando…
G “Gather”
Reunir
1. ¿Se aseguró de que más
de un familiar estuviera
presente antes de la
notificación de muerte?
El médico preguntó al familiar:
1. Si deseaba que lo acompañara otra persona.
2. Si había alguien afuera del hospital a quien deseara
que mandaran a llamar.
O cualquier frase que indicara algo similar.
El médico expresó esto en cualquier momento durante la
notificación.

Había dos o más familiares
presentes a quienes se les
transmitió la notificación.
R “Resources”
Recursos
2. ¿Investigó acerca de los
recursos de apoyo que
pudieran ayudarle con su
proceso de duelo? (servicios
religiosos, de psicología,
trabajo social, funerarios,
familiares y amigos)
Previo a que se transmitiera la notificación, el médico
identificó los recursos que pudieran apoyar a la familia
con su duelo, como trabajo social o psicología,
realizando alguno de los siguientes:
• Acudió al servicio de psicología a solicitar apoyo
para el familiar.
• Refirió el caso a psicología antes del fallecimiento.
• Informó al familiar del servicio de psicología.

-El px llegó directo a choque por
su gravedad, no había médicos
disponibles para buscar el apoyo.
-Había en el área un número
menor o igual a 8 personas
atendiendo el caso.
-El familiar reporta no tener
forma de saber esta información.

3. ¿Le facilitó el acceso a
los recursos de apoyo?
El médico expresó a los familiares cualquier frase que
indique el acceso o presencia de algún recurso de apoyo
antes de dar la notificación.

Ejemplos: Presentar al personal de apoyo: “… ellas son
de nuestro equipo de psicología…”.

I “Identify”
Identificar
4. ¿Le mencionó claramente
el nombre de su familiar o
su parentesco?
Mencionó el nombre del(a) paciente fallecido(a) o el
parentesco que el familiar tenía con éste(a).

Ejemplos: “¿Qué es de usted el señor Juan?” “Su papá
ya venía muy mal”
31

Nemotecnia Significado Conducta del médico al
CPI
Definición Operacional No aplica cuando…

5. ¿Se presentó con usted?

El médico mencionó su nombre y/o su apellido. Pudo
haber mencionado o no su cargo dentro del área de
urgencias.

El familiar refiere que el médico
y él (ella) ya se habían visto antes
de la notificación de muerte, y el
médico ya se había presentado.

Ejemplos: “Soy el Dr. Martínez…” “Soy el Dr. Marcos
Martínez…” “… R3” “… adscrito al área de urgencias”

6. ¿Le mencionó claramente
su papel en el cuidado de su
familiar?
El médico indicó su rol en el cuidado del paciente
fallecido.
El familiar refiere que el médico
y él ya se habían visto
previamente y le había indicado
su rol.

Ejemplos: “… soy el médico (o uno de los médicos)
encargado de su papá”, “… soy uno de los médicos al
cuidado de su papá”.

Evaluación de la
comprensión
7. ¿Determinó el nivel de
información que usted y su
familia poseían antes de su
llegada al área de
urgencias?

El médico preguntó a la familia qué sabían respecto a lo
que le sucedió a su familiar para que tuviera que
ingresar al área de urgencias.

Ejemplos: “¿Qué es lo que sabe de su familiar?”, “¿Qué
le han dicho de su familiar?”

8. ¿Le presentó una
introducción adecuada? (es
decir: evitó hablar con
rodeos, de manera brusca
sin dar aún la mala noticia)

El médico mencionó el estado de salud con el que el
paciente ingresó al área de urgencias.

Ejemplos: “… su familiar ingresó con dificultades para
respirar…
32

Nemotecnia Significado Conducta del médico al
CPI
Definición Operacional No aplica cuando…

“Educate”
Educar

9. ¿Le Indicó claramente la
cronología de los
acontecimientos que
llevaron a la muerte de su
familiar?

El médico describió cada uno de los estados que
atravesó
el paciente antes y/o durante su estancia en
urgencias que culminaron en el fallecimiento,
incluyendo las acciones por parte del personal médico y
las respuestas del paciente a estas acciones.

Ejemplos: “Su familiar tenía neumonía y lo tuvimos que
intubar … fue necesario aplicar antibiótico …. Cayó en
paro y tratamos de reanimarlos durante 15 minutos…”

10. ¿Utilizó frases
preparatorias para la mala
noticia (como: lamento
informarle que… me
gustaría tener mejores
noticias)?

El médico expresó verbalmente estas frases antes de dar
la noticia.

11. ¿Le indicó claramente la
causa de la muerte de una
manera fácil de entender?
El médico expresó verbalmente, utilizando un lenguaje
comprensible para el familiar, la causa clínica del
fallecimiento del paciente.

Ejemplos: “… debido a la trombosis que presentó, el
corazón de su familiar se detuvo…”

12. ¿Usó un lenguaje
adecuado considerando su
contexto cultural y nivel
escolar?
El médico se expresó en términos verbales acordes al
contexto cultural y educativo de los familiares.

Ejemplos: “Su familiar tenía una cetoacidosis diabética,
es decir, su sangre se hizo ácido y esto provocó que su
cerebro se hiciera como una pasita…”

Nemotecnia Significado Conducta del médico al
CPI
Definición Operacional No aplica cuando…

13. ¿Le proporcionó un
resumen de la información
importante para asegurarse
de que usted entendió la
noticia?

El médico reiteró o repitió la información importante,
especialmente respecto a la causa médica del
fallecimiento.

El familiar refirió haber
comprendido de la noticia desde
el principio.

Ejemplos: “… Hicimos todo lo humanamente posible,
pero, por su edad, el corazón de su familiar no resistió el
infarto…”

V “Verify”
Verificar
14. ¿Usó la frase "ha
muerto" o "ha fallecido"?
Cuando el médico indicó que el paciente murió, expresó
con claridad las frases “ha muerto o murió” o “ha
fallecido o falleció”.

Ejemplos: “su familiar murió”, “…su corazón se
detuvo”, “… su corazón dejó de latir”.

15. ¿Evitó utilizar
eufemismos (es decir, frases
como: “se ha ido”, “se nos
adelantó”, “ya no está con
nosotros”)?

El médico evitó intercambiar la frase “ha muerto o
murió” o “ha fallecido o falleció” por frases coloquiales
que podrían tener diversos significados.

16. ¿Evitó terminología
médica o le explicó
claramente estos términos
cuando los utilizó?
El médico evitó utilizar términos médicos técnicos
incomprensibles para los familiares. Y, en caso de
haberlos utilizado, explicó cada uno de ellos.
El familiar refiere haber tenido
conocimiento previo de esos
términos, ya sea porque fueron
explicados en un informe, o
porque conocen los términos.

Ejemplos: “Su familiar presentó un choque séptico, es
decir, su infección avanzó a muchas partes de su
cuerpo...”

Nemotecnia Significado Conducta del médico al
CPI
Definición Operacional No aplica cuando…
_ “Space”
Espacio
17. ¿Se mostró atento y sin
prisas en su interacción con
usted y familia?
-El médico guardó silencio y permaneció en el lugar
hasta que el familiar le hizo alguna pregunta o enunció
alguna frase.
-Mostró una actitud de interés por el familiar, un rostro
empático y un tono de voz cálido.
-Pudo haber utilizado o no alguna frase empática como:
“lamento mucho su pérdida”;
-Pudo haber tocado o no a los familiares.
-Ajusta su postura para empatar la altura de los ojos.
El familiar refiere tener
conocimiento de que hubo algún
suceso que ameritó que el médico
tuviera que retirarse
inmediatamente.

Ejemplos: si los familiares están sentados, el médico se
pone a su altura; usa frases empáticas; coloca su mano
en el hombro del familiar.

18. ¿Hizo una pausa para
permitir que usted y su
familia asimilaran la
información antes de
discutir los detalles?

Luego de transmitir la noticia, el médico esperó
aproximadamente entre 15 y 20 segundos antes de
continuar con las indicaciones a seguir.
El familiar refiere que no hubo
afectación emocional, por
ejemplo: llanto, gritos, enojo; y
hubo aceptación del
fallecimiento.
I “Inquire”
Preguntar
19. ¿Les dio tiempo a usted
y su familia para que
procesaran la información,
hicieran preguntas o
expresaran inquietudes?
Durante el tiempo de asimilación previo, los familiares
pueden expresar alguna inquietud, en ese caso, el
médico responde a las mismas.
El familiar refiere que no se
hicieron preguntas.

Ejemplos: “¿Qué fue lo que le pasó? Nadie se muere de
una diarrea – Creemos que su esposo tenía un problema
en el corazón, y eso fue lo que provocó el paro cardiaco;
la diarrea no tuvo nada qué ver con que falleciera”

Nemotecnia Significado Conducta del médico al
CPI
Definición Operacional No aplica cuando…

20. ¿Les animó a usted y a
su familia a que hicieran un
resumen de la información
importante y comprobar su
comprensión?

El médico expresó una de las siguientes frases:
• Preguntó a los familiares si tenían dudas o
preguntas.
• Preguntó a los familiares qué entendieron de lo que
les informó.

21. ¿De forma inmediata y
apropiada corrigió cualquier
malentendido?
En caso de que los familiares hayan tenido dudas, el
médico respondió a ellas.
En caso de que hubiera habido información errónea, esta
se corrigió.

El familiar refiere que no
tuvieron dudas o información
errónea.
N “Nuts and
Bots”
Información
básica
22. ¿Explicó y proporcionó los siguientes detalles acerca de la atención post-mortem del paciente de forma respetuosa?

22-a. ¿Donación de
Órganos?
Es necesario tomar en cuenta cualquiera de dos
condiciones:
1. Si hubo muerte cerebral, la Dra. Encargada del
tema ya había hablado previamente con los
familiares. En caso de que ellos dieran su
consentimiento para la donación, luego de la
notificación, el médico dio indicaciones de los
pasos a seguir.
2. Si la muerte fue por accidente. El médico
mencionó el programa, y solicitó a los familiares su
consentimiento para el mismo, en caso de que el
fallecido fuese candidato.

El paciente no era candidato a
donar órganos. Esto sucede
cuando la causa de muerte está
determinada por alguna
enfermedad crónica o
infectocontagiosa.

22-b. ¿La necesidad de una
autopsia?
-El médico indicó a los familiares que era importante
realizar una autopsia.
-Explicó que su familiar debía ser enviado a patología
para realizarla
-Solicitó el consentimiento de la familia.
Quedó clara la causa de muerte y
no era necesario realizarla.

Nemotecnia Significado Conducta del médico al
CPI
Definición Operacional No aplica cuando…

22-c. ¿Arreglos funerarios? El médico realizó una o ambas de las siguientes:
• En caso de que los familiares preguntaran, indicó el
proceso a seguir para retirar el cuerpo del hospital.
• A petición del familiar, dio información (si la tenía)
respecto a funerarias cercanas; o, en su caso, les
indicó quién les podía dar informar al respecto.

El familiar refiere que no
externaron esta duda.

22-d. ¿Artículos personales? En caso de que los familiares hubieran preguntado, el
médico indicó el procedimiento a seguir para que
recuperaran las pertenencias de su paciente.

-Los familiares no externaron esta
duda.
-No había nada qué entregar.
G “Give”
Dar
23. ¿Se mostró accesible
para responder a futuras
preguntas (dudas,
inquietudes) que tuvieran
usted o su familia?

El médico hizo una o ambas de las siguientes:
1. Volvió a preguntar a los familiares si tenían dudas
o preguntas, en cuyo caso, las respondió.
2. Indicó a los familiares que, en caso de que tuvieran
dudas posteriormente, podían buscarlo
para
responderlas.

24. ¿Les otorgó información
apropiada a usted o a su
familia para ponerse en
contacto con él en cualquier
otro momento?

Indicó a los familiares dónde podían localizarlo (área del
hospital) en caso de requerirlo, pudo haber añadido o no
el horario en el que estaría y reiteró su nombre.

25. ¿Les otorgó información
apropiada a usted o su
familia para ponerse en
contacto con los servicios
de psicología, trabajo social,
religiosos, funerarios?
El médico indicó al familiar que podía quedarse o acudir
con otros equipos de apoyo, por ejemplo, el de
psicología.

Ejemplos: “Los dejo con las psicólogas…”. “Lo llevo a
trabajo social”.
37

Procedimiento
En el periodo de octubre del 2016 a julio del 2018, el equipo de Psicología de Urgencias
del H.G. Manuel Gea González, acudió de lunes a viernes, en un horario de ocho de la
mañana a dos de la tarde a observar e indagar el estado de salud de los pacientes del área de
choque del servicio de urgencias. El equipo se apoyó del médico adscrito o los residentes
en turno para solicitar el pronóstico de cada uno de los pacientes, considerando como
prioridad de atención psicológica a los familiares o cuidadores primarios informales (CPI)
de aquellos pacientes que tenían un mal pronóstico de vida. Si existía la posibilidad de que
un paciente falleciera en las siguientes horas, el grupo de psicólogos montaba guardias
rotatorias de 15 a 20 minutos para procurar estar presentes cuando el médico diera la
notificación de muerte al CPI, previa su autorización. Paralelo a este proceso, se procuraba
hacer acercamiento con los cuidadores de estos pacientes, para evaluarlos y hacer
acompañamiento psicológico previo al fallecimiento de su ser querido.
Cuando se presentaba la defunción de un paciente, y si el médico lo autorizaba, un grupo
de dos o tres psicólogos lo acompañaban a dar la notificación de muerte al cuidador;
durante la comunicación de la noticia, los psicólogos se mantenían observando en silencio;
después de la notificación, si el familiar lo permitía, los psicólogos se acercaban para hacer
un acompañamiento, se daban frases empáticas, se hablaba de las preocupaciones en esos
momentos, se trabaja solución de problemas, de ser posible se acompañaba al cuidador a
despedirse del paciente fallecido, y de ser necesario, se realizaba contención emocional e
intervención en crisis. Para finalizar la intervención por parte del equipo de psicología, se le
brindaban los datos de contacto del servicio de Psicología de Urgencias mostrando la
apertura para una atención especializada en caso de que ellos lo consideraran necesario; y
38

por último, si los cuidadores accedían, se les solicitaban sus datos de contacto para un
seguimiento posterior.
Al finalizar, los psicólogos que hicieron la intervención registraban los datos de los
familiares para hacer un seguimiento telefónico.
Para poder hacer las llamadas de seguimiento, primero se recopilaron los datos de las
notificaciones observadas entre el periodo de octubre del 2016 a julio del 2018, en total
fueron 38 observaciones de notificación de muerte registradas. Una vez identificados estos
registros, se extrajeron los datos del paciente fallecido, el día en que murió, la causa de
defunción y los días que estuvo hospitalizado en urgencias; también, se extrajeron los datos
del CPI que recibió la notificación de muerte, y de ser posible el parentesco y el número
telefónico que proporcionó para contacto. Hubo registros observacionales de notificación
de muerte que no tenían número de contacto, por lo que se pidió apoyo al departamento de
Trabajo Social para obtener los números telefónicos faltantes; después de este proceso, se
eliminaron cuatro participantes pues no se logró recuperar algún número de contacto.
Una vez que se identificaron los participantes, se capacitó a las psicólogas que realizaron
los seguimientos telefónicos en junio del 2018. En estas capacitaciones, se les entrenó para
hacer la aplicación de la batería vía telefónica, y para que, de ser necesario hicieran trabajo
de contención emocional. Adicional a esto, se elaboró el material necesario para las
llamadas: incluía la batería de evaluación, una lista de cotejo de acciones a realizar durante
la llamada, lista de registro de llamadas y una lista de instituciones de canalización para
referir a los CPI en caso de ser necesario (ver Anexos).
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Para poder realizar las llamadas, se debía contar con un equipo telefónico que tuviera
grabador de llamadas (para estos seguimientos, se ocuparon teléfonos celulares con sistema
operativo Android, pues facilitaba la descarga de la aplicación de acceso libre BoldBeast
Recorder que permitió hacer las grabaciones de las llamadas con buena calidad de audio.
Estas grabaciones se almacenaron en una nube digital a la que solo tienen acceso los
investigadores y revisores de este estudio, y se editaron eliminando los datos de
identificación de los participantes para fines de confidencialidad), la batería impresa en
donde ya estuvieran registrados los datos del CPI que se iba a evaluar y los datos del
paciente fallecido (PF), una lista de cotejo de acciones a realizar antes y durante la llamada,
una lista de registro de llamadas para enumerar los intentos de llamadas que se hacían a
cada uno de los CPI y la lista de canalización para referir a los CPI evaluados en caso de
requerirlo. Los seguimientos telefónicos de este estudio se realizaron entre julio y
septiembre del 2018.
Una vez que se marcaba el número telefónico y comenzaba a sonar la línea, se iniciaba
la grabación de la llamada. Si había respuesta, se anotaba la hora de inicio de llamada en la
batería, y se daba un guion inicial (ver Anexos) en donde se presentaba a la psicóloga
perteneciente al servicio de Psicología de Urgencias y se preguntaba por el CPI a contactar,
si nos respondía otra persona se solicitaba que nos comunicaran con el CPI. Ya en contacto
con el CPI, se reiteraba la presentación de la psicóloga y del servicio, se les mencionaba el
objetivo de la llamada que era conocer la experiencia que habían tenido dentro el servicio
de urgencias del H. G. Manuel Gea González, así como saber cómo había estado su estado
de ánimo desde el fallecimiento de su ser querido, y se les invitaba a participar, sin dejar de
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mencionar que la llamada era confidencial y que la psicóloga estaba capacitada para
apoyarlo si lo llegara a requerir dada la sensibilidad de los temas a tratar.
Si el CPI mencionaba que no quería participar, las psicólogas intentaban identificar las
barreras y soluciones para ver la viabilidad de la participación. Si el CPI mencionaba que sí
quería participar, se le ofrecían las opciones de realizar la llamada vía telefónica o
presencial acudiendo al hospital. Para este estudio, todos los participantes que accedieron a
participar optaron por realizar la entrevista vía telefónica, por lo que, o se programó una
cita para una segunda llamada y realizar la entrevista o, si el CPI estaba de acuerdo se
iniciaba en ese momento la evaluación (véase Figura 2); posteriormente, se le leía el
consentimiento informado y se le preguntaba si autorizaba que la entrevista fuera grabada
con el objetivo de validar información, reiterando que toda la información proporcionada
era confidencial. Si el CPI no aceptaba que la llamada fuera grabada se detenía la
grabación.
Para iniciar con la evaluación, se le solicitaba al CPI que de ser posible buscara un
espacio cómodo, tranquilo a fin de evitar interrupciones; a la indicación del CPI, se
comenzaba a aplicar la batería. Cada que se finalizaba la aplicación de un instrumento, se le
preguntaba al CPI cómo se encontraba, si sentía incómodo o cansado y si deseaba seguir
con la evaluación. Una vez finalizada la evaluación, se procedió a la calificación de
la
batería para dar una retroalimentación al CPI de cada uno de los instrumentos aplicados. Si
se encontraba alguna necesidad, se le daba el contacto de algún centro de atención
psicológica de ser posible cercano a su domicilio y se agendaba cita para seguimiento.
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Para finalizar con la entrevista, se agradecía el tiempo del CPI, se recordaba el objetivo
de la llamada y se proporcionaban los datos del servicio de Psicología de Urgencias. Al
colgar el teléfono, se registraba la hora de finalización en la batería.

Análisis de datos
Una vez concluidas las evaluaciones, se procedió a capturar la información en Microsoft
Office 365, Excel para obtener las frecuencias de cada una de las variables de estudio: datos
sociodemográficos, los puntajes para sintomatología depresiva y ansiosa medidas con
HADS, y la frecuencia de las conductas percibidas por los CPI sobre la notificación de
muerte medidas con el Instrumento de Competencias GRIEV_ING.
Figura 2 Proceso para iniciar evaluación de CPI
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RESULTADOS

En este estudio participaron ocho cuidadores primarios informales (CPI) que recibieron una
notificación de muerte en el servicio de urgencias médica del H.G. Manuel Gea González
de los cuales cuatro fueron hombres y cuatro mujeres, con un rango de edad de entre 27 y
56 años (�̅�= 47.3 DE=9.38). Cinco de los CPI que recibieron una notificación de muerte,
reportaron ser cónyuge del paciente fallecido (PF) y tres de ellos eran hijos. (ver Tabla 3).

Tabla 3 Características sociodemográficas de los CPI participantes
CPI* Sexo Edad
Estado
Civil
Escolaridad Ocupación Religión Enfermedad
Parentesco
con PF**
Edad del
PF**
Tiempo del
fallecimiento
en meses
1 Mujer 27 Soltero
Sin
escolaridad
Comerciante Ateo No Cónyuge 27 12
2 Hombre 47 Soltero Bachillerato Empleado Católica No Cónyuge 44 12
3 Hombre 44 Casado Secundaria Empleado Ateo Hipertensión Hijo 86 15
4 Hombre 50 Divorciado Licenciatura Empresario Católica No Hijo 75 1
5 Hombre 56 Soltero Bachillerato Comerciante Agnóstica No Hijo 83 18
6 Mujer 46 Viudo Secundaria Empleado Cristiana
Herpes de
Zoster
Cónyuge 47 4
7 Mujer 56 Viudo
Sin
escolaridad
Pesca Católica
Diabetes e
Hipertensión
Cónyuge 59 1
8 Mujer 53 Viudo Licenciatura Ama de casa Ateo No Cónyuge 62 20
Nota: CPI*= Cuidador primario informal. PF**=Paciente fallecido

A partir de un análisis de frecuencias, se identificó la presencia de sintomatología
ansiosa y depresiva que presentaron los CPI participantes. Cinco de los CPI puntuaron para
sintomatología ansiosa (�̅�= 6.38 DE=5.21), y cuatro de ellos para sintomatología depresiva
(�̅�= 7.63 DE=5.58). El CPI 1, de acuerdo con la Escala de Ansiedad y Depresión
Hospitalaria (HADS), tuvo una puntuación para ansiedad de 17 puntos, sobresaliendo en
síntomas como no poder permanecer tranquilo y tener la cabeza llena de preocupaciones; su
puntaje HADS para depresión fue de 15 puntos con una presencia alta de anhedonia y falta
de gusto e interés por las actividades diarias. La puntuación HADS de ansiedad para el CPI
2 fue de nueve, con presencia de síntomas como angustia por el futuro, en incapacidad de
permanecer tranquilo y relajado; su puntuación HADS para ansiedad fue de 14 con
presencia de tristeza y falta de gusto e interés por las actividades diarias. El CPI 3 no
puntuó para ansiedad y depresión, sin embargo, mencionó que se le dificulta esperar las
cosas con ilusión. La puntuación HADS para ansiedad del CPI 4 fue de seis mencionando
que en general es una persona que se siente tensa o nerviosa, con angustia a lo que pueda
pasar en el futuro; su puntuación HADS para depresión fue de cuatro. En el caso del CPI 5
no hubo presencia de sintomatología depresiva y de ansiedad solo mencionó que se le
dificulta permanecer tranquilo y relajado. Para el CPI 6, la puntuación HADS para ansiedad
fue de ocho, presentando síntomas como gran angustia o temor; su puntuación HADS para
depresión fue de 10, mencionando tener gran dificultad para esperar las cosas con ilusión.
El CPI 7 tuvo una baja puntuación HADS para ansiedad, mientras que su puntuación
HADS para depresión fue más elevada, mencionando que se le dificulta disfrutar de las
cosas de siempre. En el caso de CPI 8, no reportó presencia de sintomatología ansiosa, y su
puntuación HADS para depresión fue baja, mencionado que se le dificulta disfrutar de las
cosas de la vida cotidiana (ver Tabla 4).
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Tabla 4 Sintomatología ansiosa y depresiva en CPI
CPI* Ansiedad** Depresión***
Presencia
Ansiedad
Presencia
Depresión
1 17 15 Sí Sí
2 9 14 Sí Sí
3 5 3 No No
4 6 4 No No
5 2 0 No No
6 8 10 Sí Sí
7 4 11 No Sí
8 0 4 No No
Nota. CPI*= Cuidador primario informal. **=Punto de corte >8. ***= Punto de corte >7.

Se identificaron también las condiciones previas en los que los CPI recibieron la
notificación de muerte de su paciente. Seis CPI reportaron haberse entrevistado con más de
un médico durante su estancia en urgencias médicas, y cuatro de ellos tuvieron contacto
previo con el médico que dio la notificación de muerte. Cinco de los CPI reportaron haber
recibido por parte de los médicos el informe de la alta probabilidad de muerte de su
paciente, tres de ellos tuvieron la oportunidad de despedirse de su familiar previo al
fallecimiento; solo tres CPI mencionaron haber recibido informe de maniobras de
resucitación (ver Tabla 5). En el caso del CPI 3, mencionó que no autorizó que a su
paciente se le aplicaran medidas extraordinarias (maniobras de resucitación en caso de paro
cardiaco o respiratorio), por lo que esta conducta no aplicaba en él. En el caso del CPI 4, el
paciente llegó en estado crítico al hospital y entró directo al área de choque a recibir
maniobras de resucitación, por tal motivo, solo se entrevistó una sola vez con el médico que
dio la notificación, no hubo un informe general de salud, y no aplicaba la conducta de
despedirse de su familiar previo al fallecimiento, pues fue un caso súbito. En el caso del
CPI 8, los médicos le habían dicho que su familiar estaba estable, sin riesgo inminente para
la vida, por lo que no aplicaba la conducta de despedirse previo al fallecimiento del
paciente.
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Tabla 5 Experiencia de los CPI previa a la notificación de muerte
CPI*
Contacto con
más de un
médico
Contacto previo con el
médico que dio la
notificación
Informe estado
general de salud
Informe de alta
probabilidad de
muerte
Oportunidad de
despedirse antes
del fallecimiento
Informe de
maniobras de
resucitación
1 Sí Sí Sí Sí No Sí
2 Sí Sí Sí Sí Sí Sí
3 Sí No Sí Sí No No aplica
4 No No No No No aplica No
5 Sí Sí Sí Sí No Sí
6 Sí No Sí No Sí No
7 Sí Sí Sí Sí Sí No
8 Sí No Sí No No aplica No
Nota: CPI*= Cuidador primario informal
De acuerdo con lo que mencionaron los CPI respecto a su experiencia del momento en
médico les dio la notificación de muerte de su ser querido evaluada con Instrumento de
Competencia GRIEV_ING, se obtuvieron las frecuencias de conductas realizadas por cada
una de las competencias que conforman la nemotecnia GRIEV_ING, así como las
conductas totales realizadas y su porcentaje respectivo. En general, los CPI observaron que
los médicos realizan un promedio de 16.13 (57.6%) conductas, con un porcentaje mínimo
de 13.04% y un máximo de 92% conductas realizadas por los médicos que dieron la
notificación de muerte (ver Tabla 6).
Tabla 6 Total de conductas observadas por CPI por competencia GRIEV_ING
CPI*
Total de conductas por competencia Conductas
totales
realizadas
Porcentaje
total G R I E V ___ I N G
1 0 1 5 5 3 2 3 3 3 25 89.29%
2 0 1 5 5 3 2 2 2 3 23 92.00%
3 0 0 3 2 3 1 1 0 0 10 43.48%
4 1 0 1 0 0 0 0 1 0 3 13.04%
5 1 2 4 5 3 2 2 0 3 22 95.65%
6 0 2 3 1 2 1 0 1 1 11 40.74%
7 1 2 4 5 3 2 0 1 2 20 83.33%
8 0 2 2 3 3 2 0 2 1 15 68.18%

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