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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

20/9/2022

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Medicina

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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

LA TOMOGRAFÍA CONE BEAM COMO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO PARA LA PLANEACIÓN Y
COLOCACIÓN DE IMPLANTES ENDÓSEOS.

T E S I N A

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

C I R U J A N O D E N T I S T A

P R E S E N T A:

JORGE AGUSTÍN DELGADO RODRÍGUEZ

TUTOR: Esp. MARINO CRISPIN AQUINO IGNACIO

ASESORA: Esp. BLANCA ITZEL MENDOZA ESPINOSA

MÉXICO, Cd. Mx. 2017

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

A la Universidad Nacional Autónoma de México por haberme permitido concluir mi
preparación académica, a los profesores, doctores y maestros que brindaron sus
conocimientos y permitieron crecer en mente y espíritu a lo largo de mi instancia.

A mis padres Agustín y Georgina ya que sin su esfuerzo, sacrificio y amor jamás habría
llegado a esta meta, gracias desde lo más profundo de mi corazón por ser el ejemplo más
hermoso que la vida me ha regalado.

A mis hermanos Julio Cesar y Guadalupe por haberme apoyado, por todas las
experiencias, risas y cariño, los llevo conmigo siempre.

A Rocío Chimal García, gracias por permitirme ser parte de tu vida, por estos 4 años, por
entenderme, apoyarme, guiarme y saber quererme, a pesar de las derrotas caminaremos
juntos hasta llegar a la meta y seguiremos superando todas las pruebas que en nuestras
vidas se presenten, tengo la suerte de tenerte a mi lado, gracias por tu amor.

A la Esp. Blanca Itzel Mendoza Espinosa por ser guía en este trabajo, por compartir sus
conocimientos y ayudarme a realizar esta tesina, gracias por el tiempo brindado a este
trabajo.

Al Mtro. Ricardo Alberto Múzquiz y Limón por haberme permitido ser su seminarista, por
los consejos que me brindo durante el seminario de titulación, por las enseñanzas en
clase y por su gran calidad como docente.

Finalmente agradecer a todas las personas que se cruzaron a lo largo de mi vida como
alumno de la UNAM, desde el CCH hasta la Facultad de Odontología, a todos y cada uno
de ustedes gracias por todos los buenos momentos,

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 5

1. ANTECEDENTES ..................................................................... 6
1.1. Historia de los rayos Röntgen .............................................................. 6
1.2. Radiografía digital ................................................................................ 7
1.3. Tomografía computarizada ................................................................... 9
1.4. Tomografía Cone Beam ..................................................................... 11

2. ANATOMÍA ........................................................................................... 13
2.1. Maxilar ................................................................................................ 13
2.2. Mandíbula ........................................................................................... 15
2.3. Hueso alveolar ................................................................................... 18
2.4. Calidad ósea ...................................................................................... 19

3. IMPLANTES DENTALES ................................................................. 21
3.1. Generalidades .................................................................................... 21
3.2. Consideraciones para la colocación de implantes .............................. 23
3.2.1. Consideraciones anatómicas ....................................................... 23
3.2.2. Antecedentes médicos ................................................................. 25
3.2.3. Antecedentes bucodentales ......................................................... 26
3.2.3.1. Examen bucal........................................................................ 26
3.3 Factores de riesgo ............................................................................... 26

4. GENERALIDADES DE LA TOMOGRAFÍA CONE BEAM ....... 29
4.1. Producción de imagen ........................................................................ 30
4.2. Cortes realizados por la tomografía Cone Beam ................................ 33
4.2.1. Axial ............................................................................................. 33
4.2.2. Coronal ........................................................................................ 34
4.2.3. Sagital .......................................................................................... 35
4.2.4. Cross Seccional ........................................................................... 36
4.3. Unidades Hounsfield .......................................................................... 36
4.4. Consideraciones para realizar el estudio............................................ 38

5. TOMOGRAFÍA CONE BEAM EN IMPLANTOLOGÍA ............... 39
5.1. Cirugía guiada en la planificación de implantes ................................. 47

CONCLUSIONES ....................................................................... 51

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................... 52

INTRODUCCIÓN

El uso de implantes para la rehabilitación oral representa un avance moderno
en la odontología. Estos son apropiados para reemplazar uno o más dientes
siempre y cuando el paciente cumpla con ciertas características para su
colocación, para esto se requiere de estudios y herramientas que permiten
hacer una evaluación de la zona del macizo facial para obtener datos que
clínicamente son imperceptibles. Diversos estudios para la obtención de
imágenes pueden ser utilizados incluyendo radiografías convencionales
intraorales y extraorales. Dichas técnicas permiten al cirujano observar áreas
y dimensiones de los tejidos duros de cabeza y cuello. No obstante, estos
estudios tienen ciertas limitaciones ya que solo ofrecen imágenes
bidimensionales de un cuerpo tridimensional.

Actualmente existen métodos por los cuales se puede lograr dicha evaluación
de forma tridimensional, uno de ellos es la tomografía computarizada Cone
Beam; que es un auxiliar de diagnóstico moderno que hace las
reconstrucciones en tres diferentes planos, libre de superposiciones y de
manera muy precisa por lo que permite realizar un mejor análisis, facilitando
su interpretación, lo que al final repercutirá en un mejor plan de tratamiento
con resultados más eficaces, sin embargo, esto no garantiza el éxito del
tratamiento, ya que existen otros factores que deberán considerarse.

Utilizar los diversos softwares o programas de análisis, exploración y obtención
de imágenes genera beneficios para el tratamiento implantológico, tales como
el aumento en la precisión durante el procedimiento quirúrgico, el diseño de
guías quirúrgicas precisas, la disminución de eventos adversos y la reducción
del tiempo de trabajo.

1. ANTECEDENTES
1.1. Historia de los rayos Röntgen

Uno de los sucesos más importantes a finales del siglo XIX fue el
descubrimiento de los rayos Röntgen, ya que han sido usados para evaluar
lasestructuras anatómicas internas de una manera no invasiva.1

Para que Wilhelm Conrad Röntgen hiciera el descubrimiento de los rayos X
existieron algunos precedentes los cuales son importantes mencionar; en 1838
Heinrich Geissler un soplador de vidrio alemán construyó el primer tubo al
vacío el cual le permitió a Johann Wilhem Hittorf estudiar las descargas que
se producían desde un electrodo donde observó una fluorescencia a la que
llamo rayos catódicos, los cuales a finales de 1870 William Crookes
reajustando el tubo de Geissler descubrió que los rayos catódicos eran
corrientes de partículas cargadas, posteriormente Philip Lenard en 1894
descubrió que esas partículas eran capaces de penetrar la materia al
modificar los tubos colocando una ventana de aluminio la cual permitió el paso
de los rayos catódicos y observó que tenían efecto sobre una placa
fotográfica.1

Fue un año después cuando el físico alemán Wilhelm Conrad Röntgen
descubrió los rayos X el 8 de noviembre de 1895, cuando al realizar
experimentos en los tubos de Crookes creó un ambiente de obscuridad y
colocó ventanas de aluminio con lo cual él quería comprobar los experimentos
hechos por Lenard un año antes. Röntgen se percató de un débil resplandor
verde que estos rayos producían al contacto con una caja que contenía
solución de cristales de platino-cianuro de bario, observó que al apagar el tubo
se obscurecía y al prenderlo se producía nuevamente la fluorescencia por lo
que alejo el cartón y comprobó que la fluorescencia se seguía produciendo,
así el concluyó que se trataba de un rayo muy penetrante e invisible al ojo
7

humano, Röntgen días después experimento con estos rayos sobre otros
objetos tomando la primer radiografía de un cuerpo humano al poner la mano
de su esposa Bertha en una placa fotográfica y someterla a una exposición de
estos rayos por 15 minutos, al revelar la placa Röntgen observó en ella el
reborde de los huesos de la mano de su esposa con el anillo flotando en su
dedo.2 (Figura 1)

Figura 1 Mano de Bertha.3

1.2. Radiografía digital

La era digital significó un avance importante en el área de la imagenología
desde 1972 cuando Intel desarrollo microprocesadores como artefactos de
control para instrumentos y maquinas, en 1977 cuando programas de uso
dental basados en computadoras Apple II, mostraban a los órganos dentarios
como gráficos formados por letras y caracteres. La radiografía digital fue
desarrollada por la compañía Trophy Radiologie, en conjunto con el Dr. Francis
8

Mouyen en 1982, posterior a esto se lanzó al mercado el primer radiovisiografo
en ese mismo año.4

Durante la década pasada la radiografía digital fue introducida de lleno en la
práctica odontológica, siendo este uno de los avances tecnológicos que
incluyen la simplificación tanto de aparatos como de programas informáticos
asociados, así como la rápida obtención de la imagen radiográfica, grandes
prestaciones en el tratamiento de dichas imágenes y en definitiva mayores
comodidades tanto para el dentista como para el paciente. En 1985 Microsoft
lanzó al mercado Windows 1.0, este programa sirvió como interface visual,
mejorando los caracteres en cuanto a gráficas, pero fue hasta el año de 1995
cuando se empezaría a explotar Windows con el desarrollo de gran variedad
de programas para el consultorio dental. (Figura 2) 5

Figura 2 Radiografía digital.6

El término de proyección de imagen digital se refiere a un método de capturar
una imagen radiográfica usando un sensor que descompone la imagen en
piezas electrónicas presentándolas y almacenándolas usando una
computadora, esta imagen se produce cuando los fotones de rayos Röntgen
golpean la película, esta información registrada en la película se conoce como
imagen analógica, esta imagen está representada por un tono de grises entre
9

los extremos de blanco y negro, en la imagen digital el sensor recibe la
información analógica y la convierte en imagen digital que es una matriz de
imagen llamada pixeles, cada pixel tiene un valor discreto de grises.4

Existen dos métodos para obtener una imagen digital: la imagen radiográfica
digitalizada y la imagen radiográfica digital, la diferencia consiste en que la
imagen digital se obtiene mediante captura digital directa para convertir los
rayos Röntgen a señales electrónicas mientras que la imagen digitalizada se
obtiene mediante escaneo o la captura fotográfica convirtiendo los rayos
Röntgen en señales electrónicas, estas imágenes pueden ser utilizadas para
hacer mediciones, cambios de color y de contraste, aumentar alguna zona y
obtener un diagnóstico más eficiente.5

1.3. Tomografía computarizada

La tomografía computarizada es una técnica de cortes que permite la
visualización de un corte de la anatomía de un paciente mediante el
ocultamiento de regiones de dicha anatomía que se sobreponen o quedan por
encima o por debajo de la zona de interés generando estas imágenes a través
de una computadora. En esta técnica se pueden generar cortes axiales en los
que cada capa no está contaminada por estructuras adyacentes que puedan
distorsionar la imagen.4

En 1956 Allan M. Comack se enfocó en el estudio de las matemáticas por
medio de las cuales una imagen podía ser reconstruida desde los datos
generados de un escáner desarrollando así un método para calcular los
coeficientes de atenuación de los tejidos de múltiples proyecciones para
producir una imagen en escala de grises, publicando los resultados en 1964.
De 1961 a 1963 los doctores D.Kuhl y W. Oldendorf, desarrollaron sistemas
de reconstrucción de imágenes con ayuda de una computadora partiendo de
10

múltiples medidas de radiación tomadas en diferentes ángulos, todo esto sirvió
para que el ingeniero inglés Godfrey Hounsfield en 1968 estableciera la
posibilidad de usar computadoras y determinados procesos matemáticos para
lograr la reconstrucción de una imagen seccional del cuerpo, Hounsfield en
1972 presento el primer tomógrafo computarizado que fue llamado
EMMIMARK I, este trabajo fue realizado en base a los trabajos del físico
sudafricano Allan Comack con el cual posteriormente se creó el primer equipo
de cuerpo entero llamado ACTA-Scanner en el año de 1973, gracias a este
avance en 1979 recibieron el premio Nobel en medicina.6 Esta novedosa
técnica, originalmente llamada Tomografía axial computarizada y
posteriormente tomografía computarizada fue aproximadamente 100 veces
más sensible que una radiografía convencional y también permitió la detección
de tejido blando, no obstante, debido a su alto costo se limitó su uso en
odontología.7 (Figura 3)

Figura 3 Tomógrafo convencional.8

Fue hasta 1987 que la tomografía computarizada se usó en odontología por
Rothman, Schwarz y Rhodes quienes desarrollaron un programa específico
para el estudio de la zona del macizo facial al que denominaron Dentascan.9

1.4. Tomografía Cone Beam

Este sistema comenzó en 1988 con el primer software para uso tridimensional
desarrollado por Columbia Scientific Inc para introducir al mercado en la
década de los noventa el sistema Imagemaster-101 para el refinamiento de
las imágenes. Posteriormente SIM/Plant desarrolló en 1993 el sistema con
interface a Windows para utilizar la tomografía Cone Beam donde se le
permitió al clínico poder visualizar imágenes con mayor rapidez.9

La tomografía computarizada Cone Beam permite realizar reconstrucciones
tridimensionales de gran calidad para observar el objeto desde diferentes
ángulos según sea el área de interés y esta información obtenida es enviada
a un software que se encarga de convertir los algoritmos en imágenes, cabe
destacar que estas imágenes tienen un grado nulo de distorsión y la
sobreposición de estructuras es casi nula lo que la hace un buen auxiliar de
diagnóstico.10La tomografía Cone Beam es usada en odontología como un auxiliar de
diagnóstico para la extracción o la exposición de dientes retenidos, definición
de las estructuras anatómicas, evaluación en tratamiento de conductos,
evaluación de las vías respiratorias, análisis de senos nasales, de la
articulación temporomandibular, en ortodoncia, en patología y en la colocación
de implantes.11 (figura 4)

Figura 4 Tomógrafo Cone Bean.12

2. ANATOMÍA
2.1. Maxilar

Es un hueso par que se encuentra ubicado en la parte anterior y media del
cráneo y conforma gran parte de la cara; morfológicamente es corto,
cuadrilátero y simétrico, es un hueso neumático donde se encuentra el seno
maxilar. Es una estructura compacta con pequeños islotes de tejido esponjoso
en el proceso frontal donde se encuentran el proceso alveolar, este proceso
se extiende desde el suelo de la cavidad nasal y el seno maxilar
proporcionando un mínimo espacio para las raíces de los dientes.13

Para su estudio se divide en cara medial donde se encuentra el proceso
palatino el cual presenta una cara superior lisa que forma el piso de la cavidad
nasal y una cara inferior rugosa que forma parte del paladar óseo, el borde
medial se une con el otro maxilar formando la cresta nasal que más adelante
termina formando la espina nasal anterior, por detrás de este se observa un
canal que con el otro maxilar forma el canal incisivo donde pasa el nervio y la
arteria naso palatina. El borde anterior forma parte de las cavidades nasales y
el borde posterior se articula con la lámina horizontal del hueso palatino. El
proceso palatino divide a la cara medial en dos, la porción suprapalatina donde
se encuentra el seno maxilar y la porción infrapalatina que forma parte de la
bóveda palatina donde se notan algunas irregularidades que dan inserción de
la mucosa bucal. 14 (Figura 5)

Figura 5 Cara media.15

En la cara lateral en su parte anterior por encima de la implantación de los
incisivos se observa una depresión llamada fosa canina, limitada por una
saliente llamada eminencia canina, por detrás y superior a esta eminencia se
observa el proceso cigomático que se une por su base al resto del hueso, del
proceso cigomático podemos destacar la cara posterior donde presenta
forámenes alveolares destinados a los nervios alveolares y arteria alveolar
posterior; de la cara anterior del proceso presenta un foramen terminación del
conducto infraorbitario del cual emerge un nervio del mismo nombre.13 (Figura
6)

Figura 6 Vista lateral.15
15

El maxilar presenta 4 bordes, de estos destaca el borde inferior donde se
encuentran los alveolos dentarios, ahí se encuentran las raíces de los dientes
y esta relación depende de la distancia que existe entre el ápice con el piso de
seno maxilar y piso nasal, en la vista inferior podemos apreciar el agujero
nasopalatino, la sutura nasopalatina donde se unen ambos maxilares, el hueso
palatino que se une por su cara posterior al hueso y los agujeros palatinos.
(Figura 7) 14

Figura 7 Vista inferior.15

2.2. Mandíbula

Hueso impar, compacto y simétrico situado en la parte inferior de la cara de
forma cóncava hacia atrás, para su estudio se describe un cuerpo y dos ramas
pero en nuestro contexto se estudia principalmente el cuerpo que es donde se
encuentran las estructuras más importantes, este se encuentra constituido por
una parte basal sobre la cual descansa la porción alveolar que se extiende
hasta la sínfisis del mentón, existe una cortical que delimita la cara externa y
la cara lingual o interna que en su interior estará constituida por tejido
esponjoso entre dos láminas de hueso compacto, dentro del tejido esponjoso
se encuentra un canal que tiene entrada a nivel medio de la rama llamada
16

língula una pequeña eminencia ósea, este canal va a recorrer el cuerpo de la
mandíbula hacia abajo llevando consigo al nervio mandibular junto con la
arteria del mismo nombre, en esta cara interna podemos observar la línea
oblicua interna o milohioidea, esta línea divide en dos partes una superior o
bucal que corresponde a la fóvea que aloja la glándula sublingual y la porción
por debajo de la línea milohioidea la cual va a presentar una depresión llamada
fosa submandibular que aloja la glándula submandibular, esta glándula se
encuentra relacionada con el nervio lingual ya que su conducto excretor se
encuentra cercano al nervio.14 (Figura 8)

Figura 8 Vista interna.15

En una vista lateral y continuando el agujero mandibular que recorre la
mandíbula hasta situarse entre el hueso compacto lingual y el vestibular a la
altura del primero y segundo premolar el nervio sobresaldrá por un agujero o
canal mentoniano para dar origen al nervio mentoniano que dará inervación al
periostio y partes blandas mandibulares.13 (Figura 9)
17

Figura 9 Vista lateral.15

En el borde inferior del cuerpo mandibular y cercano a la línea media
encontraremos la fosa digástrica donde se inserta el vientre anterior del
digástrico y superior a la fosa se ubica el proceso alveolar donde se encuentran
alojados las raíces de los órganos dentarios que se encontraran inclinados
hacia dentro en relación con el eje vertical del cráneo lo que nos indica en
relación a la pared alveolar con el hueso cortical que es más grueso en
lingual.13

Por ultimo tenemos las ramas mandibulares que son dos láminas unidas al
cuerpo y van a presentar una cara media, otra lateral y 4 bordes, la cara lateral
presenta rugosidades para la inserción del músculo masetero y la cara medial
se puede observar la língula donde se encuentra el foramen mandibular que
es penetrado por el nervio mandibular y la arteria alveolar inferior, por último
el borde anterior se ensancha hacia abajo formando una depresión que
corresponde a la glándula parótida y el borde superior que presenta la apófisis
coronoides y el cóndilo que se articula a la fosa mandibular del temporal.13
(Figura 10)

Figura 10 Vista inferior.15

2.3. Hueso alveolar

Corresponde a la porción de hueso ya sea maxilar o mandibular que rodea los
alveolos dentarios, estos procesos alveolares se van a ir desarrollando
conforme los dientes adquieren la forma al momento de la erupción y es muy
fino con múltiples y muy pequeñas perforaciones por donde pasan vasos
sanguíneos, nervios y vasos linfáticos, la irrigación e inervación proviene de
las arterias maxilares, estas originan a las arterias intratabicales que van en
forma recta por los tabiques alveolares interdentarios e interradiculares y sus
ramas terminales llamadas arterias perforantes atraviesan por numerosos
forámenes la lámina cribiforme y por el ligamento periodontal.16

Es una variedad de tejido conectivo y se encuentra constituido por células y
matriz extracelular (60% sustancia mineral, 20% agua y 20% componentes
orgánicos), esta parte del hueso sirve para fijar al diente y los tejidos blandos
de revestimiento, ayuda a eliminar las fuerzas generadas por contactos entre
los dientes y masticación.14

El hueso alveolar se divide en áreas anatómicas llamadas alveolos que
funcionan como una unidad relacionando todas las partes en el soporte de los
dientes. El proceso alveolar estar formado por hueso esponjoso y compacto
siendo el compacto quien forma parte de las porciones vestibulares y linguales
de los alveolos mientras que el hueso esponjoso rodea la cortical alveolar en
zonas apicales e interradiculares.16 (Figura 11)

a ) b)
Figura 11 Hueso alveolar a) mandibula b) maxilar. 17

2.4. Calidad ósea

La estructura interna del hueso se describe en términos de calidad ósea o
densidad ósea, esta estructura interna y externa controla prácticamente cada
punto en la práctica de la implantologíadental ya que la densidad ósea
disponible en un área edéntula es factor determinante en el plan de
tratamiento, el diseño del implante, la técnica de colocación, el tiempo de
cicatrización y la carga protésica.16

Se debe de entender que tanto maxilar como mandíbula tienen funciones
diferentes ya que la mandíbula está diseñada como una unidad de absorción
de fuerza por lo que su cortical ósea externa es más gruesa y densa al igual
que el hueso trabecular, mientras que el maxilar es una unidad de distribución
de fuerza por lo que cualquier tensión ejercida se transfiere por el arco
20

cigomático y el paladar, como consecuencia el maxilar tiene una tabla cortical
delgada y un hueso trabecular fino, este hueso cortical y trabecular con el paso
del tiempo se ven constantemente modificados por el remodelado que es un
proceso de formación y reabsorción en la misma área dando como resultado
un cambio en el tamaño del hueso incluyendo regiones donde se perdieron
dientes. La relación de densidad es muy importante ya que en base a esta
sabremos si la calidad y la porosidad del hueso son buenas para ser
receptoras de un implante, uno de los sistemas utilizados para clasificar la
calidad ósea de un sitio edéntulo fue propuesta por Lekholm y Zarb en 1985,
esta clasificación se divide en cuatro tipos los cuales son:

 Tipo 1: constituida por hueso compacto homogéneo.
 Tipo 2: gruesa capa de hueso compacto alrededor de un núcleo
de hueso trabecular denso.
 Tipo 3: delgada capa de hueso cortical alrededor de un hueso
denso trabecular de resistencia favorable.
 Tipo 4: delgada capa de hueso cortical alrededor de un núcleo
de hueso esponjoso de baja densidad. (Figura 12)

Una cantidad y densidad suficientes de hueso receptor es primordial para el
éxito de un implante, que puede ser no exitoso debido a la inestabilidad ósea.18

Figura 12 Clasificación de calidad ósea según Lekholm y Zarb.19

3. IMPLANTES DENTALES
3.1. Generalidades

La implantología ha formado parte del desarrollo de la Odontología haciéndose
presente al momento de querer rehabilitar y sustituir uno o múltiples órganos
dentarios perdidos por diferentes factores como pueden ser caries,
enfermedad periodontal o traumatismo, etc.20

Los inicios en cuanto a la investigación de implantes comenzaron cuando en
1960 Branemark y cols. desarrollaron un implante que para su función
dependía del anclaje óseo directo u oseointegración, ellos realizaron
experimentos en animales descubriendo que era posible establecer este
anclaje; aunque la idea para esa época no fue bien aceptada debido a la falta
de evidencia por limitantes metodológicas, por lo tanto las evidencias
histológicas eran indirectas; posterior a esto Schroeder a mediados de la
década de 1970 utilizo técnicas desarrolladas para cortar hueso demostrando
el contacto directo existente entre hueso e implante.18

Al conocerse esta relación entre implante y hueso se determinó que existían
una serie de factores básicos necesarios para obtener la oseointegración, tales
como:
 La biocompatibilidad.
 El diseño.
 Las condiciones de la superficie del implante.
 El estado del lecho o huésped.
 La técnica quirúrgica de inserción.
 La carga aplicada después de la implantación.

Un implante que se introduce en el hueso por lo general tiene aspecto de
tornillo, aunque existen otros tipos o formas, que se pueden clasificar de la
siguiente manera:

 Implantes endóseos: son aquellos que se colocan por medio de un acto
quirúrgico dentro de maxilar o mandibula, dividiéndose en
subcategorías que toman en cuenta su función, forma y técnica de
colocación; la morfología puede diferir en algunos puntos, pero los
implantes que tienen el principio de penetrar el hueso, son clasificados
como endóseos, estos pueden ser metálicos, cerámicos, de material
orgánico o semibiológicos.
 Cilíndrico: de superficie no roscada cubierto normalmente por una capa
de hidroxiapatita con algunas perforaciones con el fin de que el hueso
se desarrolle en el interior.
 Implantes roscados: presentan aspecto de tornillo con una rosca en la
superficie con lo que consigue aumentar la superficie de contacto del
implante con el hueso.
 Implantes subperiósticos: se caracterizan por ser colocados sobre el
hueso, por debajo de la mucosa, a través de los tejidos gingivales se
pasan postes, estos están diseñados para retener una dentadura y
pueden llegar a cementarse prótesis fijas en los postes.
 Transmandibulares: estos fueron desarrollados para retener las
dentaduras mandibulares, se aplicaba mediante una incisión
mandibular y requería anestesia general.16

Los implantes en forma de tornillo, son los más usados en la práctica para la
rehabilitación de algún diente. Están compuestos de tres partes que son la
plataforma del implante, el cuerpo o porción media y el ápice que es la punta
o extremo final. (Figura 13) 19

Figura 13 Implante en forma de tornillo.19

3.2. Consideraciones para la colocación de implantes

Para conocer las condiciones ideales que debe de presentar un paciente
candidato a un implante dental, es ncesario realizar estudios previos y tomar
en cuenta los factores que pueden poner en riesgo el tratamiento. Es básico
el realizar una historia clínica médica y un estudio dental completo que nos
proporcine el estado de salud sistemico y bucal del paciente, respectivamente.
Esto con la finalidad de idientificar enfermedades y otras situaciones como una
configuración anatómica desfavorable que no permitan la colocacion del
implante, o sean factores de riesgo para la periimplantitis o el fracaso del
procedimiento, es decir se debe de realizar una valoración del riesgo.20

3.2.1. Consideraciones anatómicas

Anatomicamente las zonas de interés para la colocación de un implante en
maxilar y maníbula se pueden dividir en anterior y posterior. En la zona
posterior de la mandíbula en su cara interna a nivel de molares y premolares
presenta desniveles linguales donde se inserta el musculo milohiodeo y corren
la arteria milohiodea y submentoniana por lo que deben de considerarse al
momento de preparar el lecho ya que si se rompe la cortical lingual puede
causar una hemorragia dificil de controlar.
24

En la zona mandibular anterior se encuentran el foramen o agujero mentoniano
el cual debe de ser localizado con exactitud ya que por su recorrido al momento
de hacer el colgajo podría producir parestesia temporal en la zona del mentón,
se debe de tomar en cuenta la colocación de implantes en la zona
interforaminal cuando existen aún dientes adyacentes y se debe de considerar
que la colocación de estos implantes no debe de ser más profundo que los
ápices porque se puede dañar el nervio incisivo y producir parestesia en esa
zona. Por ultimo esta zona de la mandíbula también puede presentar un
desnivel en la parte lingual que si no se toma en cuenta y se perfora puede
producir daño a arterias importantes como como la submentoniana,
submandíbular y sublingual. (Figura 14)19

Figura 14 Zona anterior (1) y zona posterior (2) de mandíbula.19

En la zona anterior maxilar se encuentra el piso de las fosas nasales, el cual
no debe de ser sobrepasado por el implante. El haz neurovascular
nasopalatino que se localiza a un centímetro aproximadamente posterior a la
papila incisiva debe de ser tomado en cuenta para no lesionar el nervio o la
arteria del mismo nombre, si este haz es dañado complica el manejo durante
la fase quirúrgica. 19
25

En el maxilar posterior encontramos al seno maxilar el cual representa la
estructura más importante de esta zona en donde se debe de tener un margen
de seguridad de uno a dos milímetros, en esta parte se debe de considerar el
tipo de hueso y la neumatización porque estas condiciones podríandesfavorecer la estabilidad del implante. (Figura 15) 19

Figura 15 Zona anterior (1)y zona posterior (2)del maxilar.19

3.2.2. Antecedentes médicos

Se requieren obtener antecedentes médicos minuciosos independientemente
si en el plan de tratamiento se encuentra la colocación de un implante, esto se
debe de documentar por escrito revisando cualquier antecedente o
padecimiento, debido a que se necesita que los pacientes tengan una salud
razonablemente buena para poder ser sometidos a cualquier tratamiento
quirúrgico. Por ejemplo, un trastorno que pueda afectar el proceso de
cicatrización normal de las heridas debe de considerarse como un factor de
riesgo o contraindicación.21

3.2.3. Antecedentes bucodentales

Una recopilación de los antecedentes dentales del paciente nos dará datos
muy importantes como la frecuencia de las prácticas de higiene bucal, el
número de restauraciones, la experiencia protésica y quirúrgica así como las
experiencias desfavorables.21

3.2.3.1. Examen bucal

Se debe de realizar un examen intraoral para valorar la salud y el estado de
los dientes existentes y de los tejidos, esto ayudara a establecer parámetros
para la colocación de un implante y descartar la existencia de lesiones o
infecciones, se debe de valorar el nivel de higiene, la salud periodontal, la
oclusión y la relación mandibular, se debe hacer una medición de los espacios
desdentados y tomar modelos de estudio para observar la orientación o
inclinaciones de los dientes adyacentes y por medio de un examen radiográfico
observar la orientación de las raíces. Se debe de evaluar el tejido duro para
saber la cantidad de hueso disponible mediante una calibración ósea,
incluyendo la palpación para sentir defectos y variaciones anatómicas, en el
examen radiográfico se tiene que valorar la cantidad, calidad y ubicación del
hueso disponible o si el sitio donde se quiere colocar un implante necesita de
un aumento óseo; estos exámenes incluyen radiografías dentoalveolares,
ortopantomografías e imágenes tomográficas.21

3.3 Factores de riesgo

Existen contraindicaciones relacionadas con el estado sistemco del paciente y
la cavidad oral, estas se pueden dividir en absolutas y relativas. Las
contraindicaciones absolutas comprenden todos aquellos factores que pueden
poner en riesgo la vida del paciente como son cardiopatias isquemicas, es
decir infarto al miocardio resiente, enfermedad del sistema leucocitario, las
27

coagulopatias graves (hemofilia A y B), las enfermedades plaquetarias (aplacia
medular), leuicemia mieloide, insuficiencia hepatica por cirrosis,
enfermemdades neurológicas y cualquier alteración sistémica no controlada.21

Las contraindicaciones relativas van relacionadas con algunas condiciones y
hábitos que pueden comprometer el bienestar y el éxito del tratamiento, una
de estas es la edad biológica del paciente debido a que se considera si este
es capaz de soportar la intervención quirúrgica o bien cuando está
contraindicado colocar implantes en pacientes que se encuentran en
crecimiento.15 También se consideran enfermedades sistémicas como
diabetes donde la cicatrización se puede ver afectada, esto puede suceder en
pacientes que no se encuentren sistémicamente bien controlados.21

La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por la disminución de la
densidad ósea por lo que si un paciente la padece se debe de valorar el riesgo
a que no se lleve a cabo la oseointegración y está totalmente contraindicado
en fases más avanzadas. Las deficiencias inmunes en pacientes sometidos a
quimioterapia, la deficiencia a cicatrizar debido al medicamento que se les
suministran (bifosfonatos) y a la reducción a la resistencia de infecciones son
otros factores a considerar. 21

Los pacientes que son sometidos a radioterapia pueden producir mucositis,
xerostomía y mayor susceptibilidad a infecciones por lo que la cicatrización se
prolonga y pueden producir osteoradionecrosis disminuyendo la capacidad del
hueso a soportar el trauma. También se debe de considerar el hecho que un
paciente tenga antecedentes de infarto al miocardio ya que estos no deben de
ser sometidos a este tipo de procedimientos hasta después de seis meses y si
está sometido a una terapia anticoagulante se debe de realizar un examen del
índice de coagulación e interconsulta con su médico tratante para la
suspensión o modificación de medicamentos antes y después de la cirugía.
28

Por otra parte, se deben de tomar en cuenta los hábitos como tabaquismo o
abuso de sustancias nocivas y se debe examinar el estado psicológico debido
a que se considera una contraindicación por la falta de cooperación,
entendimiento o problemas de conducta que lleven al fracaso dependiendo de
la gravedad del problema.19

Existen otras contraindicaciones locales tales como enfermedad periodontal
no controlada y la presencia de patologías como candidiasis las cuales deben
de ser tratadas para que no signifiquen un factor al fracaso, se tiene que ver
la cantidad de hueso presente tridimensionalmente por medio de exámenes
radiográficos y valorar la carga oclusal para conocer la fuerza que será ejercida
sobre el implante tomando en cuenta la edad, el género, talla del paciente y
valorar las parafunciones ya que una carga excesiva o mal distribuida puede
llevar a la perdida de oseointegración por lo que este es un factor determinante
en la distribución y colocaciones de implantes en pacientes desdentados.20

4. GENERALIDADES DE LA TOMOGRAFÍA CONE BEAM

También conocida como tomografía volumétrica o tomografía volumétrica
digital, es una técnica imagenológica diseñada para hacer una reconstrucción
en tercera dimensión clara y libre de superposiciones del área maxilofacial
donde se incluyen los órganos dentarios y tejidos adyacentes para su
evaluación y también valorar la densidad ósea, que ayudara a hacer la
planificación en la colocación de implantes debido a que el estudio proporciona
características y herramientas que permiten al especialista observar las zonas
más importantes y tener un diagnóstico más preciso. 22

La obtención de datos por parte de la tomografía Cone Beam es procesada
por medio de una computadora que produce la reconstrucción en volumen de
la zona a analizar. La diferencia más importante con la tomografía
convencional es el haz de radiación y la imagen que se producirá, en la Cone
Beam el haz de rayo es en forma cónica que adquiere el volumen total de la
imagen con una sola rotación de 360° sobre el paciente, mientras que la
tomografía convencional funciona con un haz de rayo en forma de abanico que
gira alrededor de un aro de detectores, al mismo tiempo que el paciente es
rotado continuamente. (Figura 16 y 17)23

Figura 16 Haz de abanico.23

Figura 17 Haz de cono.23

4.1. Producción de imagen

El equipo orbita de forma total y el generador de rayos Röntgen gira
simultáneamente junto al área de detección alrededor de la cabeza del
paciente, el haz de radiación es continuo durante la rotación para que el
detector tome muestras constantes evitando la acumulación de datos que
provoquen un error en el escáner lo que ayuda a eliminar la magnificación y la
distorsión haciendo el margen de error menor a 0.1 milímetros que otorga
ventajas al obtener una magnificación de casi el 0% y sin superposición.23
(Figura 18)

Figura 18 Haz continuo, un solo giro.24

El tamaño del equipo se asemeja a un aparato de radiografía panorámica,
presenta dos componentes posicionados en los extremos opuestos del
31

aparato, el tubo de rayos Röntgen y el detector de rayos Röntgen, como ya se
mencionó debido a su haz de rayo cónico solo necesita un giro alrededor del
objeto para obtener la información, al final los datos obtenidos porel sensor se
transforman en una señal eléctrica producida por la interacción del sensor con
los rayos Röntgen, el programa se encarga de hacer los cálculos algorítmicos
mediante los cuales se va a determinar la forma y la densidad del objeto, una
vez hechos estos cálculos es posible visualizar el objeto en la pantalla. (Figura
19) 23

Figura 19 Detector y haz de rayo Röntgen.24

Una vez que la información es capturada y ha sido procesada por el
computador se genera una imagen volumétrica, la imagen real digitalizada es
denominada matriz. La unidad básica de la matriz es el pixel, este es de forma
cuadrada, en la tomografía el valor corresponde a densidad de un material
donde se observa una escala de grises denominada unidades Hounsfield, el
pixel va a dar la calidad de imagen siendo así, a mayor cantidad de pixel mayor
calidad de imagen, el pixel conforma una imagen bidimensional o plana,
cuando esta imagen adquiere volumen es denominada vóxel.23 (Figura 20)

Figura 20 Pixel y vóxel.25

El vóxel es la representación por medio de cálculos matemáticos del volumen
del objeto a partir del pixel, lo que nos indica que para lograr que un milímetro
de vóxel sea o corresponda a un milímetro virtual real es necesario que el vóxel
sea un cubo perfecto, el tamaño del vóxel para alcanzar los detalles necesarios
debe de ser de 0.5 milímetros en cada uno de sus lados, entre más pequeño
es el vóxel, la resolución de la imagen será mucho mayor; el campo visual se
encuentra directamente relacionado con el área escaneada. Todos los
sistemas radiológicos tridimensionales funcionan siguiendo tres fases:
adquisición, reconstrucción y exhibición, el sistema de adquisición es la parte
más costosa del equipo porque incluye todos los componentes mecánicos y
electromecánicos que son necesarios para ejecutar y posicionar el generador
de rayos Röntgen y el receptor, todos los componentes de alimentación y
control electrónico, su tarea es generar y proveer de los datos brutos para
poder realizar toda la reconstrucción. La reconstrucción trata básicamente de
un sistema para procesar y recibir los datos en bruto del sistema de adquisición
por medio de algoritmos para generar los datos correspondientes compuesto
de un software que puede instalarse a una estación de sistema determinado o
un servidor, posteriormente cuando el análisis de estos datos volumétricos es
obtenida y presentada al operador en una pantalla donde se puede observar
la reconstrucción en tres planos: axial, coronal y sagital. (Figura 21) 26
33

a) b) c)
Figura 21 a) Axial b) Coronal c) Sagital.27

4.2. Cortes realizados por la tomografía Cone Beam
4.2.1. Axial

Es perpendicular al eje mayor del cuerpo por lo que en el macizo facial es
paralelo al piso de las fosas nasales pudiendo observar estructuras de arriba
hacia abajo y de abajo hacia arriba, con esto podemos evaluar las zona lingual
y vestibular de la mandíbula (Figura 22) así como la zona palatina y vestibular
del maxilar (Figura 23); de igual forma la zona de los senos maxilares. (Figura
24) 26

Figura 22 Corte axial de zona vestibular y lingual de mandíbula.28
34

Figura 23 Corte axial de zona vestibular y palatina de maxilar.28

Figura 24 Corte axial de paredes de senos maxilares.28

4.2.2. Coronal

Se orienta hacia la porción anterior de la cara, aproximadamente paralelo a las
superficies vestibulares de los dientes anteriores, en este corte se pueden
observar estructuras de atrás hacia delante o delante hacia atrás, podemos
observar el paladar, senos maxilares y orbitas. (Figura 25) 26

Figura 25 Corte coronal 1) orbitas 2) senos maxilares 3) paladar.28

4.2.3. Sagital

Se orienta en sentido anteroposterior y con esto permite estudiar los
segmentos izquierdo y derecho, por lo que muestra una buena relación de las
raíces de las estructuras adyacentes, también sirve para evaluar senos
maxilares, con esta imagen podemos generar radiografías lateral derecha o
izquierda. (Figura 26) 26

Figura 26 Corte sagital presentado vista lateral.28

1
2
3
36

4.2.4. Cross Seccional

La tomografía computarizada Cone Beam permite realizar reconstrucciones
que pueden ser observadas en diferentes ángulos según sea el interés del
cirujano, puede producir cortes transversales de una región en específico,
estos cortes, pueden evaluar si una estructura se encuentra por vestibular o
lingual, el ancho que hay entre ambas paredes y la altura del hueso. (Figura
27) 26

Figura 27 Corte cross seccional.28

4.3. Unidades Hounsfield

El proceso algorítmico por el cual la imagen es interpretada no solo en la
conformación de una imagen tridimensional, sino en la asignación de un color
específico para cada una de las estructuras y tejidos dependiendo de su
densidad se ve expresado en diferentes tonos.22

La escala Hounsfield es la representación cuantitativa de radiodensidad en los
tejidos y su característica para clasificarla en escala de color de blanco al negro
pasando por todos los grises, estas unidades están basadas en el aire (-1000),
agua (0) y hueso denso (+1000). Entre ambos extremos fue ordenando, de
37

mayor a menor, la atenuación producida en otros tejidos y órganos que tienen
gran importancia en la composición de los seres humanos. Para generar la
imagen se asoció esta escala de Unidades Hounsfield (HU) a una escala de
grises la cual va indicando visualmente la densidad de los tejidos

Es posible así diferenciar distintos tipos de densidad ósea a través de estas
unidades, los sitios pueden ser evaluados usando el software que proporciona
el estudio para que el cirujano considere estos sitios y el procedimiento más
apropiado. La clasificación hecha por Misch en 2008 correlaciona la
clasificación de densidad ósea con Unidades Hounsfield:

 D1: Hueso Cortical denso, > 1250 HU
 D2: Hueso cortical denso o poroso en la cresta y trabecular fino
por dentro, 850 – 1250 HU
 D3: Hueso cortical delgado poroso en la cresta y trabecular fino
por dentro, 350 – 850 HU
 D4: Hueso trabecular fino, 150 – 350 HU
 D5: Hueso no mineralizado inmaduro, < 150 HU.29 (Figura 28)

Figura 28 Densidad ósea (HU).28
38

La interpretación radiológica para denominar el color negro donde hay nula
absorción de rayos como zona radiolúcida en tomografía se denomina
hipodenso, mientras que en tejidos que absorben mayor cantidad de rayos
conocidos como radiopacos en tomografía se denomina hiperdenso.26

4.4. Consideraciones para realizar el estudio

Se deben de tomar en cuenta parámetros para la realización de este estudio,
sabiendo las indicaciones en la mayoría de las especialidades en odontología
ya mencionadas. Estos exámenes siempre deben de aportar información que
un estudio bidimensional no proporcione y este examen no debe de repetirse
de manera rutinaria sin evaluar nuevamente el riesgo.

Una de las consideraciones más importantes es la dosis de radiación emitida
por el tomógrafo, que debe de ser tan baja como sea diagnósticamente posible
(ALARA). La dosimetría de la radiación puede ser confusa porque se utilizan
varios conceptos y diferentes unidades múltiples ya que los diferentes órganos
y tejidos tienen diferente sensibilidad, la dosis equivalente (daño que causa la
radiación a los tejidos) se mide en sievert (Sv), en milisieverts (mSv) o
microsieverts (ISv).22 La dosis absorbida es la energía de radiación que recibe
el material y se expresa en Grays (Gy), una persona no debe de ser sometida
a una absorción que sobrepase los 0.5 Gy aunque esto es independiente del
daño que se pueda producir ya que también se debe de tomar en cuenta la
longitud de onda de la radiación, para poder calcular el daño se debe calcular
la dosis equivalente a partir de la dosis absorbida.3039

5. TOMOGRAFÍA CONE BEAM EN IMPLANTOLOGÍA

La Cone Beam puede ser empleada en la implantología principalmente cuando
la examinación clínica y las radiografías convencionales fallan para una
adecuada examinación de limites anatómicos relevantes o su localización,
también cuando se requiere un aumento óseo extensivo, para procedimientos
de elevación de seno maxilar, cuando es necesario un sitio donador de hueso
autólogo, cuando se planea el uso de técnicas quirúrgicas especiales como
implantes cigomáticos o distracción osteogénica y recientemente para
cirugías guiadas, es decir, en la planeación asistida por computadora para la
colocación de implantes dentales.

Existen diferentes programas para el análisis de imágenes a través de la
tomografía Cone Beam, estos programas cuentan con distintas herramientas
y permiten el almacenamiento de datos DICOM (Digital Imaging and
Communications in Medicine), este tipo de datos son los que a su vez pueden
ser utilizados para el manejo y realización de los cortes dependiendo de su fin,
están estandarizados mundialmente para el intercambio de pruebas médicas.
Uno de los programas en el cual se utilizan estos datos es OnDemand3D, el
cual comprime los datos DICOM para su posterior visualización en tercera
dimensión, el software ofrece tres distintos tipos de vistas las cuales son DLB
(Dynamic Light Box) el cual ofrece una vista axial, sagital y coronal y
proporciona la función del espesor oblicuo pudiendo hacer representaciones
en 3D de un espacio. La segunda es DVR (Dental volume reformatting) el cual
es el modulo principal para OnDemand3D que proporciona varios formatos de
las imágenes como axial, panorámico, TMJ (ATM), Cross seccional, etc. este
es el modulo utilizado para hacer la simulación de colocación de implantes
(Figura 29). Por ultimo tenemos el módulo 3D el cual permite visualizar las
estructuras anatómicas con un mejor grado de precisión ya que tiene una
función de zoom 3D.
40

Figura 29 Modulo DVR.28

Como ya se mencionó anteriormente la tomografía Cone Beam da la
posibilidad de examinar estructuras muy importantes en maxilar y mandíbula;
al abrir el visor DVR se observará una barra de herramientas que nos permitirá
realizar diferentes modificaciones en los formatos de imagen, por medio de
estos formatos junto con las herramientas obtendremos otras imágenes que
nos ayudaran a hacer mediciones de la zona de interés. En el visor se puede
observar una imagen panorámica que podremos modificar de acuerdo a
puntos que se colocan en el corte axial formando una curva lo que nos
permitirá obtener una mejor ubicación (Figura 30), esta reconstrucción
multiplanar permite seleccionar en otros planos y hacer modificaciones en la
imagen panorámica, si movemos los puntos se modificara la curvatura por lo
que la imagen cambiara, esto nos permite trabajar con una imagen y una
ubicación más exacta con diferentes tipos de grosores en los cortes.

Figura 30 Corte axial formación de imagen panorámica.28

Al poder obetener cortes de hasta 0.5 mm de grosor podremos seleccionar
mediante otra herramienta zonas como el canal mandibular, con la cual
podemos delimitar y hacer distintas mediciones de este con respecto al
reborde y si es necesario realizar un procedimiento previo para poder
acondicionar la zona a la colocación de un implante (Figura 31).

Figura 31 Imagen panoramica: medición del canal mandibular al reborde
alveolar.28
42

Mediante la tomografía se puede detectar la membrana de Schneider, lo que
es muy importante si se piensa una elevacion del piso de seno, en la
tomografia Cone Beam mediante el corte cross seccional podemos identificar
esta estructura, sin olvidar que no todos los visores cuentan con este corte.
(Figura 32)

Figura 32 Identificación de la membrana de Schneider.28

Con el uso del visor On Demand 3D podemos hacer una medicion del piso de
seno al reborde para conocer la distancia que existe, de igual forma en una
vista axial podemos obtener el ancho y ver el grosor de las corticales palatinas
y vestibulares. (Figura 33)

a) b)
Figura 33 a) Obtención de la distancia piso de seno a reborde alveolar b)
Distancia entre corticales.28
43

Con el visor 3D del visor podemos observar estructuras de una forma más
sencilla ya que nos permite examinar las estructuras pudiendo solo seleccionar
una parte de la anatomia, gracias a una herramienta de segmentación, cabe
resaltar que esto solo nos ayudara pára tener las dimensiones de la zona que
es de interes como en mandibula puede ser los agujeros mentonianos, y la
línea milohiodea (Figura 34), mientras que en maxilarpodemos ubicar otra
estructura que puede ser muy dificil de lesionar pero se debe de tomar en
cuenta son las fosas nasales y el agujero palatino (Figura 35).

a) b)
Figura 34 a) Agujeros mentonianos b) Línea milohiodea.28

a) b)
Figura 35 a) Piso nasal b) Foramen nasopalatino.28

El visor DVR cuenta con diferentes herramientas que sirven para la simulación
de la colocación de un implante, dando la posibilidad de elegir entre diferentes
medidas de implantes dependiendo de las casa comercial o de el hueso
44

disponible, en este procedimiento se puede colocar uno o más implantes
permitiendo observar en los diferentes cortes la posición del implante con la
opción de verificación. En este apartado tenemos una herramienta con la cual
podemos seleccionar el canal mandibular y sombrearlo para tener una
referencia al momento de posicionar el implante, si al momento de colocar un
implante se hace contacto con el canal mandibular el implante cambiara de
color indicandonos que no se encuentra en una buena posición. (Figura 36)

a) b)
Figura 36 Verificación del implante a) incorrecta b) correcta.28

Cuando se hace la colocación del implante en el visor se puede mover e
inclinar para asignarle una posicion, se puede verificar con la vista axial que
proporciano el visor VDR que tan centrado se encuentra de las corticales, por
otro lado la vista cross seccional nos permitira obervar al implante para
conocer la cercania con otras estructuras (Figura 37) y la vista 3D nos permitira
manipular la imagen para ver la distancia que existe del implante respecto a
otras estructuras. (Figura 38)
45

Figura 37 Colocación de implante en mandíbula.28

Figura 38 Vista 3D Verificación de la colocación del implante.28

En el maxilar se puede observar en los diferentes cortes, como es que el
implante queda ubicado, se observa su cercanía con respecto al seno maxilar
y ver la posición entre corticales e igualmente obtener una vista 3D para saber
su relación respecto al seno. (Figura 39)

a)
b)
Figura 39 a) Verificación de implante maxilar en las diferentes vistas que
proporciona el visor b) Vista 3D verificación de implante en maxilar.28

Una vez colocado el implante sea maxilar o mandíbula se puede usar una
herramienta para medir la densidad ósea por medio de las unidades
Hounsfield, lo que nos va a proporcionar una escala en cuanto a la calidad del
hueso.31 (Figura 40)
47

Figura 40 Densidad ósea.28

5.1. Cirugía guiada en la planificación de implantes

Otro aspecto importante que permite realizar una planificación con mayor
precisión es la planeación quirúrgica mediante el visor, esta técnica permite
determinar la orientación de los implantes de forma virtual, dicho de otra forma,
se pueden colocar cilindros en las imágenes que simulan los implantes.
Actualmente las tomografías computarizadas y los softwares especializados
han permitido la planeación quirúrgico protésica en un ambiente virtual a partir
de una visión tridimensional, con esto es posible evaluar la densidad ósea,
seleccionar el tipo y tamaño de implante, así como verificar su localización,
inclinacióny nivel de profundidad. 32

A pesar de necesitar una mayor inversión financiera y una planeación previa
más detallada y precisa, la fabricación y presencia de una guía quirúrgica
ayuda a proteger estructuras anatómicas simplificando el proceso quirúrgico.
Para que en un paciente pueda ser indicado el uso de una guía quirúrgica es
necesario que presente una buena apertura bucal, buena cantidad de mucosa
queratinizada y una adecuada disponibilidad ósea en cuanto altura y
espesor.32 (Figura 41)
48

Figura 41 Cirugia guiada. 33

Gracias a este aditamento se introdujo un concepto de cirugía en implantología
sin colgajo llamado Flapless, este procedimiento esta indicado para los
pacientes con buen tejido queranizado y buena cantidad de hueso disponible.
Esto se puede realizar cuando hay un mayor margen de seguridad. Con este
tipo de técnica se logra la disminucion del tiempo quirúrgico, hay una
cicatrización postquirúrgica rápida, menos complicaciones postoperatorias y
mayor comodidad para el paciente, una de las desventajas de esta técnica es
que la topografía ósea subyacente no puede ser observada lo que aumenta el
riesgo a perforaciones pero prácticamente se contrarresta debido a su gran
precisión ya que el usar este tipo de guías o férulas quirúrgicas el implante es
insertado con mayor exactitud que al hacerlo manualmente. (Figura 42) 33

Figura 42 Colocación de la férula quirúrgica en un procedimiento Flapless.33
49

Otra de las ventajas de estos sistemas es que permiten la realización de
modelos estereolitográficos, es decir, permite obtener modelos
tridimencionales tangibles de cualquier estructura de maxilar y mandíbula
donde se pueden observar ademas de las caracteristicas macroscópicas
normales la existencia de defectos estructurales o patologicos. Para la
colocacion de implantes, el contar con estos modelos permite la fabricacion de
férulas o guias quirurgicas para una inserción mas precisa.34 (Figura 43)

Figura 43 Férulas estereolitográficas. 34

De tal manera que la tomografia computarizada Cone Beam y el software
de reconstrucción da la posibilidad de realizar modelos anatomicos
tridimencionales mas precisos, al exportar los datos a un software de diseño y
fabricación asistido por computadora (sistema CAD-CAM).34 (figura 44)

Figura 44 Diseño de guía por sistema CAD-CAM.34

La fabricación de estos modelos se realiza a partir de la información obtenida
de la tomografía, por lo que su exactitud depende de la calidad del escaner
donde es preciso que los cortes se realicen a intervalos de 0.5 mm para poder
realiza una adecuada reconstrucción tridimencional y del modelo real, la guía
se fabrica cuando ya se ha determinado el diseño protésico final, es decir el
tamaño, la angulación y la localizacion de los implantes. Según su composición
las guías se pueden clasificar en acrilicas, acetato, etc. Tambien según su tipo
de soporte pueden ser clasificadas como: de apoyo oseo, mucoso o en caras
oclusales con o sin retenedores. Los requisitos que debe de reunir la guia
quirurgica con estabilidad y rigidez cuando esta sea colocada y debe de
señalar la angulacion respecto a la inserción del implante permitiendo el paso
de la fresa quirurgica, otros requisitos son que no debe de ser voluminosa ni
dificil de insertar y debe de permitir su esterilizacion para no contaminar el
campo quirurgico. 35

CONCLUSIONES

Todas las técnicas radiográficas proporcionan información diagnóstica para la
valoración de un paciente candidato a implantes, pero no cualquiera puede
asemejarse o proporcionar datos tan precisos como lo es la tomografía
computarizada Cone Beam, el estudio para implantes requiere la identificación
morfológica del sitio receptor con una mínima distorsión, además de indicar
datos como lo es la calidad o densidad del hueso sobre el cual se va a colocar
el implante.

Los visores para la reconstrucción de imágenes son útiles para poder obtener
una simulación tridimensional ya sea de maxilar o mandíbula, permitiendo
hacer el tratamiento y el procedimiento más corto y cómodo tanto para el
paciente como para el cirujano, pero se debe de valorar su uso ya que este
estudio no debe de ser usado rutinaria e indiscriminadamente, aunque su uso
en el campo odontológico se hace cada vez más recurrente.

El poder simular la colocación de forma virtual permitirá una mayor predicción
de donde se quiere colocar un implante, así como el uso de guías
prefabricadas con la ayuda de estos sistemas permitirá al cirujano ser aún más
preciso y evitar el daño a estructuras importantes que puedan complicar el acto
quirúrgico, sin embargo, es importante recordar que nunca se debe dejar de
tomar en cuenta todas las condiciones sistémicas y factores externos que
pueden perjudicar el tratamiento.

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Portada
Índice
Introducción
1. Antecedentes
2. Anatomía
3. Implantes Dentales
4. Generalidades de la Tomografía Cone Beam
5. Tomografía Cone Beam en Implantología
Conclusiones
Referencias Bibliográficas